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CASO CLINICO

CASO CLINICO

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Published by: 'Kattyk' Ramirez Mandujano on May 01, 2012
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INTRODUCCION

Para el profesional de Enfermería se hace sumamente importante la aplicación del proceso del cuidado de enfermería, el cual es una metodología de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad. El presente trabajo se realiza con la recopilación de datos el día 2/12/2011 en el Hospital General Del Tigre Dr. Luis Felipe Guevara Rojas, en el servicio de Pediatría II, para conocer lo que es un absceso de pared y las posibles complicaciones que esta puede causar, se realiza con el objeto de explicar los cuidados de enfermerías ante un paciente con dicha patología.

OBJETIVO GENERAL Aplicar el plan de cuidados de enfermería a paciente masculino de 9 años quien se encuentra hospitalizado en el servicio de Pediatria II del Hospital General del Tigre, el cual presenta una patología de herida quirúrgica con salida de secreción purulenta. OBJETIVOS ESPECIFICOS       Valorar al paciente con la recopilación de datos subjetivos y objetivos. Identificar problemas y necesidades del paciente. Formular diagnostico de enfermería de acuerdo a los problemas y/o necesidades del paciente. Planificar acciones de enfermería según formulados diagnosticos. Ejecutar acciones de enfermería planificada. Evaluar el plan de cuidados.

el sacrococcígeo y los huesos ilíacos. En el centro del abdomen se encuentra un punto conocido como ombligo. Por lo general. a medio camino entre la escotadura yugular y la parte superior de la sínfisis del pubis.  D) Línea transversa inferior o línea intertubercular. glándula suprarrenal. una recubierta interiormente por una membrana de tipo seroso llamada peritoneo la cual forma una cavidad virtual denominada cavidad peritoneal que comunica de forma libre con la cavidad pélvica y que contiene a los órganos del sistema digestivo. Usando estas cuatro líneas se definen nueve regiones anatómicas que son: 1.  C) Línea subcostal. se traza entre los tubérculos de las crestas ilíacas. REGIONES ANTOMICAS EXTERNAS DEL ABDOMEN Con fines clínicos. el abdomen se divide en regiones que se definen por líneas en la superficie de la pared abdominal anterior. que pasa por el borde inferior de las costillas por el noveno cartílago costal. Casi todas las vísceras que contiene la cavidad abdominal pertenecen al aparato digestivo. Hipocondrio derecho: en esta región se localizan el lobulo derecho del hígado. También se llama línea transpilórica. vesícula biliar. tumores e incisiones. flexura hepática del colon. localizadas en los 2/3 frontales del abdomen. panza o vientre es una cavidad del cuerpo humano situado entre la cara inferior del tórax y la cara superior de la pelvisy extremidades inferiores.MARCO TEORICO ANATOMIA El abdomen. polo superior del riñon. la glándula suprarrenal y el aparato genital femenino son órganos intraabdominales. en mamíferos. como la descripción del dolor. separada de la caja torácica por el diafragma. la otra se denomina cavidad retroperitoneal o simplemente retroperitoneo y alberga a los riñones y glándulas suprarrenales. se delinean nueve regiones cortadas por dos líneas horizontales y dos verticales:  A) y B) Las 2 líneas verticales atraviesan por la mitad de cada arco crural o femoral (pliegue de la ingle: entre la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis). La cavidad abdominal está dividida en dos partes. el cual es una importante referencia anatómica para la división topográfica superficial del mismo. Ubicados entre la sínfisis del pubis y la espina ilíaca anterosuperior. Otros órganos como el riñón. . El 1/3 posterior del abdomen comprende las vértebraslumbares.

7. porción pilórica del estómago. útero 9. 6. Región del mesogastrio o umbilical: región del epiplon. lumbar o lateral derecha: región del colon ascendente. 3. Región epigástrica o epigastrio: zona del lóbulo izquierdo del hígado. polo superior del riñón izquierdo. colon transverso. parte del duodeno y yeyuno 5. Región del vacío. flanco. Fosa ilíaca derecha o región inguinal derecha:región del ciego. Hipocondrio izquierdo: aquí se localiza el bazo. yeyuno. ovario derecho en la mujer. Fosa ilíaca izquierda o región inguinal izquierda: región del colon sigmoideo. flanco o lateral izquierdo: región del colon descendente. .2. Hipogastrio o región suprapúbica: región de la vejiga urinaria. cordon espermatico derecho en el hombre. 4. mesenterio. 8. ovario izquierdo. cola del páncreas. apéndice. Región del vacío. ileon y donde está ubicado el ombligo. flexura esplenica del colon.

Puede ser externo y visible. se forma el pus. de color rojo.             Absceso hepático Absceso anorrectal Absceso de Bartolino Absceso cerebral Absceso epidural Absceso periamigdalino Absceso mamario Absceso pulmonar Absceso cutáneo Absceso de la médula espinal Absceso subcutáneo Absceso subfrénico o subdiafragmático . Cuando se encuentra supurado se denomina apostema. pero pueden causar mucho daño si comprometen órganos vitales. que son la defensa del organismo contra algunos tipos de infección. parásitos y materiales extraños. que es una acumulación de líquidos. Losglóbulos blancos. Los abscesos aparecen cuando se infecta un área de tejido y el cuerpo es capaz de "aislar" la infección y evitar que se extienda. mientras que los abscesos que se forman en otras áreas del cuerpo pueden no ser tan obvios. TIPOS DE ABSCESOS  Abscesos dentales: es una complicación de la caries dental y también puede resultar de un trauma al diente.FISIOPATOLOGIA ABSCESO Un absceso es una infección e inflamación del tejido del organismo caracterizado por la hinchazón y la acumulación de pus. migran a través de las paredes de los vasos sanguíneos al área de la infección y se acumulan dentro del tejido dañado. tejido muerto y bacterias o cualquier otro material o invasor extraño. sobre la piel. o bien interno. Los abscesos pueden formarse en casi cualquier parte del organismo y pueden ser causados por organismos infecciosos. Los abscesos en la piel son fácilmente visibles. glóbulos blancos vivos y muertos. elevados y dolorosos. Las aberturas en el esmalte dental permiten que las bacterias infecten el centro del diente o pulpa dentaria. Durante este proceso. La infección puede propagarse desde la raíz del diente hasta los huesos que lo sostienen ocasionando acumulación de pus e inflamación de los tejidos internos del diente.

. Absceso del psoas Entre estos están el absceso de pared postquirúrgico. es cuando la herida drena material purulento sin la confirmación de un cultivo positivo.

. Henderson identifica 14 necesidades humanas básicas que componen “los cuidados enfermeros” esferas con las que se desarrollaron los cuidados. enseñanza de ejercicios físicos. 5. Moverse y mantener una postura adecuada:   Estar en movimiento y movilizar todas las partes del cuerpo. y mantenerlas bien alineadas permite la eficacia del funcionamiento del organismo y de la circulación sanguínea. due una enfermera teorizadora que incorporo los principios fisiológico y psicológico a su concepto personal de enfermería. tabaquismo. Enseñanza acerca de los alimentos y de la nutrición. con movimientos coordinados. 4. el mantenimiento de sus tedios y la energía indispensable. planificación de periodos de reposo y de sueño. Comer y bebe de forma adecuada:   Ingerir y absorber alimentos de buena calidad en cantidad suficiente para asegurar su crecimiento. 3. sobrepeso. para su buen funcionamiento. Respirar normalmente:   Captar oxigeno y eliminar gas carbónico. Dormir y descansar:  Enfermera: averiguar la cantidad y la calidad de sueño y reposo necesarias para el individuo. Enfermera: averiguar los hábitos del cliente. planificación en la elección de los alimentos. planificación de los horarios de eliminación teniendo en cuenta las actividades del cliente. Enfermera: debe averiguar los hábitos del cliente y planificar las intervenciones. técnicas de relajación y de descanso. Eliminar por todas las vías:   Deshacerse de las sustancias perjudiciales e inútiles que resultan del metabolismo. 1. 2. teniendo en cuenta las preferencias y los hábitos alimentarios del cliente y sus necesidades. técnicas de relajación conocimiento de los alimentos y de los líquidos favorables a la eliminación. planificación de un programa de ejercicios para el cliente teniendo en cuenta su condición física.MODELO TEORISTA Virginia Henderson. enseñanza de técnicas de relajación. Enfermera: averiguar los hábitos de eliminación del cliente. enseñanza de ejercicios físicos moderados. Enfermera: averiguar las necesidades de ejercicio del c. de medios para favoreces el sueño y el reposo. de un modo de vida regular. . procurar que el cliente evite comidas copiosas.

informarle sobre los servicios ofrecidos por la comunidad. enseñanza del tipo de ropa requerido según el clima. vestirse y desvestirse:   Llevar ropa adecuada según las circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de movimientos. Enfermera: mantener un medio sano.  Enfermera: expresión del cliente de sus creencias y valores. ingesta de líquidos y alimentos calientes. disminución de los esfuerzos físicos. utilización de mecanismos de defensa según las situaciones. 10. indumentaria ancha y blanca. Enfermera: averiguar con el cliente sus medios de comunicación: enseñanza: medidas APRA mantener la integridad de los sentidos. 8.1ºC y 38ºC. 11. enseñanza frente: prevencion de accidentes.  Enfermera: a) con el calor: reducción de alimentos en cantidad y calóricos. Enfermera: averiguar los gustos y el significado de la ropa para el cliente.6. Elegir ropas adecuadas. Evitar los peligros del entorno:   Protegerse de toda agresión interna o externa. ropa gruesa. Actuar de acuerdo con la propia fe. a tener medios de expansión. ingesta de líquidos y alimentos fríos. Mantener la temperatura corporal: La oscilación normal se sitúa entre 36. para mantener así su integridad física y psicológica. b) con el frío: aumento de alimentos en cantidad y calóricos. comunicarse con los demás:   Proceso dinámico verbal y no verbal que permite a las personas volverse accesibles unas a las otras. ejercicios musculares. ventilación adecuada. planificación de actividades religiosas con el cliente. . enseñanza de medidas de higiene: 9. las actividades. 7. planificación de hábitos higiénicos con el cliente. etc. calefacción. etc. Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel:  Enfermera: averiguar los hábitos higiénicos del cliente. enfermedades. infecciones. medios de expresar sus emociones y sentimientos.

sugerir diversos medios puestos a su disposición para realizarse. 13. Esta necesidad especifica que el ser humano necesita descansar y dormir las horas necesarias para asi favorecer su estado de salud. verificación con el cliente de la consecuencia de los objetivos. Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente. de medios de precaución seguros. planificación de actividades recreativas. Actuar en actividades recreativas:   Divertirse con una ocupación agradable con el objetivo de obtener un descanso físico y psicológico. 14.12. Por lo cual surgen los problemas de salud (dependiente) es entonces cuando la enfermera tiene que ayudar o suplir a la persona para que pueda tener las necesidades cubiertas. e enseñanza de: actividad recreativa. . de medios para aprender. elaboración de objetivos de aprendizaje con el cliente. Normalmente estas necesidades están satisfechas por la persona cuando esta tiene el conocimiento y la fuerza de voluntad para cubrir (independientemente) pero cuando algo de esto falta o falla en la persona una o mas necesidades no se satisfacen. Enfermera: averiguar las necesidades de aprendizaje del cliente. enseñanza al cliente de: recursos. motivación del cliente frente al aprendizaje. Llevar a cabo actividades con un sentido de autorrealización:   Las acciones que el individuo lleva a cabo le permiten desarrollar su sentido creador y utilizar su potencial al máximo. Aprender:   Adquirir conocimientos y habilidades para la modificación de sus comportamientos. factores físico. ayuda aportada al cliente durante l desarrollo del aprendizaje. psicológicos o sociales. Henderson manifiesta que estás necesidades pueden no satifascerse por causa de una enfermedad o en determinadas estapas del ciclo vital. Incidiendo en ellas. Enfermera: averiguar los gustos y los intereses del cliente. Entre estas necesidades están la: Nº 5: descansar y dormir.

RESUMEN DEL CASO Se trata de escolar de 9 años de edad natural y procedente de esta localidad quien ingresa acompañado de su progenitora en su post-operatorio de apendicetomía quien manifiesta un Dx de herida quirúrgica con salida de secreción purulenta. . Lo valora médico de guardia quien decide su ingreso.

Religión: Católico Fecha de Ingreso: 30/11/11 Servicio: Pediatría II Motivo De Ingreso: Dolor relacionado con edematizacion en FID Diagnostico medico: Herida quirúrgica con salida de secreción purulenta. Paludismo: Niega TBC: Niega Alergias: Dipirona. Apendicetomía .G Lugar de Nacimiento: Puerto Ordaz Fecha de Nacimiento: 2/7/2003 Estado Civil: Soltero Dirección: Av15 La Charneca El Tigre Teléfono: 02832262008 Grado De Instrucción: 4to Grado Profesión u Oficio: Estudiante. Quirúrgicos: Afirma. ANTECDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:        Varicela: En la infancia Sarampión: Niega Parotiditis: Niega.HISTORIA DE ENFERMERIA              Nombre y Apellido: A.

EXPLORACION DE SIGNOS VITALES.DATOS OBJETIVOS      Temperatura: 38ºC Pulso: 90 x minuto Respiración: 16 x minuto T/A: 120/60mmHg Peso: 47 kg .

Palpación: se palpa arteria femoral. Vascularización presente. sensibilidad presente de los puntos doloroso supraorbitarios. dientes blancos con presencia de caries. Forma. CARA:    Se evidencia simetría de macizo facial. abundante. seno maxilar no doloroso. cavidad bucal y pabellones auriculares sin lesiones aparentes. La agudeza auditiva aparentemente normal NARIZ:    Forma perfilada. expresión normal. triangular. Palpación: presencia de tensión endoocular. el tabique bien implantado. sin seborrea ni alopecia. color blancas. OIDOS:      Pabellones auriculares bien implantados y simetricos. BOCA:   Húmeda sin aftas. pupilas isocoricas. presencia de articulación temporomandibular y glándula parótida. no presenta secreciones permeables. mucosa nasal color carne. Parpados sin edemas Conjuntivas palidas. Cabello y cuero cabelludo. no presneta halitosis. Garganta sin lesiones aparentes. simetría presente. Membrana timpánica indemne. normoreactivas a la luz. escleras claras sin secreciones. Seno frontal no dolorosa. Tamaño acorde a la edad y contextura del paciente. OJOS:      Simetricos.EXAMEN FISICO CABEZA:    Forma normocefalica y simétrica. . ojos nariz. Deformidades no se evidencian Secreciones sin presencia de secreciones. no se evidencia aleteo nasal. Agudeza visual. pequeña. ojo izquierdo y derecho normal. no presenta secreciones.

Expansión torácica. simétrico sin presencia de tumoraciones o lesiones. Simetría presente. de tamaño mediano sin secreciones. flexiones normales. Característica de la piel. sin secreciones son movimientos respiratorios. buen llenado capilar. normo expandible. No presenta tos ni ruidos agregados. Presenta una forma plana simetrica. Llenado capilar. extensión normal. No se siente calor. ni hematomas. Genitales: aspecto y configuración masculina sin lesiones. . No se siente calor se palpa la consistencia osea. No presenta dolor. Se palpan ganglios inguinales presentes. se palpa la consistencia ósea. no se evidencian hematomas ni Petequias. MIEMBROS SUPERIORES     No se presentan hematomas. Simetría presente.TORAX ANTEROPOSTERIOS PULMONAR:     Coloración normal. eupneico al aire atmosférico. ruidos. CARDIOVASCULAR:   Frecuencia cardiaca presente. En la percusión los sonidos no son audibles. Murmullo vesicular y broncovesicular presente. normales. Ruidos respiratorios audibles en la percusión. MIEMBROS INFERIORES:     No presenta tumefacción. Musculo esuqeletico-columna: conformación adecuada y completa. edematizaciones ni presencia de tumoraciones de superficie regular. Se presencia ruidos intestinales hidroaereos. ABDOMEN:         Blando depresible con presencia de cicatriz en fosa iliaca derecha. normotensa con palidez moderada. Se conserva la movilidad. lechos ungueales. con un volumen fuera de los limites normales.

. Se conserva la movilidad.

Patrón cognoscitivo-perceptual. refiere que su sexualidad esta bien. refiere ser perteneciente a la religión católica no practicante y cree en Dios. Patrón de sueño descanso. paciente refiere que tiene un grupo pequeño de amigos los cuales son de donde vive actualmente. manifiesta que vive con su madre padre y hermano menor. . Patrón tolerancia al estrés.          Patrón nutrición. manifiesta que solía jugar beisbol 3 veces a la semana.PATRONES FUNCIONALES (DATOS SUBJETIVOS) Paciente manifiesta que se considera una persona sana. madre niega que utilice alguna sustancia o fármaco para dormir. refiere que cuenta con unas buena visión y memoria. Indica que a los 5 años fue hospitalizado por presentar dengue hemorrágico. manifiesta que duerme normalmente 8/horas pero que desde que ingreso al hospital le cuesta conciliar el sueño por los ruidos e incomodidad de la cama y que se despierta frecuentemente durante la noche. refiere sentirse bien a pesar de la enfermedad Patrón sexual.relaciones. afirma que realiza por si mismo todos sus auto cuidados sin inconvenientes. manifiesta que su apetito a disminuido notablemente desde su ingreso al hospital y su madre refiere que le trae comida pero no tiene apetito. Patrón de eliminación: paciente refiere evacuar dos veces al dia y que su frecuencia de micción espontanea es normal. no refiere molestias al orinar o evacuar.metabólico: paciente refiere que tiene una ingesta en proporciones pequeñas. Patrón rol. paciente se considera una persona energica pero desde hace alguno mese no puede jugar beisbol porque presentaba dolor en la fosa iliaca derecha. Patrón Valores y creencias. Patrón de actividad y ejercicio. progenitora afirma que es alérgico a sustancias. paciente refiere no usar lentes ni tiene problemas auditivos.

JERARQUIZACION DE NECESIDADES    PROBLEMAS Alteración del sistema nutricional (inapetencia) Insomnio Dolor agudo edematizacion relacionado a    NECESIDADES Restablecer el patrón nutricional Restablecer el patrón descanso y sueño Disminuir el dolor. .

(0004) . Infección relacionada a absceso de pared en fosa iliaca derecha.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA     Dolor agudo relacionado a edematizacion en herida quirúrgica (00132) Ansiedad relacionada con los conocimientos de la enfermedad manifestado por intranquilidad (00146) Alteración del patrón descanso y sueño relacionado con el ambiente hospitalario manifestado por insomnio.

CONCLUSION Este caso nos permite reflexionar sobre los cuidados por operatorios que se deben utilizar ante esta situación para poder evitar una posible infección. cabe destacar que es necesario cumplir con las medidas de asepsia y antisepsia tanto al momento de la intervención quirúrgica como en el postoperatorio. .

BIBLIOGRAFIA   Diagnostico NANDA www.com .wikipedia.

flebitis y fiebre.amp de 1 g. Otros efectos adversos observados con cefalotina incluyen: dolor en el sitio de la inyección e induración. al igual que otros antibióticos betalactámicos. CEFALOTINA puede elevar las cifras de aspartato-aminotransferasa y fosfatasa-alcalina. También se ha reportado taquicardia después de la administración de este fármaco. infecciones de vías urinarias. cardiacas. se ha usado en profilaxis para intervenciones cardiovasculares. El daño reportado es necrosis tubular aguda asociada con aminoglucósidos. estafilococos. fiebre medicamentosa y. También se puede presentar nefritis intersticial. infecciones gastrointestinales. ginecológicas. reacciones alérgicas que van desde erupción hasta choque anafiláctico. gastrointestinales. náusea. vómito y dolor abdominal aunque esto es más bien raro. útil en infecciones serias causadas por microorganismos susceptibles. Presentacion: Fco. cepas de Klebsiella y Haemophilus susceptibles. Puede inducir colitis seudomembranosa por superinfección debida a Clostridium difficile. infecciones de la piel y tejidos blandos por las bacterias mencionadas. así como por E. Está indicada en infecciones de huesos y articulaciones causadas por estafilococos. ortopédicas. gastrointestinales y otras. granulocitopenia y anemia hemolítica. Riñón y aparato genitourinario: cefalotina puede desencadenar o agravar una insuficiencia renal. en especial cuando se combina con otros agentes nefrotóxicos. infecciones del tracto respiratorio causadas por estreptococos.FICHA FARMACOLOGICA  CEFALOTINA Es una cefalosporina de primera generación. en especial las causadas por Salmonella y Shigella susceptibles. aunque son poco frecuente. meningitis. Así también prueba de Coombs positiva.     . trombocitopenia y pancitopenia graves en algunos pacientes tratados con este medicamento. La suspensión del tratamiento más las medidas adecuadas de soporte revierten este efecto. coli y Proteus sensibles. y ha demostrado ser efectiva en tratamientos contra infecciones de vías urinarias. ginecológicas.     Reacciones secundarias y adversas: Hematológicas: Se ha reportado agranulocitosis. Sistema cardiovascular: puede producir tromboflebitis en la administración I. Sin embargo. no es activa contra la mayoría de las bacterias gramnegativas.V. en especial las producidas por bacterias grampositivas.. Gastrointestinales: El tratamiento con cefalotina puede producir diarrea. torácicas y vasculares. En pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina existe posibilidad de reacciones cruzadas.

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