FOMARTO CÓDIGO: FOR.COR.SSOMA.

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VERSIÓN: 03
INSPECCIÓN BOTIQUINES FECHA DE APROB.: 26-03-2022
ELAB. POR: DPTO. SSOMA
Referencia: Procedimiento de Inspecciones SST Versión 1.0

N° REGISTRO:

DATOS DEL EMPLEADOR:

1 2 3 4 5
RAZÓN SOCIAL O DOMICILIO N° TRABAJADORES EN EL
RUC ACTIVIDAD ECONÓMICA
DENOMINACIÓN SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia) CENTRO LABORAL

Ingeniería de la Construcción S.A.C 20101330258 Calle Los Negocios 340 - Surquillo Construcción
6 7 8 9
RESPONSABLE DE LA
ÁREA INSPECCIONADA FECHA DE LA INSPECCIÓN RESPONSABLE DEL ÁREA INSPECCIONADA
INSPECCIÓN

10 11
TIPO DE INSPECCIÓN (MARCAR CON X )
HORA DE LA INSPECIÓN
PLANEADA NO PLANEADA OTRO (DETALLAR)

12 OBJETIVO DE LA INSPECCIÓN INTERNA

La presente inspección tiene como objetivo verificar el estado de los botiquines en la Obra/Proyecto ______________________________________________________________.

13 RESULTADO DE LA INSPECCIÓN
Nota:
Las secciones A, B y C se imprimirán según la necesidad a inspeccionar.

SECCIÓN A: BOTIQUÍN TÓPICO

N° DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD SI NO NO APLICA F. VENC. OBSERVACIONES

1 Guantes quirúrgicos de 7" 1/2 Par 06

2 Yodopovidona Frasco x 120 ml. 01
3 Agua oxigenada Frasco x 120 ml. 01
4 Alcohol Frasco x 250 ml. 01
5 Gasa esterilizada Paquete 10 x 10 cm. 05
6 Apósitos Paquete 08
7 Esparadrapo Rollo de 05 cm. x 4.5 m. 01
8 Vendas elásticas Rollo de 3 inch x 05 yds. 02
9 Vendas elásticas Rollo de 4 inch x 05 yds. 02
10 Algodón Paquete 100 gr. 01
11 Venda triangular Unidad 01
12 Paleta baja lengua (entablillado dedos) Unidad 20
13 Solución Cloruro de Sodio (NaCl) 0.9% Frasco 1 L. 01
14 Gasa tipo Jelonet (para quemaduras) Paquete 02
15 Colirio Frasco 10 ml. 02
16 Tijera punta roma Unidad 01
17 Pinza Unidad 01
18 Férulas Kit 01
19 Curitas Unidad 100
20 Jeringa estéril sin aguja (lavado de ojos) Unidad de 20 cc. (20ml.) 05
21 Termómetro infrarrojo Unidad 01
22 Maletín de abordaje mediano (Botiquín) Unidad 01
23 Jabón líquido Frasco 01
24 Alcohol en gel Frasco 01
25 Sales de rehidratación Sobre 03
26 Frasco para algodón Unidad 01
27 Mascarilla descartable Unidad 02
28 Silverdiazina en crema Unidad (Tubo) 01
29 Diclofenaco en gel Unidad (Tubo) 01

Revisado por: Jefe Corporativo de SSOMA Aprobado por: Jefe Corporativo de SSOMA
 SECCIÓN B: BOTIQUÍN CAMPO
N° DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD SI NO NO APLICA F. VENC. OBSERVACIONES

1 Guantes quirúrgicos de 7 1/2 Par 06

2 Yodopovidona Frasco x 120 ml. 01
3 Agua oxigenada Frasco x 120 ml. 01
4 Alcohol Frasco x 250 ml. 01
5 Gasa esterilizada Paquete 10 x 10 cm. 05
6 Apósitos Paquete 08
7 Esparadrapo Rollo de 05 cm. x 4.5 m. 01
8 Vendas elásticas Rollo de 3 inch x 05 yds. 02
9 Vendas elásticas Rollo de 4 inch x 05 yds. 02
10 Algodón Paquete 100 gr. 01
11 Venda triangular Unidad 01
12 Paleta baja lengua (entablillado dedos) Unidad 20
13 Solución Cloruro de Sodio (NaCl) 0.9% Frasco 1 L. 01
14 Gasa tipo Jelonet (para quemaduras) Paquete 02
15 Colirio Frasco 10 ml. 02
16 Tijera punta roma Unidad 01
17 Pinza Unidad 01
18 Maletín de abordaje mediano (Botiquín) Unidad 01
19 Inmovilizador cervical Unidad 01
20 Férula espinal larga (FEL) Unidad 01

SECCIÓN C: BOTIQUÍN EQUIPO PESADO O VEHÍCULO DE CARGA

N° DESCRIPCIÓN UNIDAD CANTIDAD SI NO NO APLICA F. VENC. OBSERVACIONES

1 Guantes quirúrgicos de 7 1/2 Par 01

2 Agua oxigenada Frasco x 120 ml. 01
3 Alcohol Frasco x 250 ml. 01
4 Gasa esterilizada Paquete 10 x 10 cm. 10
5 Esparadrapo Rollo de 2.5 cm. x 5 m. 01
6 Vendas elásticas Rollo de 4 inch x 05 yds. 01
7 Algodón Paquete 50 gr. 01
8 Tijera punta roma 3" Unidad 01
9 Curitas Unidad 05
10 Jabón antiséptico Frasco 01
11 Maletín de abordaje pequeño (Botiquín) Unidad 01

NOMBRE Y APELLIDOS DE LOS QUE PARTICIPARON EN INSPECCIÓN: FECHA FIRMA

14 DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

15 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

ADJUNTAR:
- Lista de verificación de ser el caso.
16 RESPONSABLE DEL REGISTRO MÉDICO / PROFESIONAL DE SALUD ING. RESIDENTE / RESPONSABLE DE OBRA

NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO: CARGO:

FECHA: FECHA: FECHA:

FIRMA: FIRMA: FIRMA:

Revisado por: Jefe Corporativo de SSOMA Aprobado por: Jefe Corporativo de SSOMA