INTRODUCCION

Durante muchos años existieron razones científicas para afirmar que los recién
nacidos no podían sentir dolor o por lo menos no recordarlo debido a que la
mielinización es incompleta y los receptores inmaduros.

Antes de las 28 semanas de gestación el feto ha desarrollado los componentes

anatómico necesarios para la percepción del dolor:

Semana 6 de gestación: inician las conexiones entre neuronas sensoriales y

la medula espinal.
Semana 20 de gestación: ya están presentes los receptores sensoriales
cutáneos y mucosos, y se ha desarrollado el total de neuronas.
Semana 24 de gestación: se completan las conexiones entre la medula
espinal y encéfalo.
Semana 30 de gestación: se completa la mielinización de las vías dolorosas.

Las vías inhibitorias del dolor no se completan hasta semanas después del
nacimiento.

¿Qué es la nocicepción?

Es una de las situaciones en las cuales un estimulo eléctrico, mecánico, químico,

activa los nociceptores, que se encuentran en la periferia, siendo terminales
nerviosas. Estos se encargarán de traducir el estímulo, posteriormente vendrá la
transmisión la cual esta a cargo de fibras A delta y C, que llevarán esta información
hasta la asta dorsal de la medula espinal. Y posteriormente por el tracto
espinotalámico lateral, hasta llegar a estructuras nerviosas superiores, como el
tálamo, hipotálamo, y la corteza cerebral, donde aquel estimulo nocivo se
interpretará como un estímulo doloroso.

Cuando se rompen los glóbulos

rojos o blancos, se liberarán
sustancias como la histamina,
por eso, podemos observar en
el ciclo del trauma, edema,
enrojecimiento, calor, por la
vasodilatación. Hay sustancias
que se están encargando de
aumentar el dolor, como
podemos mencionar, la
sustancia P, la proteína relacionada con el gen de la calcitonina, las cuales se
encargan de perpetuar el dolor, produciendo una sensibilización de tipo periférico.
Las fibras que intervienen en la transmisión nociceptiva fisiológica son las: fibras C y
las A delta.

Es importante tomar en cuanta que las fibras C están relacionadas con el dolor en
el neonato, debido a que la mielinización aún no ha terminado, las fibras A delta
para desarrollarse lo harán en el transcurso de los primeros meses de vida, sin
embargo, esto no niega que el niño pueda sentir dolor desde antes de nacer, y lo
hace a través de las fibras C.

MODULACION

Sensibilización: un dolor intenso y continuo produce sensibilización a nivel

central, porque a nivel medular promueve neuroquímicos excitatorios como
la sustancia P, el aspartato glutamato, prostaglandinas y calcitonina, que
facilitan la excitación de circuitos nerviosos.
Inhibición: a nivel espinal puede haber inhibición de dos maneras, sistema
opioide y no opioide:
o El sistema inhibitorio opioide utiliza encefalinas, β – endorfinas y
dinorfinas.
o Sistema inhibitorio no opioide comprende neuromoduladores como
noradrenalina, serotonina y agonistas de receptores alfa – 2, como
clonidina y tizanidina.
o Inhibición segmentaria: se refiere a la teoría de la compuerta.
 ESCALAS PARA MEDIR EL DOLOR

MEDICIONES DEL DOLOR

Medición fisiológica: la reacción del cuerpo del niño al dolor. Se evalúan la

frecuencia cardiaca, la tensión arterial, saturación de oxígeno y la
frecuencia respiratoria.
Medición conductual: lo que el niño hace al sentir el dolor. Se fundamentan
en la observación de las modificaciones de la conducta del niño en
situación de dolor.
Autoreporte: lo que el niño dice respecto al dolor. A partir de los tres años la
mayoría de los niños tiene la capacidad para comprender el concepto de
dolor, percibir su intensidad e informarlo.

CRIES 0 1 2

Crying (llanto) No Alto tono Incontrolable

Requerimiento de O2 para
No < 30% de O2 > 30% de O2
mantener SO2 > 95%

FC y
Incremento en los signos Aumento de la FC y Aumento de la FC y
PA <
vitales PA < 20% de VP PA > 20% de VP
VP

Expresión Neutral Muecas Gruñido

Sleepless (periodos de Despertares

No Siempre despierto
sueño) frecuentes

Se considera necesaria la analgesia cuando supera los 4

NIÑOS DE 3 A 6 AÑOS DE EDAD

La escala de elección es la Manual Analógica (MA) adecuándose el vocabulario

del paciente para mayor entendimiento; con esto se obtiene un valor más certero
para un buen manejo del dolor. La escala se realiza mostrando con la mano si el
dolor es “chiquito”, “mediano” o “grandote” y se le pregunta al paciente.

ESCALA FACIAL DEL DOLOR DE WONG BAKER

HOJAS UTILIZADAS EN EL HOSPITAL BLOOM
La escala FLACC, utilizada en aquello niños no verbales, o que tienen problemas
en el desarrollo psicomotor. Esta sirve para niños menores de 5 años, como niños
con retardo en el desarrollo psicomotor.
 TAXONOMIA DEL DOLOR

Duración:
o Agudo: dura menos de 3 meses, función protectora que constituye
una señal para el cerebro sobre la presencia de un estímulo nocivo o
estímulos en curso.
o Crónico: dura más de 3 meses, persistencia después de la fase de
curación e involucra la perdida de la función protectora.
Fisiopatología:
o Nociceptivo: surge del daño a nivel somático o visceral debido a la
activación de los nociceptores.
o Neuropático: causado por la lesión o enfermedad del sistema
nervioso somatosensorial periférico o central, por ejemplo, lesión en el
nervio cubital o radial, síndrome de Guillain Barre, neuropatías
diabéticas, intoxicación por plomo, enfermedades autoinmunes.
o Ambos (neuropático): es una combinación del dolor neuropático y
nociceptivo.
Etiología:
o No oncológico: incluye el dolor agudo y crónico no relacionado con
cáncer, puede ser nociceptivo, neuropático o ambos (mixto).
o Oncológico: incluye el dolor directamente relacionado con el
cáncer, como resultado de la infiltración o compresión de los tejidos
blandos, hueso o nervios, o el dolor debido a los efectos secundarios
del tratamiento para el cáncer. El dolor puede ser nociceptivo y / o
neuropático.

EVALUACION DEL DOLOR

Aparición, ¿Cuándo comenzó el dolor?

Localización, ¿Dónde duele?
 Intensidad, la escala numérica análoga, escala visual análoga, el FLACC, el
CRIES, la escala descriptiva.
Características, ¿Cómo le duele, arde, pica, siente agujas, siente frialdad,
etc.
Irradiación, ¿El dolor permanece solo en el lugar donde ocurre el trauma?
Analgesia, ¿Qué analgesia ha recibido?

CARACTERISTICAS QUE SUGIEREN DOLOR NEUROPATICO

Alodinia (dolor debido a estímulos que normalmente no son dolorosos).

Hiperalgesia (aumento de la sensibilidad al dolor y reacción extrema al
mismo).
Hipoalgesia (disminución de la sensibilidad al dolor).
Parestesia (sensaciones extrañas, en las cuales el paciente refiere como
sensación de adormecimiento, pero no son dolorosas).
Disestesia (siempre hay sensaciones como en la parestesia, con la diferencia
que en la disestesia son dolorosas).
Hiperestesia (sensación exagerada a los estímulos táctiles).
Hipoestesia (disminución de la intensidad de las sensaciones).
Quemante.
Hormigueo.
Piquetes.
Como descarga eléctrica.
Entumecimiento.

TRATAMIENTO DEL DOLOR

METODOS NO FARMACOLOGICOS

Presencia de los padres.

 Utilizar distracción.
Comprensión.
Relajación.
Compensación.
Succión nutritiva y no nutritiva: mediante chupete o sustancias dulces (desde
el nacimiento hasta los 6 meses de edad).
o Existe una reducción significativa del dolor agudo asociado con
procedimientos invasivos con la administración de una solución dulce
por vía oral o leche materna.
o El sabor dulce ha dado resultados en punciones venosas, punción de
talón, retiro de adhesivos o dispositivos despegados.
o Se coloca solución glucosada al 30% 1 ML en la punta anterior de la
lengua con jeringa o por succión por vía oral, 2 minutos antes del
procedimiento.

METODOS FARMACOLOGICOS

Evaluación precisa y exhaustiva.

Reevaluarse a intervalos regulares.
Eficacia de las estrategias terapéuticas.
Participación activa del niño, sus padres o cuidadores, y los profesionales de
salud.

Principios del tratamiento farmacológico:

Uso de una estrategia bifásica, son dos escalones, en el primero de estos

están los analgésicos no opioides, los AINES, acetaminofén o paracetamol,
y algunos adyuvantes como, anticonvulsivantes, anestésicos locales,
antidepresivos. En el segundo escalón, tenemos opioides potentes, como la
morfina, fentanyl, metadona, oxicodona.
Administración a intervalos regulares.
 Uso de la vía de administración apropiada.
Individualización del tratamiento.

NO OPIOIDES

Analgésicos no opioides para aliviar el dolor en recién nacidos, lactantes y niños

Lactantes de 3 a
Recién Lactantes de
12 meses o
Fármaco nacidos (0 a 30 días a 3 Dosis diaria máxima
niños de 1 a 12
29 días) meses
años

Recién nacidos,
5 - 10 mg/kg 10 mg/kg 10 - 15 mg / kg
Paracetamol lactantes y niños: 4
cada 6 - 8 h cada 4-6 h cada 4 - 6 h
dosis / día

5 - 10 mg / kg
Ibuprofeno Niños: 40 mg/kg/día
cada 6 - 8 h

Antiinflamatorio no esteroideo:

Vía oral de preferencia durante 5 a 7 días.

Ketorolaco (30 mg/ml): 0.5 – 1.0 mg/kg/dosis IV cada 6 u 8 horas por 3 días.
Ibuprofeno (100 mg/5ml): 5 – 10 mg/kg/dosis vía oral cada 6 u 8 horas.

Paracetamol (120 o 160 mg/ml):

Principal ahorrador de opioides.

Actúa a nivel del SNC, por inhibición de la COX – 3, es ahí donde ejerce su
efecto analgésico y antipirético.
Interactuando con el sistema endocanabinoide y vanilloide a nivel
encefálico y en los ganglios de raíces dorsales.
Por una posible acción sobre los receptores NMDA y de sustancia P
disminuyendola.
 Por otros factores aun no identificados.
Por vía oral: 10 – 15 mg/kg/dosis cada 6 horas. No más de 7 días continuos.
Endovenosos menores de 10 kg.
o Se calcula a 7.5 mg/kg/dosis.

OPIODES

Nalbufina:

Agonista parcial de receptores kappa y antagonista de los receptores mu,

lo que significa que no puede aplicarse en conjunto con la morfina, fentanyl
o petidina, porque están bloqueados los receptores mu, no pudiendo
generar analgesia.
Poder analgésico equivalente a la morfina en dosis 0.1 a 0.3 mg/kg/dosis.

Mitos de los opioides:

Nunca le podrán quitar los opioides.

Le darán opioides porque ya no hay nada que hacer.
Los opioides dan sobre sedación.
Los opioides provocan adicción.

Tenemos opioides, como por ejemplo sal del tramadol, el cual es un opioide débil,
tiene un mecanismo de acción dual, actuando un 40% sobre receptores mu, y el
60% lo hace inhibiendo la recaptación de serotonina y noradrenalina, es un
excelente aliado, sobre todo porque es el único opioide que tenemos en el país,
en suspensión. Algunas contraindicaciones son los pacientes convulsivos, ya que
disminuye el umbral de las convulsiones. Se puede utilizar por vía intravenosa, vía
oral, vía subcutánea, la vía intramuscular en los niños, generalmente no se utiliza
por ser la más dolorosa de todas las vías. A dosis de 1 mg/kg de peso, siendo la
dosis máxima 400 mg.
Fentanyl:

100 veces más potente que la morfina.

(50 mcg/ml; 2 ml/amp). Por via intravenosa de 1 – 1.5 microgramos/kg/hora
en infusión. Siempre diluido (al menos en 20 ml de S.S.N. 0.9%) y su
administración debe ser lenta (no menor de 15 minutos)

Petidina o Meperidina:

(50 mg/ml; 2 ml/amp). Puede usarse por vía intravenosa e intramuscular. A

dosis de 1 mg/kg/dosis. Dosis máxima 100 mg por dosis.
No por más de 5 días por ser cardio y neurotóxica y por tener un metabolismo
activo (normopetidina). No en paciente convulsivos, ni con patología renal,
ni hepática.

Morfina:

Gold estándar.
(10 mg/ml/amp). Puede usarse por vía intravenosa, subcutánea,
intramuscular. Por vía intravenosa a 0.1 mg/kg/dosis cada 3 – 4 horas.

Dolor neuropático:

Antidepresivo, anticonvulsivantes, opioides (metadona y oxicodona),

antagonistas de los receptores NMDA, glucocorticoides (por ejemplo,
cuando es causado por un tumor cerebral), agonistas alfa – 2 adrenérgicos,
antiarrítmicos (por ejemplo, la lidocaína), capsaicina.
Tema 24
Manejo del dolor en niños

INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable. Los niños padecen

dolor como consecuencia de múltiples enfermedades y accidentes. También
puede ser producido por diversos procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
En ocasiones es el síntoma fundamental de una patología, pero en otras es un
mero acompañante dentro del complejo sintomático. En cualquier caso, produce
sufrimiento en el paciente.

Se estima que la prevalencia de dolor en algunas áreas de salud es elevada: en

urgencias y hospitalización pediátricas hasta un 77% de los niños padecen dolor, y
esto sucede en pacientes pediátricos que en su mayoría no padecen enfermedad
de base 1. Existen algunas poblaciones vulnerables como los niños con parálisis
cerebral en quienes está aceptado que el dolor está infradiagnosticado 2, y este
problema se repite en los niños con trastorno de espectro autista, con problemas
oncológicos, con enfermedades reumatológicas, etc.

La infancia es el momento de mayor plasticidad neuronal; es una etapa de la

vida en la que la adaptabilidad del sistema nervioso permite una infinidad de
aprendizajes, más o menos complejos y más o menos adecuados. Los estímulos
van a permitir al cerebro equilibrar las percepciones para entender la realidad
y generar respuestas acordes. En especial, los siete primeros años de vida van a
condicionar unos aprendizajes esenciales que marcarán mucho de lo que el niño
será después 3.

El pediatra y el médico de atención primaria debe conocer y aplicar las diversas

escalas del dolor apropiadas para cada edad, así como los diversos recursos
terapéuticos de analgesia disponibles, con el objeto de adquirir la capacidad para
manejar adecuadamente un síntoma que no solo produce molestias y sufrimiento,
sino que además desencadena procesos fisiopatológicos que pueden empeorar
la enfermedad de base.

Creencias como que el dolor no genera consecuencias importantes, que los

niños olvidan pronto o que forma parte del desarrollo del individuo unidas a la
dificultad para cuantificar una experiencia subjetiva, la falta de conocimientos
del tratamiento del dolor y el temor a los efectos adversos de los medicamentos
analgésicos (sobre todo a la depresión respiratoria de los opiáceos) hacen que,
en ocasiones, no se considere al dolor como parte importante de la asistencia
inmediata.
 371

Neurobiología del dolor en recién nacidos (incluyendo prematuros) e infantes

Es necesario recordar que esta etapa de la vida es la de mayor neuroplasticidad

y la inmadurez del SNC del neonato y lactante, lejos de significar una menor
sensibilidad al dolor, implica una mayor vulnerabilidad frente al mismo 3,4.

Por tanto, el mito de que el niño no siente dolor como el adulto, debe ser
eliminado. Esto explica por qué los neonatos con insuficiente analgesia en
el periodo perioperatorio presentaban mayor morbimortalidad que los
analgesiados convenientemente, como repercusión de mayores efectos
deletéreos fisiopatológicos del dolor agudo en este grupo de edad (hiperalgesia
aguda) 5.

La cirugía en niños pequeños que están recibiendo un tratamiento inadecuado

del dolor provoca un torrente de hormonas del estrés y citocinas proinflamatorias,
lo que resulta en un aumento del catabolismo, inmunosupresión e inestabilidad
hemodinámica, entre otros efectos 6. Se cree que los niños más jóvenes incluso
pueden experimentar niveles más altos de angustia durante procedimientos
dolorosos en comparación con niños mayores porque tienden a lidiar con el
dolor más conductualmente.

Por otra parte, la misma inmadurez neuronal se asocia con el fenómeno de

plasticidad neuronal, que permite que las neuronas infantiles durante un cierto
“periodo crítico” de tiempo regulen su número, sus conexiones y su patrón sináptico
dependiendo de los estímulos procedentes del exterior 7. Como se evidenció
posteriormente, si los estímulos procedentes del exterior son dolorosos durante
esta etapa del desarrollo, los cambios conformacionales neuroanatómicos que se
produzcan podrán ser definitivos, predisponiendo al niño a presentar un umbral
disminuido al dolor (hiperalgesia crónica) para el resto de su vida 8.

El grupo de edad pediátrica es heterogéneo, va desde el recién nacido hasta el

adolescente. La percepción de dolor del niño y las respuestas son distintas tanto
cualitativa como cuantitativamente en comparación a los adultos. La respuesta
al dolor es más intensa en el principio, pero desaparece mucho antes que en los
adultos 6. Por lo tanto, no hay una fórmula única que funcionará para todos y se
requieren medidas de alivio del dolor personalizadas.

Hay que tener en cuenta que el dolor no puede considerarse un fenómeno

biológico solamente, ya que está influenciado por factores psicológicos y otros
relacionados con el entorno que modulan la experiencia dolorosa y dignos de
tener presente 9:

• Los profesionales de la salud que reciben a los niños son personas

desconocidas que realizan una intervención puntual y que, en algunas
372

ocasiones, separan a los padres del niño durante la realización del

procedimiento, aumentando la ansiedad del paciente pediátrico y
contribuyendo negativamente a su experiencia para hacer frente al dolor.

• El miedo o el enfado que sienten a procedimientos desconocidos.

• La ansiedad anticipatoria que puedan sentir al haber vivido previamente

procedimientos similares y haber tenido malas experiencias.

• El pensamiento real o mágico de que puedan ser potencialmente dolorosos

o que puedan poner su vida en peligro.

• Asociados a estos factores están la educación y la influencia de los padres

sobre la percepción dolorosa del niño y adolescente y su forma de afrontarlo.

En cuanto al posible acostumbramiento al dolor, los niños expuestos a

procedimientos dolorosos repetidos frecuentemente experimentan un aumento
de la ansiedad y la percepción del dolor. Por lo tanto, especialmente los niños que
sufren de dolor crónico o repetido, como las enfermedades neoplásicas o del VIH
tienen una gran demanda de manejo preciso del dolor. En este último caso, entre
el 20 y el 60% de los pacientes pediátricos infectados por el VIH tienen dolor a
diario 6. El dolor en el VIH no sólo reduce la calidad de vida, sino que también está
asociado con la inmunosupresión más grave y el aumento de la mortalidad y, por
lo tanto, debe tratarse con cuidado.

Estos conocimientos han condicionado que, en esta última década, se haya

avanzado a velocidad vertiginosa en el desarrollo de instrumentos de medición
del dolor pediátrico, en las técnicas de bloqueo locorregional, en el tratamiento
farmacológico del dolor agudo y postoperatorio, y se empiecen a vislumbrar
los primeros resultados en el tratamiento de los síndromes dolorosos crónicos
infantiles 1,10 .

Dolor en el neonato prematuro

Hasta la mitad de la década de los 80, el mundo médico pensaba que los
prematuros no podían sentir dolor alguno y que el sistema nervioso, sin
desarrollarse completamente, no podía transmitir señales de dolor al cerebro.

Un paradigma comprobado como erróneo gracias a la tenacidad de la madre de

Jeffrey Lawson, un evento ocurrido hace más de tres décadas en Estados Unidos.
Este recién nacido prematuro, que pesaba 500 gramos, tenía una persistencia
del conducto arterioso, por lo que fue operado y murió algunas semanas más
tarde. Ella demandó legalmente al equipo tratante de su hijo, al darse cuenta que
 373

durante el procedimiento quirúrgico únicamente recibió relajantes musculares y

mínimo manejo anestésico, sin tratamiento analgésico durante el postoperatorio.
Ante la resistencia de los médicos a admitir que hubo dolor en su hijo y la falta
de apoyo científico que avalara legalmente la demanda, ella no desistió y un año
después lo hizo público a través del Washington Post. La madre encontró apoyo
en los familiares de todos los pacientes que eran tratados de la misma forma,
aún en cirugías mayores 11. A la luz de las escasas investigaciones acerca del dolor
en prematuros que para entonces había, se originó el interés en la investigación
formal del dolor en este grupo de pacientes, llegando a la conclusión de que las
vías de transmisión del dolor son operativas desde semanas antes del nacimiento.

Desarrollo cronológico de la maduración nociceptiva: En la semana sexta de

gestación se inician las conexiones entre neuronas sensoriales y células en el asta
dorsal de la médula espinal. A la 20ª semana ya están presentes los receptores
sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y se ha desarrollado el número
final de neuronas 12. Cuatro semanas después se completan las conexiones
sinápticas entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza. En la 30ª semana
encontramos la mielinización definitiva de las vías dolorosas al tronco encefálico
y tálamo. Así como una madurez total de la corteza 12.

Existen datos suficientes para afirmar que antes de las 28 semanas de gestación,
el feto ha desarrollado los componentes anatómicos, neurofisiológicos y
hormonales necesarios para la percepción del dolor 13, pero con el inconveniente
de que la vía inhibitoria descendente nociceptiva no está funcionalmente madura
hasta varias semanas o meses después del nacimiento 14. En los niños nacidos a
término o pretérmino, se ha demostrado una respuesta fisiológica y hormonal
al dolor similar, y a menudo exagerada, si la comparamos con la de niños
de mayor edad y personas adultas 3 con menor umbral del dolor a menor edad
gestacional 15.

Por otro lado, las investigaciones clínicas y de laboratorios en dolor neonatal

sugieren que los neonatos prematuros son más vulnerables al estrés y a los
procedimientos dolorosos y tienen una elevada respuesta a los estímulos
sucesivos16, especialmente aquellos que reciben cuidados intensivos ya que
son sometidos a frecuentes procedimientos invasivos y estresantes (como la
introducción del gavaje, punción para extracción de sangre, intubación,
broncoscopia, endoscopia, punción lumbar, el retiro de cintas adhesivas, la
manipulación para el examen físico y una larga lista adicional de procedimientos
de “rutina”), así como las influencias ambientales. tiempo. Por lo que se considera
que, en los casos de prematuridad, la mayor fuente de dolor es iatrogénica, debido
a los procedimientos implementados por el personal de salud por la necesidad
de realizar diagnósticos y tratamientos 16.
374

Los niños prematuros muy extremos (entre 28 a 30 semanas de gestación), en

su mayoría, no muestran signos conductuales ya sea gestos, movimientos con
sus brazos y/o piernas, llanto, etc. Parecieran inmutables frente al procedimiento
médico, sus signos corporales no logran anoticiarnos del dolor, su frecuencia
cardíaca y saturación de oxígeno disminuyen, dejando la sensación de que ese
niño se abandona a su sufrimiento 17. Según va aumentando la edad gestacional
al nacer, encontramos cada vez más indicadores conductuales de dolor.

Por consiguiente, todo episodio de dolor agudo en un neonato prematuro

puede causar un daño neurológico temprano y la exposición repetida y
prolongada al dolor puede alterar el desarrollo psicocinético subsecuente, así
como la maduración neuronal a largo plazo 16,18.

Por la carga que significa dicho estrés sobre el inmaduro sistema nervioso del
prematuro ha nacido un nuevo abordaje de cuidado neurocrítico dirigido a
proteger y salvar el cerebro vulnerable de los neonatos prematuros 19.

Con el apoyo de estudios de neuroimagen (resonancia magnética funcional

y SPECT), se han originado nuevas vertientes de investigación en donde
presumiblemente se pueden adjudicar cambios morfológicos y funcionales en
el cerebro de niños que fueron prematuros y que experimentaron dolor. Estos
cambios los hacen ser más susceptibles a deficiencias de atención, cognoscitivas
y de aprendizaje, alteraciones psiquiátricas, síndromes de dolor crónico y aún
a procesos de apoptosis prematura a nivel neuronal. Se ha sugerido que esto
sea secundario a estimulación nociceptiva, a estrés constante y a la presencia
de neurotransmisores sobre estructuras que se encuentran en pleno desarrollo.

En resumen, en prematuros de 25 semanas de edad gestacional, el sistema

excitatorio ascendente nociceptivo (el que traslada el estímulo doloroso desde
la periferia hasta estructuras cerebrales) está presente y funcionante, y el
sistema descendente inhibitorio (el que modula y regula la información
procedente del sistema ascendente) no es funcional hasta varias semanas
o meses después del nacimiento con hay escasez de neurotransmisores
inhibitorios12-16, razón por la cual el impacto negativo del dolor será mayor en
ellos.

Valoración del dolor

No hay evidencia que apoye la idea de que el dolor es menos intenso en los recién
nacidos y en los niños pequeños debido a su sistema nervioso en desarrollo. No
obstante, el dolor es subjetivo y la respuesta al dolor es individual y se modifica
 375

a través del aprendizaje social y la experiencia. La vivencia temprana de dolor

juega un papel importante en la conformación de la respuesta de la persona al
dolor por la alternancia en el circuito eje del estrés y el antinociceptivo 6.

La capacidad para manifestar dolor depende de la edad, pero también del

desarrollo psicomotor del niño; por consiguiente, en niños con desarrollo normal,
en general 1,6,9:

• La verbalización de dolor no aparece antes de los 2 años.

• A partir de los 5 años son capaces de entender poco, medio o mucho.

• A los 6 años entienden escalas numéricas de dolor.

Una situación distinta y desafiante lo representan los niños con retraso cognitivo
y en estos casos, la opinión de los padres y del cuidador son de vital importancia.

Por otra parte, las respuestas conductuales pueden ser diferentes según el
dolor sea agudo o persistente. Por tanto, si bien las escalas son útiles y están
validadas para dolor agudo, no así para el crónico, donde las respuestas
conductuales pueden ser menores o simplemente encontrarnos que los niños
han desarrollado actitudes para intentar disminuir el dolor (posturas antiálgicas,
mecerse…), o bien infravalorar la intensidad del dolor para evitar inyecciones u
otros procedimientos incómodos dirigidos para el alivio del dolor; además, las
limitaciones en habilidades y lenguaje pueden influir en la medición del dolor,
resultando con consecuencia positivas o negativas en la conducta del niño con
dolor.

Escalas de valoración del dolor en Pediatría

La búsqueda de métodos que permitan medir el dolor que sienten los niños, es
un objetivo fundamental en la práctica pediátrica.

La medición ideal del dolor debe ser sensible, libre de sesgos, válida, simple,
exacta, fiable y económica. Por supuesto, tal conglomerado de exigencias es
difíciles de conseguir, razón por la cual es necesario utilizar la escala que posea el
mayor número de dichas cualidades 20,21.

Dependiendo de la metodología utilizada y de las posibilidades de aplicarlas, se

agrupan en tres categorías:
376

a) Métodos conductuales. están basados en la observación de la respuesta en

cuanto al comportamiento del niño ante el dolor; pueden buscarse respuestas
y cambios en la conducta del niño, es decir, constatando la expresión facial, el
llanto que pueda tener, si hay gritos, si existe el reflejo de retirada 9,20,21.

Son útiles para aplicar a los lactantes y niños muy pequeños o niños con
alteraciones cognitivas o no colaboradores.

Cuando el dolor sea agudo hay que valorar las expresiones faciales que presenta
el niño cuando tiene el dolor, su agitación, nerviosismo y, aunque por la edad
sean mínimas, también valorar las expresiones verbales que manifieste el niño,
como por ejemplo el llanto, elemento importante en el niño pequeño, habiéndose
podido diferenciar entre el llanto debido al dolor o al hambre 9,20,21. Con estos
datos se han establecido y validadas diversas escalas, algunas de las cuales se
detallan a continuación:

• Escala CHEOPS 22 (Children´s Hospital of Eastern Pain Scale) diseñada para

evaluar el dolor postoperatorio en niños (Tabla 1).

• Escala FLACC (por Face, Legs, Activity, Cry, Consolability) 23: Es una de las más
utilizadas para valorar el dolor agudo en niños en etapa preverbal. El nombre
está formado por las iniciales de los cinco criterios conductuales que valora,
en inglés: expresión facial, posición de las piernas, actividad general, llanto,
y consolamiento (Tabla 2).

• Escala NCCPC-R24. Escala de 30 ítems con un rango de puntuación de 0 a 90

diseñada para evaluar dolor en pacientes con habilidades verbales limitadas
por compromiso cognitivo. Está validada para uso diario en domicilio y
scores iguales o mayor a 7 indican presencia de dolor moderado a severo.
Es una de las escalas que abarca más detalles conductuales (Tabla 3).

• Escala NIPS25 (Neonatal Infants Pain Scale): Valora reacciones del

comportamiento ante situaciones dolorosas en el recién nacido a término:
cambios en expresión facial, llanto, patrón respiratorio, movimientos de
brazos y piernas y el estado al despertar.

b) Métodos fisiológicos o biológicos: se realiza la valoración de los cambios

funcionales producidos en el organismo por la mediación neuroquímica producida
como respuesta a la experiencia dolorosa, como por ejemplo si hay variación de
la frecuencia cardíaca, de la frecuencia respiratoria, o variaciones en la tensión
arterial.
 377

Tabla 1. Escala CHEOPS de valoración del dolor 22

Tipo de llanto No hay llanto 1

Hay quejidos 2
Hay llanto claro 3
Expresión facial Está alegre, ríe 0
Está preocupado 1
Hace pucheros 2
Comportamiento Está tranquilo, inmóvil 1
Está agitado, rígido 2
Lenguaje No se queja 0
Se queja pero no de dolor 1
Está en silencio 1
Se queja de dolor 2
Brazos No se toca la zona lesionada 1
Si se toca la zona lesionada 2
Piernas Relajadas 1
Movimientos y golpes 2

Tabla 2. Escala FLACC 23 para niños con deterioro cognitivo severo,

mayores de tres años y no verbales
Categoría Puntaje 0 Puntaje 1 Puntaje 2

Expresión facial Ninguna expresión espe- Ocasionalmente muecas Frecuente o constante temblor del men-
(Face) cial o sonrisa o ceño fruncido; retrai- tón. Mandíbula desencajada, aprieta los
do, desinteresado, se lo dientes constantemente, expresión de
ve triste o preocupado susto o pánico. Conductas particulares...
Piernas (Legs) Posición normal, relaja- Inquietas, rígidas, tensas, Pataleo o piernas alzadas o flexionadas,
das, tono usual, con mo- temblores ocasionales. aumento de la espasticidad. Conductas
vimiento de miembros particulares...
Actividad Tranquilo, posición nor- Retorcido, giros de acá Arqueado, rígido con sacudidas.
(Activity) mal, movimiento fácil, para allá, tenso, leve- Respiración contenida, entrecortada o
respira con ritmo regular mente agitado (cabecea, inspiración violenta, marcadamente super-
agresivo), reservado, res- ficial. Conductas particulares...
pira con rigidez, suspiros
ocasionales.
Llanto (Cry) No llora (despierto o Gemido o lloriqueo que- Llanto continuo, gritos o sollozo, lamentos
dormido) jido ocasional. Arrebatos frecuentes, irrumpe en llanto, Conductas
verbales o gruñidos particulares...
ocasionales
Consuelo Contento, relajado (dor- Tanquilo por caricias o Dificultad para confortarlo, se resiste a las
(Consolatibility) mido o despierto abrazos ocasionales, o al medidas de cuidado y consuelo.
hablarle para distraerlo Conductas particulares...
Puntuación: 1-3: leve; 4-6: moderado; 7-10: severo.
378

Tabla 3. Lista de comprobación para el dolor de niños no verbales – Revisada24

(Non-communicating Children's Pain Checklist – Revised (NCCPC-R)*)
0: nunca; 1: un poco; 2: de vez en cuando; 3: muy a menudo; NA: no aplicable
I. Expresión verbal
1. Gruñido, queja, gemido (sonido leve) 0 1 2 3 NA
2. Llanto (sonido moderadamente fuerte) 0 1 2 3 NA
3. Grito (sonido muy fuerte) 0 1 2 3 NA
4. Sonido o palabra específica para mostrar dolor (Ej. expresión, grito o alarido) 0 1 2 3 NA
II. Actitud social
5. No colaborador, irritable, infeliz 0 1 2 3 NA
6. Aislado, menor interacción con los otros 0 1 2 3 NA
7. Busca consuelo, acercamiento personal y corporal 0 1 2 3 NA
8. Dificil de distraer, no es posible satisfacerle o serenarle 0 1 2 3 NA
III. Expresión facial
9. Ceño fruncido 0 1 2 3 NA
10. Cambio en los ojos; incluye ojos semicerrados, fruncidos o muy abiertos 0 1 2 3 NA
11. Puchero, baja el ángulo de la boca, sin sonrisa 0 1 2 3 NA
12. Labios fruncidos, apretados, haciendo pucheros o temblando 0 1 2 3 NA
13. Bruxa o aprieta la mandíbula, mastica o saca la lengua 0 1 2 3 NA
IV. Actividad
14. No se mueve, menos activo, tranquilo 0 1 2 3 NA
15. Nervioso, agitado, inquieto 0 1 2 3 NA
V. Cuerpo y Extremidades
16. Hipotónico, flácido 0 1 2 3 NA
17. Rígido, espástico, tenso 0 1 2 3 NA
18. Señala o toca la zona del cuerpo que le duela 0 1 2 3 NA
19, Protege la zona del cuerpo que le duele o no deja que se le toque 0 1 2 3 NA
20. Retrocede, se echa hacia atrás, se aleja, sensible al tacto 0 1 2 3 NA
21. Adopta una postura para mostrar dolor (Ej. cabeza hacia atrás, brazos hacia abajo, 0 1 2 3 NA
se acurruca, etc.)
VI. Fisiología
22. Tiembla 0 1 2 3 NA
23. Cambio de coloración, palidez 0 1 2 3 NA
24. Suda, transpira 0 1 2 3 NA
25. Lágrimas 0 1 2 3 NA
26. Inspiración intensa, jadeo 0 1 2 3 NA
27. Apnea, aguanta la respiración 0 1 2 3 NA
VII. Alimentación y sueño
28. Come menos, falta de apetito 0 1 2 3 NA
29. Aumento del sueño, somnoliento 0 1 2 3 NA
30. Falta de sueño 0 1 2 3 NA
RESUMEN DE PUNTUACIÓN
Categoría I II III IV V VI VII Total
Puntuación
 379

Son útiles para cualquier edad. Sin embargo, este tipo de medidas presentan
como inconveniente que no pueden ser empleadas para valorar el dolor crónico,
puesto que estas alteraciones se normalizan con el paso del tiempo.

c) Métodos subjetivos o de autoevaluación. Son los que más aceptación tienen

y los más utilizados, pero siempre a partir de los 3 o 4 años. Estos métodos
agrupan un amplio número de escalas con múltiples variaciones, entre otras: las
escalas visuales analógicas, la escala frutal analógica, la escala analógica de color,
la escala facial de dolor, la escala de las fichas, o la de autorrepresentación 20,21.

Es muy difícil obtener información sobre las distintas dimensiones de la percepción

del dolor a través de la valoración que puedan realizar los padres o incluso el
personal sanitario, por lo que es más habitual recurrir a los autoinformes, que se
convierten en la medida más fiables y válidas en pediatría, siempre que se use la
herramienta más apropiada y adaptada a cada edad e incluso a las características
socioculturales en las que se desenvuelve el niño.

Estas escalas requieren un mínimo desarrollo psicomotor, por lo que solo se

podrán usar en etapa verbal y con colaboradores, normalmente mayores de 3
años.

• Escalas numéricas (Figura 1): una de las más usadas por su fiabilidad, validez
y fácil aplicación es la Escala Numérica del Dolor. Se le pide al paciente que
asigne un valor numérico entre 2 puntos extremos de 0 a 100 o de 0 a 10,
donde el 0 corresponde a “no dolor” y el 10 o 100 a “dolor insoportable”. Es
necesario que los niños sepan contar y además que sepan el significado de
los números, lo que suele ocurrir a partir de los 7-8 años.

• Escalas visuales analógicas: instrumentos de tipo gráfico que usan

representaciones visuales concretas del continuo del dolor. El niño no
necesita conocer los números o las palabras asociadas al dolor. Existen
varios tipos (Figura 1):

* Escala visual analógica (EVA): compuesta por el dibujo de una línea

continua con los extremos marcados por 2 líneas verticales que indican
la experiencia dolorosa. El paciente indica sobre la línea continua, la
intensidad de su sensación dolorosa en relación con los extremos de esta.

* Escala de dibujos faciales: compuesta por un número determinado

de rostros (de 5 a 10) según la escala, con diferentes expresiones de
malestar graduadas de forma ascendente (desde rostro sin dolor, hasta
un rostro llorando con mueca de mucho dolor). A cada rostro se le asigna
una puntuación. Para su correcto uso se le solicita al niño que busque la
 381

Figura 1. Escalas de valoración

Escala verbal numérica

Escala analógica visual

Escala de Wong Baker

cara con la expresión que más se ajuste al dolor que él padece. Existen
numerosas versiones de este método: de las nueve caras, el de Wong-
Baker, del dolor con caras revisada o FPS-R o la escala de Oucher.

d) Escalas multidimensionales

Estos instrumentos proporcionan más información que las unidimensionales. Son

fundamentalmente empleadas en la valoración del dolor crónico.

1. Cuestionario de McGill. Es uno de los más utilizados. Explora también las

esferas sensorial y afectiva. A los pacientes se les pide que escojan un
adjetivo de cada 20 subclases de grupos de adjetivos. Cada palabra se
asocia a una puntuación específica. Los índices de dolor se calculan para
la puntuación total, así como para cada dimensión. Este cuestionario es
útil para diferenciar pacientes psiquiátricos de aquellos que no lo son y en
particular en su habilidad para discriminar entre pacientes que tienen clases
diferentes de dolor.

2. Test de Lattinen. Es muy utilizado en las Unidades de Dolor hispanohablantes

y consta de una serie de apartados que valoran diferentes aspectos del
dolor que, sumados, dan una idea general del estado del dolor del paciente.
Es rápido y fácil de utilizar. Su origen es desconocido, pero ha sido validado
recientemente.
380

3. Cuestionario Breve del Dolor (Brief Pain Inventory). Desarrollado

originalmente para el dolor oncológico, es muy utilizado en clínica e
investigación para evaluar la intensidad e impacto del dolor y los efectos
del tratamiento analgésico. Hay dos versiones, la larga y la corta, ambas
validadas en español. Es un cuestionario breve, sencillo y autoadministrado.

Utilización de los diferentes métodos

Generalmente se usan los diferentes métodos de medida del dolor en función de

la edad del niño, y aunque no creemos conveniente fijar unas edades exactas, se
puede considerar las siguientes normas de modo orientador20,21:
• De 1 mes a 3-4 años: métodos conductuales.
• De 3-4 a 7 años: escalas autovalorativas cotejando con conductuales.
• Mayores de 7 años: escalas autovalorativas.
• Si se duda de la valoración, pasar a un grupo de edad menor.
• Los métodos conductuales se pueden usar en niños mayores con conciencia
disminuida o déficit neurológico.

La utilización de los diferentes instrumentos según la edad dependerá del nivel

evolutivo del niño; incluso en la utilización de los métodos autoevaluativos, como
las escalas de intervalos, por lo que de manera teórica se hacen tres grupos más
o menos flexibles 20,21,26:
a. Entre los 5 y 7 años el niño no tiene capacidad de diferenciar entre su entorno
y él mismo, no define el dolor, más bien lo expresa como algo o alguna cosa.
b. De 7 a 10 años los niños suelen empezar a diferenciar entre ellos y los
demás, hablando del dolor como una sensación.
c. A partir de los 11 años ya diferencian entre ellos y los otros y usan palabras
que refieren sufrimiento, sea de tipo físico o psíquico.

Teniendo en cuenta las características de las escalas y la edad de los niños, se

recomienda la utilización de las siguientes escalas, por su sencillez y facilidad de
uso, hasta que se disponga de instrumentos validados en castellano y en niños
con cáncer 20,21,26,27:

• Niños que puedan cuantificar el dolor: utilizar escala visual analógica (EVA),
Escala numérica (EN) o Escala categórica (EC). En niños más pequeños se
puede utilizar la Escala de dibujos faciales Wong-Baker.
382

• Niños que no puedan autodeclarar el dolor: los cuidadores de los niños o

los profesionales observarán la expresión facial, el movimiento de piernas,
la actividad, el llanto y la capacidad para consolarle. Todos estos signos
quedan reflejados en la escala FLACC 23.

Por otra parte, es importante catalogar la intensidad del dolor de acuerdo al

grado de respuesta en las escalas visuales, según:

• 0: no hay dolor

• 1-3: dolor leve

• 4-7: dolor moderado

• Más de 7: dolor severo

Dolor neuropático en niños y adolescentes

Los cuadros neuropáticos más frecuentes en adultos, como son los postherpéticos,
diabéticos o secundarios al ictus, son excepcionales en niños. Las condiciones
más frecuentes en la infancia y adolescencia son los secundarios a traumatismos
(síndrome doloroso regional complejo), miembro fantasma en amputaciones, ya
sean traumáticas, tumorales o sepsis meningocócicas, lesiones de plexo braquial,
dolor neuropático secundario a neoplasias, o neuromas cicatriciales, el dolor
neuropático posoperatorio quimioterapia o la radioterapia). Entre las causas de
dolor neuropático central se encuentran las lesiones de la médula espinal. Además,
los niños pueden verse afectados por otros síndromes dolorosos neuropáticos,
como las neuropatías periféricas degenerativas congénitas y las neuropatías
inflamatorias (por ejemplo, el síndrome de Guillain-Barré) 28.

Con los éxitos y avances logrados con la quimioterapia en hematooncología se ha

conocido una relación con la aparición de dolor neuropático en niños que reciben
este tipo de terapia. Bennet y colaboradores 29 mostraron una prevalencia del 39%
de mecanismos neuropáticos en pacientes tratados con cáncer entre 12 y 19 años
de edad. En una revisión retrospectiva de 498 niños que recibían quimioterapia,
174 desarrollaron neuropatía periférica relacionado al uso de vincristina para
tratamiento de leucemia linfoblástica aguda 30. Otros estudios relacionan drogas
como taxanes, compuestos con platino, alcaloides de la vinca y bortezomid al
dolor neuropático, el cual puede persistir por meses o años 29, 31.

Existen una serie de pruebas diagnósticas para confirmar una lesión o enfermedad
del sistema nervioso somatosensorial en los adultos (neuroimagen, biopsia de
 383

piel, potenciales evocados, etc), pero el uso de estas técnicas en niños con dolor
neuropático es muy limitado y se desconoce la sensibilidad y utilidad clínica, por
lo que se requiere de una mayor experiencia 32. Adicionalmente se requiere de
estudios clínicos controlados para sustentar el manejo basado en la evidencia del
dolor neuropático en niños. Por otro lado, se requiere de los datos de la eficacia
comparativa y perfil de seguridad para guiar la elección y dosis de un principio
farmacéutico32.

Es bien conocido que el dolor neuropático se acompaña de muchas formas

de disfunción sensorial como alodinia, hiperalgesia, hipoalgesia, parestesia,
disestesia, hiperestesia e hipoestesia 33.

En cuanto al tratamiento, debe ser multimodal, incluyendo fármacos, rehabilitación

y soporte psicológico.

Dolor en niños y adolescentes con afecciones que limitan la vida (ALV)

El dolor se presenta con frecuencia en esta población portadora de enfermedades

que no son curables y que pueden acortar la vida, como el cáncer, la parálisis
cerebral y otras amenazadoras para la vida. A veces, el dolor no es tratado de forma
adecuada, en particular, en los que se aproximan al final de la vida negándole a
estos pacientes la gracia del buen morir libre de dolor.

Se han desarrollado muchos tipos diferentes de fármacos para el alivio del dolor-
También hay fármacos que no se diseñaron como analgésicos, pero que ejercen
una acción que puede proporcionar cierto alivio del dolor. Sin embargo, las guías
clínicas destinadas a tal fin son limitadas. Este hecho se debe a que existen pocos
ensayos, específicamente en niños y adolescentes con ALV, con reducido número
de participantes que hayan mostrado beneficios con un perfil de seguridad
satisfactorio. Además, los ensayos realizados evaluaron el dolor principalmente
como un resultado secundario 34.

Dolor oncológico en niños y adolescentes

El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los pacientes oncológicos

y el que más preocupación produce en los pacientes y en sus familiares. A su
vez, es causa de aparición de numerosos síntomas de forma secundaria como
anorexia, agitación, alteración del sueño, depresión, astenia, inmovilidad, etc.
384

Por todo ello, es fundamental un correcto manejo de este síntoma, mucho más
cuando disponemos de un arsenal terapéutico amplio para su control. Los niños
también sufren dolor, aunque en esta edad puede ser inadecuadamente valorado
y tratado porque, desde siempre, se han mantenido unas consideraciones del
todo erróneas sobre el dolor en el niño 35.

A pesar de catalogarse como una enfermedad rara, el cáncer infantil es la primera

causa de muerte por enfermedad hasta los 14 años 36. El tipo de cáncer más
frecuente en los niños es la leucemia (25%), seguido de los tumores del sistema
nervioso central (19,6%) y los linfomas (13,6%).

En los niños y adolescentes con dolor oncológico, este puede tener manifestaciones
físicas y psicológicas, como 36:

• Efectos funcionales e interferencia con las actividades de la vida diaria,

especialmente apetito y sueño.

• Factores psicosociales: ansiedad, miedo, efecto en las relaciones

interpersonales y factores que afectan la tolerancia del dolor (ansiedad,
depresión, etc.).

• Circunstancias asociadas (que influyen en la exacerbación o en el alivio del

dolor).

Estrategias terapéuticas

Se denomina analgesia no farmacológica a una serie de medidas profilácticas y

complementarias que tienen como finalidad la reducción del dolor o sensación
dolorosa y que no conllevan la administración de medicación. Su mecanismo de
acción va a ser diferente de unas medidas a otras, pudiendo actuar por activación de
ciertos sistemas de neuropéptidos o bien produciendo la liberación de endorfinas
endógenas, de tal modo que como resultado final dan lugar a la potenciación del
efecto de los opioides endógenos o bien actúan como “distracción” del dolor 37.

Estas estrategias son útiles en el alivio del dolor a corto plazo y en procedimientos
diagnósticos y clínicos, es decir, en el dolor agudo. Las medidas mas aconsejables
van a depender de la edad del niño, pero, en general, siempre que se pueda es
importante mantener a los padres o a la familia cerca, en un ambiente tranquilo,
luminoso y que confiera seguridad (Figura 2).
 385

Figura 2. Estrategias no farmacológicas e intervencionistas

Tratamiento farmacológico

Es esencial el control adecuado del dolor, al margen del tratamiento específico

de la patología que lo ha originado.

No existe ninguna evidencia de que el tratamiento del dolor enmascare síntomas

o altere el estado mental, por lo tanto, la analgesia no impide un adecuado
tratamiento y diagnóstico del paciente.

En el dolor agudo, la intensidad determina qué grupos de analgésicos son ideales

para paliarlo de forma correcta. No se comienza con analgésicos “suaves”, sino
que se “ataca” con el fármaco que cubra el grado de severidad del dolor de forma
directa. De esta forma hay fármacos para cada nivel de intensidad o gravedad
del dolor 1,9,20,35.

Como normas generales 9,20,35:

• Cuando el dolor sea constante, los analgésicos deben administrarse a

intervalos regulares y no “a demanda”, vigilando sus efectos colaterales.

• La vía de administración adecuada es la más simple, más eficaz y la menos

dolorosa:
386

* Oral: la más sencilla y no invasiva, por lo tanto, será la primera opción en

el dolor leve-moderado.

* Intramuscular/subcutánea: vías de administración dolorosas. Se deben

evitar, salvo en casos excepcionales donde no se pueda canalizar la vena
o administrar por vía oral.

* Intravenosa: elimina la variabilidad de absorción, los picos plasmáticos

y el tiempo necesario para alcanzar concentraciones plasmáticas
terapéuticas. Se caracteriza por la rapidez de instauración de la analgesia.
Suele iniciarse en 1-3 minutos y alcanza el máximo a los 15 minutos.
Tiene la desventaja de ser una vía cruenta y poco aceptada por los niños.

* Intranasal: la absorción por mucosa nasal es de gran eficacia debido a

su gran superficie, alto flujo sanguíneo y a contener enzimas (CYP2C,
CYP3A y NADPH-red) de actividad metabólica similar al primer paso
hepático. Debido a esto consi- guen absorción rápida, aunque esta
eficacia de- penderá de las características del fármaco, del volumen
a administrar, de las características de la mucosa y del método de
administración (mayor si es con atomizador) . Hoy en día es una vía muy
utilizada por su gran eficacia y, además, es incruenta.

* Transmucosa (oral/sublingual/rectal): la absorción del fármaco se

produce en la mucosa yugal (área muy vascularizada y permeable), en
los capilares de la cara inferior de la lengua (sublingual) o en la mucosa
rectal, y a través de ahí pasa al torrente sanguíneo evitando el primer
paso hepático.

* Transdérmica/transcutánea: el fármaco analgésico se deposita sobre la

piel para que acceda a la circulación sistémica a través de los capilares
sanguíneos que están bajo ella. Desventajas: mayor coste, inicio de acción
más tardío.

* Pulmonar (inhalada/nebulizada): La absorción se produce en la

mucosa pulmonar evitando el primer paso hepático. Un ejemplo sería
la administración inhalada del gas óxido nitroso al 50% para analgesia
o la administración nebulizada de opiáceos mayores como morfina o
fentanilo para el dolor intenso.

• Tratamiento individualizado según grado de dolor.

a. Los analgésicos (paracetamol metamizol) han mostrado efectividad para

dolor leve y una disminución en la necesidad de opioides en niños
 387

con otras patologías. La adición de analgésicos no opioides a una pauta

establecida con opioides puede disminuir los requerimientos de éstos y
por tanto sus efectos adversos.

b. AINEs. Tienen efecto techo con cierta acción antiagregante y pueden

producir lesiones gastrointestinales y toxicidad renal. En niños con cáncer
deben ser utilizados con mucha precaución, ya que es frecuente que
presenten trombopenia y disfunción renal, lo cual aumenta el riesgo de
sangrado digestivo y de intoxicación 21,36. De este grupo, el más utilizado
es el ibuprofeno y se recomienda utilizarlo a la dosis mínima efectiva y
por el menor tiempo posible.

c. Los opioides se pueden administrar de forma segura en niños y

proporcionan una excelente analgesia para el dolor nociceptivo. Se
pueden administrar tanto de forma oral como intravenosa o por sistemas
de analgesia controlada por el paciente (PCA), que pueden ser manejados
por niños a partir de 6-7 años si se ha proporcionado entrenamiento38
o controlados por padres o enfermeras. Se debe ajustar la dosis en
función de la edad del niño, su peso, la intensidad del dolor, su estado
de salud y las interacciones del tratamiento que tenga establecido, de
modo que se consiga la analgesia con la menor dosis y con los mínimos
efectos adversos. Hay que tener en cuenta el fármaco a utilizar (duración
de la acción, efecto pico y vida media) y la vía de administración, así como
la respuesta individual. El ajuste de dosis debe realizarse con mucha
precaución y de forma individualizada, atendiendo a este conjunto de
factores y bajo una estricta monitorización.

Los opioides mayores puros μ-agonistas (morfina, oxycodona, fentanilo)

no tienen efecto techo, sin embargo, los efectos adversos suelen
ser el factor que limite la dosis. Cuando el opioide utilizado no alivia
adecuadamente el dolor o los efectos adversos limitan el aumento de
dosis, se realizará rotación de opioides, siempre dentro del marco de
una terapia multimodal. Cuando la necesidad de analgesia es estable son
más adecuados los opioides de liberación sostenida; en este caso deben
tenerse previstas y disponibles dosis de liberación rápida para casos de
exacerbación del dolor.

A partir del año 2012, en el documento de la OMS 39 sobre el tratamiento

farmacológico del dolor persistente en niños con enfermedades médicas
se recomienda una estrategia bifásica para el tratamiento del dolor de
intensidad modera a grave (Figura 3).
388

Figura 3. Estrategia OMS para el tratamiento de dolor en niños 39

La estrategia bifásica es más eficaz para el tratamiento farmacológico

del dolor persistente en niños con enfermedades médicas que la «escalera
analgésica de tres peldaños», introducida por la OMS en 1986, en la que se
recomendaba el uso de la codeína como opioide débil para el tratamiento del
dolor moderado; en cambio, en la estrategia bifásica se recomienda el uso de
dosis bajas de analgésicos opioides potentes.

Los beneficios del uso de un analgésico opioide potente eficaz superan a los
derivados de los opioides de potencia intermedia en la población pediátrica,
y aunque se reconocen los riesgos de los opioides potentes, se consideran
aceptables en comparación con las incertidumbres relacionadas con la respuesta
a la codeína y al tramadol en niños.

En cuanto a la codeína, su uso se ha restringido por su poca potencia analgésica y

mayor frecuencia de eventos adversos y riesgo de sobredosis fatal por la actividad
variable del citocromo (CYP) P450 2D6. Recientemente, la FDA permitió el uso del
tramadol siempre y cuando se adapte la dosis a la actividad de CYP2D6 40.

Es insoslayable aclarar que las recomendaciones descritas anteriormente

provienen de documentos de expertos o guías clínicas. En la revisión Cochrane
del año 2017 para cada uno de los grupos de fármacos se concluyó en que
no es posible obtener decisiones sobre el riesgo o eficacia como analgésicos
 389

en infantes y adolescentes del paracetamol 41, AINE 42, gabapentinoides 43 y

opioides44,45 , tanto para el dolor oncológico como no oncológio, debido a las
debilidades metodológicas en los estudios clínicos analizados. Por consiguiente,
el juicio clínico tiene la responsabilidad de hacer la escogencia apropiada según
el cuadro clínico.

Analgesia multimodal

La clave en esta estrategia no es simplemente tratar de acuerdo con la puntuación

del dolor. En otras palabras, un valor más alto no necesariamente es igual a una
mayor administración de morfina. Más bien se trata de comprender el dolor del
niño en el contexto de su propio cuadro clínico 46.

La analgesia multimodal incluye los analgésicos básicos como paraceramol,

metamizoleibuprofeno;opioidescomomorfina,fentanilo,hidromorfona,oxicodona
o metadona; y/o analgésicos adyuvantes tales como los gabapentinoides, alfa
agonistas, antidepresores tricíclicos a dosis baja, bloqueadores del canal NMDA
y bloqueo nervioso o anestesia neuroaxial. Pero, a su vez, el dolor se incrementa
por el estrés, ansiedad, depresión, catastrofismo, ausentismo escolar, higiene
deficiente del sueño, entre otros. Por consiguiente, visto la complejidad del
escenario del dolor, la farmacología por si sola frecuentemente es insuficiente47.

Dependiendo del escenario clínico, otras medidas pueden resultar efectivas

como la terapia física y ejercicio (especialmente cuando el niño esta físicamente
desacondicionado), psicología, implementar higiene del sueño, retorno a la escuela
y normalizar su vida social. Las modalidades integrativas, no farmacológicos,
incluyen estrategias de respiración, aromaterapia, retroalimentación, relajación
muscular progresiva, plenitud mental, yoga y autohipnosis también contribuyen
al alivio del dolor en los niños 48.

CONCLUSIONES

Hoy día es necesario realizar más estudios prospectivos orientados a mejorar

la valoración y el manejo de los dolores más habituales en pediatría, así
como aquellos dolores que son más habituales en los pacientes que padecen
enfermedades crónicas menos prevalentes. Conocer la existencia del dolor es el
primer paso para elaborar un plan terapéutico adecuado y por ello el registro
del dolor debe incorporarse a las historias clínicas de los pacientes atendidos en
todos los ámbitos sanitarios, incluyéndolo como diagnóstico.
 391

Si bien se ha recorrido un largo camino en apenas medio siglo de la investigación

del dolor en los niños, su valoración y el tratamiento apropiado, todavía quedan
numerosas preguntas por responder especialmente aquellas relacionados con la
repercusión potencialmente negativa del dolor sobre el cerebro en los neonatos
prematuros y en los recién nacidos a término.

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 .
SINT-01 A
Analgesia de Amplio Espectro

Educación en Cuidados Paliativos y Final de la Vida en Pediatría

2010-2016
 EPEC - Pediatrics

Equipo Editor
Stefan Friedrichsdorf, MD, FAAP (1,2)
Investigador Principal
Joanne Wolfe, MD, MPH Stacy Remke, MSW, LICSW
Co-Investigadora Co-Investigadora
Joshua Hauser, MD Linda Emanuel, MD, PhD
Co-Investigador Co-Investigadora
Laurie Pane Foster, MEd
Coordinadora de Programa

(1) Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota, Minneapolis, MN, (2) University of Minnesota Medical School.

Comité Asesor
Chris Feudtner, MD Stephen Liben, MD Barbara Sourkes, PhD
Gerri Frager, MD Larry Librach, MD Pam Hinds, PhD, MSN
Sarah Friebert, MD Stacy Orloff, MSW, MEd Christine Reilly
Brian Greffe, MD David Steinhorn, MD Lauren Spiker

Justin Baker, MD
Donald Brunnquell, PhD, LP
Brian Carter, MD
Jody Chrastek, RN, DNP
Kathleen Ennis-Durstine, MDiv
Chris Feudtner, MD, PhD, MPH
Maura Fitzerald, MS, MA, CNS
Richard Goldstein, MD
Brian Greffe, MD
Julie Hauer, MD
Ross Hays, MD
Autores
Pamela Hinds, PhD, MSN, BSN Kaci Osenga, MD (1)
Susan Huff, RN, MSN Kathy Perko, RN, MS, PNP
ShanaJacobs, MD Adam Rapoport, MD
Barbara Jones, PhD, MSW Christine Reilly
Tammy Kang, MD Lauren Spiker, BS, MEd
Jeffrey Klick, MD Helene Starke, PhD, MPH
Stephen Liben, MD David Steinhorn, MD
Larry Librach, MD, CCFP, FCFT Tamara Vesel, MD
Jennifer Mack, MD, MPH Lori Wiener, PhD
Anna (Nina) Muriel, MD, MPH
Stacy Orloff, EdD, LCSW
 EPEC - Pediátrico Latino América

Equipo Editor
Dra. Verónica Dussel(3,4)
Coordinadora
Dra. Mercedes Bernadá Dra. Michelle Grunauer
Dra. Marisol Bustamante Lic. Celeste Jerez
Dr. Mauricio Cervantes Blanco Dra. Silvia Maria de Macedo Barbosa
Dra. Wendy Gómez García Dr. Alejandro Nespral
Lic. Educ. Adriana Sznajder
Coordinadora Pedagógica

(3) Centro de Investigación e Implementación en Cuidados Paliativos, Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos
Aires, Argentina, (4) Boston Children’s Hospital, Boston, EEUU.

Comité Revisor
Dra. María Silvina Bevilacqua Dr. Juan Irola Moya Lic. Maria Laura Requena
Argentina Costa Rica Argentina

Dra. Sandra Chacón Lic. Saira Julián Dra. Silvia Rivas

Argentina Rep. Dominicana Guatemala

Dra. María Susana Ciruzzi Dra. Rut Kiman Lic. Gustavo Rodio
Argentina Argentina Argentina

Lic. M.de los Ángeles Dallo Dra. Eulalia Lascar Dra. Viviana Rodriguez
Uruguay Argentina Argentina

Lic. Silvia de Peña Evertz Lic. Teresa Mendez Dr. Isaac M. Urrutia B.
Rep. Dominicana Argentina México

Lic. M. José Errázuriz Koppmann Dra. Martha Meza Lic. Luciano Uzal
Chile Costa Rica Argentina

Dra. María Antonieta Flores Dra. Fabiana Morosini Dr. Rodolfo Verna
México Uruguay Argentina

Dr. Javier Gallo Dr. Yuriko Nakashima Dra. María Liliana Yazde Puleio
Argentina México Argentina

Dr. Germán Guaresti Dra. Regina Okhuysen-Cawley

Argentina EEUU

Lic. Daniela Morelli Dra. Natalia Perdomo

Argentina Colombia

Versión adaptada para America Latina del Education in Palliative and End of Life Care for Pediatrics
Curriculum (EPEC – Pediatrics®) originalmente desarrollado por Stefan J. Friedrichsdorf, Linda
Emanuel, Stacy Remke, Joshua Hauser, Joanne Wolfe

Financiado por The National Institute of Health / National Cancer Institute (1 R25 CA 151000-01)

La versión latinoamericana Plataforma virtual

fue posible gracias a: proporcionada por:
Friedrichsdorf SJ, Wolfe J, Remke S, Hauser J, Emanuel L (eds). The Education in Palliati-
ve and End-of-Life Care for Pediatrics Curriculum. © EPEC-Pediatrics 2010-2015.

Permitida la reproducción de los materiales EPEC-Pediátrico solo para fines educativos no

comerciales, siempre que se citen y mencionen los derechos de autor de la manera arriba
mencionada. En el caso de utilizar los materiales curriculares EPEC-Pediátrico en el marco de
una actividad sin fines de lucro organizado por una entidad comercial, se prohíbe la utiliza-
ción de productos, imágenes o logos de dicha entidad comercial.

EPEC- Pediatrics reconoce y agradece la participación de la Escuela de Medicina Feinberg de

la Universidad Northwestern en este proyecto. EPEC-Pediatrícs fue creado con el apoyo de un
subsidio de 5 años (2010-2015) del National Cancer Institute (NCI) / National Institute of Heal-
th (NIH) (1 R25 CA 151000-01).

EPEC-Pediatrico LatinoAmerica reconoce y agradece la participación del Centro De Investiga-

ción e Implementación en Cuidados Paliativos y el Departamento de Educación del Instituto
de Efectividad Clínica en el proyecto de adaptación. EPEC-Pediatrico LatinoAmerica es posi-
ble gracias al generoso apoyo del Global Health Initiative del DanaFarber-Boston Children’s
Cancer and Blood Disorders Center, Boston EEUU, y del Hospital Infantil Teletón de Oncolo-
gía, Mexico.

Acreditación
El Children’s Hospitals and Clinics of Minnesota está acreditado por el Consejo de Acredita-
ción para la Educación Medica Continua (ACCME) para proveer educación médica continua a
médicos. (Válido para profesionales con licencia en USA)

Acreditación para Latino América, en proceso

Para acceder a los contenidos de educación a distancia (disponible para inscriptos en el cur-
so): http://www.iecscampus.com.ar/aula/course/view.php?id=102

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electrónico a: epecpedslatinoam@iecs.org.ar

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Centro de Investigación e Clinics of Minnesota De- Suite 601 Chicago, IL 60611
Implementación en Cuidados partment of Pain Medicine, EEUU
Paliativos (CII-CP) Palliative Care & Integrative
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ca y Sanitaria (IECS) 2525 Chicago Ave S. Minneapolis,
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la Universidad de Buenos
Aires (UBA)
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Aires, Argentina.
Tel/Fax: (+54-11) 4966- 0082
(Interno 3)
Índice
1.¿Qué es el dolor?...................................................................................................................... 7
1.1. Conceptos Generales....................................................................................................... 7
1.1.1. Definición...................................................................................................................................... 7
1.1.2. Prevalencia.................................................................................................................................... 9
1.2. Mitos y barreras para un apropiado abordaje del dolor en los niños.................... 10
2. Clasificación del dolor.......................................................................................................... 11
2.1. El tiempo de evolución.................................................................................................. 11
2.1.1. Dolor agudo................................................................................................................................11
2.1.2. Dolor persistente........................................................................................................................11
2.1.3. Dolor Crónico..............................................................................................................................12
2.1.4. Dolor irruptivo o intercurrente.................................................................................................12
2.1.5 Dolor incidental...........................................................................................................................12
2.2. El mecanismo fisiopatológico....................................................................................... 12
2.2.1. Dolor nociceptivo........................................................................................................................12
2.2.2. Dolor neuropático......................................................................................................................13
2.2.3. Dolor mixto..................................................................................................................................13
3. Evaluación del dolor............................................................................................................. 14
3.1. Evaluación Inicial............................................................................................................ 14
4. Tratamiento integral del dolor............................................................................................ 14
4.1. Tratamiento de las causas subyacentes..................................................................... 14
4.2. Tratamiento No Farmacológico ................................................................................... 15
4.3. Tratamiento Farmacológico.......................................................................................... 16
4.3.1. Principios de la OMS para el manejo del dolor agudo persistente en niños.......................16
4.4. Mitos y barreras relativos al uso de opioides............................................................. 21
4.4.1. Mito #1: Los opioides provocan adicción.................................................................................21
4.4.2. Mito #2 – Los opioides resultan en sobre-sedación................................................................22
4.4.3 Mito #3 – Los opioides están indicados cuando nos estamos dando por vencidos............24
4.4.4. Otras preocupaciones de los padres........................................................................................24
5. Morfina................................................................................................................................... 25
5.1. Dosis y Vías de administración..................................................................................... 25
5.1.1. Formulaciones de morfina que figuran en la Lista Modelo de la OMS de Medicamentos
Pediátricos Esenciales, 2010.................................................................................................................27
5.2. Metabolismo y eliminación........................................................................................... 27
5.2.1. Insuficiencia renal........................................................................................................................27
5.2.2. Insuficiencia hepática..................................................................................................................28
5.3. Consideraciones del uso de morfina en menores de 6 meses................................ 28
6. Cierre...................................................................................................................................... 28
Bibliografia................................................................................................................................. 29
 • Describir los diferentes tipos de dolor
según el tiempo de evolución y los me-
canismos fisiopatológicos.
• Describir y realizar la evaluación inte-
OBJETIVOS •
gral de un niño con dolor.
Explicar el concepto de Analgesia de
amplio espectro.
• Describir e indicar medidas no far-
macológicas y farmacológicas para su
tratamiento.
• Describir y aplicar los 4 principios de
la Organización Mundial de la Salud
(OMS) para el manejo del dolor agudo.
• Analizar los mitos sobre el uso de
opioides en los niños.
• Calcular los requerimientos de morfina
para un niño con dolor severo.

La cuestión del dolor y el sufrimiento que

produce es un problema de salud pública.
Por dolor se comprende “una experiencia
sensorial y emocional desagradable asocia-
da con un daño tisular presente o poten-
cial, o que es descripta por el paciente en
términos de dicho daño”. A pesar de ser un
síntoma muy frecuente, existe un signifi-
cativo sub-tratamiento del dolor en niños
con cáncer, muchas veces sustentado en
RESÚMEN diferentes mitos respecto al dolor pediá-
trico como a su tratamiento (mito sobre
opioides). Se llama analgesia de amplio
espectro al abordaje integral del dolor que
combina estrategias farmacológicas, no
farmacológicas, y tratamiento de la causa
subyacente del mismo. Los lineamientos
de la OMS para el abordaje farmacológico
de dolor persistente sugieren una estra-
tegia analgésica en dos pasos: para dolor
agudo leve, Ibuprofeno y Acetaminofeno;
para dolor agudo moderado y severo, mor-
fina (u otro opioide), acompañado o no de
Ibuprofeno o Acetaminofeno. La morfina
es la droga patrón de los opioides. Al final
del módulo, se abordan sus dosis y vías de
administración, su metabolismo y elimina-
ción, así como consideraciones específicas
para el uso de morfina en menores de seis
 EPEC - Peds LatinoAmérica

1.¿Qué es el dolor?
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), “El dolor en los niños es un pro-
blema de salud pública de gran importancia en casi todo el mundo. Aunque existen
conocimientos y medios para aliviarlo, es frecuente que el dolor de los niños no se re-
conozca, se ignore o incluso se niegue”.(1) La mayoría de los niños con cáncer y otras
Enfermedades que Amenazan la Vida (EAV) experimentan dolor de moderado a
severo. Este puede ser causado por la enfermedad subyacente, los procedimientos
diagnósticos y los tratamientos de la misma.
El dolor puede impactar en otros aspectos de la experiencia vital de los niños y
puede llegar a constituir el centro de la atención de la familia durante el fin de la
vida, desviando tiempo y recursos personales de otras cuestiones importantes en
el final de vida. Definición ampliada de la Asociación
En este módulo desarrollaremos los Internacional para el Estudio del Dolor
conceptos iniciales más importantes (IASP en sus siglas en inglés)
sobre el dolor en niños con EAV: su de- “La incapacidad para comunicarse verbalmente no niega la
finición, clasificación, evaluación y tra- posibilidad de que un individuo experimente dolor y requie-
tamiento. Asimismo, en los módulos ra un tratamiento analgésico adecuado. El dolor es siempre
siguientes encontrará información com- subjetivo. Cada individuo aprende y elabora cómo usar la
plementaria sobre estos temas y el de- palabra (“dolor”) a través de experiencias vinculadas a las
sarrollo específico de la farmacología y lesiones sufridas en etapas tempranas de la vida. Los biólo-
rotación de opioides, dolor neuropático, gos reconocen que aquellos estímulos que causan dolor son
potencialmente capaces de provocar daño tisular. En conse-
dolor crónico y dolor asociado a proce-
cuencia, el dolor es la experiencia que asociamos con daño
dimientos.
tisular efectivo o potencial. Es incuestionablemente una sen-
sación, en una o varias partes del cuerpo, pero también se
1.1. Conceptos Generales
trata de una experiencia emocional al ser siempre de carác-
1.1.1. Definición ter desagradable.
Las experiencias que se asemejan al dolor pero que no son
Con el propósito de discutir el mane- desagradables, p.ej., un pinchazo, no deberían ser conside-
jo del dolor pediátrico, definiremos el radas como dolor. Las experiencias anormales desagrada-
dolor como “una experiencia sensorial y bles (como las disestesias) pueden ser dolor, aunque no ne-
emocional desagradable asociada con un cesariamente, ya que, subjetivamente, pueden no tener las
daño tisular presente o potencial, o que es cualidades sensoriales habituales del dolor. Muchas perso-
descripta por el paciente en términos de nas reportan dolor en ausencia de daño tisular u otra causa
dicho daño”.(2) fisiopatológica reconocible; por lo general, esto sucede por
razones psicológicas. Generalmente, no hay manera de dis-
Como todo síntoma, el dolor es mul- tinguir esta experiencia dolorosa de aquella debida al daño
tidimensional y está compuesto por as- tisular... (Partiendo del reporte subjetivo). Si alguien consi-
pectos físicos, emocionales, sociales y dera su experiencia como dolor y el relato toma las mismas
espirituales. En la década del 1950, C. formas que el del dolor por daño tisular, debe ser aceptado
Saunders acuñó el término dolor total como dolor. Esta definición evita vincular el dolor al estímulo
para describir el dolor como centro del (nociceptivo). La actividad del nociceptor y las vías nocicepti-
sufrimiento del paciente, compuesto vas inducida por un estímulo nocivo no implica dolor, que es
por el aspecto físico, que siempre debe siempre un estado psicológico, aunque bien podemos apre-
estar presente, y también por todos los ciar que este generalmente reconoce una causa física.” (2)

7
Analgesia
de Amplio
Espectro
 EPEC - Peds LatinoAmérica

otros mencionados previamente, que afectan la integridad de la persona.(3)

Figura 1. Dolor total. Adaptado de C. Saunders y Baines M. (3)

En 1894, Von Frey atribuyó el tipo de sensación percibida a la fibra nerviosa im-
plicada en la transmisión del estímulo, el mismo era enviado hacia un “centro de
dolor” a nivel cerebral, y luego se produce información motora en respuesta a ese
estímulo, sin modificaciones a ningún nivel. En este modelo, el cerebro tiene un rol
de receptor pasivo de información, sin considerar la modificación de la percepción
por experiencias previas y/o aspectos psicosociales, que otorgan un significado par-
ticular a la situación. Esta teoría es incapaz de explicar fenómenos tales como el
dolor crónico.
El desarrollo de la teoría de las compuertas del dolor (Gate control theory) a partir
de la década de 1960, y específicamente de la teoría de neuromatrix después, se
basó en el hallazgo de que el dolor es producto de una multitud de interacciones e
intercambios de información en varios niveles del sistema nervioso. La información
nociceptiva ascendente es modulada antes de integrarse a nivel central.(4)
En 1965, Ronald Melzack y Patrick Wall desarrollaron la teoría de las compuertas
para explicar el mecanismo implicado en el dolor de miembro fantasma. Enfatizan
en los mecanismos del sistema nervioso central que controlan la percepción de
un estímulo nocivo, a través de la integración de las aferencias y procesos de mo-
dulación descendente desde el cerebro. Melzack propone al menos tres circuitos
neuronales principales implicados en el procesamiento del estímulo doloroso: el
primero es el haz espinotalámico lateral, vía nociceptiva con función discriminati-
va, que incluye los núcleos posteriores del tálamo y la corteza somatosensorial. El
segundo es el haz espinotalámico medial, implica al tronco cerebral, los núcleos la-
terales del tálamo (ventral posterolateral, ventral posteromedial y ventral posterior

8
Analgesia
de Amplio
Espectro
 EPEC - Peds LatinoAmérica

inferior), el sistema límbico y la corteza frontal; su función es de integración afectiva

y motivacional. El tercer circuito involucra las áreas asociativas de la corteza parietal
inferior.(5) Otras regiones cerebrales implicadas en este proceso, como la sustancia
gris periacueductal, la corteza cingulada anterior y la ínsula son áreas claves en el
componente afectivo del procesamiento del dolor.
La neuromatrix está determinada genéticamente y modificada por la experiencia
sensorial de cada individuo; implica varios núcleos cerebrales, la actividad de algu-
nos de ellos es más significativa que otros, pero igualmente ninguno se ubica como
“centro del dolor”, sino que es la actividad integrada de ellos la responsable de la
percepción y respuesta al dolor.(5)
Sin embargo, esta teoría no in-
corporó los cambios a largo plazo
en el sistema nervioso central que
provoca un estímulo sobre el indi-
viduo y sobre la propia actividad
de los nociceptores. Estudios fisio-
lógicos y de conducta demuestran
que la plasticidad y el aprendizaje
tienen una importante relación
con el dolor.(4) Entonces, la per-
cepción del dolor es una produc-
ción del sistema nervioso central
(neuromatrix), en función de la
integración de aferencias senso-
riales y de la información de dis-
tintas regiones del cerebro, según
la experiencia afectiva y cognitiva
del individuo.(4,5)

1.1.2. Prevalencia
El dolor agudo secundario a una lesión tisular, enfermedad o procedimiento mé-
dico es un síntoma muy frecuente en pediatría.(6) En las EAV, existe creciente evi-
dencia que ubica al dolor como uno de los ejes a abordar para aliviar el sufrimiento
de las familias. Dos estudios de cohorte realizados recientemente en Norteamérica
sirven para ilustrar este punto. Feudtner et. al. (7) reportan datos sobre 515 pacien-
tes asistidos en 6 servicios de CPP: 39% presentó dolor (20% dolor somático, 10%
visceral y 9% neuropático). Este síntoma fue el tercero en prevalencia después de
problemas cognitivos (45%) y del lenguaje (44%). De manera similar, Siden et. al. (8)
describen que el dolor fue el síntoma más frecuente en niños con enfermedades
neurológicas o metabólicas progresivas según la referencia de sus padres (55% de
258 niños asistidos en 9 centros). Específicamente en la población con cáncer, esta
prevalencia parecería ser aún mayor, reportando dolor moderado a severo 48 a
70% de los niños con cáncer avanzado.(9,10)
Hacia el final de la vida, la prevalencia del dolor es de alrededor del 60% y pro-

9
Analgesia
de Amplio
Espectro
 EPEC - Peds LatinoAmérica

bablemente mayor en la última semana de vida.(9–13) Adicionalmente, un gran

porcentaje de estos niños sufren otros síntomas físicos incluyendo fatiga, disnea,
vómitos y constipación. Por este motivo, la atención al dolor y su manejo es esencial
para el buen cuidado médico y constituye un componente central de los cuidados
paliativos.
Tabla 1. Prevalencia de síntomas en niños con cáncer.
Título Autores Año Recolección n Síntomas
En toda la población
estudiada:
Symptoms and distress in Dolor: 47,7%
children with advanced cancer: Wolfe J, Fatiga: 46,2%
Prospective patient-reported Orellana C y 2015 Auto-reporte 104
outcomes from the colaboradores En fin de vida:
PediQUEST study Dolor: 61,6%
Somnolencia: 50%
Fatiga: 49,3%
Symptoms affecting children Fatiga: 86%
Jalmsell L,
with malignancies during the Reporte de Incapacidad para
Kreicbergs U y 2005 449
last month of life: a nationwide padres movilizarse: 76%
colaboradores
follow-up Dolor: 73%
Al ingresar al estudio:
Symptoms in children/young Dolor: 70,6%
Cuestionario Debilidad: 65,9%
people with progressive
Goldman A, administrado Anorexia: 47,6%
malignant disease: United
Hewitt M y 2005 al niño por 164
Kingdom children’s cancer En fin de vida:
colaboradores profesionales
study group/paediatric Dolor: 91,5%
de la salud.
oncology nurses forum survey Debilidad: 90,9%
norexia: 67,7%

1.2. Mitos y barreras para un apropiado abordaje del dolor en los niños.
A pesar de ser un síntoma muy frecuente, existe un significativo sub-tratamiento
del dolor en niños con cáncer. Este sub-tratamiento es más marcado en países en
desarrollo.(14)
Los niños más pequeños son los que probablemente reciben analgesia más in-
apropiada. Wolfe y colaboradores documentaron la presencia de dolor en un alto
porcentaje de niños con cáncer durante la etapa final de la vida: aproximadamen-
te 70% de esos pacientes experimentaban angustia y sufrimiento como resultado
del dolor.(15) Si bien la mayoría de los pacientes con dolor recibieron tratamiento,
menos de la mitad de los padres reportaron que el tratamiento resultó en un alivio
adecuado del mismo.
Explorando las razones de este sub-tratamiento se reconocieron distintos facto-
res que operan como barreras para el tratamiento del dolor en los niños:
1. la creencia de que los niños no sienten el dolor como los adultos, o si lo hacen,
este no tiene consecuencias adversas,
2. la priorización de la evaluación del profesional por sobre el auto-reporte,
3. la falta de conocimiento respecto del manejo del dolor,
4. la falta de conciencia sobre la necesidad de evaluaciones frecuentes acerca de
la presencia y evolución del dolor,

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5. la idea de que abordar el dolor en niños requiere mucho tiempo y esfuerzo, y

6. los miedos a los efectos adversos de la medicación analgésica (como depre-
sión respiratoria o adicción).
Las creencias populares sobre el significado y el presunto valor del dolor en el
desarrollo del niño (como “que la experiencia dolorosa ayuda a formar el carácter”)
no debieran interponerse al tratamiento adecuado del mismo.(6) Es sabido que el
dolor no tratado puede dejar efectos persistentes que podrían afectar la conducta
y continuar hasta la edad adulta, como por ejemplo favorecer la no adherencia a los
planes de vacunación u otros tratamientos.
Existe evidencia de que, desde etapas tempranas de la gestación, el sustrato ana-
tómico y fisiológico ya está apto e involucrado en el proceso de generación del
dolor. Sin embargo, al nacer, las vías inhibitorias descendentes (responsables de
la modulación de la percepción del dolor) son inmaduras y, por lo tanto, neonatos
y lactantes pequeños podrían experimentar incluso mayor dolor que los adultos.
Otro aspecto importante es que, si se le pregunta al niño de forma adecuada a
su edad y desarrollo y se le escucha con atención, este puede dar información muy
precisa para catalogar y tratar el dolor de la mejor manera posible. En ocasiones,
los niños con dolor pueden parecer distraídos, sin embargo, esto no significa que
no tengan dolor. La distracción es un mecanismo de afrontamiento que algunos
niños descubren por sus propios medios y utilizan para disminuir la percepción del
dolor. Finalmente, si un niño dice que le duele, créale, el niño es la “autoridad” en
cuanto a su dolor.

2. Clasificación del dolor

A lo largo de una EAV un niño puede presentar distintos tipos de dolor y también
pueden coexistir diferentes dolores en un mismo momento. A continuación, expo-
nemos los diferentes modos en que puede clasificarse el dolor.

2.1. El tiempo de evolución

2.1.1. Dolor agudo
El dolor agudo tiene un comienzo súbito: es experimentado en forma inmediata
a la lesión de manera intensa y generalmente de corta duración. Aparece como
consecuencia de lesiones tisulares que estimulan los nociceptores y generalmente
desaparece tras la curación o con el tratamiento.(1) El niño con dolor agudo presen-
ta, por lo general, sintomatología ruidosa: llora, grita, se mueve y todo su cuerpo
expresa el dolor.

2.1.2. Dolor persistente

Una lesión tisular en curso debida a traumatismo, inflamación u otros que se
prolonga en el tiempo o no es tratada en forma suficiente puede generar dolor
persistente. Este debe ser tratado como dolor agudo y por tanto abordado según lo
descrito en este módulo (Ver abajo), incluyendo la administración de opioides como

11
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la morfina.
El dolor moderado a severo que no se alivia es común en los pacientes pediátri-
cos con cáncer avanzado y otras EAV.(15,16) A diferencia del niño con dolor agudo,
el niño con dolor persistente presenta sintomatología discreta, deterioro físico pro-
gresivo, cambios emocionales y conductuales: aislamiento, falta de juego, economi-
zación de la energía. Es necesario estar atento y hacer conocer estas características
a todos los profesionales de la salud que trabajan con niños ya que frecuentemente
no se las asocia con “dolor”. Sin embargo, pueden ser indicadores de un manejo no
adecuado del mismo.

2.1.3. Dolor Crónico

El dolor crónico es definido como aquel que se extiende más allá del tiempo es-
perado para la resolución de una lesión. Incluye cefalea tensional, migraña, dolor
músculo esquelético, fibromialgia, dolor crónico en portadores de anemia de cé-
lulas falciformes (dolor que se extiende más allá del tiempo esperado de la crisis
aguda de oclusión vascular, por ejemplo 5-10 días más del tiempo del destete de
opioides), dolor abdominal funcional, etc. Su abordaje difiere en varios aspectos del
manejo del dolor agudo y se describe en el módulo Manejo del dolor crónico (SINT-4)
de este curso. Los opioides no deberían ser administrados a niños con dolor cróni-
co.

2.1.4. Dolor irruptivo o intercurrente

El dolor irruptivo o intercurrente es el aumento brusco y transitorio de la inten-
sidad del dolor por encima del nivel preexistente en un niño con dolor controlado
por tratamiento analgésico de mantenimiento. No tiene un factor desencadenante
claro y pueden presentarse varios episodios de este tipo de dolor en el día, particu-
larmente en niños con cáncer.

2.1.5 Dolor incidental

El dolor incidental es similar al anterior y por lo general se presenta como conse-
cuencia de movimientos, cambios de postura o maniobras que exacerban el dolor
como la tos, orinar, etc.

2.2. El mecanismo fisiopatológico

2.2.1. Dolor nociceptivo

Este tipo de dolor se origina por un daño tisular de causa mecánica, inflamatoria,
química o térmica. El dolor nociceptivo opera de la siguiente forma:
Las terminaciones nerviosas libres (nociceptores) distribuidas en los tejidos so-
máticos y las vísceras son estimuladas por la lesión tisular. Las vías neurales que
median el dolor incluyen fibras ascendentes mielínicas (rápidas A delta) y amielí-
nicas (lentas C). Estas fibras conducen la sensación dolorosa pasando a través del
asta dorsal del tracto espinal hasta llegar a los centros de dolor talámicos donde se
integran y procesan dichas señales.

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Las vías descendentes ejercen un efecto inhibitorio en la percepción del dolor

influenciadas por la historia personal y social del paciente. Esta integración y modu-
lación es pasible de ser modificada por las terapias integrativas no farmacológicas,
así como por algunos analgésicos adyuvantes.
A su vez, el dolor nociceptivo se clasifica por su localización anatómica en:
• somático: cuando es provocado por la estimulación de nociceptores de los teji-
dos superficiales (piel, mucosa, etc.) o profundos (articulaciones, huesos, etc.);
• visceral: cuando es producido por la estimulación de terminaciones presentes
en las vísceras ya sea por: por infección, estiramiento, distensión o invasión
tumoral.

2.2.2. Dolor neuropático

Los niños que sufren dolor severo pueden también tener dolor neuropático. Este
es el resultado del daño estructural o de la función anormal de neuronas del sis-
tema nervioso central o periférico. Cualquier proceso que afecte estas estructuras
puede provocar dolor neuropático: alteración metabólica, traumática, infecciosa,
daño tisular por medicamentos, pinzamiento o invasión directa de una masa tumo-
ral, estiramiento por procedimientos ortopédicos, etc. En niños con EAV es muy im-
portante tener un alto nivel de sospecha acerca de este mecanismo ya que muchos
niños, por diferentes razones, pueden no ser capaces de expresar sensaciones do-
lorosas típicas del dolor neuropático; sin embargo, pueden estar necesitando que a
la analgesia convencional (antiinflamatorios no esteroideos (AINE), Acetaminofeno,
opioides) haya que agregarle tratamiento específico para dolor neuropático. (Ver el
módulo Manejo de dolor neuropático y analgesia adyuvante (SINT-2)).

2.2.3. Dolor mixto

En muchas oportunidades, los niños con EAV pueden experimentar dolor de dis-
tintos mecanismos en forma concomitante. Por ejemplo, en una fractura vertebral
(por masa tumoral u osteopenia severa) puede haber dolor nociceptivo por daño
óseo (por infiltración tumoral ósea o fractura) y a la vez dolor neuropático por com-
presión medular o nerviosa.
Tabla 2. Características diferenciales del dolor según su mecanismo fisiopatológico (1)
• Nociceptores: piel, músculo, hueso.
Somático • Dolor bien localizado.
Dolor ej.: Incisiones, traumatismo, quemadura superficial, fracturas.
Nociceptivo • Nociceptores en órganos internos.
Visceral • Dolor difuso, espasmófico, cólico, sensación de presión profunda.
Ej.: estreñimiento, pirosis, metástasis hepáticas, pleuritis.
• Por lesión directa, compresión nerviosa o disfunción.
• Mal localizado, difuso, distribución en la zona de intervención del
Dolor nervio correspondiente.
Neuropático • Dolor quemante, punzante.
• Disfunción sensorial: hipoestesia, hiperalgelsia, alodinia.
Ej.: Lesión medular, neuropatía periférica, dolor miembro fantasma.

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3. Evaluación del dolor

3.1. Evaluación Inicial
El tratamiento adecuado del dolor en un niño comienza por una evaluación ini-
cial completa e integral. La misma debe incluir las características físicas principales,
pero también debe tener en cuenta factores emocionales, sociales, culturales y/o
espirituales que pueden influir en la percepción del dolor por parte del niño. Sin
embargo, si el niño presenta dolor agudo severo la evaluación no debe tomar mu-
cho tiempo.
El objetivo de la evaluación inicial del dolor es, en lo posible, identificar su causa,
mecanismo fisiopatológico y además determinar su intensidad e impacto sobre la
capacidad funcional del paciente.(17)
Como resultado de la revisión clínica se debería poder contar con información
para determinar si el niño presenta:
• Dolor agudo, persistente, crónico o incidental
• Dolor de mecanismo nociceptivo, neuropático o ambos
• Dolor causado por:
- la enfermedad o sus complicaciones, ¿cuáles?
- procedimientos y/o tratamientos ¿cuáles?
- otras causas concurrentes
• Dolor leve, moderado o severo
• ¿Qué lo aumenta? ¿Qué hacen el niño y la familia para calmarlo?
• Factores emocionales, sociales y culturales que modifiquen la percepción o
expresión del dolor.

Tabla 3. Herramienta QUESTT (por sus siglas en Ingles): una estrategia rápida y útil de evaluación
Converse con el/la niño/a y sus padres sobre el síntoma.
Use las escalas de evalución de dolor adecuadas.
Evalúe el comportamiento y los cambios fisiológicos.
Asegure la participación de la familia.
Tome en cuenta de manera holística las causas del dolor.
Trate y monitoree los resultados.

4. Tratamiento integral del dolor

4.1. Tratamiento de las causas subyacentes
Identificar y tratar las fuentes subyacentes de dolor en los niños es una parte muy
importante de un abordaje integral. La Tabla 4 describe posibles fuentes de dolor
en niños con EAV que requieren medidas preventivas y/o tratamientos específicos.

14
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Figura 3. Dimensiones principales de una analgesia de amplio espectro.

4.2. Tratamiento No Farmacológico

En el siglo XXI, el estado del conocimiento sobre el manejo del dolor muestra que
el manejo farmacológico ya no es el único posible.(18) Los niños enfrentan mejor el
dolor y otros síntomas angustiantes cuando entienden qué es lo que está pasando
así como cuando se involucran en los tratamientos que buscan el alivio de su dolor.
(19) El control integral del dolor en niños con dolor agudo requiere la combinación
de medidas farmacológicas con medidas integrativas (no farmacológicas) de apoyo
así como técnicas de rehabilitación para el manejo del dolor.(20)
• Las Terapias integrativas, utilizadas solas o en conjunto con fármacos, inclu-
yen:
- Métodos físicos (tales como abrazos y caricias, masaje, estimulación eléc-
trica transcutánea del nervio –TENS-, posiciones cómodas, calor, frío).(21)
- Técnicas cognitivo conductuales (tales como imaginación guiada, hipno-
sis, respiración abdominal, distracción, así como la acupresión, acupuntu-
ra y aromaterapia).
• Para neonatos y lactantes:
- “Método canguro”, nido, envueltos en pañales
- Atenuación de luz y ruido Tabla 4. Fuentes de dolor en niños con EAV que requieren
- Administración de leche materna o medidas preventivas y/o tratamientos específicos
de sacarosa para procedimientos do- Lesiones por presión
lorosos.(22–25) Gastritis por stress

Freire y colaboradores encontraron que el Mucositis

tratamiento del dolor por punción de talón en
los recién nacidos prematuros cuidados por
método canguro fue más efectivo que la glu-
cosa oral, y ésta más que el placebo.(26) (Ver
módulo de Manejo de dolor por procedimientos
(SINT-3)).
Complicación de dispositivos de tecnología médica (tra-
queotomía, gastrostomía, accesos vasculares y subcutá-
neos)
Espasticidad, contracturas musculares
Estreñimiento y sus complicaciones (impactación fecal,
fisura anal)
Fracturas óseas

15
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4.3. Tratamiento Farmacológico

Para el tratamiento farmacológico, nos referiremos a los principios promovidos
por la OMS desde el año 1998 recientemente refrendados y actualizados. El trata-
miento de niños con dolor agudo de distintos tipos requiere un plan de Analgesia
de amplio espectro que significa combinar los enfoques farmacológicos (incluyendo
opioides para dolor moderado a severo, siguiendo los 4 principios de la OMS), jun-
to con terapias integrativas (no farmacológicas) y ocasionalmente intervenciones

Informar e involucrar a los padres

Preparar a los padres para que éstos sepan qué hacer ante el dolor de su hijo/a es
también una buena manera de tranquilizar al niño. Cuando los padres están angus-
tiados, los niños tienden a estar más ansiosos y la ansiedad aumenta la percepción
de dolor. A veces reformular la situación puede ser útil; por ejemplo, en lugar de pe-
dir a los padres “mantenga a su hijo quieto” pídale que le dé a su hijo “un fuerte abra-
zo para ayudar a mantenerlo quieto” animando al niño a cooperar más que a resistirse.
Proveer a los padres un rol o función puede ayudar a que el procedimiento sea más fácil de
llevar a cabo y menos estresante para los participantes. Los siguientes enfoques pueden
ser propuestos a los padres como herramientas que ayudan a aliviar el dolor de su hijo:
• Cree un ambiente relajado
• Haga que su niño sostenga su juguete favorito
• Distraiga con libros, video juegos, burbujas, cuentos interactivos
• Pregúntele a su hijo qué le ayudaría a estar mejor
• Anime a los padres a explicar que el manejo proactivo del dolor (incluyendo los opioi-
des, si son necesarios) promueve una mejoría más rápida (y que no necesariamente
prolongará la estadía hospitalaria)

anestésicas o neuroquirúrgicas para el manejo efectivo del dolor agudo severo.(1)

4.3.1. Principios de la OMS para el manejo del dolor agudo persistente en niños
La literatura sugiere que la aplicación de los principios de la OMS para el manejo
del dolor agudo y persistente puede resultar en un cambio de bueno a excelente
Las guías
para el alivio del dolor en la mayoría de los niños con cáncer.(14) Si bien existe me-
de la OMS
nos evidencia de la efectividad de la estrategia de la OMS en niños con dolor y EAV explícitamente
no malignas, en la experiencia de los autores del presente módulo, la estrategia de excluyen el truma
la OMS es igualmente eficaz en el manejo de niños con dolor agudo con enferme- agudo, dolor
dad no maligna. Los cuatro principios farmacológicos que deben adoptarse para peri-operatorio,
conseguir una buena analgesia en pacientes con cáncer son: procedimientos
dolorosos y dolor
1. uso de una estrategia de dos pasos (llamada “escalera analgésica”), crónico complejo
2. administración a intervalos regulares (“por reloj”),
3. uso de la ruta apropiada para la administración (“por la vía apropiada”), y
4. adaptación individual del tratamiento a cada niño (“con el niño”).

16
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4.3.1.1. Estrategia de dos pasos

Paso 1: Dolor Leve
El Acetaminofeno (Paracetamol) y el Ibuprofeno
son los fármacos de elección en el primer escalón
(dolor leve). El principal mecanismo de acción de los
AINEs es la inhibición de la síntesis de prostaglan-
dinas por la enzima ciclooxigenasa, importante en
el mecanismo de la inflamación. La ciclooxigenasa
se inhibe irreversiblemente por la aspirina y rever-
siblemente por otros AINEs, de esta forma, redu-
cen la producción de prostaglandinas en el Sistema
Nervioso Central (SNC). La inhibición generalizada
de esta enzima es también responsable de muchos
de los efectos adversos de estos medicamentos.
Ningún otro medicamento AINE ha sido suficien-
temente estudiado en eficacia y seguridad para pacientes pediátricos como para
ser recomendado como alternativa al Ibuprofeno. Sin embargo, si bien existe evi-
dencia de las propiedades analgésicas superiores del Ibuprofeno con respecto al
Acetaminofeno, ésta se considera de baja calidad debido a que dichos estudios se
realizaron en cuadros de dolor agudo y existe ausencia de seguridad en el uso pro-
longado en casos de dolor persistente. Tanto el Acetaminofeno como el Ibuprofeno
pueden provocar efectos tóxicos: toxicidad renal y gastrointestinal, sangrado con
el uso de Ibuprofeno y otros AINEs, y riesgo de hepatotoxicidad y sobredosis con
Acetaminofeno.
Dosis de AINES y Acetaminofeno
Acetaminofeno o Paracetamol: 10-15 mg/kg/VO/Rectal/IV cada 4-6 horas; dosis lími-
te: 2 años: 75 mg/kg/día. Es generalmente bien tolerado por los niños y carece de
efectos secundarios gastrointestinales y hematológicos. La hepatotoxicidad signifi-
cativa es rara, pero hay que tener especial cuidado con la dosificación.(27) Aunque
esta medicación está aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA
por sus siglas en inglés) de Estados Unidos, no hay suficientes datos de la eficacia y
seguridad en la administración intravenosa en pacientes pediátricos.
Ibuprofeno: 5-10 mg/kg VO cada 6 horas; dosis límite 2400 mg/día. Es el que tiene los
menores efectos secundarios gastrointestinales de todos los AINEs. Debe usarse
con precaución en pacientes con daño hepático o renal, con antecedentes de he-
morragia gastrointestinal o úlceras o inhibición de la agregación plaquetaria.
Ketorolac: Puede administrarse por vía oral, sublingual e incluso tiene la ventaja
de la administración IV, pero se debe rotar a Ibuprofeno oral, tan pronto sea tolera-
do (menor de 2 años: 0.25 mg/kg cada 6 horas; mayor de 2 años: 0.5 mg/Kg cada 6
horas; máximo 30 mg/dosis; se recomienda no más de 3-5 días).
Celecoxib (inhibidor del COX-2) puede ser considerado cuando los AINEs clásicos
están contraindicados. Por ejemplo, debido a riesgo de hemorragia, disfunción re-

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nal o efectos gastrointestinales. La seguridad y eficacia ha sido establecida solo en

niños de 2 años de edad o más y por un máximo de 6 meses de tratamiento en
la artritis reumatoidea juvenil (1-2 mgs/dosis; máximo 100 miligramos cada 12-24
horas).
Paso 2: Dolor Moderado a severo
Si el niño tiene dolor agudo
moderado a severo debido a una
enfermedad maligna avanzada
u otra es necesario administrar
un opioide fuerte, tratamiento
del paso 2. La morfina es el me-
dicamento de elección en este
escalón, aunque otros opioides
fuertes pueden ser considerados
en caso de efectos adversos into-
lerables.
Muy frecuentemente, los pa-
dres y/ o el personal de salud sue-
len tener reticencias a la adminis-
tración de un opioide. Al momento de realizar la prescripción es muy importante
indagar las concepciones previas o mitos de los mismos. De no lograr aclarar los
mismos y trasmitirles su importancia, es posible que ese niño/a padezca por un
sufrimiento evitable, empeore su calidad de vida, y a la vez incremente el riesgo de
morbilidad y mortalidad.
Para alcanzar la dosis que proporciona un alivio adecuado del dolor del niño/a
con un grado aceptable de efectos colaterales, la morfina y los otros opioides po-
tentes tienen que incrementarse gradualmente hasta que sean eficaces, tratando
de evitar que el niño sufra dolor entre una administración y la siguiente. No hay un
límite para la dosis de morfina puesto que su efecto analgésico no tiene un “techo”.
La dosis apropiada es aquella que alivia el dolor en cada caso concreto. La mejor
forma de lograr este objetivo consiste en realizar evaluaciones y re-evaluaciones
frecuentes del alivio del dolor y de la aparición de efectos adversos. Estas re-evalua-
ciones deben realizarse de forma sistemática utilizando herramientas adecuadas a
la edad y situación clínica, y siempre ajustando las dosis del analgésico según sea
necesario.(1)

Una vez que decida utilizar morfina u otro opioide fuerte, indague cuáles son-
los preconceptos del niño/a (si corresponde), los padres y el personal de salud
respecto a los opioides mediante entrevistas por separado. Tenga una actitud
asertiva y pedagógica para tratar de desarmar esos preconceptos. Realizar esta
consulta previa y aclarar posibles conceptos erróneos es un paso fundamental
para la adherencia al tratamiento.

18
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Rol de los opioides débiles en el plan

de pasos de la OMS

En 2012, las recomendaciones de la OMS cambiaron de una escalera analgésica de tres

escalones a una estrategia de dos pasos para el tratamiento de dolor persistente en niños
con enfermedades médicas. A partir de esta decisión, quedó establecido que opioides
como la codeína no son recomendables, dado que su efecto no es fiable y su eficacia anal-
gésica solo se produce a través de su principal metabolito, la morfina.

4.3.1.2. Dosis por reloj

Cuando el dolor es constante, los analgésicos deben administrarse a intervalos
regulares y no “a demanda”, vigilando sus efectos colaterales (es decir, “por reloj” y
NO “si tiene dolor”, “si sufre” o “cuando se necesite”).
Un horario regular, sea cual sea la vía de administración, asegura un nivel cons-
tante del fármaco en sangre, lo que reduce los picos y los valles de la dosificación a
demanda. El usar solo “si tiene dolor” puede requerir más tiempo y dosis mayores
de opioides para aliviarlo, resultando en un ciclo de sub-tratamiento y dolor, alter-
nando con períodos de sobre dosificación y toxicidad a los medicamentos.(28,29)
[Para consultar un ejemplo de cómo prescribir y titular la morfina, revise la segunda
parte de este módulo (SINT-1.B)]
Si se prevé que un niño tendrá dolor agudo durante las próximas horas o días, se
deberá iniciar analgesia reglada, así como dosis adicionales de “rescate” para titular
hasta alcanzar el efecto deseado, o para el alivio del dolor irruptivo (que aparece en
forma brusca, frecuentemente por movimientos u otras razones).
El dolor en niños es sistemáticamente sub-tratado. Por ejemplo, en un estudio
que incluyó pacientes pediátricos hospitalizados para los cuales habían sido indica-
dos analgésicos, 69% no recibieron ni una sola dosis.(30)

Beneficios de una dosis regular más

Muchas condiciones dolorosas, incluido
el cáncer, están asociadas a fluctuaciones
del dolor (especialmente ante la actividad
o ciertos movimientos) o incluso pueden
producir un rápido incremento del dolor
a niveles intolerables (dolor irruptivo). El
intento de prevenir el dolor y evitar sus
fluctuaciones es el precepto central de
su tratamiento reglado. El dolor irruptivo
representa una emergencia médica en el
mundo del cuidado paliativo: el dolor no
aliviado tiene un efecto devastador en la
calidad de vida del paciente e incrementa
el estrés en toda la familia.
monitoreo y titulación
El tratamiento “por reloj” o “con horario”
ayuda a evitar períodos de “lagunas” en la
cobertura analgésica y minimiza los picos y
valles del efecto de la droga. Pequeñas do-
sis programadas “según reloj” pueden miti-
gar la severidad de las crisis. En ocasiones,
pueden requerirse grandes dosis de opioi-
des para el control de una crisis de dolor.
A su vez, un tratamiento general, efectivo
y anticipatorio del dolor puede reducir la
ansiedad que genera su recurrencia y mi-
nimizar la tendencia a solicitar analgesia
adicional. (Ver módulo Selección y rotación
de opioides (SINT-5))

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4.3.1.3. Tratamiento del dolor por la vía de administración apropiada

Los medicamentos deberán ser administrados a los niños por la vía más simple,
efectiva y menos dolorosa. En este sentido, la vía oral es la ruta de administración
más conveniente y menos costosa y, a la vez, la preferida por los niños.
Cuando no pueda utilizarse la vía oral, la elección de vías de administración al-
ternativas como la intravenosa (IV), subcutánea (SC), rectal o transdérmica, debe
basarse en el juicio clínico, la disponibilidad y las preferencias del paciente. La ad-
ministración intramuscular de analgésicos es dolorosa, innecesaria y ha quedado
obsoleta en la práctica clínica actual. Las rutas novedosas se basan en la alta liposo-
lubilidad de ciertos opioides que atraviesan la piel o mucosa.
Las opciones incluyen:
• Oral
• Enteral (sonda nasogástrica, gastrostomía)
• Subcutánea
• Intravenosa
• Sublingual
• Rectal
• Transdérmica
4.3.1.4. Tratamiento del dolor individualizado al niño
El tratamiento debe ser individualizado y las dosis de analgésicos opioides deben
ajustarse en cada caso de forma particular.(1) El tratamiento analgésico deberá ser
individualizado de acuerdo a:
• las causas de dolor y los mecanismos fisio-
patológicos particulares de cada niño. De
acuerdo a esto, puede ser necesarios dis-
tintos tratamientos y medidas específicas o
fármacos adyuvantes (por ejemplo: antide-
presivos triciclicos, gabapentina, ketamina,
benzodiacepinas, bifosfonatos, etc.);
• la intensidad del dolor que tiene el niño y
la respuesta al tratamiento. En este senti-
do, deberá ser reajustado frecuentemente
y modificado si fuera necesario.
Como se mencionó al principio de la sección
4.3.1, los opioides fuertes “no tienen dosis techo”,
es decir, que la dosis correcta es aquella que
mantiene al niño sin dolor y con un nivel mínimo
y/o aceptable de efectos adversos. Por ejemplo,
si no aparecen efectos secundarios que limiten
la dosis como la sobre-sedación o la depresión

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respiratoria, el opioide deberá ser titulado e incrementado en forma acorde hasta

ser efectivo. Algunos niños pueden requerir dosis extremadamente altas de opioi-
des (algunas veces más de 100 veces la dosis de inicio) para controlar un dolor agu-
do severo (por ejemplo, en niños con cáncer avanzado).
Durante una correcta titulación analgésica, no es esperable que ocurra una so-
bre-sedación. Los pacientes y sus padres no tienen por qué elegir entre un niño
despierto y con dolor o un niño sobre-sedado. Casi siempre es posible proporcio-
nar una analgesia de buena a excelente sin sobre-sedación.

4.4. Mitos y barreras relativos al uso de opioides.

Los opioides han sido usados por largo tiempo para el tratamiento efectivo del
dolor moderado a severo en pacientes pediátricos. Sin embargo, las preocupacio-
nes acerca de su uso y seguridad siguen siendo frecuentes entre la población y los
equipos de salud. Malos entendidos acerca del uso de los opioides pueden provo-
car resistencia a prescribirlos por parte de los médicos, a administrarlos por parte
de enfermería, y a aceptarlos por parte de los pacientes y/o familiares. Estos mal-
entendidos suelen favorecer una analgesia insuficiente en niños con dolor severo
o cerca del fin de la vida.
Educarnos a nosotros mismos, a nuestros compañeros/as de trabajo y a nuestros
pacientes y sus familias acerca del uso de los opioides es la mejor estrategia para
superar las barreras para el efectivo alivio del dolor.
Mitos prevalentes, ideas erróneas, suposiciones y preocupaciones del uso de los
opioides incluyen (pero no se limitan a estas):
• los opioides causan adicción (dependencia química),
• los opioides causan mucha sedación o depresión respiratoria, y
• la administración de opioides cerca del final de vida significa que “estamos
dejándolo partir” o “acelerando la muerte”.

4.4.1. Mito #1: Los opioides provocan adicción

Para contrarrestar el mito que los opioides provocan adicción es importante dis-
tinguir entre tres conceptos:
• Tolerancia
• Abstinencia
• Dependencia química (“adicción”).(1)
Tolerancia: ocurre cuando el cuerpo se acostumbra a cierta dosis de medicamen-
to y es requerido el incremento de la dosis para obtener el mismo efecto. En un
tiempo, la respuesta analgésica a una dosis específica de opioides disminuye; esta
tolerancia necesita un incremento de dosis para mantener un adecuado alivio del
dolor (Mirar módulo Rotación y selección de opioides (SINT-5)).
Abstinencia: si los opioides se disminuyen muy rápido o se retiran bruscamente,
los niños pueden presentar: taquipnea, taquicardia, fiebre, sudoración e hiperten-

21
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sión; signos neurológicos como: irritabilidad, ansiedad, insomnio, agitación, aumen-

to del tono muscular y temblores anormales. También pueden presentar síntomas
gastrointestinales como náuseas, vómitos, cólicos abdominales, diarrea y falta de
apetito. Existen varios sistemas de evaluación para medir la abstinencia, tales como
la escala WAT-1 o la escala de abstinencia neonatal.(31–33)
Dependencia química o “Adicción”: Tolerancia y abstinencia son fenómenos fisioló-
gicos que no deben ser confundidos con el síndrome de dependencia (“adicción”).
La adicción involucra un comportamiento y fenómeno cognitivo que incluye un
fuerte deseo de tomar las drogas psicoactivas, persistiendo en el uso, ignorando
sus consecuencias perjudiciales y dando mayor prioridad al uso de la droga que a
otras actividades u obligaciones.(28)
No existen datos publicados que sugieran que el uso
La pseudo-adicción
apropiado de opioides (ejemplo administración en do- La pseudo-adicción es un término utili-
lor agudo, titulación para lograr efecto y monitoreo ade- zado para describir el escenario clínico
causado por una dosis insuficiente. Si un
cuado por el médico prescriptor) en niños y adolescen-
niño con enfermedad médica y dolor se-
tes resulte en un incremento en el riesgo de la adicción
vero recibe dosis o intervalos inadecua-
a opioides. Existe un riesgo real, aunque muy pequeño, dos de opioides el dolor se controlará de
de dependencia química secundario a su prescripción. manera insuficiente y es probable que
Esto no debería justificar que se evite la administración el niño pida más medicación analgésica.
de opioides a niños con dolor agudo severo. Si la adic- Como resultado, esto es interpretado in-
ción llegara a producirse, lo cual es un efecto raro, la correctamente por los padres y el equipo
situación deberá ser abordada de la misma manera que de salud como “que el niño se ha converti-
cualquier otro efecto adverso inducido por los opioides. do en adicto y todo lo que pide es morfina.”
Por el contrario, el niño simplemente con-
Es recomendable abordar los miedos de los padres
tinúa con dolor y el mismo está siendo
y del resto del equipo de salud a través de información
sub-tratado.
confiable y una comunicación honesta.
Puede ser difícil enfrentar los miedos de los padres a que sus hijos se vuelvan
adictos a los opioides. A continuación, mostramos algunos ejemplos de comuni-
cación que los equipos de cuidados paliativos pueden utilizar para calmar dichos
miedos:
• “No existen datos que muestren que los niños se vuelvan ‘adictos’ a los opioides
cuando estos se administran para tratar el dolor agudo severo y son muy bien
monitorizados por el equipo de salud.”
• “Si administramos morfina por más de 3-5 días, él/ella podrá volverse tolerante a
estas medicinas. Esto significa que su cuerpo se acostumbra a esa dosis, y, dado
que lamentablemente la enfermedad persiste, puede ser necesario aumentar la
cantidad de medicamento que se le administra para que continúe sin dolor. Pero
esto no significa que se haya vuelto un adicto.”
• “Es importante que no reduzcan la dosis por su cuenta ya que, si se reduce la dosis
demasiado rápido, él/ella podrá experimentar síntomas de abstinencia incómo-
dos. Si queremos reducir la dosis, deberíamos realizarlo en forma programada
durante días o semanas.”

22
Analgesia
de Amplio
Espectro
 EPEC - Peds LatinoAmérica

4.4.2. Mito #2 – Los opioides resultan en sobre-sedación

Como con todo medicamento, cualquiera sea el opioide administrado en casos
de dolor agudo severo, pueden producirse algunos efectos secundarios. En nuestra
experiencia, más del 10% de los niños que reciben un opioide en particular pueden
desarrollar efectos secundarios, entre ellos la somnolencia. Ante este u otros sín-
tomas asociados, pueden ser necesario tanto reducir una dosis, si la analgesia es
buena, o la rotación de opioides, si la analgesia es pobre o los efectos secundarios
son mediana o severamente preocupantes. Prescribir opioides no es una elección
entre la sedación y el mal control del dolor. (Mirar módulo Rotación y selección de
opioides (SINT-5)).
La somnolencia es un efecto adverso experimentado en una minoría de los niños
que toman opioides. Ésta se manifiesta fundamentalmente al inicio del tratamiento
o luego de los incrementos de la dosis. La somnolencia típicamente se resuelve
espontáneamente al cabo de unos días después de su inicio, y muy rara vez se re-
quiere la rotación de un opioide por otro para aliviar una somnolencia persistente.
Hacer frente al dolor puede ser muy extenuante para el niño. Esto, a menudo, lle-
va a que una vez que el dolor cesa el niño disfrute de un período de descanso y sue-
ño. No es infrecuente, por tanto, que los niños que tienen dolor no controlado por
más de 12-24 horas no hayan dormido bien las noches previas y tienden a “ponerse
al día” con su sueño una vez que el mismo está bien controlado y quedarse pro-
fundamente dormido luego de la administración de morfina u otro opioide. Es im-

Abordar los miedos de los padres a través

de información y comunicación
Puede ser difícil contrarrestar los miedos que los padres tienen de la sobre sedación
del niño. A continuación, se proponen algunos ejemplos de comunicación que pueden
ser usados por el equipo de Cuidados Paliativos para afrontar los miedos y darles un
buen apoyo a los padres.
“Señor y Señora… necesito su ayuda para en las últimas 3 noches porque está con
lograr el mejor control del dolor de ….. No dolor. Una vez que la morfina sea admi-
queremos que …. esté muy dormido o som- nistrada el dolor estará mejor controlado,
noliento, sino que queremos que esté des- y es probable que pueda quedarse dormi-
pierto y con un buen control del dolor. Uste- do e intente recuperar el sueño perdido
des son quien más conoce a …., por lo que en las últimas noches. Para estar seguro
le pedimos nos mantengan informados, Si que no estamos dando una dosis exagera-
…. se encuentra demasiado somnoliento, da estaremos controlando su respuesta al
nosotros disminuiremos la dosis de los me- tratamiento, así como los signos vitales. Si
dicamentos. Si él (ella) tiene mal control del estos se mantienen normales y él / ella no
dolor nosotros consideraremos cambiar la necesita oxigeno extra, si se ve bien, y tiene
dosis o rotar a un opioide diferente. Lo que una respuesta coherente cuando despierta,
estoy diciendo es que si este medicamento podemos estar seguros que la dosis es la
no logra calamar a …., o causa efectos se- adecuada. Si él/ella tiene dificultades para
cundarios, nosotros podríamos cambiar la respirar y luce raro cuando despierta po-
indicación” dríamos disminuir la dosis o cambiar este
“Usted me dice que su hijo no ha dormido opioide por otro medicamento”.

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Analgesia
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portante al inicio monitorizar los signos vitales clínicamente y con medición de

saturometría. Mientras la frecuencia respiratoria y oxigenación se mantengan en
rangos aceptables, y sea posible despertar al niño o el mismo está alerta entre las
dosis la sobre-sedación es poco probable.
Anticiparse con esta información a los padres y el personal de salud puede aliviar
ansiedades y contribuir a un adecuado control del dolor del niño.

4.4.3 Mito #3 – Los opioides están indicados cuando nos estamos dando por vencidos
Si bien es verdad que algunas personas reciben opioides en etapas del final de la
vida (34), su uso no se restringe a este momento. Como
se ha venido analizando, su utilización está indicada
siempre que el cuadro sintomático lo amerite, indepen-
Otras barreras para el uso de
dientemente del pronóstico vital. Aun así, algunos pa- opioides
dres y profesionales de la salud tienen miedo de que, el Según los distintos países, pueden exis-
tratar el dolor con opioides, signifique renunciar y acep- tir otras barreras para la utilización de
tar la muerte. opioides como la no disponibilidad de los
mismos o asuntos regulatorios sobre la
Aunque no ha sido replicado en niños, un estudio ha
prescripción y distribución (“¿Qué profe-
demostrado que los adultos tratados con opioides mien-
sional puede en cada país prescribir o no
tras reciben cuidados paliativos viven el mismo tiempo opioides?”).
o más y con una calidad de vida superior en compara- Dado que el acceso al tratamiento del do-
ción con aquellos que no reciben opioides en condicio- lor es considerado actualmente un dere-
nes similares.(11,35,36) Además, en la experiencia de cho humano, las anteriores no deberían
los equipos de cuidados paliativos pediátricos, común- aceptarse como barreras reales. Es obli-
mente se observa que la administración de opioides y/o gación de los profesionales de la salud
benzodiacepinas junto a los cuidados de confort para el que asisten niños con EAV realizar las ac-
alivio de disnea y dolor, no solo prolongan la vida sino ciones de defensoría y gestión necesarias
que proveen una mejor calidad de vida.(12,13) para que todos los niños que los necesi-
tan puedan acceder en forma oportuna al
4.4.4. Otras preocupaciones de los padres tratamiento indicado.
En este sentido es importante que los
Otras preocupaciones que los padres pueden men-
profesionales de equipos de CPP conoz-
cionar cuando se discute el manejo del dolor son:
can:
• el miedo a la cantidad de medicación, y • la legislación y reglamentación vigente
• el miedo a que el manejo del dolor implique largas en su país respecto a la prescripción y ad-
estadías en el hospital. ministración de opioides;
• la forma de acceder a documentos es-
Los médicos pueden abordar estos miedos a través peciales (recetarios, etc.) para la prescrip-
de los siguientes ejemplos de comunicación: ción de los mismos;
• “Yo no sé exactamente cuánto medicamento nece- • la disponibilidad de opioides en las dife-
sitará su hijo para el dolor en este momento. Algunos rentes regiones de su país;
niños requieren solo ‘un poquito’; eso significa ini- • las formas de presentación de los mis-
mos, particularmente la disponibilidad de
ciar con una dosis baja, aunque algunos niños nece-
formas de presentación amigables para
sitan diez veces más. El recibir más medicamento no
los niños; y
significa que su enfermedad está peor o están más
• la concentración de las distintas pre-
enfermos, sino que esta diferencia se debe al hecho sentaciones disponibles.

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Analgesia
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de que los niños son muy diferentes en la forma en que reaccionan a esta clase
de medicamentos. Los números no importan. Mientras que él/ella no experimente
ningún efecto secundario, si el dolor no está bien controlado, nosotros podremos
incrementar la dosis.”
• “Ustedes no tienen por qué estar mucho tiempo en el hospital para el manejo del
dolor. Nosotros podremos cambiarle a su hijo/a los opioides intravenosos a ora-
les, si él/ella puede tolerar los medicamentos líquidos o tabletas. Si él/ella no pue-
de tolerar esta forma de administración, podremos darle el medicamento debajo
de la lengua, en parche o administrarlo por vía rectal. Una alternativa puede ser
enviarlo a casa con una bomba subcutánea. Tendremos en cuenta estas opciones
para su tratamiento.”

5. Morfina
La morfina (de Morfeo, el dios griego del sueño) es el opioide “estándar” o droga
patrón contra el que se comparan los demás opioides. Se introdujo en la práctica
clínica hace más de 200 años y deriva de una especie de amapola. De todos los
opioides que se utilizan en la práctica clínica de paliativos, en el presente módulo se
aborda únicamente la morfina por ser la droga patrón del grupo (específicamente
sus dosis y vías de administración, su metabolismo y eliminación, así como las con-
sideraciones necesarias para su utilización en pacientes menores de seis meses).
Sobre la utilización de otros opioides en la práctica
paliativa pediátrica, remitirse al módulo de Selección
y rotación de opioides (SINT-5).

5.1. Dosis y Vías de administración

Siempre que no existan contraindicaciones y sea
posible, es preferible administrar la morfina me-
diante la vía oral. Sin embargo, las otras vías más co-
munes son la endovenosa y la subcutánea. En caso
de ser necesario pasar de vía oral a alguna de estas
otras, la tasa de conversión de morfina IV o SC a vía
oral es: 1 mg de morfina IV = 3 mg morfina por vía
oral.
Otras vías disponibles son: subcutánea, transdér-
mica, sublingual, epidural, intratecal e incluso in-
traarticular.
La morfina oral está disponible en diferentes for-
mas de presentación según los países: comprimidos
de liberación inmediata, de liberación prolongada y
solución líquida en diversas concentraciones. A los
efectos de minimizar el riesgo de errores de pres-
cripción o administración, es muy importante que
los profesionales que asisten niños con EAV tengan

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Analgesia
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conocimiento de las diversas formas de presentación y concentraciones disponi-

bles en sus respectivos países.
Las tablas 5, 6 y 7 describen las dosis de inicio de morfina para niños que no han
Tabla 5. Dosis iniciales de morfina para neonatos. Ref. guía de la OMS modificada
Vía de administración Dosis inicial
Inyección IV a inyección SC 0,025-0,052 mg/kg cada 6 horas
Dosis inicial de 0,025-0,050 mg/kg, seguida de
Infusión IV La morfina
0,005-0,010 mg/kg/h y 0,1 mg/kg cada 4 o 6 horas
IV debe
administrarse
Tabla 6. Dosis iniciales de morfina para lactantes. Ref. guía de la OMS modificada lentamente
Vía de administración Dosis inicial durante un
mínimo de 5
Oral (Liberación inmediata) 0,08-0,2 mg/kg cada 4 horas
minutos
1-6 meses: 0,1 mg/kg cada 6 horas
Inyección IV & SC 6-12 meses: 0,1 mg/kg cada 4 horas (máximo de
2,5 mg por dosis)
1-6 meses: dosis IV inicial de 0,05 mg/kg, seguida
de 0,01-0,03/kg/h
Infusión IV
6-12 meses: dosis IV inicial de 0,1-0,2 mg/kg, segui-
da de 0,02-0,03 mg/kg/h
1-3 meses: 0,01 mg/kg/h
Infusión SC
3-12 meses: 0,02mg/kg/h

Tabla 7. Dosis iniciales de morfina para niños (1 a 12 años).Ref. guía de la OMS modificada
Vía de administración
Oral (Liberación inmediata)
Oral (Liberación prolongada)
Inyección IV & SC
Infusión IV
Infusión SC
Dosis inicial
1-2 años: 0,2-0,4 mg/kg cada 4 horas
2-12 años: 0,2-0,5 mg/kg cada 4 horas
0,2-0,8 mg/kg cada 12 horas
1-2 años: 0,1 mg/kg cada 4 horas
2-12 años: 0,1-0,2 mg/kg cada 4 horas (Máximo de
2,5 mg por dosis)
Dosis IV inicial de 0,1-0,2 mg/kg, seguidos de 0,02-
0,03 mg/kg/h
0,02mg/kg/h

recibido opioides según recomendación de la Guía de la OMS.

Una práctica común, aunque “no oficialmente” autorizada es abrir la cápsula y
mezclar los gránulos que contiene en yogurt o puré de manzana. Si bien los grá-
nulos se pueden administrar por una gastrostomía o yeyunostomía, es importante
considerar que pueden obstruir sondas de menor calibre.
La morfina de liberación prolongada (o sostenida) se presenta en tabletas o cáp-
sulas que, en el caso de los niños más pequeños, pueden ser difíciles de deglutir.
Sin embargo, las tabletas o capsulas de opioides de liberación prolongada no de-
ben triturarse o disolverse en líquidos, ya que esto provocaría la liberación inmedia-

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ta de toda la dosis que puede causar efectos adversos propios de estas drogas. Por
otro lado, en ocasiones puede suceder que el efecto de los opioides de liberación
prolongada no se mantenga las 12 horas completas y que, como consecuencia, los
niños manifiesten dolor antes de la dosis siguiente (lo que se conoce como “falla de
final de dosis”). En estos casos, se recomienda la administración cada 8 horas.
También ha sido mostrado el efecto de la morfina tópica en heridas abiertas. (39)

5.1.1. Formulaciones de morfina que figuran en la Lista Modelo de la OMS de Medica-

mentos Pediátricos Esenciales, 2010
• Inyectable: 10 mg en ampollas de 1 ml (clorhidrato o sulfato de morfina).
• Gránulos (liberación prolongada) (para mezclar con agua): 20 mg, 30 mg, 60
mg, 100 mg, 200 mg (sulfato de morfina).
• Líquido oral: 10 mg/5 ml (clorhidrato o sulfato de morfina).
• Comprimidos (liberación inmediata): 10 mg (sulfato de morfina).
• Comprimidos (liberación prolongada): 10 mg, 30 mg, 60 mg, 100 mg, 200 mg
(sulfato de morfina).

5.2. Metabolismo y eliminación

La morfina tiene metabolismo hepático por reacciones de glucuronidación y los
metabolitos resultantes son: morfina 3 glucurónido –M3G- (57%) y morfina 6 glucu-
rónido –M6G- (10,4%) que es un potente analgésico.
Tanto la morfina como sus metabolitos tienen baja unión a proteínas plasmáticas
y atraviesan la barrera hematoencefálica. Es ampliamente aceptado el rol de M6G
como potente agonista de los receptores opioides mu, responsable del 85% del
poder analgésico.
La acción de la morfina sobre receptores ubicados en el SNC es responsable de la
analgesia supraespinal, sedación y depresión respiratoria.
La vida media de la morfina es de aproximadamente 2 horas, siendo un poco
más larga en el caso de la M6G; el 90% de la morfina se elimina del cuerpo en las
primeras 24 horas, existe un mínimo porcentaje de circulación enterohepática que
hace que tanto la morfina como sus metabolitos estén presentes en heces. M3G no
es analgésico, sino más bien nociceptivo (es decir, causa dolor). No
se une a los receptores opioides y puede ser responsable de algu-
nos de los efectos adversos del SNC tales como las mioclonias. M3G
y M6G se excretan por el riñón y su eliminación está directamente
relacionada con el clearence de creatinina.
Es importante tener en cuenta estos factores dado que, en la pro-
gresión de una EAV, es frecuente la alteración funcional de estos
órganos, lo que puede resultar en efectos adversos secundarios a la
acumulación de la morfina o sus metabolitos.

5.2.1. Insuficiencia renal

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En los pacientes con insuficiencia renal, M3G y M6G pueden acumularse en la

sangre y el líquido cefalorraquídeo, generando toxicidad (M6G: sedación excesiva,
prurito, náuseas, etc.; M3G: aumento de la nocicepción e hiperexcitabilidad). Por lo
tanto, en pacientes con insuficiencia renal, la dosis de morfina debe ser reducida
según el clearence de creatinina y debe aumentarse el intervalo de administración
a cada 6 horas.(27)

5.2.2. Insuficiencia hepática

Si bien el metabolismo de la morfina es hepático, la vida media solo se prolonga
significativamente, y es más probable que aparezcan efectos secundarios, en caso
de insuficiencia hepática grave, con tiempo de protrombina alterado.

5.3. Consideraciones del uso de morfina en menores de 6 meses

La morfina es segura y eficaz en neonatos a término, sin embargo, la dosis de ini-
cio usualmente es menor comparada con la de los niños más grandes. El resultado
de un estudio a largo plazo a los 5-6 años en bebés prematuros expuestos a una
infusión continua de morfina no detectó efectos adversos en la inteligencia, función
motora o comportamiento.(40) Los recién nacidos o niños pequeños tienen riesgo
incrementado de hipoventilación en respuesta a los opioides porque sus reflejos
ventilatorios en respuesta a la hipoxia e hipercapnia continúan desarrollándose en
los primeros meses de vida, y por ello necesitan ser observados más de cerca aún
que los niños mayores.
La farmacocinética y farmacodinamia de los opioides en los bebés y niños peque-
ños (hasta 6 meses de vida) es diferente que en los niños más grandes. Esto está
basado en las siguientes observaciones: los sistemas de enzimas hepáticas impli-
cadas en la inactivación metabólica de los medicamentos alcanzan su maduración
a los 6 meses de edad; adicionalmente, el filtrado glomerular y secreción tubular
renal en los neonatos es menor, resultando en una disminución de la eliminación
de los opioides y sus metabolitos activos, lo que aumenta la vida media de estas
drogas (en neonatos nacidos a término la vida media es 7 horas y en pre-términos
es 9 -10 horas); los niveles de alfa 1 acido glicoproteína y albúmina son menores lo
cual se traduce en una menor unión a proteínas plasmáticas, lo que resulta en un
aumento de las concentraciones de fármacos activos no unidos. Así, niños meno-
res de 6 meses requerirán dosis menores y un intervalo interdosis mayor (para la
morfina, el horario debe ser cada 4 horas en niños mayores de 1 año, pero cada 6
u 8 en neonatos a término).
En neonatos y niños pequeños, dado que la excreción biliar resulta en escasa
absorción intestinal, el hígado produce preferentemente morfina-3-glucorónido y
apenas escasa morfina-6-glucorónido. La morfina no provee una adecuada anal-
gesia para los procedimientos dolorosos agudos en neonatos pre-término y es por
esta razón que el Fentanilo podría ser un opioide de elección para controlar el dolor
agudo en este grupo de edad (sin embargo, puede producir un desarrollo rápido de
tolerancia a este opioide).(41)

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6. Cierre
Hemos visto cómo la analgesia de amplio espectro implica un abordaje integral
que va desde el uso de opioides hasta terapias integrativas (como la aromater-
pia o masajes). Para abordar correctamente el dolor es importante trabajar en los
distintos niveles en los que este opera (sensorial, emocional, etc.) para lo cual un
abordaje interdisciplinario es fundamental. En la parte B de este módulo (SINT-1.B)
trabajaremos con la situación de Andrea, una niña de 10 años con dolor agudo se-
vero, para ilustrar cómo indicar y titular la morfina en un caso concreto.

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37. Drake R, Longworth J, Collins JJ. Opioid rotation in children with cancer. J Pa-
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38. Galer BS, Coyle N, Pasternak GW, Portenoy RK. Individual variability in the res-
ponse to different opioids: report of five cases. Pain. 1992 Apr;49(1):87–91.

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32
Analgesia
de Amplio
Espectro
EPEC - Peds LatinoAmérica

33
Analgesia
de Amplio
Espectro
 Manejo del dolor
Viernes 5 de febrero de 2016
Taller:
en Atención Primaria
Manejo del dolor
en Atención Primaria María Ángeles García Herrero
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
Moderador: Alcalá de Henares. Madrid
Ángel José Carbajo Ferreira mangeles.garcia17@gmail.com
Pediatra. CS Reyes Magos. Alcalá de Henares. Madrid.
Miembro del Grupo de Algoritmos de la AEPap. Rosa María Funes Moñux
Ponente/monitora:
¿
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.
n María Ángeles García Herrero Alcalá de Henares. Madrid
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Adriana Vidal AcevedoF
Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Príncipe de Asturias.C
@gmail.com
Alcalá de Henares. Madrid
Textos disponibles en
www.aepap.org
¿Cómo citar este artículo? RESUMEN
García Herrero MA, Funes Moñux RM, Vidal Acevedo
A. Manejo del dolor en Atención Primaria. En: AEPap El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable.
(ed.). Curso de Actualización Pediatría 2016. Madrid: Los niños padecen dolor como consecuencia de múltiples enfer-
Lúa Ediciones 3.0; 2016. p. 379-90.
medades y accidentes.También puede ser producido por diversos
procedimientos diagnósticos y terapéuticos. En ocasiones es el
síntoma fundamental de una patología, pero en otras es un mero
acompañante dentro del complejo sintomático. En cualquier caso,
produce sufrimiento en el paciente.

Tradicionalmente, se ha prestado poca atención al dolor de los

niños y, como consecuencia de ello, en muchos casos ha sido
infradiagnosticado e infratratado. Se ha centrado casi toda la
atención en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
causante del dolor y poco en el tratamiento del mismo. El tra-
tamiento del dolor y y el de su enfermedad causal han de ser
simultáneos.

El pediatra debe conocer y aplicar las diversas escalas del dolor

apropiadas para cada edad, así como los diversos recursos tera-
péuticos de analgesia disponibles, con el objeto de adquirir la
capacidad para manejar adecuadamente un síntoma que no solo
produce molestias y sufrimiento, sino que además desencadena
procesos fisiopatológicos que pueden empeorar la enfermedad
de base.

379
380 Actualización en Pediatría

INTRODUCCIÓN Analgesia: es la abolición de la percepción del dolor sin

La International Association for the Study of Pain (IASP)
define el dolor como “experiencia emocional y sensorial
desagradable que se relaciona con un daño tisular real o
potencial” y, con respecto al dolor en niños, añade que
“la incapacidad de comunicarse verbalmente no niega la
posibilidad de que alguien esté sufriendo dolor y nece-
site un tratamiento farmacológico adecuado”.Y añade “el
dolor es siempre subjetivo…”.
El dolor es una experiencia multifactorial, inherentemen-
te subjetiva y en la que intervienen muchos factores, y
debe ser evaluado y tratado como tal (Fig. 1). En él in-
fluyen el miedo y la ansiedad, variables con la edad, el
sexo y la personalidad del niño, con experiencias dolo-
rosas previas, la conducta de los padres, y la actitud de
los profesionales que asisten al proceso.
intención de producir sedación que, en el caso de apa-
recer, será un efecto secundario indeseable de la medi-
cación analgésica.
¿Por qué no se trata adecuadamente
el dolor en los niños?
Creencias como que el dolor no genera consecuencias
importantes, que los niños olvidan pronto o que forma
parte del desarrollo del individuo unidas a la dificultad
para cuantificar una experiencia subjetiva, la falta de co-
nocimientos del tratamiento del dolor y el temor a los
efectos adversos de los medicamentos analgésicos (so-
bre todo a la depresión respiratoria de los opiáceos)
hacen que, en ocasiones, no lo consideremos parte im-
portante de nuestra asistencia diaria.

Pero el dolor, además de ser una experiencia nocioceptiva, La Asociación Americana de Pediatría establece que “Los
genera procesos fisiológicos importantes. Se producen pediatras son responsables de eliminar o apaciguar el
cambios cardiovasculares (aumento de la frecuencia car- dolor y el sufrimiento en los niños cuando sea posible.
diaca y tensión arterial), respiratorios (aumenta frecuencia Para lograr esto, los pediatras necesitan ampliar sus co-
respiratoria), endocrinos (aumentan las hormonas de es- nocimientos, utilizar instrumentos y técnicas de evalua-
trés, catecolaminas, cortisol, glucagón, y se produce una ción adecuados, anticipar experiencias dolorosas e inter-
situación catabólica con hiperglucemia y acidosis láctica) y venir en consecuencia, utilizando un enfoque
neurovegetativos (aumento de sudoración). multimodal…”. La OMS define la salud como un estado
de completo bienestar físico, mental y social, y no solo
como la ausencia de enfermedad. Por otra parte, la
Figura 1. Componentes del dolor Convención Única de las Naciones Unidas sobre
Estupefacientes de 1961 y ratificada después, afirma que
los opioides son indispensables para mitigar el dolor y
Dolor que genera el estímulo El miedo y la ansiedad
deben adoptarse las medidas necesarias para garantizar
n Grado de daño tisular n Desarrollo
cognitivo
la disponibilidad de estupefacientes con tal fin. Las com-
n Fuerza, velocidad,
tamaño del impacto n Edad y sexo del
plicaciones, cuando se administran fármacos analgésicos
niño con acción sedante, pueden aparecer a pesar de una
n Diferencias actuación médica correcta, pero esto no nos puede
culturales condicionar a no usarlos y sí a aprender a hacerlo ade-
n Circunstancias cuadamente.
n Experiencias
dolorosas previas Por todo lo expuesto, la valoración, el registro y el trata-
DOLOR n Rasgos de miento del dolor deben formar parte de nuestra prácti-
personalidad
ca clínica diaria. Además, debemos desarrollar un plan
n Actitud de padres
individual del tratamiento del dolor para cada uno de
y profesionales
nuestros pacientes.

SITUACIONES QUE HACEN PRECISO UN BUEN
MANEJO DEL DOLOR EN ATENCIÓN PRIMARIA
n Dolor agudo:
– En relación con patología intercurrente: enfermedad,
accidente…
– En relación con procedimiento médicos o enferme-
ros diagnósticos o terapéuticos (venopunción, vacu-
nación, medicación intramuscular, reducción de una
fractura, extracción de un cuerpo extraño, procedi-
mientos genitourinarios…).
n D
 olor crónico: en relación a patología intercurrente
(encefalopatía, cáncer…).
MANEJO DEL DOLOR
n M
 edición del dolor: seleccionar un instrumento
apropiado para la edad y el nivel de desarrollo.
n D
 eterminar cada cuánto tiempo debemos monito-
rizar el dolor.
n A
 decuación del tratamiento y modificación según
respuesta.
Medición del dolor
La capacidad para manifestar dolor depende de la
edad, pero también del desarrollo psicomotor del
niño. En niños con desarrollo normal, en general, la
verbalización de dolor no aparece antes de los 2 años
de edad a partir de los 5 años son capaces de enten-
der poco, medio o mucho, y a los 6 años entienden
escalas numéricas de dolor. Enfrentarnos al dolor de
un paciente con retraso cognitivo es un reto que
debemos aprender a manejar. Es en estos pacientes
donde la opinión de padres y cuidadores es funda-
mental.
Por otra parte, las respuestas conductuales pueden ser
diferentes según el dolor sea agudo o persistente. Por
Manejo del dolor en Atención Primaria 381
tanto, si bien las escalas que utilizamos son útiles y están
validadas para dolor agudo, no así para el crónico, donde
las respuestas conductuales pueden ser menores o
simplemente encontrarnos que los niños han desarrolla-
do actitudes para intentar disminuir el dolor (posturas
antiálgicas, mecerse…).
Hay que valorar también que los niños pueden negar el
dolor por miedo.
Debemos, por tanto, valorar y “cuantificar” el dolor te-
niendo en cuenta todas estas situaciones.
Escalas de valoración del dolor en Pediatría
Métodos conductuales
Sirven a cualquier edad, si bien son los indicados para
medir el dolor en niños menores de 2-3 años o niños
con alteraciones cognitivas. Se basan en la cuantificación
y puntuación de signos conductuales. Los principales in-
dicadores conductuales del dolor agudo son: expresión
facial, movimientos del cuerpo, imposibilidad para conso-
larse y llanto o gemidos.
Escalas:
n Escala FLACC (Tabla 1).
n Pediatric Objetive Pain Scale (OPS). Combina
elementos conductuales con cambios fisiológicos
(Tabla 2).
n Otras:
– Escala CHEOPS (Children´s Hospital of Eastern
Ontario Pain Scale).
– Escala de Hannallah.
– Washington DC Pediatric Objetive Pain Scale…
En los servicios de neonatología se usan escalas diferen-
tes, que exceden el objetivo de este texto.
382 Actualización en Pediatría

Tabla 1. Escala FLACC

Escala FLACC
Categoría 0 1 2

Expresión facial Cara relajada Mueca o fruncimiento Mandíbula tensa,

Expresión neutra del entrecejo esporádicos; niño temblor del mentón
retraído
Piernas Posición normal, relajada Incómodo, inquieto, tenso Pataleo o elevación
de las piernas
Actividad Tranquilo, Se retuerce, se balancea, tenso Cuerpo arqueado, rigidez o
se mueve normal movimiento espasmódicos
Llanto o voz No llora ni está quejoso Gemidos, lloriqueos Llanto continuo, gritos,
quejas frecuentes
Capacidad de consuelo Tranquilo Se tranquiliza con la voz Difícil de consolar
o con el abrazo o tranquilizar
0: sin dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable

Tabla 2. Pediatric Objetive Pain Scale (OPS)

Escala OPS
Parámetro Valoración Puntuación
Aumento 20% basal 0
Tensión arterial sistólica Aumento 20-30% basal 1
Aumento > 30% basal 2
No 0
Llanto Consolable 1
No consolable 2
Relajado, tranquilo 0
Movimientos Inquieto 1
Muy agitado, rígido 2
Dormido y/o tranquilo 0
Agitación Furioso, pero se calma 1
Sin consuelo 2
Dormido, bien 0
Quejas de dolor No localiza dolor 1
Localiza dolor 2
0: sin dolor; 1-2: dolor leve; 3-5: dolor moderado; 6-8: dolor intenso; 9-10: máximo dolor imaginable
 Manejo del dolor en Atención Primaria 383

Tabla 3. Métodos fisiológicos

Cambios fisiológicos Cambios endocrino - metabólicos

n Frecuencia cardiaca (taquicardia) n Aumento de cortisol, adrenalina y noradrenalina, glucagón,
n Presión arterial sistémica (hipertensión) hormona de crecimiento
n Frecuencia respiratoria n Disminución de prolactina, insulina
n Saturación de O2 n Hiperglucemia
n Sudoración palmar

Métodos fisiológicos Monitorización del dolor

Son poco prácticos (Tabla 3).
Métodos autoevaluativos
n E scala facial de Wong Baker (Fig. 2). El niño escoge
la cara con la que se siente más identificado. Se
emplea en niños de aproximadamente 3-6 años.
n E scala verbal numérica (EVN) (Fig. 3). Es el paciente
quien decide “cuanto le duele”.
n E scala analógica visual (EVA). Puede o no contener
números, como la previa, o variaciones colorimétri-
cas (Fig. 4).
n Otras, menos utilizadas.
Debe monitorizarse la efectividad del tratamiento según
el fármaco utilizado y la vía de administración. De forma
general se hará a la hora tras el inicio del tratamiento
oral, o a los 15 minutos si el tratamiento es intravenoso,
máxime en dolores moderados/severos.
Tratamiento del dolor
Intervenciones no farmacológicas para el manejo
del dolor en Pediatría
Pueden contribuir de forma importante a disminuir la
ansiedad del niño. En nuestra consulta las podemos usar
para disminuir el dolor en relación a procedimientos,
pero podemos aconsejar e instruir a los padres para su
uso en domicilio.

Figura 2. Escala facial n P resencia de los padres en todo momento de la aten-

ción de sus hijos. La presencia de las familias no aumen-
ta la angustia y no debe afectar a nuestras habilidades.

n E xplicar al niño y a las familias el procedimiento que

se va a realizar.

n Ambiente tranquilo y adecuado a la edad pediátrica.

Figura 3. Escala verbal numérica

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No dolor Peor dolor

0: sin dolor; 1-2: leve; 3-5: moderado; 6-8 intenso; 9-10: insoportable
384 Actualización en Pediatría

Figura 4. Escala Analógica Visual (EVA)

Escala Visual Analógica

Nada El peor dolor

de dolor imaginable

n L actantes: succión no efectiva, realización de proce-
dimientos mientras el niño lacta al pecho, piel con
piel (método canguro). Administración de solucio-
nes de sacarosa en boca con jeringa, en el chupete,
impregnando el dedo, etc.
– Distracción mediante videojuegos, películas, juguetes,
cuentos.
– Hablar de algo de interés para el niño intentando
que olvide el procedimiento.

n E l comportamiento del personal sanitario debe ser – Jugar con la imaginación.

calmado; evitar conversaciones inadecuadas tanto
con compañeros como con los padres que puedan
poner nervioso al niño (por ejemplo, “pobre esto le
va a dolor mucho…”).
n D
 istracción del niño durante un procedimiento
doloroso. Técnicas de distracción según la edad del
niño (Tabla 4):
– Estimular una respiración rítmica acompañando o
indicando al niño o soplando burbujas.
En todo esto pueden participar activamente las familias
cantando o hablando con el paciente.
n C
 ontraestimulación. Tocar o frotar un área cercana
a donde se ha producido o se va a producir el
dolor.
n Mantener al niño lo más quieto posible.
n Recompensas.

– Música.

Tabla 4. Técnicas de distración según la edad del niño. Traducida de Hockenberry- Eaton, et al.10
Edad (años) Estrategia
0-2 Estrategias físicas: caricias, masajes, palmaditas, música, móviles de cuna
2-4 Muñecos, cuentos, libros, respiraciones soplando burbujas
4-6 Respiraciones, cuentos, juego, conversación, televisión
> 6 años Respiraciones, música, contar números, fijar la mirada, hablar sobre cosas agradables, televisión…

Intervenciones farmacológicas
n El tratamiento farmacológico del dolor puede ser:
– Tópico/local.
– Inhalado.
– Sistémico: oral/transmucoso/intravenoso/subcutáneo.
n Como normas generales:
– Cuando el dolor sea constante, los analgésicos de-
ben administrarse a intervalos regulares y no “a
demanda”, vigilando sus efectos colaterales.
– Uso de la vía de administración adecuada: la vía más
simple, más eficaz y menos dolorosa.
– Tratamiento individualizado al niño y al grado de
dolor.
Tras la revisión de la literatura se detallan los fármacos
más empleados en Urgencias de Pediatría.
Analgesia local tópica para procedimientos menores
Existen múltiples preparados para producir anestesia
local en caso de procedimientos dolorosos. Producen
una inhibición de los estímulos dolorosos. Los de admi-
nistración tópica tienen la ventaja de que su administra-
ción no es dolorosa.
Sus efectos secundarios vienen dados, en general, por
sobredosificación y por reacciones de hipersensibilidad,
pero, en general, bien administrados, son muy seguros
dado que la absorción sistémica es baja. Hay que tener
cuidado en que los niños no lo ingieran ya que se han
descrito casos de anestesia de orofaringe.
n C
 rema anestésica EMLA (Anestopic/Anesteal).
Cada gramo contiene 25 mg de lidocaína y 25 mg
de prilocaína. Se utiliza en piel íntegra y en mucosa
genital de adultos (si bien se ha usado en niños para
Manejo del dolor en Atención Primaria 385
la circuncisión). Se aplican 1-2 g de crema por cada
10 cm2 de superficie y se cubre con un apósito
oclusivo impermeable. Produce anestesia a 3-5 mm
de profundidad y en un tiempo de 60-120 minutos
(dura hasta 4 horas). En dermatitis atópica la absor-
ción puede ser más rápida. Indicaciones en Atención
Primaria: punciones venosas, vacunas, adherencias
prepuciales, extracción de moluscos, etc.
Complicaciones: irritación local; se han descrito ca-
sos aislados de metahemoglobinemia en niños con
déficit parcial de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa
(G6PD) o en lactantes pequeños. Contraindicaciones
absolutas: alergia a los anestésicos que la componen,
déficit total o parcial de G6PD (incluso la inducida
por fármacos).
n G
 el LAT: lidocaína 4%, adrenalina 0,1%, tetracaína
0,5% (existe en forma de solución, menos emplea-
da). Puede usarse en heridas menores de 4 cm.
Dado que lleva adrenalina no debe emplearse en
territorios distales (dedos, pabellón auricular…), en
párpados, labios y mucosas, ni en quemaduras ni
abrasiones. Se aplica en los bordes de la herida y se
deja actuar 20-30 minutos.
n Lubricante urológico. Contienen hidrocloruro de
tetracaína. Pocos efectos adversos salvo reacciones
locales. Se utiliza para procedimientos urológicos.
n C
 loruro de etilo: spray que se aplica sobre la piel no
intacta y produce efecto frío durante un minuto. Está
reservado para procedimientos muy rápidos, como
venopunciones.
Analgesia local para procedimiento menores
Aplicación mediante infiltración local o bloqueo loco-
regionales en procedimientos dolorosos. Se debe intentar
que la aplicación sea lo menos dolorosa posible. Para ello
debemos: utilizar la aguja más pequeña posible inyectando
en el tejido celular subcutáneo antes de la administración
intradérmica; calentar el anestésico a la temperatura cor-
poral, lo que disminuye el dolor asociado a la inyección;
inyectar la solución lentamente; si se ha de anestesiar un
386 Actualización en Pediatría

área extensa y se han de realizar varias punciones, la si-
guiente inyección se debe realizar sobre área ya aneste-
siada. Asimismo, se puede usar algún tipo de analgesia
tópica previa a la administración mediante punción o
utilizar bicarbonato para neutralizar el pH de la solución.
Su toxicidad y efectos secundarios vienen dados por la
absorción sistémica, utilización de altas dosis o por la
inyección directa en un vaso. Deben usarse con precau-
ción en pacientes con epilepsia, hipovolemia, bloqueo
atrioventricular u otros trastornos de la conducción,
bradicardia o función respiratoria deteriorada. Se meta-
boliza en el hígado y debe administrarse con precaución
en pacientes con la función hepática alterada.
Contraindicaciones: pacientes que precisan ventilación de
oxígeno puro, hipertensión intracraneal, alteración del nivel
de conciencia, presencia de aire extrapulmonar, accidente
por inmersión, obstrucción intestinal/distensión abdominal,
lesión intratorácica, asma, neumonía obstrucción vía aérea;
pacientes que recibieron gases de tipo SF6, C3F8, C2F6
utilizados en cirugía oftalmológica, al menos 3 meses
después de la intervención; clasificación anestésica ASA
III-IV; embarazo; trauma facial que afecte a la zona de
aplicación de la mascarilla facial. Contraindicación relativa:
niños menores de 1 -2 años y niños no colaboradores.
Su uso no excluye del empleo de otro tipo de anestesia
tópica o local, si fuera precisa.

Anestésicos locales: Analgesia sistémica

n L idocaína con/sin adrenalina. Es el anestésico local
más utilizado para infiltración cutánea. No deben
utilizarse más de 3-5 mg/kg de lidocaína en niños. Su
uso con adrenalina prolonga la acción y disminuye
la absorción.
Los fármacos, vías y dosis, así como su utilización según
la escala de dolor, se describen en las Tablas 5 y 6. Se
pueden encontrar dosis más altas para administración de
los fármacos, si bien se han estrechado los márgenes para
mayor seguridad en Atención Primaria.

n Otros: mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína… Tabla 5. Utilización de fármacos según escala de dolor

Cuantificación del dolor Fármacos

Analgesia inhalada
No inflamatorio: paracetamol
Dolor leve
Utilización de óxido nitroso (NO) inhalado para proce- Inflamatorio: ibuprofeno
dimientos dolorosos en Pediatría. No inflamatorio:
Paracetamol
La inhalación de la mezcla equimolar de óxido nitroso Metamizol
y oxígeno (50% NO/50%O2) es una práctica segura Tramadol
que lleva realizándose desde hace tiempo en los servi- Codeína
cios de urgencias pediátricos. Su administración es Dolor moderado Inflamatorio:
sencilla y no dolorosa, su inicio de acción es rápido y el Ibuprofeno
cese de su efecto, una vez suspendida la inhalación, es
Naproxeno
también rápido. Los efectos adversos descritos son
Ketoprofeno
escasos y leves y desaparecen pronto tras la supresión
Diclofenaco
de la inhalación de NO: cefalea, vértigo, parestesias,
Ketorolaco
alucinaciones, agitación, nauseas, vómitos, disminución
del nivel de conciencia, apnea, laringoespasmo, disminu- Ketorolaco
ción de la tensión arterial y otalgia, por aumento de la Tramadol
presión en la cavidad timpánica. Es recomendable ad- Dolor severo Cloruro mórfico
ministrar oxígeno tras la utilización de NO para favo- Fentanilo
recer la eliminación de este. Meperidina
 Manejo del dolor en Atención Primaria 387

Tabla 6. Fármacos para el tratamiento del dolor

Fármaco Dosis Indicación Contraindicaciones/efectos secundarios

Paracetamol1 n Oral: Dolor leve/moderado n Hepatopatía de cualquier origen

10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 n Alergia o hipersensibilidad
horas (máx. 90 mg/kg/día o
4 g/d)
n Intravenoso:
< 10 kg: 7,5 mg/kg/cada 6 h
> 10 kg: 15 mg/kg/dosis
cada 4-6 h (máx. 60 mg/kg/
día o 3 g/d)

Ibuprofeno1 n Oral: 5-10 mg/kg/dosis Dolor leve/moderado, n Alergia o intolerancia

cada 6-8 horas (máximo 40 sobre todo con n Ver AINE2
mg/kg/día o 600 mg/dosis) características inflamatorias n Menores de 3 meses: no recomendado

Metamizol/ n Oral: 10-15 mg/kg/dosis Dolor moderado n Alergia

Dipirona cada 6-8 h Durante el menor tiempo n Antecedente de agranulocitosis u otras
magnésica n i.v./i.m. (> 12 meses): posible alteraciones en médula ósea
20-40 mg/kg/6-8 horas, n Asma con fármacos analgésicos no opiáceos.
máximo 2 g cada 8 horas n Porfiria aguda intermitente.
lento n Déficit de G6PD3
n Menores de 3 meses o de 5 kg
n Se ha descrito hipotensión tras su
administración

Ketorolaco n Oral: 1 mg/kg/día cada Dolor moderado/intenso n Alergia a AINE

4-6 horas en mayores de inflamatorio n Las de los AINE2
12 años (máx. 40 mg/día) n Puede producir cefalea
n Intravenosa: 0,2-0,5 mg/ Nota: la AEMPS4 no lo recomienda para
kg/6-8 horas (máx. 30 menores de 16 años
mg/6-8 horas y 90 mg/día).
Máximo 2 días
n Intramuscular: 0,5 mg/
kg/6-8 h (máx. 30 mg/dosis)

Diclofenaco n Oral: Dolor moderado/intenso n Menores de 1 año

1 a 12 años: 0,3-1 mg/kg/8- inflamatorio n No en patología cardiovascular significativa
12 horas (máx. 50 mg/ Efecto espasmolítico n Ver AINE2
dosis); El menor tiempo posible Nota: la AEMPS4 no lo recomienda para
12 años: 50 mg/8-12 horas menores de 12 años salvo enfermedad
(máx. 150 mg/día) reumatológica
n Intramuscular:
> 2 años: 0,3-1 mg/kg/12-
24 h
> 12 años: 50-75 mg/12
horas
Máximo 2 días
Máximo 150 mg/día
Nunca i.v.

Ketoprofeno n Oral: 2-14 años: 0,5 mg/ Dolor moderado/intenso n Los de los AINE2
kg/6-8 h (máximo 50 mg/ inflamatorio Nota: la AEMPS4 lo recomienda por encima de
dosis o 150 mg/día) 14 años

Continúa en pág. siguiente

388 Actualización en Pediatría

Continuación de pág. anterior

Fármaco Dosis Indicación Contraindicaciones/efectos secundarios

Tramadol n Oral/ Intramuscular:
> 1 año: 1-1,5 mg/kg/
6-8 h.
n Intravenoso o
subcutáneo: > 12 a 50-100
mg/6-8 h (máx. 400 mg/día)
Dolor moderado/intenso
AEMPS4 solo lo autoriza > 12 años
n Contraindicaciones: no asociar con IMAO, no
en epilepsia mal controlada, insuficiencia renal,
respiratoria o hepática
n Efectos secundarios: los de los opiáceos5,
pero son raros, dado que tiene menos potencia

Cloruro mórfico n Oral: Dolor intenso/insoportable n Los de los opiáceos5

Niños > 1 año: 0,2-0,5 mg/ Pico de efecto en 20 min.
kg/4-6 h
Adolescentes: 5-20 mg/4 h
Máximo 20 mg/dosis
n Intravenoso, subcutáneo:
Lactantes/niños: 0,1 mg/kg
cada 3-4 h (en 5 min.)
Adolescentes: 2,5-10 mg/
3-4 h (en 5 min.)
Máximo 15 mg/dosis

Fentanilo n Intravenoso: Dolor intenso/insoportable. n Los de los opiáceos5

Lactantes/niños: 1-2 μg/kg/ Efecto inmediato, dura n Rigidez torácica
dosis (máx. 50 μg/dosis) 30-60 min.
Adultos: 50-200 μg/ dosis
n Intranasal: 1-3 μg/kg/dosis
(máx. 100 μg/dosis)
1
Efecto techo. Dosis más altas no aumentan el efecto analgésico y si los efectos secundarios.
2
Contraindicaciones/efectos secundarios de AINE: asma en relación con AINE; reacción alérgica; sangrado digestivo, úlcera o perforación;
coagulopatía u otro riesgo de sangrado; insuficiencia hepática, cardiaca o renal grave.
3
Glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
4
AEMPS: Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios.
5
Contraindicaciones/efectos secundarios de los opiáceos: náuseas, vómitos, estreñimiento, íleo paralítico; prurito; retención urinaria; sedación;
euforia; depresión respiratoria; hipotensión.
Antagonista de opiáceos: Naloxona 0,01-0,1 mg/kg/dosis (máximo 2 mg/dosis). Se puede repetir cada 2-5 min. (máximo 3 dosis en 1 hora). Diluir
en glucosado al 5%.

En el dolor intenso debemos valorar siempre el uso de Analgesia transmucosa

opiáceos en asociación o no con otros analgésicos. La
Agencia Española del Medicamento y Productos
Sanitarios (AEMPS) desaconseja el uso de codeína en
niños si bien puede usarse para el dolor agudo modera-
do en niños mayores de 12 años y siempre que no haya
otras contraindicaciones.
La utilización de fentanilo por vía transmucosa (oral, su-
blingual o nasal) se está extendiendo, tanto para el tra-
tamiento del dolor crónico como el agudo y para pro-
cedimientos muy dolorosos.

Figura 5. Atomizador intranasal
Figura 6. Aplicador transmucoso de fentanilo
La dosis Intranasal o sublingual: 1-3 μg/kg sin exceder los
100 μg/dosis (dispositivo de administración (Fig. 5). La
dosis recomendada por vía transmucosa oral es de 10-15
μg/kg. Su aplicación mediante comprimidos con aplicador
(Fig. 6) no está recomendada para menores de 16 años
en la ficha técnica ya que los comprimidos tienen dosis
fijas y es difícilmente dosificable. Estarían indicados para
las exacerbaciones del dolor en pacientes que ya reciben
tratamiento con opiáceos.
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