SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD

DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD

DIRECCIÓN GENERAL ADJUNTA DE CALIDAD EN SALUD
DIRECCIÓN DE MEJORA DE PROCESOS

INSTRUCTIVO DE LLENADO DEL FORMATO PARA EL MONITOREO CIUDADANO

(SUGERENCIAS DE MEJORA Y SEGUIMIENTO A CARTA COMPROMISO)

Presentación
El Formato para el Monitoreo Ciudadano (Sugerencias de Mejora y Seguimiento a Carta
Compromiso), constituye un instrumento que fomenta el diálogo entre el Aval Ciudadano y el
personal del establecimiento de Atención Médica (Unidad médica u hospital), con el fin de tomar
decisiones conjuntas para la mejora del trato digno. Es por ello que inicia con la solicitud de
información del monitoreo institucional y concluye con el establecimiento de compromisos de mejora
en la calidad de los Servicios de Salud.

Objetivo
Dar a conocer al Aval Ciudadano el procedimiento de llenado del Formato de Sugerencias de Mejora
y Seguimiento a Carta Compromiso para el Monitoreo Ciudadano, para su aplicación en las unidades
médicas del Sector Salud.

Formato para el Monitoreo Ciudadano (Sugerencias de Mejora y Seguimiento a Carta Compromiso)

El Formato del Monitoreo Ciudadano consta de dos páginas, en la primera (ver figura 1) están las
secciones; Datos del Establecimiento (Unidad médica /Hospital), Identificación de Sugerencias
derivadas de revisión por parte del Aval Ciudadano y de las aportaciones de los usuarios,
Identificación de Áreas de Oportunidad derivado de los Resultados de la Aplicación de la Encuesta.

En la segunda página (ver figura 2) continua con la sección de Sugerencias de Mejora emitidas por
el Aval Ciudadano, Seguimiento de la Carta Compromiso, Establecimiento de Compromisos y
termina con la sección “Nombre y firma del entrevistador y del Responsable de la unidad médica”

SUBSECRETA RÍA DE INTEGRA CIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SA LUD

DIRECCIÓN GEN ERAL D E CALIDA D Y EDU CACIÓN EN S ALU D
AVAL CIUDADANO
FORMATO PARA EL MONITOREO CIUDADANO (SUGERENCIAS DE MEJORA Y SEGUIMIENTO A CARTA COMPROMISO)
Sección I: Datos de
Sección I. Datos del Establecimiento (Unidad médica /Hospital)

Nom bre Es t ablecim ien t o (Unidad m édica / Hos pit al) : CLUES de la Unidad: Ins t it ución:
identificación del
Est a do: Municipio o De legación: Localid ad: establecimiento (unidad
Periodo a rep ort ar: Enero - Abril Ma yo - Ag ost o Sept iebre - Diciem bre Año : Nom bre deDE
FECHA la ELABORACIÓN
Orga niza ción( es ) o Ciudad ano a T ít ulo Individua l:
médica/ hospital)

10
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Sección II. Identificación de Oportunidades de Mejora derivadas de revisión por parte del Aval Ciudadano y de las aportaciones de los usuarios
IN STRUCCION ES: Preg unt a a 5 u s ua rios De la Unida d Mé dica , m a rque con un a "P" e n ca s o d e qu e con t e s t en "SI" o con u na "X" e n ca s o de q ue co nt e s t e n "N O", d e s pué s s um e e l t o t a l de " P" 1 2 3 4 5 To t a l de "P"

1 . ¿El us u ario co no ce lo s Dere cho s Gen era le s d e los Pa cie n t e s ? En cas o d e qu e con t e s t e qu e NO, ind ica rle e n qu é lu ga r los p ue de ve r.
2 . ¿El us u ario co no ce lo s res u lt a do s de calid a d p ub licad os en e l Pe rió dico Mura l de la Unid a d Mé dica? En ca s o de q ue cont e s t e q ue NO, in dica rle e n q ué lug a r lo pu e de ve r.
IN STRUCCION ES: Preg unt e a 1 0 u s ua rios de la u nida d m é dica .
¿Qué e s lo q ue SI le g us t a de la Unida d? ¿Qué e s lo q ue NO le g us t a de la unida d? ¿Có m o s ug ie re q ue s e m e jo re ?
1

3 Sección II:
4

5
Identificación de
6 Oportunidades de
7
} Mejora derivado de la
8

9
revisión por parte del
10 Aval Ciudadano
CONFORT DE LAS INSTALACIONES
IN STRUCCION ES: De s pu é s de re a lizar una re vis ión a la Un id ad Mé dica, m a rq ue co n una "P" s i e xis t e n op ort u nida de s d e m ejora e n la s á rea s vis it ad a s d e acu e rd o al t e m a co rre s po ndie nt e . Pos t erio rm e nt e: Su m e d e lad o a la do la s
"P" y co lo qu e el t o t a l de "P" e n e l a pa rt a do co rre s pon die nt e ( Tot a l) .

Te m a Áre a s c o n s ug e re n cia s s e g ún la ins pe c c ió n v is u a l po r t e m a Total

Priv a cida d Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

In s t a la cio ne s Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

Ac c e s o a l p úblic o Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

Ve nt ila ció n Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

Ilum ina c ió n Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n Sección III:
Identificación de Áreas
Sup e rf icie s y pint ura Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

Se ña liz a c ió n Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n

Lim pie z a y o rde n Sa la de Es pe ra Sa n it ario s Con s ult a Ext erna Ho s pit a liza ció n
de Oportunidad derivado
de los Resultados de la
Se c c ió n III. Ide nt if ica c ió n de Áre a s de Opo rt unida d d e riv a do de lo s Re s ult a do s d e la A plic a c ió n d e la Enc ue s t a
IN STRUCCION ES: Es crib a las t re s p rincipa le s á re as de o po rt un id ad d e a cu e rd o a lo s Re s ult ad os de la Aplica ció n de la Encu e s t a d e Sat is fa cció n, Trat o Ade cua do y Digno

1
2
Aplicación de la
3
Encuesta

SECCIÓN IV. S ug e re nc ia s de Me jo ra e m it ida s po r e l Av a l Ciuda da no

IN STRUCCION ES: Tom e e n cue nt a lo reg is t ra do e n lo s a pa rt a do s a nt erio re s y de s criba a ccio ne s co ncret a s qu e pu ed an lle vars e a ca bo y q ue a yude n a m ejo ra r e l t ra t o y ca lida d en la Un id ad Méd ica Sección IV:
} Sugerencias de Mejora
Area o tema que suguiere se mejore ¿Cómo sugiere que se mejore? Describa una actividad específica, que pueda verificarse

3
emitidas por el Aval
4

5
Ciudadano
SECCIÓN V . Se g uim ie nt o de la Ca rt a Co m pro m is o
IN STRU CCION ES: Marqu e con u na "P" la ca s illa corre s po ndie nt e a la s evid en cia s d ocum e nt ad as qu e da n s eg uim ien t o a l a cu e rdo e s t ab le cid o en la Ca rt a Co m p ro m is o d el( d e lo s ) cu at rim es t re ( s ) a nt e rior( e s) .
Cu a t rim e s t re e n e l q ue s e f irm ó la ¿Se c u m p lió la Ac u e rdo e s t a ble c ido e n la Ca rt a
A ño Ev id e n c ia d e l Cu m p lim ie n t o
Ca rt a Co m pro m is o Ca rt a ? Co m p ro m is o
Facturas Fotos Memorándum u
1 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No Agendas Bitácoras Constancias Informes Listas de Material Impreso
oficios
Minutas Otras
asistencia

2 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic

Si No Agendas
} Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de
asistencia
Material Impreso Memorándum u
oficios
Minutas Otras

Sección V:
3 Si No Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras

Seguimiento de la
Ene-Abr May- Ago Sep - Dic asistencia oficios

Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
4 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No oficios
asistencia

5 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic

Si No Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de
asistencia
Material Impreso Memorándum u
oficios
Minutas Otras

Carta Compromiso
IMPORTA N TE: Ent re g a r e l o rig ina l de l e s t e f o rm a t o a l Re s po ns a ble de la Unida d y s o licit a r que le f irm e un a c o pia pa ra us t e d .

SECCIÓN V I: Es t a ble cim ie nt o de Co m pro m is o s

IMPORTA N TE: Es t e e s pa cio de be s e r llen a do po r el Re s po s na ble de la Un id ad Méd ica o e l Ge s t or d e la Unida d, un a vez qu e s e ha ya en t re ga do la Ca rt a Co m prom is o co rre sp on die n t e a l cua t rim e s t re a l Ava l Ciu da da no.
¿Hub o ¿Se f irm ó Ca rt a Fe c ha e n la que s e f irm ó N úm e ro de Ca rt a
Do m inio De s c rip c ió n de l do m in io
Sug e re nc ia s ? Co m pro m is o ? la Ca rt a Co m pro m is o Co m pro m is o

Aut o no m ía : Si No Si No
Es la ca p acida d de l usua rio p a ra int e rvenir e n la t o ma de de cisione s re la cio na das con su s a lud. Día / Mes / Año
Se re la cio na co n e l de re cho de lo s usua rios a m a nt e ne r e l co nt ro l so b re e l a cce so a la
Co nf ide ncia lida d: Si No Si No
info rm a ción so bre su sa lud. Día / Mes / Año

Co m unic a c ió n:
Que e l usua rio t e ng a e l t ie mp o y la o po rt unida d de o bt e ne r t oda la info rm a ción que
co nside re p e rt ine nt e so b re su pro b le m a y s ob re la s dist int a s op cio ne s de t rat a mie nt o.
Si No Si No
Día / Mes / Año
Sección VI:
Tra t o Dig no :
Imp lica q ue e l us ua rio s e a a t e ndido co n p le no re s pe t o a su dig nida d y a sus de re cho s
como pe rso na .
Si No Si No
Día / Mes / Año Establecimiento de
Compromisos
At e nc ió n Opo rt una : Si No Si No
Se re fie re a l t ie mp o t ra nscurrido e nt re la b úsq ue da de at e nció n y a la re ce pció n de é st a . Día / Mes / Año
Co nfort . Eva lúa , e nt re o t ro s a sp e ct os , la limp ie za de lo s ba ño s y de la s s a la s de e spe ra ,
Co ndic io ne s b á s ic a s : Si No Si No
ilumina ció n, la ca lida d de lo s a lim e nt o s se rvidos a lo s hos pit a liza do s, e nt re ot ra s. Día / Mes / Año
Org a niz a c ió n d e lo s Se re fie re a la orga niza ción de los se rvicios que se pre st a n e nla unida d m é dica y que
Si No Si No
s e rv ico s im pa ct a n a la a t e nc ión de l usua rio. Día / Mes / Año

Me dic a m e nt o s : Se re fie re a l a b as t o de me dica me nt o s, la g e st ión de lo s m is mo s. Si No Si No

Día / Mes / Año

Dif us ió n: Se refiere a la difusión de la información obtenida del Monitoreo Ciudadano, a los usuarios de Si No Si No
los servicios de salud. Día / Mes / Año

In f ra e s t ruc t ura : Si No Si No
Se refiere a las modificaciones estructurales que se realicen en el establecimiento de atención médica Día / Mes / Año

Equ ipo :
Se refiere a la solictud de reparación o comprar de equipo médico.
Si No Si No
Día / Mes / Año Nombre y firma del
Nombre y firma del Aval Ciudadano Nombre y firma del responsable de la unidad médica
entrevistador y del
Responsable de la
unidad médica
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Sección I: Datos de Identificación del Establecimiento (Unidad médica /hospital), se deben

registrar los datos generales que permiten identificar al hospital donde se lleva a cabo la encuesta,
por favor escriba los datos con letra legible, de molde, y no
En caso de no conocer alguno de
deje espacios sin llenar. El objetivo de esta sección, es ellos, lo puede preguntar al
tener datos que permitan reconocer la unidad médica y responsable de la unidad médica

sus características.

Sección II: Identificación de Oportunidades de Mejora derivado de la revisión por parte del
Aval Ciudadano, en esta sección se verifica la difusión de los Derechos Generales de los Pacientes
y de los resultados de calidad obtenidos por el Aval Ciudadano, también se le pregunta directamente
a los usuarios que es los que les gusta de la unidad, qué es lo que no les gusta de la unidad y en su
caso, qué sugieren para mejorarlo, se revisa el confort de las instalaciones.

Sección III: Identificación de Áreas de Oportunidad derivado de los Resultados de la

Aplicación de la Encuesta, para llenar esta parte se requiere que el Aval Ciudadano, revise sus
resultados de la Encuesta de Trato Adecuado y Digno.

Sección IV: Sugerencias de Mejora emitidas por el Aval Ciudadano, en este apartado, el Aval
Ciudadano emite sus sugerencias de mejora, basándose en sus resultados de la Encuesta de Trato
Adecuado y Digno y la aplicación del Formato para el Monitoreo Ciudadano.

Sección V: Seguimiento a la Carta Compromiso, en esta sección, el Aval Ciudadano solicita la

evidencia del cumplimiento de la Carta Compromiso del cuatrimestre anterior, revisa la evidencia de
manera documentada o física.

Sección VI: Establecimiento de Compromisos: Esta sección es la única que debe llenar el
responsable de la unidad médica u hospital o en su caso el gestor de calidad, una vez que el Aval
entregó su Formato con sus sugerencias de mejora, el personal de la unidad las analiza y establece
compromisos que pueda cumplir en el siguiente cuatrimestre, a través de la Carta Compromiso,
misma que entrega al Aval Ciudadano. Con los datos de esta Carta Compromiso, llena el apartado
VI del Formato para el Monitoreo Ciudadano.
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Nombre y firma del Aval Ciudadano y del Responsable de la Unidad Médica u Hospital en está
deberá firmar el Aval Ciudadano y el Responsable de la Unidad, esto a manera de validar la
información registrada en el documento.

Llenado del Formato para el Monitoreo Ciudadano (Sugerencias de Mejora y Seguimiento a

Carta Compromiso)

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO (UNIDAD MÉDICA):

- Nombre del establecimiento: Escriba el nombre completo del establecimiento (unidad

médica) como aparece en el registro de la Clave Única de Establecimientos de Salud
(CLUES) de la Dirección General de Información en Salud (DGIS). El responsable de la
unidad le indicará cuál es el nombre completo de la unidad médica.
- CLUES del Establecimientos: Solicite al responsable de la unidad médica que le
proporcione la clave CLUES y regístrela en la línea correspondiente.
- Institución: Escriba el nombre de la Institución a la que pertenece el establecimiento: SS
(Secretaría de Salud), IMSS (Instituto Mexicano del Seguro Social), ISSSTE (Instituto de
Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado) o bien, si pertenece a otra
Institución, regístrela.
- Estado: Escriba el nombre de la Entidad Federativa al que pertenece la unidad médica.
- Municipio: Escriba el nombre completo (legible y sin abreviaturas) del municipio o
delegación política en donde se encuentra ubicada la unidad médica.
- Localidad: Escriba el nombre completo (legible y sin abreviaturas) de la localidad en donde
se encuentra ubicada la unidad médica.
- Periodo: Marque con una , el periodo en el que se realizó el Monitoreo Ciudadano.
- Nombre de la Organización o Ciudadano a Título Individual: Escriba el nombre completo
de la organización a la que pertenece con letra clara y sin abreviaturas. Ejemplo: Universidad
Autónoma de Aguascalientes, Fundación Regalo de Corazón. En el caso de los ciudadanos
independientes, se registrará su nombre.
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AVAL CIUDADANO
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Sección I. Datos del Establecimiento (Unidad médica /Hospital)

Nombre Est able cimie nt o (Unidad m édica / Hospital): Ce ntro de Salud La Cant era CLUES de la Unidad: DFSSA0 0 1 2 3 4 Instit ución: Seecretaría de Salud

Est ado: Ciudad de México Municipio o De legación: Migue l Hidalgo Localidad: Migue l Hidalgo

Periodo a report ar: P Ene ro - Abril Mayo - Agos t o Sept iebre - Dicie mbre Año: 2 0 1 7 Nombre de la Orga nización(e s) o Ciudadano a Tít ulo Individual: Guadalupe Pére z Flores
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II. IDENTIFICACIÓN DE OPORTUNIDADES DE MEJORA DERIVADO DE LA REVISIÓN POR

PARTE DEL AVAL CIUDADANO

- Pregunte mínimo a cinco usuarios de la unidad médica u hospital, sobre los derechos de los
pacientes. Escriba una “” en caso de que conteste que conoce los Derechos Generales de

los pacientes o un “X” en caso de que no los conozca, sume el total de “”. A continuación,

pregunte sobre sobre los resultados de Calidad, escriba una “ ” en caso de que conteste

que los resultados de calidad o un “X” en caso de que no los conozca, sume el total de “ ”.
En caso de que no conozca los Derechos Generales de los Pacientes o los resultados de
Calidad, favor de indicarle en donde se encuentran publicados.

- Entreviste a 10 usuarios de la Unidad Médica y les pregunta las cuestiones que les gustan
de la Unidad Médica, las que no les gustan y en caso de que mencionen que algo no les
gustó de la Unidad Médica, se les exhorta a que le den sugerencias para mejorar esa
cuestión, este apartado impulsa la corresponsabilidad y el diálogo de los usuarios con los
Servicios de Salud, los hace partícipes de las decisiones que afectan a toda la comunidad
en cuanto a Servicios de Salud, a través del Aval Ciudadano, los usuarios de los Servicios
de Salud, pueden expresar sus necesidades, inquietudes, sugerencias y felicitaciones sobre
la calidad que se les otorga, el Aval Ciudadano es el encargado de llevar todas estas
cuestiones con el Responsable de la Unidad Médica para que sean tomadas en cuenta.

- Después de realizar una revisión a la Unidad Médica, marque con una "" si existen
oportunidades de mejora en las áreas visitadas de acuerdo al tema correspondiente.
Posteriormente: Sume de lado a lado las "" y coloque el total de "" en el apartado
correspondiente (Total).
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Sección II. Identificación de Oportunidades de Mejora derivadas de revisión por parte del Aval Ciudadano y de las aportaciones de los usuarios
IN STRUCCION ES: Pregunt a a 5 usua rios De la Unidad Mé dica, m a rque con una " P" en ca so de que cont es te n "SI" o con una "X" e n caso de que cont e st en "NO", de spué s sum e el tot al de " P" 1 2 3 4 5 To t a l d e "P "

1 . ¿El usuario conoce los De re chos Ge nerales de los Pacie nte s? En cas o de que conte st e que NO, indica rle e n qué luga r los pue de ver. P P X X P 3
2 . ¿El us ua rio conoce los res ulta dos de ca lidad publicados e n el Periódico Mural de la Unidad Mé dica? En caso de que cont e st e que NO, indica rle e n qué luga r lo puede ve r. X X X P P 2
IN STRUCCION ES: Pregunt e a 1 0 usuarios de la unidad m é dica .
¿Qué e s lo q ue SI le g us t a de la Unida d? ¿Qué e s lo q ue NO le g us t a de la unida d? ¿Có m o s ug ie re q ue s e m e jo re ?
1
La amabilidad del personal que atiende Que la sala de espera está muy sucia Que continuamente se haga la limpieza
2

10
CONFORT DE LAS INSTALACIONES
IN STRUCCION ES: Des pué s de re alizar una inspe cción vis ua l a l Est a blecim ient o de At e nción Mé dica, m arque con una "P" s i exist e n oportunidades de m e jora e n las área s visit a da s de acue rdo a l t em a corre spondie nt e .
Post e riorm e nt e : Sum e de la do a la do la s "P" y coloque e l t ot a l de "P" en el apart ado correspondie nt e ( Tot al) .

Te m a Áre a s c o n s ug e re nc ia s s e g ún la ins pe cc ió n v is ua l po r t e m a Total

Priv a c ida d Sala de Espera P Sanit arios P Consult a Ext e rna Hospit alización 3

Ins t a la c io ne s Sala de Espera Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 0

Acc e s o a l públic o P Sala de Espera Sanit arios P Consult a Ext e rna Hospit alización 2

Ve nt ila c ió n Sala de Espera Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 0

Ilum ina c ió n P Sala de Espera Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 1

Supe rf ic ie s y pint ura Sala de Espera Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 0

Se ña liz a c ió n Sala de Espera Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 0

Lim pie z a y o rde n P Sala de Espera P Sanit arios Consult a Ext e rna Hospit alización 2

III. IDENTIFICACIÓN DE ÁREAS DE OPORTUNIDAD DERIVADO DE LOS RESULTADOS

DE LA APLICACIÓN DE LA ENCUESTA

Para llenar esta parte se requiere que el Aval Ciudadano, revise el concentrado de la Encuesta de
Trato Adecuado y Digno, de acuerdo a los resultados obtenidos, escriba las tres principales áreas de
oportunidad para que mejore la unidad médica u hospital.

S e c ció n III. Id e nt if ica c ió n d e Áre a s de Op o rt u nid a d d e riv a do de lo s Re s u lt a d o s de la Ap lic a c ió n de la En cu e s t a

IN S TRUCCION ES : Escriba la s t re s p rincipale s á re a s d e op ort u nida d de a cu e rdo a lo s Re s ult a dos de la Ap licación d e la Encu e st a de Sa t is facción, Tra t o Ade cu a do y Digno

1 T rat o Dgn o
2 T iem po d e Esp e ra
3 Me dicam e nt o s

IV. SUGERENCIAS DE MEJORA EMITIDAS POR EL AVAL CIUDADANO

Sugerencias de Mejora: Para formular las Sugerencias de Mejora, debe tomar en cuenta las
secciones II y III del formato, así como las observaciones que haya encontrado durante su revisión
de las instalaciones. Trate de que éstas puedan traducirse en acciones concretas que ayuden a
implementar acciones de mejora en la Unidad Médica y puedan llevarse a cabo.

El Aval Ciudadano utilizará el apartado correspondiente del Formato para el Monitoreo Ciudadano,
tomará en consideración lo siguiente:
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o La Difusión de los Derechos Generales de los Pacientes y los Resultados de Calidad.

o Las sugerencias realizadas por los usuarios de la Unidad Médica.
o Las oportunidades de mejora detectadas durante la aplicación de la Encuesta de
Trato Adecuado y Digno.
o El estado en que se encuentran las instalaciones.
SECCIÓN IV. Su g e re ncia s d e Me jo ra e m it id a s po r e l Av a l Ciud a da no
IN STRUCCION ES: Tom e e n cue nt a lo re gist rado en lo s ap art a dos a nt e riore s y de scriba a ccione s con cre t a s q ue pue da n lle va rs e a ca bo y qu e a yude n a m e jo rar e l t ra t o y calida d e n la Unid a d Médica
Area o tema que suguiere se mejore ¿Cómo sugiere que se mejore? Describa una actividad específica, que pueda verificarse

1 Tiempo de Espera Entregar fichas con horarios establecidos para pasar a consulta
2 Trato Digno Capacitar al personal de la unidad sobre el Trato Digno y derechos humanos.
3 Instalaciones Que se quiten los botes de basura que obstruyen el libre acceso a la sala de espera.
4

V. SEGUIMIENTO DE LA CARTA COMPROMISO

- En el caso de que se trate de la segunda visita en adelante, registrar el avance de los

compromisos establecidos en los Carta compromiso, firmada en el cuatrimestre anterior.
- Marque con una “” el cuatrimestre al que corresponde el seguimiento a la Carta
Compromiso.
- Registre el año al que corresponde la Carta Compromiso.
- Marque con una “” si se cumplió la Carta Compromiso.
- En la columna “Acuerdos establecidos en la Carta Compromiso” transcriba de la Carta
Compromiso del cuatrimestre anterior los compromisos de mejora.
- En la columna “Evidencia de que se cumplió el compromiso” marque con una “” las
evidencias de que estos compromisos se han cumplido. Los avances deben contar con
evidencias documentadas o físicas de acuerdo a lo establecido.
SECCIÓN V. Se g uim ie nt o de la Ca rt a Co m pro m is o
IN STRUCCION ES: Marque con una "P" la ca silla corres pondient e a la s e vide ncia s docum ent ada s que dan s eguim ie nt o a l acue rdo e st a blecido e n la Ca rt a Com prom iso del( de los) cuat rim e st re ( s) ant erior( es ) .
Cu a t rim e s t re e n e l q u e s e firm ó la ¿Se c u m p lió la A c ue rd o e s t a b le c id o e n la Ca rt a
Año Ev ide n c ia d e l Cum p lim ie n t o
Ca rt a Co m p ro m is o Ca rt a ? Co m p ro m is o
Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
1 P Si No Capacitar al personal de la unidad P asistencia
P
ofic ios
Ene-Abr May- Ago P Sep - Dic 2016 sobre el Trato Digno y derechos
humanos.
Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
2 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No ofic ios
asistencia

Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
3 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No ofic ios
asistencia

Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
4 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No ofic ios
asistencia

Agendas Bitácoras Constancias Facturas Fotos Informes Listas de Material Impreso Memorándum u Minutas Otras
5 Ene-Abr May- Ago Sep - Dic
Si No ofic ios
asistencia

IMPORTAN TE: Ent re g a r e l o rig ina l de l e s t e f o rm a t o a l Re s po ns a ble de la Unida d y s o licit a r que le f irm e una co pia pa ra us t e d.

IMPORTANTE: Después de llenar el apartado V. Entregar el original del este formato al

Responsable de la Unidad y solicitar que le firme una copia para usted.

VI: ESTABLECIMIENTO DE COMPROMISOS

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Este espacio debe ser llenado por el Responsable de la Unidad Médica o el Gestor de la Unidad,
una vez que se haya entregado la Carta Compromiso correspondiente al cuatrimestre al Aval
Ciudadano.

- Para registrar la Carta Compromiso el Gestor de Calidad o el Responsable de la Unidad

Médica u hospital, debe tener la Carta Compromiso que entregó al Aval Ciudadano, para ello,
se deben firmar tres ejemplares: uno para el Aval Ciudadano, uno para la unidad médica y
uno para la jurisdicción Sanitaria.
- De acuerdo a los dominios establecidos en el formato, se marca con una “” si hubo
sugerencias del aval ciudadano de acuerdo al dominio, para ello, en el formato se describe
de que trata cada dominio. En caso de que el Aval no hay emitido sugerencias se coloca la
“” en la casilla “No”.
- A continuación marca con una “” en la opción SI, en caso de que haya firmado una carta de
acuerdo a cada dominio. En caso de que no se haya firmado Carta Compromiso, se coloca la
“” en la casilla “No”.
- Si se firmó una Carta Compromiso, se coloca la fecha en que se firmó, colocando primero el
día, luego el mes y finalmente el año.
- En el apartado “Número de Carta Compromiso”, se coloca el número consecutivo de acuerdo
a las Cartas Firmadas.
SECCIÓN VI: Es t a ble c im ie nt o de Co m pro m is o s
IMPORTAN TE: Est e e spa cio debe ser llenado por el Re sposnable de la Unida d Médica o el Ge st or de la Unidad, una ve z que se haya ent re gado la Cart a Com prom iso corre spondie nte a l cuat rim e st re al Ava l Ciudada no.
¿Hubo ¿Se f irm ó Ca rt a Fe cha e n la que s e f irm ó N úm e ro de Ca rt a
Do m inio De s c rip c ió n d e l do m in io
Sug e re ncia s ? Co m pro m is o ? la Ca rt a Co m pro m is o Co m pro m is o

Aut o no m ía : P Si No P Si No
Es la ca pa cida d de l us ua rio p a ra int e rve nir e n la t om a de de cis io ne s re la ciona da s con s u s a lud. 1 5 / m a yo / 2 0 1 7 1
Se re la cio na co n e l de re cho de los us ua rio s a m a nt e ne r e l co nt rol s o bre e l a cce s o a la
Co nf ide nc ia lida d: Si P No Si P No
informa ción s ob re s u s a lud. Día / Mes / Año
Que e l us ua rio t e nga e l t ie m po y la op ort unida d de ob t e ne r t o da la informa ción que
Co m unica c ió n: Si P No Si P No
cons ide re p e rt ine nt e s ob re s u p ro ble ma y s o bre la s dis t int a s o pcio ne s de t ra t a m ie nt o . Día / Mes / Año
Im plica q ue e l us ua rio s e a a t e ndido con ple no re s p e t o a s u dignida d y a s us de re chos
Tra t o Dig no : P Si No P Si No
co mo p e rs ona . 1 5 / m a yo / 2 0 1 7 2

At e nc ió n Opo rt una : Si P No Si P No
Se re fie re a l t ie mp o t ra ns currido e nt re la bús que da de a t e nción y a la re ce p ción de é s t a . Día / Mes / Año
Co nfo rt . Eva lúa , e nt re o t ro s a s p e ct os , la limp ie za de lo s ba ño s y de la s s a la s de e s p e ra ,
Co ndic io ne s bá s ic a s : Si P No Si P No
ilum ina ció n, la ca lida d de los a lime nt os s e rvidos a los hos pit a liza dos , e nt re ot ra s . Día / Mes / Año
Org a niz a ció n de lo s Se re fie re a la orga niza ción de los se rvicios que se pre st a n e nla u nida d m é dica y q ue
Si P No Si P No
s e rv ic o s im pa ct a n a la a t e nció n de l u su a rio . Día / Mes / Año

Me dic a m e nt o s : Se re fie re a l a b a s t o de m e dica m e nt o s , la g e s t ión de lo s m is mo s . Si P No Si P No

Día / Mes / Año

Dif us ió n: Se refiere a la difusión de la información obtenida del Monitoreo Ciudadano, a los usuarios de Si No Si No
P P
los servicios de salud. 1 5 / m a yo / 2 0 1 7 3

Inf ra e s t ruc t ura : Si P No Si P No

Se refiere a las modificaciones estructurales que se realicen en el establecimiento de atención médica Día / Mes / Año

Equipo : Si P No Si P No
Se refiere a la solictud de reparación o comprar de equipo médico. Día / Mes / Año

Nombre y firma del Aval Ciudadano y del Responsable de la Unidad Médica u Hospital en está
deberá firmar el Aval Ciudadano y el Responsable de la Unidad, esto a manera de validar la
información registrada en el documento.
Este formato deberá enviarse a la Jurisdicción Sanitaria para su captura en los tiempos establecidos.