Toxoplasmosis

Sociedad
Argentina de Infectología
CURSO A DISTANCIA:
Las enfermedades endémicas y emergentes en la práctica diaria SADI VIRTUAL
Buenos Aires - Argentina
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Toxoplasmosis en contexto de embarazo
Dra. Mariana Ceriotto
Objetivos específicos:
Al finalizar la lectura de los contenidos el alumno será capaz de:

• Conocer los mecanismos patogénicos involucrados en la infección por
Toxoplasma gondii.
• Conocer los signos y síntomas clínicos de la infección aguda, crónica y
de la infección congénita en el neonato
• Manejar en forma adecuada las estrategias de tamizaje en nuestro
medio epidemiológico.
• Interpretar los resultados de los tests serológicos para la detección de
infección por Toxoplasma gondii en la mujer embarazada y el neonato.
• Conocer las estrategias actuales de tratamiento específico en la mujer
embarazada y el neonato.
• Conocer las estrategias de prevención para evitar la ocurrencia de
nuevos casos de toxoplasmosis congénita.
Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 1


Sociedad Argentina de Infectología
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I- Introducción
La toxoplasmosis humana fue descripta por primera vez en 1913 y los primeros reportes
se referían casi exclusivamente a las observaciones realizadas por oftalmólogos que
describieron el hallazgo de formas parasitarias en la retina de niños. La primera forma de
transmisión descripta fue la transmisión congénita en 1937.
Sabin enuncia pocos años después su postulado sobre la adquisición de la infección en la

vida intrauterina:
...el Toxoplasma gondii sólo puede infectar al fruto cuando la

placentación, y por lo tanto la organogénesis, han finalizado.
Para ello es necesario la ocurrencia de parasitemia, evento
ligado en forma exclusiva a la primoinfección.
Eichenwald (1956) reafirmará éstos conceptos con la descripción del seguimiento

realizado a más de 300 mujeres que habían dado a luz niños con toxoplasmosis prenatal.
Ninguna de éstas mujeres transmitió la infección parasitaria a sus siguientes hijos. Ambos
autores concluyeron que una mujer podía trasmitir la infección a su hijo una sola vez en la
vida y si ella se hubiera infectado con anterioridad a la concepción, la infección prenatal
no era posible. Si bien éstos conceptos han sido discutidos desde entonces, continúan
siendo hoy vigentes.

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En definitiva, la posibilidad de ocurrencia de un daño neurológico severo secundario a la

infección por Toxoplasma gondii adquirida en forma congénita, obliga a extremar las
medidas profilácticas que tengan por objetivo disminuir el número de casos de infección
primaria en la mujer embarazada.
Algunas características de la historia natural de la infección dificultan la posibilidad de

llegar al diagnóstico de certeza de infección aguda en la mujer, y por lo tanto de
administrar la terapéutica adecuada que disminuya el riesgo de secuelas en el feto.
Dichas características pueden resumirse de la siguiente forma:
• Alto porcentaje de infección aguda asintomática

• En los casos sintomáticos, inespecificidad de los signos y síntomas
• Diagnóstico de certeza de infección aguda basado en técnicas
serológicas que requieren laboratorios especializados
El conocimiento minucioso de la infección, su profilaxis, la correcta solicitud e

interpretación de los estudios complementarios y la administración del mejor régimen
terapéutico para cada caso, contribuirán para darle solución a un problema que afecta a
entre 1 y 4 niños de cada 1000 nacidos vivos.


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II- Microbiología
Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado, unicelular (protozoo),

perteneciente a la subclase de los coccidia. Existen en tres diferentes formas evolutivas:
el ooquiste que poseee en su interior dos esporozoítos y es producto de un ciclo de
reproducción sexuada en los huéspedes felinos; el taquizoíto, forma invasiva producto de
la multiplicación asexuada en el intestino de los huéspedes intermediarios (humanos,
bovinos, porcinos, ovinos, aves); y el quiste tisular que contiene en su interior bradizoítos
y se encuentra en diversos tejidos de los huéspedes intermediarios.
Se han reconocido cepas de diferente virulencia, encontrándose que en general la
infección humana es producida por cepas de baja virulencia.
En el Gráfico 1 se esquematiza el ciclo de vida del parásito.


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La infección humana se produce fundamentalmente por la ingestión de quistes en carnes

mal cocidas o por la ingestión de ooquistes provenientes de la materia fecal de gatos, que
pueden contaminar alimentos. El contagio por contacto directo con los gatos es menos
frecuente ya que éstos eliminan formas infectantes por un corto tiempo. La infección por
formas circulantes (taquizoítos) es muy rara pero es la más grave. Este es el mecanismo
involucrado en la infección transplacentaria, las transfusiones de sangre, en los casos
reportados de infección por leche no pasteurizada o huevos de gallina y en las infecciones
por accidente de laboratorio. Es posible el contagio con el transplante de órganos
infectados. Se han descrito ocasionales brotes asociados a fuentes de agua, no siendo
éste un patrón frecuente de transmisión.


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Es importante recordar que los quistes contenidos en la carne son resistentes a la

refrigeración a 4ºC (temperatura de heladera domiciliaria) durante varias semanas, no así
a la congelación prolongada y a la cocción completa.
III- Epidemiología
La toxoplasmosis es considerada un zoonosis de distribucuón cosmopolita.
La prevalencia a nivel mundial presenta variaciones que oscilan entre 15% y 90% de
poblaciones adultas estudiadas a través de serología. Dado que la vía oral es la más
frecuente para la transmisión, los hábitos alimentarios constituyen una variable
fuertemente vinculada a las diferentes prevalencias (ingestión de carnes
insuficientemente cocidas).
Se ha observado un fenómeno que aún no tiene una explicación completa, y es una

franca disminución de la prevalencia en las nuevas generaciones. De ésta forma existe un
número cada vez mayor de mujeres que en la edad fértil aún no han contraído la
infección y por lo tanto se encuentran en riesgo de primoinfección durante la gestación.
Debido a la morbilidad causada por la toxoplasmosis congénita, incluso en países de baja
prevalencia se discute la necesidad de recomendar el tamizaje serológico a toda mujer
embarazada.
En Argentina, datos recientes publicados por el grupo de Toxoplasmosis del Hospital

Alemán de Buenos Aires sobre muestras obtenidas en donantes de sangre en los años
1967, 1997, 2007 y 2017 mostraron prevalencias en disminución (67%, 35%, 32% y 21%


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respectivamente). Con éstos datos puede asumirse que el riesgo de primoinfección a nivel
local sería de 1 cada 200 embarazos.
IV- Patología
Cualquiera sea la forma infectante que inicie la infección, rápidamente se produce una
infección generalizada que distribuye formas parasitarias libres o incluidas en los
leucocitos a todos los órganos del cuerpo a partir de la liberación en el intestino. Debido a
la multiplicación intracelular obligada, se produce una reacción inflamatoria mediada por
citokinas linfocitarias y el complejo mononuclear-fagocítico. Los macrófagos activados son
los encargados de inhibir o destruir las formas intracelulares, junto a las células CD4+ y
CD8+ sensibilizadas. Las citokinas involucradas como efectoras son fundamentalmente
IFN-Gamma y Factor de Necrosis Tumoral (TNF). La respuesta humoral es mediada en el
hombre por IgG, IgM, IgA e IgE.
Esta respuesta del huésped genera en el individuo inmunocompetente un daño tisular

localizado fundamentalmente en ganglios linfáticos, retina y Sistema Nervioso Central
(SNC). En los ganglios se observará hiperplasia folicular, conglomerados de histiocitos y
raramente la presencia de parásitos. En el ojo , las lesiones se localizan en retina y
coroides, con inflamación, necrosis y exudación dentro del vítreo. Se observan infiltrados
inflamatorios con células mononucleares, linfocitos y células plasmáticas. Los focos
pueden únicos o múltiples y frecuentemente pueden estar alterados ambos ojos. Las
lesiones cicatrizan por fibrosis o gliosis. Se establece posteriormente un equilibrio entre el
parásito y el huésped. Las formas intracelulares que persisten, se transforman en quistes,
pudiendo encontrarse en cualquier órgano, pero fundamentalmente en el SNC y en la
retina. A partir de allí comienza la etapa latente de la infección y en la medida que no se
produzca rotura de los quistes por reactivación secundaria a un grave deterioro de la


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respuesta inmunitaria (SIDA; quimioterapia; neoplasias, etc), la infección no tiene

trascendencia patológica.
En cuanto a la patología de la infección congénita, en placentas infectadas (primera

estación de la transmisión intrauterina) es posible identificar taquizoítos, quistes y
reacción inflamatoria de la decidua y las vellosidades coriónicas. En los tejidos fetales,
particularmente cerebro y ojo, se observa un patrón de inflamación aguda y crónica con
destrucción de la arquitectura tisular. Pueden observarse en las áreas de necrosis formas
parasitarias. En el ojo, la mácula puede estar involucrada dentro de las lesiones
inflamatorias, determinando el deterioro visual. La hidrocefalia es secundaria a la
obstrucción del acueducto de Silvio y el foramen de Monro.
La patología hallada en huéspedes inmunocomprometidos presenta como característica

distintiva lesiones abscedadas del SNC. Las lesiones presentan un área avascular central,
donde es posible identificar parásitos, una segunda zona con infiltrado inflamatorio y una
zona periférica con extensa necrosis y formas parasitarias.
Otros órganos comprometidos pueden ser pulmones, corazón , músculo esquelético,

donde se pueden observar áreas de inflamación y necrosis, junto a la presencia de
parásitos.
V- Manifestaciones Clínicas
La presentación clínica de la enfermedad varía según el tipo de huésped y la localización.

Se describirán las formas siguientes:
• Infección aguda adquirida en el huésped inmunocompetente (cuadro

que describe la infección aguda en la mujer embarazada)
• Infección congénita

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• Infección ocular
• Infección en el huésped inmunocomprometido
Infección aguda adquirida en huésped inmunocompetente
La mayoría de los casos de toxplasmosis adquirida son asintomáticos. Apenas un 10 a

20% cursan con signos y síntomas que puean ser reconocidos. Entre ellos el más
constante es el aumento de tamaño de los ganglios cervicales y en menor medida
suboccipitales, axilares e inguinales. Frecuentemente sólo se afectan uno o dos grupos
ganglionares. Su tamaño no suele exeder los 4 cm y son habitualmente indoloros. Otros
síntomas menos frecuentes son fiebre, astenia, odinofagia y dolor abdominal (cuando se
encuentran involucrados ganglios del retroperitoneo).
Puede presentarse hepato y esplenomegalias leves, lo que lleva en muchos casos al

diagnóstico diferencial con mononucleoisis o infección aguda por citomegalovirus. En
algunos casos se han observado afectación miocárdica y muscular.Habitualmente el
cuadro se autolimita, persistiendo la linfadenopatía por algunos meses.
El diagnóstico se realiza mediante serología específica que evidencie seroconversión o

marcadores de infección aguda (Ver sección VI Diagnóstico)
Infección Congénita


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La infección durante la vida intrauterina sólo es posible si se ha producido en la madre

una parasitemia capaz de infectar a la placenta. Es a partir de la placenta que el feto será
POSTERIORMENTE infectado. Este período de tiempo de "latencia" adquiere particular
importancia para el tratamiento y es de una duración variable. (ver sección VII
Tratamiento)
La posibilidad de infección de la placenta y el feto varían de acuerdo con la edad

gestacional. De esta forma:
La transmisión vertical de la infección aumenta del primero al tercer trimestre.
• Primer Trimestre 15-25%

• Segundo Trimestre 30-55%
• Tercer Trimestre 60-75%
De ocurrir la infección fetal, ésta se inicia con una parasitemia a partir de los focos de
placentitis, originando una infección generalizada. Se producen áreas de inflamación con
la misma distribución que en la infección aguda del adulto (mayores en ojo y SNC) que
curan posteriormente, originando las secuelas permanentes. De acuerdo con el momento
de la vida intrauterina en que se produzca la infección fetal, y por lo tanto del momento
evolutivo de la misma, se pueden identificar diferentes cuadros clínicos al nacimiento:
• Generalización:fiebre, ictericia, hepatoesplenomegalia, linfadenitis, exantema,

miositis
• Encefalitis: fiebre, alteraciones del LCR, convulsiones, hidrocefalia, retinocoroiditis,
parálisis.


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• Secuelas: Alteraciones del LCR, catarata, hipoacusia, retinocoroiditis,

calcificaciones cerbrales, hidrocefalia, microcefalia, retardo madurativo. Este
cuadro puede pasar inadvertido.
A continuación se grafica la relación entre las manifestaciones clínicas al nacimiento y el

momento de infección fetal (adaptado de Thalhammer, 1957
Generalización
Generalización Encefalitis
PARTO
Generalización Encefalitis Secuelas
Encefalitis Secuelas
Secuelas


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Las manifestaciones clínicas podrán variar desde neonatos asintomáticos (60%);

neonatos con enfermedad severa (12%) y neonatos con enfermedad leve a moderada
(28%). La presencia de signos clínicos al momento del nacimiento indica mal pronóstico
evolutivo, con una mortalidad cercana al 15% y secuelas graves en el 70% de los casos.
Entre los niños nacidos con infecciones subclínicas, el 80% aproximadamente
manifestarán síntomas neurológicos posteriores (meses o años) de no mediar tratamiento
adecuado. Las manifestaciones tardías más frecuentes son retinocoroiditis, hipoacusia,
estrabismo, convulsiones y retardo mental.
Para la evaluación del recién nacido de madre con diagnóstico de infección primaria
intragestacional se sugieren un número de exámenes complementarios:
1. Evaluación clínico-neurológica
2. Examen de fondo de ojo
3. Hemograma con recuento de plaquetas
4. Hepatograma
5. Examen de orina
6. Creatinina plasmática
7. ISAgA anti-IgM, Iga,IgE en sangre del neonato
8. Punción lumbar: examen del LCR
9. TAC de cerebro con contraste endovenoso
10. Evaluación auditiva con potenciales evocados del tronco cerebral para 20 dB


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El cuadro clínico de toxoplasmosis congénita obliga a realizar diagnóstico diferencial con

otras infecciones adquiridas durante la vida intrauterina: citomegalovirus, rubeóla, sífilis,
herpes simple y listeriosis.
La transmisión congénita a partir de una reactivación de infección latente en mujeres

inmunodeficientes (en particular mujeres con SIDA) ha sido demostrada en muy bajo
número de casos. El mecanismo involucrado es una parasitemia secundaria a
reactivación de la infección (Ver infección en el huésped inmunodeficiente). Si el nenonato
es infectado además con el virus VIH, el curso de la toxoplasmosis congénita es más
severo.
Infección ocular
La retinocoroiditis por T. gondii puede ser la expresión de una infección congénita o más
raramente una manifestación de una infección adquirida posteriormente. En ambas
situaciones puede manifestarse durante la fase aguda o la fase latente de la enfermedad.
Algunas características pueden hacer sospechar la manifestación tardía de una infección

congénita:
• afectación bilateral
• compromiso de la mácula
• presencia de lesiones cicatrizales al momento del diagnóstico
• inicio en la segunda y tercera década de la vida
Por el contrario, los pacientes que presentan corioretinitis como manifestación de

infección aguda pueden ser caracterizados según los siguientes hallazgos:


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• afectación unilateral
• ausencia de lesiones cicatrizales
• indemnidad de la mácula
• presentación entre la cuarta y sexta década de la vida
Los síntomas que acompañan el cuadro son pérdida de la visión (total o parcial), fotofobia,
visión borrosa, escotoma, dolor ocular. La mayoría de los síntomas están vinculados al
proceso inflamatorio y ceden una vez controlada la inflamación, a veces con remisión
completa del cuadro. Los hallazgos del fondo de ojo son bastante característicos con
infiltrados blancos focales con una intensa reacción inflamatoria periférica. El cuadro
puede ser recurrente, reapareciendo generalmente en los bordes de las lesiones
cicatrizales. Cuando el cuadro es originado por una infección congénita el pronóstico es
más reservado, por lo que es importante utilizar técnicas serológicas para distinguir a
quellos pacientes que se han infectado en forma reciente.
En pacientes inmunodeficientes y ancianos se han identificado cuadros que se presentan
concaracterísticas clínicas y serológicas de patrones diferentes: hemorragias y necrosis
retinal aguda.
VI- Diagnóstico
Teniendo en cuenta lo descripto anteriormente en relación a la presentación clínica de la

infección primaria, y no contando entonces con signos que permitan la sospecha clínica
en la mayoría de los casos, el tamizaje por detección de anticuerpos específicos contra
Toxoplasma gondii (serología) es el método diagnóstico de elección para establecer el
diagnóstico de certeza.


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En el Gráfico 2 se ha esquematizado la cinética de aparición, persistencia y caída de la

concentración de anticuerpos (Ac) que sigue a la infección primaria por Toxoplasma
gondii
Cinética de Ac en toxoplasmosis
IgM
IgG
Ac
IgA
IgE
0 0 .5 1 2 4 6 12 18 24
meses
Como puede observarse la concentración de anticuerpos (IgA, IgE, IgM e IgG) alcanza
rápidamente concentraciones máximas, determinando una pendiente de ascenso en los
títulos muy pronunciada (2 a 6 semanas post infección).
Esta característica de la respuesta inmunológica limita la utilización de muestras pareadas

(separadas por 2 semanas y procesadas simultáneamente) para diagnóstico de
seroconversión por hallazgo de aumento significativo del título de Ac IgG (aumento de al
menos cuatro titulaciones entre las dos muestras). Sólo en infecciones muy recientes
podrían realizarse ambas determinaciones durante la fase ascendente de la
concentración de Ac.


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Otra conclusión que surge del análisis del gráfico, es la persistencia de Ac IgM
detectables más allá de los 12 meses post infección, si bien existen algunas diferencias
según la técnica de detección utilizada (se detalla más adelante). Por tanto, presencia de
IgM en una muestra NO es suficiente para el diagnóstico de infección con riesgo
obstétrico. Este diagnóstico puede alcanzarse con mayor grado de aproximación
utilizando la detección de Ac IgE e IgA, cuya aparición temprana y rápida caída de la
concentración plasmática (4 a 6 meses post infección) permiten una mayor especificidad
en el diagnóstico de infección reciente.
Además de la detección de las diferentes clases de anticuerpos específicos (tests

serológicos), existen otras técnicas para el diagnóstico de Toxoplasma gondii ;
demostración histológica del parásito y/o sus antígenos (ej. inmunoperoxidasa);
técnicas de amplificación de secuencias de ácidos nucleicos (PCR) y aislamiento del
parásito (hemocultivos, inoculación en ratones).
Han sido descriptos otros métodos que no son de uso estandardizado (reacción cutánea,
detección de antígenos en fluidos)
A continuación se describen brevemente las técnicas para la detección de anticuerpos

específicos contra Toxoplasma gondii , resaltando sus patrones particulares de
positivización-negativización con respecto al tiempo post-infección, con sus ventajas y
desventajas para el diagnóstico en la mujer embarazada.
Técnicas utilizadas para la detección de Ac IgG
Sabin-Feldman (SF): Se reliza solamente en laboratorios especializados.


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Consiste en incubar taquizoítos vivos con el suero del paciente en presencia de un

colorante vital (azul de metileno, tiñe células vivas) y una fuente externa de complemento.
Si en el suero hay Ac anti/toxo, los taquizoítos son lisados y el colorante no los va a teñir.
De forma contraria, un suero negativo se evidencia como taquizoítos teñidos de azul. Es
un método muy usado como referencia para evaluar otras técnicas pero poco usado en la
práctica para diagnóstico, sobre todo porque se usan parásitos vivos.
Positiviza 1-2 semanas post infección, títulos máximos a las 6-8 semanas y caen al año o
2 años. Títulos bajos pueden persistir de por vida. Son considerados títulos compatibles
con infección aguda 1/4000 y más.
Desventaja: se utilizan parásitos vivos.
IFI : Se usan taquizoítos formolados, se detectan los mismos Ac que en Sabin-Feldman y

-por ende- la cinética es la misma (positiviza 1 a 2 semanas post infección). Es más
económica que SF. Existe una relación conocida entre los títulos de Ac y el tiempo de
infección, siendo títulos compatibles con infeccción reciente aquellos que superen 1/4000.
Es la técnica de elección para el tamizaje de la mujer embarazada aunque en la

actualidad ha sido sustituída en muchos laboratorios por las técnicas
automatizadas que requieren menos horas de operador entrenado.
Desventajas: Existe un bajo número de falsos positivos por presencia de Ac anti-núcleo y

falsos negativos cuando hay títulos bajos (baja sensibilidad).
ELISA: Usa antígenos intracelulares que se obtienen de parásitos lisados.


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Existen kits comerciales (algunos con alta sensibilidad y baja especificidad). Positiviza
más tarde que IFI (4 a 8 semanas post infección). Es la una de las técnicas más utilizadas
en nuestro medio para tamizaje, ya que es automatizada y de bajo costo.
Desventajas: posivitización tardía y baja especificidad.
HAI (Hemaglutinación indirecta)(rutina): Mide distintos Ac que SF o IFI. Positiviza (al igual
que ELISA) 4 a 10 semanas post infección. Por este motivo no es recomendada para
diagnóstico en embarazada (falsos negativos en infección aguda temprana). Los títulos
tienden a ser altos.
Desventajas : Similares a los de ELISA y además existe mucha diferencia en títulos entre
distintos laboratorios (error inherente a la técnica).
FC (Fijación de complemento)(rutina): Utiliza un grupo antigénico diferente al de IFI y

positiviza más tarde que IFI y SF. Los anticuerpos detectados por ésta técnica caen a
valores no detectables entre los 12 y 18 meses post infección.
Es una técnica útil como complemento frente a la sospecha de infección aguda.
Test de Aglutinación diferencial (AC/HS)(Laboratorios especializados): Los parásitos

fijados en acetona o formalina reconocen en forma diferencial sueros agudos y crónicos.
Es adecuada para diferenciar infecciones agudas de crónica, se recomienda su utilización
en combinación con otras técnicas.


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Test de Avidez de IgG : Es una de las técnicas más recientemente incorporadas. Se basa
en una reacción de ELISA que diferencia la avidez de los anticuerpos del paciente por un
antígeno (Ag) específico. Cuando hay infección reciente, la avidez por el Ag es baja; en
infección crónica las IgG del suero demuestran alta avidez. El cambio de baja a alta
avidez se da aproximadamente a las 16 semanas post infección. Recomendada en el
panel serológico inicial para el estudio de infección aguda en la mujer embarazada.
Técnicas para la detección de Ac IgM
ELISA : Es la técnica más utilizada en nuestro medio. La positivización se inicia 10 a 15

días post infección y puede persistir hasta 18 meses, por lo que no resulta útil como
técnica para diagnóstico de infección aguda. Es una técnica de alta sensibilidad pero de
inadecuada especificidad durante el embarazo, ya que presenta falsos positivos por Ac
anti-factor reumatoide. debe solicitarse la adsorción previa de éstos anticuerpos para
aumentar la especificidad.
Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Positiviza 1 semana post infección. Los títulos

aumentan rápidamente y desparecen a los pocos meses (6-8 meses). También puede
presentar falsos positivos por presencia de Ac anti-Factor reumatoide. Es la técnica de
elección para evaluar IgM en embarazo.
La IFI para IgM también se conoce como test de Remington.
ELISA Doble Sándwich (Ds)(Laboratorios especializados): Mas sensible y específico que

Elisa o IFI para la detección de IgM ya que no presenta falsos positivos. Los tiempos de
negativización son similares a los de ELISA simple.


CURSO A DISTANCIA:
ISAGA (Laboratorios especializados): La IgM del paciente se pega a una superficie sólida
y esto se incuba con taquizoítos formolados . Se lee igual que una aglutinación. Es una
técnica altamente sensible y específica. Es la técnica confirmatoria de elección, pero se
utiliza fundamentalmente para diagnóstico en el neonato.
Técnicas para la detección de Ac IgA e IgE
Se realizan en laboratorios especializados.
ELISA IgA o Isaga IgA: Es un indicador de infeción reciente ya que los Ac tipo IgA se
negativizan entre los 6-8 meses (existen algunos reportes de persistencia durante 12
meses). Útil para el diagnóstico de infección aguda y en particular para el diagnóstico de
infección congénita en los neonatos.
ELISA IgE o ISAGA IgE: Como se ha visto en el gráfico 1, los Ac IgE persisten
detectables en suero menos que los Ac IgA. Es específica para el diagnóstico de infección
reciente en las embarazadas . Se utiliza también para infección congénita, pero es menos
útil que dosar Ac IgA.
Otras técnicas diagnósticas
PCR: es una técnica de amplificación de material genético parasitario. Se puede realizar

en fluidos o tejidos. Se ha utilizado para el diagnóstico de infección congénita, ocular,
cerebral y enfermedad diseminada.
En el caso de infección congénita PRENATAL se utiliza líquido amniótico.
La mayoría de las determinaciones disponibles son desarrolladas en cada laboratorio y

por lo tanto son variables en sensibilida y especificidad. Este rango oscila entre el 65 y el
85% dependiendo del labaoratorio y la muestra estudiada.


CURSO A DISTANCIA:
Se estima su valor predictivo negativo (VPN) entre un 68 y 90% y predictivo positivo

(VPP) 99% cuando la muestra es de LA de mujeres que NO han recibido tratamiento
antiparasitario específico.
Se recomienda obtener la muestra de líquido amniótico luego de la semana 18 de
gestación (antes tiene un 0.5% de riesgo de muerte fetal) y antes de iniciar el tratamiento
materno (aunque puede realizarse durante la primera semana del mismo).
No es válida como única técnica de diagnóstico para infección intragestacional.
Diagnóstico Histológico
Se demuestra la presencia de taquizoítos en tejido o fluidos. La técnica más sensible y
específica es la inmunoperoxidasa. Se utiliza fundamentalmente para SNC en pacientes
inmunocomprometidos. Se realiza en laboratorios especializados.
Aislamiento del parásito

Solamente en laboratorios que poseen bioterio (en general laboratorios de investigación),
ya que el aislamiento se produce por inoculación de la muestra problema en ratones o
cultivos de tejido. Puede complementar a PCR en el diagnóstico de certeza prenatal.
Selección de técnicas para el diagnóstico de infección aguda
El Laboratorio de Serología para Toxoplasmosis del Instituto de Investigación de la

Fundación Médica de Palo Alto, California, USA, es uno de los laboratorios de referencia
a nivel mundial. Desde hace unos años ha propuesto un perfil de técnicas serológicas
(TSP en idioma original), cuya combinación y correcta interpretación permite confirmar el
diagnóstico de la mayoría de las infecciones agudas por Toxoplasma gondii.
Las técnicas selecionadas son:
Sabin-Feldman
ELISA IgM doble Sandwich


CURSO A DISTANCIA:
ELISA IgA
ELISA IgE
Test de Avidez
Test de Aglutinación Diferencial (AC/HS)
Guía para el diagnóstico en la embarazada
En el año 2008 se publicó el Consenso Argentino de Toxoplamosis Congénita con el fin

de normatizar la prevención, diagnóstico y tratamiento de la ocurrencia de toxoplasmosis
congénita. Si bien el mayor conocimiento sobre algunas de las técnicas diagnósticas y
datos sobre tratamiento han aportado nuevos datos, los protocolos de diagnóstico y
tratamiento siguen vigentes. Se recomienda su lectura completa. Disponible en:
http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0025-76802008000100013
Vll- Tratamiento
Las drogas que se utilizan para el tratamiento de la infección por T. gondii en los
diferentes escenarios clínicos, actúan solamente contra las formas circulantes
(taquizoítos), sin tener efecto alguno sobre las formas quísticas (bradizoítos)
Si bien la elección de las drogas es igual para todas las formas descriptas de
toxoplasmosis, tanto las dosis como la duración del tratamiento varía.
En relación con los objetivos del presente trabajo, se describirán los aspectos y
regímenes de drogas vinculados con la transmisión congénita de la infección


CURSO A DISTANCIA:
Pirimetamina- Sulfadiazina
Es considerado el régimen más efectivo contra la infección. Presentan sinergismo.
Piremetamina posee una vida media de más de tres días y es un potente antagonista
del ácido fólico, por lo que puede causar supresión medular (dosis dependiente).
Dicho efecto adverso puede disminuirse con la administarción concomitante de ácido
folínico (NO ácido fólico).
Sulfadiazina posee una vida media de aproximandamente 10 horas. Puede producir

rash y nefropatatía por depósito de cristales, por lo que debe recomendarse a los
pacientes bajo tratamiento la ingesta de abundante cantidad de líquido diaria.
Espiramicina
Es un antibiótico macrólido que presenta altas concentraciones en tejidos (incluída la

placenta) luego de su ingestión por vía oral. Esta característica podría explicar la
eficacia demostrada en disminuir el riego de infección fetal, cuando se administra
durante el "tiempo de latencia" que existe entre la invasión placentaria y la infección
fetal. (Ver Sección V Manifestaciones Clínicas)
Esta indicada con el propósito de evitar la infección fetal, pero si ésta ya se ha

producido se recomienda la combinación con otras drogas para el tratamiento del feto.
Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas, vómitos y diarrea.


CURSO A DISTANCIA:
Otras drogas
Con el fin de conseguir tratamientos efectivos com menos eventos adversos, han sido
investigadas otras asociaciones de drogas. Entre ellas Clindamicina, Trimetroprima-
Sulfametoxazol, Azitromicina, Roxitromicina, Atovaquoen y las nuevas quinolonas
fluoradas. Algunas de ellas han demostrado eficacia en el tratamiento de la encefalitis,
pero aún no son recomendadas como tratamiento en el escenaio de la transmisión
congénita.
A continuación se describen los regímenes recomendados para el tratamiento materno

y neonatal.
Tratamiento de la embarazada con infección fetal confirmada en primer trimestre
• Espiramicina: 3 g por día dividido en 4 tomas
Tratamiento de la embarazada con infección fetal confirmada en segundo y tercer

trimestre
•Pirimetamina: 75 mg el primer día
25 mg por día hasta la semana 36
•Sulfadiazina: 4-6 g por día durante hasta la semana 36


CURSO A DISTANCIA:
•Leucovorina cálcica: 15 mg 3 veces por semana
Realizar control hematológico semanalmente
Tratamiento del neonato infectado
Sintomático:
Pirimetamina: 1 mg-k-d durante 6 meses
Sulfadiazina: 85 mg-k-d durante 6 meses
Leucovorina: 10mg cuatro veces por semana durante 6 meses
Prednisolona (RC ó LCR anormal): 1 mg-k-d
Asintomático:
Pirimetamina: 1 mg-k-d durante 6 semanas
Sulfadiazina: 85 mg-k-d durante 6 semanas


CURSO A DISTANCIA:
Leucovorina: 10mg cuatro veces por semana durante 6 semanas
VIII- Profilaxis
La profilaxis de la infección primaria debe realizarse en las mujeres embarazadas

detectadas como libres de infección.La siguiente es una lista de medidas profilácticas
eficaces en disminuir el contacto con las formas infectantes de Toxoplama gondii:
• Lavar correctamente frutas y verduras antes de ser ingeridas

• Evitar el contacto con mucosas mientras se manipula carne cruda
• Ingerir las carnes bien cocidas
• Lavar correctamente las superficies donde se haya apoyado carne cruda
(mesadas y tablas)
• Evitar el consumo de carnes disecadas
• Evitar el contacto directo (utilizar guantes) con materiales potencialmente
contaminados con materia fecal de gato (sanitarios de mascotas o materiales
de jardinería)


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Sociedad

Toxoplasmosis en contexto de embarazo

Dra. Mariana Ceriotto

Al finalizar la lectura de los contenidos el alumno será capaz de:

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 1

Sabin enuncia pocos años después su postulado sobre la adquisición de la infección en la

...el Toxoplasma gondii sólo puede infectar al fruto cuando la

Eichenwald (1956) reafirmará éstos conceptos con la descripción del seguimiento

En definitiva, la posibilidad de ocurrencia de un daño neurológico severo secundario a la

Algunas características de la historia natural de la infección dificultan la posibilidad de

Dichas características pueden resumirse de la siguiente forma:

• Alto porcentaje de infección aguda asintomática

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Toxoplasma gondii es un parásito intracelular obligado, unicelular (protozoo),

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La infección humana se produce fundamentalmente por la ingestión de quistes en carnes

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Es importante recordar que los quistes contenidos en la carne son resistentes a la

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En Argentina, datos recientes publicados por el grupo de Toxoplasmosis del Hospital

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respuesta inmunitaria (SIDA; quimioterapia; neoplasias, etc), la infección no tiene

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La patología hallada en huéspedes inmunocomprometidos presenta como característica

Otros órganos comprometidos pueden ser pulmones, corazón , músculo esquelético,

La presentación clínica de la enfermedad varía según el tipo de huésped y la localización.

• Infección aguda adquirida en el huésped inmunocompetente (cuadro

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La mayoría de los casos de toxplasmosis adquirida son asintomáticos. Apenas un 10 a

Puede presentarse hepato y esplenomegalias leves, lo que lleva en muchos casos al

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Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 9

La infección durante la vida intrauterina sólo es posible si se ha producido en la madre

La posibilidad de infección de la placenta y el feto varían de acuerdo con la edad

La transmisión vertical de la infección aumenta del primero al tercer trimestre.

• Primer Trimestre 15-25%

• Generalización:fiebre, ictericia, hepatoesplenomegalia, linfadenitis, exantema,

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 10

• Secuelas: Alteraciones del LCR, catarata, hipoacusia, retinocoroiditis,

A continuación se grafica la relación entre las manifestaciones clínicas al nacimiento y el

Generalización Encefalitis Secuelas

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 11

Las manifestaciones clínicas podrán variar desde neonatos asintomáticos (60%);

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 12

El cuadro clínico de toxoplasmosis congénita obliga a realizar diagnóstico diferencial con

La transmisión congénita a partir de una reactivación de infección latente en mujeres

Algunas características pueden hacer sospechar la manifestación tardía de una infección

Por el contrario, los pacientes que presentan corioretinitis como manifestación de

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 13

Teniendo en cuenta lo descripto anteriormente en relación a la presentación clínica de la

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 14

En el Gráfico 2 se ha esquematizado la cinética de aparición, persistencia y caída de la

Esta característica de la respuesta inmunológica limita la utilización de muestras pareadas

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 15

Además de la detección de las diferentes clases de anticuerpos específicos (tests

A continuación se describen brevemente las técnicas para la detección de anticuerpos

Técnicas utilizadas para la detección de Ac IgG

Sabin-Feldman (SF): Se reliza solamente en laboratorios especializados.

Módulo Nro. 1: Toxoplasmosis en contexto de embarazo 16

Consiste en incubar taquizoítos vivos con el suero del paciente en presencia de un