INFECCIONES NOSOCOMIALES

(INTRAHOSPITALARIAS)
Enviado el jueves, 08 de marzo de 2007 10:59

A. DEFINICIONES
La Organización Mundial de la Salud la define como:
“Una infección contraída en el hospital por un paciente internado por una razón
distinta de esa infección. Una infección que se presenta en un paciente internado en
un hospital o en otro establecimiento de atención de salud en quien la infección no
se había manifestado ni estaba en período de incubación en el momento del
internado. Comprende las infecciones contraídas en el hospital, pero manifiestas
después del alta hospitalaria y también las infecciones ocupacionales del personal
del establecimiento”.
En cuanto a los neonatos (recién nacidos), se define como infección nosocomial
cuando nace un niño, y aparece infectado 48-72 hrs más tarde, de una madre no
infectada al ingreso.
En la noticia aparecida en la prensa esta semana y en la noticia que recoge
madrid+d se habla del fallecimiento de unos bebés prematuros, ingresados en
incubadoras de una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Eran lo que se
denomina de gran prematuridad, nacieron alrededor de la semana 28 de gestación
con menos de 1.500 gramos de peso. Lo más habitual es que un bebé nazca en la
semana 40, aunque se considera saludable si lo hace entre la 38 y la 42.
En el siglo XX los adelantos de la ciencia, la medicina y la asistencia hospitalaria,
favorecen la supervivencia de los recién nacidos pretérmino (nacidos antes de
tiempo), con un sistema inmune sin desarrollar que, al salir de un medio aséptico
como es el útero, se enfrentan a todo tipo de exposiciones ambientales
favoreciéndose un incremento de las infecciones hospitalarias.
Estas infecciones hospitalarias son normales y frecuentes en hospitales de todo el
mundo debido al propio ambiente hospitalario en donde todo tipo de
microorganismos se introducen, no solo con los pacientes, también con las visitas, y
encuentran un medio favorable para su desarrollo. Las Unidades de Cuidados
Intensivos de bebés y más si son prematuros, pacientes inmunodeprimidos,
Unidades de Cuidados Intensivos, salas de postoperatorio de cirugía y zonas
de ingreso de ancianos son el lugar preferido, por las características de este tipo de
pacientes que apenas tienen defensas naturales, para que proliferen a sus anchas
los microorganismos.
La lucha contra este tipo de infecciones se traduce en un aumento de las resistencias
a los antibióticos, utilizando fármacos de nueva generación y cada vez de más
amplio espectro. Las bacterias y otros microorganismos se adaptan e intentan
sobrevivir. Se trata de una lucha continua que no es posible solventar, sino ir
sorteándolo con nuevos agentes en la lucha contra los microorganismos, es el reflejo
de la guerra armamentística en los hospitales de todo el mundo. Resistencia
antimicrobiana, nuevo antibiótico y así una y otra vez………….Soy muy repetitiva,
pero así son los hechos, lo milagroso, lo que ocurre cada día, lo que no es noticia por
habitual, es que los pacientes son curados, dados de alta y devueltos a sus casas y a
sus familias gracias a todos los adelantos de los que disponemos y gracias al trabajo

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de los profesionales sanitarios, y solo una pequeña proporción de casos,
desgraciadamente, fallece. ¡Eso sí es noticia!
Disculpad mi disgresión, pero las noticias sesgadas no me gustan.
Sigamos con la parte científica: La colonización del recién nacido en estas unidades
tiene un patrón diferente al del niño normal como resultado del escaso contacto
materno que impide que la inmunidad materna sea transmitida al bebé, la
alimentación demorada, el tratamiento antibiótico y la exposición a diferentes factores
ambientales. La interacción entre los factores de riesgo del paciente y los relativos al
ambiente hospitalario es especialmente compleja en el neonato. En la década de los
años 50 el agente predominante en las infecciones era el S. aureus, surgieron luego
los gram negativos como patógenos frecuentes causantes de infecciones neonatales.
El uso de antibióticos seleccionó cepas resistentes apareciendo infecciones
ocasionadas por virus, bacterias multirresistentes y
hongos.
Estamos hablando de niños prematuros y con organismos inmaduros y débiles ante
infecciones como la causada por la Klebsiella pneumoniae. Esta bacteria es una de
las denominadas oportunistas, microorganismos relativamente comunes y que no
suelen producir patología en personas sanas con sistemas inmunitarios eficientes. Si
colonizan personas debilitadas, en cambio, suelen causar infecciones generalizadas
que, la mayoría de las veces, suelen ser mortales.
Klebsiella pneumoniae es la especie de mayor relevancia clínica dentro del género
bacteriano Klebsiella, compuesto por bacterias gramnegativas de la familia
Enterobacteriaceae, que desempeñan un importante papel como causa de las
enfermedades infecciosas oportunistas. Es el agente causal de infecciones del tracto
urinario, neumonías, sepsis, infecciones de tejidos blandos, infecciones
nosocomiales en pacientes ingresados en unidades de cuidados intensivos y sepsis
neonatal. Causa alrededor del 1% de las neumonías bacterianas, en ocasiones
provoca infección del aparato urinario y bacteriemia a partir de lesiones focales en
pacientes debilitados que puede terminar con la vida del paciente.
Es curioso que no se valore la cantidad de niños muy prematuros que cada día salen
adelante en los centros sanitarios de España y de la mayor parte del mundo.

SERES VIVOS
Los agentes infecciosos son seres vivos, y como tales están dotados con el superior
objetivo de reproducirse, aun en contra de las mayores dificultades. Esto los impulsa
a la mutación, es decir, a producir cambios en su propia estructura y características,
que les permiten adaptarse al medio agresivo que los rodea y poder sobrevivir. ¿Cuál
es ese medio agresivo?.

La OMS ha advertido que el mal uso de los antibióticos provoca la resistencia en los microorganismos.

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El hombre ha estudiado las enfermedades infecciosas tratando de descubrir los
gérmenes que las provocan, y de desarrollar terapias tanto para prevenirlas como
para combatirlas. El advenimiento de los antibióticos fue una verdadera revolución en
esta tarea. Estas son sustancias químicas capaces de combatir y erradicar a los
agentes infecciosos dentro del organismo humano y de ciertos animales.
Pero estos agentes, en su propia lucha por sobrevivir, desarrollan cambios y
mutaciones que les hacen resistir la agresión de los antibióticos. Una vez que han
mutado, es necesario descubrir otra sustancia capaz de aniquilarlos. La llamada
"resistencia" de los agentes infecciosos es un verdadero problema de la salud
pública, y tanto la Organización Mundial de la Salud como sus regionales (OPS para
las Américas) han advertido que el mal uso de los antibióticos provoca la resistencia
de los mismos y hace inútiles a esas drogas, retrasando el trabajo de control y
erradicación.

NOSOCOMIOS
Las llamadas infecciones intrahospitalarias o intranosocomiales son una serie de
enfermedades infecciosas que, si bien existen fuera de los hospitales, clínicas y
sanatorios, dentro de ellos se dan con ciertas características propias que raramente
se observan en la población general. Un paciente es diagnosticado con una infección
intrahospitalaria cuando esa infección ha ocurrido luego de por lo menos 2 días de
estar internado en una institución de salud.

Ante una infección intranosocomial las pautas en los esquemas terapéuticos pueden ser muy
diferentes.

Por lo tanto, es necesario conocer exactamente los síntomas que han provocado el
ingreso de una persona a un hospital. Esos síntomas estarán una infección
tradicional. Pero si los síntomas aparecen luego, los médicos saben que el germen
que los provocó puede catalogarse como intranosocomial, lo cual puede dar pautas
muy diferentes en los esquemas terapéuticos, atendiendo al citado problema de la
resistencia.
Esos agentes infecciosos provienen de pacientes tratados en el hospital con
antibióticos, a cuya acción se han vuelto rebeldes. La infección se considerará
intranosocomial aun cuando el agente causante estuviera, al ingresar, en su periodo
de incubación, dando sus síntomas recién a las 48 horas o más.
Se trata de infecciones que son producida por gérmenes considerados residentes de
la institución, que habitan en ella conformando una población en general,
multiresistente a diversos medicamentos.

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 PEQUEÑOS ENEMIGOS
Estos pequeños pero altamente peligrosos enemigos pueden poner en jaque el
trabajo de las instituciones asistenciales cuando no se toman las medidas de
diagnóstico y control necesaria. Para ello, los hospitales cuentan con un
departamento o comité de infecciones, conformado por un equipo interdisciplinario en
el cual las vedettes son los infectólogos y los microbiólogos. Este equipo conoce la
colonia de gérmenes residente en su institución y determina las pautas terapéuticas
generales, que luego serán adaptadas a cada paciente por su médico. También
conoce los gérmenes resistentes de otros nosocomios con los cuales tienen asidua
relación (por derivación, por ejemplo) a fin de estar precavidos acerca de las posibles
infecciones que provengan de ellas. El uso de los antibióticos está protocolizado por
el Servicio de Enfermedades infecciosas de esa institución, bajo las normas del
comité.

El Stafilococo meticilinoresistente que reside en los hospitales es difícil de hallar en la población

general.

Dentro de la familia de los Cocos G+ podemos encontrar en su versión

intranosocomial a los Stafilococos meticilinoresistentes. Estos frecuentes huéspedes
del hospital son bastante difíciles de detectar en la comunidad. Se trata de un
estafilococo que ha desarrollado una gran resistencia a los antibióticos por haber
sido expuesto a ellos en tratamientos inadecuados. Gracias a la mutación ha logrado
cambiar su estructura genética para resistir a las drogas tradicionalmente indicadas.

CONTROL
Para evitar que estas infecciones migren de la institución a la comunidad, los
profesionales están muy atentos a los síntomas relacionados con este tipo de
agentes, estudian inmediatamente el caso para poder definir un tratamiento efectivo.
Ya que sus signos clínicos son agudos y difícilmente pueden pasar inadvertidos, no
es muy probable que escapen a su diagnóstico. Los casos más probables se dan
cuando un paciente es colonizado por un germen nosocomial poco antes de ser dado
de alta. En este caso, los síntomas aparecerán cuando ya se encuentre en su hogar.
Sin embargo, cuando se descubre la nueva infección los profesionales ya están al
tanto de que el paciente había sido hospitalizado, y pueden suponer la existencia de
este tipo de infecciones. Al analizar las causas en el laboratorio, se podrá hallar un
germen multiresistente, difícil de encontrar en la comunidad.

El laboratorio encuentra un germen multiresistente, difícil de hallar en la comunidad.

Las medidas generales de control incluyen:

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  Chequeo minucioso de las salas de la institución, estudiando su población de
gérmenes predominante.
 Análisis de los patógenos para saber si han desarrollado resistencias y
definiendo los antibióticos efectivos, y reservándolos sólo para esas
infecciones y no otras menos complejas.

 Capacitación y control del personal médico y de enfermería en el manejo de

las medidas de bioseguridad, esterilización, respeto del tiempo máximo de
permanencia de sondas, etc.

 Reforzar las medidas de higiene, como el lavado de manos y limpieza de

salas; eliminar superficies que puedan retener gérmenes, como cortinas,
alfombras, tapizados, etc.,

 Aislamiento de los pacientes afectados por infecciones multiresistentes.

PARA CONOCERLOS
Las maniobras de entubamiento y la colocación de sondas son ocasión para estas
infecciones intranosocomiales.

 Las más frecuentes son las urinarias, las postquirúrgicas y sobre todo las
respiratorias, causadas generalmente por los agentes Gram negativos,
aunque pueden hallarse también Gram positivos. Uno muy frecuente es la
Klebsiella pneumonae.
 La Pseudomona aeuroginosa, un germen muy agresivo y con gran capacidad
de mutar y crear resistencias aun durante una terapéutica antibiótica.

 El Acinetobacter baumani, otro Gram negativo que se encuentra

frecuentemente. Junto con el Stafilococo meticilinoresistente, el cual provoca
osteomielitis luego de las cirugías.

MANUAL DE DETECCIÓN DE INFECCIONES

INTRAHOSPITALARIAS FIJA PROCEDIMIENTOS
El Diario
www.eldiario.net
La Paz - Bolivia
17 de agosto de 2004

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Hace algunos meses, el Ministerio de Salud y Deportes presentó el Manual de
Procedimientos para la Detección de Infecciones Intrahospitalarias, en el que se
señala que entre el 20 y 25 por ciento de los pacientes hospitalizados de los países
en vías de desarrollo corren el riesgo de adquirir infecciones dentro del hospital, que
aumentan las tasas de morbilidad, mortalidad y eleva los costos de curación y
atención.
Precisamente el capítulo “Agentes causales de infecciones intrahospitalarias”, en el
caso de los brotes de infección nosocomial, establece que “los recién nacidos por lo
general no adquieren el virus de la madre sino que son rápidamente colonizados al
ser colocados en la guardería para recién nacidos”.
Según el manual, el primer sitio de cuidado debe ser el ombligo, desde donde las
infecciones se diseminan a la nariz y otras regiones del cuerpo. Además, la
transmisión ocurre a través de las manos de las enfermeras que están a cargo de los
bebés. La diseminación por la vía área ocurre con poca frecuencia.
Otro factor que induce al brote del virus dentro de las guarderías o salas neonatales
es el número de bebés asignados a cada enfermera. Cuanto más la cantidad mayor
el riesgo.
Una de las recomendaciones para casos de brotes de infecciones, es la vigilancia
“consistente y minuciosa”. Para el efecto, se hace notar que la estadía hospitalaria
después del parto debe reducirse a sólo 2 ó 3 días, aunque las infecciones
nosocomiales pueden manifestarse hasta después de que el paciente haya sido
dado de alta.
“La mayoría de los pacientes tienen infecciones de carácter leve, por lo que
generalmente no son internados otra vez”.
“Los pediatras y obstetras deben reportar al comité el control de infección los casos
para detectar los brotes infecciosos. El cultivo rutinario de las fosas nasales y del
ombligo de los recién nacidos, como método de vigilancia epidemiológica “,
menciona el manual.
La página 37 agrega: “El método principal de control de un brote infeccioso en una
guardería de recién nacidos es el uso de prácticas básicas de control de infección,
particularmente en el lavado de manos.
Además se recomienda un área separada.
En el capítulo de las “Infecciones intrahospitalarias, Medio Ambiente, infecciones
pediátricas y principales infecciones nosocomiales”, se menciona que en los países
en vías de desarrollo, como Bolivia, la tercera causa más frecuente de infecciones
nosocomiales está en los quirófanos.
Para esas infecciones de sitio quirúrgico, que añaden un promedio de siete días a la
estadía del paciente, con un incremento de costos proporcional a los días extra de
hospitalización, el manual, producido por el Instituto Nacional de Laboratorios de
Salud (Inlasa), dependiente del Ministerio de Salud, recomienda, por ejemplo, la
“ventilación de los quirófanos, el uso de métodos de esterilización, el empleo de las
barreras protectoras, cambios en técnica quirúrgica y otros”.
Las neumonías nosocomiales son la segunda causa más frecuente de infección
nosocomial. Se estima que el 75 por ciento de estos casos ocurren en pacientes que
tuvieron alguna intervención quirúrgica. Estas infecciones, cuyos diagnósticos son
difíciles establecer, prolongan la hospitalización entre cuatro y nueve días y hasta
pueden elevar entre el 20 y 50 por ciento la posibilidad de muerte de los pacientes.

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De acuerdo al trabajo, de más de 200 páginas, 16 módulos y capítulos, dirigido a los
profesionales médicos y trabajadores en salud de los hospitales públicos y privados
del país, el objetivo es proteger al paciente y al personal de salud.

Para vencer al enemigo es necesario conocerlo. Cerca de un 60% de las infecciones

que se adquieren en los hospitales se debe a bacterias resistentes a uno o más
antibióticos. En el ámbito comunitario, el 80% de los antibióticos que se prescriben
en las consultas de atención primaria para tratar infecciones respiratorias no aporta
ningún beneficio.
A su vez, este abuso conlleva que las bacterias acaben volviéndose resistentes. La
batalla contra las bacterias resistentes está abierta. Para vencerlas hay que luchar en
varios frentes: diagnósticos eficaces para evitar la prescripción de antibióticos que no
son necesarios, sistemas para detectarlas y el desarrollo de nuevos tratamientos
para atacarlas.
El proyecto MOSAR es el primero de ámbito europeo que pretende controlar la
aparición y propagación de las bacterias resistentes a los antibióticos implicadas en
las infecciones hospitalarias, denominadas infecciones nosocomiales. En el proyecto
participan cerca de 20 laboratorios públicos y privados y más de 50 hospitales
repartidos por Europa e Israel. Van a trabajar en torno a cuatro tipos de bacterias
resistentes: el Staphylococcus aureus resistente a la meticilina, los enterococos
resistentes a vancomicina, las enterobacterias productoras de lactamasas de
espectro ampliado, y las Acinetobacter spp. Entre todas "representan un 85% de las
infecciones que vemos dentro del ámbito hospitalario", afirma Jordi Vila, uno de los
coordinadores del proyecto y miembro del grupo de investigación en salud pública,
epidemiología y salud internacional del IDIBAPS, en el hospital Clínic de Barcelona,
donde se coordinarán todas las investigaciones sobre Acinetobacter spp.
Esta bacteria resistente es responsable de cerca del 1% de las infecciones
contraídas en las unidades de cuidados intensivos. Aunque no es la que más
incidencia tiene (el Staphylococcus aureus se lleva la palma, al ser responsable del
60%-80% de las infecciones), es un germen muy resistente a los antibióticos y con
gran capacidad para multiplicarse, por lo que en los hospitales donde entra puede
ser la responsable del 10%-15% de las infecciones, explica Jordi Vila. "Es la bacteria
resistente con una mayor capacidad de supervivencia y de diseminación, ya que sus
necesidades nutritivas son muy pocas; el polvo que hay encima de una mesa le
resulta suficiente para alimentarse y reproducirse".
Francisco Álvarez Lerma, médico adjunto del servicio de Medicina Intensiva del
hospital del Mar y uno de los coordinadores del Estudio Nacional de Vigilancia de la
Infección Nosocomial (ENVIN-UCI), en el que participan más de 70 unidades de
cuidados intensivos de toda España, afirma que "la distribución de los diferentes
tipos de bacterias resistentes no es homogénea, por lo que se recomienda que cada
hospital haga su propia vigilancia". En cuanto a la utilización de antibióticos, según
datos del informe elaborado en 2006, y según una media de todas las UCI que han
participado, "a un 3,16% de los pacientes se les cambia el antibiótico porque durante
el tratamiento generan resistencias".

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El objetivo de MOSAR es conocer en detalle las bases moleculares de estas cuatro
bacterias y determinar por qué se convierten en resistentes y poder desarrollar
nuevas moléculas para tratamientos y para diagnósticos rápidos. El proyecto prevé
desarrollar una colección de cepas de todos los países europeos que estará a
disposición de los laboratorios farmacéuticos que lo deseen para validar sus estudios
y testar sus fármacos y técnicas de diagnóstico.
Según Jordi Vila, "el problema con las bacterias resistentes se ve agravado por el
hecho de que el diseño de antibióticos innovadores se ha ralentizado desde hace 20
años. A la industria farmacéutica le interesa más innovar en otros medicamentos. Le
interesan más fármacos destinados a enfermedades de alta incidencia, como por
ejemplo un antihipertensivo, que invertir en un antibiótico, que te lo tomas tan sólo
una semana o 10 días. Para rentabilizar las inversiones que supone el desarrollo de
un medicamento has de vender mucho".
En el caso del Acinetobacter spp., "hay cepas resistentes a todos los antibióticos
disponibles y que en cambio responden a uno, la colistina, descrita hace 30 años
pero que en principio no se utiliza por su alta toxicidad", explica Vila. Este antibiótico
estaba fuera del mercado, aunque se ha recuperado porque se ha visto que es el
único eficaz ante algunas de estas infecciones por gérmenes resistentes.

DIFERENCIAR BACTERIAS Y VIRUS

Es muy común que nos asalten las dudas a la hora de determinar si estamos ante
una infección vírica o bacteriana. Ante la duda, se suele prescribir un antibiótico",
afirma Carles Llor, médico de familia y coordinador del estudio Happy Audit en
España, un proyecto financiado por la Comisión Europea para el uso adecuado de
los antibióticos.
En el proyecto participarán 200 médicos de España y se desarrollará en dos fases.
En la primera, se recogerán datos sobre la actuación de los médicos (visitas,
síntomas de los pacientes, fármacos prescritos). En la segunda, se les informará
sobre los métodos de intervención que existen para decidir si es adecuada o no la
prescripción de un antibiótico. Lo más novedoso de esta actuación es que se les
facilitarán dos sencillas técnicas que podrán aplicar en la consulta para saber si el
paciente sufre una infección vírica o bacteriana. Se trata de dos test: el STREP A,
un diagnóstico rápido que se aplica en muchos países de Europa, y otro test para la
proteína C reactiva en sangre, que con un simple pinchazo en el dedo y en cuatro
minutos se obtiene el resultado. "Permiten detectar las bacterias más frecuentes, con
lo que se pueden evitar muchas prescripciones no adecuadas de antibióticos", dice
Llor.
El proyecto nace de una experiencia piloto realizada en Cataluña con 54 médicos.
Los resultados revelaron que antes de la intervención se prescribían antibióticos en
el 31% de las consultas. Tras la intervención, un 21%. La reducción fue todavía más
significativa en pacientes con infecciones respiratorias de vías altas, como sinusitis y
amigdalitis. En estos casos se pasó de un 61% a un 40%.

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En 2006 se vendieron en España 56 millones de antibióticos. Es uno de los países
europeos más consumidores y el que tiene más resistencias bacterianas.

UNA GENERACIÓN EN MENOS DE 20 MINUTOS

Las bacterias han aprendido a defenderse de los antibióticos. Son un claro ejemplo
de evolución. Si por una mutación genética, alguna bacteria logra sobrevivir al
antibiótico administrado, su promiscuidad hace que su reproducción y la
transferencia de material genético sea muy rápida. Cada generación de una cepa
bacteriana se sucede en menos de 20 minutos. "Hay estudios en hospitales donde se
han encontrado brotes incluso en los teclados de los ordenadores", explica Jordi Vila,
del hospital Clínic de Barcelona.
Por este motivo, el proyecto también implica estudiar medidas en cuanto a la
organización y la estructura arquitectónica de los hospitales, especialmente de las
unidades de cuidados intensivos (UCI). "También es importante la relación entre la
enfermera y el enfermo. La relación debería ser de uno a uno, para que la misma
enfermera no haga de portadora de un enfermo al otro".
Para Francisco Álvarez, la estructura de las UCI es un tema clave. "Todavía hay
salas de 10 o 15 pacientes separados por cortinas. Debe haber habitaciones para un
solo paciente; se deben poder aislar, disponer de lavabo para lavarse, soluciones
desinfectantes y salidas individuales de aire hacia el exterior".
Otro de los problemas es la falta de métodos de diagnóstico rápido, que incluso se
puedan llegar a aplicar a los pacientes recién llegados al hospital como prevención.
Tan sólo existe una técnica rápida para detectar el Staphylococus aureus, el SARM,
un test que permite recoger con una escobilla una muestra de la nariz y obtener
resultados en dos horas. Para el resto de bacterias resistentes "se tarda entre tres y
cinco días en detectar en un paciente este tipo de bacterias y determinar a qué
antibióticos es resistente y a cuáles no", explica Jordi Vila.
Frenar la incidencia de las bacterias resistentes también tiene un importante impacto
social. "Se alarga la estancia de los enfermos en el hospital, con todo el gasto que
esto supone, ya que la estancia del paciente puede alargarse dos o tres días,
además del gasto en antibióticos que no son eficaces", afirma Jordi Vila.
Jerónimo Pachón, presidente de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas
y Microbiología Clínica, afirma que "vamos a tener que acostumbrarnos a vivir y a
investigar continuamente sobre las infecciones con bacterias resistentes", porque se
trata de microorganismos, seres vivos, que sufren y sufrirán constantemente
mutaciones. Añade que "lo que se está haciendo más complejo hoy día es la decisión
por parte del facultativo a la hora de tomar una decisión sobre qué antibiótico utilizar.

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