DATOS

Fecha Diligenciamiento Nombre Cedula

 Dolor de cuello, Dificultad para algún
Dolor de Cabeza Dolores musculares
espalda y cintura movimiento

Empresa SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE

 TABULACIÓN ENCUES

Alteración del sueño

Dificultad Otras dificultades del
Tos frecuente Gastritis, ulcera (insomnio,
respiratoria funcionamiento somnolencia)
digestivo

SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO

 TABULACIÓN ENCUESTA MORBILIDAD SENTIDA

SINTOMAS

Alteración del sueño

Dificultad para
(insomnio, Mal genio Nerviosismo Cansancio mental Palpitaciones
concentrarse
somnolencia)

EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI

 Pitos o ruidos
Cansancio, fatiga,
Dolor en el pecho continuos o
Palpitaciones Cambios visuales ardor, o disconfort
(angina) intermitentes en los
visual
oídos

NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE

 Sensación permanente Otras alteraciones no
Dificultad para oír Alteraciones en la piel
de cansancio anotadas

SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE SI NO EXPLIQUE

Temas prioritarios de capacitación