EL RECIÉN NACIDO QUIRÚRGICO

MÓDULO III

Lic. Claudia Fabiana Bennardis

 EL RECIÉN NACIDO CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA. MODULO III

EL RECIÉN NACIDO CON PATOLOGÍA QUIRÚRGICA.

El recién nacido quirúrgico debe ser trasladado desde la unidad de neonatología al

centro quirúrgico, siempre que su estado sea aceptable para realizar el traslado, de lo
contrario la intervención se realizará en la unidad de neonatología.
Después de la Segunda Guerra Mundial se ha perfeccionado el traslado del recién
nacido, dicho traslado debe ser dinámico, altamente organizado. Se realizará de forma
lenta y por el camino más cercano, observando de forma continua al recién nacido y los
valores de monitoreo.
La termoregulación constituye uno de los pilares fundamentales en el mantenimiento de
las funciones vitales, el crecimiento y el desarrollo.
Todos los miembros del equipo de transporte deben poseer la experiencia en planear,
implementar y evaluar soluciones a los problemas reales durante el proceso de
traslado.

El paciente debe ser trasladado en servocuna de transporte, con termómetro, monitor

de frecuencia cardíaca, monitor de tensión arterial, oxímetro de pulso, laringoscopio,
bolsa autoinflable para reanimación, tubos endotraqueales, bombas de infusión,
aspirador de transporte, respirador de transporte y drogas para reanimación.

PREPARACIÓN DEL QUIRÓFANO

Antes de recibir al paciente se debe preparar el quirófano teniendo en cuenta el tiempo

de nacido, semanas de gestación y peso.
La temperatura del quirófano debe ser de 24°/ 25°grados aproximadamente. Preparar
una manta térmica sobre la camilla. Comprobar el buen funcionamiento de
electrocauterio, aspiración y scialítica.
Se debe contar con todo el instrumental e insumos necesario según el procedimiento
quirúrgico a realizar.
IMPORTANTE!! La antisepsia de la piel del recién nacido quirúrgico se debe realizar con
solución acuosa con clorhexidina al 2%, y todas las soluciones de lavados deben estar
previamente entibiadas.
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Patologías quirúrgicas.
COLOSTOMIA/ ILIOSTOMIA

Existen diferentes enfermedades del colon y recto en las cuales es necesario realizar
una derivación temporal del intestino grueso:
 Enterocolitis necrotizante.
 Obstrucción intestinal.
 Enfermedad de Hirschprung.
 Malformaciones anorectales.
 Atresia de intestino.
 Perforación intestinal.
Consiste en derivar temporalmente el intestino grueso (colon) hacia la piel de la pared
abdominal, generalmente del lado izquierdo.

ATRESIA DE ESÓFAGO
La atresia de esófago es una de las entidades que mejor representa a la patología
malformativa neonatal y es por ello que podemos definir su corrección quirúrgica como
el paradigma de la cirugía del recién nacido, ya que su evolución es el ejemplo del
desarrollo de la cirugía infantil desde sus inicios en la década de los cuarenta.
Esta evolución favorable se debe en mayor grado a los grandes avances logrados en
los cuidados intensivos neonatales que a las técnicas quirúrgicas, que se mantienen
prácticamente sin modificaciones importantes desde hace muchos años.
El tratamiento quirúrgico de los pacientes con atresia de esófago ha sufrido cambios a
lo largo de la historia. Como ocurrió con otras patologías quirúrgicas (ej. Trasplante
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hepático), las técnicas quirúrgicas llegaron antes que el tratamiento médico. Esto
queda demostrado al observar la evolución de esta patología.

Malformaciones asociadas:
Las asociaciones malformativas como VATER y CHARGE se observan frecuentemente
en estos pacientes.
VATER: asocia malformaciones de Vértebras, Ano, Tráquea- Esófago y Riñón;
VACTERL más recientemente agregada Cardiopatía y agenesia de radio (Limb). Los
recién nacidos con CHARGE tienen: coloboma (C), (Heart) cardiopatía, (A) atresia de
coanas, (R) retardo mental, (G) hipoplasia genital y (EAR) anormalidad del oído.
La atresia de esófago es una malformación anatómica del esófago por el cual el cabo
superior no se continúa con el cabo inferior. En el 85% de los casos el esófago finaliza
en un saco ciego en la posición superior del tórax, mientras que la porción inferior está
conectada a la tráquea por una fístula.
Clasificación anatómica.
Según la relación que existe entre el esófago atrésico y la tráquea, se identifican 5 tipos
anatomopatológicos principales. Utilizamos la clasificación de Ladd modificada para
dividirlas en tipos I, II, III, IV, y V.
Tipo I: es la atresia de esófago aislada sin fístula traqueoesofágica o “atresia pura”, ya
que no tiene comunicación con la vía aérea; representa aproximadamente el 5% de los
casos observados y es la segunda en frecuencia.
Tipo II: este tipo anatómico es muy poco frecuente (1 a 3%). En estos casos existe una
fístula traqueoesofágica desde el cabo superior a la tráquea cervical. Al igual que en las
atresias tipo I no hay pasaje de aire al intestino distal y se comportan como “long gap”,
ya que ambos extremos se encuentran siempre alejados.
Tipo III: por observarse en más del 90% de los casos, este tipo anatómico
habitualmente se utiliza como sinónimo de atresia de esófago. Típicamente se observa
una bolsa esofágica superior ciega y una comunicación entre el extremo distal
esofágico y la tráquea (fístula). Esta fístula al cabo inferior puede nacer a cualquier
altura de la tráquea y excepcionalmente también en los bronquios. La localización más
frecuente es a 0,5 a 1 cm de la carina.
Tipo IV: la presencia de fístulas en ambos cabos esofágicos se observa en forma muy
esporádica y este tipo de atresia representa menos del 2% de los casos.
La fístula superior habitualmente se encuentra por accidente al efectuar la corrección
quirúrgica inicial. Sin embargo, en ocasiones puede pasar inadvertida y su diagnóstico
efectuarse en forma tardía.
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Tipo V: este tipo no es en realidad una atresia de esófago, ya que éste se encuentra
permeable y de buen calibre. En estos pacientes se observa una fístula
traqueoesofágica aislada de ubicación generalmente cervical o torácica alta.
Excepcionalmente se diagnostica en el período neonatal, ya que los síntomas por lo
general comienzan pasado este período.

Clasificación

Técnica quirúrgica.
Atresia tipo III: (con fístula inferior)
Posición decúbito lateral, con fijación y posicionadores siliconados.
El tratamiento quirúrgico consiste en la sección y el cierre de la fístula traqueoesofágica
inferior y anastomosis terminoterminal de ambos cabos o extremos esofágicos.
Se aborda por una toracotomía derecha, excepto en aquellos casos en los que se
diagnostica la presencia de un arco aórtico a la derecha. Durante años se utilizó la
toracotomía posterolateral amplía con sección muscular y abordaje extrapleural.
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A medida que la técnica se fue perfeccionándose, el tamaño de la incisión fue

disminuyendo y actualmente utilizamos una pequeña toracotomía posterior restringida
sin sección muscular.
Ya realizado el abordaje, la fístula debe seccionarse y suturarse; para ello utilizamos
puntos separados de polipropileno 5/0 y 6/0.
La anastomosis esofágica se efectúa en forma terminoterminal con puntos separados
de poliglactina 910 5/0 ó 6/0, o polydioxanone 5/0 ó 6/0
Una vez concluida la anastomosis, pasamos una sonda nasogástrica de silicona
radioopaca (sonda transanastomótica) que nos permitirá el drenaje de la cámara
gástrica y una alimentación precoz. Se deja un drenaje pleural.
La técnica toracoscópica, tal como la describiera Rothenberg, se efectúa mediante la
colocación de dos accesos o ports de 3mm y uno de 5mm por los que se ingresan
instrumental de igual calibre. La posibilidad de realizar suturas intracorpóreas utilizando
gran aumento, permite llevar a cabo la anastomosis con gran precisión, lo cual aporta
excelentes resultados estéticos.
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Procedimiento minimoinvasivo. Toracoscopia.

La toracoscopía es una técnica que se utiliza desde principios del siglo pasado.
Jocobeus reportó la primera experiencia en humanos en 1910, como tratamiento de un
paciente con tuberculosis, describió un procedimiento en el que utilizó un citoscopio
insertado a través de un trocar rígido para despegar las adherencias pleurales y causar
un colapso completo de pulmón.
Rogers y col. reportaron la primer experienia importante en niños entre los años 1970 y
1980. Usaron equipamiento modificado para pacientes peiátricos en la toma de
biopsias pequeñas, evaluación de diferentes lesiones intratorácicas.
En los primeros años de la década de 1990 se produjo una revolución en la tecnología.
Hoy en día existe una gran variedad de indicaciones par procedimientos realizaos
actualmente en neonatos que continúa en expansión dado los avances y refinamientos
en técnicas y tecnología.

ATRESIA DE DUODENO.

Las malformaciones congénitas que comprometen el duodeno se caracterizan por ser

un grupo de anomalías que, si bien suelen ser corregibles quirúrgicamente con muy
buenos resultados, poseen la desventaja de asociarse con defectos cromosómicos y
otras malformaciones.
La obstrucción del duodeno puede ser completa o incompleta según se trate de una
atresia, una estenosis congénita o una membrana mucosa, si bien aparentemente
todas tienen origen embriológico común.
La técnica quirúrgica utilizadas para resolver estos defectos se describieron hace ya
muchos años y resultaron muy eficaces desde entonces.
El uso de la videolaparoscopia como método alternativo es la mayor modificación
introducida en los últimos años.
En general, la evolución alejada de estos pacientes está libre de complicaciones, ya
que la mayor parte de estos niños se curan definitivamente con el tratamiento
quirúrgico inicial efectuado en el período neonatal.
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Malformaciones asociadas.
La presencia de una atresia de duodeno implica hasta un 50% de riesgo de encontrar
otra malformación concomitante. Otras malformaciones que suelen asociarse son:
atresia de esófago (10%), ano imperforado (3%), malformaciones genitourinarias (5%),
situs inversus y malrotación intestinal. En su gran mayoría son recién nacidos con
Síndrome de Down, que presentan cardiopatias congénitas.

Tipos de atresia duodenal.

La atresia duodenal se clasifica en tres tipos: tipo I (diafragma duodenal), relacionado

con la presencia de una membrana diafragmática mucosa con pared muscular intacta;
tipo II (atresia duodenal completa), caracterizada por una cuerda fibrosa corta que
conecta los dos finales del duodeno atrésico; tipo III (también atresia duodenal
completa), que corresponde a la separación completa de los dos finales del duodeno,
en ocasiones junto a un páncreas anular.
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Tratamiento quirúrgico.

Atresia duodenal

Técnica convencional.
Posición quirúrgica del paciente decúbito dorsal.
La anastomosis duodenoyeyunal fue la cirugía electiva para corregir a estos pacientes.
Sin embargo, esta derivación adolece de inconvenientes al bypasear el duodeno distal
y el yeyuno proximal dejando un “asa ciega”. A mediados del siglo pasado, se comenzó
a confeccionar una anastomosis entre ambos extremos duodenales atrésicos
(anastomosis duodenoduodenal), hecho que mejoró la evolución postoperatoria de
estos recién nacidos.
En 1990, Kimura propuso una anastomosis en diamante con la finalidad de ampliar la
boca del extremo distal que habitualmente es hipoplásico y de calibre 5 a 10 veces
menor que el proximal.
Para la técnica de anastomosis en diamante, el duodeno se aborda mediante una
incisión transversa supraumbilical derecha. Se efectúa una incisión transversa en el
extremo proximal dilatado y una incisión vertical sobre el cabo distal hipoplásico de
manera tal que al unir los extremos de uno con la porción media de la incisión del otro
se produce una boca anastomótica de gran diámetro. Para la anastomosis se utiliza
sutura reabsorbible 5/0 ó 6/0, utilizando puntos separados extramusos en un plano.
Se pasa una sonda transanastomótica de silicona para la alimentación postoperatoria
precoz. La misma se introduce por nariz (maniobra que la realiza el anaestesiólogo) y
se la fija de manera efectiva para evitar extracción accidental. De la misma manera se
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debe colocar una sonda orogástrica de grueso calibre (K29 o similar) para drenar el
contenido biliodigestivo acumulado en la clava (extremo dilatado proximal del
duodeno).
Un reciente aporte a la técnica quirúrgica fue el afinamiento de la clava o extremo
dilatado proximal del duodeno. Con esta modificación se busca acelerar la
realimentación.
El afinamiento duodenal puede efectuarse de tres maneras: 1. Resecando la porción de
la pared total del duodeno. 2. Resecando únicamente la seromuscular dejando la
mucosa indemne. 3. Suturando la pared completa sin resecarla.

Estenosis y membrana duodenal.

Es estos pacientes, el duodeno se aborda de igual manera que para la corrección de la

atresia; sin embargo, la obstrucción duodenal puede presentarse de distintas maneras
y cada una requiere una conducta específica.
La estenosis duodenal asociada con páncreas anular, se trata mediante una
anastomosis duodenoduodenal en diamante como en los pacientes con atresia.
La presencia de una membrana, en cambio, requiere una resección mediante una
duodenotomía longitudinal sobre el sector de cambio de calibre. Posteriormente el
duodeno se cierra en forma transversa para ampliar la luz.

Cirugía laparoscópica

La corrección laparoscópica de todas las malformaciones obstructivas congénitas del

duodeno es factible y muy bien tolerada.
La técnica requiere la colocación de tres trócares de 3mm y 4mm, para identificar y
disecar ambos extremos atrésicos. La anastomosis se confecciona en diamante al igual
que la técnica abierta y los puntos se anudan de manera intracorpórea o extracorpórea.
Una vez finalizada la cara posterior, se progresa una sonda transanastomótica y se
completa la cara anterior.
Los pacientes tratados con esta técnica presentan menos dolor postoperatorio y
excelentes resultados funcionales y estéticos.
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MALROTACIÓN INTESTINAL

Malrotación intestinal es un nombre común que se otorga a una variedad de

anormalidades que varían desde la presencia de un ciego móvil, hasta la falta completa
de rotación y vólvulo intestinal asociado. Es un componente intrínseco de la hernia
diafragmática, el onfalocele y la gastroquisis.

Tipos de malrotación.

Tipo I: falta de rotación y vólvulo.

Tipo II A: falta de rotación del duodeno con rotación normal del colon
B: rotación inversa del duodeno y del colon
C: rotación inversa del duodeno con rotación normal y fijación del colon
Tipo III A: rotación del duodeno con falta de rotación del colon
B: fijación incompleta del ángulo hepático por bandas transduodenales de
Ladd
C: fijación incompleta del ciego y su mesenterio
D: hernias internas.

Tratamiento.

1. La técnica quirúrgica convencional se conoce como operación de Ladd, que

consta de seis etapas:

2. Evisceración: la incisión es transversal y se realiza en el cuadrante superior

derecho. Se eviscera el intestino para identificar la presencia o no de vólvulo.
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3. Desvolvulación: el intestino se volvula siguiendo el sentido de las agujas del

reloj. La desvolvulación es contraria a la de las agujas del reloj. Luego de la
detorsión, el intestino puede estar congestivo, edematoso y en algunas áreas
necrótico. Se colocan compresas de gasas tibias y se observa el intestino hasta
comprobar su total integridad. Si algunas áreas del intestino persisten necrótica,
se realiza resección y anastomosis.
4. Liberación de las bandas de Ladd: cuando las bandas de Ladd están presentes
causan compresión de la pared duodenal y obstrucción. Deben resecarse en
forma completa.
5. Separación del meso común: en pacientes con malrotación, la base del
mesenterio está formada por la arteria mesentérica superior que corre a través
del espacio comprendido entre el duodeno y el colon ascendente. La base del
mesenterio es angosta y la posibilidad de que se produzca el vólvulo intestinal
es alta. La separación del meso común con colocación del colon a la izquierda
del abdomen y el intestino delgado a la derecha hace que la base del mesenterio
se agrande; disminuyendo así la posibilidad de volvulación.
6. Verticalización del duodeno: el duodeno se libera por completo de manera que
cuelga hacia abajo directamente hacia el cuadrante inferior derecho.
7. Apendicectomía: como se observa en el paso anterior, el ciego queda ubicado a
la izquierda del abdomen. La confusión diagnóstica puede ser importante sin no
se realiza una apendicectomía.

Tratamiento por vía laparoscópica

La técnica consiste en colocar al paciente en decúbito dorsal, se utiliza tres trócares

colocados en ombligo y en ambos flancos. Se explora la cavidad para confirmar la
malrotación y se identifican las bandas de Ladd, que se liberan mediante fulguración y
corte.
La base del mesenterio se amplía incidiendo el peritoneo y ganando longitud entre las
arcadas vasculares de la arteria mesentérica superior. El intestino delgado se coloca a
la derecha del abdomen y el colon a la izquierda. Se realiza apendicetomía.
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Equipamiento para cirugía neonatal videoasitida.

Las técnicas videoasistidas minimamente invasivas se encuentran hoy plenamente

incorporadas a todas las especialidades quirúrgicas. Su uso generalizao ha ocasionado
cambios en los beneficios de los pacientes.
Torre:
 Monitor.
 Cámara.
 Fuente de luz.
 Insuflador.
 Instrumental de 3 y 4 mm.
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ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE (NEC)

La enterocolitis necrotizante (NEC) es un síndrome clínico quirúrgico multifactorial,

caracterizado por la necrosis de la pared intestinal.
La causa más frecuente de abdomen agudo en el recién nacido prematuro y ocasiona
una mortalidad y morbilidad elevada en esta población.
Alrededor de 1960 la NEC se reconoce como una patología neonatal grave.
El 90% de los enfermos son menores de 34 semanas de gestación.
La enterocolitis necrotizante se produce cuando el tejido del intestino se inflama, y se
produce tralocación de gérmenes y finalmente necroza al instestino.
Tratamiento quirúrgico.

Se realiza una laparotomía exploradora, se observa el tejido necrotizante y perforado,

el cual se reseca. Se debe preservar la mayor longitud de intestino posible. Se debe
descomprimir y desfuncionalizar el intestino enfermo que no presenta necrosis. Eliminar
pus, materia fecal y detritos de la cavidad peritoneal. Se realiza un buen lavado con
solución fisiológica tibia. Se realiza una ostomía y se le deja un drenaje abdominal.
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HERNIA DIAFRAGMÁTICA CONGÉNITA (HDC)

Se trata de un defecto anatómico, generalmente localizado en la región posterolateral

izquierda del diafragma, que permite la herniación de las vísceras dentro del tórax.
Es una patología grave que condiciona la morbilidad y mortalida neonatal.
la asociación con otras malformaciones ocurre en el 40 a 50% de los recién nacidos
vivos. Aproximadamente el 60% de estas anomalías son cardíacas, el 23%
genitourinarias, el 17% gastrointestinales, 14% del sistema nervioso central y el 10%
cromosómicas.
En el 90% de los casos es del lado izquierdo.
Desde la década de los ochenta, el uso del ECMO en HDC se difundió para aquellos
recién nacidos graves con fallo respiratorio severo.

Tratamiento quirúrgico.

El tiempo óptimo para realizar un tratamiento quirúrgico es cuando el recién nacido esta
lo más estable posible.
El defecto se aborda por una incisión subcostal; las vísceras se traccionan
delicadamente desde el tórax hacia el abdomen, lo cual permite lavisualización del
defecto. Si existe saco herniario, se debe extirparse. Si hay suficiente tejido muscular,
el defecto se puede cerrar en forma primaria con puntos separados de poliéster
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trenzado 2/0. De lo contrario, se reconstruye el diafragma con algún material protésico

de PTFE (goretex). Se coloca un tubo de tórax.
En algunos casos no se puede cerrar la pared abdominal, por lo cual, el cierre se
realiza a través de un silo.
A través de la toracoscopia o laparoscopia es factible el cierre del defecto; sin embargo,
estas nuevas técnicas están reservadas por ahora para pacientes sin compromiso
respiratorio ni hipertensión pulmonar.
En pacientes con compromiso respiratorio, se lo debe conectar en ECMO.

ECMO

Acrónimo de oxigenación de membrana extracorpórea (del inglés extracorporeal membrane

oxigenation), es una forma de soporte cardiopulmonar para pacientes que sufren fallo
pulmonar y/o cardiovascular temporal y reversible.

La ECMO es una forma de asistencia cardiovascular, en la cual se utiliza un circuito

extracorpóreo. Entre los componentes más importantes se destacan la bomba de
circulación extracorpórea y el oxigenador de membrana.
El oxigenador de membrana o “membrana” es un dispositivo compuesto esencialmente
por una membrana pulmonar siliconada que separa la fase gaseosa de la sanguínea, y
en donde se efectúa el intercambio gaseoso, realizándolo con gran efectividad, debido
a los altos gradientes que se establecen de un lado al otro de la membrana.
Existen dos tipos de procedimientos, el venoarterial (V-A) y el venovenoso (V-V).
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En el V-A, la sangre es drenada por gravedad desde la aurícula derecha, por una
cánula colocada a través de la vena yugular interna derecha.
En el tipo V-V se utiliza una cánula de doble lumen, ubicada en la aurícula derecha,
insertada a través de la vena yugular interna derecha.

cánula doble lumen.

Procedimiento.

En la ECMO, los procedimientos son los siguientes:

 Preparación del circuito y purgado.
 Canulación.
 ECMO propiamente dicha (curso del bypass).
 Descanulación.
 Consideraciones post-ECMO.
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DEFECTOS DE LA PARED ABDOMINAL

Los defectos de la pared abdominal anterior conforman un espectro de malformaciones

anatómicas estructurales de etiología diversa con severidad y pronóstico variable.

Clasificación.

El grupo de los onfaloceles comparten entre sí un probable origen embriológico común

ya que se consideran como una falla en el cierre de los pliegues cefálicos, medio y caudal
del embrión humano. Una anomalía en cado uno de estos pliegues explicará la
ubicación superior, media o inferior del defecto en distintos pacientes.
El grupo de la gastroquisis, el intestino suele dañarse en distinto grado por encontrarse
libre en la cavidad amniótica, el pronóstico depende del grado de deterioro intestinal.
ONFALOCELE

Es un defecto de la pared abdominal anterior en los que las vísceras se encuentras

protegidas por una membrana.
Es una herniación del contenido abdominal a través del cordón umbilical.

Tratamiento quirúrgico

Cierre primario:
Efectuar un enema con solución fisiológica en el preoperatorio con el objetivo de
ablandar el meconio y facilitar su expulsión.
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Estiramiento o “stretching” digital de la pared abdominal antes de la introducción de las

vísceras.
Introducción de las vísceras y cierre de la pared abdominal.
El cierre primario se puede realizar cuando el defecto es chico.

Cierre diferido:

Este cierre se realizada cuando el defecto es muy grande.

se utiliza la membrana del onfalocele como silo protegiéndola con hidrocoloide para
evitr su ruptura y favorecer la epitelización. En estos casos una vez lograda la
epitelizaión completa del defecto, se cierra definitivamente antes del inicio escolar.

GASTROQUISIS

Es una herniación del contenido abdominal a través de un defecto de la pared

abdominal, usualmente del lado derecho respecto del cordón umbilical, con ausencia
de saco herniario.

En la gastroquisis se puede realizar un cierre primario, si se logra introducir todo el

contenido eviscesado facilomente.
El cierre diferido con silo, se realiza colocando una malla de silicona reforzada, o una
bolsa de sangre (para que no se adhieran las vísceras), la misma se sutura con
polipropileno o monofilamento 2/0.
Actualmente utilizamos un silo performado que se confecciona con aro flexible y una
bolsa esteril que no hace falta suturar al defecto
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Importante:

 No usar malla de Góretex®, porque no son transparentes.

 No malla de vicryl®, Marlex®, Dacron®, porque se adhieren rápidamente a
las vísceras e impide su reducción.
 No se le debe colocar ningún apósito autoadhesivo.
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Bibliografía.

1. Martínez Ferro M, Cannizzaro C, Rodriguez S, Rabasa C. Neonatología

Quirúrgica. Grupo Guía S.A. Buenos Aires, Argentina 2004.
2. Stanford Children’s Health. www.stanfordchildrens.org/es.
3. Manual de cuidados intensivos de cirugía neonatal.
www.medicapanamericana.com
4. Medlineplus enciclopedia. www.medlineplus.gov.