REGISTRO Código: PTC-SST-02

Rev. 1
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE Fecha de vigencia / /

a) Interno Proceso del solicitante:

Locación: Trabajo ejecutado por personal:
b) Externo Nombre de la empresa externa:

Descripción de las actividades a realizar (detallar pasos) Lugar/ área a realizar la actividad

Fecha de inicio / / Fecha de finalización: / / Valido de horas: N° OT

__:__ a __:__
ANALISIS DE RIESGOS Y CONTROLES A APLICAR (Obligatorio para toda la actividad)

El presente permiso de trabajo deberá ser llenado cuando en este se identifiquen actividades en caliente

ASPECTOS GENERALES SI N/A Taladro Normal Fijo SI N/A

El área se encuentra debidamente delimitada y señalizada. Se verifico el estado de los cables eléctricos antes de su uso?
Se cuenta con extintor de uso exclusivo en el área de trabajo. Se verifico el estado de la condición de la broca?
Se identifico los extintores mas cercanos el área de trabajo. La base del taladro es encuentra afianzada y firme (Taladro fijo)
El estado del mango auxiliar se encuentra en buen estado, sin fisuras o rajaduras
Se verifico la presencia de materiales combustibles e inflamables.
(Normal).
Se protegió o aisló los materiales combustible e inflamables 11 m, alrededor. Se verifico el tornillo asegurador, se encuentra en buenas condiciones?
Se verifico el apagado de equipos energizados que estén al alcance el personal Se verifico ruidos extraños en el motor
Se cuenta con medios de ventilación natural o artificial para espacios cerrados. Amoladora Esmeril SI N/A
El personal esta capacitado / certificado para realizar el trabajo. Los cables de los equipos y tomas de energía se encuentran buen estado
Los equipos cuentan con sus respectivos protectores o casquete de protección del
El área de trabajo esta libre de gases explosivo y/o inflamables.
disco.
Otros controles (escribir si se quiere) Los discos están asegurados correctamente?
…………………………………………………....................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................... La amoladora dispone con el mango en buen estado?
...........................………………………………………………………........................... El disco corresponde a las características del trabajo

Equipo o Maquina de soldar SI N/A Maquina oxicorte SI N/A

Los cables eléctricos y de soldar se encuentran en buen estado? El manómetro esta en buen estado?
Las mangueras se encuentra en buen estado, sin averías, doblaje u otros aspectos
Buen estado de la tenaza a tierra operativa y tenaza porta electrodo operativo
de peligro?
Los electrodos de la maquina de soldar se encuentran correctamente instalados La boquilla de corte se encuentra en buen estado?
Perillas selectoras en buen estado Los balones se encuentran asegurados ?
Los conectores rápidos se encuentran en buen estado El equipo dispone con carrito para las botellas?

PROTECCION PERSONAL Y PROTECCION PARA TRABAJO CON SOLDADURA

Protección personal Protección personal para amolado y esmerilado EPPs adicionales

Mascara de soldar Coleto de cuero Protección facial Mandil de cuero Protector auditivo
Guantes para soldar Protector respiratorio p/ soldar Gafas de seguridad Guantes de cuero Antiparras

LISTA DE PERSONAL AUTORIZADO PARA TRABAJOS ESPECIALES Y DE ALTO RIESGO (*)

TRABAJO EN CALIENTE
NRO. NOMBRE COMPLETO FIRMA Hora Hora de
SI N/A
de inicio finalización
1

10

AUTORIZACION DEL PERMISO DE TRABAJO CONSIDERACIONES Y NOTAS

Responsable de ejecución (*) Emisor de PT (**) Validador del PT (***) (*) La validación del Permiso debe ser realizada por el personal de SYSO o jefe inmediato en el lugar donde
se realizara la actividad antes de iniciar.

(**) El responsable de ejecución es quien realiza el trabajo aceptando cumplir las condiciones de seguridad
Nombre Completo Firma Nombre Completo Firma Nombre Completo Firma definidas en el permiso de trabajo, con su personal (puede ser contratista o el personal interno), el cual
deberá firmar la autorización del permiso y cierre o extensión.
ANULACION, CIERRE, O EXTENCION DEL PERMISO DE TRABAJO

Verificación al finalizar el trabajo SI NO N/A (***) El emisor del Permiso es la persona de la empresa quien deberá llenar el Permiso en el lugar que se
realizara la actividad antes de iniciar, así también deberá firmar la autorización del Permiso y cierre o
Se realizara una extensión del Permiso de trabajo? extensiones mismo.
Se concluyo la actividad describa en su totalidad? NOTAS
Se dejo limpio y ordenado el lugar de trabajo, sin derrames, basura u NOTA 1: En caso de que NO se cuente con el personal SYSO para la validación, la validación podrá ser
otros? realizada por el responsable de coordinación.
NOTA 2: En caso de que el personal que realice la actividad sea mas de 10 se debe adjuntar otro permiso
Se retiro el aislamiento, delimitación y/o señalización de seguridad? de trabajo.
NOTA 3: En caso de que el tiempo de ejecución según cronograma de trabajo sea mayor a 1 día, se podrá
Se anulo el permiso según las consideraciones de la NOTA 4.
hacer una extensión del permiso, adjuntando otro, al iniciar la jornada de la actividad.
Responsable de ejecución (*) Emisor del PT (**) NOTA 4: El Permiso queda anulado automáticamente cuando:
{ Si presenta una situación de emergencia que paralice las actividades
{ El tiempo de trabajo supere las fechas establecidas en el programa
{ Ingrese una persona que no se encuentre registrada desde el inicio del permiso de trabajo.
{ Cuando se realicen las actividades que no se encuentren declaradas, o sean complementarias a la
Nombre completo Firma Nombre completo Firma
actividad inicial.