Está en la página 1de 4

HISTORIA CLINICA

Fecha de elaboracin: 11/10/2016


Nombre: E. G. G.
Fecha de nacimiento:
13/09/1984
Estado civil: Casada

Hora de elaboracin: 09:30 am


Servicio: Consulta externa
Edad: 32

Gnero: Femenino

Ocupacin: Ama de casa

Interrogatorio: Directo
Lugar de residencia: Ciudad de

Lugar de origen: Ciudad de Mxico


Escolaridad: Secundaria terminada

Religin: Catlica

Mxico
Telfono:
70273614

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES:


Abuelos maternos aparentemente sanos, finados en 1990 por accidente
automovilstico.
Abuelo paterno finado a los 70 aos por IAM, abuela paterna viva de 74 aos,
diabtica desde los 60, actualmente en tratamiento.
Padre aparentemente sano, finado a los 56 aos por homicidio en 2008.
Madre de 62 aos viva, aparentemente sana.
Hermano vivo de 24 aos con diagnstico de Sndrome de Down. Dos
hermanas de 35 y 38 aos aparentemente sanas.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS:
Habita en casa propia, construida de materiales perdurables en zona urbana,
buena iluminacin y ventilacin, cuenta con drenaje, agua, luz, gas y bao
intradomiciliario, recoleccin de basura cada tercer da, cohabita con 3
personas, niega convivencia con animales, bao diario con cambio de ropa
interior y exterior, lavado de manos antes de comer y despus de ir al bao,
lavado dental dos veces al da, refiere esquema de vacunacin completo sin
presentar cartilla, toxoide tetnico e influenza en 2015, realiza 1 comida al da
predominando pur y agua, mala en calidad y cantidad, no realiza actividad
fsica, agua aproximadamente 500 ml al da, rganos dentarios completos,
desconoce grupo sanguneo y Rh.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
Alergias, infectocontagiosos, crnico degenerativos, transfusionales, trauma,
COMBE, exposicin a biomasa, tatuajes, perforaciones y toxicomanas
negativos.
Cirugas previas: 2 cesreas por desproporcin cefaloplvica en 2008 y 2010,
cesrea iterativa en Diciembre 2014, sin complicaciones.

ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS


Menarca a los 13 aos de edad, ciclo regular de 29x5, fecha de ultima
menstruacin 26/Agosto/2016, inicio de vida sexual activa a los 17 aos, una
pareja heterosexual, G3 P0 C3 A0, utiliz DIU Mirena desde 2010 hasta el 2014,
ltima citologa cervical hace 3 meses sin anormalidades, ultrasonido mamario
en 2015 sin anormalidades.
PADECIMIENTO ACTUAL
Comienza hace un mes con disfagia a slidos, acompaada de regurgitacin de
alimentos no digeridos, pirosis, abundante saliva blanquecina espesa, hipo
persistente y dolor tipo clico, retroesternal y en epigastrio, intensidad 7/10,
sin irradiaciones, 1 hora de duracin y de predominio posprandial. Motivo por el
cual acude con facultativo quien da diagnstico de Enfermedad por Reflujo
Gastroesofgico, y da tratamiento con Omeprazol 20 mg/da, sin presentar
mejora y dejando a libre evolucin por 1 semana. Hace dos semanas, disfagia
progresa a lquidos y se acompaa de nusea y vmito de contenido gstrico
con restos alimentarios. Refiere prdida de peso de 8 kilos en 1 mes, 1
evacuacin en 2 semanas, astenia, adinamia e hiporexia, motivo por el cual
acude al servicio.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Sntomas generales: Lo referido en padecimiento actual.
Respiratorio: Sin datos patolgicos.
Digestivo: Lo referido en padecimiento actual.
Cardiovascular: Sin datos patolgicos.
Genitourinario: Disminucin en las micciones, aproximadamente 300 ml al
da.
Hematopoyticos: Sin datos patolgicos.
Endocrinolgico: Sin datos patolgicos.
Nervioso: Parestesias en extremidades inferiores.
Piel y anexos: Deshidratacin de piel.
Msculo esqueltico: Sin datos patolgicos.
rganos de los sentidos: Sin datos patolgicos.
Aparato genital: Sin datos patolgicos.

EXPLORACIN FSICA:
FC: 82
FR: 16
IMC: 17.1

T: 36.4

TA: 110/70

PESO: 46.5kg

TALLA: 164cm

Habitus exterior: Paciente femenino de edad aparente acorde a la


cronolgica, ectomrfica, integra, simtrica, actitud libremente elegida, facie
caquxica, con piel y tegumentos plidos, deshidratacin generalizada de piel
y mucosas, sin movimientos anormales, marcha sin anormalidades, consiente,
cooperador, orientado en las tres esferas.
Cabeza: Crneo normocfalo, sin exostosis o endostosis, implantacin de
cabello adecuada, pabellones auriculares bien implantados, pupilas isocricas,
reflejo fotomotor, oculomotor y consensual presentes, narinas permeables,
cavidad oral con mucosa oral y lengua deshidratada, faringe y amgdalas sin
anormalidades. Evidente disminucin del panculo adiposo, relieve seo
resaltado.
Cuello: Cilndrico, trquea central, movible, pulsos carotideos sincrnicos, sin
soplos, no se palpa aumento de volumen en regin anterior, sin
adenomegalias.
Trax: A la inspeccin movimientos respiratorios presentes y simtricos,
amplexin y amplexacin sin anormalidades, vibraciones vocales presentes y
normales, a la percusin claro pulmonar, a la auscultacin ruidos cardiacos
presentes con adecuada frecuencia, tono e intensidad, campos pulmonares con
adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados.
Abdomen: Excavado, depresible, peristalsis disminuida, sin hiperestesia ni
hiperbaralgesia, dolor a la palpacin profunda en epigastrio, sin hepatomegalia
ni esplenomegalia, a la percusin mate en rea heptica y timpnica en resto
del abdomen. Giordano negativo.
Genitales: Acordes a edad y sexo.
Tacto vaginal: Diferido.
Tacto rectal: mpula rectal vaca, no doloroso, no indurado, hemorroides
grado I, guante del explorador sin rastros de excremento o sangre.
Extremidades: Integras, simtricas, con prdida de tejido adiposo y masa
muscular, fuerza 4/5 en escala de Daniels, arcos de movilidad y reflejos
osteotendinosos sin alteraciones, pulsos radiales, poplteos y pedios presentes,
llenado capilar normal.
Exploracin neurolgica: Glasgow 15/15
Estudios de laboratorio, gabinete y otros: No cuenta con estudios
paraclnicos.
Diagnstico:
Sndrome consuntivo
Trastorno primario de la motilidad esofgica Pb Acalasia
Tratamiento:
Omeprazol 20mg cada 24 horas.

Nifedipino 20 mg cada 8 horas.


Dinitrato de isosorbide sublingual 5 mg cada 8 horas.
Plan: Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea de 6 elementos,
electroltos sricos, esofagograma con medio de contraste, manometra e
interconsulta a gastroenterologa.
Pronstico: Reservado a evolucin.
MIP GARCA DAZ MIGUEL ANGEL

También podría gustarte