MANUAL PRÁCTICO DEL MANEJO DE

LA DIABETES MELLITUS Y SUS

COMORBILIDADES

Volumen 1

Segunda edición
 Manual práctico del manejo
de la diabetes mellitus y sus
comorbilidades
Volumen 1
César Ochoa Martínez
Doctor en Medicina. Médico Investigador, Internista y Endocrinólogo, con
Posdoctorado (PhD) en Investigación de Diabetes y Obesidad del Instituto
Nacional de la Salud (NIH), Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades
del Sistema Digestivo y Riñón (NIDDK) y la Universidad del Sur de
California (USC), EUA.

Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo

Médico especialista en Endocrinología egresado del Centro Médico
Nacional del IMSS por la Universidad Nacional Autónoma de México.
Maestro en Ciencias en Investigación Clínica por la Universidad Autónoma de
Coahuila, Unidad Torreón. Expresidente de la Sociedad Mexicana de
Nutrición y Endocrinología.

Antonio González Chávez

Médico Internista. Miembro Titular de la Academia Mexicana de Cirugía.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina de México. Expresidente de
la Federación Mexicana de Diabetes y del Colegio de Medicina Interna de
México. Exdelegado de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
Presidente de la Asociación Mexicana para el Estudio Multidisciplinario del
Síndrome Metabólico.

Editorial
Alfil
Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus y sus comorbilidades
Segunda edición
Volumen 1

Todos los derechos reservados por:

E 2019 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51-A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: alfil@editalfil.com
www.editalfil.com

ISBN 978–607–741–223–6 Obra completa

978–607–741–224–3 Volumen 1

Dirección editorial:
José Paiz Tejada

Revisión editorial:
Berenice Flores, Irene Paiz

Ilustración:
Alejandro Rentería

Diseño de portada:
Arturo Delgado

Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
14 de diciembre de 2018

Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.

Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas
terapéuticos sean correctos y compatibles con los estándares de aceptación general de la fecha de
la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información pro-
porcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cui-
dadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada
agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial, cuando se utilizan
medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alte-
ración, pérdida o daño que pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y apli-
cación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
 Autores y colaboradores

AUTORES

Dr. César Ochoa Martínez, MD, PhD

Doctor en Medicina. Médico Investigador, Internista y Endocrinólogo, con Pos-
doctorado (PhD) en Investigación de Diabetes y Obesidad del Instituto Nacional
de la Salud (NIH), Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades del Sistema
Digestivo y Riñón (NIDDK) y la Universidad del Sur de California (USC), EUA.
Exresponsable del Área Clínica de Investigación de Western Diabetes Institute
en WUHS. Actualmente miembro del equipo de Office of Patient Engagement
and Clinical Outcomes at Western U Health Care Center en Western University
of Health Sciences (WUHS), Pomona, California (EUA). Delegado de la Asocia-
ción Latinoamericana de Diabetes (ALAD) en EUA, periodo 2016 a 2019.
Capítulos 3, 6, 9, 12, 14, 18, 26, 30, 33, 40, 42, 43, 44

Dr. Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo

Médico especialista en Endocrinología egresado del Centro Médico Nacional del
IMSS por la Universidad Nacional Autónoma de México. Maestro en Ciencias
en Investigación clínica por la Universidad Autónoma de Coahuila, Unidad
Torreón; Profesor Titular de Endocrinología y Maestro Adjunto del Curso de
Maestría en Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad
Autónoma de Coahuila, Unidad Torreón. Exjefe de la División de Investigación
de la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Especialidades

V
VI Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

Nº 71, Instituto Mexicano del Seguro Social, Torreón, Coahuila. Expresidente de

la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Capítulo 19
Dr. Antonio González Chávez
Médico Internista. Miembro Titular de la Academia Mexicana de Cirugía. Miem-
bro de la Academia Nacional de Medicina de México. Expresidente de la Federa-
ción Mexicana de Diabetes y del Colegio de Medicina Interna de México. Exde-
legado de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD). Presidente de la
Asociación Mexicana para el Estudio Multidisciplinario del Síndrome Metabó-
lico. Miembro del Sistema Nacional de Investigadores. Coordinador del Grupo
de Estudio Mexicano del Síndrome Metabólico.
Capítulos 10, 12, 25

COLABORADORES

Dr. Juan José Acevedo Fernández

Profesor Investigador, Facultad de Medicina, UAEM. Jefe del Departamento de
Fisiología, Facultad de Medicina, UAEM. Titular de la materia de Fisiología.
Capítulo 32
M. en C. Eliud Salvador Aguilar Barrera
Licenciado en Nutrición por el Instituto Politécnico Nacional (IPN). Maestro en
Ciencias y candidato a Doctor en Investigación en Medicina por la Escuela Su-
perior de Medicina del IPN. Educador en Diabetes. Revisor por pares de revistas
especializadas. Docente de Pregrado y Posgrado. Coordinador del Grupo de Evi-
dencia en Diabetes de la Red de Nutrición Basada en Evidencia. Presidente del
Comité Interdisciplinario de Bioética y Profesor–Investigador del Centro Inter-
disciplinario de Ciencias de la Salud UMA del IPN.
Capítulo 1, 9, 43
Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas
Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología, egresado del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Doctorado en
Investigación Médica. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Investi-
gador en Ciencias Médicas F del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutri-
ción “Salvador Zubirán”. Coordinador del Comité de Investigación y del Pro-
grama de Maestría y Doctorado en Ciencias Médicas de la UNAM en el Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Coeditor de la
Revista ALAD. Premio Nacional de Ciencias 2018 en la categoría de Ciencias
Físico–Matemáticas y Naturales.
Capítulo 28
 Autores y colaboradores VII

Dra. Claudia A. Aguilar Serralde

Médico Internista y Endocrinólogo, adscrito a la Clínica de Obesidad, Hospital
General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México.
Capítulo 10
Psic. Jorge Camilo Aldrete Audiffred
Psicólogo Clínico e Investigador Básico. Médico Pasante en Servicio Social de
la Universidad “La Salle”, Ciudad de México, México.
Capítulo 26
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Médico Internista Colegiado. Editor e Investigador Clínico. Expresidente del
Colegio de Medicina Interna de México.
Capítulo 26
Dr. Rafael Álvarez Cordero
Médico Cirujano y Doctor en Ciencias Médicas egresado de la Universidad
Nacional Autónoma de México (UNAM). Especialista en Gastroenterología
Quirúrgica. Certificado por el Consejo Mexicano de Cirugía para la Obesidad y
Enfermedades Metabólicas. Pionero en México de la Cirugía de la Obesidad, la
utilización de grapas en la cirugía de la obesidad, indicación de la manga gástrica
para obesidad severa y de la utilización del globo intragástrico en pacientes con
sobrepeso. Profesor de las diversas técnicas de cirugía de la obesidad severa. Fun-
dador de la Clínica de Control de Peso y Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad,
México. Pionero en Latinoamérica en el uso de la banda gástrica ajustable en
cirugía de la obesidad. Iniciador de la Cirugía Robótica de la Obesidad y la Diabe-
tes en el Grupo Médico Pedregal del Hospital Ángeles del Pedregal, Ciudad de
México, México. Fundador y Presidente Honorario del Colegio Mexicano de
Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas, CMCOEM. Cofundador
de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO). Miembro
del Comité de la Norma Oficial Mexicana sobre el Manejo Integral de la Obesi-
dad. Miembro del Comité del Consenso de la Obesidad en México. Expresidente
de la Federación Internacional para la Cirugía de la Obesidad (IFSO).
Capítulo 14
Dr. José Santos Ángeles Chimal
Profesor Investigador, Facultad de Medicina, UAEM. Presidente del Comité de
Ética, Facultad de Medicina, UAEM. Titular de la materia de Microbiología.
Capítulo 32
Dr. Roberto Arenas Guzmán
Médico Dermatólogo y Micólogo, egresado como Médico Cirujano de la Facul-
tad de Medicina de León, Universidad de Guanajuato. Especialidad en Dermato-
VIII Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

logía en el Centro Dermatológico Pascua, adscrito durante 15 años bajo la direc-

ción del Prof. F. Latapí, y Secretario de la Asociación Mexicana de Acción contra
la Lepra por 10 años. En Francia realizó el Curso Superior de Micología en el Ins-
tituto Pasteur de París bajo la tutela del Prof. F. Mariat. Actualmente es Investiga-
dor Titular B de los Institutos Nacionales de Salud y Jefe de la Sección de Micolo-
gía del Departamento de Dermatología en el Hospital General “Dr. Manuel Gea
González” de la Ciudad de México. Autor del libro de texto Dermatología Atlas
diagnóstico y tratamiento, Interamericana McGraw–Hill, 1ª ed. 1987, reeditada
en 1997 y la tercera edición en 2004. Micología médica ilustrada, Interamericana
McGraw–Hill, 1ª ed. 1993, una segunda edición en 2003 y la tercera en 2008.
Actualmente Profesor de Posgrado de la especialidad de Dermatología en la
UNAM. Dermatólogo y Micólogo, Jefe de la Sección de Micología, Departa-
mento de Dermatología, Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, Ciudad
de México, México.
Capítulo 35

Dr. Carlos Alberto Arnaud Gil

Especialidad en Psiquiatría. Alta Especialidad en Psiquiatría de Enlace, Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Diplomado en
Investigación Clínica. Coordinador del Área de Psiquiatría de Enlace. Profesor
Titular de la materia de Psiquiatría, IMSS e Instituto Tecnológico de Estudios
Superiores de Monterrey.
Capítulo 34

Dr. Yuri Arnold Domínguez

Doctor en Medicina y Maestro en Ciencias, especializado en Enfermedades
Infecciosas y Tropicales. Egresado de la Facultad de Ciencias Médicas “General
Calixto García”, Universidad de Ciencias Médicas, La Habana, Cuba. Especia-
lista en Higiene y Epidemiología, Universidad de Ciencias Médicas de la
Habana, Cuba. Miembro de la Comisión Nacional Técnica–Asesora de Diabetes
Mellitus del Ministerio de Salud Pública de Cuba, y Miembro de la Comisión
Nacional de Enfermedades no Transmisibles del Ministerio de Salud Pública de
Cuba (responsable de la vigilancia epidemiológica en diabetes mellitus). Profe-
sor de Posgrado para médicos residentes de Endocrinología, Instituto Nacional
de Endocrinología, Universidad de Ciencias Médicas de La Habana, La Habana,
Cuba.
Capítulos 9, 40
 Autores y colaboradores IX

Dr. Simón Barquera

Médico Cirujano (UAM), Maestría y Doctorado (Tufts), SNI–3, Investigador F.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de
Ciencias. Director del Centro de Investigación en Nutrición y Salud, INSP.
Prefacio

Dra. Margarita Barrientos Pérez

Médico especialista en Endocrinología Pediátrica, con Maestría en Ciencias
Médicas e Investigación Clínica. Práctica privada en el Hospital Ángeles Puebla.
Egresada de la Universidad La Salle de México–UNAM, Instituto Nacional de
Pediatría y Benemérita Universidad Autónoma de Puebla. Expresidente y Miem-
bro Fundador de la Sociedad Mexicana de Endocrinología Pediátrica, A. C.
Miembro de la Academia Mexicana de Pediatría, A. C. y de la Sociedad Mexi-
cana de Nutrición y Endocrinología. Investigador Principal en Protocolos de
Investigación en Pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 tipo 2 y de Hormona de
Crecimiento desde 1994 a la fecha.
Capítulo 16

L. N. Mariel Lizzete Belem Reséndiz

Licenciatura en Nutrición en la Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo.
Instituto de Ciencias de la Salud (ICSa). Diplomado de Educador en Diabetes y
Diabetología en Resultados Médicos, Desarrollo e Investigación. Profesora del
Diplomado “Educador en Diabetes” de la Universidad Autónoma del Estado de
Hidalgo. Área de Nutrición y Diabetes en el Centro de Diabetes y Obesidad “Gra-
ber”, Pachuca, Hidalgo.
Capítulo 23, 39

Dr. Jorge Ignacio Camargo Nassar

Médico especialista en Medicina Interna y Medicina del Enfermo Adulto en
Estado Crítico. Médico adscrito al Servicio de Terapia Intensiva, Hospital Gene-
ral de Cd. Juárez, Chihuahua. Jefe de la Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital
General de Cd. Juárez, Chihuahua. Maestro Titular del Curso Nosología y Clí-
nica de Endocrinología, Universidad Autónoma de Cd. Juárez, Chihuahua.
Capítulo 22

Dr. Óscar Vladimir Campos Moreno, ED

Médico Cirujano con Maestría en Nutrición Clínica, Universidad Autónoma de
Durango, Dgo. Director de los Servicios de Salud de la Secretaría de Salud del
Estado de Durango y Coordinador Médico en el Centro Integral de Enfermedades
Crónicas CIDEC (Clínica de Manejo Multidisciplinario para Diabetes y Obesi-
dad). Exjefe del Departamento de Enfermedades Crónicas no Transmisibles de
la Secretaría de Salud del Estado de Durango. Exdirector de la Clínica de Diabe-
X Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

tes de la Secretaría de Salud del Estado de Durango, y Catedrático de la Universi-

dad España en la Carreras de Ciencia Médicas, y en la Universidad Autónoma
de Durango Carreras de Nutrición Clínica.
Capítulo 1

Dr. Raúl Carrillo Esper

Jefe de la División de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Rehabilitación.
Miembro de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana de
Cirugía. Coordinador del Comité Académico de la Especialidad de Medicina del
Enfermo en Estado Crítico, División de Estudios de Posgrado, UNAM. Profesor
Titular de Posgrado de Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Fundador y
Director del Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.
Capítulo 20

Dra. Rutila Castañeda Limones

Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Maestría en Ciencias Médi-
cas. Exjefa de la Unidad de Investigación en Epidemiología Clínica, Hospital
“Dr. Carlos MacGregor Sánchez Navarro”, Ciudad de México, IMSS. Práctica
médica privada de Endocrinología y Nutrición, Ciudad de México. Investigadora
principal y coinvestigadora en múltiples protocolos de investigación en endocri-
nología, diabetes mellitus, complicaciones y enfermedades relacionadas.
Capítulo 18

Dra. Natalia Eloísa de la Garza Hernández

Especialista en Medicina Interna y Endocrinología. Egresada de la UANL. Edu-
cadora en Diabetes egresada de la UANL. Práctica médica privada. Miembro de
la SMNE y de la AACE.
Capítulo 13

Dr. Rolando Efraín de León Luévano

Médico Psiquiatra egresado de la especialidad de Psiquiatría del Hospital Uni-
versitario de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo
León (UANL). Coordinador de los Servicios de Urgencias Psiquiátricas y de Psi-
quiatría de Enlace del Departamento de Psiquiatría del Hospital Universitario de
la UANL. Profesor de las cátedras de Psiquiatría de Enlace, Psiconeuroinmu-
noendocrinología y Psiquiatría Forense en dicha Institución.
Capítulo 34

Dr. Miguel Ángel Díaz Aguilera

Médico especialista en Medicina Integrada. Diplomado en Manejo Integral de
Sobrepeso, Obesidad y Síndrome Metabólico de la UNAM. Médico especialista
adscrito al Programa de Salud en el Adulto y en el Anciano, Secretaría de Salud
 Autores y colaboradores XI

Federal, Centro Nacional de Programas Preventivos y Control de Enfermedades.

Ciudad de México, México.
Capítulo 1

Dra. Ana Paula Díaz Barriga Menchaca

Escuela de Medicina, Tecnológico de Monterrey–ABC de Santa Fe.
Capítulos 8, 11

Dra. Alicia Dorantes Cuéllar

Médico Endocrinólogo egresada del Centro Médico Nacional del IMSS. Capaci-
tación en el Hospital de Nutrición–Laboratorio de Hormonas. Excatedrática de
la Facultad de Medicina y del Instituto de Investigaciones de la Universidad Vera-
cruzana. Práctica médica privada.
Capítulo 3

Dra. Sandra Elizondo Argueta

Médico Internista–Intensivista. Jefe de Área de Proyectos Específicos, División
de Proyectos Especiales en Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social. Miem-
bro de la Asociación Mexicana para el Estudio Multidisciplinario del Síndrome
Metabólico.
Capítulo 10

Dra. Scarlett Enríquez Ramos

Médico Pasante en Servicio Social de la Universidad La Salle, Ciudad de
México, México.
Capítulo 22

Dr. Félix Manuel Escaño Polanco

Médico Endocrinólogo–Nutricionista, especializado en Diabetes, subespeciali-
dad Endocrinología Infanto–Juvenil. Experto Internacional en el Manejo de la
Obesidad (FLASO–COBELAT). Expresidente de la Asociación Latinoameri-
cana de Diabetes (ALAD), Presidente de la Federación Latinoamericana de
Sociedades de Obesidad (FLASO).
Capítulo 30

Dr. Galileo Escobedo González

Investigador en Ciencias. Unidad de Medicina Experimental. Facultad de Medi-
cina UNAM–Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Capítulo 10

Dra. Raquel Noemí Faradji Hazán

Médico Internista, Endocrinóloga, Diabetóloga e Investigadora. Miembro Titu-
lar de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Coordinadora y Pro-
XII Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

fesora del Curso de Fisiopatología del Sistema Endocrino en la Escuela de Medi-

cina Tecnológico de Monterrey–ABC de Santa Fe. Médico del Staff, Centro
Médico ABC. Directora de RENACED Diabetes Tipo 1.
Capítulos 8, 11

Dr. Víctor Alfonso Francolugo Vélez

Médico Cirujano especialista en Urología en el Centro Médico Nacional “20 de
Noviembre”, ISSSTE. Profesor Emérito, Facultad de Medicina, UAEM. Profe-
sor Titular de la Materia de Urología, Facultad de Medicina, UAEM, Editor y
fundador de la página de Internet de la Sociedad Mexicana de Urología. Expresi-
dente de la Sociedad Mexicana de Urología.
Capítulo 32

Psic. Laura Elizabeth Gameros Garduño

Licenciatura en Psicología, Neuropsicología Clínica. Maestría en Diagnóstico y
Rehabilitación Neuropsicológica. Diplomado en Diabetología y en Bioética
Neuropsicóloga Clínica en consultorio privado, Centro Médico del Edificio
Delta.
Capítulo 34

Dr. Héctor García Alcalá

Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología en el Hospital “Chris-
tus Muguerza”–UPAEP de la Ciudad de Puebla, Puebla. Facultad de Medicina,
Universidad Popular Autónoma del Estado de Puebla.
Capítulo 2

Psic. Cherry Chantal García Cabrera, LP, LEB

Licenciada en Psicología, Universidad Juárez del Estado de Durango. Licenciada
en Educación Secundaria con especialidad en Español, Escuela Normal Superior
del Estado de Durango, y Maestría en Psicología Clínica en proceso, Universidad
Autónoma de Durango, Exresponsable del Área de Psicología del Centro Integral
de Enfermedades Crónicas (CIDEC), Durango, Durango, México, Maestra en el
área virtual de la Universidad Autónoma de Durango (UAD), impartiendo la
materia de psicología experimental. Trabajadora Social en la Escuela Secundaria
Nº 61, SEP, Durango, Durango, en práctica privada, Durango, Durango.
Capítulo 44

Dr. Jorge Óscar García Méndez

Médico Internista. Especialista en Infectología. Especialidades realizadas en el
Instituto de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Especialista del
Instituto Nacional de Cancerología. Jefe del Departamento de Posgrado y Educa-
 Autores y colaboradores XIII

ción Médica Continua del Instituto Nacional de Cancerología (INCan), Ciudad

de México.
Capítulo 33

ENCG Claudia Alejandra García Quiroz, MND, NC, ED

Licenciada en Nutrición egresada de la FaSPyN–UANL en Monterrey, N. L. Cer-
tificada por el Colegio Mexicano de Nutriólogos, A. C. Especialidad en Nutri-
ción Clínica y Geriátrica por el IPC. Maestría en Nutrición y Dietética Aplicada
con especialidad en Nutrición Clínica por la Universidad de León, España. Más-
ter Internacional en Coaching de Salud Multidisciplinar con especialidad en
Coaching Nutricional, EISANE–IPC. Educadora en Diabetes acreditada por la
Facultad de Medicina de la UANL y por la Universidad La Salle. Posgrado en
Diabetología por la Facultad Mexicana de Medicina de la Universidad La Salle.
Mental Health Facilitator acreditada por NBCC International y la OMS. Pos-
grado de Especialista en Alimentación Consciente y Atención Plena (Mindful-
ness & Mindful Eating) por EISANE. Coordinadora de la Especialidad de Nutri-
ción Clínica y Geriátrica del Instituto de Posgrados y Ciencias. Fundadora de la
Sociedad Mexicana de Obesidad. Profesora de la Maestría en Nutrición Clínica,
UAD Campus Los Mochis. Nutrióloga y consultora privada del Centro Médico
Hidalgo, Monterrey, N. L.
Capítulo 38

Dr. Sergio Arturo Godínez Gutiérrez

Médico especialista en Endocrinología y Medicina Interna, Hospital Civil de
Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”. Profesor Titular de la especialidad de
Endocrinología y Profesor de Clínica de Endocrinología en Pregrado en el Centro
Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara. Investi-
gador del Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”, a cargo de la
Unidad de Investigación en Metabolismo. Expresidente de la SMNE y de la
Sociedad Jalisciense de Endocrinología y Nutrición. Socio Titular de la SMNE,
AMIM y SJNE. Miembro regular de ADA y NASSO.
Capítulo 5

Dr. Manuel González Ortiz

Médico especialista en Medicina Interna. Maestría en Ciencias Médicas. Docto-
rado en Farmacología. Profesor Investigador Titular C, Instituto de Terapéutica
Experimental y Clínica, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universi-
dad de Guadalajara. Miembro de Sistema Nacional de Investigadores Nivel III.
Miembro de la Academia Mexicana de Ciencias y de la Academia Nacional de
Medicina.
Capítulo 7
XIV Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

Dr. Luis Alonso González Tapia

Médico Internista y Cardiólogo certificado. Fellow de Cardiología Intervencio-
nista, Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”. Miembro de la Aso-
ciación Mexicana para el Estudio Multidisciplinario del Síndrome Metabólico
(AMESI).
Capítulo 25

Dra. Michelle Andrea Graber, ED

Médico General (Medicina Humana, Universidad de Zurich, Suiza). Diplomado
en Diabetología, Universidad La Salle. Residencia en Cirugía Visceral en el Hos-
pital Biel, Suiza. Educadora en Diabetes, Universidad La Salle. Exdirectora del
proyecto rural Diabetes Care and Prevention, Real del Monte, Hidalgo, proyecto
de la fundación World Diabetes Foundation. Directora Médica en el Centro de
Diabetes y Obesidad Graber, Pachuca, Hidalgo.
Capítulos 39, 42

Dr. José Luis Guerrero Solano

Neurofisiólogo Clínico. Jefe del Servicio de Neurofisiología Clínica del Hospital
“Angeles Valle Oriente”, Monterrey, N. L.
Capítulo 34

L. N. Andrea Guadalupe Gutiérrez Alba, ED

Licenciada en Nutrición egresada de la Universidad San Ángel del Sur. Educa-
dora en Diabetes, Universidad Anáhuac de la ciudad de México, México. Nutrió-
loga Titular de la Asociación Mexicana de Diabetes, Irapuato, Guanajuato. Res-
ponsable de la Clínica TEIPSUM de Control de Peso y Nutrición de la Empresa
HALMEX de México, en Guanajuato.
Capítulo 44

Dr. David Gutiérrez Mosqueda

Especialista en Neurología egresado del Hospital General del Centro Médico
Nacional del IMSS, Ciudad de México, México. Egresado como Médico General
de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México,
Ciudad de México, México. Miembro de la Academia Mexicana de Neurología.
En práctica privada en el Hospital Torre Médica de Irapuato, Guanajuato.
Capítulo 26

Dra. Estela Hazan de Jacob y Levy

Doctora en Investigación Psicológica por la Universidad Iberoamericana. Miem-
bro titular, analista y supervisora didacta de la Asociación Mexicana para la Prác-
tica, Investigación y Enseñanza del Psicoanálisis. Miembro de la Asociación Psi-
coanalítica Internacional. Exdocente de la Universidad Iberoamericana, de la
 Autores y colaboradores XV

Universidad Anáhuac y de la Universidad Autónoma de Zacatecas. Docente de

la Asociación Mexicana para la Práctica, Investigación y Enseñanza del Psicoa-
nálisis. Expresidente de la misma. Expresidente del Consejo Mexicano de Psi-
coanálisis y Psicoterapia.
Capítulo 11

L. N. Leticia María Hernández Arizpe, ED, MSP, MCA

Licenciatura en Nutrición, Facultad de Salud Pública y Nutrición, UANL. Maes-
tría en Salud Pública con especialidad en Salud Ocupacional y Nutrición Comu-
nitaria. Maestría en Ciencias de los Alimentos, Universidad Autónoma de Barce-
lona, España. Candidata a Doctorado en Ciencias de los Alimentos, Universidad
Autónoma de Barcelona, España. Profesor (Licenciatura y Maestría) de la Facul-
tad de Salud Pública y Nutrición, UANL. Fundadora del Colegio Mexicano de
Nutrición, A. C. (Capítulo Nuevo León). Expresidente de la Federación Mexi-
cana de Diabetes.
Capítulo 37

Dr. Ricardo Hernández González

Médico Internista, Endocrinólogo, egresado del Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán. Diabetólogo, Neuroendocrinólogo.
Catedrático, Licenciado en Nutrición de la UASLP. Práctica privada de Alta
Especialidad en Padecimientos Crónico–Degenerativos, San Luis Potosí, S. L.
P., y Médico Internista, Endocrinólogo, Gobierno Estatal de San Luis Potosí, S.
L. P.
Capítulos 21, 39

Dr. Ricardo Hernández Marino

Médico egresado de la Universidad Autónoma de Guadalajara. Especialista en
Medicina Familiar por la Unidad de Medicina Familiar Nº 47 del IMSS. Médico
adscrito en la Unidad de Medicina Familiar Nº 47 del IMSS.
Capítulo 21, 39

Dr. Isaías Hernández Torres, Maestro en E.M.

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autó-
noma de México, con especialidad en Medicina Familiar de la UNAM, y Maes-
tría en Educación Médica, Facultad de Medicina de la UNAM. Coordinador de
Docencia del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina.
UNAM. Profesor Asociado “C” de tiempo completo de la Subdivisión de Medi-
cina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM, Profesor del Seminario de Educa-
ción, del Curso de Especialización en Medicina Familiar de la UNAM. Profesor
Asociado en la asignatura de Informática Biomédica I y II, en el Departamento
de Informática Biomédica, Facultad de Medicina, UNAM. Profesor adjunto,
XVI Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

Principios de Diseño y evaluación curricular, Programa de Maestría y Doctorado

en Ciencias Médicas, Odontológicas y de la Salud, Facultad de Medicina.
UNAM. Profesor del módulo “Estudio médico de la Familia” I. Autor de libro
y capítulos para libros y artículos de revistas que describen la relación y la comu-
nicación entre el médico y el paciente.
Capítulo 44

Dra. Judith Juárez Castillo

Médico en Medicina General, especializada en Obesidad y Comorbilidades en
la Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Diabetólogo, Facultad Mexi-
cana de Medicina de la Universidad La Salle, y Educadora en Diabetes, Universi-
dad Iberoamericana, Ciudad de México. Candidata a Maestría en Nutrición Apli-
cada, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México. Director General del
Centro Graber de Diabetes y Obesidad, Pachuca, Hidalgo.
Capítulo 39

Dr. Agustín Lara Esqueda

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma del
Estado de México, Médico especialista en Salud Pública. Miembro del Sistema
Nacional de Investigadores Nivel I y Nivel II. Exsecretario de Salud del Estado
de Colima. Exdirector del Programa de Salud del Adulto y del Anciano, CENA-
PRECE. Miembro de la Sociedad Mexicana de Salud Pública, certificado por el
Consejo Nacional de Salud Pública. Socio Fundador de la Sociedad Colimense
de Salud Pública. Profesor de la UAEM, U de C y CONALEP 9.
Capítulo 1

Dr. Hugo Laviada Molina

Médico Endocrinólogo, UNAM. Maestría en Ciencias Médicas, Endocrinología
y Nutrición de la Universidad de Sheffield, Reino Unido. Diplomado en Nutri-
ción Clínica y Obesidad, Instituto Tecnológico de Monterrey. Director, Médico
Endocrinólogo y Profesor–Investigador en la Universidad Marista de Mérida,
Yucatán. Miembro de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Ex–
presidente de la Sección Peninsular. Coordinador Operativo del Consenso Nacio-
nal de Obesidad para la Fundación Mexicana de la Salud. Miembro de la Asocia-
ción Norteamericana para el Estudio de la Obesidad (NAASO) y de la
Asociación Latinoamericana de Diabetes. Exsenador de la República y exmiem-
bro de la Comisión de Salud del Senado.
Capítulo 15

L. N. Gabriela Danahe Leal González

Licenciada en Nutrición, egresada de la Facultad de Salud Pública y Nutrición
de la Universidad Autónoma de Nuevo León, con especialidad en Nutriología
 Autores y colaboradores XVII

Clínica, Universidad Autónoma de Nuevo León, Facultad de Salud Pública y

Nutrición. En practica privada, Monterrey, N. L.
Capítulos 23, 44

Dr. Adolfo López Rodríguez

Médico Internista, especialista en Nefrología, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Miembro del Instituto Mexicano de
Investigaciones Nefrológicas, el Colegio Mexicano de Nefrología y la Sociedad
Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión. Práctica médica privada de
Nefrología y Hemodiálisis, San Juan del Río, Querétaro.
Capítulo 23

Dr. Óscar Lozano Castañeda

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Especialista en Endo-
crinología, Diabetes y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán” (INCMNSZ), Ciudad de México, México. New
England Deacons Hospital y Joslin Clinic, EUA. Exjefe de la Clínica de Diabetes
del INCMNSZ. Exjefe del Departamento de Diabetes y Metabolismo de Lípidos,
INCMNSZ. Miembro Honorario, Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrino-
logía (Fundador y Expresidente). Miembro Honorario, Sociedad Jalisciense de
Endocrinología y Nutrición. Miembro Emérito de la American Diabetes Associa-
tion. Miembro Honorario, Asociación Latino Americana de Diabetes (Fundador).
Fellow, American College of Physicians. Miembro por Invitación, Asociación
Mexicana de Medicina Interna. New York Academy of Sciences. Consejo Mexica-
no de Endocrinología (Fundador). Premio Salvador Zubirán 1991 por Investiga-
ción, Docencia y Asistencia, Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Premio al Mérito 1997 por Servicios Prestados a la Endocrinología Mexicana,
Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensión y Consejo Mexicano de
Hipertensión. Premio de Investigación 2000, Colegio de Nutrición y Estudio de
la Obesidad del Noreste. Conferencia Dr. Óscar Lozano Castañeda, Sociedad
Mexicana de Nutrición y Endocrinología, 2011. Legión de Honor Nacional de
México, 2015, Academia Nacional Gran Orden de la Reforma 2015. Gran Maes-
tro de Endocrinología, Universidad Autónoma de Zacatecas, 2017.
Una época de asombro

Dr. Jesús Ricardo Luna Fuentes, MND, ED

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la UANL en Monterrey, N. L.
Máster Internacional en Nutrición y Dietética Aplicada con especialidad en
Nutrición Hospitalaria y Trastornos de la Conducta Alimentaria por la Universi-
dad de León, España. Educador en Diabetes acreditado por la Facultad Mexicana
de Medicina de la Universidad La Salle. Diplomado en Nutrición Clínica y
Manejo Integral de la Obesidad por el Instituto Tecnológico de Estudios Superio-
XVIII Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

res de Monterrey. Fundador y Presidente de la Sociedad Mexicana de Obesidad.

Representante de México ante la World Obesity Federation y la FECCOM.
Representative of Mexico for Regional Scientific Committee of the Canadian
Obesity Network. Presidente de la Fundación Planeta TEA, A. C. Director del
Instituto de Nutrición Especializada “Dr. Ricardo Luna”, Monterrey, N. L.
Capítulo 38

Dr. Sergio Márquez Gamiño

Médico Cirujano por la Facultad de Medicina de León. Estudió Maestría y Doc-
torado en Ciencias, especialidad de Fisiología y Biofísica en el Centro de Investi-
gación y de Estudios Avanzados del IPN. Realizó actividad posdoctoral en la
Unidad de Neurociencias del Instituto Nacional de Psiquiatría y en el Physiology
and Biophysics Department at the University of Texas Medical Branch at Galves-
ton. Tiene múltiples estancias en instituciones extranjeras, entre ellas la Univer-
sity of Budapest, The Masonic Medical Research Laboratory y Mount Royal Uni-
versity. Además, se convirtió en Educador Terapéutico en Diabetes y especialista
en Transferencia Efectiva de Tecnología. Su principal problema de investigación
es el impacto de la diabetes en el sistema nervioso, desde el nivel molecular hasta
el integrado. Su docencia ha ocurrido en las licenciaturas de Medicina, Psicolo-
gía, Enfermería y Ciencias de la Actividad Física y Salud. Tiene práctica clínica
en el diagnóstico electrofisiológico de las afecciones del sistema nervioso.
Capítulo 27

Dra. Stephany Michelle Márquez González

Médico Cirujano egresada de la Facultad de Medicina, Universidad Nacional
Autónoma de México. Especialista en Cirugía General y Cirugía Bariátrica, Uni-
versidad Nacional Autónoma de México, Hospital Regional “Lic. Adolfo López
Mateos”, ISSSTE. Maestría en Cirugía Estética, Instituto de Estudios Superiores
en Medicina. Diplomados en Cirugía Laparoscópica Avanzada, Medicina Legal,
Nutriología en Cirugía Bariátrica, Obesidad, Sobrepeso y Desnutrición, Neuro-
terapia en la Nutrición, Metodología de la Investigación para Profesores y Tuto-
res de Tesis, y Diplomado de Nutrición en Entrenamiento Deportivo. Médico
Adscrito de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Hospital Regional “Lic. Adolfo
López Mateos”, ISSSTE. Director Médico en Clínica Integral de Obesidad y
Metabolismo/Life Without Obesity–LIWO. Profesor Adjunto del Curso de Pos-
grado de Alta Especialidad en Cirugía Bariátrica, Universidad Nacional Autó-
noma de México. Profesor en la materia de Cirugía General, Curso AMIR.
Capítulo 14

Dra. Esperanza Martínez Abundis

Médico especialista en Medicina Interna. Maestría en Ciencias Médicas. Docto-
rado en Ciencias de la Salud. Profesor Investigador de tiempo completo, Instituto
 Autores y colaboradores XIX

de Terapéutica Experimental y Clínica de la Universidad de Guadalajara. Profe-

sor Investigador Titular C de la Universidad de Guadalajara. Miembro del Sis-
tema Nacional de Investigadores, Nivel III. Miembro de la Academia Mexicana
de Ciencias, de la Academia Nacional de Medicina y del American College of
Physicians. Expresidente del Grupo de Estudio de Diabetes Mellitus, A. C., Ciu-
dad de México.
Capítulo 7

Dra. Diana Elizabeth Medina Castillo

Médico Internista, especialista en Dermatología, Centro Dermatológico “Dr.
Ladislao de la Pascua” y Centro Médico Nacional “20 de Noviembre”, ISSSTE.
Médico Dermatólogo adscrito al Hospital General Regional 220 del IMSS “Lic.
Vicente Villada”. Profesor de Pregrado Clínica de Dermatología de la Facultad
de Medicina. Profesor de Posgrado para Residentes de Medicina Familiar, Medi-
cina Interna y Geriatría. Práctica médica institucional (IMSS) y privada, Médica
Comonfort, Metepec, Estado de México.
Capítulo 35

Dr. Luis Ignacio Mejía Solís

Especialista en Medicina Interna, Endocrinología y Nutrición. Exmédico de
Base Especialista en Endocrinología, Hospital General de Zona Nº 8, IMSS, Ciu-
dad de México. Práctica médica privada de Endocrinología y Nutrición, Ciudad
de México. Investigador principal y coinvestigador en múltiples protocolos de
Investigación en Endocrinología, Diabetes Mellitus, Complicaciones y Enfer-
medades Relacionadas.
Capítulo 18

Dr. Jesús Guillermo Mendoza García

Médico Internista egresado del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.
Médico Endocrinólogo egresado del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE, ads-
crito a la División de Medicina Interna del Hospital General “Dr. Manuel Gea
González”, SSA. Profesor Titular del Curso de Pregrado de Endocrinología en
el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” por la UNAM.
Capítulo 12

Dr. José Agustín Mesa Pérez

Médico especialista en Endocrinología por el Instituto Nacional de Endocrinolo-
gía de Cuba. Presidente de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Coordi-
nador General del Programa de Educación Médica Continua, Asociación Latino-
americana de Diabetes–Universidad Regional del Sureste de Oaxaca.
Catedrático de la Facultad de Medicina y Cirugía de la Universidad Autónoma
XX Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

“Benito Juárez” de Oaxaca. Práctica médica privada de Endocrinología y Nutri-

ción, Oaxaca, Oaxaca.
Capítulos 9, 26

Dra. Estela Milo Suárez

Medico rspecialista en Ginecología, Obstetricia y Medicina Materno Fetal en el
Instituto Nacional de Perinatología (INPer), Ciudad de México, México. Forma-
ción avanzada en Medicina Fetal, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barce-
lona, España. Egresada como Médico General de la Universidad Autónoma del
Estado de Hidalgo (UAEH). Certificada como Especialista en Ginecología, Obs-
tetricia y Medicina Materno Fetal por el Consejo Mexicano de Ginecología y
Obstetricia, A. C. Especialista en Ginecología, Obstetricia y Medicina Materno
Fetal en VIDA FETAL, Pachuca, Hidalgo, México.
Capítulo 17

Dr. Sergio Enrique Modesto Terrazas

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de
Chihuahua, Chihuahua. Certificado en Medicina General (CONAMEGE).
Diplomados en Manejo Integral de la Obesidad, Farmacología Médica y Tera-
péutica, Geronto/Geriatría (primer nivel de atención), y Diplomado en Ciencia
e Innovación en Diabetes. En práctica privada más de 30 años con importante
enfoque en Manejo de Paciente con Síndrome Metabólico, Diabetes y Obesidad.
Capítulo 44

L. N. María Fernanda Molina Seguí

Licenciatura en Nutrición, Universidad “Anáhuac Mayab”, Mérida, Yucatán.
Maestría en Ciencias en Nutrición Clínica y Salud Pública, University College
of London, Londres, Reino Unido. Diplomado en Nutrición en el Ejercicio Físico
y Deporte, Universidad Marista de Mérida, Yucatán. Asistente de Investigación
de la línea “Metabolismo y Nutrición Humana” de la Escuela de Ciencias de la
Salud en la Universidad Marista de Mérida, Mérida, Yucatán. Nutrióloga adscrita
al Programa de Atención Integral a la Diabetes “Diabeducare” en la Clínica de
Mérida.
Capítulo 15

Dr. Octavio Montiel Cervantes

Médico especialista en Oftalmología egresado de la Escuela Superior de Medi-
cina del Instituto Politécnico Nacional. Diplomado en Docencia Médica con
Apoyo Informático, Centro de Educación Continua, Unidad Allende, del IPN.
Médico Adscrito al Servicio de Oftalmología en la Clínica de Especialidades de
Indianilla del ISSSTE.
Capítulo 24
 Autores y colaboradores XXI

L. N. Eugenia Morales Alvarado, ED

Licenciada en Nutrición y Ciencia de los Alimentos. Educadora en Diabetes,
Universidad Iberoamericana. Health Coach certificada por The Institute for Inte-
grative Nutrition, N. Y. Consulta de Nutrición Clínica y Talleres de Educación
en Diabetes en “Casa Ernesto Meneses” de la Universidad Iberoamericana.
Capítulo 11

Dr. Jorge Humberto Moreno García

Médico Cirujano. Especialista en Pie Diabético, Hospital General Regional,
Secretaría de Salud de Guanajuato, León, Gto. Expresidente Médico de la Fede-
ración Mexicana de Diabetes.
Capítulo 27

Dr. Julio Horacio Morfín Martín

Egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Ginecoobstetra por la Univer-
sidad Anáhuac y el Hospital Santa Teresa. Certificado por el Consejo Mexicano
de Ginecología y Obstetricia. Miembro del Colegio Mexicano de Especialistas
en Ginecología y Obstetricia y del capítulo de Climaterio. Fellow del American
College of Obstetricians and Gynecologists. Director de la Clínica Santa Teresa
para la Salud Integral de la Mujer, en la Ciudad de México. Expresidente de la
Asociación Mexicana para el Estudio del Climaterio.
Capítulo 42

Dr. Raúl Morín Zaragoza

Médico egresado de la Facultad de Medicina de la UNAM. Catedrático de la
Facultad de Medicina de la UNAM. Facultad de Estudios Profesionales Iztacala
y Facultad de Estudios Profesionales Zaragoza, UNAM. Profesor Titular de Ana-
tomía Humana, Anatomía Comparada, Neuroanatomía, Morfología y Fisiología
de los Sistemas. Diplomado en Obesidad, Nutrición, Metabolismo, Investigación
Clínica Epidemiológica y Nutrición Médica. Presidente Fundador de la Acade-
mia Mexicana para el Estudio de la Obesidad.
Capítulo 30

Dra. María Belén Moscoso Jaramillo

Médico Anestesiólogo. Especialidad en Nutriología Clínica y Bariátrica. Ads-
crita al Hospital “Ángeles Mocel”, Ciudad de México.
Capítulo 14

Dra. Guadalupe Muñoz Muñoz, MN, ED

Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad Autónoma de Ciudad Juárez
y Pensiones Civiles del Estado de Chihuahua, Delegación Juárez. Maestría en
Nutrición Humana, New Mexico State University, EUA. Diplomado de Educa-
XXII Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

ción en Diabetes, Universidad Autónoma de Cd. Juárez y Federación Mexicana

de Diabetes. Diplomado en Diabetología, Universidad Autónoma del Estado de
Hidalgo e Indiana University School of Medicine. Profesora del Programa de
Nutrición en el Instituto de Ciencias Biomédicas de la Universidad Autónoma de
Ciudad Juárez. Consultante particular en Nutrición en el Centro Médico de Espe-
cialidades de Ciudad Juárez.
Capítulo 40
Dra. Rocío Muñoz Sandoval
Medicina General con especialidad en Rehabilitación Cardiaca. Maestría en
Investigación Clínica (Enfermedad Arterial Periférica). Director Médico, Car-
dioActiva. Rehabilitación Cardiaca, Hospital MAC–CQM, Aguascalientes,
México. Profesor de Medicina y Terapia Física, Universidad Autónoma de
Aguascalientes, Universidad Cuauhtémoc y Universidad del Valle de México.
Capítulo 35
Dra. María Teresa Muro Bermúdez
Médico especialista en Oftalmología. Egresada de la Facultad de Medicina de
ULSA. Especialidad de Oftalmología en el Instituto de Oftalmología Fundación
“Conde de Valenciana”. Subespecialidad de Órbita, Párpados y Vías Lagrimales
en el Hospital Regional “Adolfo López Mateos”, ISSSTE. Adscrita al Servicio
de Oftalmología en el Centro de Cirugía Ambulatoria, ISSSTE, Ciudad de
México.
Capítulo 24
Dra. Tania Nava Ponce
Médico Especialista en Medicina Interna egresada del Benemérito Hospital
General de Especialidades “Juan Ma. de Salvatierra”, SSA, La Paz. Baja Califor-
nia Sur. Médico General y Cirujano egresada de la Universidad Autónoma del
Estado de Hidalgo, Pachuca, Hidalgo. Certificada por el Consejo Mexicano de
Medicina Interna, A. C., vursando la Especialidad en Obesidad y comorbilida-
des, Universidad Iberoamericana, Ciudad de México, México. Médico Internista
adscrito al Centro de Diabetes y Obesidad “Graber”, Pachuca, Hidalgo.
Capítulo 17
Dr. Luis Alfredo Ornelas Oñate
Médico Cirujano con especialidad en Cirugía Bariátrica. Adscrito al Hospital
General de México, Ciudad de México.
Capítulo 14
Dr. Carlos Ortega González
Médico Internista. Endocrinólogo. Jefe del Servicio de Endocrinología y Profe-
sor Asociado de las especialidades en Biología de la Reproducción Humana,
 Autores y colaboradores XXIII

Medicina Materno Fetal y Ginecología y Obstetricia, Instituto Nacional de Peri-

natología “Isidro Espinosa de los Reyes”, Secretaría de Salud, Ciudad de México.
Editor del texto Tópicos selectos en endocrinología reproductiva. Expresidente
del Consejo Mexicano de Endocrinología y Exsecretario de la Sociedad Mexi-
cana de Nutrición y Endocrinología.
Capítulo 17

Dra. Christa Nadine Ovalle Escalera

Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Coahuila, Coahuila.
Capítulo 19

Dra. Karen Pedraza Escudero

Médico Cirujano, Universidad Autónoma del Estado de Hidalgo. Especialidad
en Pediatría, Hospital General “Dr. Darío Fernández Fierro”, UNAM. Certifi-
cada por el Consejo Mexicana de Pediatría. Alta Especialidad en Obesidad Infan-
til y del Adolescente, Hospital General de México, UNAM. Diplomado Teoría
y Metodología del Entrenamiento Deportivo, Centro de Educación Continua de
Estudios Superiores del Deporte, UNAM. Maestría en Ciencias Médicas (en
curso), UNAM. Coordinadora del Programa de Actividad Física en la Clínica de
Obesidad Infantil del Hospital General de México. Médico Especialista, Centro
de Diabetes y Obesidad Graber, Pachuca, Hidalgo.
Capítulo 16

Dr. Eduardo David Poletti Vázquez

Médico Internista. Especialista en Dermatología. Profesor de la Facultad de
Medicina y Optometría de la Universidad Autónoma de Aguascalientes,
Aguascalientes. Profesor de la Escuela de Medicina de la Universidad Cuauhté-
moc, Plantel Aguascalientes. Asesor y Profesor de Prácticas Clínicas en Medi-
cina Interna y Dermatología en el Programa de Internos de Pregrado del Hospital
MAC–CMQ, Aguascalientes. Director Médico de Dermanorte del Bajío, S. C.,
y del Centro de Investigación Médica CINDAMED, Aguascalientes. Consejero
Honorífico de la Academia Nacional de Medicina y de la Academia Mexicana
de Cirugía ante la COESAMED, Aguascalientes.
Capítulo 35

Dr. Jorge Enrique Ramírez Velásquez

Médico especialista en Cirugía de Obesidad (Cirugía Bariátrica). Jefe del Depar-
tamento de Cirugía Bariátrica del Hospital General de México. Encargado de la
Clínica de Obesidad y Diabetes del Hospital “Ángeles” de la Ciudad de México.
Experto en Cirugía Laparoscópica avanzada de Obesidad y Metabolismo. Profe-
sor experto en Cirugía Bariátrica del Colegio Mexicano de Cirugía de Obesidad
XXIV Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

y la UNAM, y Profesor Titular del Curso de Especialidad en Cirugía General en

el Hospital General de México, Ciudad de México.
Capítulo 14

Dra. Alma Nelly Rodríguez Alcocer

Médico en formación en la especialidad de Medicina Interna, Hospital ABC.
Capítulo 22

Dr. Jorge Alberto Rodríguez García

Presidente del Colegio de Medicina Interna de México, certificado por el Consejo
Mexicano de Medicina Interna. Médico especialista en Medicina Interna. Espe-
cialista Titular en el Servicio de Urgencias del Hospital del ISSSTE y del Hospital
General en Cd. Victoria, Tamaulipas.
Capítulo 22

Dr. Joel Asdrúbal Rodríguez Gutiérrez

Médico egresado de la Escuela de Medicina de la Universidad Valle de Bravo.
Especialidad en Medicina Familiar y Comunitaria, Universidad Nacional Autó-
noma de México, y Maestría en Gestión Directiva en Salud, Universidad Valle
de México, en práctica medica en el Instituto Mexicano del Seguro Social.
Capítulos 6, 44

Dr. René Rodríguez Gutiérrez

Servicio de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Hospital Uni-
versitario “Dr. José Eleuterio González”, Universidad Autónoma de Nuevo
León, Monterrey, México. Knowledge and Evaluation Research Unit in Endo-
crinology (KER ENDO) and Division of Endocrinology, Diabetes, Metabolism
and Nutrition, Department of Medicine, Mayo Clinic, Rochester, MN, EUA.
Capítulo 41

Dr. Alfonso Rodríguez Jaramillo

Médico Pediatra egresado del Hospital Infantil de México “Federico Gómez”.
Subespecialidad (Fellowship) en Neumología Pediátrica. Miembro Numerario
de la Academia Mexicana de Pediatría. Coordinador Nacional Editorial Médico
de la Revista Salud y Cuidados del Bebé, órgano de difusión de CONAPEME
para padres. Certificado por el Consejo Mexicano de Certificación en Pediatría.
Expresidente del Colegio de Pediatría del Estado de Quintana Roo, Capítulo
Chetumal. Pediatra adscrito al Centro Médico Pediátrico “Londres” en el Manejo
de Enfermedades Respiratorias, Chetumal, Quintana Roo.
Capítulo 16
 Autores y colaboradores XXV

Dr. Juan Pablo Romero González

Especialista en Anestesiología y Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Ads-
crito a la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Médica Sur.
Capítulo 36

Dr. Alejandro Romero Zazueta

Médico Especialista en Endocrinología y Nutrición, Hospital de Especialidades
del Centro Médico Nacional, IMSS, México, D. F., Universidad Nacional Autó-
noma de México. Maestría en Ciencias Médicas, Facultad de Medicina de la Uni-
versidad Autónoma de Sinaloa. Estancia en investigación en Joslin Diabetes
Center, Boston, MA, EUA. Clínica de Endocrinología, Hospital “Ángeles de
Culiacán”, Sinaloa, México.
Capítulo 31

Dra. Lizet Yadira Rosales Rivera, ED

Médico egresado de la Universidad de Guadalajara, Jalisco. Maestría y Docto-
rado en Ciencias Biomédicas con orientación en Inmunología, Universidad de
Guadalajara. Diplomados en Urgencias Médico–Quirúrgicas, Manejo Integral
del Paciente Grave, Soporte Vital Avanzado del Paciente Grave, UNAM. Educa-
dor en Diabetes, Resultados Médicos, Desarrollo e Investigación, S. C.
(ReMeDi) y Universidad “La Salle”, México. Sistema Nacional de Investigado-
res Nivel 1. Instituto de Terapéutica Experimental y Clínica de la Universidad de
Guadalajara.
Capítulo 7

Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra

Médico Internista. Jefe de Enseñanza e Investigación del Hospital General de
Ticomán. Doctorado en Ciencias. Biomedicina Molecular. Investigador Nacio-
nal Nivel 2, Sistema Nacional de Investigadores. Profesor Adjunto del Curso de
Especialización en Medicina Interna, Facultad de Medicina, UNAM. Maestro de
la Medicina Interna. Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal
Medicine, A. C. Expresidente del Colegio de Medicina Interna de México.
Capítulo 29

Dr. Alejandro Rueda Loaiza

Médico egresado de la Universidad Nacional Autónoma de México. Especialista
en Urología y Cirugía Urológica, realizó la especialidad de Urología en el Hospi-
tal General de México. Estudió en el Hospital General Universitario “Gregorio
Marañón” en Madrid, España. Con capacitación en Nueva York en el Columbia
Presbyterian Medical Center y en el Sloan Kettering Cancer Center, así como en
XXVI Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

Baltimore en el Johns Hopkins Hospital. Actualmente trabaja en la Ciudad de

México en el Hospital Ángeles del Pedregal.
Capítulo 32

Mtra. María Elena Sáinz de la Maza Viadero, ED

Educadora en Diabetes Certificada. Candidata a Doctora en Educación, Univer-
sidad Iberoamericana. Maestra en Educación, Lic. en Diseño Industrial, Diplo-
mado Educador en Diabetes, Universidad La Salle–REMEDI. Profesora de asig-
natura, nivel Licenciatura y Talleres a Egresados, Escuela de Dietética y
Nutrición del ISSSTE.
Capítulo 11

QBP Gabriela Salgado Cortez

Estudiante de Maestría en Medicina Molecular, Facultad de Medicina UAEM.
Miembro del Laboratorio 11, Biología de Células Troncales de la Facultad de
Medicina de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos. Investigadora
Asociada a los proyectos Base de Datos para Identificar el Genoma Diabesogé-
nico del Estado de Morelos, Identificación de nuevos polimorfismos en el domi-
nio de unión al ADN de PPAR y su frecuencia en dislipidemias en voluntarios
jóvenes del estado de Morelos, y del Estudio GEMM “Genética de las Enferme-
dades Metabólicas en México: Bases Genómicas del Metabolismo Posprandial”.
Capítulo 32

Dra. Herlinda Sánchez Pérez

Médico adscrito del Servicio de Terapia Intensiva, Instituto Nacional de Rehabi-
litación. Miembro del Grupo Mexicano para el Estudio de la Medicina Intensiva.
Capítulo 20

Dr. Martín de Jesús Sánchez Zúñiga

Médico Internista–Intensivista. Servicio de Urgencias, Hospital General de
México “Dr. Eduardo Liceaga”, O. D. Miembro de la Asociación Mexicana para
el Estudio Multidisciplinario del Síndrome Metabólico.
Capítulos 10, 20

Dr. Jesús Santa Olalla Tapia

Profesor Investigador, Facultad de Medicina, UAEM. Jefe del Departamento de
Biología Celular, Facultad de Medicina, UAEM. Titular de la Materia de Biolo-
gía Celular y Farmacología. Responsable de la Unidad de Diagnóstico y Medi-
cina Molecular del Hospital del Niño y del Adolescente Morelense/Facultad de
Medicina, UAEM.
Capítulo 32
 Autores y colaboradores XXVII

Dr. Sergio Santana Porbén, MD, PhD

Doctor en Medicina. Especialista de Segundo Grado en Bioquímica Clínica.
Máster en Nutrición en Salud Pública, Facultad de Tecnologías de la Salud, Insti-
tuto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba. Facultad de Biología de
la Universidad de La Habana, Cuba. Universidad de La Habana, Escuela de
Medicina de la Habana, Cuba.
Capítulos 9, 40, 42, 43

Dr. Nikos Christo Secchi Nicolás

Médico Internista. Segundo Vocal Suplente del Consejo Directivo del Colegio
de Medicina Interna de México.
Capítulo 10

Dr. Miguel Ángel Sierra Juárez

Medico Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. Adscrito al Servicio de
Angiología, Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.
Capítulo 27

Dr. Jesús Ojino Sosa García

Médico Internista, Hospital General del Estado de Sonora. Subespecialidad en
Medicina del Enfermo en Estado Crítico, Hospital Médica Sur (UNAM). Maes-
tría en Alta Dirección, Centro de Posgrados del Estado de México. Director de
Integración de Guías de Práctica Clínica, Centro Nacional de Excelencia Tecno-
lógica en Salud (CENETEC–Salud). Médico adscrito a la Unidad de Terapia
Intensiva, Hospital “Médica Sur”, Ciudad de México. Exprofesor adjunto del
Curso de Posgrado de Alta Especialidad en Medicina Crítica en Obstetricia, Hos-
pital General de México, Universidad Nacional Autónoma de México.
Capítulo 36

Dr. Érika Karina Tenorio Aguirre

Médico Internista egresada del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
SSA. Endocrinóloga egresada del CMN “20 de Noviembre”, ISSSTE. Jefa de la
División de Medicina Interna del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”,
SSA. Profesora Titular del Curso de Especialidad en Medicina Interna en el Hos-
pital General “Dr. Manuel Gea González”, por parte de la División de Estudios
de Posgrado de la Facultad de Medicina de la UNAM.
Capítulo 4, 12

Dr. Germán Vargas Ayala

Médico Internista. Jefe del Servicio de Medicina Interna del Hospital General de
Ticomán. Investigador Nacional Nivel 1, Sistema Nacional de Investigadores.
Profesor Tutor de Medicina General 1, Facultad de Medicina de la UNAM. Coor-
XXVIII Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)

dinador del Pregrado de la UNAM. Profesor Adjunto del Curso de Especializa-

ción en Medicina Interna. Miembro Fundador del Mexican Group for Basic and
Clinical Research in Internal Medicine, A. C.
Capítulo 29
Doc. en CF, Enf. Karla Susana Vera Delgado
Licenciatura en la Facultad de Enfermería y Obstetricia de León de la Universi-
dad de Guanajuato (UG). Realizó estudios de maestría y doctorado en Ciencias
Fisiológicas en el Centro Universitario de Investigaciones Biomédicas de la Uni-
versidad de Colima. También se formó como Educadora en Diabetes en la propia
UG. Actualmente es Profesor Asociado A en el Departamento de Ciencias Apli-
cadas al Trabajo de la UG, en donde realiza estudios del impacto que la diabetes
mellitus tiene sobre el sistema nervioso, tanto a nivel periférico como central.
Como docente se desempeña en las Licenciaturas de Medicina y de Ciencias de
la Actividad Física y Salud.
Capítulo 27
Dr. Víctor Villalobos Álvarez
Medico en formación, Cuarto Año, especialidad en Medicina Interna, Hospital
General de México “Dr. Eduardo Liceaga”, Ciudad de México, México.
Capítulo 12
Dr. Rafael Violante Ortiz
Médico Endocrinólogo egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y
Nutrición “Salvador Zubirán”. MSc en Ciencias Médicas, Universidad Autó-
noma de Tamaulipas. Director del Centro de Estudios de Investigación Metabóli-
cos y Cardiovasculares en Tampico, Tamaulipas. Endocrinólogo e Investigador
Asociado del Hospital General Regional de Zona Nº 6 del Instituto Mexicano del
Seguro Social en Ciudad Madero, Tamaulipas.
Capítulos 6
Dr. Rogelio Zacarías Castillo
Médico Internista y Endocrinólogo. Especialidad en Endocrinología por el Insti-
tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. División de
Medicina Interna del Hospital General “Dr. Manuel Gea González”, SSA. Profe-
sor Titular del Curso de Especialidad en Medicina Interna, Hospital General “Dr.
Manuel Gea González”, por parte de la División de Estudios de Posgrado de la
Facultad de Medicina de la UNAM, Ciudad de México.
Capítulo 4
Dra. Karla Walkiria Zamudio Coronado
Médico especialista en Medicina Interna y Endocrinología, egresada del Instituto
Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Alta especialidad
 Autores y colaboradores XXIX

en Diabetes y en Enfermedades Tiroideas. Práctica privada en el Hospital Médica

Sur, Ciudad de México.
Capítulo 9

Dr. Rafael Zubirán Sanabria

Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. Adjunto del Curso de Endocrinología
de Pregrado de la UNAM.
Capítulo 28

Dr. Sergio Zúñiga Guajardo

Médico Internista y Endocrinólogo. Egresado de la UANL y la Universidad de
Toronto. Expresidente de la Federación Mexicana de Diabetes y de la Sociedad
Mexicana de Nutrición y Endocrinología. Fellow del American College of Endo-
crinology. Profesor de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León,
adscrito al Servicio de Endocrinología.
Capítulo 41
XXX Manual práctico del manejo... (Autores y colaboradores)
 Contenido

VOLUMEN 1
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXVII
Simón Barquera
Introducción a la segunda edición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XXXIX
César Ochoa Martínez,
Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo,
Antonio González Chávez
Una época de asombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XLI
Óscar Lozano Castañeda
1. Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama
mundial y nacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Miguel Ángel Díaz Aguilera, Eliud Salvador Aguilar Barrera,
Óscar Vladimir Campos Moreno, Agustín Lara Esqueda
2. Diagnóstico y clasificación de la diabetes . . . . . . . . . . . . . . . 15
Héctor García Alcalá
3. Historia de la diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Alicia Dorantes Cuéllar, César Ochoa Martínez
4. Páncreas y célula beta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Rogelio Zacarías Castillo, Érika Karina Tenorio Aguirre
5. La insulina: aspectos moleculares y métodos de
determinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
Sergio Arturo Godínez Gutiérrez

XXXI
XXXII Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Contenido)

6. Homeostasis de la glucosa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73
Joel Asdrúbal Rodríguez Gutiérrez, César Ochoa Martínez,
Rafael Violante Ortiz
7. Métodos de determinación de la glucemia sanguínea . . . . . 93
Lizet Yadira Rosales Rivera, Esperanza Martínez Abundis,
Manuel González Ortiz
8. Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología, diagnóstico,
epidemiología, cuadro clínico, evolución . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Raquel Noemí Faradji Hazán,
Ana Paula Díaz Barriga Menchaca
9. Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología,
diagnóstico y cuadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
César Ochoa Martínez, Sergio Santana Porbén,
José Agustín Mesa Pérez, Yuri Arnold Domínguez,
Eliud Salvador Aguilar Barrera,
Karla Walkiria Zamudio Coronado
10. Síndrome metabólico: una oportunidad de prevención
ante la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Antonio González Chávez, Sandra Elizondo Argueta,
Martín de Jesús Sánchez Zúñiga, Galileo Escobedo González,
Nikos Christo Secchi Nicolás, Claudia A. Aguilar Serralde
11. Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 . . . . . . . 167
Raquel Noemí Faradji Hazán,
María Elena Sáinz de la Maza Viadero,
Estela Hazan de Jacob y Levy, Eugenia Morales Alvarado,
Ana Paula Díaz Barriga Menchaca
12. Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . 193
Érika Karina Tenorio Aguirre, César Ochoa Martínez,
Antonio González Chávez, Jesús Guillermo Mendoza García,
Víctor Villalobos Álvarez
13. Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes
mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Natalia Eloísa de la Garza Hernández
14. Cirugía metabólica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Jorge Enrique Ramírez Velásquez,
Stephany Michelle Márquez González, César Ochoa Martínez,
Luis Alfredo Ornelas Oñate, María Belén Moscoso Jaramillo,
Rafael Álvarez Cordero
 Contenido XXXIII

15. Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica . . . . . . . . . . 271

Hugo Laviada Molina, María Fernanda Molina Seguí
16. Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil . . . . . . . . . 287
Alfonso Rodríguez Jaramillo, Margarita Barrientos Pérez,
Karen Pedraza Escudero
17. Diabetes mellitus gestacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 309
Carlos Ortega González, Tania Nava Ponce,
Estela Milo Suárez
18. Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) . . . . . . . . . . 327
Rutila Castañeda Limones, Luis Ignacio Mejía Solís,
César Ochoa Martínez
19. Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes . . . . . . . . . 349
Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo,
Christa Nadine Ovalle Escalera
20. Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados
intensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
Raúl Carrillo Esper, Martín de Jesús Sánchez Zúñiga,
Herlinda Sánchez Pérez
21. Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de
la diabetes como un factor acelerador de la aterosclerosis . 383
Ricardo Hernández González, Ricardo Hernández Marino
22. Fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de
la diabetes como un factor acelerador de la aterosclerosis . 401
Jorge Alberto Rodríguez García,
Alma Nelly Rodríguez Alcocer, Scarlett Enríquez Ramos,
Jorge Ignacio Camargo Nassar
23. Enfermedad renal diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409
Adolfo López Rodríguez, Gabriela Danahe Leal González,
Mariel Lizzete Belem Reséndiz
24. Retinopatía diabética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Octavio Montiel Cervantes, María Teresa Muro Bermúdez
25. El ABC de la enfermedad cardiovascular en la diabetes
mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Luis Alonso González Tapia, Antonio González Chávez
XXXIV Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Contenido)

VOLUMEN 2

26. Polineuropatía diabética periférica (neuropatía diabética).

Diagnóstico, identificación y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . 449
José Agustín Mesa Pérez, Jorge Aldrete Velasco,
Jorge Camilo Aldrete Audiffred, David Gutiérrez Mosqueda,
César Ochoa Martínez
27. Enfermedad diabética del pie (pie diabético) . . . . . . . . . . . . 483
Sergio Márquez Gamiño, Jorge Humberto Moreno García,
Karla Susana Vera Delgado, Miguel Ángel Sierra Juárez
28. Reconocimiento y tratamiento de las dislipidemias
asociadas a la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . 513
Carlos Alberto Aguilar Salinas, Rafael Zubirán Sanabria
29. Control de la hipertensión arterial en el paciente con
diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Alberto Francisco Rubio Guerra, Germán Vargas Ayala
30. Manejo de la obesidad en pacientes con diabetes mediante
fármacos antiobesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 537
Raúl Morín Zaragoza, Félix Manuel Escaño Polanco,
César Ochoa Martínez
31. Manejo de la esteatosis hepática en la diabetes mellitus
tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555
Alejandro Romero Zazueta
32. Disfunción sexual e infertilidad en el paciente con
diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 571
Juan José Acevedo Fernández, Gabriela Salgado Cortez
José Santos Ángeles Chimal, Jesús Santa Olalla Tapia,
Alejandro Rueda Loaiza, Víctor Alfonso Francolugo Vélez
33. Diabetes e infección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 587
Jorge Óscar García Méndez, César Ochoa Martínez
34. Diabetes mellitus, demencia, depresión y deterioro
cognitivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
Laura Elizabeth Gameros Garduño, Carlos Alberto Arnaud Gil,
José Luis Guerrero Solano, Rolando Efraín de León Luévano
35. Alteraciones dermatológicas del paciente diabético . . . . . . 617
Eduardo David Poletti Vázquez, Rocío Muñoz Sandoval,
Diana Elizabeth Medina Castillo, Roberto Arenas Guzmán
36. Manejo del paciente diabético para anestesia y cirugía . . . 633
Jesús Ojino Sosa García, Juan Pablo Romero González
 Contenido XXXV

37. Educación en diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641

Leticia María Hernández Arizpe
38. Actualidades y estrategias de intervención en la terapia
médica nutricional del paciente con diabetes mellitus
tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Claudia Alejandra García Quiroz, Jesús Ricardo Luna Fuentes
39. Actividad física y prescripción de ejercicio en personas
con diabetes mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Michelle Andrea Graber, Judith Juárez Castillo,
Mariel Lizzete Belem Reséndiz, Ricardo Hernández González,
Ricardo Hernández Marino
40. Prevención de la diabetes mellitus tipo 2 . . . . . . . . . . . . . . . 761
César Ochoa Martínez, Sergio Santana Porbén,
Guadalupe Muñoz Muñoz, Yuri Arnold Domínguez
41. Perspectivas a futuro en diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 803
René Rodríguez Gutiérrez, Sergio Zúñiga Guajardo
42. Diabetes y menopausia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 813
César Ochoa Martínez, Julio Horacio Morfín Martín,
Sergio Santana Porbén, Michelle Andrea Graber
43. La microbiota intestinal y su relación con la diabetes
mellitus tipo 2 y la obesidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 839
César Ochoa Martínez, Sergio Santana Porbén,
Eliud Salvador Aguilar Barrera
44. Importancia de la comunicación entre el paciente con
diabetes y los profesionales de la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . 873
César Ochoa Martínez, Isaías Hernández Torres,
Andrea Guadalupe Gutiérrez Alba,
Joel Asdrúbal Rodríguez Gutiérrez,
Gabriela Danahe Leal González,
Cherry Chantal García Cabrera,
Sergio Enrique Modesto Terrazas
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 905
XXXVI Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Contenido)
 Prefacio
Simón Barquera
Director del Centro de Investigación en Nutrición y Salud, INSP

Se puede considerar a la diabetes como uno de los principales retos en salud a

nivel global. A diferencia de décadas atrás, en la actualidad esta condición afecta
a más personas que habitan en países en vías de desarrollo. Esta enfermedad com-
promete de forma especial el progreso de las naciones. De no prevenirse y contro-
larse efectivamente más de nueve objetivos del desarrollo sostenible serán inal-
canzables en 2030, entre ellos el fin de la pobreza, el crecimiento económico, la
reducción de las desigualdades y la salud y el bienestar.
La transición epidemiológica actual está acompañada de importantes cambios
en la alimentación y los estilos de vida, que a su vez son una consecuencia de cam-
bios en el sistema alimentario, el comercio y la urbanización, entre otros determi-
nantes. Estos cambios han ocasionado que el consumo de bebidas azucaradas y
alimentos ultraprocesados, conocidos como comida chatarra, aporten diariamen-
te más de 70% del azúcar en la dieta. Al mismo tiempo, otros alimentos de alto
valor nutricio, como las leguminosas y las oleaginosas, representan menos de 5%
de nuestro consumo calórico total. Aunado a esto, el sedentarismo ha ido aumen-
tando en la población, y la práctica de actividad física moderada y vigorosa es
insuficiente para contribuir en la mayoría de las personas a una vida saludable.
La evidencia reciente sugiere que para una prevención efectiva de las enferme-
dades crónicas es indispensable que las naciones implementen un conjunto de po-
líticas que controlen el ambiente obesogénico: entre ellas, las más costo–efecti-
vas son los impuestos a bebidas y alimentos poco saludables, el etiquetado frontal
de advertencia en productos de consumo, la regulación de la publicidad engañosa
y dirigida a niños, lineamientos adecuados de alimentación saludable en escue-

XXXVII
XXXVIII Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Prefacio)

las, sitios de trabajo y otros entornos, y orientación/educación sobre estilos de

vida saludables, incluyendo alimentación, actividad física y otros hábitos.
Por otro lado, el tratamiento y el control de la diabetes y sus complicaciones
confieren un reto enorme a los sistemas de salud. Sólo en México se estima que
más de 14 millones de personas viven con esta enfermedad, lo que rebasa la po-
blación total de Noruega, Finlandia y Costa Rica juntos. La alta mortalidad total
por esta causa se estima en más de 100 000 muertes anuales, con la mayor tasa
de mortalidad entre los países más poblados del mundo. Por ello se ha declarado
una alerta epidemiológica que, sin embargo, requiere de acciones inmediatas que
no se han implementado hasta ahora. La sociedad exige mejor atención, y para
ello se requiere mejorar la eficiencia reduciendo los costos administrativos, el
monitoreo de la calidad y los desenlaces, mejorar las evaluaciones clínicas, iden-
tificar y resolver mejor las barreras al tratamiento y aumentar el tiempo para las
consultas, fomentando equipos de salud interdisciplinarios con procedimientos
estandarizados y teniendo presente al primer nivel de atención como el centro de
la respuesta a la epidemia.
Las competencias que se requieren por parte del sector médico para lograr pre-
venir o controlar esta enfermedad de forma más efectiva son un pilar de la mejora
del tratamiento. En ese sentido, el presente Manual Práctico constituye una he-
rramienta sumamente necesaria y oportuna para lograr importantes avances. En
él destacan algunos de los especialistas más reconocidos del tema en el país, quie-
nes han hecho un profundo trabajo de actualización y revisión para hacer de esta
segunda edición una referencia obligada que, sin duda, podrá contribuir a mejo-
res tratamientos y control en beneficio de las personas que viven con diabetes.
 Introducción a la segunda edición
César Ochoa Martínez,
Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo,
Antonio González Chávez

El conocimiento en medicina avanza a una velocidad que no había ocurrido antes.

Las enfermedades crónica–degenerativas se han apoderado de las primeras cau-
sas de atención en los centros dedicados a la salud, se han convertido en la princi-
pal causa de mortalidad y el impacto a través de las complicaciones y las comor-
bilidades ocupan una proporción muy alta del gasto en salud en prácticamente
todos los países. Entre ellos, una de las patologías que muestran el mayor creci-
miento en su prevalencia es la diabetes mellitus. Paralelamente, es innegable que
en corto tiempo se agrega una importante cantidad de conocimientos que contri-
buyen a entender los factores que aumentan el riesgo de desarrollar diabetes, los
mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad misma y sus complicaciones, así
como el entramado fondo genético y molecular que da base al desarrollo de estra-
tegias y fármacos nuevos para su prevención y tratamiento. No obstante, el incre-
mento de los casos de diabetes está lejos de poderse frenar.
En 2016 la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) y el
Colegio de Medicina Interna de México (CMIM) concretaron una iniciativa que
fue coordinada por los Doctores César Ochoa Martínez, Miguel Agustín Madero
Fernández del Castillo y Antonio González Chávez para reunir especialistas de
ambas agrupaciones dedicados a estudiar, investigar y tratar la diabetes para ofre-
cer un libro de enfoque práctico, cuidando el balance entre la prevención, el trata-
miento, la investigación de punta y la actualidad, dando como resultado este li-
bro, que ha estado a disposición de los profesionales de la salud que atienden
diabetes, y la aceptación de la obra ha sido tangible.

XXXIX
XL Manual práctico del manejo... (Introducción a la segunda edición)

El compromiso de continuar con esta aportación de especialistas de México

y otros países, escrita en idioma español en el escenario de un conocimiento cam-
biante y con grandes aportaciones recientes, hace necesario elaborar esta segunda
edición, incorporando ahora lo nuevo, pero conservando el formato y los capítu-
los de la primera edición con el agregado de los capítulos sobre diabetes mellitus
y menopausia, microbiota intestinal y su relación con la diabetes mellitus tipo 2
y la obesidad, y un capitulo indispensable de la importancia de la comunicación
entre el paciente con diabetes mellitus y los profesionales de la salud. Los autores
de capítulos de la primera edición, con la incorporación de nuevos autores, han
ampliado los mismos para imprimir la mayor actualidad posible. Hemos sido
retroalimentados por lectores de la obra, y uno de los propósitos es llenar los hue-
cos que han sido detectados. La participación de autores que son parte de las
membresías de la SMNE y el CMIM convocados a colaborar en esta obra ha sido
amplia en entusiasmo y hemos contado con el impulso de ambas mesas directi-
vas. Agradecemos a todos ellos su esfuerzo y compromiso con los propósitos del
libro.
 Una época de asombro
Dr. Óscar Lozano Castañeda

Durante los últimos 60 años me he dedicado al estudio de la diabetes mellitus,

y este lapso ha sido de continuo asombro. Recuerdo la incredulidad que nos causó
el descubrimiento de la carbutamida y de la tolbutamida, medicamentos de admi-
nistración oral capaces de estimular la secreción de insulina, en 1955 y1956, y
poco tiempo después el de las biguanidas, que inicialmente se supuso que actua-
ban en ausencia de insulina, lo que dio lugar a mi primera investigación “Fenfor-
mina en la diabetes juvenil”, publicada en extenso en las Memorias de la 1ª Reu-
nión de la Sociedad Mexicana de Nutrición y Endocrinología (SMNE) en 1960.
Sorprendentemente, el paciente requería menos insulina para lograr un buen con-
trol. El Dr. A. Marble y la Dra. P. White, de la Clínica Joslin, revisaron el estudio
tiempo después y concluyeron que los pacientes estaban sobreinsulinizados y
mejoraban con dosis menores. Como la fenformina se prohibió cambiamos a
metformina, y en 1968 publicamos “Tratamiento del diabético obeso con metfor-
mina”, también en las memorias de la SMNE. En los años siguientes el papel pre-
ponderante de este medicamento quedó bien establecido.
A partir de 1922, año en el que inició la disponibilidad de insulina para el trata-
miento de la diabetes, sólo se utilizaba insulina de origen bovino, y años después
la de origen porcino; si bien progresivamente se purificaron, conservaban cierto
grado de antigenicidad por el desarrollo de anticuerpos heterogéneos que se
unían a la insulina. Al inicio de la década de 1980 inició lo que se consideró la
“segunda revolución”, el uso de insulina humana obtenida por DNA recombinan-
te. La Escherichia coli no patógena servía como huésped para la inserción de ge-
nes humanos que dirigen la formación de las cadenas A y B en el DNA de la bacte-

XLI
XLII Manual práctico del manejo... (Una época de asombro)

ria, y la insulina que se obtenía era idéntica a la insulina humana. Esto, aunado
al descubrimiento por Sanger de la estructura de la insulina humana, permitió la
experimentación con análogos de insulina, en los que se hacían cambios en la po-
sición de los aminoácidos que la integran o con la adición a la molécula de dife-
rentes cadenas que modifican su tiempo de acción o la duración de su efecto.
En las últimas décadas los descubrimientos han continuado con el estudio de
las incretinas, lo que permitió identificar la enzima dipeptidilpeptidasa IV, res-
ponsable de su rápida destrucción y el subsecuente desarrollo de gliptinas que la
inhibían, y por otra parte de los receptores de GLP I, que podían ser estimulados
con otro tipo de medicamentos, lo que aumentaba con ambos la secreción de insu-
lina posprandial. Igualmente sorprendente fue el descubrimiento de los cotrans-
portadores de sodio–glucosa en los túbulos proximales de las nefronas, responsa-
bles de la reabsorción de glucosa previamente filtrada; la inhibición de estos
cotransportadores con nuevos medicamentos permitió la eliminación de glucosa
por la orina, lo que mejora el nivel de hiperglucemia y favorece la pérdida mode-
rada de peso. Es obvio que los diferentes mecanismos de acción de los medica-
mentos han permitido utilizar dos o más de ellos para lograr la ansiada meta de
un control satisfactorio de la hiperglucemia.
Además, los avances tecnológicos han sido de singular importancia si pensa-
mos que inicialmente sólo disponíamos de tiras reactivas para medir la glucosa
en orina, después tiras que medían la glucosa en sangre y posteriormente la intro-
ducción de los glucómetros, que lo hacían con mayor precisión, hasta los equipos
de medición continua de glucosa.
Se vislumbra la posibilidad de bombas que aplicarán la insulina en forma auto-
mática de acuerdo al nivel de glucosa en sangre, y, por supuesto, el transplante
de células beta largamente esperado.
 1
Enfermedades crónicas no
transmisibles. Panorama
mundial y nacional
Miguel Ángel Díaz Aguilera, Eliud Salvador Aguilar Barrera
Óscar Vladimir Campos Moreno, Agustín Lara Esqueda

INTRODUCCIÓN

A nivel mundial la carga de enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT)

continúa incrementando de forma sostenida, por lo que enfrentarlas se ha conver-
tido en uno de los mayores desafíos para el desarrollo en el siglo XXI.1
Las ECNT tienden a ser de larga evolución y resultan de la combinación de
factores genéticos, epigenéticos, ambientales, conductuales y fisiológicos, desta-
cando por su magnitud y trascendencia las enfermedades cardiovasculares (hi-
pertensión arterial, dislipidemias, enfermedad coronaria y enfermedad vascular
cerebral), la diabetes, el cáncer y las enfermedades respiratorias crónicas. Tam-
bién relacionadas con esta problemática se encuentran la osteoartritis y específi-
camente los cánceres de mama, esófago, colon, endometrio y riñón.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Estas enfermedades crónicas tienen una estrecha relación con el exceso de

peso corporal —sobrepeso y obesidad—, situación que es identificada y recono-
cida como uno de los retos más importantes de salud pública en el mundo, dados
su magnitud, su incremento acelerado y el efecto negativo que ejercen sobre la
salud de la población que las padecen.2
Estos padecimientos comparten cuatro factores conductuales de riesgo: el
consumo de tabaco, una dieta incorrecta, el sedentarismo y el uso nocivo del alco-
hol.3
Las ECNT afectan a todos los grupos de edad y a todas las regiones y países;
son enfermedades que suelen asociarse a los grupos de edad más avanzada; sin
embargo, todas las muertes atribuibles a las ECNT son más prevalentes entre los

1
2 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

30 y los 69 años de edad. Estas enfermedades se ven favorecidas por factores am-
bientales tales como la urbanización rápida y no planificada, la globalización de
estilos de vida no saludables y el envejecimiento de la población.4
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud, para el año 2030
las cuatro causas principales de muerte a nivel mundial serán enfermedad cardia-
ca isquémica, enfermedad cerebrovascular, enfermedad pulmonar, obstrucción
crónica e infecciones de las vías respiratorias inferiores, principalmente neumo-
nía. En nuestro continente aproximadamente 77% de las muertes y 69% de la car-
ga de enfermedad se atribuyen a las ECNT.5
Las enfermedades cardiovasculares constituyen la mayoría de las muertes por
ECNT (17.9 millones cada año), seguidas del cáncer (9 millones), las enfermeda-
des respiratorias (3.9 millones) y la diabetes (1.6 millones). Estos cuatro grupos
de enfermedades son responsables de más de 80% de todas las muertes prematu-
ras por ECNT.4

PANORAMA MUNDIAL

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 a nivel

mundial más de 1 900 millones de adultos de 18 o más años tenían sobrepeso, de
los cuales más de 650 millones se clasificaban con obesidad.1 Si bien el sobrepeso
y la obesidad se consideraban antes un problema propio de los países de ingresos
altos, actualmente ambos trastornos aumentan en los países de ingresos bajos y
medianos, en particular en los entornos urbanos.1
La NCD Risk Factor Collaboration (NCD–RisC), en conjunto con la OMS,
ha colectado una gran base de datos de estudios epidemiológicos con informa-
ción de factores de riesgo cardiometabólicos; esta red internacional de investiga-
dores en salud documentó que la prevalencia de obesidad se incrementó de 3.2%
en 1975 a 10.8% en 2014 en los hombres, y de 6.4 a 14% en las mujeres; por otra
parte, 2.3% de los hombres adultos y 5% de las mujeres adultas en el mundo tie-
nen obesidad severa.6,7
Como respuesta a este incremento, la Estrategia Mundial sobre Régimen Ali-
mentario, Actividad Física y Salud de la OMS plantea avanzar en nueve metas
mundiales relacionadas con las enfermedades no transmisibles, las cuales deben
cumplirse en 2025; entre esas metas cabe mencionar una reducción relativa de
25% de la mortalidad prematura debida a enfermedades no transmisibles y la
contención de los índices mundiales de obesidad.8
En caso de mantenerse las tendencias en el aumento de esta problemática, en
2025 la prevalencia mundial de obesidad superará 17% en hombres y 21% en mu-
jeres, mientras que la obesidad severa estará por encima de 6% en los hombres
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 3

y de 9% en las mujeres, por lo que es posible que se enfrente una epidemia de

obesidad de gran magnitud.6,8
Por otra parte, de acuerdo con la OMS, 44% de los casos de diabetes mellitus
tipo 2 (DM2) son atribuibles al sobrepeso y la obesidad. La DM2 es una enferme-
dad crónica que aparece cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina
que produce; las causas de su aparición son complejas y multifactoriales, pero en
gran parte están relacionadas con el aumento de peso y la inactividad física.
La carga de morbilidad de la diabetes está aumentando en todo el mundo, en
particular en los países en desarrollo.
Las estadísticas sobre diabetes mellitus (DM) a nivel mundial muestran ten-
dencias que son realmente preocupantes. A escala mundial, en el año 2014 se cal-
culó que 422 millones de adultos vivían con diabetes, en contraste con 108 millo-
nes en 1980. Desde 1980 la prevalencia mundial de la diabetes en adultos
(mayores de 18 años) aumentó a casi el doble —de 4.7 a 8.5%— en 2014.10
Recientemente la Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en
inglés) reportó que en la actualidad 425 millones de adultos la padecen y 352 mi-
llones presentan intolerancia a la glucosa, lo cual los coloca en alto riesgo de de-
sarrollar la enfermedad en el futuro.11
Asimismo, la IDF estima que para 2045 vivirán con diabetes poco más de 628
millones de personas. Considerando que en la región de América del Norte y el
Caribe hay actualmente 46 millones de personas con diabetes, las previsiones
apuntan que para 2040 se incremente el número de casos a 62 millones.11
Se calcula que en 2015 fallecieron 1.6 millones de personas como consecuen-
cia directa de la diabetes. Más de 80% de esas muertes se registraron en países
de ingresos bajos y medios, de las cuales casi la mitad corresponden a personas
menores de 70 años de edad y 55% corresponden a mujeres. La OMS prevé que
las muertes por diabetes se dupliquen entre 2005 y 2030, siendo la séptima causa
de muerte en 2030.5,9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por otra parte, es un hecho que la diabetes aumenta el riesgo de cardiopatía y

evento vascular cerebral (EVC). Hasta 50% de los pacientes con diabetes mueren
por enfermedad cardiovascular (principalmente cardiopatía y EVC). Aunado a
esto, la neuropatía de los pies (que puede llegar a afectar a 50% de los pacientes
que viven con diabetes) en combinación con la reducción del flujo sanguíneo in-
crementa el riesgo de úlceras y, en última instancia, el de amputación.
La retinopatía diabética es una causa importante de ceguera y es consecuencia
del daño a los pequeños vasos sanguíneos de la retina que se van acumulando a
lo largo del tiempo. Al cabo de 15 años de vivir con diabetes aproximadamente
2% de los pacientes pierden la vista y 10% sufren un deterioro grave de la visión.
Otra de las complicaciones más frecuentes de la diabetes es la insuficiencia renal,
que es causa de muerte de 10 a 20% de las personas que viven con esta enferme-
dad.14,15
4 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

PANORAMA NACIONAL

México ocupa el segundo lugar en cuanto a prevalencia de obesidad entre los paí-
ses miembros de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económicos
(OCDE), siendo antecedido por EUA.10 Una dieta incorrecta y una vida sedenta-
ria en conjunto han sido las causas a las que se le atribuye el drástico aumento de
los niveles de obesidad en México.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSA-
NUT MC 2016) señala que en México 7 de cada 10 adultos padecen sobrepeso
u obesidad. Este problema registró un aumento de la prevalencia de 15.2% entre
los años 2000 y 2012, con una presencia muy significativa desde la edad escolar;
ya para 2016 se registró un aumento de 1.3% con respecto a la encuesta de 2012,
demostrando una desaceleración de la prevalencia de la enfermedad.17
De acuerdo con esta misma encuesta de 2016, la prevalencia de sobrepeso y
obesidad en México fue de 72.5% en la población adulta. La prevalencia de obe-
sidad en este grupo fue de 33.3% y la de sobrepeso fue de 39.8%. La obesidad
fue más alta en el sexo femenino (38.6%) que en el masculino (27.7%); por el
contrario, en cuanto a sobrepeso el sexo masculino tuvo una prevalencia de
41.7% y el femenino de 37%.17
La prevalencia de sobrepeso y obesidad tanto en hombres como en mujeres
tiene su valor más bajo en los grupos de edad extremos en la edad adulta: el grupo
más joven, entre 20 y 29 años, y el grupo de mayor edad, con más de 80 años.
En el caso de la obesidad, la prevalencia más alta se presenta en el grupo etario
de 70 a 79 años de edad en los hombres y de 50 a 59 años en las mujeres. La preva-
lencia de obesidad fue 16.8% más alta en las localidades urbanas.
La prevalencia combinada de sobrepeso y obesidad es 6.2 puntos porcentuales
mayor en las mujeres (75.6%) que en los hombres (69.4%). Al evaluar las tenden-
cias durante un periodo de 28 años —de 1988 a 2016 — la prevalencia de sobre-
peso en las mujeres de 20 a 49 años de edad se incrementó 42.4%.17
En cuanto a los hombres, en el periodo comprendido entre 2000 y 2016 la pre-
valencia de sobrepeso aumentó 1.1% y la de obesidad se incrementó 42.8%. La
suma del porcentaje de personas con sobrepeso y obesidad dio como resultado
un incremento en la prevalencia de 14.3% entre la encuesta del año 2000 y la de
2016; sin embargo, entre los años 2012 y 2016 esta prevalencia combinada se
mantuvo en 69.4%.17
En el caso de los niños, la prevalencia nacional combinada de sobrepeso y obe-
sidad en edad escolar en 2012, utilizando los criterios de clasificación de la OMS,
fue de 34.4%, y en contraste, dicha prevalencia en 2016 fue de 33.2%, 1.2 puntos
porcentuales menor; sin embargo, a pesar de esta tendencia a la disminución, los
intervalos de confianza de la prevalencia infieren que no es posible concluir que
la prevalencia haya disminuido significativamente. Para las niñas esta cifra es de
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 5

32.8% y para los niños de 33.7%. Estas prevalencias representan alrededor de

15 803 940 escolares12 Al respecto del grupo de los adolescentes, los resultados
apuntan a que 36.3% tienen sobrepeso u obesidad, esto es, más de seis millones
de personas entre 12 y 19 años de edad. Además, indica que más de uno de cada
cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad. La pre-
valencia de peso excesivo en los adolescentes ha aumentado casi tres veces de
1988 a 2012.11 Es claro que México atraviesa por una transición caracterizada por
el aumento inusitado de sobrepeso y obesidad, que afecta a las personas de cual-
quier edad, de las zonas urbanas y rurales y de las diferentes regiones. Los aumen-
tos en las prevalencias de obesidad en México se encuentran entre los más rápi-
dos, tomando en cuenta el panorama mundial.
Durante las últimas décadas el número de personas que padecen diabetes se
ha incrementado y actualmente figura entre las primeras causas de muerte en Mé-
xico. Según la ENSANUT MC 2016, en términos regionales la mayor prevalen-
cia de personas con diagnóstico médico previo de diabetes se observó en la región
sur (10.2%), documentando que para las mujeres la mayor prevalencia de diabe-
tes se observó en el centro del país con 11.7%, mientras que para los hombres fue
en la región sur con 11.2%.17
Asimismo, los resultados de la ENSANUT MC 2016 permiten conocer que se
ha mantenido un incremento en la prevalencia de diabetes entre los adultos mayo-
res de 20 años de edad al comparar los años 2006 (7.2%), 2012 (9.2%) y 2016
(9.4%). La mayoría de las personas con diabetes entrevistadas (87.8%) reporta-
ron recibir tratamiento médico para controlar su enfermedad; esta cifra es ligera-
mente mayor que la reportada en la ENSANUT 2012 (85%) y menor que la repor-
tada en la ENSANUT 2006 (94.1%), observándose un incremento en el uso de
insulina (11.1%) y en el uso conjunto de insulina y medicamentos por vía oral
(8.8%) en comparación con lo observado en 2012 (6.5 y 6.6%, respectivamente)
y 2006 (6.8 y 2.5%, respectivamente). Desde el aspecto del monitoreo de la enfer-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

medad y sus complicaciones, la ENSANUT MC refiere que en el último año sólo

a 15.2% se les había medido la hemoglobina glucosilada, y se reportaron 4.7%
con medición de microalbúmina en orina y 20.9% con una revisión de pies. A pe-
sar de que existe un ligero incremento en dichos porcentajes respecto a la ENSA-
NUT 2012 (9.6, 4.8 y 14.6%, respectivamente), los resultados de esta encuesta
muestran que la vigilancia médica y la prevención de complicaciones están aún
lejos de alcanzarse.17
En México este problema es de gran magnitud, toda vez que la OCDE ubica
al país en el primer lugar de prevalencia de diabetes mellitus en la población de
entre 20 y 79 años de edad.13
En un estudio de la transición epidemiológica en México se encontró que las
enfermedades no transmisibles causaron 75% del total de las muertes y 68% de
los años de vida potencialmente perdidos. Las principales causas de muerte fue-
6 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

ron enfermedad isquémica del corazón, DM2, enfermedad cerebrovascular y ci-

rrosis hepática. El porcentaje de mortalidad atribuible a la diabetes y la hiperten-
sión arterial fue mayor de 17% del total de las enfermedades no transmisibles en
México durante 2006.15
La diabetes mellitus explica 12.3% de las muertes totales de pacientes adultos,
de los cuales 58% fallecen antes de los 60 años de edad, siendo las causas más
frecuentes de muerte en esta población la cardiopatía isquémica y los infartos
cerebrales.8 Más aún, es la primera causa de ceguera, insuficiencia renal y ampu-
taciones no traumáticas,8 situación que aumenta el riesgo de discapacidad debido
a las complicaciones en la microcirculación a nivel ocular y pedio, con lo que la
demanda de atención médica y el tratamiento de las complicaciones acarrean un
alto costo para las instituciones de salud, los pacientes y sus familias.20,21

IMPACTO ECONÓMICO DE LAS ENFERMEDADES

CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES

Las consecuencias humanas, sociales y económicas de las ECNT se han dejado

sentir en todo el mundo; sin embargo, son particularmente devastadoras en las
poblaciones pobres y con mayor vulnerabilidad. Reducir la carga mundial de
ECNT es una prioridad absoluta y una condición necesaria para un desarrollo
sostenible.4
Estas enfermedades tienen fuertes repercusiones en los gastos en salud a nivel
gubernamental, institucional e incluso personal. Dadas las consecuencias econó-
micas a las que se asocian, sumándose además a los gastos directos atribuibles
a la enfermedad, el impacto en la productividad laboral, el desempeño escolar y
el desarrollo económico en su conjunto hacen prioritaria la atención a este proble-
ma de gran magnitud, cuya solución debe plantearse como una acción multisecto-
rial permanente, con la participación del gobierno, el sector privado y la socie-
dad.10
La diabetes también representa una gran carga económica para los sistemas de
salud del mundo entero y la economía mundial. Esta carga se puede medir en for-
ma de gastos médicos directos, gastos indirectos a causa de la pérdida de produc-
tividad, muertes prematuras y los efectos deletéreos de la diabetes sobre el pro-
ducto interno bruto (PIB) de los países.11
Las personas que viven con diabetes diagnosticada tienen gastos médicos
aproximadamente dos veces más altos de lo que serían en ausencia de esta afec-
ción. La carga por diabetes y enfermedades cardiovasculares (ECV) supone un
problema en los países de ingresos bajos y medios. Según un estudio global en
el que participaron 23 países de ingresos bajos y medios, se estimó que 84 000
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 7

millones de dólares del PIB se perdieron debido a las ECV y la diabetes entre
2005 y 2015. La mitad de esta pérdida del PIB provino de tres países: China, India
y la Federación Rusa.11
Se calcula, a partir de los costos estimados en una revisión sistemática recien-
te, que el gasto directo anual generado por la diabetes a escala mundial asciende
a más de 827 000 millones de dólares.22 Asimismo, de acuerdo con datos publica-
dos por la Federación Internacional de Diabetes, el costo mundial promedio de
la diabetes (directo e indirecto) en el año 2015 fue de 1.3 billones de dólares, o
1.8% del producto interior bruto mundial; América del Norte fue la región más
afectada en lo que respecta al PIB, y también el mayor contribuyente a los costos
globales absolutos. Sin embargo, por término medio, la carga económica como
porcentaje del PIB fue mayor en los países de ingresos medios que en los países
de ingresos altos.11
Se estima que para el periodo de 2011 a 2025 las pérdidas económicas acumu-
lativas debidas a ECNT en los países de ingresos bajos y medios, en la hipótesis
de que se mantenga la situación actual, será de 7 000 millones de dólares.3
Existe evidencia que aporta datos relevantes respecto al impacto económico
de estas enfermedades en México. En 2012 Arredondo y col. publicaron una esti-
mación de los costos directos e indirectos derivados de la diabetes; los costos di-
rectos atribuibles a la diabetes englobaron los recursos gastados en consultas,
diagnóstico, medicamentos, hospitalización y complicaciones, incluyendo los
gastos público y privado, y el gasto de bolsillo, los cuales durante 2011 represen-
taron alrededor de 45 700 millones de pesos. En el caso de los costos indirectos
atribuibles a la diabetes, que englobaron gastos relativos a mortalidad prematura,
discapacidad permanente y discapacidad temporal, para 2011 ascendieron a
57 500 millones de pesos.16
En 2013 Barquera y col. publicaron un estudio que analizó la medida en que
la economía de la salud mexicana se ve afectada por la diabetes y sus complica-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciones. Dado que existió un incremento significativo en la prevalencia de la dia-

betes entre 1994 y 2006, se generó también un aumento de los costos directos (en
2006 con un importe de 717 764 787 dólares para la atención de pacientes ambu-
latorios y de 223 581 099 dólares por concepto de hospitalizaciones) e indirectos
(en 2005 fueron de 177 220 390 dólares). Además de lo anterior, se encontró un
aumento de los costos atribuibles a las complicaciones (en 2010 fueron de
10 323 421 dólares por retinopatía, 12 843 134 dólares por enfermedad cardiovas-
cular, 81 814 501 dólares por nefropatía, 2 760 271 dólares por neuropatía y
2 042 601 dólares por enfermedad vascular periférica).17
Según un cálculo realizado en 2015 por el Instituto Mexicano para la Competi-
tividad (IMCO), México enfrenta el sobrepeso y la obesidad con un costo entre
82 000 y 98 000 millones de pesos, que equivalen a 73 y 87% del gasto programa-
ble en salud (2012), sólo considerando los costos atribuibles a la diabetes.18
8 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

En 2017 se estimó que el costo directo anual en atención médica para el siste-
ma público de salud de 14 complicaciones derivadas de cuatro grupos de enfer-
medades vinculadas con la obesidad fluctúe entre 78 000 y 101 000 millones de
pesos de 2008 y el indirecto entre 73 000 millones y 101 000 millones de pesos
de 2017, si no se aplican intervenciones preventivas intersectoriales costo–efecti-
vas.19
Ante lo expuesto anteriormente, es preciso considerar al sobrepeso, la obesi-
dad y la diabetes como algunas de las principales prioridades en la agenda nacio-
nal, dadas las repercusiones de estas condiciones en diversos ámbitos de la vida
nacional.

PAPEL DEL SECTOR SALUD ANTE ESTA AMENAZA

La fragmentación que existe entre los sistemas de salud pública de nuestro país
no permite que la población mexicana sea estudiada como un conjunto, lo cual
retrasa la recolección de datos, su validación, análisis y difusión para tomar deci-
siones respecto a las enfermedades crónicas no transmisibles que afectan a la
población.
La OCDE ha establecido recomendaciones para la unificación de sus subsiste-
mas de salud, un sistema que parta de una atención centrada en la persona y le
otorgue atención de calidad, al tiempo que permita la centralización de la infor-
mación para un análisis en volumen que arroje información precisa del costo por
paciente y su tendencia epidemiológica.20
Relacionado con lo anterior, y ante la situación alarmante que vive nuestro país
en materia de las ECNT, se han emprendido esfuerzos considerables para enfren-
tar esta crisis.
La estrategia denominada Grupos de Ayuda Mutua EC (GAM EC) se inició
bajo el concepto de “clubs de diabéticos” en el decenio de 1990, la cual se consoli-
dó en el periodo 2001–2006, mismo que desde entonces se evalúa a través del
Sistema de Vigilancia y Estudio de Grupos de Ayuda Mutua EC (SIVEGAM) en
todo el país. Estos grupos se definen como la organización de los pacientes que
con el apoyo del personal de salud del primer nivel de atención tiene como objeti-
vo en común coadyuvar al control metabólico de sus enfermedades a través de
una estrategia educativa, el apoyo recíproco y la adopción y promoción de un es-
tilo de vida saludable.31
Desde el año 2002 se ha realizado en México la Vigilancia Epidemiológica
Hospitalaria de Diabetes tipo 2, bajo la coordinación de la Dirección General de
Epidemiología (DGE), iniciando con cinco estados de la República y paulatina-
mente incorporando al resto; actualmente se encuentra operando en las 32 entida-
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 9

des federativas y 135 unidades centinela. En 2015 se realizó el rediseño del Sis-
tema de Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Diabetes tipo 2 (SVEDT2),
agregando el proceso de análisis de la calidad de la atención y la evolución de los
casos.32
Asimismo, en 2008 inicia la implementación del Modelo de Prevención Clíni-
ca en las Unidades de Especialidades Médicas en Enfermedades Crónicas
(UNEME EC), donde se ofrece atención médica ambulatoria, integral e interdis-
ciplinaria en el primer nivel de atención, basada en evidencia científica y las
expectativas del paciente, con una práctica clínica enfocada a mejorar el control
y el alcance de metas de tratamiento, evitar y disminuir las complicaciones de las
ECNT, así como también fomentar y mantener la adherencia al tratamiento a lar-
go plazo, educar a los familiares de los pacientes y otras personas en riesgo, ade-
más de coadyuvar a disminuir los índices de saturación y costos de operación en
los hospitales de segundo nivel de atención, en su funcionamiento como receptor
de servicios de demanda crítica.33
En el ISSSTE, por su parte, desde 2007 se cuenta con el Programa de Manejo
Integral de Diabetes por Etapas (MIDE), que tiene el propósito de ampliar la co-
bertura efectiva y lograr un mayor impacto con una atención mejorada, que in-
cluye la atención y educación a la derechohabiencia con diabetes, sustentada en
cinco iniciativas: el registro nominal de pacientes con diabetes; la segmentación
de pacientes por riesgo cardiovascular; la implementación de protocolos geren-
ciales de atención por riesgo, las incorporaciones de coordinadores de cuidado
y la de especialistas de primer nivel de atención. Su principal objetivo es el empo-
deramiento de los pacientes hacia el autocuidado. Las acciones como MIDE en
el ISSSTE se han convertido en un modelo de seguimiento institucional integral
cuya documentación del impacto, con el indicador de hemoglobina glucosilada
y otras mediciones, es un ejemplo para las instituciones del Sector Salud, cuyo
reto será extenderlo fuera de los módulos MIDE.27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por otra parte, la estrategia en el IMSS para consolidar las acciones de preven-
ción y promoción de la salud se concentra en incrementar el acceso a la consulta
médica y mejorar la capacidad resolutiva del primer nivel de atención. En este
sentido, en 2002 se pusieron en operación los Programas Integrados de Salud
(PREVENIMSS), estrategia que consolida la protección a la salud de los dere-
chohabientes al otorgar un conjunto de acciones de promoción y protección a la
salud por grupo de edad, sexo y factores de riesgo. Uno de los propósitos de PRE-
VENIMSS es lograr que los derechohabientes regresen cada año a recibir su che-
queo anual, con el cual se otorga un conjunto de acciones de promoción de la sa-
lud, vigilancia del estado de nutrición, prevención y detección de enfermedades,
así como de salud reproductiva. Esta estrategia de DIABETIMSS se ha converti-
do en una gran herramienta de promoción de la salud, pero con impacto limitado
en el indicador de hemoglobina glucosilada.28
10 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

Otra iniciativa fundamental para articular las políticas públicas para el com-
bate de la obesidad y otras ECNT ha sido el lanzamiento de la Estrategia Nacional
para la Prevención y Control del Sobrepeso, Obesidad y Diabetes en el año 2013,
cuyo objetivo principal es disminuir la prevalencia del sobrepeso y la obesidad
en México, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles,
particularmente la diabetes mellitus tipo 2, por medio de un modelo integral de
atención médica y políticas públicas intersectoriales.
Para la implementación de esta Estrategia se establecieron tres pilares funda-
mentales:
S El primer pilar es la salud pública, en el que se busca preservar la salud a
nivel poblacional a través de la promoción de estilos de vida saludables,
campañas de educación, así como el monitoreo del comportamiento de las
enfermedades no transmisibles y algunos de sus principales determinantes,
además de acciones preventivas como la búsqueda activa de personas que
presentan factores de riesgo.
S La atención médica es el segundo pilar de la Estrategia, con el que se busca
garantizar el acceso efectivo a servicios de salud a través de intervenciones
médicas dirigidas a personas con factores de riesgo o que ya cuentan con
el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con el fin de brindarles una aten-
ción oportuna y evitar las complicaciones relacionadas con esta enferme-
dad. Además, establece la necesidad de asegurar los elementos que se con-
sideren necesarios para el funcionamiento óptimo de los servicios de salud
destinados a la atención de las enfermedades no transmisibles, así como la
presencia de diversas tecnologías que faciliten y mejoren la accesibilidad
a las unidades de salud. Este segundo pilar también plantea la realización
de acciones dirigidas a capacitar a los recursos humanos en salud en lo refe-
rente a los temas relacionados con las ECNT y al fomento de la investiga-
ción y la generación de evidencia científica.
S Finalmente, el tercer pilar se refiere a la regulación sanitaria y la política
fiscal; con este pilar se busca generar respuestas efectivas ante el panorama
de las enfermedades no transmisibles, que satisfagan la demanda social de
regular el etiquetado y la publicidad de alimentos y bebidas, de manera par-
ticular la dirigida al público infantil, además de sugerir políticas fiscales
que disminuyan el consumo de alimentos con escaso valor nutricional.
Como parte del pilar de salud pública de la Estrategia, en 2015 fue lanzado el Ob-
servatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles (OMENT), creado en
respuesta a la necesidad de contar con un medio para apoyar la toma de decisiones
y medir el impacto de las acciones de la Estrategia Nacional para la Prevención
y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes, con la participación de los
sectores público, privado y de la sociedad civil, correspondiéndole a una instan-
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 11

cia académica externa al gobierno la gestión de este mecanismo de evaluación.20

Con todo este andamiaje, la Estrategia no sólo cubre los aspectos estrictamente
de prevención y atención médica, sino que también genera cambios en el estilo
de vida, en la promoción de una alimentación correcta y en la disminución del
sedentarismo en diversos entornos, como el familiar, el educativo, el laboral y el
comunitario.21

CONCLUSIONES

Es necesario darnos cuenta de que los estilos de vida no son atributos de superfi-
cie, intercambiables y manipulables, sino cualidades ancladas en las entrañas;
son formas de ser inveteradas que resistirán, en mayor o menor grado, cualquier
tentativa de modificación. El médico que no ha desarrollado esa habilidad versá-
til de motivar y encauzar por la vía del autoconocimiento a la diversidad de pa-
cientes que acuden a su consulta, para que se aproximen a otra forma de ser que
les permita una existencia más serena y satisfactoria, lo ha hecho con escasa tras-
cendencia, y sus recomendaciones serán a menudo contraproducentes. Superar
estas limitaciones conlleva graves implicaciones para el quehacer clínico ac-
tual.34
La educación es el mejor recurso para favorecer a los pacientes crónicos, pero
no ese tipo de educación que se centra sólo en informarlo sobre su enfermedad
y que emana de la institución de salud, sino la que es propia de las comunidades
terapéuticas maduras, donde se motiva, encauza y estimula a cambiar paso a
paso, en aproximaciones sucesivas, apelando al autoconocimiento, que lo con-
duzca a un verdadero autocontrol de ciertas facetas de sí mismo, condición nece-
saria para un autocuidado efectivo y pleno de sentido. Este tipo de educación cen-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trada en la motivación es precisamente la que explica el éxito de ciertas

comunidades terapéuticas. Es incomparable el poder motivacional que tiene el
ejemplo de “otro” aquejado por la misma enfermedad, que ha logrado sobrepo-
nerse y alcanzar una situación de estabilidad, aceptación de sí mismo y satisfac-
ción. La participación de las comunidades terapéuticas de los pacientes organiza-
dos se considera un complemento deseable en el tratamiento de los pacientes
crónicos, y en especial las personas con diabetes. En tanto el paciente no se acepte
como tal, no progrese hacia otra idea de su propia vida que lo convenza de la nece-
sidad y lo disponga a asumir nuevos hábitos en su vida cotidiana con el consenso
y el apoyo de su núcleo familiar, los alcances de las recomendaciones del médico
tendrán poco o nulo impacto.34
Es importante recalcar que la atención y la educación para la salud no comien-
zan ni acaban en las unidades médicas, se prolongan a través del autocuidado y
12 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

la ayuda mutua entre iguales, lo cual constituye todo un potencial de promoción

de la salud en la sociedad que es preciso apoyar e incentivar.
La situación de las enfermedades crónicas en nuestro país nos impone retos
de carácter ineludible; uno de ellos, y quizá el más importante dentro de nuestro
actual contexto, implica cambiar el enfoque curativo de la atención hacia el forta-
lecimiento de un modelo de prevención de enfermedades y de promoción de la
salud, con el fin de disminuir la carga de las enfermedades crónicas no transmisi-
bles que afectan el bienestar de la población, y que representan un grave riesgo
para la sustentabilidad financiera del Sistema Nacional de Salud.

REFERENCIAS
1. World Health Organization: Obesidad y sobrepeso. Fact Sheet. Reporte No. 311. Ginebra,
WHO, Media Centre, 2018.
2. Hubert HB, Feinleib M, McNamara PM, Castelli WP: Obesity as an independent risk
factor for cardiovascular disease: a 26–year follow–up of participants in the Framingham
Heart Study. Circulation 1983;67(5):968–977.
3. Organización Mundial de la Salud: Informe sobre la situación mundial de las enfermedades
no transmisibles 2014. Reporte No. WHO/NMH/NVI15.1. Ginebra, OMS, 2018.
4. GBD 2015 Risk Factors Collaborators: Global, regional, and national comparative risk
assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clus-
ters of risks, 1990–2015: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015.
Lancet Lond Engl 2016;388(10053):1659–1724.
5. Organización Mundial de la Salud: Informe sobre la situación mundial de las enfermedades
no transmisibles 2010. Ginebra, OMS, 2018.
6. NCD Risk Factor Collaboration (NCD–RisC): Trends in adult body–mass index in 200
countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1 698 population–based measurement
studies with 19.2 million participants. Lancet Lond Engl 2016;387(10026):1377–1396.
7. NCD Risk Factor Collaboration (NCD–RisC): Effects of diabetes definition on global sur-
veillance of diabetes prevalence and diagnosis: a pooled analysis of 96 population–based
studies with 331 288 participants. Lancet Diabetes Endocrinol 2015;3(8):624–637.
8. Organización Mundial de la Salud: Estrategia mundial sobre régimen alimentario, activi-
dad física y salud. OMS, 2004.
9. WHO: Noncommunicable diseases prematurely take 16 million lives annually, WHO urges
more action [Internet]. WHO. Citado 11 de octubre de 2018. Disponible en: http://www.
who.int/mediacentre/news/releases/2015/noncommunicable–diseases/en/.
10. World Health Organization: Global report on diabetes. Geneva, WHO.
11. International Diabetes Federation: IDF diabetes atlas. 8ª ed. Bruselas, International Dia-
betes Federation, 2017. http://www.diabetesatlas.org.
12. Instituto Nacional de Salud Pública: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio
Camino 2016. Informe final de resultados. Disponible en: http://promocion.salud.gob.mx/
dgps/descargas1/doctos_2016/ensanut_mc_2016–310oct.pdf.
13. Mathers CD, Loncar D: Projections of global mortality and burden of disease from 2002
to 2030. PLoS Med 2006;3(11):e442.
14. Bourne RRA, Stevens GA, White RA, Smith JL, Flaxman SR et al.: Causes of vision loss
worldwide, 1990–2010: a systematic analysis. Lancet Glob Health 2013;1(6):e339–e349.
 Enfermedades crónicas no transmisibles. Panorama mundial... 13

15. Saran R, Li Y, Robinson B, Ayanian J, Balkrishnan R et al.: US Renal Data System

2014 Annual Data Report: Epidemiology of kidney disease in the United States. Am J Kid-
ney Dis Off J Natl Kidney Found 2015;66(1 Suppl 1):Svii, S1–S305.
16. OECD: Obesity and the economics of prevention: fit not fat. Paris, OECD Publishing,
2010. https://doi.org/10.1787/9789264084865–en.
17. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. [Internet]. Citado 11 de
octubre de 2018. Disponible en: https://www.insp.mx/produccion–editorial/novedades–
editoriales/4669–encuesta–nacional–salud.html.
18. OECD: Health at a glance 2015: OECD indicators. Paris, OECD Publishing, 2015. http://
dx.doi.org/10.1787/health_glance–2015–en.
19. Kumanyika SK, Obarzanek E, Stettler N, Bell R, Field AE et al.: Population–based pre-
vention of obesity: the need for comprehensive promotion of healthful eating, physical ac-
tivity, and energy balance: a scientific statement from American Heart Association Council
on Epidemiology and Prevention, Interdisciplinary Committee for Prevention (formerly the
Expert Panel on Population and Prevention Science). Circulation 2008;118(4):428–464.
20. Estudios de la OCDE sobre los Sistemas de Salud: México 2016. OECD [Internet]. Citado
11 de octubre de 2018. Disponible en: http://www.oecd.org/els/estudios–de–la–ocde–
sobre–los–sistemas–de–salud–mexico–2016–9789264265523–es.htm.
21. León BM, Maddox TM: Diabetes and cardiovascular disease: epidemiology, biological
mechanisms, treatment recommendations and future research. World J Diabetes 2015;6
(13):1246–1258.
22. Seuring T, Archangelidi O, Suhrcke M: The economic costs of type 2 diabetes: a global
systematic review. PharmacoEconomics 2015;33(8):811–831.
23. Arredondo A, Zúñiga A: Economic consequences of epidemiological changes in diabetes
in middle–income countries: the Mexican case. Diabetes Care 2004;27(1):10410–10419.
24. Barquera S, Campos NI, Aguilar SC, López RR, Arredondo A et al.: Diabetes in Mexi-
co: cost and management of diabetes and its complications and challenges for health policy.
Glob Health 2013;9:3.
25. Kilos de más, pesos de menos: los costos de la obesidad en México. [Internet]. Instituto Me-
xicano para la Competitividad, A. C. 2015. Citado 11 de octubre de 2018. Disponible en:
https://imco.org.mx/banner_es/kilos–de–mas–pesos–de–menos–obesidad–en–mexico/.
26. Delgado GC, Guajardo BV, Álvarez del Río: Costo de la obesidad: las fallas del mercado
y de las políticas públicas de prevención y control de la obesidad en México. En: Rivera DJ,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Hernández AM, Aguilar SC, Vadillo OF, Murayama RC (eds.): Obesidad en México. Reco-
mendaciones para una política de estado. 2012.
27. Galindo ALM, Varilla AR, Trejo SMC, Valle GJC, Vázquez SM et al.: Evaluación del
control metabólico en pacientes subsecuentes de los módulos MIDE. Rev Espec Méd–Qui-
rúrgicas 2014;19(4):455–465.
28. Muñoz HO: Programas Integrados de Salud (PREVENIMSS). Rev Méd Inst Mex Seguro
Soc 2006;44(1):S1–S2.
29. Observatorio Mexicano de Enfermedades no Transmisibles. [Internet]. Citado 11 de octu-
bre de 2018. Disponible en: http://oment.uanl.mx/.
30. Secretaría de Salud: Estrategia nacional para la prevención y el control del sobrepeso, la
obesidad y la diabetes. 1ª ed. México, 2013.
31. Secretaría de Salud: Estrategia de Grupos de Ayuda Mutua. Enfermedades crónicas, linea-
mientos de operación. 2018:1–84.
32. Secretaría de Salud: Manual de procedimientos estandarizados para la vigilancia epide-
miológica de la diabetes mellitus tipo 2. 2012:1–84.
14 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 1)

33. Secretaría de Salud: Manual de implementación UNEME enfermedades crónicas: sobrepe-

so, riesgo cardiovascular y diabetes. 2ª ed. 2011:1–48.
34. Viniegra VL: Las enfermedades crónicas y la educación. La diabetes mellitus como para-
digma. Rev Méd Inst Mex Seguro Soc 2006;44(1):47–59.
 2
Diagnóstico y clasificación
de la diabetes
Héctor García Alcalá

La diabetes comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas

por la hiperglucemia resultante de los defectos en la secreción y la acción de la
insulina. La hiperglucemia crónica de la diabetes se asocia a daño y disfunción
de varios órganos, sobre todo los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los
vasos sanguíneos.1 Debido a la alta prevalencia de diabetes en México,2 diagnos-
ticar, clasificar y tratar oportunamente a los pacientes con diabetes y detectar a
los que se encuentran en etapas prediabéticas son consideradas ahora habilidades
básicas e indispensables para los médicos de cualquier nivel de atención; el domi-
nio de los criterios diagnósticos es muy importante para evitar retraso en el trata-
miento de estos pacientes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ELECCIÓN DE LOS PACIENTES SUJETOS DE ESTUDIO

Debido a la alta prevalencia de diabetes en México y a las grandes repercusiones

que tiene el diagnóstico tardío, en la actualidad cualquier persona con sobrepeso
(IMC de 25 a < 30 kg/m2) u obesidad (IMCw 30 kg/2) es buena candidata para
ser estudiada por riesgo de diabetes, particularmente la de tipo central (con un
índice de masa corporal w 27 y con un perímetro de cintura w 80 cm si es mujer
y w 90 cm si es hombre). La indicación es más clara si el paciente tiene antece-
dentes familiares de diabetes (abuelos, padres, hermanos), si es mujer con antece-
dente de haber tenido un hijo con más de 4 kg de peso al nacer, diabetes gestacio-

15
16 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)

nal o si es un paciente con dislipidemia, especialmente hipertrigliceridemia o

lipoproteínas de alta densidad bajas, ha tenido glucemia en ayuno mayor de 100
mg/dL y menor de 126 mg/dL, o ha tenido un nivel de glucosa superior a este úl-
timo, se tiene duda del diagnóstico y se requiere corroborar si ha presentado ele-
vaciones de HbA1c w 5.7% < 6.4%.3 Otras características clínicas que pueden
motivar a investigar diabetes son: pacientes con hipertensión arterial o en trata-
miento para la hipertensión arterial, acantosis nigricans, hígado graso y mujeres
con síndrome de ovarios poliquísticos.5
Una forma propuesta para identificar a los pacientes en riesgo de padecer dia-
betes es la aplicación de encuestas, en las que se les puede asignar un nivel de
riesgo de acuerdo con el puntaje obtenido. Un ejemplo de estas encuestas es la
denominada FINDRISC, que ha tenido en los últimos años mayor aceptación y
ha sido recomendada por la Federación Internacional de Diabetes para identificar
a los pacientes en riesgo de padecer diabetes. Esta encuesta consiste en ocho pre-
guntas, cada una con una puntuación, que calculan la probabilidad de desarrollar
diabetes en los siguientes 10 años. Las ocho variables incluidas en la encuesta que
se correlacionan claramente con el riesgo de diabetes son la edad, el índice de
masa corporal, el perímetro de la cintura, el uso de medicamentos antihipertensi-
vos, la frecuencia de consumo de frutas y vegetales, la actividad física, la historia
de glucosa elevada y los familiares con diabetes. Las variables tienen una puntua-
ción de acuerdo con el riesgo que confieren, lo cual resulta en un rango de 0 a 21
puntos totales divididos en cinco categorías de riesgo (bajo: < 7 puntos; ligera-
mente elevado: 7 a 11 puntos; moderado: 11 a 14 puntos; alto: 15 a 20 puntos;
muy alto: > 20 puntos) (www.idf.org/webdata/docs/Findrisc_Spanish.pdf).4 A
los pacientes cuya puntuación los coloca en alto riesgo de padecer diabetes se re-
comienda enviarlos a realizarse una prueba de tolerancia oral a la glucosa y he-
moglobina A1c, de acuerdo con la forma en que se describe en párrafos posterio-
res.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la diabetes es fácil de realizar cuando el paciente tiene hiperglu-

cemia y síntomas, como son los clásicos descritos en la bibliografía médica: po-
liuria, polidipsia y pérdida de peso. Sin embargo, ha sido motivo de controversia
la selección del método y el punto de corte para realizar el diagnóstico de diabetes
en los pacientes asintomáticos (según la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición,
por cada paciente con diagnóstico de diabetes hay otro que ya padece la enferme-
dad y lo desconoce).2 Este tema, el método para el diagnóstico de diabetes y el
punto de corte que se seleccione para diagnosticar diabetes son ahora de gran im-
 Diagnóstico y clasificación de la diabetes 17

portancia, ya que en el momento del diagnóstico, a pesar de estar asintomáticos,

muchos pacientes presentan niveles de glucosa muy elevados (lo cual indica una
larga evolución de la enfermedad) y en mucho casos ya sufren alguna complica-
ción crónica, especialmente microalbuminuria, neuropatía o retinopatía. La Aso-
ciación Americana de Diabetes propone cuatro formas para su diagnóstico:1
1. Una determinación de glucosa a cualquier hora del día mayor de 200 mg/dL
en pacientes con los síntomas clásicos de la enfermedad. Este criterio no re-
quiere confirmación.
2. Glucosa en ayuno w 126 mg/dL, definiendo ayuno como la ausencia de in-
gestión calórica por lo menos ocho horas antes de la determinación. Este
criterio requiere confirmación.
3. Glucemia dos horas después de una carga oral de 75 g de glucosa w 200
mg/dL. Este criterio requiere confirmación. La prueba de tolerancia oral a
la glucosa (PTOG) se debe realizar de acuerdo con las recomendaciones de
la Organización Mundial de la Salud (OMS), con glucosa anhidra —75 g
disueltos en aproximadamente 300 mL de agua—; se permite agregar un
poco de saborizante no calórico (generalmente un poco de jugo de limón
o los preparados comerciales que ya tienen saborizantes). No se recomienda
realizar la PTOG en pacientes hospitalizados, con alguna enfermedad con-
comitante ni en los que estén ingiriendo medicamentos que alteren la secre-
ción o la acción de la insulina, o ambas. Tampoco se recomienda sustituir
la carga oral de glucosa anhidra con alimentos, azúcar simple u otro edulco-
rante, ya que no sería una prueba estandarizada. Se deben realizar dos deter-
minaciones: en ayuno y dos horas después de la ingestión de glucosa anhi-
dra. El paciente debe permanecer en el laboratorio, no fumar, no ingerir
ningún alimento (excepto agua) y evitar realizar cualquier actividad física
durante la espera. Otro tema de controversia es el número de determinacio-
nes de glucosa que se deben realizar durante la prueba. Las determinaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

intermedias (30, 60 y 90 min), aunque recomendadas en las primeras pro-

puestas del National Diabetes Data Group en 1979, ahora no están contem-
pladas dentro de los criterios de diagnóstico, y pueden crear confusión al
interpretar la PTOG. Es recomendable que el paciente se realice la PTOG
en el plazo más corto posible después de que le es indicada, debido a la pro-
babilidad teórica de que modifique su dieta y, de esta forma, altere el resul-
tado final. Este punto es controversial, y en las últimas publicaciones no se
hace un énfasis especial de la dieta previa a la prueba.
4. Una determinación de hemoglobina A1c (HbA1c) w 6.5%. Este criterio re-
quiere confirmación.
La incorporación del criterio de la HbA1c w 6.5% ha sido motivo de grandes de-
bates que no forman parte del objetivo de este capítulo. Sin embargo, es impor-
18 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)

tante mencionar, a favor de su uso, que la HbA1c es una prueba con una menor
variabilidad, en comparación, por ejemplo, con la determinación dos horas des-
pués de una carga de glucosa, y que tiene una mayor correlación con la identifica-
ción de pacientes en riesgo de tener alguna de las complicaciones asociadas a la
hiperglucemia. Las desventajas son que el método utilizado para determinarla
debe estar certificado por la National Glycohemoglobin Standardization Pro-
gram (NGSP) y que, en nuestro país, los programas de estandarización de esta
prueba son insuficientes, lo cual repercute en interpretaciones erróneas de la
prueba dependiendo del método que se utilice. No se recomienda el uso de los
equipos portátiles o de consultorio (point of care) para el diagnóstico de diabe-
tes.6,7
Si dos pruebas diferentes coinciden en el diagnóstico de diabetes no es necesa-
ria una prueba adicional; en contraste, si dos pruebas no coinciden en el diagnós-
tico se debe realizar una prueba confirmatoria (preferentemente repetir la prueba
que se cumplía con el criterio de diabetes y con base en este resultado establecer
el diagnóstico). Aunque no existe una recomendación expresa de ninguna asocia-
ción médica, parece ser que la indicación en el futuro de solicitar HbA1c y PTOG
en forma simultánea incrementaría el poder diagnóstico de las pruebas, ya que
son complementarias.

IDENTIFICACIÓN DE GRUPOS DE RIESGO ESTADÍSTICO

El conocimiento de la fisiopatología de la diabetes ha permitido identificar las

etapas que preceden al inicio de la enfermedad como se define, abriendo así la
puerta a una intervención terapéutica temprana que permita la prevención o el re-
traso en su aparición. Cabe mencionar que en este momento las etapas prediabéti-
cas no deben ser consideradas como una enfermedad en sí mismas y que entre
ellas no son equivalentes. Otro aspecto importante es que en los pacientes que
padecen etapas prediabéticas se ha descrito un mayor riesgo de enfermedad car-
diovascular y cerebrovascular, de nefropatía y neuropatía principalmente de tipo
somático, por lo que su identificación y tratamiento van más allá de la prevención
de la diabetes.
Los tipos y criterios para el diagnóstico de las etapas previas a la diabetes son:5

1. Glucosa alterada en ayuno: glucemia en ayuno w 100 mg/dL y < 126 mg/
dL.
2. Intolerancia a la glucosa: glucemia dos horas después de una carga de 75
g de glucosa anhidra w 140 mg/dL y < 200 mg/dL.
3. Grupo de riesgo incrementado para diabetes (aunque las dos anteriores tam-
bién pueden caer en esta denominación): HbA1c de 5.7 a 6.4%.
 Diagnóstico y clasificación de la diabetes 19

Estos grupos de riesgo incrementado son ahora la base de los tratamientos dirigi-
dos a la prevención de la diabetes.

DIABETES GESTACIONAL

La diabetes gestacional (DMG) se define como la diabetes que aparece por pri-
mera vez durante el embarazo en las pacientes sin evidencia de haber tenido dia-
betes antes del embarazo. La búsqueda del diagnóstico de diabetes en el embara-
zo es una prioridad en la atención maternofetal, debido a las graves implicaciones
que tiene para el producto la exposición temprana y al tiempo prolongado a los
niveles elevados de glucosa. La diabetes no controlada durante el embarazo es
una causa común de abortos, malformaciones y alta morbilidad posparto. En los
últimos años, como consecuencia de los resultados del estudio HAPO,8 los crite-
rios para diagnóstico de DMG fueron revisados, y se llegó a la conclusión de que
incluso las pacientes que no cumplían con los criterios para el diagnóstico tenían
riesgo de complicaciones.
La recomendación actual indica que, si durante la visita inicial de control del
embarazo la paciente cumple con cualquiera de los siguientes criterios, se consi-
dera que tiene diabetes establecida antes del embarazo:

1. Glucemia en ayuno w 126 mg/dL.

2. HbA1c w 6.5%.
3. Glucemia al azar w 200 mg/dL.

En caso de que la paciente no cumpla con ninguno de los criterios anteriores se

han propuesto dos estrategias para identificar a las mujeres con DMG:1,9
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Realizar entre las 24 y 28 semanas de gestación una prueba de tolerancia

a la glucosa con 75 g de glucosa y determinaciones basales una y dos horas
(estrategia de un paso).
2. Realizar primero una prueba de tamizaje con 50 g de glucosa anhidra y pos-
teriormente una prueba de tolerancia a la glucosa con 100 g de glucosa anhi-
dra y determinación de la glucosa basal una, dos y tres horas (estrategia de
dos pasos).

Los criterios para el diagnóstico de diabetes gestacional son:

1. Estrategia de un paso. Se diagnostica DMG si cualquiera de los valores

de glucosa es igual o mayor de:
20 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)

S Ayuno: 92 mg/dL.
S Una hora poscarga: 180 mg/dL.
S Dos horas poscarga: 153 mg/dL.
2. Estrategia de dos pasos. Se realiza una prueba con 50 g de glucosa anhidra
en cualquier momento del día (ayuno no requerido); se determina la glucosa
una hora después de la carga de glucosa. Si la determinación de glucosa
plasmática es w 140 mg/dL se procede a realizar la prueba con 100 g de
glucosa anhidra.

Se diagnostica DMG si por lo menos dos de las determinaciones son iguales o

mayores de acuerdo con dos criterios:1

Carpenter/Coustan National Diabetes Data Group

S Ayuno 95 mg/dL 105 mg/dL
S Una hora poscarga 180 mg/dL 190 mg/dL
S Dos horas poscarga 155 mg/dL 165 mg/dL
S Tres horas poscarga 140 mg/dL 145 mg/dL

Se recomienda realizar pruebas de búsqueda de diabetes en todas las mujeres em-

barazadas con factores de riesgo de diabetes utilizando los criterios estándar de
pacientes adultos sin embrazo. Las mujeres con el diagnóstico de diabetes en el pri-
mer trimestre deben ser clasificadas como pacientes con diabetes tipo 2.

CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES

En la patogénesis de la DM están implicados diferentes mecanismos, que abarcan

desde destrucción autoinmunitaria de las células beta del páncreas, con una con-
secuente deficiencia de insulina, hasta anormalidades que resultan en resistencia
a la acción de la insulina. Con frecuencia la falta de secreción de insulina y la re-
sistencia a la misma coexisten en el mismo paciente y la mayoría de las veces no
queda claramente definido, incluso si sólo está presente una de las anormalida-
des, cuál es el trastorno primario que causa la hiperglucemia.1
La clasificación de un paciente en un tipo de diabetes depende de las circuns-
tancias en el momento del diagnóstico; muchas veces las características del indi-
viduo no sólo corresponden a un tipo de diabetes. Esto tiene repercusión en el en-
tendimiento de la patogénesis de la hiperglucemia y en la elección del tratamiento
adecuado. Existen tres categorías principales: diabetes: tipo 1 (DM1), diabetes
tipo 2 (DM2) y formas específicas de diabetes (entre las que se incluyen los sín-
dromes de diabetes monogénica, enfermedades del páncreas exocrino y la diabe-
 Diagnóstico y clasificación de la diabetes 21

tes asociada a drogas o endocrinopatías),1 cada una con diferentes características

en cuanto a patogenia, grupos de población, tratamiento y pronóstico.

Diabetes tipo 1

Es la diabetes mediada por inmunidad, que representa de 5 a 10% de los casos

de diabetes. Antes era conocida como diabetes juvenil o diabetes insulinodepen-
diente, y era el resultado de la destrucción de las células beta del páncreas media-
da por autoinmunidad celular. Entre los marcadores de la destrucción autoinmu-
nitaria se incluyen los anticuerpos dirigidos contra los islotes pancreáticos, los
anticuerpos contra la insulina, los anticuerpos contra la descarboxilasa del ácido
glutámico (GAD, por sus siglas en inglés) y los anticuerpos contra las fosfatasas
de tirosina IA–2 e IA–2b y ZnT8.1 En 85 a 90% de los casos está presente por lo
menos uno de estos anticuerpos cuando en un inicio se detecta hiperglucemia en
ayuno. Se encuentra asociada fuertemente a HLA, sobre todo a los genes DQA
y DQB. Los alelos HLA DR/DQ pueden servir para predisposición y protección.1
La velocidad de destrucción celular es muy variable, por lo que en algunos in-
dividuos es rápida; esto se aprecia más en los infantes y los niños que en los adul-
tos, en los que es más lenta. Muchos pacientes, incluidos niños y adolescentes,
inician con cetoacidosis diabética, y otros con hiperglucemias modestas que evo-
lucionan a hiperglucemias severas y cetoacidosis en presencia de infección o si-
tuación de estrés. En los adultos no es raro que se presente función residual en
las células beta, suficiente para prevenir la cetoacidosis durante muchos años; es-
tos individuos eventualmente serán dependientes de insulina para sobrevivir, y
tienen un riesgo alto de desarrollar cetoacidosis a pesar de la función residual. En
este estadio de la enfermedad podría existir escasa o nula secreción de insulina,
lo cual es manifestado por niveles bajos o indetectables de péptido C.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La DM1 se presenta sobre todo en el grupo etario de los niños y los adolescen-
tes; sin embargo, se puede apreciar a cualquier edad, incluso en la octava y la no-
vena décadas de la vida.
Una afección clínicamente relevante es la denominada diabetes autoinmunita-
ria latente del adulto, que se caracteriza por su aparición en la edad adulta con un
bajo índice de masa corporal y una tendencia a la progresión de la dependencia
a la insulina y anticuerpos antipáncreas positivos, especialmente anti–GAD.10
Existe predisposición genética para desarrollar autoinmunidad contra las célu-
las beta; se han descrito factores ambientales implicados en la patogénesis de este
tipo de diabetes. En la mayoría de los casos no hay presente obesidad; sin embar-
go, la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnóstico de DM1. Se
debe tomar en cuenta que este grupo de pacientes con capacidad para desarrollar
autoinmunidad tienen predisposición a otras enfermedades autoinmunitarias,
22 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)

como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison,

vitíligo, esprúe celiaco, hepatitis autoinmunitaria, miastenia gravis y anemia per-
niciosa.

Diabetes idiopática

Algunos casos de DM1 son de etiología desconocida. Algunos de estos pacientes

tienen insulinopenia permanente sin evidencia de autoinmunidad y predisposi-
ción a la cetoacidosis. Este tipo de diabetes es fuertemente heredable, no tiene
evidencia de actividad inmunitaria contra la célula B y no se asocia a HLA. La
dependencia absoluta de la insulina puede ser transitoria o incluso estar presente
por episodios.

Diabetes tipo 2

Cerca de 90% de los pacientes con diabetes padecen este tipo de enfermedad, que
antiguamente fue denominada diabetes tipo II, diabetes no insulinodependiente
y diabetes del adulto, abarcando a todos los individuos con resistencia a la insuli-
na e insulinopenia relativa. Se desconoce la etiología específica de este tipo de
diabetes, aunque se ha reconocido la participación de diferentes alteraciones fi-
siopatológicas en su desarrollo (incremento en la secreción de glucagón, defectos
en la secreción y/o acción de incretinas e incremento en la reabsorción renal de
glucosa).11 La mayoría de los pacientes son obesos y la obesidad por sí misma
causa resistencia a la insulina. En los pacientes sin obesidad se ha descrito un in-
cremento de la grasa corporal distribuida predominantemente en el abdomen. La
cetoacidosis es un evento raro que cuando se presenta habitualmente se asocia al
estrés de otra enfermedad, como puede ser una infección. Este tipo de diabetes
suele tener un largo periodo asintomático, debido a que la hiperglucemia se des-
arrolla en forma paulatina y en los primeros estadios no es tan severa como para
producir síntomas. A pesar de lo anterior, al inicio de la enfermedad la hiperglu-
cemia, aunque insuficiente para que el paciente presente los síntomas clásicos,
ocasiona un riesgo incrementado de desarrollar complicaciones microvasculares
y macrovasculares. En este tipo de diabetes la secreción de insulina es insufi-
ciente para compensar la resistencia a la insulina. El tratamiento incluye cambios
en el estilo de vida y el consumo de fármacos dirigidos a la disminución de la re-
sistencia a la insulina, a mejorar su secreción y atenuar las alteraciones fisiopato-
lógicas que originaron la enfermedad.11 Se asocia con el antecedente de diabetes
gestacional, hipertensión arterial y dislipidemia, y su frecuencia varía en los dife-
rentes grupos étnicos. Se relaciona también con una gran predisposición genéti-
 Diagnóstico y clasificación de la diabetes 23

ca, mucho más que con las formas autoinmunitarias de DM1; sin embargo, las
bases genéticas de esta forma de diabetes son complejas y aún no están bien com-
prendidas.

Formas específicas de diabetes1

Defectos genéticos en la célula beta

Existen diferentes formas de diabetes que se asocian a defectos monogénicos de

la función de la célula beta; se presentan generalmente en los jóvenes (menores
de 25 años) y son referidas, por sus siglas, como MODY (maturity–onset diabetes
in the young). Se caracterizan por defectos en la secreción de insulina, tanto por
mutaciones del gen que codifica la enzima glucocinasa como de los genes que
codifican la transcripción de insulina,5 con alteraciones mínimas en su efecto y
se heredan en forma autosómica dominante; se han descrito alteraciones en por
lo menos 13 genes; las formas más comúnmente reportadas son GCK–MODY
(MODY2), HNF1A–MODY (MODY 3) y HNF4A–MODY (MODY2).
Esta forma de diabetes se asocia a mutaciones en la glucocinasa, la cual es res-
ponsable de convertir la glucosa en glucosa–6–fosfato, que es estimulante de la
producción de insulina. Esta alteración genética (localizada en el cromosoma 7p)
impide que la célula b identifique los niveles reales de glucosa (la glucocinasa
actúa en la célula beta como “sensor de glucosa”), por lo que en plasma se requie-
ren niveles elevados de glucosa para producir la respuesta normal en la secreción
de insulina.

Diabetes neonatal
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Avances recientes de la biología molecular han permitido identificar un tipo de

diabetes que se presenta durante los primeros seis meses de edad (a diferencia de
la diabetes tipo 1, que rara vez inicia antes de los seis meses) y que se asocia a
una serie de mutaciones en los genes KCNJ1 (que codifica la proteína de los cana-
les de potasio Kir6.2 de la células b) y ABCC8 (que codifica el receptor de sulfo-
nilurea SUR1). El diagnóstico correcto de estos paciente es importante, ya que
tienen una respuesta terapéutica excelente al ser tratados con sulfonilureas.1,5

Defectos genéticos en la acción de la insulina

Existen casos muy poco comunes que se presentan por defectos genéticos en la
acción de la insulina. Las anormalidades metabólicas asociadas a este tipo de mu-
taciones van desde hiperinsulinemia con una hiperglucemia leve hasta diabetes
24 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)

severa. Las pacientes con este tipo de resistencia a la insulina pueden estar virili-
zadas y tener ovarios poliquísticos. En el pasado este síndrome era denominado
resistencia a la insulina tipo A. Otros síndromes, como el leprechaunismo y el sín-
drome de Rabson–Mendenhall, son secundarios a alteraciones en el receptor de
insulina, se presentan durante la infancia y se caracterizan por resistencia extrema
a la insulina.1

Enfermedades del páncreas exocrino

El daño pancreático de cualquier tipo puede producir diabetes, incluidos los pro-
cesos adquiridos, como pancreatitis, trauma, infección, pancreatectomía y cáncer
de páncreas. Excepto en el caso del cáncer de páncreas, en el que pequeños tumo-
res pueden causar diabetes, el daño debe ser extenso para producir la enfermedad.

Endocrinopatías

El exceso de hormonas que antagonizan el efecto de la insulina (hormona de cre-

cimiento, cortisol, glucagón, epinefrina) puede causar diabetes. Los síndromes
que se asocian al exceso de estas hormonas (p. ej., la acromegalia y el síndrome
de Cushing) producen hiperglucemia en los pacientes, generalmente con un de-
fecto preexistente en la secreción de insulina. La disminución en la secreción de
insulina producida por un somatostatinoma o por la hipocalemia secundaria a un
aldosteronoma puede producir diabetes.

Diabetes inducida por fármacos o químicos

Existe una larga lista de fármacos que pueden alterar la secreción y/o la produc-
ción de insulina y pueden producir diabetes, especialmente en los pacientes con
resistencia a la insulina. Existen medicamentos que pueden alterar la secreción
de insulina, como el vacor y la pentamidina intravenosa, que pueden destruir la
célula b en forma permanente. También hay medicamentos que alteran la sensibi-
lidad a la insulina, como el ácido nicotínico y los glucocorticoides, así como otros
fármacos asociados al desarrollo de autoanticuerpos contra la célula beta, como
lo que sucede en los pacientes que reciben interferón a.

Infecciones

Hay algunos virus que han sido asociados a la destrucción de la célula beta. Este
tipo de diabetes se presenta en la rubéola congénita y ante coxsackievirus B, cito-
megalovirus, adenovirus y virus de la parotiditis.
 Diagnóstico y clasificación de la diabetes 25

REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes: standards of med-
ical care in diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S13–S27.
2. Villalpando S, de la Cruz V, Rojas R, Shamah Levy T, Ávila MA et al.: Prevalence and
distribution of type 2 diabetes mellitus in Mexican adult population: a probabilistic survey.
Salud Pub Mex 2010;52(Suppl 1):S19–S26.
3. Aguilar SCA, Gómez PFJ: Declaración de Acapulco: propuesta para la reducción de la
diabetes en México. Rev Invest Clin 2006;58(1):71–77.
4. Alberti KGMM, Zimet P, Shaw J, International Diabetes Federation: a consensus on type
2 diabetes prevention. Diabet Med 2007;24:451–463.
5. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinol-
ogy Clinical Practice Guidelines for developing a diabetes mellitus comprehensive care
plan 2015. Endocrine Practice 2015;Suppl 1:1–86.
6. Sacks DB: A1c versus glucose testing: a comparison. Diabetes Care 2011;34:518–523.
7. García AH, Ruiz AA, Cedillo CB: Effect of method to measure levels of glycated hemo-
globin on individual clinical decisions. Comparison of an immunoassay with high perfor-
mance liquid chromatography. Am J Clin Pathol 2009;132:332–335.
8. The HAPO Study Cooperative Research Group: Hyperglycemia and adverse pregnancy
outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002.
9. Mancillas ALG, Gómez PFJ, Rull RJA: Diagnóstico y clasificación de la diabetes melli-
tus, conceptos actuales. Rev Endocrinol Nutr 2002;10(2):63–68.
10. Thunander M, Thorgeirsson H, Törn C, Petersen C, Landin Olsson M: b–cell function
and metabolic control in latent autoimmune diabetes in adults with early insulin versus con-
ventional treatment: a 3–year follow–up. Eur J Endocrinol 2011;164:239–245.
11. De Fronzo RA: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment
of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58:773–795.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
26 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 2)
 3
Historia de la diabetes mellitus
Alicia Dorantes Cuéllar, César Ochoa Martínez

La historia es la ciencia de los hechos.

Sir Francis Bacon
Para comprender una ciencia es preciso conocer su historia.
Augusto Comte

CRONOLOGÍA

“En la mitología griega Cronos era el dios de las todas las edades (desde la Dorada
hasta la de Bronce). Cronos se entrelazó con su compañera Ananké (la inevitabi-
lidad) en una espiral en torno al huevo primigenio y lo separó, formando el Uni-
verso ordenado, la tierra, el mar y el cielo.”
En nuestros días cronología es la parte de la historia que se encarga de la data-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción y ordenación de los hechos históricos.

CRONOLOGÍA DE LA DIABETES MELLITUS

La historia apasiona: saber cómo se originó el universo, cómo surgió el sistema

planetario, la madre Tierra...; porqué de la desaparición de los dinosaurios y de
la aparición del ser humano en el planeta... más tarde, la evolución de las espe-
cies... y también apasiona la historia del saber médico, de su inicio, los padeci-
mientos que afectaron, afectan y afectarán a nuestros congéneres.

27
28 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

La diabetes es una enfermedad conocida desde antaño. Quizá la primera refe-

rencia que de ella se hace se encuentra en el Papiro de Ebers (descubierto en 1500
a.C.), encontrado en una de las excavaciones efectuadas en Luxor, Egipto, en
1862 por el egiptólogo alemán, George Ebers, quién le dio su nombre. El Papiro
de Ebers data de más de 3 500 años; en él no sólo se describe rudimentariamente
la diabetes, sino que se habla incluso del tratamiento para su principal síntoma:
la poliuria.
Entre 1500 y 1000 a.C., en el texto hindú Ayurveda, el médico–sacerdote Sus-
ruta escribió una de las primeras referencias a la diabetes mellitus. La llamó mal-
humeha (orina de miel), describiéndola como una “orina pegajosa, con olor dul-
ce”. Dijo que esta enfermedad habitualmente afectaba a varios miembros de una
misma familia, por lo que posiblemente sea la primera descripción de la diabetes
tipo 2, asociada en gran medida a la obesidad y a la herencia. Incluso los médicos
hindús llegaron a diferenciar dos formas de ella: una que se presenta en niños y
adolescentes y que conduce a la muerte en un tiempo breve, y otra que afecta a
las personas de más edad.
Hipócrates de Coss (460–377 a.C.), a quien se considera como “el padre de la
medicina”, describió y definió la enfermedad de la diabetes.
En el siglo I d.C. Celso refirió la poliuria y la polidipsia haciendo hincapié en
el “peligro que condicionan las emociones en estos pacientes”. Fue el primero en
aconsejar el ejercicio físico como parte del tratamiento.
En el siglo II d.C. Areteo de Capadocia describió la diabetes, resaltando de la
poliuria que “las personas enfermas no dejan nunca de orinar” ¿Fue él quien acu-
ñó el término de diabetes (del griego día, “a través de...”) o fue Apolonio de Men-
fis? Lo que se sabe o cree saber es que Areteo escribió un libro intitulado De cau-
sis et signis morborum y que además sugirió un tratamiento a base de vino,
verduras asadas y trigo. En griego la palabra diabetes significa “sifón”; llamaron
a esta enfermedad “diabetes” “transitar a través de...”, ya que suponían que “la
carne del cuerpo se fundía y eliminaba por la orina”. Identificaron tres síntomas
constantes: la poliuria, la polidipsia y la pérdida de peso, pero pasaron inadverti-
dos el incremento del apetito y la ingestión excesiva de alimentos (polifagia).
Claudio Galeno de Pérgamo (Pérgamo fue una hermosa ciudad griega que hoy
es turca) fue un médico y filósofo nacido en Pérgamo (actual Bergama, en Tur-
quía), en el siglo II d.C., en el seno de una familia adinerada. Su padre, Aeulius
Nicon, además de arquitecto era terrateniente, y lo educó celosamente en el pen-
samiento estoico, pensando quizá en hacer de su hijo un filósofo. Desde muy
joven Galeno se interesó por una gran variedad de temas, como agricultura, ar-
quitectura, astronomía, astrología y filosofía, hasta el momento en el que se con-
centró en la medicina. Cuentan que su padre lo inclinó hacia los estudios médicos
tras soñar una noche con Asclepio, dios griego de la medicina, el cual le predijo
el destino de su hijo.
 Historia de la diabetes mellitus 29

A los 20 años de edad Galeno se convirtió en therapeutes (discípulo) del dios

Asclepio, o Esculapio, en el Asclepeion de Pérgamo durante cuatro años, donde
iniciaría sus estudios de medicina. Después se marchó para estudiar en Esmirna
y en Corinto. En estos primeros años tuvo contacto con la obra del célebre médico
Hipócrates de Cos, que sería su principal referente a lo largo de su carrera. Galeno
terminó su carrera en Alejandría, Egipto, antigua capital de los Tolomeos y prin-
cipal centro cultural del Mediterráneo. Galeno aprendería aquí la importancia de
los estudios anatómicos y fisiológicos de la medicina, diseccionaría cadáveres y
entraría en contacto con la obra de importantes anatomistas, como Herófilo y Era-
sístrato. Regresó a Pérgamo en el año 157 al enterarse de la muerte de su padre,
que le legó una gran fortuna. Trabajó como médico en la escuela de gladiadores
durante tres o cuatro años. En ese periodo adquirió experiencia en el tratamiento
de los golpes y las heridas. Años más tarde hablaría de las heridas como las “ven-
tanas en el cuerpo”.
A partir del año 162 vivió en Roma, la capital imperial, en donde escribió nu-
merosas obras, de ese modo demostrando públicamente su conocimiento de la
anatomía. Tuvo una gran reputación como médico. Uno de sus pacientes fue el
cónsul Flavio Boecio, quien lo introdujo en el tribunal romano, y acabó siendo
médico en la corte del emperador Marco Aurelio. Durante un breve periodo re-
gresó a Pérgamo (166–169), hasta ser llamado por Cómodo (hijo de Marco Aure-
lio). Galeno pasó el resto de su vida en la corte imperial, escribiendo y llevando
a cabo experimentos.
Escribió fundamentalmente en griego, ya que en la medicina de la época tenía
mucha más reputación que el latín. Su principal obra, Methodo medendi (Sobre
el arte de la curación), ejerció una enorme importancia en la medicina durante
15 siglos. Se ha estimado que su muerte ocurrió alrededor del año 200 d.C.
El gran prestigio del que gozó, no limitado a Roma, se debió en parte a su gran
actividad literaria, con más de 400 textos, de los que se conocen unos 150, princi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

palmente a través de traducciones de gran mérito de la época. La obra de Galeno

se basa en la tradición hipocrática, a la que une elementos del pensamiento de Pla-
tón y Aristóteles.
Abu’Ali al–Husayn ibn’abd Allah ibn Sina, conocido en nuestros días como
Avicena, nació en Bujará, hoy Irán (980–1037). Fue un médico y filósofo persa
que fue educado por su padre en su tierra natal y pasó toda su vida en las regiones
del centro y el este de Irán. A los 10 años ya había memorizado el Corán y nume-
rosos poemas árabes. Estudió medicina durante su adolescencia hasta recibir, con
sólo 18 años de edad, la protección del príncipe Nuh ibn Mansur, lo cual le permi-
tió entrar en contacto con la biblioteca de la corte. Sus trabajos abarcaron todos
los campos del saber científico y artístico de su tiempo, e influyeron en el pensa-
miento escolástico de la Europa medieval, especialmente de los franciscanos.
Avicena hizo una descripción de algunas de las complicaciones de la diabetes.
30 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

Sus obras más conocidas son El Kitab ash–shifa, una extensa obra que versa
sobre lógica y ciencias naturales; El quadrivium, que incluye conocimientos de
geometría, astronomía, aritmética, música y metafísica; y el Canon de medicina,
el libro más conocido de su tiempo, que consiste en “una compilación sistemati-
zada de los conocimientos sobre fisiología adquiridos por médicos de Grecia y
Roma, a los que se añadieron los aportados por antiguos eruditos árabes y, en me-
nor medida, por sus propias innovaciones”. Por último se trasladó a la corte del
príncipe Ala ad–Dawlah, bajo cuya tutela trabajó el resto de sus días.

S Siglo V: Sun Seminao, médico chino, hizo algunas descripciones sobre la

diabetes.
S Siglo XIII: Feliche descubrió que el páncreas “no era un trozo de carne”,
como hasta entonces se pensaba, sino una víscera.
S Siglo XVI: Paracelso defendió el concepto “de que la diabetes era una en-
fermedad general”. Obtuvo cristales de una “sal” al evaporar la orina de un
diabético.
S Siglo XVII: Thomas Willis (1621–1675) describió el sabor dulce en la ori-
na del paciente diabético y diferenció dos tipos de diabetes: “en unas perso-
nas la orina tiene sabor dulce como la miel (mellitus) y en otras la orina no
tiene sabor”. A esta última la denominó diabetes insípida.

En ese mismo siglo Reignier de Graaf realizó la descripción macroscópica del

páncreas y algunos estudios sobre su secreción.

S 1683: J. Conrad Brunner (1653–1727) efectuó una pancreatectomía en un

perro, observando que el animal manifestaba un apetito y una sed insacia-
bles. Finalizó el experimento sin relacionar estos síntomas con la diabetes.
Esta descripción apareció en su obra Experimenta nova circa pancreas.

A finales del siglo XVII Morton habló de la herencia de la diabetes.

Cullen William (1712–1798), considerado por algunos historiadores de la me-
dicina como el principal médico de su época, unió a su formación médica el
aprendizaje como cirujano naval. Obtuvo un doctorado en 1740 en Glasgow e im-
partió clases de química; en 1751 fue nombrado catedrático de medicina. En 1756
se marchó a Edimburgo, donde desempeñó sucesivamente las cátedras de quími-
ca y la práctica de la medicina, reflejando su dominio en todas las ramas de la me-
dicina. Su libro First lines of physic (1776) se convirtió en la obra de consulta de
varias generaciones de médicos y estudiantes.
Emitió importantes observaciones sobre la diabetes, por ejemplo, que “el pa-
ciente tiene una sed notable y por ello ingiere una gran cantidad de líquidos, aun-
que ésta es inferior a la eliminada por la orina, cuyo aspecto es claro, pero a veces,
en ciertas condiciones particulares de iluminación, aparece un ligero matiz verde
 Historia de la diabetes mellitus 31

amarillento que la asemejaba a la disolución de la miel en una gran cantidad de

agua”. Cullen se preguntó si el sabor dulce de la orina podía ser patognomónico
de la diabetes idiopática, por lo que distinguió dos variedades: una azucarada y
otra, casi excepcional, insípida. Pese a que observó numerosos casos de diabetes,
de los cuales comentó sus signos (polidipsia, astenia...), no llegó a encontrar una
causa precisa. “No puedo asignar ninguna característica constante en la mayor
parte de los casos que he tenido la ventura de observar”, llegó a decir. Un defecto
de absorción de los líquidos, un cierto estado de la bilis... Cullen no encontró la
causa racional en el origen de la enfermedad, lo cual lo llevó a reconocer la difi-
cultad para instaurar un tratamiento correcto.

S 1761: Giovanni Battista Morgagni (1682–1771) hizo una identificación de

la diabetes en su clásico libro De sidibus et causis morborum.
S 1775: Mathew Dobson (1745–1784) fue el primero en demostrar que el sa-
bor dulce de la orina del diabético se debía al azúcar, y también realizó la
crucial observación del exceso de ésta en la sangre.
S 1780: Francis Home (1719–1813) desarrolló un método para medir la glu-
cosuria.
S 1788: Thomas Cawley describió la litiasis pancreática como causa de dia-
betes. Fue la primera referencia fundamentada que relacionó la diabetes y
el páncreas.
S 1792: Frank reafirmó la diferencia entre la diabetes mellitus y la diabetes
insípida.
S 1798: John Rollo estableció las cantidades y el tipo de alimento a ingerir
diariamente como tratamiento dietético en los pacientes diabéticos. Identi-
ficó el aliento cetónico en los pacientes con cetosis y fue el primero en seña-
lar la existencia de la catarata diabética.
S 1798: Marshall describió un “olor parecido al de una manzana en descom-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

posición” en el cuadro final de un paciente con diabetes mellitus tipo 1.

S 1806: Dupuytren consideró que la albuminuria era un signo inequívoco del
agravamiento de las complicaciones renales.
S 1815: Michel Chevreul (1786–1889) demostró que el exceso de azúcar en
la diabetes era glucosa.
S 1836: Felice Ambrosiani aisló cristales de azúcar en la orina y en la sangre
de los diabéticos.
S 1838: Eugene Melchior Peligot y Apollinaire Bouchardat (1806–1886) en-
contraron que el azúcar en la orina de los diabéticos era glucosa.
S 1841: Carl A. Trommer (1806–1879) propuso un procedimiento sencillo
para comprobar la presencia de azúcar en la orina.
S 1848: Herman von Fehling (1812–1885) describió un método para determi-
nar el azúcar en la orina.
32 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

S 1857: Claude Bernard (1813–1878) descubrió que la glucosa se almacena-

ba en el hígado en forma de glucógeno.
S 1857: Wilhelm Petters demostró la presencia de acetona en la orina del pa-
ciente diabético.
S 1862: Frederick W. Pavy (1829–1911) relacionó por primera vez la hiper-
glucemia con la glucosuria.
S 1869: Williams Noyes describió la retinopatía diabética.
S 1869: Paul Langerhans, un joven berlinés nacido el 25 de julio de 1847, hijo
y hermano de médicos, inició la carrera de medicina en 1865 en la Universi-
dad de Jena. Fue discípulo de Ernst Haeckel. Prosiguió sus estudios en la
Universidad de Berlín, contando entre sus profesores a Julius Cohnheim y
Rudolf Virchow, y comenzó a trabajar en el laboratorio de patología del Ins-
tituto.

El joven Paul Langerhans (1847–1888), a los 22 años de edad, describió las célu-
las pancreáticas que segregan insulina; lo hizo mientras trabajaba en su tesis doc-
toral. Observó “unos racimos de células pancreáticas bien diferenciadas de las
demás, que podían ser separadas de los tejidos de los alrededores”. Langerhans,
se limitó a describir estas células sin intentar averiguar cuál era su función. Más
tarde se las denominó “islotes, porque bajo el microscopio de baja resolución pa-
recían ser pequeñas islas dentro del páncreas”.
En 1870 viajó a Egipto, a Palestina y a Siria, donde bajo la tutela de Virchow
realizó diversas observaciones antropológicas. Sirvió como médico en el ejército
alemán durante la guerra franco–prusiana. Más tarde fue nombrado prosector de
Patología en la Universidad de Freiburg; alcanzando en dicha Universidad el gra-
do de profesor asociado.
Sin embargo, en 1874 la gravedad de una tuberculosis pulmonar cortó su ca-
rrera. Viajó entonces por Suiza, Italia y Alemania en busca de la curación de su
dolencia, pero finalmente se asentó en Madeira, cuyo clima templado mejoró su
salud. Allí ejerció la medicina y realizó interesantes estudios de zoología marina.
El 20 de julio de 1888 murió víctima de una infección renal.
Un año más tarde, en 1889, Joseph von Mering y Oscar Minkowsky realizaron
una pancreatectomía en un perro para averiguar si el páncreas era necesario para
la vida del animal. Después de la operación ambos investigadores observaron que
el perro mostraba todos los síntomas de una diabetes severa con poliuria, sed insa-
ciable e hiperfagia, además de la presencia de hiperglucemia e intensa glucosuria.
De esta forma se demostró que el páncreas era no sólo necesario, sino indispensa-
ble para la vida, pues regula los niveles de glucosa, con lo que se abrió el camino
de las investigaciones, intentando aislar de esa glándula mixta el principio activo
que pudiera servir para el tratamiento de la diabetes. Los animales fallecían en
pocas semanas; la orina se había tornado dulce, con lo que concluyeron que la
 Historia de la diabetes mellitus 33

extirpación del páncreas produce diabetes. Fue a partir de este momento cuando
la investigación se dirigió a la sustancia que producen los islotes, es decir, se estu-
dió la isletina o insulina.

S 1874: Adolf Kussmaul (1822–1902) describió la presencia de acetona en

la sangre y la respiración acidótica en el coma diabético.
S 1877: Rendón y más tarde Eduard Külz (1845–1895) comenzaron a reunir
información y a realizar observaciones en forma masiva en infantes diabéti-
cos.
S 1881: William Hyde Wollaston creó el primer método para dosificar azúcar
en la sangre.
S 1889: Magnus Levy (1865–1955) introdujo el tratamiento con bicarbonato
de sodio en la cetoacidosis diabética.
S 1893: Gustave Laguese (1861–1927) postuló que las células descritas por
Langerhans no estaban implicadas en la secreción de jugos gástricos y que
producían una presunta sustancia que influía en el metabolismo de los car-
bohidratos. Finalmente a estas células las llamó islotes.
S 1898: Blumenthal utilizó con éxito en animales y en humanos un extracto
alcohólico de páncreas que reducía significativamente la glucemia.
S 1899: A. Weichselbaum y K. A. Heiberg describieron cambios histológicos
en los islotes de Langerhans en el páncreas de pacientes diabéticos.

A finales del siglo XIX Leroux, Sandly y Balgarian aportaron diferentes estudios
y precisaron las características de la diabetes en edades pediátricas.

S Inicios del siglo XX: Gley obtuvo extractos pancreáticos con efectos hipo-
glucemiantes, pero no publicó sus resultados.
S 1902: Eugene L. Opie (1873–1919) y Leonid W. Szobolev (1876–1919)
observaron de forma independiente una conexión entre la lesión de los islo-
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tes y el desarrollo de la diabetes.

S 1902: M. B. Schmidt hizo la primera observación de infiltración celular en
los islotes del páncreas.
S 1904: Leroux y Dupuy realizaron trabajos con extractos pancreáticos.
S 1907: Williams A. Lane diferenció los islotes A y B.
S 1908: Georg Ludwin Zuelzer (1870–1949) obtuvo un extracto alcohólico
de páncreas de ternero, que patentó con el nombre de acomatol. Publicó los
resultados obtenidos con el extracto utilizado en animales, en los cuales re-
ducía los valores de glucemia en sangre.
S 1909: Lipine fue el primero en suponer que la diabetes podía ser debida a
la supresión de una secreción interna en los casos de pacientes pancreatec-
tomizados.
S 1909: William George MacCallum (1874–1944) señaló que la ligadura de
34 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

los conductos pancreáticos producía atrofia del páncreas sin afectar a los
islotes de Langerhans ni producir diabetes.
S 1910: Vahlen utilizó un extracto pancreático bautizado con el nombre de
metabolín, el cual reducía las concentraciones de glucosa en conejos y pe-
rros con diabetes.
S 1919: Israel Kleiner redujo la glucemia en perros pancreatectomizados uti-
lizando una solución acuosa de páncreas fresco. Fue uno los primeros cien-
tíficos en utilizar mediciones seriadas de glucemia en sus estudios.
S 1921: en Rumania Nicolás Paulescu describió la disminución espectacular
de la glucosa en sangre y orina en animales de experimentación tras la admi-
nistración endovenosa de una solución de páncreas en agua destilada sala-
da, a la que llamó pancreína. Desafortunadamente, Europa fue devastada
por la Primera Guerra Mundial y los resultados de Paulescu vieron la luz
años más tarde.

¿Quién fue Nicolás Paulescu? Nació en Bucarest el 30 de octubre de 1869 y desde

muy pequeño destacó en la escuela por sus habilidades. Pronto aprendió francés,
latín y griego clásico, idiomas que hablaba de forma fluida, igual que el rumano,
su lengua materna. Era un gran pintor e incluso compuso algunas piezas musica-
les, además de sentir una inclinación natural hacia las ciencias naturales, espe-
cialmente hacia la física y la química (figura 3–1).
Tras graduarse en la Escuela Mihai Viteazul, en 1888 marchó a París para ini-
ciar sus estudios de medicina. En 1897 alcanzó el grado de doctor en medicina.

Figura 3–1. Nicolás Paulescu.

 Historia de la diabetes mellitus 35

Ingresó a trabajar como ayudante de cirugía en el Hospital de Nuestra Señora del

Perpetuo Socorro en la capital francesa. Tres años después regresó a Rumanía,
donde trabajó como Director del Departamento de Fisiología de la Universidad
de Medicina de Bucarest.
En 1916 Paulescu consiguió desarrollar un extracto acuoso pancreático, que
inyectado en un perro diabético consiguió normalizar los niveles de azúcar en la
sangre, es decir, colocó la primera piedra en sus investigaciones para sintetizar
la insulina. La Primera Guerra Mundial lo alejó del laboratorio y lo llevó al frente
de batalla; sin embargo, a su regreso a la actividad científica logró aislar lo que
él bautizó como pancreína —conocida después como insulina—, una hormona
pancreática antidiabética.
Su investigación fue publicada en 1921, en varios artículos en la sección ruma-
na de la Sociedad de Biología de París; el 10 de abril de 1922 Paulescu patentó
en el Ministerio Rumano de Industria y Comercio su método de fabricación de
la pancreína.
Ocho meses después de la publicación de los resultados de las investigaciones
de Paulescu los canadienses Frederick Grant Banting, Charles Best, James Collip
y J. J. R. MacLeod, de la Universidad de Toronto, hicieron un trabajo en el que
citaban a Paulescu e hicieron público el descubrimiento de la insulina.
Sea como sea, en Rumania no olvidan los trabajos de Paulescu, por lo que para
promover a Rumanía en el mundo algunos afirman: “Diariamente un rumano sal-
va 180 millones de vidas en todo el mundo.”
En 1921 Frederick G. Banting y su joven ayudante Charles H. Best tuvieron
la idea de ligar el conducto excretor pancreático de un mono, provocando la auto-
digestión de la glándula pancreática. Exprimieron lo que quedaba de ese páncreas
y obtuvieron un líquido que, inyectado en una cachorra con diabetes, consiguió
reducir en sólo dos horas su hiperglucemia: habían descubierto la insulina. Dicha
cachorra se llamaba Marjorie, la cual fue el primer animal que después de haberle
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quitado el páncreas pudo vivir algunas semanas con la inyección del extracto de
Banting y Best, hasta que tuvieron que sacrificarla al terminarse dicho extracto
(figura 3–2).
Frederik Grant Banting (1891–1941) y Charles Herbert Best (1899–1978),
con la colaboración de MacLeod (1876–1935) y J. B. Collip, obtuvieron un ex-
tracto pancreático que denominaron isletina, hoy insulina, que reducía el azúcar
sanguíneo.
Ahora bien, la primera inyección de insulina en humanos la recibió Leonard
Thompson (figura 3–3), un chico con diabetes de apenas 14 años de edad. El 11
de enero de 1922 Leonard fue internado de gravedad en el Hospital de Toronto,
Canadá. Tras la mejoría espectacular de Leonard, los científicos ofrecieron la fór-
mula de la insulina gratis a las compañías farmacéuticas. En 1923 la insulina ya
se podía conseguir en todo el mundo para salvar vidas, por lo que Banting y
36 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

Figura 3–2. Frederik Grant Banting y Charles Herbert Best.

MacLeod, el químico que purificó la insulina, recibieron el premio Nobel de

Medicina.
Leonard Thompson murió 13 años después a causa de una bronconeumonía.
La autopsia reveló avanzadas complicaciones vasculares por la diabetes. Pero la
carrera contra la mortal diabetes continúa y continuará.

S 1922: Werner y Bell sintetizaron la dimetil–biguanida.

S 1923: J. R. Murlin descubrió y nombró al glucagón.

Figura 3–3. Leonard Thompson.

 Historia de la diabetes mellitus 37

S 1924: Bernardo Hounssay (1887–1971) observó que la hipofisectomía pro-

ducía una extremada sensibilidad a la insulina y que mejoraba los resultados
de los experimentos sobre la diabetes.
S 1926: John J. Abel (1857–1936) obtuvo la cristalización de la insulina y pu-
rificación para su extracción.
S 1926: Ernesto Roma (1887–1978) creó la primera asociación de diabéticos
en Portugal.
S 1926: E. Frank y col. estudiaron el uso de las biguanidas.
S 1928: Depisch y Hasenohrl confirmaron la presencia de un factor neutrali-
zante de la insulina en el suero de los pacientes diabéticos (anticuerpos).
S 1929: Kraus describió las lesiones histológicas del páncreas de los pacien-
tes con diabetes mellitus tipo 1.
S 1929: Oppenheim informó sobre la necrobiosis lipoidea.
S 1932: Houssay y Biasotti provocan diabetes transitoria en un perro normal,
al que le administran extracto hipofisario.
S 1935: D. A. Scott descubrió que los cristales de insulina se formaban fácil-
mente en presencia de zinc o de otros metales de la serie.
S 1936: Long y Luckens observaron que la extirpación de la corteza suprarre-
nal en gatos despancreatizados atenuaba la diabetes.
S 1936: Hans Cristian Hagedorn (1888–1971), B. N. Jensen (1889–1946) y
N. B. Kraup en el Nordisk Laboratory, en Dinamarca, consiguieron prolon-
gar la acción de la insulina con la producción de la insulina–zinc protamina:
nacía la insulina NPH (neutral protamine Hagedorn).
S 1936: Harold P. Himsworth demostró las diferencias bioquímicas entre la
diabetes insulinodependiente (tipo 1) y no insulinodependiente (tipo 2).
S 1936: Paul Kimmelstiel y Clifford Wilson describieron la glomerulosclero-
sis en el paciente diabético.
S 1937: Frank Young observó que un extracto crudo hipofisario administrado
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a un animal adulto producía diabetes.

S 1939: Reiner y col. obtuvieron la insulina globina.
S 1942: M. J. Janbon, Auguste Loubatières y sus colegas de la Clínica de En-
fermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de Montpellier, mien-
tras estudiaban una sulfamida para el tratamiento de la fiebre tifoidea, ob-
servaron crisis convulsivas en algunos pacientes, en particular en los que
se encontraban más desnutridos. Estas convulsiones fueron consideradas
similares a las obtenidas al inducir severas hipoglucemias con altas concen-
traciones de insulina. Las primeras pruebas en humanos mostraron que re-
ducía los niveles de glucosa en los pacientes de la tercera edad con diabetes,
mientras que eran ineficaces en las personas más jóvenes.
S 1943: Dunn y col. obtuvieron lesiones selectivas de las células b con la in-
yección endovenosa de aloxano.
38 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

S 1946: Charles Kragenbuhl y Thomas Rosenberg lograron la insulina NPH

e isofana.
S 1950: se fundó la Federación Internacional de Diabetes Mellitus en Ams-
terdam, Holanda.
S 1955: Frederick Sanger demostró que la insulina se compone de 51 aminoá-
cidos, formando dos cadenas conectadas por puentes disulfuro.
S 1955: apareció la primera sulfonilurea: la carbutamida.
S 1956: W. W. Bromer determinó la secuencia del glucagón. Ese año algunos
grupos de EUA y Alemania usaron la tolbutamida y la carbutamida para el
tratamiento de la diabetes.
S 1956: Solomon Berson (1918–1972) y Rosalind Yallow desarrollaron el in-
munoanálisis. Joe Bornstein y R. D. Lawrence fueron los pioneros en utili-
zar este método para el estudio de la diabetes.
S 1957: G. Ungar comenzó a utilizar las biguanidas (fenformina) para el tra-
tamiento de la diabetes.
S 1960: se aisló por primera vez la insulina humana cristalizada del páncreas
de un cadáver. Y. G. Meyer introdujo la fotocoagulación con láser en el tra-
tamiento de la retinopatía diabética.
S 1961: apareció la glibenclamida.
S 1965: H. Zahn y Meienhofer sintetizaron la insulina humana.
S 1966: el 17 y el 31 de diciembre Kelly y Lillehei realizaron los dos primeros
trasplantes simultáneos de páncreas–riñón en pacientes diabéticos.
S 1967: Kelly realizó un trasplante de páncreas total.
S 1967: Dorald F. Steiner descubrió la proinsulina.
S 1969: Dorothy Hodgkin descubrió la estructura tridimensional de la molé-
cula de insulina.
S 1970: John Pickup, en Londres, comenzó a usar la infusión de insulina con-
tinua subcutánea.
S 1971: Fierre Freychet identificó los receptores de la insulina.
S 1972: Leona Millar oficializó la educación como parte del tratamiento de
la diabetes.
S 1972: apareció la metformina.
S 1974: Gianfranco Botazzo y Deborah Doniach descubrieron los anticuer-
pos antiislotes pancreáticos.
S 1974: J. Nerup corroboró la base genética de la diabetes mellitus.
S 1976: varios grupos de investigadores comenzaron la introducción de las
tiras reactivas para el automonitoreo de la glucosa en sangre.
S 1978: L. Villakomaroff y col. aislaron los genes responsables de la produc-
ción de proinsulina.
S 1979: se utilizó la primera bomba de infusión de insulina en niños. Esa año,
Goeddel y col. elaboraron insulina humana a partir de métodos biosintéti-
 Historia de la diabetes mellitus 39

cos, utilizando Escherichia coli.

S 1980: la Organización Mundial de la Salud, a través de un comité de exper-
tos, emitió criterios de clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus.
S 1980: la insulina humana recombinante se utilizó por primera vez en ensa-
yos clínicos con humanos.
S 1981: John Ireland y col. introdujeron la pluma para la administración de
la insulina.
S 1984: la firma Hoechst de Alemania desarrolló la bomba de infusión de in-
sulina más pequeña del mundo (H–Tron Hoechst).
S 1986: se utilizó un proceso recombinante diferente a través de la Escheri-
chia coli para obtener insulina. También se emplearon células de levaduras
y de mamíferos para este fin. Fue el primer producto farmacéutico fabrica-
do por tecnología de DNA recombinante.
S 1986: Goldstein y otros dieron a conocer la metodología y la aplicación clí-
nica de la hemoglobina glucosilada. Apareció la gliclazida.
S 1990: entró en el mercado el primer fármaco del grupo de los inhibidores
de glucosidasas intestinales: la acarbosa.
S 1993: se llevó a cabo el Diabetes Control and Complication Trial (DCCT),
el primer gran ensayo sobre el control y las complicaciones de la diabetes.
S 1995: apareció una nueva sulfonilurea: glimepirida.
S 1995: afloró una nueva familia de compuestos orales hipoglucemiantes: las
tiazolidinedionas (troglitazona).
S 1997: surgieron la rosiglitazona y la pioglitazona. A propuesta de un comité
de expertos de la Asociación Americana de Diabetes, la OMS dio a conocer
los nuevos criterios de clasificación y diagnóstico de la diabetes mellitus.
S 1997: se introdujo en el mercado la repaglinida, fármaco de un nuevo grupo
de compuestos orales hipoglucemiantes (metiglinidas); en 2000 la nategli-
nida fue introducida como nuevo fármaco del grupo.
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A principios del siglo XXI se comenzó a evaluar la aplicación de la terapia celular

o regenerativa en los pacientes diabéticos.
S 2006: salió al mercado la primera insulina inhalada (ExuberaR) y se co-
mercializó un nuevo análogo de insulina glulisina (ApidraR); además, se
introdujo un nuevo fármaco en el tratamiento de la diabetes: la sitagliptina
(inhibidores de la DPP–4).
S 2007: la primera insulina inhalada ExuberaR, que había sido aprobada en
enero de 2006, por razones de costo en su producción y sus bajas ventas fue
retirada por la empresa que la producía en octubre de 2007.
S 2008: la Food and Drug Administration (FDA), responsable de la aproba-
ción y regulación de los medicamentos en EUA, decide que cualquier medi-
camento utilizado para manejo de diabetes deberá cumplir con los requisi-
40 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

tos de seguridad cardiovascular exigidos por la FDA (inicio de los Cardio-

vascular Outcomes Trial, CVOT).
S 2010: otro nuevo medicamento, que originalmente se utilizó para reducir
lípidos, se introdujo para el manejo de la DM: secuestrador de ácidos bilia-
res (colesevelam).
S 2011: se introdujeron al mercado en Europa los inhibidores del cotranspor-
tador sodio glucosa 2 (SGLT–2), los cuales salieron al mercado en EUA y
México posteriormente, en 2013.
S 2013: en México se autoriza el uso de una nueva insulina basal, degludec
(TresibaR), la cual ya había sido aprobada en Europa, y se aprueba para su
uso en EUA en septiembre de 2015.
S 2015: se reportan por primera vez los resultados de los Estudios de Seguri-
dad Cardiovascular (CVOT en inglés), estudio EMPA–REG donde se de-
muestra la relación de la empagliflozina (iSGLT2) con la reducción de la
muerte cardiovascular en los pacientes con diabetes.
S 2016: en enero 11 de 2016 la Federal Drug Administration aprueba para su
uso en EUA la primera insulina biosimilar, llamada insulina glargina Basa-
glarR (insulin glargine basaglar).
S 2016: en marzo 9 de 2016 el Hospital Universitario afiliado a la Facultad
de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León, en Monterrey,
N. L., a través de sus investigadores Dr. Fernando Lavalle, Dr. David Gó-
mez Almaguer, Dr. Alfonso Zapata y Dra. Olga Cantú, presentan los resul-
tados del Protocolo de Trasplante de Células Madre en DMT1 (publicados
en la Revista Médica de la Sociedad Americana de Endocrinología).
S 2016: en septiembre 28 de 2016 la Federal Drug Administration aprueba
el primer Sistema Híbrido Cerrado de Liberación de Insulina Artificial Pan-
creas para pacientes con diabetes mellitus tipo 1, llamado MiniMedR 670G
system, manufacturado por Medtronic.
S 2017: se reporta el efecto de nefroprotección (protección renal) de los
iSGLT2 por los estudios EMPA–REG (completado en 2015) y CANVAS
(CANVAS–R).
S 2017: en febrero de 2017 la FDA aprueba una combinación de dos medica-
mentos para hiperglucemia: dapagliflozina (un inhibidor cotransportador
2 de sodio–glucosa [SGLT–2]) y saxagliptina (un inhibidor de dipeptidil
peptidasa 4 [DPP–4]) para pacientes con DM2.
S 2017: en diciembre de 2017 la FDA aprueba semaglutida (glucagon–like
peptide 1 [GLP–1] receptor agonist) para el manejo de la DM2.
S 2017: en diciembre de 2017 la FDA aprueba ertugliflozina (cotransporta-
dor 2 de sodio–glucosa, SGLT2) para el manejo de la DM2.
S 2018: en junio 22 de 2018 fue aprobado el sistema híbrido cerrado de libera-
ción de insulina (previamente descrito) para ser utilizado en poblaciones
 Historia de la diabetes mellitus 41

pediátricas desde los 7 hasta los 13 años de edad; en 2016 sólo fue aprobado
para su uso de los 14 años de edad en adelante.
S 2018: en junio 21 de 2018 la Federal Drug Administration aprueba el pri-
mer sistema implantable de monitoreo continuo de glucosa (CGM) (First
Continuous Glucose Monitoring System with a Fully Implantable Glucose
Sensor and Compatible Mobile App for Adults with Diabetes); el catéter o
cánula con el sensor implantado para detectar la glucosa puede ser utilizado
hasta por tres meses.
S 2018: en julio 27 de 2018 la Federal Drug Administration aprueba Free-
StyleR Libre 14 day Flash Glucose Monitoring System; es un sistema de
determinación de glucosa en el cual el paciente tiene un sensor (parche) con
una cánula diminuta, la cual está colectando determinaciones de glucosa en
tiempo real y puede utilizarse durante 14 días; el glucómetro/aparato regis-
tra la determinación de glucosa sin necesidad de realizar una toma de sangre
directa del dedo (fingerstick).

Después de apreciar los adelantos en el conocimiento de la diabetes uno se pre-

gunta: ¿por qué tanto interés en la diabetes mellitus, una enfermedad que se clasi-
fica en dos tipos principales: la de tipo 1, que normalmente tiene su inicio durante
la infancia y la adolescencia, y la de tipo 2, que comienza en la edad adulta y es
más común en las personas obesas? Este último grupo representa aproximada-
mente de 90 a 95% de todos los casos de diabetes.
El predominio de diabetes en los adultos presentará un aumento notable tanto
en los países desarrollados como en los que están en vías de desarrollo. Actual-
mente la OMS considera la diabetes como una epidemia, por lo que representa
una pesada carga para todas las sociedades del mundo entero.
La OMS y la Federación Internacional de Diabetes (IDF) indican que en este
momento el número de pacientes diabéticos en el mundo se sitúa entre 194 y 246
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

millones, y sobrepasará los 333 a 380 millones de individuos en 2025. Hoy el nú-
mero de personas afectadas por dicha enfermedad supera los 366 millones en el
orbe y ocasiona más de 4.6 millones de decesos de personas por año: una muerte
cada siete segundos.
Esto representa, como antes se ha dicho, un enorme desafío para los sistemas
sanitarios a nivel mundial.
La mayoría de las personas que padecen diabetes mellitus tipo 2 se relacionan
con una dieta inadecuada, rica en carbohidratos, sedentarismo y, por ende, obesi-
dad. El problema se ha extendido ya al mundo en “vías de desarrollo”, a medida
que se van adoptado estilos de vida cada vez más occidentales.
Las últimas cifras presentadas en el congreso de la Asociación Europea para
el Estudio de la Diabetes (EASD, por sus siglas en inglés) subrayan la necesidad
de que los gobiernos adopten medidas urgentes a nivel mundial. En efecto, la dia-
42 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

betes mellitus es una enfermedad tan antigua como la vida del hombre en la tierra,
por lo que las citas en la historia de la medicina son numerosas. En la época con-
temporánea los estudios sobre los variados aspectos de este mal han logrado que
no pocos científicos alcancen renombre mundial y que incluso hayan merecido
el premio Nobel.

EN UN DÍA MUNDIAL DE LA DIABETES

La carta

Aspiro a que la salud sea finalmente considerada un derecho humano

por el que luchar, no una bendición divina por la que debamos rezar.
Kofi Annan

Deseo concluir este texto con una misiva que años atrás escribió el Dr. Charles
Best, en la que refiere algunos de los momentos que vivió al lado del Dr. Frederick
Banting. Dice así:

“Al cabo de varios días nuestro trabajo se hizo más llano y entonces éramos Fred
y Charley.
“Es posible —dijo Banting—, que cuando se extirpa el páncreas de un animal
y se muele para extraer la sustancia X las enzimas digestivas que contiene se mez-
clen con ella y la desintegren. Tal vez haya sido esa la causa que ha impedido
hasta ahora encontrar esta sustancia. Después de la ligadura de los conductos pan-
creáticos las células que secretan las enzimas digestivas degeneran con mayor ra-
pidez que las células de los islotes; decidimos ligar estos conductos y esperar.
“En siete a diez semanas degenerará el páncreas como órgano digestivo y no
habrá nada que destruya la sustancia X. Tú, agregó Banting, harás el extracto y
lo administraremos a un perro diabético para ver si le disminuye la concentración
del azúcar en la sangre y en la orina. Las reacciones químicas las realicé en lo que
nos servía como laboratorio. En el piso de arriba, en el ático inundado de luz, ope-
rábamos a los perros. Como el dinero escaseaba, comíamos en el laboratorio: sal-
chichas y huevos que freíamos con la ayuda de un mechero de Bunsen.
“Uno de los problemas graves era la escasez de perros. Cuando ésta se agudi-
zaba, Banting decía: ‘Charley, pon en marcha ‘el páncreas’ y vámonos’. El pán-
creas era el nombre que le había dado a su Ford modelo T. Recorríamos con es-
truendo las zonas más pobres de Toronto en busca de perros cuyos dueños los
cedieran por un dólar. En mayo habíamos ligado los conductos pancreáticos de
los primeros perros, y a principios de julio esperábamos encontrar marchitos los
páncreas y accesible la sustancia X para ser extraída. Abrimos el abdomen de uno
 Historia de la diabetes mellitus 43

de los animales y el páncreas no se encontraba atrofiado, sino completamente

normal. Banting y yo habíamos ligado defectuosamente los conductos pancreáti-
cos. El plazo de las ocho semanas tocaba a su fin, lo que venía a ser una excelente
ocasión para aceptar nuestro fracaso, pero Banting era un hombre testarudo. Du-
rante la guerra sufrió una grave herida por casco de metralla en el brazo derecho.
Los médicos querían amputarle la extremidad, pero él se negó y se trató la herida
hasta que se curó. En esta ocasión íbamos a intentar devolver la salud a nuestro
malherido proyecto.
“El profesor John MacLeod, jefe del Departamento de Fisiología, quien nos
había facilitado los medios para nuestro trabajo, estaba de vacaciones en Europa.
Llegamos a la conclusión de que no se iba a enterar aunque siguiéramos en el la-
boratorio. Comenzamos de nuevo a operar perros para ligarles los conductos pan-
creáticos, en esta ocasión con más acierto. El 27 de julio obtuvimos el páncreas
bellamente atrófico y degenerado que deseábamos. Tendría que contener la sus-
tancia X, si es que ésta existía. Extraído el páncreas, lo fragmentamos en un mor-
tero frío y se pasó por papel de filtro. A un perro diabético que esperaba a las puer-
tas de la muerte, tan débil que no podía levantar la cabeza, Fred le inyectó en una
vena cinco mililitros del filtrado. El perro parecía haber mejorado algo, pero ne-
cesitábamos analizar la sangre. La concentración de azúcar en la sangre descen-
día paulatinamente. Este fue el momento de mayor emoción en la vida de Banting
y en la mía. Después todo pasó a ser una nebulosa pesadilla de trabajo. Había que
confirmar nuestro hallazgo: inyectar perros, sacarles sangre para analizarla y
recoger orinas, toda a intervalos de una hora durante las 24 h del día. Dormíamos
en los bancos del laboratorio. Había siempre un renovado milagro que presen-
ciar: perros de mirada vidriosa y sobre los que rondaba la muerte, a las pocas ho-
ras estaban de pie, comían y movían la cola, vueltos de pronto a la vida; un perro
vivió 12 días y otro 22. Nuestra preferida era Marjorie, el perro número 13, una
hembra negra y blanca con ciertos rasgos de perro de pastor, que había aprendido
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a saltar sobre un banco, levantar una pata para que se le extrajera la muestra de
sangre y mantenerse quieta mientras recibía la inyección de la que dependía su
vida: la isletina, como nosotros la denominábamos y que el profesor MacLeod
nos persuadió al cabo de un tiempo a cambiar su nombre por el de insulina.
“¿Hasta qué punto fomentaba esto las esperanzas de mantener vivos a millones
de diabéticos? Fred recordaba haber leído que en los animales antes de nacer el
páncreas está formado principalmente por células de los islotes, puesto que el feto
no necesita jugos digestivos durante la vida intrauterina. Como muchacho de
campo, Banting sabía también que los toros cubrían a las vacas antes de enviarlas
al matadero, porque así pesaban más ¿Sería rico en isletina el páncreas de los ter-
neros no nacidos aún? Pusimos en marcha ‘el páncreas’ y nos dirigimos a un ma-
tadero. De vuelta en el laboratorio, comenzamos de nuevo las operaciones de mo-
lienda de los páncreas salvados y de extracción y purificación de la isletina, de
44 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

la cual obtuvimos una buena calidad. Más tarde, con el perfeccionamiento de los
métodos de extracción, se descubrió que del páncreas de todos los animales (ove-
jas, cerdos, vacas) se podía obtener insulina. Estábamos preparados para dar a
conocer al mundo los resultados de los experimentos y contagiarle nuestro entu-
siasmo.
“Pero todavía no se había resuelto el problema principal ¿Tendría eficacia la
insulina en los seres humanos? Al otro lado de la calle, en el Hospital General de
Toronto, estaba internado un muchacho de 14 años de edad, Leonard Thompson.
En dos años de diabetes había perdido casi 30 kg de peso y apenas tenía fuerzas
para levantar la cabeza de la almohada. Por la experiencia que se tenía hasta en-
tonces, los médicos sólo podían esperar que viviera, a lo sumo, unas cuantas se-
manas.
“El ‘coctel’ de insulina administrado por la boca no tenía ningún efecto; por
lo tanto, Banting y yo no tuvimos más remedio que subirnos las mangas de la ca-
misa; yo le inyecté a él nuestro extracto y él me inyectó a mí. Al día siguiente te-
níamos los brazos ligeramente doloridos, pero nada más. El 22 de enero inyecta-
mos insulina en el pequeño y delgadísimo brazo del muchacho casi moribundo.
La concentración de azúcar en la sangre descendió de manera impresionante.
Leonard principió a comer normalmente, sus mejillas hundidas se llenaron de
nuevo y la vida volvió a sus consumidos músculos. Leonard iba a vivir. Fue el
primero de decenas, y después de cientos, miles y millones que se han beneficia-
do con la insulina.
“Los honores nos empezaron a llover. Por el mejor trabajo de investigación
efectuado este año en la universidad nos concedieron el premio Reeve: 50 dólares
muy bien venidos. El Parlamento agradecido aprobó una pensión vitalicia de
7 500 dólares anuales para Banting. Después dio el nombre de Banting a un gran
instituto de investigación y posteriormente el mío a otro. Del importe del premio
Nobel que obtuvo Banting en 1923 me regaló la mitad...
“Un borrascoso día de febrero de 1941 Banting y yo paseábamos por el parque.
‘Charley —dijo Banting—, trabajaremos otra vez juntos. Tú te encargas de la
química y yo haré’. No sucedería así. A los tres días, el mayor Sir Frederick Ban-
ting, dedicado al estudio de los problemas de la medicina de aviación, se encon-
traba a bordo de un bombardero bimotor que se dirigía a Londres. En medio de
una tormenta de nieve el avión se estrelló en un bosque, cerca del puerto de Mus-
grave, Terranova. Banting, con un pulmón desgarrado por las costillas fractura-
das, empleó sus últimas fuerzas en vendar las heridas del piloto y se echó en la
nieve sobre unas ramas de pino; lo invadió el sueño del que jamás habría de des-
pertar.”

Ése es el fin de la misiva. El texto es del Dr. Charles Best, con redacción de J. D.
Ratcliff. Condensado de Today’s Health, publicado por la Asociación Médica
 Historia de la diabetes mellitus 45

Estadounidense. Sea esta carta, sabiéndola ajena, mi testimonio de admiración

y gratitud eterna a todos los hombres de bien que luchan por legarnos un mundo
mejor.
Más de 11 décadas han transcurrido desde la muerte del Dr. Frederick Banting,
y nos preguntamos: ¿qué es la diabetes y que ha sucedido con ella a nivel mun-
dial? La diabetes es una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no
produce insulina suficiente. La insulina es la hormona que regula el azúcar en la
sangre. El efecto de la diabetes no controlada es la hiperglucemia (aumento del
azúcar en la sangre), que con el tiempo daña gravemente muchos órganos y siste-
mas, especialmente los nervios y los vasos sanguíneos.
En el año 1980 se calculaba 108 millones de personas con diabetes; en 2016
se calculaba que el número de personas con diabetes era de 347 millones; la úl-
tima cifra arroja 422 millones;24 en 2018 se habla de más de 500 millones,25 y se-
guirá su incremento.
Se calcula que en 2012 fallecieron 1.5 millones de personas como consecuen-
cia de ella. Más de 80% de las muertes por diabetes se registran en los países de
ingresos bajos y medios.
En el aspecto económico el impacto es muy importante: sólo en EUA se repor-
ta que el costo total del tratamiento y manejo de las personas diagnosticadas con
diabetes se estima en $327 billones.26
De todos los elogios que se han hecho de Banting, tal vez el más conmovedor
fue el que se escuchó cinco años después en Londres, en una de las sesiones de
la Sociedad de Diabéticos: “Sin Banting esta reunión podría haber sido única-
mente una asamblea de espectros que se lamentaran por su futuro”.

La Dra. Alicia Dorantes Cuéllar quiere expresar su más sincero agradecimiento a la

Señorita Mayra Cecilia Lara Díaz de León por su apoyo con la revisión de la bibliogra-
fía.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS
1. Bayliss VM: Principles of general physiology. 4ª ed. Londres, Longmans, Green, 1924.
2. Felig PH, Frohman LA: Endocrinology and metabolism. Nueva York, McGraw–Hill,
2001.
3. Hadley E: Endocrinology. New Jersey, Prentice Hall, 1988.
4. Haligua B: Histoire de la médécine. París, Masson, 2001:144,181.
5. Lisci Garmilla A: Suma endocrinológica. México, Limusa, 1992.
6. Medvei VC: A history of endocrinology. Lancaster, Press Limited–Falcon House, 1984.
7. Medvei VC: The history of clinical endocrinology. Reino Unido, Parthenon, 1993.
8. Williams RH: Textbook of endocrinology. 9ª ed. Filadelfia, W. B. Saunders, 1998.
9. Wilson JD: The evolution of endocrinology. Clin Endocrinol 2005;62:389–396.
10. http://www.thyroid.org/professionals/education/timeline.html.
11. Vesely D: Discovery of new cardiovascular hormones for the treatment of congestive heart
46 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 3)

failure. Cardiovasc Haematol Disord Drug Targets 2007;7:47–62.

12. Fernández A, Madrigal E, Bautista M et al.: Inflammation, oxidative stress, and obesity.
Int J Mol Sci 2011;12:3117–3132.
13. Wozniak S, Gee L, Wachtel M et al.: Adipose tissue: the new endocrine organ? A review
article. Dig Dis Sci 2009;54:1847–1856.
14. Mitchell J, Ali F, Bailey L et al.: Role of nitric oxide and prostacyclin as vasoactive hor-
mones released by the endothelium. Experimental Physiology 2008;93:141–147.
15. The Nobel prize in Physiology or Medicine, 1901–2000. 2014. http://www.nobelprize.org.
16. Neumiler J: Incretin–based therapies. Med Clin N Am 2015;99:107–129.
17. Singla R, Singla S: Interventional endocrinology: a futuristic perspective. Indian J Endocr
Metab 2014;18:422–424.
18. Rivero GS: Historia de la diabetes. GAC Med Bol 2007:30:74–78.
19. Das AK, Shah S: History of diabetes: from ants to analogs. J Assoc Phys Ind 20011:59
(Suppl 6–7).
20. Banting FG: The history of insulin. Edin Med J 1929:1–8.
21. Best CH: The first clinical use of insulin. Diabetes 1956;5(1):65–67.
22. Best CH: The history of insulin. Diabetes 1962;11(6):495–503.
23. Diabetes Forecast – Consumer Guide – Year 2016, 2017, and 2018.
24. WHO: Global report on diabetes. WHO, 2016. Update November 15, 2017.
25. Bradshaw Kaiser A, Zhang N, van der Pluijm W: Global prevalence of type 2 diabetes
over the next ten years (2018–2028). Diabetes 2018;67(Suppl 1).
26. Economic costs of diabetes in the U. S. in 2017. ADA–Diabetes Care Journal, 2018. Dia-
betes Care 2018.
 4
Páncreas y célula beta
Rogelio Zacarías Castillo, Érika Karina Tenorio Aguirre

ESTRUCTURA DEL PÁNCREAS

El páncreas es una glándula mixta constituida por una porción exocrina y una en-
docrina. A la porción exocrina la integran células acinares productoras de enzi-
mas digestivas, que vierten su contenido hacia el intestino a través de un sistema
de conductos, mientras que la porción endocrina está formada por los islotes de
Langerhans, que contienen diversos tipos celulares encargados de producir y li-
berar hormonas al torrente sanguíneo, por lo que están altamente vascularizados.
Las células a producen glucagón; las células b sintetizan insulina y constituyen
de 70 a 80% del islote, las células d producen somatostatina, las células e la greli-
na y las células g o PP generan el polipéptido pancreático1 (figura 4–1).
Estas células se comunican entre sí por el espacio extracelular o por uniones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

celulares, lo cual permite que la secreción de una célula pueda influir en la fun-
ción de la otra; por ejemplo, la secreción de insulina en la célula b es suprimida
por la secreción de glucagón de las células a.2 La liberación de estas hormonas
también está regulada por los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.2
La masa de células b en cada individuo es variable; se replica principalmente
en la etapa posnatal y en los primeros años de la infancia; después de esta etapa
ya no hay incremento en el número de células b ni en el número de islotes, única-
mente hay expansión en el tamaño de los mismos.3,4 Estudios en roedores señalan
que después de la eliminación o la destrucción de los islotes pancreáticos por mé-
todos como la pancreatectomía, la ligadura del conducto pancreático o la abla-
ción química, se puede observar regeneración de los mismos, sobre todo en roe-

47
48 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

Celulas a

Celulas b

Celulas g

Celulas d

Celulas e

Figura 4–1. Estructura de los islotes de Langerhans. Están constituidos por las células
a, que producen glucagón; las células b, que sintetizan insulina, se localizan en el centro
del mismo y son las más numerosas; las células g, que generan el polipéptido pancreáti-
co; las células d, que producen somatostatina; y las células e, que fabrican grelina. Están
altamente vascularizados.

dores jóvenes y en mucho menor grado en roedores adultos.5 Otro hallazgo en

estudios con animales es que las células a y d se pueden convertir en células b,
lo que no se ha observado en seres humanos.5,6. Dor y col.7 demostraron que en
roedores sometidos a pancreatectomía las células b preexistentes son la principal
fuente de nuevas células b durante la vida adulta y no las células madre pluripo-
tenciales, lo que sugiere que las células b diferenciadas retienen la capacidad de
proliferación y el reabastecimiento de estas células.

SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE INSULINA

La insulina es una hormona peptídica de 51 aminoácidos que se sintetiza en la

célula b como preproinsulina; a su paso por el retículo endoplásmico rugoso se
pliega a través de dos puentes disulfuro para formar la proinsulina, la cual se em-
paqueta y almacena en los gránulos secretores a través del aparato de Golgi, para
después permanecer cerca de la membrana celular. La proinsulina se escinde en
cantidades equimolares de insulina y péptido C dentro de los gránulos secretores
por la proconvertasa 1 y 2, y la carboxipeptidasa E; dichos gránulos sufrirán exo-
citosis por señales bioquímicas, vertiendo su contenido hacia los capilares (figura
4–2).
El principal regulador de la secreción de insulina es la glucosa. La glucosa es
captada en las células b por los transportadores de glucosa tipo 2 (GLUT–2); una
 Páncreas y célula beta 49

Preproinsulina

Proinsulina

Cadena A
Puente disulfuro Péptido C

Cadena B
Insulina
Figura 4–2. Síntesis de la molécula de insulina. Inicialmente es sintetizada como pre-
proinsulina; en el retículo endoplásmico se pliega a través de dos puentes disulfuro y
forma la proinsulina; en los gránulos secretores la proinsulina se separa en insulina y
péptido C por las proconvertasas 1 y 2, y la carboxipeptidasa E, y de esta forma se se-
cretan al torrente sanguíneo.

vez dentro de la célula se fosforila por la glucocinasa en glucosa–6–fosfato y de

esta manera no puede salir de la célula.8 El metabolismo de la glucosa en la mito-
condria dará como resultado el incremento de las concentraciones de adenosín
trifosfato (ATP), lo cual favorece el cierre de los canales de potasio dependiente
de ATP (KATP) en la membrana plasmática; al cierre de dichos canales se produ-
ce la despolarización celular y con ello la apertura de los canales de calcio depen-
dientes de voltaje y la entrada de este catión, que favorecerá la marginación de
los gránulos secretores hacia la membrana celular, así como su fusión con la mis-
ma para verter su contenido al espacio extracelular y los capilares8 (figura 4–3).
El rápido incremento de la concentración de glucosa causa una descarga de in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sulina en tres a cinco minutos, y desaparece en 10 min, lo que se conoce como

la primera fase de secreción de insulina.9 Este pico de insulina probablemente se
debe a la liberación de gránulos preformados y almacenados en la célula b. Si la
concentración de glucosa persiste elevada, entonces se requiere una secreción de
insulina sostenida, la llamada segunda fase de secreción, que al parecer depende
de la síntesis de novo de insulina y de algunos gránulos todavía almacenados.9
Sin embargo, Seino y col.10 describen que en las células b existen al menos dos
grupos de gránulos de secreción de insulina, que se diferencian por su forma de
liberación: los gránulos de liberación rápida (< 5%) y los gránulos de reserva
(95%). La hipótesis predominante es que los gránulos de liberación rápida repre-
sentan la primera fase de secreción de insulina y los gránulos de reserva represen-
tan la segunda fase. La amilina es otra proteína que normalmente se sintetiza en
la célula b, y se localiza junto con la insulina en los gránulos secretores en una
50 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

Glucosa
Glucosa Canal
GLUT 2 K–ATP
Glucocinasa

GLU–6–P ATP
Metabolismo Despolarización
Núcleo de la
glucosa
Ca 2+
Síntesis de
insulina Ca 2+
Canal
Ca 2+
Gránulos de
secreción
Exocitosis

Figura 4–3. Regulación de la secreción de insulina. La glucosa ingresa a través de los

GLUT 2 a la célula b; una vez dentro es fosforilada por la glucocinasa y se convierte en
glucosa–6–fosfato (GLU–6–P), para de esta forma iniciar su metabolismo en la mitocon-
dria y obtener como resultado un incremento de ATP. El ATP cierra los canales de
K–ATP, lo que provoca la despolarización celular y con ello la apertura de los canales
de calcio (Ca2+). En el núcleo se lleva a cabo la transcripción de la preproinsulina, que
después de una serie de cambios conformacionales dará origen a la insulina y al péptido
C, almacenados en los gránulos de secreción. Con el ingreso del Ca2+ en la célula ocurre
la exocitosis de los gránulos de insulina junto con el péptido C para verter su contenido
al torrente sanguíneo.

forma soluble y en otras no fibrilar.10 Participa en el metabolismo y la homeosta-

sis de la glucosa, retarda el vaciamiento gástrico, suprime la liberación de gluca-
gón y mejora la saciedad por efecto en el área postrema.11

Dinámica de la secreción de insulina

y sus implicaciones clínicas en diabetes

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se caracteriza por alteración de la secreción

de insulina y resistencia a la insulina. La alteración en la secreción de insulina
parece ser consecuencia de la disfunción de la célula b o de la disminución de la
masa celular, o de ambas. En los ratones la reducción quirúrgica o química de la
masa de células b demuestra una adaptación funcional normal de dicha célula,
que impide el aumento de la glucosa en ayuno o la reducción de la primera fase
de secreción de insulina, lo que podría sugerir que la disfunción de la célula b está
más estrechamente relacionado con la fisiopatología de la DM2. Como se men-
 Páncreas y célula beta 51

cionó, la primera fase de secreción de insulina depende de los gránulos de libera-

ción inmediata; en las primeras etapas de la diabetes o en intolerancia a los carbo-
hidratos puede haber reducción del tamaño de los gránulos y alteraciones en el
mecanismo de señal de la exocitosis. En etapas más avanzadas de la DM2 los grá-
nulos de liberación rápida están completamente depletados y los de reserva su-
fren una marcada reducción; por ello los pulsos de insulina después de una comida
son irregulares, de menor amplitud y menos frecuentes.10 Este conjunto de cam-
bios alteran la dinámica de secreción de insulina posprandial.
En la DM1 hay una marcada deficiencia de la masa de células b. Previo a ello
hay un periodo de latencia en el que empieza a activarse la enfermedad autoinmu-
nitaria; durante este periodo disminuye progresivamente la primera fase de secre-
ción de insulina y para cuando se presenta la enfermedad se ha perdido aproxima-
damente 90% de las células b, pero aún conservan cierta secreción endógena de
insulina que se perderá rápidamente en los próximos dos años, lo cual puede ser
resultado también de otros factores, como la inflamación y la glucotoxicidad.12
Los sujetos con intolerancia a los carbohidratos han perdido aproximadamente
de 70 a 80% de la función de las células b; aproximadamente de 40 a 50% de ellos
progresan a DM2 y 10% pueden presentar retinopatía diabética.13 La modifica-
ción de la alimentación y la actividad física reducen la conversión a DM2, pero
la mitad de ellos, a pesar de los cambios, progresan a diabetes. Algunos fármacos,
como las tiazolidinedionas y la metformina, han mostrado reducción de esta pro-
gresión, y más recientemente lo han hecho los agonistas de GLP–1.13
En individuos obesos no diabéticos la masa de células b se incrementa en 20
a 50% y la secreción de insulina aumenta hasta dos veces más; esto sugiere que
la carga de trabajo de las células b aumenta en seres humanos con estas caracterís-
ticas.14 Si la carga de trabajo es persistente la célula sufrirá daños por diversos
mecanismos que culminarán en apoptosis, como se mencionará más adelante.
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Efecto de las incretinas en la secreción de insulina

El polipéptido inhibidor gástrico (GIP) secretado en las células K y el péptido si-

milar al glucagón–1 (GLP–1) secretado en las células L del intestino son conoci-
dos como hormonas incretinas. El efecto incretina describe el fenómeno por el
cual la glucosa administrada por el tubo digestivo provoca una mayor respuesta
secretora de insulina que la glucosa administrada de forma intravenosa, a pesar
de la inducción de niveles similares de glucemia en individuos sanos; también
otros nutrientes como lípidos, proteínas y ácidos grasos de cadena corta estimu-
lan la liberación de incretinas a su contacto con las células L, pero en diferente
proporción; sin embargo, la ingesta de nutrientes en el ser humano por lo general
implica comidas mixtas que estimulan la secreción de GLP–1 a un efecto neto.15
52 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

Esto es resultado de la interacción de señales intestinales con el páncreas endo-

crino a través del llamado eje enteroinsular, que promueve la secreción de insu-
lina por las células b. Estas células expresan una gran cantidad de receptores para
GLP–1, los cuales están acoplados a proteína G, y al estimularse hay un incre-
mento del adenosín monofosfato cíclico (AMPc) intracelular y, como consecuen-
cia, la secreción de insulina.15,16 El GLP–1 también estimula la transcripción del
gen de insulina y su biosíntesis.15 Además de sus efectos insulinotrópicos, el GIP
y el GLP–1 han demostrado que preservan la masa de células b mediante la inhi-
bición de la apoptosis y el aparente incremento en la proliferación.16 El efecto in-
cretina disminuye con valores de glucosa en ayuno alrededor de 126 mg/dL, lo
cual define a la diabetes mellitus; lo mismo se observa en algunos sujetos obesos
con intolerancia a los carbohidratos.17

DISFUNCIÓN DE LA CÉLULA BETA,

APOPTOSIS Y DESDIFERENCIACIÓN

A pesar de que la poca o nula regeneración de los islotes pancreáticos es un ha-

llazgo frecuente en modelos animales y en los pocos estudios en seres humanos,
también se observa que algunas condiciones pueden favorecer la hiperplasia de
las células b; tal es el caso del embarazo (estimulada principalmente por el lactó-
geno placentario, la prolactina y la señalización a través de serotonina y menina),
la obesidad (inducida por dieta alta en grasas) y la resistencia a la insulina.5,18 Las
vías moleculares que incrementan la masa de células b en la obesidad y resisten-
cia a la insulina no son del todo claras.5
Como se ha mencionado a lo largo del capítulo, la reducción de la masa de cé-
lulas b desempeña un papel importante en la fisiopatología de la diabetes. A la
fecha no se cuenta con un método estandarizado para medir la masa celular, pero
se ha tratado de correlacionar con estudios, como glucosa en ayuno, concentra-
ción de insulina plasmática, curva de tolerancia a la glucosa y estimulación de la
secreción de insulina con arginina. En los seres humanos la medición de la insuli-
na sérica en respuesta a la estimulación con glucosa o arginina se correlaciona
bien con la medición de la masa de células beta, presentando una variación de 64
a 72% entre una y otra prueba.19 Los estudios de imagen, como la resonancia
magnética y la tomografía por emisión de positrones, también se han planteado
para la medición de la masa de células b.
Butler y col.20 analizaron 124 autopsias y encontraron un aumento de la masa
de células b en sujetos obesos vs. sujetos delgados no diabéticos, mientras que
los sujetos obesos con intolerancia a los carbohidratos o con DM2 tuvieron una
reducción de 40 y 63% de la masa de células b por apoptosis, respectivamente.
 Páncreas y célula beta 53

En otros estudios la reducción de la masa de células b fue de 30 a 65% en pa-

cientes con DM2 que se encontraban con buen control de la enfermedad, y esto
también se observó en diferentes grupos étnicos, lo que indica que se trata de una
característica universal.14
La presencia de factores tan comunes hoy en día como la inactividad física,
la sobrealimentación y la obesidad genera un exceso de trabajo sobre las células
b.14 Los sujetos obesos con intolerancia a los carbohidratos tienen también au-
mento de la secreción de insulina de hasta 300%.12 En la figura 4–4 se muestran
los cambios en la masa de células b de acuerdo con el índice de masa corporal,
para finalmente presentar apoptosis y disfunción celular, lo que dará origen a la
DM2.
La DM2 se caracteriza, entonces, por el déficit de la función y de la masa de
células b. Para que se presente esta enfermedad debe haber una reducción de la
masa celular entre 50 y 80% al comienzo de la misma; esta reducción es progresi-
va, y se calcula una disminución de 5% por año de la masa y la función celular

Obeso
Peso normal Obeso hiperinsulinémico
Glucosa normal Glucosa normal Resistencia a la
insulina
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Células beta Aumento de Disfunción de Falla de células

normales volumen de islotes células beta IGT beta DM2

Figura 4–4. Falla en la célula b y apoptosis. La diabetes mellitus tipo 2 generalmente

se desarrolla en un escenario de sobrealimentación y sedentarismo en sujetos con ten-
dencia genética, lo que traerá consigo resistencia a la insulina y disfunción de la célula
b. En las personas obesas (en medio) inicialmente se observa el aumento de volumen
de los islotes, para más adelante progresar a disfunción de la célula b, en un inicio con
niveles de glucosa normales y después con intolerancia a la glucosa (IGT). Si no hay
cambios en el estilo de vida y la obesidad persiste o empeora, el sujeto obeso comienza
con hiperinsulinemia y resistencia a la insulina más marcada y empeora la falla en la
célula b, lo que dará inicio a la diabetes mellitus tipo 2.
54 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

Sobrealimentación Obesidad Sedentarismo

Exceso o sobrecarga
de trabajo de la célula

Desarrollo de
diabetes mellitus

Estrés oxidativo
Masa de células b Glucotoxicidad Masa de células b
en sujeto sano Lipotoxicidad por apoptosis
Citocinas
Falla en autofagia
Amilina defectuosa
Disfunción mito-
condrial

Figura 4–5. Apoptosis de célula b. Las células b, al ser sometidas a factores como la
sobrealimentación, el sedentarismo y la obesidad, experimentan sobrecarga de trabajo
y si esto persiste ocurre apoptosis celular por diversos mecanismos (cuadro inferior).
Esta pérdida celular es progresiva, y cuando se ha perdido alrededor de 50% de ellas
puede ocurrir la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado de Saysho Y: Endocr Metab Immune
Disord Drug Targets 2018 (referencia 14).

después del inicio de la enfermedad, incluso hay estudios que demuestran este
deterioro desde la prediabetes.14
El déficit de las células b es, entonces, una característica común tanto en DM1
como en DM2; la diferencia entre ambas es que en la DM1 la deficiencia celular
es casi total y la causa es autoinmunitaria, mientras que en la DM2 la deficiencia
celular es parcial y la causa son la obesidad y la resistencia a la insulina.14 La
causa por la que disminuye la masa celular en la DM2 se atribuye al incremento
de la apoptosis de las células b. La apoptosis parece ser secundaria a varios facto-
res (figura 4–5):14,19,21

1. La glucotoxicidad y la lipotoxicidad.
2. La destrucción mediada por citocinas.
3. La producción defectuosa de amilina en el retículo endoplásmico, que trae
consigo la formación y el depósito de oligómeros tóxicos de amiloide no
soluble en los islotes, los cuales favorecen la apoptosis celular y la inhibi-
ción de la secreción de insulina.
4. La alteración mitocondrial por incremento del metabolismo de la glucosa
y la oxidación de ácidos grasos libres, que además disminuyen la concentra-
 Páncreas y célula beta 55

ción de ATP y comprometen la secreción de insulina. No obstante, aún no

queda claro si estos factores anteceden a la hiperglucemia o son consecuen-
cia de la misma.
5. La disfunción de la autofagia.

Por otro lado, la disminución de la masa de células b en la DM2 puede reflejar

también una masa insuficiente de células b durante la vida fetal y neonatal, o un
fracaso para regenerar las células de forma adaptativa en respuesta a la pérdida
de células b.19
Los estudios recientes22 en modelos de ratones con DM2 han demostrado la
pérdida de identidad de la célula b por desdiferenciación, lo cual podría contri-
buir al déficit de células b, pero este fenómeno no se ha confirmado aún en seres
humanos. La desdiferenciación se refiere a que una pequeña proporción de célu-
las endocrinas (0.5%) presentan una identidad bihormonal (características de cé-
lulas a/b) o primitiva;23 en la DM2 es mayor la proporción de estas células (hasta
4% del número total de células b). Lo más notable es que en estas células hay una
reducción de la expresión de genes, que incluyen el gen de la insulina, el GLUT
2, de la glucocinasa, del glicerol fosfato deshidrogenasa mitocondrial y de la pi-
ruvato carboxilasa, mientras que también hay un incremento en la expresión de
genes que normalmente se expresan en células primitivas y muy poco en la célula
b, como son los genes de la lactato deshidrogenasa A, de los transportadores del
ácido monocarboxílico, de la glucosa–6–fosfatasa y de la hexocinasa I.23 En este
fenómeno también se observa la expresión anormal de factores de transcripción,
como FoxO1, MAFA, Pdx1, Pax6, HNF3b, HNF4a y HNF1a.23 Esto causa dete-
rioro del DNA y un perfil epigenético alterado, lo que lleva a células endocrinas
aberrantes e inestables en la DM2 para determinar la diferenciación y la neogéne-
sis. Algunas de estas células pueden finalmente experimentar apoptosis y contri-
buir a la pérdida de la masa de células b.19
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PANCREATITIS Y DIABETES

Como se ha establecido, la secreción de insulina proviene de las células beta de

los islotes pancreáticos; por lo tanto, los trastornos inflamatorios y neoplásicos
o los procesos morbosos que involucren la integridad anatomofuncional de la
glándula pancreática se asume que podrían repercutir en la función pancreática
endocrina y con ello afectar la fisiología normal de la secreción de insulina y tra-
ducirse clínicamente en alguna categoría de los trastornos del metabolismo de
carbohidratos, incluyendo la diabetes.
La clasificación actual de la diabetes en la versión 2018 de la Asociación Ame-
ricana de Diabetes24 considera a las causas pancreáticas en una cuarta categoría
56 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

Cuadro 4–1. Hallazgos clínicos y de laboratorio en tipos de diabetes

Parámetro Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes
pancreática
Edad de inicio Infancia o adolescen- Adultez Cualquier edad
cia
Etiología Autoinmune Obesidad, edad Pancreatitis crónica,
fibrosis, cirugía
Cetoacidosis Común Rara Rara
Hipoglucemia Común Rara Común
Sensibilidad a insu- Normal o baja Disminuida Normal o baja
lina
Niveles de insulina Bajos o ausente Altos o normales Normal o bajos
Niveles de glucagón Normal Altos Normal o bajos
Niveles de GLP–1 Normal Variable Variable
Adaptado de: Andersen DK et al.: Diabetes 2017;66:1103–1110.

después de diabetes tipo 1, diabetes tipo 2 y diabetes gestacional. Sin embargo,

en años recientes se ha insistido en agrupar la diabetes pancreática con la denomi-
nación 3c,25,26 e incluso hay propuestas con diferencias clínicas y hormonales27
para su diferenciación con los otros tipos de diabetes (cuadro 4–1). Se anotan
también cuáles podrían ser, dentro de la diabetes pancreática, diferentes tipos de
orígenes del daño pancreático que dan por resultado diabetes (cuadro 4–2).
La enfermedad pancreática que con más frecuencia se puede relacionar con la
aparición de hiperglucemia es la serie de trastornos inflamatorios denominados
pancreatitis. Se reconocen las formas aguda y crónica, con características dife-
renciales entre una y otra condición, aunque se ha señalado que ambas están aso-
ciadas a diabetes.
En cuanto a las formas agudas de pancreatitis, en 1992 se realizó un estudio28
para intentar determinar si el grado de inflamación o de severidad del trastorno
inflamatorio, como la presentación de pancreatitis aguda fulminante, se relacio-
naba con mayor consistencia con la presentación de diabetes. Los métodos de
manejo de los casos compararon el manejo médico con lavado peritoneal, en el
que se observaron 26% de casos de diabetes vs. pacientes manejados con resec-
ción quirúrgica, en los que hubo 100% de presentación de diabetes. El estudio
incluyó evaluación de la primera y la segunda fases de secreción de insulina, así
como pruebas de sensibilidad a la misma. Los casos quirúrgicos mostraron mayo-
res alteraciones en todas estas pruebas metabólicas.
En otro estudio los pacientes que sufrieron pancreatitis aguda29 fueron vigila-
dos durante casi cinco años, encontrando una frecuencia de diabetes en 32% de
las formas leves de pancreatitis y en 42% de las formas graves de pancreatitis
aguda. Los autores sugieren que luego de los cuadros de pancreatitis se debería
evaluar la aparición de diabetes. Tal frecuencia de diabetes luce alta en los pacien-
 Páncreas y célula beta 57

Cuadro 4–2 Distribución de causas de diabetes pancreática

Pancreatitis crónica 76%
Neoplasia pancreática 9%
Hemocromatosis 8%
Fibrosis quística 4%
Resección pancreática 3%
Adaptado de: Andersen DK et al.: Diabetes 2017;66:1103–1110.

tes que han sufrido pancreatitis aguda; sin embargo, no son números que se repro-
duzcan en otros estudios. En otro reporte de seguimiento de 10 años de pacientes
con pancreatitis aguda necrosante30 se observó la aparición de diabetes sólo en
15.7%, siendo más frecuente a partir del tercer año de la pancreatitis en sujetos
obesos con historia familiar de diabetes.
En vista de estos resultados contrastantes, se realizaron un metaanálisis y una
revisión sistemática30 sobre la aparición de casos nuevos diagnosticados de dia-
betes después de un cuadro de pancreatitis aguda, que incluyó la revisión de 24
estudios prospectivos con 1 102 pacientes con un primer episodio de pancreatitis.
(cuadro 4–3). Los resultados del metaanálisis reportaron que dentro del primer
año posterior al primer evento de pancreatitis 15% de estos pacientes desarrolla-
ron diabetes mellitus. Se observó que esta cifra se fue incrementando y dentro del
periodo de cinco años posterior al evento de pancreatitis se reportó una suma total
de 37% de casos con prediabetes o diabetes, y de este porcentaje 15% requirieron
el uso de insulina. No se reportó correlación con el grado o con la severidad del
ataque de pancreatitis. De manera global se ha informado que la pancreatitis agu-
da aumenta dos veces el riesgo de presentar diabetes.
En otro estudio poblacional,31 en el que se analizó el riesgo de diabetes melli-
tus posterior a un primer ataque de pancreatitis, se exploró el riesgo con pobla-
ción control. En sus principales resultados se reportó una incidencia de diabetes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de 22.5 por cada 1 000 personas/año, en comparación con 6.7 en la población

control, lo cual dio como resultado una relación de riesgo HR 2.54 (IC 95% 2.13

Cuadro 4–3. Pacientes con primer episodio de

pancreatitis y evaluación del riesgo de diabetes
Temporalidad Desenlaces
Dentro del primer año Diabetes en 15% de los casos
A los cinco años Suma de pacientes con prediabetes y diabetes: 37%
de los casos
Pacientes que requirieron uso de insulina: 15%
Aumento global del riesgo de diabetes Dos veces
Das SLM et al.: Newly diagnosed diabetes mellitus after acute pancreatitis: a systematic and meta–
analysis. Gut 2014;63:818–831.
58 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)

a 3.04). Por tal motivo, se reporta un incremento de riesgo de dos veces sobre la
población que no ha tenido pancreatitis.
Finalmente, otro enfoque de este tema podría ser el de contestar a la pregunta
de cuán frecuente es la aparición del cuadro de pancreatitis aguda en personas con
diabetes previa y si existe algún incremento en esta condición. En este sentido,
un trabajo extenso poblacional32 evaluó a más de 100 000 personas con segui-
miento de encuestas seriadas, con vigilancia durante 10 años, y reportó que los
pacientes con diabetes tenían originalmente una frecuencia de 15.6% en los pa-
cientes que sufrían un cuadro de pancreatitis y un aumento a 19.7% en un periodo
de nueve años, por lo que la prueba estadística de diferencia mostró ser significa-
tiva. De este modo, el estudio reportó un aumento progresivo de la aparición de
pancreatitis en la población diabética.

REFERENCIAS

1. Jennings R, Berry A, Strutt J, Gerrard D, Hanley N: Human pancreas development.

Development 2015;142:3126–3137.
2. Hebrok M, German M: Development of the endocrine pancreas. En: Jameson L, de Groot
L: Endocrinology. Adult and pediatric. 7ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2016:517–526.
3. Meier J, Butler A, Saisho Y et al.: Cell replication is the primary mechanism subserving
the postnatal expansion of cell mass in humans. Diabetes 2008;57:1584–1594.
4. Matveyenko A, Butler P: Relationship between b–cell mass and diabetes onset. Diabe-
tes Obes Metab 2008;10(Suppl 4):23–31.
5. Zhou Q, Melton D: Pancreas regeneration. Nature 2018;557(7705):351–358.
6. Chera, S. Baronnier D, Ghila L et al.: Diabetes recovery by age–dependent conversion
of pancreatic b–cells into insulin producers. Nature 2014;51:503–507.
7. Dor Y, Brown J, Martínez O, Melton D: Adult pancreatic b–cells are formed by self–du-
plication rather than stem–cell differentiation. Nature 2004;429:41–46.
8. Matschinsky FM: Banting lecture 1995. A lesson in metabolic regulation inspired by the
glucokinase glucose sensor paradigm. Diabetes 1996;45:223–241.
9. McCulloch D, Bingley PJ, Colman PG et al.: Comparison of bolus and infusion protocols
for determining acute insulin response to intravenous glucose in normal humans. The ICA-
RUS Group. Islet Cell Antibody Register User’s Study. Diabetes Care 1993;16:911–914.
10. Seino S, Shibasaki T, Minami K: Dynamics of insulin secretion and the clinical implica-
tions for obesity and diabetes. J Clin Invest 2011;121(6):2118–2125.
11. Akter R, Cao P, Noor H et al.: Islet amyloid polypeptide: structure, function, and patho-
physiology. J Diabetes Res 2016;2016:2798269.
12. Meier J: Insulin secretion. En: Jameson L, de Groot L: Endocrinology. Adult and pedriat-
ric. 7ª ed. Filadelfia, Elsevier Saunders, 2016:546–555.
13. DeFronzo R, Abdul GM: Preservation of B–cell function: the key to diabetes prevention.
J Clin Endocrinol Metab 2011;96:2354–2366.
14. Saysho Y: Endocr Metab Immune Disord Drug Targets 2018.
15. Seufert J: Incretins and their endocrine and metabolic functions. Endocr Dev 2017;32:38–
48.
16. Yabe D, Seino Y: Two incretin hormones GLP–1 and GIP: comparison of their actions in
 Páncreas y célula beta 59

insulin secretion and B cell preservation. Prog Biophys Mol Biol 2011;107:248–256.
17. Nauck MA, Meier JJ: The incretin effect in healthy individuals and those with type 2 dia-
betes: physiology, pathophysiology, and response to therapeutic interventions. Lancet Dia-
betes Endocrinol 2016. http://dx.doi.org/10.1016/ S2213–8587(15)00482–9.
18. Ernst S, Demirci C, Valle S et al.: Mechanisms in the adaptation of maternal b–cells during
pregnancy. Diabetes Manag 2011;1:239–248.
19. Butler AE, Dhawan S: b–cell identity in type 2 diabetes: lost or found? Diabetes 2015;64:
2698–2700.
20. Butler A, Janson J, Bonner WS, Ritzel R, Rizza RA et al.: b–cell deficit and increased
b–cell apoptosis in humans with type 2 diabetes. Diabetes 2003;52:102–110.
21. Donath MY, Dalmas E, Sauter NS, Boni SM: Inflammation in obesity and diabetes: islet
dysfunction and therapeutic opportunity. Cell Metab 2013;17(6):860–872.
22. Talchai C, Xuan S, Lin HV, Sussel L, Accili D: Pancreatic B cell de–differentiation as a
mechanism of diabetic B cell failure. Cell 2012;150:1223–1234.
23. Weir G, Aguayo MC, Bonner WS: b–cell dedifferentiation in diabetes is important, but
what is it? Islets 2013;5:233–237.
24. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes. Standards of me-
dical care in diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S13–S27. https://doi.org/10.
2337/dc18–S002.
25. Woodmansey C, McGovern AP, McCullogh KA, Whyte MB, Munro NM et al.: Inci-
dence, demographics and clinical characteristics of diabetes of the exocrine pancreas (type
3c): a retrospective cohort study. Diabetes Care 2017;40:1486–1493.
26. Hart PA, Bellin MD, Andersen DK, Bradley D, Cruz MZ et al.: Type 3c (pancreatogenic)
diabetes mellitus secondary to chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Lancet Gastroen-
terol Hepatol 2016;1(3):226–237.
27. Andersen DK, Korc M, Petersen GM, Eibl G, Li D et al.: Diabetes, pancreatogenic dia-
betes and pancreatic cancer. Diabetes 2017;66:1103–1110.
28. Eriksson J, Doepel M, Widen E, Halme L, Ekstrand A et al.: Pancreatic surgery, not pan-
creatitis, is the primary cause of diabetes after acute fulminant pancreatitis. Gut 1992;33:
843–847.
29. Symersky T, van Hoorn B, Masclee AM: The outcome of a long–term follow–up of pan-
creatic function after recovery from acute pancreatitis. J Pancreas 2006;7:447–453.
30. Das SLM, Singh PP, Phillips AR, Murphy R, Windsor JA et al.: Newly diagnosed diabe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tes mellitus after acute pancreatitis: a systematic and meta–analysis. Gut 2014;63:818–831.
31. Shen HN, Yang CC, Chang YH, Lu CL, Li CY: Risk of diabetes mellitus after first attack
acute pancreatitis: a national population–based study. Am J Gastroenterol 2015;110:1698–
1706.
32. Shen HN, Lu CL, Li CY: Epidemiology of first attack acute pancreatitis in Taiwan from
2000 through 2009. Pancreas 2012;41:696–702.
60 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 4)
 5
La insulina: aspectos moleculares
y métodos de determinación
Sergio Arturo Godínez Gutiérrez

Nadie ha tenido nunca una idea con traje de etiqueta.

Frederick Grant Banting (1891–1941)
La insulina fue descubierta en el verano de 1921 por Sir Frederick Grant Banting,
como consecuencia de una serie de experimentos realizados en la cátedra del pro-
fesor de fisiología John J. R. MacLeod, de la Universidad de Toronto.
Banting había mostrado mucho interés por la diabetes y había seguido de cerca
los trabajos de Shafer y otros, quienes habían observado que la diabetes estaba
ocasionada por la carencia de una proteína originada en las células de los islotes
de Langerhans y que habían denominado insulina. Shafer suponía que la insulina
controlaba el metabolismo del azúcar en la sangre y su eliminación por la orina,
de tal forma que su carencia ocasionaba una excreción urinaria aumentada. Sin
embargo, sus intentos por suplir esta deficiencia de insulina administrando a los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pacientes diabéticos extractos de páncreas habían fracasado, probablemente de-

bido a la presencia de enzimas proteolíticas en los extractos pancreáticos.
Dándole vueltas al problema, en 1921 Banting leyó una publicación de un tal
Moses Baron en la que se demostraba que la ligadura del conducto pancreático
ocasionaba la degeneración de las células productoras de la tripsina, mientras que
los islotes de Langerhans permanecían intactos.
Banting consiguió convencer a MacLeod para que durante las vacaciones de
éste le asignara un ayudante y le permitiera utilizar sus laboratorios. Charles Best,
estudiante de química, fue el encargado de aislar la presunta proteína.
En sólo nueve semanas, luchando contra reloj, Banting y Best ligaron el con-
ducto pancreático de varios perros y obtuvieron un extracto de páncreas libre de

61
62 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

tripsina. Después provocaron una diabetes experimental en otros perros y, una

vez desarrollada la enfermedad, comprobaron que la administración del extracto
de páncreas de los primeros reducía o anulaba la glucosuria de los segundos. Ha-
bían descubierto la insulina.
Sanger rompió la molécula en cadenas más pequeñas y estudió cada una de
ellas por separado según la cromatografía en papel. Empezó degradando insulina
en pequeños fragmentos mezclando la enzima tripsina (que degrada la proteína)
con una solución de insulina. Entonces aplicó un poco de la mezcla en una hoja
de papel vegetal, así como un disolvente al papel vegetal en una dirección y una
corriente eléctrica a lo largo del papel en la dirección contraria. Dependiendo de
su solubilidad y su carga eléctrica los diferentes fragmentos se trasladaron a posi-
ciones distintas del papel, creando un patrón característico. Sanger llamó a estos
patrones “huellas dactilares”.
Sanger describió la composición de la insulina como dos cadenas de aminoáci-
dos unidas por dos puentes disulfuro: la cadena A con 21 aminoácidos y la B con
30. Una de las cadenas tenía la glicina como aminoácido N–terminal (denomina-
do por él cadena G) y la otra tenía la fenilalanina como el aminoácido N–terminal
(cadena P).
A la hora de esclarecer la estructura completa de la insulina, Frederick Sanger
empleó el 1–fluoro–2,3–dinitrobenceno (DNFB) y enzimas proteolíticas adecua-
das. Sanger pudo observar que cuando una molécula de proteína era atacada por
hidrólisis ácida o por digestión enzimática su cadena se rompía en aminoácidos,
lo que le permitió a Sanger constituir las cadenas A y B de la insulina (hormona
del páncreas), y describir la disposición de los puentes de azufre que las unían.
La insulina es una molécula muy pequeña, que sólo contiene 254 átomos de
carbono, 337 de hidrógeno, 65 de nitrógeno, 75 de oxígeno y 6 de azufre. Ade-
más, a partir de los trabajos de Fisher se sabía que, de los 24 aminoácidos posi-
bles, 17 están presentes en la insulina.
La insulina humana ha sido el primer producto comercial de la clonación de
genes, y su éxito ha sido debido al pequeño tamaño de la molécula que hizo posi-
ble la síntesis química de un gen.
Entre los vertebrados la insulina conserva una íntima similitud estructural. Por
ejemplo, la insulina bovina difiere de la humana por tres aminoácidos, mientras
que la porcina difiere sólo en uno, por lo que las insulinas de procedencia animal
tienen la misma efectividad que la humana. La insulina de algunas especies de
peces es lo tan similar a la humana que es clínicamente efectiva para su uso en
seres humanos.
La insulina es una hormona fundamental en la regulación del metabolismo. Su
principal función es contrarrestar la acción concertada de varias hormonas gene-
radoras de hiperglucemia y mantener en condiciones de normalidad los niveles
de glucosa en sangre. Además de su papel en el metabolismo de la glucosa, la in-
 La insulina: aspectos moleculares y métodos de determinación 63

sulina estimula la lipogénesis, disminuye la lipólisis y aumenta el transporte celu-

lar de aminoácidos.
La insulina también ejerce actividades biológicas típicamente asociadas a los
factores de crecimiento. La insulina forma parte de una familia de proteínas con
similitud estructural y funcional que incluye a las proteínas insulinoides IGF–1
e IGF–2 y a la relaxina. La estructura terciaria de las cuatro moléculas es similar
y todas poseen actividades promotoras del crecimiento. La insulina estimula y
modula la transcripción y la translocación de proteínas, el crecimiento celular, la
síntesis de DNA y la replicación celular, efectos que comparte con las otras tres
proteínas mencionadas.
La insulina se deriva biosintéticamente de su precursor, la proinsulina, consis-
tente en las cadenas alfa y beta, unidas por un péptido conector, identificado como
péptido C. Sin embargo, el producto inicial de la traducción del gen de la insulina
es la preproinsulina, que contiene un péptido señal N–terminal o prepéptido, de
24 aminoácidos, unido a la proinsulina1 (figura 5–1).
En la raza humana el gen codificador de la insulina se encuentra ubicado en
el brazo corto del cromosoma 11, en la región 15.5. El gen está formado por tres
exones, separados por dos intrones. Los intrones son variables en secuencia de
nucleótidos y longitud, pero su posición se encuentra altamente conservada.2 El
intrón 1 se localiza en la región 5’ no traducida y el intrón 2 dentro de la secuencia
que codifica para el péptido C, entre los residuos 6 y 7. La longitud del intrón 2
es variable, mientras que el intrón 1 es generalmente pequeño, de 179 pares de
bases (figura 5–2).

Peptido señal
20 10 1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cadena alfa
30 40

s s 50

s Cadena beta s

90 100 110
s s

Péptido C
60

80 70

Figura 5–1. Estructura molecular de la preproinsulina.

64 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

Cr. 11 (p15.5)

s’ 3’

Figura 5–2. El gen de la insulina.

En el adulto la expresión del gen de la insulina se encuentra altamente regula-

da, transcribiéndose únicamente en las células b del páncreas y posiblemente en
algunas áreas muy localizadas del cerebro. La expresión selectiva del gen de la
insulina es consecuencia de la interacción de factores de transcripción transespe-
cíficos (proteínas reguladoras activadoras o inhibidoras), con elementos cis del
DNA, presentes en los promotores y las secuencias intensificadoras del gen, loca-
lizados en la región 5’ adyacente al sitio de inicio de la transcripción.3
La insulina es sintetizada y secretada como respuesta a varios estímulos, sien-
do la glucosa el principal agonista. La glucosa estimula la liberación de los gránu-
los de secreción y actúa en varios niveles para:

1. Estimular la síntesis de la insulina a nivel de la transcripción y el procesa-

miento del pre–RNAm, aumentando la velocidad de corte del intrón 2.
2. Aumentar la estabilidad del mensajero y disminuir la velocidad de degrada-
ción del mismo.
3. Incrementar la traducción y el procesamiento de proinsulina a insulina.4

La fosforilación de la glucosa por parte de la glucocinasa funciona como el sensor

de glucosa en la célula beta pancreática, ajustando el flujo metabólico a través de
la glucólisis a las concentraciones extracelulares de glucosa. Un incremento en
la relación ATP/ADP, como resultado del metabolismo de la glucosa, ocasiona
el cierre del canal rectificador de potasio, lo que induce la despolarización de la
membrana y la consecuente entrada de calcio, permitiendo así que la concentra-
ción citosólica de calcio se eleve y se estimule la secreción de insulina. El au-
 La insulina: aspectos moleculares y métodos de determinación 65

K+ Canales de calcio
Canales de potasio
ATP–sensitivos Despolarización voltaje–dependientes

Ca ++

ATP/ADP

Mitocondria
Factores de
Piruvato transcripción de
los islotes Gránulos
Glucosa 6P secretores Insulina
Glucocinasa Núcleo
Glucosa
GLUT–2
Glucosa
Figura 5–3. Secreción de insulina.

mento del calcio citosólico es potenciado a la vez por la estimulación en la fosfo-

lipasa C, por el mismo calcio que ingresó a la célula por medio de los canales de
membrana plasmática; así, el inositol trifosfato (IP3) induce la apertura de los ca-
nales de calcio sensibles a IP3 del retículo endoplásmico5 (figura 5–3).
Las regiones del gen de la insulina que responden a la regulación de la trans-
cripción por glucosa son los motivos E1 y A2, a través de aumentos en la activi-
dad de unión de los factores de estimulación trans, el factor 1 promotor de la insu-
lina (IPF1), también conocido como factor pancreatoduodenal tipo 1 (PDX–1),
y el factor potenciador de la insulina tipo 1 (IEF1). Se ha descrito que la activa-
ción de los factores trans involucra reacciones de fosforilación, y se ha descrito
que las isoformas de la proteincinasa C (PKC), insensibles a ésteres de forbol,
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desempeñan un papel importante en el mecanismo de respuesta a la glucosa.6

Una vez secretada al torrente sanguíneo la insulina ejerce efectos metabólicos
en las células mediante su unión al receptor de insulina, el cual es un heterotetrá-
mero (a2b2) unido por varios enlaces disulfuro, la subunidad extracelular a se une
a la insulina y la unidad transmembranal b traduce la señal por medio de un domi-
nio tirosincinasa localizado en la porción citoplasmática de este polipéptido.7
Todas las respuestas posreceptor que se inician por la unión de insulina a su
receptor son mediadas como consecuencia de la activación de varias vías de trans-
ducción. Éstas incluyen la activación de la fosfatidilinositol–3–cinasa (PI3K), la
cual involucra una unión con sustratos del receptor de la insulina (de los cuales
hay cuatro: IRS1, IRS2, IRS3 y IRS4) activados por el dominio tirosincinasa del
receptor. PI3K fosforila los fosfolípidos de membrana, siendo uno de los princi-
pales productos el fosfatidilinositol–3,4,5–trifosfato (PIP3). El PIP3 se une a los
66 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

dominios PH de la cinasa dependiente de PIP3 (PDK), permitiendo su activación.

Por su lado, la PDK fosforila y activa la proteincinasa B (también conocida como
Akt). La Akt/PKB es una proteincinasa específica de Ser/Thr que regula múlti-
ples procesos biológicos, incluyendo el metabolismo de glucosa, la apoptosis, la
expresión de genes y la proliferación celular. La estimulación de la cascada de
señalización de Akt/PKB a través de IGF/IRS/PI3K activa corriente abajo una
serie de objetivos anabólicos, incluyendo mTOR, además de inhibir vías catabó-
licas que incluyen la glucógeno sintetasa cinasa 3b (GSK3b: glycogen synthase
kinase 3b) y los factores de transcripción FOXO (forkhead transcription factors),
así como sus genes atróficos atrogin–1 y MuRF. La estimulación de la actividad
tirosincinasa tras la unión de la insulina a su receptor genera, además de la auto-
fosforilación del receptor, la fosforilación de residuos de tirosina (Y) en los
IRS–1/4. Además, el incremento de fosfotirosina estimula la actividad de mu-
chas otras moléculas intracelulares, como GTPasas vía GRB2/mSOS. La activa-
ción alostérica de PI3K en el dominio p85 por los IRS1–4 PI3K genera una mayor
cantidad de PIP3, el cual actúa como mensajero secundario permitiendo la acti-
vación de PDK y posteriormente una variedad de objetivos corriente abajo que
incluyen Akt/PKB, SGK y PKC (figura 5–4).8

Shc IRS
Sos Grb2 1–4 PDK1 PKC z/l
Ras
PI3K
PTEN
GLUT 4
PDE3B
Raf AKT Foxa2

BAD Apoptosis GSK3

MEK–1
PKA
TSC1/TSC2 AMPk
Erk 1/2 FKHR
mTOR Lipólisis
FNkb Lipogénesis
p90rsk
Captación
de glucosa
JNK p70S6K 4EBP1 Síntesis de
glucógeno
Núcleo
FOS Mdm2
ELK–1 Secreción de Ts’s
FKHR
Síntesis proteica y gluconeogénesis
FNkb
JUN
p53
b–catenina B–catenina
Proliferación, crecimiento, supervivencia

Figura 5–4. Señalización por parte de la insulina.

 La insulina: aspectos moleculares y métodos de determinación 67

Por otra parte, se ha demostrado que la familia de proteínas supresoras de pro-

teínas de señalización de citocinas (SOCS) desempeña un papel importante en
la regulación negativa de la activación del IRS, sea por interacciones directas o
indirectas. Se ha demostrado que su expresión es inducida por el tratamiento con
la insulina en varios tejidos y líneas celulares. Cuando se induce la síntesis de las
proteínas SOCS, éstas son capaces de asociarse a las proteínas IRS, alterando su
estructura y su unión tanto al IR como a las proteínas efectoras, como es la PI3K.
Además, se ha observado que la asociación de SOCS con IRS promueve su degra-
dación y disminución del número de células.9
Las fosfatasas de lípidos que desfosforilan los productos de la activación de
PI3K están involucradas en la regulación de la vía de insulina río abajo de IRS.
Entre ellas se encuentran la SHIP–2 (inositol fosfatasa con dominio SH2) y la
PTEN (fosfatasa y homólogo de tensina removido en el cromosoma 10), proteí-
nas fosfatasas que inducen la desfosforilación del PIP3 en las posiciones 5’ y 3’,
respectivamente, generando fosfatidilinositol 3,4–bifosfato y fosfatidilinositol
4,5–bifosfato. Al parecer, estas desfosforilaciones en los lípidos de la membrana
tienen efectos biológicos diferentes. Por ejemplo, la PTEN parece funcionar
como supresora de tumores, ya que se ha observado que las mutaciones en esta
enzima llevan a síndromes neoplásicos sin efectos metabólicos. Sin embargo, en
el ratón knockout de SHIP–2 hay un incremento en la sensibilidad a la insulina
debido a un aumento en la producción de PIP3 y, por tanto, a un incremento de
la actividad de proteínas río abajo de PI3K involucradas en procesos relacionados
con el transporte de glucosa.10
Una de las respuestas a la insulina más típicas en dos importantes tejidos peri-
féricos, adiposo y muscular, es el incremento de la captación de glucosa. Ambos
tejidos contienen una isoforma específica de las que comprende la familia de
transportadores pasivos de esta hexosa (proteínas denominadas GLUTs), isofor-
ma que se caracteriza por ser sensible a la hormona GLUT–4. Concretamente, la
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insulina induce un cambio de su ubicación celular: la translocación desde com-

partimentos citoplasmáticos hasta la membrana superficial, lo que conlleva un
aumento de la captación de glucosa.
A nivel hepático la insulina disminuye la producción de glucosa gracias a la in-
hibición de la gluconeogénesis, pero aumenta significativamente la glucólisis du-
rante el periodo de absorción después de la comida; inhibe la degradación de glu-
cógeno, pero aumenta su síntesis (gluconeogénesis), favoreciendo la conversión
de glucosa–6–fosfato en glucógeno por la activación de la glucógeno sintasa, y au-
menta la fosforilación de la glucosa mediante la activación de la glucocinasa, la
cual fosforila a la glucosa en glucosa–6–fosfato. También ocurren las reacciones
oxidativas de la vía de las pentosas para la producción de ribosa 5–fosfato. Ade-
más, en el hígado la insulina regula los procesos de síntesis de ácidos grasos o lipo-
génesis, la síntesis de triacilgliceroles o reesterificación, y la síntesis proteica.
68 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

El receptor de insulina está presente en todas las regiones del sistema nervioso
central, tanto en las neuronas (en la membrana de las terminaciones sinápticas y
postsinápticas) como en las glías, peor mucho más concentrado en las primeras.11
Los mecanismos moleculares por los cuales la insulina desarrolla sus acciones
en el sistema nervioso central son los mismos que operan en los tejidos periféri-
cos: cuando la hormona se une a sus receptores centrales éstos se fosforilan e in-
ducen la transmisión del estímulo a través de sus vías conocidas. Como se descri-
bió, se trata de dos cadenas de señales moleculares que se activan en paralelo; una
de ellas conduce a la estimulación de PI3k (fosfatidilinositol 3–cinasa) y Akt (una
serina–treonina cinasa denominada también PKB, proteincinasa B), mientras
que la otra a través de Shc y ras produce la activación de las MAPK (proteincina-
sas activadas por mitógenos). Ambas cadenas se influyen recíprocamente, lo cual
constituye un fenómeno denominado cross–talk.12
La determinación de insulina plasmática se emplea con diversas finalidades:
S Diagnosticar insulinomas, verificar que la extirpación del tumor se realizó
de manera satisfactoria y monitorear la recurrencia del tumor.
S Establecer la causa de hipoglucemias en las personas con signos y síntomas.
S Identificar la resistencia a la insulina.
S Monitorear la cantidad de insulina producida por las células beta del pán-
creas (insulina endógena); en este caso se solicita también péptido C. El or-
ganismo produce insulina y péptido C en tasas equivalentes, como conse-
cuencia de la conversión de proinsulina a insulina en el páncreas. El médico
solicita ambas pruebas para conocer la cantidad de insulina producida por
el organismo (endógena) y la cantidad de insulina exógena (procedente de
las inyecciones de insulina). Así como la prueba para la insulina mide am-
bos tipos de insulina, la prueba del péptido C refleja la insulina producida
por el páncreas.
S Establecer si un paciente con diabetes mellitus tipo 2 requiere inyecciones
de insulina para suplementar la medicación oral.
S En el caso de trasplantes de células de islotes pancreáticos puede ser útil
para evaluar y monitorear si el trasplante ha sido capaz de restablecer la ca-
pacidad del páncreas para generar insulina.
Los inmunoanálisis para la determinación de insulina en sangre están diseñados
para la cuantificación de la concentración de insulina humana en suero o plasma
humano. La utilización de preparados de insulina recombinante, para el trata-
miento de la diabetes, en particular de análogos de insulina, plantea la necesidad
de conocer su reactividad cruzada con el inmunoanálisis para la determinación de
insulina que utiliza cada laboratorio.13
Existe una gran variabilidad en la capacidad de detección de los análogos de
insulina por los inmunoanálisis comerciales. La reactividad cruzada de los análo-
 La insulina: aspectos moleculares y métodos de determinación 69

gos de insulina lispro, aspart y glargina ha sido testada en diversos analizadores,

observándose en algunos casos diferencias importantes entre los inmunoanálisis
comerciales y dependientes de la concentración del interferente. También hay da-
tos publicados sobre la reactividad cruzada de la insulina soluble, la insulina
NPH.14
Los valores de insulina son constantemente más altos en el plasma que en el
suero, así que se prefiere el suero. En comparación con los valores rápidos en in-
dividuos no obesos ni diabéticos, los niveles de insulina son mayores en los indi-
viduos obesos no diabéticos y menores en los atletas entrenados. A pesar de que
la proinsulina tiene una reacción cruzada con los ensayos más competitivos de
insulina, hay menos de 1% de reacción cruzada encontrada con proinsulina me-
diante el método de insulina por microplato de la técnica de ELISA. Basados en
información clínica reunida por Monobind, en concordancia con la literatura pu-
blicada, han sido designados los siguientes rangos, los cuales deben ser usados
solamente como guías: niños < 12 años < 10 mIU/mL, adultos (sanos) 0.7 a 9 mIU/
mL y pacientes diabéticos (tipo 2) 0.7 a 25 mIU/mL. Es importante tener presente
que el establecimiento de una gama de los valores que se puede esperar encontrar
por un método dado para una población de personas “normal” es dependiente de
una multiplicidad de factores: la especificidad del método, la población probada
y la precisión del método en las manos del analista.
Por estas razones, cada laboratorio debe depender de la gama de valores espe-
rados establecidos por el fabricante, que dependerá del rango o la gama determi-
nada por los analistas usando el método con una población nativa del área en la
cual el laboratorio está situado.
La sensibilidad (límite de detección) se comprueba a partir de la variabilidad
determinante de calibrador de suero 0 mIU/mL y usando la estadística de 2s (95%
de certeza) para calcular la dosis mínima. El método de reactividad cruzada de
insulina para seleccionar sustancias se valora agregando la sustancia que interfe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ría a una matriz del suero en varias de las concentraciones siguientes. La reactivi-
dad cruzada se calcula derivando un cociente entre la dosis de la sustancia que
interfería a la dosis de insulina necesaria para desplazar el mismo trazo de la ab-
sorbancia.15
Durante el ayuno prolongado, cuando el nivel de glucosa del paciente se redu-
ce a < 40 mg/dL, el nivel de insulina elevado más niveles elevados de proinsulina
y péptido C sugieren insulinoma. Los niveles de insulina generalmente disminu-
yen en pacientes con diabetes mellitus tipo 1. En la etapa inicial de la diabetes tipo
2 los niveles de insulina son normales o elevados. En la última etapa de la diabetes
tipo 2 los niveles de insulina disminuyen. En individuos normales los niveles de
insulina son paralelos a los niveles de glucosa en sangre.
Para comparar las concentraciones de insulina y péptido C (es decir, la rela-
ción insulina–péptido C):
70 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

S Convertir insulina en pmol/L: concentración de insulina en mcIU/mL x

6.945 = concentración de insulina en pmol/L.
S Convertir péptido C a pmol/L: concentración de péptido C en ng/mL x 331
= concentración de péptido C en pmol/L.

La resistencia a la insulina es un factor de riesgo importante en la etiología de la

diabetes mellitus tipo 2, la hipertensión, la dislipidemia y la enfermedad vascular
aterosclerótica, y también puede ser un factor de riesgo de enfermedad coronaria
y evento cerebrovascular
El método de mayor exactitud para determinar la sensibilidad a la insulina es
la técnica de clamp euglucémico–hiperinsulinémico, y es con ella que se compa-
ran las otras técnicas de medición de la propia sensibilidad. Esta prueba requiere
una infusión constante de insulina en un brazo. La glucosa sérica es ajustada al
nivel normal de glucemia en ayuno mediante una infusión variable de glucosa.
El grado de resistencia a la insulina es inversamente proporcional a la utilización
de glucosa por parte de los tejidos, es decir, cuanto menor es la glucosa captada
por los tejidos, más resistente es el paciente al efecto de la insulina.
Otros métodos simples y económicos para evaluar la sensibilidad a la insulina
son los que se basan en la determinación de la insulina y la glucosa en ayuno, y
reciben el nombre de “pruebas homeostáticas”. Una vez conocidas ambas varia-
bles se utilizan cálculos matemáticos para evaluar la sensibilidad a la insulina y
la función pancreática. En los últimos años se han desarrollado varios de estos
modelos, siendo su principal debilidad el hecho de que asumen una relación li-
neal entre la glucosa y la insulina, la cual es, en realidad, parabólica. En este senti-
do, probablemente el modelo más empleado en la clínica es el modelo de evalua-
ción homeostático (HOMA: Homeostatic Model Assessment). La evaluación del
modelo de homeostasis se desarrolló por primera vez en 1985 por Matthews y
col. Es un método utilizado para cuantificar la resistencia a la insulina y la función
de las células beta a partir de concentraciones basales (en ayunas) de glucosa e
insulina (o péptido C). En lugar de utilizar la insulinemia de ayuno o la relación
glucosa/insulina (G/I), se divide entre una constante el producto de los valores
de la glucosa en ayuno (expresados en miligramos/decilitro) y de la insulina en
ayuno (en mU/mL):

insulina en ayuno x glucosa en ayuno

Sensibilidad a la insulina +
405

A diferencia del método de la insulina en ayuno y la relación G/I, el método

HOMA es capaz de compensar una hiperglucemia de ayuno. Los valores obteni-
dos por este método tienen una buena correlación con los obtenidos mediante las
técnicas de clamp, y con frecuencia se han utilizado en estudios clínicos encami-
nados a determinar la sensibilidad a la insulina después de varios tratamientos.16
 La insulina: aspectos moleculares y métodos de determinación 71

Para los usos clínicos, en la estimación de la resistencia a la insulina, los índi-

ces HOMA, QUIKI y Matsuda son adecuados, mientras que los índices HES,
McAuley, Belfiore, Cederholm, Avignon y Stumvoll son adecuados para fines
epidemiológicos y/o de investigación.17 El índice cuantitativo de verificación de
la sensibilidad a la insulina (QUICKI) es una transformación matemática deriva-
da empíricamente de las concentraciones de glucosa plasmática en ayunas y de
insulina en plasma que proporciona un ISI consistente y preciso con un mejor
poder predictivo positivo. El QUICKI se puede determinar a partir de las concen-
traciones de glucosa en plasma en ayunas (mg/dL) e insulina (mIU/mL):

QUICKI = 1 / (logI0 + logG0)17

Los valores informados de QUICKI fueron 0.382 " 0.007 para no obesos, 0.331
" 0.010 para obesos y 0.304 " 0.007 para individuos diabéticos.17

REFERENCIAS

1. Steiner DF, Chan SJ, Welsh JM, Kwork CM: Structure and evolution of the insulin gene.
Ann Rev Genet 1985;19:463–484.
2. Bell GI, Pictet RL, Rutter WJ, Cordell B, Tischer E et al.: Sequence of the human insulin
gene. Nature 1980;284(5751):26–32.
3. Sharma A, Henderson E, Garmer L, Shuang Y, Stein R: Analysis of the role of E2A–en-
coded proteins in insulin gene transcription. Mol Endocrinol 1997;11:1608–1617.
4. Wang J, Shen L, Najafi H, Kolberg J, Matschinsky F et al.: Regulation of insulin preRNA
splicing by glucose. Proc Natl Acad Sci USA 1997;94:4360–4365.
5. Prentki M, Matchinsky FM: Ca2+, cAMP and phospholipid derivated messengers in cou-
pling mechanisms of insulin secretion. Physiol Rev 1987;67:1185–1248.
6. Steiner DF, Rouille Y, Gong Q, Martin S, Carrol R et al.: The role of pro–hormone con-
vertases in insulin biosynthesis: evidence of inherited defects in their action in man and ex-
perimental animals. Diabetes Med 1996;22:94–104.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7. Murray R, Granner D, Mayes P, Rodwell V: Harper’s illustrated biochemistry. 26ª ed.

Lange Medical Books, McGraw–Hill, 2003.
8. Saltiel AR, Kahn CR: Insulin signalling and the regulation of glucose and lipid metabo-
lism. Nature 2001;414:799–806.
9. Youngren J: Regulation of insulin receptor function. Cell Molecular Life Sci 2007;64:873–
891.
10. Olivares RJA, Arellano PA: Bases moleculares de las acciones de la insulina. REB 2008;
27(1):9–18.
11. Schwartz MW, Figlewicz DP et al.: Insulin in the brain: a hormonal regulator of energy
balance. Endocr Rev 1992;13(3):387–414.
12. Van der Heide LP, Ramakers GMJ, Smidt MP: Insulin signaling in the central nervous
system: learning to survive. Progress Neurobiol 2006;79(4):205–221.
13. Abellán TL, Martínez CMC, Marco DC, Oliver OMJ, Carratalá CA: Reactividad cru-
zada de preparados de insulina recombinante con 2 inmunoanálisis comerciales para deter-
minación de insulina en sangre. Rev Lab Clin 2013;6(2):94–98.
72 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 5)

14. Neal JM, Han W: Insulin immunoassays in the detection of insulin analogues in factitious
hypoglycemia. Endocr Pract 2008;14:1006–1010.
15. Eastham RD: Biochemical values in clinical medicine. 7ª ed. Bristol, John Wright & Sons,
1985.
16. Wallace TM, Levy JC, Matthews DR: Use and abuse of HOMA modeling. Diabetes Care
2004;27(6):1487–1495.
17. Gutch M, Kumar S, Razi SM, Gupta KK, Gupta A: Assessment of insulin sensitivity/
resistance. Indian J Endocrinol Metab 2015;19(1):160–164.
 6
Homeostasis de la glucosa
Joel Asdrúbal Rodríguez Gutiérrez, César Ochoa Martínez,
Rafael Violante Ortiz

La prevalencia mundial de diabetes está aumentando a niveles alarmantes, con

aproximadamente > 400 millones personas afectadas actualmente; se estima que
para 2030 la diabetes será la séptima causa principal de muerte en el mundo.17,18
La diabetes mellitus tipo 2 es una enfermedad heterogénea de la combinación
de los factores ambientales y los factores genéticos, que en última instancia con-
ducen a la desregulación del balance energético y de la homeostasis de la glucosa.
La hiperglucemia, pieza clave característica de la fisiopatología de la diabetes,
generalmente resulta de la resistencia a la insulina, que conduce a una mayor pro-
ducción de glucosa hepática y alteración de la toma de glucosa. Como la hiperglu-
cemia contribuye al desarrollo de complicaciones relacionadas con la diabetes,
como ceguera, insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular y evento cerebro-
vascular, hay una necesidad cada vez más urgente de identificar nuevas estrate-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gias terapéuticas para restablecer la homeostasis de la glucosa y reducir los nive-

les de glucosa en sangre en las personas diabéticas.17 La regulación de la glucosa
en la sangre es representada en la figura 6–1.
Cuando la concentración de la glucosa es baja en la sangre, el páncreas produ-
ce glucagón que estimula el desdoblamiento del glucógeno y la salida de glucosa
en el hígado. Cuando la concentración de la glucosa sube, el páncreas secreta in-
sulina que estimula la absorción de glucosa por las células y la conversión a glu-
cógeno en el hígado. También es posible que frente a una situación de estrés se
estimule la producción de ACTH que actúa sobre la corteza suprarrenal para pro-
ducir cortisol y otros compuestos. Estas hormonas aceleran la degradación de
proteínas y su conversión a glucosa en el hígado. La estimulación de la médula

73
74 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

Hipófisis
Tensión y
peligro Sistema
Circulación sanguínea nervioso
simpático
A Poca cantidad B Gran cantidad
de azúcar en de azúcar en
sangre sangre
Páncreas

Glucagón Insulina

Hígado Proteína
Glucógeno
Glucosa

Glucosa en sangre
Corteza suprarrenal
Adrenalina, Médula suprarrenal
noradrenalina
Cortisol

ACTH

Figura 6–1. Regulación de la concentración de la glucosa en la sangre.

suprarrenal por las fibras del sistema nervioso autónomo simpático produce adre-
nalina y noradrenalina, que también aumentan la concentración de glucosa en la
sangre.

ALTERACIONES EN LA RETROALIMENTACIÓN
QUE ALTERAN LA HOMEOSTASIS19–21

La homeostasis depende de ciclos de retroalimentación negativa; por lo tanto,

todo lo que interfiera con los mecanismos de retroalimentación puede alterar la
 Homeostasis de la glucosa 75

Secreción de insulina:
S Las células b del páncreas
secretan insulina
Efectos de la insulina:
S Activa las células del cuerpo
para qaue tomen glucosa
de la sangre y la usen en
la respiración celular
S Glucosa es removida de la
sangre y almacenada como
glucógeno en el hígado

Nivel alto de glucosa en la sangre La concentración de

glucosa sanguínea
disminuye
Nivel normal
de glucosa
en la sangre
La concentración de
Nivel bajo de glucosa en la sangre glucosa sanguínea
aumenta

Secreción de glucagón:
S Las células a del páncreas
liberan glucagón

Efectos del glucagón:

S Glucógeno en el hígado
se descompone en glucosa
y es liberada hacia la sangre

Figura 6–2. Circuito de retroalimentación en la diabetes.19–21

homeostasis, ¡y generalmente lo hará! En el cuerpo humano esto puede conducir

a enfermedades.
La diabetes, por ejemplo, es una enfermedad causada por un circuito de retro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

alimentación alterado (figura 6–2) en el que participa la hormona insulina. El ci-

clo de retroalimentación que se afecta hace que sea difícil o imposible que el cuer-
po disminuya una glucemia alta hasta un nivel saludable.
Para apreciar cómo ocurre la diabetes, veamos rápidamente los fundamentos
de la regulación del azúcar en la sangre. En una persona sana, dos hormonas con-
trolan la glucemia: la insulina y el glucagón.
La insulina disminuye la concentración de glucosa en la sangre. Después de
comer, la concentración de glucosa en sangre aumenta, lo que provoca que las
células b del páncreas secreten insulina. La insulina actúa como una señal que
activa a las células del cuerpo, como las células adiposas y musculares, para que
tomen la glucosa y la usen como combustible. La insulina también provoca que
el hígado convierta la glucosa en glucógeno, una molécula de almacenamiento.
Ambos procesos retiran azúcar de la sangre, con lo que disminuye la concentra-
76 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

ción de azúcar sanguínea, se reduce la secreción de insulina y todo el sistema

vuelve a la homeostasis.19–21
Pero para entender la complejidad del metabolismo en general y de la glucosa
en especial se requiere revisar los dos estados metabólicos por los cuales pasa
toda persona en un ciclo de 24 h, a saber:

S Estado alimentario.
S Estado de ayuno.

Para una mejor compresión de este tema es necesario tener en cuenta dos elemen-
tos necesarios:

1. Estructuras que participan en la homeostasis de la glucosa, las cuales son

el hígado, el músculo, el tejido adiposo y los riñones.
2. Hormonas que participan:
S Insulina: es la hormona que regula el tránsito metabólico en el estado ali-
mentario.
S Cortisol, hormona de crecimiento, adrenalina y glucagón: son hormonas
que dirigen el tránsito metabólico en el estado de ayuno.

ESTADO ALIMENTARIO

¿Qué ocurre en el organismo durante el estado alimentario?

La glucosa plasmática aumenta por el aporte exógeno (alimentación). Esta eleva-

ción no es tan marcada como uno esperaría, gracias a la perfección del mecanis-
mo homeostático de la glucemia. Si se piensa que se cuenta en promedio con 15
L de líquido extracelular y que la glucemia normal es de alrededor 1 g/L, es decir,
15 g de glucosa en el espacio extracelular, un desayuno constituido por una taza
de café con leche, endulzado con tres cucharaditas de azúcar, 60 g de pan y una
naranja de 200 g, que aportan 70 g de glucosa, se concluye que la glucemia des-
pués de este desayuno aumenta cuatro veces. Afortunadamente no sucede, gra-
cias a la secreción de insulina en respuesta al ingreso de alimento. La insulina es-
timula la entrada de glucosa a las células del hígado, los músculos y las células
adiposas.
Cuando la glucosa ingresa en estas células se transforma en glucosa–6–fosfa-
to. Los aminoácidos, que también aumentan, son igualmente introducidos en las
células por acción de la insulina y son llevados hacia la síntesis de proteínas, que
es un efecto anabólico promovido por la insulina.
 Homeostasis de la glucosa 77

¿Qué sucede con la glucosa–6–fosfato en las células?

Una vez en la célula, la glucosa–6–fosfato debe:
S Enfocarse en la síntesis de glucógeno, proceso que se conoce con el nombre
glucogénesis. La enzima clave en esta vía es la glucógeno–sintetasa, la cual
es activada por la insulina.
S Ir a la vía de las pentosas fosfato, cuya importancia radica en producción
de NADPH.
S Ir a la vía glucolítica.
Hasta 40% de la glucosa exógena se utiliza para la síntesis de glucógeno. La for-
mación de glucógeno en el hígado está sujeta a la inhibición por sustrato, es decir,
la acumulación de glucógeno inhibe a la glucógeno–sintetasa en presencia o au-
sencia de insulina.
El glucógeno es una molécula grande que ocupa espacio y adicionalmente tie-
ne gran afinidad por el agua con gran poder osmótico, por lo que la célula hepática
tiene el mecanismo de inhibición por concentración de sustrato como recurso
para establecer un límite en la formación de glucógeno.
Hasta 5% de la glucosa ingerida se va por la vía de las pentosas fosfato y 55%
empieza a transitar por la vía glucolítica. La glucólisis permite la formación de
dos triosas fosfato: el gliceraldehído–3–fosfato y el fosfato de dihidroxiacetona,
la cual se transforma en alfa–glicerol fosfato. El gliceraldehído–3–fosfato conti-
núa por la vía glucolítica, dando origen al piruvato, el cual es convertido en ace-
til–CoA, el cual esterifica los grupos alcohólicos del glicerol, generando así tri-
glicéridos (figura 6–3).
La insulina promueve la síntesis de ApoB–100 en el hígado, la cual se une a
los triglicéridos y forma las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL: very low
density lipoprotein), que pasan al plasma.
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El órgano que sintetiza fundamentalmente los triglicéridos es el hígado, no el

tejido adiposo; el tejido adiposo fundamentalmente los almacena. Es importante
resaltar que cuando una persona tiene hipertrigliceridemia endógena el problema
no es de las grasas, sino del aporte de hidratos de carbono en la alimentación y
no del de grasas. La tendencia común del médico que atiende al paciente con tri-
glicéridos altos es eliminar las grasas de la alimentación, aumentando la propor-
ción de hidratos de carbono y llevando a un nivel aún mayor los triglicéridos (fi-
gura 6–4).
En el estado alimentario la insulina activa la enzima lipoproteinlipasa extrahe-
pática (LPL1), la cual se encuentra en el endotelio capilar del tejido adiposo y
tiene la función de degradar los triglicéridos de los quilomicrones y de la VLDL.
Los quilomicrones son el vehículo con que cuentan los lípidos que ingresan
con los alimentos para viajar en la circulación. La LPL1 degrada los triglicéridos
78 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

Triglicéridos

Acil–CoA
Glicerol P
NADPH
PDHA Acetil–CoA
VPP
Pirúvico
G6P G3P +

I
G

Figura 6–3.

de los quilomicrones y las VLDL en ácidos grasos libres y glicerol. El glicerol

no puede entrar en al adipocito y el tejido adiposo no cuenta con la enzima necesa-
ria, la glicerol cinasa.
El ácido graso que ingresa a la célula se activa como acil–CoA. El glicerol es
obtenido por la vía glucolítica. La insulina promueve la entrada de glucosa en el

VLDL

VLDL
Triglicéridos

Apo B100 G6P

AA +

I
G
AA

Figura 6–4.
 Homeostasis de la glucosa 79

B
QM
G + I
LPL1 AGL GL

G6P Acil–CoA

Glicerol P

TG

Figura 6–5.

tejido adiposo como glucosa–6–fosfato, la cual ingresa a la vía glucolítica dando

origen al glicerol fosfato, que es esterificado por los ácidos grasos activados
(acil–CoA) formando así triglicéridos. Además, la insulina inhibe la degradación
de los triglicéridos en el tejido adiposo por su efecto inhibitorio sobre la lipasa
adipolítica (figura 6–5).
La insulina en el estado alimentario promueve la entrada de glucosa en la célu-
la muscular, generando glucosa–6–fosfato, la cual se utiliza en gran parte para
la síntesis de glucógeno y el resto ingresa a la vía glucolítica aeróbica para obte-
ner dióxido de carbono (CO2), agua (H2O) y energía. Los aminoácidos se utilizan
para la síntesis de proteínas (figura 6–6).
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ESTADO DE AYUNO

En el estado de ayuno uno de los primeros hechos es que la glucemia desciende

a medida que nos alejamos de la última comida, debido al consumo permanente
de la glucosa por parte del cerebro (7 g/h) y los eritrocitos (2 g/h); este descenso
progresivo de la glucemia genera un estímulo en las células somatotropas a nivel
de la adenohipófisis, con secreción de la hormona de crecimiento y en las células
corticotropas con la secreción de hormona adrenocorticotropa; esta última actúa
sobre la corteza suprarrenal y determina la secreción de cortisol. Los bajos nive-
les de glucosa que se van generando durante el ayuno promueven la secreción de
80 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

G + I AA

CO2

G6P ATP AA

H 2O

Glucógeno
Proteínas

Figura 6–6.

adrenalina por parte de la médula suprarrenal y de glucagón por parte de las célu-
las A del islote de Langerhans, es decir, el estado de ayuno se caracteriza por un
descenso de los niveles de glucosa y por la descarga secundaria de las hormonas
de contrarregulación: las catecolaminas, los glucocorticoides, el glucagón y la
hormona de crecimiento.
Las catecolaminas actúan sobre las células b del islote de Langerhans, inhi-
biendo la producción de insulina, lo cual determina que el organismo movilice
sus reservas energéticas.
En el tejido adiposo durante el ayuno se activa la lipasa adipolítica, que es la
enzima encargada de degradar los triglicéridos en ácidos grasos libres y glicerol.
La acción de esta enzima, que se encontraba frenada por la insulina, queda activa
en el ayuno, a consecuencia de la liberación del efecto frenador de la insulina so-
bre la lipasa (la secreción insulínica está inhibida por un efecto alfaadrenérgico)
y del efecto estimulador que las hormonas de contrarregulación ejercen sobre la
enzima.
En el ayuno hay aumento de la lipólisis, con el paso de ácidos grasos libres y
glicerol hacia la circulación (figura 6–7).

¿Qué ocurre en el tejido muscular?

La adrenalina promueve glucogenólisis, es decir, degradación del glucógeno has-

ta glucosa–6–fosfato.
 Homeostasis de la glucosa 81

GL AGL

Acil–CoA

Glicerol P

LA
TG

+
CA, glucagón, ACTH G
cortisol y GH

Figura 6–7.

El músculo no posee la enzima que convierte la glucosa–6–fosfato en glucosa

libre, pues carece de glucosa–6–fosfatasa; esta enzima se encuentra y se utiliza
solamente a nivel hepático y en menor escala a nivel del túbulo contorneado pro-
ximal al riñón.
La glucosa–6–fosfato continúa transitando por la vía de la glucólisis anaeróbi-
ca hasta obtener ácido láctico; es otro sustrato de ácidos grasos libres y del glice-
rol, que se encuentra aumentado durante el ayuno.
El aumento de cortisol y glucagón durante el ayuno, por su carácter eminente-
mente catabólico, desencadena una progresiva degradación de la proteína no es-
tructural, generando aminoácidos glucogénicos y alanina principalmente, que
pasan al plasma y servirán, en conjunto con el glicerol y el ácido láctico, como
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sustratos gluconeogénicos (figura 6–8).

¿Qué papel desempeña el hígado

durante el estado de ayuno?

El hígado pone en marcha una verdadera maquinaria metabólica diseñada para

proveer al organismo de glucosa a partir de sustancias no glucídicas, que en ese
momento se encuentran disponibles: glicerol, ácido láctico y aminoácidos. La
obtención de glucosa a partir de sustratos no glucídicos recibe el nombre de glu-
coneogénesis. La vía gluconeogénica es estimulada por la hormona de creci-
miento, por el glucagón y por el cortisol, mediante la activación de cuatro enzi-
82 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

AL AA

Ácido láctico AA

G6P

Glucógeno Proteínas
X
+
CA, glucagón, ACTH G
cortisol y GH

Figura 6–8.

mas clave: la piruvato carboxilasa, la fosfoenolpiruvato carboxicinasa, la fruc-

tosa–1,6–bifosfatasa y la glucosa–6–fosfatasa. La glucosa–6–fosfatasa que actúa
sobre la glucosa–6–fosfato se convierte en glucosa libre, pudiendo salir al plasma
para compensar el descenso en los valores de glucemia.
Por otro lado, el hígado tiene una reserva de glucosa almacenada en forma de
glucógeno. El glucagón estimula la degradación del glucógeno hepático, activan-
do la glucogenólisis, proceso en el cual el glucógeno se degrada hasta glucosa
mediante la activación de la fosforilasa.
El hígado produce una cantidad de glucosa igual a la que están consumiendo
las neuronas y los eritrocitos, garantizando de esta forma la homeostasis de la glu-
cosa en el ayuno (figura 6–9).
El organismo en ayuno busca que los tejidos periféricos consuman sustratos
diferentes de la glucosa, conservando ésta para las neuronas y los eritrocitos, así
como para el feto en las mujeres gestantes. Los ácidos grasos libres son tomados
por la célula hepática e introducidos en la mitocondria, y allí degradados hasta
acetil coenzima A (acetil–CoA); este proceso recibe el nombre de betaoxidación,
la cual genera una gran cantidad de energía. Los tejidos logran cubrir sus necesi-
dades energéticamente degradando ácidos grasos libres, es decir, haciendo betao-
xidación. En el estado de ayuno la acetil–CoA se utiliza para formar cuerpos cetó-
nicos. Durante el ayuno, entonces, hay un aumento en la cetogénesis y un
aumento de los cuerpos cetónicos en el plasma (figura 6–10).
El músculo en el estado de ayuno consume ácidos grasos libres y cuerpos cetó-
nicos para obtener su energía (figura 6–11).
 Homeostasis de la glucosa 83

AL GL AA

AL GL AA

G6P
+
Glucógeno
Glucagón
G

A
Figura 6–9.

La razón que lleva a la disminución del consumo periférico de glucosa durante

el ayuno es que la misma esté disponible para las neuronas y los eritrocitos, que
son estructuras que básicamente pueden obtener energía a partir de la glucosa.
El glucagón, la hormona contrarreguladora más importante, es responsable de
casi 75% de la producción de glucosa durante el ayuno; aumenta la glucogenóli-
sis y la gluconeogénesis en el hígado, disminuye la síntesis de glucógeno y pro-
mueve el catabolismo proteico a nivel muscular y la movilidad de grasa durante
el ayuno, con aumento de ácidos grasos libres en el plasma.

AGL CC
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Acil–CoA

ATP

Acetil–CoA CC

Figura 6–10.
84 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

CC G AGL

CC Acil–CoA

ATP

CO2 H 2O CO2 H 2O

Figura 6–11. Efectos en el músculo.

PAPEL DEL RIÑÓN EN LA

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

La unidad estructural y funcional de los riñones es la nefrona, la cual está consti-

tuida por el ovillo capilar, la cápsula de Bowman —que envuelve el ovillo capilar,
constituyendo el glomérulo—, el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle,
el túbulo contorneado distal (TCD) y el túbulo colector (figura 6–12).
La sangre que llega al riñón se filtra; en la cápsula de Bowman ese filtrado es
de 125 mL/min aproximadamente. En él hay cerca de 125 mg de glucosa, la cual
pasa al contorneado proximal, que tiene dos transportadores de glucosa y sodio
(SGLT) de tipos 1 y 2.
El SGLT1 se encarga de reabsorber 10% de la glucosa filtrada y el SGLT2
absorbe el restante 90%. La capacidad máxima para reabsorber glucosa es de 220
mg/min, por lo que en condiciones normales toda la glucosa filtrada es reabsor-
bida.
Para cuantificar la magnitud de la importancia del riñón en la homeostasis de
la glucosa es necesario proyectar a 24 h esta capacidad para reabsorber glucosa.
Se filtran 125 mL de agua por minuto, que contienen 125 mg de glucosa; es decir,
en una hora se filtran 7 500 mL de agua (7.5 L), que contienen 7 500 mg de gluco-
sa (7.5 g), que multiplicados por 24 h dan 180 L de agua con 180 g de glucosa.
Como conclusión, se puede decir que el riñón reabsorbe todos los días 180 g
de glucosa (figura 6–13).
 Homeostasis de la glucosa 85

Glucosa

TCP

SGLT2
90%

SGLT1
10%

Figura 6–12.

CUERPOS CAROTÍDEOS

Los cuerpos carotídeos (CC) son unos sensores polimodales que detectan niveles
de oxígeno en la sangre que los irriga.
Los CC se reaccionan con la hipoglucemia por medio de la depleción de ade-
nosín trifosfato, o a cambios en el pH y pO2, sin depleción de adenosín trifosfato.

TmáxG = 22 mg/min
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Tmáx = 320 g/día

Glucosa = 180 g/día

Glucemia normal = 1 g/L

Filtrado glomerular = 125 mL/min
125 x 60 = 7 500 mL/h x 24 = 180 L

Figura 6–13.
86 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

La glucosa es la fuente principal de energía metabólica del cerebro en los ma-

míferos
Los CC juegan un papel fisiológico importante en la homeostasis de este car-
bohidrato, y el estrés hipóxico ejerce una influencia tónica en la secreción de
diversos neurotrasmisores y hormonas como la arginina--vasopresina, el óxido
nítrico, el factor neurotrófico derivado del cerebro, el ácido gamma--aminobutíri-
co, el glucagón y el cortisol, entre otros, los que participan en el procesamiento
central de los mecanismos contrarregulatorios en la homeostasis glucémica. Los
CC inician respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia con la participación
de la hipófisis, las adrenales, el páncreas y el sistema simpático.

Cuerpo carotídeo

Las investigaciones demuestran que una inyección de glucosa en el seno carotí-

deo vascularmente aislado, reduce la actividad eléctrica de los QRCC en 20% (fi-
gura 6--14) e incrementa su umbral a la hipoxia. En los experimentos de control,
la inyección de manitol (en la misma concentración y volumen) no cambia las
descargas quimiorreceptoras.
Las mismas investigaciones demuestran que la disminución de la actividad de
los barorreceptores por oclusión de ambas carótidas o la estimulación de los qui-
miorreceptores con NaCN produce incrementos inmediatos de la salida de gluco-

A
Control Descarga
salina quimiorreceptora
Integrador de voltaje
B
NaCN
5 μg/100 g

C
Glucosa
(0.5 mL
20%)

D
Glucosa +
NaCN

0.5 s

Figura 6--14. Respuesta de las fibras del nervio del seno carotídeo a las inyecciones
de salina, glucosa, cianuro + glucosa en el seno carotídeo. La glucosa en C disminuye
la descarga quimiorreceptora. Modificada de Álvarez Buylla y Álvarez--Buylla (1998).
 Homeostasis de la glucosa 87

10
Glucosa
alta
Glucosa arterial [S ] y venosa [X]

8 0.3

Retención de glucosa cerebral

0.25

(mmol/g/min) [columnas]
7 0.2
0.15
(mmol/mL)

0.1
0.05
10
Glucosa
9 baja
x x
8 x
x x 0.3
7 x x 0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
–4 –2 0 2 4 8 10
Minutos
Figura 6–15. Cambios en el reflejo hiperglucémico con retención de glucosa cerebral
(RHRGC).

sa por el hígado, así como un aumento de la diferencia venosa–arterial de glucosa

hepática, en comparación con su basal para inducir un aumento en la RGC. Es
decir, tanto la estimulación de los barorreceptores del seno carotídeo como de los
QRCC provoca un reflejo hiperglucemiante con retención de glucosa cerebral
(RHRGC). Los estudios diseñados para investigar los efectos de la estimulación
QRCC en la circulación cruzada (RGC) muestran que la perfusión del seno caro-
tídeo con sangre rica en glucosa induce una disminución en la RGC, mientras que
la perfusión con sangre pobre en glucosa produce un aumento en la RGC29 (figu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ra 6–15). En modelos animales con extirpación de los CC requieren una veloci-

dad de infusión de glucosa mayor para mantener la euglucemia.
En estos últimos la ausencia de los mecanismos contrarreguladores (respuesta
hiperglucemiante desencadenada por la hipoglucemia insulínica), por la falta de
los QRCC, motiva el incremento en la infusión de glucosa. Hay resultados con-
sistentes con el papel glucosensor de los CC. Se encuentra que en condiciones
normales la hiperglucemia refleja, ante el estímulo hipoglucemiante en los CC,
se debe a un aumento en la secreción de glucagón y cortisol.

¿Cómo detectan la hipoglucemia los cuerpos carotídeos?

Una baja perfusión de este carbohidrato produce una disminución de ATP y un
aumento de ADP en los CC.
88 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

Se observa que un descenso de glucosa en el medio induce la secreción de cate-

colaminas de las células glómicas, directamente proporcional a la entrada de Ca2+
extracelular por vía de los canales de Ca2+ tipo L.
La glucosa baja inhibe los canales de K+, induce despolarización y la apertura
de los canales de Ca2+ tipo L. En las células glómicas los niveles bajos de glucosa
e hipoxia convergen para elevar la [Ca2+] citosólico y la liberación de transmiso-
res para conseguir la estimulación de las fibras aferentes sensoras, que desenca-
denan la activación de la respuesta simpaticoadrenal.
Esta acción sinérgica en la detección de glucosa y O2, supone una ventaja adi-
cional en el proceso contrarregulatorio en los casos de hipoglucemia o hipoxemia
agudos. Los efectos de baja glucosa e hipoxia sobre la secreción de catecolaminas
son aditivos. A niveles arteriales de pO2~90 mmHg la actividad de las células tipo
1 se modula por concentraciones de glucosa en el rango fisiológico (5 mmol/L
o 90 mg/dL); la actividad elevada de estas células durante la hipoxia (PO2 25
mmHg) a 0 mM de glucosa se reduce con la presencia de glucosa a una concentra-
ción de 5 a 10 mM.
Los estudios posteriores demuestran que la remoción de glucosa extracelular
inhibe las corrientes salientes de K+, se genera un potencial de receptor despolari-
zante y se incrementa la entrada de Na+, y después de Ca2+, con un aumento en
la secreción del neurotransmisor en las células tipo 1 del CC. La secreción se eli-
mina con la remoción de Na+ extracelular y con el bloqueo de los canales de Ca2+
de la membrana plasmática. Esto significa que la glucopenia produce un influjo de
Ca2+ transmembranal con el consecuente incremento intracelular de este ion para
la secreción del transmisor en las células tipo 1 de los CC. Se postula, entonces,
que la asociación de transportadores a la glucosa GLUT 2 y glucocinasa no pare-
ce ser necesaria para la detección de los niveles bajos de glucosa por parte de los
QRCC.16 El mecanismo y las vías utilizadas para obtener una respuesta contrarre-
gulatoria ante una hipoglucemia y una hipoxemia se observa en la figura 6–16.
La despolarización por el cierre de los canales de potasio de las células tipo
1 motiva un influjo de Ca 2+ transmembranal por canales tipo L dependientes de
voltaje y la disminución de ATP intracelular, factores clave para la secreción del
neurotransmisor por las células tipo 1 para estimular las terminales nerviosas sen-
sitivas e incrementar la actividad de los impulsos de las neuronas sensitivas del
nervio del seno carotídeo.16

Participación central en la respuesta hiperglucemiante

inducida por el estímulo hipóxico de los quimiorreceptores
del cuerpo carotídeo
Varios grupos de células nerviosas o núcleos, en particular el núcleo del tracto
solitario (NTS), participan en esta regulación. La mayor parte de los aferentes de
 Homeostasis de la glucosa 89

Canal de Ca 2+ tipo L

Canal de K+

Hipoxia [Ca 2+]

Hipoglucemia

?
K+ + Neurona sensorial
G
G ? Despolarización

2–DG ATP Dopamina

Hipoxia Célula tipo 1
Efecto aditivo

Figura 6–16. Mecanismo propuesto para la detección en el cuerpo carotídeo de los ni-
veles bajos de glucosa y oxígeno.

los QRCC terminan en el NTS, principalmente en sus partes medial y comisural.

Se estudia cómo estos núcleos centrales y los neurotransmisores involucrados in-
teraccionan con los receptores periféricos para asegurar los niveles apropiados
de glucosa circulante; y analizan la participación del NTS y el hipotálamo en el
procesamiento del reflejo hiperglucemiante con aumento en la retención de glu-
cosa por el cerebro (RHRGC).16

Arginina vasopresina y regulación de la glucosa

en respuesta a la estimulación de los receptores
del cuerpo carotídeo con NaCN
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La vasopresina constituye un mediador único en la homeostasis de la glucosa que

incide en los hepatocitos, en las células alfa del páncreas y en la médula adrenal
cuando se libera como hormona neurohipofisaria. La arginina vasopresina (AVP),
al ligar endógeno del receptor V1a de AVP, se sintetiza en muchos sitios del cere-
bro, como el núcleo paraventricular del hipotálamo (HPV), donde la AVP parti-
cipa en la homeostasis de la glucosa como neurotransmisor o neuromodulador.
Es interesante observar que los axones procedentes de neuronas hipotalámicas
del núcleo HPV terminan precisamente en el NTS. La administración directa de
microdosis de AVP en el NTS en ratas despiertas eleva significativamente el
RHRGC, mientras que la infusión de un antagonista de AVP disminuye el reflejo.
Esta observación se sustenta en la activación de los receptores V1a hepáticos por
la vasopresina, esencial en la respuesta glucogenolítica del hígado después de la
estimulación de los QRCC con NaCN.16
90 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)

Activación de los receptores GABA B en el NTS y bloqueo

de la respuesta glucémica inducida por la estimulación de
los receptores del cuerpo carotídeo

La microinyección de baclofén (agonista de los receptores GABAB) en el NTS

reduce significativamente el RHRGC observado después de la estimulación de
los QRCC, y los antagonistas de los receptores GABAB, como el baclofén y el
CGP55845A, en el NTS producen el efecto contrario. En contraste, el muscimol
y la bicuculina (agonista y antagonista respectivamente de los receptores
GABAA) en el NTS, antes de la estimulación de los QRCC, no inducen cambios
significativos en los niveles de glucosa en la sangre. Esto demuestra la presencia
de un mecanismo inhibitorio tónico en el NTS a través de la activación de recep-
tores GABAB, que modularía la respuesta hiperglucemiante. Es notorio observar
cómo pequeñas alteraciones en la función GABAérgica en un núcleo del tallo ce-
rebral tienen profundos efectos en los niveles de glucosa plasmáticos y en la re-
tención de este carbohidrato por parte del cerebro.16

CONCLUSIÓN

La homeostasis de la glucosa es un proceso complejo que requiere la interrelación

de todos los tejidos y hormonas descritos, en el que a pesar de las variantes de
ayuno y de la ingestión de alimentos la glucosa se mantiene en niveles normales
y la insulina es la hormona orquestadora.

REFERENCIAS
1. Brown GK: Glucose transporters: structure, function and consequences of deficiency. J
lnherit Metab Dis 2000;23:237–246.
2. Felig PH, Baxter AE, Frohman LA: Endocrinología y metabolismo. McGraw–Hill, 1995.
3. Gerich JE: Physiology of glucose homeostasis. Diabetes Obes Metabol 2000;2:345–350.
4. Gerich J, Meyer C, Woerle HJ, Stumvoll M: Renal gluconeogenesis: its importance in
human glucose homeostasis. Diabetes Care 2001;24:382–391.
5. Guyton AC, Hall JE: Textbook of medical physiology. 9ª ed. Philadelphia, W. B. Saunders,
1996:315–330.
6. lsaji M: Sodium–glucose cotransporter inhibitors for diabetes. Curr Opin lnvest Drugs
2007; 8:285–292.
7. Lee YJ, Han HJ: Regulatory mechanisms of Na/glucose cotransporters in renal proximal
tubule cells. Kidney lnt Suppl 2007;106:S27–S35.
8. Mogensen CE: Maximum tubular reabsorption capacity for glucose and renal hemody-
namics during rapid hypertonic glucose infusion in normal and diabetic subjects. Scand J
Lab Clin lnvest 1971;28:101–109.
 Homeostasis de la glucosa 91

9. Nelson DL, Cox MM: Principios de bioquímica. 5ª ed., 2009.

10. Sierra Ariza ID: Diabetes y embarazo. 2ª ed., Kimpres, 1994.
11. Sierra Ariza ID: Metabolismo de los hidratos de carbono y su importancia clínica. Kim-
pres, 1999.
12. Silverman M, Turner RJ: Glucose transport in the renal proximal tubule. En: Windhager
EE (ed.): Handbook of physiology. Vol. 11. Nueva York, Oxford University Press, 1992:
2017–2038.
13. Wright EM, Hirayama BA, Loo DF: Active sugar transport in health and disease. J Int
Med 2007;261:32–43.
14. Wright EM, Turk E: The sodium/glucose cotransport family SLC5. Pflugers Arch 2004;
447:510–518.
15. Mogensen CE: Maximum tubular reabsorption capacity for glucose and renal hemody-
namics during rapid hypertonic glucose infusion in normal and diabetic subjects. Scand J
Lab Clin lnvest 1971;28:101–109.
16. Joyner MJ, Limberg JK, Wehrwein EA, Johnson BD: Role of the carotid body chemore-
ceptors in glucose homeostasis and thermoregulation in humans. January 27, 2018; https://
doi.org/10.1113/JP274354.
17. World Health Organization: Global report on diabetes. Available at http://apps.who.int/iris/
bitstream/10665/204871/1/9789241565257_eng.pdf. Geneva, World Health Organization,
2016.
18. Dranse HJ: Physiological and therapeutic regulation of glucosa homeostasis by upper
small intestinal PepT1–mediated protein sensing, Nature Communications 2018;9:1118.
www.nature.com/naturecommunications.
19. Human body temperature. Wikipedia, last modified June 18, 2016. https://en.wikipedia.
org/wiki/Human_body_temperature.
20. Sadava DE, Hillis DM, H. Craig Heller, Berenbaum M: Physiology, homeostasis, and
temperature regulation. En: Life: the science of biology. 9ª ed. Sunderland, Sinauer, 2009:
847.
21. Causes of diabetes. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Last
modified June 2014. http://www.niddk.nih.gov/health–information/health–topics/Diabetes/
causes–diabetes/Pages/index.aspx.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
92 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 6)
 7
Métodos de determinación
de la glucemia sanguínea
Lizet Yadira Rosales Rivera, Esperanza Martínez Abundis,
Manuel González Ortiz

La diabetes mellitus (DM) está constituida por un grupo de enfermedades meta-

bólicas caracterizadas por una hiperglucemia crónica resultante de los defectos
en la secreción o la acción de la insulina, o ambas. La hiperglucemia crónica se
asocia a daño a largo plazo que puede desencadenar la disfunción e insuficiencia
de diferentes órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el corazón
y los vasos sanguíneos.1
La DM puede ser diagnosticada con base en los criterios de la glucosa plasmá-
tica en ayuno, la glucosa plasmática dos horas posteriores a la ingestión de 75 g
de glucosa anhidra, mejor conocida como prueba de tolerancia oral a la glucosa
(PTOG), o los criterios de la hemoglobina glucosilada en su fracción A1c.2
La glucemia plasmática en ayuno, la PTOG y la A1c son igualmente apropia-
das para el diagnóstico de DM. Cabe señalar que no todos los métodos son capa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ces de realizar la detección en todos los individuos; la eficacia de las intervencio-

nes para la detección primaria de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha
demostrado principalmente entre las personas con intolerancia a la glucosa, no
así en las personas con glucosa de ayuno alterada aislada o en los que tienen diag-
nóstico de prediabetes definida por los criterios de la A1c.2
La selección del método depende de un juicio sobre las características de una
prueba (sensibilidad y especificidad), el costo de la prueba y la factibilidad para
aplicarla.3
Por otro lado, el seguimiento del estado glucémico, realizado por los pacientes
y por los proveedores de atención a la salud, se considera una piedra angular en
el tratamiento de la DM. Los resultados del monitoreo se utilizan para evaluar la

93
94 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)

eficacia de la terapia y hacer ajustes en la dieta, el ejercicio y los medicamentos,

con el fin de lograr el mejor control posible de la glucosa en sangre.4

GLUCOSA PLASMÁTICA EN AYUNO

Durante décadas el diagnóstico de la DM se basó en las concentraciones de gluco-

sa en plasma, sea la concentración de glucosa plasmática en ayuno o el valor de
la glucosa a las dos horas en la PTOG de 75 g.2 Este método tiene una sensibilidad
de 40 a 65%, con una especificidad > 90% para los valores que van de 109.8 a
140.4 mg/dL (6.1 a 7.8 mmol/L).3
La glucosa plasmática en ayuno constituye el método más utilizado, el cual se
lleva a cabo en intervalos durante las visitas de seguimiento de los pacientes; sin
embargo, su valor como un medio para evaluar el control de la glucemia ha sido
cuestionado, sobre todo en los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), en
los cuales las concentraciones de glucosa en la sangre pueden fluctuar amplia-
mente de un día a otro.4
La muestra sanguínea debe ser recolectada luego de un ayuno de al menos
ocho horas (sin ingestión calórica). La glucosa debe ser cuantificada con la menor
cantidad de tiempo entre su recolección y su análisis; en caso de no poder reali-
zarla se debe separar el suero inmediatamente y almacenar la muestra en congela-
ción, o con inhibidores de enzimas glucolíticas en un tiempo menor de 30 min,
y conservarla ahí hasta su análisis.2,5
El método más utilizado para su cuantificación se basa en la reacción que pro-
duce una enzima llamada glucosa oxidasa, la cual reacciona con el agua, la gluco-
sa y el oxígeno para formar ácido glucónico y peróxido de hidrógeno; este último
puede ser utilizado para oxidar un compuesto cromógeno o para determinar la
cantidad de oxígeno consumido por la reacción y así estimar la cantidad de gluco-
sa en la sangre (cuadro 7–1).6

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

La PTOG se ha establecido con el tiempo como una de las modalidades de diag-

nóstico para la DM; sin embargo, al ser comparada con la glucosa plasmática en

Cuadro 7–1.
Valores para el diagnós- Diabetes Prediabetes
tico de glucosa plas- (glucosa de ayuno alterada)
mática en ayuno
126 mg/dL (7.0 mmol/L) 100 a < 126 mg/dL (5.6 a 6.9 mmol/L)
 Métodos de determinación de la glucemia sanguínea 95

ayuno, es menos utilizada que esta última en los entornos clínicos. De hecho, des-
de 2006 la Organización Mundial de la Salud desaconseja el uso de la PTOG para
el diagnóstico de la DM debido a su inconveniencia por el alto costo y la baja re-
productibilidad.7 Sin embargo, los resultados iguales o por arriba de 140 mg/dL
a las dos horas posteriores a una carga oral de 75 g de glucosa anhidra se han rela-
cionado con el desarrollo de complicaciones microvasculares y macrovascula-
res.8
Una alta proporción de pacientes con DM2 no son detectados si el método de
selección se basa únicamente en la glucosa plasmática en ayuno, por lo que se
recomienda que los pacientes con concentraciones entre 100 y menos de 126 mg/
dL en ayuno, sin diabetes conocida deban ser sometidos a una PTOG; sin embar-
go, es un procedimiento que consume tiempo, y las recientes directrices emitidas
por la American Diabetes Association (ADA) y la Organización Mundial de la
Salud recomiendan el uso de la A1c como una alternativa.9
La PTOG es capaz de demostrar la capacidad de las células b pancreáticas para
secretar insulina y la sensibilidad de los tejidos a la misma debido a que se pueden
obtener las concentraciones de glucosa e insulina en plasma durante la prueba,
por lo que se utiliza a menudo para evaluar la función de las células b y la resisten-
cia a la insulina; se considera el método más utilizado para evaluar la tolerancia
a la glucosa in vivo. Para valorar la secreción de insulina Stumvoll declaró que
los resultados obtenidos por la PTOG se correlacionaban mejor con la liberación
de insulina de primera y segunda fases que con la técnica de pinza hiperglucémica
y que con el modelo homeostático de la función de las células b.10,11 En cuanto
a los métodos para estimar la sensibilidad a la insulina a partir de los datos obteni-
dos de la PTOG, la validez de estos índices fue evaluada en 1999 por Matsuda
al compararlos con la medición directa obtenida con la técnica de pinza euglucé-
mica–hiperinsulinémica, la cual es considerada el método con mayor exactitud,
con el cual se comparan los otros métodos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Sin embargo, la prueba de pinza es muy laboriosa y costosa, lo cual hace que
no sea útil en la práctica médica.11
La PTOG se debe realizar en la mañana después de al menos tres días sin res-
tricciones de dieta (> 150 g de carbohidratos) y de actividad física. El sujeto debe
tener un ayuno de entre 10 y 16 h, sin restricción de agua durante este periodo.
Los sujetos deben permanecer sentados y no fumar durante la prueba. La dosis

Cuadro 7–2.
Valores para el diagnós- Diabetes Prediabetes
tico por tolerancia (intolerancia a la glucosa)
oral a la glucosa
(75 g a las dos horas) w 200 mg/dL (11.1 mmol/L) 140 a < 200 mg/dL (7.8 a 11.0
mmol/L)
96 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)

de glucosa anhidra administrada debe ser de 75 g (1.75 g/kg de peso corporal ideal
hasta un máximo de 75 g para los niños). Se recolectará una muestra sanguínea
en ayuno, después de lo cual en cinco minutos se deberá ingerir la dosis de gluco-
sa en una concentración no mayor de 25 g/dL de agua. El tiempo cero es al co-
mienzo de la ingesta, y las muestras de sangre deben ser obtenidas en intervalos
de 30 min durante dos horas.12
Para el diagnóstico de diabetes gestacional se debe realizar la prueba a las 24
y 28 semanas de gestación, de acuerdo con lo reportado por el estudio de la Hiper-
glucemia y los Resultados Adversos del Embarazo (HAPO), en el que se demos-
tró que el riesgo de los resultados adversos maternos, fetales y neonatales aumen-
ta continuamente como una función de la glucemia materna a esas semanas. El
diagnóstico puede ser realizado por medio de dos estrategias: la primera fue reco-
mendada por la ADA en 2011, y consiste en realizar una PTOG con 75 g de gluco-
sa en ayuno con determinaciones a la hora y a las dos horas; la segunda estrategia
consiste en realizar una PTOG con 50 g de glucosa, sin ayuno, con una determina-
ción a la hora; en caso de tener una glucemia w 130 mg/dL (7.2 mmol/L) se rea-
liza una segunda PTOG con 100 g de glucosa en ayuno, y el diagnóstico se veri-
fica con alteraciones en dos o más de las cuatro determinaciones (en ayuno, a la
hora, a las dos horas y a las tres horas después de la PTOG). El Colegio Ameri-
cano de Obstetras y Ginecólogos recomienda cualquiera de los dos conjuntos de
umbrales para establecer el diagnóstico con la PTOG de 100 g de glucosa; sin
embargo, al parecer los umbrales más bajos pueden ser mejores para realizar
diagnósticos oportunos; además, menciona que de manera alternativa se puede
establecer el diagnóstico con sólo uno de los valores alterados en la PTOG con
100 g de glucosa en ayuno, en lugar de dos (cuadro 7–3).2

Cuadro 7–3.
Valores diagnós- Estrategia de un paso 75 g de glucosa
tico para diabetes En ayuno: 92 mg/dL (5.1 mmol/L)
gestacional por la 1 h: 180 mg/dL (10.0 mmol/L)
prueba de tole- 2 h: 153 mg/dL (8.5 mmol/L)
i orall a la
rancia l Estrategia de dos pasos 50 g de glucosa
glucosa
l 1 h: w 130 mg/dL (7.2 mmol/L),
135 mg/dL (7.5 mmol/L) o
140 mg/dL (7.8 mmol/L)
100 g de glucosa
Carpenter–Coustan NDDG
En ayuno: 95 mg/dL (5.3 mmol/L) 105 mg/dL (5.8 mmol/L)
1h 180 mg/dL (10.0 mmol/L) 190 mg/dL (10.6 mmol/L)
2h 155 mg/dL (8.6 mmol/L) 165 mg/dL (9.2 mmol/L)
3h 140 mg/dL (7.8 mmol/L) 145 mg/dL (8.0 mmol/L)
NDDG: National Diabetes Data Group.
 Métodos de determinación de la glucemia sanguínea 97

HEMOGLOBINA GLUCOSILADA A1c

En 2009 Comité Internacional de Expertos recomendó el uso de A1c para el diag-

nóstico de la DM, con un umbral w 6.5% (48 mmol/mol); la ADA adoptó este
criterio en 2010.2 La A1c es el método clínico estándar establecido que sirve como
un marcador del control de la glucemia y que refleja el promedio de los últimos
tres meses. Actualmente la A1c se recomienda tanto para el control de la glucemia
como para el diagnóstico de DM, y constituye un factor de predicción de las com-
plicaciones asociadas a hiperglucemia a largo plazo. Además, se cree que puede
ser de utilidad en un futuro para identificar a los individuos con mayor riesgo de
desarrollar DM.1,9,13
La prueba debe ser realizada en un laboratorio certificado por el Programa Na-
cional de Normalización de Glucohemoglobina (NGSP) y por el Ensayo de Con-
trol de Diabetes y Complicaciones (DCCT). Aunque los puntos de atención para
las mediciones de la A1c pueden ser certificados ante la NGSP, las pruebas de ido-
neidad no son obligatorias, por lo que el uso de estos ensayos para fines de diagnós-
tico podría ser problemático.2 La mayoría de las mediciones de A1c se realizan
mediante cromatografía líquida de alta resolución (HPLC) o por inmunoensayos
con anticuerpos contra la A1c y turbidimetría. Es importante tener en cuenta que
algunos métodos de laboratorio pueden arrojar resultados imprecisos en presen-
cia de hemoglobinas patológicas, tales como variantes de la hemoglobina (Hb).14
Los estudios de observación que han evaluado el impacto de la exposición de
la glucemia a largo plazo han demostrado de forma consistente una fuerte correla-
ción entre la retinopatía y la A1c, pero una menor relación con la glucosa en ayu-
no.9
A partir de la gran variabilidad que se generó en los valores de A1c por el uso
de distintos métodos y laboratorios para su determinación surgió la necesidad de
realizar la armonización de los datos que permitiera disminuir la confusión que
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

impacta negativamente en el control metabólico del paciente,15 por lo que en

2007 se publicaron por parte de la ADA, la International Diabetes Federation
(IDF), la European Association for the Study of Diabetes (EASD) y la Internatio-
nal Federation of Clinical Chemistry (IFCC) las recomendaciones del primer
Consenso para lograr la estandarización global de la emisión de los resultados de
la A1c, de acuerdo al método propuesto por la IFCC para calibrar las distintas téc-
nicas utilizadas para su determinación, así como emitir los resultados en unidades
similares a las del ensayo DCCT (NGSP[%]) y en unidades IFCC (mmol/mol).
Se propuso el uso de la ecuación maestra:

IFCC–NGSP: A1c% = (0.915 * mmol/mol) + 2.15.16

Las recomendaciones del tercer Consenso en 2011 se enlistan a continuación:

98 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)

1. Los resultados de A1c deben ser informados por laboratorios clínicos de

todo el mundo en unidades del Sistema Internacional (SI) (mmol/mol sin
decimales) y unidades NGSP derivadas (% con un decimal), y usar la ecua-
ción maestra IFCC–NGSP (unidades DCCT).
2. Las tablas de conversión de A1c que incluyen las unidades SI (IFCC) y
NGSP deben ser fácilmente accesibles para la comunidad con diabetes.
3. Se recomienda encarecidamente a las revistas que exijan que los manuscri-
tos presentados informen A1c en las unidades SI (IFCC) y NGSP/DCCT.17

La aceptación generalizada de la A1c ha sido impulsada por dos estudios funda-

mentales realizados a gran escala en pacientes con DM1 y DM2, en los cuales se
demostró que el control intensivo de la glucosa se correlacionaba con una dismi-
nución del riesgo de desarrollar las complicaciones relacionadas con la DM.18
Existen múltiples factores que pueden influir en los resultados obtenidos de
la A1c; la anemia puede aumentar o disminuir los valores de la misma, debido a
las alteraciones en el periodo de vida de los eritrocitos; la anemia por deficiencia
de hierro se asocia a un aumento de los valores, ya que los eritrocitos aumentan
su periodo de vida y esto los expone a sufrir una mayor glicación; por otro lado,
la anemia por hemólisis o por pérdidas sanguíneas disminuye los valores. Las he-
moglobinopatías también pueden afectar los resultados de A1c; las más comunes
son las asociadas a las variantes de Hb, HbS, HbC, HbD y HbE, ya que la presen-
cia de cualquier variante de Hb altera la carga iónica de la molécula. Varios estu-
dios han encontrado una sobreestimación en los resultados de A1c, en especial
con la presencia de las variantes HbC y HbS. En los pacientes con enfermedad
renal crónica, además de la anemia asociada, las altas concentraciones de urea
pueden generar Hb carbamilada, la cual puede intervenir con el método para la
determinación de la A1c o interferir de manera competitiva con el proceso de gli-
cación, y esto a su vez interferir con la medición real de sus valores. Además de
lo anterior, hay que tomar en cuenta la edad (ya que los valores para el diagnóstico
sólo están definidos para los adultos), la raza o grupo étnico al que pertenece, el
embarazo (segundo y tercer trimestres), la pérdida de sangre o la transfusión re-
ciente, y la terapia con eritropoyetina, en la que el único criterio para el diagnósti-
co de DM es la glucosa plasmática en ayuno.2,13
Aunque la A1c tiene casi la misma sensibilidad y especificidad que la glucosa
plasmática en ayuno como un factor de predicción de retinopatía, no se encuentra
disponible en muchas partes del mundo y en general no es un método muy cono-
cido; sin embargo, se considera el mejor para predecir las complicaciones micro-
vasculares.19
El uso de la A1c puede evitar el problema de la variabilidad de la glucosa día
a día; esto es importante, ya que evita la necesidad de que la persona realice ayuno
y tener que realizar procedimientos preparatorios dietéticos previos a la toma de
 Métodos de determinación de la glucemia sanguínea 99

Cuadro 7–4.
Valores para el Diabetes Prediabetes
diagnóstico de A1c
w 6.5% (48 mmol/mol) 5.7 a 6.4% (39 a 46 mmol/mol)

la muestra. Estas ventajas han sido importantes para realizar el diagnóstico y el

tratamiento en los últimos años.19
En la actualidad se ha evaluado un nuevo tipo de método de estimación en
tiempo real de A1c, el cual es un modelo de estimación dinámica que logra un se-
guimiento preciso de la glucemia promedio en el tiempo y es capaz de utilizar los
datos del monitoreo continuo de glucosa (MCG) infrecuentes, lo cual es típico
en los pacientes con DM2; esto proporciona una nueva herramienta para el cálcu-
lo de la A1c por parte del paciente. El método se puede implementar fácilmente
en el hogar y puede aumentar la motivación de los pacientes para mejorar su con-
trol glucémico (cuadro 7–4).18
En lo que se refiere al control glucémico, existen tres métodos disponibles para
los pacientes: el automonitoreo de la glucosa sanguínea (AMG), la A1c y el MCG.

GLUCEMIA MEDIA ESTIMADA

Para lograr una mejor comprensión de la asociación que existe entre la A1c y el
promedio de la glucosa plasmática con el objetivo de disminuir la confusión que
existe entre la evaluación de la glucemia crónica por medio de A1c expresada en
porcentaje y los valores agudos de la glucemia plasmática medidos con el MCG
expresados en miligramos por decilitro, se evaluó la correlación entre las medi-
ciones capilares frecuentes, el MCG y los valores de A1c; a partir de los resultados
obtenidos se propone la siguiente ecuación para realizar la conversión de las uni-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dades:
Glucemia media estimada (eAG) mg/dL = (28.7 x A1c) – 46.7

Así se puede informar de manera confiable la glucosa plasmática promedio para

el control metabólico crónico en las mismas unidades de medida que la glucemia
aguda (cuadro 7–5).20

AUTOMONITOREO DE LA GLUCOSA SANGUÍNEA

Los principales ensayos clínicos en los pacientes tratados con insulina han inclui-
do el AMG como parte de las intervenciones, y han demostrado su efectividad
100 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)

Cuadro 7–5.
HbA1c (%) HbA1c (mmol/mol) eAG (mg/dL)
4.0 20 68
5.0 31 97
6.0 42 126
6.5 48 140
7.0 53 154
7.5 59 169
8.0 64 183
9.0 75 212
10.0 86 240
11.0 97 269
12.0 108 298
13.0 119 326

en los pacientes con DM1 y DM2 tratados con insulina, así como en los pacientes
con DM2 sin insulina; esto fue verificado mediante la determinación de los valo-
res de la A1c. El método determina la cantidad de glucosa a partir de la sangre
capilar mediante una reacción química de la misma con una de las siguientes enzi-
mas impregnadas en las tiras: glucosa oxidasa, glucosa deshidrogenasa o hexoci-
nasa, las cuales catalizan la conversión de la glucosa en ácido glucónico y peróxido
de hidrógeno, y es cuantificada mediante métodos colorimétricos, fotometría de
reflectancia, fotometría de absorbancia o electroquímica.2,21,22
Se sugiere que el AMG puede reducir las cifras de A1c 0.25% a los seis meses,
pero el efecto se atenúa a los 12 meses. Una consideración clave es que realizar
sólo el AMG no disminuye la concentración de glucosa en la sangre, ya que la
información debe ser integrada con los planes clínicos y de autocuidado.2
En cuanto al costo–beneficio, se asume una mejora de A1c de 0.39%, lo cual
se asocia a un ligero aumento en la esperanza de vida y un costo reducido de com-
plicaciones de 70%, atribuible a la disminución de eventos microvasculares. El
costo por año de vida fue de aproximadamente 39 650 dólares. Por otro lado, se
ha mostrado que, a pesar de varios errores técnicos al utilizar el AMG, la mayoría
de los pacientes obtienen valores clínicamente útiles.21

MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA

A partir de 2000 el MCG se ha convertido en un método para el control glucé-

mico, ya que se asocia a reducciones de la A1c de 0.5 a 1.0% aproximadamente,
sin necesidad de que el paciente tenga un buen control previo; sin embargo, aún
no se ha popularizado su uso en el medio clínico.23
 Métodos de determinación de la glucemia sanguínea 101

El método consiste en la cuantificación de la glucosa por medio de un electro-

do impregnado con glucosa oxidasa que es insertado a través de un aplicador en
el tejido celular subcutáneo; la enzima cataliza una reacción con el líquido inters-
ticial, lo que origina una corriente eléctrica que es captada por un monitor externo
y analizada cada 10 segundos, lo cual genera informes del promedio de los valo-
res recibidos cada cinco minutos, y esto da lugar a 288 mediciones de glucosa en
24 horas.
Se requieren de dos a cuatro mediciones de glucemia capilar mediante el AMG
para su calibración.24
Se ha demostrado la utilidad del MCG principalmente en pacientes adultos de
más de 25 años de edad con DM1 y tratamiento intensivo con insulina, en quienes
se observó una disminución de la A1c en comparación con pacientes monitorea-
dos por medio de AMG; también se recomienda su uso en niños, adolescentes y
adultos jóvenes con DM1, aunque en ellos la evidencia de disminución de la A1c
es menor, y en pacientes a los que se les dificulta identificar los síntomas de hipo-
glucemia; existe evidencia de que es de utilidad en pacientes con DM2, pero su
uso es limitado para esta población. Se sugiere proporcionar educación en diabe-
tes a los pacientes antes de su aplicación y una continua supervisión durante su
uso.2 Además del control glucémico, el MCG es considerado el primer paso nece-
sario para el desarrollo y la aplicación en la práctica del páncreas artificial en pa-
cientes con DM.24
Recientemente la U. S. Food and Drug Administration (FDA) aprobó el pri-
mer sensor calibrado en fábrica para su uso en el MCG, que facilita la eliminación
total de las calibraciones manuales que eran necesarias para calcular los resulta-
dos. También se han agregado nuevos parámetros, como el intervalo de tiempo
y el coeficiente de variación, que permiten tener objetivos de tratamiento más
centrados y que se adaptan mejor a la realidad de los pacientes en su vida coti-
diana; esto ayudará a que cada vez más individuos adopten el uso de este método
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para su control, con lo que se podrán demostrar mayores beneficios clínicos y me-
joría en la calidad de vida de los pacientes.25
Vale la pena mencionar que ya existen plataformas profesionales para descar-
gar, analizar y presentar los datos obtenidos a partir del MCG, y algunas ya han
sido aprobadas por la FDA; ejemplo de ellas son Sugar.IQ Diabetes Assistant
(Medtronic, Northridge, CA) y DreaMed Advisor Pro (DreaMed Diabetes, Petah
Tikva, Israel); esta última ya se usa para realizar ensayos clínicos.25
Se puede concluir que cualquiera de los métodos señalados previamente puede
ser de utilidad para el diagnóstico y el control glucémico de los pacientes con
DM, por lo que es necesario conocer las ventajas y las desventajas de cada uno
de ellos para seleccionar el más adecuado para cada paciente.
102 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)

REFERENCIAS

1. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes

Care 2014;37(Suppl 1):S81–S90.
2. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes: standards of me-
dical care in diabetes 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S13–S27.
3. World Health Organization: Screening for type 2 diabetes: report of a World Health Orga-
nization and International Diabetes Federation meeting. 2003.
4. Goldstein DE, Little RR, Lorenz RA, Malone JI, Nathan D et al.: Tests of glycemia in
diabetes. Diabetes Care 2004;27:1761–1773.
5. World Health Organization: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycaemia: report of a WH. 2006.
6. McMillin JM: Blood glucose. En: Walker HK, Hall WD, Hurst JW (eds.): Clinical meth-
ods: the history, physical, and laboratory examinations. 3ª ed. Cap. 141. Boston, Butter-
worths, 1990.
7. Ang SH, Thevarajah M, Alias Y, Khor SM: Current aspects in hemoglobin A1c detection:
a review. Clin Chim Acta 2015;439:202–211.
8. McCance DR, Hanson RL, Charles MA, Jacobsson LT, Pettitt DJ et al.: Comparison
of tests for glycated haemoglobin and fasting and two hour plasma glucose concentrations
as diagnostic methods for diabetes. Br Med J 1994;308:1323–1328.
9. Hage C, Lundman P, Rydén L, Mellbin L: Fasting glucose, HbA1c, or oral glucose toler-
ance testing for the detection of glucose abnormalities in patients with acute coronary syn-
dromes. Eur J Prev Cardiol 2013;20:549–554.
10. Stumvoll M, Mitrakou A, Pimenta W, Jenssen T, Yki JH et al.: Use of the oral glucose
tolerance test to assess insulin release and insulin sensitivity. Diabetes Care 2000;23:295–
301.
11. Matsuda M, DeFronzo RA: Insulin sensitivity indices obtained from oral glucose tolerance
testing: comparison with the euglycemic insulin clamp. Diabetes Care 1999;22:1462–1470.
12. National Diabetes Data Group: Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other
categories of glucose intolerance. Diabetes 1979;28:1039–1057.
13. International Expert Committee: International Expert Committee report on the role of the
A1c assay in the diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2009;32:1327–1334.
14. Hinzmann R, Schlaeger C, Tran CT: What do we need beyond hemoglobin A1c to get the
complete picture of glycemia in people with diabetes? Int J Med Sci 2012;9:665–681.
15. American Diabetes Association, European Association for the Study of Diabetes, Interna-
tional Federation of Clinical Chemistry and Laboratory Medicine, International Diabetes
Federation: Consensus statement on the worldwide standardization of the hemoglobin A1C
measurement. Diabetes Care 2007;30:2399–2400.
16. Hoelzel W, Weykamp C, Jeppsson JO, Miedema K, Barr JR et al., IFCC Working Group
on HbA1c Standardization: IFCC reference system for measurement of hemoglobin A1C in
human blood and the national standardization schemes in the United States, Japan, and Swe-
den: a method–comparison study. Clin Chem 2004;50:166–174.
17. Hanas R, John WG: 2013 Update on the worldwide standardization of the hemoglobin A1c
measurement. Pediatr Diabetes 2014;15:e1–e2.
18. Cavagnolli G, Pimentel AL, Freitas PA, Gross JL, Camargo JL: Factors affecting A1c
in non–diabetic individuals: review and meta–analysis. Clin Chim Acta 2015;445:107–114.
19. Kovatchev BP, Flacke F, Sieber J, Breton MD: Accuracy and robustness of dynamical
tracking of average glycemia (A1c) to provide real–time estimation of hemoglobin A1c
 Métodos de determinación de la glucemia sanguínea 103

using routine self–monitored blood glucose data. Diabetes Technol Ther 2014;16:303–309.
20. Nathan DM, Kuenen J, Borg R, Zheng H, Schoenfeld D et al.: A1c–Derived Average
Glucose Study Group: Translating the A1C assay into estimated average glucose values.
Diabetes Care 2008;31:1473–1478.
21. Klonoff DC: Benefits and limitations of self–monitoring of blood glucose. J Diabetes Sci
Technol 2007;1:130–132.
22. Saudek CD, Derr RL, Kalyani RR: Assessing glycemia in diabetes using self–monitoring
blood glucose and hemoglobin A1c. JAMA 2006;295:1688–1697.
23. Parkin CG, Mlinac A, Hinzmann R: 7th Annual Symposium on Self–Monitoring of Blood
Glucose (SMBG). Helsinki, Finland. Diabetes Technol Ther 2014;16:794–815.
24. Boland E, Monsod T, Delucia M, Brandt CA et al.: Limitations of conventional methods
of self–monitoring of blood glucose: lessons learned from 3 days of continuous glucose sen-
sing in pediatric patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001;24:1858–1862.
25. Hirsch IB, Battelino T, Petters AL, Chamberlain JJ, Allepo G et al.: Role of continuous
glucose monitoring in diabetes treatment. Arlington, American Diabetes Association,
2018.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
104 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 7)
 8
Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología,
diagnóstico, epidemiología, cuadro
clínico, evolución
Raquel Noemí Faradji Hazán, Ana Paula Díaz Barriga Menchaca

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) es una enfermedad crónica producida por la

destrucción específica de las células b del páncreas que causa una deficiencia casi
absoluta de insulina que, si no es sustituida, puede llevar a cetoacidosis diabética.
Por ser una enfermedad crónica, es necesario llevar un control glucémico intensi-
vo con insulina, ya que esto ha demostrado que disminuye la aparición y la pro-
gresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares crónicas de la
enfermedad.1,2

FISIOPATOLOGÍA

La DM1 es una enfermedad multifactorial en la que no sólo es indispensable una

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

carga genética, sino también un componente ambiental que la desencadene. Exis-

ten haplotipos de HLA que se han asociado al desarrollo de DM1. Los alelos de
susceptibilidad son DRB1 0401, 0402, 0405; DQA1 0301; y DQB1 0302, 0201.
Se encuentran codificados en el cromosoma 6p21. Hasta 5% de los individuos
que tienen estos haplotipos de HLA desarrollarán diabetes antes de los 15 años
de edad. Además, el riesgo de estos individuos de desarrollar DM1 durante su
vida es de 12%. Por otro lado, hay alelos de HLA que confieren protección contra
este padecimiento. Algunos de estos alelos son DRB1 1501, 1401, y 0701 y DQB1
0602, 0503 y 0303.3,4
En la diabetes mellitus tipo 1 intervienen varios genes que determinan la sus-
ceptibilidad genética de la enfermedad. Sin embargo, aun en gemelos idénticos

105
106 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 8)

la concordancia de que ambos la desarrollen es de entre 30 y 70%. Este amplio

rango indica que además del factor genético debe existir otro factor desencade-
nante o modificador. El principal gen identificado en la predisposición genética
de la DM1 es la región mayor de histocompatibilidad (HLA) en el brazo corto
del cromosoma 6. La región HLA se divide en tres subregiones o clases: HLA
clase 1, HLA clase 2 y HLA clase 3. La subregión HLA clase 2 es la afectada en
la diabetes tipo 1. La subregión HLA clase 2 está formada por loci específicos:
HLA–DQ, HLA–DP y HLA–DR. Se han relacionado las subpartes HLA–DR3
y HLA–DR4 como las que sufren las variantes alélicas en la diabetes tipo 1. Estos
son los encargados de la formación del complejo mayor de histocompatibilidad
tipo 2 (MHC–2) (Parrales H, Ochoa C, 2017).
El complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2 (MCH–2) es el que presenta
el antígeno a las células T colaboradoras. El MCH–2, entonces, es necesario para
el inicio de la reacción inmunitaria. Es gracias a esta presentación de antígeno que
los linfocitos pueden desencadenar la respuesta celular y la formación de anti-
cuerpos (Parrales H, Ochoa C, 2017).
Cuando un agente o microorganismo invasor llega a nuestro organismo se de-
sencadena una respuesta inmunitaria de tipo humoral. En esta primera respuesta
las células fagociticas destruyen los microorganismos o agentes invasores me-
diante una serie de mecanismos que inician con la fagocitosis. Las células dendrí-
ticas son ejemplo de lo que se conoce como células presentadoras de antígenos
(APC). Las células APC fagocitan a los microorganismos y utilizan proteínas o
péptidos de estos microorganismos para crear el MHC–2. Las proteínas o pépti-
dos a utilizar sufren una degradación proteica en las vesículas fagocíticas y se fu-
sionan con las vesículas que contienen la preforma del MHC–2. Al final las molé-
culas de complejo mayor de histocompatibilidad clase 2 sufren exocitosis hacia
la membrana plasmática de las células presentadoras de antígenos (Parrales H,
Ochoa C, 2017).
Estas células presentadoras de antígenos viajan hacia los ganglios linfáticos,
donde realizan una sinapsis inmunitaria con los receptores del complejo mayor
de histocompatibilidad presentes en los linfocitos T, los cuales pueden desenca-
denar una respuesta celular y expresan linfocinas. Las linfocinas activan a los lin-
focitos B y permiten la creación de células plasmáticas y anticuerpos. Estos anti-
cuerpos identificarán específicamente al agente invasor gracias a la información
que se transfirió por el MHC–2. De esta forma es como el sistema inmunitario
puede reaccionar de forma más específica ante dicho agente invasor (Parrales H,
Ochoa C, 2017).
La mayoría de los diabéticos tipo 1 tiene un haplotipo de HLA–DR3 y HLA–
DR4, o ambos. Estos haplotipos están presentes en 40% de los niños con diabetes
tipo 1 y sólo en 2% o menos de la población normal de EUA. Dado que HLA–
DR3 y HLA–DR4 se encuentran íntimamente relacionados en la codificación del
 Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología, diagnóstico, epidemiología... 107

complejo mayor de histocompatibilidad tipo 2, se puede entender la susceptibili-

dad genética en el desarrollo de la enfermedad (Parrales H, Ochoa C, 2017).
La capacidad de las moléculas de MHC–2 para presentar de forma correcta
el antígeno depende de su composición de aminoácidos y de sus lugares de unión
del antígeno. Una sustitución de uno de estos aminoácidos puede influir en la es-
pecificidad de la respuesta inmunitaria, lo que de cierto modo explicaría la res-
puesta autoinmunitaria por una reacción inmunitaria cruzada contra las células
beta del páncreas. No obstante, es importante mencionar que muchas personas
con los haplotipos predisponentes no terminan de desarrollar la enfermedad. Este
hecho hace referencia a que la enfermedad es multifactorial y no sólo un aspecto
genético (Parrales H, Ochoa C, 2017).
Se han sugerido desencadenantes ambientales, como infecciones virales (cito-
megalovirus, virus coxsackie), alimentación con leche de vaca antes del primer
año de vida, deficiencia de vitamina D3, dieta rica en gluten, microbiota intesti-
nal, etc. Sin embargo, aún no está bien esclarecido qué papel desempeñan estos
factores en el desarrollo de la enfermedad.4
Los factores ambientales en la diabetes tipo 1 serían los estímulos que desen-
cadenen una respuesta inmunitaria en un individuo con una predisposición gené-
tica. Sin embargo, aún no se tiene mucha claridad de que los factores ambientales
generan el proceso diabético tipo 1. Entre los desencadenantes ambientales se
han identificado algunos virus y la exposición temprana a ciertas proteínas de la
leche de vaca y nitrosoureas.
Entre los virus que se han identificado se encuentran el virus coxsackie, el vi-
rus de la rubéola, el citomegalovirus (CMV) y el rotavirus, entre otros. En todos
estos posibles escenarios la hipótesis es que se da una reacción inmunitaria cru-
zada. Al responder el sistema inmunitario a estas infecciones el complejo mayor
de histocompatibilidad que se encuentra con una predisposición genética genera
una respuesta autoinmunitaria. Dicha respuesta autoinmunitaria acaba en la des-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trucción de las células beta del páncreas (Parrales H, Ochoa C, 2017).

En la diabetes tipo 1 se produce una destrucción de las células beta del pán-
creas. Esta destrucción se lleva a cabo mediante mecanismos celulares y humora-
les. Los islotes de Langerhans son infiltrados por linfocitos T citotóxicos y ma-
crófagos como una respuesta de la inmunidad celular. Este infiltrado de linfocitos
T se conoce como insulinitis. Además, se forman autoanticuerpos específicos
contra las células beta, anticuerpos contra la insulina (AAI) y contra los propios
islotes (ICA), además de producirse también contra la descarboxilasa del ácido
glutámico (anti–GAD) y frente a una fosfatasa de proteincinasa (IA2) (Parrales
H, Ochoa C, 2017).
A pesar de que las otras células del páncreas alfa, delta y PP son funcional y
embriológicamente similares a las beta, de manera inexplicable no se ven afecta-
das por la respuesta autoinmunitaria de la diabetes tipo 1. Una vez que las células
108 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 8)

beta han sido destruidas el proceso inflamatorio remite. Los islotes quedan atrófi-
cos y desaparecen los inmunomarcadores. Las células beta parecen ser especial-
mente vulnerables ante el efecto tóxico de ciertas citocinas, como el factor de ne-
crosis tumoral alfa (TNF–a), el interferón gamma y la interleucina 1 (IL–1).
Dado que anti–GAD y IA2 son los más específicos en la diabetes tipo 1, se suele
afirmar que tienen mayor rentabilidad diagnóstica, ya que están presentes en 75%
de los pacientes con DM1. Por lo mismo, se utilizan en el diagnóstico de diabetes
tipo 1 (Parrales H, Ochoa C, 2017).
La DM1 en 95% de los casos es de carácter autoinmunitario (tipo 1a) y en el
resto es de carácter idiopático (tipo 1b). Los autoanticuerpos pancreáticos son un
hallazgo común en la enfermedad. Sin embargo, no son causantes de la destruc-
ción autoinmunitaria. La destrucción es llevada a cabo por linfocitos T CD4 y
CD8. Existen cinco autoanticuerpos conocidos: anticuerpos antiislotes, antiinsu-
lina, anti–GAD (descarboxilasa del ácido glutámico), anti–IA2 (autoantígeno 2
asociado al insulinoma) y anti–ZcT8 (transportador de zinc 8). En más de 90%
de los pacientes recién diagnosticados es posible la detección de al menos uno
de ellos.5
Al inicio la susceptibilidad genética y un detonante ambiental ocasionan dos
vertientes para el desarrollo de la enfermedad. Por un lado, en el páncreas las cé-
lulas b aumentan el interferón alfa (IFN–a) y a su vez el complejo MHC clase
I. Las células b se convierten en el objetivo de las células T autorreactivas. Mien-
tras tanto, el detonante ambiental crea un ambiente proinflamatorio que favorece
a las células T efectoras. Los antígenos liberados de las células b son recogidos
por células presentadoras de antígenos, y en este ambiente proinflamatorio, con
la colaboración de los CD4, los linfocitos B se convierten en células plasmáticas.
En esta etapa comienza la aparición de los autoanticuerpos contra la insulina. Los
CD8 autorreactivos son estimulados y proliferan, para finalmente migrar hacia
el páncreas. Hay una segunda destrucción de células b por acción de las perfori-
nas, el IFN–g y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a). Esta destrucción oca-
siona una nueva liberación de antígenos de células que nuevamente son captados
por las células presentadoras de antígeno. La siguiente ronda de destrucción de
células b es más intensa y culmina en una depleción severa de células b. Sin em-
bargo, la inflamación autoinmunitaria puede favorecer la proliferación de células
b, por lo que temporalmente su función aumenta. La DM1 por lo general se diag-
nostica cuando sólo permanece de 10 a 30% de la función de las células b.4

DIAGNÓSTICO

En el cuadro 8–1 se pueden apreciar los criterios diagnósticos de diabetes según

la Asociación Americana de Diabetes, 2016.6
 Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología, diagnóstico, epidemiología... 109

Cuadro 8–1. Criterios de diagnóstico para diabetes mellitus

Parámetro Valor
S Hemoglobina glucosilada A1c > 6.5% en dos ocasiones
S Glucosa plasmática en ayuno > 126 mg/dL en dos ocasiones
S Glucosa plasmática posterior a dos horas de curva de > 200 mg/dL
tolerancia a la glucosa
S Glucosa plasmática al azar con síntomas > 200 mg/dL

Para diagnosticar DM1 es necesario contar con los criterios de diabetes esta-
blecidos anteriormente. Además, se debería llevar a cabo la medición de glucosa
y péptido C (que se cosecreta de manera equimolar con la insulina), así como la
medición de autoanticuerpos contra células b. Estas mediciones ayudan a dife-
renciar la DM1 de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).7,8
El paciente con DM1 habitualmente presenta autoanticuerpos contra la célula
b positivos y deficiencia de péptido C. El paciente con DM2 presenta autoanti-
cuerpos negativos y presencia de péptido C, aunque pueden existir casos en los
que el diagnóstico no es totalmente claro.9–11
Una propuesta reciente de la Fundación de Investigación en Diabetes Juvenil
(JDRF), la Sociedad Americana de Endocrinología (Endocrine Society) y la Aso-
ciación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés)12 sugiere que
existen tres estadios o etapas de la DM1 (figura 8–1).12–15

Detonante ambiental Insulitis

100
Predisposición
Células beta %
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

genética
Secreción de
insulina
comprometida

20

Características Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3

Autoanticuerpos ++ +++ +
Metabolismo glucosa Normal Disglucemia Diabetes
Presencia de síntomas No No Sí

Figura 8–1. Modelo del desarrollo de diabetes mellitus tipo 1. Adaptación propia basada
en los modelos de Eisenbarth (1986), Powers (2013), Atkinson (2014) e Insel (2015).
110 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 8)

S Etapa I: presencia de autoinmunidad, ya que los pacientes son positivos

para dos o más autoanticuerpos, pero se encuentran con normoglucemia,
por lo que son presintomáticos.
S Etapa II: además de la presencia de dos o más autoanticuerpos positivos
presentan disglucemia/intolerancia a la glucosa (medida con prueba de to-
lerancia a la glucosa intravenosa o con curva de tolerancia oral a la glucosa
o elevación > 5.7% en la HbA1c), y se encuentran presintomáticos.
S Etapa III: es una etapa sintomática que se caracteriza por el cuadro clínico
típico de la DM1, el cual se describe más adelante.

Esta clasificación es importante, ya que si se detectan estos pacientes podrían en-

trar en ensayos clínicos para la prevención de la progresión de la enfermedad,
para iniciar el tratamiento temprano y evitar la pérdida de la función de las células
b, así como el debut con cetoacidosis diabética.

EPIDEMIOLOGÍA

Se considera que la prevalencia de esta enfermedad equivale a 10% de la DM2.

Tiene una incidencia alta en los países escandinavos (> 40 por cada 100 000 habi-
tantes por año), una regular en EUA (16 por cada 100 000) y una muy baja en
México (1.5 por cada 100 000). Sin embargo, en estos últimos años se ha obser-
vado un aumento progresivo de su incidencia, con un comienzo en edades más
tempranas.
En Finlandia la incidencia de DM1 en 1980 era de 31.4 casos por cada 100 000
habitantes, pero en 2011 llegó a ser de 64.3 casos por cada 100 000 habitantes.
El rango de edad con mayor número de casos fue el comprendido en las edades
de cinco a nueve años.16,17 Por otro lado, en México se estima que en 1998 la inci-
dencia era de 1.15 casos por cada 100 000 habitantes.18 Sin embargo, este número
ha aumentado en los últimos años. Según el Atlas de la Federación Internacional
de Diabetes 2013,7,19 se estima que la incidencia anual en México es de 5 a 8.5
casos por cada 100 000 habitantes menores de 14 años de edad.
A pesar de ser una enfermedad de carácter autoinmunitario, no se ha detectado
una predilección por el sexo femenino. Sin embargo, se ha visto que hay un ligero
aumento de los pacientes masculinos en la población de origen europeo.8

CUADRO CLÍNICO

La destrucción autoinmunitaria de las células b toma años de evolución, pero el

inicio clínico suele ser de presentación aguda, con poliuria, polidipsia, polifagia
 Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología, diagnóstico, epidemiología... 111

o anorexia y pérdida de peso. Esto suele durar entre dos y cuatro semanas de evo-
lución, antes de que se encuentre que el paciente presenta hiperglucemia o cetoa-
cidosis.
Es importante hacer notar que si un niño, adolescente o adulto presenta sínto-
mas de poliuria, polidipsia y pérdida de peso, además de alguna otra infección
—sea de las vías aéreas respiratorias altas, las vías urinarias o el sistema gastroin-
testinal—, es importante pensar en que puede tener diabetes, por lo que se debería
medir la glucosa con medidor de glucosa en el consultorio o mandar a hacer análi-
sis de glucosa en sangre en ayuno y hemoglobina glucosilada A1c para descartar
el diagnóstico. De esta manera se puede lograr un diagnóstico más temprano y
evitar que el paciente sufra cetoacidosis diabética.
Cuando el paciente presenta cetoacidosis diabética suele encontrarse deshi-
dratado, con dolor abdominal, náuseas, vómito, calambres o parestesias, falta de
aire y una respiración profunda y agitada que se conoce como respiración de Kus-
smaul. Este tipo de pacientes suelen presentar hiperglucemia marcada y cetoaci-
dosis (pH ácido y presencia de cuerpos cetónicos, que se pueden medir en la orina
—acetoacetato— y en la sangre en el laboratorio y también con un medidor portá-
til —betahidroxibutirato); suelen requerir el ingreso a terapia intensiva para la
reposición de líquidos y electrólitos, el inicio del manejo con insulina intravenosa
y un monitoreo estrecho para romper con la cetosis; se debe evitar el edema cere-
bral, la hipoglucemia y la hipocalemia.
Después de iniciado el tratamiento con insulina algunos pacientes pueden pa-
sar por la fase de luna de miel. Aquí lo que ocurre es que las células b restantes,
que aún están funcionando, permiten que se reduzcan drásticamente los requeri-
mientos de insulina.
En algunos pacientes incluso puede requerirse que se suspenda la administra-
ción de insulina durante un tiempo. En esta fase es importante continuar con el
automonitoreo de glucosa para detectar su elevación de manera oportuna y evitar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

que el paciente vuelva a sufrir cetoacidosis diabética. La fase de luna de miel no

suele ser mayor de seis meses.
Algunos pacientes adultos se presentan con diabetes autoinmunitaria latente
del adulto (LADA, por sus siglas en inglés).
La LADA se caracteriza por su inicio en la vida adulta, en la presencia de auto-
inmunidad, pero con una destrucción de las células b más lenta; no suele requerir
tratamiento con insulina en los primeros seis meses del diagnóstico, pero después
sí.
Es importante sospechar este diagnóstico en cualquier paciente adulto inicial-
mente diagnosticado con DM2 que no se puede controlar con medicamentos ora-
les y que no presente sobrepeso ni obesidad.
Para diagnosticar la enfermedad es ideal realizar la medición de autoanticuer-
pos, glucosa y péptido C. Si no se diagnostica a tiempo los pacientes estarán des-
112 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 8)

controlados por muchos años, lo cual llevará a la aparición temprana de compli-

caciones crónicas. Se estima que 10% de los pacientes adultos diagnosticados
con DM2 tienen LADA.20

EVOLUCIÓN

El objetivo del tratamiento de la DM1 es lograr un crecimiento y un desarrollo

adecuados, así como la mejor calidad de vida posible. Se debe lograr a través de
un tratamiento intensivo con insulina, tratando de llegar a las metas de control
para evitar hipoglucemias severas y cetoacidosis diabética, como se puede ver en
el capítulo sobre tratamiento integral de la DM1.
El Estudio del Control de la Diabetes y sus Complicaciones21 demostró que
con un tratamiento intensivo de insulina se logró reducir la aparición y progresión
de la retinopatía 76%, de la nefropatía 54% y de la neuropatía 60%. Asimismo,
la aparición a largo plazo (17 años) de complicaciones macrovasculares se redujo
entre 42 y 57%.2 Por ello es imperativo que los pacientes lleven un control glucé-
mico intensivo, así como acompañamiento emocional, educativo y de nutrición
a largo plazo.
Es posible que los pacientes con DM1 desarrollen enfermedades autoinmuni-
tarias asociadas, tales como el hipotiroidismo adquirido, la enfermedad de Addi-
son y la enfermedad celiaca. Es importante que el médico esté al pendiente en
caso de la aparición de síntomas de estas enfermedades. Aproximadamente 25%
de los pacientes tienen anticuerpos antitiroideos positivos al debutar con diabe-
tes, y la mayoría van a desarrollar hipotiroidismo con el tiempo. El hipertiroidis-
mo ocurrirá únicamente en cerca de 0.5% de los casos. De 1 a 16% de los pacien-
tes desarrollan enfermedad celiaca.22 Además de los síntomas clásicos de las
diferentes enfermedades, en caso de presentar hipoglucemia es importante des-
cartar la presencia de hipotiroidismo y enfermedad de Addison. En caso de pre-
sentar hiperglucemia es importante descartar hipertiroidismo y en caso de deten-
ción del crecimiento es necesario descartar hipotiroidismo y enfermedad celiaca.
Aunque no existen evidencias absolutas, se recomienda medir los anticuerpos
antitiroperoxidasa en el momento del diagnóstico de la DM1, así como la hormo-
na estimulante de la tiroides una vez que la crisis hiperglucémica del diagnóstico
pasa, y repetir una vez cada uno o dos años; se debe obtener un perfil tiroideo en
caso de síntomas de hipertiroidismo o hipotiroidismo.

CONCLUSIONES

Como se ha observado, aunque hay mucho conocimiento sobre la fisiopatología,

la epidemiología, el cuadro clínico y la evolución de la enfermedad, aún existen
 Diabetes mellitus tipo 1: fisiopatología, diagnóstico, epidemiología... 113

muchas preguntas que quedan por resolverse en cuanto a qué es lo que detona el
inicio y el desarrollo de la DM1. Hasta que esto no se conozca será muy difícil
prevenir la enfermedad. Al menos ya se conocen las diferentes etapas de la DM1,
lo cual nos permite realizar ensayos clínicos para su prevención. Hasta que esto
no se descubra se seguirá acompañando a los pacientes con el mejor tratamiento
posible para prevenir las complicaciones.

REFERENCIAS

1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–
term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Com-
plications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977–986.
2. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JYC et al.: Intensive diabetes treatment and cardiovas-
cular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med 2005;353(25):2643–2653.
3. Bluestone JA, Herold K, Eisenbarth G: Genetics, pathogenesis and clinical interventions
in type 1 diabetes. Nature 2010;464(7293):1293–1300.
4. Van Belle T, Coppieters K, Herrath M: Type 1 diabetes: etiology, immunology, and thera-
peutic strategies. Physiol Rev 2011:79–118.
5. Wenzlau JM, Juhl K, Yu L et al.: The cation efflux transporter ZnT8 ( Slc30A8 ) is a major
autoantigen in human type 1 diabetes. Proc Natl Acad Sci 2007;8.
6. Diabetes AA: Standards of medical care in diabetes–2016. Am Diabetes Assoc 2016;37:14–
80.
7. Patterson C, Guariguata L, Dahlquist G, Soltész G, Ogle G et al.: Diabetes in the young–
a global view and worldwide estimates of numbers of children with type 1 diabetes. Diabe-
tes Res Clin Pract 2014;103:161–175.
8. Soltész G: Type 2 diabetes in children. Diabetes Res Clin Pract 2006;74:S9–S11.
9. Rosenbloom AL, Silverstein JH, Amemiya S, Zeitler P, Klingensmith GJ: Type 2 diabe-
tes in children and adolescents. Pediatr Diabetes 2009;10(19):17–32.
10. Hathout EH, Thomas W, El–Shahawy M, Nahab F, Mace JW et al.: Type 2 diabetes.
Diabetes 2001;107(6):1999.
11. Redondo MJ, Rodríguez LM, Escalante M, Smith EOB, Balasubramanyan A et al.:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Types of pediatric diabetes mellitus defined by anti–islet autoimmunity and random C–pep-
tide at diagnosis. Pediatr Diabetes 2013;14:333–340.
12. Insel RA, Dunne JL, Atkinson MA et al.: Staging presymptomatic type 1 diabetes: a scien-
tific statement of JDRF, the Endocrine Society, and the American Diabetes Association.
Diabetes Care 2015;38:1964–1974.
13. Eisenbarth GS: Type I diabetes mellitus. A chronic autoimmune disease. N Engl J Med
1986;314(21):1360–1368.
14. Atkinson MA, Eisenbarth GS, Michels AW: Type 1 diabetes. Lancet 2014;383(9911):69–
82.
15. Powers AC: Diabetes mellitus. En: Jameson JL: Harrison’s endocrinology. 3ª ed.
McGraw–Hill, 2013:267.
16. Harjutsalo V, Sjöberg L, Tuomilehto J: Time trends in the incidence of type 1 diabetes
in Finnish children: a cohort study. Lancet 2008;371(9626):1777–1782.
17. Harjutsalo V, Sund R, Knip M, Groop PH: Incidence of type 1 diabetes in Finland. JAMA
2013;310(4):427–428.
114 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 8)

18. Aude RO, Libman IM, Altamirano BN, Robles VC, LaPorte RE: Low incidence of
IDDM in children of Veracruz–Boca del Río, Veracruz. Results of the first validated IDDM
registry in Mexico. Diabetes Care 1998;21(8):1372–1373. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/9702456.
19. IDF Diabetes Atlas. 2013. https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf.
20. Fourlanos S, Dotta F, Greenbaum CJ et al.: Latent autoimmune diabetes in adults
(LADA) should be less latent. Diabetologia 2005;48(11):2206–2212.
21. Reichard P, Nilsson BY, Rosenqvist U: The effect of long–term intensified insulin treat-
ment on the development of microvascular complications of diabetes mellitus. N Engl J Med
1993;329(5):304–309.
22. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB, Peters AL: Type 1 diabetes through the life span:
a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034–
2054.
Los agregados bajo el nombre de Parrales H y Ochoa C, 2017, fueron recopilados
de las siguientes referencias:
23. Abarzúa Godoy J, Alvarado Berríos C, Aravena Arellano A: Diabetes mellitus tipo 1:
aspectos genéticos. 2005. Obtenido de MedWave: https://www.medwave.cl/link.cgi/Medw
ave/PuestaDia/Cursos/3365.
24. Antón Santos J, Marceullo Foncillas C, Trechuelo Díez M: Diabetes mellitus. En: AMIR
Endocrinologia 2008:36–40.
25. Powers AC: Diabetes mellitus. En: Longo DL: Harrison principios de medicina interna.
México, McGraw–Hill México, 2008:2277–2280.
26. Diabetes mellitus tipo 1. Wikipedia. https://es.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus_tipo_1.
27. Parrales H: Fisiopatologia de la diabetes tipo 1. CerebroMédico, 16 de junio de 2017..
 9
Diabetes mellitus tipo 2:
epidemiología, fisiopatología,
diagnóstico y cuadro clínico
César Ochoa Martínez, Sergio Santana Porbén,
José Agustín Mesa Pérez, Yuri Arnold Domínguez,
Eliud Salvador Aguilar Barrera, Karla Walkiria Zamudio Coronado

INTRODUCCIÓN

En septiembre de 2011, durante la reunión de los jefes de Estado y de gobierno

de los países representados en la Organización de las Naciones Unidas, se exami-
nó lo relacionado con la prevención y el control de las enfermedades crónicas no
transmisibles (ECNT) en todo el mundo como parte del seguimiento y la evalua-
ción de los acuerdos de la Cumbre del Milenio. En su declaración final dichas
personalidades expresaron que la carga y la amenaza mundial de las ECNT for-
man parte de los principales obstáculos para el desarrollo en el siglo XXI. En esa
declaración también se expresó la preocupación causada ante el anuncio hecho
por la Organización Mundial de la Salud (OMS) de que, de los 57 millones de
muertes registradas en el mundo en 2008, 36 millones se debieron a las ECNT,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

principalmente las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, las enfermedades

respiratorias crónicas y la diabetes. Esa cifra incluyó a cerca de nueve millones
de personas fallecidas antes de los 60 años de edad, de las cuales 80% murieron
en los países en vías de desarrollo.
En este contexto, marcado por el alza en las ECNT, se inserta el síndrome me-
tabólico (SM).1 El SM comprende varios factores de riesgo cardiovascular, a sa-
ber, la obesidad central, las dislipidemias, las anormalidades del metabolismo de
la glucosa y la hipertensión arterial (HTA), todo estrechamente asociado a la re-
sistencia periférica a la insulina. El SM se considera un factor de predicción inde-
pendiente de morbimortalidad cardiovascular y un estado de predisposición a la
aparición futura de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2).1

115
116 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

El síndrome metabólico (SM) es un conjunto de condiciones asociadas tales

como dislipidemia, hipertensión arterial, grados variables de alteraciones del me-
tabolismo hidrocarbonado, ya sea diabetes mellitus (DM) o intolerancia a la glu-
cosa, obesidad y resistencia insulínica. Al principio fue descrito en 1988, y en la
actualidad está probado que se trata de una situación de salud que promueve la ate-
rosclerosis.
Cada una de las condiciones asociadas tiene un efecto independiente, pero en
conjunto se convierten en la agrupación sinérgica, con lo que el riesgo de desarro-
llar aterosclerosis es mayor. Por otra parte, se ha demostrado una asociación
directa entre la prevalencia del síndrome con mayor riesgo de enfermedad cardio-
vascular (ECV). Además, se ha asociado con el desarrollo de eventos cerebrovas-
culares (ACV), DM2, nefropatía diabética, retinopatía y neuropatía distal.2
El sobrepeso y la obesidad son considerados factores de riesgo (FR) cardiovas-
cular y a su vez enfermedades crónicas no transmisibles( EN)T. Son afecciones
que se encuentran entre los límites de la medicina, la nutrición, la psicología y
el ámbito sociocultural. La relación entre los estilos de vida insanos y la obesidad
se hace cada vez más evidente; sin embargo, no siempre las políticas de salud pú-
blica están enfocadas desde esta perspectiva.3
La prevalencia de sobrepeso y obesidad ha alcanzado proporciones epidémi-
cas y representa una importante amenaza para la salud pública.4,5
Más de 600 millones de personas en el mundo eran obesos en 2014; el aumento
a un ritmo alarmante de esta enfermedad se ha relacionado con los cambios am-
bientales y de comportamientos provocados por el desarrollo económico y la mo-
dernización.6
La prevalencia de sobrepeso es más alta en los países de altos y medianos
ingresos económicos, siendo más del doble que en aquellos de bajos a mediana-
mente bajos niveles socioeconómicos. Las prevalencias más elevadas de peso
corporal se reportan para los dos sexos, en la región de las Américas, con 62%
de los individuos en Sp y 26% como obesos.7
Según los datos aportados por el Censo Nacional, completado en 2000, en Mé-
xico se estima que la prevalencia del SM es de 26.6%, establecida esta condición
según el Programa NCEP Nacional de Educación en Colesterol de EUA.42,43 Cer-
ca de 130 000 mexicanos fallecen anualmente debido a las complicaciones del
SM, lo que equivaldría a 35% de la mortalidad local por todas las causas (figura
9–1).

EPIDEMIOLOGÍA

La DM se ha convertido en uno de los problemas sanitarios más graves de nuestro

tiempo. Se notificaron en 2017 425 millones de personas entre 20 y 79 años de
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 117

Edad
RN pbeg
Obesidad abdominal Sedentarismo
Factores causales:
Tabaco
Genética Drogas
Resistencia a la insulina
Consecuencias:
Hiperinsulinemia SOP, NASH
DM tipo 2
Intolerancia a la glucosa Dislipidemias
Hipertensión S ° TGs
arterial Disfunción endotelial S ± C–HDL
S Proinflamación: ° PCR, ICAM, ROS S LDL p&d
S Proinflamación: ° PAI–1, fibrinógeno
S Pro–proliferación: ° MAPk
S Pro–vasoconstricción: ± NO, ET–1
Aterosclerosis–trombosis

Figura 9–1. Fisiopatogenia del síndrome metabólico. Reproducido con modificaciones

mínimas de Maiz A: El síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. Tomado de Maiz
GA: Bol Fac Med de la Pont Univ Catól Chile 2005;30(1):25–30.116,117

edad (con una prevalencia global de 8.8%) enfermas en todo el mundo, y esta ci-
fra aumentará en los próximos años, alcanzando 629 millones en 2045 si se cum-
plen las últimas predicciones.8
La DM2 representa de 87 a 91%, la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) de 7 a 12%,
y el restante 1 a 3% fue otros tipos de DM, en países de altos ingresos económicos.
La proporción de DM1 y DM2 no ha sido estudiada con grandes detalles en países
de bajos y medianos ingresos económicos.8
En prácticamente todas las sociedades desarrolladas, la DM es una de las prin-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cipales causas de ceguera, amputaciones y enfermedad renal terminal) Según la

Federación Internacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés) aproximada-
mente cinco millones de personas entre 20 y 79 años fallecieron por DM durante
2017. La DM representó 14.5% del total de causas de muerte en ese grupo de
edad.
La mortalidad prematura entre 30 y 60 años de edad a nivel mundial en el gru-
po de edad estudiado fue de 46.6%; también es necesario destacar que el mayor
número de fallecimientos ocurrieron en países con altas prevalencias de la enfer-
medad, como China, India y Rusia.9
La hipótesis determinista sobre el genotipo como explicación de la enferme-
dad, excluyó durante un buen número de años a los aspectos sociales, antropoló-
gicos y de estilo de vida. Actualmente es conocido que el riesgo genético es nece-
sario, pero no suficiente para desarrollar esta dolencia.10,11
118 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

La epidemiología de la DM es una disciplina joven que ha hecho importantes

aportaciones, además del análisis sobre la frecuencia y la distribución del padeci-
miento.12
La prevalencia de la DM puede estimarse por varios métodos: los registros mé-
dicos, la estimación del consumo de fármacos para el tratamiento de la DM, la
entrevista a una muestra aleatorizada de la población y la realización de pruebas
analíticas, ya sea una glucemia en ayuno o al azar, o bien practicando una prueba
de tolerancia a la glucosa oral (PTG–O).13,14
Existen diversos métodos de obtención de la información para la realización
de estudios epidemiológicos sobre DM que proporcionan distintos tipos de infor-
mación. Así, la encuesta a la población informa sobre DM diagnosticada y decla-
rada; la encuesta a médicos, de la DM diagnosticada y controlada; el muestreo
de historias clínicas da cuenta de la DM diagnosticada y registrada en población
asistida; la DM diagnosticada y tratada con fármacos; la glucemia al azar, la DM
diagnosticada e ignorada (no totalmente), y finalmente la PTG–O informa de la
DM conocida e ignorada, además de situaciones de riesgo para DM. El método
a través del consumo de fármacos infraestima la prevalencia de la DM, porque
no incluyen la tratada únicamente con dieta, la ignorada o la no registrada.14,16
Se ha reconocido por parte de la comunidad científica internacional el gran im-
pacto de los estudios epidemiológicos sobre la DM. A continuación expondre-
mos algunos los aportes más notables:
1. Evidencias de la historia natural de la DM1 y la DM2.
2. Identificación de los elementos para la clasificación de la DM, desde el
punto de vista genético, clínico, terapéutico, inmunitario y por la biología
molecular.
3. Definió la magnitud, la frecuencia, los componentes socioeconómicos y
culturales y las estimaciones proyectivas.
4. Definición de los criterios diagnósticos para la DM y la hiperglucemia.
5. Identificación los factores de riesgos y complicaciones de la DM2, para
proponer estrategias de prevención.
6. Identificación de los valores predictivos para la DM1 y DM2.
7. Evidencias de que el control metabólico previene las complicaciones.
8. Contribución a la comprensión en estos pacientes el comportamiento de
las enfermedades cardiovasculares, trastornos lipídicos, entre otras.
9. Aportes al conocimiento de las hipótesis controversiales sobre el genotipo.
10. Descripción de la relación de hiperglucemia y resistencia a la insulina y
otros factores de riesgo cardiovascular.14,17
Según plantean Mbanya y Hospedales,18 se encara actualmente una franca epide-
mia de DM. Entre las causas posibles se incluyen: el envejecimiento poblacional,
su inicio en edades más jóvenes y una disminución de la mortalidad por otras cau-
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 119

sas, pero estos factores explican solamente de 20 a 25% del incremento obser-
vado en la prevalencia; la explicación más probable para este suceso es el incre-
mento en la incidencia de la enfermedad.
Actualmente son pocos los argumentos sólidos para apoyar esta visión, pero
al parecer es posible que un aumento en la prevalencia de factores de riesgo (FR)
como la dieta no saludable, la obesidad y la inactividad física, más notablemente,
sea una causa mayor.19
El comportamiento epidemiológico de los distintos tipos de DM tiene expre-
siones diferentes, lo que se comprueba en las distintas regiones del mundo. La
mayoría de los estudios epidemiológicos han prestado mayor interés por la DM2,
por ser ésta la forma predominante en el mundo.20,21

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 1

La prevalencia de la DM1 el 2015 en el mundo se notificó con 542 000 casos y

la incidencia en 86 000 casos, respectivamente (no se calcularon tasas dado que
son datos preliminares).22
Se han señalado algunos FR que contribuyen al aumento de la incidencia de
la DM1, entre los que se citan el incremento del peso y la talla en el desarrollo,
gestantes añosas en el momento del parto, y posiblemente algunos aspectos rela-
cionados con la dieta y la exposición a algunas infecciones virales, entre otros.
Estos FR pueden iniciar o acelerar la inmunidad que favorece la destrucción de
las células b del páncreas.23,24
En los últimos años se han realizado estudios epidemiológicos sobre la DM1
que muestran un aumento de la tasa de incidencia (TI) entre 1 y 3% anual.25
La TI varía según los países, la etnia, la edad y el sexo. La variación de la TI
de la DM1 en el mundo está ampliamente documentada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Existe una clara diferencia entre el hemisferio Norte (mayor incidencia) y el

Sur. Un niño en Finlandia tiene 400 veces más probabilidades de tener DM1 que
un niño chino.24,26
Otros estudios comunicaron que la TI de DM1 entre poblaciones sin antece-
dentes familiares de primer grado de la enfermedad, es de 7 a 27/100 000 habitan-
tes. La DM1 es de aparición rara durante el primer año de vida. El Registro Finés
de Diabetes Infantil (1965 y 1966) en 10 000 pacientes registrados comunicó una
incidencia de 0.4% en niños antes de cumplir el primer año de vida.27
El riesgo aumentó durante la primera y segunda décadas de la vida, se estabili-
zó durante las décadas tercera y cuarta, y volvió a aumentar posteriormente.28
Las investigaciones dirigidas a conocer la incidencia de la DM1 en personas
mayores de 30 años de edad son escasas. Los estudios poblacionales comunican
en este grupo de edades una TI de 8.2/100 000 habitantes.24,29
120 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Epidemiología de la diabetes
mellitus tipo 1 en América Latina
Algunas investigaciones sobre la incidencia de la DM1 en América Latina30,31
mostraron que existe una fuerte correlación negativa entre la incidencia/preva-
lencia de la DM1 y la proporción de amerindios. La baja incidencia de DM1 en
la mayoría de los países de la región pudiese estar parcialmente explicada por una
baja susceptibilidad genética para padecer de DM en los amerindios, por una baja
exposición a FR no identificados o por un alto nivel de exposición a factores pro-
tectores en este grupo poblacional. Los resultados indican además que los haplo-
tipos de amerindios ancestrales y de nativos americanos originarios, confieren
protección contra la DM.
Es importante recalcar que los habitantes amerindios originarios fueron elimi-
nados en la conquista de América, y por lo tanto, su proporción actual en la pobla-
ción general de América Latina es casi ausente.30,32
Otros autores añaden tres factores más que inciden en el descenso de la TI de
DM1, como la ineficiente atención de salud brindada a los amerindios, cuya gran
mayoría pertenecen a un estrato socioeconómico bajo; segundo, que dada la baja
cobertura médica en muchos países de la región, la DM1 puede no diagnosticarse
en pacientes jóvenes y finalmente ocurrir el fallecimiento sin siquiera saberse el
diagnóstico post mortem;32 y por último, se plantea que en América Latina gene-
ralmente se incrementa la tasa de incidencia, proporcionalmente con el tamaño
de la población caucasoide en un país determinado, razón que puede explicar las
TI altas en Puerto Rico.33

Epidemiología de la diabetes mellitus tipo 2

La prevalencia de la DM2 tiene grandes variaciones a nivel mundial; en algunas
zonas aparece en proporciones epidémicas.34,36
Existen muchas posibles razones que explican esta variabilidad, entre las que
se pueden citar longevidad, historia familiar, raza, urbanización, migración, obe-
sidad, dieta, actividad física y nutrición fetal/neonatal.
La obesidad es probablemente el factor de riesgo de DM más estudiado desde
el informe pionero de West y col.,37 aunque la misma supone un factor precipitan-
te más que una causa fundamental. Otros estudios consideran la dieta rica en
fibra, cereales integrales y magnesio como factor protector para la DM,38 aunque
en un estudio al respecto sólo se observó mayor protección a mayores niveles sé-
ricos de magnesio, pero no con su mayor ingestión en frutas y verduras.39,40
Las poblaciones que han tenido las mayores prevalencias de la enfermedad,
son aquellas donde el estilo de vida tradicional ha dejado paso al occidental o bien
se han industrializado rápidamente.35,36
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 121

El grupo con mayor prevalencia mundial es el de la etnia pima (Arizona, EUA)

y la población de Nauru, en Oceanía, donde afecta a más de 20% de los habitan-
tes.34,41
El pueblo pima tiene la prevalencia más elevada de DM2 del mundo (50% en
el grupo de edad de 30 a 64 años), lo que se ha comprobado usando la PTG–O
como método para la detección de la enfermedad. También, en otras poblaciones
indígenas americanas la prevalencia de DM2 es más elevada que en la población
caucásica. Existen pocos estudios de prevalencia tanto en Centroamérica como
en Sudamérica, en esta región la prevalencia es de 13.2%, y ajustada por la edad
de 11.5%. El país con mayor prevalencia en el mundo de DM es China, con 109.6
millones (de 99.6 a 133.4), le sigue la India con 69.2 millones (de 56.2 a 84.8),
y en tercer lugar se encuentra EUA con 29.3 millones (de 27.6 a 30.9).19

Consideraciones finales

El método epidemiológico ha contribuido de manera eficaz en los estudios sobre

la DM a la comprensión de su historia natural, el desarrollo de criterios diagnósti-
cos, la clasificación, la prevalencia, el tratamiento, la importancia del control
metabólico, el valor de la resistencia a la insulina y otros factores de riesgo, apor-
tando nuevas medidas de prevención y valiosos elementos para la práctica clínica
y un mejor manejo integral de estas personas.

PATOGENIA Y FISIOPATOLOGÍA
DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El SM y las alteraciones del metabolismo de la glucosa suelen presentarse años

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

antes del debut clínico de la DM2. El ingreso calórico desproporcionado unido

a una vida sedentaria, entre otros, son factores que facilitan y confluyen en la ob-
tención de un balance energético crónicamente positivo facilitando el sobrepeso
y la obesidad. Cuando no se interviene oportuna y eficazmente en estos estilos
de vida “obesogénicos” no pasará mucho tiempo para que la persona susceptible
desarrolle DM2 y aparezcan complicaciones tanto agudas como crónicas. Luego,
la detección precoz del SM y los factores de riesgo que lo integran podrían tener
un impacto sanitario y económico relevante para las poblaciones y los países, so-
bre todo en vías de desarrollo, ante los retos actuales de proveer salud para todos
con costos más asequibles y realizando un diagnóstico desde etapas más tempra-
nas.42–44
En las últimas décadas se ha logrado una mejor comprensión de la compleja
fisiopatología de la DM2, todo lo cual ha resultado en mejores y más abarcadoras
122 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Fisiopatología de la diabetes
Secreción de insulina Efecto de las
incretinas Tejido adiposo

Páncreas Lipólisis
Secreción de glucagón
Músculo
Hiperglucemia
Captación de
Células alfa glucosa
Alteraciones en los
Hígado neurotransmisores
Riñón
Glucagón HGP Cerebro Reabsorción de
glucosa
Figura 9–2. El octeto ominoso en la fisiopatología de la diabetes mellitus. Tomado de
la referencia 45. El esquema fue modificado para fines didácticos.

alternativas terapéuticas, sobre todo a partir de los aportes hechos por el Dr. Ralph
DeFronzo en 1984 en las que dio a conocer por primera vez lo que denominó
triunvirato como eje central del SM y punto de partida para entender la patogenia
del daño.
Décadas después el Dr. DeFronzo actualizó los conceptos en el marco de otra
conferencia Banting y acuñó el término de octeto ominoso, ampliando así los
nuevos componentes que lo integraban.45,46 Así, el Dr. DeFronzo alertó a médi-
cos, investigadores y salubristas sobre las complejas e intrincadas relaciones que
sostienen entre sí los órganos de la economía para regular estrechamente la utili-
zación de la energía metabólica y de la glucosa como el principal sustrato energé-
tico de la célula (figura 9–2).
En los últimos 25 años, y con la disponibilidad de mejores y más seguras técni-
cas para la realización de cirugía bariátrica, se ha comprendido mejor el papel del
intestino delgado en la aparición, el desarrollo y la evolución de la DM2, y de
cómo actúan las incretinas segregadas por la mucosa intestinal.
También se han elucidado importantes asociaciones entre el tejido óseo y la
DM2 a través de la hormona osteocalcina, pero los hallazgos recientes no se limi-
tan únicamente a estos actores.
El glutatión (GSH = L–glutathione) es un tripéptido de estructura lineal con-
tentivo de una molécula de sulfhidrilo (SH) que participa de la génesis del SM.
En estos últimos años se ha descrito cómo la hormona b–trofina controla la proli-
feración de las células b del páncreas endocrino y con ello, se involucra en la fi-
siopatogenia de la DM2. Asimismo, se conoce mejor el papel de la microbiota
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 123

intestinal en la fisiopatología de la DM y la obesidad tras comprobar los cambios

que la cirugía bariátrica produce en esta importante biocomunidad.
En vista de todo lo anterior, la intención de esta revisión se centra en enfatizar
los nuevos mecanismos que explican la patogenia de la DM2 y sus complicacio-
nes así como los factores de riesgo que la acompañan. Esta revisión describirá los
roles del intestino delgado y la biota en la fisiopatología de la DM2, así como el
papel que desempeñan en este proceso el GSH, la osteocalcina, la trofina e in-
cluso algunas vitaminas liposolubles, como la K y la D (la primera precisamente
producida gracias a la biota). Los aportes respectivos de estos actores serán exa-
minados a la luz de los hallazgos aportados por dos de las alternativas para el tra-
tamiento de la DM2 que en los últimos años han evolucionado de manera impor-
tante, como son las incretinas y el impacto de la cirugía bariátrica (o metabólica,
como también se le ha denominado).
La DM2 y la tolerancia anormal de la glucosa han surgido recientemente como
un problema crítico de salud del adolescente con exceso de peso. A pesar de lo
planteado es insuficiente aun lo que se conoce acerca de la fisiopatología de la
DM2 en la infancia y la adolescencia aunque se menciona que el proceso proba-
blemente sea similar al observado en los adultos.
En este aspecto, una tolerancia anormal a la sobrecarga con glucosa tras una
noche de ayuno (fasting IGT) se considera como un estado intermedio en la histo-
ria natural de la DM2 que puede predecir el riesgo de desarrollo de esta condición
y por consiguiente, la aparición de resistencia a la insulina (RI) y la secreción de-
fectuosa de insulina que se encuentran comúnmente en los sujetos intolerantes
a la glucosa y pueden ayudar a pronosticar el desarrollo de la DM2 en edades pos-
teriores.
La prevalencia de la tolerancia anormal a la sobrecarga con glucosa en ayuno
es relativamente baja en la infancia y suele rondar el 2.5%. En contraste, la preva-
lencia de esta condición suele ser significantemente más elevada entre los niños,
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los adolescentes y adultos con exceso de peso, llegando a ser entre 21 y 28%. La
tolerancia anormal a la glucosa observada en niños y adolescentes con exceso de
peso se ha asociado a una sensibilidad disminuida a la acción de la insulina.
En algunos estudios se ha observado un deterioro de la función de las células
b del páncreas endocrino como elemento etiopatogénico subyacente, lo cual po-
dría ser (tal y como ocurre en los adultos) una señal prematura de desórdenes en
el metabolismo de los carbohidratos.
A modo de resumen, el exceso de peso en los niños, los adolescentes y los adul-
tos puede acelerar la presentación de la DM2 a través de la temprana y crónica
exposición de las células b a niveles incrementados de glucosa y lípidos, lo que
asociado a la prolongada resistencia periférica a la acción de la insulina y otros
factores podría resultar en la secreción defectuosa de la insulina y la consiguiente
aparición de la enfermedad diabética y sus complicaciones.42,43
124 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Secreción de insulina: importancia de la masa

de células b y disfunción de las células b

La resistencia a la insulina es la primera anormalidad detectada en individuos con

predisposición para el desarrollo de DM2. Sin embargo, la presencia de DM ma-
nifiesta se da cuando las células b son incapaces de secretar la cantidad suficiente
de insulina para compensar la resistencia a la insulina. Los factores involucrados
en la falla de las células b son múltiples: edad, anormalidades genéticas, resisten-
cia o deficiencia de incretinas, lipotoxicidad, glucotoxicidad, resistencia a insu-
lina que conlleva a estrés en las células b, hipersecreción de polipéptido amiloide
en los islotes, estrés oxidativo y activación de las vías de inflamación.
Las células b constituyen 60% de las células de los islotes pancreáticos, y se
comunican entre ellas y con otras células endocrinas del islote, de esta manera
las células endocrinas pueden influir entre ellas. En la DM2 se observa una reduc-
ción en la masa de las células b de 30 a 40%, esta disminución puede ocurrir por
la vía de la apoptosis y la autofagia. A pesar que la respuesta de insulina plasmá-
tica en el desarrollo de la resistencia a la insulina está incrementada, no implica
un adecuado funcionamiento de las células b. Los individuos con intolerancia a
los carbohidratos ya han perdido 80% de la función de las células b. Otro aspecto
importante en la patogénesis de la falla de las células b es la edad; múltiples estu-
dios demuestran que con el incremento en la edad disminuye la masa de células
b.84
Los mecanismos involucrados en la falla de las células b propuestos hasta el
momento son la resistencia a la insulina, la lipotoxicidad, la glucotoxicidad y las
anormalidades en la señalización de incretinas.85

Resistencia a la insulina, hígado y músculo

La demanda de glucosa del organismo se satisface principalmente del hígado y

en menor medida del riñón a través de la gluconeogénesis. Tanto el músculo
como el hígado son resistentes a la acción de la insulina en personas con DM2.
Después de un ayuno de ocho horas, el hígado de un individuo sin diabetes produ-
ce glucosa a una tasa de 2 mg/kg por minuto. En pacientes con DM2 la produc-
ción basal se incrementa a 2.5 mg/kg por minuto. Esta sobreproducción de glu-
cosa en el hígado ocurre en la presencia de niveles de insulina plasmática que
están incrementados de 2.5 a 3 veces, lo cual indica resistencia severa al efecto
supresor de la insulina en la producción hepática de glucosa.86 Otros factores que
influyen en la elevación de la producción hepática de glucosa son el incremento
en los niveles de glucagón, el aumento de la sensibilidad del hígado al efecto del
glucagón, la lipotoxicidad que incrementa la expresión y la actividad de fosfoe-
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 125

nolpiruvato carboxicinasa y piruvato carboxilasa (enzimas limitantes en la glu-

coneogénesis), y la glucotoxicidad que da como resultado el incremento en la ex-
presión y actividad de la glucosa–6–fosfatasa (enzima limitante para el escape
de glucosa del hígado).12
La resistencia a la insulina a nivel del músculo puede corresponder a 85% de
la alteración en el consumo total de glucosa en pacientes con DM2. Se ha demos-
trado una alteración en el transporte y la fosforilación de la glucosa a nivel mus-
cular.88
La señalización normal de la insulina inicia con la unión de la insulina a su
receptor. La insulina lo activa mediante la fosforilación de sus residuos de tiro-
sina, lo que permite la translocación del sustrato del receptor de insulina (IRS)–1
a la membrana plasmática, donde interactúa con el receptor y se da una fosforila-
ción por tirosina. El resultado es la activación de PI3K y Akt que resulta en el
transporte de glucosa dentro de la célula, activando la síntesis de óxido nítrico
sintasa con la subsecuente vasodilatación arterial y la estimulación de múltiples
procesos intracelulares.89
En la resistencia a la insulina la capacidad de la insulina para fosforilar a IRS–1
está alterada; esto resulta en una disminución en el transporte de glucosa, altera-
ciones en la liberación del óxido nítrico que conlleva disfunción endotelial y múl-
tiples defectos intramiocelulares. En contraste con la alteración del IRS–1, la vía
de MAP cinasa tiene una función normal, lo que resulta en activación de vías in-
volucradas en la inflamación, proliferación celular y aterosclerosis. El bloqueo
a nivel del IRS–1 impide el transporte de glucosa a las células y la hiperglucemia
resultante estimula la secreción de insulina; esto causa estimulación excesiva de
dicha vía, lo que conduce a la activación de vías intracelulares involucradas en
la inflamación y aterogénesis.90
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PATOGENIA DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

La DM2 es un trastorno metabólico complejo, cuya patogenia es multifactorial

y poligénica, que se asocia con frecuencia a la obesidad y otros componentes del
SM. Ha quedado claro que la DM2 puede tener un componente hereditario sobre
el cual influyen diversos factores ambientales, como la alimentación, la actividad
física, el tabaquismo y el alcoholismo, entre otros, que son los que determinarían
en última instancia la aparición de la enfermedad.
La existencia del componente genético de la DM2 se ha establecido de la con-
cordancia en la presentación de la enfermedad en gemelos idénticos, el aumento
del riesgo de DM en grupos familiares (la diabetes suele ser de dos a cuatro veces
más frecuente en los familiares de primer grado del paciente) y las diferencias en
126 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Cuadro 9–1. Genes marcadores de diabetes

mellitus tipo 2 y síndrome metabólico47
Metabolismo Acción de la Sensibilidad/RI Metabolismo Obesidad
de la glucosa insulina lipídico
GLUT–1 Shc PPAR–g LPL Leptina
GLUT–4 IRS–1–4 PC–1 Lipasa hepática Resistina
Hexocinasa II Fosfatidilinositol IFABP Adiponectina
Fosfofructocinasa 3–cinasa (a, b) Neuropéptido Y
Calpaína 10

la prevalencia de la DM entre distintos grupos étnicos. Sin embargo, la identifica-

ción de los genes asociados al desarrollo de la diabetes puede ser particularmente
difícil. Los defectos genéticos enmarcados en la DM2 y la RI no radican en un
solo gen, por lo que es muy probable que lo que exista sea un fenómeno de poli-
morfismo genético.
Varios genes pueden estar involucrados en la patogenia de la DM, como se ex-
pone en el cuadro 9–1; se han mencionado los que codifican los transportadores
GLUT–1 y GLUT–4, y las enzimas hexocinasa II, fosfofructocinasa, glucógeno–
sintetasa y calpaína 10. Estos genes codifican proteínas implicadas en la cascada
posreceptor y enzimas clave del metabolismo intermediario.47
Desde el punto de vista fisiopatológico la DM2 se caracteriza por dos hechos
bioquímicos: la RI y el deterioro de la función de las células b pancreáticas. Es
probable que la RI preceda al inicio de la enfermedad en varios años, por lo que
la DM2 no siempre es el inicio del SM. Si bien no todos los sujetos con RI desa-
rrollan diabetes, se acepta que la RI es el factor de predicción más efectivo del
desarrollo de la DM2, pues gran parte de los pacientes y sus familiares de primer
grado (aun sin padecer DM) presentan RI.47

Tejido adiposo

En la patogénesis de la diabetes se ha demostrado que existen alteraciones en el

metabolismo y en la topografía de los adipocitos. Las células grasas son resisten-
tes a los efectos antilipolíticos de la insulina, dando como resultado el aumento
de los ácidos grasos libres (AGL); la elevación crónica de éstos estimula la gluco-
neogénesis y las alteraciones en la secreción de insulina. Los adipocitos en este
estado producen grandes cantidades de adipocinas proinflamatorias y ateroscle-
róticas y tienen una menor producción de adipocinas que aumenten la sensibili-
dad a la insulina, como la adiponectina. Estas alteraciones se definen como lipo-
toxicidad, un proceso que se revisará más adelante.85
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 127

PAPEL DEL INTESTINO DELGADO

EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Tradicionalmente se han descrito dos tipos de diabetes mellitus: la tipo 1 (tam-

bién reconocida como insulinodependiente) y la tipo 2 (no insulinodependiente),
que es la más frecuente hoy en día. En cuanto a la última forma de la DM, se acep-
ta que la misma es debida en lo fundamental a dos trastornos. El primero de ellos
es la alteración de la secreción de insulina por parte de las células b del páncreas
mientras que el segundo es la resistencia a la acción de la insulina.
El páncreas del paciente diabético, aunque puede producir una cantidad nor-
mal (o incluso mayor) de insulina (la hormona que tiene como función principal
captar la glucosa a partir del torrente circulatorio e internalizarla dentro de la cé-
lula), está afectado en alguna de las distintas etapas de la utilización periférica de
la glucosa, debido a trastornos moleculares que recién hoy comienzan a ser com-
prendidos. Estos trastornos de la función de la insulina se complican también por
la presencia de obesidad en el individuo diabético.
El tratamiento de la DM2 hasta ahora se ha basado fundamentalmente en las
modificaciones del estilo de vida y la alimentación del paciente, asociadas al tra-
tamiento farmacológico con hipoglucemiantes orales o la administración exóge-
na de insulina, o ambos. Se han demostrado mediante estudios clásicos los bene-
ficios de un control estricto de la glucemia en la prevención y el control de las
complicaciones de la DM2, así como la disminución de la mortalidad. Sin embar-
go, este paradigma de tratamiento sólo alcanza estas metas en un número reduci-
do de pacientes.
El objetivo de cualquier tratamiento antidiabético es la normalización de los
niveles sanguíneos de glucosa, a fin de prevenir las complicaciones crónicas que
afectan la calidad de vida del paciente, y que son las responsables de su falleci-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento. Siguen siendo indispensables el control del peso y la práctica del ejerci-
cio físico para lograr una menor resistencia a la acción de la insulina y una mayor
internalización de la glucosa sanguínea. Sobre estas actuaciones los medicamen-
tos hipoglucemiantes estimulan el páncreas para que sintetice mayores cantida-
des de insulina de una mejor calidad, lo que conduce a la disminución de la absor-
ción intestinal de carbohidratos y reduce la gluconeogénesis hepática. Si con
dichas medidas no se logra alcanzar la glucohomeostasis, se indicará el uso de
insulinoterapia.
La insulinoterapia tiene su lugar en el tratamiento farmacológico de la DM2;
se ha demostrado fehacientemente la efectividad de la misma en el control de la
glucemia y las complicaciones. La disponibilidad de preparaciones farmacéuti-
cas mejoradas de insulina comportaría mejores algoritmos de actuación y efecti-
vidad superior.
128 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

PAPEL DEL INTESTINO DELGADO

EN LA GLUCOHOMEOSTASIS

Para entender el rol del intestino delgado en la DM2 es importante responder la

pregunta siguiente: ¿cómo se controla el proceso digestivo? La respuesta lleva,
forzosamente, a discutir la función de los reguladores hormonales de la actividad
del intestino delgado. Las principales hormonas que controlan las funciones del
aparato digestivo se producen y se liberan a través de células especializadas pre-
sentes en la mucosa del estómago y el intestino delgado. Estas hormonas se libe-
ran en la sangre del tracto digestivo, viajan al corazón y de ahí son impulsadas
de nuevo hacia el aparato digestivo, en donde estimulan la producción de los ju-
gos digestivos y promueven el peristaltismo intestinal y el vaciamiento de los ór-
ganos cavitarios del tracto, como el estómago y la vesícula biliar.
La gastrina estimula la producción gástrica de ácido clorhídrico para digerir
alimentos como las carnes. La gastrina es necesaria también para el crecimiento,
el desarrollo y la integridad de la mucosa del estómago, el intestino delgado y el
colon. La secretina hace que se incremente el contenido de bicarbonato del jugo
pancreático. El bicarbonato así producido ayuda a neutralizar el contenido ácido
del estómago cuando éste es descargado en el intestino delgado. Además, la se-
cretina estimula el estómago para que produzca pepsina, una enzima que digiere
las proteínas, y el hígado para que produzca bilis.
La colecistocinina (CCK: cholecystokinin) hace que el páncreas produzca las
enzimas propias del jugo pancreático, a la vez que estimula a la vesícula biliar
para que se vacíe. La CCK también fomenta el crecimiento celular normal del
páncreas.
Otras hormonas actúan en el aparato digestivo regulando las sensaciones del
hambre, el apetito y la saciedad. Entre estas otras hormonas están la grelina, que
se produce en el estómago y el intestino delgado, y estimula el apetito aun en
ausencia de alimentos en la luz intestinal; y el péptido YY, que se produce en el
tracto digestivo en respuesta a la presencia del alimento, e inhibe el apetito. Ambas
hormonas actúan sobre el cerebro para regular el consumo de alimentos y, de esta
manera, la obtención de energía por parte del individuo. Se debe decir en este punto
que se investigan activamente otras hormonas que pueden participar en la inhibi-
ción del apetito, las cuales incluyen el péptido 1 similar al glucagón (GLP–1: glu-
cagon–like–peptide 1), la oxintomodulina y el polipéptido pancreático Y.

EFECTO DE LAS INCRETINAS

La secreción de insulina después de la ingestión de alimentos no sólo depende

de la glucemia, sino también del efecto insulinotrópico de las hormonas propias
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 129

DPP–4 Músculo esquelético

° captación
Intestino de glucosa
delgado

Incretinas ° insulina
producidas por la páncreas
mucosa ± glucagón
duodenoyeyunal

Hígado
° glucogénesis hepática
± utilización de glucosa

Figura 9–3. Integración del intestino delgado, el páncreas, el músculo esquelético y el

hígado en la regulación del metabolismo glucídico. Tomado de la referencia 47.

del tracto gastrointestinal, que se denominan incretinas. La glucosa administrada

por vía intestinal estimula la secreción de las incretinas, lo que incita la secreción
pancreática de insulina. La secreción de insulina estimulada por la glucosa ente-
ral es mayor que si la misma dosis de glucosa es administrada por vía endovenosa,
lo cual ha sido nombrado como efecto incretina.
Sin embargo, parece ser que la secreción de incretinas no sólo depende del estí-
mulo enteral, pues otros factores (como la insulinemia) parecen influir en las can-
tidades producidas y liberadas de incretinas, como se muestra en la figura 9–3.47
Existen evidencias de que los niveles circulantes elevados de insulina (tales
como los observados en los pacientes con RI) generarían una disminución de la
respuesta precoz de las incretinas ante los alimentos ingeridos, lo que haría plan-
tear la existencia de una posible retroalimentación negativa de la insulina sobre
la secreción de incretinas.
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El GLP–1 es la incretina más estudiada en la actualidad por la función que des-

empeñaría en la fisiopatología de la DM2. El GLP–1 es producido tanto en el sis-
tema nervioso central, como por las células L del íleon; es un producto del gen
del preproglucagón, y es rápidamente secretado después de la ingestión de ali-
mentos. La secreción de GLP–1 ocurre de manera proporcional al ingreso de
energía alimentaria. El GLP–1 tiene un efecto saciógeno y posiblemente afecta
el peso corporal a largo plazo. La evidencia acumulada sugiere que la secreción
de GLP–1 en respuesta a la ingestión de alimentos está reducida en los pacientes
obesos, y que la pérdida de peso puede normalizar los niveles de esta incretina.
Además del control del hambre, el GLP–1 también aumenta la secreción de
insulina al estimular la transcripción del gen de la insulina, y potencia todos los
pasos de la biosíntesis de la misma. De manera concomitante, el GLP–1 reduce
la motilidad gástrica y la secreción de glucagón.
130 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Los experimentos completados recientemente en modelos murinos sugieren

que el GLP–1 induce la proliferación y la neogénesis de la célula b del páncreas
e inhibe su apoptosis, lo que sugiere un efecto protector sobre la reserva orgánica
de células b.
El GLP–1 mejora la utilización de glucosa por parte de las células de la perife-
ria y disminuye la producción hepática de glucosa, mejorando así la respuesta in-
sulínica ante una prueba de tolerancia a la glucosa endovenosa. Sin embargo, la
infusión de GLP–1 en pacientes con clamp hiperinsulinémico–euglucémico no
tiene un efecto directo en los niveles de sensibilidad a la insulina.47
Para entender el mecanismo de acción de las antiincretinas es necesario expli-
car que el llamado eje enteroinsular está basado únicamente en el concepto de las
incretinas, término que incluye el péptido inhibidor gástrico (GIP) y el antes men-
cionado GLP–1. Las acciones de las incretinas incluyen el aumento en la secre-
ción de insulina estimulada por la glucosa, el crecimiento de las células b (reco-
nocida como la acción antiapoptósica de las incretinas) y una mejor acción de la
insulina.47 El sistema de las incretinas promueve acciones que podrían llevar
eventualmente a hipoglucemia.47 Así, es razonable suponer la existencia de un
mecanismo contrarregulador estimulado por el mismo paso de los nutrimentos
por el intestino. Este sistema antiincretinas tendría acciones opuestas a las increti-
nas, o sea, la disminución de la secreción de insulina, la disminución de la acción
de la insulina (o lo que es lo mismo, promoción de resistencia a la insulina) y la
reducción del crecimiento de las células b. Estas acciones antiincretinas preven-
drían la hipoglucemia causada por las incretinas. Si el balance entre los dos siste-
mas se perdiera y, en consecuencia, aumentara la producción de antiincretinas,
se generaría resistencia a la insulina, disminución de la secreción pancreática de
insulina y reducción del número de células b, en resumen, la DM2.47
Hasta el momento no se conocen moléculas que tengan el papel de antiincreti-
nas, las cuales pueden ser hormonas o factores biológicos cuyas funciones aún
no se conocen bien. Se requieren más investigaciones en este campo, lo cual abri-
ría nuevas alternativas en el tratamiento de la DM.

CIRUGÍA BARIÁTRICA Y DIABETES MELLITUS TIPO 2

La experiencia acumulada en el tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida

ha demostrado que la DM2 puede ser controlada mediante la cirugía bariátrica.
La figura 9–4 muestra las distintas técnicas bariátricas descritas hasta el mo-
mento.53 Las diferentes técnicas bariátricas utilizadas se diferencian en la capaci-
dad del estómago remanente y la longitud y la funcionalidad del segmento del
intestino delgado que queda expuesto al tránsito alimentario.
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 131

Cirugía bariátrica

Procedimientos restrictivos Otros procedimientos

Banda gástrica ajustable

Gastroplastia vertical con Malabsortivos Mixtos
banda
Manga gástrica
Plicatura gástrica
Globo gástrico Derivación yeyuno- Bypass gastroileal
ileal seguido de una yeyu-
Derivación yeyuno- noyeyunostomía en
cólica “Y” de Roux
Derivación biliopan- Gastrectomía seguida
creática de duodeno–ileostomía
en “Y” de roux y ca-
nal alimentario común
Gastrectomía longitudi-
nal seguida de cruce
duodenal

Figura 9–4. Esquema general de las técnicas bariátricas. Tomado de la referencia 53.

Buchwald mostró mediante un metaanálisis que cerca de 85% de los pacientes

obesos mórbidos con DM2 permanecían euglucémicos después de más de 14
años de seguimiento, con remisión de la diabetes en más de 75% de ellos. La deri-
vación biliopancreática fue la técnica más exitosa en el logro de la glucohomeos-
tasis (98.9% de los pacientes), seguida del bypass gástrico (83.7%) y los procedi-
mientos restrictivos, como la banda gástrica, aunque en una menor proporción
(47.9%).48
El bypass gástrico es una de las técnicas bariátricas utilizadas con más frecuen-
cia, e incluye una restricción importante del volumen gástrico y un desvío del ali-
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mento hasta el yeyuno medio o distal, con exclusión de gran parte del estómago,
el duodeno y el yeyuno proximal del circuito alimentario.49–52 Para más detalles
e información de los procedimientos y la cirugía metabólica se recomienda revi-
sar el capítulo 14.

Importancia del riñón en la diabetes

El riñón filtra 162 g de glucosa al día; 90% de ésta se reabsorbe por el transporta-
dor SGLT2 en el túbulo proximal y el restante 10% se reabsorbe por el transporta-
dor SGLT1 en el túbulo y menos de 1% se excreta en la orina.91 Bajo condiciones
óptimas, cuando la carga de glucosa tubular es aproximadamente 120 mg/min o
menos, no se pierde glucosa en la orina; sin embargo, cuando la carga de glucosa
132 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

excede aproximadamente 220 mg/min la glucosa comienza a aparecer en la orina.

La concentración de glucosa en sangre necesaria para superar el umbral de la glu-
cosa tubular oscila entre 130 y 300 mg/dL.92
En modelos animales con DM la capacidad máxima de reabsorción (Tm) de
glucosa está incrementada.93 En los seres humanos con DM1, la Tm de glucosa
está incrementada. Esto habla de una capacidad adaptativa del riñón de conservar
glucosa para cumplir con las demandas de glucosa del organismo y se convierte
en un proceso alterado en los pacientes con DM, ya que en lugar de excretar ma-
yor glucosa en la orina y con esto mejorar la hiperglucemia, el riñón aumenta la
capacidad de absorber glucosa.94

El sistema nervioso central en

la regulación central de la glucosa

El hipotálamo tiene un papel central en la regulación de la saciedad y el hambre.

Implicados en la regulación del apetito, a nivel del hipotálamo, se encuentran el
núcleo ventromedial, reconocido como el centro de saciedad, y el núcleo para-
ventricular. El núcleo ventromedial es considerado como un sitio de relevo de
señales controladoras del apetito, recibe proyecciones del núcleo arcuato y envía
eferencias al núcleo paraventricular. Ambas regiones se inhiben después de la in-
gestión de glucosa.85
En un estudio realizado por Matsuda y col. que utilizó resonancia magnética
para monitorear la función hipotalámica después de una carga oral de glucosa,
encontraron que en individuos con obesidad, las áreas donde se encuentran el nú-
cleo ventromedial y paraventricular tenían una respuesta inhibitoria retrasada y
atenuada en comparación con individuos delgados con tolerancia normal a la glu-
cosa.95

Inflamación de los islotes pancreáticos

Existe evidencia que propone a la inflamación crónica de los islotes como uno
de los mecanismos de disfunción de las células b en la DM2. Se ha descrito un
número elevado de macrófagos en los islotes pancreáticos, así como un incre-
mento en la expresión de interleucina 1b (IL–1b) en los pacientes con DM2.96,97
Los estudios en los cuales se ha estudiado a la IL–1b han demostrado una relación
directa con la función de las células b y en la homeostasis de glucosa.98 Existe
un incremento de los niveles de IL–1b en los islotes de humanos expuestos de
forma crónica a concentraciones altas de glucosa, ácidos grasos o leptina. Aun-
que el origen de la IL–1b no es claro, se ha propuesto que la mayor fuente de dicha
interleucina son los macrófagos.99,100
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 133

La inflamación de los islotes y el incremento en la IL–1b contribuye a la pérdi-

da de la masa y función de las células b. La producción de la IL–1b en los islotes
parece estar inducida por múltiples factores, como la angiotensina II, la glucosa,
los ácidos grasos y el amiloide. Se puede concluir que la IL–1b es un mediador
proinflamatorio del daño en las células b.

Lipotoxicidad

Robert Unger y col. han reportado que las concentraciones plasmáticas de ácidos
grasos libres (AGL) dan como resultado anormalidades en las células b, a este
efecto de la alteración en el adipocito y su efecto en las células b se le identifica
como lipotoxicidad. A partir de entonces se han descrito múltiples mecanismos
patológicos en el metabolismo de los lípidos, resultado de una sobrecarga de los
mismos.101
La elevación experimental de AGL causa resistencia a la insulina en músculo
e hígado e inhibe la secreción de insulina. La infusión de lípidos en los individuos
con tolerancia normal a la glucosa, para incrementar los niveles plasmáticos de
AGL tiene un efecto dosis–respuesta de inhibición del receptor de insulina y de
la actividad de fosfatidilinositol 3–cinasa (PI3K), que correlaciona con una re-
ducción en captación de la glucosa estimulada por insulina. Los metabolitos tóxi-
cos intracelulares del metabolismo de triglicéridos y AGL (diacilglicerol, cera-
midas) causan resistencia a la insulina severa, al alterar la señalización y
múltiples pasos intracelulares del metabolismo de la glucosa.102,103 La elevación
de AGL altera la oxidación de glucosa con la consiguiente disminución de la sín-
tesis de glucógeno y decremento en el transporte de glucosa.104
Los niveles de AGL incrementados de forma aguda y crónica disminuyen la
secreción de insulina al estímulo con glucosa.105 Los mecanismos propuestos
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para explicar la menor secreción de insulina se relacionan a una menor actividad

de los transportadores de GLUT2 y cambios en las vías metabólicas normales de
los lípidos. El aumento de AGL debido a una lipólisis incrementada y la inhibi-
ción de la acetil–CoA carboxilasa tiene como consecuencia una disminución de
la malonil–CoA. Por otra parte, la activación de la acetilcarnitina transferasa 1,
que favorece la degradación de los AGL e intensifica la betaoxidación con dismi-
nución de los derivados de la CoA (metabolitos que estimulan la secreción de in-
sulina), lo que se traduce en menor liberación de insulina.106
Los estudios con resonancia magnética con espectroscopia han demostrado
que la acumulación de lípidos en los miocitos e intrahepática está asociada con
resistencia a la insulina órgano específica.107 La evidencia actual demuestra que
el incremento en AGL en el plasma produce metabolitos tóxicos, como los ácidos
grasos libres de cadena larga, diacilglicerol y ceramidas, que juegan un papel im-
134 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

portante en la patogénesis de la resistencia a la insulina en el músculo y en el hí-

gado. En el trabajo de Kim y col. se sobreexpresó la lipoproteinlipasa en el hígado
y el músculo de ratones y se observó un incremento de tres veces del contenido
de triglicéridos en el hígado; a su vez, presentaron resistencia a la insulina por
disminución en la captación de glucosa estimulada por insulina en el músculo es-
quelético y alteraciones en la actividad de PI3K del receptor de insulina. Esta
alteración en la señalización de la insulina se asoció a un incremento en los meta-
bolitos derivados de los AGL (ácidos grasos Acil–CoA, diacilglicerol y cerami-
das).108

Glucotoxicidad

La hiperglucemia crónica no solo es un marcador de pobre control glucémico y

es un regulador de la secreción y la acción de la insulina. La glucotoxicidad es
resultado de los efectos adversos que produce la hiperglucemia crónica sobre las
estructuras celulares y sus funciones. Los niveles moderados y altos de glucosa
mantenidos en el tiempo inducen resistencia a la insulina y disminución progre-
siva de la secreción de la hormona.
Esto ha sido demostrado en diversos modelos animales y en seres humanos.
En ratas pancreatectomizadas se observó que ante un efecto de la hiperglucemia
crónica se perdió la primera fase de secreción de insulina y se alteró de forma
importante la segunda fase de secreción, en comparación con las ratas control
donde no se observaron alteraciones en la secreción; asimismo, a las ratas con
pancreatectomía que se les administró florizina, un inhibidor de la reabsorción
de glucosa en el túbulo renal, se observó una mejoría en ambas fases de la secre-
ción de insulina.109 En otro estudio, Del Prato y col. analizaron el efecto de la hi-
perglucemia crónica sobre la sensibilidad y secreción de insulina mediante infu-
sión de glucosa durante tres días en 15 individuos jóvenes y sanos, observando
un aumento en los niveles de glucosa de 20 a 40 mg/dL durante tres días, los cual
resultó en la disminución de la sensibilidad a la insulina en 20%.110
Se han postulado tres mecanismos para explicar la resistencia a la insulina
inducida por hiperglucemia:

1. Disminución de la síntesis y la actividad del transportador de glucosa 4

(GLUT4) en el músculo.111
2. Aumento de la vía de glucosamina; la elevación de la glucosa intracelular
es metabolizada en su mayor parte a través de la glucólisis, en su primer
paso se transforma en glucosa–6–fosfato (G6F), después a fructosa–6–fos-
fato (F6F) para terminar en la vía glucolítica. Parte de la F6F se deriva de
una vía en la cual una enzima denominada glutamina–fructosa–6–fosfato
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 135

aminotransferasa (GFAT) convierte la F6F a glucosamina–6–fosfato y al

final, a uridín difosfato (UDP) N–acetilglucosamina, que es sustrato de
N–acetilglucosamina transferasa (OGT); dicha enzima cataliza la transfe-
rencia de N–acetilglucosamina a residuos de serina y treonina de las proteí-
nas objetivos: PDX–1 y FoxO1. Este aumento en la transferencia de N–ace-
tilglucosamina da lugar a cambios importantes en la expresión génica que
contribuyen en la toxicidad a las células b, la cual genera residuos de serina
y treonina de distintos factores de transcripción, provocando cambios pato-
lógicos en la expresión génica, que afecta la síntesis proteínica y ocasiona
disfunción celular.112
3. Glucosilación de los transportadores.

El ambiente crónico con niveles moderados o altos de glucosa produce la unión

de la glucosa a los grupos amino terminales de las proteínas, fenómeno llamado
glucosilación de las proteínas; esta unión cambia la estructura de las proteínas
alterando sus funciones, en este caso de los transportadores de la glucosa, con una
menor captación de glucosa en los tejidos periféricos.113 La glucotoxicidad redu-
ce la secreción de la insulina a través de cinco mecanismos:

1. La hiperglucemia por regulación negativa que produce una disminución del

transportador de glucosa GLUT2 en la célula b.
2. Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima necesaria para la formación de
fosfato inositol, que participa en la secreción de insulina al aumentar el cal-
cio intracelular.
3. La hiperinsulinemia y la hiperproinsulinemia, con un efecto negativo, fre-
nando la síntesis de la hormona.
4. Aumento de los radicales libres que producen citotoxicidad.
5. Glucosilación de insulina.114,115
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Función de la osteocalcina en la fisiopatología

de la diabetes mellitus tipo 2

La participación del sistema esquelético en la glucohomeostasis fue sugerida

hace más de 80 años, tras los hallazgos radiográficos de retardo (incluso atrofia)
óseo en los niños con DM1.54 La osteocalcina es una hormona secretada por los
osteoblastos del tejido óseo que puede intervenir en la regulación de la glucosa
sanguínea y el tamaño y la distribución de los depósitos de grasa corporal. Hasta
ahora el mecanismo metabólico que explique esta acción de la osteocalcina conti-
núa desconocido, pero los recientes descubrimientos podrán servir para entender
mejor la forma en que las moléculas como estas se comportan en la fisiopatología
de la DM2 (figura 9–5).55,56
136 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Tronco cerebral Hipotálamo

Serotonina

Leptina ucOC
Células beta:
° secreción de insulina
Tejido adiposo
Sensibilidad a la Adiponectina ESP
insulina
Bone ?????

ucOC ucOC ucOC

Músculo: Células de Leydig:
° sensibilidad a la ° testosterona
insulina ucOC Testosterona

Hígado: ° sensibilidad a la insulina

Figura 9–5. Función endocrina del esqueleto. ucCO: osteocalcina. Tomado de la refe-
rencia 54, 55 y 56.

La osteocalcina influye en los niveles séricos de insulina, la tolerancia a la glu-

cosa, la sensibilidad periférica a la insulina, el tamaño de la masa adiposa, la pro-
liferación de las células b del páncreas y el gasto energético. La reabsorción de
la matriz ósea resulta en la liberación y descarboxilación del segmento carboxila-
do de la osteocalcina. Este proceso, que activa la osteocalcina, está involucrado
en la regulación del metabolismo corporal de la glucosa. La eliminación de los
genes derivados de las proteínas de los osteoclastos (como la osteocalcina) pro-
duce RI en ratones. Por otro lado, la agregación de osteocalcina incrementa la
secreción de insulina por parte de las células b del páncreas y la expresión de la
adiponectina en los adipocitos.

Función del glutatión en la fisiopatología

de la diabetes mellitus tipo 2

El glutatión (GSH) es un tripéptido no proteínico que se deriva de los aminoáci-

dos y contiene un enlace peptídico inusual entre el grupo amino de la cisteína y
el grupo carboxilo de la cadena lateral del glutamato. El GSH también contiene
una molécula de sulfhidrilo (SH). Aunque todas las células del cuerpo humano
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 137

son capaces de sintetizar GSH, se ha demostrado que la síntesis hepática de gluta-

tión es esencial.
El GSH es necesario para que el sistema inmunitario ejerza en todo su poten-
cial acciones biológicas trascendentales para la economía, como la modulación
de la presentación de antígenos a los linfocitos, lo que influye en la producción
de citocinas y el tipo de respuesta (celular vs. humoral) que se desarrolla en res-
puesta al antígeno; la proliferación de los linfocitos, que aumenta la magnitud de
la respuesta; la eliminación de las células T citotóxicas y las células NK, y la regu-
lación de la apoptosis, manteniendo así el control de la respuesta inmunitaria. El
GSH también desempeña un papel fundamental en la síntesis y reparación del
DNA, la síntesis de proteínas y prostaglandinas, el transporte de aminoácidos y
la activación enzimática. Por lo tanto, todos los sistemas del cuerpo pueden ser
afectados por la homeostasis del glutatión, en especial el sistema inmunitario, el
sistema nervioso, el aparato gastrointestinal y los pulmones.57 Esto es particular-
mente relevante por cuanto la DM2 se reconoce cada vez más como un trastorno
del sistema inmunitario innato que se caracteriza por niveles disminuidos (pero
crónicos) de inflamación.57

Rol de la b–trofina en la fisiopatología

de la diabetes mellitus tipo 2
La b–trofina es una hormona que controla la proliferación de las células b del
páncreas endocrino. En respuesta a la acción de la b–trofina, las células b del pán-
creas que producen insulina se reproducen 30 veces más rápido que lo normal.
La b–trofina es también la responsable de que las mujeres gestantes puedan hacer
frente a una mayor demanda de glucosa durante el embarazo. Durante la gesta-
ción el organismo multiplica de manera natural la producción de insulina para cu-
brir las necesidades del feto. Las células b se replican rápidamente durante los
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periodos embrionario y neonatal, pero este ritmo de crecimiento experimenta una

caída drástica en el adulto.58
El estudio de modelos murinos de insulinorresistencia permitió identificar el
gen de la b–trofina, los sitios que expresan receptores para la hormona (como el
hígado y el páncreas) y la obtención de la molécula mediante técnicas recombi-
nantes. La administración exógena de b–trofina podría inducir suficiente activi-
dad mitótica de las células b y, de esta manera, proporcionar el mismo nivel de
regulación de la glucosa en la sangre que la insulinoterapia produce en las perso-
nas con DM2.58 Las nuevas células b formadas por efecto de la b–trofina sólo
producen insulina cuando el organismo lo demanda, lo cual le ofrece al paciente
la ventaja adicional de regular de forma natural el metabolismo de la glucosa.
Sin embargo, todavía queda por evaluar si la b–trofina recombinante (de la que
se ha demostrado su influencia en islotes aislados) podría actuar de forma directa
138 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

en las células b; si la b–trofina biológicamente activa revelaría efectos combina-

dos en el metabolismo de los lípidos y la glucosa; evaluar si la b–trofina per se
es útil en la insulinorresistencia; determinar el efecto de la b–trofina en el anciano
diabético, cuando la capacidad regenerativa tisular disminuye apreciablemente,
y esclarecer si la b–trofina produce expansión únicamente de la masa pancreática
o también de otros tejidos.

Función de la biota (microbiota) intestinal en

la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2

Cerca de 300 millones de personas en todo el mundo sufren obesidad, que es una
condición estrechamente relacionada con la RI, la diabetes, la inflamación y el
riesgo elevado de aparición de enfermedades cardiovasculares. Encima del SM
(se ha revelado) subyace una estrecha interacción de la microbiota intestinal, el
sistema cannabinoide del propio cuerpo y las fugas a través de la barrera intesti-
nal.59
Siempre se ha sabido que la inflamación del tejido adiposo, el músculo esque-
lético y el hígado va de la mano de la obesidad, la HTA, la dislipidemia y otras
condiciones incluidas dentro del SM. Las asociaciones exactas entre estos órga-
nos y tejidos continúan; sin embargo, siendo investigadas.
La biota intestinal comprende miles de millones de bacterias que colonizan el
tracto gastrointestinal del ser humano. Los Firmicutes y los Bacteroidetes son las
familias bacterianas predominantes en el intestino. El intestino ofrece los sustra-
tos y las condiciones necesarios para el desarrollo de la biota. Las familias bacte-
rianas que componen la biota conviven armoniosamente sintetizando vitaminas,
favoreciendo el metabolismo colónico de la fibra dietética, mejorando la digesti-
bilidad y neutralizando sustancias potencialmente patogénicas, entre otras fun-
ciones estructurales, metabólicas y protectoras.
La comprensión de los mecanismos etiopatogénicos y fisiopatogénicos me-
diante los cuales la biota intestinal influye en el metabolismo energético puede
aportar nuevas estrategias para la prevención y el tratamiento de la obesidad y las
comorbilidades acompañantes incluidas en el SM y la DM.60 La relación entre
los microbios del intestino humano y el desarrollo de la obesidad, las enfermeda-
des cardiovasculares y el SM (DM2 incluido en él) es cada vez más clara. Sin
embargo, debido a la complejidad de la comunidad microbiana, las conexiones
funcionales todavía no están bien entendidas.61 Se ha comprobado que las altera-
ciones de la composición bacteriana de la biota intestinal, y con ello la capacidad
metabólica de la misma, promueven la adiposidad e influyen en los procesos me-
tabólicos que se desarrollan en los órganos de la periferia, entre ellos el control
de la saciedad por el cerebro, la liberación de hormonas por el intestino delgado
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 139

y la síntesis y el metabolismo de los lípidos por el tejido adiposo, el hígado y el

músculo. Diversas moléculas emitidas por los microbios de la biota intestinal
también pueden aumentar la permeabilidad intestinal, lo que conduce a inflama-
ción sistémica y RI. Los cambios en los estilos dietéticos y alimentarios del sujeto
con una reducción del consumo de fibra dietética y un aumento de la presencia
de azúcares y cereales refinados y de grasas saturadas provocan cambios profun-
dos en la composición bacteriana de la biota intestinal, que pueden desembocar
en inflamación, resistencia periférica a la acción de la insulina, deposición incre-
mentada de grasa corporal y visceral y exceso de peso.60
La barrera intestinal desempeña un papel importante en la defensa inmunitaria
innata del ser humano y la protección contra la invasión bacteriana, la infección
y la inflamación. Las células epiteliales que forman la mucosa intestinal sostie-
nen entre sí uniones especiales que sellan hasta las brechas más pequeñas, evi-
tando de esa manera la transposición de gérmenes patógenos desde la luz colóni-
ca hasta la circulación sistémica. Sin embargo, en los pacientes obesos estas
uniones intercelulares son débiles, lo que resulta en brechas en la barrera intesti-
nal. Las moléculas tóxicas, como los llamados lipopolisacáridos (LPS) que se
encuentran en la membrana externa de ciertas bacterias intestinales, pueden pro-
mover una mayor permeabilidad de la membrana mucosa intestinal y entrar en
el torrente sanguíneo para provocar reacciones inflamatorias de las células inmu-
nitarias. Las sustancias liberadas por estas células debilitan las apretadas uniones
intercelulares de la mucosa, lo que en última instancia conduce a un círculo vicio-
so de niveles elevados de LPS, inflamación y mayor permeabilidad de la barrera.
Los LPS no sólo originan inflamación, sino que también se asocian con la apari-
ción de RI y DM2.59
La colina, el colesterol y los polisacáridos de origen dietético son metaboliza-
dos por la microbiota intestinal, que como resultado originan compuestos bioac-
tivos que también pueden afectar la utilización periférica de energía y la sensibili-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

dad a la insulina (figura 9–6).

La obesidad puede alterar profundamente la ecología de la biota intestinal, lo
cual introduce un proceso inflamatorio crónico, de baja intensidad. El bypass
gástrico disminuye la intensidad de este proceso inflamatorio y mejora la res-
puesta periférica a la acción de la insulina.
Estos cambios serían el resultado de complejas interacciones entre las entero-
hormonas con acción incretina y la biota intestinal. De hecho, se ha comprobado
que la cirugía bariátrica restaura la diversidad bacteriana de la biota y reduce el
número de colonias, que se distinguen por una capacidad extractiva aumentada
de energía y actividad generadora de señales proinflamatorias. A su vez, las bac-
terias de la biota pueden influir en la secreción enterohormonal y con ello modifi-
car el apetito y la cuantía de los ingresos alimentarios. Una mejor comprensión
de los mecanismos de acción responsables de la respuesta metabólica a la cirugía
140 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Cirugía bariátrica

Cambios en la anatomía, Cambios en la secreción Cambios en la cantidad

motilidad y funcionalidad enterohormonal y calidad de los ingresos
digestivas paracrina alimentarios

S ° pH gástrico S ° GLP–1 S ± cantidades ingeridas

S producción de ácidos
° biliares primarios
S ° producción de ácidos
biliares secundarios
S ± circulación entero-
hepática de ácidos
biliares
S ± motilidad intestinal
S ± absorción yeyunal de
glúcidos y grasas
S ° PYY de alimentos
S ± actividad de las S ± apetito por los
señales paracrinas azúcares refinados
contrarreguladoras y grasas saturadas
de la insulina S ± llegada de glúcidos
refinados a la luz
duodenoyeyunal

S ± resistencia periférica a la insulina

S ° utilización periférica de la glucosa
S ± hiperglucemia
S ± HbA1C

Figura 9–6. El esquema original ha sido modificado con fines didácticos. Tomada de la
referencia 62.

bariátrica pudiera servir para el diseño de estrategias conservadoras de la RI y el

SM en la obesidad.60

Función de las vitaminas liposolubles K y D en

la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2

Las vitaminas K y D son de naturaleza liposoluble; desde hace tiempo se conocen

las acciones biológicas de las mismas y los mecanismos de acción por medio de
los cuales las ejercen. La síntesis de la vitamina D depende de una exacta coordi-
nación entre el intestino delgado, los riñones y la piel del paciente. Por su parte,
la vitamina K es producida por la acción metabólica de la biota intestinal.68
La vitamina K tiene una función en la regulación de la carboxilación de la
osteocalcina, lo cual puede ser trascendental para los efectos de la osteocalcina
sobre el metabolismo glucídico. La suplementación con vitamina K2 incrementa
la sensibilidad a la insulina en adultos jóvenes sanos, un efecto al parecer relacio-
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 141

nado con el aumento de los niveles séricos de osteocalcina carboxilada, indepen-

dientemente de la modulación de la inflamación.63 La vitamina K también podría
modular la secreción y la actividad de las adipocitocinas o el desarrollo de proce-
sos inflamatorios por vías no dependientes de la interleucina 6. Por otra parte, la
osteocalcina carboxilada puede regular directamente el aclaramiento de glucosa
por parte del músculo esquelético y el tejido adiposo.68
La vitamina K también puede impedir la aparición de resistencia a la insulina
en los adultos mayores y los ancianos: una evidencia adicional del papel poten-
cialmente benéfico de la vitamina K en el metabolismo de la glucosa y la res-
puesta a la insulina.68
Integrando las evidencias disponibles hasta el momento, se puede afirmar que
la participación de la vitamina K en el metabolismo glucídico, junto con los teji-
dos óseo y adiposo, podría ser un elemento importante para conocer las vías de
comunicación comunes con implicación vital en la fisiopatología de la DM2 y
algunas otras enfermedades crónicas. El control de los niveles séricos de insulina
es una de las maneras más poderosas de reducir el riesgo de padecer enfermeda-
des crónicas, como hipertensión arterial, enfermedad isquémica cardiaca y cán-
cer. La resistencia aumentada a la acción de la insulina que se ha relacionado con
la DM2 y la obesidad se debe, en parte, al consumo excesivo de monosacáridos
(como la fructosa) y carbohidratos refinados, que distinguen los estilos de ali-
mentación de las poblaciones humanas de todo el mundo. Una dieta monótona
y precaria implicaría, además, que las fuentes saludables de vitamina K a menudo
no sean suficientes. La vitamina D constituye uno de los reguladores biológicos
primarios de la homeostasis del calcio.67 La vitamina D no sólo es necesaria para
la formación del hueso, sino que también ejerce roles importantes en la función
muscular71 y la protección contra enfermedades, como la diabetes y el cáncer.69
El rol de la vitamina D en la génesis, el desarrollo y la progresión de la DM2
puede incluir acciones directas sobre los receptores a la vitamina presentes en las
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células b del páncreas, y la estimulación de la expresión de los receptores de insu-

lina. La vitamina D puede influir indirectamente en el flujo de calcio hacia las
células b, lo cual afecta la secreción de insulina.64 La vitamina D puede también
modular la generación de señales proinflamatorias y sus efectos, lo cual está aso-
ciado a la DM2.66
Se había mencionado previamente que la vitamina D pudiera asociarse a dis-
función endotelial, lo cual incrementaría el riesgo de desarrollo de enfermedades
cardiovasculares, pero ello no ha sido comprobado.
La deficiencia de vitamina D puede ser más frecuente de lo admitido, incluso
en países que disfrutan de exposición al sol todo el año. Algunos factores de ries-
go asociados a la deficiencia de la vitamina D son la falta de exposición solar, la
ingestión inadecuada de cantidades suficientes de vitamina D, la obesidad, la
edad avanzada y la piel oscura.
142 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Debido al aumento acelerado en la incidencia de la DM2 a nivel mundial, con

más de un millón de casos nuevos por año diagnosticados sólo en EUA,64 es im-
portante reconocer la relación de la vitamina D con la DM. La deficiencia de vita-
mina D pudiera estar relacionada con la DM2, entre otras condiciones. Los bajos
niveles séricos de vitamina D (en forma de 25[OH]D) y el bajo consumo de vita-
mina D dietética se asocian al riesgo de desarrollar diabetes, glucemia y RI.64,65
El estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA)
también encontró una correlación positiva entre los niveles séricos de 25(OH)D
y el índice de sensibilidad a la insulina.71 Otro estudio publicado recientemente
determinó las relación entre la deficiencia de vitamina D y la presencia de marca-
dores inflamatorios, como la proteína C reactiva.72
La suplementación con vitamina D, junto con el calcio, podría revertir estos
efectos. Un estudio prospectivo con 83 779 mujeres sin antecedentes de DM en-
contró que después de 20 años de seguimiento las mujeres que ingerían cantida-
des diarias de vitamina D 2:: 800 IU tuvieron una reducción de 23% del riesgo
de desarrollar DM. En comparación, el riesgo de desarrollar DM en las mujeres
que consumían 400 IU de vitamina D provenientes de suplementos vitamínicos
se redujo sólo 13%.
Por el contrario, el estudio The Women’s Health Initiative, que incluyó a más
de 33 000 mujeres, no encontró una reducción ostensible en el riesgo de desarro-
llar diabetes después de una suplementación diaria con 1 000 mg de calcio y 400
IU de vitamina D.70 Probablemente sea necesaria una mayor suplementación
para observar una reducción significativa del riesgo. También se requerirían estu-
dios con diferentes dosis de suplementación para establecer la naturaleza de la
relación entre el consumo de vitamina D y el riesgo de padecer diabetes.

Importancia de la enfermedad periodontal en la

fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica común caracterizada

por la destrucción del aparato de soporte del diente (ligamento periodontal y hue-
so alveolar). Es altamente prevalente (la periodontitis severa afecta a 10 a 15%
de los adultos) y tiene múltiples impactos negativos sobre la calidad de vida. Los
datos epidemiológicos confirman que la diabetes es un importante factor de ries-
go para periodontitis; la susceptibilidad a la periodontitis está aumentada a cerca
del triple en las personas con diabetes. Hay una relación clara entre el grado de
hiperglucemia y la severidad de la periodontitis. Los mecanismos que sustentan
los vínculos entre estas dos condiciones no se entienden por completo, pero im-
plican aspectos de funcionamiento inmunitario, la actividad del neutrófilo y la
biología de citocinas. Allí están surgiendo evidencias para apoyar la existencia
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 143

Obesidad Adipocinas
tejido adiposo
Fumar
AGE/RAGE Respuesta
interacción inflamatoria
desregulada
Diabetes Producción Periodontitis
Hiperglucemia de citocinas
alterada
Citocinas proin-
flamatorias, MMP Biopelícula
Función PMN subgingival
alterada

Apoptosis
alterada

Figura 9–7. La periodontitis incrementa el proceso inflamatorio en la diabetes mellitus

y la obesidad. Tomado de las referencias 75 y 78.

de una relación bidireccional entre la diabetes y la periodontitis; ante diabetes

aumenta el riesgo de periodontitis y la inflamación periodontal, afectando negati-
vamente el control glucémico75 (figura 9–7). La DM es otro factor importante,
sobre todo en los pacientes con escaso control glucémico y tabaquismo; por sí
sola no provoca gingivitis, pero sí modifica la reacción inflamatoria del perio-
donto y garantiza el avance de esta enfermedad ante los irritantes locales.76
Después de revisar los diferentes elementos que en los últimos años han sido
relacionados con la complicada fisiopatología de la DM, podría ser modificado
el esquema que el Dr. Ralph DeFronzo presentara en 2009, durante su Banting
Lecture en el congreso de la Asociación Americana de Diabetes: From the trium-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

virate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment of type 2 DM.
Después de más de dos décadas de arduas investigaciones, ¿qué cambios se
aprecian en la fisiopatología de la DM2? La figura 9–8 resume los elementos que
han sido vinculados a la fisiopatología de la DM2.

DIAGNÓSTICO DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El cuadro 9–2 resume las pruebas de diagnóstico para DM; para información más
detallada respecto al diagnóstico de la DM, incluyendo los grupos de riesgo, se
debe revisar el capítulo 2 de esta obra, Diagnóstico y clasificación de la diabetes
mellitus, del Dr. Héctor García Alcalá.
144 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Fisiopatología de la diabetes
Efectos de las
Secreción de insulina incretinas Tejido adiposo

Betatrofina Lipólisis
Páncreas Intestino
Secreción de
glucagón Microbiota Músculo

Hiperglucemia
Células alfa Captación de glucosa

Betatrofina Incrementa la
secreción de Alteración en los
incretinas y neurotransmisores
adiposinas
Hígado Hueso
Glucagón HGP Riñon
Cerebro Reabsorción de glucosa

Figura 9–8. Fisiopatología de la diabetes mellitus. Modificado por Ochoa C de las refe-
rencias 45, 47, 60, 61, 73, 74, 77 y 78.

CUADRO CLÍNICO

El cuadro clínico de la DM puede incluir poliuria, polidipsia, polifagia, sobre-

peso, obesidad y en ocasiones pérdida de peso sin explicación, además de eleva-
ción de la glucemia casual con valores > 200 mg/dL. En pacientes con valores
de glucemia cercanos a 126 mg/dL los síntomas mencionados pudieran estar au-
sentes y ser más floridos en la medida que los niveles de glucemia son mayores.
En el cuadro 9–2 se muestran los valores para el diagnóstico de la DM. También
hay otros resultados de laboratorio que ayudan a evaluar el estado de hiperfun-
ción de la célula b entre los que podemos incluir:

Cuadro 9–2. Diagnóstico de la diabetes mellitus

Pruebas para Diabetes Prediabetes Sin diabetes
diagnóstico de DM
Glucosa ayuno w 126 mg/dL 100 a 125 mg/dL 70 a 99 mg/dL
Curva glucosa (resulta- w 200 mg/dL (puede ser utili- 140 a 199 mg/dL v 139 mg/dL
do 2 h después de zada como glucosa aleatori-
consumir la carga de zada, si prueba de carga de
75 g de glucosa) glucosa no fue realizada)
A1C (hemoglobina glu- w 6.5% 5.7 a 6.4% v 5.6%
cosilada)
Modificado de las referencias 79, 80, 81, 82 y 83.
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 145

1. Niveles de péptido C elevados en ayuno.

2. Niveles de insulina elevados en ayuno.
3. Ausencia de marcadores autoinmunitarios (glutamic acid decarboxylase
[GAD] and islet cell antibodies) y hemoglobina A1C 2:: 6.5%.82

EVOLUCIÓN

La evolución, el seguimiento y el manejo adecuado de la DM2 son importantes,

sobre todo para lograr y mantener al paciente dentro de los valores glucémicos
y objetivos individuales deseables para evitar y retrasar las complicaciones mi-
crovasculares y macrovasculares Las comorbilidades asociadas a la DM deberán
ser manejadas independientemente de los valores glucémicos, ya que son facto-
res de riesgo independientes pata enfermedad cardiovascular y mortalidad tem-
prana.

CONCLUSIONES

El páncreas del paciente diabético, aunque puede producir una cantidad normal
(o incluso mayor) de insulina (que es la hormona que tiene como función princi-
pal captar la glucosa a partir del torrente circulatorio e internalizarla dentro de la
célula), está afectado en alguna de las distintas etapas de la utilización periférica
de la glucosa, debido a trastornos moleculares que recién hoy comienzan a ser
comprendidos. Estos trastornos de la función de la insulina se complican también
por la presencia de obesidad en el individuo diabético.
El tratamiento de la DM2 hasta ahora se ha basado fundamentalmente en las
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

modificaciones del estilo de vida y la alimentación del paciente, asociadas al tra-

tamiento farmacológico con hipoglucemiantes orales o la administración exóge-
na de insulina, o ambos. Se han demostrado mediante estudios clásicos los bene-
ficios de un control estricto de la glucemia en la prevención y el control de las
complicaciones de la DM2, así como la disminución de la mortalidad. Sin em-
bargo, este paradigma de tratamiento sólo alcanza estas metas en un número re-
ducido de pacientes.
El tratamiento y manejo de la DM2 deberá ser actualmente enfocado desde un
punto de vista fisiopatológico, utilizando los medicamentos acordes al problema
etiopatogénico. Independientemente del enfoque el objetivo de cualquier trata-
miento antidiabético es la normalización de los niveles sanguíneos de glucosa,
a fin de prevenir las complicaciones crónicas que afectan la calidad de vida del
paciente, y que son las responsables de su fallecimiento.
146 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

REFERENCIAS

1. Bello RB, Sánchez CG, Campos FPA, Báez PEG, Fernández MJ et al.: Síndrome meta-
bólico: un problema de salud con múltiples definiciones. Rev Med Electron 2012;34(2).
http://www.revmatanzas.sld.cu/revista%20medica/ano%202012/vol2%202012/tema09.htm.
2. Lozada M, Machado S, Manrique M, Martínez D, Suárez O et al.: Factores de riesgo
asociados al síndrome metabólico en adolescentes. Gac Méd Caracas [Internet] 2008;116
(4):323–329 (citado 11 de agosto de 2009). Disponible en: http://www.scielo.org.ve/pdf/
gmc/v116n4/art08.pdf.
3. Medina FX, Aguilar A, Solé JM: Aspectos sociales y culturales sobre la obesidad: refle-
xiones necesarias desde la salud pública. Nutr Clin Diet Hosp 2014;34(1):67–71.
4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N et al.: Global, regional, and na-
tional prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a sys-
tematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384(9945):
766–781.
5. Würtz P, Wang Q, Kangas AJ, Richmond RC, Skarp J et al.: Metabolic signatures of
adiposity in young adults: Mendelian randomization analysis and effects of weight change.
PLoS Med 2014;11(12):e1001765. Disponible en: http://journals.plos.org/plosmedicine/
article?id=10.1371/journal.pmed.1001765.
6. Fitch A, Everling L, Fox C, Goldberg J, Heim C et al.: Prevention and management of
obesity for adults. Institute for Clinical Systems Improvement (Internet). 2013 Citado el 9
de febrero de 2017. Disponible en: https://www.icsi.org/_asset/s935hy/ObesityAdults.pdf/.
7. WHO: Global status report on noncommunicable diseases 2010. World Health Organiza-
tion 2010. Disponible en: http://www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf.
8. International Diabetes Federation (IDF) Atlas IDF. The global pictures. The IDF diabetes
atlas. 8ª ed. IDF, 2017:50,51,56–57.
9. International Diabetes Federation: Atlas de la diabetes de la IDF. 6ª ed. Bruselas, IDF; 2013.
Acceso: 28/10/2014. Disponible en: http://www.idf.org/sites/default/files/www_25610_
Diabetes_Atlas_6th_Ed_SP_int_ok_0914.pdf.
10. World Health Organization Expert Committee on diabetes mellitus (1980) Second Report.
Technical Report Series 646. Genova, WHO.
11. Zimmet PZ: Diabetes epidemiology as a tool to trigger diabetes research and care. Diabe-
tología 1999;42:499–518.
12. Arnold Y, Licea M, Castelo L, Medina I: Comportamiento de indicadores epidemiológi-
cos de morbilidad por diabetes mellitus en Cuba, 1998–2009. Rev Peru Epidemiol (serie en
Internet). 2012 [citado 27 de octubre de 2016];16(enero–abril). Disponible en: http://www.
redalyc.org/html/2031/203124341004/.
13. Goday A, Serrano M: Epidemiología de la diabetes mellitus en España. Revisión crítica
y nuevas perspectivas. Med Clin (Barc) 1994;102:306–315.
14. Arnold Y, Licea ME, Hernández J: Contribución de la epidemiología al estudio de la dia-
betes mellitus. Rev Cuba Higiene Epidemiol 2016;54(1).
15. Pallardo LF, Matute JL: La morbilidad diabética conocida en la población rural de Espa-
ña. Rev Clin Esp 1965;99:357–370.
16. Pallardo LF, Ferre C, Puertas L, Matute JL: Prevalencia de morbilidad diabética cono-
cida en la población rural española en 1978. Rev Clin Esp 1980;159:243.
17. Moreno L: Medicina actual: epidemiología y diabetes. Rev Fac Med UNAM [Internet]
2001;44(1):34–45. Citado 24 abril 2014. Disponible en: http://www.medigraphic.com/
pdfs/facmed/un–2001/un011i.pdf.
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 147

18. Mbanya JC, Hospedales J: A report from the diabetes summit for Latin American, Bahia,
Brazil, June 30th–july 2nd. Pract Diab Int 2010;27(Suppl):9.
19. Arnold Y, González O, Martínez N, Formental BI, Arnold ML: Incidencia de la diabetes
mellitus en Cuba, según tipo, en menores de 18 años de edad. Rev Cuba Endocrinol 2017;
28(3): Disponible en: http://www.revendocrinologia.sld.cu/index.php/endocrinologia/arti-
cle/view/91/79.
20. King H, Hubert R, Herman W: Global burden of diabetes 1995–2025. Diabetes Care
1998:21–29.
21. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J: Global societal implications of the diabetes epidemic. Na-
ture 2001;414:782–787.
22. International Diabetes Federation: Atlas IDF. The global pictures. En: IDF: The IDF dia-
betes atlas. 7ª ed. Bruselas, IDF, 2015:50–57.
23. Unwin N, Whiting D, Gan D, Jacqmain O, Ghyoot G: IDF. What is diabetes? En: IDF:
Diabetes atlas. 4ª ed. Bruselas, The International Diabetes Federation (IDF), 2009:15–20.
24. Arnold Y, Licea ME, Hernández J: Algunos apuntes sobre la epidemiología de la diabetes
mellitus tipo 1. Rev Cuba Salud Púb [Internet] 2018;44(3). Citado 2018 Ago 22. Disponible
en: http://www.revsaludpublica.sld.cu/index.php/spu/article/view/1127.
25. Weiss R, Dziura J, Burgert TS, Tamborlane WV, Taksali SE et al.: Obesity and the meta-
bolic syndrome in children and adolescents. N Engl J Med 2004;350:2362–2374.
26. Sperling MA: Aspects of the etiology, prediction and prevention of insulin–dependent dia-
betes mellitus in childhood. Pediatr Clin N Am 1997;44:269–284.
27. National Task Force on the Prevention and Treatment of Obesity: Overweight, obesity and
health risk. Arch Intern Med 2000;160:898–904.
28. Alberti G, Zimmet P, Shaw J, Bloomgarden Z, Kaufman F et al.: Type 2 diabetes in the
young: the evolving epidemic. The International Diabetes Federation Consensus Work-
shop. Diabetes Care 2004;27:1798–1811.
29. Eisenberg GS, Bose JA: Type 1 diabetes. En: Melmed S, Polonskys KS, Larse PR, Kro-
nemberg HM: Williams textbook of endocrinology. 12ª ed. Filadelfia, Saunders Elsevier,
2011:1462–1551.
30. Erlich HA, Zeidler A, Chang J, Shaw S, Raffel LJ et al.: HLA class II alleles and suscepti-
bility and resistance to insulin–dependent diabetes mellitus in Mexican–American families.
Nat Genet 1993;3(4):358–364.
31. Shaw SJ, Vadheim CM, Rotter JI, Costin G, Beshkov Y et al.: Ancestral origin of insu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lin–dependent diabetes in Mexican Americans. Int J Epidemiol 1992;21(4):725–729.

32. Rewers M, LaPorte RE, King H, Tuomilehto J, Diabetes Epidemiology Research Inter-
national Group: Trends in the prevalence and incidence of diabetes: insulin–dependent dia-
betes mellitus in childhood. World Health Stat Q 1990;41:179–189.
33. Karvonen M, Pitkäniemi M, Pitkäniemi J, Kohtamäki K, Tajima N et al.: Sex differ-
ence in the incidence of insulin–dependent diabetes mellitus: an analysis of the recent epide-
miological data. Diabetes Metab Rev 1997;13:275–291.
34. Alberti KGMM: Problems related to definitions and epidemiology of type 2 (non–insulin–
dependent) diabetes mellitus: studies throughout the world. Diabetologia 1993;36:978–
984.
35. Trevisan R, Vedovato M, Tiengo A: The epidemiology of diabetes mellitus. Nephrol Dial
Transplant 1998;Suppl 8:2–5.
36. Zimmet PZ, McCarty DJ, De Courten MP: The global epidemiology of non–insulin–de-
pendent diabetes mellitus and the metabolic syndrome. J Diabetes Complic 1997;11:60–68.
37. West KM, Kalbfleisch JM: Glucose tolerance, nutrition and diabetes in Uruguay, Venezu-
148 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

ela, Malaya and East Pakistan. Diabetes 1966;19:656–663.

38. Meyer Ka, Kushi LH, Jacobs DR Jr, Slavin J, Sellers TA et al.: Carbohydrates, dietary
fibre, and incident type 2 diabetes in older women. Am J Clin Nutr 2000;71:921–930.
39. Kao WH, Folsom AR, Nieto FJ, Mo JP, Watson RL et al.: Serum and dietary magnesium
and the risk for type 2 diabetes mellitus: the Atherosclerosis Risk in Communities Study.
Arch Intern Med 1999;159:2151–2219.
40. Williams DE, Wareham NJ, Cox BD, Byrne CD, Hales CN et al.: Frequent salad vegeta-
ble consumption is associated with a reduction in the risk of diabetes mellitus. J Clin Epide-
miol 1999;52:329–335.
41. Knowler WC, Saad MF, Pittitt DJ, Nelson RG, Bennett PH: Determinants of diabetes
mellitus in the Pima Indians. Diabetes Care 1993;16:216–227.
42. Ochoa C, Muñoz MG, Orozco PM, Mendoza CML: Síndrome metabólico, obesidad,
diabetes mellitus tipo 2, riesgo cardiovascular, y la importancia del manejo nutricional en
el síndrome metabólico. Rev Educativa Salud 2011.
43. Ochoa C, Muñoz MG, Orozco PM, Mendoza CML: Importancia de la relación entre el
síndrome metabólico, obesidad y DM2 en la presentación del riesgo cardiovascular, y el ma-
nejo nutricional del síndrome metabólico. Diabetes Hoy 2011;XII(6).
44. Coniglio RI, Ferraris R, Prieto A, Vásquez LA, Garro S et al.: Relación entre síndrome
metabólico e insulinorresistencia en adultos con riesgo para diabetes tipo 2. Acta Bioquím
Clín Latinoam 2013;47(1):25–35.
45. DeFronzo RA: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment
of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773–795. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC2661582/.
46. González SE, Pascual CI, Laclaustra GM, Casasnovas LJA: Síndrome metabólico y
diabetes mellitus. Rev Esp Cardiol Supl 2005;5(Supl D):30–37.
47. Ochoa C: El intestino delgado, las incretinas, y el metabolismo glucídico en la DM. Rev
Cub Aliment Nutr 2012;22(2):301–313.
48. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen M, Pories M et al.: Bariatric surgery: a sys-
tematic review and metaanalysis. JAMA 2004;292:1724–1737.
49. Rubino F: The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals
a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg
2006;244(5):741–749.
50. Rubino F, Gagner M, Gentileschi P, Kini S, Fukuyama S et al.: The early effect of the
Roux–in–Y gastric bypass on hormones involved in body weight regulation and glucose
metabolism. Ann Surg 2004;240:236–242.
51. Hickey MS, Pories WJ, MacDonald WJ Jr, Cory KA, Dohm GKL et al.: Who would
have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult–onset diabe-
tes mellitus. Ann Surg 1998;227(5):637–643.
52. Pories WJ, Albrecht RJ: Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut. World
J Surg 2001;25(4):527–551.
53. Ochoa C: La microbiota y el metabolismo energético después de la cirugía bariátrica. Rev
Cubana Aliment Nutr 2013;23(2):309–321.
54. Brandi ML: Bone health and diabetes. Medicographia 2010;32(4).
55. Yeap BB: Expert Rev Endocrinol Metab 2011;6(2):177–185.
56. Schwetz V, Pieber TB, Obermayer PB et al.: The endocrine role of the skeleton–back-
ground and clinical evidence. Eur J Endocrinol 2012;166(6):959–967.
57. Soo TK, Kok OL: Glutathione deficiency in type 2 diabetes impairs cytokine responses and
control of intracellular bacteria. J Clin Invest 2012;122(6).
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 149

58. Peng Y, Park JS, Douglas AM: Betatrophin: a hormone that controls pancreatic B cell pro-
liferation, betatrophin is primarily expressed in liver and fat. Cell 2013;153:747–758.
59. Arnoux PY: 2nd World Summit “Gut Microbiota For Health” Madrid, Spain; Presentation:
“Gut microbiota and metabolic syndrome: unveiling the hidden mechanisms”, and “The
human body’s cannabinoid system is key in developing obesity”. 5 de febrero de 2013.
60. Ochoa C: La biota intestinal, el metabolismo energético, y la diabetes mellitus. Rev Cub
Aliment Nutr 2013;23(1):1–17.
61. Tremaroli V, Bäckhed F: Functional interactions between the gut microbiota and host me-
tabolism. Nature 2012;489:242–249.
62. Li JV, Ashrafian H, Bueter M, Kinross J, Sands C: Metabolic surgery profoundly in-
fluences gut microbial–host metabolic cross–talk. Gut.
63. Hyung JC, Juyoun Y, Hosanna C, Jee HA, Sang WK et al.: Vitamin K2 supplementation
improves insulin sensitivity via osteocalcin metabolism: a placebo–controlled trial. Diabe-
tes Care 2011;34(9):e147.
64. Pittas A, Lau J, Hu FB, Dawson HB: The role of vitamin D and calcium in type 2 diabetes.
A systematic review and meta–analysis. J Clin Endocrinol Metab 2007;92(6):2017–2029.
65. Pittas A, Harris S, Stark PC, Dawson HB: The effects of calcium and vitamin D supple-
mentation on blood glucose and markers of inflammation in nondiabetic adults. Diabetes
Care 2007;30:980–986.
66. Hu FB, Meigs JB, Li TY, Rifai N, Manson JE: Inflammatory markers and risk of develop-
ing type 2 diabetes in women. Diabetes 2004;53:693–700.
67. Norman AW: From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine sys-
tem essential for good health. Am J Clin Nutr 2008;88:491S–499S.
68. DeLuca HF: Overview of general physiologic features and functions of vitamin D. Am J
Clin Nutr 2004;80:1689–1696.
69. Dixon KM, Mason RS: Vitamin D. Int J Biochem Cell Biol 2008:1–4.
70. De Boer IH, Tinker LF, Connelly S, Curb D, Howard BV et al.: Calcium plus vitamin
D supplementation and the risk of incident diabetes in the Women’s Health Initiative. Dia-
betes Care 2008;31:701–707.
71. Pereira MA, Jacobs DRJ, van Horn L, Slattery ML, Kartashov AI et al.: Dairy con-
sumption, obesity, and the insulin resistance syndrome in young adults: the CARDIA study.
J Am Med Assoc 2002;287:2081–2089.
72. Ward M: Lack of vitamin D linked to CVD biomarkers, inflammation, clinical endocrinol-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ogy and metabolism. Reino Unido, University of Ulster, 2014.

73. Ochoa C: Actualidades en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. ¿Existen otros
órganos endocrinos: hueso e intestino delgado? Rev Salud Púb Nutric Univ Autón N León.
En: Memorias del V Congreso de Nutriología. Noviembre de 2013.
74. Ochoa C: Actualidades en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2. Rev Educ Salud
2014;17(168):6–25.
75. Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, Jepsen S, Konstantinidis A et al.: Periodontitis and
diabetes: a two–way relationship. Diabetologia 2012;55:21–31.
76. Pérez BR: Principales factores de riesgo de la gingivitis crónica en pacientes de 15 a 34
años. MEDISAN 2009;13(1).
77. Ochoa C, Santana S: Fisiopatología de la DM2. En: Síndrome metabólico y enfermedades
cardiovasculares. 5ª ed. México, 2015.
78. Bissett SM, Pumerantz AS, Preshaw PM: Periodontal disease and diabetes. J Diabetes
Nursing 2015;19:134–140.
79. American Diabetes Association: Criterios diagnósticos para diabetes mellitus. Professional
150 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

Practice Committee. Standards of medical care in diabetes 2013. Diabetes Care 2013;36(1):
S11–S66.
80. American Diabetes Association: Classification and diagnosis. Diabetes Care 2015;38
(Suppl 1).
81. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2016;39(Suppl 1):s13–s22.
82. American Family Physician: Guidelines January 2013, and diabetes mellitus; screening
and diagnosis. 2016.
83. 2018 American Diabetes Association Standards of Care. https://diabetesed.net/wp–con-
tent/uploads/2017/12/2018–ADA–Standards–of–Care.pdf. January 2018. Vol. 41 Suppl 1.
American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018.
84. Muller DC, Elahi D, Tobin JD, Andres R: Insulin response during the oral glucose toler-
ance test: the role of age, sex, body fat and the pattern of fat distribution. Aging Milan Italy
1996;8(1):13–21.
85. DeFronzo RA: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment
of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773–795.
86. DeFronzo RA: Lilly lecture 1987. The triumvirate: beta–cell, muscle, liver. A collusion
responsible for NIDDM. Diabetes 1988;37(6):667–687.
87. Matsuda M, Defronzo RA, Glass L, Consoli A, Giordano M et al.: Glucagon dose–res-
ponse curve for hepatic glucose production and glucose disposal in type 2 diabetic patients
and normal individuals. Metabolism 2002;51(9):1111–1119.
88. Pendergrass M, Bertoldo A, Bonadonna R, Nucci G, Mandarino L et al.: Muscle glu-
cose transport and phosphorylation in type 2 diabetic, obese nondiabetic, and genetically
predisposed individuals. Am J Physiol Endocrinol Metab 2007;292(1):E92–E100.
89. Morino K, Petersen KF, Dufour S, Befroy D, Frattini J et al.: Reduced mitochondrial
density and increased IRS–1 serine phosphorylation in muscle of insulin–resistant offspring
of type 2 diabetic parents. J Clin Invest 2005;115(12):3587–3593.
90. DeFronzo RA, Ferrannini E, Groop L, Henry RR, Herman WH et al.: Type 2 diabetes
mellitus. Nat Rev Dis Primer 2015;15019.
91. Abdul–Ghani MA, DeFronzo RA: Inhibition of renal glucose reabsorption: a novel strat-
egy for achieving glucose control in type 2 diabetes mellitus. Endocr Pract Off J Am Coll
Endocrinol Am Assoc Clin Endocrinol 2008;14(6):782–790.
92. Butterfield WJ, Keen H, Whichelow MJ: Renal glucose threshold variations with age. Br
Med J 1967;4(5578):505–507.
93. Domínguez JH, Camp K, Maianu L, Feister H, Garvey WT: Molecular adaptations of
GLUT1 and GLUT2 in renal proximal tubules of diabetic rats. Am J Physiol 1994;266(2 Pt
2):F283–F290.
94. Mogensen CE: Maximum tubular reabsorption capacity for glucose and renal hemody-
namics during rapid hypertonic glucose infusion in normal and diabetic subjects. Scand J
Clin Lab Invest 1971;28(1):101–109.
95. Matsuda M, Liu Y, Mahankali S, Pu Y, Mahankali A et al.: Altered hypothalamic func-
tion in response to glucose ingestion in obese humans. Diabetes 1999;48(9):1801–1806.
96. Ehses JA, Perren A, Eppler E, Ribaux P, Pospisilik JA et al.: Increased number of islet–
associated macrophages in type 2 diabetes. Diabetes 2007;56(9):2356–2370.
97. Richardson SJ, Willcox A, Bone AJ, Foulis AK, Morgan NG: Islet–associated macro-
phages in type 2 diabetes. Diabetologia 2009;52(8):1686–1688.
98. Larsen CM, Faulenbach M, Vaag A, Vølund A, Ehses JA et al.: Interleukin–1–receptor
antagonist in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2007;356(15):1517–1526.
 Diabetes mellitus tipo 2: epidemiología, fisiopatología, diagnóstico... 151

99. Westwell Roper CY, Chehroudi CA, Denroche HC, Courtade JA, Ehses JA et al.: IL–1
mediates amyloid–associated islet dysfunction and inflammation in human islet amyloid
polypeptide transgenic mice. Diabetologia 2015;58(3):575–585.
100. Westwell Roper CY, Ehses JA, Verchere CB: Resident macrophages mediate islet amy-
loid polypeptide–induced islet IL–1b production and b–cell dysfunction. Diabetes 2014;63
(5):1698–1711.
101. Lee Y, Hirose H, Ohneda M, Johnson JH, McGarry JD: Beta–cell lipotoxicity in the pa-
thogenesis of non–insulin–dependent diabetes mellitus of obese rats: impairment in adipo-
cyte–beta–cell relationships. Proc Natl Acad Sci USA 1994;91(23):10878–10882.
102. Kashyap SR, Belfort R, Berria R, Suraamornkul S, Pratipranawatr T et al.: Discordant
effects of a chronic physiological increase in plasma FFA on insulin signaling in healthy
subjects with or without a family history of type 2 diabetes. Am J Physiol Endocrinol Metab
2004;287(3):E537–E546.
103. Kashyap S, Belfort R, Gastaldelli A, Pratipanawatr T, Berria R et al.: A sustained in-
crease in plasma free fatty acids impairs insulin secretion in nondiabetic subjects genetically
predisposed to develop type 2 diabetes. Diabetes 2003;52(10):2461–2474.
104. Dresner A, Laurent D, Marcucci M, Griffin ME, Dufour S et al.: Effects of free fatty
acids on glucose transport and IRS–1–associated phosphatidylinositol 3–kinase activity. J
Clin Invest 1999;103(2):253–259.
105. Carpentier A, Mittelman SD, Lamarche B, Bergman RN, Giacca A et al.: Acute
enhancement of insulin secretion by FFA in humans is lost with prolonged FFA elevation.
Am J Physiol 1999;276(6 Pt 1):E1055–E1066.
106. Prentki M, Corkey BE: Are the beta–cell signaling molecules malonyl–CoA and cystolic
long–chain acyl–CoA implicated in multiple tissue defects of obesity and NIDDM? Dia-
betes 1996;45(3):273–283.
107. McGavock JM, Lingvay I, Zib I, Tillery T, Salas N et al.: Cardiac steatosis in diabetes
mellitus: a 1H–magnetic resonance spectroscopy study. Circulation 2007;116(10):1170–
1175.
108. Kim JK, Fillmore JJ, Chen Y, Yu C, Moore IK et al.: Tissue–specific overexpression of
lipoprotein lipase causes tissue–specific insulin resistance. Proc Natl Acad Sci USA 2001;
98(13):7522–7527.
109. Effect of chronic hyperglycemia on in vivo insulin secretion in partially pancreatectomized
rats. Internet. Citado 22 de octubre de 2018. Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pmc/articles/PMC442343/.
110. Del Prato S, Leonetti F, Simonson DC, Sheehan P, Matsuda M et al.: Effect of sustained
physiologic hyperinsulinaemia and hyperglycaemia on insulin secretion and insulin sensi-
tivity in man. Diabetologia 1994;37(10):1025–1035.
111. Rossetti L: Glucose toxicity: the implications of hyperglycemia in the pathophysiology of
diabetes mellitus. Clin Invest Med Clin Exp 1995;18(4):255–260.
112. Bensellam M, Laybutt DR, Jonas JC: The molecular mechanisms of pancreatic b–cell
glucotoxicity: recent findings and future research directions. Mol Cell Endocrinol 2012;364
(1–2):1–27.
113. Bilan PJ, Klip A: Glycation of the human erythrocyte glucose transporter in vitro and its
functional consequences. Biochem J 1990;268(3):661–667.
114. Milburn JL, Ohneda M, Johnson JH, Unger RH: Beta–cell GLUT–2 loss and non–insu-
lin–dependent diabetes mellitus: current status of the hypothesis. Diabetes Metab Rev 1993;
9(3):231–236.
115. Birkeland KI, Torjesen PA, Eriksson J, Vaaler S, Groop L: Hyperproinsulinemia of type
152 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 9)

II diabetes is not present before the development of hyperglycemia. Diabetes Care 1994;17
(11):1307–1310.
116. Maiz GA: El síndrome metabólico y riesgo cardiovascular. Departamento de Nutrición,
Diabetes y Metabolismo, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
Bol Esc Med 2005;30(1).
117. Colorado Lara JA, Cruz Pérez Hi: El síndrome metabólico y su riesgo cardiovascular.
¿Por qué identificarlo y tratarlo oportunamente? Salud Tabasco 2006;12(1):433–439.
Secretaría de Salud del Estado de Tabasco, Villahermosa, México.
 10
Síndrome metabólico: una oportunidad
de prevención ante la diabetes
mellitus tipo 2
Antonio González Chávez, Sandra Elizondo Argueta,
Martín de Jesús Sánchez Zúñiga, Galileo Escobedo González,
Nikos Christo Secchi Nicolás Claudia A. Aguilar Serralde

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son uno de los principales problemas

de salud pública que se enfrentan hoy en día. El indicador más plausible para ob-
servar las repercusiones de las mismas es la alta prevalencia de la morbimortali-
dad secundaria a enfermedad cardiovascular (ECV) y diabetes mellitus tipo 2
(DM2).1
La DM2 es la causa principal de demanda de atención médica, discapacidad
y mortalidad debido a sus complicaciones microvasculares y macrovasculares,
y del deterioro en la calidad de vida del paciente, además de ser una de las enfer-
medades que ocasionan los mayores gastos de atención médica en México y en
los sistemas de salud a nivel mundial. La evidencia ha demostrado que un aborda-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

je sistemático de detección oportuna y el establecimiento de programas efectivos

tanto no farmacológicos como farmacológicos son estrategias efectivas (y mejor
aún: costo–efectivas) para disminuir la carga de la enfermedad metabólica y sus
complicaciones.2
Ante este panorama, el síndrome metabólico (SxMet) se presenta como una
excelente oportunidad de prevención considerando que un paciente que se diag-
nostica con SxMet tiene riesgo de hasta cinco veces de desarrollar DM2, lo que
demuestra su directa asociación y permite que sea un factor de riesgo modifica-
ble.
En nuestro país, de acuerdo al metaanálisis de Gutiérrez–Solís y col., la preva-
lencia observada de síndrome metabólico fue de 31 a 54% con base en diferentes

153
154 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

criterios diagnósticos, y la prevalencia combinada fue de 41% (IC 95% de 0.34

a 0.47); seis estudios reportaron la prevalencia de SxMet por género de 39% (IC
95% de 0.28 a 0.52) en hombres y de 38% (IC 95% de 0.28 a 0.48) en mujeres,
prevalencia en general que es mucho más alta que la presentada en países como
EUA y toda América Latina, lo que demuestra la urgente necesidad de controlar
y limitar esta enfermedad para que no progrese a complicaciones como son prin-
cipalmente DM2 y ECV.3
Por esta razón, en esta breve revisión se hace énfasis en el papel que posee el
síndrome metabólico (SxMet) como factor de riesgo para desarrollar DM2, to-
mando en cuenta que al prevenir la aparición de esta alteración metabólica se
puede no sólo mejorar la salud del paciente, sino también la carga social y econó-
mica asociada a la DM2.

SÍNDROME METABÓLICO Y SU RELACIÓN

CON LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

Desde 1988, cuando Reaven describió este síndrome, se han acuñado varias pro-
puestas sobre sus criterios de diagnósticos4 (cuadro 10–1), en los que la principal
diferencia radica en la medición de la obesidad central, donde la propuesta más
aceptada a nivel internacional es la que presentó el grupo de trabajo para armoni-
zar el SxMet en 2009,5 como un grupo de factores de riesgo de ECV y DM2, que
se asocian y suman y que incluyen alteraciones de la glucosa, incremento de la
presión arterial, elevación de triglicéridos, niveles bajos de lipoproteínas de alta
densidad y obesidad central.
En 2014 un comité de expertos, denominado Alianza de la Salud Cardiometa-
bólica,6 concluyó que el SxMet es un estado fisiopatológico complejo constituido
por un grupo de mediciones clínicas y factores de riesgo típicamente no medibles,
progresivo y asociado a una serie de comorbilidades, que tiende a ser no recono-
cido o subdiagnosticado, es decir, es un estado fisiopatológico progresivo asocia-
do con un incremento sustancial para el desarrollo de DM2 y ECV, manifestado
clínicamente por factores de riesgo que son causalmente interrelacionados, que
conllevan un riesgo de eventos adversos y que se incrementan en forma sustancial
con la acumulación de componentes del SxMet en adición a los factores no medi-
bles.
Este abordaje permite, además de identificar al paciente con SxMet, tamizarlo
de acuerdo con el daño a órgano blanco lo que lleva al desarrollo de subtipos de
SxMet con predominio de enfermedad cardiovascular, alteración metabólica,
hormonal, trastornos del sueño, enfermedad renal e hígado graso; estos subtipos
llevan el enfoque del tratamiento hacia las prioridades del paciente y no a un abor-
daje general (cuadro 10–2).
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 155

Cuadro 10–1. Criterios de diagnóstico del síndrome metabólico

Criterio Obesidad Triglicéri- HDL–C Presión Nivel de glu-
diagnóstico (abdominal) dos (mg/dL) mg/dL arterial cosa (mg/dL)
(mmHg)
OMS, 1998 ICC > 0.9 H, w 150 < 35 H, < 39 M > 160/90 ini- Presencia de
GAA, ITG, > 0.85 M cial GAA, ITG o
DM o IR > 140/90 DM2
con TNG + modifi-
w 2 com- cado
ponentes
IDF, 2005 Cintura de > 150 o Tx < 40 H, < 50 M > 130/85 o > 100
Obesidad acuerdo hipolipe- Tx hipolipe- Tx antihi- Diagnóstico
central más con el pun- miante miante pertensivo de DM2
w 2 com- to de corte
ponentes por grupo
étnico
Update ATP Cintura > 102 > 150 o Tx < 40 H, < 50 M > 130/85 o Glucosa en
III, 2005 H, > 88 M hipolipe- Tx hipolipe- Tx antihi- ayuno w
Más de miante miante pertensivo 110 inicial
tres com- Diagnóstico
ponentes de DM2
Criterios ar- Cintura de w 150 < 40 H, < 50 M > 130/85 > 100
monizados, acuerdo
2009 con el pun-
Más de to de corte
tres com- por grupo
ponentes étnico
OMS: Organización Mundial de la Salud; H: hombres; M: mujeres; ICC: índice cintura–cadera; Tx:
tratamiento; GAA: glucosa en ayuno alterada; ITG: intolerancia a la glucosa; DM2: diabetes melli-
tus tipo 2; IDF: International Diabetes Federation; ATP III: Adult Treatment Panel III.

Cuadro 10–2. Subtipos de síndrome metabólico

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Factor dominante Características Presentación clínica

Lipídico Dislipidemia aterogénica
Vascular Estado protrombótico y proin-
flamatorio; disfunción endo-
telial
Adiposo (obeso) Hígado graso, obesidad vis-
ceral
Resistencia a la insulina Trastornos del metabolismo
de la glucosa, alteraciones
hormonales
Otros Hiperuricemia, enfermedad
renal crónica
Modificado de la referencia 6.
Colesterol y triglicéridos ele-
vados, disminución de co-
lesterol HDL, aterosclerosis
Hipertensión, enfermedad
vascular, aterosclerosis
Síndrome de apnea del sue-
ño, obesidad central
Prediabetes, diabetes, diabe-
tes gestacional, síndrome
de ovarios poliquísticos
156 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

La importancia de esta conceptualización del SxMet reside en que enfatiza el

modelo ideal de atención del paciente, desde identificar los que tienen riesgo de
desarrollar SxMet hasta definir subtipos y estadios que permiten direccionar la
atención tanto hacia la prevención como al tratamiento específico.
El SxMet, al ser un complejo de múltiples factores de riesgo, es también una
condición que incrementa de dos a cinco veces el riesgo de desarrollar DM2 y en
uno a dos veces el de ECV; González Villalpando y col. observaron que los indi-
viduos en proceso de desarrollo de DM2 (los inicialmente no diabéticos y que en
evaluaciones posteriores desarrollaron DM2) mostraron niveles más altos de ín-
dice de masa corporal (30 vs. 27), presión arterial sistólica (119 vs. 116 mmHg),
glucosa en ayuno (90 vs. 82 mg/dL), triglicéridos (239 vs. 196 mg/dL) y coleste-
rol (192 vs. 190 mg/dL) comparados con los sujetos que no desarrollaron DM2
(p < 0.05), datos que permitieron concluir que los individuos que desarrollarán
DM2 presentan características que pueden representar una fase del padecimiento
con potencial para la prevención. Además, podemos observar que estos factores
asociados coinciden con los criterios diagnósticos de SxMet, lo que nos lleva
nuevamente a por qué es necesario su diagnóstico temprano para la prevención
de ENT.7
Otros aspectos que causan controversia sobre los criterios diagnósticos del
SxMet son los niveles a considerar de hiperglucemia, los métodos que serán
aceptados para determinar el aspecto de obesidad, donde se encuentran el índice
de masa corporal y el perímetro de cintura, y los niveles de cifras de presión arte-
rial. Así también, de acuerdo a las asociaciones del SxMet con otras comorbilida-
des, podrían incluirse mediciones de otros marcadores, como son la proteína C
reactiva, la interleucina 6, los niveles de insulina, el ácido úrico y la microalbumi-
nuria, o así como se asoció a fenotipos establecer otros criterios como son la insu-
ficiencia renal crónica, la apena obstructiva del sueño, la demencia y el hígado
graso; y más aún, establecer estos criterios de acuerdo a los fenotipos no sólo ra-
ciales, incluir también edad y género.8
Si bien con lo anterior se ha dado una aproximación de lo que es el SxMet, in-
dependientemente de los criterios utilizados para su diagnóstico, todos ellos lle-
van a la conclusión de su participación como factor de riesgo en el desarrollo de
DM2.
Para comprender aún más la interrelación hay que recordar que la DM2 se de-
fine como un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por la presencia
de hiperglucemia, la cual es el resultado de alteraciones en la secreción y la acción
de la insulina.9 Lo más importante es tener siempre en cuenta que al diagnosticar
a un paciente con DM2 las alteraciones en el metabolismo de la glucosa pudieron
haberse presentado hasta 10 años previos al diagnóstico, que es donde inician la
importancia y la prioridad que deben ser el diagnóstico y la prevención del
SxMet.
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 157

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS
DEL SÍNDROME METABÓLICO

La fisiopatología del SxMet aún no es del todo comprendida; existen varias teo-
rías que intentan explicar los mecanismos patológicos relacionados en su desa-
rrollo, algunas basadas en la resistencia a la insulina como principal efector, otras
en el adipocito como órgano endocrino disfuncional y las que colocan a la infla-
mación sistémica como uno de los actores principales en la generación de la resis-
tencia a la insulina.
En general, el conocimiento actual permite observar la interacción de varios
factores metabólicos, celulares y moleculares, como son la dislipidemia aterogé-
nica (triglicéridos y apolipoproteína B elevados, con disminución de lipoproteína
de baja densidad), la elevación de las cifras de tensión arterial y glucosa, el estado
proinflamatorio y protrombótico, la obesidad de predominio abdominal, el se-
dentarismo, la dieta y los factores genéticos, entre otros.
Un concepto importante que debe ser incluido en el estudio del SxMet y diabe-
tes es el origen temprano de las enfermedades, o, como se describe en inglés, de-
velopmental origins of health and disease, en el que se reconoce que existen eta-
pas críticas en el desarrollo de la persona (huésped) donde la presencia de
diferentes eventos y/o estímulos (agente) y el medio ambiente que lo rodea inter-
actúan de forma tal que pueden llegar a modificar la respuesta del huésped, y ha-
cen que esta modificación se exprese en el momento del estímulo o en un futuro;
en este caso la programación fetal se presenta cuando el medio ambiente donde
se desarrolla el feto es alterado por factores hostiles, especialmente en los perio-
dos críticos del desarrollo de órganos esenciales; estos factores pueden ser hábi-
tos maternos no saludables como tabaquismo, sedentarismo, estrés psicosocial, de-
presión, ansiedad, infecciones, enfermedades endocrinas, complicaciones como
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

preeclampsia y malnutrición, entre otros. Esta programación en etapas tempranas

de la vida causa alteraciones estructurales en los órganos en desarrollo, los cuales
reaccionarán en forma diferente a los estímulos, como puede ser la tendencia a
desarrollar SxMet, DM2, obesidad y ECV.10
En los pacientes con modificaciones epigenéticas la combinación con factores
propios del medio ambiente, como son la ingestión calórica excesiva y el sedenta-
rismo, se desarrolla obesidad. Al persistir estas alteraciones se presenta resisten-
cia a la insulina y posteriormente, al no poder compensar el aporte excesivo de
calorías mediante la hiperinsulinemia, se inicia la disfunción de la célula beta,
con las consiguientes alteraciones en la glucosa en ayuno y posteriormente DM2.
Al observar a grosso modo esta evolución natural de la enfermedad es fácil com-
prender la importancia del diagnóstico temprano y las medidas preventivas en los
pacientes de alto riesgo para el desarrollo de la misma.11
158 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

La hiperglucemia es la causa de las complicaciones tanto macrovasculares

como microvasculares y del daño que inicialmente se observa a nivel de la vascu-
latura, es decir, a nivel endotelial. La hiperglucemia desencadena un alto flujo
entre las membranas de las células endoteliales y origina alteraciones a nivel de
los organelos celulares, permitiendo alteraciones en el transporte de electrones
y la producción de especies reactivas de oxígeno (ROS, por sus siglas en inglés),
así como la activación de vías proinflamatorias y proapoptósicas y el bloqueo de
las vías antiinflamatorias.12
Los organelos intracelulares que más sufren durante estos estados de alteración
metabólica son el retículo endoplásmico (RE) y la mitocondria; ambos participan
en la síntesis, el transporte y la liberación de proteínas, así como en el metabolismo
de lípidos y glucosa.
Las células especializadas del organismo modifican su RE para cumplir con
sus objetivos según sus demandas de síntesis proteica. La presencia en la activa-
ción de las diferentes vías de señalización proinflamatorias, sea por estrés, sobre-
carga de nutrientes, infecciones, ROS o toxinas, entre otros, origina un estado de
estrés metabólico, lo cual hace que la mitocondria responda con una mayor pro-
ducción de ROS y que el retículo endoplásmico inicie la producción de proteínas
mal plegadas (UPR, por su siglas en inglés), las cuales al principio tienen una fun-
ción protectora, pero conforme se acumulan llevan a la activación de vías apoptó-
sicas, con el desenlace de la disfunción celular y posterior muerte por apopto-
sis.12,13
Una vez establecida la disfunción mitocondrial se inicia una producción exce-
siva de ROS, con activación de las vías inflamatorias que activan las cinasas seri-
na/treonina y llevan al desarrollo de resistencia a la insulina a través de la inhibi-
ción de su señalización; entre las vías inflamatorias se incluyen la JNK (c–jun–n
terminal cinasa), el inhibidor de la cinasa del FN–kb y la proteincinasa C. Una
de las más importantes es la vía de la JNK, la cual se activa principalmente con
la sobrecarga de nutrientes (p. ej., la hiperglucemia), pero también con la presen-
cia de ácidos grasos libres, por lo que se considera como un regulador central me-
tabólico, que es parte fundamental en el desarrollo no sólo de resistencia a la insu-
lina, sino también en la obesidad y la aterosclerosis.12–14
El adipocito y el tejido adiposo conforman un tejido especializado para el al-
macenamiento de lípidos y la liberación de energía, además de ser un órgano endo-
crino que secreta diversas hormonas o adipocinas, que actúan como potentes
mensajeros en diferentes órganos a distancia, como el músculo, el hígado y el ce-
rebro (cuadro 10–3). Este exceso de ácidos grasos a nivel multiorgánico, y la acu-
mulación de triglicéridos, da como resultado daño y disfunción celular crónica,
mediante un proceso denominado lipotoxicidad, que se deriva de los ácidos gra-
sos no esterificados de cadena larga y sus productos, como son las ceramidas y
los diacilgliceroles.15
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 159

Cuadro 10–3. Sustancias derivadas del tejido adiposo

S Factor de necrosis tumoral alfa (TNF–a)
S Interleucina 6 (IL–6)
S Interleucina 1 (IL–1)
S Leptina
S Adiponectina
S Resistina
S Inhibidor 1 del activador del plasminógeno (PAI–1)
S Pentraxina–3
S Receptor antagonista de IL–1
S Factor inhibidor de la migración de macrófagos

El exceso en la acumulación de ácidos grasos y triglicéridos permite su ateso-

ramiento en los adipocitos viscerales (obesidad visceral), los hepatocitos (hígado
graso) y las células del músculo esquelético. Esta acumulación anormal en los
adipocitos hace que éstos se vuelvan hipertróficos y cursen con resistencia a la
insulina.
En este proceso el incremento en los niveles plasmáticos de ácidos grasos li-
bres también estimula la activación de receptores tipo toll (TLR). Anteriormente,
la actividad de los TLR sólo se consideraba en los procesos de infección. Sin em-
bargo, se ha observado que los TLR son activados por la expresión de proteínas,
como las LDL con mínima modificación (mm–LDL) y la fracción oxidada de
LDL (oxLDL). Una vez que los TLR son activados por estas moléculas son capa-
ces de orquestar el desarrollo de aterosclerosis a través del daño endotelial me-
diado por IL–6, IL–8 y MCP–1.16
Otros actores en este proceso de inflamación crónica de bajo grado son las ci-
tocinas, moléculas derivadas de células, como los macrófagos, que poseen un pa-
pel fundamental en la salud cardiometabólica del paciente. En este sentido, se ha
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

observado que los niveles circulantes de interleucina (IL) 12, una citocina infla-
matoria, se encuentran elevados en los sujetos con obesidad grado 1 con respecto
a los individuos eutróficos, y existe una mayor asociación de IL–12 con la presen-
cia de alteraciones metabólicas como la hiperglucemia y la hipertrigliceridemia,
independientemente de la obesidad.17 Además, los niveles séricos del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF–a, una citocina con potentes acciones proinflamato-
rias) se elevan de acuerdo con la severidad de la esteatosis hepática y la disminu-
ción de las citocinas antiinflamatorias, como la IL–10, pero no con el grado de
obesidad, lo cual sugiere que este tipo de factores inflamatorios podrían generar
alteraciones metabólicas de manera directa en algunos individuos, independien-
temente de la obesidad.18
Dada esta amplia interrelación de múltiples factores para el desarrollo del
SxMet, en 2014 el comité de expertos propuso un modelo de etapas en la evolu-
160 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

Inflamación crónica
Adipocitos/alteración Endotelio/ Célula beta/

de bajo grado
resistencia a
Subtipo

lipídica aterosclerosis la insulina

Síndrome metabólico

Estadio A Estadio B Estadio C Estadio D

Diagnóstico

Diagnóstico de Diagnóstico
Sin criterios Sólo 1 o 2 SxMet sin de SxMet
para SxMet criterios para daño a órgano daño a órgano
SxMet blanco blanco
Presencia de Presencia de
factores de factores de
riesgo riesgo
Tratamiento

Modificaciones al estilo de vida, actividad física, nutrición

Tratamiento específico de acuerdo al subtipo de SxMet y/o
alteraciones con las que cursa
Modelo de tratamiento integral

Figura 10–1. Modelo integral del síndrome metabólico. Modificado de la referencia 6.

ción del SxMet en el que se incluye desde el paciente que no cumple con los crite-
rios diagnósticos pero cursa ya con factores de riesgo hasta el paciente que pre-
senta daño a un órgano blanco, además de integrar de acuerdo a la etapa en la que
se encuentre el tratamiento sugerido6 (figura 10–1).

PRESENTACIÓN CLÍNICA DEL SÍNDROME METABÓLICO

Como podemos ver, el SxMet resulta de una compleja interacción entre múltiples
factores intrínsecos y extrínsecos, donde la obesidad visceral juega un rol princi-
pal, y la inflamación crónica de bajo grado y la resistencia a la insulina son contri-
buyentes primarios en el desarrollo de esta enfermedad. La forma de presenta-
ción clínica del síndrome metabólico tiene una variación fenotípica muy amplia,
que puede manifestarse inicialmente con los datos clínicos que buscamos para
su diagnóstico, así como a través de los subtipos de SxMet con predominio de
afectación a nivel cardiovascular, metabólico, hormonal, trastornos del sueño, re-
nal, hepático y del sistema nervioso, entre otros.
La enfermedad renal está claramente asociada con DM2, hipertensión y obesi-
dad; sin embargo, varios estudios independientemente de estos factores la han re-
lacionado con SxMet; en pacientes que cursan con obesidad, ésta produce a nivel
renal cambios hemodinámicos, alteraciones en la estructura glomerular que se
evidencia por glomerulomegalia, cambios que de persistir desarrollan proteinu-
ria y daño renal crónico; además, otros factores que pueden estar involucrados
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 161

en la fisiopatología del daño renal y SxMet son la presencia de resistencia a la

insulina, la activación de vías inflamatorias secundarias, incremento en la expre-
sión de adipocinas, incremento en la presencia de radicales libres de oxígeno, los
cuales desarrollan hiperfiltración glomerular, secreción anormal de factores del
crecimiento, con el consecuente daño al tejido mesangial, y microalbuminu-
ria.19,20
Otra presentación clínica asociada con SxMet es la demencia, descrita como
un grupo de síntomas que tienden al deterioro de las funciones cognitivas que in-
cluyen la memoria, pensamiento, orientación y comprensión, entre otros, y de las
cuales la más estudiada es la enfermedad de Alzheimer, donde se ha observado
que pacientes con resistencia a la insulina presentan acumulación de placas de
b–amiloide, fosforilación de proteínas tau y lesiones neurofibrilares. Sin embar-
go, no se debe descartar la presencia de hiperglucemia, disfunción mitocondrial,
productos finales de la glicación avanzada, daño oxidativo, inflamación, etc.,
como factores que influyen en el daño neuronal, siendo así la resistencia a la insu-
lina y la hiperglucemia secundaria a nivel cerebral la asociación fisiopatológica
para el desarrollo de demencia o, como algunos la denominan, diabetes tipo 3.21
En algunos pacientes otra de las formas de presentación puede ser la asociada
con esteatohepatitis no alcohólica, la cual puede progresar a cirrosis y carcinoma
hepatocelular. Es importante diferenciar entre hígado graso no alcohólico, que
se define como la presencia de 5% de esteatosis hepática sin evidencia de daño
hepatocelular, y esteatosis hepática no alcohólica, donde existe 5% de esteatosis
hepática, inflamación y daño hepatocelular con o sin fibrosis. La interrelación del
daño hepático en estudios epidemiológicos demuestra que es un factor de riesgo
independiente para el desarrollo de DM2, ECV y enfermedad renal crónica.
Comparados con controles sanos, pacientes con hígado graso no alcohólico tie-
nen un riesgo hasta seis veces mayor de ECV, muerte por ECV y diabetes. Así
también, el proceso relacionado con la presencia de hiperglucemia e hiperinsuli-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nemia presente en el SxMet exacerba la lipogénesis de novo en el hígado y la dis-

biosis en el intestino que libera patrones moleculares asociados a daño y patrones
moleculares asociados a patógenos, como son lipopolisacáridos, lipotoxicidad
asociada a la liberación de ácidos grasos de cadena corta y ceramidas, que indican
en conjunto inflamación y fibrosis hepatocelular.22
Si bien podemos identificar al paciente con SxMet utilizando los criterios
diagnósticos que nos establecen los diferentes organismos internacionales, debe-
mos considerar que la presentación clínica puede ser muy distinta y existir predo-
minio de daño en un órgano, y que en caso de no actuar a tiempo sabemos clara-
mente cuáles serán las consecuencias.
Por lo tanto, el médico deberá considerar, siempre que sospeche que un pacien-
te cursa con SxMet, investigar todos y cada uno de sus componentes, consideran-
do los criterios de diagnóstico, así como las comorbilidades asociadas, determi-
162 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

nar el riesgo cardiovascular con el que cursa y establecer en forma más adecuada
un plan de tratamiento.

TRATAMIENTO INTEGRAL DEL PACIENTE

CON SÍNDROME METABÓLICO

El tratamiento del paciente con SxMet se basa en prevenir y tratar las comorbili-
dades asociadas que incrementan el riesgo cardiovascular (meta médica) y mejo-
rar la calidad de vida del paciente (meta del paciente); tomar en cuenta que el pa-
ciente, al no conocer su enfermedad, no tener dolor y no sentir un malestar,
considera que no sufre una enfermedad, por lo que no identifica el grave riesgo
al que expone su salud.
El tratamiento debe ser impuesto de forma individual, tomando en cuenta la
edad, el sexo, las características psicosociales y, muy importante, los resultados
de tratamientos previos fallidos en caso de que se cuente con ellos. Siempre se
deberá ser muy claro en las metas a lograr, ya que las expectativas no realistas
pueden provocar el abandono y la falla del tratamiento, pues al iniciar un progra-
ma siempre será importante la motivación del paciente y evitar en lo más posible
los factores externos adversos, es decir, empoderar al paciente al hacerlo partíci-
pe del mantenimiento de su salud.23
La clave para abordar la pandemia que representa el SxMet radica en un mejor
entendimiento de la enfermedad, su diagnóstico y el inicio del tratamiento pre-
coz. En la actualidad existe un número creciente de nuevas terapias que podrían
tratar varios de los factores de riesgo de forma simultánea y tener un significativo
impacto en la reducción de la morbimortalidad.
El tratamiento del paciente con síndrome metabólico debe ser integral, y el
tipo de intervención, ya sea primaria (preventiva) o secundaria (limitación de la
aparición de complicaciones), dependerá de la evolución de la enfermedad y de
los diversos factores asociados a la misma, siempre considerando como principal
meta evitar el desarrollo de enfermedad cardiovascular al cual están expuestos
estos pacientes.
El manejo del SxMet involucra un abordaje multiintegral que va desde el con-
trol y no ganancia de peso, revertir el sobrepeso y la obesidad, normalizar la fun-
ción cardiovascular, la resistencia a la insulina y las alteraciones metabólicas,
manejar la dislipidemia y prevenir el daño a órgano blanco, para lo cual uno de
los pilares en el tratamiento serán las modificaciones al estilo de vida.9
Varios estudios han enfatizado la importancia de la dieta tanto para el control
metabólico como para la disminución de peso y la corrección de algunas comor-
bilidades; la terapia nutrimental debe promover un estilo de alimentación saluda-
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 163

ble, que el paciente conozca sus alimentos y sus raciones, con el fin de mantener
un adecuado control metabólico y de peso. Para ello será siempre importante que
se identifiquen las preferencias alimentarias del paciente y de su familia, las
creencias, la cultura y los alimentos disponibles en su comunidad, siempre inclu-
yéndolo en esta toma de decisiones.23
La actividad física forma parte integral del tratamiento, no solamente por su
contribución a la disminución de peso y masa corporal, sino también porque me-
jora la condición cardiorrespiratoria, incrementa la sensación de bienestar y me-
jora la captación de oxígeno a nivel muscular, lo cual promueve la utilización de
grasas acumuladas en los tejidos adiposo visceral, musculosquelético y hepático.
La actividad física actualmente recomendada es la realización de 30 min de acti-
vidad moderada, por lo menos durante cinco días a la semana; sin embargo, de-
pendiendo de las características de las personas, se pueden indicar ejercicios, que
incluyen caminata, yoga, natación, ciclismo, etc., siempre adecuados a sus capa-
cidades.24,25
Lo que se puede observar es un enfoque en el tratamiento a la pérdida de peso,
es decir, el control del sobrepeso y la obesidad como una de las prioridades tera-
péuticas, por lo que no es malo establecer como opción de tratamiento los proce-
dimientos quirúrgicos, donde la meta inicial es la pérdida de peso, pero que han
demostrado el control metabólico del paciente. De acuerdo a la Asociación Ame-
ricana de Diabetes, son candidatos a este procedimiento aquellos con un IMC ma-
yor de 35 kg/m2 con DM2 y otras comorbilidades que no han logrado un control
adecuado; y de acuerdo a las Guías del National Institute for Health and Care
Excellence (NICE), recomiendan considerar a estos procedimientos los pacien-
tes con IMC de 30 kg/m2 o 35 kg/m2 con un diagnóstico reciente de DM2. Esta
recomendación concuerda con la que se establece en las Guías de Práctica Clínica
del Centro Nacional de Excelencia Tecnológica de la Secretaría de Salud de Mé-
xico.9,26,27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Una vez diagnosticado el paciente se debe elegir la mejor opción terapéutica

de acuerdo con sus necesidades, es decir, individualizar cada caso o, como se ha
definido, empoderar al paciente y lograr el apego terapéutico, pero sobre todo re-
cordar que dependiendo del adecuado control inicial será la huella metabólica
que permitirá la tardía aparición de las múltiples complicaciones que derivan en
alta morbimortalidad del paciente y deterioro de su calidad de vida.20
En la propuesta de abordaje del SxMet por estadios el comité hace énfasis en
tres aspectos que podrían ser pilares para disminuir el riesgo de esta enfermedad
—la comunidad, el personal de atención a la salud y las industrias farmacéuti-
cas—, todos ellos con objetivos claros para la atención de los pacientes en riesgo
o ya diagnosticados; las evidencias generadas a través de estas redes permitirán
un mayor conocimiento, pero sobre todo datos reales acerca de cómo detener esta
pandemia6 (figura 10–1).
164 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)

CONCLUSIONES

El rápido incremento de la prevalencia de diabetes en México y a nivel mundial

ha demostrado la importancia que el estilo de vida tiene para el desarrollo de la
enfermedad, por lo que las intervenciones tempranas para prevenir su aparición
muestran un aumento en la esperanza y calidad de vida de los pacientes; la identi-
ficación de la población en riesgo y la implementación de estrategias de preven-
ción costo–efectivas son apremiantes, de ahí la importancia del diagnóstico tem-
prano del SxMet.
La adecuada identificación del paciente con SxMet, desde sus características
fenotípicas, la adecuada aplicación de los criterios diagnósticos y su estratifica-
ción, así como tener claramente identificadas las diferentes alteraciones metabó-
licas que pueden estar presentes, permitirá brindar una adecuada atención pre-
ventiva y curativa al paciente, sobre todo con el énfasis de que la prioridad es
mantener su salud, y limitar el riesgo de desarrollo de otras enfermedades como
la DM2, pero más aún, evitar el riesgo de muerte cardiovascular.

REFERENCIAS
1. Secretaría de Salud: Estrategia nacional para la prevención y el control del sobrepeso, la
obesidad y la diabetes. 1ª ed. México, 2013. http://promocion.salud.gob.mx/dgps/descar-
gas1/estrategia/Estrategia_con_portada.pdf.
2. Instituto Mexicano para la Competitividad: Kilos de más, pesos de menos; los costos de la
obesidad en México. 2015. http://imco.org.mx/banner_es/kilos–de–mas–pesos–de–menos–
obesidad–en–mexico/.
3. Gutiérrez SAL, Datta BS, Méndez GRM: Prevalence of metabolic syndrome in Mexico:
a systematic review and meta–analysis. Met Syn Related Dis 2018.
4. González CHA, Elizondo AS: Redefinición de los criterios diagnósticos del síndrome
metabólico. En: Síndrome metabólico y enfermedad cardiovascular: obesidad, dislipide-
mia, hipertensión, prediabetes, diabetes mellitus tipo 2 y resistencia a la insulina. Libro 4.
México, Intersistemas, 2012.
5. Alberti K et al.: Harmonizing the metabolic syndrome. Circulation 2009;120:1640–1645.
6. Sperling LS, Mechanick JI, Neeland IJ, Herrick CJ, Després JP et al.: The cardiometa-
bolic health alliance, working toward a new care model for the metabolic syndrome. JACC
2015;66:1050–1067.
7. González VC, Dávila CCA, Zamora MM, Trejo VB, González VME: Factores de riesgo
asociados con diabetes en la población mexicana y fenotipo de los individuos que desarro-
llarán diabetes. Salud Púb Mex 2014;56:317–322.
8. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2016;39(Suppl 1):13–22.
9. Dommermuth R, Ewing K: Metabolic syndrome. Systems thinking in heart disease. Prim
Care Clin Office Pract 2018;45:109–129.
10. Marciniak A, Patro MJ, Kimber TZ, Marciniak B, Oleszczuk J et al.: Fetal program-
ming of the metabolic syndrome. Tai J Obst Gynecol 2017;56:133–138.
 Síndrome metabólico una oportunidad de prevención ante la diabetes... 165

11. González CA et al.: Implicaciones fisiopatológicas entre inflamación crónica y el desarro-

llo de diabetes y obesidad. Cir Ciruj 2011;79:209–216.
12. Hotamisligil GS: Endoplasmic reticulum stress and the inflammatory basis of metabolic
disease. Cell 2010;140:900–917.
13. González CHA et al.: Inflamación y resistencia a la insulina: mecanismos para el desarrollo
de la disfunción endotelial y ateroesclerosis. Rev Mex Cardiol 2006;17:71–82.
14. Donath MY, Shoelson SE: Type 2 diabetes as an inflammatory disease. Nat Rev Immunol
2011;11:98–107.
15. Gregor MF, Hotamisligil GS: Adipocyte stress: the endoplasmic reticulum and metabolic
disease. J Lipid Res 2007;48:1905–1914.
16. Ghanim H et al.: Acute modulation of toll–like receptors by insulin. Diabetes Care 2008;
31:1827–1831.
17. Suárez AK, Solís LL, León CS, González CA et al.: Serum IL–12 is increased in Mexican
obese subjects and associated with low–grade inflammation and obesity–related parame-
ters. Mediators Inflamm 2013;2013:967.
18. Paredes TG, González CA, Pérez Tamayo R et al.: Severity of non–alcoholic fatty liver
disease is associated with high systemic levels of tumor necrosis factor alpha and low serum
interleukin 10 in morbidly obese patients. Clin Exp Med 2015.
19. Joyce T, Chirino YI, Martínez TN, Pedraza CJ: Renal damage in the metabolic syndro-
me (MetSx): disorders implicated. Eur J Pharmacol 2018;818:554–568.
20. Prasad GV: Metabolic syndrome and chronic kidney disease: current status and future di-
rections. World J Nephrol 2014;3:210–219.
21. Al Haj Ahmad R, Al–Domi HA: Thinking about brain insulin resistance. Diab Met Syn
Clin Res Rev 2018;12:1091–1094.
22. Stefan N, Häring HU, Cusi K: Non–alcoholic fatty liver disease: causes, diagnosis, cardio-
metabolic consequences, and treatment strategies. Lancet Endocrinol 2018. http://dx.doi.
org/10.1016/S2213–8587(18)30154–2.
23. American Diabetes Association: Foundations of care and comprehensive medical evalua-
tion. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):23–35.
24. American Diabetes Association: Strategies for improvement care. Diabetes Care 2016;39
(Suppl 1):6–12.
25. Ho S, Dhaliwal S, Hilss A, Pal S: The effect of 12 weeks of aerobic, resistance or combina-
tion exercise training on cardiovascular risk factors in the overweight and obese in a ran-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

domized trial. BMC Public Health 2012;12:704–714.

26. Genser L, Casella MJR, Castganeto GL, Panagiotopoulos S, Rubino F: Obesity, type
2 diabetes, and the metabolic syndrome. Pathophysiologic relationships and guidelines for
surgical intervention. Surg Clin N Am 2016;96:681–701.
27. Tratamiento quirúrgico de la diabetes mellitus tipo 2 en adultos con IMC de 30 a 34.9 kg/m2.
Guía de referencia rápida. Ciudad de México, CENETEC, 2016 (fecha de consulta 10 sep-
tiembre 2018). Disponible en: http://cenetecdifusion.com/CMGPC/SS–353–16/RR.pdf.
166 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 10)
 11
Tratamiento integral de la
diabetes mellitus tipo 1
Raquel Noemí Faradji Hazán, María Elena Sáinz de la Maza Viadero,
Estela Hazan de Jacob y Levy, Eugenia Morales Alvarado,
Ana Paula Díaz Barriga Menchaca

METAS DEL TRATAMIENTO INTEGRAL

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

La meta de control glucémico para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1
(DM1) implica una hemoglobina glucosilada A1c (HbA1c) menor de 7%. En al-
gunos casos puede ser una HbA1c menor de 6.5%, siempre y cuando no aumente
el riesgo de hipoglucemia severa. En los adultos mayores, las personas con riesgo
cardiovascular o las que tienen riesgo de hipoglucemia severa una meta de HbA1c
entre 7 y 8% es adecuada1,21 (cuadro 11–1).
A partir de 2014 la American Diabetes Association (ADA)2 decidió estandari-
zar las metas de control glucémico en los pacientes pediátricos con los criterios
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 11–1. Metas de control para la mayoría de las personas con diabetes
Glucosa en ayuno Glucosa pico pospran- HbA1c
dial (cerca de 2 h des-
pués de comer)
Sin diabetes 70 a 99 mg/dL v 139 mg/dL v 5.6%
Adultos con diabetes 80 a 130 mg/dL < 180 mg/dL < 7%
Niños con DM tipo 1 90 a 130 mg/dL < 180mg/dL < 7.5%
Mujeres embarazadas 60 a 99 mg/dL 100 a 129 mg/dL < 6%
con DM tipo 1 o tipo 2
Elaboración propia con información de la American Diabetes Association (2015) y Ogle, Middle-
hurst, Silink, y Hanas (2013). DM: diabetes mellitus.

167
168 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

de otras sociedades, tales como la International Society for Pediatric and Adoles-
cent Diabetes (ISPAD), estableciendo como meta ideal una HbA1c inferior a
7.5% en todas la edades. Estas metas deben individualizarse, con el objetivo de
alcanzar el mejor control posible y reducir el riesgo de hipoglucemia severa,
manteniendo el crecimiento y el desarrollo normales.2,22
Se ha encontrado que existe una correlación entre el número de automonito-
reos al día y el valor de HbA1c. Cuanto mayor es el número de automonitoreos
menor es la HbA1c. Para lograr el control glucémico es necesario que el paciente
realice el automonitoreo de glucosa capilar al menos cuatro o cinco veces al día.
El monitoreo continuo de glucosa (MCG; con sensores de glucosa, dispositivo
transmisor y dispositivo receptor) en tiempo real se asocia a menor HbA1c, con
una reducción en la incidencia de hipoglucemias, sobre todo en los pacientes
adultos.3 El MCG ayuda a ver la variabilidad glucémica. Se ha considerado que
el “tiempo de glucosa en rango” (entre 70 y 180 mg/dL) debería ser una medida
adicional de control glucémico.4,5
Recientemente se ha aprobado una nueva categoría de monitoreo de glucosa
conocida como intermitente o flash. Este dispositivo cuenta con un sensor de glu-
cosa que la mide cada minuto, almacena la información por ocho horas y dura 14
días, y un lector de glucosa que guarda la información de tres meses. Este lector
también puede medir glucosa capilar y cetonas en sangre. No requiere calibra-
ción, y cuenta con flechas de tendencias de glucosa, lo cual facilita el control de
la glucosa en los pacientes que viven con diabetes tipo 1.
Las metas de control glucémico son importantes para prevenir las complica-
ciones crónicas de la enfermedad, tratando de evitar las complicaciones agudas,
como hipoglucemia, en especial la hipoglucemia severa, y cetoacidosis diabé-
tica.

COMPONENTES DEL TRATAMIENTO INTEGRAL

DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

La diabetes mellitus tipo (DM1) es una enfermedad compleja. Para lograr su tra-
tamiento integral se deben tomar en cuenta los aspectos médicos, nutrimentales,
educacionales y psicosociales de la enfermedad. De esa manera se podrá lograr
un desarrollo y un crecimiento adecuados, así como asegurar la calidad de vida
y la salud emocional del paciente. Es ideal que los pacientes con DM1 sean aseso-
rados por un equipo multidisciplinario, en centros especializados en el manejo
de esta enfermedad, con un médico endocrinólogo como responsable principal
del tratamiento. La frecuencia de los análisis de laboratorio y de las visitas a los
profesionales de la salud se resume en los cuadros 11–2 y 11–3.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 169

Cuadro 11–2. Análisis a realizar para prevenir complicaciones crónicas

Análisis Intervalo de tiempo Resultado recomendable
HbA1c Cada tres meses < 6.5%
Albúmina en orina Cada año < 30 mg/24 h
Perfil de lípidos Cada año
S Colesterol < 200 mg/dL
S HDL en hombres > 40 mg/dL
S HDL en mujeres > 50 mg/dL
S LDL < 100 mg/dL
S Triglicéridos < 150 mg/dL
HDL: colesterol de alta densidad; LDL: colesterol de baja densidad.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico de la DM1 es con insulina, ya que los pacientes tie-

nen una deficiencia casi absoluta de ella. El objetivo es tratar de imitar de la mejor
manera la secreción fisiológica de esta hormona. La secreción de insulina tiene
dos componentes: una secreción basal, para regular la producción hepática de glu-
cosa, y una secreción prandial, que aumenta cada vez que se come, para aprove-
char todos los nutrientes de la dieta y mantener las concentraciones de glucosa
normales (cuadro 11–1). Cabe mencionar que la insulina exógena se aplica de
manera subcutánea, lo cual hace que el tiempo de absorción y acción deba ser to-
mado en cuenta para tratar de imitar la secreción fisiológica de insulina. Esta úl-
tima es de manera directa y rápida, desde el páncreas hasta el sistema porta hepá-
tico, donde actúa inicialmente.
Como adyuvantes a la insulina únicamente la pramlintida está aprobada por
la Food and Drug Administration para su uso en DM1 para mejorar el control de
la glucosa posprandial, pero no se encuentra disponible en México. Existen otros
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tratamientos experimentales, como la metformina, los inhibidores de la DPP–4,

los análogos de GLP–1 y los inhibidores de SGLT2, pero no han sido aprobados
para el tratamiento de la DM1. La metformina, como adyuvante a la insulina, se

Cuadro 11–3. Consultas sugeridas

Endocrinólogo Cada tres meses
Educadora en diabetes Plan inicial y seguimiento personalizado
Cada año
Nutrióloga Plan inicial y seguimiento personalizado
Cada año
Oftalmólogo Cada año
Odontólogo Cada seis meses
170 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

asocia a menos requerimientos de insulina y al mismo grado de control glucémi-

co en los pacientes con DM1 con sobrepeso u obesidad.2

Esquemas de tratamiento

El tratamiento de la DM1 es con insulina. Existen diferentes tipos de insulina.

Para una revisión completa se le invita al lector a revisar las referencias 6 y 7 de
este capítulo.6,7 Para fines prácticos la insulina se clasifica, según su origen, en
humana recombinante y en análoga (figura 11–1 y cuadro 11–4). Los análogos
de insulina, en general, causan menos hipoglucemia que las insulinas humanas,
por lo que se prefieren en pacientes con diabetes tipo 1.
Hay dos tipos de insulina humana recombinante, según su tiempo de acción:
la insulina rápida (regular, R) y la insulina intermedia (NPH, N).
Los análogos de insulina se clasifican de acuerdo con su acción en los de ac-
ción rápida (lispro, aspart y glulisina) y los de acción prolongada, de primera ge-
neración (glargina U100 y detemir) y de segunda generación (degludec y glargi-
na U300). Los de segunda generación causan menos hipoglucemia que los de
primera generación. La insulina detemir está aprobada para su uso en el embarazo
y en niños mayores de dos años de edad. La insulina degludec está aprobada para
su uso en mayores de un año de edad en México y en Europa. Generalmente se
requiere 20% menos de insulina degludec que de insulina glargina U100.
Como se explicará más adelante, los análogos de insulina son ideales para el
tratamiento del paciente con DM1, utilizando como basales las insulinas glargi-
na, detemir o degludec y como prandiales las insulinas lispro, aspart o glulisina.
También existen premezclas y coformulaciones, pero no se consideran un tra-
tamiento idóneo para los pacientes con DM1.

Lispro (HumalogR)
Aspart (NovorapidR)
Glulisina (ShorantR/ApidraR)
R–cristalina, regular
(Humulin–RR)
NPH, “lechosa”
(Humulin–NR) Detemir Glargina
(LevemirR) (LantusR) Degludec
(TresibaR)

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00

Figura 11–1. Tipos de insulina.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 171

Cuadro 11–4. Tipos de insulina, tiempo de acción y nombre comercial

Insulina Nombre comercial Inicio (h) Pico (h) Duración (h)
Insulinas humanas
Rápida (regular) Humulin–RR 30 a 60 min 2a3h 6a8h
Intermedia (NPH) Humulin–NR 2a4h 4 a 10 h 10 a 16 h
Análogos de acción rápida
Lispro HumalogR
aspart NovoRapidR 5 a 15 min 30 a 90 min 3a5h
Glulisina ShorantR
Análogos acción prolongada
1ª generación
Glargina U100 LantusR 1a2h Sin pico* 20 a 24 h
Detemir LevemirR 18 a 24 h
2ª generación
Degludec TresibaR 1a2h Sin pico* 24 a 42 h
Glargina U300 ToujeoR 24 a 32 h
* Clínicamente se observa un incremento en su acción entre 6 a 8 h de aplicación.

En el Estudio sobre el Control de la Diabetes y sus Complicaciones8 se encon-

tró que con un esquema intensivo de insulina —con múltiples inyecciones de in-
sulina al día (MID) o en tratamiento con infusión subcutánea continua de insulina
(ICSI)— se podía reducir en cerca de 60% las complicaciones crónicas de la dia-
betes. Sin embargo, esto ocurría con un aumento tres veces mayor en la inciden-
cia de hipoglucemias severas que con el esquema convencional. Este estudio fue
publicado en 1993 y fue realizado con insulinas humanas (NPH y rápida), ya que
los análogos aún no se encontraban en el mercado. Desde entonces han aparecido
diferentes análogos de insulina de acción ultrarrápida y prolongada, lo que ha lo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

grado el mismo grado de control glucémico, pero con una incidencia menor de
hipoglucemias.3
Los esquemas intensivos que se basan en el uso de análogos de insulina a tra-
vés de MID o ICSI son los que se acercan más a la secreción fisiológica de insuli-
na, por lo que son los que deben ser usados.
Para una descripción del esquema de MID con insulina humana (NPH y rápi-
da), conocido comúnmente como esquema convencional (figura 11–2), favor de
consultar las referencias 6 y 7 de este capítulo.6,7

Múltiples inyecciones de insulina al día (MID)

El esquema MID con análogos de insulina se conoce coloquialmente como es-
quema basal–bolo o basal–prandial. Se le conoce así porque se utilizan análogos
de insulina de acción prolongada, como insulina basal y análogos de insulina de
172 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00

Convencional

8:00 11:00 14:00 17:00 20:00 23:00 2:00 5:00 8:00

Basal/bolo flexible
Figura 11–2. Esquemas terapéuticos con insulina.

acción rápida, para la cobertura prandial. A la insulina prandial también se le

conoce como bolo, porque este tipo de terapia se inició con las microinfusoras;
los pacientes se administran una infusión en bolo de insulina cada vez que van
a comer.
Según las características del paciente, su manejo de las matemáticas (regla de
tres) y su interés en el conteo de hidratos de carbono, existen tres maneras de pres-
cribir el esquema basal–bolo:

1. Esquema basal–bolo fijo.

2. Esquema basal–bolo flexible.
3. Esquema basal–bolo con esquema o tabla.

Para todos los esquemas se utiliza el peso del paciente para hacer los cálculos de
la dosis de insulina total del día (cuadro 11–5). Se inicia con una dosis de 0.5 uni-
dades internacionales (UI) por kilogramo (kg) de peso por día; la mitad de la dosis
se utiliza para la basal y la otra mitad para la prandial (bolo).
Después del ajuste de dosis los pacientes suelen requerir entre 0.5 y 1.0 UI/kg
día. Los pacientes adolescentes pueden llegar a requerir hasta 1.5 UI/kg/día.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 173

Cuadro 11–5. Cálculo de dosis de insulina según los diferentes esquemas

MID
Dosis basal–bolo fijo 0.5 u/kg/día:
S 50% dosis basal
S 50% bolos
Dividido en tres dosis iguales antes de cada comida
Dosis basal–bolo flexible 0.5 u/kg/día:
S 50% dosis basal
S 50% bolos
Se utiliza la relación insulina–hidratos de carbono y
el factor de corrección
Relación insulina–hidratos de carbono 450/dosis total diaria
Factor de corrección 1 800/dosis total diaria*
Infusión subcutánea continua de insulina
Dosis microinfusora 0.5 u/kg/día:
S 50% dosis basal, dividida en 24 h
S 50% bolos
Se utiliza la relación insulina–hidratos de carbono y
el factor de corrección
Relación insulina–hidratos de carbono 450/dosis total diaria
Factor de corrección 1 700 a 2 000/dosis total diaria*
* En algunas referencias se puede encontrar un factor de 1500 a 2000/ dosis total diaria, según el
grado de resistencia o sensibilidad a la insulina del paciente.

Durante la fase de la luna de miel los pacientes pueden llegar a tener requeri-
mientos mínimos, requerir únicamente insulina basal o no requerir nada de insu-
lina durante un tiempo.

Esquema basal–bolo fijo

Se inicia como se describió anteriormente, con una dosis de 0.5 UI/kg/día. La
mitad de la dosis se utiliza para la basal y la otra mitad para los bolos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Por ejemplo, una persona que pesa 72 kg, calculando a 0.5 UI/kg/día, utilizaría
36 UI totales al día (figura 11–3).
Si se utiliza la mitad para la basal, son 18 UI para la insulina de acción prolon-
gada, sea glargina, detemir o degludec. Las insulinas glargina y detemir se pue-
den dividir en dos dosis, una en la mañana y otra en la noche. La insulina degludec
suele darse en una sola dosis de insulina al día, que puede ser en la mañana o en
la noche. La otra mitad de la insulina se utiliza para la cobertura prandial; enton-
ces se dividen las 18 UI de insulina entre las tres comidas, lo que da 6 UI de insu-
lina de acción rápida (lispro, aspart o glulisina) a inyectar entre 0 y 20 min antes
de cada comida. El paciente que sigue este esquema debe comer una cantidad fija
de hidratos de carbono por comida (habitualmente no más de 60 g en cada comi-
da). Esta dosis se tendrá que ajustar después dependiendo de las cifras de automo-
nitoreo antes y dos horas posprandiales que realice el paciente.
174 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Peso = 72 kg

0.5 (72 kg) = 36 UI

Totales diarias

18 UI 18 UI
insulina basal insulina prandial

1/3 1/3 1/3

6 UI 6 UI
Desayuno 6 UI Cena
Comida
Figura 11–3. Basal bolo fijo.

Esquema basal–bolo flexible (cuadro 11–5 y figura 11–4)

Aquí también se calcula la dosis total diaria a 0.5 UI/kg/día; la mitad de esta dosis
también se utiliza para la basal (glargina, detemir y degludec), y la otra mitad se
usa para la prandial (lispro, aspart y glulisina), pero para los cálculos prandiales
y de corrección se utilizan la relación insulina–hidratos de carbono y el factor de
sensibilidad o corrección.9
Relación insulina–hidratos de carbono o ratio: indica cuántos gramos de hidra-
tos de carbono cubre la inyección de 1 UI de insulina. Se calcula dividiendo
450/dosis total del día. Factor de corrección: indica los miligramos por decilitro
de glucosa que reduce la inyección de 1 UI de insulina. Se calcula dividiendo
1 800/dosis total del día.
Clásicamente se utiliza 1 800 como factor, aunque se sabe que si una persona
es muy sensible el factor para calcular será 2 000, y si es más resistente el factor
para calcular será 1 700.
Por ejemplo (figura 11–4), un paciente de 72 kg, a 0.5 UI/kg/día, utilizaría 36
UI de insulina diaria y la mitad para la basal, serían UI de insulina de acción pro-
longada.
Para calcular la relación insulina–hidratos de carbono: 450/36 = 12.5, que se
puede redondear a 12. Esto quiere decir que el paciente se debe inyectar una UI
de análogo de insulina de acción rápida (lispro, aspart, glulisina) por cada 12 g
de hidratos de carbono que consuma. Si consume 60 g de hidratos de carbono en
una comida entonces le tocarían 5 UI de insulina.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 175

1. Cálculo de dosis por el médico

Peso 0 72 kg
0.5 (72 kg) = 36 UI totales diarias

Basal (prolongada) Prandial (rápida)

18 UI a. Calcular relación I:CHO
Insulina basal 450/36 = 12.5 ^12
b. Calcular factor de corrección
1 800/36 = 50
2. Aplicación por el paciente
a. Comida = 60 g de CHO
60 g
= 5 UI insulina prandial
12 (Rel. I:CHO)
b. Glucosa antes de comer = 250
250 – 150 glucosa meta 100
= = 2 UI insulina corrección
50 (F. C.) 50
Insulina a inyectar a + b = 5 + 2 = 7 UI total ultrarrçapida
Figura 11–4. Basal bolo flexible.

En general se empieza con 1 UI de análogo de insulina de acción rápida por

cada 15 g de hidratos de carbono, ya que equivale a una unidad por cada ración
o equivalente de hidratos de carbono, y les facilita el aprendizaje a los pacientes,
pero esto suele cambiar con el ajuste y puede llegar a 1 UI por cada 10 g o 1 UI
por cada 8 g de hidratos de carbono. Generalmente hay más resistencia a la insu-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lina por la mañana que por la noche; pueden existir diferentes relaciones insuli-
na–hidratos de carbono de la comida, según la hora del día.
Para calcular su factor de corrección se dividen 1 800/36 = 50. Entonces una
unidad de insulina reduce la glucosa 50 mg/dL.
Si el paciente realiza el monitoreo preprandial y su glucosa se encuentra en un
valor superior a la meta se puede aplicar insulina extra para corregir la cifra de
glucosa.
Por ejemplo, si la glucosa preprandial es de 250 mg/dL y la meta inicial es de
150 mg/dL (aunque después se pase a 120 o 100 mg/dL como meta), la diferencia
es de 100 mg/dL, entre 50 mg/dL que es su factor de corrección, la inyección debe
ser de 2 UI de insulina extra para reducir la glucosa (figura 11–4):

250 – 150 = 100 / 50 = 2 UI de análogo de insulina rápida extras a la dosis prandial.

176 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Si se realiza el monitoreo entre dos y tres horas posprandiales es de esperarse que

la glucosa se encuentre un poco más alta. Aquí la meta será más cercana a 180
mg/dL. El monitoreo que indica 230 mg/dL está 50 mg/dL por arriba de la meta,
por lo que tendría que administrarse 1 UI de insulina ultrarrápida de corrección
en ese momento:
230 – 180 = 50 / 50 = 1

La insulina prandial idealmente se debe inyectar entre 0 y 20 min antes de cada

comida, a menos que se trate de un niño muy pequeño, alguien con malestar gas-
trointestinal (que pudiera vomitar) o un paciente con gastroparesia. En estos ca-
sos es mejor inyectar la insulina prandial después de que la persona haya comido
y se tenga certeza de los gramos de hidratos de carbono ingeridos.
La DM1 es una enfermedad dinámica, por lo que la dosis basal, la relación in-
sulina–hidratos de carbono y el factor de corrección tendrán que ser ajustados se-
gún el monitoreo de glucosa (figura 11–5).
Si hay hiperglucemia a dos horas posprandiales:

S Se revisa el conteo de hidratos de carbono.

S Se cambia la relación insulina:hidratos de carbono (p. ej., de 1:12 a 1:10 g).

I:CHO FC

1:20 1:200
Dirección de ajuste si hay hiperglucemia

Dirección de ajuste si hay hiperglucemia

Dirección de ajuste si hay hipoglucemia

Dirección de ajuste si hay hipoglucemia

1:15 1:150

1:12 1:100

1:10 1:75

1:9 1:50

1:8 1:40

1:7 1:30

1:6 1:20

1:5 1:15

Figura 11–5. Ejemplos de ajuste en la relación insulina–hidratos de carbono y factor de

corrección. CHO: hidratos de carbono; FC: factor de corrección. Se marca con las fle-
chas la dirección de ajuste en los factores, dependiendo de si hay hiperglucemia o hipo-
glucemia.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 177

Si hay hipoglucemia a dos horas posprandiales:

S Se revisa el conteo de hidratos de carbono.

S Se cambia la relación insulina–hidratos de carbono (p. ej., de 1:12 g a 1:15 g).

Si hay hiperglucemia a dos horas poscorrección:

S Se revisan todos los factores contribuyentes.

S Se cambia el factor de corrección (p ej., de 1:50 mg/dL a 1:30 mg/dL).

Si hay hipoglucemia a dos horas poscorrección:

S Se revisan todos los factores contribuyentes.

S Se cambia el factor de corrección (p. ej., de 1:50 mg/dL a 1:75 mg/dL).

Una persona puede tener diferentes relaciones insulina–hidratos de carbono y di-

ferentes factores de corrección en diferentes horarios del día (figura 11–5).

Esquema basal–bolo con esquema o tabla

Este esquema es muy útil en México y se puede utilizar en los pacientes con DM1
y con DM2 que requieren terapia con insulina basal–bolo, que no quieren contar
hidratos de carbono o que no se les facilitan las matemáticas.
Este esquema es una variación del basal–bolo fijo y el basal–bolo flexible, en
el que la dosis total diaria, el porcentaje de dosis basal y la dosis para los bolos
se calcula igual que en el basal–bolo fijo, pero se le da una tabla o esquema al
paciente, para que dependiendo de su glucosa preprandial se inyecte más unida-
des de análogo de insulina de acción rápida si está alto y así se corrija, o menos
insulina si está bajo. El paciente que sigue este esquema debe comer una cantidad
fija de hidratos de carbono por comida; habitualmente se pide que sean de 45 a
60 g por comida.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

También se inicia con 0.5 UI/kg/día. La mitad de esta dosis se utiliza para la
basal y la mitad para los bolos. La dosis de los bolos también se divide entre tres,
lo cual da la dosis de insulina a inyectar antes de cada comida. Pero también se
calcula el factor de corrección con la fórmula descrita en la sección de basal–bolo
flexible y la dosis a inyectarse antes de cada comida se ajusta según la glucosa
preprandial, lo cual se pone en una tabla o esquema (cuadro 11–6).
Entonces, para el mismo paciente de 72 kg, que requiere 36 UI de insulina por
día, 18 UI para la basal (análogo de acción prolongada) y 18 UI para los bolos,
18 se divide entre tres comidas y da 6 UI de análogo de acción ultrarrápida antes
de cada comida.
Se calcula el factor de corrección en 1 800/36, que es igual a 50 mg/dL; enton-
ces se le da la siguiente tabla al paciente. Como se puede notar, cuando la glucosa
está entre 100 y 150 mg/dL, que estaría “en meta”, le tocan las 6 UI fijas. Cuando
178 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Cuadro 11–6. Tabla que se puede utilizar para

el esquema basal–bolo con esquema o tabla
Glucosa Antes del Antes de Antes de 2 h posteriores
(mg/dL) desayuno la comida la cena al alimento
< 70
71 a 100
101 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
351 a 400
> 400

está por debajo de 100 mg/dL le tocan menos unidades y cuando está por arriba
de 150 mg/dL le tocan más unidades, según su corrección, como se muestra en
el cuadro 11–7.

Infusión subcutánea continua de insulina

Este esquema también se conoce como basal–bolo con microinfusora de insulina.
Es un tratamiento costoso, por lo que no todos los pacientes tienen acceso a él.
Aquí, en lugar de inyectarse insulina con una jeringa o una pluma de insulina,
el paciente recibe una infusión subcutánea continua de un análogo de insulina
únicamente de acción rápida (habitualmente insulina aspart, aunque también
pueden ser glulisina o lispro) a través de una microinfusora. Este aparato electro-
mecánico es del tamaño de un radiolocalizador y tiene un reservorio de insulina
conectado a un catéter que va a una cánula que se encuentra de manera subcutánea
en el abdomen, las nalgas, los muslos o los brazos del paciente. La cánula, el caté-

Cuadro 11–7. Ejemplo de esquema basal–bolo con esquema o tabla

Glucosa Antes del Antes de Antes de 2 h posteriores
(mg/dL) desayuno la comida la cena al alimento
< 70 4 4 3 0
71 a 100 5 5 4 0
101 a 150 6 6 6 0
151 a 200 7 7 7 0
201 a 250 8 8 8 2
251 a 300 9 9 9 3
301 a 350 10 10 10 4
351 a 400 11 11 11 5
> 400 12 12 12 6
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 179

ter y el reservorio de insulina deben ser cambiados por el paciente cada tres o cua-
tro días. En la microinfusora se programan las dosis basal y prandial con la rela-
ción insulina–hidratos de carbono y el factor de corrección.
Para el cálculo de dosis (cuadro 11–5) también se calcula a 0.5 UI/kg/día y la
mitad de esta dosis se utiliza para la basal. La diferencia es que aquí la dosis basal
se da como infusión continua con insulina ultrarrápida. Por ejemplo, para 72 kg
requiere 36 UI totales de insulina por día, de las cuales 18 UI son para la basal.
Estas 18 UI se dividen inicialmente en 24 h, lo cual da como resultado una infu-
sión de 0.75 UI/h. Después el paciente tendrá que hacer automonitoreo de gluco-
sa o usará el monitoreo continuo de glucosa en tiempo real. Estos valores ayuda-
rán a hacer los ajustes en la dosis basal en diferentes horarios, según si el paciente
presenta el fenómeno del amanecer (mayores requerimientos al alba), así como
de acuerdo con su crecimiento y desarrollo.
También se calculan la relación insulina–hidratos de carbono o ratio y el factor
de corrección o sensibilidad, de la misma manera que se describió el basal–bolo
flexible. En la microinfusora se ponen todos los parámetros para que ésta realice
los cálculos. El paciente sólo tiene que introducir en la microinfusora su valor de
glucosa y los hidratos de carbono que va a ingerir y la microinfusora se encarga
de hacer todos los cálculos del bolo prandial y de corrección. El paciente acepta
los cálculos y entonces recibe la infusión del bolo de insulina de acción ultrarrá-
pida.
Los requerimientos de insulina suelen ser menores con ICSI que con MID.
Con ICSI el automonitoreo de 4 a 10 veces por día es imperativo, porque al recibir
únicamente análogos de insulina de acción rápida, si hubiera bloqueo en la infu-
sión de insulina, el paciente podría llegar a cetoacidosis en pocas horas. El pa-
ciente debe saber que, si en dos ocasiones seguidas la medición de glucosa es
superior a 240 mg/dL, debe ser corregida con inyección y revisar si no hay burbu-
jas o alguna oclusión en la cánula.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Si es necesario, se deben cambiar la cánula/catéter, el reservorio y la insulina

en ese momento.
Actualmente existen microinfusoras que también cuentan con monitoreo con-
tinuo de glucosa con sensores. El sensor de glucosa le permite al paciente conocer
las tendencias de su glucosa y además le proporciona alarmas de hipoglucemia
o hiperglucemia. Estos sensores no sustituyen el automonitoreo.
En México está disponible una microinfusora que se suspende cuando hay una
predicción de hipoglucemia en los siguientes 30 min y se reactiva cuando la glu-
cosa empieza a estabilizar. En otros países existe una microinfusora que además
se comunica con el sensor y tiene un algoritmo de basal, que va conociendo al
paciente, y va ajustando la basal según sus requerimientos. Todo esto es el princi-
pio de lo que se conoce como circuito cerrado, y es el camino al desarrollo de un
páncreas artificial.
180 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Tratamiento nutrimental

La DM1 afecta la forma en la que el organismo metaboliza los hidratos de car-

bono, las grasas y las proteínas. Los hidratos de carbono son el macronutriente
directamente responsable de los niveles de glucosa en sangre, por lo que el trata-
miento nutrimental es una de las piedras angulares para conseguir un mejor con-
trol glucémico.
En cuanto a la efectividad del tratamiento nutrimental para la diabetes, las in-
vestigaciones han demostrado que si es llevado a cabo por un profesional capaci-
tado se pueden reducir los niveles de HbA1c entre 0.3 y 1%.1,10
El profesional de la salud responsable del plan de alimentación debe utilizar
el modelo del proceso de cuidado nutrimental.11 Este modelo permite una com-
prensión y el abordaje integral de cada caso, utilizando los cuatro pasos que lo
conforman: evaluación, diagnóstico, intervención y monitoreo y reevaluación.
Es importante identificar cuál es el problema nutrimental del paciente, además
de evaluar si sufre hipertensión, dislipidemia y enfermedades cardiovasculares.12
El síndrome metabólico puede llegar a ocurrir en la DM1, aumentando con la ne-
fropatía diabética y empeorando el control glucémico.13
La terapia nutrimental, junto con la terapia insulínica, son las piedras angula-
res en el tratamiento de los pacientes con DM1.
En los niños y jóvenes los lineamientos generales de la ADA1 hacen énfasis
en asegurar un aporte calórico adecuado que logre:

S Un crecimiento y un desarrollo normales.

S Un control metabólico adecuado.
S El mantenimiento de un peso corporal saludable.2,14

Los objetivos que la ADA1 propone para la terapia médica nutrimental en los pa-
cientes adultos con diabetes son los siguientes:

1. Promover y apoyar los patrones saludables de alimentación, enfatizando

una variedad de alimentos de alto valor nutritivo en porciones adecuadas,
con la finalidad de mejorar la salud general y específicamente para:
S Alcanzar y mantener las metas de peso corporal.
S Alcanzar las metas glucémicas, de presión sanguínea y de lípidos.
S Retardar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
2. Direccionar las necesidades nutrimentales individuales, basadas en las pre-
ferencias personales y culturales, en el nivel de entendimiento y el manejo
de números con respecto a temas de salud, el acceso a alimentos saludables,
la disposición y la habilidad para lograr cambios de conducta, y las barreras
ante los cambios.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 181

Cuadro 11–8. Estrategias nutrimentales para alcanzar

los objetivos metabólicos en diabetes mellitus tipo 1
S Un esquema de insulinas apropiado que se integre a los hábitos alimentarios, la actividad
física, el estilo de vida, las preferencias individuales y la rutina del paciente
S No existe una ingestión idónea de hidratos de carbono. Sin embargo, la prioridad es conocer
y monitorear la cantidad total en cada comida y colación. Son los directamente responsables
de la respuesta glucémica y de una mejoría en el control posprandial
S Para los pacientes con dosis fijas de insulina la planeación de las comidas se enfoca en un
patrón de consumo que empate con sus tiempos de comida y cantidades similares de hidra-
tos de carbono
S Los pacientes con un régimen intensificado de insulina (múltiples inyecciones de insulina al
día —flexible— o infusión subcutánea continua de insulina) tienen una mayor flexibilidad en
cuanto al tiempo y la frecuencia de los alimentos, el ejercicio y las cantidades de hidratos de
carbono en las comidas y colaciones
S Recomendarle a los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 sustituir los hidratos de carbono
refinados y con azúcares agregados por productos elaborados con granos enteros, legumi-
nosas, verduras y frutas
S Desalentar el consumo de bebidas azucaradas y productos “sin grasa” o “bajos en grasa”
con altos contenidos de granos refinados y azúcares añadidos
S Aunque el contenido de hidratos de carbono de cada comida determinará la dosis de insuli-
na, no se debe ignorar el consumo de grasa y de proteína para prevenir la ganancia de pe-
so, ya que todos los macronutrimentos aportan calorías a la dieta
S Tener cuidado de no sobretratar las hipoglucemias consumiendo hidratos de carbono en
exceso, ya que generan aumento de peso

3. Mantener el placer de comer siempre y cuando las elecciones de alimentos

se hagan sin satanizarlos.
4. Proporcionarle al paciente herramientas que le permitan desarrollar patro-
nes de alimentación saludables y no tanto enfocarse en los macronutrientes,
los micronutrientes o los alimentos aislados (cuadro 11–8).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Las recomendaciones en las guías de la ADA1 para pacientes con DM1 incluyen
los siguientes aspectos:

1. Una dieta que incluya hidratos de carbono (la proporción ideal no se ha es-
tablecido) provenientes de frutas, verduras, granos enteros y leguminosas.
2. El consumo de alimentos de índice glucémico bajo puede ser benéfico.
3. Los patrones de alimentación específicos, como son las dietas mediterrá-
nea, vegetariana, baja en grasas o baja en hidratos de carbono, son acepta-
dos.
4. El porcentaje de calorías proveniente de proteínas debe ser de 10 a 25%
del consumo energético total diario.
5. La cantidad de proteína para las personas que tienen diabetes pero no nefro-
patía diabética debe ser individualizada, ya que no existe una cantidad
182 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

ideal que optimice el control glucémico o mejore uno o más medidores de

enfermedad cardiovascular.
6. No hay que reducir la cantidad de proteína de la dieta por debajo de la in-
gestión recomendada para personas con nefropatía diabética (microalbu-
minuria o macroalbuminuria, con tasa de filtración glomerular reducida),
porque no altera las medidas glucémicas, las mediciones de riesgo cardio-
vascular o el curso en la disminución de la tasa de filtración glomerular.
Por tanto, la proteína en la dieta se debe mantener en la recomendación mí-
nima diaria de 0.8 g/kg.
7. Un consumo de grasa de 20 a 35% de la energía total de la dieta. La calidad
de las grasas consumidas tiene más importancia que la cantidad.12
8. Recomendar una dieta que incluya grasas saludables y el consumo regular
de pescados grasos, nueces y semillas, carne y pollo en cortes magros, pro-
ductos lácteos reducidos en grasa, verduras, frutas, granos enteros y legu-
minosas.
9. Las grasas saturadas y las grasas trans se deben evitar, porque contribuyen
al desarrollo de enfermedad coronaria. Hay que sustituirlas por grasas mo-
noinsaturadas y poliinsaturadas.
10. El colesterol total consumido en un día debe ser menor de 300 mg
11. Se recomienda sustituir la carne roja rica en grasa por carne magra, pes-
cado, huevo, frijoles, chícharos, productos de soya, nueces o semillas.
12. Se recomienda ingerir 14 g de fibra por cada 1 000 kcal consumidas.
13. Reducir el consumo de sodio a 2 300 mg al día. La Asociación Americana
del Corazón recomienda 1 500 mg/día para las personas con diagnóstico de
hipertensión, diabetes o enfermedad renal crónica, y personas mayores de
51 años de edad.
14. Los alimentos con sacarosa se pueden sustituir por cantidades isocalóricas
de otros tipos de hidratos de carbono.
15. El consumo de alcohol debe estar acompañado de alimentos y se debe limi-
tar a no más de una bebida al día en las mujeres y no más de dos en los hom-
bres.
Cada paciente debe tener un plan de alimentación individualizado basado en sus
preferencias, tiempo y actividad física. El plan de alimentación de una persona
con DM1 debe considerar los siguientes aspectos:14
S Ingestión calórica balanceada de acuerdo con el gasto energético.
S Consistencia, día a día, en la ingestión de hidratos de carbono en las comi-
das y colaciones (sobre todo en el esquema basal–bolo fijo o esquema con-
vencional).
S Contenido nutricional.
S Horarios establecidos de los alimentos y las colaciones.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 183

La terapia nutrimental tiene el objetivo de asegurar que el paciente y su familia

comprendan el impacto que tienen los alimentos en la glucosa sanguínea; cómo
los alimentos interactúan con el ejercicio y la insulina para prevenir hipogluce-
mias e hiperglucemias, y cómo alcanzar las metas de glucosa. Los pacientes de-
berán aprender a implementar el plan de alimentación en una variedad de circuns-
tancias.
En los pacientes que ya manejan el conteo de hidratos de carbono es importan-
te incorporar la educación sobre el impacto que tienen las proteínas y las grasas
en las respuestas glucémicas.
En cada etapa de la vida la terapia nutrimental será diferente. Una educación
continua en nutrición, el automonitoreo de la diabetes y un proceso de acompaña-
miento son necesarios para abordar estos cambios. Es necesario evaluar la prefe-
rencia de alimentos, la seguridad alimentaria, el acceso a los alimentos y los dia-
rios de comida, incluyendo el riesgo de desórdenes alimenticios.2
La mayoría de los pacientes con DM1 reportan que una de las partes más desa-
fiantes del tratamiento integral de la diabetes es determinar qué comer.1 La mejor
manera de ayudar al paciente consiste en que él mismo se involucre en el automa-
nejo, la educación y el plan de tratamiento de la mano de un equipo de cuidado
de la salud, incluyendo el desarrollo colaborativo de un plan de alimentación in-
dividualizado.
En resumen, el manejo no farmacológico de la DM1 incluye cambios en el es-
tilo de vida, un plan de alimentación adecuado y una actividad física regular de
al menos 150 min a la semana1 para mantener un peso saludable y lograr un con-
trol metabólico adecuado.

Acompañamiento educativo

El objetivo del acompañamiento educativo es ayudar a las personas a descubrir

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y utilizar su habilidad innata para lograr el dominio sobre la diabetes, rechazando

la concepción tradicional que asume que el profesional de la salud es quien está
a cargo de esta condición. Se considera que el paciente es el protagonista del auto-
manejo.15

Competencias y objetivos de aprendizaje

La Asociación Australiana de Educadores en Diabetes (ADEA, por sus siglas en

inglés), en su adaptación de diversos modelos de educación en diabetes, inclu-
yendo el de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE7), pro-
puso ocho competencias clave a desarrollar. A continuación se incluyen dichos
puntos, con algunos objetivos de aprendizaje a criterio de las autoras (cuadro
11–9).
184 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Cuadro 11–9. Objetivos de aprendizaje para personas

con diabetes mellitus y sus padres o tutores
Competencia Objetivos de aprendizaje
La persona con DT1 es capaz de:
Comprender el proceso de la enfermedad y Describir cómo regula la glucosa el cuerpo de
las opciones de tratamiento para realizar una persona sin diabetes
elecciones
l i informadas
i f d ded salud
l d y estilo
til de
d Identificar cómo actúa el esquema de insulina
vida prescrito para imitar lo que hace el cuerpo
de alguien sin diabetes
Identificar los valores meta de glucosa para
antes y después de comer
Describir qué es la HbA1c e interpretar los va-
lores de referencia
Distinguir con claridad cómo la alimentación,
el ejercicio y el tratamiento farmacológico
interactúan para mantener la normogluce-
mia
Utilizar los medicamentos para la efectividad Identificar los tipos de insulina y sus tiempos
terapéutica de acción
Distinguir las opciones de dispositivos de apli-
cación
Señalar en su propio cuerpo los sitios de apli-
cación de insulina
Aplicar adecuadamente la técnica de inyec-
ción rotando el sitio
Identificar los cuidados en el almacenamiento
y el manejo de la insulina
Monitorear la glucosa en sangre y usar los Aplicar la técnica de automonitoreo con su
resultados para mejorar el control de la dia- propio medidor de glucosa
betes
b t Identificar las funciones, los principales erro-
res y las soluciones de su aparato
Registrar en un diario los resultados del moni-
toreo, junto con otros datos que ayuden al
análisis: fecha, hora, alimentos, cantidad de
hidratos de carbono estimada, dosis de in-
sulina aplicada, actividad física, otros, como
situaciones de estrés, días de enfermedad,
menstruación, etc.
Interpretar los resultados registrados junto con
su equipo de salud
Resolver situaciones para prevenir y, en su Identificar las causas de hipoglucemia e hiper-
caso, actuar ante niveles elevados y bajos glucemia para prevenirlas
de glucosa en sangre, así como días de
enfermedad
Resolver situaciones para prevenir y, en su Interpretar los valores de hipoglucemia e hi-
caso, actuar ante niveles elevados y bajos perglucemia, y saber qué hacer ante estos
de glucosa en sangre, así como días de resultados
enfermedad
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1
Cuadro 11–9. Objetivos de aprendizaje para personas
con diabetes mellitus y sus padres o tutores (continuación)
Competencia
Realizar elecciones apropiadas de alimentos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Reducir los riesgos de las complicaciones cró-
nicas
185
Objetivos de aprendizaje
La persona con DT1 es capaz de:
Desarrollar un plan de acción junto con el
equipo de salud para los días de enferme-
dad y situaciones especiales, como vaca-
ciones, fiestas, periodo menstrual, etc.
Identificar qué son los hidratos de carbono y
qué alimentos los contienen
Distinguir los grupos de alimentos que apor-
tan:
S Hidratos de carbono en mayor propor-
ción: cereales, frutas, leguminosas, le-
che y azúcares
S En menor proporción: verduras y grasas
con proteína e hidratos de carbono
S O que prácticamente no aportan hidratos
de carbono: grasas y productos de ori-
gen animal
Estimar la cantidad aproximada de hidratos de
carbono por porción de acuerdo con las
listas del Sistema Mexicano de Alimentos
Equivalentes: cereales 15 g, frutas 15 g,
leguminosas 20 g, leche 12 g, verduras 4 g,
grasas con proteína e hidratos de carbono
3 g y azúcares 10 g
Estimar la cantidad precisa de hidratos de car-
bono de los alimentos que consuman, utili-
zando tablas de composición de alimentos,
listas de alimentos con gramos precisos y
una báscula
Practicar el conteo de hidratos de carbono del
total de alimentos consumidos en un tiempo
de comida
Calcular la dosis de insulina ultrarrápida que
corresponda de acuerdo con la relación in-
sulina–hidratos de carbono y el factor de
sensibilidad o corrección
Identificar los estudios de laboratorio y revisio-
nes con otros profesionales de la salud,
como el oftalmólogo y el odontólogo, que
se pueden realizar periódicamente para
prevenir complicaciones crónicas
Describir qué significa el indicador de la HbA1c
y reconocer su propia meta
Distinguir las medidas preventivas que puede
implementar, como el cuidado de los pies
186 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Cuadro 11–9. Objetivos de aprendizaje para personas

con diabetes mellitus y sus padres o tutores (continuación)
Competencia
Incorporar la actividad física en la vida diaria
reduciendo el riesgo de hipoglucemia
Adaptar saludablemente el cuidado de su sa-
lud a los distintos roles sociales, familiares
y laborales
Objetivos de aprendizaje
La persona con DT1 es capaz de:
Establecer un plan de prevención y manejo de
hipoglucemia para antes, durante y des-
pués del ejercicio
Identificar que es posible vivir bien con diabe-
tes mellitus tipo 1 previniendo o evitando
complicaciones
Reconocer que la diabetes mellitus tipo 1 bien
controlada no representa una sentencia de
muerte y complicaciones
Si ya se vive con alguna complicación, identifi-
car las medidas para controlarla y frenar el
avance
Desarrollar estrategias para incorporar los cui-
dados de la diabetes a la vida cotidiana en
todas sus dimensiones, superando los re-
tos que esto implica

Aplicación de insulina y elección de alimentos

Como parte de estas competencias resulta fundamental para quienes son diagnos-
ticados con DM1 aplicar correctamente la técnica de inyección, así como diferen-
ciar los alimentos según su contenido de hidratos de carbono. En los siguientes
cuadros y figuras se resumen las recomendaciones iniciales para la introducción
a estas habilidades, así como algunas herramientas prácticas para facilitarle al
profesional de la salud el abordaje de estos temas con sus pacientes.

Aplicación de insulina (figura 11–6)

La inserción de una aguja en la propia piel o en la de su hijo o hija por primera

vez puede resultar atemorizante, por lo que una orientación adecuada y empática
es esencial para que la persona desarrolle esta habilidad con seguridad.
En el cuadro 11–10 se enlistan algunas recomendaciones prácticas para los
profesionales de la salud.
Las agujas cortas (4, 5 y 6 mm de longitud) y más delgadas (31 G y 32 G) resul-
tan adecuadas para todas las personas con diabetes sin importar su índice de masa
corporal, y no requieren hacer pliegue. Se inserta la aguja en ángulo de 90_, en
especial al utilizar las de 4 mm. Únicamente en los niños pequeños o las personas
muy delgadas se puede requerir hacer un pliegue e insertar la aguja en un ángulo
de 45_ con agujas de 6 mm.16 Los niños deben aprender a inyectarse por sí mis-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 187

1. Elegir el sitio: brazo, pierna, abdomen o

glúteos
2. Asear el sitio con agua y jabón o alcohol
y esperar a que seque
3 Preparar la pluma o jeringa con insulina
4. Insertar la aguja en un ángulo de 90_ con
aguja corta (4, 5, 6 mm)
5. Empujar el émbolo de la jeringa o el botón
de la pluma despacio, esperar 10 segun-
dos y retirar el dispositivo

Figura 11–6. Síntesis de la técnica de inyección subcutánea de insulina con pluma y

jeringa.

mos, primero bajo la supervisión de un adulto. No existe una recomendación de-

finitiva sobre la edad apropiada para esto, sino que ello depende de las habilida-
des del pequeño. De igual forma, se debe fomentar que los adultos se apliquen
la insulina a sí mismos, a menos que alguna discapacidad se lo impida. Las plu-
mas de insulina tienen un mecanismo sonoro que facilita que las personas con di-
ficultades visuales puedan llevar a cabo esta tarea con independencia, por lo que
pueden ser una mejor opción que las jeringas en estos casos.
Es importante también brindarle al paciente algunas recomendaciones básicas
sobre el manejo y el cuidado de la insulina (cuadro 11–11).

Cuadro 11–10. Recomendaciones prácticas para

la enseñanza de la técnica de inyección de insulina
Evite Prefiera
Afirmar “no duele, no se siente nada” Escuchar las preocupaciones del paciente al
respecto, brindar recomendaciones claras y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

actuales de la técnica correcta para que

Sólo explicar verbalmente la técnica o sólo
otorgar instrucciones por escrito
Que el paciente o sus padres salgan del con-
sultorio sin haber practicado la técnica de
inyección
sea lo menos molesto posible (consultar el
documento del Foro de Técnica de Inyec-
ción México con las recomendaciones ac-
tuales para mejorar la práctica de la técnica
de inyección de insulina)
Demostrar la técnica y señalar los sitios de
inyección en su propio cuerpo y en el del
paciente. Resaltar la importancia de rotar el
sitio en cada aplicación para evitar lipohi-
pertrofia
Utilizar un muñeco o una pelota de hule y mo-
tivar al paciente para que practique la inser-
ción de la aguja, primero en el muñeco y
posteriormente en sí mismo, superando así
la primera impresión
188 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

Cuadro 11–11. Recomendaciones prácticas para

la enseñanza sobre cuidados de la insulina
Cuidados de la insulina
La insulina que está en uso puede permanecer a temperatura ambiente aproximadamente en-
tre 28 y 30 días
Se debe evitar exponer la insulina al calor o al frío extremos, o dejarla en el automóvil o ex-
puesta al sol
La insulina que no esté en uso debe ser almacenada en refrigeración entre 2 y 8 _C, nunca en
el congelador. Evitar dejarla en la puerta del refrigerador, pues la temperatura varía constan-
temente al abrirla y cerrarla. Tampoco cerca de la salida del aire frío, pues puede haber es-
carcha y corre el riesgo de congelarse. Un lugar adecuado suele ser el cajón de las verdu-
ras, en la parte baja del refrigerador
En caso de viajes largos, en los que las temperaturas pueden ser extremas, es recomendable
utilizar un estuche térmico para transportar la insulina, evitando el contacto directo con el
hielo
Al viajar a lugares con frío extremo se debe transportar la insulina dentro de la ropa, en una
bolsa interna del abrigo; por ejemplo, evitar exponerla a la congelación al llevarla en una
bolsa o maleta

Elección de alimentos
Más allá de prohibiciones y recomendaciones de alimentos en particular, las per-
sonas con DM1 necesitan aprender a distinguir los siguientes aspectos básicos
(cuadro 11–12):17

1. Identificar que todos los alimentos con hidratos de carbono elevan la gluco-
sa, no sólo los que tienen azúcares simples o son de sabor dulce.
2. Distinguir los grupos de alimentos que aportan hidratos de carbono en ma-
yor o menor proporción.
3. Diferenciar los alimentos que elevan rápidamente la glucosa en sangre (alto
o medio índice glucémico) de los que la elevan más despacio (bajo índice
glucémico).

Acompañamiento emocional

No se puede hablar de un tratamiento integral de DM1 si no se toman en cuenta

los aspectos psicológicos de la enfermedad. Generalmente, debido a la forma
como debuta, el paciente termina muchas veces en terapia intensiva. La DM1
produce un trauma, es decir, una experiencia de vida que en corto tiempo aporta
una gran cantidad de excitación a la vida psíquica, de modo que fracasa su liqui-
dación o su elaboración por los medios normales y habituales, lo que puede dar
lugar a trastornos duraderos en el funcionamiento de la persona.18 Es necesario
manejar dicho trauma, no sólo por el paciente, sino también por los padres o guar-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 189

Cuadro 11–12. Orientación básica para la elección de alimentos

con base en su impacto en el nivel de glucosa en sangre
Cantidad de hidra- Grupos de alimen- Ejemplos de porciones
tos de carbono por tos. Gramos de HC
porción aprox. por porción
Nada o muy pocos, Productos de origen 30 g de queso blanco, 1 huevo, 30 g de pes-
0 a 2 g aprox. animal cado, pollo o carne
Grasas y aceites 1 cucharadita de aceite de oliva, canola, maíz
o girasol; ¾ de pieza de aguacate
Elevan despacio la Elevan más rápido la
glucosa (bajo IG) glucosa (medio o
alto IG)
Pocos, 3 a 5 g aprox Verduras, 4 g de HC 3 tazas de lechuga, ½
por porción taza de zanahoria
rallada, 1 jitomate
Oleaginosas/grasas 10 almendras, 15 ca-
con proteína e HC, cahuates, 7 nue-
3 g de HC por por- ces
ción
Muchos, 10 a 20 g Leguminosas, 20 g de ½ taza de frijoles, len-
aprox HC por porción tejas, garbanzos,
habas, etc.
Frutas, 15 g de HC 1 taza de fresas, zar- ½ vaso de jugo de
por porción zamora, 20 cere- naranja, 1 taza de
zas, 3 ciruelas piña, ½ plátano
Leche, 12 g de HC Yogur natural sin azú- 1 vaso de leche des-
por porción car añadida cremada
Cereales y tubércu- 3 tazas de palomitas 1 rebanada de pan de
los, 15 g de HC por de maíz, 1 tortilla caja, ½ taza de
porción de maíz, 2 tortillas cereal, ¼ de taza
de maíz con nopal de arroz blanco
cocido
Azúcares (con o sin 1 cucharada de cre- 2 sobres de azúcar,
grasa), 10 g de HC ma de avellana con 2 cucharaditas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

por porción cacao miel de abeja,

2 cuadritos de cho- ¼ de lata de
colate amargo refresco regular
aprox.: aproximadamente; HC: hidratos de carbono; IG: índice glucémico.

dianes del menor, esto porque se presenta principalmente en niños pequeños o en

edad escolar (6 a 11 años). Los padres también se ven abrumados por una gran
cantidad de información y por la necesidad de lidiar con los requerimientos de
la diabetes, como la medición de la glucosa y las inyecciones de insulina, que
pueden ser poco aceptadas por los niños.
Si se trata de pacientes en ese rango de edad es muy importante que los padres
dispongan de un espacio para hablar de sus inquietudes, su angustia y sus dificul-
tades para adaptarse a las necesidades creadas por la enfermedad de su hijo ya que
190 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

indefectiblemente cambia la dinámica familiar. Además, pueden recibir asesoría

en cuanto a la forma de aproximar al niño a su padecimiento de manera natural
y despertando su curiosidad hacia los procedimientos para su tratamiento y con-
trol. Para que se dé un proceso de recuperación de una enfermedad son imprescin-
dibles los vínculos intersubjetivos de la persona, que permiten iniciar un proceso
de resiliencia, es decir, la “activación de un potencial que implica funcionar con
la plasticidad necesaria para la creación de condiciones psíquicas nuevas (pro-
ceso terciario) que capturen y transformen el efecto traumático, permitiendo de-
sarrollar recursos nuevos”.18
Se ha visto en muchos casos que el monitoreo de la glucosa y las inyecciones
de insulina se vuelven el foco de los problemas tanto para los padres como para
el niño, o que los niños expresan sus dificultades con el tratamiento no adhirién-
dose a él.19 Cuanto menor es la cantidad de conflictos entre padres e hijo y menor
fluctuación haya en el estado de ánimo del niño, se logrará una mayor coopera-
ción del niño y un mejor control de la DM1. Es necesario trabajar con el niño para
que desarrolle sensibilidad hacia su cuerpo y que pueda inferir las fluctuaciones
en su nivel de glucosa en sangre y corregirlo lo antes posible. En algunos casos
se indica un proceso terapéutico, para cuya elección hay que tomar en cuenta al-
gunos factores, tales como:
1. Si el niño es muy ansioso, rebelde o deprimido, lo que suele manifestarse
haciendo travesuras.
2. Desorden en sus conductas alimentarias y trastornos de alimentación.1
3. Temores hacia la hiperglucemia o la hipoglucemia.1
4. En el caso de adolescentes, retar a los padres manteniendo niveles de glu-
cosa ya sea en el límite inferior o en el superior.
Cuando el diagnóstico ocurre en adolescentes es muy importante trabajar con
ellos, ya que además pueden usar su cuerpo como un motivo de rebelión contra
sus padres y surgir trastornos de la alimentación, adicciones o autocortaduras. En
general, éstos son síntomas de depresión. En estos casos está indicada la psicote-
rapia para encontrar los motivos profundos que lo llevan a actuar de esta manera,
sin dejar de lado el cuidado de la DM1. En los adolescentes puede llevarse a cabo
una asesoría individual, en grupo, con equipos interdisciplinarios o mediante su
asistencia a talleres —donde encontrarán el consuelo de saber que no son los úni-
cos, manejar sentimientos de soledad, enojo o tristeza— para identificarse con
los demás. Puede estar indicado también para los pacientes adultos o grupos de
padres.
Todo lo anterior se refiere básicamente a tratamiento al inicio de la enferme-
dad, pero si el médico observa cambios en la adherencia al tratamiento y el cuidado
de la enfermedad debe evaluar la posibilidad de referir al paciente a psicoterapia,
ya que puede haber factores profundos que estén causando conductas destructi-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 1 191

vas. El riesgo se acentúa por tratarse de un padecimiento crónico que puede cau-
sar burnout en el paciente, es decir, agotamiento, sensación de no poder más, de
estar abrumado y de la falta de control de la diabetes, preocupación por no estarse
cuidando y a la vez decirse que no es importante hacerlo. Hay falta de motivación
y se evitan las tareas necesarias para el cuidado de la enfermedad.20
Si este estado de ánimo persiste puede tratarse de angustia o de una depresión,
y debe ser tratadas como tales para evitar el peligro de afectaciones a la salud.
Finalmente, es importante mencionar que en nuestro país hacen falta profesiona-
les de la salud mental con conocimientos sobre diabetes, ya que los pacientes en
psicoterapia no hablan sobre su padecimiento porque se dan cuenta de que los psi-
coterapeutas no entienden de que se trata. Se sugiere hacer talleres y diplomados
para dichos profesionales.

CONCLUSIONES

El tratamiento de la DM1 es complejo, ya que intervienen muchos factores para

que sea exitoso: el entendimiento del funcionamiento de la insulina, la relación
que guarda con los alimentos y el ejercicio, la buena técnica de conteo de hidratos
de carbono y la aplicación de insulina. Además, por ser una enfermedad crónica,
existe la posibilidad de burnout en la persona que vive con diabetes y en sus fami-
liares. La persona con resiliencia logrará salir adelante de la mejor manera, pero
ésta se puede perder en ocasiones. Cabe mencionar que, como el diagnóstico sue-
le hacerse en la infancia o la adolescencia, la transición del cuidado del endocri-
nólogo pediatra al endocrinólogo de adultos debe ser lo más fácil y fluida posible,
para que el paciente no pierda seguimiento ni adherencia al tratamiento en la
etapa en que es más susceptible de sufrir complicaciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Finalmente, gracias a los avances en la fisiopatología, la posible prevención

y el tratamiento de la DM1, el paciente deberá asistir anualmente a cursos en edu-
cación. Asimismo, es necesario que el equipo multidisciplinario se mantenga ac-
tualizado.

REFERENCIAS

1. Diabetes AA: Standards of medical care in diabetes–2016. Am Diabetes Assoc 2016;37:14–

80.
2. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LMB: Type 1 diabetes through the life span: a position
statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37:2034–2054.
3. Tamborlane WV: Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabe-
tes. N Engl J Med 2008;359:1464–1476.
192 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 11)

4. Omar AS, Salama A, Allam M et al.: Association of time in blood glucose range with out-
comes following cardiac surgery. BMC Anesthesiol 2015;15:14.
5. Ayano TS, Ikeda K, Fujimoto S et al.: Carbohydrate intake is associated with time spent
in the euglycemic range in patients with type 1 diabetes. J Diabetes Investig 2015;6(6):678–
686.
6. Gómez PFJ, Almeda VP: Fundamentos actuales del tratamiento con insulina. https://
www.libreriaproteo.com/libro/ver/id/1390610/titulo/fundamentos–actuales–del–tratamiento
–con–insulina.htmL.
7. Faradji R: Indicar un esquema convencional e intensivo de insulina. En: Gómez CJR, Ler-
man I, Ulloa AA (eds.): Taller de atención integral para pacientes con diabetes. 1ª ed.
México, Permanyer, 2014:53–60.
8. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–
term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Com-
plications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329(14):977–986.
9. Pumping protocol: a guide to insulin pump therapy initiation. https://s3.amazonaws.com/
medtronic–hcp/Pumping Protocol.
10. Evert AB, Boucher JL: New diabetes nutrition therapy recommendations: what you need
to know. Diabetes Spectr 2014;27(2):121–130.
11. Nutrition care process and model. Part I. The 2008 update. J Am Diet Assoc 2008;108(7):
1113–1117.
12. Vannice G, Rasmussen H: Position of the academy of nutrition and dietetics: dietary fatty
acids for healthy adults. J Acad Nutr Diet 2014;114(1):136–153.
13. Thorn LM, Forsblom C, Fagerudd J et al.: Metabolic syndrome in type 1 diabetes: asso-
ciation with diabetic nephropathy and glycemic control (the FinnDiane study). Diabetes
Care 2005;28(8):2019–2024.
14. Avilés MZNL: Diabetes y nutrición. En: Dorantes A, Martínez Sibaja C, Guzmán Blanno
A (eds.): Endocrinología clínica. 4ª ed. 2012:441–447.
15. Anderson B, Funnell M: The art of empowerment. 2ª ed. American Diabetes Association,
2005.
16. ForTi México: Foro de técnica de inyección México. Recomendaciones para mejorar la
práctica en la técnica de inyección de insulina. http://www.educadies.com/wp–content/
uploads/2015/07/Manual–ForTi–M%C3%A9xico–2013.pdf. Published 2012.
17. Pérez LB: Sistema mexicano de alimentos equivalentes. 4ª ed. FNS, 2014.
18. Zukerfeld RZRZ: Psicoanálisis, tercera tópica y vulnerabilidad somática. Buenos Aires,
Lugar Editorial, 1999.
19. Moran GS: Psychoanalytic treatment of diabetic children. Psychoanal Study Child 1984;
39:40–47.
20. Polonsky W: Diabetes burnout. American Diabetes Association, 1999.
21. 2018 American Diabetes Association Standards of Care. https://diabetesed.net/wp–content/
uploads/2017/12/2018–ADA–Standards–of–Care.pdf January 2018. Volume 41(Suppl 1). Am-
erican Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2018.
22. Chiang JL, Maahs DM, Garvey KC, Hood KK, Laffel LM et al.: Type 1 diabetes in chil-
dren and adolescents: a position statement by the American Diabetes Association. Diabetes
Care (Internet) 2018;41(7):1–19. Available from: https://doi.org/10.2337/dci18–0023.
 12
Tratamiento integral de la
diabetes mellitus tipo 2
Érika Karina Tenorio Aguirre, César Ochoa Martínez,
Antonio González Chávez, Jesús Guillermo Mendoza García,
Víctor Villalobos Álvarez

INTRODUCCIÓN

La epidemia de la diabetes mellitus (DM) es reconocida por la Organización

Mundial de la Salud como una amenaza mundial. Existen 415 millones de perso-
nas con diabetes en el mundo, y es probable que esta cifra aumente a 642 millones
para 2040.1 Durante las últimas décadas el número de personas que padecen dia-
betes se ha incrementado, por lo que actualmente figura entre las primeras causas
de muerte en México; de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud de 2016, la
prevalencia aumentó de 9.2% en 2012 a 9.4% en 2016 (8.4% en los hombres y
10.3% en las mujeres).2 La DM es un padecimiento complejo que lleva implícita
una serie de situaciones que comprometen el control en los pacientes, lo cual fa-
vorece el desarrollo de complicaciones, con los consecuentes trastornos en la ca-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lidad de vida, la muerte prematura y el incremento de los costos de atención y las

tasas de hospitalización.
En el siglo II el filósofo Areteo describió la diabetes como “una afección mara-
villosa, no muy frecuente entre los hombres, que funde la carne y los miembros
a través de la orina; la vida es corta, molesta, dolorosa, con sed insaciable y muer-
te inevitable”.
Es un hecho que a la mayoría de los especialistas en diabetes les gustaría decir
que ha cambiado esta definición en la actualidad; sin embargo, la realidad es que
la diabetes se ha convertido en la primera causa de muerte en México, con una
gran repercusión económica, debido a la gran importancia que tiene el desarrollo
de las complicaciones relacionadas con esta enfermedad.

193
194 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

¿Qué se ha hecho al respecto? Existen diferentes medidas terapéuticas, de las

cuales las más importantes son la dieta y el ejercicio, que no pueden ser sustitui-
dos (a la fecha) por ningún fármaco. Con base en algunos estudios, se ha demos-
trado que hasta 50% de los pacientes con diabetes no entienden las instrucciones
que les da el médico en la consulta. Esto ocurre en ocasiones por el poco tiempo
que el médico les dedica (estudio del Joslin Diabetes Center), lo cual hace más
difícil el seguimiento y el control de la enfermedad. Lo anterior es grave, debido
a que si al paciente no le quedan claras las instrucciones (alimentación, toma de
medicamento, actividad física), su apego al tratamiento será menor y no se modi-
ficará la incidencia de complicaciones relacionadas con este padecimiento.
Uno de los problemas identificados con lo anterior es que en ocasiones las con-
sultas médicas son muy breves y los médicos no suelen preguntar sobre el estado
emocional de los pacientes ni se aseguran de que comprendan las instrucciones
con respecto a los medicamentos, dado que sólo 28% de los pacientes manifiestan
sus preocupaciones en la consulta. A ello se suma que no siempre se involucra
a los familiares en la consulta. Es importante enfatizar que la diabetes es una en-
fermedad familiar y no sólo personal, por lo que el cambio de hábitos no sólo debe
ocurrir en la persona que la padece, sino que debe involucrar a todos los miem-
bros de la familia. Lo anterior hará que el paciente se sienta “acompañado” y dis-
minuirá el riesgo de que otros miembros de la familia desarrollen diabetes melli-
tus tipo 2 (DM2). Para lo anterior es importante que exista una genuina empatía
en la relación médico–paciente y que se pueda encontrar motivadores para que
el paciente lleve a cabo su tratamiento de manera más adecuada.
Al hablar de “tratamiento integral” se debe recordar que el manejo de la DM2
debe ir más allá de una visión “glucocéntrica”, y que no debe limitarse a prescribir
un fármaco o una combinación de ellos; se debe procurar el empoderamiento del
paciente a través de la realización de cambios en el estilo de vida, incluidos el ma-
nejo médico nutricional, la actividad física, la pérdida de peso, el cese del taba-
quismo y el apoyo psicológico en el contexto de la educación y el soporte para
el automanejo de la diabetes.3 Debido a que se tratará de manera específica lo re-
ferente a educación, ejercicio, enfermedad cardiovascular y alimentación en
otros capítulos de este libro, aquí nos limitaremos a hacer una breve reseña de las
terapias farmacológicas existentes.

TRATAMIENTOS HIPOGLUCEMIANTES
ORALES: BIGUANIDAS (METFORMINA)

Mecanismo de acción
La metformina (dimetilguanidina) pertenece al grupo farmacológico de las bi-
guanidas, cuyos efectos generales son aumentar la recaptura y la utilización de
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 195

glucosa estimuladas por insulina por parte de los tejidos periféricos, mejorar la
sensibilidad hepática y periférica a la insulina, reducir la producción basal hepáti-
ca de glucosa y disminuir la sensación de apetito, con lo que se favorece la dismi-
nución del peso corporal. El principal sitio de acción de la metformina es el hí-
gado, órgano en el que se reduce el egreso de glucosa para potenciar su recaptura
en los tejidos periféricos, sobre todo en el tejido muscular.4,5
El mecanismo de acción a nivel hepático está dado por la inhibición del com-
plejo 1 mitocondrial, resultando en una reducción de los niveles de adenosín tri-
fosfato (ATP) e incremento de adenosín monofosfato (AMP) o adenosín difos-
fato (con el consiguiente incremento de la relación AMP/ATP). Esto ocasiona
una disminución de la gluconeogénesis y de la activación de la proteincinasa acti-
vada por AMP, aumentado la fosforilación de la acetil–CoA carboxilasa, que in-
hibe la lipogénesis e incrementa la oxidación de ácidos grasos libres, mejorando
la sensibilidad a la insulina.6
A nivel intestinal la metformina incrementa los niveles de GLP1 al estimular
las células L activa a nivel duodenal la AMP cinasa con disminución de la pro-
ducción de glucosa. En el músculo esquelético incrementa la actividad de la AMP
cinasa alfa y la translocación de GLUT–4 a la membrana plasmática, mejorando
la disposición de glucosa.6

Aplicaciones en diabetes mellitus tipo 2 y otros efectos

Este medicamento se encuentra disponible en liberación prolongada e inmediata,

en tabletas y líquida, y todas son igualmente efectivas. Las dosis de metformina
de liberación inmediata comienza con 500 mg una o dos veces al día con los ali-
mentos y aumentos según la tolerancia a una dosis de 1 000 mg dos veces al día,
con una dosis máxima de 2 550 mg. Sin embargo, las dosis mayores de 2 000 mg
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

no han mostrado mayor efectividad y sí menor tolerabilidad. Con dosis óptimas

la disminución de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con metformina como mo-
noterapia llega a ser de 0.88 a 1.2%.3,5
A la metformina se le han atribuido diversos efectos pleiotrópicos, además del
efecto hipoglucemiante y de disminución de la resistencia a la insulina; entre
ellos se han descrito efectos positivos sobre el estrés oxidativo, la función endote-
lial, la hemostasia, el perfil lipídico y la redistribución corporal de grasa. Diver-
sos estudios han propuesto que su uso mejora los resultados cardiovasculares en
los pacientes con DM2.5,7
En algunos estudios importantes —entre ellos el United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS)— se ha reportado que el tratamiento con metformina
en los pacientes diabéticos con obesidad comórbida reduce la incidencia de
muertes secundarias a las complicaciones de la diabetes, además de la incidencia
196 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

de complicaciones macrovasculares. Sin embargo, un metaanálisis reciente, que

incluyó 13 estudios que evalúan este desenlace (incluido el UKPDS), no demos-
tró una disminución estadísticamente significativa de la mortalidad general o
eventos cardiovasculares. Todas las causas de muerte presentaron un OR 0.96 (IC
95% de 0.84 a 1.09), las muertes de causa cardiovascular un OR 0.97 (IC 95%
de 0.80 a 1.16), el infarto del miocardio un OR 0.89 (IC 95% de 0.75 a 1.06), el
evento cerebrovascular un OR 1.04 (IC 95% de 0.73 a 1.48) y la enfermedad vas-
cular periférica un OR 0.81 (IC 95% de 0.50 a 1.31).8
En diversos estudios se ha establecido una asociación entre la diabetes y el cán-
cer. Esto se puede explicar por la hiperinsulinemia (con los consiguientes efectos
mitogénicos de la misma), la hiperglucemia y la inflamación crónica. Se sugiere
que la metformina puede desempeñar un papel en el tratamiento y la prevención
del cáncer. El mecanismo propuesto incluye la activación de la proteincinasa acti-
vada por AMP y la supresión de la diana de rapamicina, resultando en la inhibi-
ción del crecimiento de las células tumorales y la inducción de la muerte de éstas.5
Sin embargo, estos estudios son contradictorios y controversiales, ya que están
basados en revisiones retrospectivas.9 Se ha investigado también el uso de met-
formina como tratamiento adyuvante y se han encontrado probables beneficios
en el cáncer de colon y recto, y de próstata, con resultados tampoco concluyen-
tes.10

Efectos adversos y precauciones del uso de metformina

Se debe tener especial cuidado en los pacientes con enfermedad renal crónica o
con lesión renal aguda, ya que existe el riesgo de presentar acidosis láctica por
una disminución de la tasa de aclaramiento del fármaco; sin embargo, la inciden-
cia de ésta no es alta, llegando a ser de 1 por cada 23 000 a 30 000 personas/año.
Se recomienda no iniciar este medicamento o reducir la dosis, si ya lo tomaba,
a un máximo de 1 000 mg al día en caso de tener una tasa de filtración glomerular
(TFG) entre 30 y 44 mL/min/1.73 m2, y mantener un monitoreo más estricto de
la función renal. Si el paciente tiene una TFG < 30 mL/min/1.73 m2, se debe sus-
pender de forma definitiva. Hay que evitar su uso en caso de función renal inesta-
ble.11
También se ha informado acidosis láctica en los pacientes en tratamiento con
metformina e insuficiencia hepática, debido a que el lactato es eliminado princi-
palmente por el hígado. Por lo tanto, en estos pacientes se debe evitar este medi-
camento. Sin embargo, un estudio de cohorte retrospectivo informó que la met-
formina se puede usar de manera segura en la DM2 con cirrosis. Además
demostró una reducción de 57% de la mortalidad por todas las causas en los usua-
rios de metformina, en comparación con los pacientes sin ella.5,12
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 197

Entre otros efectos adversos están los síntomas gastrointestinales, que depen-
den de la dosis y pueden mejorar con el tiempo o con la reducción de la misma.
Se pueden asociar a una menor absorción de vitamina B12 y a su deficiencia, por
lo que es recomendado un seguimiento periódico, particularmente en los pacien-
tes con anemia o neuropatía.3,13

Indicaciones de la metformina en diabetes mellitus tipo 2

Se asocia a cambios en el estilo de vida. Diversas asociaciones, como el consenso

reportado por la American Diabetes Association (ADA) y la European Associa-
tion for the Study of Diabetes (EASD) en 2018, recomiendan la metformina como
primera línea de tratamiento asociada a cambios en el estilo de vida. La combina-
ción de metformina con cualquier fármaco oral o inyectado está recomendada en
caso de no llegar al nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) deseado. El tipo
de medicamento seleccionado para terapia dual o triple se debe basar en las carac-
terísticas de cada uno de los pacientes.3

SULFONILUREAS

Características generales

Las sulfonilureas son los agentes antidiabéticos orales más antiguos disponibles
en la actualidad y, junto con la metformina, son los medicamentos más recetados
para el tratamiento de la DM2 en el mundo. La capacidad de los compuestos que
contienen azufre sintético para disminuir la glucosa en la sangre se informó en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1941, y más tarde se reportó la presencia de hipoglucemia severa asociada a la

administración de compuestos antibacterianos administrados para tratar la fiebre
tifoidea en 1944. La primera generación de estos fármacos (tolbutamida y clor-
propamida) se introdujo por primera vez en 1956 en Alemania, la segunda gene-
ración (glibenclamida, glipizida y gliclazida) salió al mercado desde finales de
la década de 1960 hasta el decenio de 1980, y la glimepirida, la última sulfonilu-
rea aprobada, salió al mercado en 1995.14
El efecto clínico más importante de las sulfonilureas es la secreción de insu-
lina, independiente de la concentración de glucosa, por las células b pancreáticas.
Inhiben el flujo de potasio a través de canales de potasio dependientes de ATP
mediante la unión a la proteína SUR1 (receptor de sulfonilureas), ocasionando
despolarización celular y secreción de insulina. La proteína SUR también es ex-
presada en los cardiomiocitos y el músculo liso vascular (SUR2A y SUR2B, res-
198 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

Cuadro 12–1. Características de las sulfonilureas

Fármaco Dosis inicial Dosis máxima Duración Excreción
Tolbutamida 250 a 500 mg bid 3 000 mg bid 6 a 12 h Renal
Clorpropamida 100 mg 750 mg (500 mg 60 h Renal
en ancianos
Tolazamida 100 mg 100 mg 12 a 24 h Renal
Glipizida 5 mg 40 mg 12 a 24 h Renal 80%, heces 20%
Glipizida ER 5 mg 20 mg > 24 h Renal 80%, heces 20%
Glibenclamida 2.5 mg 20 mg 16 a 24 h Renal 50%, heces 50%
Glimepirida 1 mg 8 mg 24 h Renal 60%, heces 40%
Modificado de la referencia 14.

pectivamente); debido a esto se ha tratado de atribuirle efectos adversos a nivel car-

diovascular. Son fármacos con un importante efecto hipoglucemiante, llegando a
presentar una disminución de la HbA1c entre 1.5 y 2% con dosis máximas. Las ca-
racterísticas principales de las sulfonilureas se muestran en el cuadro 12–1.14,15

Efectos adversos y precauciones del uso de sulfonilureas

La hipoglucemia es el principal efecto adverso relacionado con este tipo de fár-

macos y representa un problema clínico importante en términos de calidad de
vida, riesgo de caídas, coma (especialmente en ancianos) y costos de atención
médica. La hipoglucemia severa, que requiere asistencia médica, ocurre en apro-
ximadamente 1 de cada 100 personas tratadas con una sulfonilurea por año.14
Según un análisis de Cochrane, tanto la hipoglucemia leve como la severa son
más frecuentes en los pacientes tratados con sulfonilureas que en los tratados con
metformina o tiazolidinedionas. Entre las sulfonilureas de segunda generación
la glibenclamida ha reportado un riesgo mayor. El incremento de peso es otro
efecto secundario común de los fármacos de este grupo.16 Es de gran importancia
considerar que las sulfonilureas, en especial las de larga duración, como la clor-
propamida y la glibenclamida, son inapropiadas en los adultos mayores, ya que
la vida media se llega a prolongar en estos pacientes y presentan mayor riesgo de
hipoglucemias graves de forma prolongada.17
El uso de las sulfonilureas ha generado controversia, pues se han reportado re-
sultados cardiovasculares adversos en algunos estudios observacionales. Un es-
tudio reciente que reclutó a 25 699 pacientes con tratamiento a base de estos me-
dicamentos demostró que las sulfonilureas como segunda línea de tratamiento
incrementaron el riesgo de presentar infarto del miocardio (OR 1.51; IC 95% de
1.03 a 2.24), todas las causas de mortalidad (OR 1.23, IC 95% de 1.00 a 1.5) y
las hipoglucemias severas.18 Sin embargo, los hallazgos de las revisiones siste-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 199

máticas han indicado que no hay un mayor riesgo de mortalidad por todas las cau-
sas asociadas, en comparación con otros tratamientos hipoglucemiantes. En al-
gunos estudios, como el UKPDS y el ADVANCE, se ha demostrado disminución
de las complicaciones microvasculares, un efecto probablemente asociado a la
disminución de glucosa y HbA1C.15
Otra preocupación que se ha presentado es el posible “agotamiento de las célu-
las b”; sin embargo, los datos preclínicos y clínicos que apoyan el impacto perju-
dicial de las sulfonilureas en la función de las células b son inconsistentes. De
hecho, una combinación de estudios preclínicos y clínicos sugiere que la hiperesti-
mulación metabólica de la hiperglucemia persistente (glucotoxicidad) es más per-
judicial para las células b que la hiperexcitabilidad y la hipersecreción producidas
por el cierre del canal de potasio dependiente de ATP inducido por sulfonilureas.
Los datos actuales sugieren que el control glucémico por cualquier medio debe se-
guir siendo el objetivo principal para preservar la función de las células b.14,15

Indicaciones de las sulfonilureas

Hasta 80% de las personas con DM viven en países de ingresos de bajos a medios,
por lo que la efectividad, la accesibilidad y la seguridad de las sulfonilureas son
consideraciones particularmente importantes cuando se prescribe un tratamiento
hipoglucemiante. El consenso reportado por la ADA y la EASD recomienda a las
sulfonilureas como segunda línea de tratamiento, asociadas a metformina si el pa-
ciente no tiene una enfermedad cardiovascular establecida, alto riesgo cardiovas-
cular, enfermedad renal crónica o riesgo de hipoglucemia, particularmente cuan-
do la cuestión económica limita el uso de otros fármacos.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

TIAZOLIDINEDIONAS (GLITAZONAS)

Características generales

Las tiazolidinedionas, también conocidas como glitazonas, son una clase de me-
dicamentos introducidos a finales del decenio de 1990 como terapia para la DM2
y otras enfermedades relacionadas. Las tiazolidinedionas mejoran la sensibilidad
de los tejidos blanco a la insulina porque actúan como agonistas selectivos de
receptores de la insulina localizados en el núcleo celular. Actúan a través de la
activación del receptor gamma activado por el factor proliferador de peroxiso-
mas, reduciendo con ello la resistencia a la insulina, fundamentalmente a nivel
de los tejidos periféricos (tejidos graso y muscular), aunque también tienen un
200 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

cierto efecto a nivel del tejido hepático (inhibición, gluconeogénesis hepática).

Este aumento de la sensibilidad a la insulina se realiza sin incrementar su secre-
ción, de ahí que no se produzcan hipoglucemias. Se metabolizan en el hígado y
se eliminan por las heces. Además, han sido utilizados con resultados favorables
para la prevención de la DM2 en pacientes con intolerancia a la glucosa (TRI-
POD, PIPOD y ACT–NOW).20,21
Los representantes de esta clase terapéutica son la rosiglitazona y la pioglita-
zona. Estos fármacos reducen la resistencia a la insulina, con mejora de las cifras
de glucosa; tienen bajo riesgo de hipoglucemia y un efecto glucémico duradero,
llevando a una reducción de HbA1c de 0.8 a 1%. Se han descrito efectos pleiotró-
picos, específicamente con la pioglitazona, que incluyen disminución de la pre-
sión arterial y de los niveles de triglicéridos, aumento de los niveles de HDL, au-
mento de las concentraciones de adiponectina y reducción de los niveles
plasmáticos de una amplia gama de marcadores inflamatorios, con un efecto be-
neficioso sobre la aterogénesis; también pueden aumentar la distribución de las
lipoproteínas menos aterogénicas. Como resultado, se espera un efecto positivo
general sobre el riesgo de eventos cardiovasculares con el tratamiento con tiazoli-
dinedionas, especialmente con pioglitazona.20,21

Efectos adversos y precauciones

del uso de las tiazolidinedionas

Los efectos secundarios o colaterales han limitado el uso de las tiazolidinedionas,

como la ganancia de peso, el incremento del riesgo de fracturas en las mujeres
posmenopáusicas y los adultos mayores, y el edema; se contraindican en los
pacientes con insuficiencia cardiaca clase funcional III y IV. Los efectos secunda-
rios pueden ser aminorados con dosis moderadas (de 15 a 30 mg/día) de pioglita-
zona. No se deben administrar en pacientes con transaminasas 2.5 veces más allá
del valor superior normal; deben ser interrumpidas si las transaminasas se elevan
tres veces o más sobre el parámetro de normalidad.20,21
A diferencia de la pioglitazona, la mayoría de los datos disponibles para la se-
guridad cardiovascular con rosiglitazona provienen de metaanálisis de estudios
que evalúan sus efectos glucémicos. En 2007 se publicó el primer metaanálisis
para informar los resultados cardiovasculares con rosiglitazona, y se observó que
se asoció a un aumento estadísticamente significativo del riesgo de infarto del
miocardio, con un OR de 1.43 (IC 95% de 1.03 a 1.98; p = 0.03). Además, se ob-
servó una tendencia al aumento de la muerte relacionada con eventos cardiovas-
culares (OR 1.64; IC 95% de 0.98 a 2.74; p = 0.06).22 Los resultados de un metaa-
nálisis que exploró los efectos cardiovasculares de la rosiglitazona utilizando
sólo estudios a largo plazo (w 12 meses) fueron similares.23 Sin embargo, des-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 201

pués se reportaron otros estudios que no han demostrado este incremento del ries-
go cardiovascular de forma no significativa o incluso reportan un efecto neutro
(estudio RECORD y posteriormente DREAM). Por lo anterior, la Food and Drug
Administration en 2007 agregó una advertencia sobre el potencial efecto perjudi-
cial de la rosiglitazona en la enfermedad cardiovascular, la cual fue retirada en
2013, según los resultados del estudio RECORD.21

Indicaciones de las tiazolidinedionas

De manera similar a las sulfonilureas, las tiazolidinedionas están recomendadas
como segunda línea de tratamiento en los pacientes sin enfermedad cardiovascu-
lar o renal, en los que se busque un bajo riesgo de hipoglucemia.3

IMPORTANCIA DEL USO DE INHIBIDORES DE LA

DIPEPTIDIL PEPTIDASA–4, LOS ANÁLOGOS DEL PÉPTIDO
SIMILAR A GLUCAGÓN–1 Y LOS INHIBIDORES DE
PROTEÍNA DEL COTRANSPORTADOR DE
SODIO–GLUCOSA TIPO 2

Entre los pilares del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 se encuentran el

cambio en el estilo de vida y el control del riesgo cardiovascular, considerado alto
en estos pacientes. Como segundo pilar se encuentra el tratamiento farmacológi-
co, el cual debe ser elegido de acuerdo con las características y las necesidades
del paciente, las preferencias y los costos.62,63 En las últimas décadas la búsqueda
de nuevos tratamientos y sus resultados en el impacto del riesgo cardiovascular
han llevado al desarrollo de un arsenal de fármacos, agregándose a la lista los in-
hibidores de la dipeptidil peptidasa–4, los análogos del péptido similar a gluca-
gón–1 (GLP1RA) y los inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa tipo 2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(iSGLT–2). Dichos fármacos han demostrado un impacto en el control glucémi-

co, y en diversos estudios han mostrado resultados favorables en relación con la
disminución de eventos cardiovasculares, que han llevado a ser considerados una
terapia de segunda línea agregados a metformina en el tratamiento de los pacien-
tes con diabetes que ya tengan un evento cardiovascular previo.64

INHIBIDORES DE LA DIPEPTIDIL PEPTIDASA–4

Características generales
La enzima dipeptidil peptidasa–4 (DPP4) es una proteína multifuncional que
ejerce diversas actividades biológicas —actividad de proteasa—, se asocia a la
202 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

adenosín deaminasa, interactúa con la matriz extracelular, tiene actividad corre-

ceptora de la superficie celular y regula la señal intracelular que media la migra-
ción y la proliferación celulares. Sin duda, el efecto principal y útil para el trata-
miento de la diabetes es su actividad como proteasa, especialmente su actividad
para degradar GLP1, ya que su inhibición incrementa la concentración de esta
última y, por ende, su actividad biológica.25
Los inhibidores de DPP4 (iDPP4) corresponden a una familia de medicamen-
tos que tienen como función inhibir la DPP4, que actúa evitando la degradación
de las incretinas. El mecanismo de acción de los iDPP4, o gliptinas, consiste en
evitar la inactivación de GLP1 para potenciar y prolongar los efectos de la libera-
ción endógena de esta hormona, además de incrementar la exposición a ella y, por
tanto, sus efectos en el islote pancreático. Como resultado del efecto inhibidor de
tal enzima, los iDPP4 han demostrado una notable eficacia antihiperglucemiante
en modelos experimentales de diabetes y en pacientes con DM2, en los que me-
jora sustancialmente el control glucémico en ayuno y posprandial. En el periodo
posprandial aumentan las concentraciones de GLP1 biológicamente activo, inhi-
ben la secreción pancreática de glucagón, reducen la producción hepática de glu-
cosa e incrementan la síntesis y secreción de insulina (dependiente de glucosa).25
Los iDPP4 disponibles en México son sitagliptina, vildagliptina, saxagliptina,
alogliptina y linagliptina. Estos medicamentos como monoterapia ofrecen una
eficacia hipoglucemiante moderada, con una disminución de la HbA1c de 0.75
a 1% en promedio, y su uso conduce a que una importante proporción de pacien-
tes logren la meta terapéutica de HbA1c < 7%. Son generalmente bien tolerados
y tienen un efecto neutral en el peso con un bajo riesgo de hipoglucemia cuando
son utilizados como monoterapia.25
Todos estos medicamentos tienen estudios que han demostrado su seguridad
cardiovascular; sin embargo, no han demostrado disminución de mortalidad por
estas causas (estudios SAVOR–TIMI, EXAMINE, TECOS, CAROLINA, CAR-
MELINA). Los iDPP4, con excepción de la linagliptina, deben ser ajustados a
la función renal (cuadro 12–2).26

Precauciones del uso de los inhibidores

de la dipeptidil peptidasa–4

Un efecto adverso, aunque raro, del cual se debe tener precaución con este tipo
de medicamentos, es la pancreatitis. La Food and Drug Administration ha repor-
tado casos de pancreatitis aguda asociada al uso de iDPP4, incluida la pancreatitis
hemorrágica y la necrosante.
Sin embargo, los estudios recientes no han demostrado incremento significa-
tivo del riesgo de esta patología.27,28
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 203

Cuadro 12–2. Perfil farmacocinético de los

inhibidores de la dipeptidil peptidasa–4
Características Sitagliptina Vildagliptina Saxagliptina Alogliptina Linagliptina
Dosis terapéu- 100 mg/día 50 mg 2 ve- 5 mg/día 25 mg/día 5 mg/día
tica ces al día
Vida media (h) 8 a 14 3 2a5 12 a 21 > 20
Metabolito No No Sí No No
activo
Excreción renal 80% 85% 75% 63% 5%
Ajuste de la Sí Sí Sí Sí No
dosis ERC
TFG w 60 Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste
TFG w 30 a < 50 mg/día 50 mg/día 2.5 mg/día 12.5 mg/día Sin ajuste
60
TFG < 30 25 mg/día 50 mg/día 2.5 mg/día 6.25 mg/día Sin ajuste
Interacciones No No Pioglitazona, No No
medicamen- simvastatina,
tosas diltiazem,
ketoconazol,
rifampicina,
omeprazol
TFG: tasa de filtración glomerular (mL/min/1.73 m2). Modificado de la referencia 30.

Indicaciones de los inhibidores de la

dipeptidil peptidasa–4 y terapia combinada

Estos fármacos están indicados, en combinación con metformina como segunda

línea de tratamiento si no se logran los objetivos de HbA1C, especialmente en los
pacientes sin eventos cardiovasculares establecidos, enfermedad renal preexis-
tente y en los que se busque un bajo riesgo de hipoglucemia.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La combinación de metformina con iDPP4 se ha asociado en metaanálisis a

una importante reducción de los niveles de HbA1c de hasta 1.6%; sin embargo,
los estudios incluidos cuentan con una alta heterogeneidad. Esta combinación de-
mostró un incremento de hasta el doble de que los pacientes alcancen metas < 7%
de HbA1c. La combinación entre estos dos medicamentos no ha demostrado dis-
minución significativa del riesgo cardiovascular, es segura en pacientes con alto
riesgo de hipoglucemia y no ha demostrado mayor incremento de síntomas gas-
trointestinales, en comparación con la metformina en monoterapia.29
La asociación de iDPP4 con sulfonilureas incrementa 50% el riesgo de hipo-
glucemia, en comparación con el uso de sulfonilureas, por lo que se debe tener
especial cuidado en los pacientes con alto riesgo de hipoglucemia o enfermedad
renal crónica con TFG disminuida.3 La combinación con antagonistas de SGLT2
y tiazolidinedionas con iDPP4 es apropiada en los pacientes cuyo objetivo sea la
204 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

disminución del riesgo de hipoglucemia. De la misma manera, existe seguridad

en combinación con insulina (especialmente análogos de insulina) e iDPP4.3
La combinación de fármacos no recomendados debido a su mecanismo de ac-
ción es la de inhibidores de DPP4 y agonistas de GLP1.25

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR

DE SODIO–GLUCOSA TIPO 2

Los riñones desempeñan un papel importante en la homeostasis de la glucosa a

través de la gluconeogénesis, la filtración, la reabsorción y el consumo de gluco-
sa. La mayor parte de la glucosa filtrada por los riñones se reabsorbe por un sis-
tema de transporte proteico, conocido como cotransportador de sodio–glucosa
(SGLT), y tiene diferentes localizaciones. El de tipo 1 se expresa en el segmento
S3 del túbulo proximal de la nefrona y en el intestino delgado; el SGLT2 se expre-
sa en el segmento S1 del túbulo proximal.31,32
En condiciones normales los riñones filtran alrededor de 162 g de glucosa por
día; 90% de esta glucosa se reabsorbe por los SGLT2 y el restante 10% por los
SGLT–1 en el túbulo proximal, por lo que no se detecta glucosuria. Esta respuesta
adaptativa del riñón para conservar glucosa ayuda a satisfacer las demandas ener-
géticas, especialmente por parte del sistema nervioso.33 Estos efectos desperta-
ron el interés por el desarrollo de fármacos que bloquean a los cotransportadores,
induciendo glucosuria y disminución de la glucosa plasmática.
El primer compuesto conocido con actividad inhibitoria de los SGLT fue la
florizina, obtenida de la corteza del árbol de manzanos; su administración intra-
venosa causaba glucosuria en los sujetos sanos, pero también trastornos gastroin-
testinales y mala absorción por su efecto inhibidor no selectivo en los cotranspor-
tadores; los estudios continuaron en busca de mejorar su selectividad.31,34
La dapagliflozina fue el primer inhibidor de SGLT2 aprobado para el trata-
miento de la DM2 (Europa en 2012 y EUA en 2014), seguido de la empagliflo-
zina y la canagliflozina (cuadro 12–3).31

Mecanismo de acción de los inhibidores

del cotransportador de sodio–glucosa
tipo 2 y efectos farmacológicos

Inhiben de forma selectiva y reversible el SGLT2 en el segmento S3 del túbulo

proximal, con lo que disminuye la reabsorción de glucosa y aumenta la excreción
urinaria. Sus efectos farmacológicos son la reducción de la glucosa plasmática,
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 205

Cuadro 12–3. Inhibidores de del cotransportador de sodio–glucosa tipo 2

aprobados por la Comisión Federal para la Protección contra Riesgos
Sanitarios para su comercialización en México
Nombre Presentación Laboratorio que Fecha de aproba- Incluida en el cua-
genérico lo comercializa ción en México dro básico
Dapagliflozina Tabletas de AstraZeneca/Bris- Septiembre de Sí, en segundo ni-
10 mg tol–Myers 2013 vel en el área de
Squibb endocrinología
Canagliflozina Tabletas de Janssen México, Noviembre de No
300 mg división farma- 2013
céutica de John-
son & Johnson
Empagliflozina Tabletas de Boehringer Ingel- Agosto de 2014 Sí, en segundo ni-
10 y 25 mg heim/Eli Lilly vel en el área de
endocrinología
Recopilado por los autores del presente capítulo y la Comisión Federal para la Protección contra
Riesgos Sanitarios, 2018.

el peso, la presión arterial (presión sistólica de 2.5 mmHg y presión diastólica de

1.5 mmHg, aproximadamente) y el ácido úrico, la diuresis osmótica y la natriure-
sis, así como incremento discreto del colesterol de lipoproteínas de alta y de baja
densidad y de la secreción del glucagón. En la figura 12–1 se muestra el meca-
nismo de acción de estos fármacos.31,35,36
Reducen la hemoglobina glucosilada de 0.4 a 1.1% y tienen bajo riesgo de
hipoglucemia. La eficacia reductora de la glucosa depende de la función renal,
y están contraindicados con una tasa de filtrado glomerular < 45 mL/min.31,35

iSGLT–2
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ã glucosuria â Natriuresis en túbulo proximal

ã Glucemia â Diuresis ã Hipertensión intraglomerular

ã Insulina ã Presión arterial
ã Peso corporal ã Rigidez arterial

ã Glucagón ã Poscarga ã Progresión de enfermedad renal

â Lipólisis ã Albuminuria y preserva la función renal

Figura 12–1. Mecanismo de acción de los iSGLT2. Traducido de Referencia 31.

206 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

Uno de los más grandes beneficios atribuidos a este grupo de fármacos es la

disminución del riesgo cardiovascular demostrada con la empagliflozina y la
canagliflozina.
S El estudio EMPA–REG OUTCOME se llevó a cabo en 7 020 pacientes
(edad promedio 63.1 años) con DM2 y enfermedad cardiovascular estable-
cida a los cuales se le agregó a su tratamiento empagliflozina 10 o 25 mg
vs. placebo. El desenlace primario consistió en evaluar los eventos cardio-
vasculares adversos mayores compuestos por muerte cardiovascular, infar-
to del miocardio no fatal o enfermedad cerebrovascular no fatal. Después
de 3.1 años de seguimiento hubo reducción del desenlace primario en 14%
(HR 0.86; IC 95% de 0.74 a 0.99; p < 0.001), en muerte cardiovascular de
38% (HR 0.62; IC 95% de 0.49 a 0.77; p < 0.001) y en la tasa de hospitaliza-
ción por insuficiencia cardiaca de 35% (HR 0.65; IC 95% de 0.50 a 0.85;
p < 0.001) en los que recibieron empagliflozina.37
S El Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS) se llevó a
cabo con 10 142 pacientes (edad promedio de 63.3 años) con DM2 y alto
riesgo cardiovascular, y se agregó al tratamiento canagliflozina en dosis de
100 o 300 mg vs. placebo. El desenlace primario estaba compuesto por
muerte cardiovascular, infarto del miocardio no fatal o enfermedad cere-
brovascular no fatal. Después de 3.6 años de seguimiento hubo reducción
del desenlace primario de 14% (HR 0.86; IC 95% de 0.75 a 0.97; p < 0.001)
y 33% en la tasa de hospitalización por insuficiencia cardiaca (HR 0.67; IC
95% de 0.52 a 0.87; p < 0.001) en los que recibieron canagliflozina.38
Los resultados favorables de estos fármacos en los estudios de serugidad cardio-
vascular (conocidos como CVOT: Cardiovascular Outcome Trials) han demos-
trado protección y prevención cardiovascular, lo que les ha concedido la aproba-
ción por parte de la Food and Drug Administration de EUA para ser utilizados
como protectores cardiovasculares en pacientes con DM2 para reducir el riesgo
de muerte cardiovascular. La empagliflozina fue aprobada el 2 de diciembre de
2016, y la canagliflozina el 31 de octubre de 2018.
Tanto la empagliflozina como la canagliflozina han demostrado protección re-
nal. En el Empagliflozin Cardiovascular Outcome Event Trial in Type 2 Diabetes
Mellitus Patients–Removing Excess Glucose (EMPA–REG OUTCOME)37 hubo
una disminución de 39% del desenlace renal (macroalbuminuria, duplicación de
creatinina sérica, terapia renal de reemplazo o muerte por enfermedad renal) (HR
0.61; IC 95% de 0.53 a 0.70) con el uso de empagliflozina. En el estudio CAN-
VAS38 hubo una reducción de la progresión de la albuminuria de 23% (HR 0.73;
IC 95% de 0.67 a 0.79) y del desenlace compuesto (nivel de filtrado glomerular
estimado, necesidad de terapia de reemplazo renal, muerte por causas renales) en
40% de los casos (HR 0.60; IC 95% de 0.47 a 0.77) con el uso de canagliflozina.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 207

Eventos adversos

Infecciones genitales micóticas en las mujeres y balanitis en los hombres e infec-

ción de las vías urinarias; se han reportado casos de cetoacidosis diabética y
mayor riesgo de lesión renal aguda, deshidratación e hipotensión ortostática, por
lo que se debe tener precaución si se acompañan de diuréticos.35,39 La canagliflo-
zina se asoció a un mayor riesgo de amputación de los miembros inferiores (HR
1.97; IC 95% de 1.42 a 2.75;) y mayor riesgo de fractura (HR 1.26; IC 95% de
1.04 a 1.52) en el estudio CANVAS.38
Estos fármacos se pueden utilizar como monoterapia o como terapia combina-
da con cualquier grupo de fármacos, incluyendo la insulina.
Como parte de la estrategia integral del tratamiento del paciente con DM2 se
han incluido los iSGLT–2, como empagliflozina y canagliflozina; estos fármacos
actúan bloqueando el cotransportador de sodio–glucosa ubicado en el túbulo con-
torneado proximal, generando glucosuria.65 Se ha logrado determinar que el uso
de estos fármacos en los pacientes con riesgo cardiovascular es seguro y benéfi-
co, tal y como se observó en los estudios CANVAS y EMPA–REG, en los que
se estudió a la población con DM2, de la cual 66% presentaban enfermedad car-
diovascular manifiesta. El estudio EMPA–REG OUTCOME reportó 38% de re-
ducción de la muerte cardiovascular y el CANVAS reportó 14%.66,67,72
Un reciente metaanálisis, en el cual se estudiaron los beneficios cardiovascula-
res de los iSGLT–2, como canagliflozina, empagliflozina y dapagliflozina, de-
mostró una reducción de todas las causas de mortalidad de origen cardiovascular,
incluidos los eventos cardiovasculares, el infarto agudo del miocardio no fatal y
las hospitalizaciones por falla cardiaca; dichos fármacos fueron comparados con
placebo. Estos hallazgos podrían ser explicados por los efectos benéficos de estos
fármacos, ya que al propiciar glucosuria se ha mostrado un impacto positivo en
el peso del paciente y una disminución de 4 a 6 mmHg de la presión sistólica, lo-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

grando objetivos de control glucémico, tensión arterial e índice de masa corpo-

ral.68
Debido a las evidencias que se han recabado, esta familia de fármacos ha
tomado un lugar importante en el tratamiento de los pacientes con DM2. A princi-
pios de 2018 la Asociación Americana de Diabetes (ADA: American Diabetes
Association) recomendó su uso en pacientes con DM2 con HbA1c por encima de
9%, en la población con alto riesgo cardiovascular, en conjunto con metformi-
na.69 Recientemente la Asociación Americana de Diabetes y la Sociedad Europea
para el Estudio de la Diabetes han elaborado un consenso en el que incluyen a los
iSGLT2 como uno de los principales fármacos a usar en los pacientes con alto
riesgo cardiovascular, proponiendo un nuevo algoritmo; en dicho trabajo se pro-
pone como pilar del tratamiento los cambios en el estilo de vida, continuando con
el uso de metformina como primera línea farmacológica. Asimismo, se reco-
208 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

mienda la estratificación de riesgo cardiovascular; los fármacos de elección para

la terapia dual son la metformina, los iSGLT2 y el GLP1RA en los pacientes con
enfermedad cardiovascular establecida, además de que se permite agregar un fár-
maco de diferente familia en caso de no cumplir con los objetivos de hemoglo-
bina glucosilada en un lapso mínimo de tres meses.
En el caso de los pacientes con insuficiencia cardiaca, y para evitar la progre-
sión de la enfermedad renal crónica, se ha recomendado usar los iSGLT–2, de-
bido a lo mostrado por los estudios mencionados (siempre y cuando la función
renal sea adecuada). Se sugiere usar GLP1 como alternativa en caso de contrain-
dicación de los iSGLT2 y evitar las tiazolidinedionas, debido a que aumentan el
riesgo de hospitalizaciones por eventos de descompensación de insuficiencia
cardiaca.
En los pacientes en los que no existe enfermedad cardiovascular establecida
y tienen un alto riesgo de desarrollar hipoglucemia los inhibidores de SGLT2 son
buena opción, debido a que no se han asociado a dicho evento adverso (aunque
el algoritmo también recomienda otra clase de antihiperglucémicos); los iSGLT2
y el GLP1RA también son considerados una primera alternativa para los pacien-
tes que requieran control del índice de masa corporal.70 Entre las precauciones
que se deben tener en mente a la hora de tratar a un paciente con este grupo de
fármacos se encuentra la función renal, debido a su efecto de acción, por lo que
se requiere una tasa de filtración glomerular mínima de 30 mL/min/L.73 m2 para
usar empagliflozina y de 45 mL/min/L.73 m2 para usar canagliflozina; una tasa
por debajo de estas cifras contraindicaría el uso de dichos fármacos. Los recientes
estudios han demostrado su asociación con el incremento de infecciones genitou-
rinarias y un mayor riesgo del desarrollo de cetoacidosis diabética normoglucé-
mica, principalmente en los pacientes que han desarrollado vómito y diarrea, por
lo que se recomienda suspender su uso en caso de cualquier signo de deshidrata-
ción. El uso de estos medicamentos en pacientes con historia de cetoacidosis
amerita una mayor vigilancia.
Entre otros efectos adversos descritos la canagliflozina se asoció a mayores
eventos de fracturas y amputaciones; dichos eventos no fueron significativos en
los pacientes tratados con empagliflozina.70,71
Los iSGLT2 son fármacos que se han abierto camino como pilar del trata-
miento de los pacientes con DM2 asociados a enfermedad cardiovascular esta-
blecida, por lo que son recomendados por la Asociación Americana de Diabetes
y por la Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes como una opción ideal
para los pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida, con alto riesgo de
hipoglucemia o que requieran control del índice de masa corporal. Aunque se
considera un fármaco con propiedades benéficas, una de sus principales desven-
tajas es el costo, por lo que se debe valorar y personalizar el tratamiento para cada
paciente, con el fin de permitir una mayor adherencia.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 209

Beneficios en los riñones de los inhibidores

del cotransportador de sodio–glucosa tipo 273,74

La empagliflozina y la canagliflozina redujeron la tasa de progresión de la disfun-

ción renal y condujeron a menos eventos renales clínicamente relevantes, en
comparación con el placebo. Los efectos benéficos sobre los marcadores de la
función renal fueron vistos desde el principio, lo que sugiere un efecto hemodiná-
mico más favorable sobre los riñones en lugar de un control glucémico mejorado,
que podría atenuar la enfermedad microvascular.74 Los datos de los ensayos clíni-
cos son favorables en cuanto a que los iSGLT2 son claramente protectores de la
función renal, por lo que constituyen una nueva era en el manejo de la DM2. Entre
los efectos más importantes relacionados con estos medicamentos a nivel de pro-
tección renal se ha observado lo siguiente:73

1. La inhibición del SGLT2 tienen efectos prometedores de protección renal

en los pacientes con diabetes mellitus.
2. La hiperfiltración en la diabetes mellitus está significativamente atenuada
con la inhibición del SGLT2.
3. Los estudios con una combinación de inhibidores del sistema renina–angio-
tensina–aldosterona e iSGLT2 serán una garantía en el manejo de los pa-
cientes con diabetes mellitus como protectores renales.

Resultados recientes de estudios de investigación con

inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa tipo 2

Los resultados de los recientes estudios relacionados con estos medicamentos

han revelado información vital que determinará una forma nueva de manejar a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

los pacientes con riesgo de complicaciones cardiovasculares y renales, como los

estudios Canagliflozin and Renal Endpoints in Diabetes with Established Neph-
ropathy Clinical Evaluation (CREDENCE) y Multicenter Trial to Evaluate the
Effect of Dapagliflozin on the Incidence of Cardiovascular Events (DECLARE–
TIMI 58).
El estudio CREDENCE, programado originalmente para finalizar en 2019,
fue concluido antes por los resultados positivos. El estudio incluyó a 4 400 parti-
cipantes de 2014 a julio de 2018. El protocolo CREDENCE fue específicamente
diseñado para evaluar los resultados de los efectos de la reducción de los eventos
renales y cardiovasculares en los pacientes con DMT2, y el alto riesgo de enfer-
medad renal con el uso de canagliflozina, con la finalidad de obtener las eviden-
cias definitivas para confirmar la función de los iSGLT2 en este tipo de población
en riesgo. Los investigadores decidieron terminarlo el 16 de julio de 2018, ya que
210 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

el estudio cumplió con los criterios de eficacia preespecificados. Los resultados

detallados aún no se publican, pero el mensaje dado fue que en estos momentos
se está ante la posibilidad de contar con una terapia para tratar a los pacientes con
enfermedad renal crónica y DM2 en los últimos 15 años.
El estudio DECLARE–TIMI 58, del que se indicó en datos preliminares men-
cionados en octubre de 2018 que es el estudio con resultados cardiovasculares
más grande, extenso y amplio actualmente con un fármaco contra la DM2, revela
que la dapagliflozina tiene un efecto beneficioso sobre los desenlaces cardiovas-
culares, pero al parecer sólo por la mejora de la insuficiencia cardiaca. Reciente-
mente AstraZeneca mostró los datos principales del DECLARE–TIMI 58. En el
estudio se evaluaron los resultados cardiovasculares de la dapagliflozina vs. el
placebo durante un periodo de cinco años en 33 países y en más de 17 000 adultos
con DM2 que tenían múltiples factores de riesgo cardiovascular o enfermedad
cardiovascular documentada. Se espera reportar los hallazgos completos en no-
viembre durante el evento American Heart Association Scientific Sessions 2018
en Illinois, EUA.75 El estudio DECLARE es singular en cuanto a que es el primer
estudio de resultados cardiovasculares que tiene dos criterios principales de valo-
ración de eficacia. Un gran porcentaje de pacientes con DM2 reclutados, alrede-
dor de 60%, se consideraron como objeto de “prevención primaria”, pues no te-
nían enfermedad cardiovascular manifiesta, sino más bien factores de riesgo para
la misma. La dapagliflozina cumplió su criterio principal de valoración de seguri-
dad de no inferioridad para los eventos cardiovasculares adversos mayores y lo-
gró una reducción significativa del criterio de valoración compuesto, consistente
en hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte por causas cardiovascula-
res, uno de los dos criterios principales de valoración de la eficacia.
Una de las preguntas más importantes que han surgido con este grupo de medi-
camentos es la siguiente: ¿difieren los hallazgos del estudio DECLARE a causa
de la diversa población de pacientes? Los hallazgos de DECLARE–TIMI 58 con-
trastan un poco con los estudios de desenlaces cardiovasculares de otros dos
iSGLT–2, el estudio EMPA–REG OUTCOME con empagliflozina en cerca de
7 000 pacientes y el estudio CANVAS con canagliflozina en 10 000 pacientes.
Tanto la empagliflozina como la canagliflozina redujeron los eventos cardio-
vasculares adversos mayores en sus estudios respectivos, y la empagliflozina
también redujo la muerte por causas cardiovasculares. Se han actualizado en for-
ma correspondiente los prospectos en EUA y la Unión Europea para la empagli-
flozina, y en la Unión Europea para la canagliflozina (esperándose un cambio in-
minente en el prospecto de esta última en EUA).
Sin embargo, el EMPA–REG reclutó principalmente a pacientes para preven-
ción secundaria, es decir, personas con DM2 y enfermedad cardiovascular docu-
mentada (menos de 1% sólo tenían factores de riesgo), y en el estudio CANVAS
más de 60% de los participantes fueron sometidos a prevención secundaria.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 211

Al emitir su opinión, el miembro del comité director de CANVAS, el Dr. Vlado

Perkovic, director ejecutivo de The George Institute for Global Health, en Sid-
ney, Australia, comentó: “Es maravilloso para las personas con diabetes que los
resultados del estudio DECLARE–TIMI 58 al parecer confirman los beneficios
en cuanto a la insuficiencia cardiaca ya comunicados en los estudios EMPA–
REG y CANVAS. Pero la falta aparente de beneficio claro para el resultado en
eventos cardiovasculares adversos mayores más estándar contrasta con el de los
dos estudios previos, y será importante aclarar si esto se debe a la mayor propor-
ción de participantes sin enfermedad cardiovascular preexistente, si es un resul-
tado fortuito o si se debe a algún otro factor”, añadió. “Los datos sobre la variable
renal también serán importantes y se esperan con interés, debido a las fuertes evi-
dencias del beneficio sobre ella en los estudios previos”, resaltó el Dr. Perkovic.
El Dr. Stephen Wiviott, de Brigham and Women’s Hospital y Harvard Medical
School, en Massachusetts, EUA, señaló que los resultados “ofrecen evidencias
convincentes de que la dapagliflozina ayuda a satisfacer una necesidad médica
importante entre un grupo diverso de pacientes con diabetes mellitus tipo 2, al
reducir la combinación de hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte
por causas cardiovasculares, con un perfil de tolerabilidad que respalda su uso
amplio”.

OTROS FÁRMACOS ORALES

(NO DISPONIBLES EN MÉXICO)

S Secuestradores de ácidos biliares. El colesevelam, al unirse a los ácidos

biliares en el intestino, favorece el incremento de las incretinas, la reduc-
ción de la glucosa posprandial y la producción hepática de glucosa. Dismi-
nuye la HbA1c entre 0.3 y 0.6%, y sus principales eventos adversos son
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

constipación y mialgias.40,41
S Agonistas dopaminérgicos. La bromocriptina de liberación rápida activa
los receptores hipotalámicos de dopamina, disminuye la producción hepáti-
ca de glucosa y mejora la sensibilidad a la insulina; se debe administrar por
la mañana dentro de las primeras dos horas después de despertarse. Reduce
la HbA1c entre 0.4 y 0.6%, y sus eventos adversos son náusea y mareo.35,41

TERAPIA INYECTABLE

Análogos del péptido similar al glucagón tipo 1

También son conocidos como agonistas del receptor de péptido similar al gluca-
212 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

gón tipo 1 (GLP1) (AR GLP1). Pertenece a la terapia de tipo incretina, al igual
que los iDPP4. Antes de hablar de este grupo de fármacos se mencionará breve-
mente la fisiología del GLP1.
El GLP1 es una hormona peptídica que se deriva del gen del proglucagón en
el brazo largo del cromosoma 2; se expresa en las células alfa pancreáticas y las
células L del íleon terminal y el colon. El principal estímulo para que se secreten
a nivel intestinal es la administración oral o enteral de carbohidratos y ácidos gra-
sos, conocido como “efecto incretina”; esta secreción no se observa con la admi-
nistración intravenosa de glucosa. Su efecto biológico dura menos de dos minu-
tos.42 El receptor del GLP1 (rGLP1) se localiza en el páncreas, los riñones, el
corazón, los pulmones, el estómago, el intestino delgado, el tejido adiposo, el
músculo liso, la hipófisis, el hipotálamo y otros núcleos cerebrales.42,43
Con la activación de los rGLP1 se incrementa la secreción de insulina por parte
de las células b y disminuye la secreción del glucagón por las células alfa, provo-
cando reducción de la glucosa plasmática y retraso en el vaciamiento gástrico;
con el estímulo hipotalámico aumenta la sensación de saciedad y disminuye el
apetito.44,45 Los análogos de GLP1 poseen diferencias estructurales que modifi-
can su tiempo de acción y eficacia. De acuerdo con estas características, se divide
en análogos de GLP1 de acción corta, que se administran una o dos veces al día
por vía subcutánea, y análogos de GLP1 de acción larga, que se administran una
vez al día o una vez a la semana por vía subcutánea; estos fármacos reducen hasta
1.5% la HbA1c.46
En el cuadro 12–4 se muestran los análogos de GLP1 disponibles en la actuali-
dad y sus principales características.

Cuadro 12–4. Características de los análogos

de péptido similar al glucagón tipo 1
Parámetro Corta acción (prandial) Larga acción (basal)
Compuesto y dosis S Exenatida dos veces S Liraglutida (de 0.6 a 1.8 mg/día)
al día (5 a 10 mg) S Exenatida LAR (2 mg/semana)
S Lixisenatida (20 mg) S Dulaglutida (0.75 o 1.5 mg/semana)
S Semaglutida (0.5 o 1.0 mg/semana)
Vida media 2a5h 12 h a varios días
Reducción de la hemoglo- 0.5 a 1.2% 0.8 a 1.9%
bina glucosilada
Glucosa en ayuno Reducción modesta Reducción notable
Glucosa posprandial Reducción fuerte Reducción modesta
Vaciamiento gástrico Retardado No efecto
Reducción de peso 1 a 5 kg De 2 a 5 kg
Náusea 20 a 50% De 20 a 40%
Modificado de la referencia 46.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 213

Mecanismo de acción de los análogos de péptido

similar al glucagón tipo 1 y efectos farmacológicos

Al unirse a los rGLP1 también estimulan la secreción de insulina y disminuyen

la secreción de glucagón en una forma dependiente de la glucosa. Retrasan el
vaciamiento gástrico (sobre todo los de corta acción), y a nivel del hipotálamo
y del tronco cerebral reducen la ingestión de alimentos y mejoran la saciedad,
provocando una reducción de peso de 1.5 a 6 kg en un periodo de 30 semanas de
tratamiento, con incremento de los lípidos posprandiales. En los estudios preclí-
nicos favorecen la proliferación de células b y en el tejido adiposo incrementan
la lipólisis y la captación de glucosa.43,47
Entre sus efectos cardiovasculares disminuyen la presión arterial, incrementan
la contractilidad cardiaca, la función diastólica y la frecuencia cardiaca, y confie-
ren cardioprotección, por lo que en las guías recientes para el tratamiento de DM2
se consideran como fármacos de primera línea de tratamiento (sólo la liraglutida
y la semaglutida) en los pacientes con DM y enfermedad cardiovascular ateros-
clerótica.2,43

S El estudio LEADER incluyó a 9 430 pacientes con DM2 y alto riesgo car-
diovascular que recibieron, adicional a su tratamiento, liraglutida en dosis
de 1.8 mg vs. placebo. El desenlace primario estaba compuesto por muerte
por causa cardiovascular, infarto del miocardio no fatal y evento cerebro-
vascular no fatal. Después de 3.8 años de seguimiento hubo una reducción
de 13% del desenlace primario (HR 0.87; IC 95% de 0.78 a 0.97; p 0.01);
también hubo reducción de 15% (HR 0.85; IC 95% de 0.74 a 0.97; p 0.02)
de la mortalidad por cualquier causa y mejoría en la protección renal en 22%
(HR 0.78; IC 95% de 0.67 a 0.92) con liraglutida.48
S El estudio SUSTAIN–6 incluyó a 3 297 pacientes con DM2 y enfermedad
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cardiovascular establecida; recibieron como tratamiento adicional sema-

glutida en dosis de 0.5 o 1.0 mg/semana vs. placebo. El desenlace primario
estaba compuesto por muerte cardiovascular, infarto del miocardio no fatal
y evento cerebrovascular no fatal. Después de 2.1 años de seguimiento se
encontró una reducción de 26% del desenlace primario (HR 0.74; IC 95%
de 0.58 a 0.95).49

Eventos adversos

Los más frecuentes son náusea, vómito y diarrea, que en la mayoría de los casos
aminoran después de cuatro a ocho semanas de uso continuo del fármaco y del
incremento paulatino de la dosis. Se ha asociado también con patología de la vesí-
214 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

cula biliar, pancreatitis aguda y cáncer de páncreas; sin embargo, no se ha defi-

nido con certeza ese vínculo en los metaanálisis. La recomendación es no utilizar-
los si se tiene antecedente de pancreatitis o se desarrolla durante su uso; la
hiperplasia de células C y el carcinoma medular de tiroides se observaron sólo
en estudios preclínicos.35,43
Estos fármacos se pueden utilizar como monoterapia o en combinación con
cualquier grupo de fármacos, incluyendo insulina; la única excepción es con
iDPP4.

INSULINA

La insulina es una hormona anabólica que fisiológicamente se produce por las

células b del páncreas y promueve la glucólisis, estimula la gluconeogénesis e
inhibe la glucogenólisis. Muchos pacientes con DM2 experimentan deficiencia
de la misma, por lo que la insulina es considerada uno de los descubrimientos
científicos más importantes en la medicina y es, sin duda, el agente más efectivo
para reducir la glucosa y la HbA1c.
Se dispone de diversas formulaciones de insulina, las cuales se pueden clasifi-
car por su origen en insulina humana recombinante y análogos de insulina; los
análogos son moléculas de insulina humana con pequeñas modificaciones que
alteran su farmacocinética y su farmacodinamia. Las insulinas también se pueden
clasificar por su tiempo de acción en rápidas, ultrarrápidas, intermedias y ultra-
lentas. Se dispone de formulaciones que combinan dos diferentes tipos de insu-
lina, conocidas como premezclas o bifásicas. La mayoría de las insulinas se en-
cuentran en dispositivos tipo pluma que hacen más fácil el apego al tratamiento
y menos dolorosa su aplicación.51,52 En el cuadro 12–5 se muestran los diferentes
tipos de insulina y sus características.
Hoy en día es posible emplear diferentes esquemas de insulina para el trata-
miento del paciente con DM2:

S Esquema de insulina basal: se deberá cubrir el requerimiento de insulina

metabólica basal (que regula la producción hepática de glucosa); se puede
utilizar insulina NPH 1 dos veces al día o ultralenta una vez al día. Los aná-
logos de insulina producen menos riesgo de hipoglucemia que la NPH, pero
son más costosos.3,52
S Esquema de insulina prandial o en bolo: la insulina en bolo o prandial
reduce la elevación de glucosa que ocurre después de los alimentos. Este
efecto se consigue con insulina regular y análogos de insulina de acción rá-
pida administrada entre 15 y 30 min antes de los alimentos. Los análogos
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 215

Cuadro 12–5. Tipos de insulina y sus características

Insulina Inicio Pico de acción Duración
Humana recombinante
S Regular (acción rápida) 30 a 60 min 2a4h 6a8h
S NPH (acción intermedia) 1a2h 6 a 12 h 12 a 16 h
Análogos de acción rápida o ultrarrápida
S Lispro, aspart, glulisina 5 a 15 min 0.5 a 1.5 h 3a5h
Análogos de acción ultra lenta
S Detemir 1h Sin pico 6 a 23 h
S Glargina 100 U 1h Sin pico 20 a 24 h
S Glargina 300 U 1h Sin pico > 24
S Degludec 0.5 a 1.5 h Sin pico > 42 h
Premezclas de insulina
S 70/30 NPH/regular 30 a 60 min Dual 10 a 16 h
S 75/25 NPL/lispro 5 a 15 min Dual 12 a 20 h
S 50/50 NPL/lispro 5 a 15 min Dual 12 a 20 h
S 70/30 NPA/aspart 5 a 15 min Dual 12 a 20 h
S 70/30 degludec/aspart 5 a 15 min Dual > 24 h
Modificado de la referencia 51.

de insulina rápida causan menos riesgo de hipoglucemia que la insulina re-

gular.3
S Esquema de insulina basal–bolo: consiste en el empleo de insulina basal,
que cubrirá el requerimiento de insulina metabólica basal; se le adicionará
uno o más bolos prandiales para corregir también las elevaciones de glucosa
posprandial. Se pueden utilizar combinaciones manuales o premezclas.51,53

Estos esquemas de insulina también se pueden combinar con cualquier fármaco

oral o con análogos de GLP1.
En la actualidad se cuenta con combinaciones fijas de insulina de acción ultra-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

lenta y análogos de GLP1 en el mismo dispositivo; ejemplos de ellos son la insu-

lina glargina más lixisenatida (iGlarLixi) e insulina degludec más liraglutida
(IDegLira); en México sólo está disponible la primera. Estas combinaciones dis-
minuyen de forma eficaz la HbA1c, tienen menos riesgo de hipoglucemia y redu-
cen el peso, pero son muy costosas (figura 12–2).54,55

OTROS FÁRMACOS INYECTADOS

Análogos de amilina

La pramlintida disminuye la secreción de glucagón y retrasa el vaciamiento gás-

216 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

Método del plato

Bebida Fruta

Proteínas

Vegetales
Cargohidratos
o vegetales
con almidón

Modificado de: www.diabetes.org/es/alimentos–y–actividad–fisica

Figura 12–2. El método del plato. Dividir el plato en tes porciones y llenar cada una de
ellas con los nutrientes que se mencionan en la figura. La página de internet es interac-
tiva y muestra al paciente las opciones para llenar cada uno de los apartados.

trico, lo que produce saciedad temprana, reduce la glucemia posprandial; pro-

duce náusea y vómito. No está disponible en México y es costosa.41

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO

INTEGRAL DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 2

El tratamiento para el paciente con DM2 siempre debe ser integral. Este plan in-
cluye cambios en el estilo de vida con evaluación nutricional, actividad física,
mantenimiento de un peso saludable, asesoría para dejar de fumar y brindar apo-
yo psicológico como aspectos importantes en el cuidado de la diabetes.3,41
Algunos metaanálisis muestran que existe una adherencia terapéutica subóp-
tima en casi la mitad de los pacientes con diagnóstico de DM2, lo cual está dado
por diversos factores, como la percepción del paciente de que el medicamento no
es eficaz, miedo a la hipoglucemia, miedo al uso de insulina, eventos adversos
de los medicamentos, falta de información, creencias personales, bajos recursos
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 217

económicos, limitación para la toma de medicamentos y otras comorbilidades;

de forma inevitable la falta de adherencia terapéutica traerá como consecuencia
un control glucémico inapropiado y, por tanto, mayor riesgo de complicaciones,
más ingresos hospitalarios, mayor mortalidad y elevados costos en la atención
médica.56,57
Ante la identificación de los factores que llevan a la falta de adherencia tera-
péutica es importante tomar en cuenta la preferencia del paciente en el momento
de elegir el tratamiento; para ello hay que brindarle alternativas de acuerdo con
el análisis individualizado, explicarle la vía de administración, los dispositivos
de inyección, los efectos secundarios y el costo de los fármacos, con la finalidad
de mantener una mayor adherencia y remarcar la importancia de incluir una ali-
mentación saludable y realizar actividad física como parte del tratamiento. Para
poder tomar las mejores decisiones y hacer las mejores recomendaciones en el
momento de atender a un paciente con DM2 hay que evaluar en cada uno de ellos
las siguientes características:3

S Estilo de vida actual.

S Comorbilidades (p. ej., enfermedad cardiovascular aterosclerótica, enfer-
medad renal crónica, insuficiencia cardiaca).
S Características clínicas, como edad, peso, nivel de glucosa y HbA1c.
S Identificar los problemas de motivación y la depresión.
S Contexto socioeconómico y cultural.

CAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDA

Terapia médica nutricional

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En todo paciente la alimentación saludable debe ser parte del tratamiento de pri-
mera línea desde el momento del diagnóstico y continuar con ella como terapia
complementaria en los pacientes que también requieran tratamiento farmacoló-
gico o cirugía metabólica. Este tema debe tocarse en cada una de las visitas del
paciente.
El término de terapia médica nutricional se refiere a la educación y el apoyo
para ayudar a los pacientes a tener hábitos de alimentación saludable, con el obje-
tivo de mejorar los niveles de glucemia y reducir el riesgo de complicaciones sin
eliminar el placer de comer. Es importante en estos planes tener una alimentación
de calidad y restringir el consumo de calorías; se debe también comprender que
no hay un patrón de alimentación óptimo para todas las personas y que la planifi-
cación de la alimentación debe ser individualizada y de preferencia evaluada por
218 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

un nutriólogo con experiencia en diabetes. Los tipos de alimentación que han

mostrado beneficios en los pacientes con diabetes son la dieta mediterránea y la
dieta DASH.3,41
Objetivos de la terapia nutricional para adultos con diabetes.58

1. Promover y apoyar los patrones de alimentación saludable haciendo énfasis

en el consumo de alimentos de calidad y el tamaño de porciones apropiadas,
con el objetivo de:
S Alcanzar y mantener la meta del peso corporal.
S Alcanzar el control glucémico individualizado, la presión arterial y las
metas de lípidos.
S Retrasar o prevenir las complicaciones por diabetes.
2. Abordar las necesidades de nutrición individuales, tomando en cuenta las
preferencias personales y culturales, las tradiciones, la alfabetización, el ac-
ceso a alimentos saludables de acuerdo con los recursos económicos, los
objetivos de salud, la voluntad y la capacidad para el cambio,
3. Mantener el placer de comer brindando mensajes sin prejuicios sobre la
elección de los alimentos.
4. Proporcionar herramientas prácticas para el desarrollo de patrones de ali-
mentación saludables en lugar de centrarse en macronutrientes individua-
les, micronutrientes o alimentos individuales.

El método del plato de la diabetes se utiliza para proporcionar una guía básica de
planificación de las comidas y brindar una guía visual que muestra cómo distri-
buir los alimentos. El plato debe medir 22 cm aproximadamente y se divide en
tres partes, con el objeto de llenar una cuarta parte del plato con proteína, una
cuarta parte con carbohidratos o vegetales con almidón y la mitad restante del
plato con vegetales; además, se debe agregar una porción de fruta y una bebida,
de preferencia sin azúcar, como se muestra en la figura 12–3.
En el paciente con DM2 y obesidad es pertinente conseguir una pérdida de
peso de al menos 5% del peso basal para observar beneficios del control glucémi-
co, lipídico y de la presión arterial, aunque lo ideal es lograr una reducción de 7%
del peso corporal.59 En otro capítulo se tratará más a fondo el tema de la alimenta-
ción.

Actividad física

La actividad física se refiere a todo movimiento que aumenta el uso de energía,

y el ejercicio se considera una forma más específica de esta actividad, que está
estructurada y diseñada para mejorar la condición física. Tanto la actividad física
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2
219
220 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

como el ejercicio son importantes en el control glucémico y en la reducción de

factores de riesgo cardiovasculares, además de que contribuye a la pérdida de
peso y mejora la sensación de bienestar. Como parte del tratamiento integral de
la diabetes se le deben hacer las siguientes recomendaciones al paciente sobre la
actividad física:58

S Practicar ejercicio aeróbico:

S Al menos 10 min al día, con el objetivo de llegar a 30 min o más al día.
S La mayor cantidad posible de días o al menos no dejar que transcurran
más de dos días entre las sesiones.
S Con el tiempo progresar en cuanto a intensidad, frecuencia y duración
hasta 150 min/semana de ejercicio de intensidad moderada.
S Practicar ejercicios de resistencia:
S Pueden hacerlo con máquinas de peso o bien con peso libre.
S El entrenamiento de resistencia puede ser de cualquier intensidad para
mejorar la fuerza, el equilibrio y la capacidad de participar en actividades
de la vida diaria.
S Motivar a todas las personas a reducir la cantidad de tiempo sin actividad
física por estar viendo el televisor o la computadora, y levantarse al menos
cada 30 min a realizar una breve caminata en el sitio en el que se encuentra
o alguna otra actividad física ligera.

En otro capítulo se tratarán con detalle las recomendaciones para la actividad

física.

METAS DEL CONTROL GLUCÉMICO

Si bien existen metas puntuales cuantificables propuestas por diferentes organis-

mos internacionales, diariamente hay que replantearse cuál es la más conveniente
en el contexto específico de cada paciente, ya que las evidencias arrojadas por el
UKPDS (en pacientes de reciente diagnóstico) se sometieron a diversos análisis
después de los hallazgos encontrados en otros estudios, como ACCORD, AD-
VANCE y VADT, que ayudaron a replantear que es necesario individualizar las
metas de acuerdo con las necesidades y los riesgos intrínsecos de cada paciente.
La American Diabetes Association recomienda en general las siguientes metas
de control glucémico para disminuir el riesgo de complicaciones microvascula-
res:41

S Glucosa capilar preprandial entre 80 y 130 mg/dL.

 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 221

S Glucosa capilar de una a dos horas posprandial < 180 mg/dL.

S HbA1c < 7%.

Sin embargo, la meta de HbA1c se debe individualizar tomando en cuenta los

siguientes factores:41
S Riesgo de hipoglucemia y efectos adversos de otros fármacos.
S Duración de la enfermedad.
S Expectativa de vida.
S Comorbilidades importantes.
S Complicaciones cardiovasculares establecidas.
S Actitud del paciente y esfuerzo en su tratamiento.
Actualmente se considera que un objetivo razonable de HbA1c para la mayoría
de los adultos, las no embarazadas y con suficiente esperanza de vida para notar
los beneficios microvasculares es de menos de 7%; sin embargo, de acuerdo con
las consideraciones mencionadas, esta meta se debe individualizar y ser más o
menos estricta con ese valor; por ejemplo, se recomienda una HbA1c < 6.5% en
los pacientes de reciente diagnóstico, tratados con cambios en el estilo de vida
o metformina, expectativa de vida larga, enfermedad cardiovascular no significa-
tiva y sin riesgo de hipoglucemia; se recomienda un control menos estricto con
una HbA1c < 8% en los pacientes con hipoglucemia severa, expectativa de vida
limitada, enfermedad microvascular o macrovascular avanzada y comorbilida-
des de importancia (cuadro 12–6).
La HbA1c se debe solicitar cada tres o seis meses de acuerdo con el grado de
descontrol glucémico.41

Cuadro 12–6. Meta de hemoglobina glucosilada

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Más intensivo (< 6.5%) Factores Menos intensivo (< 8.0%)

Altamente motivado, adheren- Consideraciones psicosocia- Poco motivado, no adherente,
cia al tratamiento y alta ca- les escasa capacidad de auto-
pacidad de autocuidado cuidado
Adecuado Recursos o soporte médico Inadecuados
Bajo Riesgo de hipoglucemia Alto
Corto Tiempo de evolución de la Largo
diabetes mellitus tipo 2
Larga Expectativa de vida Corta
Ninguna Complicaciones microvascu- Avanzada
lares
Ninguna Enfermedad cardiovascular Establecida
Ninguna Comorbilidades Múltiples o severas
Modificado de Ismail Beigi F: Clinical practice. Glycemic management of type 2 diabetes mellitus.
N Engl J Med 2012;366:1319–1327.
222 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

El automonitoreo de la glucosa desempeña un papel muy importante en el tra-

tamiento de la diabetes, por lo que el paciente debe habituarse a revisar sus nive-
les de glucosa capilar de acuerdo con las recomendaciones del médico.
El médico debe tomar en cuenta que la indicación del automonitoreo también
debe ser individualizada, dependiendo del grado de descontrol del paciente o si
utiliza fármacos con los que presente mayor riesgo de hipoglucemia, como la in-
sulina, o incluso si se encuentra bajo condiciones de estrés que puedan modificar
la glucemia. El automonitoreo reportado oportunamente al médico permitirá ha-
cer ajustes inmediatos, lo cual mejorará el control glucémico a corto plazo y le
permitirá al paciente conocer más el comportamiento de la glucemia ante diferen-
tes situaciones, como una mala alimentación o la falta de constancia en el trata-
miento.3,41

RECOMENDACIONES PARA LA ELECCIÓN

DEL FÁRMACO APROPIADO

Tratamiento inicial

En el consenso para el Manejo de la hiperglucemia en la diabetes mellitus tipo

2 de 2018 (ADA/EASD) se sugiere tomar en cuenta las siguientes consideracio-
nes en el momento de elegir el tratamiento:3

S Meta individualizada de HbA1c.

S Presentar enfermedad cardiovascular aterosclerótica (definida como enfer-
medad arterial coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arte-
rial periférica de origen aterosclerótico), enfermedad renal crónica o insufi-
ciencia cardiaca.
S Impacto del peso y de la hipoglucemia.
S Eventos adversos de los medicamentos.
S Complejidad del esquema de tratamiento (frecuencia, modo de administra-
ción).
S Elección del régimen que optimice la adherencia y la persistencia terapéu-
tica.
S Acceso, costo y viabilidad de los medicamentos.

En general en los pacientes con diagnóstico de diabetes se recomienda como tra-

tamiento farmacológico inicial el uso de metformina asociado a cambios en el
estilo de vida, como se muestra al inicio del algoritmo de las recomendaciones
de la ADA/EASD 2018 y en el Standards of Medical Care in Diabetes 2018, a
menos que no se tolere o haya alguna contraindicación (figura 12–4).3,41
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2
223
224 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

La metformina puede llegar a combinarse con cualquier otro fármaco hipoglu-

cemiante o insulina en caso de no lograr un control sólo con la monoterapia. La
elección del fármaco depende de los objetivos deseados y las características espe-
cíficas de cada paciente (enfermedad cardiovascular, riesgo cardiovascular, en-
fermedad renal, riesgo de hipoglucemia, deseo de pérdida de peso y cuestión eco-
nómica):
S En los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida
o alto riesgo cardiovascular se debe optar por los fármacos que han demos-
trado disminución del riesgo cardiovascular. Se recomienda elegir entre
agonistas del GLP1 o inhibidores de la SGLT–2. (Se sugiere utilizar la cal-
culadora de riesgo del American College of Cardiology/American Heart
Association ASCVD, que estima el riesgo cardiovascular a 10 años).41
S En los pacientes con falla cardiaca o enfermedad renal establecida se reco-
miendan los inhibidores de SGLT2 en caso de que la TFG así lo permita,
ya que han demostrado disminución de la progresión de la enfermedad renal
crónica y de las hospitalizaciones por falla cardiaca, como se mencionó en
el apartado de la descripción de estos fármacos. En caso de no ser tolerado
o de que la TFG no lo permita se recomienda el uso de agonistas de GLP1.
S En los pacientes sin enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica
cuyo objetivo es evitar la ganancia de peso o evitar el incremento de peso,
los agonistas de GLP1 o inhibidores de SGLT2 son recomendables.
S En los pacientes sin enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica
con alto riesgo de hipoglucemia pueden ser utilizados los inhibidores de
DPP4, los agonistas de GLP1, los inhibidores de SGLT2 o las tiazolidine-
dionas.
S En los pacientes sin enfermedad cardiovascular o enfermedad renal crónica
cuyo nivel económico impida el manejo con los fármacos idealmente reco-
mendados es factible manejo con sulfonilureas o tiazolidinedionas.
S La combinación de fármacos no recomendados debido a su mecanismo de
acción son los inhibidores de DPP4 y los agonistas de GLP1.

Suma de una terapia inyectable

Los medicamentos inyectables se han vuelto necesarios para muchos pacientes
entre los 5 y los 10 años del diagnóstico. En las guías de tratamiento recientes con
fármacos inyectables (ADA/EASD 2018)3 se hacen las siguientes recomenda-
ciones:
1. Si la HbA1c es superior a la meta a pesar de la terapia doble o triple se debe
considerar el inicio o la titulación de análogo de GLP1 antes de agregar
insulina.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 225

2. Si continúa la HbA1c por encima de la meta se debe agregar insulina basal

(considerar las combinaciones fijas de insulina más análogos de GLP1) y
titular hasta alcanzar la meta.
3. Si no se ha logrado la meta con análogo de GLP1 más insulina basal se
añade un bolo de insulina prandial con la comida principal.
4. Si no mejora la HbA1c se debe incrementar a dos o más bolos de insulina
prandial y continuar titulando.
5. Si no es posible costear el análogo de GLP1 se debe iniciar con insulina
basal y titular; si no hay mejora agregar bolo prandial y titular.

El uso de insulina basal en combinación con medicamentos orales es eficaz en

la reducción de la HbA1c, tiene menos riesgo de hipoglucemia y ocasiona un
menor incremento de peso que un esquema basal–bolo.60

INTEGRACIÓN DE METAS

Se considera pertinente incluir la integración de objetivos y metas terapéuticas,

como se menciona en las Guías Canadienses 2018 y en las Guías ADA/EASD
2018, para que el paciente pueda involucrarse más con el padecimiento, tomar
conciencia y tener una participación activa en el tratamiento y el autocuidado de
su padecimiento. Para lograrlo se recomienda establecer un plan SMART (spe-
cific, measurable, achievable, realistic, time limited), que refiere que en los
pacientes con diabetes deben fijarse objetivos y metas que sean específicas, me-
dibles, alcanzables y realistas, y que se deben llevar a cabo en un tiempo estimado
para poder mejorar en el tratamiento, disminuir las complicaciones y mejorar la
calidad de vida (cuadro 12–7).3,61
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. Beneficio cardiovascular demostrado implica reducir los eventos cardio-

vasculares. Para AR GLP1 la mayor evidencia es para liraglutida > sema-
glutida > canagliflozina.
2. Tener en cuenta que los iSGLT2 varían según la región y el agente respecto
de la indicación de nivel de la TFG para el inicio y el uso continuo.
3. Tanto la empagliflozina como la canagliflozina han demostrado reducción
de la progresión de IC y ERC en estudios de desenlace cardiovascular.
4. La insulina degludec o 100 UI de glargina han demostrado seguridad
cardiovascular.
5. Puede ser mejor tolerado en bajas dosis, aunque con menor evidencia en
el efecto cardiovascular.
6. Se prefieren las últimas generaciones con bajo riesgo de hipoglucemia.
226 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

Cuadro 12–7. Metas SMART para el tratamiento de la diabetes

Áreas de interés del Colaboración con el paciente para crear un plan de acción en su foco
autocuidado de interés identificado
Nutrición Orientar o referir al paciente para que reciba asesoramiento nutricional
saludable personalizado
Actividad física Actividad aeróbica mínima de 150 min/semana y ejercicio de resisten-
cia de 2 a 3 veces/semana
Pérdida de peso Usar estrategias para disminuir entre 5 y 10% del peso inicial
Ingesta regular de Consejería sobre adherencia (dosis, horarios, frecuencia), conocimiento
medicamentos de posibles efectos adversos
Evitar la hipogluce- Tomar acciones para la prevención, el reconocimiento y el tratamiento
mia de la hipoglucemia inducida por fármacos
Automonitoreo de la Establecer una rutina de monitoreo de glucosa capilar
glucosa Sin insulina: individualizar el monitoreo de acuerdo con el fármaco que
utiliza y el riesgo de hipoglucemia
Insulina una vez por día: monitoreo al menos una vez por día en horario
variado
Insulina más de una vez por día: monitoreo dos o más veces por día,
incluyendo valores preprandiales y posprandiales
Cuidado de los pies Autoinspección diaria de los pies y acudir a revisión si nota alguna
anormalidad
Manejo del estrés Tamizaje de los síntomas de ansiedad y depresión por medio de la
conversación o el empleo de un cuestionario estandarizado (p. ej.,
PHQ–9) para considerar un tratamiento
Reducir o suspender Identificar las barreras para dejar de fumar y desarrollar un plan para
el tabaquismo abordar cada una de ellas
Modificado de la referencia 61.

7. Degludec/glargina en dosis de 300 UI < glargina de 100 UI/detemir < insu-

lina NPH.
8. Semaglutida > liraglutida > dulaglutida > exenatida > lixisenatida.
9. Si no existen comorbilidades específicas (evento cerebrovascular, bajo
riesgo de hipoglucemia y menor prioridad para evitar la ganancia de peso
o sin comorbilidad asociada al peso).
10. Considerar costo específico por región y país. En algunos países las tiazo-
lidinedionas pueden ser más costosas y los iDPP4 más baratos.

ESTÁNDARES DE ATENCIÓN MÉDICA EN DIABETES 2019

(2019 STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES)

La atención centrada en el paciente es el enfoque y la prioridad de los Estándares

de Atención Médica en Diabetes 2019, publicados por la Asociación Americana
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 227

de Diabetes (ADA) en diciembre 17 de 2018 (versión electrónica), y versión

completa publicada por el Professional Practice Committee: Standards of Medi-
cal Care in Diabetes. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1).76–80
Los Estándares de Cuidado 2019 de Diabetes (ADA’s 2019 Standards of Medi-
cal Care in Diabetes) proporcionan lo último en recomendaciones integrales y
basadas en evidencias de diagnóstico y tratamiento de niños y adultos con diabe-
tes tipo 1, tipo 2 o gestacional; mencionan estrategias para prevenir o retrasar la
diabetes tipo 2, y enfoques terapéuticos que pueden reducir las complicaciones
y mejorar los resultados sanitarios. Los estándares de atención están disponibles
en línea a partir del 17 de diciembre de 2018 a las 2:00 PM en Diabetes Care Jour-
nal, y se publicarán como un suplemento impreso en la edición de enero de 2019
de Diabetes Care. La versión en línea de los estándares de atención, o los estánda-
res de cuidado de vida, seguirá siendo actualizada en tiempo real a lo largo del
año, con las anotaciones necesarias si las nuevas pruebas o cambios reglamenta-
rios merecen la incorporación inmediata. Esto asegura que las normas de cuidado
proporcionen a todas las partes interesadas (como los proveedores de salud [mé-
dicos], pacientes, investigadores, planes de salud [seguros médicos] y encarga-
dos de formular políticas de salud, etc.) los componentes más actualizados de la
atención de la diabetes, los objetivos generales de tratamiento y las herramientas
para evaluar la calidad de la atención de los pacientes con diabetes mellitus.
“La investigación más reciente basada en evidencias continúa proporcionando
información crítica y vital que puede optimizar las opciones de tratamiento y me-
jorar los resultados de los pacientes y la calidad de vida. Los nuevos estándares
de cuidado de diabetes 2019 enfatizan un enfoque centrado en el paciente que
considera los múltiples factores de salud y vida de cada persona que vive con dia-
betes”. Según el Dr. William T. Cefalu, jefe científico, médico y oficial de la
ADA, “También nos complace nuestra estrecha colaboración con el Colegio
Americano de Cardiología (ACC), alineando las recomendaciones relacionadas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

con enfermedad cardiovascular (ECV) de la ADA con el ACC por primera vez,
y también complementa nuestra nueva iniciativa Know diabetes by heart con la
Asociación Americana del Corazón (AHA). Estas pautas actualizadas de la ECV
pueden ayudar a reducir significativamente la mortalidad de la ECV, que es la
principal causa de muerte para las personas que padecen diabetes. En 2019 las
normas de atención afirmarán el compromiso de la ADA de proporcionar una
rápida liberación y notificación de las recomendaciones basadas en evidencias
que pueden producir mejores resultados en los pacientes y reducir las complica-
ciones y los costos de atención médica, y esperamos que los proveedores de salud
descarguen y utilicen las aplicaciones móviles con estos estándares de atención
2019, para el manejo y el control de los pacientes con diabetes mellitus”.
Actualizaciones e importantes cambios en los estándares de cuidado de diabetes
201976–80 implican el diagnóstico de diabetes, exámenes de los pies, manejo de
228 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

adultos mayores y jóvenes con diabetes, el uso de la tecnología en la diabetes, con

un mayor énfasis en el costo de los medicamentos como un factor importante en
la toma de decisiones clínicas.

Cambio de paradigmas antiguos: diagnóstico, SMBG

(múltiples colecciones de lecturas de glucosa sanguínea/
automonitoreo de la glucosa en sangre), tecnología y
examen de los pies

Basándose en nuevos datos, la ADA indica que la diabetes se puede diagnosticar

basándose en dos resultados anormales de la prueba:

1. La glucosa en sangre en ayunas.

2. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) de la misma muestra de sangre, por
lo que el paciente no tiene que volver antes de que se pueda hacer el diagnós-
tico.

El Comité de Práctica Profesional hizo este cambio “para aumentar la eficiencia

para que las personas sean diagnosticadas más temprano”, ya que “una de las
preocupaciones con el viejo enfoque es: si usted vio una muestra de sangre posi-
tiva colectada meses antes de que vuelvan a un seguimiento, esto retardaría el
diagnóstico, el manejo y, por ende, las complicaciones”, mientras que el nuevo
enfoque debe ayudar a identificar antes a las personas con diabetes e iniciar el
tratamiento temprano y prevenir complicaciones.
También se ha añadido una nueva sección sobre tecnología de la diabetes, con
recomendaciones sobre dispositivos de entrega de insulina, monitoreo continuo
de la glucosa, sistemas de “páncreas artificial” y telemedicina.
En la sección de tecnología la ADA ha añadido un nuevo lenguaje, recono-
ciendo que con el automonitoreo de la glucosa en sangre (SMBG) en pacientes
con diabetes tipo 2 que no están en riesgo de hipoglucemia (por ejemplo, que no
utilizan insulina o sulfonilureas) el beneficio es limitado y no parece afectar los
resultados.
Independientemente, se debe enfatizar la importancia de la SMBG para obte-
ner información suficiente sobre el impacto del estilo de vida y los medicamen-
tos, pero estamos limitándolo, si su riesgo de hipoglucemia es bajo, observando
de cerca la frecuencia apropiada de SMBG y el impacto en sus capacidades de
automonitoreo o automanejo.
En otro cambio de paradigma clínico, la ADA ya no aconseja a los médicos
examinar los pies de todos los pacientes con diabetes en cada visita al consultorio.
Más bien, tales exámenes rutinarios del pie deben ser reservados para los pacien-
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 229

tes con alto riesgo para la ulceración, y los exámenes anuales del pie se aconsejan
para todos los demás.

DIABETES A TRAVÉS DE LAS EDADES

De acuerdo con el enfoque centrado en el paciente, la nueva información ahora

aborda el cuidado de los adultos mayores con diabetes y el de jóvenes con diabe-
tes tipo 1 o tipo 2.
En particular, la sección de adultos mayores proporciona recomendaciones
sobre la gestión del estilo de vida, la nutrición y la desintensificación de medica-
mentos, incluyendo una nueva tabla y un algoritmo para ayudar a los médicos en
la simplificación y desprescripción de insulina y otros regímenes de medicamen-
tos en personas con una expectativa de vida limitada.
Las discusiones sobre la diabetes tipo 2 en la juventud se han ampliado consi-
derablemente en la sección sobre niños y adolescentes, con nuevas recomenda-
ciones en varias áreas, incluyendo la detección y el diagnóstico, modificaciones
del estilo de vida, manejo farmacológico y la transición de atención a los provee-
dores de la salud de jóvenes a adultos.
El capítulo incorpora ahora las declaraciones de la ADA publicadas en el año
2018 sobre la diabetes tipo 1 y la diabetes tipo 2 en la juventud.

Alineación con el Colegio Americano de Cardiología

La decisión del Consenso de Expertos en la sección de manejo de enfermedades

cardiovasculares de las nuevas normas de la ADA se alinea con la publicada por
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el ACC en noviembre de 2018; está enfocada y dirigida a educar a los cardiólogos

sobre el uso de dos nuevas clases importantes de fármacos para la diabetes: inhi-
bidores del tipo 2 del cotransportador de sodio–glucosa (SGLT2) y agonistas del
receptor del péptido 1 del glucagón (GLP–1), que han demostrado que reducen
los resultados cardiovasculares adversos en pacientes con enfermedad cardiovas-
cular y diabetes.
Ese documento fue respaldado formalmente por la ADA y ahora por el ACC
recíprocamente, con cada uno de los paneles de redacción incluyendo enlaces de
la otra organización.
Junto con la guía sobre el uso de inhibidores del SGLT2 y los agonistas de
GLP–1, el Capítulo Cardiovascular también hizo recomendaciones sobre la insu-
ficiencia cardiaca y la nefropatía crónica como factores importantes para deter-
minar la atención óptima, y respalda la utilización del riesgo de la enfermedad
230 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

cardiovascular (ASCVD) para la evaluación rutinaria del riesgo de ASCVD a 10

años en personas con diabetes.80

Consideraciones de costo

Las normas 2019 abordan los costos de la atención de la diabetes en varios capítu-
los. El primero, sobre salud poblacional, aconseja evaluar los contextos sociales
de los pacientes, incluyendo la inseguridad alimentaria, la estabilidad de la vi-
vienda y las barreras financieras, y remitiéndolos a los recursos comunitarios
cuando estén disponibles.
El Comité de Práctica Profesional sintió que abordar el costo era muy impor-
tante para asegurarse de que los proveedores de la salud lo tuvieran en cuenta y
preguntaran a los pacientes, para ofrecerles una mejor alternativa de tratamiento
dentro de sus posibilidades.
Aunque los fármacos más nuevos de diabetes tipo 2 pueden ofrecer beneficios
sobre los agentes más antiguos, como una mayor eficacia, menos hipoglucemia
y menos aumento de peso, además de los importantes beneficios cardiovascula-
res, se consideró que “si el individuo con diabetes no puede comprar y obtener
el medicamento y no lo toma, de nada servirá, por lo que tenemos que considerar
eso muy pronto en nuestro proceso de toma de decisiones cuando prescribimos
los medicamentos.76–80

REFERENCIAS
1. IDF: Diabetes atlas. 7ª ed. 2015.
2. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016. Informe final de resulta-
dos (ENSANUT 2016). 31 de octubre de 2016.
3. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J et al.: Management of hyperglycaemia in type 2 dia-
betes, 2018. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetología 2018.
4. Cicero AF, Tartagni E, Ertek S: Metformin and its clinical use: new insights for an old
drug in clinical practice. Arch Med Sci 2012;8(5):907–917.
5. Tan M, Alquraini H, Mizokami–Stout K et al.: Metformin From Research to Clinical
Practice. Endocrinol Metab Clin N Am 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.ecl.2016.06.00.
6. Foretz M, Guigas B, Bertrand L et al.: Metformin: From Mechanisms of Action to Thera-
pies. Cell Metab 2014;20:953–966.
7. Rojas LB, Gomes MB: Metformin: an old but still the best treatment for type 2 diabetes.
Diabetol Metab Syndr 2013;5(1):6.
8. Griffin S, Leaver JK, Irving G: Impact of metformin on cardiovascular disease: a meta–
analysis of randomized trials among people with type 2 diabetes. Diabetologia
2017;60(9):1620–1629.
9. Suissa S, Azoulay L: Metformin and cancer: mounting evidence against an association.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 231

Diabetes Care 2014;37:1786–1788.

10. Coyle C, Cafferty FH, Vale C et al.: Metformin as an adjuvant treatment for cancer: a sys-
tematic review and meta–analysis. Ann Oncol 2016;27(12):2184–2195.
11. Inzucchi SE, Lipska KJ, Mayo H et al.: Metformin in Patients With Type 2 Diabetes and
Kidney Disease. JAMA 2014;312(24):2668–2675.
12. Zhang X, Harmsen WS, Mettler TA et al.: Continuation of metformin use after a diagno-
sis of cirrhosis significantly improves survival of patients with diabetes. Hepatology
2014;60:2008–2016.
13. Aroda VR, Edelstein SL, Goldberg RB et al.: Long–term metformin use and vitamin B12
deficiency in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. J Clin Endocrinol Metab
2016;101:1754–1761.
14. Thulé PM, Umpierrez G: Sulfonylureas: a new look at old therapy. Curr Diab Rep
2014;14(4):473.
15. Khunti K, Chatterjee S, Gerstein HC et al.: Do sulphonylureas still have a place in clini-
cal practice? Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6(10):821–832.
16. Deacon CF, Lebovitz HE: Comparative review of dipeptidyl peptidase–4 inhibitors and
sulphonylureas. Diabetes Obes Metab 2016;28:333–347.
17. Beers Criteria Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2015: Update Beers Crite-
ria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc 2015.
18. Douros A, Dell’Aniello S, Yu O et al.: Sulfonylureas as second line drugs in type 2 diabetes
and the risk of cardiovascular and hypoglycaemic events: population based cohort study.
Br Med J 2018;362:k2693.
19. Nichols CG, Remedi MS: The diabetic beta–cell: hyperstimulated vs hyperexcited. Dia-
betes Obes Metab 2012;14(Suppl 3):129–135.
20. Yki Järvinen H: Tiazolidinediones. N Engl J Med 2004;351:1106–1118.
21. Rizos CV, Kei A, Elisaf MS: The current role of thiazolidinediones in diabetes manage-
ment. Arch Toxicol 2016;90(8):1861–1881.
22. Nissen SE, Wolski K: Effect of rosiglitazone on the risk of myocardial infarction and death
from cardiovascular causes. N Engl J Med 2007;356:2457–2471.
23. Singh S, Loke YK, Furberg CD: Long–term risk of cardiovascular events with rosiglita-
zone: a meta–analysis. JAMA 2007;298:1189–1195.
24. Home PD, Pocock SJ, Beck–Nielsen H et al.: Rosiglitazone evaluated for cardiovascular
outcomes–an interim analysis. N Engl J Med 2007;357:28–38.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

25. Mulvihill E, Drucker D: Pharmacology, Physiology and Mechanisms of action of dipepti-

dyl peptidase–4 Inhibitors. Endocr Rev 2014.
26. Deacon CF: A review of dipeptidyl peptidase–4 inhibitors. Hot topics from randomized
controlled trials. Diabetes Obes Metab 2018;20 Suppl 1:34–46.
27. Tkáè I, Raz I: Combined analysis of three large interventional trials with gliptins indicates
increased incidence of acute pancreatitis in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care
2017;40:284–286.
28. Kim YG, Kim S, Han SJ et al.: Dipeptidyl Peptidase–4 Inhibitors and the Risk of Pancrea-
titis in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus: A Population–Based Cohort Study. J Dia-
betes Res 2018 Apr 10;2018:5246976.
29. Wu D, Li L, Liu C: Efficacy and safety of dipeptidyl peptidase–4 inhibitors and metformin
as initial combination therapy and as monotherapy in patients with type 2 diabetes mellitus:
a meta–analysis. Diabetes Obes Metab 2014;16:30–37.
30. López JP: Análogos de incretinas e inhibidores de la DPP4. Rev Colomb Cardiol
2013;20(5):287–299.
232 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

31. Kramer C, Zinman B: Sodium–Glucose Cotransporter–2 (SGLT–2) Inhibitors and the

Treatment of Type 2 Diabetes. Annu Rev Med 2018.
32. Wright E, Loo D, Hirayama B: Biology of human sodium glucose transporters. Physiol
Rev 2011;91:733–794..
33. DeFronzo R: From the triumvirate to the ominous octet: a new paradigm for the treatment
of type 2 diabetes mellitus. Diabetes 2009;58(4):773–795.
34. Ehrenkranz R, Lewis N, Kahn C et al.: Phlorizin: a review. Diabetes Metab Res Rev
2005;21:31–38.
35. Tahrani A, Barnett A, Bailey C: Pharmacology and therapeutic implications of current
drugs for type 2 diabetes mellitus. Nat Rev Endocrinol 2016;12(10):566–592.
36. Mazidi M, Rezaie P, Gao H et al.: Effect of sodium–glucose cotransport–2 inhibitors on
blood pressure in people with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta–analy-
sis of 43 randomized control trials with 22 528 patients. J Am Heart Assoc 2017;6(6):
e004007.
37. Fitchett D, Zinman B, Wanner C et al.: Heart failure outcomes with empagliflozin in
patients with type 2 diabetes at high cardiovascular risk: results of the EMPA–REG OUT-
COME trial. Eur Heart J 2016;37:1526–1534.
38. Neal B, Perkovic V, Mahaffey K et al.: Canagliflozin and cardiovascular and renal events
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377:644–657.
39. Clar C, Gill JA, Court R, Waugh N: Systematic review of SGLT2 receptor inhibitors in
dual or triple therapy in type 2 diabetes. Br Med J Open 2012;2.
40. Sandhu S: Colesevelam as an Add–On Treatment for Control of Dyslipidemia and Hyper-
glycemia in Type 2 Diabetes. Can J Diabetes 2016;40:112–114.
41. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes—2018. Diabetes
Care 2018;41(Suppl 1):S1–S159.
42. Baggio L, Drucker D: Biology of incretins: GLP1 and GIP. Gastroenterology 2007;132(6):
2131–2157.
43. Andersen A, Lund A, Knop F Visboll T: Glucagon–like peptide 1 in health and disease.
Nat Rev Endocrinol 2018;14(7):390–403.
44. Ussher J, Drucker D: Cardiovascular biology of the incretin system. Endocr Rev
2012;33(2):187–215.
45. Abu–Hamdah R, Rabiee A, Meneilly G et al.: The extrapancreatic effects of glucagon–
like peptide–1 and related peptides. J Clin Endocrinol Metab 2009;94(6):1843–1852.
46. Meier J: GLP1 receptor agonists for individualized treatment of type 2. Nat Rev Endocrinol
2012;8(12):728–742.
47. Htike Z, Zaccardi F, Papamargaritis D et al.: Efficacy and safety of glucagon–like pep-
tide–1 receptor agonists in type 2 diabetes: a systematic review and mixed–treatment com-
parison analysis. Diabetes Obes Metab 2017;19:524–536.
48. Marso S, Daniels G, Brown–Frandsen K et al.: Liraglutide and cardiovascular outcomes
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.
49. Marso S, Bain S, Consoli A et al., SUSTAIN–6 Investigators: Semaglutide and Cardiovas-
cular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016;375(19):1834–1844.
50. Hirsch IB: Insulin analogues. N Engl J Med 2005;352(2):174–183.
51. Meah F: Insulin tactics in type 2 diabetes. Med Clin N Am 2015;99(1):157–186.
52. Owens D, Traylor L, Mullins P et al.: Patient–level meta–analysis of efficacy and hypo-
glycaemia in people with type 2 ?diabetes initiating insulin glargine 100U/mL or neutral
protamine Hagedorn insulin analyzed according to concomitant oral antidiabetes therapy.
Diabetes Res Clin Pract 2017;124:57–65.
 Tratamiento integral de la diabetes mellitus tipo 2 233

53. Garber AJ, Wahlen J, Wahl T et al.: Attainment of glycaemic goals in type 2 diabetes with
once–, twice–, or thrice–daily dosing with biphasic insulin aspart 70/30 (the 1– 2–3 study).
Diabetes Obes Metab 2006;8:58–66.
54. Gough S, Bode B, Woo V et al.: One–year efficacy and safety of a fixed combination of
insulin degludec and liraglutide in patients with type 2 diabetes: results of a 26–week exten-
sion to a 26–week main trial. Diabetes Obes Metab 2015;17:965–973.
55. Rosenstock J, Aronson R, Grunberger G et al.: Benefits of LixiLan, a titratable fixed–ra-
tio combination of insulin glargine plus lixisenatide, versus insulin glargine and lixisenatide
monocomponents in type 2 diabetes inadequately controlled on oral agents: the LixiLan–O
randomized trial. Diabetes Care 2016;39:2026–2035.
56. McGovern A, Tippu Z, Hinton W et al.: Systematic review of adherence rates by medica-
tion class in type 2 diabetes: a study protocol. Br Med J 2016;6:e010469.
57. Polonsky W, Henry R: Poor medication adherence in type 2 diabetes: recognizing the
scope of the problem and its key contributors. Patient Prefer Adherence 2016;10:
1299–1307.
58. American Diabetes Association: Lifestyle Management Standards of Medical Care in Dia-
betes 2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S38–S50.
59. Franz MJ, Boucher J, Rutten–Ramos S, van Wormer J: Lifestyle weight–loss interven-
tion outcomes in overweight and obese adults with type 2 diabetes: a systematic review and
meta–analysis of randomized clinical trials. J Acad Nutr Diet 2015;115:1447–1463.
60. Aschner P, Sethi B, Gómez–Peralta F et al.: Insulin glargine compared with premixed
insulin for management of insulin–naïve type 2 diabetes patients uncontrolled on oral anti-
diabetic drugs: the open–label, randomized GALAPAGOS study. J Diabetes Complicat
2015;29:838–845.
61. Diabetes Canada Clinical Practice Guidelines Expert Committee: Diabetes Canada 2018
Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada.
Can J Diabetes 2018;42(Suppl 1):S1–S325.
62. American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes 2017. Diabetes
Care 2017;40(Suppl 1).
63. Eibich P, Green A, Hattersley AT, Jennison C, Lonergan M et al.: Costs and treatment
pathways for type 2 diabetes in the UK: a mastermind cohort study. Diabetes Ther
2017;8:1031–1045.
64. Qaseem A, Barry MJ, Humphrey LL, Forciea MA, for the Clinical Guidelines Commit-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tee of the American College of Physicians, Oral Pharmacologic Treatment of Type 2 Dia-
betes Mellitus: A Clinical Practice Guideline Update from the American College of Physi-
cians. Ann Intern Med 2017;166:279–290.
65. Vallon V: The mechanisms and therapeutic potential of SGLT2 inhibitors in diabetes melli-
tus. Annu Rev Med 2015;66:15:1–15.
66. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, Fitchett D, Bluhmki E et al., for the EMPA–REG
OUTCOME Investigators: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type
2 diabetes. N Engl J Med 2015.
67. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G et al., for the CANVAS Pro-
gram Collaborative Group: Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 dia-
betes. N Engl J Med 2017.
68. Usman MS, Siddiqi T, Memon MM, Khan MS, Rawasia WF et al.: Sodium–glucose co–
transporter 2 inhibitors and cardiovascular outcomes: a systematic review and meta–analy-
sis, Eur J Prevent Cardiol 2018;25(5):495–502.?
69. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN et al.: Management of hyperglycemia
234 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 12)

in type 2 diabetes, 2018. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA)
and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2018.
70. Van Baar MJB, van Ruiten CC, Muskiet MHA, van Bloemendaal L, Ijzerman RG et
al.: SGLT2 Inhibitors in Combination Therapy: From Mechanisms to Clinical Consider-
ations in Type 2 Diabetes Management. Diabetes Care 2018;41:1543–1556.
71. Patel KV, de Albuquerque Rocha N, McGuire DK: Diabetes medications and cardiovas-
cular outcome trials: Lessons learned. Cleveland Clinic J Med 2017;84(10).
72. Skrtic M, Cherney DZ: Sodium–glucose cotransporter–2 inhibition and the potential for
renal protection in diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens 2015;24(1):
96–103.
73. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al., for the the EMPA–REG OUTCOME Investiga-
tors: Empagliflozin and progression of kidney disease in type 2 diabetes, N Engl J Med
2016;375:323–334.
74. Neal B, Vlado–Perkovic V, Mahaffey KW et al., for the CANVAS Program Collaborative
Group: Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med
2017;377:644–657.
75. Wiviott SD, Raz I, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET et al., for the DECLARE–TIMI
58 Investigators: Dapagliflozin and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. Original
article published on November 10, 2018 at NEJM.org (The New England Journal of Medi-
cine).
76. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2019;42(Suppl 1). http://care.diabe-
tesjournals.org/content/42/Supplement_1.
77. Standards of Medical Care in Diabetes–2019 abridged for primary care providers, Ameri-
can Diabetes Association. Clin Diabetes 2018;cd180105. https://doi.org/10.2337/cd18–
0105.
78. ACC Endorses new ADA 2019 Standards of Medical Care in Diabetes. ACC Vice President
Richard Kovacs, MD, FACC, American College of Cardiology, December 17, 2018. https://
www.acc.org/latest–in–cardiology/articles/2018/12/17/13/34/acc–endorses–new–ada–2019
–standards–of–medical–care–in–diabetes.
79. Caffrey M: 5 things to know about the ADA 2019 Standards of Care. AJMC 2018. https://
www.ajmc.com/newsroom/5–things–to–know–about–the–ada–2019–istandards–of–carei.
80. Tucker ME: For 2019, ADA and ACC align their diabetes recommendations. N Medscape
Med News 2018. https://www.medscape.com/viewarticle/906713.
 13
Estrategias novedosas y futuras en
el manejo de la diabetes mellitus
Natalia Eloísa de la Garza Hernández

ESTRATEGIAS NOVEDOSAS Y FUTURAS

EN EL MANEJO DE LA DIABETES MELLITUS

Desde 1921, a partir del descubrimiento de la insulina, la ciencia ha evolucionado

en el tratamiento de la diabetes; la incursión y el desarrollo de los avances tecno-
lógicos y terapéuticos es ahora una realidad que busca hacer más llevadero un pa-
decimiento crónico, mejorar la calidad de vida de las personas con diabetes y sus
familiares y modificar el pronóstico evitando o retardando la aparición de com-
plicaciones crónicas asociadas a diabetes, con el consecuente incremento de los
años de vida. Los avances se han llevado a cabo en cuatro áreas principales de
manera exitosa, las cuales en la actualidad interactúan entre ellas e inciden en la
forma de administración de la insulina, en el monitoreo de la glucosa, en platafor-
mas de análisis de datos y en la posibilidad, ahora real, del desarrollo de páncreas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

artificiales.1
En los últimos años el desarrollo de todas estas áreas ha presentado un creci-
miento exponencial, pudiendo ser una realidad próxima el manejo de la diabetes
mellitus tipo 1 (DM1) y de otros tipos de diabetes de manera automatizada, sin
el error humano de por medio.

MICROINFUSORAS DE INSULINA

Este sistema es también conocido como infusión subcutánea continua de insulina

(CSII, por sus siglas en inglés).

235
236 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

En 1960 Arnold Cádiz, en Los Ángeles, California, desarrolló el primer proto-

tipo de microinfusora de insulina, el cual nunca fue comercializado. A principios
del decenio de 1980 se lanzó al mercado un modelo conocido como AutoSyrin-
geR, y para la década de 1990 se presentaron diversos modelos en el mercado,
los cuales eran más compactos, funcionales y seguros.2
Las microinfusoras de insulina son dispositivos electromecánicos computari-
zados diseñados para administrar la insulina intentando remedar la fisiología del
páncreas, buscando con esto disminuir la cantidad de hipoglucemias, controlar
la variabilidad glucémica y lograr un mejor manejo de la glucemia pospran-
dial.3–5
Las indicaciones para el uso de una microinfusora de insulina varían de acuer-
do con la literatura revisada. Por un lado, la Academia de Pediatría considera que
todo niño con DM1 debe ser candidato a tratamiento con microinfusora de insuli-
na. En el Reino Unido se indica que en los adolescentes debe considerarse esta
terapia cuando en este grupo etario la hemoglobina glucosilada sea w 8.5% a pe-
sar del tratamiento con dosis múltiples de insulina en inyecciones. En Argentina
se recurre al manejo escalonado, que ofrece tratamiento con microinfusora de in-
sulina a personas que no logran el control metabólico con otro tipo de esquemas,
independientemente de la edad del paciente.6–8
Los candidatos son personas con DM1, los pacientes con otros tipos de diabe-
tes que tengan un esquema de dosis múltiples de insulina sin lograr buen control,
las personas con un estilo de vida que requiera flexibilidad de las dosis, los pa-
cientes que necesiten dosis muy pequeñas de insulina, las mujeres con diabetes
que planean un embarazo o cursen con él y las personas con conocimientos, entre-
namiento y motivación necesarios para utilizar la tecnología y que se comprome-
ten con su manejo glucémico. No son candidatos para su uso las personas que es-
conden la diabetes, que no saben contar carbohidratos, que no realizan monitoreo
de glucosa de cuatro a ocho veces por día, que le tienen miedo al cambio y, des-
afortunadamente, las que no cuentan con un médico capacitado para manejar este
tipo de tecnología o que no puedan costearla.
Las microinfusoras actuales son dispositivos electromecánicos con un peso
promedio entre 100 y 120 g; las hay reutilizables y desechables (OmniPodR).
Las microinfusoras reutilizables cuentan con un espacio para insertar un reservo-
rio en el que se cargan de 180 a 300 UI de insulina ultrarrápida; a éste se le conecta
un equipo de infusión de insulina, el cual consta de un catéter que se inserta en
un extremo al reservorio y el otro extremo se introduce en el tejido celular subcu-
táneo del paciente, administrando por esta vía la infusión de insulina programada.
La microinfusora se programa para pasar de manera continua una infusión de
insulina; a esta función se le conoce como basal. Cada vez que el paciente va a
comer se preprograman los valores en la función de bolo, para que al ser alimenta-
da con información de la cantidad de carbohidratos a ingerir (glucosa) la microin-
 Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes mellitus 237

fusora calcule la insulina necesaria y envíe un bolo de insulina cuando el paciente

lo indique. Para su programación se puede recurrir a varios esquemas preestable-
cidos; el más utilizado para iniciar a una persona en la CSII es el protocolo de
Bode. Este esquema parte de calcular la dosis total diaria de insulina por peso cor-
poral o con base en la dosis total diaria promedio de insulina que utiliza el pa-
ciente previo al uso del sistema.
A esta dosis de insulina total calculada se le resta entre 10 y 20%, debido a que
el uso de una infusión continua de insulina suele mejorar la sensibilidad a la mis-
ma. De esta dosis de insulina resultante se utiliza entre 40 y 50% para el basal,
el cual a su vez se divide entre las 24 h del día, obteniendo finalmente el patrón
basal de inicio. Para los bolos se usa la regla del 1 700. Se divide 1 700 entre la
dosis total de insulina que se calculó para su uso en 24 h y el número que resulta
es la cantidad de miligramos por decilitro (mg/dL) que disminuye 1 U de insulina;
a esto se le conoce como factor de sensibilidad a la insulina (FSI) o factor de co-
rrección; luego se utiliza el número 450 y se divide de nuevo entre la cantidad
total calculada de insulina; el número resultante corresponde a la ración de carbo-
hidratos o bolo de alimentos.
Una vez obtenida esta información se procede a programar la microinfusora
de insulina y se inicia un seguimiento estrecho para llevar a cabo los ajustes a la
programación inicial según los requerimientos individuales de cada usuario.9
Existen varios modelos y compañías médicas que han desarrollado sistemas
de CSII:
S Medtronic, con sistemas Paradigm 522 y 722, VEO y el sistema 670G, aun-
que éste sólo está disponible en algunos países.
S Roche/Disetronic con sistema Accu–ChekR Spirit.
S Insulet OmniPodR (sistema desechable).
S Animas IR 1250, IR2020.
S Smith/Deltec Cozmo 1800.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Todos estos sistemas comparten características en común, ofrecen una garantía

de cuatro años, tienen múltiples programaciones de basales fijos, están provistos
de pantalla de iluminación, utilizan baterías AAA, poseen una memoria extensa,
pueden programarse varias opciones de basales, tienen opciones temporales, las
compañías ofrecen una línea telefónica de servicio al cliente, poseen un sistema
de bloqueo de teclado para niños y a largo plazo los precios son similares.
La marca Medtronic, con sus sistemas VEO y la microinfusora G640, ofrece
funciones extra al ser usadas con monitoreo continuo de glucosa; ésta es la única
marca de microinfusoras que tienen un sistema de monitoreo continuo de glucosa
que se comunica directamente con la microinfusora y la apaga en caso de que se
presente hipoglucemia.10 Sin embargo, actualmente DANA abrió una de sus mi-
croinfusoras para ser utilizada con algoritmos open Apps, y esto permitiría inter-
238 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

conectar con ella cualquier sistema de monitoreo de glucose continuo, siendo

esto una tendencia nueva en el manejo de tecnologías.
Los sistemas más modernos permiten utilizar la insulina en dosis tan pequeñas
como 0.025 UI en basales, tienen alarmas programables para recordatorio de bo-
los omitidos, permiten suspender la infusión de insulina hasta por dos horas en
caso de hipoglucemias (en cifra programable por el médico) y tienen funciones
avanzadas, como programación de basales temporales para situaciones especia-
les, como días de enfermedad, ejercicio no programado, menstruación y salidas
no programadas, así como el manejo de distintos tipos de bolos (simples, cuadrá-
ticos y duales) dependiendo de la cantidad de grasa que contenga la comida.
Las personas candidatas a terapia de microinfusora de insulina deben tener una
buena formación educativa en el área de diabetes, deben saber contar carbohidra-
tos y calcular la grasa de los alimentos, deben saber resolver situaciones en el día
a día e identificar situaciones de riesgo, ya que al tener únicamente insulina rápi-
da en su infusión el riesgo de cetoacidosis pudiera estar presente de manera más
rápida que en las personas que usan esquema de inyecciones múltiples. Este tipo
de tratamiento no pretende proporcionar un manejo más sencillo de la diabetes,
sino mejorar el control de la diabetes y proporcionar un estilo más flexible de
vida, entre otros beneficios.11–13

MONITOREO CONTINUO DE GLUCOSA

El monitoreo continuo de glucosa (MCG) es una forma estrecha de vigilancia de

los valores de glucosa subcutáneos, los cuales son medidos en el fluido intersti-
cial cada cinco minutos, llegando a obtener 288 mediciones por día.
Existen sistemas abiertos y cerrados, dependiendo de si el usuario puede tener
acceso a sus valores de glucosa para la toma de decisiones en tiempo real o si los
resultados serán evaluados posteriormente por el médico tratante.14,15
La información que proporciona el monitoreo continuo de glucosa en el siste-
ma abierto adquiere un especial valor en los usuarios de CSII; se sabe que en per-
sonas que lo usan 80% del tiempo o más reducen los niveles de hemoglobina glu-
cosilada en promedio 1.2%.16 Hay estudios que demuestran que al ser usado en
microinfusoras con el sistema de suspensión por hipoglucemia hay una reducción
de 31.8% de hipoglucemias nocturnas.17 El MCG permite reducir la variabilidad
glucémica, puesto que se pueden hacer ajustes al esquema de insulina en tiempo
real.18
Existen varias marcas de sistemas de monitoreo continuo de glucosa: Dex-
Com, Medtronic (GuardianR e i–Pro2), Abbot y FreeStyleR Libre, y reciente-
mente fue aprobado el sistema Eversence, que es un sistema implantable de ma-
 Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes mellitus 239

nera subcutánea que aporta un monitoreo continuo de glucosa por tiempos de tres
a seis meses (aprobado para tres meses en EUA y para seis meses en Europa).
Todos cuentan con un sensor insertado en el tejido celular subcutáneo y con un
transmisor con batería (a excepción del libre, que es desechable); el transmisor
envía una radioseñal que es procesada obteniendo valores de glucosa en la panta-
lla del monitor o de la microinfusora de insulina.
En el caso del sistema GuardianR, al ser utilizado con la microinfusora de in-
sulina se pueden instalar alarmas de glucosa alta o baja, o alarmas de tendencias
si los valores de glucosa ascienden o descienden a una velocidad mayor o igual
a 2 mg/min; en esa situación la microinfusora mostrará una flecha de ascenso o
descenso en la pantalla. Si los valores de glucosa llevan un movimiento de 4 mg/
min en la pantalla se observarán dos flechas. En la pantalla de la microinfusora
se obtiene la siguiente información: la glucosa del momento, el estatus del equi-
po, la tendencia de la glucosa y la gráfica dinámica de glucosa.
Con excepción del sistema FreeStyleR Libre, el monitoreo continuo de gluco-
sa requiere calibración externa, por lo que el paciente tiene que llevar a cabo entre
dos y cuatro mediciones de glucosa capilar.
El monitoreo continuo de glucosa se recomienda en los pacientes con descon-
trol glucémico, con alta variabilidad glucémica y que presentan hipoglucemias
grado III o no detectables, así como en las pacientes que planean un embarazo,
como preparación para él o en el manejo del mismo, y en las pacientes con hipo-
glucemias nocturnas.
El usuario del MCG debe saber que los valores de glucosa capilar y los valores
de glucosa del sensor se encuentran desfasados 18 min, por lo que rara vez pre-
sentarán cifras idénticas; el paciente debe estar dispuesto a calibrar su sensor al
menos dos veces por día, e idealmente deberá elegir momentos en los que la glu-
cosa se encuentre estable; cuando se calibra justo después de la aplicación de in-
sulina, al estar haciendo ejercicio o cuando la pantalla tiene flechas el sensor no
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

brinda resultados confiables. Se debe advertir que su uso en un inicio puede ser
cansado por la presencia de múltiples alarmas. Los sensores utilizados actual-
mente tienen una precisión aceptada por la Food and Drug Administration (FDA)
y tienen plataformas diversas de acuerdo con la marca utilizada, que facilitan la
interpretación de los datos o incluso compartirlos con familiares y el equipo de
salud tratante en tiempo real a través de plataformas de Internet, aparatos telefó-
nicos e inclusive relojes.
El paciente debe saber que cuando los resultados no coinciden con sus sínto-
mas clínicos deberá verificar sus valores de glucosa con glucemias capilares.
El transmisor de glucosa no se retira para el baño diario, aunque en una persona
que nada pudiera llegar a despegarse.
Recientemente la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (AACE)
publicó un Consenso sobre Monitoreo Continuo de Glucosa, en el que recomien-
240 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

da el uso de MCG en personas (niños, adolescentes y adultos) con DM1, particu-

larmente en los que tienen historia de hipoglucemias graves, inadvertidas y noc-
turnas, en personas que requieran conocer sus glucemias posprandiales para
corregirlas y en personas que por la naturaleza de su trabajo mejora el perfil de
seguridad con el uso de GCM. No está claro aún el beneficio en las mujeres con
diabetes preexistente y embarazo ni en las personas con DM2 no usuarias de insu-
lina. Se están llevando a cabo varios estudios en estas áreas, pero el uso combina-
do de MCG alternado con el monitoreo de glucosa capilar pudiera ser benéfico,
y en el caso de DM1 y de embarazo puede prevenir las hipoglucemias nocturnas,
conocer los patrones de glucosa en los diversos trimestres del embarazo y hacer
ajustes al manejo.
Se espera que la tecnología en el área del monitoreo continuo de glucosa migre
a sensores más pequeños, sensores que no requieran calibración externa y el desa-
rrollo de una precisión de 5% para acompañar el desarrollo del páncreas artifi-
cial.19
Por otra parte, existe un esfuerzo llevado a cabo por parte de un gran grupo de
usuarios de estos sistemas de monitoreo que han invertido horas de trabajo para
lograr sacar más provecho del mismo llevando los resultados a sus celulares e
incluso a instrumentos de algoritmos caseros que emulan un páncreas artificial.
Dicho movimiento se llama Nigthscout; su último resultado fue convertir el sis-
tema flash de monitoreo de glucosa desarrollado por Abbot a CGM mediante el
uso de un transmisor que se coloca sobre el sensor y transfiere los datos a una app
(open source) llamada Spike; dicha aplicación da alarmas y gráficas, y permite
al usuario compartir los datos con sus familiares.

PLATAFORMAS PARA ANÁLISIS DE DATOS

DE MICROINFUSORAS DE INSULINA Y DE
MONITOREO DE GLUCOSA CONTINUO

La tecnología actual ofrece al personal de salud y a los usuarios de la tecnología

en diabetes la oportunidad de almacenar, compartir y analizar los datos recabados
por las microinfusoras de insulina y el monitoreo continuo de glucosa.
Esto le da un valor agregado a la tecnología, ya que en el tiempo de una consul-
ta médica el sistema permite revisar junto con el paciente (o a distancia) si el pa-
ciente está aplicando los bolos de insulina, si está midiendo sus glucosas capila-
res, si utiliza las funciones preasignadas a la microinfusora para su manejo, si
cambia frecuentemente su catéter, si ha utilizado o no el monitoreo continuo de
glucosa, con lo que podemos verificar la configuración de la microinfusora e
incluso revisar todo comportamiento día por día.
 Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes mellitus 241

Si el paciente utiliza microinfusora de insulina y monitoreo continuo de glu-

cosa simultáneamente el sistema permite conocer también valores de HbA1c cal-
culados, excursiones glucémicas (MAGE) y resultados en desviación estándar,
además de brindar un análisis de las causas posibles de hipoglucemia e hiperglu-
cemia durante el tiempo analizado.
Cada compañía se encuentra desarrollando su propio sistema de análisis de da-
tos; los aparatos cada vez son más cómodos y fáciles de usar y de interpretar.
Se podría decir que la tecnología adquiere un verdadero valor gracias a esta
capacidad de recabarla, mostrarla e interpretarla de manera rápida y precisa tanto
por el paciente como por su médico tratante, pero para que realmente sea efectiva
es necesario que tanto el médico como el paciente tengan los conocimientos sufi-
cientes para interpretar los datos y tomar decisiones para mejorar el control glu-
cémico a partir de ellos.20,21
Actualmente se encuentran en uso el CareLinkR y CareLinkR Pro de Medtro-
nic, Connect de Medtronic (no disponible actualmente en México), Dexcom Sha-
re y Nigthscout, la plataforma oficial de freestyle libre entre otras posibles plata-
formas.20,21

APPS (APLICACIONES) EN SALUD

Con el advenimiento de los teléfonos móviles “inteligentes” y las tablets se han

desarrollado una serie de softwares o aplicaciones en el área de salud, con el fin
de ayudar a los usuarios en una o varias acciones concretas.
Existen muchas aplicaciones diseñadas para llevar a cabo el monitoreo de la
glucosa y la revisión de patrones de glucosa (Bant, Glucose buddy, Glucool Dia-
betes Premium, Diabetes 360 lite, Glooko, iBG Star, Dario), para apoyar el con-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

teo de carbohidratos y brindar orientación nutricional (Carb Counting With Len-

ny, CalorieKing Food Search, Cook & Count Carbs, Carbs & Cals, Carb Counting
for Restaurants, Carb Counting & Nutrition Advice), para apoyar o promover la
pérdida de peso (My Fitness Pal, Lose it) y para hacer ejercicio (NikeR, 5 km run,
10 km run, entre otras). Este tipo de aplicaciones ofrecen una manera diferente
de comprometer y dar seguimiento a los pacientes. Tienen un gran potencial, pero
también son un reto; además de que no hay muchos estudios que hablen sobre su
efectividad en la práctica clínica, carecen de una evaluación formal (no requieren
aprobación de la FDA u otro tipo de agencia regulatoria) y no se encuentran for-
malmente integradas a la práctica clínica ni las universidades otorgan una ense-
ñanza formal sobre las mismas. El futuro de las aplicaciones debe estar encami-
nado a dar soluciones y apoyo en tiempo real, sobre todo en hacer más sencillo
y confiable el conteo de carbohidratos en el campo de la DM1.22,23
242 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

PÁNCREAS ARTIFICIAL

Con el progreso en todas las áreas de diabetes (desarrollo de análogos de insulina

de acción ultrarrápida, los avances en los sistemas electromecánicos de adminis-
tración de insulina, el aumento en la precisión de los sistemas de monitoreo de
glucosa continua) y el importante desarrollo matemático de algoritmos de mane-
jo de glucosa diversos grupos de trabajo de todo el mundo, en prestigiosas univer-
sidades y en la industria farmacéutica, se han logrado avances importantes en el
desarrollo de páncreas artificiales.24–26
El desarrollo de los algoritmos ha sido crucial en este avance tecnológico; en
la actualidad se utilizan tres: el Proporcional Integral Derivativo (PID), el Mo-
delo Controlador Predictivo (MPC) y el Fuzzy Logic, que usa modelos y situacio-
nes previamente definidos. En el desarrollo de estos modelos se han utilizado al-
goritmos matemáticos de la teoría de misiles (usados previamente en la guerra).27
Los prototipos del páncreas artificial se encuentran actualmente en estudios
clínicos fase III; ya fueron usados en estudios intrahospitalarios y actualmente
se están haciendo estudios en los que el paciente usa este tipo de tecnología en
casa de manera supervisada y no supervisada por periodos de hasta tres meses,
con alimentación no controlada, ejercicio y sin anuncio de alimento, calibrando
intencionalmente mal el sensor, perdiendo intencionalmente la transmisión y
usando la infusión máxima de insulina permitida; también se han usado en la po-
blación pediátrica.28,29 Entre los modelos que se están evaluando se han propues-
to modelos unihormonales (sólo usando insulina) y bihormonales (usando infu-
sión de insulina y glucagón).30
Los resultados mostrados hasta el momento demuestran la superioridad del
uso del asa cerrada en el manejo de la diabetes vs. el uso de microinfusoras de
insulina, por lo que se espera que en un futuro cercano esta tecnología logre ser
aprobada por la FDA y que pueda ser utilizada por las personas con diabetes.
En 2015 el modelo híbrido de sistema de asa cerrada de Medtronic ganó el pre-
mio tecnológico 2015 Best of What’s New Award, y el 23 de septiembre de 2015
fue presentada una petición a la FDA por parte de pacientes que participaron en
un estudio de asa cerrada, solicitando continuar usando el prototipo de páncreas
artificial, porque realmente les facilita su manejo y “cambia la vida de las perso-
nas con diabetes y sus familiares”.
En el camino a la aprobación de estos modelos de páncreas artificial todavía
hay preguntas por resolver: si se usarán algunas otras terapias adyacentes, si será
ésta una opción a considerar en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, si se
recomendará su uso continuo vs. intermitente y si el uso a largo plazo significará
una experiencia positiva en los usuarios. Sin embargo, se puede decir que el pán-
creas artificial es una realidad hoy en día y alcanzará su meta de llegar a las perso-
nas con diabetes en un futuro cercano.
 Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes mellitus 243

TRASPLANTE DE PÁNCREAS E ISLOTES PANCREÁTICOS

En 1966 se llevó a cabo el primer trasplante de páncreas en la Universidad de

Minnesota, el cual se consideró un procedimiento experimental hasta el decenio
de 1990, cuando el procedimiento se consideró particularmente para los pacien-
tes con diabetes y complicaciones crónicas que conllevan a trasplante renal.
Hasta 75% de los trasplantes de páncreas se llevan a cabo en conjunto con tras-
plante renal. En algunos casos después del trasplante renal se ha llevado a cabo
un segundo trasplante de páncreas, con el fin de dejar al paciente libre de insulina,
así como trasplantes pancreáticos solos en pacientes muy lábiles al tratamiento
convencional o al tratamiento con microinfusoras de insulina. En estos casos la
limitación más importante es la necesidad de inmunosupresión. El trasplante de
páncreas como órgano tiene una sobrevida de 58 a 71% a cinco años.31
Existe otra variedad de trasplante, que es la de islotes pancreáticos. En la ac-
tualidad esta técnica continúa siendo experimental, y se ha recurrido a intentos
de macroencapsulación y microencapsulación de los islotes, en un intento por
preservar el tejido pancreático por más tiempo e intentar eliminar o disminuir la
necesidad de inmunosupresión.32

INMUNOMODULACIÓN EN BUSCA DE LA
REMISIÓN DE LA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Existen múltiples esfuerzos llevados a cabo por diferentes grupos de investigado-

res que buscan lograr que el paciente con diabetes tipo 1 entre en remisión de su
padecimiento o al menos conserve la función residual de las células beta. En di-
versos protocolos se han utilizado trasplantes de células madre, autotrasplantes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de médula ósea, uso de inmunomoduladores (rituximab), vacuna GAD, uso de

insulina oral, Dia Pep277, anti–CD3, anti–CD20, CTLA–4 IgG, anti–TNF e in-
terleucina IL–2, entre otros avances. Aunque todavía no se entienden todos los
mecanismos por los que todo esto pudiera llegar a presentar un beneficio, varios
de estos protocolos han logrado resultados alentadoramente positivos y promete-
dores a futuro en el camino de la cura de la diabetes.33,34

PRESENTACIONES NOVEDOSAS DE INSULINA

Desde antaño el uso de jeringas y múltiples inyecciones para el manejo de la dia-

betes ha constituido un tratamiento invasivo, doloroso y traumático, particular-
244 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

mente en los niños, por lo que la búsqueda de alternativas menos invasivas y dolo-
rosas ha sido trabajo de investigadores de la industria farmacéutica. Se han
desarrollado agujas de insulina más delgadas y cortas, y han existido múltiples
intentos de insulina oral e inhalada, la cual se encuentra de nuevo en el mercado,
aunque con resultados controversiales por su asociación a cáncer pulmonar. Tam-
bién se han desarrollado puertos para administrar insulina y parches liberadores
de insulina. Todos estos avances se encuentran ya en utilización experimental en
algún lugar del mundo.35–37

CONCLUSIONES

Con los avances tecnológicos y terapéuticos en diabetes se hace presente la posi-

bilidad real de encontrar una forma de lograr un buen control glucémico que dis-
minuya significativamente la tasa de hipoglucemias, maneje de manera efectiva
la variabilidad glucémica, alargue la cantidad de años de vida y mejore la calidad
de vida de los usuarios.
Sin embargo, el uso de la tecnología requiere un gran compromiso por parte
de los usuarios, sus familiares y el equipo de salud; usar la tecnología no necesa-
riamente implica hacer las cosas más sencillas, sino más efectivas.
Se espera en un futuro cercano ser testigos del páncreas artificial o de la cura
a través de trasplantes o inmunomodulación, y que la tecnología siga ofreciendo
alternativas de manejo creativas y efectivas para las personas con diabetes.

REFERENCIAS
1. Lange K, Ziegler R, Neu A, Reinehr T, Daab I et al.: Optimizing insulin pump therapy:
the potential advantages of using a structured diabetes management program. Curr Med Res
Opin 2015;31(3):477–485.
2. Argento NB, Bolderman KM: What lies ahead: insulin pumps of the future. En: Bolder-
man KM: Putting your patient on the pump. 2ª ed. American Diabetes Association, 2002:
243–249.
3. Heinemann L, Fleming GA, Petrie HR, Holl RW, Bergenstal RM et al.: Insulin pump
risks and benefits: a clinical appraisal of pump safety standards, adverse event reporting and
research needs. A joint statement of the European Association for the Study of Diabetes and
the American Diabetes Association Diabetes Technology Working Group. Diabetologia
2015;58:862–870.
4. Reznik Y, Cohen O, Aronson R, Conget I, Runzis S et al., for the OpT2mise Study Group:
Insulin pump treatment compared with multiple daily injections for treatment of type 2 dia-
betes (OpT2mise): a randomized open–label controlled trial. Lancet 2014;384:1265–1272.
5. Fatourechi MM, Kudva YC, Murad HM, Elamin MB, Tabini CC et al.: Clinical review:
hypoglycaemia with intensive insulin therapy: a systemic review and meta–analyses of ran-
 Estrategias novedosas y futuras en el manejo de la diabetes mellitus 245

domized trials of continuos subcutaneous insulin infusion versus multiple daily injections.
J Clin Endocrinol Metab 2009;94:729–740.
6. Phillip M, Battelino T, Rodríguez H, Danne T, Kaufman F: Use of insulin pump therapy
in the pediatric age–group consensus statement from the European Society for Paediatric
Endocrinology, The Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society, and the International So-
ciety for Pediatric and Adolescent Diabetes, endorsed by the American Diabetes Associa-
tion and the European Association for the Study of Diabetes. Diabetes Care 2007;30(6):
1653–1662.
7. Maahs D, Horton LA, Chase HP: The use of insulin pumps in youth with type 1 diabetes.
Diabetes Technol Ther 2010;12(S1):S59–S65.
8. Shetty G, Wolpert H: Insulin pump use in adults with type 1 diabetes–practical issues. Dia-
betes Technol Ther 2010:S11–S16.
9. Bode BW: Protocolo de terapia con microinfusora de insulina. Una guía para la iniciación
en la terapia con microinfusora de insulina. Medtronic, 2008.
10. Ly TT, Nicholas JA, Retterath A, Mun Lim E et al.: Effect of sensor–augmented insulin
pump therapy and automated insulin suspension vs. standard insulin pump therapy on hypo-
glycemia in patients with type 1 diabetes. JAMA 2013;310(12):1240–1247.
11. Hirsh IB: Practical pearls in insulin pump therapy. Diabetes Technol Ther 2010;12(Suppl
1):S23–S27.
12. Shalitin S, Lahv Ritte T, Lebenthal Y, Devries L, Phillip M: Does the timing of insulin
pump therapy after type 1 diabetes onset have an impact on glycemic control? Diabetes
Technol Ther 2012;14:1–9.
13. Skyler J, Ponder S, Kruger D, Matheson D, Perkin C: Is there a place for insulin pump
therapy in your practice? Clin Diab 2007;25:50–56.
14. Batellino T, Phillip M, Bratina N, Nimri R, Oskarsson P et al.: Effect of continuous glu-
cose monitoring on hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes Care 2011;34:795–800.
15. Allen N, Fain J, Braun B, Chipkin SR: Continuous glucose monitoring in non insulin
using individuals with type 2 diabetes: acceptability, feasibility, and teaching opportunities.
Diabetes Technol Ther 2009;11(3):151–158.
16. Bergenstal RM, Tamborlane WV, Ahmann A, Buse JB, Dailey G et al., for the STAR
3 Study Group: Effectiveness of sensor–augmented insulin pump therapy in type 1 diabetes.
N Engl J Med 2010;363:311–320.
17. Bergenstal RM, Klonoff DC, Garg SK, Bode BW, Meredith M et al., ASPIRE In–Home
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Study Group: Threshold–based insulin–pump interruption for reduction of hypoglycemia.

N Engl J Med 2013;369(3):224–232.
18. Klonoff DC: Continuous glucose monitoring roadmap for 21st century diabetes therapy.
Diabetes Care 2005;28(5):1231–1239.
19. Bailey TS, Grunberger G, Bode BW, Handelsman Y, Hirsch IB et al.: American Asso-
ciation of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology 2016 Outpa-
tient Glucose Monitoring Consensus Statement. Endocrine Practice 2016;22(2):231–261.
20. CareLink PRO Therapy Management Software for diabetes. Medtronic, 2011.
21. Rowley J: The wisdom hierarchy representations of the DIKW hierarchy. J Information
Communication Sci 2007;33(2):163–180.
22. Holmen H, Torbjornsen A, Kloptad Wahl A, Jenum AK, Cvancarova SM et al.: A
mobile health intervention for self–management and lifestyle change for persons with type
2 diabetes Part 2. One year results from the Norwegian Randomized Controlled Trial RE-
NEWING HEALTH. JMIR mHealth uHealth 2014;2(4).
23. Kaufman N, Khurana I: Using digital health technology to prevent and treat diabetes. Dia-
246 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 13)

betes Technol Ther 2016;18(Suppl 1):S56–S68.

24. Rusell SJ: Progress of artificial pancreas devices towards clinical use: the first outpatient
studies. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2015;22:106–111.
25. Barnard KD, Pinsker JE, Oliver N, Astle A et al.: Future artificial pancreas technology
for type 1 diabetes: what do users want? Diabetes Technol Ther 2015;17(5):311–315.
26. Del Favero S, Place P, Kropff J, Messori M, Keith–Hynes P et al., on behalf of the
AP@home Consortium: Multicenter outpatient dinner/overnight reduction of hypoglyce-
mia and increased time of glucose in target with a wearable artificial pancreas using modular
model predictive control in adults with type 1 diabetes. Diabetes Obes Metab 2015;17:468–
476.
27. Nimri R, Phillip M: Artificial pancreas: fuzzy logic and control of glycemia. Curr Opin
Endocrinol Diabetes Obes 2014;21:251–256.
28. Haidar A, Legault L, Matteau Pelletier L, Messier V, Dallaire M et al.: Outpatient over-
night glucose control with dual–hormone artificial pancreas, single hormone artificial pan-
creas, or conventional insulin pump therapy in children and adolescents with type 1 diabe-
tes: an open–label, randomized controlled trial. Lancet 2015;3(8):595–604.
29. Kovatchev BP, Renard E, Cobelli C, Zisser HC, Keith Hynes P et al.: Safety of outpa-
tient closed–loop control: first randomized crossover trials of a wearable artificial pancreas.
Diabetes Care 2014;37:1789–1796.
30. Rusell SJ, El–Khatib FH, Sinha M, Magyar KL, McKeon K et al.: Outpatient glycemic
control with a bionic pancreas in type 1 diabetes. N Engl J Med 2014;371:313–325.
31. Jiang AT, Rowe N, Sener A, Luke P: Simultaneous pancreas–kidney transplantation: the
role in the treatment of type 1 diabetes and end–stage renal disease. Can Urol Assoc J 2014;
8(3.4):135–138.
32. Meirigeng QI: Transplantation of encapsulated pancreatic islets as a treatment for patients
with type 1 diabetes mellitus. Adv Med 14:ID 429710.
33. Nambam B, Bratina N, Schatz D: Immune intervention in type 1 diabetes. Diabetes Tech-
nol Ther 2016;18(Suppl 1).
34. Cantú O, Lavalle F, Herrera M, Jaime J, Hawing J et al.: Long–term insulin indepen-
dence in type 1 diabetes mellitus using a simplified autologous stem cell transplant. J Clin
Endocrinol Metab 2016;101(5):2141–2148.
35. Saffran M, Kumar GS, Savariar C, Burnham JC, Williams F et al.: A new approach to
the oral administration of insulin and other peptide drugs. Science 1986;233(4768):1081–
1084.
36. Siekmeier R, Scheuch G: Inhaled insulin–does it become reality? J Phisiol Pharmacol
2008;59(Suppl 6):81–113.
37. Yu J, Zhang Y, Ye Y, DiSanto R, Sun W et al.: Microneedle–array patches loaded with
hypoxia–sensitive vesicles provide fast glucose–responsive insulin delivery. PNAS 2015;
112(27):8260–8265.
 14
Cirugía metabólica
Jorge Enrique Ramírez Velásquez,
Stephany Michelle Márquez González, César Ochoa Martínez,
Luis Alfredo Ornelas Oñate, María Belén Moscoso Jaramillo,
Rafael Álvarez Cordero

La atención eficaz del paciente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) implica un tra-
bajo coordinado y multidisciplinario. En orden de obtener los mejores resultados,
debe estar implicada tanto la atención primaria como la especializada. La DM2
es una enfermedad en la que constantemente se producen avances en el diagnósti-
co y en el tratamiento. Los cambios en los criterios de diagnóstico, los nuevos
fármacos para el control glucémico y la necesidad del control de otras enfermeda-
des concomitantes en los pacientes deben ser evaluados e incorporados en la
práctica clínica de los profesionales de la salud. Finalmente, y debido a la abru-
madora cantidad de evidencia existente en la actualidad, es indispensable colocar
a la cirugía metabólica en el eslabón de tratamiento que le corresponde, como la
terapéutica que ha conseguido el mayor impacto en el control y la remisión de
DM2 en pacientes con o sin obesidad significativa.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

PREFACIO

La diabetes mellitus ha sido desde hace casi cien años materia de estudio, análisis,
investigación, experimentación, diseño y creación de nuevos métodos de trata-
miento; en esta obra se mencionan los resultados del esfuerzo de miles de profe-
sionales de la salud que desde muy diversos ángulos tratan de dilucidar el aún elu-
sivo problema de la diabetes mellitus y sus consecuencias.
Durante décadas el problema diabetes fue ajeno a la cirugía, y sólo participa-
ban los cirujanos para tratar algunas de las complicaciones severas de esta enfer-
medad, como el pie diabético y sus consecuencias.

247
248 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Pero, como se podrá leer en este capítulo, la ahora llamada cirugía metabólica
ha sido el resultado de la visión de cirujanos pioneros, de la interacción con inves-
tigadores e internistas y del esfuerzo continuo de la comunidad médica para ofre-
cer algo más al individuo que padece diabetes mellitus.
Como se señala en este capítulo, existen antecedentes en el siglo pasado de la
acción benéfica de la cirugía en casos de diabetes, pero no fue sino hasta el inicio
de este siglo cuando se confirmó con certeza el efecto real de la cirugía sobre el
control de la glucemia, independiente de la modificación del peso corporal del
paciente. De una forma sorprendente, este hallazgo hizo que médicos y cirujanos
unieran sus esfuerzos para comprender lo que ocurre en el individuo con diabetes
operado con una técnica originalmente destinada a bajar el peso. Las diversas teo-
rías que explican lo que ocurre están plasmadas en este capítulo, pero hay que
señalar que aún hay mucho que conocer, que aún tenemos que dilucidar el papel
de la genética y la genómica, la importancia de la microbiota, los efectos de la
estimulación cerebral y otras, en la génesis y el tratamiento de esta enfermedad.
Dr. Rafael Alvarez Cordero.

INTRODUCCIÓN

Globalmente se estima que más de 385 millones de personas padecen DM2, con
una prevalencia de 8.3%. América del Norte y el Caribe son las regiones con ma-
yor prevalencia (se incluye México), que es de 11%, lo que representa más de 37
millones de individuos. Con una distribución heterogénea alrededor del mundo
la DM2 es, sin duda, una de las enfermedades de mayor crecimiento (tan acelera-
do que para 2040 se estima que su prevalencia mundial sea de 642 millones de
personas), alcanzando proporciones epidémicas en algunas regiones y sobrepa-
sando los recursos de las instituciones de salud para combatirla.1 En 2017 se re-
portaron 425 millones de personas diabéticas, y se estima que para el año 2045
habrá probablemente 629 millones de casos.61
En EUA se estima que 29.1 millones de personas tienen DM2, representando
9.3% de su población; de este grupo, 21 millones cuentan con diagnóstico y trata-
miento, mientras que 8.1 millones aún no han sido diagnosticados, es decir,
27.8% de la población con DM2 no se encuentra recibiendo tratamiento alguno.
Anualmente son diagnosticados 1.7 millones de casos nuevos en adultos, lo que
representa una tasa de 7.8 por cada 1 000 habitantes.2

Historia natural de la diabetes

La DM2 es una enfermedad sistémica asociada a complicaciones graves, como
enfermedades cardiacas, eventos vasculares cerebrales, ceguera, insuficiencia
 Cirugía metabólica 249

renal y amputación de miembros inferiores. Algunas complicaciones, especial-

mente las asociadas a enfermedad microvascular (oculares, renales y nerviosas),
pueden reducirse con un buen control glucémico; además, la detección y el trata-
miento intensivo de dichas complicaciones de manera temprana pueden prevenir
su progresión.
Entre los pacientes con DM2 anualmente ocurren 175 000 visitas a las salas
de emergencia por crisis hiperglucémicas, causando más de 3 000 muertes. Más
de 70% de los pacientes con diabetes presentan una tensión arterial de 140/90
mmHg o más, por lo que reciben medicación para su control, y 65% presentan
cifras de colesterol LDL de 10 mg/dL o más. Las tasas de infarto agudo del mio-
cardio y enfermedad vascular cerebral son 1.8 y 1.5 veces más altas respectiva-
mente en pacientes con DM2 con respecto a la población general; 28.5% de los
pacientes presentan algún grado de retinopatía diabética en el momento del diag-
nóstico; en 4.4% de ellos es grave. La DM2 figura como la principal causa de en-
fermedad renal; 229 000 personas con insuficiencia renal debida a diabetes viven
con algún tipo de diálisis o trasplante renal, y cada año 50 000 personas comien-
zan el tratamiento sustitutivo de la función renal por DM2. Hasta 60% de las am-
putaciones no traumáticas de los miembros inferiores son secundarias a compli-
caciones asociadas a DM2, realizándose alrededor de 75 000 por año. Otras
afecciones que se presentan con una tasa superior de al menos 1.5 veces más que
en la población general son el hígado graso no alcohólico, la enfermedad perio-
dontal, la pérdida de la audición, la disfunción eréctil, la depresión y las compli-
caciones relacionadas con el embarazo. La DM2 es la séptima causa de muerte
en EUA (235 000 fallecimientos por año); sin embargo, solamente de 35 a 40%
de los pacientes finados (no traumáticos) con diagnóstico de diabetes tienen esta
enfermedad en algún rubro del certificado de defunción.
Finalmente, los costos médicos directos por DM2 ascienden a más de 176 000
millones de dólares; el promedio de gastos médicos es 2.3 veces mayor en los pa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cientes diabéticos que en los que no presentan dicho diagnóstico, mientras que
los costos indirectos asociados a discapacidad, pérdida laboral o muerte prematu-
ra son de alrededor de 69 000 millones de dólares, para un total de 245 000 millo-
nes de dólares al año.2

Diabetes mellitus en México

De acuerdo con la Federación Internacional de Diabetes, China, India, EUA, Bra-

sil, Rusia y México son (en ese orden) los países con mayor número de pacientes
diabéticos.3 Del total de la población de adultos en México, 9.17% reportaron
contar con un diagnóstico previo de diabetes realizado por un médico, lo que
equivale a 6.4 millones de personas (2.84 millones de hombres y 3.56 millones
250 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

de mujeres). Entre las personas con diabetes, 4.47% reportaron haber padecido
ya un infarto agudo del miocardio, en contraste con 1.64% entre los no diabéticos;
2.80% de los pacientes diabéticos reportaron haber tenido angina de pecho, en
comparación con 1.06% entre los no diabéticos; y 4.05% de las personas diabéti-
cas reportaron tener insuficiencia cardiaca, en contraste con 1.27% entre los no
diabéticos. Del total de individuos que reportaron un diagnóstico previo, 47.6%
(tres millones) indicaron que algún médico les había mencionado que padecían
visión disminuida, y 38% (2.4 millones) refirieron ardor, dolor o pérdida de sen-
sibilidad en los pies. Por gravedad, 2% (128 000) reportaron amputaciones, 1.4%
(89 000) diálisis y 2.8% (182 000) infartos. Durante las últimas décadas el núme-
ro de personas que padecen diabetes en México se ha incrementado, y actualmen-
te es la segunda causa de muerte en el país,4 sabiendo de antemano que se cuenta
con un subregistro sumamente importante.

Historia de la cirugía metabólica

La cirugía bariátrica–metabólica es un campo único en el que a través de una in-

tervención quirúrgica abdominal una persona puede perder peso de manera sus-
tancial y sostenida, además de tener el potencial de controlar e inclusive remitir
numerosas enfermedades, como DM2, hipertensión arterial sistémica, dislipide-
mia, esteatosis hepática, apnea obstructiva del sueño, etc.
El efecto de una cirugía en el metabolismo fue reportado mucho antes de los
procedimientos diseñados de manera exclusiva para la pérdida de peso en pacien-
tes con obesidad mórbida. En 1900 se reportó que la resección de más de 50%
del intestino se acompañaba de una seria y prolongada pérdida de peso.5 En 1952
Henrikson empleó por primera vez la resección intestinal para el tratamiento de
la obesidad, y posteriormente, en la década de 1950, Payne introdujo el bypass
yeyunocolónico, que más adelante fue abandonado por la alta tasa de complica-
ciones (malabsorción grave, desnutrición y falla hepática). El procedimiento ma-
labsortivo propuesto por Varco, Kremen, Linner y Nelson en 1953 dominó la ci-
rugía bariátrica durante 20 años debido a la excelente pérdida de peso lograda,
pero tuvo que dar paso al bypass gástrico a causa de sus complicaciones (síndro-
me de burbuja gaseosa, diarrea y desequilibrio hidroelectrolítico, falla hepática,
nefrolitiasis, estados febriles y alteraciones cutáneas). Posteriormente las resec-
ciones gástricas parciales por enfermedades benignas (sin resección intestinal)
que se asociaron a pérdida de peso fueron reportadas por Thoroughman en 1954.6
Price atribuía el síndrome de saciedad temprana tras la cirugía a la cantidad de
estómago resecado durante la operación, reportando también una mejoría del
control glucémico de dichos pacientes.7 En 1955 Friedman reportó tres casos de
pacientes que requirieron menos insulina para alcanzar un control glucémico
 Cirugía metabólica 251

Linnear Mason Mason Kuzmak Belachew Baltasar

1954 1967 1982 1990 1998 2005

1950 1960 1970 1980 1990 2000

1963 1978 1987 1994 1999

DeWind Scopinaro DeMeester Wittgrove Gagner
Figura 14–1. Cronología de la cirugía metabólica.

adecuado tras una gastrectomía y en un caso remisión de la diabetes antes de la

pérdida de peso, y más importante aún, los pacientes continuaron con control glu-
cémico una vez que volvieron a ganar peso.8 En 1967 Mason e Ito difundieron el
uso del bypass gástrico, que con algunas modificaciones (bypass en forma de gas-
troyeyunostomía en “Y” de Roux) persiste hasta la actualidad y es una de las ciru-
gías más utilizadas para el tratamiento de la obesidad mórbida y las enfermedades
metabólicas; inclusive se mantiene firmemente como el estándar de oro actual.
En la década de 1970 Scopinaro dio a conocer el uso de la derivación biliopan-
creática, diseñada para producir malabsorción y cambios metabólicos masivos,
con buenos resultados. En 1981 Bittner reportó una mejoría en los pacientes dia-
béticos tras ser sometidos a gastrectomías subtotales y reconstrucciones gastroin-
testinales que excluían el paso por el duodeno.9 Más adelante, en la década de
1990, Marceau propuso el switch duodenal, que fue modificado secuencialmente
hasta ser popularizado en EUA en 1998 por Hess y Hess.10 En esa década nacie-
ron los procedimientos laparoscópicos, los cuales disminuyeron de manera im-
portante la morbilidad y la mortalidad operatorias; desde entonces han sido múl-
tiples los autores que evidencian de manera contundente el rol de la cirugía
metabólica. En la figura 14–1 se aprecia una cronología con los eventos de mayor
relevancia para la cirugía metabólica.
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TIPOS DE CIRUGÍA METABÓLICA

Indicaciones de cirugía metabólica

Los criterios iniciales para establecer una indicación quirúrgica del tratamiento
de la obesidad fueron tradicionalmente establecidos cuando el peso excedía los
45 kg o 100% del peso ideal. A partir de ahí se estableció que un paciente con
obesidad debería ser candidato a cirugía bariátrica cuando el índice de masa cor-
poral (IMC) fuese w 40 kg/m2 o w 35 kg/m2 y coexistieran problemas médicos
serios; además, los pacientes debían reunir una serie de requisitos adicionales que
en teoría mejorarían el éxito a largo plazo de las cirugías (cuadro 14–1).11
252 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Cuadro 14–1. Criterios de 1991 para la selección de

pacientes candidatos a cirugía bariátrica–metabólica
S Edad 18 a 55 años
S IMC: w 40 kg/m2 o w 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas, susceptibles de
mejorar tras la pérdida ponderal
S Que la obesidad mórbida esté establecida al menos cinco años
S Fracasos continuados a tratamientos conservadores debidamente supervisados
S Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida
S Estabilidad psicológica
S Capacidad para comprender los mecanismos por los que se pierde peso con la cirugía y
entender que no siempre se alcanzan buenos resultados
S Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
S Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año tras la
cirugía

Con el paso de los años se ha apreciado el éxito de los procedimientos bariátri-

co–metabólicos en cuanto a seguridad, logro de una pérdida de peso adecuada y
sostenida, control y mejoría de las comorbilidades asociadas y una amplia supe-
rioridad al compararla con cualquier otro tratamiento (medidas higiénico–dieté-
ticas y farmacológicas).12
Los lineamientos para su aplicación son actualmente mucho más flexibles
(cuadro 14–2). Actualmente la Federación Internacional de Diabetes permite la
cirugía bariátrica en pacientes con IMC mayor o igual a 30 kg/m2 y DM2 que no
han respondido adecuadamente a las modificaciones en el estilo de vida y que re-
quieran de al menos dos medicamentos hipoglucemiantes. Aunque los criterios
para considerar a un paciente candidato a cirugía se basan fundamentalmente en
el IMC, éste no es una buen herramienta para elegir el mejor tratamiento de pa-
cientes diabéticos, ya que no refleja la distribución del tejido adiposo ni el grado
de adiposidad, además de que no puede discriminar las diferencias en relación
a raza, sexo, edad y composición corporal.50–52

Principales procedimientos en la cirugía metabólica

La cirugía bariátrica–metabólica es reconocida actualmente como el método más

efectivo para el manejo de la DM2; a pesar de que el mecanismo por el que se
logran el control y la remisión de dicha patología aún no es bien reconocido, sus
principios son el pilar de estudio para generar mejores terapias no invasivas. De
hecho, el término diabesity se generó para referir a la obesidad acompañada de
DM2.
La resistencia a la insulina es el paso inicial en el desarrollo de DM2 y se en-
cuentra fuertemente asociada a pacientes con obesidad mórbida, llevando a un
 Cirugía metabólica 253

Cuadro 14–2. Consideraciones actuales para la selección

de pacientes candidatos a cirugía bariátrica–metabólica
S Edad de 18 a 65 años
S Aunque no existe una edad máxima, pacientes por encima de 65 años de edad deberán
tener una evaluación específica, considerando riesgo quirúrgico y anestésico, presencia
de comorbilidades, expectativa de vida, beneficios en pérdida de peso y limitaciones con
la edad, tales como dismotilidad esofágica y osteoporosis. En pacientes mayores el obje-
tivo de la cirugía es principalmente mejorar la calidad de vida
S Pacientes de 16 a 18 años de edad que hayan concluido su desarrollo físico y sexual, o
bien que formen parte de protocolos de investigación.49
S IMC > 40 kg/m2 con o sin comorbilidades
S IMC > 35 kg/m2 con comorbilidades mayores asociadas a obesidad, susceptibles de mejorar
después de la cirugía
S IMC > 30 kg/m2 y DM2 con pobre control glucémico y que no han respondido a modificacio-
nes en el estilo de vida y requieren al menos de dos medicamentos hipoglucemiantes
S Ausencia de trastornos endocrinos que sean causa de la obesidad mórbida
S En presencia de enfermedades psicológicas éstas debe encontrarse controladas
S En presencia de adicciones éstas deben encontrarse controladas
S Compromiso de adhesión a las normas de seguimiento tras la cirugía
S Las mujeres en edad fértil deberían evitar la gestación al menos durante el primer año tras la
cirugía

aumento del riesgo de muerte prematura y a morbilidad asociada. La producción

y la secreción aceleradas de insulina requerida para mantener un balance de los
niveles plasmáticos de glucosa conllevan a la disfunción progresiva de las células
b y consecuentemente al desarrollo de la enfermedad.
Los depósitos de grasa son el factor crítico en la alteración de la función de la
insulina, por lo que la reducción de peso debe resultar en la mejora del metabo-
lismo de la glucosa.
Los procedimientos quirúrgicos bariátrico–metabólicos se pueden clasificar
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en tres grupos:

1. Restrictivos: los que limitan la ingesta de alimentos en relación a la canti-

dad.
2. Malabsortivos: los que producen pérdida de peso interfiriendo con la ab-
sorción calórica y de nutrientes.
3. Mixtos: en los que se combinan ambos mecanismos.

Las principales cirugías reconocidas en la actualidad con efecto metabólico son

manga gástrica, bypass gástrico en “Y” de Roux, bypass gástrico de una anasto-
mosis, derivación biliopancreática con switch duodenal, así como manga gástrica
derivativa con interposición ileal. Sin embargo, hasta la fecha los procedimientos
que continúan siendo mayormente realizados en México y a nivel mundial para
254 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

fines metabólicos son el bypass gástrico en “Y” de Roux y recientemente el by-

pass gástrico de una anastomosis, con excelentes resultados.

Gastrectomía en manga (manga gástrica)

Es un procedimiento que ha ganado popularidad en los últimos años. Original-

mente era un componente inicial de la derivación biliopancreática con switch
duodenal como cirugía de primera etapa en pacientes superobesos, con la finali-
dad de disminuir la complejidad del procedimiento y minimizar sus complicacio-
nes. Actualmente ha evolucionado como procedimiento único y ha ganado ma-
yor aceptación por su eficacia en la pérdida de peso y la resolución de las
comorbilidades, como la DM2. En este procedimiento se realiza una tubulariza-
ción del estómago “en manga” sobre la curvatura menor, removiendo aproxima-
damente 80% del estómago nativo. Como no hay derivación intestinal en esta ci-
rugía, la suplementación nutricional es significativamente menor que con el
bypass gástrico o la derivación biliopancreática. Se ha reportado una pérdida de
exceso de peso corporal de 50 a 60% (59%) a un año de haber realizado la cirugía
y una resolución de la DM2 en 70% de los pacientes (figura 14–2).

Bypass gástrico en “Y” de Roux

Es un procedimiento que combina un mecanismo restrictivo con uno malabsor-

tivo al crear un reservorio gástrico pequeño de 20 a 50 mL, seguido de una gastro-

Estómago
que queda
60 a 80 cc

Estómago
que se
retira

Figura 14–2. Gastrectomía formadora de manga.

 Cirugía metabólica 255

Porción
“bypaseada”
del estómago
Bolsa
gástrica

Duodeno Yeyuno
Duodeno “bypaseado”

Alimentos
Yeyuno
Jugos gástricos

Figura 14–3. Bypass gástrico en “Y” de Roux.

yeyunoanastomosis en “Y” de Roux, por lo que se deriva un segmento de aproxi-

madamente 150 cm, aunque la tendencia actual busca dejar asas más largas para
generar mayor malabsorción y mejores resultados metabólicos. En dos años los
pacientes alcanzan una pérdida de exceso de peso corporal de 69 a 82%. Se pre-
senta una tasa de remisión (ausencia de medicamentos para control metabólico)
promedio de DM2 de 84% a un año del procedimiento con 100% de mejoría (me-
nores número y dosis de medicamentos) (figura 14–3).
Bypass gástrico de una anastomosis
Existen diferentes variantes, desde un reservorio gástrico discretamente mayor
similar al encontrado en manga gástrica hasta aquel con una capacidad mínima
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de 25 a 50 mL, similar al realizado en bypass gástrico en “Y” de Roux.53 Sin em-

bargo, independientemente del tamaño del reservorio, la finalidad de este proce-
dimiento es realizar sólo una anastomosis gastroyeyunal a dos metros en promedio
del ángulo de Treitz, lo cual puede variar en menor o mayor medida, dependiendo
del IMC del paciente, así como del efecto malabsortivo que se desee, con la ven-
taja de presentar menor dificultad técnica, así como menos complicaciones en
comparación con el bypass gástrico en “Y” de Roux (figura 14–4).

Derivación biliopancreática y derivación

biliopancreática con switch duodenal
La derivación biliopancreática es uno de los procedimientos quirúrgicos más efi-
caces para la obesidad; sin embargo, no es tan generalizada, debido a sus requeri-
256 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Estómago
nuevo
Porción
de
estómago
que se
excluye

Duodeno Duodeno

Alimentos
Yeyuno Jugos gástricos

Figura 14–4. Bypass gástrico de una sola anastomosis.

mientos técnicos y a la preocupación de sus complicaciones nutrimentales a largo

plazo. En este procedimiento se realiza un reservorio gástrico de cerca de 300
mL, seguido de la transección del intestino delgado entre 250 y 310 cm proxima-
les a la válvula ileocecal, y se anastomosa el cabo distal a la cara posterior del
reservorio gástrico en “Y” de Roux; la enteroenteroanastomosis se realiza a entre
50 y 100 cm proximales de la válvula ileocecal. Por ello se construyen tres asas:
el asa alimentaria de 250 cm, el asa común de 50 a 100 cm y el asa biliopancreáti-
ca, cuya longitud dependerá del tamaño total del intestino, ya sin función absorti-
va. La pérdida de exceso de peso que se consigue es superior a 65% a más de 10
meses de seguimiento tras el procedimiento quirúrgico. La remisión de DM2 se
consiguió en más de 90% de los pacientes, mientras que 100% presentaron mejo-
ría durante el mismo periodo de seguimiento (figura 14–5). En la derivación bi-
liopancreática con switch duodenal se realiza una tubularización del estómago
(manga gástrica), seguida de la transección del duodeno 2 cm distales al píloro,
con anastomosis en “Y” de Roux del yeyuno distal. Este procedimiento se reserva
para los pacientes extremadamente obesos, con un IMC > 60 kg/m2. La reducción
de exceso de peso corporal es de aproximadamente 70 a 90%, y el control glucé-
mico se logran en más de 90% de los pacientes.

Gastrectomía en manga derivativa con interposición ileal

En este procedimiento se realiza una manga gástrica que continúa con una sec-
ción del duodeno de 2 a 3 cm distales al píloro; posteriormente se transfiere a tra-
vés de una ventana a través del mesocolon al abdomen bajo. Se preservan los 30
 Cirugía metabólica 257

Figura 14–5. Derivación biliopancreática con switch duodenal.

cm distales del íleon y un segmento de 170 cm, se prepara la transposición, la cual

se realiza con tres anastomosis. Es importante tener en mente que este procedi-
miento no es malabsortivo. La pérdida del exceso de peso es de alrededor de 80%,
con una tasa de remisión de diabetes de 89% y mejoría de 100% a un año del pro-
cedimiento (figura 14–6).

CÓMO FUNCIONA LA CIRUGÍA METABÓLICA

Hay múltiples estudios en los que se evidencia que la pérdida de peso posterior
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al bypass gástrico en “Y” de Roux (BGYR) mejora todas las comorbilidades rela-
cionadas con la obesidad que se conocen a la fecha, incluyendo diabetes, hiper-
tensión, dislipidemia, esteatosis hepática no alcohólica, apnea obstructiva del sue-
ño, síndrome de obesidad–hipoventilación, disfunción cardiaca, esofagitis por
reflujo, artritis, infertilidad, incontinencia por estrés y úlceras por estasis
venosa.13–15
Entre los mecanismos implicados en la pérdida de peso posterior a un bypass
gástrico la restricción gástrica desempeña un rol incuestionable. Debido a la dis-
minución de la capacidad gástrica posquirúrgica los pacientes experimentan sa-
ciedad temprana y, por consiguiente, comen menos alimentos.16,17 Sin embargo,
si éste fuera el único mecanismo para conseguir la pérdida de peso, el sistema de
homeostasis energético llevaría a los pacientes a compensar dicha restricción con
aumento en la frecuencia de la ingesta de alimentos, así como a ingerir alimentos
258 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Figura 14–6. Manga gástrica con anastomosis única duodenoileal.

de alto contenido calórico en respuesta a la pérdida masiva de peso, lo cual no es

así, ya que los pacientes sometidos a bypass usualmente comen con menos fre-
cuencia y alimentos de menor contenido calórico.17
En la actualidad ha sido propuesto que el bypass o salto anatómico del tracto
gastrointestinal superior y el remodelamiento del intestino tienen efectos tera-
péuticos en el control glucémico independientes de la pérdida de peso con dife-
rentes mecanismo potenciales: mejora en la sensibilidad de la insulina, efectos
en la primera fase de la secreción de insulina, cambios en el metabolismo de la
glucosa intestinal, alteración en la fisiología de los ácidos biliares y alteraciones
en la microbiota intestinal y el tejido adiposo (figura 14–7).
Pese a los grandes esfuerzos alrededor del mundo para dilucidar los mecanis-
mos que proporcionan la normalización de la glucemia posterior a la cirugía ba-
riátrica, éstos no son del todo claros.18
Al inicio se pensó que la remisión de la DM2 era obviamente secundaria a la
pérdida de peso, ya que una disminución importante del peso mejora considera-
blemente la resistencia a la insulina y ayuda al manejo de la DM2; sin embargo,
esta teoría fue rápidamente desafiada por el rápido control glucémico logrado tras
la cirugía bariátrica, mucho antes de que se consiga alguna pérdida de peso signi-
ficativa, llegando incluso a lograr el control glucémico en el momento del egreso
posterior al evento quirúrgico (24 a 48 h). Además, el efecto positivo de la cirugía
en la resistencia a la insulina sobrepasa el conseguido simplemente con la pérdida
de peso equivalente por medio de dieta y ejercicio, o posterior a terapia médica
convencional.19
 Cirugía metabólica 259

Incremento Diabetes mellitus tipo 2 Disminución

Cirugía metabólica

Calorías Distribución de nutrientes Ácidos Cambios en la

Intestino (ileum) biliares microbiota
intestinal

Peso Incretinas Resistencia a Secreción a

la insulina la insulina

Mejoría o remisión de la diabetes

Eventos cardiovasculares Mortalidad

Figura 14–7. Modelo simplificado de los efectos potenciales de la cirugía metabólica en

el metabolismo de la glucosa (copiado y traducido de la referencia 60).

Diagrama # 1. Modelo simplificado de los efectos potenciales

de la cirugía metabólica en el metabolismo de la glucosa60
Después de la cirugía metabólica la diabetes empieza a mejorar en días a sema-
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nas, mientras que la pérdida de peso ocurre mucho más despacio. Esto sugiere
que los mecanismos de beneficio metabólico se extienden más allá de la magni-
tud de la pérdida de peso solamente, un concepto que se ha demostrado en mode-
los animales incluso durante seguimiento por largo tiempo. Las alteraciones fi-
siopatológicas involucradas no se entienden completamente, pero el paradigma
principal gira en torno al eje del papel fisiológico del tracto gastrointestinal en
la homeostasis de la glucosa.60
Múltiples factores parecen estar involucrados en los beneficios metabólicos
de la cirugía, incluyendo la restricción de calorías, aumento en la distribución de
nutrientes en el intestino delgado distal, aumento de las concentraciones de ácido
biliar y cambios en la microbioma intestinal.
A continuación presentamos algunas teorías que describen los procesos más
específicos en los cambios fisiológicos posteriores a la cirugía metabólica.
260 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Teorías hormonales

El proceso de digestión y absorción de nutrientes promueve un incremento en la

secreción de péptidos sintetizados por las células enteroendocrinas conocidas
como incretinas, las cuales activan el circuito neural que trabaja en órganos y teji-
dos distantes incluyendo hígado, músculo, tejido adiposo y páncreas, en orden
de promover un almacenamiento eficiente de energía. Estas sustancias son capa-
ces de modular la respuesta de las células de los islotes pancreáticos, incremen-
tando la insulina y disminuyendo la secreción de glucagón.54–56
Las principales incretinas producidas por el tracto gastrointestinal son GLP–1
(péptido similar a glucagón) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de
glucosa); ambos regulan el metabolismo de la glucosa incrementando la secre-
ción de insulina, promoviendo el crecimiento de las células beta e inhibiendo la
apoptosis de las mismas, y mejorando la acción de esta hormona. La resolución
de DM2 después de cirugía metabólica ha sido atribuida directamente a cambios
en las hormonas intestinales, destacando que los cambios anatómicos que se pro-
ducen con la cirugía son los responsables de este control.54–56
Existen múltiples hipótesis para explicar los mecanismos de remisión de la
DM2 posteriores a la cirugía bariátrica. Sin embargo, son dos las teorías principa-
les aceptadas que involucran cambios en las hormonas intestinales. Los polipép-
tidos activan circuitos neuronales producidas por las células enteroendocrinas
del tracto digestivo, con lo que desempeñan un papel importante en la ingestión
de alimentos y la hemostasia de la glucosa.20

Teoría del intestino posterior

La teoría del intestino posterior propuesta por Cummings y col.21 sugiere que la
producción de hormonas intestinales insulinotrópicas, como el péptido similar a
glucagón 1 (GLP–1) y el péptido tirosina tirosina (PYY), ocurre cuando los nu-
trientes entran en contacto con el intestino distal, contribuyendo a la normaliza-
ción de la hiperglucemia aun en ausencia de restricción gástrica, acentuando lo
que se llama freno ileal (ileal brake). En este fenómeno la presencia de nutrientes
en el íleon suprime la motilidad gastrointestinal, disminuye el vaciamiento gás-
trico, lentifica el tránsito intestinal y restringe la ingestión de alimentos. Los me-
canismos implicados en el freno ileal incluyen la producción de hormonas insuli-
notrópicas con actividad incretínica secretadas principalmente por las células L
del íleon y el colon (GLP–1 y péptido tirosina tirosina), como se demostró en los
estudios realizados en roedores, en los cuales una porción del íleon era insertada
en el duodeno sin crear ningún procedimiento restrictivo ni malabsortivo y cau-
sando una pérdida de peso considerable simplemente por la exposición temprana
de los nutrientes al íleon.20,21
 Cirugía metabólica 261

Teoría del intestino anterior

La teoría del intestino anterior, propuesta por Rubino y col.,22 sugiere que la ex-
clusión del intestino proximal por medio de la cirugía inhibe la liberación de se-
ñales diabetogénicas, como el polipéptido insulinotrópico dependiente de gluco-
sa (GIP) —antes conocido como péptido inhibidor gástrico, el cual es producido
ante la presencia de alimentos en el duodeno. Cuando el alimento no pasa por el
duodeno ni el yeyuno proximal el factor llamado “antiincretínico” es inhibido,
lo cual contribuye a lograr la remisión de la DM2. Esto es debido a que el GIP
posee un efecto dual, insulinotrópico y glucagonotrópico. En los pacientes con
DM2 el GIP presenta menos poder insulinotrópico y mayor poder glucagonotró-
pico.21
Esta teoría se sustenta en un estudio realizado en roedores por Rubino y Mares-
caux, en el que realizaron un bypass gastroyeyunal dejando el estómago comple-
tamente intacto y haciendo exclusión duodenal, con la realización de mediciones
de glucosa, insulina y curva de tolerancia a la glucosa; se presentó una mejoría
significativa en este grupo, pero no en otro en el que se realizaron gastroyeyunoa-
nastomosis en omega sin exclusión duodenal.
Posteriormente en ambos grupos se realizó una reintervención, llevando a cabo
anastomosis gastroduodenal en el primer grupo para permitir el paso de nutrien-
tes al duodeno; en el segundo grupo se realizó la exclusión duodenal, observando
deterioro en el control glucémico adquirido previamente por el primer grupo y pre-
sentando mejoría en el control glucémico del segundo grupo (que previamente
no lo tenía).22
Esta teoría no logra explicar por qué se logra el control glucémico en los
pacientes posoperados de manga gástrica, un procedimiento en el que no se rea-
liza exclusión duodenal, y por qué tiene resultados similares al BGYR en la remi-
sión de la DM2.23
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Otras teorías

El progreso en la identificación de los mecanismos que subyacen a las mejoras

en el control de la glucemia después de bypass gástrico y otros tipos de cirugía
metabólica antes de una pérdida de peso significativa se ha acelerado reciente-
mente. Estudios experimentales en ratas han demostrado que la expansión del
intestino delgado en respuesta a la exposición posquirúrgica a alimentos menos
digeridos requiere altas cantidades de glucosa. Estos datos respaldan la conclu-
sión de los autores56 de que el requerimiento de glucosa para el crecimiento intes-
tinal reduce o depleta la glucosa circulante, lo que podría ser un mecanismo apa-
rente para remisión de la DM2.
262 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

Teoría de la restricción calórica

De acuerdo con esta teoría, la remisión de la DM2 posterior a cirugía bariátrica

es debida a la restricción calórica posquirúrgica. La capacidad para mejorar la
DM2 con una restricción calórica aguda es bien conocida. De acuerdo con esto,
en el momento en que a los pacientes posoperados de cirugía bariátrica les es per-
mitido comer comienzan a tener un efecto insulinosensibilizante debido a la pér-
dida de peso por la cirugía.24 A primera vista esta teoría no puede explicar por
qué la remisión de la DM2 es mucho más rápida luego de BGYR que en la banda
gástrica ajustable, siendo que en ambos casos se lleva a cabo la restricción caló-
rica seguida a la pérdida de peso;25 además, esta hipótesis tampoco explica la su-
perioridad del control glucémico logrado luego de BGYR contra el equivalente
con pérdida de peso lograda con dieta.26

Teoría de la malabsorción

De acuerdo con esta teoría, la malabsorción causada por el tipo de procedimiento

realizado es la responsable del control glucémico. Sin embargo, se han realizado
estudios de pacientes sometidos a BGYR de asa larga, encontrando que la malab-
sorción a 5 y 14 meses de seguimiento es sólo demostrable con una disminución
de 6 a 11% de la absorción de energía, lo que demuestra que el efecto de la malab-
sorción en el control glucémico es incluso mucho menor que el efecto de la res-
tricción calórica; nuevamente es insuficiente para explicar el inmediato control
glucémico encontrado tras la cirugía bariátrica.

Teoría de ácidos biliares y microbiota intestinal

La pérdida de peso afecta profundamente en la homeostasis de los ácidos biliares,

así como en la microbiota fecal y en la composición de los ácidos grasos de ca-
dena corta. La microbiota intestinal tiene un efecto mayor en los metabolitos cir-
culantes, y esto puede afectar la utilización de glucosa a través de interacciones
a través del eje cerebro–intestino. La concentración y la composición de los áci-
dos biliares en el tracto gastrointestinal puede afectar el metabolismo de los car-
bohidratos y lípidos y jugar un papel importante en la alteración de la tasa de pér-
dida de peso. La microbiota y los ácidos biliares presentes en la luz intestinal
tienen un rol muy importante en determinar el metabolismo sistémico.57

Teoría de la microbiota

Después de una cirugía metabólica la diabetes mellitus se puede resolver incluso

antes de que los pacientes empiecen a perder peso, lo que indica que este tipo de
 Cirugía metabólica 263

procedimientos tienen un efecto antidiabético directo. No se conoce exactamente

cómo ocurre, pero el cambio de la composición microbiana sugiere que la micro-
biota intestinal contribuye a la mejora metabólica. El cambio del tracto gastroin-
testinal debido a la cirugía tiene como resultado una enteroplasticidad causada
por la alta tasa de nutrientes y un pH alterado en el intestino delgado, lo que con-
tribuye a los efectos fisiológicos del control metabólico.58,59

CIRUGÍA METABÓLICA EN EL ALGORITMO

DEL TRATAMIENTO PARA LA DIABETES TIPO 2:
UNA DECLARACIÓN CONJUNTA DE LAS
ORGANIZACIONES INTERNACIONALES DE DIABETES

En 2009 el panel de expertos desarrolló los criterios para determinar remisión

parcial y completa para DM2:

S Remisión parcial: HbA1c < 6.5%, glucosa central de 100 a 125 mg/dL y
al menos un año de duración en ausencia de terapia farmacológica activa.
S Remisión completa: HbA1c en rangos normales, glucosa central < 100 mg/
dL y al menos un año de duración en ausencia de terapia farmacológica ac-
tiva.

Sin embargo, estos criterios aún no han sido aceptados universalmente debido a
que existen diferentes factores que reflejan la severidad de la DM2 y que han sido
asociados con falla para lograr remisión completa después de cirugía bariátrica,
incluyendo lo siguiente: pobre control glucémico basal, larga duración de DM2
y una función pobre de las células beta, además del porcentaje de pérdida de peso
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asociado, ya que los pacientes que pierdan más peso será mas probable que logren
remisión de la enfermedad contra los que no.50,51
A pesar de la creciente evidencia de que la cirugía bariátrica metabólica pro-
duce una importante mejoría en la diabetes tipo 2 (DM2), entre los algoritmos de
tratamiento de diabetes existentes no se incluían opciones quirúrgicas.
En el año 2011 la Federación Internacional de Diabetes fue la primera en intro-
ducir la cirugía metabólica en el tratamiento de DM2, además de proponer algo-
ritmos de tratamiento como alternativa de manejo en pacientes con IMC entre 30
y 35 kg/m2 con diabetes no controlada a pesar de tratamiento farmacológico, es-
pecialmente en presencia de factores de riesgo mayor para enfermedad cardio-
vascular.50,51
Esta fue de las razones más importes que originaron la realización de la Segun-
da Cumbre de Cirugía de Diabetes (DSS–II), una conferencia de consenso inter-
264 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

nacional donde se convocó y requirió la colaboración de organizaciones de dia-

betes para desarrollar directrices (guías de manejo) mundiales para informar a los
médicos y a las autoridades sobre los beneficios y las limitaciones de la cirugía
metabólica para el manejo de la DM2.
En septiembre de 2015 se celebró la Diabetes Surgery Summit II, que reunió
a un grupo multidisciplinario de 48 clínicos/expertos internacionales, donde 75%
estaba representado por profesionales que no eran cirujanos, con la finalidad de
definir nuevas directrices para la indicación de la cirugía metabólica indepen-
dientemente del IMC base, pero a partir de 30 kg/m2.50 En este grupo multidisci-
plinario participaron representantes de las organizaciones de diabetes que forma-
ron parte del DSS–II. Este grupo realizó un análisis por evaluación de la
evidencia utilizando información generada en MEDLINE del 1 enero de 2005 al
30 de septiembre de 2015 (10 años de información revisada), presentando los re-
sultados de este proyecto preliminar combinadamente en la Segunda Cumbre de
Cirugía de Diabetes (DSS–II) y el Tercer Congreso Mundial sobre Terapias Inter-
vencionistas para la Diabetes tipo 2, en Londres, Reino Unido, del 28 al 30 de
septiembre de 2015, donde fueron objeto de comentario público por otros profe-
sionales y se tuvo la oportunidad de confrontar al comité de expertos.

Resultados del Consenso

Se realizó un metaanálisis sobre el evento con 11 ensayos clínicos aleatorizados

publicados que comparaban directamente los abordajes quirúrgicos versus los no
quirúrgicos para el tratamiento de la diabetes, incluidos los pacientes con un IMC
< 35 kg/m2. Los 11 estudios informaron resultados superiores con los tratamien-
tos quirúrgicos para la remisión de la diabetes en comparación con los tratamien-
tos clínicos y/o control glucémico, con superioridad quirúrgica en 10 de ellos.
Ésta es una evidencia unánime de nivel 1A que demuestra que la cirugía mejora
la diabetes de manera más significativa que los medicamentos y los cambios en
el estilo de vida.50
Dado su papel en la regulación metabólica, el tracto gastrointestinal constituye
una parte importante que puede ser utilizada para el manejo de la diabetes melli-
tus. Numerosos ensayos clínicos, aunque en su mayoría de corta a mediana dura-
ción, demuestran que la cirugía metabólica logra excelente control glucémico y
reduce factores de riesgo cardiovascular. Con base en las actuales evidencias, se
recomienda cirugía metabólica para tratar la DM2 en pacientes con clase III de
obesidad (IMC w 40 kg/m2) y en los de clase II de obesidad (IMC de 35.0 s 39.9
kg/m2) cuando la hiperglucemia es insuficientemente controlada por el estilo de
vida y una óptima terapia médica. La cirugía debería considerarse para pacientes
con DM2 e IMC de 30.0 a 34.9 kg/m2 si la hiperglucemia es inadecuadamente
 Cirugía metabólica 265

Pacientes con
diabetes tipo 2

Obeso No obesos
IMC w 30 kg/m2 o IMC < 30 kg/m2 o
w 27.5 en asiáticos < 27.5 en asiáticos

Obesos clase III Obesos clase II Obesos clase I

IMC w 40 kg/m2 o IMC 35.0–30.9 kg/m2 o IMC 30.0–34.9 kg/m2 o
37.5 en asiáticos 32.5–37.4 en asiáticos 27.5–32.4 en asiáticos

Asesoría expedita Óptimo estilo de vida Óptimo estilo de vida

para cirugía metabólica y Rx médica y Rx médica
(incluyendo medicamen-
tos inyectables e insulina)

Obesos clase II Obesos clase II Obesos clase I Obesos clase I

con pobre con- con adecuado con pobre con- con adecuado
trol glucémico control glucémico trol glucémico control glucémico

Recomendar Considerar Tratamiento no

cirugía metabólica cirugía metabólica quirúrgico

Figura 14–8. Algoritmo para el tratamiento de la DM2 recomendado por la Segunda

Cumbre de Cirugía de Diabetes (DSS–II). Tomado de la referencia 48.

controlada a pesar del óptimo tratamiento oral o medicamentos inyectables. Los

rangos de IMC deberán reducirse en 2.5 kg/m2 para los pacientes de origen asiáti-
co (figura 14–8).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Actualmente se tiene conocimiento de que se necesitan estudios adicionales

para demostrar aún más beneficios a largo plazo, pero ya existe suficiente eviden-
cia clínica y cambios en los mecanismos fisiológicos para apoyar la inclusión de
la cirugía metabólica entre las intervenciones para personas con obesidad y dia-
betes mellitus tipo 2 (DM2). Hasta la fecha las directrices y las guías de manejo
de la Segunda Cumbre de Cirugía de Diabetes (DSS–II) han sido formalmente
aprobadas por 45 grupos y asociaciones de médicos y científicos a nivel mundial.

CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS

La cirugía metabólica es altamente eficaz, y significativamente importante en la

266 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

obtención de la duración de la pérdida de peso relacionada con un bajo riesgo pe-

rioperatorio cuando se realiza la selección apropiada del paciente y se mantienen
a largo plazo los seguimientos del mismo, asegurando el éxito del procedimiento
que es reflejado en la pérdida del peso evitando la ganancia del mismo. Evidencia
confiable y de alta calidad de los ensayos controlados aleatorizados muestra la
superioridad del procedimiento quirúrgico comparado con el manejo médico far-
macológico enfocado en mejorar el control glucémico y, por consecuencia, la re-
misión de la diabetes, lo cual ha sido demostrado por la cirugía metabólica.
Los datos observacionales de estos estudios sugieren que estos beneficios con-
ducen a la mejoría de los perfiles de riesgo cardiovascular, siendo menos adver-
sos con reducción de eventos macrovasculares y mortalidad.
Los beneficios adicionales pueden incluir mejor calidad de vida y un riesgo
reducido para otros relacionados con la obesidad y trastornos relacionados con
la diabetes, incluyendo enfermedad microvascular, apnea del sueño, enfermedad
hepática grasa y enfermedades malignas (cáncer).
El concepto tradicional de realizar y reservar la cirugía metabólica para perso-
nas que excedan un determinado umbral de IMC está evolucionando rápidamen-
te. Procedimientos más seguros y con modificaciones ampliando las indicaciones
del tratamiento han sido agregados a las complejidades de elegir el procedimien-
to adecuado para el paciente adecuado.
Potencialmente, el enfoque futuro para todos los pacientes con diversos grados
de obesidad y DM2 serán modificaciones en el estilo de vida, tratamiento farma-
cológico de la obesidad y DM2. La cirugía metabólica, incluyendo las modifica-
ciones del estilo de vida, será indicada para el número creciente de pacientes cu-
yas alteraciones del metabolismo de la enfermedad son severas o refractarias a
enfoques menos invasivos.60

REFERENCIAS
1. International Diabetes Federation: Diabetes atlas. 7ª ed. 2013. http://www.idf.org/diabete-
satlas/7e/Update2013.
2. Informe nacional de estadísticas de la diabetes 2014. National Center for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, Division of Diabetes Translation.
3. International Diabetes Federation: Atlas de diabetes. 5ª ed. 2012. http://www.idf.org/diabe-
tesatlas/5e/Update2012.
4. Hernández AM, Gutiérrez JP, Reynoso NN: Diabetes mellitus en México. El estado de
la epidemia. Salud Pub Mex 2013;55(Supl 2):S129–S136.
5. Flint JM: The effect of extensive resection of the small intestine. Bull Johns Hopkins Hosp
1912;255:127.
6. Thoroughman JC, Walker LG, Raft D: A review of 504 patients with peptic ulcer treated
by hemigastrectomy and vagotomy. Surg Gynecol Obstet 1964;119:257.
7. Price WE, Grizzle JE, Postlethwait RW, Johnson WD, Grabichi P: Results of operation
for duodenal ulcer. Surg Gynecol Obstet 1970;131:233.
 Cirugía metabólica 267

8. Friedman NM, Sancetta AJ, Magovern GJ: The amelioration of diabetes mellitus follow-
ing subtotal gastrectomy. Surg Gynecol Obstet 1955;100:201–204.
9. Bittner R, Bittner B, Beger HG: Homeostasis of glucose and gastric resection: the influ-
ence of food passage through the duodenum. Z Gastroenterology 1981;19:698–707.
10. Buchwald H: Consensus Conference Statement Bariatric surgery for morbid obesity:
health implications for patients, health professionals, and third–party payers. Surg Obes Re-
lated Dis 2005;1:371–381.
11. Gastrointestinal surgery for severe obesity: National Institute of Health Consensus Devel-
opment Conference Statement. Am J Clin Nutr 1992;55(Suppl 2):615S–619S.
12. Viktoria L, Matthias B, Deepak L, Sangeeta R, Philip R et al.: Bariatric surgery versus
non–surgical treatment for obesity: a systematic review and meta–analysis of randomized
controlled trials. Br Med J 2013;347:5934.
13. McTigue KM, Harris R, Hemphill B, Lux L, Sutton S et al.: Screening and interventions
for obesity in adults: summary of the evidence for the U. S. Prevention Services Task Force.
Ann Intern Med 2003;139:933–994.
14. Mun EC, Blackburn GL, Matthews JB: Current status of medical and surgical therapy
for obesity. Gastroenterology 2001;120:669–681.
15. Pories WJ, Swanson MS, MacDonald KG, Long SB, Morris PG et al.: Who would have
thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult–onset diabetes
mellitus. Ann Surg 1995;222:339–352.
16. Trostler N, Mann A, Zilberbush N, Avinoach E, Charuzi II: Weight loss and food intake
18 months following vertical banded gastroplasty or gastric bypass for severe obesity. Obes
Surg 1995;5:39–51.
17. Halmi KA, Mason E, Falk JR, Stunkard A: Appetitive behavior after gastric bypass for
obesity. Int J Obes 1981;5:457–464.
18. Allen RE, Hughes TD, Lerd NJ, Ortiz R: Mechanisms behind the immediate effects of
Roux–en–Y gastric bypass surgery on type 2 diabetes. Theor Biol Med Model 2013;10:45.
19. Mingrone G, Panunzi S, De GA, Guidone C, Iaconelli A et al.: Bariatric surgery versus
conventional medical therapy for type 2 diabetes. N Engl J Med 2012;366:1577–1585.
20. Sala PC, Torrinhas RS, Giannella ND, Waitzberg DL: Relationship between gut hor-
mones and glucose homeostasis after bariatric surgery. Diabetol Metab Syndr 2014;6:87.
21. Cummings DE, Overduin J, Foster SKE: Gastric bypass for obesity: mechanisms of
weight loss and diabetes resolution. J Clin Endocrinol Metab 2004;89(6):2608–2615.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

22. Rubino F, Forgione A, Cummings DE et al.: The mechanism of diabetes control after gas-
trointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophy-
siology of type 2 diabetes. Ann Surg 2006;244(5):741–749.
23. Gill RS, Birch W, Shi X, Sharma AM, Karmali S: Sleeve gastrectomy and type 2 diabetes
mellitus: a systematic review. Surg Obes Relat Dis 2010;6:707–713.
24. Henry RR, Wiest Kent TA, Scheaffer L, Kolterman OG, Olefsky JM: Metabolic conse-
quences of very–low–calorie diet therapy in obese non–insulin–dependent diabetic and
nondiabetic subjects. Diabetes 1986;35:155–164.
25. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W et al.: Bariatric surgery: a
systematic review and meta–analysis. JAMA 2004;292:1724–1737.
26. Karra E, Yousseif A, Batterham RL: Mechanisms facilitating weight loss and resolution
of type 2 diabetes following bariatric surgery. Trends Endocrinol Metab 2010;21:337–344.
27. Stoeckli R, Chanda R, Langer I, Keller U: Changes of body weight and plasma ghrelin
levels after gastric banding and gastric bypass. Obes Res 2004;12:346–350.
28. Chronaiou A, Tsoli M, Kehagias I, Leotsinidis M, Kalfarentzos F et al.: Lower ghrelin
268 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)

levels and exaggerated postprandial peptide–YY, glucagon–like peptide–1, and insulin res-
ponses, after gastric fundus resection, in patients undergoing Roux–en–Y gastric bypass:
a randomized clinical trial. Obes Surg 2012;22:1761–1770.
29. Beckman LM, Beckman T, Earthman C: Changes in gastrointestinal hormones and leptin
after Roux–en–Y gastric bypass procedure: a review. J Am Diet Assoc 2010;110:571–584.
30. Sekirov I, Russell SL, Antunes LC, Finlay BB: Gut microbiota in health and disease. Phy-
siol Rev 2010;90:859–904.
31. Zhang H, DiBaise JK, Zuccolo A, Kudrna D, Braidotti M et al.: Human gut microbiota
in obesity and after gastric bypass. Proc Natl Acad Sci USA 2009;106:2365–2370.
32. Rudling M, Camilleri M, Graffner H, Holst JJ, Rikner L: Specific inhibition of bile acid
transport alters plasma lipids and GLP–1. BMC Cardiovasc Disord 2015;15:75.
33. Park JS, Seo JH, Youn HS: Gut microbiota and clinical disease: obesity and nonalcoholic
fatty liver disease. Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2013;16:22–27.
34. Fernandes J, Su W, Rahat RS, Wolever TM, Comelli EM: Adiposity, gut microbiota and
faecal short chain fatty acids are linked in adult humans. Nutr Diabetes 2014;4:e121.
35. Li JV, Ashrafian H, Bueter M, Kinross J, Sands C et al.: Metabolic surgery profoundly
influences gut microbial–host metabolic cross–talk. Gut 2011;60:1214–1223.
36. Klein S, Ghosh A, Cremiux Y: Economic impact of the clinical benefits of bariatric surgery
in diabetes patients with BMI of 35 or more. Obesity (Silver Spring) 2011;19(3):581–587.
37. Lars S, Lindroos A, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C: Lifestyle, diabetes, and car-
diovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl Med 2004;351:2683–2693.
38. Gloy VL, Briel M, Bhatt DL, Kashyap SR, Schauer PR: Bariatric surgery versus non–
surgical treatment for obesity: a systemic review and meta–analysis of randomized con-
trolled trials. Br Med J 2013;347:f5934.
39. Terranova L, Busetto L, Vestri A, Zappa MA: Bariatric surgery: cost–effectiveness and
budget impact. Obes Surg 2012;22(4):646–653.
40. Hoerger TJ, Zhang P, Segel JE, Kahn HS, Barker LE: Cost–effectiveness of bariatric
surgery for severely obese adults with diabetes. Diabetes Care 2010;33(9):1933–1939.
41. Laiteerapong N, Huang ES: The public health implications of the cost–effectiveness of
bariatric surgery for diabetes. Diabetes Care 2010;33(9):2126–2128.
42. Borisenko O, Adán D, FunchJP, Ahmed AR, Zhang R: Bariatric surgery can lead to net
cost saving to health care systems: results form a comprehensive European decision analytic
model. Obes Surg 2015.
43. Clements R, Katasani V, Palepu R et al.: Incidence of vitamin deficiency after laparosco-
pic Roux–en–Y gastric bypass in a university hospital setting. Am Surg 2006;72:1196–1202.
44. Luis DA, Pacheco D, Izaola O et al.: Clinical results and nutritional consequences of bilio-
pancreatic diversion: three years of follow–up. Ann Nutr Metab 2008;53:234–239.
45. Aills L, Blankenship J, Buffington C et al.: ASMBS allied health nutritional guidelines
for the surgical weight loss patient. Surg Obes Relat Dis 2008;4:S73–S108.
46. Tournaras DJ, le Roux CW: After bariatric surgery, what vitamins should be measured and
what supplements should be given? Clin Endocrinol (Oxf) 2009.
47. Ruiz TJ, Oller I, Llavero C, Zubiaga L: Hair loss in females after sleeve gastrectomy: pre-
dictive value of serum zinc and iron levels. Am Surg 2014;80(5):466–467.
48. Rubino F, Nathan D, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KGMM et al.: Metabolic surgery
in the treatment algorithm for type 2 diabetes: a joint statement by International Diabetes
Organizations. Diabetes Care 2016;39:861–877.
49. Norma Oficial Mexicana NOM–008–SSA3–2017, Para el tratamiento integral del sobrepe-
so y la obesidad.
 Cirugía metabólica 269

50. Brito JP, Montori VM, Davis AM: Metabolic surgery in the treatment algorithm for type
2 diabetes: a joint statement by International Diabetes Organizations. JAMA 2017;317(6):
635–636.
51. Mancini MC: Bariatric surgery–an update for the endocrinologist. Arq Bras Endocrinol
Metab 2014:58/9.
52. Campos J, Ramos A, Szego T, Zilberstein B Feitosa H et al.: The role of metabolic sur-
gery for patients with obesity grade I and type 2 diabetes not controlled clinically. ABCD
Arq Bras Cir Dig 2016;29(Supl 1):102–106.
53. Cerón RF, Márquez GSM, Ampudia CJD, Zúñiga GY, Valdés SAP et al.: Bypass gás-
trico López Mateos. Descripción de la técnica. Cira Endosc 2014;15(1–4):6–9.
54. Chondronikola M, Haris LA, Klein S: Bariatric surgery and type 2 diabetes: are there
weight loss independent therapeutic effects of upper gastrointestinal bypass? J Intern Med
2016;280(5):476–486.
55. Hafida S, Mirshahi T, Nikolajczyk B: The impact of bariatric surgery on inflammation:
quenching the fire of obesity? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2016;23(5):373–378.
56. Fuchs T, Loureiro M, Both GH, Skraba HH, Costa Casagra TA: The role of the sleeve
gastrectomy and the management of type 2 diabetes. ABCD Arq Bras Cir Dig 2017;30(4):
283–286.
57. Alemán JO, Bokulich NA, Swann JR, Walker JM, Correa De Rosa J et al.: Fecal micro-
biota and bile acid interactions with systemic and adipose tissue metabolism in diet–induced
weight loss of obese postmenopausal women. Transl Med 2018;16:244.
58. Li JV, Ashrafian H, Bueter M, Kinross J, Sands C et al.: Metabolic surgery profoundly
influences gut microbial–host metabolic crosstalk. Gut 2011;60:1214–1223.
59. Seeley RJ, Chambers AP, Sandoval DA: The role of gut adaptation in the potent effects
of multiple bariatric surgeries on obesity and diabetes. Cell Metabolism 2015;21:369–378.
60. Pareek et al.: Metabolic surgery, weight loss, diabetes, and beyond; the present and future,
state–of–the–art review. J Am Coll Cardiol 2018;71(6):670–687.
61. Federación Internacional de Diabetes: Atlas de diabetes de la FID. 8ª ed. www.diabetesat-
las.org.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
270 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 14)
 15
Cuidados perioperatorios
en cirugía bariátrica
Hugo Laviada Molina, María Fernanda Molina Seguí

CUIDADOS PREOPERATORIOS

Las personas consideradas candidatas a cirugía de reducción de peso deben ser

evaluadas por un equipo multidisciplinario. Es importante valorar las expectati-
vas y el nivel de compromiso del paciente para cumplir con los cuidados posqui-
rúrgicos, así como los riesgos inmediatos y tardíos. Es indispensable el consenti-
miento informado que advierta sobre las características del procedimiento, así
como sus ventajas y posibles desventajas.
Es necesario detectar los factores vinculados a una mayor morbimortalidad de
las intervenciones quirúrgico–metabólicas, como el sexo masculino, la edad ma-
yor de 50 años, la insuficiencia cardiaca, la disminución de la filtración glomeru-
lar y la enfermedad vascular periférica.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Elementos del estudio preoperatorio

El eje de la evaluación implica determinar la necesidad médica de una cirugía ba-

riátrica o metabólica. Los componentes del estudio prequirúrgico son la valoración
clínica con antropometría completa, las comorbilidades asociadas a la obesidad, la
valoración de los riesgos cardiovasculares y la presencia de otras enfermedades
que puedan influir en el pronóstico.
Desde el punto de vista de laboratorio se sugiere una batería de estudios (cua-
dro 15–1).

271
272 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

Cuadro 15–1. Lista de cotejo bioquímico sanguínea. Nótese que los

requerimientos de laboratorio en las primeras semanas son menores
Preope- 1 3 6 12 18 24 Anual
ratorio mes meses meses meses meses meses

Biometría hemática X X X X X X X X
completa
Pruebas de función X X X X X X X X
hepática
Glucosa X X X X X X X X
Creatinina X X X X X X X X
Electrólitos X X X X X X X X
Hierro/ferritina X X* X* X* X* X*
Vitamina B12 y X X* X* X* X* X*
AMM
Folato X X* X* X* X* X*
Calcio X X* X* X* X* X*
PTH X X* X* X* X* X*
25–D X X* X* X* X* X*
Albumina/prealbú- X X* X* X* X* X*
mina
Vitamina A X Opcional Opcional
Zinc X Opcional Opcional Opcional Opcional
Densidad mineral X X* X* X*
ósea y compo-
sición corporal
Vitamina B1 X X X X X X X

Adaptado de: Endocrine and nutritional management of the post–bariatric surgery patient: an Endo-
crine Society Clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(11):4823–4843. AMM:
ácido metilmalónico.

Es esencial una evaluación psicológica y psiquiátrica. Se ha reportado un in-

cremento de suicidios luego de la cirugía de obesidad, así como fallas en la reduc-
ción, debido a una pobre adaptación psicológica o por expectativas irreales del
paciente que no son abordadas previamente.2,3 Ello incluye la búsqueda intencio-
nada de trastornos del estado de ánimo, ansiedad, adicciones o alimentación com-
pulsiva.

Evaluación nutrimental preoperatoria

Es ideal una evaluación por parte de nutriólogos especializados en cirugía de obe-

sidad. Ello implica la identificación del patrón de alimentación del paciente y su
ajuste para la disminución de peso antes y después de la cirugía. Es importante
determinar si existen deficiencias de vitaminas y minerales, ya que el paciente
con obesidad suele tener déficit de hierro, tiamina, vitamina D, vitamina B12 y
calcio, que pueden agravarse después de la cirugía.4 Los niveles elevados de áci-
do metilmalónico (AMM) (valores arriba de 40.4 mmol/L) pueden ser un indica-
dor más confiable de un estado saludable de la vitamina B12, porque indica un
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 273

cambio metabólico particularmente específico para deficiencia de B12.5 También

es importante identificar si el paciente ha presentado desórdenes de la alimenta-
ción, episodios de atracones o consumo frecuente de alimentos energéticamente
densos, casi siempre relacionados con factores psicológicos. Se recomienda eva-
luar las técnicas de preparación de alimentos y la capacidad de selección de me-
nús saludables, y trabajar su percepción y el control del tamaño de las porciones.5
Algunos protocolos incluyen durante las semanas previas al evento quirúrgico
estrategias de pérdida de peso y reducción del volumen hepático, lo cual repre-
senta un obstáculo para las técnicas quirúrgicas, sobre todo en los pacientes con
hígado graso. También se busca inducir una pérdida de peso adicional y disminuir
así la morbilidad quirúrgica. Algunos incluyen esquemas de dieta líquida con
proteínas de alta calidad biológica en dietas de muy bajas calorías, supervisadas
estrictamente por el equipo multidisciplinario.6 Es crucial descartar la presencia
de cirrosis, la cual es una contraindicación para el procedimiento quirúrgico. La
cirrosis se ha asociado con desenlaces fatales posteriores a la cirugía metabólica
o de obesidad.7

Evaluación de la actividad física

Algunos grupos de expertos recomiendan que los pacientes incrementen su acti-

vidad física desde semanas antes de la cirugía.8 Se aconseja practicar ejercicio
moderado, combinando aerobismo y resistencia durante 20 min al día tres o cua-
tro días a la semana, para mejorar la función cardiorrespiratoria, reducir las com-
plicaciones quirúrgicas y facilitar la recuperación posquirúrgica.

Valoración cardiovascular y respiratoria

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Es obligatoria la detección de arritmias, síndrome de QT prolongado y cardio-

miopatía. La valoración de la función pulmonar exige la detección de disnea, que
se observa en más de 50% de los candidatos a este tipo de cirugía; la polisomno-
grafía es útil para estadificar el síndrome de apnea del sueño. Los efectos de la
obesidad en el volumen pulmonar pueden empeorar con la anestesia, incremen-
tando los riesgos quirúrgicos.9

Evaluación de enfermedades
metabólicas y diabetes mellitus

En los pacientes con diabetes es muy relevante tomar en consideración la evolu-

ción que pudiera tener la enfermedad desde el posquirúrgico inmediato, particu-
274 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

larmente en las personas que no superen los cinco años de evolución, en las que
se espera una remisión temporal de la enfermedad, sobre todo con los procedi-
mientos quirúrgicos mixtos (bypass gástrico en “Y” de Roux) o en los malabsorti-
vos. Ello implicará en la mayoría de los casos la suspensión de la terapia con insu-
lina y el ajuste gradual de medicamentos orales.
Desde 2013 la Federación Internacional de Diabetes reconoce la cirugía de
obesidad (cirugía metabólica) como un tratamiento a considerase en los pacientes
obesos con diabetes mellitus tipo 2, particularmente en personas con comorbili-
dades importantes, como hipertensión y dislipidemia.
Es relevante alcanzar los objetivos asociados a una mejor probabilidad de de-
senlaces posquirúrgicos. Ello incluye un valor de HbA1c de 6.5 a 7, glucosa de
ayuno < 110 mg/dL y glucosa posprandial de dos horas < 140 mg/dL. En los pa-
cientes con complicaciones microvasculares o macrovasculares pudieran consi-
derarse metas más liberales, como una HbA1c de 7 a 8%.6

Otras consideraciones

La terapia estrogénica debe ser descontinuada en las mujeres, sea que se trate de
anticonceptivos orales o de terapia de reemplazo, en promedio un mes antes de
la cirugía, para reducir el riesgo de fenómenos tromboembólicos.
Las pacientes deben ser advertidas de la posibilidad de embarazo, ya que las
mujeres con ovarios poliquísticos corrigen su subfertilidad o infertilidad cuando
pierden peso.6

CUIDADOS POSOPERATORIOS

Se entiende por cuidados posoperatorios inmediatos todos los que impliquen la

vigilancia y atención del paciente sometido a una cirugía de obesidad desde su
salida del quirófano hasta las primeras seis a ocho semanas. Los cuidados poso-
peratorios de largo plazo se inician a partir de las ocho semanas posteriores a la
cirugía.

Cuidados posoperatorios inmediatos

Los cuidados posoperatorios inmediatos son todos los que impliquen la vigilan-
cia y la atención del paciente sometido a una cirugía de obesidad desde su salida
del quirófano hasta las primeras seis a ocho semanas.
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 275

Dieta en el posoperatorio inmediato

El régimen será específico dependiendo del tipo de cirugía de obesidad. El nutrió-
logo con experiencia en cirugía de obesidad le proporcionará educación al
paciente sobre su plan de alimentación.
Tras 24 h se puede probar la tolerancia a la vía oral con pequeñas porciones
de hielo triturado, seguidas de pequeños sorbos de agua. Se instruirá al paciente
para que suspenda la toma de líquidos a la primera sensación de plenitud. En caso
de tolerar dicha toma se debe iniciar una dieta de líquidos claros baja en azúcares
simples, como podrían ser tés o gelatina sin azúcar. Hay que mantener esta dieta
hasta las 48 h posteriores a la cirugía.10
Posteriormente, con una duración de una o dos semanas, se progresará a una
dieta de líquidos generales a tolerancia, los cuales deberán tener un volumen no
mayor de 30 a 50 mL por toma. En seguida se progresa a una dieta de purés, la
cual, dependiendo de la tolerancia del paciente, se sostiene aproximadamente 10
días.11 La siguiente fase de progresión es la dieta con consistencia suave (no dieta
blanda), la cual se mantiene casi siempre más de 14 días, dependiendo de la tole-
rancia del paciente.
La evolución a una dieta de largo plazo posterior a cirugía de reducción de peso
sucede aproximadamente entre seis y ocho semanas posteriores al evento quirúr-
gico.10,11
Como se puede apreciar en los cuadros 15–2 y 15–3, la progresión de texturas
de los alimentos tendrá pequeñas variaciones dependiendo del tipo de cirugía rea-
lizada en cada paciente.

Aporte proteico en el posoperatorio inmediato

En la fase del posquirúrgico temprano se requiere un adecuado aporte proteico
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

para poder preservar la masa muscular del paciente y mejorar la cicatrización.12

El consumo de proteínas será de un mínimo de 60 g/día y hasta 1.5 g/kg de peso
ideal del paciente, evaluándose cada caso individualmente de acuerdo con el sexo,

Cuadro 15–2. Transición de la dieta

Fase de la dieta Duración
Dieta de líquidos claros 1 a 2 días
Dieta de líquidos generales 7 a 14 días
Dieta en purés 10 a 14 días
Dieta de consistencia suave w 14 días
Dieta de largo plazo de poscirugía de obesi- Inicia de seis a ocho semanas poscirugía y se
dad sostiene indefinidamente
276 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

Cuadro 15–3. Sugerencia de progresión de texturas

clasificada por el tipo de procedimiento quirúrgico
Semanas después de cirugía, para cada tipo de dieta
P
Progresión
ió dde texturas
t t
Banda gástrica Gastrectomía ver- Bypass gástrico en
ajustable tical en manga “Y” de Roux
Líquidos Semanas 1 a 2 Semanas 1 a 2 Semanas 1 a 2
Purés Semanas 2 a 4 Semanas 2 a 4 Semanas 2 a 4
Dieta en consistencia suave Semanas 3 a 4 Semanas 4 a 6 Semanas 4 a 6
Dieta en sólidos Semanas 4 a 5 Semanas 6 a 8 Semanas 6 a 8
Adaptado de: Australian Family Physician 2013;42(8).

la edad y el peso.13 En casos especiales se puede llegar hasta 2.1 g/kg, previa dis-
cusión de las razones para tal incremento. Se procurará un consumo mínimo de
proteínas de 30 g por tiempo de comida, especialmente en el desayuno, para rom-
per con el estado catabólico del ayuno nocturno.
Si no se alcanzan los requerimientos de proteínas se pueden utilizar suplemen-
tos proteicos.14

Apoyo nutricional en casos especiales

en el posoperatorio inmediato

Los tipos de nutrición enteral y parenteral se consideran tras la cirugía de obesi-

dad si el paciente tiene un riesgo nutrimental alto (igual o superior a 3 en el pun-
taje del tamizaje de riesgo nutricional, 2002).15
En los pacientes que presentan malnutrición proteica severa o hipoalbumine-
mia que no responden a suplementación proteica oral se considerarán las modali-
dades de apoyo nutricional.16 La nutrición enteral se prefiere para alimentar a los
pacientes que no pueden alcanzar una nutrición adecuada con dieta oral y tienen
un tracto gastrointestinal funcional. La nutrición parenteral se considerará en los
pacientes con malnutrición proteica severa que no pueden alcanzar sus necesida-
des nutricionales o no puedan utilizar el tracto gastrointestinal durante al menos
cinco a siete días (sin estado crítico, pero de tres a siete días si se encuentran en
estado crítico), así como en las personas en las que falló la nutrición enteral o ésta
no es posible.17
La nutrición parenteral posterior a la cirugía de pérdida de peso durante más
de tres a cuatro semanas es considerada totalmente anormal. Si un paciente re-
quiere nutrición parenteral durante un tiempo prolongado lo conducente es reali-
zar una revisión quirúrgica para determinar si la razón de la malabsorción es la
localización y la longitud anatómica de las anastomosis.11
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 277

Cuadro 15–4. Diagnóstico y tratamiento de deficiencias nutrimentales

Deficiencia Síntomas y signos Confirmación Primera fase
Desnutrición pro- Debilidad, disminución de Albúmina sérica y Suplementos proteicos
teica masa muscular, pelo prealbúmina, crea-
frágil, edema generali- tinina sérica
zado
Calcio/vitamina D Hipocalcemia, tétanos, Calcio total e ionizado Citrato de calcio, 1 200
cosquilleo, calambres, niveles de PTH in- a 2 000 mg, vitami-
enfermedad metabóli- tacta, 25–D, N–te- na D, 50 000 UI/d
ca ósea lopéptido urinario, oral
densitometría ósea
Vitamina B12 Anemia perniciosa, hor- Biometría hemática, Vitamina B12 oral cris-
migueo en los dedos niveles de vitamina talina, 350 mg/d
manos y pies, depre- B12
sión, demencia Los niveles séricos
de ácido metilma-
lónico son la
prueba adecuada
para evaluar a
pacientes asinto-
máticos o aquellos
con deficiencia o
neuropatía pree-
xistente
Ácido fólico Anemia macrocítica, pal- Biometría hemática Folato oral, 400 mg/d
pitaciones, fatiga, de- niveles de ácido fó- (incluido en el multi-
fectos del tubo neural lico, homocisteína vitamínico)
Vitamina A Xeroftalmía, pérdida de Niveles de vitamina A Vitamina A vía oral de
visión nocturna, dismi- 5 000 a 10 000 UI/d
nución de la inmunidad
Adaptado de: Endocrine and nutritional management of the post–bariatric surgery patient: an Endo-
crine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2010;95(11):4823–4843, y de las
American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Integrated health nutritional guidelines for the
surgical weight loss patient 2016 update: Micronutrients. Surg Obes Relat Dis 2017;00–00.5
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Micronutrientes y suplementos
en el posoperatorio inmediato

Los cambios anatómicos por la cirugía aumentan el riesgo de deficiencias de vita-

minas y minerales, por lo que es importante su suplementación aun desde etapas
tempranas (cuadro 15–4).6
La suplementación oral mínima diaria para los pacientes con bypass gástrico
y manga gástrica debe iniciarse en forma de presentaciones masticables en el pos-
operatorio inmediato (y mantenerse de esta forma entre tres y seis meses): se re-
comienda incluir dos multivitamínicos para adultos en dicha forma y suplementos
minerales que contengan hierro, ácido fólico y tiamina.18 También se aportarán
278 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

de 1 200 a 1 500 mg de calcio (puede adquirirse de la dieta o como suplemento

de citrato en dosis divididas).19
Se deben proporcionar al menos 3 000 UI de vitamina D (> 30 ng/mL de
25–hidroxivitamina D) y la suplementación de vitamina B12 (puede ser adminis-
trada por vías sublingual, subcutánea, intramuscular u oral si se determina que
se absorbe correctamente), dado que son necesarias para mantener los niveles de
vitamina B12.20
La cantidad total de hierro debe ser de 45 a 60 mg mediante multivitamínicos
y suplementos.
Para los pacientes con cirugía de banda gástrica ajustable se debe incluir como
suplementación diaria un multivitamínico, además de un suplemento mineral
(que incluya hierro, ácido fólico y tiamina en dosis de 1 200 a 1 500 mg de calcio,
que puede ser adquirida de la dieta o como suplemento de citrato en dosis dividi-
das) y al menos 3 000 UI de vitamina D (triturada a niveles > 30 ng/mL 25–hidro-
xivitamina D).
La suplementación de micronutrientes puede iniciarse antes de la cirugía.
Como alternativa, en lugar de la detección de rutina con pruebas bioquímicas se
deben iniciar los suplementos de micronutrientes mencionados antes de la opera-
ción.20,21
Las guías de la American Society for Metabolic and Bariatric Surgery Inte-
grated health nutritional guidelines for the surgical weight loss patient sugieren
con detalle las dosis y vías de administración ideales para microcronutrientes.23

Fármacos orales en el posoperatorio inmediato

En relación con los medicamentos en general, se recomienda utilizar los fárma-

cos triturados o líquidos de liberación rápida para maximizar la absorción.22 En
la medida en que se requiera y no se tolere la vía oral se podrá utilizar transitoria-
mente la vía parenteral.
Los antiinflamatorios no esteroideos deberán ser evitados en el posoperatorio,
ya que se han relacionado con el desarrollo de ulceraciones y perforaciones de
las zonas de anastomosis.
Es conveniente identificar los medicamentos analgésicos alternos desde antes
de la cirugía.22
Se ha documentado una mejoría de los lípidos séricos y de los niveles de pre-
sión arterial y glucosa plasmática después de la cirugía, que no solamente respon-
den al cambio ponderal, sino que intervienen factores, como cambios en la absor-
ción gastrointestinal o cambios en los patrones de alimentación. Ello implicará
ajustes de dosis o incluso la suspensión de fármacos, por lo que se impone un se-
guimiento estrecho de los niveles de lípidos, glucosa y presión arterial.26
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 279

Consideraciones especiales en personas

con diabetes en el posoperatorio inmediato
Ante la mejoría posoperatoria en la función de la célula b se hace indispensable
un inmediato ajuste con respecto al tratamiento previo de la diabetes. En los pa-
cientes con diabetes mellitus tipo 2 se determinarán las concentraciones de gluco-
sa en ayuno, así como dos horas después de comidas y antes de dormir. Si hubiese
algún evento con síntomas de hipoglucemia se deberán realizar determinaciones
de glucosa capilar para documentarla.23

Pacientes con riesgo cardiopulmonar

elevado en el posoperatorio inmediato
Los pacientes con riesgo de infarto del miocardio perioperatorio deben ser moni-
toreados durante al menos 48 h en el posoperatorio. El manejo de los cuidados
pulmonares incluye lavado bronquial, espirometría, suplementación de oxígeno
para evitar la hipoxia y el uso temprano de presión positiva. La profilaxis para
trombosis venosa es recomendable. Los tratamientos profilácticos posteriores a
la cirugía de reducción de peso incluyen dispositivos de compresión y la adminis-
tración de heparina no fraccionada (o heparina de bajo peso molecular) dentro
de las primeras 24 h posteriores a la cirugía. La quimioprofilaxis antitrombótica
después del alta hospitalaria se considerará para los pacientes con alto riesgo, ta-
les como los que presentan antecedentes de trombosis venosa profunda.24 Se
alentará la deambulación temprana.

Complicaciones quirúrgicas en el posoperatorio inmediato

La falla respiratoria o el fracaso del destete al apoyo ventilatorio aumentan la sos-
pecha de una complicación aguda, como la embolia pulmonar o la presencia de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

una fístula anastomótica. En los pacientes con sospecha de fístula pero clínica-
mente estables los estudios radiológicos gastrointestinales usando agua contras-
tada o con tomografía pueden ser considerados para evaluar y ubicar fístulas de
las anastomosis. La laparotomía exploratoria es justificada en el escenario de alta
sospecha de fístulas de anastomosis a pesar de estudios negativos. La presencia
de un cambio en la frecuencia cardiaca a más de 120 pulsaciones por minuto du-
rante más de cuatro horas con taquipnea, hipoxia o fiebre debe aumentar la sospe-
cha de una fístula.

Desórdenes lipídicos en el posoperatorio inmediato

La mejoría de los niveles de triglicéridos y colesterol LDL después de la cirugía
de pérdida de peso se produce por múltiples factores, como disminución de la re-
280 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

sistencia a la insulina y cambios fisiológicos en la absorción y en los patrones de

alimentación. Por tanto, no es debida exclusivamente a la pérdida ponderal. Es
conveniente eliminar medicamentos o disminuir las dosis.25

Educación y grupos de apoyo en el posoperatorio inmediato

Es fundamental que los pacientes posoperados asistan a grupos de apoyo, en los
cuales puedan recibir educación por parte de un equipo multidisciplinario que
abarque cambios en el estilo de vida para evitar la reganancia de peso y asegure
el éxito de la intervención; esto es válido aun en cirugías meramente restrictivas,
como en la de banda gástrica.26

CUIDADOS POSOPERATORIOS A LARGO PLAZO

El monitoreo incluye la evaluación del peso a los 4, 8, 10 y 12 meses, y luego una

vez al año (cuadro 15–5).

Cuadro 15–5. Evaluación de los datos

bioquímicos y procedimientos médicos
Preo- Posciru- 1 3 6 12 18 24
pera- gía inme- mes meses meses meses meses meses
torio diata
Conteo completo de X X X X X X X X
glóbulos rojos
Glucosa X X X X X X X X
Función hepática X X
Creatinina X X X X X X X X
Electrólitos X X X X X X X X
Hierro/ferritina X X X X X X
Vitamina B12 X X X X X X
Folato X X X X X
Calcio X X X X X
PTH intacta X X X X X
25–D X X X X X
Albumina/prealbú- X X X X X X
mina
Vitamina A X X
Zinc X X X X
Densidad mineral X X X*
ósea y composi-
ción corporal
Adaptado de: Manejo nutricional del paciente sometido a cirugía de obesidad. Rev Mex Endocrinol
Metabol Nutr 2014:1.
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 281

Es fundamental hacer entender a los pacientes la importancia a largo plazo de

seleccionar opciones de alimentos saludables, evitar saltarse tiempos de comidas
y visitar mensualmente al nutriólogo en los primeros 12 meses posteriores a la
cirugía. La recomendación de aporte proteico es de 1 a 1.5 g/kg de peso ideal por
día. Es recomendable evitar el consumo de alcohol durante el primer año posqui-
rúrgico. La terapia antihipertensiva debe ser gradualmente reducida para evitar
la hipotensión; en los diabéticos es conveniente evitar sulfonilureas y meglitini-
das para evitar la hipoglucemia. La metformina, y en su caso los inhibidores de
DPP4, son medicamentos de elección en el periodo posoperatorio.
Desde el punto de vista médico, se debe vigilar con especial atención la posibi-
lidad de hipocalcemia, distensión del remanente gástrico, estenosis u obstrucción,
úlceras marginales, colelitiasis, hernias ventrales, hernias hiatales, síndrome de
intestino corto, insuficiencia renal, prolapso gástrico, infecciones, esofagitis, re-
flujo, vómito y trastornos hepáticos. La persistencia de los síntomas anteriores
a pesar de la medicación específica hará que se requiera una endoscopia o una
tomografía computarizada para descartar la posibilidad de reintervención quirúr-
gica. Otro aspecto es el impacto de la malabsorción sobre otros medicamentos
que pudieran resultar afectados, que requerirían ajustes de dosis de acuerdo con
los cambios en su biodisponibilidad. No es infrecuente la necesidad de evalua-
ción psicológica o psiquiátrica, o ambas; la necesidad de medicación antidepresi-
va deberá ser evaluada periódicamente.
En las mujeres en edad fértil en las que ocurra un embarazo tras la cirugía se
impone alcanzar las metas adecuadas de ganancia de peso y la suplementación
de micronutrientes adicionales. Se deberán realizar análisis de laboratorio tri-

Cuadro 15–6.Síntomas del síndrome de dumping o de vaciado rápido

Categoría Inicio de la ingesta Síntomas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de alimento
Plenitud posprandial
Cólicos
Náusea
Vómitos
Diarrea explosiva
Síndrome de dumping precoz 10 a 30 minutos Diaforesis
Vértigo
Debilidad
Sudoración
Síndrome de dumping tardío 2 a 4 horas Debilidad
Vértigo y mareos
Palpitaciones
Adaptado de Meléndez JJ: Síndrome de dumping. Rev Méd Costa Rica Centro Am 2014;599:475–
478.
282 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

mestrales para detectar deficiencias de hierro, ácido fólico, vitamina B12, calcio
y vitaminas hidrosolubles.6

Prevención del síndrome de dumping

Se entiende por síndrome de dumping o de vaciamiento rápido el cuadro de mani-

festaciones gastrointestinales y sistémicas, casi siempre secundarias a procedi-
mientos quirúrgicos gástricos (con o sin destrucción del esfínter pilórico), con-
sistentes en el paso de una gran cantidad de quimo hiperosmolar vertido
directamente en el intestino delgado (cuadro 15–6 y figura 15–1).

Alimento

Vaciado gástrico
rápido

Quimoyeyunal Liberación de hormonas Absorción rápida

hiperosmolar gastrointestinales de glucosa

Secuestro intraluminal
de fluidos

Síntomas Liberación inapropiada

vasomotores y de insulina
Hipovolemia Distensión gastrointestinales

Hipotensión Dolor
abdominal Hipoglucemia
tardía

Taquicardia
Diarrea

Síndrome de
Precoz dumping Tardía

Figura 15–1. Fisiopatología del síndrome de dumping. Adaptado de: Kanth R: Dumping
syndrome Medscape. Medscape 2013 (8).
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 283

Muchos pacientes presentan síndrome de dumping durante el primer año pos-

terior a la cirugía de obesidad, aunque el cuadro va disminuyendo con el tiempo.
Los síntomas pueden ser controlados con cambios nutrimentales, como:

1. Ingerir alimentos pequeños con más frecuencia.

2. Evitar la ingestión de líquidos en los 30 min posteriores a comer alimentos
sólidos.
3. Evitar el consumo de azúcares simples, aumentando a la par la fibra y los
carbohidratos complejos.
4. Aumentar el aporte de proteínas.

Si estas medidas no son exitosas, será posible administrar 50 mg de octreótida 30

min antes de los alimentos.27

Embarazo después de la cirugía

Existe consenso acerca de esperar al menos de 12 a 18 meses tras un procedi-

miento quirúrgico bariátrico, pero solamente cuando se haya alcanzado un equili-
brio nutricional. Aunque ya haya transcurrido el lapso señalado, el embarazo pos-
quirúrgico de estas pacientes se considera de alto riesgo con aumento de casos
de parto pretérmino, niños con tamaño pequeño para la edad gestacional y com-
plicaciones del tracto gastrointestinal. La evaluación nutrimental, incluyendo
estrecha vigilancia de micronutrientes, debe ser preconcepcional y al menos tri-
mestral con monitoreo clínico y de laboratorio, con énfasis en particular en el
aporte protegido, en el calcio, la vitamina D, el ácido fólico, el hierro, la vitamina
B12 y las vitaminas liposolubles. Esta vigilancia especial debe prolongarse du-
rante la lactancia.23
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

REFERENCIAS
1. Nguyen NT, Masoomi H, Laugenour K, Sanaiha Y, Reavis KM et al.: Predictive factors
of mortality in bariatric surgery: data from the Nationwide Inpatient Sample. Surgery 2011;
150(2):347–351.
2. Adams TD, Gress RE, Smith SC, Halverson RC, Simper SC et al.: Long–term mortality
after gastric bypass surgery. N Engl J Med 2007;357(8):753–761.
3. Lutfi R, Torquati A, Sekhar N, Richards W: Predictors of success after laparoscopic gas-
tric bypass: a multivariate analysis of socioeconomic factors. Surg Endoscopy 2006;20(6):
864–867.
4. Collazo Clavell ML, Clark MM, McAlpine DE, Jensen MD (eds.): Assessment and pre-
paration of patients for bariatric surgery. Mayo Clin Proc 2006.
5. Parrott J, Frank L, Rabena R, Craggs Dino L, Isom KA et al.: American Society for
284 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)

Metabolic and Bariatric Surgery Integrated health nutritional guidelines for the surgical
weigh loss patient 2016 update: micronutrients. Surg Obes Relat Dis 2017;13(5):727–741.
6. Ochner CN, Laferrère B, Afifi L, Atalayer D, Geliebter A et al.: Neural responsivity to
food cues in fasted and fed states pre and post gastric bypass surgery. Neurosci Res 2012;
74(2):138–143.
7. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL et al.: Clinical practice
guidelines for the perioperative nutritional, metabolic, and nonsurgical support of the ba-
riatric surgery patient–2013 update. Cosponsored by the American Association of Clinical
Endocrinologists, The Obesity Society, and the American Society for Metabolic & Bariatric
Surgery. Obesity 2013;21(S1):S1–S27.
8. Mosko JD, Nguyen GC: Increased perioperative mortality following bariatric surgery
among patients with cirrhosis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011;9(10):897–901.
9. King WC, Bond DS: The importance of pre and postoperative physical activity counseling
in bariatric surgery. Exerc Sport Sci Rev 2013;41(1):26.
10. Hallowell PT, Stellato TA, Schuster M, Graf K, Robinson A et al.: Potentially life–
threatening sleep apnea is unrecognized without aggressive evaluation. Am J Surg 2007;193
(3):364–367.
11. Kulick D, Hark L, Deen D: The bariatric surgery patient: a growing role for registered
dietitians. J Am Diet Assoc 2010;110(4):593–599.
12. Ziegler O, Sirveaux M, Brunaud L, Reibel N, Quilliot D: Medical follow–up after bariat-
ric surgery: nutritional and drug issues. General recommendations for the prevention and
treatment of nutritional deficiencies. Diabetes Metab 2009;35(6):544–557.
13. Faria SL, de Oliveira Kelly E, Lins RD, Faria OP: Nutritional management of weight
regain after bariatric surgery. Obesity Surgery 2010;20(2):135–139.
14. Raftopoulos I, Bernstein B, O’Hara K, Ruby JA, Chhatrala R et al.: Protein intake com-
pliance of morbidly obese patients undergoing bariatric surgery and its effect on weight loss
and biochemical parameters. SOARD 2011;7(6):733–742.
15. Billy H, Okerson T (eds.): Changes in body composition following gastric bypass or gas-
tric banding. En: AACE 21st Annual Scientific and Clinical Congress. 2012.
16. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M: ESPEN guidelines for nutrition
screening 2002. Clinical Nutrition 2003;22(4):415–421.
17. Segaran E: Provision of nutritional support to those experiencing complications following
bariatric surgery. Proc Nutr Soc 2010;69(04):536–542.
18. Choban P, Dickerson R, Malone A, Worthington P, Compher C: ASPEN Clinical guide-
lines nutrition support of hospitalized adult patients with obesity. JPEN 2013.
19. Romero FB, Tobarra MM, Martínez JJA, Arce LG, Gómez AG et al.: Bariatric surgery
in duodenal switch procedure: weight changes and associated nutritional deficiencies. En-
docrinol Nutr (English) 2011;58(5):214–218.
20. Fish E, Beverstein G, Olson D, Reinhardt S, Garren M et al.: Vitamin D status of mor-
bidly obese bariatric surgery patients. J Surg Res 2010;164(2):198–202.
21. Aasheim ET, Björkman S, Søvik TT, Hanvold SE, Mala T et al.: Vitamin status after ba-
riatric surgery: a randomized study of gastric bypass and duodenal switch. Am J Clin Nutr
2009;90(1):15–22.
22. Kellogg TA: Revisional bariatric surgery. Surg Clin N Am 2011;91(6):1353–1371.
23. Sherf Dagan S, Goldenshluger A, Globus I, Schweiger C, Kessler Y et al.: Nutritional
recommendations for adult bariatric surgery patients: clinical practice. Advances in Nutri-
tion 2017;8(2):382–394.
24. Committee ACI: ASMBS guideline on the prevention and detection of gastrointestinal leak
 Cuidados perioperatorios en cirugía bariátrica 285

after gastric bypass including the role of imaging and surgical exploration. SOARD 2009;5
(3):293–296.
25. Fried M, Yumuk V, Oppert J, Scopinaro N, Torres A et al.: Interdisciplinary European
guidelines on metabolic and bariatric surgery. Obes Surg 2014;24(1):42–55.
26. Catheline JM, Bihan H, Le Quang T, Sadoun D, Charniot JC et al.: Preoperative cardiac
and pulmonary assessment in bariatric surgery. Obes Surg 2008;18(3):271–277.
27. Jellinger P, Smith D, Mehta A, Ganda O, Handelsman Y et al.: American Association
of Clinical Endocrinologists’ guidelines for management of dyslipidemia and prevention
of atherosclerosis. Endocrine Pract 2012.
28. Livhits M, Mercado C, Yermilov I, Parikh J, Dutson E et al.: Is social support associated
with greater weight loss after bariatric surgery?: a systematic review. Obesity Rev 2011;12
(2):142–148.
29. Tack J, Arts J, Caenepeel P, de Wulf D, Bisschops R: Pathophysiology, diagnosis and ma-
nagement of postoperative dumping syndrome. Nature Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6
(10):583–590.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
286 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 15)
 16
Diabetes mellitus en las
edades infantil y juvenil
Alfonso Rodríguez Jaramillo, Margarita Barrientos Pérez,
Karen Pedraza Escudero

DIABETES

La diabetes es uno de los trastornos del metabolismo más frecuente en la edad

pediátrica. es un trastorno metabólico complejo caracterizado por hiperglucemia
crónica como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la
insulina o ambos. La secreción inadecuada de insulina y la disminución de las
respuestas tisulares a la insulina provocan una acción deficiente de la insulina en
los tejidos diana, lo que conduce a anomalías en el metabolismo de los carbohi-
dratos, las grasas y las proteínas.46,47
También podríamos definir a la diabetes mellitus (DM) como es un conjunto
de trastornos metabólicos que comparten la característica común de presentar
concentraciones elevadas de glucosa en la sangre (hiperglucemia) de manera per-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sistente o crónica.1
De acuerdo con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes, se defi-
ne como paciente diabético al que presenta datos paraclínicos con:

1. HbA1c w 6.5% (realizado por un laboratorio apropiadamente certificado).

2. Glucosa en plasma w 126 mg/dL (7.0 mmol/L), cuantificada con una in-
gesta no calórica durante al menos ocho horas.
3. Glucosa w 200 mg/dL (11.1 mmol/L) en plasma dos horas posteriores a
realizar una prueba de tolerancia oral a la glucosa según lo descrito por la
Organización Mundial de la Salud, usando una carga de glucosa que contie-
ne el equivalente a 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua.

287
288 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

4. Glucemia w 200 mg/dL (11.1 mmol/L), con síntomas de hiperglucemia.

Si bien la etiología de la diabetes es heterogénea, la mayoría de los casos de diabe-

tes se pueden clasificar en dos categorías: diabetes mellitus tipo 1 (DM1), que se
caracteriza por una deficiencia absoluta de la secreción de insulina; o diabetes
mellitus tipo 2 (DM2), que resulta de una combinación de resistencia a la acción
de la insulina y una respuesta secretora de la insulina compensatoria inadecuada.
Mientras que la DM1 sigue siendo la forma más común de diabetes en gente joven
en muchas poblaciones, especialmente las de origen caucásico, la DM2 se ha con-
vertido en un problema de salud pública cada vez más importante a nivel mun-
dial.48
En la infancia y la juventud la diabetes mellitus se divide en tipo 1 y tipo 2.

Diabetes mellitus tipo 1

La DM1 es una enfermedad autoinmunitaria mediada por una combinación de

factores genéticos y ambientales que resultan en una infiltración linfocítica de los
islotes pancreáticos y las células beta.2 Los puntos clave de manejo de la DM1
en niños se resumen en cinco aspectos:3

1. Prevenir la cetoacidosis diabética y la hipoglucemia severa.

2. Establecer un objetivo de glucemia real y regímenes adaptados a cada cir-
cunstancia individual.
3. Mantener lo más cercano a la normalidad la glucosa sanguínea y los niveles
de hemoglobina A1c en cifras de < 7.5%(objetivo para la edad pediátrica).4
4. Garantizar una calidad de vida razonable.
5. Lograr un crecimiento normal, con maduración psicológica y desarrollo
óptimos.

Manejo ambulatorio de la diabetes mellitus tipo 1

Las presentaciones de diabetes que no son de emergencia incluyen inicio reciente

de enuresis en un niño previamente entrenado para usar el inodoro, que puede
diagnosticarse erróneamente como una infección del tracto urinario o como re-
sultado de una ingestión excesiva de líquidos; candidiasis vaginal, especialmente
en las niñas prepúberes; pérdida de peso crónica o falta de aumento de peso en
un niño en crecimiento; irritabilidad y disminución del rendimiento escolar, e in-
fecciones cutáneas recurrentes49
Para el niño recién diagnosticado que se encuentra clínicamente estable y no
tiene datos de cetoacidosis diabética (CAD) la evaluación inicial, el manejo y la
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 289

educación se pueden lograr con manejo ambulatorio, proporcionando los recur-

sos necesarios para que la persona que atienda al paciente se encuentre disponible
todo el tiempo y en contacto con el médico, y los padres se entrenen en el manejo
de la enfermedad y se encuentren motivados y dispuestos para evaluaciones recu-
rrentes con el paciente.
Para los pacientes ambulatorios el manejo de la diabetes recién diagnosticada
se hace más fácil si los padres tienen algún conocimiento previo de la administra-
ción de insulina y el monitoreo de la glucosa; por ejemplo, con familiares diag-
nosticados previamente con DM2.
En la mayoría de los casos es más prudente ingresar a hospital al niño tres o
cuatro días, de modo que la evaluación y el manejo del niño y la educación de la
familia se pueden lograr de manera óptima.5
Ocuparse del diagnóstico de una condición para toda la vida con los requisitos
de múltiples inyecciones diarias, el control periódico y el riesgo de complicacio-
nes en un niño previamente sano es una tarea difícil para el niño y para la familia,
por lo que el médico debe tener un enfoque muy empático. El objetivo principal
de la admisión inicial, la consulta externa y las visitas posteriores consiste en ca-
pacitar a los pacientes y sus familiares para poder manejar apropiadamente la dia-
betes.

Terapia con insulina

El objetivo del tratamiento con insulina es imitar el patrón natural de la secreción

de insulina por parte del páncreas de la manera más parecida a lo normal, con
mantenimiento de la glucemia en un rango aceptable. Hasta hace unos algunos
años las opciones se limitaban a la insulina regular (insulina R), de acción rápida
e insulina NPH (NPH: neutral protamine hagedorn), de acción intermedia; que
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están relacionadas con la ingestión de comida y el control basal, respectivamente.

Las insulinas premezcladas han estado disponibles por muchos años, pero no son
las preferidas para su uso en niños, porque la dosis de ajuste para los componentes
individuales de la insulina no se puede hacer y se restringe la flexibilidad de la
terapia de insulina.6
La posibilidad de manejo con insulinas se ha expandido en los últimos años
para incluir muchos más tipos. Los análogos de insulina son medicamentos desa-
rrollados por la industria farmacéutica en los cuales se ha modificado la insulina
exógena con el objeto de mejorar el inicio y la duración de acción, lo cual ha me-
jorado la capacidad para lograr un mejor control glucémico. La Asociación Ame-
ricana de Diabetes (ADA) recomienda su uso en niños adolescentes.4
En nuestro país el uso de los análogos de insulina: lispro, aspart, glulisina, glar-
gina, detemir y degludec en pacientes pediátricos está aceptado (COFEPRIS).
290 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

Cuidados recomendados:49

S El tratamiento con insulina debe iniciarse tan pronto como sea posible des-
pués del diagnóstico en todos los niños con hiperglucemia para prevenir la
descompensación metabólica y la cetoacidosis diabética.49
S La relación dinámica entre la ingestión de carbohidratos, la actividad física
y la insulina se debe enfatizar desde el primer momento.49
S La modalidad de tratamiento con insulina debe ser lo más fisiológica posi-
ble, pero teniendo en cuenta las preferencias del paciente y del cuidador.49
S La insulina nunca debe congelarse. La luz solar directa o el calentamiento
(en climas cálidos) daña la insulina. Los pacientes no deben usar insulinas
que hayan cambiado de aspecto (aglutinación, formación de escarcha, pre-
cipitación o decoloración).49
S Una buena habilidad técnica con respecto al uso de jeringas, bolígrafos de
insulina y bombas es importante.49

Análogos de acción rápida

El tiempo más corto para el inicio de acción de los análogos de acción rápida (in-
sulinas lispro, aspart y glulisina) que debe ser de 15 a 5 min antes del alimento,
elimina la necesidad de esperar 45 min después de la inyección (como debía apli-
carse con insulina regular) para comenzar a comer.
En los niños pequeños a veces es difícil determinar cuándo y cuánto come el
niño; en estos casos se puede administrar la inyección después de la ingestión de
alimento. El tiempo más corto para el pico y la duración de la acción significa que
el aumento en glucosa sanguínea después de la comida coincide con el perfil de
la insulina disminuyendo la hiperglucemia posprandial inmediata, así como tam-
bién la hipoglucemia posprandial tardía que se observa por la acción prolongada
de la insulina regular.7
Los análogos de insulina de acción rápida son utilizados para la administración
continua subcutánea de insulina con microinfusora de insulina (CSII).

Análogos de acción prolongada

La principal ventaja de los análogos de acción prolongada (insulinas glargina de-

gludec y detemir) es la reducción del riesgo de hipoglucemia, sobre todo noctur-
na, que es relativamente frecuente con la administración de NPH antes de la
cena.8
Tanto la insulina degludec como la insulina glargina proporcionan la ventaja
adicional de la dosificación una vez al día, en comparación con dos veces al día
para la NPH.9 La insulina detemir en niños con DM2 puede tener una adecuada
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 291

respuesta al administrarse una vez al día, en la DM1 se prefiere utilizar dos aplica-
ciones en 24 h para lograr un mejor control.

Opciones de administración de insulina

La insulina se administra por vía subcutánea mediante jeringas con agujas, plu-
mas prellenadas, plumas para uso con cartuchos de insulina (con posibilidad de
aplicar medias unidades de insulina) o en microinfusora de insulina. Los sitios
que se recomiendan para administrar insulina son la región anterolateral de los
muslos, la pared abdominal, la cara posterolateral de los brazos superiores y el
área superolateral de los glúteos. Es importante tener un patrón de rotación, es
decir, siguiendo un patrón regular, utilizar sitios diferentes y también diferentes
áreas dentro del mismo sitio. Esto es importante para evitar la lipodistrofia atró-
fica.10
Las jeringas están disponibles en unidades de 100 U/1 mL, de 50 U/0.5m L y
de 30 U/0.3 mL; con las dos últimas jeringas es posible aplicar medias unidades
de insulina para el caso de niños pequeños o con poco requerimiento de insulina.
Las bombas de insulina entregan el aporte de insulina de manera más fisioló-
gica, además de tener ventajas, como son una programación basal de múltiples
rangos en más de 24 h, la administración indolora de bolos adicionales para cubrir
entre aperitivos, la inserción de un sitio cada tres días (en comparación con las
inyecciones diarias múltiples), la posibilidad de programar múltiples tasas basa-
les —tomando en cuenta los ritmos circadianos— y personalizar en forma de
onda la administración, para composición y bolos de comida diferentes, la capa-
cidad de entregar dosis muy pequeñas de insulina (hasta 0.025 U) y la función
de calculadora de dosis de insulina.10

Regímenes y dosis de administración de insulina

E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los pacientes con diagnóstico reciente de diabetes mellitus que presentan cetoa-
cidosis o síntomas de la diabetes requieren generalmente la dosis diaria total
(TDD: total daily dosage) de insulina de al menos 1 U/kg/dosis, mientras que los
que son diagnosticados incidentalmente requieren menor dosis.
Los niños pequeños requieren 0.2 a 0.4 U/kg/dosis, los niños prepúberes de
0.5 a 0.8 U/kg/dosis y los adolescentes de 0.8 a 1.5 U/kg/dosis.
El requerimiento de insulina es más alto durante la pubertad temprana y a me-
diados de la pubertad (2 U/kg/dosis), cuando la resistencia fisiológica a la insuli-
na es máxima.11 La dosis debe ajustarse de acuerdo a cada individuo en particular
por medio del automonitoreo de glucemia capilar; en el régimen de mezcla se uti-
liza NPH y regular o análogo de acción rápida, con la administración de insulina
dos veces al día. Dos tercios de la TDD son administrados en la mañana antes del
292 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

desayuno, dos terceras partes como NPH y un tercio como regular o análogo de
acción rápida, el tercio restante del TDD en la noche, antes de la cena, la mitad
a dos tercios como NPH y el resto como regular o análogo de acción rápida.10
En el régimen de bolo basal mediante múltiples inyecciones diarias (MDI:
multiple daily injections) el análogo de acción prolongada (insulinas detemir,
glargina o degludec) se administran una vez al día (o en ocasiones dos veces al
día) de insulina para la cobertura basal y tres o cuatro dosis de análogos de acción
rápida (lispro, aspart o glulisina) relacionados con la cobertura de la glucemia de
la comidas.12
La insulina basal debe ser administrada al mismo tiempo todos los días y la
insulina en bolo de 5 a 15 min antes de las comidas. La dosis anterior a la comida
en bolo de insulina se puede calcular dividiendo el resto de la dosis diaria total
entre tres. Sin embargo, para un cálculo más preciso del bolo de dosis de insulina,
así como para proporcionar una mayor flexibilidad en el plan de dieta, es preferi-
ble usar la relación de insulina para carbohidratos (RIC) y el factor de sensibili-
dad de la insulina (FSI) o factor de corrección.12
La RIC es la cantidad de hidratos de carbono (en gramos) que se cubre con 1
U de insulina. Se puede calcular aproximadamente como 500 g de hidratos de
carbono para la TDD. Por ejemplo, para un adolescente de 12 años de edad, con
una TDD de 25 unidades, la RIC es de 500/25 = 20; es decir, necesita 1 U de insu-
lina para cubrir 20 g de hidratos de carbono. Sin embargo, la RIC exacta varía
para cada paciente según la hora del día (mayor RIC para el desayuno, baja en
caso de no ingerir algo antes de dormir) y puede ser calculada más adelante por
la cantidad de carbohidratos consumidos en comidas diferentes, por las unidades
de la insulina administrada para cada comida y por los valores de glucosa pre-
prandial y posprandial.13
El factor de sensibilidad de insulina, o FSI, es la reducción de glucosa en san-
gre (GS: glucosa en sangre —mg/dL—) que se puede lograr mediante la adminis-
tración de 1 U de insulina. El FSI se puede calcular aproximadamente como 1 800
de la TDD. Por ejemplo, para el mismo caso del adolescente de 12 años con una
TDD de 25 U, el FSI es 1 800/25 = 72, lo que significa que la glucosa en sangre
por reducir es aproximadamente de 72 mg/dL para cada unidad de insulina admi-
nistrada.
La insulina adicional que se necesita para la corrección de glucosa en sangre
de la comida, que es superior al objetivo, puede ser calculada como (glucosa en
sangre real–glucosa en sangre objetivo)/FSI.13
La glucemia (GS) objetivo normalmente se toma como 100 a 150 mg/dL para
diferentes tipos de paciente.
Un ejemplo de cálculo de dosis de insulina antes de la comida en el régimen
“flexible” lo constituiría un adolescente de 12 años de edad que se encuentra en
el régimen de múltiples inyecciones diarias MDI “flex”. Su receta indica: insuli-
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 293

na glargina, inyección 12 U a las 21:30, 20 RIC, FSI 72. Se debe calcular la canti-
dad de insulina análoga rápida al ser administrada antes del almuerzo, si quiere
tener 80 g de hidratos de carbono en su almuerzo y en su prealmuerzo la glucemia
es de 200.
La cantidad de insulina necesaria para 80 g de carbohidratos es 80/RIC = 80/20
= 4 U.
La cantidad de insulina necesaria para corregir la glucemia alta es (GS real–
objetivo GS/FSI) 200 – 130/72 = 1 U.
Por tanto, la cantidad total de insulina análoga rápida que se necesita es de 5
U (4 U + 1 U).
Con las bombas de insulina, en comparación con el régimen MDI, se ha de-
mostrado una reducción significativa de la hipoglucemia grave y la hipoglucemia
nocturna. Asimismo, una disminución de la HbA1c y una mejora del control me-
tabólico han sido reportadas en estudios a corto plazo y en algunos estudios a lar-
go plazo.14

Manejo en días de enfermedad

Durante las enfermedades intercurrentes los requerimientos de insulina de un

niño pueden aumentar o disminuir. La fiebre, la deshidratación y el estrés general
de la infección pueden causar hiperglucemia, debido al aumento de la producción
de las hormonas contrarreguladoras y la resistencia a la insulina, como se ha co-
mentado. Por otro lado, el vómito y la pérdida de apetito también pueden conducir
a hipoglucemia. El riesgo de cetosis es también alto debido a inanición, deshidra-
tación y relativa deficiencia de insulina durante la enfermedad. El requerimiento
de insulina usualmente se incrementa en las enfermedades febriles y disminuye
en las gastroenteritis agudas.15
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Recomendaciones de la American Diabetes

Association para diabetes mellitus tipo 14

S La mayoría de los niños y adolescentes con DM1 deben ser tratados con un
régimen intensivo de insulina, ya sea inyecciones múltiples diarias o infu-
sión continua subcutánea de insulina.
S Todos los niños con DM1 deben realizar automonitoreo de glucosa capilar
múltiples veces al día, incluyendo antes de alimentos, a la hora de acostarse
y cuantas veces sea necesario en situaciones clínicas específicas, como ejer-
cicio, conducción de vehículos o síntomas de hipoglucemia.
S El automonitoreo continuo de glucosa debe ser considerado en niños con
DM1 que utilizan inyecciones o infusión subcutánea continua de insulina
como una herramienta adicional para mejorar control glucémico.
294 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

S Debido al aumento de frecuencia de enfermedades autoinmunitarias en la

DM1, debe llevarse a cabo el tamizaje para disfunción tiroidea y enferme-
dad celiaca.

Diabetes mellitus tipo 2

La DM2 es una epidemia reconocida por la Organización Mundial de la Salud
como una amenaza mundial. Se estima que en el mundo existen actualmente más
de 347 millones de personas con diabetes y es probable que esta cifra aumente
a más del doble para 2030. Se calcula que en 2012 fallecieron 1.5 millones de per-
sonas como consecuencia de la diabetes.
La Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016 (ENSA-
NUT MC 2016) reportó una prevalencia de 9.4% de los adultos mayores de 20
años de edad (10.3% de las mujeres y 8.4% de los hombres), observándose un
ligero aumento en la prevalencia de diabetes con respecto a la ENSANUT 2012.
En México la diabetes mellitus ocupa el primer lugar en número de defuncio-
nes por año, siendo las enfermedades cardiovasculares las principales causas de
esta mortalidad (70 a 80%); las tasas de mortalidad muestran una tendencia as-
cendente en ambos sexos con más de 7 000 muertes y 400 000 casos nuevos en
2010.50
La DM2 se ha comportado en las últimas tres décadas como una epidemia, más
marcada en los países desarrollados, aunque actualmente se evidencia también
en los países no industrializados. Aproximadamente 90% de la totalidad de los
pacientes diabéticos son portadores de DM2. En relación con la edad de aparición
de la DM2, el grupo etario que reúne un mayor número de casos es el de los adul-
tos entre 40 y 59 años (54 millones de personas en el mundo), seguido por el grupo
de 60 a 79 años (48 millones de personas) y por el grupo 20 a 39 años (23 millones
de personas).16 En México alrededor de 8.2% de la población entre 20 y 69 años
de edad padece diabetes; cerca de 30% de los individuos afectados desconocen
que la tienen. Esto significa que en México existen más de cuatro millones de per-
sonas enfermas, de las cuales poco más de un millón no han sido diagnosticadas.
Una proporción importante de personas la desarrollan antes de los 45 años de
edad, situación que debe ser evitada. Por otra parte, la mortalidad por esta causa
muestra un incremento sostenido durante las últimas décadas, hasta llegar a ocu-
par el tercer lugar dentro de la mortalidad general.17
La diabetes es la causa más importante para la amputación de miembros infe-
riores de origen no traumático, así como de otras complicaciones, como retinopa-
tía e insuficiencia renal. Es también uno de los factores de riesgo más importantes
por lo que se refiere a las enfermedades cardiovasculares.17
La DM2 en niños y adolescentes se ha convertido en un problema de salud pú-
blica cada vez más importante en todo el mundo, con características demográfi-
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 295

cas únicas en muchos países. Los datos recientes del estudio TODAY (Treatment
Options for T2DM in Adolescents and Youth) sugieren que la pérdida de la secre-
ción de insulina es aún más rápida cuando la DM2 se presenta en adolescentes.48
Sin embargo, se han apreciado cambios en la edad de aparición de la DM2 a
partir de la década de 1990.18 Este hecho ha despertado un gran interés en los últi-
mos años en varios países, dado que se observa un aumento constante en las per-
sonas menores de 20 años de edad, a tal punto que ha pasado de una condición
clínica previamente casi desconocida en edades pediátricas a ser una realidad.
Cabe destacar que en algunos países la DM2 es más frecuente que la DM1.19
Aunque la DM2 ha sido considerada un síndrome de personas adultas, en 1916
Reisman había reconocido que en los niños con diabetes mellitus las manifesta-
ciones clínicas eran similares a lo que ocurre en los adultos.20 Sin embargo actual-
mente se ha hecho evidente que la DM2 en el niño tiene una progresión más rá-
pida hacia la falla de la función de la célula beta del páncreas y un desarrollo
acelerado hacia complicaciones de la diabetes.4 Para puntualizar algunos aspec-
tos en torno a la DM2, es importante definir que un adolescente es un individuo
en varias etapas de maduración, generalmente considerado entre los 12 y los 18
años de edad.21 La DM2 en la infancia se caracteriza por:21,48

1. Sobrepeso u obesidad con índice de masa corporal por arriba del percentil
85.
2. Historia familiar fuertemente positiva de DM2.
3. Capacidad secretora sustancial residual de insulina en el momento del diag-
nóstico (reflejado como concentraciones de insulina y péptido C normales
o elevadas).
4. Inicio insidioso de la enfermedad, puede variar desde una hiperglucemia
asintomática detectada a través de la exploración o durante el examen físico
de rutina hasta cetoacidosis en hasta 25% de los pacientes o el estado hiper-
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osmolar hiperglucémico. Estas dos últimas presentaciones pueden conlle-

var un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad si no son reconocidas
y tratadas.
5. Resistencia a la insulina (incluyendo evidencias clínicas de síndrome de
ovarios poliquísticos o acantosis nigricans).
6. No hay evidencia de autoinmunidad (negatividad para autoanticuerpos típi-
camente asociados a la DM1).
7. Mayor posibilidad de presentar hipertensión o dislipidemia que los que pa-
decen DM1.
8. Ocurre con mayor frecuencia durante la segunda década de vida, con una
mediana de años de diagnóstico de 13.5 años. Coincide con el pico de resis-
tencia a la insulina puberal fisiológica, que puede conducir a la aparición
de diabetes manifiesta en adolescentes previamente compensados.
296 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

La aparición de DM2 en niños y adolescentes ha requerido que los especialistas

familiarizados con el manejo de DM1 en niños y adolescentes reconozcan las di-
ferencias entre los desafíos del tratamiento de estos dos trastornos. La necesidad
de una intervención intensiva en el estilo de vida es una característica dominante
de la terapia en los niños y adolescentes con DM2.
Objetivos del tratamiento:48

S Educación para el autocontrol de la diabetes.

S Normalización de la glucemia.
S Pérdida de peso
S Manejo dietético (reducir el uso de alimentos procesados, preenvasados y
de alimentos y bebidas con alto contenido de grasa y alta densidad calórica)
S Aumento de la actividad física y el ejercicio.
S Control de las comorbilidades, incluyendo hipertensión, dislipidemia, ne-
fropatía, trastornos del sueño, depresión y esteatosis hepática.

El objetivo de la terapia farmacológica es disminuir la resistencia a la insulina,

aumentar la secreción de insulina endógena o proporcionar insulina exógena. Si
bien hay varios agentes hipoglucemiantes orales disponibles y aprobados para su
uso en adultos, sólo la metformina y la insulina están aprobadas para su uso en
los jóvenes en la mayoría de los países.
Las sulfonilureas están aprobadas para su uso en adolescentes en algunos paí-
ses.48
La DM2 se ha asociado con aumento de las tasas y la gravedad de la obesidad;
en algunos centros ahora representa aproximadamente la mitad de los niños de
12 a 21 años de edad recientemente diagnosticados de diabetes, dependiendo de
la composición socioeconómica y étnica de la población.
Recomendaciones para el diagnóstico DM2 en el niño y el adolescente
(ADA).4
Debe realizarse un escrutinio, con determinación de glucosa de ayuno, para
prediabetes o DM2 después del inicio de la pubertad o en niños w 10 años años
de edad, con sobrepeso u obesidad con IMC en percentil > 85 para edad y sexo,
peso para la talla percentil > 85 o peso >120% del peso ideal para la talla, con uno
o mas de los siguientes condiciones:

S Historia de DM materna o diabetes gestacional durante su gestación.

S Historia de DM en familiar de primero o segundo grado.
S Signos de resistencia a insulina o condiciones asociadas (acantosis nigri-
cans, hipertensión, dislipidemia, síndrome de ovarios poliquísticos, antece-
dente de haber sido pequeño para la edad gestacional).
S Raza o etnicidad: latino, afroamericano, nativo americano, asiático–ameri-
cano, nativos de las islas del Pacífico.
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 297

La curva de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) de dos horas con 75 g de glucosa

oral y la HbA1c pueden ser usadas para el diagnóstico. Debe llevarse a cabo este
escrutinio cada tres años o más frecuentemente si el IMC se está incrementando.
El tratamiento se basa en los cambios al estilo de vida con la recomendación
de una dieta para peso ideal con alimentos de baja densidad calórica y realizar
actividad física diaria 60 min/día.4
Los medicamentos que se utilizan para el control de la DM2 en el niño y ado-
lescente, autorizados por las agencias reguladoras de medicamentos (FDA,
EMA, COFEPRIS en México, etc.) a nivel mundial son la insulina y la metfor-
mina.

S La metformina es una biguanida; su principal rol es disminuir la gluconeo-

génesis hepática y no actuar como insulinosensibilizador, como se cree po-
pularmente. Es el fármaco oral controlador de la glucemia por excelencia
y el que idealmente debería utilizar todo paciente con DM2, salvo que exista
alguna contraindicación.
S Insulina: es el medicamento (hormona) más efectivo para reducir la gluce-
mia, aunque ocasiona hipoglucemia como complicación frecuente.

Descompensación aguda

La cetoacidosis diabética ha sido identificada en el momento del diagnóstico en

25% de niños con DM2. Esto es más probable que suceda en los afroamericanos,
pero es menos común en los hispanos y mucho menos en los adolescentes cana-
dienses.22
La mayoría de los casos nuevos de diabetes en los niños japoneses y adolescen-
tes son detectados en individuos asintomáticos con un estudio de orina de rutina;
sin embargo, en general cerca de 5% de los pacientes con DM2 tienen cetoacido-
sis diabética en el momento del diagnóstico.23
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COMPLICACIONES DE LA DIABETES

Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación peligrosa para la vida en

la diabetes mellitus, la cual ocurre con más frecuencia en los niños con DM1 que
con DM2.
La hiperglucemia, la cetonemia, la acidosis metabólica, la deshidratación y los
diversos desequilibrios hidroelectrolíticos resultan derivados de una deficiencia
absoluta o relativa de insulina y de los efectos combinados del aumento de los
298 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

niveles de las hormonas contrarreguladoras: catecolaminas, glucagón, cortisol y

hormona de crecimiento.24
La deficiencia absoluta de insulina ocurre en la DM1 no diagnosticada previa-
mente o en pacientes bajo tratamiento que deliberadamente o por descuido no se
aplican la insulina, especialmente el componente de acción prolongada de un ré-
gimen basal y de bolo.25
Los pacientes que usan una bomba de insulina pueden desarrollar rápidamente
CAD cuando el suministro de insulina falla por cualquier razón, la causa más fre-
cuente es la oclusión del catéter.26
La deficiencia relativa de insulina ocurre cuando las concentraciones de las
hormonas contrarreguladoras aumentan en respuesta al estrés, en condiciones
como sepsis, trauma o enfermedad gastrointestinal acompañada de diarrea y vó-
mito.
La combinación de insulina sérica baja y concentraciones de hormonas contra-
rreguladoras altas resulta en un estado catabólico acelerado con incremento de
la producción de glucosa por parte del hígado y los riñones (a través de glucoge-
nólisis y gluconeogénesis), alterando la utilización de glucosa periférica, lo que
resulta en hiperglucemia e hiperosmolaridad, con aumento de la lipólisis y la ce-
togénesis, causando cetonemia y acidosis metabólica.27
La hiperglucemia supera el umbral renal (aproximadamente 10 mmol/L o 180
mg/dL), aunque el rango en individuos sanos y diabéticos es muy amplio, lo que
causa hipercetonemia, diuresis osmótica, deshidratación y pérdida obligatoria de
electrólitos, que a menudo se ve agravada por la presencia de vómito.
Estos cambios también estimulan la producción de cortisol con empeoramien-
to de la hiperglucemia e hipercetonemia. Si este ciclo no se interrumpe con insuli-
na exógena, terapia de líquidos y electrólitos, se produce deshidratación grave y
acidosis metabólica.27
Los criterios bioquímicos para el diagnóstico de cetoacidosis diabética son:
a. Hiperglucemia (glucosa en sangre > 11 mmol/L [[ 200 mg/dL]).
b. pH venoso < 7.3 o bicarbonato < 15 mmol/L.
c. Cetonemia y cetonuria.
La severidad de la CAD está clasificada de acuerdo con el grado de acidosis:28
S Leve: pH venoso < 7.3, bicarbonato < 15 mmol/L.
S Moderada: pH venoso < 7.2, bicarbonato < 10 mmol/L.
S Severa: pH venoso < 7.0, bicarbonato < 5 mmol/L.

Flujo de atención en caso de complicaciones

S Ingreso hospitalario. Se realiza en todos los casos.
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 299

S Informar a la familia. Desde el primer momento se debe informar a la fa-

milia del diagnóstico de la enfermedad que padece el paciente, sin dejar
duda acerca del diagnóstico. Se debe destacar que el tratamiento es muy efi-
caz y que, si bien es incómodo, es probable que en el futuro existan trata-
mientos mejores para el control de la enfermedad.
S Tratar el factor desencadenante. Ocasionalmente una infección aguda es
la precipitante de la descompensación.
S Corregir la descompensación metabólica.

Cetoacidosis leve y moderada

S Leve: paciente con deshidratación mínima, < 5%, con tolerancia de la vía
oral.
S Moderada: deshidratación > 5%, sin estado de choque, respiración acidó-
tica.28,29

Hidratación
Si no hay vómito se administran líquidos no hipotónicos por vía oral. Las bebidas
isotónicas son útiles en tomas cada tres horas.
Cada seis horas se le ofrece una ingestión al paciente.
Si hay vómito o no hay mejoría de la cetoacidosis leve, se maneja como cetoa-
cidosis moderada y la hidratación se hace por vía parenteral con solución de clo-
ruro de sodio a 0.9%, cálculo de líquidos tomando en cuenta pérdidas previas y
actuales y corrección del volumen en 48 h.
Cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dL o haya un descenso superior a
100 mg/dL en una hora se cambiará a solución mixta: glucosa a 5% y cloruro de
sodio a 0.9% en una proporción de 1:5 (si la natremia corregida es muy baja se
puede utilizar solución mixta en proporción de 1:3), o se aplica un suero gluco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sado a 5% en “Y”.
A las dos horas, siempre que se constate la diuresis, se inicia la administración
de potasio en forma de KCl. Se deben mantener los niveles de potasio entre 3.5
y 4.5 mmol/L.

S Si el nivel es superior a 6 mmol/L no se suplementa la perfusión con potasio.

S Si está entre 5 y 6 mmol/L se suplementa con 20 mEq/L.
S Si está entre 3.5 y 5 mmol/L se utilizarán 40 mEq/L.
S Si es inferior a 3.5 mmol/L se utilizarán 60 mEq/L.

La mitad del potasio se puede administrar en forma de fosfato potásico. En caso

de hipocalemia grave se puede infundir al ritmo de 0.5 a 1 mEq/kg/h, siempre
bajo estricto monitoreo.29
300 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

La perfusión se suspende cuando se compruebe una buena tolerancia a los lí-

quidos por vía oral.

Insulinoterapia
Se utilizará insulina rápida por vía subcutánea en dosis inicial de 0.2 a 0.25 UI/kg
de peso.
Las dosis sucesivas se administrarán también por vía subcutánea cada seis ho-
ras, unos 5 a 15 min si se utilizan análogos o unos 30 min si se utiliza insulina
regular antes de la toma de alimentos, modificando las dosis según la glucemia
actual y las dosis previas de insulina administrada.
En el caso de no aceptar la vía oral y requerir hidratación endovenosa, se admi-
nistrará insulina regular en infusión, una a dos horas después del inicio de la hi-
dratación.

Aporte energético
Cada seis horas y después de cada dosis de insulina se administrará alimento. Se
indicará una dieta pobre en grasas y proteínas, y rica en hidratos de carbono. Si
no tolera la vía oral, usar la vía parenteral mediante la administración de sueros
glucosados cuando la glucemia sea inferior a 250 mg/dL.29

Cetoacidosis grave

Paciente en estado de choque. Alteración del estado de conciencia con acidosis,

deshidratación, vómito, dolor abdominal y poliuria.

Medidas generales

S Reanimación si se precisa.
S Ingreso en la unidad de cuidados intensivos.
S Administración de oxígeno con puntas nasales.
S Colocación de sonda urinaria y sonda nasogástrica.

Hidratación

S Iniciar con la administración de soluciones parenterales, solución isotónica

a 0.9% de 10 a 20 mL/kg en un periodo de 1 a 2 h y repetir hasta que la circu-
lación se restaure, sin exceder los 30 mL/kg. Continuar manejo igual que
en la CAD moderada, procurar una rehidratación lenta, con restauración del
déficit en 48 h, debido al riesgo de edema cerebral.
S Se administrará bicarbonato sódico cuando exista un pH < 7 o bicarbonatos
< 5 mEq/L, o ambos. Se administrará 1 mEq/kg de bicarbonato, la mitad en
30 min y el resto en dos horas.
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 301

Se deberá suspender su administración cuando se alcance un pH de 7.15. Los pro-

blemas potenciales asociados a la administración de bicarbonato son aumento de
la acidosis, hipocalemia, carga osmolar excesiva e hipoxia tisular.
Se debe considera que la persistencia de la acidosis metabólica se puede expli-
car por una dosis insuficiente de insulina (falla en la supresión de la cetogénesis)
o por la presencia de sepsis concomitante.

Insulinoterapia

Se utilizará insulina, una a dos horas después del inicio de la hidratación, por vía
intravenosa en infusión continua a 0.1 UI/kg/h (en los menores de cinco años de
edad a 0.05 UI/kg/h). Una forma de disolución consiste en 0.5 UI/kg en 50 mL
de solución de cloruro de sodio a 0.9%, de la cual 10 mL/h equivalen a 0.1 UI/kg/h.
El objetivo consiste en disminuir la glucemia entre 70 y 90 mg/dL/h. Al alcan-
zar valores de glucemia de 250 mg/dL, o si la reducción en las dos primeras horas
es superior a 100 mg/dL/h, se debe administrar solución mixta: glucosa a 5% y
cloruro de sodio a 0.9%, en una proporción de 1:5.
Se aumentará la insulina a 0.2 UI/kg/h si la reducción de la glucemia en dos
a cuatro horas es inferior a 50 mg/dL/h.
Si se alcanza una cifra de glucemia inferior a 60 mg/dL se debe suspender la
infusión unos 10 o 15 min, aumentando el aporte de glucosa para poder reiniciar
posteriormente la administración de insulina intravenosa y evitar la cetogénesis.
El cambio a insulina subcutánea se efectuará cuando el paciente no precise
perfusión y la tolerancia oral sea correcta (la primera dosis 15 min antes de dete-
ner la infusión de insulina, según los parámetros descritos anteriormente).30
El manejo de un episodio de CAD no está completo hasta que su causa haya
sido identificada y se haya hecho un intento de tratamiento. La omisión de aplica-
ción de insulina, sea por descuido o de manera deliberada, es la causa de CAD
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en la mayoría de los casos.

La causa más común de CAD en los pacientes que utilizan microinfusoras
(bomba) de insulina es la falla al aplicarse insulina extra con jeringa, cuando la
hiperglucemia ocurre en conjunto con hipercetonemia o cetonuria.
La medición en el hogar de las concentraciones de ácido betahidroxibutírico
en sangre capilar (BOHB), en comparación con la prueba de la cetona de la orina,
disminuye las visitas al hospital relacionadas con la diabetes (tanto al área de ur-
gencias como a la de hospitalizaciones) por la identificación prematura y el trata-
miento de la cetosis. Las mediciones de BOHB son especialmente valiosas para
prevenir la CAD en pacientes que usan bomba, porque la interrupción del sumi-
nistro de insulina conduce rápidamente a cetosis.31
Puede haber disociación entre la cetona urinaria (el nitroprusiato de sodio
mide sólo el acetoacetato y la acetona) y las concentraciones en suero de BOHB,
302 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

que puede incrementarse a niveles consistentes con CAD cuando una prueba de
cetona en orina es negativa o muestra sólo trazas de cetonuria.32
Generalmente la CAD es una razón psicosocial importante que se deriva de
omitir el uso de insulina, un intento por perder peso en adolescentes con un tras-
torno alimentario, un medio de escapar de una situación intolerable o abusiva en
el hogar y una depresión clínica o por otra razón, como la incapacidad del pa-
ciente para controlar la diabetes sin ayuda.
La infección que no se asocia a vómito y diarrea es rara vez la causa de CAD
cuando la familia es educada adecuadamente en el manejo de la diabetes y está
recibiendo cuidados de seguimiento apropiados por parte de un equipo entrenado
en el manejo de la diabetes, con una línea telefónica de ayuda las 24 horas del
día.33
El manejo multidisciplinario incluye el apoyo de un trabajador social o un psi-
cólogo clínico, los cuales deben ser consultados para identificar la razón psicoso-
cial que contribuye al desarrollo de la CAD. La omisión de uso insulina puede
prevenirse mediante esquemas en los que la educación, la evaluación psicosocial
y el tratamiento combinados con supervisión de un adulto para la administración
de insulina, sean la base del manejo integral y médico.
Los padres y los pacientes deben aprender a reconocer la CAD inminente con
manejo adicional de insulina de acción corta e incremento en la ingestión de flui-
dos orales. Los pacientes deben tener acceso a un teléfono disponible durante las
24 horas del día para ayuda de emergencia, asesoramiento y tratamiento. Cuando
un adulto confiable administra insulina se puede reducir 10 veces la frecuencia
de la CAD recurrente.34

COMA HIPEROSMOLAR

El estado hiperglucémico hiperosmolar, también conocido como coma hiperos-

molar no cetósico, puede ocurrir en los pacientes jóvenes con DM2, pero rara vez
en los pacientes con DM1.35
Los criterios para el estado hiperglucémico hiperosmolar incluyen:28,36
1. Concentración de glucosa en plasma > 33.3 mmol/L (600 mg/dL).
2. pH arterial > 7.30 ph venoso > 7.25.
3. Bicarbonato sérico > 15 mmol/L.
4. Cetonuria mínima, cetonemia ausente o moderada.
5. Osmolaridad sérica efectiva > 320 mOsm/kg.
6. Coma o estupor.
Es importante reconocer que las características del coma hiperosmolar no cetósi-
co (HHS) y la CAD pueden sobreponerse. Algunos pacientes con HHS, especial-
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 303

mente cuando hay deshidratación muy grave, pueden cursar con acidosis leve o
moderada. Por el contrario, algunos niños con DM1 pueden tener características
de HHS (hiperglucemia grave) si han ingerido bebidas que contienen altas canti-
dades de hidratos de carbono para calmar la sed y reemplazar las pérdidas urina-
rias antes del diagnóstico. La terapia debe ser modificada apropiadamente para
abordar las alteraciones fisiopatológicas y bioquímicas de cada paciente.

DIABETES TIPO MODY

La diabetes tipo MODY (del inglés maturity onset diabetes of the young) se ca-
racteriza porque se presenta en los pacientes cuando tienen menos de 25 años de
edad, su herencia es autosómica dominante recesiva o una mutación de novo (por
eso es frecuente encontrar tres generaciones de una misma familia afectadas) y
los pacientes no requieren insulina durante al menos los cinco años posteriores
al diagnóstico. Se conocen siete genes implicados en la diabetes MODY. La ma-
yoría de ellos son factores de trascripción que intervienen en el desarrollo em-
brionario. De acuerdo con el gen implicado se puede clasificar en distintos tipos,
de los cuales MODY 2 y MODY 3 son los más comunes.37
Las enfermedades humanas, como la diabetes, el cáncer y las enfermedades
cardiacas, son heredables; sin embargo, hasta la fecha se ha explicado sólo una
fracción de su predisposición genética.
Actualmente la genética molecular se está utilizando como una prueba de
diagnóstico que puede ayudar a definir el diagnóstico y el tratamiento de los niños
con diabetes. Es importante diagnosticar correctamente la diabetes monogénica,
ya que puede predecir el curso clínico del paciente, explicar otras características
clínicas asociadas y guiar de manera importante el tratamiento más apropiado.52
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Además, hacer un diagnóstico tendrá implicaciones para otros miembros de la

familia, a menudo corrigiendo el diagnóstico y el tratamiento para otros miem-
bros de la familia diabéticos y permitiendo el asesoramiento genético adecuado.
La mayoría de los pacientes con diabetes monogénica genéticamente probada ini-
cialmente se diagnostican incorrectamente como diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2.53
Mediante la clonación posicional y el análisis de ligamiento en familias se ha
tenido éxito en la localización de los genes que causan trastornos mendelianos,
pero han sido mucho menos eficaces en la identificación de alelos causales en las
enfermedades más comunes. Muchas enfermedades comunes tienen formas men-
delianas raras.
El estudio de los genes que provocan esas enfermedades raras ha proporciona-
do una visión de la biología molecular de las enfermedades comunes, a menudo
identificando nuevas proteínas, vías y mecanismos fisiopatológicos. La medida
304 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

para que los mismos genes sean responsables de casos monogénicos explica tam-
bién el porqué del riesgo heredado más común para cada forma de enfermedad
sea aún una incógnita. Dos genes con la asociación a la forma común de DM2 han
sido ampliamente replicados: KIR6.2 y PPAR, los cuales llevan mutaciones raras
que causan trastornos mendelianos del metabolismo de la glucosa, con la consi-
guiente diabetes neonatal.38
La diabetes neonatal generalmente se diagnostica en los primeros tres meses
de vida. Clínicamente se reconocen dos subgrupos: transitorios y permanentes.
La diabetes mellitus neonatal transitoria se resuelve en una mediana de 12 sema-
nas, pero hasta 50% de los casos finalmente recaerán.54 La diabetes mellitus neo-
natal permanente requiere tratamiento continuo de insulina desde el diagnóstico.
La causa más común conocida son las mutaciones en el gen KCNJ11 que codifica
la subunidad Kir6.2 del canal KATP de células b.55
La enfermedad mendeliana que es fenotípicamente similar a la típica DM2 es
la diabetes de inicio en la madurez de los jóvenes (MODY), un trastorno autosó-
mico dominante caracterizado por principios de aparición de hiperglucemia y un
defecto en la función de las células del páncreas.
Se conocen actualmente 12 genes que causan MODY, contando aproximada-
mente entre 2 y 5% para la DM2.39
Las mutaciones en HNF4, TCF1 (codificación Hnf1) y TCF2 (codificación
Hnf1) causan una regulación anormal de la transcripción en las células, generan-
do un defecto en la señalización metabólica de la secreción de insulina y en la
masa celular.37
Otros dos factores de transcripción, Ipf1 y NeuroD1, causan diabetes MODY
a través de la regulación transcripcional aberrante de la función y el desarrollo
de la célula. La glucocinasa cataliza la fosforilación de la glucosa a gluco-
sa–6–fosfato, el primer paso en el proceso de la glucólisis.39
Las mutaciones en los genes MODY causan disfunción de la célula y diabetes
por insuficiencia haploide, aunque rara vez a través de mecanismos negativos do-
minantes. Dado que la mayoría de los casos de diabetes monogénica son causa-
dos por mutaciones en estos genes, es fundamental conocer el alcance de que más
variantes comunes contribuyen a la forma común de tipo DM2.40
Los genes MODY han generado gran interés como genes causales para la
DM2 de aparición tardía; sin embargo, hasta ahora las asociaciones de las varian-
tes comunes dentro de estos genes han sido negativas o inconsistentes.
La asociación más prometedora es de variantes comunes cerca el promotor P2
en HNF4, aunque algunos estudios no han podido confirmar estos hallazgos. Las
variantes comunes en el gen MODY3, TCF1, no parecen influir en el riesgo de
la DM2, según varios estudios con series grandes de pacientes.41
Por el contrario, los otros genes MODY no han sido ampliamente analizados
para su asociación con DM2; no obstante, hay algunos informes en la codifica-
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 305

ción y las variantes del promotor de estos genes. La variante G, una variante de
flujo de la promotora de GCK, ha sido inconsistentemente asociada a la diabetes,
pero con frecuencia se ha encontrado relacionada con un aumento de la glucosa
en ayuno.42
Las formas comunes de la enfermedad han sido a menudo influidas por varian-
tes heredadas en distintos genes, de los que causan formas mendelianas; esto su-
giere que los mecanismos patogénicos subyacentes de las formas comunes pue-
den no ser tan similares como inicialmente se esperaba y que el estudio de los
subtipos mendelianos solos podrían no necesariamente identificar todos los ca-
minos y genes necesarios para entender las formas comunes de la enfermedad.
Esto se asocia al hecho de que muchos tipos de genes candidatos para DM2, con
fuerte apoyo biológico, han demostrado no tener ningún efecto en la DM2.
Estos resultados indican que una gran parte del componente genético del ries-
go de DM2 puede no corresponder a los genes y mecanismos no identificados to-
davía, por lo que se requieren ensayos imparciales de la amplitud del genoma.43
Los estudios de asociación del genoma completo ofrecen otro enfoque y deben
revelar otro tipo de genes para las variantes comunes, que contribuyen significa-
tivamente al riesgo de la DM2.44
Con estos datos es importante concluir que, aunque las variantes raras en estos
genes explicarían la mayoría de los casos de MODY, las variantes comunes en
estos mismos genes contribuirán muy modestamente, si no es que en todos los ca-
sos, a la forma común de la DM2.45
Los genes MODY tienen variantes comunes que pueden estar asociadas a la
forma común de la DM2, particularmente rs757210 en TCF2. Otros dos genes
replican ampliamente la diabetes tipo 2 —KIR6.2 y PPAR— y son una rara causa
de otras formas mendelianas de diabetes.
Por último, el presente capítulo abordó las formas de presentación de la diabe-
tes en las edades infantil y juvenil, incluidos el diagnóstico, el manejo preventivo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y las complicaciones. Debe quedar claro que es muy importante y fundamental

lograr un buen control de la diabetes mellitus, sea cual fuera su tipo. Para ello es
imprescindible la educación terapéutica impartida por médicos, nutriólogos y en-
fermeras, que persigue el adiestramiento de la persona con diabetes y las personas
cercanas a ella, con la finalidad de conseguir un buen control de la enfermedad
mediante la modificación de los hábitos que sean necesarios para el buen segui-
miento del tratamiento y la modificación en la dieta más el hábito del ejercicio
físico, así como el tratamiento medicamentoso en caso necesario.

REFERENCIAS
1. Copeland KC, Silverstein J, Moore KR, Prazar GE, Raymer T et al.: Pediatrics 2013;
131(2).
306 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

2. Chiang JL, Kirkman MS, Laffel LM, Peters AL: Type 1 diabetes through the life span:
a position statement of the American Diabetes Association. Diabetes Care 2014;37(7):
2034.
3. Mehta SN, Wolfsdorf JI: Contemporary management of patients with type 1 diabetes. En-
docrinol Metab Clin N Am 2010;39:573–593.
4. Children and adolescents: standards of care in diabetes–2018 ADA. Diabetes Care 2018;41
(Suppl 1): S126–S136. https://doi.org/10.2337/dc18–S012.
5. Hypoglycemia in the diabetes control and complications trial. The Diabetes Control and
Complications Trial Research Group. Diabetes1997;46:271–286.
6. Vajo Z, Fawcett J, Duckworth WC: Recombinant DNA technology in the treatment of
diabetes: insulin analogs. Endocr Rev 2001;22:706–717.
7. Danne T: Flexibility of rapid–acting insulin analogues in children and adolescents with dia-
betes mellitus. Clin Ther 2007;29:S145–S152.
8. Monami M, Marchionni N, Mannucci E: Long–acting insulin analogues vs. NPH human
insulin in type 1 diabetes. A meta–analysis. Diabetes Obes Metab 2009;11:372–378.
9. Chase HP, Arslanian S, White NH, Tamborlane WV: Insulin glargine versus intermedi-
ate–acting insulin as the basal component of multiple daily injection regimens for adoles-
cents with type 1 diabetes mellitus. J Pediatr 2008;153:547–553.
10. Seth A, Maheshwari A: Common endocrine problems in children (hypothyroidism and
type 1 diabetes mellitus). Indian J Pediatr 2013.
11. Tamborlane WV, Sikes KA: Insulin therapy in children and adolescents. Endocrinol Me-
tab Clin N Am 2012;41:145–160.
12. Bangstad HJ, Danne T, Deeb L, Jarosz CP, Urakami T et al.: Insulin treatment in chil-
dren and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10:82–99.
13. Sherr J, Tamborlane WV: Past, present, and future of insulin pump therapy: better shot
at diabetes control. Mt Sinai J Med 2008;75:352–361.
14. Kordonouri O, Hartmann R, Danne T: Treatment of type 1 diabetes in children and ado-
lescents using modern insulin pumps. Diabetes Res Clin Pract 2011;93:S118–S124.
15. Brink S, Laffel L, Likitmaskul S, Liu L, Maguire AM et al.: Sick day management in
children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10:146–153.
16. Epidemiología de la diabetes mellitus. En: Sierra ID, Mendível CO, Hernández B et al.: Ha-
cia el manejo práctico de la diabetes tipo 2. Bogotá, Novonordisk, 2005:1–9.
17. Modificación a la Norma Oficial Mexicana NOM–015–SSA2–1994, Para la prevención,
tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atención primaria para quedar Norma
Oficial Mexicana NOM–015–SSA2–1994, para la prevención, tratamiento y control de la
diabetes. http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/m015ssa24.html.
18. Pinhas HO, Zeitler P: The global spread of type 2 diabetes mellitus in children and adoles-
cents. J Pediatr 2005;146:693–700.
19. Cali AM, Caprio S: Prediabetes and type 2 diabetes in youth: an emerging epidemic dis-
ease? Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2008;15:123–127.
20. Reisman D: Mild diabetes in children. Am J Med Sci 1916;151:40–45.
21. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and adolescents (Consensus
statement.) Diabetes Care 2000;23(3):381–389.
22. Zdravkovic V, Daneman D, Hamilton J: Presentation and course of type 2 diabetes in
youth in a large multi–ethnic city. Diabetes Med 2004;21(10):1144–1148.
23. Urakami T, Kubota S, Nitadori Y, Harada K et al.: Annual incidence and clinical charac-
teristics of type 2 diabetes in children as detected by urine glucose screening in the Tokyo
metropolitan area. Diabetes Care 2005;28(8):1876–1881.
 Diabetes mellitus en las edades infantil y juvenil 307

24. Sivanandan S, Sinha A, Jain V, Lodha R: Management of diabetic ketoacidosis. Indian

J Pediatr 2011.
25. Foster DW, McGarry JD: The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoaci-
dosis. N Engl J Med 1983:309(3):159–169.
26. Hanas R, Lindgren F: A 2–yr national population study of pediatric ketoacidosis in Swe-
den: predisposing conditions and insulin pump use. Pediatr Diabetes 2009;10(1):33–37.
27. Dunger DB, Sperling MA, Acerini CL et al.: ESPE/LWPES consensus statement on dia-
betic ketoacidosis in children and adolescents. Arch Dis Child 2004;89(2):188–194.
28. Wolfsdorf JI et al.: ISPAD clinical practice consensus guidelines 2014 compendium.
Ketoacidosis and hyperglycemic hyperosmolar state. Pediatric Diabetic 2014;15:154–179.
29. García JJ, Torres M: Protocolos diagnósticos y terapéuticos en pediatría. Urgencias en-
docrinas: diabetes. http://www.aeped.es/documentos/protocolos–urgencias–pediatricas.
30. Rewers A, Chase HP, Mackenzie T et al.: Predictors of acute complications in children
with type 1 diabetes. JAMA 2002;287(19):2511–2518.
31. Laffel LM, Wentzell K, Loughlin C et al.: Sick day management using blood 3–hydroxy-
butyrate (3–OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young
people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet Med 2006;23(3):278–284.
32. Laffel L: Sick–day management in type 1 diabetes. Endocrinol Metab Clin N Am 2000;29
(4):707–723.
33. Grey M, Boland EA, Davidson M et al.: Coping skills training for youth with diabetes me-
llitus has long–lasting effects on metabolic control and quality of life. J Pediatr 2000;137
(1):107–113.
34. Golden MP, Herrold AJ, Orr DP: An approach to prevention of recurrent diabetic ketoaci-
dosis in the pediatric population. J Pediatr 1985;107:195–200.
35. Canarie MF, Bogue CW, Banasiak KJ et al.: Decompensated hyperglycemic hyperosmo-
larity without significant ketoacidosis in the adolescent and young adult population. J Pe-
diatr Endocrinol Metab 2007;20(10):1115–1124.
36. Kitabchi AE, Nyenwe EA: Hyperglycemic crises in diabetes mellitus: diabetic ketoacido-
sis and hyperglycemic hyperosmolar state. Endocrinol Metab Clin N Am 2006;35(4):725–
751.
37. Fajans SS, Bell GI, Polonsky KS: Molecular mechanisms and clinical pathophysiology
of maturity–onset diabetes of the young. N Engl J Med 2001;345:971–980.
38. Winckler W, Weedon MN, Graham RR III, McCarroll SA et al.: Evaluation of common
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

variants in the six known maturity–onset diabetes of the young (MODY) genes for associa-
tion with type 2 diabetes. Diabetes 2007;56.
39. MODY (Report): Case report. Retrieved Jan 25 2010 (citado 26 de noviembre de 2011).
Disponible en: http://www.Phlaunt.com/diabetes/14047009.php.
40. Ryffel GU: Mutations in the human genes encoding the transcription factors of the hepato-
cyte nuclear factor (HNF)1 and HNF4 families: functional and pathological consequences.
J Mol Endocrinol 2001;27:11–29.
41. Winckler W, Burtt NP, Holmkvist J, Cervin C, de Bakker PI et al.: Association of com-
mon variation in the HNF1a gene region with risk of type 2 diabetes. Diabetes 2005;54:
2336–2342.
42. Rose CS, Ek J, Urhammer SA, Glumer C, Borch Johnsen K et al.: A –30 G > A polymor-
phism of the beta–cell–specific glucokinase promoter associates with hyperglycemia in the
general population of whites. Diabetes 2005;54:3026–3031.
43. Hirschhorn JN, Daly MJ: Genome–wide association studies for common diseases and
complex traits. Nat Rev Genet 2005;6:95–108.
308 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 16)

44. Scheuner MT, Yoon PW, Khoury MJ: Contribution of Mendelian disorders to common
chronic disease: opportunities for recognition, intervention, and prevention. Am J Med Ge-
net C Semin Med Genet 125:50–65.
45. Bonnycastle LL, Willer CJ, Conneely KN, Jackson AU et al.: Common variants in matu-
rity–onset diabetes of the young genes contribute to risk of type 2 diabetes in Finns. Dia-
betes 2006;55:2534–2540.
46. World Health Organization: Definition and diagnosis of diabetes mellitus and intermediate
hyperglycaemia: report of a WHO/IDF consultation. Geneva, World Health Organization,
2006.
47. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2014:37(Suppl 1):S81–S90.
48. Zeitler P, Fu J, Tandon N, Nadeau K, Urakami T et al.: Type 2 diabetes in the child and
adolescent. Pediatric Diabetes 2014;15(Suppl 20):26–46.
49. Global IDF/ISPAD Guideline for diabetes in childhood and adolescence. International Dia-
betes Federation, 2011.
50. Proyecto de Norma Oficial Mexicana PROY–NOM–015–SSA2–2018, Para la prevención,
tratamiento y control de la diabetes mellitus. http://dof.gob.mx/nota_detalle.php? codigo=
5521405&fecha=03/05/2018.
51. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. Resultados Nacionales 2016 en México.
52. Bruining J, Shield J et al.: The diagnosis and management of monogenic diabetes in chil-
dren and adolescents. Pediatr Diabetes 2009;10(Suppl 12):33–42.
53. The diagnosis and management of monogenic diabetes in children. https://www.ncbi.nlm.
nih.gov/pubmed/19754616, by A Hattersley–2009–Cited by 200–Related articles Pediatr
Diabetes. 2009;10(Suppl 12):33–42. The diagnosis and management of monogenic dia-
betes in children and adolescents. Hattersley A1, Bruining J, Shield J, Njolstad P, Donaghue
KC.
54. Moller AM, Dalgaard LT, Pociot F et al.: Mutations in the hepatocyte nuclear factor–1
alpha gene in Caucasian families originally classified as having type I diabetes. Diabetolo-
gia 1998;41:1528–1531.
55. Temple IK, Gardner RJ, Mackay DJ et al.: Transient neonatal diabetes: widening the un-
derstanding of the etiopathogenesis of diabetes. Diabetes 2000;49(8):1359–1366.
56. Gloyn AL, Pearson ER, Antcliff JF et al.: Activating mutations in the gene encoding the
ATP–sensitive potassium–channel subunit Kir6.2 and permanent neonatal diabetes. N Engl
J Med 2004;350(18):1838–1849.
 17
Diabetes mellitus gestacional
Carlos Ortega González, Tania Nava Ponce, Estela Milo Suárez

INTRODUCCIÓN

Durante muchos años la diabetes mellitus gestacional (DMG) se definió como

cualquier grado de intolerancia a la glucosa diagnosticado por primera vez duran-
te el embarazo, independientemente de que la condición pudiera haber precedido
al embarazo o persistido después del mismo.1 Esta definición facilitó una estrate-
gia uniforme para la detección y la clasificación de DMG, pero se vio limitada
por su imprecisión.
La actual epidemia de obesidad y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha condi-
cionado que un mayor número de mujeres en edad fértil tengan sobrepeso u obe-
sidad, además de un incremento del número de mujeres embarazadas con DM2
no diagnosticada. Debido a ello es necesario realizar pruebas de detección y diag-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nóstico a las mujeres con factores de riesgo para DM2 desde su primera visita pre-
natal, utilizando los criterios de diagnóstico estándar para la población general.
Las mujeres con DM2 diagnosticadas en el primer trimestre serán clasificadas
como portadoras de DM pregestacional (DM2), de tal manera que la definición
actual de DMG es la diabetes diagnosticada en el segundo o el tercer trimestres
del embarazo que no es claramente diabetes manifiesta (sea diabetes mellitus tipo
1 o tipo 2).1
Debido a que la obesidad y la DM2 han alcanzado proporciones francamente
epidémicas a nivel mundial, en especial en México, este hecho es probablemente
la causa principal de un mayor número de mujeres embarazadas con DMG, esti-
mándose una prevalencia de esta enfermedad en México de entre 8 y 12%.2

309
310 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

La DM2 es en la actualidad la principal causa de muerte entre las mujeres me-

xicanas. Asimismo, la obesidad es uno de los principales factores de riesgo para
desarrollar DM2; en nuestro país 69% de las mujeres en edad reproductiva tienen
sobrepeso u obesidad,3 de tal manera que estos antecedentes deberían ser motivo
suficiente para que en países como México se realizaran pruebas de escrutinio y
diagnóstico a todas las mujeres que se embarazan; sin embargo, desafortunada-
mente, esto muchas veces no es llevado a la práctica por diferentes factores, los
cuales la mayoría de las veces no dependen de la paciente, sino del propio médico
de primer contacto.
La importancia de diagnosticar y tratar la DMG radica en que puede asociarse
a resultados adversos para el embarazo. La macrosomía, la distocia de hombros
(con su correspondiente riesgo de lesión del plexo braquial o fractura de clavícu-
la, o ambos) y la hipoglucemia neonatal son complicaciones graves que común-
mente ocurren con mayor frecuencia. Un mayor número de cesáreas y un riesgo
incrementado de preeclampsia son también comunes. También se han reportado
ictericia, policitemia, insuficiencia respiratoria e hipocalcemia como complica-
ciones neonatales frecuentes, además de un aumento de la mortalidad perinatal.
La exposición del feto a la hiperglucemia también puede predisponer al hijo de
una madre con diabetes a un fenotipo de diabetes en etapas posteriores.4
Asimismo, el antecedente de DMG pone a la madre en situación de riesgo de
recurrencia de DMG en nuevos embarazos, así como para el desarrollo de DM2
de manera permanente en el futuro. Algunos datos recientes sugieren también un
aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En la DMG la hiperglucemia
suele ser leve y de muy corta duración como para afectar negativamente la salud
de las mujeres.
Sin embargo, a largo plazo el riesgo de desarrollo de la diabetes mellitus franca
es alto en estas mujeres, oscilando entre 2.6 y 70% en estudios de seguimiento
de entre seis semanas y 28 años después del parto.4 Al menos un tercio de las mu-
jeres con DMG muestran recurrencia en un embarazo posterior. Estos riesgos
pueden ser minimizados mediante un buen control glucémico y una atención obs-
tétrica adecuada.

FISIOPATOLOGÍA

Los cambios hormonales propios del embarazo tienen un efecto muy importante
en la aparición de la resistencia a la insulina, aunque no se conocen por completo
los mecanismos mediante los cuales ésta se induce. El efecto se refleja principal-
mente en los tejidos metabólicamente más activos, como son el tejido adiposo y
el tejido musculosquelético, en los que la utilización de glucosa mediada por in-
 Diabetes mellitus gestacional 311

sulina se reduce hasta 40%. Al inicio del embarazo, particularmente durante el

primer trimestre de la gestación, los niveles crecientes de estradiol y progesterona
estimulan a las células beta del páncreas materno, de manera que existe hipertro-
fia de las mismas y niveles un tanto aumentados de insulina en la sangre materna.
Esto condiciona un aumento de la sensibilidad a la insulina, lo cual se refleja en
una disminución de la producción de glucosa por parte del hígado materno y una
mejor utilización de la glucosa en los tejidos metabólicamente activos, como son
el músculo y la grasa, pudiendo observarse una tendencia a la hipoglucemia. Para
evitar el efecto deletéreo de la hipoglucemia sobre la madre las hormonas mater-
nas interactúan con el fin de incrementar el depósito de grasas, disminuir el gasto
energético y retrasar la depuración de la glucosa.
Los cambios hormonales que ocurren en etapas tempranas del embarazo de-
ben ser entendidos como un intento por mantener un aporte constante de glucosa
al feto, es decir, al mismo tiempo que aumentan los requerimientos energéticos
también se incrementan las concentraciones de hormonas gluconeogénicas ma-
ternas.4
Hacia la segunda mitad del embarazo las concentraciones maternas de lactó-
geno placentario, hormona de crecimiento, estrógenos, progesterona, cortisol y
prolactina aumentan, con lo que se inicia una etapa de resistencia a la insulina,
con gran tendencia a la lipólisis en ayuno, para surtir de energía sobre todo a la
madre y reservar glucosa para el feto.
Esto implica una disminución en la sensibilidad a la insulina o un incremento
en la resistencia a la misma, lo cual es una característica normal hacia la segunda
mitad del embarazo, dando como resultado hiperglucemia materna e hiperinsuli-
nemia fetal.
De ahí que el diagnóstico de la DMG suela realizarse después de la vigésima
cuarta semana del embarazo de manera habitual.
Sin embargo, recientemente se ha hecho hincapié en realizar diagnósticos más
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

precoces, ya que independientemente de los mayores cambios en el metabolismo

de los carbohidratos > 24 semanas, se ha demostrado que de manera temprana (<
24 semanas) la sensibilidad a la insulina guarda una estrecha relación con ciertos
resultados perinatales adversos, como son las alteraciones del peso fetal, mos-
trando algunas disfunciones de las células pancreáticas en la semana 20 de emba-
razo; en relación con esto se propone realizar diagnóstico de diabetes gestacional
en etapas más tempranas de la gestación, independientemente del diagnóstico
precoz de diabetes preexistente. Así, con base en lo anterior, una mujer con diabe-
tes pregestacional que se embaraza experimenta mejoría de la diabetes al princi-
pio de la gestación, con agravamiento posterior y, por tanto, mayores requeri-
mientos de insulina conforme la gestación progresa, mientras que la posibilidad
de que una mujer desarrolle DMG es mayor conforme la edad gestacional
avanza.4,5,42
312 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

PREVALENCIA

La prevalencia mundial de DMG se desconoce, debido a la falta de uniformidad

en los criterios de diagnóstico a nivel internacional.6,7 La Asociación Americana
de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) estima una prevalencia mundial de
DMG de 1 a 14% según la población estudiada, con más de 200 000 casos nuevos
reportados anualmente tan sólo en EUA.7
Un estudio reciente en los países europeos reportó una prevalencia entre 2 y
6%, siendo menor en los países de la costa del Atlántico Norte y mayor en países
del sur del litoral mediterráneo.8
En México la prevalencia nacional se desconoce. Algunos estudios realizados
por diversos investigadores (cuadro 17–1) reportaron una prevalencia de 4.3 a
10.3%.2,9–13
En estos estudios se utilizó como prueba de diagnóstico la curva de tolerancia
oral a la glucosa de tres horas con 100 g de glucosa (CTOG–3 h, 100 g), interpre-
tada con los criterios que la ADA recomendaba hasta hace tres años.
Al utilizar los nuevos criterios de diagnóstico para la DMG, propuestos por la
Asociación Internacional de Grupos de Estudio de Diabetes y Embarazo
(IADPSG),14 la prevalencia se incrementa en forma importante, siendo de 17.5%
en el estudio original (dos veces mayor que la prevalencia reportada previamente
en los países participantes).14 En un estudio realizado en el Instituto Nacional de
Perinatología “Isidro Espinosa de los Reyes”13 la prevalencia se incrementó a
30.1%, lo cual representa un aumento de casi tres veces la prevalencia reportada
anteriormente,2,3 sin que esto se haya visto reflejado en la frecuencia de recién
nacidos grandes para la edad gestacional (RNGEG), como lo sugiere el estudio
original.

Cuadro 17–1. Prevalencia de diabetes mellitus

gestacional en población mexicana
Investigador Entidad Año N Método Dx Prevalencia

Forsbach G y col.12 Monterrey, N. L. 1986 693 Tamiz 50 g y CTOG 4.3%

100 g cada 3 h
Tamez y col.13 Monterrey, N. L. 1993 732 CTOG 100g–3h 6%
Meza y col.14 Cd. Juárez, 1995 519 CTOG 100g–3h 11%
Chih.
López de la Peña y Aguascalientes 1997 187 CTOG 100G–3h 6.9%
col.15
Espinosa de los Mon- Distrito Federal 1999 445 Tamiz 50 g y CTOG 9.7%
teros y col.16 100 g–3 h
Reyes y col.17 Distrito Federal 2011 803 CTOG 100g–3h ADA 10.3%
IADPSG 30.1%
 Diabetes mellitus gestacional 313

Algunos otros estudios recientes muestran que la prevalencia de DMG se ha

incrementado entre 10 y 100% en diferentes grupos étnicos durante los últimos
20 años.15–17 Este aumento en la prevalencia de DMG y sus probables consecuen-
cias para el recién nacido y la madre podría verse reflejado en forma alarmante
en la prevalencia mundial de obesidad y DM2 en un futuro cercano.

DIAGNÓSTICO

El momento adecuado de diagnóstico se debe considerar en el primer contacto

de la paciente para el control prenatal, haciendo la diferenciación entre el diag-
nóstico precoz de diabetes preexistente y el de diabetes gestacional, tomando en
cuenta los factores de riesgo que tenga la paciente (cuadro 17–2) para poder ofre-
cer pruebas de detección de forma temprana.38–42
Tradicionalmente el abordaje diagnóstico de las mujeres embarazadas con
riesgo de desarrollar DMG se realizaba mediante una prueba de escrutinio o de
tamiz de una hora, con una carga oral de 50 g de glucosa. En los casos en que esta
prueba resultaba positiva (un nivel de glucosa sérica w 130 mg/dL, una hora pos-
carga)4 se debía realizar la prueba de diagnóstico, que podía ser la CTOG de dos
o tres horas, con cargas de glucosa de 75 y 100 g, respectivamente. Esta modali-
dad se conocía como el abordaje de dos pasos; sin embargo, en ocasiones se pre-
fería realizar el abordaje de un solo paso, que consistía en realizar directamente
la CTOG en cualquiera de sus modalidades.4 Los criterios de interpretación de

Cuadro 17–2. Recomendaciones del Colegio Americano de Obstetras

y Ginecólogos para el escrutinio de diabetes pregestacional
o diabetes gestacional temprana
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Considerar a todas las mujeres con sobrepeso y obesidad, y uno o más de los siguientes crite-
rios:
S Inactividad física
S Familiar de primer grado con diabetes
S Raza o etnicidad (afroamericanos, latinos, nativos americanos, etc.)
S Antecedente de hijo con macrosomía
S Diabetes gestacional previa
S Hipertensión arterial
S HDL menor de 35 mg/dL o triglicéridos mayor de 250 mg/dL
S Diagnóstico de síndrome de ovarios poliquísticos
S HbA1c mayor o igual a 5.7% o antecedente de alteración de glucosa en ayuno
S Condiciones asociadas a resistencia a la insulina
S Historia de enfermedad cardiovascular
Adaptado de ACOG: Committee opinion. Obstet Gynecol 2018;190:e49–e64.
314 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

Cuadro 17–3. Criterios de la ADA, OMS e IADPSG

para el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional
ADA ADA OMS IADPSG
(CTOG 100 g) (CTOG 75 g) (CTOG 75 g) (CTOG 75 g)
Ayuno (mg/dL) 95 95 126 92
1 hora (mg/dL) 180 180 ––– 180
2 horas (mg/dL) 155 155 140 153
3 horas (mg/dL) 140 ––– ––– –––
Para la ADA dos o más valores alterados hacen el diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (en
ambas curvas). Para la OMS y para la IADPSG un solo valor alterado establece el diagnóstico de
diabetes mellitus gestacional.

estas pruebas se muestran en el cuadro 17–3. Estas pruebas suelen realizarse en

la segunda mitad del embarazo, entre las semanas 24 y 28 del embarazo, cuando
los cambios hormonales propios de esta etapa condicionan un mayor grado de
resistencia a la insulina; sin embargo, actualmente se recomienda no esperar a es-
tas semanas para realizar el tamizaje de diabetes gestacional, sino realizarlo en
cuanto la paciente se presente a requerir la atención para su control prenatal, indi-
vidualizando a cada paciente de acuerdo con la edad gestacional y los anteceden-
tes, así como con el diagnóstico previo de diabetes preexistente al embarazo.42
Existen diversos criterios de interpretación de la CTOG; sin embargo, tradi-
cionalmente tanto los criterios de interpretación de la ADA como los de la Orga-
nización Mundial de la Salud son los más utilizados para diagnosticar a las pa-
cientes con DMG.
Recientemente se ha cuestionado este hecho, ya que los primeros fueron dise-
ñados para predecir diabetes futura en la madre, mientras que los segundos son
los mismos criterios utilizados para diagnosticar alteraciones en la tolerancia a
los azúcares en la población general no embarazada, sin que ninguno de los dos
haya sido diseñado para identificar embarazos con riesgo incrementado para re-
sultados adversos perinatales.18
Aunque hace ya casi 40 años que los criterios de diagnóstico de la DMG fueron
publicados, y a pesar de que los riesgos asociados con la DMG son bien conoci-
dos, diversos grupos de investigadores han tenido opiniones divergentes en rela-
ción con el abordaje diagnóstico y el tratamiento de la DMG, sin poder recomen-
dar un escrutinio rutinario en todas las mujeres embarazadas o únicamente un
escrutinio selectivo basado en los factores de riesgo para DMG, o incluso sin rea-
lizar ningún tipo de escrutinio, o bien si el establecimiento de un tratamiento ade-
cuado con la finalidad de reducir los niveles de glucosa maternos disminuye los
riesgos asociados a este padecimiento.
Durante la última década se realizaron estudios importantes que demostraron
que en las mujeres con DMG, e incluso con formas leves de intolerancia a los car-
 Diabetes mellitus gestacional 315

Cuadro 17–4. Estrategia para la detección y el diagnóstico

de hiperglucemia en el embarazo (criterios IADPSG)
Primera visita prenatal
Determinación de glucosa plasmática de ayuno (GPA), HbA1c o glucosa plasmática al azar en
todas las mujeres o sólo en las de alto riesgo:
1. Diagnóstico, tratamiento y seguimiento como diabetes pregestacional: si se cumple cual-
quiera de los tres criterios para diabetes manifiesta:
a. Glucosa plasmática de ayuno: w 7.0 mmol/L (126 mg/dL)*
b. HbA1c: w 6.5% (ensayos estandarizados por DCCT/UKPDS)
c. Glucosa plasmática aleatoria: w 11.1 mmol/L (200 mg/dL) + confirmación
2. Diagnóstico de DMG: si el resultado no es diagnóstico de diabetes manifiesta, pero la
GPA es w 92 mg/dL pero menor de 126 mg/dL
3. Si la GPA es < 92 mg/dL, deberá realizarse CTOG 2–h con 75 g entre las semanas 24 a
28 de gestación (interpretada con los nuevos criterios ya señalados)
* No requiere confirmación.

bohidratos durante el embarazo, la intervención terapéutica reduce las complica-

ciones perinatales, principalmente las relacionadas con el tamaño y el desarrollo
fetal.19,20
Los resultados del estudio HAPO (hiperglucemia y resultados adversos del
embarazo)18 demostraron una asociación estrecha entre los niveles de glucosa
materna y los resultados adversos del embarazo, especialmente en lo relacionado
con el peso del recién nacido, la frecuencia de cesáreas, la hipoglucemia neonatal
y las concentraciones de péptido C en el cordón umbilical.
Los resultados de este estudio, aunados a los resultados del Estudio Australia-
no de Intolerancia a los Carbohidratos en Mujeres Embarazadas (ACHOIS)19 y
a los resultados del estudio del Instituto Nacional de Salud Infantil y del Desarro-
llo Humano,20 indican que la hiperglucemia materna aún menos severa que la uti-
lizada para diagnosticar la diabetes manifiesta está relacionada con importantes
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afecciones clínicas perinatales y que sus efectos se pueden reducir por medio del
tratamiento.
Principalmente con base en los resultados de estos tres estudios, la IADPSG
propuso cambios importantes en los criterios de diagnóstico de la DMG y de la
diabetes pregestacional diagnosticada en el embarazo (cuadro 17–4), siendo los
mismos recientemente adoptados y publicados por la ADA.14,21
No se debe perder de vista que después del embarazo y del diagnóstico de DMG
se realice la reclasificación de la paciente, ya que se estima que de 15 a 70% de las
pacientes con DMG desarrollarán DM2 en su vida, por lo que se sugiere realizar
la reclasificación en el puerperio de la paciente de 4 a 12 semanas después del naci-
miento, mediante curva de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa de dos
horas, en la que se espera un resultado en ayuno < 126 mg/dL y a las dos horas < 200
mg/dL.38
316 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

TRATAMIENTO

El manejo de la DMG se debe enfocar en lograr un control glucémico adecuado

tan pronto como el padecimiento sea diagnosticado. Posterior a ello, el tratamien-
to comienza con terapia médica nutricional, actividad física y control del peso
según el peso pregestacional, así como monitoreo de la glucosa con los objetivos
recomendados por la Quinta Conferencia–Taller Internacional en Diabetes Me-
llitus Gestacional:

S Ayuno, 95 mg/dL (5.3 mmol/L) y cualquiera.

S Posprandial de una hora, 140 mg/dL (7.8 mmol/L).
S Posprandial de dos horas, 120 mg/dL (6.7 mmol/L).

Múltiples ensayos aleatorizados controlados sugieren que de 70 a 80% de las pa-

cientes pueden reducir el riesgo de DMG mediante cambios en el estilo de vida,
como dieta y ejercicio, especialmente cuando estas intervenciones se inician du-
rante el primero y el segundo trimestres. El plan nutricional debe proporcionar
una ingesta adecuada de calorías para promover la salud fetal/neonatal y materna,
alcanzar los objetivos glucémicos y promover el aumento de peso gestacional
apropiado. No existe una investigación definitiva que identifique una ingesta ca-
lórica óptima. Sin embargo, basado en las guías de ingesta dietética de referencia,
se recomienda para todas las mujeres embarazadas un mínimo de 175 g de carbo-
hidratos, 71 g de proteínas y 28 g de fibra. La cantidad y el tipo de carbohidratos
(bajo índice glucémico deberán recomendarse con precaución con la finalidad de
no afectar los niveles de glucosa, especialmente la posprandial.45
En cuanto al uso de edulcorantes artificiales durante la gestación, a excepción
de la sacarina, que pueden atravesar la barrera placentaria, todos los demás pue-
den utilizarse con moderación durante el embarazo.24
Es bien conocida la relación entre los niveles elevados de glucosa materna y
la macrosomía fetal.4 Mientras que la glucosa materna atraviesa libremente la
placenta, la insulina materna no atraviesa la barrera placentaria, a menos que se
una a los anticuerpos IgG, los cuales la transportan a través de la placenta. Se con-
sidera que la fetopatía diabética es el resultado de la hiperinsulinemia fetal en res-
puesta a la hiperglucemia materna.4 Otros estudios han demostrado que el mante-
nimiento en el rango normal de las concentraciones de glucosa posprandial
disminuye el riesgo de macrosomía mediada por glucosa. Por tanto, la insulina
(ya sea humana recombinante o análogos de la insulina) se considera el agente
de primera línea para el tratamiento de la DMG.
El tratamiento basado en los niveles de glucosa posprandial ha resultado en un
menor número de complicaciones, sobre todo en cuanto a lo que a macrosomía
se refiere. Asimismo, se ha demostrado que el manejo basado en la glucosa pos-
 Diabetes mellitus gestacional 317

prandial de una hora, en comparación con la glucosa posprandial de dos horas,

resulta en mejores desenlaces obstétricos. En las mujeres con tolerancia normal
a la glucosa se ha demostrado una correlación positiva entre las concentraciones
de glucosa posprandial de una hora y la circunferencia abdominal fetal. Por ello
el monitoreo continuo de la glucosa capilar por parte de las pacientes es de gran
importancia en el control glucémico de las mismas, permitiendo además la detec-
ción tanto de hipoglucemia como de hiperglucemia inesperadas.
Resulta de suma importancia que la información sea lo más adecuada y precisa
posible, ya que de ello dependerá en gran medida el control correcto de la pacien-
te.
Una cantidad moderada de ejercicio es benéfica para la mujer embarazada con
o sin diabetes. El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia (ACOG) re-
comienda un mínimo de 30 min de ejercicio casi todos los días de la semana en
las mujeres con embarazos normales, debido a que el ejercicio puede ser de utili-
dad en la prevención de la DMG, además de mejorar la sensibilidad a la insulina,
lo cual favorece también a las mujeres con DMG o DM pregestacional, en las cua-
les debe considerarse como un complemento útil al tratamiento. Se deben preferir
los ejercicios que evitan la contracción de la musculatura abdominal.24
Aunque la mayoría de las mujeres logran un control glucémico adecuado sólo
con dieta y ejercicio, entre 30 y 40% de las mujeres con DMG presentan un pade-
cimiento más severo, que finalmente requerirá tratamiento farmacológico. La se-
veridad de la DMG está asociada directamente con los niveles de glucosa ma-
terna, presentando una correlación positiva y directa con el riesgo de afectación
fetal.4 Cuando a pesar de una TMN y un plan de actividad física adecuados no
se logra alcanzar las metas de buen control glucémico después de dos semanas
de buen apego, es necesario implementar una intervención farmacológica ade-
cuada para disminuir los niveles de glucosa maternos y con ello garantizar el de-
sarrollo fetal adecuado, reduciendo al mínimo las complicaciones neonatales.4
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Existen opiniones divergentes sobre el valor de la glucosa de ayuno en el cual se

debe iniciar la terapia farmacológica. Algunos autores recomiendan un umbral
de glucosa plasmática en ayuno de 95 mg/dL o mayor, mientras que otros sugie-
ren un límite de 105 mg/dL o mayor. El consenso general apoya el hecho de que
mantener las concentraciones de glucosa de ayuno por debajo de 95 mg/dL redu-
ce la tasa de macrosomía y de RNGEG.4
El único esquema farmacológico aprobado hasta ahora por la Administración
de Alimentos y Medicamentos de EUA (FDA, por sus siglas en inglés) para su uso
en el control glucémico de las mujeres embarazadas con diabetes es la insulina.
La insulina se ha utilizado en el control de la diabetes mellitus durante el emba-
razo desde su descubrimiento, en 1922. Resulta más que obvio que en el caso de
las mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 tanto la insulina como sus análogos
son la única modalidad de tratamiento, y que los ajustes en las dosis de los mismos
318 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

desde la etapa preconcepcional, con la finalidad de lograr un control estricto, son

la base para un curso adecuado del embarazo.25,26 En el caso de las mujeres con
DM2 o DMG siguen siendo ampliamente considerados como el tratamiento far-
macológico de elección, principalmente en los casos en los que no se logra un
buen control únicamente con los cambios en el estilo de vida. A pesar de que la
experiencia clínica con el uso de la insulina es muy amplia, la disponibilidad de
información en estudios clínicos adecuadamente realizados es limitada. Las insu-
linas de origen animal purificadas fueron reemplazadas con el paso del tiempo
por las insulinas humanas DNA recombinantes, y en la actualidad, desde finales
de la década pasada, están siendo sustituidas por los análogos de insulina, princi-
palmente por los de acción rápida (lispro y aspart),27–31 con el objeto de evitar las
hiperglucemias posprandiales inmediatas y un menor riesgo de hipoglucemia tar-
día. Recientemente se reportó el uso de los análogos de acción lenta glargina y
detemir;32–35 sin embargo, la información existente aún es limitada, a pesar de que
recientemente la FDA cambió la categoría de riesgo de detemir de C a B, lo cual
implica que su uso durante el embarazo puede ser una alternativa, aunque se re-
quieren más evidencias.
El uso de fármacos antidiabéticos orales para el control de la glucemia durante
el embarazo es controversial. La FDA no ha aprobado aún su uso durante el em-
barazo, clasificando como categoría B a la glibenclamida (sulfonilurea de segunda
generación), la metformina (biguanida) y la acarbosa (inhibidor de las alfagluco-
sidasas), en tanto que el resto de las sulfonilureas, las glitazonas y las meglitinidas
son consideradas como categoría C. No obstante, el uso de hipoglucemiantes ora-
les durante el embarazo no es en realidad una terapéutica novedosa. Los estudios
realizados al inicio de la década de 1970, con el uso principalmente de sulfonilu-
reas de primera generación (clorpropamida y tolbutamida), reportaron buenos re-
sultados tanto en el control glucémico materno como en los resultados perinata-
les. Otros estudios realizados hacia finales de la misma década y principios de la
década de 1980 con el uso de metformina mostraron seguridad en su uso durante
el primer trimestre del embarazo, así como disminución de la mortalidad perina-
tal, además de que las mujeres con DMG y con DM2 alcanzaron un buen control
glucémico.4,36
Sin embargo, durante la última década diversos estudios han demostrado que
los fármacos antidiabéticos orales pueden ser una alternativa eficaz, segura, con-
fiable, económica, de bajo riesgo para el binomio madre–hijo y con buena acepta-
ción por parte de las pacientes, en relación con el uso de insulinas humanas y aná-
logos de insulina.4,36
La gliburida, conocida en México como glibenclamida, es una sulfonilurea de
segunda generación cuyos efectos en el embarazo han sido los más estudiados
durante la última década.37 Estudios ex vivo en humanos en relación a su perfu-
sión placentaria han demostrado transferencia insignificante del mismo, incluso
 Diabetes mellitus gestacional 319

cuando las concentraciones maternas fueron ocho veces mayores que la dosis te-
rapéutica. Asimismo, mediante esta misma técnica se ha demostrado un coefi-
ciente de concentración feto/madre de 0.09 " 0.02 después de cuatro horas de
perfusión de dosis terapéuticas del fármaco, en ausencia de albúmina sérica; al
adicionar albúmina este gradiente disminuyó en forma importante (0.03 " 001).
Originalmente se pensó que la pobre transferencia maternofetal de glibenclamida
podría deberse a su alta unión a proteínas (más de 99.8%), a su índice de depura-
ción rápida (1.3 mL/kg/min), a una vida media corta y posiblemente a la función
específica de transportadores placentarios. La glibenclamida es eliminada por un
mecanismo activo frente a un gradiente de concentración de la circulación fetal
a la circulación materna.
La metformina es una biguanida específicamente útil en el manejo de las pa-
cientes con obesidad, debido a su mecanismo de acción, el cual consiste básica-
mente en disminuir la resistencia a la insulina, promover una mayor sensibilidad
a la misma y, por ende, mejorar la captación periférica de glucosa (músculo, híga-
do y tejido adiposo), además de disminuir la producción hepática de gluco-
sa.4,26,36 Asimismo, al no estimular la liberación pancreática de insulina no causa
hipoglucemia, y en ausencia de daño renal o hipoxia tisular es excepcional que
pudiese ocasionar acidosis láctica en las mujeres con DMG.
Si bien en un porcentaje reducido de mujeres (< 15%) puede ocasionar algunos
efectos gastrointestinales indeseables (náusea, vómito o diarrea), es un fármaco
muy seguro.4,26,36
Una buena parte de la información existente sobre el uso de metformina en
mujeres embarazadas se originó a partir de estudios realizados en mujeres con
síndrome de ovarios poliquísticos (SOP), en quienes el uso de este fármaco está
indicado para mejorar una gran parte de los datos clínicos y bioquímicos común-
mente descritos como parte de este padecimiento, tales como anovulación cróni-
ca e hiperandrogenismo —con frecuencia asociado a obesidad—, resistencia a
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la insulina, hiperinsulinemia y un riesgo mucho mayor de DM2, DMG y una ma-

yor morbimortalidad fetal y perinatal asociada.36
En los seres humanos la metformina utilizada en dosis terapéuticas ha demos-
trado no ser teratogénica. Asimismo, la captación de glucosa por la placenta hu-
mana tampoco se ve afectada por la metformina; de igual manera, el pH en sangre
de la arteria umbilical no se modifica. Los estudios recientes ponen de manifiesto
que la metformina sí cruza la placenta y que sus concentraciones en la sangre de
la arteria y las venas umbilicales fueron inferiores a las encontradas en sangre ma-
terna.4,36 Utilizando un modelo ex vivo se encontró que la metformina cruza la
placenta y que la cantidad de metformina transferida a la circulación fetal podría
alcanzar hasta 50% de la que circula en la sangre materna, pero no se encontraron
evidencias de que el fármaco modifique el funcionamiento uteroplacentario. Re-
cientemente se puso de manifiesto que la metformina no se difunde libremente
320 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

a través de las membranas placentarias, ya que su transferencia está mediada por

un transportador de membrana de manera dependiente de la dosis, siendo dicho
transporte bidireccional, pero mayor en el sentido feto–madre, por lo que la expo-
sición fetal resultante a la metformina es probablemente baja.
Dado que se desconoce el metabolismo fetal de la metformina, al menos teóri-
camente se puede considerar que podría mejorar la sensibilidad fetal a la insulina,
e inclusive se ha planteado si la metformina que cruza la placenta pudiera actuar
o funcionar como un modulador de la resistencia a la insulina en el feto humano.
El estudio más importante realizado con el uso de metformina en mujeres con
diabetes gestacional durante el segundo y el tercer trimestres del embarazo es el
estudio MIG (metformina en el embarazo).38 Este estudio demostró que la met-
formina sola o combinada con insulina (46.3% de las mujeres del grupo metfor-
mina requirieron la adición de insulina para su control adecuado) no se asoció a
una mayor incidencia de complicaciones perinatales, en comparación con insuli-
na sola, siendo preferida por obvias razones por 76.6% de las mujeres con
DMG.38 En este estudio se demostró que la metformina es efectiva y segura tanto
para la madre como para el recién nacido.
La metformina es excretada por la leche materna y no depende solamente de
una difusión pasiva. Las concentraciones de metformina en la leche materna son
generalmente bajas, por lo que la exposición del recién nacido durante la lactan-
cia a este fármaco es baja también, representando aproximadamente un porcenta-
je v 0.65 de la dosis materna (1 500 mg/día), ajustada por el peso, cifra muy infe-
rior al límite permitido de 10% para la lactancia materna, por lo que dichas
concentraciones son poco importantes desde el punto de vista clínico y se consi-
dera que el uso de metformina durante la lactancia es seguro. Finalmente, el creci-
miento pondoestatural y el desarrollo motor y social durante los primeros seis
meses de vida de los recién nacidos cuya madre recibió continuamente metformi-
na durante todo el embarazo (1.5 a 2.5 g/día) y durante los primeros seis meses
de la lactancia fueron absolutamente normales, en comparación con los recién na-
cidos alimentados con fórmula. De este modo, se concluye que la metformina du-
rante la lactancia es segura y efectiva en los primeros seis meses de vida.4,36

VIGILANCIA ANTENATAL

La morbilidad maternofetal en pacientes con diabetes gestacional incluye un in-

cremento en las enfermedades hipertensivas, el incremento de la tasa de cesáreas
por complicaciones del embarazo tanto maternas como fetales, entre las cuales
destacan las dadas por una mayor prevalencia de macrosomía en caso de descon-
trol metabólico crónico, y no menos importante, a futuro, los cambios dados por
 Diabetes mellitus gestacional 321

reprogramación fetal; sin poder dejar de lado uno de los peores desenlaces de la
expresión por diabetes en descontrol, como es el óbito.37
Si bien la tasa de óbito es de tres a cinco veces mayor en pacientes con diabetes
pregestacional en descontrol, la fisiopatología del óbito en mujeres con diabetes
gestacional es controversial, aunque la teoría más aceptada indica que la hiper-
glucemia materna, estimula la hiperglucemia fetal y la hiperinsulinemia fetal,
incrementando el metabolismo fetal, traducido en un mayor consumo de oxígeno
y una disminución subsecuente del contenido arterial de oxígeno.37
Las pruebas más recomendadas para evaluar el bienestar fetal están encamina-
das a evitar complicaciones, como es el óbito; sin embargo, las complicaciones
asociadas a asfixia confieren una gran preocupación, siendo la diabetes tanto ges-
tacional como preexistente factores para asfixia antenatal; no obstante, sigue sin
haber una prueba específica que indique la ausencia de esta condición, únicamen-
te se sabe que el hecho de un control óptimo impactará favorablemente. Por ello
las pruebas de bienestar fetal iniciarán en primer lugar con el automonitoreo de
la glucosa, donde un descontrol mayor de 30% se estima que disminuirá la detec-
ción de cualquiera de las pruebas que más comunmente se utilizan para evaluar
el bienestar fetal; sin embargo, si estamos hablando de una paciente que se en-
cuentra con un control adecuado, en un primer momento se deberá considerar la
ecografía para estimar el peso fetal y así poder descartar alteraciones del creci-
miento fetal, como son los fetos grandes para la edad gestacional o la restricción
del crecimiento intrauterino. La evaluación hemodinámica con Doppler se debe-
rá considerar únicamente en los casos que muestren alteraciones en el crecimien-
to, con el fin de detectar aquellos que hayan echado a andar mecanismos de adap-
tación ante la lesión, como lo es la redistribución de flujos a nivel cerebral, en
caso de vasodilatación cerebral, manifestada por índices de pulsatilidad por de-
bajo del percentil 5 de la arteria cerebral media o una alteración del índice cere-
broplacentario; asimismo, se deberá evaluar los datos de resistencia placentaria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

en la evaluación de la arteria umbilical que intervengan en el pronóstico perina-

tal.43–4
Independiente a las alteraciones del crecimiento fetal. Las pruebas para eva-
luar el bienestar fetal a partir de la semana 32 son el conteo de movimientos feta-
les, la evaluación de prueba sin estrés asociada o no a medición de líquido amnió-
tico, que constituiría un perfil biofísico modificado, así como el perfil biofísico
habitual. Sin embargo se deberá considerar que estas pruebas tienen una alta tasa
de falsos positivos y un buen valor predictivo negativo. La periodicidad para rea-
lizar pruebas de bienestar fetal es controvertida, pero dependerá del grado de con-
trol metabólico de la paciente; en caso de un control evaluado con automonitoreo
glucémico, teniendo un peso fetal adecuado y líquido amniótico dentro de pará-
metros de normalidad, la evaluación con pruebas de bienestar fetal como la prue-
ba sin estrés o perfil biofísico podrá considerarse de manera semanal, indepen-
322 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

dientemente del tratamiento empleado; ante cualquiera de estos tres parámetros

—automonitoreo, peso y líquido— la evaluación con pruebas de bienestar fetal
podrá considerarse dos veces por semana, tomando en cuenta las limitaciones de
las pruebas.43–4
En cuanto al momento adecuado para llevar a cabo la finalización del emba-
razo, se deberá considerar la elección de la vía de nacimiento de acuerdo a las
condiciones obstétricas de la paciente y no es la diabetes gestacional una indica-
ción o un pretexto para incrementar el índice de cesáreas. El momento adecuado
del nacimiento en una paciente con un adecuado control y sin comorbilidades
será entre las 39 y 40 semanas de gestación; sin embargo, si éste no fuera el caso,
se deberá considerar el contexto del caso a tratar, las patologías maternas y fetales
asociadas, así como determinar la necesidad de un nacimiento precoz, e indivi-
dualizar el uso de esquema de madurez pulmonar con betametasona de 12 mg IM
cada 24 h dos dosis o dexametasona de 6 mg IM cada 12 h en cuatro dosis, para
pacientes que se beneficien de ella, considerando administrarla en pacientes con
control glucémico, ya que las pacientes con control metabólico subóptimo no se
benefician de su administración, pues la síntesis de fosfolípidos se ve afectada
en tal caso. De igual manera que la administración de esteroides como esquema
de madurez pulmonar, se sugiere tomar en cuenta el incremento de la glucemia
en la siguientes 24 a 48 h posteriores a su administración, lo cual deberá tener una
vigilancia estrecha y ajuste al tratamiento, sobre todo farmacológico en la mayo-
ría de los casos.38
Un poco más allá de las complicaciones antenatales en relación con la muerte
fetal y la asfixia están las inherentes a la reprogramación fetal. La macrosomía
tiene una relación directa con el síndrome metabólico, tanto de forma retrospec-
tiva como resultado del efecto materno, como prospectiva para la vida del niño
afectado. La morbilidad para los niños con macrosomía se ha comprobado por
la presencia de concentraciones incrementadas de ciertos biomarcadores de ries-
go cardiovascular, como son las adiponectinas, que se encuentran en el tejido gra-
so y que han sido cuantificadas en el cordón de niños macrosómicos en cantida-
des más levadas de lo esperado. Dentro de las adiponectinas más estudiadas se
encuentra la leptina, que tiene una función en la regulación de la energía y la sa-
ciedad. Así mismo la leptina resulta ser un biomarcador de adiposidad, ligado al
riesgo cardiovascular posterior de estos niños con macrosomía con valores incre-
mentados al nacimiento.39–41
La importancia de la hiperleptinemia no es nueva, ya que resulta ser un marca-
dor de riesgo cardiovascular, específico de infarto, pero también de aterosclero-
sis, con mayor producción de factor de necrosis tumoral alfa e insulinemia, que
favorece el círculo vicioso del síndrome metabólico, donde se favorece el estado
proinflamatorio que seguirá afectando sobre el sistema cardiovascular a lo largo
de la vida de este individuo si no se toman intervenciones tajantes en la etapa pre-
 Diabetes mellitus gestacional 323

natal en los factores que favorecen esta alteración en el crecimiento, específica-

mente sobre el control de la obesidad y la diabetes materna.41
La macrosomía ya no sólo conlleva el riesgo mecánico del nacimiento, en el
que se incrementan las lesiones para la madre y el neonato por la vía del naci-
miento, ya no sólo es el riesgo de hemorragia obstétrica por sobredistensión y ya
no sólo es el riesgo incrementado para morbilidad respiratoria, sino que el riesgo
más importante de tener un hijo con macrosomía está en las repercusiones para
la vida.

REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Classification and diagnosis of diabetes. Diabetes Care
2016;39(Suppl 1):S13–S22.
2. Espinosa de los Monteros A, Parra A, Hidalgo R, Zambrana M: The after breakfast
50–g, 1–hour glucose challenge test in urban Mexican pregnant women: its sensitivity and
specificity evaluated by three diagnostic criteria for gestational diabetes mellitus. Acta Obs-
tet Gynecol Scand 1999;78:294–298.
3. Dueñas GOF, Ramírez TA, Díaz SM, Rico OH: Perinatal outcomes of patients with gesta-
tional diabetes diagnosed by three different methods. Ginecol Obstet Mex 2011;79:411–
418.
4. Ortega GC: Diabetes mellitus gestacional y pregestacional. En: Lerman GI: Atención inte-
gral del paciente diabético. 4ª ed. México, McGraw–Hill, 2011:453–467.
5. Kjos SL, Buchanan TA: Gestational diabetes mellitus. N Engl J Med 1999;341:1749–1756.
6. Reece EA, Leguizamón G, Wiznitzer A: Gestational diabetes: the need for a common
ground. Lancet 2009;373:1789–1797.
7. American Diabetes Association: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes
Care 2004;27(Suppl 1):S5–S10.
8. Buckley BS, Harreiter J, Damm P, Corcoy R, Chico A et al., DALI Core Investigator
Group: Gestational diabetes mellitus in Europe: prevalence, current screening practice and
barriers to screening. A review. Diabet Med 2012;29:844–854.
9. Tamez PHE, Rodríguez AM, Treviño HM, Espinosa CJ, Salas GLR et al.: Experience
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

with a screening program for gestational diabetes. Rev Invest Clin 1993;45:453–456.
10. Forsbach G, Contreras SJJ, Fong G, Flores G, Moreno O: Prevalence of gestational dia-
betes and macrosomic newborns in a Mexican population. Diabetes Care 1988;11:235–238.
11. Meza E, Barraza L, Martínez G, Fernández V, Ramos JE et al.: Gestational diabetes in
a Mexican–U. S. border population: prevalence and epidemiology. Rev Invest Clin 1995;47:
433–438.
12. López de la Peña XA, Cájero AJJ, de León RLF: Prevalence of gestational diabetes in
a group of women receiving treatment at the Mexican Institute of Social Security in Aguas-
calientes, Mexico. Arch Med Res 1997;28:281–284.
13. Reyes ME, Parra A, Castillo MA, Ortega GC: Effect of the diagnostic criteria of the In-
ternational Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups on the Prevalence of Ges-
tational Diabetes Mellitus in Urban Mexican Women: a cross–sectional study. Endocr Pract
2012;18:146–151.
14. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups: International Associa-
tion of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classi-
324 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)

fication of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care 2010;33:676–682.

15. Ferrara A: Increasing prevalence of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care 2007;30
(Suppl 2):S141–S146.
16. Torloni MR, Beltrán AP, Horta BL, Nakamura MU, Atallah AN et al.: Prepregnancy
BMI and the risk of gestational diabetes: a systematic review of the literature with meta–
analysis. Obes Rev 2009;10:194–203.
17. Hollander MH, Paarlberg KM, Huisjes AJ: Gestational diabetes: a review of the current
literature and guidelines. Obstet Gynecol Surv 2007;62:125–136.
18. Metzger BE, Lowe LP, Dyer AR et al., HAPO Study Cooperative Research Group: Hyper-
glycemia and adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 2008;358:1991–2002.
19. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS et al., for the Australian Car-
bohydrate Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Group: Effect of treat-
ment of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcomes. N Engl J Med 2005;352:
2477–2486.
20. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM et al.: Eunice Kennedy
Shriver National Institute of Child Health and Human Development Maternal–Fetal Medi-
cine Units Network. A multicenter, randomized trial of treatment for mild gestational dia-
betes. N Engl J Med 2009;361:1339–1348.
21. Position Statement: American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabe-
tes–2013. Diabetes Care 2013;36(Suppl 1):S11–S66.
22. The American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee Opinion: Screening
and diagnosis of gestational diabetes mellitus. Obstet Gynecol 2011;118:751–753.
23. Metzger BE, Coustan DR: Summary and recommendations of the Fourth International
Workshop–Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1998;21(Suppl 2):
161S–167S.
24. Perichart PO, Balas NM, Parra CA, Rodríguez CA, Ramírez TA et al.: A medical nutri-
tion therapy program improves perinatal outcomes in Mexican pregnant women with gesta-
tional diabetes and type 2 diabetes mellitus. Diabetes Educator 2009;35:1004–1013.
25. Coustan DR: Pharmacological management of gestational diabetes: an overview. Diabetes
Care 2007;30(Suppl 2):s206–s208.
26. Gabbe SG, Graves CR: Management of diabetes mellitus complicating pregnancy. Obstet
Gynecol 2003;102:857–868.
27. Jovanovic L, Pettitt DJ: Treatment with insulin and its analogs in pregnancies complicated
by diabetes. Diabetes Care 2007;30(S2):S220–S224.
28. Jovanovic L, Ilic S, Pettitt DJ, Hugo K, Gutiérrez M et al.: The metabolic and immunolo-
gic effects of insulin lispro in gestational diabetes. Diabetes Care 1999;22:1422–1426.
29. Bhattacharyya A, Brown S, Hughes S, Vice PA: Insulin lispro and regular insulin in preg-
nancy. QJM 2001;94:255–260.
30. Pettitt DJ, Ospina P, Kolaczynski J, Jovanovic L: Comparison of an insulin analogue,
insulin aspart, and regular human insulin with no insulin in gestational diabetes mellitus.
Diabetes Care 2003;26:183–186.
31. Jovanovic L, Howard C, Pettitt D, Zisser H, Ospina P: Insulin aspart vs. regular human
insulin in basal/bolus therapy for patients with gestational diabetes mellitus: safety and effi-
cacy. Diabetologia 2005;48(Suppl 1):A317–A318.
32. Smith JG, Manuck TA, White J, Merril DC: Insulin glargine versus neutral protamine
Hagedorn insulin for treatment of diabetes in pregnancy. Am J Perinatol 2009;26:57–62.
33. Negrato CA, Rafacho A, Negrato G, Teixeira MF, Araújo CA et al.: Glargine vs. NPH
insulin therapy in pregnancies complicated by diabetes: an observational cohort study. Dia-
 Diabetes mellitus gestacional 325

betes Res Clin Pract 2010;89:46–51.

34. Pollex E, Moretti EM, Koren G, Feig DS: Safety of insulin glargine use in pregnancy: a
systematic review and meta–analysis. Ann Pharmacother 2011;45:9–16.
35. Mathiesen ER, Hod M, Ivanisevic M, Durán GS, Brøndsted L et al., Detemir in Preg-
nancy Study Group: Maternal efficacy and safety outcomes in a randomized, controlled trial
comparing insulin detemir with NPH insulin in 310 pregnant women with type 1 diabetes.
Diabetes Care 2012;35:2012–2017.
36. Coustan DR: Pharmacological management of gestational diabetes: an overview. Diabetes
Care 2007;30(Suppl 2):S206–S208.
37. Emerewa UN, Zera C: Optimal obstetric management for women with diabetes: the bene-
fits and costs of fetal surveillance. Curr Diabetes Rep 2018;18(96):1–9.
38. ACOG Practice Bulletin. Gestational Diabetes Mellitus 2018;131(2):e49–e64.
39. Eslamian L, Akbari S, Marsoosi V, Jamal A: Effect of different maternal metabolic char-
acteristics on fetal growth in women with gestational diabetes mellitus. 2013;11(4):325–
334.
40. Mellitus GD, Boney CM, Verma A, Tucker R et al.: Metabolic syndrome in childhood?
Association with birth weight maternal. The online version of this article, along with up-
dated information and services, is located on the World Wide Web at Metabolic Syndrome
in Childhood: Association With Birth Weight, Maternal Obesity, and Gestational Diabetes
Mellitus. 2014.
41. Lausten Thomsen U, Christiansen M, Hedley PL, Holm J: Adipokines in umbilical cord
blood from children born large for gestational age. 2016;29(1):33–37.
42. Ryan D, Haddow L, Ramaesh A et al.: Early screening and treatment of gestational dia-
betes in high–risk women improves maternal and neonatal outcomes: a retrospective clini-
cal audit. Diabetes Res Clin Pract 2018;18:31120–31123.
43. Graves C: Antepartum fetal surveillance and timing of delivery in the pregnancy compli-
cated by diabetes mellitus. Clin Obstet Gynecol 2007;50(4):1007–1013.
44. Thorp J, O’Neill E: Antepartum evaluation of the fetus and fetal well being. Clin Obstet
Gynecol 2012;55(3):722–730.
45. American Diabetes Association: Management of diabetes in pregnancy: standards of medi-
cal care in diabetes. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S137–S143.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
326 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 17)
 18
Diabetes mellitus en la vejez
(el adulto mayor)
Rutila Castañeda Limones, Luis Ignacio Mejía Solís,
César Ochoa Martínez

El envejecimiento acelerado de la población mexicana representa un reto impor-

tante para el sector salud, ya que de manera concomitante a este fenómeno au-
menta también de forma acelerada la demanda de atención a la salud, aún más
por la alta prevalencia de discapacidad que afecta desproporcionadamente a los
grupos poblacionales de edad más avanzada.1
La prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) sigue aumentando de manera
constante a medida que las personas viven más tiempo y la obesidad se incremen-
ta. De 1995 a 2004 la prevalencia global de la DM2 en los residentes de hogares
de ancianos aumentó de 16 a 23%.2
En México la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino 2016
mostró que la mayor prevalencia de diabetes se observa entre los hombres de 60
a 69 años (27.7%), en las mujeres de este mismo rango de edad (32.7%) y en las
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de 70 a 79 años (29.8%).
Los adultos mayores con diabetes pueden desarrollar una gama parecida de
complicaciones macrovasculares y microvasculares, igual que los adultos jóve-
nes con diabetes. Ellos tienen un alto riesgo de polimedicación, discapacidad fun-
cional y síndromes geriátricos comunes, que incluyen deterioro cognitivo, depre-
sión, incontinencia urinaria, caídas (y sus consecuencias) y dolor persistente.3,4
El tratamiento de la diabetes mellitus en el anciano es más complejo y presenta
mayores limitaciones que en la población adulta joven. Esto es debido al mayor
riesgo de hipoglucemia y sus consecuencias.
Además, la función renal en el anciano puede verse comprometida no sólo por
la edad avanzada, sino también por la coexistencia de la diabetes. La enfermedad

327
328 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

renal crónica (ERC) en el anciano limita también las opciones terapéuticas para
el tratamiento de la hiperglucemia.5,6
Existen aspectos muy importantes que deben ser considerados dentro de este
grupo de pacientes, el grupo denominado adulto mayor vulnerable, que es aquel
con alto riesgo de perder su autonomía funcional y su independencia. Se caracte-
riza por la presencia de dos o más síndromes geriátricos, así como alguna de las
siguientes afecciones: alteración cognoscitiva, múltiples patologías, estrato so-
cioeconómico bajo, residente de asilo y aquel con pobre apoyo social o aislamien-
to. La fragilidad es una condición de vulnerabilidad en la cual cualquier factor de
estrés físico o psicológico es capaz de causar deterioro en el estado funcional y
desenlaces adversos. Los adultos mayores diabéticos tienen mayor riesgo de de-
sarrollar síndrome de fragilidad, incluso a una edad más temprana. Debido al alto
riesgo de comorbilidades asociadas en los adultos mayores con diabetes, se reco-
mienda realizar una evaluación geriátrica integral con el fin de identificar la pér-
dida funcional relacionada y el impacto de la discapacidad. Se define como vul-
nerable a todo adulto mayor con alto riesgo de perder su autonomía funcional y,
por ende, independencia. El diagnóstico de diabetes mellitus a cualquier edad se
debe establecer cuando ocurran síntomas de hiperglucemia, como polidipsia, po-
liuria, polifagia y pérdida de peso, acompañado del resultado de una glucemia en
cualquier momento del día de 200 mg/dL, sin relación con el tiempo transcurrido
desde la última comida o con los siguientes criterios bioquímicos:31
S Hemoglobina glucosilada (HbA1c) w a 6.5%.
S Glucosa en ayuno w 126 mg/dL (ayuno al menos de ocho horas).
S Glucosa en plasma a las dos horas w 200 mg/dL después de una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (según la técnica descrita por la OMS, por medio
de una carga de glucosa anhidra de 75 g disuelta en agua).
S Síntomas de hiperglucemia y glucemia w 200 mg/dL, en cualquier mo-
mento del día.
Se debe tomar en cuenta que en el adulto mayor la presencia de varios de los sínto-
mas de hiperglucemia (polidipsia, polifagia, poliuria) no suele presentarse de la
misma forma que en el adulto joven. Los síntomas de la diabetes en los adultos
mayores son inespecíficos y de aparición tardía, entre los cuales se han documen-
tado fatiga o somnolencia, letargo, deterioro cognoscitivo, pérdida de peso,
incontinencia urinaria, pérdidas del plano de sustentación, síntomas genitourina-
rios y alteraciones del estado conciencia.31

Diabetes mellitus y su relación con los síndromes geriátricos

S Deterioro cognoscitivo: el adulto mayor diabético tiene hasta 1.5 veces
más riesgo de pérdida de las funciones cognoscitivas y hasta 1.6 veces más
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 329

riesgo de desarrollar demencia. La evolución crónica de la diabetes y los

niveles séricos elevados de HbA1c se asocia a deterioro cognoscitivo. La
detección de deterioro cognoscitivo en pacientes con diabetes se puede lle-
var a cabo con cualquiera de las herramientas clínicas disponibles: examen
Mini Mental de Folstein, prueba de dibujo del reloj, escala de Montreal o
cuestionario de Pfeiffer. Después de la evaluación inicial del estado cognos-
citivo del paciente con diabetes mellitus se recomienda realizar una nueva
evaluación cada año o antes en caso necesario. La función cognoscitiva de-
berá ser evaluada en los adultos mayores con diabetes mellitus en caso de
no existir adherencia al tratamiento, alteraciones en alguna de las funciones
mentales superiores, presencia de episodios frecuentes de hipoglucemia o
descontrol glucémico sin una causa aparente. Un adecuado control metabó-
lico y de picos de hiperglucemia en los adultos mayores con diabetes melli-
tus disminuye el riesgo de desarrollar deterioro cognoscitivo o demencia.31
S Depresión: el adulto mayor diabético tiene el doble de riesgo de padecer
depresión, lo cual se asocia con un pobre control glucémico y discapacidad
funcional. La valoración inicial del adulto mayor con diabetes mellitus debe
incluir el estado de ánimo mediante herramientas de tamizaje, como la esca-
la de depresión geriátrica (GDS). La evaluación del estado de ánimo deberá
repetirse cada año y en caso de una declinación del estado funcional. La in-
teracción de la diabetes y la depresión es sinérgica; predice mayor incidencia
de mortalidad, complicaciones vasculares y discapacidad en las actividades
de la vida diaria, independientemente de las características sociodemográ-
ficas. El tratamiento de la depresión debe ser parte de las intervenciones di-
señadas para mejorar el autocuidado en los adultos mayores diabéticos. Se
acepta que la combinación de psicoterapia y tratamiento farmacológico tie-
ne mejor efecto que cualquier componente de manera individual; sin em-
bargo, la evidencia sugiere que el mantenimiento del medicamento para
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prevenir la recurrencia es mejor que la psicoterapia sola. Se recomienda el

uso de inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina para el trata-
miento de la depresión en el adulto mayor con diabetes. En el caso de neuro-
patía diabética y depresión se recomienda el uso de antidepresivos tricícli-
cos, utilizando dosis bajas y con las precauciones necesarias.31
S Trastornos del sueño: el adulto mayor diabético suele tener sueño frag-
mentado debido a la presencia de nicturia, dolor neuropático, polifarmacia
y calambres; también tiene mayor probabilidad de padecer apnea obstructi-
va del sueño. Además, la prevalencia de síndrome de piernas inquietas y
movimientos periódicos de extremidades es mayor en los adultos mayores
diabéticos. Los trastornos del sueño se relacionan en sentido bidireccional
con otros síndromes geriátricos de tal forma que, asociado a las alteraciones
del sueño, puede presentarse síndrome de caídas con la consecuente inmo-
330 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

vilidad y dependencia funcional. De igual forma, puede coexistir con fragi-

lidad y depresión, ambas con efectos deletéreos en el estado de bienestar del
anciano y riesgo de muerte. Se recomienda ofrecer por escrito las medidas
de higiene de sueño como tratamiento inicial a los adultos mayores diabéti-
cos con trastorno del sueño tipo insomnio.31
S Síndrome de privación sensorial: el adulto mayor diabético tiene mayor
riesgo para el desarrollo de retinopatía, glaucoma y cataratas, por ende, pri-
vación sensorial y sus consecuencias, tales como caídas, fracturas, errores
en la toma de medicamentos, deterioro de la movilidad, limitación en activi-
dades básicas e instrumentadas de la vida diaria, inicio o deterioro psicoso-
cial y depresión. En el adulto mayor con diagnóstico reciente de diabetes
se recomienda realizar un examen visual con dilatación pupilar por un oftal-
mólogo para evaluar el estado de la retina y al menos una valoración anual
con el fin de identificar tempranamente el daño ocular asociado a la diabetes
para prevenir la pérdida de la visión.31

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Los objetivos generales del control de la diabetes en los adultos mayores son si-
milares a los de los adultos más jóvenes; además, se considera el tratamiento de
la hiperglucemia y de los factores de riesgo. Los adultos mayores con diabetes
constituyen una población heterogénea que incluye personas que residen en co-
munidades de forma independiente (solos o con familiares), en centros de aten-
ción asistida o en hogares de ancianos. Pueden estar saludables o frágiles, con di-
versas comorbilidades y discapacidades funcionales. Por tanto, el tratamiento de
la diabetes en los adultos mayores debe ser individualizado, teniendo en cuenta
dichas variables.
En los pacientes con diabetes y fragilidad la prevención de la hipoglucemia y
la hipotensión, así como la interacción medicamentosa por polifarmacia, son aún
más preocupantes que en los adultos jóvenes con diabetes.7 Por otro lado, el trata-
miento de otras condiciones médicas coexistentes es importante, ya que influye
en su capacidad para realizar el autocuidado.
Las altas tasas de déficit cognitivos no identificados en los adultos mayores
sugieren que es importante evaluar periódicamente la presencia de disfunción.
Algunas herramientas simples para la evaluación se pueden consultar en www.
hospitalmedicine.Org/geriresource/cajadeherramientas/howto.htm.
Dicha alteración dificulta que los pacientes realicen actividades de autocuida-
do complejo, como tareas como el monitoreo de la glucosa, la modificación de
las dosis de insulina o el mantenimiento apropiado de los horarios de alimentos
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 331

y el contenido de la dieta. En los adultos mayores con disfunción cognitiva el tra-

tamiento debe simplificarse y verificar si existen en la red de apoyo cuidadores
que participen y vigilen la aparición de hipoglucemia, y si ésta puede ser evaluada
y corregida.

DETERIORO FUNCIONAL

El envejecimiento y la diabetes son factores de riesgo para el deterioro funcional.

Las personas con diabetes son menos activas físicamente y tienen más deterioro
funcional que las personas sin diabetes.8
La etiología de la discapacidad funcional en el paciente con diabetes puede in-
cluir interacción entre las condiciones médicas coexistentes, neuropatía periféri-
ca, trastornos de la visión, dificultad para oír y problemas de la marcha y el equili-
brio. La neuropatía periférica está presente en 50 a 70% de los pacientes adultos
mayores con diabetes; aumenta el riesgo de inestabilidad postural y conlleva pro-
blemas de equilibrio y atrofia muscular,9 lo cual limita la actividad física y au-
menta el riesgo de caídas.
Otras condiciones médicas que comúnmente acompañan a la diabetes, como
la coronariopatía, la obesidad, la enfermedad articular degenerativa, el evento
vascular cerebral, la depresión y el deterioro visual, también tienen un impacto
negativo en la actividad física y la funcionalidad.10

CAÍDAS Y FRACTURAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El envejecimiento normal, la diabetes y las condiciones descritas anteriormente

están asociados con un mayor riesgo de caídas y fracturas.12 Las mujeres con dia-
betes tienen un mayor riesgo de fracturas de cadera y húmero proximal, después
del ajuste por edad, el índice de masa corporal y la densidad ósea.13 Es importante
evaluar los riesgos de caídas y realizar periódicamente una evaluación funcional
en los adultos mayores.14
Evitar la hiperglucemia grave y la hipoglucemia puede disminuir el riesgo de
caídas. La terapia física debe fomentarse en los pacientes que tienen un alto riesgo
o que han experimentado una caída reciente. Las aseguradoras pueden cubrir la
fisioterapia por un tiempo limitado en algunas de estas situaciones. Es importante
evaluar los tratamientos para diabetes en este grupo de pacientes, ya que se ha
reportado un incremento de fracturas con glitazonas y los inhibidores del trans-
portador de sodio–glucosa tipo 2 (SGLT2).
332 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

POLIFARMACIA

Los adultos mayores con diabetes se encuentran en alto riesgo de sufrir polifar-
macia, aumentando la posibilidad de los efectos secundarios de los medicamen-
tos y las interacciones fármaco–fármaco. Un reto en el tratamiento de la DM2 es
que la polifarmacia puede ser intencional y es necesaria por las comorbilidades
o bien puede estar relacionada con el control de la glucosa, para reducir el riesgo
de complicaciones de la diabetes.15,16
La polifarmacia (definida como el uso de seis o más medicamentos de pres-
cripción) se asoció a un mayor riesgo de caídas en las personas mayores.16 Ade-
más, los costos de múltiples medicamentos pueden ser sustanciales, en especial
cuando los pacientes mayores sufren una caída y una fractura.

ASPECTOS ESPECÍFICOS DE LA FARMACOTERAPIA

EN LOS ADULTOS MAYORES (SÓLO POR LA EDAD)

Los pacientes mayores tienen un mayor riesgo de sufrir eventos adversos por
prácticamente la mayoría de los medicamentos, debido a los cambios en la farma-
cocinética relacionados con la edad (en particular renal, con una eliminación re-
ducida) y la farmacodinamia (aumento de la sensibilidad a ciertos medicamen-
tos), que afecta a la disposición de fármacos. Estos cambios pueden traducirse en
un mayor riesgo de hipoglucemia y la necesidad potencial de reducir la dosis de
ciertos medicamentos, por ello se debe poner atención a la función renal para mi-
nimizar los efectos secundarios.17,18
El riesgo de los medicamentos se agrava por el uso de regímenes complejos,
terapias de alto costo y la carga de la polifarmacia en sí. En conjunto, estos facto-
res deben considerarse en el tratamiento individualizado del paciente y sopesar
el riesgo vs. el beneficio esperado de una terapia, antes de incorporarla a cualquier
plan terapéutico.
La Canadian Family Physician se pronunció a favor de la reducción de medi-
camentos en este grupo de edad y publicó la Guía de desprescripción en el pa-
ciente anciano con diabetes mellitus tipo 2.
El propósito de la desprescripción es reducir los efectos secundarios del exce-
so de medicación que ayude a mantener o mejorar la calidad de vida. Según esta
guía, se debe plantear una desprescripción de fármacos antidiabéticos cuando és-
tos puedan tener riesgo potencial de hipoglucemia u otros efectos adversos indi-
vidualizando los objetivos metabólicos según su situación de fragilidad, cogni-
ción (demencia) o esperanza de vida limitada. Can Fam Phys 2017;63(11):832–
843.
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 333

OBJETIVOS GLUCÉMICOS

Hay pocos datos que apoyen específicamente cuáles deben ser los objetivos glu-
cémicos óptimos en los pacientes de edad avanzada tratados con fármacos.
Las metas del control de la glucemia y el tratamiento de los factores de riesgo
deben estar basados en la salud general del paciente y el tiempo probable de su-
pervivencia (expectativas de vida), ya que el riesgo de complicaciones es depen-
diente de la duración de la enfermedad y el tiempo del descontrol de la glucosa.
El paciente sin ninguna complicación o con complicaciones microvasculares
de la diabetes muy leves, que está libre de enfermedades concurrentes y tiene una
esperanza de vida < 10 a 15 años, debe tener una meta de hemoglobina glucosi-
lada (HbA1c) v 7.5%, siempre y cuando se pueda lograr sin riesgo. Para llegar
a este objetivo el ayuno y la glucosa preprandial debe estar entre 140 y 150 mg/
dL.11 Los resultados de controlar el riesgo cardiovascular en el paciente con dia-
betes, de acuerdo con el estudio ACCORD, sugirieron que la terapia intensiva en
personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), y sobre todo con
polifarmacia, incrementa el peligro de mortalidad total y de enfermedades car-
diovasculares.5 Si la glucosa es la causa de la mayor mortalidad no está claro. Sin
embargo, el objetivo de la glucemia debe ser algo mayor (HbA1c v 8.0%, con
glucemias de ayuno y glucosa preprandial entre 160 y 170 mg/dL) en los adultos
mayores frágiles tratados con medicamentos que tienen comorbilidades médicas
y deficiencias funcionales6 y en aquellos cuya expectativa de vida es < 10
años.10,11
Las metas individualizadas para los pacientes de edad avanzada pueden ser
aún más altas (HbA1c < 8.5%); para lograrlas se requieren esfuerzos para preser-
var la calidad de vida y evitar la hipoglucemia y las complicaciones relacionadas.
Una HbA1c de 8.5% equivale a un promedio estimado de 200 mg/dL de glucosa.
Estos objetivos son acordes a las propuestas de la Sociedad Americana de Geria-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tría (AGS, por sus siglas en inglés), la Asociación Americana de Diabetes (ADA,
por sus siglas en inglés), del Grupo Europeo de Diabetes y de la Federación Inter-
nacional de Diabetes (IDF, por sus siglas en inglés).10,11
La hiperglucemia produce deshidratación, impide la visión y la cognición y
aumenta el riesgo de infecciones;12 todo ello contribuye a la disminución funcio-
nal y a un mayor riesgo de caídas en los pacientes diabéticos de edad avanzada.
Por otra parte, los pacientes mayores pueden tolerar niveles de glucosa en sangre
relativamente más altos antes de que se manifieste la diuresis osmótica, debido
a las menores tasas de filtración glomerular (TFG) y la menor carga de glucosa
que llega a los túbulos para la reabsorción. Además, los efectos secundarios del
tratamiento de la diabetes, especialmente la hipoglucemia, pueden dar lugar a
complicaciones, como caídas traumáticas con exacerbación de las condiciones
comórbidas.
334 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

Es importante tener en cuenta que la medición del indicador de control glucé-

mico de HbA1c puede no ser precisa y dar resultados engañosos en varias situa-
ciones que se observan con frecuencia en los adultos mayores. Éstas incluyen
anemia y otras condiciones que afectan la duración del eritrocito, enfermedad re-
nal crónica, transfusiones recientes e infusiones de eritropoyetina, enfermedad
aguda, hospitalizaciones recientes y enfermedades crónicas del hígado.

VULNERABILIDAD DEL ADULTO

MAYOR A LA HIPOGLUCEMIA

La edad afecta las respuestas contrarreguladoras a la hipoglucemia no diabética.

Durante los estudios de clamp hipoglucémico los síntomas comienzan a niveles
mayores de glucosa y son de mayor intensidad en los hombres jóvenes (edades
entre 22 y 26 años), mientras que en los sujetos de edad avanzada (edad 60 a 70
años) la coordinación psicomotriz se deteriora antes y en mayor grado, borrando
el habitual 10 a 20 mg/dL de diferencia entre la glucosa plasmática, la conciencia
subjetiva de la hipoglucemia y la aparición de disfunción cognitiva. Los estudios
en personas mayores con diabetes son limitados. La vulnerabilidad a la hipoglu-
cemia se incrementa sustancialmente en los adultos mayores.2,12 Los ancianos
pueden tener preferentemente manifestaciones neuroglucopénicas de hipogluce-
mia (mareo, debilidad, delirium, confusión) en comparación con las manifesta-
ciones adrenérgicas (temblores, sudoración), lo cual explica el reconocimiento
tardío de la hipoglucemia.13 Los síntomas neuroglucopénicos pueden pasarse por
alto o interpretarse como enfermedad neurológica primaria (como un ataque is-
quémico transitorio), dando lugar a informes inadecuados de episodios de hipo-
glucemia por parte de los pacientes.
Los cuadros de hipoglucemia en las personas mayores también pueden au-
mentar el riesgo de eventos cardiovasculares y de disfunción autonómica cardia-
ca.14,15 Además, la hipoglucemia grave que requiere hospitalización se ha asocia-
do a un mayor riesgo de desarrollo de demencia, que es más alta en los pacientes
con episodios repetidos.16,17 Sin embargo, un episodio leve de hipoglucemia pue-
de conducir a resultados adversos en los pacientes mayores frágiles. Por ejemplo,
los cuadros de mareo o debilidad aumentan el riesgo de caídas y fracturas que
conducen a hospitalización y mayor dependencia.
Dados los riesgos, la prevención de la hipoglucemia es una consideración im-
portante en la elección del tratamiento y el planteamiento de objetivos glucémi-
cos en los adultos mayores. Por lo anterior, los secretagogos de insulina como sul-
fonilureas y meglitinidas y todos los tipos de insulina deben ser utilizados con
precaución en los adultos mayores frágiles.13
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 335

REDUCCIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Los adultos mayores con diabetes tienen riesgo de desarrollar un espectro similar
de complicaciones macrovasculares, igual que los adultos más jóvenes con dia-
betes. Sin embargo, el riesgo absoluto de enfermedad cardiovascular es mucho
mayor. Los adultos mayores con diabetes sufren exceso de morbilidad y mortali-
dad, en comparación con los individuos de la misma edad sin diabetes.18
La diabetes mellitus y la edad son factores de riesgo para la enfermedad coro-
naria. Por tanto, se explica que la enfermedad isquémica del corazón es la princi-
pal causa de muerte en los pacientes mayores con diabetes. Hay pocos datos que
apoyen específicamente la reducción del riesgo cardiovascular en los pacientes
de edad avanzada.2 Igual que con el control glucémico, el beneficio de reducción
del riesgo cardiovascular depende de la fragilidad del paciente, del estado general
de salud y del periodo proyectado de supervivencia. Los pacientes mayores tie-
nen más probabilidades de obtener una mayor reducción de morbimortalidad si
disminuyen los factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia con el tra-
tamiento de estatinas, que sólo el control estricto de la glucemia.2,5 Igual que en
los pacientes más jóvenes con DM2, la reducción de riesgo cardiovascular debe
centrarse en las siguientes áreas:

S Dejar de fumar: el tabaquismo es un factor de riesgo independiente para

la mortalidad por todas las causas en los pacientes con diabetes mellitus, es-
pecialmente por enfermedad cardiovascular. Por tanto, es imperativo dejar
de fumar.
S Tratamiento de la hipertensión: en los pacientes de mayor edad con dia-
betes mellitus el tratamiento y el control de la hipertensión arterial son cla-
ramente benéficos, inclusive en > 80 años de edad, en particular la hiperten-
sión sistólica aislada.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

S Control de la dislipidemia: en la mayoría de los pacientes adultos mayores

con diabetes se recomienda el uso de estatinas (a menos que esté contraindi-
cado) para reducir el colesterol.19 El beneficio de reducir el perfil de lípidos
con estatinas es notable en todos los pacientes con diabetes. Sin embargo,
el beneficio absoluto es superior que en los adultos mayores.20,21 Igual que
con el objetivo del control glucémico, las metas para el manejo de lípidos
se deben ajustar con base en la esperanza de vida de los pacientes de más
edad, las comorbilidades, el estado cognitivo y las preferencias personales.
Los pacientes con hipertrigliceridemia en ayuno (w 500 mg/dL) deben ser
evaluados para determinar la causas secundarias de la misma. Estos pacien-
tes pueden requerir terapia médica con fibratos para reducir el riesgo de
pancreatitis y, de manera coadyuvante, disminuir la tríada lipídica aterogé-
nica que se presenta en la hipertrigliceridemia con hipoalfalipoproteinemia.
336 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

S Terapia con AspirinaR: el valor de la terapia antiagregante plaquetaria de

la AspirinaR en pacientes con enfermedad macrovascular conocida (pre-
vención secundaria) es ampliamente aceptada. Un metaanálisis de un gran
número de ensayos de prevención secundaria encontró el beneficio absolu-
to de la AspirinaR, el cual fue mayor en los pacientes > 65 años de edad con
diabetes o hipertensión diastólica.22 De acuerdo con lo anterior, se debe uti-
lizar si no existe contraindicación.
S Ejercicio: el ejercicio es benéfico para mantener la función física, reducir
el riesgo cardiaco y mejorar la sensibilidad a la insulina en los pacientes con
diabetes. En los adultos mayores el ejercicio también mejora la composi-
ción corporal (tono muscular y densidad mineral ósea), el dolor articular,
la circulación arterial y venosa y la coordinación motora; asimismo, reduce
las caídas y la depresión, aumenta la fuerza y el equilibrio y mejora la cali-
dad de vida y la supervivencia.23,24 Los estudios en personas mayores frági-
les han demostrado que se debe incluir el entrenamiento con pesas, además
de los ejercicios aeróbicos.27 Los pacientes con pérdida de acondiciona-
miento y riesgo de caídas deben ser referidos a un fisiólogo del ejercicio o
a un fisioterapeuta para el fortalecimiento muscular y el entrenamiento del
equilibrio en un ambiente seguro.

TRATAMIENTO INICIAL DE LA HIPERGLUCEMIA

El tratamiento inicial de la DM2 en los pacientes de edad avanzada es similar al

de los pacientes más jóvenes, e incluye educación diabetológica. Se promueven
enfáticamente los cambios en el estilo de vida, la instrucción en nutrición, la im-
portancia de la actividad física, la optimización del control metabólico y la pre-
vención de complicaciones. La reducción de peso a través de dieta, ejercicio y
modificación del comportamiento puede mejorar el control glucémico, aunque
la mayoría de los pacientes mayores con DM2 requerirán medicamentos.
Las siguientes recomendaciones se basan en ensayos realizados en la pobla-
ción general y en la experiencia clínica. Todas son en gran medida derivadas de
las propuestas de la AGS, en trabajos conjuntos con la ADA, el Grupo Europeo
de Estudio de Diabetes, la Asociación Canadiense de Diabetes y la IDF.2,7–10,26,27

Tratamiento no farmacológico

Los adultos mayores con diabetes pueden tener distintos niveles de deterioro nu-
tricional que influye y modifica el impacto en otras comorbilidades, por lo que
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 337

se debe hacer una evaluación nutricional de manera rutinaria. Las recomendacio-

nes de los cambios en el estilo de vida se individualizarán de acuerdo a la funcio-
nalidad y la capacidad física. En vista de sus beneficios limitados, las dietas res-
trictivas deben evitarse en los pacientes de 70 años de edad o más, y en aquellos
con desnutrición. Todos los adultos mayores deben participar lo más activamente
posible en un programa de actividad física adaptado, que implique entrenamiento
de resistencia, ejercicios de equilibrio y entrenamiento físico cardiovascular. En
el adulto mayor prefrágil y frágil con diabetes, se recomienda realizar campañas
o programas de ejercicio para fomentar la actividad física, la motivación, la au-
toeficacia, la efectividad y la mejora del apego a los programas de activación.
Se debe revisar la presencia de trastornos del estado de ánimo (depresión o an-
siedad), deterioro cognoscitivo, pérdida auditiva o visual por lo menos una vez
al año. Es importante conocer las necesidades de la familia y/o cuidadores para
poder involucrarlos y orientarlos en el cuidado del adulto mayor vulnerable o frá-
gil con diabetes, con el fin de preservar la funcionalidad.31

MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA

Todos los pacientes adultos mayores con diabetes deben recibir asesoramiento
sobre la modificación del estilo de vida (ejercicio, dieta, cambios en el comporta-
miento y reducción de peso si es necesario). El grupo de adultos mayores en el
Programa de Prevención de la Diabetes (DPP, por sus siglas en inglés) (> 60 años
de edad al inicio del estudio) tenían la mayor mejora en la glucemia con el tiempo,
relacionada en parte con una mejor adherencia al programa de estilo de vida (un
programa de modificación del comportamiento dirigido a una dieta baja en grasas
y ejercicio durante 150 min a la semana), en comparación con los grupos de eda-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

des más jóvenes.28,29 Estos datos sugieren que las personas mayores pueden res-
ponder bien a los programas de estilo de vida.

Actividad física

La actividad física beneficia a las personas de todas las edades y puede disminuir
todas las causas de morbilidad y aumentar la vida útil. Los adultos mayores deben
ser animados a ser tan activos como su estado funcional lo permita. Funcional-
mente deben ser alentados a ser adultos independientes, para realizar 30 min de
actividad aeróbica de intensidad moderada (p. ej., caminar a paso ligero), por lo
menos cinco días a la semana. También se les puede animar a utilizar la música
como parte de la terapia conductual y aprovechar las ventajas de la convivencia
338 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

grupal. Las pruebas de rutina con electrocardiograma o una prueba de esfuerzo

cardiaco no están indicadas en la mayoría de adultos asintomáticos antes de ini-
ciar una actividad física moderada, a menos que estén en alto riesgo de enferme-
dad coronaria, en función de múltiples factores de riesgo.

Terapia nutricional

La terapia de nutrición médica es el proceso por el cual la prescripción de nutri-

ción está adaptada para personas con diabetes y coordinada por el médico. Se
basa en el estilo de vida y en factores personales (gustos, costumbres y posibilida-
des económicas). Es el componente principal en el tratamiento integral de la dia-
betes y la educación para el autocontrol de la enfermedad. En un ensayo aleatori-
zado de una intervención médica nutrimental en adultos w 65 años de edad los
pacientes del grupo de intervención tuvieron una mejoría significativa en la glu-
cosa plasmática en ayuno (–18.9 vs. –1.4 mg/dL) y HbA1c (–0.5 puntos porcen-
tuales en comparación con ningún cambio) en los pacientes control.30 Por lo tan-
to, la mayoría de los adultos mayores con diabetes deben ser considerados para
una evaluación médica nutrimental. Sin embargo, los desafíos únicos con el en-
vejecimiento, como la dependencia familiar, la percepción del gusto alterado, las
enfermedades coexistentes y las restricciones en la dieta, la dentición comprome-
tida, la alteración de la función gastrointestinal, los problemas en la compra de
alimentos y la capacidad para prepararlos, y la disminución de la memoria que
lleva a omitir comidas, deben ser considerados antes de desarrollar los planes de
comidas. En general, lo mejor es evitar los regímenes dietéticos complejos en el
tratamiento de los adultos mayores.
La elección de la dieta tiene consideraciones clínicas importantes.
Los adultos mayores obesos con diabetes pueden beneficiarse de la restricción
calórica y un aumento de la actividad física, con el objetivo de una pérdida de
peso de aproximadamente 5% del peso corporal.2 Los adultos mayores se en-
cuentran tanto en riesgo de desnutrición como de obesidad. La pérdida de peso
espontánea aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en los adultos mayores,
por lo que la pérdida de peso no intencional en un adulto mayor requiere una eva-
luación adicional y una prescripción dietética diferente.

Terapia con fármacos. Consideraciones de la

terapia farmacológica para los adultos mayores

Hay pocos estudios que abordan específicamente el tratamiento farmacológico

en los pacientes de edad avanzada.8,10 Sin embargo, la mayoría de los ensayos de
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 339

medicamentos para la diabetes incluyen una amplia variedad de pacientes, inclui-

dos los > 65 años de edad. Todos los tipos de fármacos hipoglucemiantes orales
e insulina actuales son seguros en los pacientes de edad avanzada si se prescriben
en forma razonada, aunque cada uno tiene algunas limitaciones. En general, los
agentes orales e inyectables con bajo riesgo de hipoglucemia son los preferidos
en los adultos mayores.
Estas propuestas se basan en la evidencia de ensayos clínicos existentes y la
experiencia clínica en el logro de objetivos glucémicos, tratando de minimizar
los efectos adversos. Sin embargo, se reconoce que existe escasez de ensayos clí-
nicos de alta calidad metodológica, cara a cara, con criterios de valoración clíni-
cos importantes, como efectos sobre la eficacia y las complicaciones, en los adul-
tos mayores. Los beneficios y los riesgos a largo plazo son desconocidos. El
tratamiento farmacológico debe ser individualizado con base en las capacidades
y las comorbilidades del paciente. “Comenzar con poco e ir lento” es un buen
principio para empezar cualquier medicamento nuevo en un adulto mayor. El
costo de algunos de estos fármacos puede ser un factor significativo debido a la
polifarmacia de estos pacientes.

Metformina

Para los pacientes de más edad que no tienen contraindicaciones para el uso de
metformina (p. ej., insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca inestable o aguda)
se propone la metformina como terapia inicial, junto con modificaciones del es-
tilo de vida en busca de pérdida de peso en los pacientes que tienen sobrepeso o
son obesos.
Para la mayoría de los pacientes la metformina debe iniciarse en el momento
del diagnóstico de diabetes si la HbA1c está por arriba del objetivo individuali-
zado. La metformina reduce de forma segura la glucemia en cualquier nivel y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

puede disminuir la progresión de la hiperglucemia o la probabilidad de que un

paciente desarrolle complicaciones relacionadas con la diabetes.
La metformina es un agente atractivo para su uso en ancianos, debido al bajo
riesgo de hipoglucemia. Una tasa de filtración glomerular (TFG) > 30 mL/min
se sugiere como un nivel seguro de la función renal para el uso de la metformina.
Para un paciente con una tasa de filtración glomerular estimada (TFGE) w 60
mL/min se debe prescribir la dosis completa. Para los pacientes con una TFGE
entre 30 y 60 mL/min por lo general se sugiere reducir la dosis de metformina a
la mitad (no más de 1 000 mg por día). La pérdida de peso y los efectos secunda-
rios gastrointestinales pueden ser factores limitantes en los adultos mayores que
van a tomar metformina. Por lo tanto, suelen comenzar con 500 mg al día y au-
mentar la dosis lentamente durante varias semanas para minimizar los efectos se-
cundarios gastrointestinales. Aunque las recomendaciones son razonables, hay
340 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

pocos estudios para establecer la eficacia terapéutica y la seguridad con dichas

dosis reducidas.
Los pacientes adultos mayores también están en mayor riesgo de desarrollar
otras enfermedades que reducen la función renal o causan acidosis láctica (p. ej.,
infarto del miocardio, evento cerebrovascular, insuficiencia cardiaca y neumo-
nía). Por lo tanto, la metformina debe ser utilizada con precaución en los pacien-
tes de edad avanzada con alguna condición de riesgo. Cualquier paciente tratado
con metformina debe ser advertido acerca de que deje de tomar el medicamento
de inmediato en caso de enfermar por cualquier motivo o si va a ser sometido a
un procedimiento que requiere el uso de material de contraste yodado. Además,
la función renal (medida por creatinina sérica y TFGE) debe ser monitoreada
cada tres a seis meses, en lugar de cada año. Es importante enfatizar que la metfor-
mina es un agente de primera línea para los adultos mayores, pero está contraindi-
cada en los pacientes con insuficiencia renal o insuficiencia cardiaca significati-
vas.
Un punto interesante a considerar es la deficiencia de cianocobalamina de ma-
nera secundaria al tratamiento prolongado con metformina. Este tema pocas ve-
ces se analiza, pero debe ser tomado en cuenta, dado que esta deficiencia puede
agravar las condiciones de los adultos mayores mediante deterioro cognitivo y
físico, disminución de las destrezas y aumento del riesgo de caídas.
El tratamiento a largo plazo con metformina es una causa farmacológica cono-
cida de deficiencia de vitamina B12 (cobalamina) que se torna evidente dentro de
10 a 12 años de iniciado el tratamiento y se asocia también a una disminución de
la concentración de ácido fólico sérico.
Puede ser una causa iatrogénica de exacerbación de neuropatía periférica.
Una alternativa práctica y costo–efectiva podría ser la inyección anual de 1 mg
de Cbl en pacientes con tratamientos prolongados con metformina.

Sulfonilureas

Para los pacientes con contraindicaciones e intolerancia a la metformina se sugie-

re una sulfonilurea de acción corta (p. ej., glipizida) como terapia inicial. La elec-
ción de la sulfonilurea se basa en su eficacia hipoglucemiante, la disponibilidad
local y bajo costo. Las sulfonilureas son generalmente bien toleradas. La hipoglu-
cemia es el efecto secundario más común. Es más frecuente con las sulfonilureas
de acción prolongada (p. ej., clorpropamida), especialmente en los adultos mayo-
res, dado que pueden desarrollar hipoglucemia severa prolongada, por lo que de-
ben evitarse en estos pacientes. La glibenclamida está contraindicada en los adul-
tos mayores, debido a lo mencionado. Se puede utilizar una sulfonilurea de
última generación como la glimepirida o la gliclazida, o bien de acción corta,
como la glipizida. Una dosis inicial típica es de 2.5 mg tomados 30 min antes del
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 341

desayuno. La frecuencia informada de hipoglucemia relacionada con sulfonilu-

reas en los ancianos es variable. En general, las tasas de hospitalización por hipo-
glucemia son mayores entre los pacientes de mayor edad (> 75 años) vs. los pacien-
tes más jóvenes con diabetes (65 a 74 años). En un análisis de eventos adversos
de un proyecto de vigilancia de fármacos, los hipoglucemiantes orales represen-
taron 10% de las hospitalizaciones por eventos adversos de fármacos. En un estu-
dio observacional se apreció que la frecuencia de hipoglucemia en los pacientes
mayores de 65 años tratados con glibenclamida o clorpropamida fue similar (16.6
episodios por 1 000 personas/año). La hipoglucemia inducida por medicamentos
es más probable que ocurra en los pacientes de mayor edad, sobre todo después
del ejercicio, con ayunos prolongados, mala alimentación, abuso del consumo de
alcohol, deterioro renal o de la función cardiaca, o enfermedad gastrointestinal
intercurrentes. Se puede presentar durante la terapia con salicilatos, sulfonami-
das, derivados de ácido fíbrico (como gemfibrozil) y warfarina.
Todo lo anterior constituye un factor limitante para el uso de estos fármacos
en este grupo etario. Si se utilizan sulfonilureas la presencia y la frecuencia de
hipoglucemia deben ser evaluadas en cada visita.

Otros fármacos
Los fármacos que se utilizan a veces como terapia inicial en los adultos mayores
incluyen repaglinida, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (DPP–4) e insulina.
Existe la tendencia a no utilizar pioglitazona en los adultos mayores, debido a los
riesgos de retención de líquidos, aumento de peso, incremento del riesgo de insu-
ficiencia cardiaca, edema macular y fractura osteoporótica.

Glinidas
Son prescritas antes de las comidas; su corta vida media puede ser útil para la hi-
perglucemia posprandial. Conllevan un menor riesgo de hipoglucemia que las
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sulfonilureas, especialmente en los pacientes que comen de manera irregular,

pero su dosificación, frecuencia y alto costo pueden ser desventajas.

Inhibidores de la alfa glucosidasa

Se orientan específicamente a la disminución de la hiperglucemia posprandial y
tienen como ventaja el bajo riesgo de hipoglucemia, por lo que teóricamente son
atractivos para los pacientes de edad avanzada. Sin embargo, la intolerancia gas-
trointestinal puede ser un factor limitante; su dosificación frecuente hace que el
régimen sea complejo, además de que son medicamentos costosos.

Tiazolidinedionas (glitazonas)
Los riesgos asociados, como aumento de peso, edema, insuficiencia cardiaca,
fracturas óseas (desmineralización ósea) y posiblemente cáncer de vejiga, pue-
342 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

den ser un argumento en contra de su utilización en los adultos mayores. El uso

de rosiglitazona está ahora muy restringido, por su dudosa relación con incre-
mento del riesgo de cardiopatía isquémica. Esta clase terapéutica ha sido tradicio-
nalmente costosa, aunque la aparición de la pioglitazona genérica redujo su
costo.

Inhibidores de la DPP–4
Son agentes orales cuya administración se hace una vez al día; cuando se utilizan
como monoterapia no hay riesgo de hipoglucemia, si acaso un riesgo mínimo, y
se aprecia un efecto neutro en el peso. Se pueden combinar con otros hipogluce-
miantes, como metformina y pioglitazona. Son agentes atractivos para su uso en
adultos de edad avanzada; sin embargo, son relativamente débiles y por lo gene-
ral disminuyen menos de 1% los niveles de HbA1c. Sólo deben ser usados como
monoterapia cuando el nivel de HbA1c está relativamente cerca del nivel de la
meta. El costo pudiera ser una barrera para ser utilizados por este grupo de pacien-
tes.
Aunque los inhibidores de la DPP–4 no causan hipoglucemia o aumento de
peso, la seguridad a largo plazo con este tipo de fármacos no se ha establecido,
además de que son relativamente costosos (de cuatro a cinco veces más costosos
que las sulfonilureas). La dosis de los inhibidores de la DPP–4 (con la excepción
de linagliptina) debe ajustarse en los pacientes con insuficiencia renal. El estudio
SAVOR comparó saxagliptina vs. placebo como tratamiento añadido a la metfor-
mina, las sulfonilureas o la insulina. Más pacientes en el grupo de la saxagliptina
fueron hospitalizados por insuficiencia cardiaca, aunque no se incrementó el ries-
go de morbimortalidad cardiovascular.

Agonistas (análogos) del receptor receptor

del péptido similar al glucagón 1
Son eficaces y seguros, con bajo riesgo de hipoglucemia, a menos que se combi-
nen con sulfonilureas o insulina. Por ser un medicamento inyectable, puede ser
complicado utilizarlo en algunos pacientes. Los eventos adversos como náusea,
diarrea o pérdida de peso, pueden no ser convenientes. En los ancianos de alto
riesgo cardiovascular que no presenten alguna de las siguientes limitaciones de
tratamiento: insuficiencia renal moderada grave, fragilidad o demencia, se reco-
mienda elegir fármacos antidiabéticos que hayan demostrado beneficio cardio-
vascular, como la empagliflozina, la canagliflozina o la liraglutida u otros fárma-
cos.

Terapia con insulina

También puede ser considerada como una terapia de primera línea para todos los
pacientes con diabetes mellitus tipo 2, en particular los pacientes con diabetes
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 343

sintomática o mal controlada (HbA1c > 9% y glucemia en ayuno > 250 mg/dL
o glucosa al azar constantemente elevada > 300 m/dL, o cetonuria) o en pacientes
en los que es difícil distinguir la diabetes mellitus tipo 1 de la de tipo 2. La insulina
se puede utilizar para lograr los objetivos glucémicos en algunos pacientes adul-
tos mayores con DM2 seleccionados. Sin embargo, dada la heterogeneidad de la
población adulta mayor, el riesgo de hipoglucemia debe considerarse cuidadosa-
mente antes de usar un régimen de insulina, para alcanzar un objetivo agresivo
en el control de la hiperglucemia. Un grupo de adultos mayores sanos y funciona-
les con edad media de 66 años utilizaron un régimen de múltiples inyecciones
diarias de insulina o bomba de insulina. A las 26 semanas se logró una media de
HbA1c de 7% y se mantuvieron durante 12 meses con bajas tasas de hipogluce-
mia. La adición de insulina de acción prolongada fue igualmente eficaz en el lo-
gro de metas de HbA1c para los pacientes de edad avanzada con DM2 (edad me-
dia 69 años) en una serie de ensayos sin mayores tasas de hipoglucemia que en
los pacientes más jóvenes (edad media de 53 años). Sin embargo, hay pocos datos
sobre este tipo de regímenes en personas > 75 años de edad o en adultos mayores
con múltiples comorbilidades y un limitado estado funcional, que fueron exclui-
dos a partir de estos ensayos.
Los problemas de destreza manual y de la visión pueden ser barreras para el
tratamiento con insulina de algunos adultos mayores. Los dispositivos modernos
tipo pluma han mejorado la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores, gra-
cias a la facilidad de uso, pero son más costosos que el uso de viales y jeringuillas.
El riesgo de hipoglucemia (especialmente nocturna) es menor con los análogos,
en comparación con las insulinas humanas, pero los primeros son más costosos.
La insulina induce aumento de peso y es una preocupación para algunos pacien-
tes. Finalmente, la terapia insulínica exige un monitoreo ambulatorio de la gluco-
sa más intensivo, tanto para el ajuste de dosis como para evaluar presencia de hi-
poglucemias diurnas y nocturnas. El monitoreo de la glucosa también representa
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barreras para el tratamiento con insulina, tanto por la destreza y las habilidades
de aprendizaje como por el incremento del costo.

Inhibidores del cotransportador sodio–glucosa tipo 2

Se administran en forma oral, con alta eficacia; se ha evaluado su uso en los pa-
cientes mayores de 65 años de edad, con buenos resultados en cuanto a efectos
benéficos en el control glucémico, las cifras de triglicéridos, la tensión arterial
y el peso, además de que han mostrado datos de seguridad. Sin embargo, es im-
portante utilizarlos con cautela en los adultos mayores, que consumen diuréticos,
dado que pueden presentar datos clínicos de depleción de volumen. Es importan-
te recordar que recientemente fueron asociados a cetoacidosis y riesgo de fractu-
ras, que es un problema común en este grupo etario, debido al riesgo de caídas.
344 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

HIPERGLUCEMIA PERSISTENTE

Terapia doble

Después de una respuesta inicial al tratamiento oral con éxito muchos pacientes
no logran mantener los niveles objetivo de HbA1c. Si los objetivos glucémicos
no se cumplen con un solo agente en los últimos tres meses el paciente de edad
avanzada debe ser evaluado por si existen causas que contribuyan, como dificul-
tad para adherirse a la medicación, efectos secundarios o la mala comprensión
del plan de nutrición. Si el control de la glucemia está todavía por encima del ob-
jetivo se necesita un agente adicional. En los pacientes mayores que requieren
más de un fármaco puede ayudar a mejorar la adherencia el hecho de que los
miembros de la familia o un cuidador ayuden a administrar la medicación.
Para los pacientes que no responden al tratamiento inicial hay una serie de
agentes disponibles; se puede utilizar con metformina o una sulfonilurea. Las op-
ciones son similares en los pacientes de edad avanzada y en los más jóvenes.
En los pacientes de edad avanzada con hiperglucemia persistente, con inter-
venciones en estilo de vida y metformina, se sugiere agregar una sulfonilurea de
acción corta, como la glipizida. Las opciones alternativas incluyen la adición de
insulina basal (se prefiere en los que tienen HbA1c > 9% o con hiperglucemia sin-
tomática persistente), repaglinida, un inhibidor DPP–4 o un agonista del receptor
del péptido similar al glucagón 1 (GLP–1). La decisión de no utilizar pioglitazona
en los adultos mayores se debe a los riesgos de retención de líquidos, aumento
de peso e incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca, edema macular y frac-
tura osteoporótica.
En los pacientes de edad avanzada que tienen hiperglucemia persistente
(HbA1c > 8.5%) más intervenciones en el estilo de vida y empleo de sulfonilurea
(contraindicaciones para la metformina) se sugiere cambiar a insulina basal. La
insulina debe ser cuidadosamente valorada para evitar hipoglucemia y las com-
plicaciones relacionadas.
Los pacientes con HbA1c por encima de los objetivos glucémicos (v 8.5%)
pueden utilizar sulfonilurea (como alternativa al inicio de insulina basal). Otras
opciones incluyen inhibidores de la DPP–4, agonistas del receptor GLP–1, inhi-
bidores de SGLT2 e inhibidores de alfa glucosidasa. Todos estos medicamentos
tienen ventajas y desventajas.

Terapia triple

Para los pacientes que no alcanzan las metas de HbA1c con dos agentes (p. ej.,
metformina y sulfonilurea) se sugiere comenzar o intensificar la terapia con insu-
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 345

lina. En los pacientes tratados con sulfonilureas y metformina que están iniciando
la terapia con insulina las sulfonilureas generalmente son descontinuadas, mien-
tras se continúa con metformina. Otra opción incluye dos agentes orales y un ago-
nista del receptor de GLP–1.

CUIDADO DE LA DIABETES EN EL ADULTO MAYOR

Recomendaciones generales

Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes en los adultos mayores son
similares a los de los adultos más jóvenes, con inclusión del tratamiento de los
factores de riesgo y la hiperglucemia. Los adultos mayores con diabetes constitu-
yen una población heterogénea que incluye personas que residen en comunidades
de forma independiente, en centros de atención asistida o en hogares para ancia-
nos. Pueden estar en forma saludable o frágil, con muchas comorbilidades y dis-
capacidades funcionales, por lo que el tratamiento de la diabetes en los adultos
mayores debe ser individualizado.
Las metas para el control de la glucemia y el tratamiento de los factores de ries-
go deben ser individualizados con base en la salud general del paciente, el riesgo
de hipoglucemia y la expectativa de vida proyectada, ya que el riesgo de compli-
caciones es dependiente de la duración.

S Los individuos de más de 65 años de edad con diabetes mellitus constituyen

una población de alta prioridad para la detección de la enfermedad y el trata-
miento de la hiperglucemia.
S Los objetivos glucémicos deben ser individualizados, dependiendo de cada
paciente. Se debe evitar la hiperglucemia, dado que conduce a los síntomas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y al riesgo de complicaciones agudas y crónicas de la misma.

S Los adultos mayores funcionales y cognitivamente intactos, con larga espe-
ranza de vida, deben contar con una atención de la diabetes con objetivos
similares a los de los adultos más jóvenes.
S Se debe evitar el riesgo de hipoglucemia y realizar un ajuste de las interven-
ciones farmacológicas. Es imprescindible individualizar la detección de
complicaciones de la diabetes, considerando que las complicaciones con-
ducen a un deterioro funcional.
S Es necesario tratar otros factores de riesgo cardiovascular, como la hiper-
tensión arterial y la dislipidemia. La reducción de lípidos y la AspirinaR
pueden beneficiar a los pacientes que tienen una esperanza de vida al menos
igual a la de los pacientes que han participado en ensayos de prevención pri-
maria y secundaria.
346 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)

S En los ancianos con alto riesgo cardiovascular que no presenten insuficien-

cia renal de moderada a grave, fragilidad o demencia se recomienda elegir
fármacos antidiabéticos que hayan demostrado beneficio y seguridad car-
diovascular, como la empagliflozina, la canagliflozina y la liraglutida.
S La mortalidad asociada a diabetes mellitus en el adulto mayor se incrementa
en relación con la presencia de complicaciones cardiovasculares. Hay un
incremento de tres veces la mortalidad en el adulto mayor diabético vulne-
rable. El riesgo de fallecer por las complicaciones de diabetes mellitus dis-
minuye con la edad; sin embargo, la mortalidad continúa siendo muy alta,
incluso en mayores de 85 años de edad. En los hispanos y los afroamerica-
nos es más difícil alcanzar las metas de control glucémico, lo cual conlleva
mayor riesgo de complicaciones. El control glucémico estricto o intensivo
en el adulto mayor diabético vulnerable o frágil ofrece menor beneficio en
la prevención de las complicaciones a mediano y a largo plazos.

REFERENCIAS
1. Instituto Nacional de Salud Pública: Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Ca-
mino 2016. Informe final de resultados. Disponible en: http://oment.uanl.mx/wp–content/
uploads/2016/12/ensanut_mc_2016–310oct.pdf.
2. Zhang X, Decker FH, Luo H et al.: Trends in the prevalence and comorbidities of diabetes
mellitus in nursing home residents in the United States: 1995–2004. J Am Geriatr Soc 2010;
58:724.
3. Kirkman SM, Briscoe VJ, Clark N et al.: Diabetes in older adults: a consensus report. J
Am Geriatr Soc 2012;60:2342.
4. Ligthelm RJ, Kaiser M, Vora J, Yale JF: Insulin use in elderly adults: risk of hypoglyce-
mia and strategies for care. J Am Geriatr Soc 2012;60:1564.
5. Abbatecola AM, Paolisso G: Diabetes care targets in older persons. Diabetes Res Clin
Pract 2009;86(Suppl 1):S35–S40.
6. Musso CG, Oreopoulos DG: Aging and physiological changes of the kidneys including
changes in glomerular filtration rate. Nephron Physiol 2011;119(Suppl 1):1–5.
7. Wei N, Zheng H, Nathan DM: Empirically establishing blood glucose targets to achieve
HbA1c goals. Diabetes Care 2014;37:1048.
8. Gerstein HC, Miller ME et al., Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study
Group: Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:
2545.
9. Thorpe CT, Gellad WF, Good CB et al.: Tight glycemic control and use of hypoglycemic
medications in older veterans with type 2 diabetes and comorbid dementia. Diabetes Care
2015;38:588.
10. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M et al.: European Diabetes Working Party for Older
People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes
Metab 2011;37(Suppl 3):S27.
11. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N et al.: Diabetes in older adults. Diabetes Care 2012;35:
2650.
12. International Diabetes Federation: Managing older people with type 2 diabetes, global
 Diabetes mellitus en la vejez (el adulto mayor) 347

guideline. https://www.idf.org/sites/default/files/IDF%20Guideline%20for%20Older%20
People.pdf
13. American Diabetes Association: Standards of medical care in Diabetes–2018. Older adults.
Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S119.
14. Mooradian AD, Perryman K, Fitten J et al.: Cortical function in elderly non–insulin de-
pendent diabetic patients. Behavioral and electrophysiologic studies. Arch Intern Med
1988;148:2369.
15. Geller AI, Shehab N, Lovegrove MC et al.: National estimates of insulin–related hypogly-
cemia and errors leading to emergency department visits and hospitalizations. JAMA Intern
Med 2014;174:678.
16. Matyka K, Evans M, Lomas J et al.: Altered hierarchy of protective responses against se-
vere hypoglycemia in normal aging in healthy men. Diabetes Care 1997;20:135.
17. Khunti K, Davies M, Majeed A et al.: Hypoglycemia and risk of cardiovascular disease
and all–cause mortality in insulin–treated people with type 1 and type 2 diabetes: a cohort
study. Diabetes Care 2015;38:316.
18. Association between hypoglycemia and dementia in a biracial cohort of older adults with
diabetes mellitus. JAMA Intern Med 2013;173:1300.
19. Ginsberg HN, Elam MB et al., ACCORD Study Group: Effects of combination lipid ther-
apy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362:1563.
20. Collaborative overview of randomized trials of antiplatelet therapy I: prevention of death,
myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of
patients. Antiplatelet Trialists’ Collaboration. Br Med J 1994;308:81.
21. Morey MC, Pieper CF, Crowley GM et al.: Exercise adherence and 10–year mortality in
chronically ill older adults. J Am Geriatr Soc 2002;50:1929.
22. Heath J, Stuart M: Prescribing exercise for frail elders. J Am Board Fam Pract 2002;15:2.
23. Abbatecola AM, Paolisso G: Diabetes care targets in older persons. Diabetes Res Clin
Pract 2009;86(Suppl 1):S35.
24. Neumiller JJ, Setter SM: Pharmacologic management of the older patient with type 2 dia-
betes mellitus. Am J Geriatr Pharmacother 2009;7:324.
25. Bennett WL, Odelola OA, Wilson LM et al.: Evaluation of guideline recommendations
on oral medications for type 2 diabetes mellitus: a systematic review. Ann Intern Med 2012;
156:27.
26. Lipska KJ, Ross JS, Wang Y et al.: National trends in US hospital admissions for hyper-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

glycemia and hypoglycemia among Medicare beneficiaries, 1999 to 2011. JAMA Intern
Med 2014;174:1116.
27. Wing RR, Hamman RF, Bray GA et al.: Achieving weight and activity goals among dia-
betes prevention program lifestyle participants. Obes Res 2004;12:1426.
28. Iglesias P, Heras M, Díez JJ: Diabetes mellitus y enfermedad renal en el anciano. Nefrolo-
gía 2014;34(3):285–292.
29. Gómez HR, Gómez PF, Rodríguez ML, Formiga F, Puig DM et al.: Tratamiento de la
diabetes mellitus tipo 2 en el paciente anciano. Rev Clin Esp 2018;218(2):74–88.
30. Davies MJ, D’Alessio DA, Fradkin J, Kernan WN, Mathieu C et al.: Management of
hyperglycemia in type 2 diabetes. 2018. A consensus report by The American Diabetes
Association (ADA) and the European Association of Study of Diabetes (EASD). Diabetes
Care publish ahead of print, published online October 4, 2018.
31. Diagnóstico y tratamiento de diabetes mellitus en el adulto mayor vulnerable. México, Se-
cretaría de Salud; 2013. www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html; www.imss.gob.mx/
sites/all/statics/guiasclinicas/657GRR.pdf.
348 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 18)
 19
Manejo integral de la
hipoglucemia en diabetes
Miguel Agustín Madero Fernández del Castillo,
Christa Nadine Ovalle Escalera

La homeostasis de la glucosa es una variable de límites muy estrechos. En condi-

ciones normales un individuo puede tener concentraciones habituales de glucosa
entre 70 y 90 mg/dL en ayuno y no mayores de 140 a las dos horas después de
un alimento. Mantener estos límites es resultado de la acción equilibrada entre
los factores que incrementan la exportación de glucosa hepática, la absorción in-
testinal y la resorción renal, que tienden a elevar la glucemia, por un lado, y los
que favorecen la utilización de glucosa por los tejidos y que, como consecuencia,
tienden a reducirla. La insulina endógena o exógena es un potente estímulo para
reducir la glucemia, incrementando la captación celular de glucosa por las células
para cubrir las necesidades metabólicas. Bajo un enfoque simplista la diabetes
mellitus resulta del desequilibrio entre estas dos vertientes opuestas que favorece
la hiperglucemia, comúnmente como resultado de la deficiente producción de in-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sulina o de su acción. Cuando el desequilibrio es en sentido inverso, es decir, hay

un exceso real o relativo de insulina, habrá hipoglucemia, lo cual ocurre rara vez
a menos que se relacione con el tratamiento de la diabetes.
Desde el descubrimiento de la insulina el tratamiento de la diabetes para resti-
tuir su deficiencia ha transitado desde lo que inicialmente parecía ser suficiente,
pero que sólo limitaba los desenlaces fatales mediante la corrección parcial de la
hiperglucemia, pero después de algunas décadas dio lugar a las complicaciones
crónicas de la diabetes, principalmente microangiopatía. Surgió la necesidad de
probar la hipótesis de si el control estricto de la diabetes podría reducir la apari-
ción o la progresión de retinopatía, neuropatía o nefropatía diabética, lo que que-
dó demostrado en el estudio conocido como Diabetes Control and Complications

349
350 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

Trial (DCCT), que mostró que el tratamiento intensivo con insulina y otras medi-
das en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 redujo en aproximadamente 60% la
aparición o la progresión de estas complicaciones cuando se comparó con el trata-
miento convencional. Desde entonces nadie duda de la conveniencia de procurar
estrategias similares para el manejo de los pacientes con diabetes tipo 1 en la prác-
tica diaria. El DCCT confirmó; sin embargo, que los episodios de hipoglucemia
fueron tres veces más frecuentes en el grupo de manejo intensivo. No obstante,
tanto en pacientes con diabetes tipo 1 como en los que padecen el tipo 2 hay diver-
sa evidencia para recomendar que los niveles de glucosa se mantengan lo más
cercano posible a lo normal, y algunos tratamientos que buscan restablecer la ho-
meostasis de la glucosa lo hacen a través de mecanismos que incrementan la dis-
ponibilidad de insulina o bloquean la respuesta contrarreguladora, lo que ocasiona
un riesgo mayor de hipoglucemia. Por lo tanto, la gran mayoría de los episodios
de hipoglucemia en diabetes se relacionan con el tratamiento médico.
En este capítulo abordaremos la hipoglucemia como un fenómeno que al ser
resultado del tratamiento se convierte en un factor que lo limita; revisaremos los
mecanismos por los que ocurre y que a su vez explican el cuadro clínico; describi-
remos los síntomas y los signos que permiten identificar la hipoglucemia, y nos
adentraremos en las consecuencias de la hipoglucemia como una complicación
del tratamiento que incrementa riesgos de morbilidad asociada, deteriora la cali-
dad de vida e incluso puede ser una causa de mortalidad en diabetes.

DEFINICIÓN

La hipoglucemia es todo episodio con una concentración plasmática de glucosa

que expone al paciente a un peligro potencial.2 Aunque convencionalmente se es-
tablecen algunos valores de glucosa por debajo de los cuales se considera hipo-
glucemia, en las personas con diabetes no puede asignarse un valor de glucosa
a la definición, ya que el umbral de glucosa para la aparición de síntomas es varia-
ble.

FRECUENCIA

No se conoce una frecuencia global de hipoglucemia entre las personas con dia-
betes; puede ser diferente de acuerdo al grupo de pacientes de que se trate, ya que
existen grupos de mayor riesgo. En el DCCT se demostró una frecuencia mayor
de hipoglucemia entre los que recibieron manejo intensivo; la mayor frecuencia
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 351

ocurrió en la noche, entre las 12 y las 8 de la mañana, y fueron factores de riesgo

haber tenido previamente hipoglucemia severa, mayor tiempo de evolución, he-
moglobina glucosilada (HbA1c) más alta al entrar al estudio y tener HbA1c más
baja en el examen más reciente.3 En una encuesta realizada por correo, teléfono
y medios electrónicos entre pacientes con diabetes mellitus tipo 2 la frecuencia
autorreportada de hipoglucemia severa fue de 10.8% en el periodo de un año;
aunque se observó una mayor tendencia en los extremos de valores de HbA1c,
esto no fue significativo una vez ajustado a diversas variables.4 La distribución
y la real frecuencia no son fácilmente calculables debido a que existen individuos
con diabetes que casi nunca experimentan hipoglucemia, mientras que otros tie-
nen varios episodios por año.5

MECANISMOS POR LOS QUE SE PRODUCEN LA

HIPOGLUCEMIA Y RESPUESTAS CONTRARREGULADORAS

La causa principal de hipoglucemia en diabetes es el exceso de insulina, ya sea

por administración exógena o por estímulo farmacológico sobre las células beta;
esto sucede cuando el tratamiento es a base de insulina o sulfonilureas o megliti-
nida, respectivamente. En tales condiciones la respuesta contrarreguladora es in-
suficiente.
De los distintos factores hormonales que contribuyen a la homeostasis de la
glucosa la producción y la secreción de insulina por las células beta favorecen la
hipoglucemia por mecanismos de unión a los receptores específicos que activan
procesos posreceptor promotores de la incorporación de glucosa a las células sen-
sibles que disparan la cascada de procesos enzimáticos que caracterizan a la vía
de la glucólisis para cubrir las necesidades energéticas los procesos energéticos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de las células. En contraparte, existen al menos cuatro sistemas que responden

ante los valores bajos de glucemia en sangre: aumento de liberación de glucagón
por las células alfa y epinefrina por el sistema adrenérgico; ambos sistemas pro-
mueven la glucogenólisis y la gluconeogénesis; además, la epinefrina estimula
la lipólisis que libera ácidos grasos. La inhibición de la secreción de glucagón
bloquea la respuesta contrarreguladora en 40%, y el bloqueo de ambos sistemas
(glucagón y epinefrina), al menos en forma experimental, inhibe totalmente la
recuperación de la hipoglucemia. Los otros dos sistemas hormonales aparecen
un poco más tardíamente, y son la hormona de crecimiento liberada mediante la
activación del eje somatotrópico hipotálamo–hipofisario y el cortisol provenien-
te de la zona fasciculada de la corteza suprarrenal; ambos sistemas parecen tener
baja influencia en la recuperación aguda de la hipoglucemia. Existen otros meca-
nismos, como la adaptación hepática, que incrementa la producción de glucosa
352 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

Cuadro 19–1. Respuesta fisiológica al descenso de glucosa plasmática

Umbral glucémico (mg/dL) Respuesta Efecto fisiológico
De 80 a 85 ± insulina ° PHG, ± utilización
De 65 a 70 ° glucagón ° PHG
De 65 a 70 ° adrenalina ° PHG, ± utilización
De 65 a 70 ° cortisol y HC ° PHG, ± utilización
De 50 a 55 Síntomas
< 50 ± función cognitiva
PHG: producción hepática de glucosa. Modificado de la referencia 2.

independientemente de las influencias hormonales.6 El cuadro 19–1 muestra la

secuencia hormonal como respuesta a la hipoglucemia. La primera respuesta es
reducir la producción de insulina.

SÍNTOMAS Y CLASIFICACIÓN

El reporte sobre hipoglucemia y diabetes del grupo de trabajo de la American

Diabetes Association y la Endocrine Society ha propuesto una clasificación de
hipoglucemia de acuerdo a la severidad, como se muestra en el cuadro 19–2.2
Los pacientes con diabetes, y en especial los que tienen diabetes mellitus tipo
1, expresan dos tipos de respuestas clínicas claramente delineadas:

Cuadro 19–2. Definición de hipoglucemia

Severidad de la Definición Criterio de
hipoglucemia glucemia
1. Severa Evento que requiere asistencia de otra persona que le admi- Cualquier
nistre carbohidratos, aplique glucagón o cualquier otra valor bajo
medida. Podría no haber una glucemia, pero se considera
documentada la hipoglucemia si como resultado de las
medidas asumidas hay recuperación neurológica
2. Sintomática Evento con síntomas típicos de hipoglucemia y concentra- v 70 mg/dL
documentada ción de glucosa
3. Asintomática Evento no acompañado de síntomas típicos de hipoglucemia v 70 mg/dL
4. Sintomática Síntomas típicos de hipoglucemia que no se acompañan de v 70 mg/dL
probable medición de glucosa, pero que presumiblemente fueron
causados por hipoglucemia
5. Seudohipo- La persona con diabetes reporta cualquier síntoma típico de w 70 mg/dL
glucemia hipoglucemia con glucosa plasmática medida de más de
70 mg/dL, pero cercano a ese nivel
* Modificado de la referencia 2.
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 353

1. En etapas tempranas de la hipoglucemia aguda con valores alrededor de 65

mg/dL dominan las expresiones de la respuesta del sistema nervioso autó-
nomo, particularmente la secreción de adrenalina (sudor, palpitaciones, tre-
mor) y respuesta de hambre, lo que pone al individuo en alerta.
2. La expresión del bajo aporte de glucosa al sistema nervioso central cono-
cido como neuroglucopenia, que va desde conductas y respuestas anorma-
les hasta pérdida del estado de alerta.

Existen adicionalmente síntomas considerados inespecíficos que además suelen

ser inconstantes, como náusea, vómito y malestar general. Aunque no hay un pa-
trón constante, en niños los síntomas adrenérgicos y de neuroglucopenia suelen
aparecer al mismo tiempo, y en el adulto la secuencia de expresión autonómica
seguida de neuroglucopenia es más clara.
Parece claro que las manifestaciones autonómicas marcan una señal de alerta
en la que el individuo es capaz de reconocer los síntomas y actuar para prevenir
las consecuencias de la neuroglucopenia.
En los niños es común que ocurran simultáneamente, por lo que el entrena-
miento para reconocer dichas señales por los padres, compañeros o maestros re-
sulta por demás relevante.
El adulto, en cambio, suele ser capaz de reconocer la expresión del disparo de
epinefrina, lo que representa una ventana clínica de oportunidad durante la cual
se puede prevenir la progresión a neuroglucopenia. No obstante, esta forma de
reacción se va perdiendo, posiblemente como parte de procesos de adaptación
conforme avanza la diabetes; a esta forma de hipoglucemia de bajos síntomas se
le conoce como hipoglucemia inadvertida, que cuando ocurre se asocia a un ries-
go incrementado de morbilidad y con frecuencia es responsable de las conse-
cuencias más serias de la hipoglucemia en diabetes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA

Los mecanismos de defensa de la hipoglucemia se comportan intactos en las eta-

pas tempranas de la diabetes,7 pero se van deteriorando conforme avanza la enfer-
medad. Esto puede estar influido por mecanismos distintos a la sola evolución
de la diabetes; todos ellos tienen que ver con el deterioro de la respuesta contra-
rreguladora. Lo que es claro es que, conforme la capacidad de advertir los sínto-
mas tempranos de diabetes se va perdiendo, el riesgo de consecuencias catastrófi-
cas es más alto.
El daño de la respuesta contrarreguladora tiene elementos que conviene revi-
sar para entender su fisiopatología.
354 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

Respuesta simpatoadrenal y de epinefrina

El deterioro de la respuesta de epinefrina ante la hipoglucemia también ocurre

en la diabetes mellitus tipo 1, pero mucho más tardíamente de lo que se describió
para el glucagón. Este fenómeno obedece más directamente al defecto de la capa-
cidad de respuesta autonómica que ha sido demostrado que ocurre hasta en 40%
de los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 de evolución larga (más de 15 años).
Esto conduce a la ausencia de síntomas como sudor, tremor y palpitaciones, lo
que puede conducir a progresión rápida hacia neuroglucopenia. Los pacientes
que tienen bloqueo de la respuesta simpatoadrenal y de glucagón tienen un mayor
riesgo de tener episodios severos de hipoglucemia.8

Pérdida de respuesta de glucagón

Desde hace más de cuatro décadas se describió la falla paulatina en la respuesta

secretora de las células alfa ante la hipoglucemia al cabo de pocos meses desde
el diagnóstico.9 Después de cinco años en casi todos los pacientes con diabetes
mellitus tipo 1 se deteriora su respuesta al glucagón. El mecanismo del daño pa-
rece relacionarse con la pérdida de la respuesta paracrina por destrucción autoin-
munitaria; se ha demostrado que las células alfa dejan de responder al descenso
de la glucosa, pero mantienen la capacidad de respuesta a otros estímulos, como
la arginina.10
La hipoglucemia inadvertida es más frecuente conforme progresa la evolución
de la diabetes; su verdadera frecuencia es difícil de estimar por la amplia variedad
de maneras en que se identifica por el paciente, pero en estudios de poblaciones
cerradas se estima que puede ser de 25 y hasta de 50% entre los que tienen más
de 20 años de evolución. Un factor que influye en la frecuencia con que ocurre
es el control estricto de la diabetes mediante procedimientos de manejo intensivo
de insulina.11 Adicionalmente, se ha demostrado que a las pocas horas de haber
tenido un episodio de hipoglucemia podría existir por un mecanismo insuficien-
temente entendido de bloqueo de la respuesta adrenérgica y, por lo tanto, los sín-
tomas en caso de un nuevo episodio, lo cual se ha observado entre sujetos sin dia-
betes y sujetos con diabetes de ambos tipos. Es interesante resaltar que dicho
bloqueo de la respuesta puede ocurrir durante cerca de una semana en sujetos nor-
males y por alrededor de dos días entre sujetos con diabetes tipo 1.12 Un enfoque
que aporta claridad es que, más que un bloqueo absoluto de la respuesta autonó-
mica, existe un cambio en el umbral de activación de la respuesta simpatoadre-
nal,13 pero la expresión de neuroglucopenia se mantiene intacta.14 En algunos es-
tudios se ha podido revertir esta reducción del umbral de glucosa después de
mantener a los pacientes libres de hipoglucemia durante un tiempo.15 El mensaje
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 355

que debe mantener el clínico a partir de este conjunto de observaciones es que un

episodio de hipoglucemia puede acompañarse en los siguientes días de hipoglu-
cemia inadvertida, y la ausencia de síntomas podría limitar la capacidad del indi-
viduo para manejar eficientemente la situación, con la consiguiente progresión,
por lo que el seguimiento cercano de esos casos debe ser parte de los cuidados
del médico.

FACTORES DE RIESGO PARA

HIPOGLUCEMIA EN DIABETES

De lo dicho hasta aquí, algunos factores predictivos de hipoglucemia tienen que

ver con el tiempo de evolución de la diabetes, la edad, el tipo de tratamiento y
diversos factores que pudieran alterar la utilización de glucosa o la disponibilidad
de glucosa exógena y endógena. En el cuadro 19–3 se enlistan algunos de estos
predictores. Karter y col., de Okland, California, identificaron 156 variables re-
portadas en la literatura como predictores de hipoglucemia; con base en ello,
usando métodos de regresión, identificaron en pacientes con diabetes tipo 2 seis
de esas variables que les permitieron generar un evaluador predictivo de hipoglu-
cemia que puede requerir atención en servicios de emergencia en los siguientes
12 meses; el score mostró un buen desempeño en la validación interna. Esos fac-
tores son:

1. Número de episodios previos de hipoglucemia.

2. Uso de insulina.
3. Uso de sulfonilureas.
4. Hipoglucemia severa en el último año.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Cuadro 19–3. Predictores de hipoglucemia

1. Progresión de la edad
2. Tiempo de evolución de la diabetes
3. Tratamiento con insulina o sulfonilureas
4. Tratamiento intensivo con insulina
5. Omisión, disminución o retardo en la ingestión de alimentos
6. Episodio hipoglucémico reciente
7. Alteraciones cognitivas
8. Mayor duración en terapia con insulina
9. Hospitalización reciente
10. Disfunción renal
11. Ejercicio
356 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

5. Enfermedad renal crónica.

6. Edad.16

Paralelamente, otro método simple fue desarrollado a partir del estudio compara-
tivo del uso de insulina glargina y degludec (DEVOTE), que ilustra el riesgo de
hipoglucemia severa según la definición que hemos señalado en pacientes con
diabetes tipo 2, considerando cinco factores:

1. Edad.
2. HbA1c.
3. Duración de la diabetes.
4. Sexo.
5. Régimen de insulina.17,18

CONSECUENCIAS DE LA HIPOGLUCEMIA

En términos generales, aunque pareciera obvio que cada episodio de hipogluce-

mia es por sí solo una condición que modifica la calidad de vida, el impacto ma-
yor de la hipoglucemia se identifica en los cambios neurológicos; la expresión
más común y en ocasiones catastrófica de la hipoglucemia severa es el estado de
coma, que puede ocurrir en 25% de todos los casos de hipoglucemia severa. Las
crisis convulsivas relacionadas con hipoglucemia son otra de las expresiones
neurológicas de la hipoglucemia severa. Como consecuencia del coma o de las
crisis convulsivas es más frecuente que sucedan accidentes, fracturas y trauma-
tismos de diversa índole que agregan a la morbilidad de esta condición. Experi-
mentalmente se han demostrado cambios electroencefalográficos y actividad
epileptiforme en pacientes con hipoglucemia y diabetes tipo 1 que pueden persis-
tir por varios días después del episodio.19 La hipoglucemia produce también ma-
reo, confusión y obnubilación, lo que puede incrementar riesgos de accidentes
como secuela.20 La función cognitiva durante una crisis de hipoglucemia se ve
claramente afectada, en especial tareas que demandan mayor atención y rapidez
de respuesta, y aunque existe amplia variación individual ocurre generalmente
con concentraciones de glucemia menores de 55 mg/dL.21 El efecto de las hipo-
glucemias repetidas sobre la función cognitiva en el adulto es menos claro; el se-
guimiento en el DCCT de los brazos de tratamiento convencional e intensivo a
20 años no demostró diferencias en la función cognitiva entre los grupos a pesar
de que la hipoglucemia ocurrió con frecuencia tres veces mayor en el grupo de
tratamiento intensivo.22
Desde el punto de vista de la función eléctrica del corazón, la hipoglucemia
espontánea o inducida se acompaña de alargamiento del espacio QT y trastornos
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 357

de repolarización en el electrocardiograma, lo cual podría explicar en parte la ma-

yor frecuencia de muerte súbita en pacientes con diabetes.23 Los grandes estudios
más recientes de tratamiento intensivo en pacientes con diabetes mellitus tipo 2
han sugerido la posibilidad de que la hipoglucemia se encuentre relacionada con
el incremento de la mortalidad en los pacientes que fueron incluidos.24–27 En el
estudio Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) se obser-
varon muertes en exceso en el grupo de tratamiento intensivo en comparación
con el convencional, y entre las causas potenciales se ha relacionado con la hipo-
glucemia; sin embargo, distintos enfoques para tratar de demostrar una relación
causal no han podido demostrar que la hipoglucemia sea la causa única de la mor-
talidad en este grupo de pacientes que compartían entre sí características, como
el tratarse de adultos mayores con varios años de evolución de la diabetes. Existen
diversos mecanismos por los que se pudiera pensar que la hipoglucemia contribu-
ye al mayor riesgo cardiovascular.
Existen estudios que sugieren que la hipoglucemia podría acelerar el proceso
de aterosclerosis y contribuir a la inestabilidad de la placa, en un mecanismo que
podría aumentar la demanda de oxígeno durante la activación simpatoadrenal y
favorecer un balance fibrinolítico proaterotrombótico.28
Entre las consecuencias sociales de la hipoglucemia una de las más relevantes
es la relacionada con hipoglucemia mientras se conduce un vehículo. La frecuen-
cia de accidentes es mayor entre personas con diabetes, y más aún en diabetes tipo
1 que en diabetes tipo 2; la hipoglucemia podría ser una de las razones de este
fenómeno.29 Estudios con simuladores de manejo han demostrado la pérdida de
la capacidad para mantener una velocidad y modalidad de frenado apropiadas,
así como posicionamiento anormal sobre el camino, falta de atención a señala-
mientos y situaciones de accidentes en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 du-
rante crisis de hipoglucemia.30 El riesgo de hipoglucemia mientras se maneja es
mayor entre personas con episodios recientes de hipoglucemia, experiencia pre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

via de hipoglucemia mientras se manejaba, control estricto de la diabetes, HbA1c

baja y omisión de revisión de la glucosa mientras se maneja o antes de hacerlo.
Algunas recomendaciones razonables para prevenir hipoglucemia entre perso-
nas con diabetes que manejan que ha sugerido la Endocrine Society son:

1. Si le ocurre hipoglucemia mientras maneja detenga el vehículo en un lugar

apropiado y retírese del asiento del conductor.
2. Siempre lleve consigo y a la mano una dotación de emergencia de fuentes
de carbohidratos para corregir la hipoglucemia al estar en su vehículo.
3. Revise la glucemia capilar antes de manejar aun en trayectos cortos, y pla-
nee un intervalo de mediciones en caso de jornadas largas de manejo.
4. Tome adecuadamente sus alimentos y colaciones y establezca periodos de
descanso apropiados en jornadas largas de manejo.
358 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

5. Si se llega a experimentar hipoglucemia evite conducir durante los siguien-

tes 45 minutos después de que la glucosa se restablezca a lo normal.
6. Lleve consigo una identificación personal y alguna tarjeta que apropiada-
mente deje en claro que usted tiene diabetes y que existe riesgo de hipoglu-
cemia.

IMPACTO DE LA HIPOGLUCEMIA SOBRE EL

CONTROL DE LA DIABETES Y SU TRATAMIENTO

Uno de los problemas mayores de la hipoglucemia en diabetes es que se constitu-

ye como una limitante para el tratamiento. Los pacientes con diabetes experimen-
tan temor a la hipoglucemia, y eso les conduce a omitir con mayor frecuencia su
tratamiento; de esta manera, ésa puede ser una razón para que el paciente con dia-
betes no alcance sus metas. La calidad de vida en pacientes con miedo a la hipo-
glucemia se ve afectada, y la productividad en el trabajo se reduce conforme au-
mentan la severidad y la frecuencia de las hipoglucemias.31,32 Actualmente las
distintas guías del tratamiento de la diabetes recomiendan establecer metas indi-
viduales de HbA1c en pacientes con diabetes dependiendo de diversas caracterís-
ticas del sujeto. Varias de tales características tienen que ver directa o indirecta-
mente con la hipoglucemia. De esta manera, la selección de cualquier fármaco
para tratar la diabetes debe considerar el riesgo que se induce al paciente de pre-
sentar hipoglucemia; los medicamentos que se relacionan con hipoglucemia son
los que incrementan la insulina circulante, ya sea por administración exógena
(tratamiento con insulina) o por efecto de algún fármaco que actúe como secreta-
gogo de la insulina, como las sulfonilureas o la meglitinida. Otro criterio para de-
cidir el tipo de tratamiento es la presencia de complicaciones crónicas, como in-
suficiencia renal, o comorbilidades como insuficiencia hepática o la edad del
sujeto, todos ellos factores que limitan el tratamiento estricto, en parte por su
efecto de aumentar el riesgo de hipoglucemia.33

HIPOGLUCEMIA EN SITUACIONES ESPECIALES

Niños

Los niños con diabetes tienen hipoglucemia con mayor frecuencia. Por principio,
es más frecuente que teniendo diabetes tipo 1 el tratamiento con insulina incre-
mente riesgos; además, en la infancia la regularidad de los horarios de alimentos
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 359

principales y las colaciones es más errática, y la dosificación de insulina basal y

en bolo también se convierte en un problema que favorece una hiperinsulinemia
relativa. En la pubertad se agrega resistencia a la insulina, y hay irregularidad en
la actividad física que puede favorecer la hipoglucemia. En estudios de menor
cantidad de pacientes pequeños se ha podido demostrar que existe mayor fre-
cuencia de déficit neuropsicológico en niños con diabetes de inicio en edad tem-
prana, y la explicación más plausible es la presencia de hipoglucemia severa, en
especial en niños menores de cinco años de edad al inicio. Esto último sostiene
la recomendación de establecer metas flexibles de control en niños menores de
cinco años de edad.34,35

Ancianos

Los ancianos son particularmente vulnerables a la hipoglucemia. La hipogluce-

mia es la complicación metabólica más común en ancianos; entre los predictores
más comunes se encuentran edad avanzada, hospitalización reciente y el empleo
de polifarmacia. Diversos factores participan como el mecanismo que explica es-
to; de hecho, existe una respuesta contrarreguladora retardada, y el umbral de res-
puesta simpatoadrenal se reduce en los ancianos con diabetes de larga evolución.2
Esto hace necesario ajustar el tipo de tratamiento en pacientes ancianos con dia-
betes a una estrategia que favorezca el empleo de fármacos que no inducen hipo-
glucemias, y tratar de evitar sulfonilureas o insulina en la medida de lo posible.
Los asilos y las residencias de adultos mayores en EUA han incluido entre sus
reglas la recomendación de evitar sulfonilureas y esquemas de corrección de hi-
perglucemia con insulina de acción rápida o ultrarrápida.36 Las metas de HbA1c
como parámetro de control de diabetes pueden ser ajustadas hacia arriba en ancia-
nos.29 Evitar la hipoglucemia es de fundamental importancia, debido al impacto
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que en la esperanza de vida tiene sufrir caídas durante eventos de hipoglucemia

en pacientes geriátricos con síndrome de fragilidad y pérdida de balance.2

Embarazo

Las mujeres con diabetes tipo 1 incrementan la frecuencia de hipoglucemia en

aproximadamente tres veces durante el primer trimestre de embarazo, en compa-
ración con la frecuencia de hipoglucemias en el año previo a la gestación. Algu-
nos de los factores que incrementan este riesgo son historia de hipoglucemia se-
vera en el año previo, hipoglucemia inadvertida, diabetes de larga evolución,
HbA1c más baja al inicio del embarazo, variabilidad glucémica y uso excesivo
de insulina en bolo entre alimentos.37 Los riesgos al feto en general son bajos,
360 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

mientras no se relacionen con heridas o lesiones por caída durante los episodios.
Los requerimientos de insulina a lo largo del embarazo son más elevados y se re-
ducen bruscamente inmediatamente después de terminada la gestación, lo que
predispone a eventos de hipoglucemia.38 La lactancia también incrementa el ries-
go de hipoglucemia.39 La medida para minimizar este problema es incrementar
el número de colaciones en el esquema de alimentación de pacientes con diabe-
tes, embarazo y manejo con insulina; además, prever el riesgo de hipoglucemia
en el posembarazo puede justificar decrementos en la dosis de insulina, el empleo
de soluciones con dextrosa o el inicio temprano de alimentos después del parto.

Pacientes hospitalizados

Los pacientes con diabetes se hospitalizan con una frecuencia tres veces mayor
respecto a quienes no la padecen. Se ha demostrado que la hiperglucemia en el
hospital incrementa la morbilidad hospitalaria, los días de estancia e incluso la
mortalidad. En un tiempo esto condujo a conductas agresivas de control estricto
de la diabetes, en especial en unidades de cuidados intensivos. No obstante, algu-
nas evidencias recopiladas posteriormente dejaron claro que el concepto de un
posible beneficio del control estricto de la diabetes en hospital no ha llevado a
conclusiones uniformes; la hipoglucemia incrementa los riesgos de morbilidad
y mortalidad específicamente por esta causa, lo que se ha reflejado en un cambio
de recomendaciones para los pacientes hospitalizados.40 A pesar de que la indica-
ción más lógica respecto a la hipoglucemia durante una hospitalización es preve-
nirla, esto no siempre es posible. La frecuencia de hipoglucemia durante hospita-
lizaciones no se conoce con certeza; algunos trabajos la informan entre 1.9 y
10.5%, pero existen factores que podrían influir en un subregistro. Son factores
que incrementan el riesgo de hipoglucemia en hospital la edad, las comorbilida-
des, la polifarmacia antidiabética, el control estricto de la diabetes, el choque sépti-
co, la insuficiencia renal, la ventilación mecánica y la severidad de la enfermedad
de fondo.2 Todos los hospitales debieran implementar protocolos de prevención
y tratamiento de la hipoglucemia adecuados a la condición individual de cada pa-
ciente. El esquema de manejo de la hiperglucemia se debe ajustar después de cada
episodio de diabetes. En particular, los pacientes en hospital son sometidos a pe-
riodos de ayuno y alteraciones en los horarios comunes de toma de alimentos de-
bido a la práctica de estudios o procedimientos, y esto debe ser tomado en cuenta
para prevenir la hipoglucemia. Una vez ocurrida el primer paso del manejo de la
hipoglucemia es un cuidadoso análisis de la causa de la misma y establecer un
plan más estricto de prevención; podría ser necesario ajustar la dosis de insulina,
evitar fármacos que pueden causarla y adecuar el horario de alimentos. En casos
de hipoglucemia no severa siempre que sea posible debe preferirse la vía oral para
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 361

corrección, como se describe para el paciente ambulatorio. Se debe evitar la so-

breutilización de soluciones hipertónicas de glucosa por el solo hecho de contar
con una vía de administración endovenosa, ya que esto puede conducir a episo-
dios subsecuentes de hiperglucemia. Esto último no aplica para el caso de hipo-
glucemia severa, en la que 25 g de dextrosa en una solución a 50% administrada
en el lapso de pocos minutos, seguida de solución de dextrosa a 10% por las si-
guientes dos horas hasta asegurar una fuente adecuada de carbohidratos y la mo-
dificación de los factores causales, son altamente recomendadas.

TRATAMIENTO DE LA HIPOGLUCEMIA

Todo paciente con diabetes se debe incorporar a su actividad cotidiana; no obs-

tante, ésta podría verse afectada por la hipoglucemia. Tales efectos van desde in-
terrupciones y ausencias a obligaciones laborales o escolares hasta los riesgos de
manejar maquinaria de precisión y conducir vehículos.

Adecuación del tratamiento y prevención

El abordaje del problema de hipoglucemia debe iniciar por el manejo individual

del paciente con diabetes, de manera que se establezcan metas de control de glu-
cemia con base en factores individuales; uno de ellos es el riesgo de hipogluce-
mia. El lector es referido al capítulo sobre metas en el manejo de diabetes, en don-
de la posibilidad de hipoglucemia siempre tiene un papel en la decisión de
tratamiento. Elegir medicamentos como sulfonilureas o insulina, que pueden ge-
nerar desbalance entre la concentración de insulina y su contrarregulación, no es
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

algo que necesariamente debe evitarse; sin embargo, se debe orientar a los pa-
cientes con esperanza de vida larga, menos complicaciones y en quienes se perci-
ba una buena actitud para detectar, prevenir y tratar oportunamente la hipogluce-
mia.2 Las estrategias para prevenir las hipoglucemia inician con un buen
programa de educación. Se ha demostrado que los pacientes que se someten a
programas de educación en diabetes tienen los mejores resultados en términos de
control de la diabetes, y quizá en la prevención de complicaciones. La mayoría
de los programas de educación a pacientes incluyen las herramientas necesarias
para desarrollar la habilidad de detectar los riesgos de hipoglucemia y los sínto-
mas tempranos. Los familiares más inmediatos deben recibir adiestramiento para
poder detectar hipoglucemias no severas y servir de apoyo. Un paciente que pre-
senta hipoglucemia debe ser capaz de identificar los factores que le llevaron a
ella: omisión, restricción o retraso de los alimentos, inadecuada dosificación de
362 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

medicamentos, ejercicio inusual, consumo de alcohol o pérdida de peso reciente,

y poder comunicarse con el equipo de salud para hacer los ajustes necesarios.37
El monitoreo continuo de glucosa es una manera adicional de detectar riesgos de
hipoglucemia. En estudios de hace más de una década se demostró 62.5 y 46.6%
de hipoglucemia no reconocida entre sujetos con diabetes tipo 1 y tipo 2, respecti-
vamente. 73.7% de tales eventos ocurrieron en la noche.41
Todos los pacientes bajo tratamiento con insulina, sulfonilureas o meglitinidas
debieran realizar monitoreo de glucosa frecuente y ante síntomas tempranos de
hipoglucemia. Algunos aditamentos tecnológicos recientes, como el monitoreo
continuo de glucosa en tiempo real, pueden alertar tempranamente acerca de ten-
dencias a la baja de los registros de glucemia, o marcar alarmas de particular utili-
dad en la noche. No obstante, estos recursos no están accesibles igualmente a to-
dos los pacientes. Otro de los escenarios comunes en diabetes es el del ajuste de
la dosis de insulina o los fármacos antidiabéticos cuando se hace ejercicio. Antes
de una sesión de ejercicio el paciente debe monitorear la glucemia y ajustar su
manejo en consecuencia.

Tratamiento de una crisis

El tratamiento urgente de las crisis de hipoglucemia debe hacerse mediante la ad-

ministración de carbohidratos, mientras sea posible por vía oral o mediante admi-
nistración parenteral de glucagón o de glucosa. En las personas con diabetes la
mayoría de los episodios no sintomáticos que se detectan por el monitoreo de glu-
cosa, o que son leves o moderadas, se tratan habitualmente por el propio paciente
con ingesta de tabletas de glucosa o jugos, refrescos, leche, dulces u otro tipo de
colación que contenga azúcar. La dosis recomendada en el adulto es de 20 g, y
se espera mejoría a los 15 o 20 minutos. La respuesta a la glucosa oral es común-
mente transitoria (menos de dos horas), en especial en hipoglucemia inducida por
insulina, por lo que se debe tener la precaución de mantener aporte oral de carbo-
hidratos con alguna colación de alimento y el paciente debiera mantener el moni-
toreo de la glucosa una vez superada la crisis. En los casos de hipoglucemia seve-
ra, cuando el estado de alerta se ha deteriorado y coloca al paciente en riesgo de
no poder autoadministrarse las dosis de carbohidratos por vía oral, se debe inten-
tar el manejo parenteral. Dos modalidades son las que se pueden usar, y ambas
requieren de un familiar bien entrenado o bien la atención en un sitio atendido
por profesionales de la salud. La primera posibilidad es usar glucagón en dosis
de 1 mg intramuscular o subcutáneo; esta medida puede salvar la vida del pacien-
te; hay que tomar en cuenta que suele ser seguida de hiperglucemia en las siguien-
tes horas, y puede causar náusea y vómito. La administración de glucosa es más
factible en el medio hospitalario; requiere disponer de una vena permeable y la
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 363

dosis habitual es 25 g de dextrosa en una solución a 50%. La dosis podría repetirse

de acuerdo a la respuesta. Es importante tomar en cuenta que una vez restablecido
el adecuado estado de alerta el paciente debe seguir con fuentes orales de carbohi-
dratos, como se describió para las hipoglucemias leves y moderadas. El manejo
sería incompleto si no se hace un cuidadoso análisis de la o las causas de la hipo-
glucemia, lo que determinará el tiempo en que se habrá de observar al paciente.
Por ejemplo, si se establece que una sulfonilurea de larga acción está por detrás
de la causa de hipoglucemia, una buena medida será mantener al paciente en vigi-
lancia cercana hasta concluido el tiempo teórico de dicho fármaco.
En resumen: la hipoglucemia en diabetes es siempre una resultante del trata-
miento; las consecuencias de la hipoglucemia no deben ser ignoradas o subesti-
madas. Generalmente se asocia al tipo de tratamiento, existen formas leves, mo-
deradas y severas, y puede ocurrir hipoglucemia inadvertida por un reajuste del
umbral de glucosa para disparo de respuesta simpatoadrenal. El manejo es funda-
mentalmente preventivo; la educación, el monitoreo y el desarrollo de habilida-
des para detectar tempranamente la hipoglucemia pueden hacer grandes diferen-
cias.43

REFERENCIAS

1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long–
term complications in insulin–dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Com-
plications Trial Research Group. N Engl J Med 1993;329:977–986.
2. Seaquist ER, Anderson J, Childs B et al.: Hypoglycemia and diabetes: a report of a work-
group of the American Diabetes Association and the Endocrine Society. Diabetes Care
2013;36:1384–1395.
3. Epidemiology of severe hypoglycemia in the Diabetes Control and cOmplications Trial.
The DCCT Research Group. Am J Med 1991;90:450–459.
4. Lipska KJ, Warton EM, Huang ES et al.: HbA1c and risk of severe hypoglycemia in type
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

2 diabetes: the Diabetes and Aging Study. Diabetes Care 2013;36:3535–3542.

5. Bulsara MK, Holman CD, Davis EA, Jones TW: Evaluating risk factors associated with
severe hypoglycaemia in epidemiology studies–what method should we use? Diabet Med
2004;21:914–919.
6. Cryer PE: Banting Lecture. Hypoglycemia: the limiting factor in the management of IDDM.
Diabetes 1994;43:1378–1389.
7. Bolli G, de Feo P, Compagnucci P et al.: Abnormal glucose counterregulation in insulin–
dependent diabetes mellitus. Interaction of anti–insulin antibodies and impaired glucagon
and epinephrine secretion. Diabetes 1983;32:134–141.
8. White NH, Skor DA, Cryer PE, Levandoski LA, Bier DM et al.: Identification of type
I diabetic patients at increased risk for hypoglycemia during intensive therapy. N Eng J Med
1983;308:485–491.
9. Gerich JE, Langlois M, Noacco C, Karam JH, Forsham PH: Lack of glucagon response
to hypoglycemia in diabetes: evidence for an intrinsic pancreatic alpha cell defect. Science
1973;182:171–173.
364 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)

10. Raju B, Cryer PE: Loss of the decrement in intraislet insulin plausibly explains loss of the
glucagon response to hypoglycemia in insulin–deficient diabetes: documentation of the in-
traislet insulin hypothesis in humans. Diabetes 2005;54:757–764.
11. Amiel SA, Sherwin RS, Simonson D, Tamborlane W: Effect of intensive insulin therapy
on glycemic thresholds for counterregulatory hormone release. Diabetes 1988;37:901–907.
12. Heller SR, Cryer PE: Reduced neuroendocrine and symptomatic responses to subsequent
hypoglycemia after 1 episode of hypoglycemia in nondiabetic humans. Diabetes 1991;40:
223–226.
13. Hepburn DA, Patrick AW, Brash HM, Thomson I, Frier BM: Hypoglycaemia unaware-
ness in type 1 diabetes: a lower plasma glucose is required to stimulate sympatho–adrenal
activation. Diabet Med 1991;8:934–945.
14. Heller SR, MacDonald IA: The measurement of cognitive function during acute hypogly-
caemia: experimental limitations and their effect on the study of hypoglycaemia unaware-
ness. Diabet Med 1996;13:607–615.
15. Cranston I, Lomas J, Maran A, Macdonald I, Amiel SA: Restoration of hypoglycaemia
awareness in patients with long–duration insulin–dependent diabetes. Lancet 1994;344:
283–287.
16. Karter AJ, Warton EM, Lipska KJ et al.: Development and validation of a tool to identify
patients with type 2 diabetes at high risk of hypoglycemia–related emergency department
or hospital use. JAMA Intern Med 2017;177:1461–1470.
17. https://www.hyporiskscore.com.
18. Marso SP, McGuire DK, Zinman B et al.: Efficacy and safety of degludec versus glargine
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017.
19. Bjorgaas M, Sand T, Vik T, Jorde R: Quantitative EEG during controlled hypoglycaemia
in diabetic and non–diabetic children. Diabet Med 1998;15:30–37.
20. MacLeod KM, Hepburn DA, Frier BM: Frequency and morbidity of severe hypoglycae-
mia in insulin–treated diabetic patients. Diabet Med 1993;10:238–245.
21. Warren RE, Frier BM: Hypoglycaemia and cognitive function. Diabetes, obesity & meta-
bolism 2005;7:493–503.
22. Diabetes C Complications Trial/Epidemiology of Diabetes I, Complications Study Re-
search: Long–term effect of diabetes and its treatment on cognitive function. N Engl J Med
2007;356:1842–1852.
23. Secrest AM, Becker DJ, Kelsey SF, Laporte RE, Orchard TJ: Characterizing sudden
death and dead–in–bed syndrome in type 1 diabetes: analysis from two childhood–onset
type 1 diabetes registries. Diabet Med 2011;28:293–300.
24. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study G, Gerstein HC, Miller ME et al.:
Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2545–
2559.
25. Duckworth W, Abraira C, Moritz T et al.: Glucose control and vascular complications
in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009;360:129–139.
26. Group AC, Patel A, MacMahon S et al.: Intensive blood glucose control and vascular out-
comes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560–2572.
27 Bloomgarden ZT, Einhorn D: Hypoglycemia in type 2 diabetes: current controversies and
changing practices. Front Endocrinol (Lausanne) 2012;3:66.
28. Gogitidze JN, Hedrington MS, Briscoe VJ, Tate DB, Ertl AC et al.: Effects of acute
hypoglycemia on inflammatory and pro–atherothrombotic biomarkers in individuals with
type 1 diabetes and healthy individuals. Diabetes Care 2010;33:1529–1535.
29. Cox DJ, Penberthy JK, Zrebiec J et al.: Diabetes and driving mishaps: frequency and cor-
 Manejo integral de la hipoglucemia en diabetes 365

relations from a multinational survey. Diabetes Care 2003;26:2329–2334.

30. Cox DJ, Gonder Frederick LA, Kovatchev BP, Julian DM, Clarke WL: Progressive
hypoglycemia’s impact on driving simulation performance. Occurrence, awareness and
correction. Diabetes Care 2000;23:163–170.
31. Barendse S, Singh H, Frier BM, Speight J: The impact of hypoglycaemia on quality of
life and related patient–reported outcomes in type 2 diabetes: a narrative review. Diabet Med
2012;29:293–302.
32. Davis RE, Morrissey M, Peters JR, Wittrup Jensen K, Kennedy Martin T et al.: Impact
of hypoglycaemia on quality of life and productivity in type 1 and type 2 diabetes. Curr Med
Res Opin 2005;21:1477–1483.
33. American Diabetes A: Approaches to glycemic treatment. Diabetes Care 2016;39(Suppl
1):S52–S59.
34. Perantie DC, Lim A, Wu J et al.: Effects of prior hypoglycemia and hyperglycemia on cog-
nition in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Diabetes 2008;9:87–95.
35. Northam EA, Anderson PJ, Jacobs R, Hughes M, Warne GL et al.: Neuropsychological
profiles of children with type 1 diabetes 6 years after disease onset. Diabetes Care 2001;24:
1541–1546.
36. American Geriatrics Society Beers Criteria Update Expert P: American Geriatrics Society
updated Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am
Geriatr Soc 2012;60:616–631.
37. Ringholm L, Pedersen Bjergaard U, Thorsteinsson B, Damm P, Mathiesen ER: Hypo-
glycaemia during pregnancy in women with type 1 diabetes. Diabet Med 2012;29:558–566.
38. American Diabetes A: Management of diabetes in pregnancy. Diabetes Care 2016;39
(Suppl 1):S94–S98.
39. Riviello C, Mello G, Jovanovic LG: Breastfeeding and the basal insulin requirement in
type 1 diabetic women. Endocrine practice: Official Journal of the American College of
Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists 2009;15:187–
193.
40. American Diabetes A: Diabetes care in the hospital. Diabetes Care 2016;39(Suppl 1):S99–
S104.
41. Norris SL, Lau J, Smith SJ, Schmid CH, Engelgau MM: Self–management education
for adults with type 2 diabetes: a meta–analysis of the effect on glycemic control. Diabetes
Care 2002;25:1159–1171.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

42. Chico A, Vidal Ríos P, Subira M, Novials A: The continuous glucose monitoring system
is useful for detecting unrecognized hypoglycemias in patients with type 1 and type 2 dia-
betes but is not better than frequent capillary glucose measurements for improving meta-
bolic control. Diabetes Care 2003;26:1153–1157.
43. Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB et al.: Evaluation and management of adult hypogly-
cemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Meta-
bol 2009;94:709–728.
366 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 19)
 20
Crisis hiperglucémicas en la unidad
de cuidados intensivos
Raúl Carrillo Esper, Martín de Jesús Sánchez Zúñiga,
Herlinda Sánchez Pérez

La cetoacidosis diabética y el estado hiperosmolar no cetósico son las complica-

ciones más frecuentes del paciente con diabetes mellitus (DM) que ameritan su
ingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Estas entidades se presentan
en pacientes tanto con DM tipo 1 como con tipo 2; sin embargo, la cetoacidosis
se presenta con más frecuencia en pacientes jóvenes con diabetes tipo 1 y el es-
tado hiperosmolar en pacientes mayores con diabetes tipo 2. La sepsis se puede
presentar a cualquier edad y en ambos tipos de diabetes. A pesar de los avances
en el diagnóstico y el tratamiento de la DM, estas complicaciones se siguen pre-
sentando, van en incremento y se asocian a elevada morbimortalidad. En un estu-
dio reciente se demostró que los casos de cetoacidosis se incrementaron en una
década en 30%, representando cerca de 140 000 internamientos anuales en EUA.
La tasa de admisiones para el estado hiperosmolar es menor, representando 1%
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de los ingresos hospitalarios por complicaciones de la DM.1–4

CETOACIDOSIS DIABÉTICA

Epidemiología y factores de riesgo

La cetoacidosis se presenta especialmente en pacientes con DM1. En el reporte

alemán de DM, que incluyó a 31 330 pacientes, la tasa de admisión por cetoaci-
dosis es de 4.81 por 100 pacientes/año. Factores de riesgo y precipitantes asocia-

367
368 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

dos al desarrollo de cetoacidosis son niveles elevados de hemoglobina glicada

mayor de 7.5% (HbA1c), DM de larga duración, adolescencia, sexo femenino,
proceso infeccioso activo, abuso de alcohol, estrés psicológico, embarazo, trau-
ma, uso de esteroides, enfermedades agudas, síndrome coronario agudo y en es-
pecial poca y/o inadecuada adherencia al tratamiento. Otros medicamentos rela-
cionados con el desarrollo de cetoacidosis son betabloqueadores, tiazidas y
antipsicóticos atípicos; recientemente se han descrito como disparadores los in-
hibidores del cotransportador 2 de sodio/glucosa (ICSG). Hasta 10% de los pa-
cientes con diabetes tipo 1 tratados con ICSG desarrollan cetosis y 5% requieren
hospitalización. En países desarrollados la mortalidad por cetoacidosis es menor
de 5%, a diferencia de los que se encuentran en vías de desarrollo, en los que pue-
de alcanzar hasta 16%.5–9
La cetoacidosis es la presentación inicial de la diabetes en 15 a 20% en adultos
y en 30 a 40% en niños. De los factores precipitantes ya descritos las infecciones
y la mala adherencia al tratamiento son los disparadores más comunes. Habitual-
mente su presentación se acompaña de deshidratación, alteraciones electrolíticas
e hiperglucemia. De acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes, la cetoaci-
dosis se define como una entidad caracterizada por hiperglucemia > 250 mg/dL,
acidosis de brecha aniónica elevada (pH < 7.3 y bicarbonato < 15 mEq/L) y ceto-
sis (cetonuria y/o cetonemia). Es importante mencionar que niveles de 3–hidroxi-
butirato no descartan necesariamente la presencia de cetoacidosis. Munro y col.10
describieron un subtipo muy especial de cetoacidosis con una presentación atípi-
ca que cursa con niveles moderadamente elevados de glucosa, a la que denomina-
ron “cetoacidosis euglucémica”. Se caracteriza por cursar con niveles moderada-
mente elevados (< 200 mg/dL) y aún normales de glucosa, acidosis de anion gap
ensanchado y cetonemia o cetonuria. Los escenarios asociados a esta entidad son
el embarazo, el ayuno prolongado, ingesta de alcohol, tratamiento parcial con in-
sulina y enfermos diabéticos manejados con ICSG. Aunque poco frecuente, es
recomendable tomarla en consideración al abordar a un paciente diabético con
acidosis metabólica.11

Fisiopatología

En la fisiopatología de la cetoacidosis la deficiencia absoluta o relativa de insu-

lina y el incremento en los niveles de las hormonas contrarreguladoras juegan un
papel fundamental en la génesis de las alteraciones bioquímicas características
de esta entidad. De las hormonas contrarreguladoras destacan glucagón, cortisol,
catecolaminas y hormona del crecimiento. Este imbalance favorece un incremen-
to en la síntesis de glucosa hepática vía gluconeogénesis y glucogenólisis, even-
tos que se asocian a disminución en la captación de glucosa muscular. La defi-
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 369

Estrés, infección, insulina insuficiente

Deficiencia absoluta Glucagón Deficiencia relativa de insulina

de insulina Catecolaminas
Cortisol
Hormona del
crecimiento Tejido Mínima
periférico cetogénesis

Tejido adiposo Disminución de la

Gluconeogénesis utilización de glucosa

AGL Glicogenóólisis
Hiperglucemia

Cuerpos
cetónicos
Glucosuria y Hiperosmolaridad
diuresis
osmótica

Hipercetonemia
Deshidratación

Cetoacidosis

Lesión renal aguda

Figura 20–1. Fisiopatología de la cetoacidosis diabética y del estado hiperosmolar no

cetósico. AGL: ácidos grasos libres; CAD: cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperos-
molar hiperglucémico no cetósico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciencia de insulina, por otro lado, favorece la activación de la lipasa sensible a

hormonas, lo que acelera la degradación de triglicéridos a ácidos grasos; el incre-
mento del flujo de los ácidos grasos llega al hígado, en donde son metabolizados
a cuerpos cetónicos, proceso determinado por el glucagón y en especial por el in-
cremento en la relación glucagón/insulina, que favorece disminución en la activi-
dad de la malonil coenzima A, enzima que modula el paso de los ácidos grasos
al interior de la mitocondria12–14 (figura 20–1).
La inflamación tiene un papel importante en la fisiopatología de la cetoacido-
sis. La hiperglucemia induce la síntesis por macrófagos de citocinas y mediado-
res de inflamación, los que a su vez acentúan la resistencia a la insulina. El incre-
mento en el flujo de ácidos grasos libres se asocia a lesión y disfunción del
endotelio, este último condicionado por alteración en la síntesis de óxido nítrico.
370 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

Este estado proinflamatorio precipita la síntesis de radicales libres de oxígeno y

lesión por estrés oxidativo a nivel endotelial, celular y de la microcircula-
ción.15–17

Presentación clínica y diagnóstico

La presentación clínica de la cetoacidosis varía acorde a su gravedad. El espectro
clínico se puede manifestar con fatiga, pérdida de peso, letargia, anorexia, cefa-
lea, poliuria, polidipsia, náusea, vómito y dolor abdominal (que amerita descartar
causas de irritación peritoneal y está en relación directa con el grado de acidosis).
La deshidratación es un hallazgo común que se manifiesta con hipotensión, piel
y mucosas secas y oliguria. La respiración de Kussmaul (respiraciones profundas
y rápidas) es un patrón respiratorio asociado a acidosis. Por la presencia de ceto-
nas en el aire espirado el aliento es afrutado. Conforme la enfermedad avanza y
no se modifica su evolución con el tratamiento evoluciona a estado de choque y
coma. La exploración física debe ser integral y dirigida a la búsqueda intencio-
nada de factores precipitantes. Es importante en la evaluación clínica hacer diag-
nóstico diferencial con el estado hiperosmolar, como se muestra en el cuadro
20–1.18,19
El diagnóstico de laboratorio se fundamenta en la tríada de hiperglucemia, ce-
tonemia y acidosis metabólica. Acorde a los niveles de hiperglucemia y acidosis
se clasifica en leve, moderada y grave, como se muestra en el cuadro 20–2. La
mayoría de los pacientes con cetoacidosis presentan un cuadro de leve a modera-
do caracterizado por niveles de glucosa por arriba de 250 mg/dL, bicarbonato en-
tre 10 y 18 mEq/L, pH mayor de 7.3, cetonuria, cetonemia y acidosis metabólica
con brecha aniónica ensanchada. La determinación de cuerpos cetónicos en sangre

Cuadro 20–1. Diferencias entre cetoacidosis

diabética y estado hiperosmolar no cetósico
Padecimiento Síntomas Signos Presentación
Cetoacidosis Polidipsia Hipotermia Agudo (horas–días)
diabética Poliuria Taquicardia Más común en DM1
Debilidad Taquipnea, respiración que en DM2, mas no
Pérdida de peso de Kussmaul, íleo exclusiva
Náusea Aliento a cetonas
Vómito Alteraciones del estado
Dolor abdominal de despierto
Estado hiperos- Polidipsia Hipotermia Insidiosa (días–sema-
molar hiper- Poliuria Hipotensión nas)
glucémico Debilidad Taquicardia Adultos mayores
Pérdida de peso Alteraciones del estado Más común en DM2
de despierto que en DM1
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 371

Cuadro 20–2. Clasificación de la cetoacidosis diabética acorde a la gravedad

Leve Moderada Severa
Glucosa plasmática (mg/dL) > 250 > 250 > 250
pH arterial 7.25 a 7.30 7.0 a < 7.24 < 7.0
Bicarbonato sérico (mEq/L) 15 a 18 10 a < 15 < 10
Cetonas séricas o urinarias Positivo Positivo Positivo
b hidroxibutirato urinario o sérico (mmol/L) > 3.0 > 3.0 > 3.0
Osmolaridad sérica efectiva Variable Variable Variable
Anion gap > 10 > 12 > 12
Estado de despierto Alerta Alerta/somnoliento Estupor/coma

o en orina se considera un criterio diagnóstico importante, su elevación en el es-

cenario clínico adecuado confirma el diagnóstico. La evaluación de la cetonemia
se puede realizar con la reacción de nitroprusiato, que consiste en una reacción
semicuantitativa de los niveles de acetoacetato y acetona. La prueba tiene una
elevada sensibilidad, pero infraestima la gravedad de la cetoacidosis debido a que
no detecta la presencia de beta–hidroxibutirato, el principal producto metabólico
de la cetoacidosis. Por lo anterior, y si se cuenta con la determinación, se puede
optar por la medición directa de hidroxibutirato.20

Tratamiento

Las metas generales del tratamiento de la cetoacidosis diabética están dirigidas

al control del factor precipitante y a la corrección de la deshidratación, la hiper-
glucemia, el imbalance electrolítico y la cetonemia. Durante el tratamiento el en-
fermo deberá estar monitoreado y bajo una supervisión estrecha de la cantidad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de líquidos administrados para evitar la sobrehidratación, la dosis de insulina y

función renal. Se recomienda que los enfermos con cetoacidosis de leve a mode-
rada pueden ser manejados en el servicio de urgencias, y la forma grave, en espe-
cial secundaria a un disparador grave como infarto agudo del miocardio o sepsis,
en la unidad de cuidados intensivos. De acuerdo a la Asociación Británica de Dia-
betes, los criterios para ingresar a un paciente con cetoacidosis a la unidad de cui-
dados intensivos son los siguientes: pH < 7.1, bicarbonato < 5 mmol/L, cetone-
mia > 6 mmol/L, hipokalemia < 3.5 mEq/L, inestabilidad hemodinámica y
puntaje en la escala de Glasgow < 10.21
El manejo de líquidos es uno de los pilares del tratamiento de la cetoacidosis
diabética, ya que restaura el volumen intravascular y la perfusión renal y sistémi-
ca, y disminuye la resistencia a la insulina. En un estudio comparativo la solución
salina a 0.9% no fue inferior a la solución de Ringer, pero corrigió más rápido la
372 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

hiperglucemia. Es importante el monitoreo estrecho del volumen intravascular

y evitar la sobrehidratación y una carga excesiva de cloro y sodio, por lo que debe-
rán adecuarse la velocidad de infusión y la cantidad de cloro infundido a la evolu-
ción del enfermo y a los exámenes de laboratorio. Se deberá individualizar el em-
pleo de solución salina a 0.45%. Cuando los niveles de glucosa alcanzan niveles
< 200 mg/dL es conveniente iniciar con infusión de solución glucosada a 5 a 10%,
con el objetivo de controlar la cetonemia y evitar hiperglucemia.22
En el manejo de la cetoacidosis diabética se deberán monitorear estrecha-
mente los niveles de potasio. Durante la fase de rehidratación y corrección de la
acidosis es frecuente que se presente hipokalemia, la cual puede llegar a ser gra-
ve, es especial cuando se inicia la infusión de insulina. Se ha estimado que en la
cetoacidosis el déficit de bicarbonato puede llegar a ser de 3 a 5 mEq/kg. La resti-
tución de potasio deberá ser cautelosa en pacientes con insuficiencia renal. No
se ha demostrado en estudios clínicos que el empleo de bicarbonato disminuya
la mortalidad, el tiempo de resolución o los días de estancia hospitalaria. En dife-
rentes guías se recomienda que por el potencial de la acidosis de inducir arritmias
o disfunción cardiaca el bicarbonato deberá indicarse cuando el pH sérico sea me-
nor de 6.9; el modo de empleo es diluir 100 mmol de bicarbonato de sodio en 400
mL de solución salina a 0.9% y administrarlo en infusión continua hasta lograr
un pH mayor de 7.
Es importante tomar en cuenta que la administración de bicarbonato puede
asociarse a hipokalemia y edema cerebral.23–26
La insulina es parte clave del tratamiento de la cetoacidosis, ya que disminuye
los niveles de glucosa por su efecto inhibitorio de gluconeogénesis y mayor dis-
ponibilidad de glucosa a nivel de receptor. Sus efectos metabólicos incluyen inhi-
bición de la lipólisis y cetogénesis y disminución en la secreción de glucagón. La
mayoría de las guías recomiendan iniciar con infusión de insulina rápida con un
bolo a dosis de 0.1 U/kg de peso, para continuar con infusión continua de 0.1
U/kg/h hasta lograr niveles de glucosa sérica alrededor de 200 mg/dL. Cuando
se cumple este objetivo la dosis de infusión deberá disminuirse a 0.05 U/kg/h,
ajustando la infusión para mantener los niveles de glucosa ente 140 y 200 mg/dL.
También está descrito el manejo a base de esquemas subcutáneos de análogos de
insulina.
Un aspecto muy importante a considerar es el monitoreo continuo de los nive-
les de glucosa y el inicio en su momento de la infusión de solución glucosada, de
lo contrario el riesgo de desarrollar hipoglucemia es elevado. En este escenario
la hipoglucemia inadvertida puede tener graves complicaciones27–29 (figuras
20–2 y 20–3).
No es recomendable suspender abruptamente la insulina rápida, en especial
cuando se infunde por vía intravenosa, debido a que su vida media es corta (10
minutos) y esto puede condicionar reactivación del cuadro. Acorde a las guías se
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 373

Insulina Potasio

IV SC K+,< 3.3 mEq/L K+,> 5.2 mEq/L

0.1 U/kg 0.2 U/kg Mantener insulina No administrar K+,

IV bolo SC infusión y administrar de monitorear cada
10 a 20 mEq/h dos horas
hasta K+ > 3.3
mEq/L
Monitoreo de glucosa
cada 2 horas

K+,< 3.3 a 5.2 mEq/L

CAD EHH
Glucosa sérica Glucosa 250 mg/
sea de 200 mg/dL, dL, reducir infu-
reducir infusión de sión de insulina Administrar de 20 a 30 mEq
insulina regular a regular a 0.05 de K+ cada litro de solución,
0.05 U/kg/h U/kg/h hasta K+ entre 4 y 5 mEq/L
Mantener glucosa Mantener glucosa
sérica entre 150 y sérica 200 mg/dL
200 mg/dL hasta hasta que el
resolución de CAD paciente esté
Para protocolo alerta
SC, reducir insu-
lina a 0.1 U/kg/h
cada dos horas

Figura 20–2. Tratamiento de la cetoacidosis diabética y del estado hiperosmolar no ce-

tósico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

recomienda iniciar de dos a cuatro horas antes de su suspensión la aplicación sub-

cutánea de insulina de acción intermedia como NPH o glargina. Es más, cuando
se utiliza en combinación el control del cuadro de cetoacidosis es más rápido y
predecible, acortando los días de hospitalización. El control de la cetoacidosis se
define cuando se reúnen los siguientes criterios: niveles de glucosa menores de
250 mg/dL, pH venoso mayor de 7.3, brecha aniónica normal, bicarbonato sérico
mayor de 18 mEq/L.
La cetoacidosis diabética es un estado protrombótico, motivo por el cual es im-
portante implementar un proceso de evaluación de riesgo y un esquema trombo-
profiláctico.30,31
Se han desarrollado varios programas encaminados a la prevención de esta
grave complicación de la diabetes. Es importante implementar programas de
374 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

Líquidos intravenosos Bicarbonato

Adminsitrar solución salina a pH w 6.9 pH v 6.9

0.9% 500 a 1 000 mL/h en
las primeras 2 a 4 horas

No 100 mmol/L en
HCO3 400 mL H2O
más 20 mEq
Evaluación de sodio sérico KCL en infusión
corregido para dos horas

Alto Normal Bajo Repetir cada

dos horas hasta
pH w 7
Monitoreo de K+
Administrar solución salina Administrar solución salina cada dos horas
0.45% 250 a 500 mL/h, de 0.9% 250 a 500 mL/h, de
acuerdo al estado de acuerdo al estado de
hidratación hidratación

Cuando la glucosa sérica es de

200 mg/dL, cambiar a solución
glucosada a 5% / 0.45% de
solución salina a 150 a 250 mL/h

Figura 20–3. Tratamiento de la cetoacidosis diabética y del estado hiperosmolar no ce-

tósico. CAD: cetoacidosis diabética; EHH: estado hiperosmolar hiperglucémico no cetó-
sico.

educación dirigidos no sólo a los médicos, sino en especial a los enfermos y fami-
liares, relacionados con las medidas preventivas a seguir, en especial en lo rela-
cionado con el apego a la dieta, ejercicio y esquemas de tratamiento, y al monito-
reo no sólo de los niveles de glucosa, sino también de la cetonemia y la cetonuria.
En estos programas se deberá hacer énfasis en evitar los factores de riesgo asocia-
dos a esta entidad y, en caso de presentarse, al control temprano y oportuno de
los mismos, como es el caso de las infecciones.
En lo posible, y en especial en los enfermos con factores de riesgo, es recomen-
dable evitar el empleo de los inhibidores del cotransportador de sodio–glucosa.
El apoyo psicológico es parte importante del manejo del paciente diabético, en
especial con diabetes tipo 1.32,33
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 375

ESTADO HIPEROSMOLAR

Epidemiología y factores de riesgo

El estado hiperosmolar no cetósico (EHNC) se caracteriza por la presencia de hi-

perglucemia acompañada de poliuria, deshidratación y la ausencia de cetonas en
sangre y orina. Se presenta con más frecuencia en adultos y pacientes mayores
con diabetes tipo 2, aunque también puede presentarse en niños. La mortalidad
es elevada, de acuerdo a varias series puede llegar a ser de 5 a 16%. De acuerdo
a la Asociación Americana de Diabetes, los criterios diagnósticos son:

a. Glucemia > 600 mg/dL.

b. Hiperosmolaridad > 320 mOsm/kg.
c. Niveles bajos de cetonas.
d. pH > 7.3.
e. Bicarbonato > 20 mmol/L.
f. Alteraciones del estado mental.

Esta complicación representa aproximadamente 1% de las complicaciones de la

diabetes. Los procesos infecciosos son los principales disparadores y uno de los
más importantes factores de riesgo, destacando la neumonía y la infección urina-
ria. Otros factores de riesgo son el evento vascular cerebral, los síndromes coro-
narios agudos y el trauma, el mal control de la diabetes y restricción de la ingesta
de agua. En niños la ingesta de bebidas con alto contenido de azúcar es un impor-
tante factor de riesgo. Los medicamentos que incrementan el riesgo de esta com-
plicación son los esteroides, las tiazidas, la fenitoína, los betabloqueadores y los
antipsicóticos atípicos.34–36
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Fisiopatología

La hiperglucemia y la deshidratación extrema son las características fundamen-

tales del EHNC. Esto resulta de la interacción de la deficiencia relativa de insu-
lina y el incremento de las hormonas contrarreguladoras, destacando de éstas el
glucagón, las catecolaminas, la hormona del crecimiento y los esteroides. El in-
cremento en los niveles de glucosa es secundario a un incremento significativo
en la gluconeogénesis y la conversión acelerada de glucógeno en glucosa, lo que
en conjunto con la disminución en el consumo muscular de glucosa condiciona
una grave hiperglucemia. Conforme se incrementan los niveles de glucosa se re-
basa el umbral tubular renal, lo que condiciona un estado poliúrico intenso, con
376 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

la pérdida de agua libre. De no controlarse la hiperglucemia se perpetúa, así como

el déficit de agua, lo que habitualmente se asocia a una baja ingesta, condicionan-
te de la grave deshidratación y depleción de agua de los tres compartimentos, se-
cundario esto último a gradientes osmolares. La depleción hídrica acentúa la hi-
perglucemia y de esta manera se completa un círculo vicioso. La cetosis está
limitada debido a que en esta entidad, a diferencia de la cetoacidosis, se presentan
niveles más elevados de insulina y más bajos de glucagón, lo que condiciona una
relación insulina/glucagón elevada, proceso hormonal que limita la cetogénesis,
además de tener un efecto limitante en la lipólisis. Por otro lado, la acentuada hi-
perosmolaridad limita la lipólisis en tejido adiposo y la liberación de ácidos gra-
sos libres. La inflamación y la lesión por radicales libres son fundamentales en
el mecanismo fisiopatológico del EHNC. La hiperglucemia condiciona incre-
mento significativo tanto en la síntesis de citocinas como en el estrés oxidativo.
La lesión por peroxidación de las membranas está en relación directa con los ni-
veles de glucosa, mecanismo de lesión amplificado por la activación en la vía de
los polioles, productos de glicación, activación de proteínas C cinasas e incre-
mento en el flujo de electrones mitocondrial.37–39
El gradiente osmótico generado por la hiperglucemia condiciona movimiento
de agua del compartimento intracelular al intersticial y al intravascular, lo que ge-
nera dilución del sodio, condicionando un estado de hiponatremia hipertónica.
Por otro lado, la hiperglucemia condiciona un intenso estado poliúrico que incre-
menta la excreción de agua en relación al sodio. El exceso en la pérdida de agua
en relación al sodio tiende a incrementar el sodio sérico y la osmolaridad, por ello
la ingesta de agua es el mecanismo regulador más importante para evitar que se
perpetúe el círculo vicioso.

Presentación clínica y diagnóstico

La deshidratación, y en especial alteraciones en el estado de conciencia, son las

manifestaciones clínicas a considerar en el paciente con EHNC. Este grupo de
enfermos, al igual que aquellos con cetoacidosis, son de elevado riesgo trombo-
embólico venoso. En la evaluación clínica global se tienen que tomar en conside-
ración la valoración y el estudio de los factores precipitantes y de riesgo. Con-
forme la deshidratación, la hipernatremia y la hiperosmolaridad se acentúan son
más evidentes el deterioro hemodinámico y neurológico, la disfunción renal y el
estado protrombótico. Un buen número de estos enfermos requieren de su inter-
namiento en la unidad de terapia intensiva con el objetivo de evaluar y monitorear
integralmente al enfermo, en especial los estados hemodinámico, renal, cerebral,
pulmonar e hidroelectrolítico y ácido base, además de implementar el manejo in-
tegral del EHNC junto con el disparador.40,41
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 377

El diagnóstico es clínico, complementado con estudios de laboratorio. En la

evaluación integral de laboratorio deberán hacerse determinaciones de glucosa,
electrólitos, gases arteriales, osmolaridad sérica y evaluación de la función renal.
El factor de corrección del sodio es punto de controversia. Algunos autores reco-
miendan sumar 2.8 mmol/L por cada 100 mg de glucosa por arriba del punto de
corte, otros consideran que este valor infraestima la corrección, por lo que sugie-
ren incrementarlo a 4; otros más recomiendan que el factor de corrección deberá
ser de 1.6 o 2.4 mmol/L.42–44
En el EHNC la osmolaridad efectiva del volumen extravascular está aumen-
tada debido a la elevación de la glucosa. La osmolaridad efectiva se incrementa
y se calcula mediante la siguiente fórmula:

Osmolaridad efectiva (mOsm/kgH2O) = 2 x Na (mmol/L) + 2 x k (mmol/L)

+ glucosa (mg/dL) / 18

La urea no se incluye debido a que no afecta el gradiente osmótico a través de las

membranas celulares por su elevada permeabilidad.
En los pacientes con EHNC la osmolaridad rebasa los 320 mOsm/L. En casos
graves, y cuando hay involucro neurológico, puede rebasar los 380 mOsm/L.
Los criterios diagnósticos del EHNC, de acuerdo a la Asociación Americana
de Diabetes, son:

a. Glucosa plasmática > 600 mg/dL.

b. Osmolaridad efectiva > 320 mOsm/L y la ausencia de cetosis significativa
(puede existir una moderada elevación de cuerpos cetónicos), que se puede
presentar hasta en 20% de los casos.45

El déficit de agua es uno de los principales problemas en el EHNC; su cálculo no

es sencillo, y la fórmula recomendada no está en relación directa con el déficit
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

real. Se debe tomar en cuenta que el sodio plasmático es reflejo del movimiento
de agua condicionado por los gradientes osmóticos y la hiperosmolaridad entre
los diferentes compartimentos y, por lo tanto, el cálculo del déficit deberá con-
templar el gradiente entre el sodio plasmático medido (Napm) y el sodio plasmá-
tico esperado condicionado por el déficit de agua (Nape). De esta manera se tie-
nen tres escenarios a considerar:45

a. Napm = Nape: el sodio es semejante y comparable al Nape. Esto significa

que no hay modificaciones en el contenido de agua y sodio. La hiponatre-
mia se explica por la dilución de Na secundaria al paso de agua a través de
las membranas.
b. Napm < Nape: el sodio plasmático es más bajo que el esperado. El déficit
de sodio es mayor que el de agua.
378 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

c. Napm > Nape: el sodio medido es mayor que el esperado. En este escenario
el déficit total de agua es significativo, más que el déficit de sodio.

Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento del EHNC es restaurar el déficit de agua,

el cual puede llegar a ser de 100 a 200 mL/kg, mucho mayor que en la cetoacido-
sis, en la que el evento que domina es la cetosis. La infusión de volumen tiene
que ser progresiva, evaluando el volumen intravascular, la función cardiaca y la
renal, así como la repleción progresiva de los diferentes compartimentos, que
impacta en los niveles de sodio. Durante este proceso es importante monitorear
estrechamente los electrólitos séricos, la osmolaridad efectiva, el equilibrio áci-
do–base, la función renal y el estado neurológico.
Es aconsejable adecuar la reposición de agua acorde al estado general del en-
fermo. Diferentes guías recomiendan iniciar la reposición hídrica con solución
salina a 0.9%, con carga inicial de 1 a 1.5 L para pasar en 60 min. Acorde a la
respuesta del paciente y al estado hemodinámico se adecúa la infusión a seguir.
Cuando el escenario hidroelectrolítico es aquel en el que domina la hipernatremia
es aconsejable infundir solución salina a 0.45%. La infusión de soluciones hipo-
tónicas está indicada cuando los niveles de glucosa plasmática son menores de
300 mg/dL, adecuando la dosis de insulina infundida. La repleción de volumen
per se es suficiente para disminuir los niveles de glucosa debido a que mejora la
resistencia a la insulina y el desequilibrio metabólico inducido por las hormonas
contrarreguladoras.45
La reposición de otros electrólitos, en especial el potasio, deberá individuali-
zarse acorde a cada caso. El caso del potasio es especial, ya que durante la crisis
hiperglucémica sus concentraciones séricas pueden ser elevadas a pesar de estar
presente un déficit total, proceso relacionado con la deficiencia de insulina y la
hiperosmolaridad. Por este motivo, durante el tratamiento al rehidratar al enfer-
mo e iniciar con insulina se puede presentar un descenso significativo que requie-
ra su repleción. Se recomienda en pacientes con EHNC en fase de tratamiento su
monitoreo estrecho y mantener niveles entre 4 y 4.5 mEq/L.
En relación al uso de insulina, se recomienda el uso de dosis bajas de insulina
rápida en infusión intravenosa continua. Como ya se ha anotado, en este grupo
de enfermos la rehidratación per ser es suficiente para el control de la glucosa.
Se recomienda iniciar con infusión a dosis de 0.05 U/kg/h, y de acuerdo a la res-
puesta se puede incrementar a 0.1 U/kg/h, tomando en cuenta que el enfermo pue-
de ser muy sensible a la insulina, con riesgo de desarrollar hipoglucemia. Es im-
portante evitar una corrección rápida de los niveles de glucosa sérica y de
hipernatremia, ya que esto se puede asociar al desarrollo de edema cerebral y des-
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 379

mielinización. Por el elevado riesgo de enfermedad tromboembólica venosa es

importante implementar en el manejo un esquema tromboprofiláctico.46–49

REFERENCIA
1. Kitabachi AE, Umpierrez GE, Milles JM: Hyperglycemic crises in adult patients with
diabetes. Diabetes Care 2009;32:1335–1343.
2. Kim S: Burden of hospitalizations primarily due to uncontrolled diabetes. Diabetes Care
2007;30:1281–1282.
3. Health and Social Care Information Centre: National Diabetes Inpatient Audit (NaDia)–
2015. http://www.hscic.gov.uk/catalogue/PUB20206. 2016.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Mortality due to hyperglycemic crises. http://
www.cdc.gov/diabetes/statistics/complications_national.htm.
5. Karges B, Rosenbauer J: Hospital admission for diabetic ketoacidosis or severe hypogly-
cemia in 31 330 young patients with type 1 diabetes. Eur J Endocrinol 2015;173:341–350.
6. Maahs DM, Hermann JM, Holman N: Rate of diabetic ketoacidosis: international com-
parison with 49 859 pediatric patients with type 1 diabetes from England, Wales, the US,
Austria and Germany. Diabetes Care 2015;38:1876–1882.
7. Miller KM, Foster NC, Beck RW: Current state of type 1 diabetes treatment in the US:
updated data from the T1D Exchange Clinic Registry. Diabetes Care 2015;38:971–978.
8. Taylor SI, Blau JE, Rother KI: SGLT2 inhibitors may predispose to ketoacidosis. J Clin
Endocrinol Metab 2015;100:2849–2852.
9. Peters AL, Buschur EO, Buse JB: Euglycemic diabetic ketoacidosis: a potential compli-
cation treatment with sodium–glucose cotransporter 2 inhibition. Diabetes Care 2015;38:
1687–1693.
10. Munro JF, Campbell JW, McCuish AC, Duncan LJ: Euglycemic diabetic ketoacidosis.
BMJ 1973;2:578–580.
11. Foster DW, McGarry JD: The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoaci-
dosis. N Engl J Med 1983;309:159–169.
12. Miles JM, Rizza RA, Haymond MW: Effects of acute insulin deficiency on glucose and
ketone body turnover in man: evidence for the primary of overproduction of glucose and
ketone bodies in the genesis of diabetic ketoacidosis. Diabetes 1980;29:926–930
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

13. McGarry JD, Foster DW: Effects of exogenous fatty acid concentration on glucagon–in-
duced chances in hepatic fatty acid metabolism. Diabetes 1980;29:236–240.
14. Umpierrez G, Korytkowski M: Diabetic emergencies: ketoacidosis, hyperglycaemic hy-
perosmolar state and hypoglycaemia. Nar Rev Endocrinol 2016;12:222–232.
15. Rains JL, Jain SK: Oxidative stress, insulin signaling and diabetes. Free Radic Biol Med
2011;28:662–666.
16. Li J, Huang M, Shen X: The association of oxidative stress and pro–inflammatory cyto-
kines in diabetic patients with hyperglycemic crisis. J Diabetes Complic 2014;28:662–666.
17. Chaudhuri A, Umpierrez GE: Oxidative stress and inflammation in hyperglycemic crises
and resolution with insulin: implications for the acute and chronic complications of hyper-
glycemia. J Diabetes Complic 2012;26:257–258.
18. Rawla P, Vellipuram RA, Bandaru SS, Pradeep RJ: Euglycemic diabetic ketoacidosis:
a diagnostic and therapeutic dilemma. Endocrinol Diabetes Metab 2017.
19. Umpierrez G, Freire AX: Abdominal pain in patients with hyperglycemic crises. J Crit
Care 2002;17:63–67.
380 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)

20. Fayman M, Pasquel F, Umpierrez GE: Management of hyperglycemic crises. Med Clin
N Am 2017;101:587–606.
21. May ME, Young C, King J: Resource utilization in treatment of diabetic ketoacidosis in
adults. Am J Med Sci 1993;306:287–294.
22. Van Zyl DG, Rheeder P, Delport E: Fluid management in diabetic–acidosis. Ringer’s lac-
tate versus normal saline: a randomized controlled trial. QJM 2012;105:337–343.
23. Dhatariya KK, Vellanki P: Treatment of diabetic ketoacidosis/hyperglycemic hyperos-
molar state: novel advances in the management of hyperglycemic crises. Curr Diab Rep
2017;17:33–38.
24. Hamelin AL, Yan JW, Stiell IG: Emergency department management of diabetic ketoaci-
dosis and hyperosmolar hyperglycemic state in adults: National Survey of Attitudes and
Practice. Can J Diabetes 2018;42:229–236.
25. Beltrán G: Diabetic emergencies: new strategies for an old disease. Emer Med Pract 2014;
16:1–19.
26. Corwell B, Knight B, Olivieri L, Willis GC: Current diagnosis and treatment of hypergly-
cemic emergencies. Emerg Med Clin N Am 2014;32:437–452.
27. Umpierrez GE, Jones S, Smilley D: Insulin analogs versus human insulin in the treatment
of patients with diabetic ketoacidosis: a randomized controlled trial. Diabetes Care 2009;
32:1164–1169.
28. Doshi P, Potter AJ, De los Santos D: Prospective randomized trial of insulin glargine in
acute management of diabetic ketoacidosis in the emergency department: a pilot study.
Acad Emerg Med 2015;22:657–662.
29. Kreider KE, Gabrielski AA, Hammonds FB: Hyperglycemia syndromes. Nurs Clin N
Am 2018;53:303–317.
30. Misra S, Oliver NS: Diabetic ketoacidosis in adults. BMJ 2015;351:5660.
31. Doshi P, Potter AJ, De los Santos D: Prospective randomized trial of insulin glargine in
acute management of diabetic ketoacidosis in the emergency department: a pilot study.
Acad Emerg Med 2015;22:657–662.
32. DAFNE Study Group: Training in flexible, intensive insulin management to enable dietary
freedom in people with type 1 diabetes: Dose Adjustment for Normal Eating (DAFNE) ran-
domize controlled trial. BMJ 2002;325:746–752.
33. Elliot J, Jacques RM, Kruger J: Research: educational and psychological issues substan-
tial reductions in the number of diabetic ketoacidosis and severe hypoglycaemia episodes
requiring emergency treatment lead to reduced costs after structured education in adults
with type 1 diabetes. Diabet Med 2014;31:847–853.
34. Ekpebegh C, Longo Mbenza B: Mortality in hyperglycemic crisis: a high association with
infections and cerebrovascular disease. Minerva Endocrinol 2013;38:187–193.
35. Fourtner SH, Weinzimer SA, Levitt Katz LE: Hyperglycemic hyperosmolar non–ketotic
syndrome in children with type 2 diabetes. Pediatr Diabetes 2005;6:129–135.
36. Pasquel FJ, Umpierrez GE: Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic review of the
clinical presentation, diagnosis and treatment. Diabet Care 2014;37:3124–3131.
37. Gerich J, Penhos JC, Gutman RA, Recant L: Effect of dehydratation and hyperosmolari-
ty on glucose, free fatty acid and ketone body metabolism. Diabetes 1973;22:264–271.
38. Avichal D, Griffing GT, Blocher NC: Hyperosmolar hyperglycemic state. 2017. Consul-
tado en: https://emedicine.medscape.com/article/1914705.
39. Brownlee M: Biochemistry and molecular cell biology of diabetic complications. Nature
2001;414:813–820.
40. Joint British Diabetes Societies Inpatient Care Group: The management of the hyperosmo-
 Crisis hiperglucémicas en la unidad de cuidados intensivos 381

lar hyperglycemic state in adults with diabetes. 2012.

41. Keenan CR, Murin S, White RH: High risk for venous thromboembolism in diabetics
with hyperosmolar state: comparison with other acute medical illnesses. J Thrombosis Hae-
mostat 2007;5:1185–1190.
42. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ: Hyponatremia: evaluating the correction factor for hy-
perglycemia. Am J Med 1999;106:399–403.
43. Bartoli E, Bergamasco L, Castello L, Sainaghi PP: Methods for the quantitative assess-
ment of electrolyte disturbances in hyperglycaemia. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2009;19:
67–74.
44. Bergamasco L, Sainaghi PP, Castello L, Vitale E: Assessing water–electrolyte changes
of hyperglycaemic hyperosmolar coma. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2012;120:296–302.
45. Baldrighi M, Sainaghi PP, Bellan M, Bartoli E, Castello LM: Hyperglycemic hyperos-
molar state: a pragmatic approach to properly manage sodium derangements. Curr Diabet
Rev 2018;14:1–7.
46. Cruz CJC, Sabatini S: Diabetic hyperosmolar syndrome. Nephron 1995;69: 201–210.
47. Stoner GD: Hyperosmolar hyperglycemic state. Am Fam Phys 2017;96:729–736.
48. Frank LA, Solomon A: Hyperglycemic hyperosmolar state. Br J Hosp Med 2016;77:130–
133.
49. Joint British Diabetes Societies (JBDS) for Inpatient Care, JBDS Hyperosmolar Hypergly-
caemic Guidelines Group: Management of hyperosmolar hyperglycaemic state in adults
with diabetes. Diabet Med 2015;32:714–724.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
382 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 20)
 21
Fisiopatología de las complicaciones
microvasculares de la diabetes como
un factor acelerador de la
aterosclerosis
Ricardo Hernández González, Ricardo Hernández Marino

INTRODUCCIÓN

En la actualidad las personas con DM constituyen un grupo de alta prevalencia,

y esta tendencia seguirá ostensiblemente según los modelos predictivos hasta
2030. Aunque la patogénesis no se comprende por completo, cuando menos tres
factores son claramente importantes:

S Una predisposición genética al padecimiento

S Una disminución en la acción insulínica tisular fundamentalmente en tejido
adiposo, músculo esquelético e hígado
S Defectos en la función de células beta pancreáticas productivas de insu-
lina.1
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En la actualidad la diabetes y la obesidad son tan frecuentes que han reemplazado

a problemas infecciosos y de desnutrición en el mundo, favorecidas por vida se-
dentaria y alimentación altamente energética.

FISIOPATOLOGÍA DE MICROVASCULOPATÍA DIABÉTICA

Los modelos animales y clínicos humanos correlacionan estrechamente la hiper-

glucemia crónica y su desarrollo con la extensión y el tiempo de progresión de
la enfermedad vascular.

383
384 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

En cuanto a la diabetes mellitus tipo 1 (DM1), en el estudio DCCT,2 publicado

en 1993, los pacientes con tratamiento intensivo con insulina que lograron una
hemoglobina glucosilada (HbA1c) 2% menor que con ella en régimen convencio-
nal —HbA1c 7 vs. 9%, respectivamente— presentaron una disminución evoluti-
va a retinopatía de 76% y aproximada de 60% a nefropatía y neuropatía entre el
tratamiento intensivo a 6.5 años de seguimiento.
Por el contrario, no observó diferencia en las complicaciones macrovasculares
o la mortalidad; sin embargo, en el EPIC3 con 17 años de seguimiento el trata-
miento intensivo sí mostró disminuir el riesgo cardiovascular (RCV).
En el caso de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), ya desde el estudio UKPDS4
el tratamiento con insulina mostró mayores reducciones en la incidencia y la pro-
gresión de complicaciones microvasculares en 25% con tratamiento intensivo vs.
convencional con logros de HbA1c 7 vs. 7.9%, respectivamente. Recientemente
los grandes estudios con afán de la casi normalización de la HbA1c, como son
ACCORD, ADVANCE y el VADT, no lograron disminuir las complicaciones
microvasculares,5 aunque ello no era su objetivo primario.
Al inicio de la diabetes mellitus (DM), aun antes de observar cambios estructu-
rales, la hiperglucemia produce alteraciones en la hemodinamia y en la permeabi-
lidad vascular de los ojos, los riñones y los nervios. Ello y el aumento de presión
intracapilar pueden ser debidos a una disminución de la producción de óxido ní-
trico (ON) en el lado eferente de los capilares, así como a una mayor sensibilidad
a la angiotensina 2.
Como consecuencia de estos cambios es posible encontrar:

S Fugas de fluoresceína en la retina.

S Aumento de excreción de albúmina en los riñones.
S Cambios comparables en los vasa nervorum.

El aumento de la permeabilidad, reversible inicialmente a lo largo del tiempo, se

torna irreversible.
La microangiopatía puesta en marcha ocasiona estrechamientos y oclusiones
de los vasos sanguíneos, que llevan a una perfusión inadecuada y distorsión de
los tejidos. La hipertensión microvascular inducida por hiperglucemia y aumento
de permeabilidad vascular contribuyen a esta oclusión irreversible de los peque-
ños vasos por los siguientes procesos:

1. Pérdida anormal de proteínas plasmáticas carbohidratadas, PAS (+), que se

depositan en las paredes capilares y estimulan las células perivasculares (p.
ej., pericitos y células mesangiales) para que elaboren factores de creci-
miento y matriz extracelular.
2. Extravasación de factores de crecimiento, como el b1 (TGF–b1), que esti-
mulan la sobreproducción de componentes de matriz e inducen apoptosis.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 385

3. Estimulación (inducida por hipertensión) de la expresión de genes en célu-

las endoteliales y de soporte que incluyen:
S Glut–1.
S Factores de crecimiento.
S Receptores para los factores de crecimiento.
S Componentes de matriz extracelular y moléculas de adhesión que acti-
van los leucocitos.
El mecanismo unificador de las vías que conducen a las complicaciones del daño
vascular propuesto es la sobreproducción de superóxido por la cadena de trans-
porte de electrones mitocondriales.
La sobreproducción de especies reactivas de oxígeno (ROS) en aterosclerosis
diabética temprana ocurre por la disminución de biodisponibilidad de ON en va-
rias vías, incluyendo las que afectan la migración de células musculares lisas y
la activación, migración y adhesión de monocitos, la expresión de moléculas so-
lubles y la producción de prostanoides vasoconstrictores y endotelina, lo cual in-
crementa la permeabilidad vascular. Ésta es responsable de la mayor expresión
de factor de crecimiento endotelial vascular, clave en el desarrollo de retinopatía
diabética y enfermedad vascular aterosclerótica.6
Estructuralmente lo anterior se acompaña de pérdida de las células microvas-
culares, de modo que:
S En la retina se evidencia apoptosis de las células de Müller, ganglionales y
endoteliales, y los pericitos.
S En los glomérulos hay oclusión capilar generalizada y pérdida de podoci-
tos.
S En los vasa nervorum se aprecia degeneración de las células endoteliales
y los pericitos; estos cambios preceden al desarrollo de neuropatías diabéti-
cas periféricas.
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Otros datos de interés incluyen:

S La degeneración axonal multifocal que se observa en la DM apoya la exis-
tencia de un papel causal para la obstrucción microvascular.
S El descenso de neurotropinas inducido por hiperglucemia puede contribuir
a evitar la reparación y la regeneración axonales.
Es patente la denominada memoria hiperglucémica o metabólica; es decir, la per-
sistencia o progresión de alteraciones microvasculares inducidas por hipergluce-
mia durante etapas previas, aun con homeostasis normoglucémica. El ejemplo
más común es el desarrollo de retinopatía grave uniocular en los perros con diabe-
tes en un lapso de dos años y medio de normoglucemia, tras una fase de hiperglu-
cemia de la misma duración.
386 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

Se ha demostrado un incremento de transcripción genética selectiva en ambos

periodos, aunque de mayor cuantía en la fase hiperglucémica.
Tanto la retinopatía como la nefropatía y las neuropatías diabéticas tienen ca-
racterísticas anatomopatológicas similares, y existen numerosas evidencias de
que comparten mecanismos fisiopatológicos.
Las lesiones vasculares ocasionadas por hiperglucemia se presentan sólo en
las células endoteliales porque, a diferencia de otras, éstas no pueden infrarregu-
lar el transporte de glucosa. No sucede así en las de músculo liso vascular, en las
que no se observan lesiones por el descontrol crónico, ya que muestran una clara
relación inversa entre la concentración intracelular de glucosa y el transporte de
la misma a su interior, esto es, tienen capacidad para infrarregular.
Por otra parte, también se observa un paralelismo importante entre estas com-
plicaciones microvasculares y las macrovasculares, aunque con diferencias que
son evidentes en el curso, el grado de afectación orgánica, la extensión y el pro-
nóstico.

RETINOPATÍA DIABÉTICA

Como se sabe, la retinopatía diabética (RD) se clasifica en no proliferativa y pro-

liferativa, y es la primera causa de ceguera en el mundo, de acuerdo con numero-
sos estudios, aunque algunos reportes recientes indican que, como en el caso del
Reino Unido, no ocupa el primer lugar durante la etapa productiva, como informó
en 2014 el profesor Solomon Tesfaye, de la Universidad de Sheffield, durante el
congreso de la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD).7
Es ocasionada por el engrosamiento de la membrana basal, que genera isque-
mia, seguida de la formación de aneurismas, vasodilatación y exudados.
La RD es una complicación microvascular crónica bien caracterizada que
amenaza la visión y eventualmente afecta virtualmente a todos los pacientes con
DM. Se caracterizada por alteraciones progresivas y graduales de estos vasos
sanguíneos, lo cual lleva a áreas de perfusión nula en la retina, aumento en la per-
meabilidad vascular y proliferación intraocular patológica de los mismos.
Las complicaciones asociadas con el incremento de la permeabilidad, denomi-
nadas edema macular, y la neovascularización no controlada que nomina a la reti-
nopatía diabética proliferativa (RDP), pueden resultar en una severa y permanen-
te pérdida de la visión.
Los cambios fisiopatológicos tempranos de la DM en el ojo incluyen pérdida
de pericitos vasculares retinianos (células de soporte del endotelio retiniano), en-
grosamiento de la membrana basal endotelial vascular y alteraciones del flujo
sanguíneo. Conforme progresa la apoptosis pericial se forman sáculos —los frá-
giles microaneurismas.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 387

Los nuevos vasos en regiones de fuerte adhesión vítrea, en el disco óptico y

la arcada vascular mayor por ello ocasionan hemorragias. Las hemorragias intra-
rretinianas pueden ser “en flama” o puntiformes, debido a su apariencia, refle-
jando la arquitectura de la capa de la retina donde ocurren.
El edema macular puede estar presente en cualquier grupo, y no se usa en la
clasificación de retinopatía. Generalmente la RD progresa de ausencia de control
metabólico apropiado de retinopatía leve, moderada, severa y muy severa, even-
tualmente a RDP.
Los grados de retinopatía diabética no proliferativa se determinan por la exten-
sión y la localización de las lesiones:
S La leve se caracteriza por anormalidades microvasculares limitadas, tales
como hemorragias/microaneurismas, exudados cotonosos e incremento de
la permeabilidad.
S La moderada y la severa incluyen lo anterior, de mayor severidad, aunadas
a anormalidades del calibre de las venas, anormalidades microvasculares
intrarretinianas y oclusión vascular.
S La RDP se caracteriza por vasoproliferación de la retina y sus complicacio-
nes, incluyendo vasos nuevos en el nervio óptico y el resto de la retina, he-
morragias prerretinianas, edema de la mácula, llegando a ocasionar hemo-
rragias vítreas, proliferación de tejido fibroso y desprendimiento de retina.
Hay un riesgo 25 veces mayor de ceguera, en comparación con la población
que no padece DM.
El edema macular puede estar presente con cualquier grado de RD.
Otras complicaciones oculares en la DM que no son exclusivas, pero que sí
ocurren con mayor frecuencia y severidad en estos pacientes, son:
S Papilopatía diabética.
S Palidez del disco óptico.
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S Neovascularización del iris.

S Infecciones y ulceraciones corneales.
S Glaucoma de ángulo abierto.
S Trastornos de la acomodación.
S Cataratas.
Cada una de estas complicaciones tiene una incidencia mayor en los pacientes
con DM:
S La palidez del disco óptico se puede manifestar siguiendo una remisión es-
pontánea de RDP o después de fotocoagulación con láser.
S La neovascularización del iris puede llevar a glaucoma. Ocurre en 4 a 7%
en la DM; el tratamiento consiste en fotocoagulación con láser.
388 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

S El glaucoma de ángulo abierto es 1.4 veces más frecuente en la DM, pero

se incrementa con la edad y la duración de la DM.8

NEFROPATÍA

Es la causa principal de insuficiencia renal crónica terminal, tanto en la DM1

como en la DM2. En comparación con la DM1, sólo una proporción de DM2 pro-
gresa a enfermedad renal terminal; empero, constituyen más de 90% de los pa-
cientes que requieren tratamientos sustitutivos de la función renal (DP, HD o tras-
plante) en DM.
En los indios nativos de EUA, los mexicanos y la población negra se aprecia
una mayor prevalencia que en la población anglosajona. La predisposición genét-
ica y la diferencia en diversidad, severidad y sobreposición de factores ambienta-
les retrasan el diagnóstico de DM2 y también el adecuado cuidado que debieran
tener, lo que contribuye a la indefinición de tal disparidad. Los estudios con trata-
mientos recientes han encontrado una disminución de 28% de la insuficiencia re-
nal crónica terminal, mucho menos que los logros en infarto agudo del miocardio
(69%) y en enfermedad vascular cerebral (hasta de 59%).
La explicación parece ser una mejoría en los sistemas de salud, los equipos
multidisciplinarios y probablemente la mayor efectividad del tratamiento, parti-
cularmente para disminuir el colesterol, así como el tratamiento de factores de
riesgo y educación cada vez mejor.9
El hecho de que en la nefropatía diabética (NPD) participan factores genéticos
se hace evidente, dado que afecta sólo a un porcentaje de los pacientes diabéticos;
asimismo, en los hermanos con DM el riesgo de presentarla se eleva tres veces
o más tanto en ausencia como en presencia de DM.
La epidemiología indica que en presencia de hiperglucemia crónica las perso-
nas genéticamente susceptibles a desarrollarla lo harán en 15 a 20 años después
del diagnóstico; los casos nuevos son raros, de tal forma que la incidencia acumu-
lativa de NPD llega a una meseta.10
El daño renal en la DM es indistinguible en la DM1 y la DM2. Afecta los glo-
mérulos, las arteriolas, los túbulos y el intersticio. Las lesiones glomerulares in-
cluyen formas difusas y nodulares o glomerulosclerosis capilar. El tipo difuso se
caracteriza por expansión mesangial, con incremento del material PAS–positivo
de la matriz y engrosamiento de la pared capilar y la membrana basal.11
Aunque se pensó que las lesiones nodulares eran patognomónicas de la glome-
rulopatía diabética, también se observan en el microscopio de luz en la amiloido-
sis, las disproteinemias (mieloma múltiple y enfermedad de cadenas pesadas) y
la glomerulonefritis. Los nódulos típicos son estructuras PAS–positivas en la pe-
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 389

riferia del glomérulo. Los depósitos hialinos, que son proteínas plasmáticas y lí-
pidos, se encuentran en las arteriolas (aterosclerosis hialina), las paredes capila-
res (capas de fibrina) y la cápsula de Bowman (gotas capsulares).
La aterosclerosis hialina prominente en la NPD afecta tanto a las arteriolas afe-
rentes como a las eferentes.
La progresión de los cambios glomerulares y arteriales puede avanzar a escle-
rosis completa.
Aunque la DM es inicialmente una enfermedad vascular, la NPD se asocia
también a engrosamiento de la membrana basal tubular y expansión del espacio
intersticial.
El deterioro de la función es consecuencia de múltiples factores: estrecha-
miento capilar glomerular, aterosclerosis hialina, esclerosis glomerular u oclu-
sión y fibrosis intersticial, hiperglucemia, factores hormonales y mediadores va-
soactivos —que aumentan el flujo renal plasmático— y gradiente de presión
hidrostática transglomerular elevada, los cuales se han propuesto como factores
determinantes de hiperfiltración, que es un indicador temprano de susceptibili-
dad individual a los cambios renales inducidos por hiperglucemia crónica. La hi-
perfiltración predice la presencia de nefropatía clínica; resulta del incremento del
índice del flujo de plasma capilar glomerular. La hiperfiltración también resulta
de hiperperfusión.
Las lesiones iniciales en los glomérulos, como son el engrosamiento de la
membrana basal glomerular y la expansión de la matriz mesangial, son caracte-
rísticas del estadio 2.
La etapa 3, o NPD incipiente, se caracteriza por microalbuminuria persistente,
que usualmente progresa. La hipertensión puede encontrarse en la etapa de mi-
croalbuminuria. Está definida como la filtración renal de albúmina (FRA) mayor
de 30 mg/24 h o 20 mg/min y menos de 300 mg/24 h o 200 mg/min, representa la
primera evidencia de laboratorio de enfermedad renal por diabetes. Sin trata-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento el índice de filtración glomerular generalmente disminuye de manera li-

neal a un grado de 7.5 a 28 mL/min por año.
Después de 20 a 30 años de evolución entre 30 y 40% de los pacientes diabéti-
cos desarrollan enfermedad renal terminal. Otros mediadores de patología renal
en la DM, tales como el TGF–b y otros factores de crecimiento, incrementan los
depósitos de matriz. Además, los productos de genes originan alteraciones en la
hemodinámica glomerular, que puede también ser diferencialmente afectada.
Los factores relajadores incluyen:

S Péptido atrial natriurético, ON.

S Prostaglandinas vasodilatadoras.

Los factores constrictores incluyen:

390 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

S Angiotensina II, endotelina, prostanoides vasoconstrictores.

Sin llegar a conocerse toda la fisiopatología, incluye los siguientes mecanismos

y mediadores:

S Productos avanzados de glucosilación.

S Factores de crecimiento.
S Hiperfiltración glomerular.
S Aumento de la presión glomerular.
S Incremento de la matriz extracelular.
S Engrosamiento de la membrana basal, fibrosis y aumento de mesangio.

NEUROPATÍA

Es la complicación de mayor prevalencia, dado que los estudios habituales indi-

can que se presenta en 50% o más de los pacientes con DM1 y DM2. Un estudio
en Alemania mostró que las alteraciones de prediabetes (la suma de ITCH más
GAA) la presentan con mayor prevalencia que en la DM de recién diagnóstico.
La neuropatía (NP) precede a la retinopatía, ya que es consecuencia no sólo de
la hiperglucemia sino de otros factores de RCV.12
En la NP existe mayor variabilidad en las casuísticas de incidencia y prevalen-
cia, debido a la dificultad para detectar y uniformar estudios y a la diversidad de
los nervios afectados. Hay que recordar que se trata de un diagnóstico de exclu-
sión, así como sus tipos:

S Polineuropatías sensitivas, motoras y mixtas.

S Mononeuropatías.
S Autonómicas o vegetativas.
S Combinaciones.

Las mononeuropatías se subclasifican en:

S Periféricas, craneales, múltiples, radiculopatías (torácica y lumbar).

S Amiotrofia diabética.

Aunque su fisiopatología no se conoce con exactitud, sobre todo en la NP autonó-

mica, las teorías apoyadas en estudios, destacan que puede ser vascular, axonal
y metabólica.
La primera tiene que ver con cambios que se observan en los vasa nervorum,
como consecuencia de daños microvasculares que disminuyen el riego sanguí-
neo. Esto implica alteraciones hipóxicas por radicales libres.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 391

Hiperglucemia

Aumento de la actividad Aumento de la actividad Glucosilación no enzimática

de aldosa reductasa de DAG acelerada

Figura 21–1.

La segunda implica anormalidades en la vía de los polioles y glucosilación

anormal de proteínas lentas,13 con formación de cuerpos de Amadori y productos
de glucosilación avanzada.
La alterada vía de los polioles ocurre con una desmielinización consecuente
a su acumulación, que daña la bomba de Na–K ATPasa, trastorna la conductibili-
dad nerviosa y promueve dicha desmielinización axonal. Esta alteración guarda
una estrecha relación con la causa metabólica representada por la hiperglucemia:
(figura 21–1).
El nervio no necesita insulina para introducir glucosa en las neuronas, por lo
que su acumulación incrementa la actividad de la enzima aldosa reductasa, que
lleva a la formación de sorbitol y por medio de la sorbitol deshidrogenasa se al-
macena en forma de fructuosa.
El sistema se satura y se detiene la formación de este último paso, lo cual lleva
a la acumulación de sorbitol, con el consecuente daño funcional y estructural del
nervio.14
Recientemente se descubrieron evidencias de la asociación entre la respuesta
inflamatoria inducida por la hipercolesterolemia y otros factores de riesgo, así
como eventos en la microcirculación y la macrocirculación, por ejemplo, en las
arterias coronarias,15 de tal forma que la activación inflamatoria celular no sólo
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afecta estas grandes arterias en los pacientes con síndromes coronarios, sino tam-
bién cualquier sitio de la microcirculación coronaria.16
Las dislipidemias por elevaciones de colesterol total y de colesterol LDL se
asocian a un riesgo mayor de RDP, mientras que la hipertrigliceridemia se asocia
a la progresión de albuminuria.17
En las personas jóvenes es más común e importante encontrar que el daño pre-
domina debido a alteraciones metabólicas y en las personas ancianas a daño vas-
cular.
El hecho de que la hiperglucemia intracelular sea necesaria y suficiente para
causar lesiones histológicas también se demuestra por la sobreexpresión de trans-
portador Glut–1 en las células mesangiales en cultivo.
La hiperglucemia induce aumentos de la expresión de genes de colágena I y
IV, y fibronectina.
392 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

AFECCIONES MICROVASCULARES COMO

FACTOR ACELERADOR DE ATEROSCLEROSIS

Existen evidencias experimentales y clínicas de que la prevención integral de

vasculopatías es útil para los pacientes con DM o síndrome dismetabólico, o am-
bos. Se acepta que las complicaciones vasculares en un tejido se acompañan mu-
chas veces por la evidencia de daño en otros territorios.18
Hay evidencias de que las complicaciones microvasculares pueden predecir
los eventos macrovasculares, contribuyendo a su desarrollo y progresión, aunque
la significancia total en la actualidad aún es incierta.
También la microvasculopatía tiene una capacidad potencial para promover
la aterosclerosis por mecanismos intensos adicionales; por ejemplo, el daño mi-
crovascular en el miocardio contribuye a la insuficiencia cardiaca en la DM.19 El
autor de este capítulo ha pensado que la separación entre microvascular y macro-
vascular ha sido hasta cierto punto artificial y con fines de clarificación en la
enseñanza, aunque no por ello deja de ser útil y puedan tener diferencias.
Los mecanismos comunes inician y promueven la disfunción en la microvas-
culatura y la macrovasculatura. La disfunción endotelial generalizada en DM es
resultado de alteraciones metabólicas disímbolas, como son hiperglucemia, disli-
pidemia, hipertensión, hiperinsulinemia, elevación de los ácidos grasos libres,
incremento de radicales de oxígeno reactivos, hiperleptinemia, inflamación me-
diada por citocinas, activación del sistema simpático suprarrenal, activación de
proteincinasa C y diátesis protrombótica.20
A continuación se describen algunos de los estudios que correlacionan el daño
microvascular y el daño macrovascular.21
La retinopatía se asocia a la mortalidad cardiovascular y total en ambos tipos
de diabetes.22 Otros estudios también muestran una relación positiva entre retino-
patía diabética y neuropatía autonómica.23,24
En presencia de un mayor número de complicaciones microvasculares tam-
bién se eleva el RCV, aun tras el ajuste de los factores de RCV, la duración de la
DM y el control glucémico.
Tanto las microvasculopatías como las macrovasculopatías incluyen disfun-
ción endotelial, inflamación de bajo grado y anormalidades hemodinámicas–reo-
lógicas. El mayor RCV en DM con complicaciones microvasculares excede a
otros factores de riesgo, como obesidad, hiperglucemia, dislipidemia e hiperten-
sión arterial.
En un estudio de veteranos de guerra de EUA la retinopatía diabética prolifera-
tiva también se correlacionó con las alteraciones en el calcio coronario, a la vez
marcadores de macroangiopatías coronarias, aun tras el ajuste de múltiples facto-
res de RCV convencionales.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 393

En el estudio ADVANCE la albuminuria mayor de 300 mg y la disminución

de TFG mostraron también un triple RCV.25
En Hong Kong se llevó a cabo un estudio de diabetes en 7 209 pacientes en
el que se encontró que también fue un factor de predicción independiente de
evento vascular cerebral (HR 1.7);26 otro estudio con bajas tasas de filtración glo-
merular se asoció a un doble riesgo cerebral isquémico;27 la albuminuria mayor
de 200 ug también duplicó el riesgo de estenosis de la arteria cerebral media.28
En los grandes estudios recientes (ACCORD, ADVANCE y VADT) la NP auto-
nómica que se correlaciona con alargamiento del QT o la variabilidad en la fre-
cuencia cardiaca29 se asoció enfermedad cerebrovascular isquémica y mortalidad
total.30
La polineuropatía y la neuropatía sensitiva en otros estudios duplicaron el
RCV.31 La microangiopatía en el corazón contribuye al mayor RCV asociado a
la coronariopatía.32 Así, la hiperglucemia crónica se considera mayormente rela-
cionada con complicaciones microvasculares que con las macrovasculares, por
procesos de hipoxia y cambios en los vasa vasorum, aunque la angiogénesis y las
miopatías incrementadas pueden contribuir a la aterosclerosis acelerada y al de-
sarrollo de placas vulnerables. Como se mencionó, la sobreproducción de supe-
róxido por parte de cadenas de transporte de electrones en las mitocondrias con-
tribuye a las microvasculopatías.33 Las especies reactivas de oxígeno y una
menor biodisponibilidad de ON son mecanismos clave que incluyen:
S Migración de células musculares.
S Activación de monocitos, su adherencia y migración.
S Exposición de moléculas solubles adherentes.
S Producción de prostanoides vasoconstrictores y endotelina, que normal-
mente aumentan la permeabilidad vascular.
S Expresión de factores de crecimiento vascular endotelial como causantes
de angiogénesis en las células de Müller, observados en la retinopatía diabé-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tica en común con lo que sucede en las lesiones de las macrovasculopatías.

El concepto direccional inverso, por ejemplo la oclusión de arterias grandes,
como la enfermedad arterial periférica, deteriora de manera secundaria la función
microvascular con denervación parcial y disminución de la capacidad metabólica
en el músculo esquelético.34

COMPLICACIONES MICROVASCULARES
EN LOS NIÑOS Y JÓVENES

Algunos estudios en población pima han encontrado 22% de complicaciones en

el momento del diagnóstico de DM2 (1A), como la presencia de microalbuminu-
394 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

ria, pero, si el diagnóstico de inicio de DM acaeció antes de los 20 años de edad,

en una década la incidencia de microcomplicaciones fue de 57% para nefropatía
y de 45% para retinopatía.
Con la mayor incidencia de DM2 en la población pediátrica se ha observado
el inicio más temprano de estas complicaciones; no hay que olvidar que éstas pue-
den presentarse en el momento del diagnóstico. Pueden contribuir para ello el au-
mento de grasa corporal y abdominal, la mayor resistencia a la insulina, el seden-
tarismo, los cambios de alimentación y la mayor prevalencia de dislipidemia.
Un estudio multicéntrico de EUA con población pediátrica y DM2 mostró la
siguiente casuística: 33% de elevación de colesterol total, 24% de colesterol LDL
elevado, 29% de hipertrigliceridemia y 44% de disminución del colesterol
HDL.35

HALLAZGOS RECIENTES

Los denominados gasotransmisores (moléculas de señalización vascular, como

son el ON, el monóxido de carbono y el sulfuro de hidrógeno) se producen de
manera endógena por diferentes enzimas y tipos celulares, y comparten la capaci-
dad para reducir la tensión oxidativa y la angiogénesis, y provocar vasodilata-
ción. La menor disponibilidad de ellos en individuos con DM puede tener un
papel fisiopatológico en el desarrollo y la progresión de complicaciones micro-
vasculares y macrovasculares.36 Podrían ser objetivos de desarrollo terapéutico,
tanto por su efecto vasodilatador como por ser reductores de tensión oxidativa.
Otros factores a considerar: la actividad del grupo sulfhidrílico de la homocis-
teína, que origina cambios en el endotelio vascular y contribuye a aterosclerosis
y trombosis; se ha mostrado que sus elevaciones también se asocian a neuropatías
en la DM.
Si bien los niveles de lipoproteína L (a) no parecen ser factores de riesgo para
el pie diabético de origen neuropático, un estudio37 mostró niveles bajos de Lp
(a) en úlceras neuropáticas con y por retraso en sanar.
El fragmento N–terminal del péptido natriurético procerebral también se ha
propuesto como potencial marcador y agente en las complicaciones microvascu-
lares y macrovasculares.38

EJERCICIO EN PERSONAS DIABÉTICAS TIPO 2

CON COMPLICACIONES MICROVASCULARES

El ejercicio y la alimentación apropiada conforman los pilares de tratamiento

sobre los que se pueden agregar múltiples estrategias farmacológicas. Sus efectos
benéficos son múltiples, como veremos en seguida.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 395

La práctica de ejercicio no es ya cuestionada para la persona que tiene DM,

sino el tipo, la duración y la intensidad del mismo, que constituyen un reto para
el binomio médico–paciente, y el cumplimiento de su programa individualizado
la meta.
Entre los beneficios de la práctica regular del mismo incluyen:

S Incremento en el gasto energético.

S Disminución/mantenimiento de peso y grasa corporales.
S Incremento en la sensibilidad a la insulina.
S Mejoría del control glucémico a largo plazo.
S Mejoría del perfil lipídico.
S Disminución en la presión arterial.
S Incremento en la capacidad CV.
S Sensación de bienestar y mejoría en la calidad de vida.
S Lentificación de la aterosclerosis.

Recordemos el estudio Look Ahead, diseñado para evaluar efectos CV mediante

intervención intensiva sobre estilos de vida en DM2 con sobrepeso u obesidad,
entre 45 a 75 años de edad con cualquier tratamiento con o sin enfermedad CV.
No hubo diferencias entre el brazo con tratamiento intensivo contra las reco-
mendaciones rutinarias en beneficio CV directo, atribuible a las características
del estudio entre ellas el tiempo previo con FRCV, DM así como haberse practi-
cado gran número de personas con enfermedad CV, pero sí en disminución de
peso, FRCV, en complicaciones cardiovasculares, calidad de vida, variables psi-
cológicas, complicaciones vasculares y costos.
Disminuyó riesgo el 31% en riesgo de enfermedad renal avanzada y retinopa-
tía en 14%, mejoría en escala de depresión asociada a DM2, mayor pérdida de
peso 10% al primer año, 5% a los 11 años de seguimiento cuando se suspendió
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

el estudio, sin diferencia en neuropatía, con mejoría en la condición física, control

glucémico, PA, HDL–C y Tg.
En el brazo de intervención intensiva se emplearon 175 minutos o más/sema-
na, partiendo con caminatas, al menos 50 minutos/semana con episodios de acti-
vidad igual o mayores de 10 minutos para alcanzar el objetivo semanal, alentando
a las personas para incrementar la actividad física (AF) en su estilo de vida, p. ej.,
uso de escaleras en lugar de ascensores, caminar en lugar de usar vehículos auto-
motrices, reducir el uso de dispositivos electrónicos por mano de obra, localizar
a las personas físicamente en lugar de correos electrónicos.39
Varias de las complicaciones en DM pueden, empero, presentarse o agravarse
por el ejercicio y, por ende, obligan a una historia clínica cuidadosa, previo a su
implementación; por ejemplo, el ejercicio extenuante con maniobras similares a
la de Valsalva, igual cuando el ejercicio exige movimientos bruscos de cabeza,
396 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

tracción o riesgo de golpes en la misma, debe evitarse, ya que puede resultar en

hemorragias vítreas o desprendimiento de retina si existe retinopatía proliferativa
o preproliferativa.
Aunque la práctica de ejercicio puede asociarse a mayor proteinuria en diabé-
ticos con nefropatía,40 ello es consecuencia de cambios en la hemodinamia renal,
y es improbable que afecten la progresión de la enfermedad renal, ya que el ejerci-
cio no afecta los índices morfométricos de ultraestructura renal y existe evidencia
reciente de que la mejoría en el control metabólico reduce la albuminuria en com-
paración con controles obesos sedentarios;41 la proteinuria inducida por ejercicio
es mayor en DM de larga evolución y descontrol.
El ejercicio puede exacerbar enfermedades CV subyacentes cuando están ya
presentes y diagnosticadas o, de mayor precaución aún, sin manifestación clínica
al momento de prescribirlo, con desarrollo de angor pectoris, infartos del miocar-
dio (IAM) o arritmias cardiacas.42
La presencia de neuropatía periférica incrementa el riesgo de lesiones articula-
res y en tejidos blandos, lo cual podría contraindicar correr, deportes con fricción
con arranques y detenciones bruscas. En presencia de neuropatía autonómica la
capacidad para ejercicio de alta intensidad está disminuida por las menores FC
máxima y capacidad aeróbica; puede existir una disminuida respuesta adrenérgi-
ca, con mayor deshidratación e hipotensión postural.
Finalmente, las evaluaciones que pudieran requerirse en las personas en quie-
nes se va a implementar un programa de ejercicio vigoroso, de alta intensidad,
los adultos con DM2 en quienes existan FR CV incluyendo componentes del sín-
drome dismetabólico como obesidad, HTA, dislipidemia y mayores de 35 a 40
años de edad que van a practicar ejercicio de alta intensidad, requerirán evalua-
ción enfocada al sistema CV, con ECG y probablemente una prueba de esfuerzo.
Cada sesión debe iniciar con calentamiento de baja intensidad de ejercicio
aeróbico y elasticidad, por 5 a 10 min para prevenir lesiones musculosqueléticas;
seguirá una fase de ejercicio de moderada a alta intensidad, llegando a cuando
menos 30 min de duración, con vigilancia de su FC con máximos predetermina-
dos; finalmente, concluir con 5 a 10 min de enfriamiento mediante caminata y
movimientos rítmicos lentos de elasticidad.
Se recomiendan 150 minutos/semana de esta actividad y asociados a ejercicios
de resistencia o con cargas dos a tres sesiones por semana.

MEDICAMENTOS ANTIHIPERGLUCÉMICOS
CON BENEFICIOS CARDIOVASCULARES

No se puede dejar de mencionar que buscando seguridad CV se ha obtenido ade-

más beneficio con tres medicamentos pertenecientes a dos grupos, que incluyen
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 397

a un inhibidor de cotransportadores–2 de Na/Gluc: empagliflozina y dos agonis-

tas de receptores GLP1: liraglutida y semaglutida,43–45 cuyos estudios denomina-
dos respectivamente EMPA–REG–OUTCOME, LEADER y SUSTAIN–6 mos-
traron reducciones en 14, 13 y 26%, respectivamente, para eventos compuestos
CV principales, encabezados por 38% de reducción de muerte CV en EMPA–
REG–OUTCOME, una reducción de 22% en muerte CV, así como en IAM no
fatales en LEADER, 39% menos eventos vasculares cerebrales aunados a reduc-
ción de IAM no fatal en 26% en SUSTAIN 6. La muerte por cualquier causa se
redujo significativamente en EMPA–REG–OUTCOME y en LEADER.
Así, la utilización de empagliflozina, liraglutida o semaglutida (esta última no
presente en el mercado mexicano) puede ser de elección con o sin metformina
en personas con enfermedad CV y sus complicaciones o de alto riesgo, así como
disminuir las hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca, por ejemplo con em-
pagliflozina; los beneficios de esta última se observaron tan tempranamente que
en parte se puedan atribuir a mecanismos no aterotrombóticos al menos en rela-
ción a muerte CV y descompensación de ICCV. En contraste, es probable que la
antiaterotrombosis o antiaterosclerosis sean el mecanismo resultante con el uso
de liraglutida y semaglutida.43,44
En relación a eventos microvasculares específicamente, se observan reduccio-
nes en objetivos de nefropatía en los tres mismos grandes estudios mencionados,
aun en pacientes con disminuciones en función renal al inicio de su utilización.
Por otra parte, la retinopatía se observó en forma incrementada en el estudio
con semaglutida (SUSTAIN 6) y una tendencia similar aunque no significativa
cuando se utilizó liraglutida (LEADER). Si este efecto pudiera representar los
efectos proliferativos con los agonistas de receptores GLP–1 o los cambios sus-
tanciales y rápidos en control glucémico, por disminución mayor o igual a 1.5%
en hemoglobina A1c, requiere más investigación.
La capacidad que tiene la inhibición farmacológica de SGLT2, al modificar
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

no solamente la excreción de glucosa favorablemente sino también el sodio, im-

plica una modulación hemodinámica que reasigna un papel central a los riñones
como parte de las complejas vías de señalización al corazón y la vasculatura.47
Con empagliflozina disminuyó el empeoramiento, así como la aparición de ne-
fropatía en 39%, y se redujo la elevación al doble de creatinina en 44%, llevando
a un NNT (número necesario a tratar) de 14 en tres años48 con incidencia de daño
renal agudo más común en el grupo placebo.
Estos datos contrastan con las alertas de seguridad emitidas por la FDA en
relación al potencial riesgo de falla o daño renal agudo con medicamentos de la
misma clase terapéutica como son dapagliflozina y canagliflozina.49
Con esta clase terapéutica no existen más hipoglucemias, tromboembolias,
fracturas óseas o cetoacidosis.
Los agonistas de receptores GLP–1, son incretinomiméticos con numerosos
398 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)

efectos más allá de disminuir glucemias, que incluyen retardo en vaciamiento

gástrico, estimulación de centros de saciedad en cerebro y múltiples efectos
pleiotrópicos en corazón, vasculatura y riñones.46 Siendo parenterales, inducen
pérdida de peso en 2 a 3 kg, ligera disminución en TA y atenuación de dislipide-
mia.
A diferencia con los inhibidores de dipeptidil–peptidasa 4 (DPP4), muestran
superioridad en eventos CV vs placebo, que pudieran atribuirse a su efecto en dis-
minución de glucosa y HbA1c.

Se agradece la decidida y dedicada colaboración de la C. P. Nora Alicia Chavira

Oviedo.

REFERENCIAS
1. Delp MD: Control of skeletal muscle perfusion at the onset of dynamic exercise. Med Sci
Sports Exerc 1999;31:1011–1018.
2. DCCT: N Engl J Med 1993;329:977–986.
3. Nathan DM: N Engl J Med 2005;353:2643–2653.
4. Stettler C: Am Heart J 2006;152:27–38.
5. ADVANCE: N Engl J Med 2008;358:2560–2752.
6. Brownlee M: Diabetes 2005;54:1615–1625.
7. Arévalo JF, Arzabe CC: En: 50 th EASD Annual Meeting. Viena, 2012.
8. Graue E: Oftalmología en la práctica de la medicina general. 4ª ed. McGraw–Hill, 2014.
9. Gregg EW: N Engl J Med 2014;370:1514–1523.
10. Mendoza I, Zúñiga S: DM, visión latinoamericana. 540–572.
11. Graue E: Oftalmología en la práctica de la medicina general. 4ª ed. McGraw–Hill, 2014.
12. Brenner, Rector: The kidney. 9ª ed. Saunders, 2011.
13. Shlomo MW: Textbook of endocrinology. 13ª ed. Elsevier.
14. Mendoza I, Zúñiga S: DM, visión latinoamericana. 530–539.
15. Haidara MA: Curr Vasc Pharmacol 2006;4:215–227.
16. Estokes KY: J Physiol 2005;562(Pt 3):647–653.
17. Bell DS: Diabetes Care 2003;26:2433–2441.
18. Brass EP: Am J Physiol Heart Circ Physiol 2001;280:H603–H609.
19. Simic I: Coll Anthropol 2013;37(3):783–787.
20. Pirart J: Diabetes Metab 1977;3:245–256.
21. Hamano K: Vascular health and risk management: Diabetes Care 2012;35(9):1931–1936.
22. Van Hecke MV: Diabetes Care 2005:28(6):1383–1389.
23. Hamis CL: Diabetes Care 1993;16:82–89.
24. Masers RE: Diabetes Care 2003;26:1895–1901.
25. Ninomiya J: Am Soc Nephrol 2009;20:1813–1821.
26. Yang X: Diabetes Care 2007;30:65–70.
27. Yang X: Diabetes Care 2008;31:2294–2300.
28. Thomas GN: Diabetologia 2004;47:1528–1534.
29. Ko SH: Diabet Med 2008;25:1171–1177.
30. Cardoso CR: J Diabetes Complicat 2003;17:169–178.
31. Ziegler D: Diabetes Care 2008;31:464–469.
 Fisiopatología de las complicaciones microvasculares de la diabetes... 399

32. Yohana O: Diabetes Res Clin Pract 2008;82:98–103.

33. Brownlee M: Diabetes 2005;54:1615–1625.
34. Andrew J: Diabetes Obes Metab 2007;9:781–791.
35. Rosenton RS: Atherosclerosis 2011;218:13–18.
36. Araujo J, Braga ML, Rosas Guzmán: Endocrine 2012;41:89–95.
37. Denborn: Diab Microv Complic (DIAMICOM). Endocrine 2012;41:89–95.
38. Hamano K, Dove PJ: Vasc Health Risk Manag 2014;10:585–589.
39. Look AHEAD reseat rub m. N Engl J Med 2013,jun 24
40. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA et al.: Diabetes trends in the U. S.: 1990–1998. Dia-
betes Care 2000;23:1278–1283.
41. Chiasera JM, Ward Cook KM, McCune SA et al.: Effect of aerobic training on diabetic
nephropathy in a rat model of type 2 diabetes mellitus. Ann Clin Lab Sci 2000;30:346–353.
42. American College of Sports Medicine: Guidelines for exercise testing and prescription.
Philadelphia, Lea & Febiger, 1991:5–9.
43. Marso SP, Bain SC, Consoli A et al.: Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients
with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834–1844.
44. Marso SP, Daniels GH, Brown Frandsen K et al.: Liraglutide and cardiovascular out-
comes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:311–322.
45. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and
mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:2117–2128.
46. Nauck M: Incretin therapies: highlighting common features and differences in the modes
of action of glucagon–like peptide–1 receptor agonists and dipeptidyl peptidase–4 inhibi-
tors. Diabetes Obes Metab 2016;18:203–216.
47. Heerspink HJ, Perkins BA, Fitchett DH, Husain M, Cherney DZ: Sodium glucose co-
transporter 2 inhibitors in the treatment of diabetes: cardiovascular and kidney effects, po-
tential mechanisms and clinical applications. Circulation 2016;134:752–772.
48. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al.: Empagliflozin and progression of kidney dis-
ease in type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:323–334.
49. US Food and Drug Administration: Canagliflozin (Invokana, Invokamet) and dapagliflozin
(Farxiga, Xigduo XR): drug safety communication–strengthened kidney warnings. June 14,
2016.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
400 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 21)
 22
Fisiopatología de las complicaciones
macrovasculares de la diabetes como
un factor acelerador de la aterosclerosis
Jorge Alberto Rodríguez García, Alma Nelly Rodríguez Alcocer,
Scarlett Enríquez Ramos, Jorge Ignacio Camargo Nassar

INTRODUCCIÓN

Es frecuente que la diabetes mellitus (DM) se detecte después de unos años de

evolución, ya que la hiperglucemia se desarrolla gradualmente y en etapas tem-
pranas; a menudo las personas que la padecen se encuentran asintomáticas; sin
embargo, hay un mayor riesgo de desarrollar complicaciones microvasculares y
macrovasculares.1
Entre las complicaciones macrovasculares de la DM destaca la aterosclerosis,
por ser el proceso fisiopatológico inicial. La aterosclerosis secundaria a la DM
puede tener como consecuencia enfermedad vascular cerebral, cardiopatía isqué-
mica, enfermedad arterial periférica u otras enfermedades vasculares; son la pri-
mera causa de morbilidad y mortalidad en personas que padecen diabetes melli-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tus, y reducen significativamente su calidad de vida.1,3

En la progresión de la aterosclerosis en pacientes con DM están involucrados
varios factores; los dos más importantes son la resistencia a la insulina y la hiper-
glucemia. Varios estudios han demostrado que la resistencia a la insulina en las
células vasculares desempeña un papel importante en la progresión de la ateros-
clerosis. La disfunción cardiovascular como consecuencia de la diabetes mellitus
es causada por las alteraciones ocasionadas en el metabolismo, con la aparición
de cambios histológicos y eventos clínicamente detectables. Además, los pacien-
tes frecuentemente tienen múltiples factores de riesgo que inducen la progresión
de la aterosclerosis a través de diversos mecanismos; pueden tener obesidad o ex-
ceso de grasa visceral, dislipidemia o hipertensión arterial (HTA).3,4

401
402 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 22)

EPIDEMIOLOGÍA

En EUA, en los pacientes con diabetes, las enfermedades cardiovasculares repre-

sentan entre 65 y 70% de las muertes y 85% de los costos acumulados del trata-
miento durante los primeros cinco años posteriores al diagnóstico. La prevalen-
cia continuará aumentando para 2050. Esta prevalencia cada vez mayor hace que
la diabetes sea un problema de salud pública importante que requiere atención
médica y modificación de políticas. Al menos 65% de los diabéticos mueren con
alguna forma de enfermedad cardiaca o cerebrovascular, y la frecuencia de muer-
te cardiovascular en adultos diabéticos es de dos a cuatro veces mayor que en sus
contrapartes no diabéticos.5

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la enfermedad cardiovascular es compleja. La diabetes causa

un estado metabólico anormal, incluyendo hiperglucemia crónica, dislipidemia
y resistencia a la insulina, las cuales influyen en que las arterias sean susceptibles
a la aterosclerosis, ya que se altera la función de múltiples tipos de células, como
la inflamación, la disfunción endotelial, de células del músculo liso, plaquetas y
estrés oxidativo.6,7
Las alteraciones en la homeostasis vascular debidas a disfunción endotelial y
de las células musculares lisas son las características principales de la vasculopa-
tía diabética que favorecen un estado proinflamatorio y trombótico que conduce
a la aterotrombosis8,9 (figura 22–1).
La formación de lesiones ateroscleróticas se desencadena por varios factores,
como una inflamación local en la pared vascular inducida por dislipidemia. El
proceso presenta varias etapas, en donde:

1. Las células endoteliales vasculares dañadas por el estrés oxidativo u otros

factores expresan moléculas de adhesión y liberan citocinas y quimiocinas.
2. Las quimiocinas atraen a los monocitos de la circulación sanguínea al área
lesionada, y los monocitos se adhieren al endotelio a través de la interacción
con las moléculas de adhesión.
3. Los monocitos penetran en el espacio subendotelial, se diferencian y madu-
ran hasta convertirse en macrófagos que liberan citocinas.
4. Los macrófagos absorben y acumulan el colesterol LDL oxidado, lo que lle-
va a la formación de células espumosas y aterogénesis.
5. Los lípidos oxidados activan la secreción de varios factores de crecimiento
del endotelio.
 Fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de la diabetes... 403

DM2

Estrés oxidativo

Disfunción de las células Disfunción del músculo Disfunción plaquetaria

endoteliales liso vascular

° Estrés oxidativo Activación del ° Activación plaquetaria

° Expresión de factores fibrinógeno Hiperagregación
proinflamatorios y Agregación Adhesión plaquetaria
protrombóticos Depósito de fibrina al endotelio
° Vasoconstrictores ° de receptores
± Vasodilatadores plaquetarios
± Actividad de óxido ° tromboxano A2,
nítrico sintetasa glucoproteína IIb/IIIa

Vasoconstricción Inflamación Trombosis Otros factores:

hipertensión

Aterosclerosis

Figura 22–1. Fisiopatología, principales factores que contribuyen en la aterosclerosis.

6. Las células del músculo liso vascular de los medios se transforman y migran
hacia la íntima, donde proliferan y producen activamente la matriz extrace-
lular, causando engrosamiento de la íntima y esclerosis.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los efectos perjudiciales de la glucosa se producen con niveles de glucemia por

debajo del umbral para el diagnóstico de diabetes. Esto es por la disglucemia tem-
prana causada por la resistencia a la insulina relacionada con la obesidad o la se-
creción de insulina alterada, que es responsable de las alteraciones funcionales y
estructurales de la pared vascular que culminan con complicaciones vasculares.8

DISFUNCIÓN DE LAS CÉLULAS ENDOTELIALES

Recordemos que la capa de células endoteliales recubre la superficie interna de

todos los vasos sanguíneos y sintetiza óxido nítrico, prostaglandinas, endotelina
y angiotensina II, que regulan la función y la estructura del vaso sanguíneo. Por
ejemplo, el óxido ejerce acción en la relajación vascular del endotelio por su ac-
404 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 22)

ción vasodilatadora; también inhibe la activación plaquetaria, reduce la adhesión

de los leucocitos al endotelio y la migración a la pared vascular, limitando la in-
flamación, disminuyendo la proliferación y la migración de las células del mús-
culo liso vascular. En conjunto, estas propiedades evitan la aterogénesis.2,6,9
La diabetes afecta una serie de mecanismos fundamentales que contribuyen
a la disminución de la biodisponibilidad del óxido nítrico derivado del endotelio.
La hiperglucemia inhibe la producción de óxido nítrico al bloquear la activación
de las enzimas de óxido nítrico sintetasa (eONS) y al aumentar la producción de
especies reactivas de oxígeno (como anión superóxido O2–) en células endotelia-
les y musculares lisas vasculares.6,8
La resistencia a la insulina conduce a un exceso de liberación de ácidos grasos
libres que activa la señalización de la enzima de la proteína cinasa C, inhibe la
fosfatidilinositol–3 cinasa (PI–3) (una vía agonista de eNOS) y aumenta la pro-
ducción de especies reactivas de oxígeno; disminuye la biodisponibilidad de óxi-
do nítrico. Por lo tanto, aumenta el peroxinitrito, causando una disminución de
la producción de vasodilatadores secundarios. Además de la reducción del óxido
nítrico, también aumenta la producción de vasoconstrictores como la endoteli-
na–1, la cual en las células del músculo liso vascular activa los receptores de en-
dotelina–A induciendo vasoconstricción. Además, la endotelina–1 aumenta la
retención renal de sal y agua, estimula el sistema renina–angiotensina e induce
hipertrofia del músculo liso vascular.6,8,9
La migración de linfocitos T y monocitos a la íntima participa integralmente
en la aterogénesis. La diabetes aumenta la migración de los linfocitos T, los cua-
les secretan citocinas que modulan la formación de lesiones. Al alcanzar el espa-
cio subendotelial los monocitos ingieren c–LDL oxidadas a través de los recepto-
res del eliminador y se convierten en células espumosas. La acumulación
localizada de células espumosas conduce a la formación de estrías grasas, lesio-
nes ateroscleróticas tempranas.6,8
A través de la disminución del óxido nítrico, el aumento del estrés oxidativo
y el receptor para la activación de productos finales de glicación avanzada la hi-
perglucemia provoca la activación de los factores de transcripción factor nuclear
kB y proteína activadora 1. Estos factores regulan la expresión de los genes que
codifican una serie de mediadores de la aterogénesis, por ejemplo moléculas de
adhesión de células leucocitarias en la superficie endotelial, quimiocinas que
atraen leucocitos y mediadores proinflamatorios que se encuentran en el ateroma,
incluidos la interleucina 1 y el factor de necrosis tumoral.6,8,9

DISFUNCIÓN DEL MÚSCULO LISO VASCULAR

Los pacientes con DM2 tienen una vasodilatación alterada mediada por el óxido
 Fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de la diabetes... 405

nítrico; presentan una disminución de la coestabilidad de endotelina–1 y angio-

tensina, resultando en una función vasomotora alterada.6
La hiperglucemia activa la proteína cinasa C, el receptor de los productos fina-
les de la glicación avanzada y el factor nuclear B en las células del músculo liso
vascular. La activación de estos sistemas aumenta la producción de O2–, contribu-
yendo a un medio oxidante.6,8,9
Las células musculares lisas vasculares fortalecen la placa de ateroma, lo que
hace que sea menos probable que se rompa y cause trombosis. Las lesiones ate-
roscleróticas avanzadas en pacientes diabéticos tienen menos células del mús-
culo liso vascular en comparación con las de los controles. Las modificaciones
hiperglucémicas lipídicas de la c–LDL glicada oxidada regula en parte el aumen-
to de la migración y luego la apoptosis de las células musculares lisas vasculares
en las lesiones ateroscleróticas. Por lo tanto, promueven la formación de lesiones
ateroscleróticas inestables.6,9

Aterotrombosis

Las plaquetas participan en la modulación de la función vascular y en la forma-

ción de trombos. La disfunción en la función plaquetaria a causa de la DM puede
exacerbar la progresión de la aterosclerosis y como consecuencia la ruptura de
la placa, ya que la entrada de glucosa en la plaqueta no depende de la insulina.
En las plaquetas, como en las células endoteliales, los niveles elevados de glucosa
conducen a la activación de la proteína cinasa C, disminuyen la producción de
óxido nítrico derivado de plaquetas y aumentan la formación de O2. También pre-
sentan una alteración en la homeostasis del calcio intraplaquetario, el cual regula
la secreción, la agregación y la formación de tromboxano. Además, los pacientes
con DM presentan una mayor expresión en la superficie plaquetaria de la gluco-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

proteína Ib (GpIb), que media la unión al factor de von Willebrand, y GpIIb/IIIa,

que median la interacción plaqueta–fibrina. Presentan disminución en la produc-
ción endotelial de los antiagregantes, el óxido nítrico y la prostaciclina, con au-
mento de la producción de fibrinógeno y de activadores plaquetarios (trombina
y el factor de von Willebrand). En conjunto, aumentan la activación intrínseca
de las plaquetas y disminuyen los inhibidores endógenos de la actividad plaque-
taria.6,8
En las plaquetas la falta de insulina conduce a una regulación a la baja de la
vía IRS–1/Akt (sustrato receptor de insulina 1/proteína cinasa B), que produce
una acumulación de calcio en condiciones basales, lo cual puede explicar por qué
las plaquetas de pacientes con DM muestran una respuesta más rápida y mayor
agregación. Además, la reactividad plaquetaria y la excreción de metabolitos de
tromboxano aumentan.8
406 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 22)

El peso corporal es un factor importante, ya que un índice de masa corporal

más alto es un factor independiente de supresión inadecuada de la biosíntesis de
tromboxano.8
Adicionalmente, la DM también aumenta la coagulabilidad de la sangre, por
lo que es más probable que la rotura o erosión de la placa aterosclerótica produzca
una oclusión trombótica de la arteria. Los pacientes con DM2 tienen una capaci-
dad fibrinolítica deteriorada debido a los niveles elevados de inhibidor del activa-
dor del plasminógeno tipo 1 en lesiones ateroscleróticas. También está aumenta-
da la expresión del factor tisular, un procoagulante, y factores de coagulación
plasmática (como el factor VII), y disminuye los niveles de anticoagulantes como
la antitrombina III y la proteína C. Por lo tanto, en la diabetes una mayor tenden-
cia a la coagulación, junto con la alteración de la fibrinólisis, favorece la forma-
ción y la persistencia de los trombos.6,8

Productos finales de glicosilación avanzada

Los azúcares reductores, como la glucosa, se unen de forma no enzimática a las

proteínas del cuerpo. Esta reacción, llamada glicosilación proteica, se acelera
cuando hay hiperglucemia, estrés oxidativo y/o reacciones inflamatorias. Los
productos de la glicosilación de proteínas en una etapa temprana experimentan
reacciones complejas, como oxidación, deshidratación y condensación, para for-
mar productos finales de glicosilación avanzada (AGE), que tienen un potencial
de reticulación molecular y otras características de los tejidos envejecidos. AGE
es un término colectivo de diferentes sustancias que comparten las características
mencionadas anteriormente. El aumento persistente en el riesgo de complicacio-
nes cardiovasculares en DM después de una exposición a niveles altos de glucosa
durante un cierto periodo de tiempo se denomina “memoria metabólica”, se ex-
plica mejor por la formación de AGE. En recientes ensayos clínicos prospectivos
se ha demostrado que la normalización de la glucemia no logró reducir la carga
cardiovascular en la población diabética. En estos ensayos se inició un tratamien-
to intensivo de reducción de la glucosa después de una duración media de la DM
entre 8 y 11 años. En contraste, se demostró que el tratamiento temprano de la
hiperglucemia era beneficioso. Apoyan el concepto de que el ambiente hiperglu-
cémico puede ser recordado en la vasculatura.3,8
Los AGE se forman con mayor frecuencia a niveles altos de glucosa en la san-
gre y no se metabolizan fácilmente; se acumulan más en los pacientes con una
historia larga de control inadecuado de la glucosa y aceleran la progresión de los
trastornos vasculares.3
Los AGE están involucrados en cada paso de la aterosclerosis. Aceleran la mi-
gración de los monocitos al espacio subendotelial y su transformación a macrófa-
 Fisiopatología de las complicaciones macrovasculares de la diabetes... 407

gos al promover la expresión de moléculas de adhesión en las células endotelia-

les. Los colesteroles LDL glicosilados se modifican para reducir el colesterol
LDL oxidado o el colesterol LDL modificado con AGE, que son reconocidos por
los receptores del secuestrador en los macrófagos y los macrófagos del plomo en
células espumosas. Los AGE también estimulan a los macrófagos para liberar ci-
tocinas. Reducen la vasodilatación al disminuir los niveles de óxido nítrico y esti-
mulan la modificación de AGE de la matriz extracelular para acelerar la progre-
sión de la aterosclerosis.3
Los AGE promueven la producción autocrina del factor de crecimiento endo-
telial vascular (VEGF); por lo tanto, inducen la neovascularización patológica,
participan en el sangrado y la inestabilidad de las placas. Además, los AGE pro-
mueven la formación de coágulos activando el sistema de coagulación a través
de la aceleración de la producción de factores tisulares y al suprimir la fibrinólisis
a través de la promoción de la síntesis del inhibidor del activador del plasminóge-
no 1 (PAI–1). Estos hallazgos indican que los AGE están estrechamente involu-
crados en la fisiopatología de las enfermedades aterotrombóticas.3

CONCLUSIÓN

Las complicaciones microvasculares y macrovasculares de la DM explican las

complicaciones que se presentan en los pacientes con DM; sin embargo, a pesar
de un regular o buen control, las complicaciones macrovasculares se siguen pre-
sentando y ocasionan un alto porcentaje de alteraciones cardiovasculares; es don-
de la memoria metabólica interviene y donde quizá se requiera de otra forma de
manejo de los pacientes con DM, así como un mejor control de las excursiones
glucémicas posprandiales como causa de persistencia de complicaciones, y los
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nuevos agentes antidiabéticos pueden cumplir esa perspectiva, lo cual observare-

mos con mayores estudios controlados, así como se evaluará con el paso de los
años en el uso clínico de los mismos. La importancia de conocer la fisiopatología
de las complicaciones es tener una mejor información sobre el problema y la me-
jor manera de abordar a nuestros pacientes diabéticos, no sólo dando importancia
al concepto glucocéntrico, sino enfocando su manejo en todos los trastornos que
se presentan al momento de revisar por parte del médico.

REFERENCIAS
1. American Diabetes Association: Standards of medical, care in diabetes: 2018. Diabetes
Care 2018;41(Suppl 1):S1–S2.
2. Beckman JA, Paneni F, Cosentino F et al.: Diabetes and vascular disease: pathophysiolo-
408 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 22)

gy, clinical consequences, and medical therapy. Part II. Eur Heart J 2013;34(31):2444–
2452.
3. Katakami N: Mechanism of development of atherosclerosis and cardiovascular disease in
diabetes mellitus. J Atheroscler Thromb 2018;25(1):27–39.
4. D’Souza A, Hussain M, Howarth FC et al.: Pathogenesis and pathophysiology of acceler-
ated atherosclerosis in the diabetic heart. Mol Cell Biochem 2009;331(1–2):89–116.
5. Mamudu HM, Alamian A, Paul T et al.: Diabetes, subclinical atherosclerosis and multi-
ple cardiovascular risk factors in hard–to–reach asymptomatic patients. Diab Vasc Dis Res
2018;16:1479164118791654.
6. Beckman JA, Creager MA, Libby P: Diabetes and atherosclerosis: epidemiology, patho-
physiology, and management. JAMA 2002;287(19):2570–2581.
7. Lovshin JA, Bjornstad P, Lovblom LE et al.: Atherosclerosis and microvascular com-
plications: results from the Canadian Study of Longevity in Type 1 Diabetes. Diabetes Care
2018.
8. Paneni F, Beckman JA, Creager MA et al.: Diabetes and vascular disease: pathophysiolo-
gy, clinical consequences, and medical therapy. Part I. Eur Heart J 2013;34(31):2436–
2443.
9. Kaur R, Kaur M, Singh J: Endothelial dysfunction and platelet hyperactivity in type 2 dia-
betes mellitus: molecular insights and therapeutic strategies. Cardiovasc Diabetol 2018;17
(1):121.
 23
Enfermedad renal diabética
Adolfo López Rodríguez, Gabriela Danahe Leal González,
Mariel Lizzete Belem Reséndiz

El término adecuado para este padecimiento del riñón se denomina enfermedad

renal diabética para distinguirla de otras glomerulopatías existentes; es una com-
plicación crónica grave de la diabetes mellitus que genera costos muy altos para
el paciente y los sistemas de salud. La situación determinante para la aparición
de las diferentes complicaciones en los pacientes diabéticos es la presencia de hi-
perglucemia crónica; el mal control glucémico es el requisito para el inicio de la
cascada de eventos tisulares que terminarán por lesionar los órganos susceptibles,
entre ellos los riñones. La incidencia y la prevalencia de la diabetes mellitus han
tenido un crecimiento notable en todo el mundo; debido al incremento de la dia-
betes mellitus tipo 2 (DM2) y la obesidad, se estima que para 2040 su prevalencia
en la población mundial será de 642 millones. Se sabe que esta enfermedad está
estrechamente relacionada con la obesidad (prevalencia en hombres 35%, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mujeres 40%), debido a los cambios en la alimentación de la era moderna y a la

vida sedentaria, que es tan común en los países desarrollados y en los que están
en vías de desarrollo, lo cual sin duda ha tenido un impacto en la función renal
y el aumento indiscriminado de pacientes que requieren diálisis o trasplante re-
nal, o ambos.1
La presencia de proteinuria (manifestación más precoz en el paciente diabéti-
co) es conocida desde el siglo XVII. En 1836 Bright dedujo que la proteinuria en
los pacientes diabéticos podría ser consecuencia de una enfermedad renal especí-
fica de la diabetes. Kimmestiel y Wilson describieron en 1936 una glomerulos-
clerosis nodular en los pacientes que tenían la enfermedad desde mucho tiempo
antes de que se presentaran los síntomas. Ocurre con mayor frecuencia en la dia-

409
410 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

betes mellitus tipo 1 (DM1), con una frecuencia de hasta 75%. Se debe tener en
cuenta que el número de casos es mayor en los pacientes con DM2, con un riesgo
de nefropatía mayor de 40%, dependiendo de la población estudiada; pero tam-
bién es cierto que esta tendencia se está igualando entre dichas afecciones y la
posibilidad de tenerla se incrementa con el tiempo del padecimiento (con un pro-
medio entre 10 y 15 años). Ello significa que, cuanta mayor edad tiene el paciente,
menor suele ser el periodo para su aparición y desenlace final; otros factores no
menos importantes son el descontrol metabólico crónico en los primeros 10 años
posteriores al diagnóstico de diabetes, la resistencia a la insulina, la raza, el taba-
quismo, la presencia o ausencia de hipertensión, los antecedentes familiares de
enfermedad renal diabética y la presencia de retinopatía diabética en el momento
del diagnóstico. El paciente con nefropatía diabética tiene alto riesgo de compli-
caciones y muerte cardiovascular, en comparación con las poblaciones sin diabe-
tes, lo cual hace pensar que podría ser parte de un continuo en estas dos enferme-
dades.2,3

FISIOPATOLOGÍA

Los niveles elevados de glucosa extracelular facilitan la modificación estructural

de diversas moléculas tisulares, formando así productos avanzados de glucosila-
ción, mismos que afectan la estructura y la función de la matriz extracelular en
distintos tejidos. La mayoría de las células limitan el ingreso de glucosa a sus
compartimentos intracelulares por diversos mecanismos; sin embargo, hay tres
grupos celulares especialmente vulnerables a la aparición de hiperglucemia in-
tracelular en presencia de hiperglucemia crónica; dichas células son las endote-
liales, las mesangiales y las células de Schwann. En presencia de hiperglucemia
se produce una mayor entrada de glucosa por las vías glucolíticas y una mayor
producción de donantes de electrones (NADH y FADH) en el ciclo de los ácidos
tricarboxílicos. El aumento del flujo de electrones alcanza un punto crítico y se
produce una saturación a nivel de la coenzima Q que afecta los gradientes de vol-
taje y facilita la formación de radicales superóxido, además de que inhibe la en-
zima gliceraldehído–3–fosfato deshidrogenasa (GAPDH), lo cual produce un
aumento en los precursores de la vía glucolítica y trae como consecuencia un flu-
jo incrementado por la vía de los polioles y la actividad de la aldolasa (induce acu-
mulación de la matriz extracelular en el mesangio y la membrana basal glomeru-
lar), aumento en la formación de productos avanzados de glucosilación a nivel
intracelular, activación de la proteincinasa C (importante papel en la prolifera-
ción, la diferenciación y la muerte celular) inducida por hiperglucemia y aumento
de flujo por vía de la hexosamina, con la posterior modificación de las proteínas
 Enfermedad renal diabética 411

por parte de la N–acetilglucosamina.4 En los riñones los mecanismos patogéni-

cos mencionados explican las alteraciones presentes en las células endoteliales
(pérdida de fenestraciones endoteliales), engrosamiento de la membrana basal
glomerular después de los dos primeros años de iniciada la enfermedad, expan-
sión de la matriz mesangial y pérdida de podocitos. La hiperglucemia también
estimula la expresión de renina y angiotensinógeno en las células mesangiales y
tubulares, dando como resultado aumento de la concentración local de angioten-
sina II (ATII), que induce la expresión de diversas citocinas y factores de creci-
miento a través de distintas vías autocrinas y paracrinas. Los mecanismos que
subyacen en la hiperfiltración glomerular no se conocen por completo; sin em-
bargo, un mecanismo muy conocido en la actualidad es el aumento de la reabsor-
ción tubular proximal de glucosa a través de cotransportador 2 de sodio glucosa,
que disminuye el suministro distal de solutos, particularmente cloruro de sodio,
a la mácula densa.5

MARCADORES DEL DAÑO RENAL

El paradigma de la enfermedad renal diabética continúa evolucionando. En la

DM1 clásica se muestra un periodo de hiperfiltración, seguida de microalbumi-
nuria (de 30 a 300 mg/dL), pero hoy sabemos que no todos los pacientes presen-
tan hiperfiltración glomerular; aparece una proteinuria franca (mayor de 300 mg/
dL), y es aquí donde se deben realizar intervenciones para evitar su progresión;
si esto no ocurre avanza hacia la normalización de la filtración glomerular, co-
mienza a descender al mismo tiempo que aumenta la presión arterial y finalmente
aparece la disminución de la función renal.
Una progresión similar se observa en la evolución de la diabetes tipo 2, agre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gándose también factores entrelazados con hipertensión y obesidad, haciendo de

ello un patrón menos claro, pero su aparición supone, más que un daño renal esta-
blecido, una compleja y generalizada disfunción endotelial. Su permanencia es
un poderoso factor de predicción de progresión del daño renal y enfermedad car-
diovascular severa.6
La presencia de albuminuria en la DM2 es un factor de predicción de daño
renal crónico, con una duración promedio que va desde el inicio de la proteinuria
hasta el inicio de la terapia sustitutiva de siete años. El riesgo de enfermedad renal
se multiplica por 25 en el paciente diabético con respecto a la población no diabé-
tica. La determinación de la albúmina urinaria tiene un doble papel: diagnóstico
y filtro para estudiar a la población de alto riesgo (incluyendo daño renal, enfer-
medad cardiovascular y muerte). Las decisiones de tratamiento dependen mucho
de la ausencia, la presencia y el grado de la misma, por lo que cuanto mayor sea
412 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

la cifra de ella el paciente tendrá mayor riesgo de progresión del daño renal y des-
enlace fatal. Es controversial la frecuencia de su determinación, pero se considera
que se debe hacer un estudio cada año si el paciente tiene menos de cinco años
de diagnosticada la enfermedad, o cada seis meses si hay evidencia de su presen-
cia en una determinación previa o como seguimiento de su descenso después de
haber iniciado con las estrategias para su disminución (estricto control glucémico
y de la presión arterial).7 Otros marcadores de daño tubular renal, como NGAL
(neutrofil gelatinase–associated lipocalin) y KIM–1 (kidney injury molecu-
lar–1), pueden identificar al paciente sin otros datos de nefropatía (ejemplo albu-
minuria), pero no ha sido incorporado o generalizado su uso en la práctica clínica,
en parte por razones económicas.8

Filtración glomerular

Las guías KDOQUI definen la enfermedad renal crónica (ERC) como la presen-
cia durante al menos tres meses de filtración glomerular (FG) inferior a 60 mL/
min/1.73 m2 o lesiones renales estructurales (alteraciones histológicas en la biop-
sia) y funcionales —como albuminuria—, y alteraciones en el sedimento urinario
o los estudios de imagen (ultrasonido) que pueden provocar un potencial descen-
so de la FG. Independientemente de la medida de la albuminuria en el paciente
diabético, la media de la FG predice la enfermedad renal crónica. Es importante
recalcar que hoy preferimos realizar el cálculo de la albuminuria/creatinuria en
la primera muestra del día para evitar en lo posible la determinación en la orina
de 24 h, aunque la seguimos usando hoy día. Ambas son medidas independientes
para un mayor riesgo de hiperfiltración y mortalidad. La enfermedad renal cró-
nica estimada por la FG incrementa el riesgo de muerte, siendo equivalente a la
existencia de enfermedad cardiovascular. En los pacientes diabéticos se estima
la FG mediante una fórmula (CKDPI), teniendo en cuenta la creatina sérica; sin
embargo, actualmente se prefiere la cistatina C, debido a su mayor exactitud para
predecir la progresión del daño renal y la muerte, en comparación con la fórmula
tradicional; recordar que el estándar de oro para calcular el FG es el gammagrama
perfusorio.

CAMBIOS HISTOLÓGICOS

Inicialmente no hay alteraciones morfológicas significativas, excepto aumento

del tamaño renal y glomerular debido a hiperfiltración e hipertrofia; entre dos y
ocho años después comienzan a hacerse evidentes los cambios relativos al engro-
 Enfermedad renal diabética 413

Pérdida de reserva renal. Insuficiencia renal.

Signos tempranos de Pueden aparecer signos
PU/PD de advertencia, como
mayor sed

Falla renal (azoemia). Falla renal avanzada (uremia).

Los riñones no pueden Aparecen signos severos
eliminar eficientemente de enfermedad que eventual-
los desechos causando mente resultan en colapso y
signos de enfermedad muerte

Figura 23–1. Etapas de la enfermedad renal.

samiento de la membrana basal glomerular. En los pacientes que desarrollan nefro-

patía avanzada se describen clásicamente cuatro tipos de lesiones glomerulares:
glomerulosclerosis nodular (glomerulosclerosis nodular de Kimmelstiel–Wils-
on), glomerulosclerosis difusa (más frecuente y acompañando habitualmente a
la forma nodular) y gota capsular (se emplea este término para describir el as-
pecto del material hialino dentro de la cápsula de Bowman y depósitos extracapi-
lares de fibrina). La expansión de volumen mesangial se puede detectar en las pri-
meras etapas a través de microscopia electrónica; posteriormente se incrementan
la matriz mesangial y la celularidad, lo que puede culminar en un incremento di-
fuso de la matriz mesangial o glomerulosclerosis nodular asociada a hialinosis
en las arteriolas y ocasionalmente en la cápsula de Bowman. Los nódulos y mi-
croaneurismas, también denominados de Kimmelstiel–Wilson, tienen un aspecto
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

laminado cuando se emplean técnicas de tinción de plata.

La nefropatía diabética se asocia siempre a lesiones en las arterias y las arterio-
las, caracterizadas por hialinosis. La ateronefrosclerosis afecta a la arteriola afe-
rente, pero no a la eferente; todos estos hallazgos son importantes, ya que en los
pacientes diabéticos con una repentina proteinuria con poco tiempo de evolución
de la enfermedad y la ausencia de retinopatía es importante realizar una biopsia
renal percutánea, debido a que es altamente probable que la proteinuria no sea
debida a la diabetes de base, sino a otra patología subyacente (figura 23–1).10,11

CLASIFICACIÓN Y CURSO CLÍNICO

Las posibilidades de progresión a enfermedad renal diabética crónica son mayo-

414 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

res cuanto mayor es el tiempo de padecimiento de la enfermedad, comportándose

un poco distinto para la DM1 y la DM2. Existen cinco estadios descritos que se
pueden resumir de la siguiente manera:

S Estadio 1: hipertrofia e hiperfiltración glomerular, generalmente presente

en el momento del diagnóstico de DM2, pero sin duda por una exposición
más larga a hiperglucemia antes del diagnóstico y en los cinco primeros
años de evolución del padecimiento; la excreción urinaria de albúmina y la
presión arterial son normales, y hay aumento de la presión intraglomerular,
factor fundamental en el inicio de la progresión de la nefropatía. La FG es
entre 20 y 40% mayor de lo normal y el tamaño renal puede estar aumenta-
do; esta última característica puede conservarse hasta etapas avanzadas de
la nefropatía.
S Estadio 2: normoalbuminuria, comienzan a hacerse evidentes las alteracio-
nes estructurales sin repercusión clínica; puede haber microalbuminuria, la
cual es intermitente y es inducida por la ingestión excesiva de proteínas de
origen animal, el ejercicio, la insuficiencia cardiaca y las infecciones urina-
rias. La FG tiende a normalizarse; prácticamente la totalidad de los pacien-
tes presentan algún grado de glomerulosclerosis.
S Estadio 3: microalbuminuria. Ocurre después de siete años, hay excreción
persistente de albúmina en cantidades entre 30 y 300 mg/24 h (20 a 200
mg/min); es indicativa de un mal pronóstico de la función renal y la mortali-
dad cardiovascular; hasta 40% de los pacientes con microalbuminuria son
hipertensos y las cifras de presión arterial se incrementan sin tratamiento
en unos 3 mmHg por año, mientras la FG disminuye paulatinamente. La mi-
croalbuminuria no es detectable en el examen de orina, debido a que la tiri-
lla usada para tal fin detecta albúminas superiores a 30 mg/dL.12
S Estadio 4: nefropatía establecida con proteinuria franca. Se presenta entre
10 y 20 años después de iniciada la enfermedad, con proteinuria persistente
mayor de 300 mg en 24 h, mayor hipertensión arterial (89%) y deterioro
progresivo de la FG, mismo que depende de la magnitud de la proteinuria
y las cifras de presión arterial. Un hecho destacable en esta etapa es la pre-
sencia de retinopatía, con una correlación tan alta como 90%; si no hay reti-
nopatía se duda que la nefropatía sea causal de la diabetes. El riesgo de en-
fermedad renal crónica, definida por una creatina mayor de 1.4 mg/dL, es
cercano a 60% después de cinco años de proteinuria permanente, siendo la
reducción esperada de la FG del orden de 8 a 12 mL/min por año.
S Estadio 5: daño renal crónico,, que aparece después de 20 años del diagnós-
tico. Se aprecian síntomas urémicos francos, presencia de anemia, hiperpa-
ratiroidismo secundario, desnutrición secundaria a la pérdida proteica y la
necesidad de una terapia de reemplazo de la función renal (diálisis o tras-
 Enfermedad renal diabética 415

Etapa Descripción Tasa de filtración glomerular

(TFG)
1 Daño renal (p. ej., proteína 90 o más Receptor de
en la orina) con TFG normal trasplante
2 Daño renal con leve 60 a 89
disminución de TFG
3 Disminución moderada 30 a 59
de TFG
Paciente
4 Disminución elevada 15 a 29 de diálisis
de TFG (hemodiálisis,
Insuficienica renal Menos de 15 diálisis
5 peritoneal)

Figura 23–2. Etapas de la insuficiencia renal. Tasa de filtración glomerular (TFG) = velo-
cidad de filtración glomerular (VFG) = mL/min/1.73 m2.

plante); hoy se considera necesario hacer esto de manera temprana, con una
FG de 20 mL/min cuando se compara con otras causas de enfermedad renal
crónica, que es de 10 o 15 mL/min, para evitar un mayor deterioro de la cali-
dad de vida del paciente (figura 23–2).13

CONTROL GLUCÉMICO

La hemoglobina glucosilada (A1c) es el parámetro de referencia para valorar el

control metabólico en el paciente diabético con ERC (ideal < 7%), sugiriendo que
este parámetro debe ser estrictamente controlado para prevenir un daño irreversi-
ble, como las alteraciones epigenéticas, asociadas a la hiperglucemia (memoria
metabólica, aunque existen algunas circunstancias que limitan su precisión; por
una parte, la uremia favorece la formación de carbamilamato de hemoglobina,
que interfiere en la determinación de la A1c cuando se determina mediante cro-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

matografía líquida de alta precisión, dando lugar a niveles falsamente elevados.

Por otro lado, la vida media de los eritrocitos, el aumento de la eritropoyesis por
eritropoyetina recombinante humana y las transfusiones pueden producir un
falso descenso en los niveles de A1c; por tanto, una mejor alternativa es realizar
controles más frecuentes de la glucemia capilar o glucosa en sangre periférica,
especialmente en las etapas 4 y 5 de la enfermedad renal crónica diabéticos trata-
dos con insulina o hipoglucemiantes orales, que de preferencia no tengan elimi-
nación por la vía renal o la combinación de ellos.14,15

Intervenciones para prevenir la progresión del daño renal

Es importante resaltar el control glucémico en la aparición de las complicaciones
de la enfermedad renal diabética, así como los cambios en el estilo de vida, la
416 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

suspensión del tabaquismo, el control de peso y, lo más importante, una dieta

estricta baja en proteínas de origen animal y alta en proteínas de alto valor bioló-
gico; una vez establecido el diagnóstico del daño renal es fundamental detener
su progresión y evitar desenlaces cardiovasculares adversos mediante la inhibi-
ción del eje renina–angiotensina–aldosterona (RAA), lo cual ha sido demostrado
con suficientes evidencias científicas en diversas publicaciones17,18 en interven-
ciones tempranas: estudios en pacientes con microalbuminuria o proteinurias ya
establecidas,19 o la controversia del empleo de la combinación para el bloqueo
dual de ARA e IECA20 donde se encuentra una mayor frecuencia de eventos ad-
versos renales (duplicación de la creatinina, diálisis aguda, hipercalemia, descon-
tinuación del tratamiento). Particularmente en el estudio ADVANCE se observa
que a medida que aumenta la albuminuria (cociente alb/creatinina mayor de 300
mg/g) y disminución de FG (menor de 60 mL/min/1.73 m2) el paciente con diabe-
tes tipo 2 presenta más acontecimiento cardiovascular y renal de 3.2 y 22 veces
más, respectivamente, así como mayor ingreso a diálisis, trasplante o duplicación
de la creatinina que en pacientes con valores normales.21
Otra medida en el control de la progresión del daño renal, en particular la albu-
minuria, es la espironolactona, agonista del receptor de la aldosterona, como lo
demuestra un estudio doble ciego en 59 pacientes diabéticos tipo con proteinuria
> 300 mg/g horas manejados con la asociación de antagonistas de los receptores
de angiotensina II e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina. La
espironolactona era administrada en dosis de 50 mg/día, en comparación con el
grupo control (placebo). Se demuestra que la relación albúmina/creatinina dismi-
nuye 40% y que la presión sistólica disminuye 7 mmHg y la diastólica en 3 mmHg
cuando se comparan con el grupo control, en el que no hay cambios en dichos
parámetros.22
Sin duda, una de las intervenciones más importantes en los pacientes con en-
fermedad renal diabética es el control estricto de la glucosa para la prevención
de la microalbuminuria o evitar su progresión a proteinuria franca, de preferencia
con el uso de insulina, ya que puede revertir la hipertrofia glomerular y la hiperfil-
tración después de dos años de tratamiento intenso considerándose los paráme-
tros de hemoglobina glucosilada menores de 7%.23 Se debe tomar en cuenta el
desarrollo de hipoglucemia en esta población de pacientes, dado que tienen un
riesgo doble de sufrirla; de ahí la importancia de monitorearla con frecuencia
para evitar su aparición. La mayoría de los medicamentos antidiabéticos orales
presentan excreción renal, específicamente los inhibidores de la dipeptidil dipep-
tidasa 4 sitagliptina, saxagliptina, alogliptina, vildagliptina (excepto la linaglip-
tina con eliminación hepatobiliar); su mecanismo de acción es promover la secre-
ción de insulina, conocido como “efecto incretina”, por lo que su vida media se
incrementa a medida que disminuye la FG, como es el caso de la metformina, una
biguanida de primera elección que mejora la captación de insulina, es reductora
 Enfermedad renal diabética 417

de peso con efecto antiinflamatorio, antioxidante, de bajo precio, con bajo riesgo
de hipoglucemia y asociada a menor desarrollo de complicaciones macrovascu-
lares, y su eliminación es mediante FG y secreción tubular, que se debe evitar ante
creatininas mayores de 3 mg/dL, debido al riesgo de producir acidosis láctica,
aunque estudios más recientes demuestran una buena seguridad aun en etapas
avanzadas del daño renal. De igual forma, los pacientes urémicos con frecuencia
presentan hiporexia, desnutrición y reducción de los depósitos de glucógeno he-
pático; la gluconeogénesis renal disminuye a medida que se reduce la masa renal.
En consecuencia, en el momento de planear el tratamiento se debe tener en cuenta
la eliminación del fármaco que mejor convenga de acuerdo con la FG.24
La hipertensión está presente en la mayoría de los pacientes diabéticos con en-
fermedad renal crónica; por tanto, la restricción de sodio es una de las medidas
para el control de la misma; se aconseja un consumo máximo de 2 g/día para evi-
tar mayor daño glomerular. El objetivo terapéutico es disminuir la presión arterial
sistólica 10 mmHg para reducir la mortalidad por cualquier causa y la albuminu-
ria en cualquier etapa, así como retardar la progresión del daño renal. General-
mente estos pacientes presentan hipertensión nocturna no diagnosticada, lo cual
podría explicar el mayor riesgo cardiovascular. Hay que considerar el uso rutina-
rio y protocolizado del monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) en
esta población de riesgo, siendo el objetivo de la presión arterial menor de 140/90
mmHg en esta población de riesgo.25,26
Otro factor que acelera el deterioro de la función del riñón es la dislipidemia,
independientemente de su efecto promotor de aterosclerosis; se debe considerar
un alto o muy alto riesgo cardiovascular con una FG < 60 mL/min/1.73 m2, clasi-
ficado como equivalente coronario, y se establece como objetivo de C–LDL me-
nor de 70 mg/dL o una reducción de 50%; si el objetivo previo no se alcanza en
las etapas 3 y 4 de la ERC se ven favorecidos con el uso de estatinas solas o asocia-
das a ezetimiba, particularmente la atorvastatina y la fluvastatina, debido a su
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baja eliminación renal.27,28

Aunque hay controversia, los estudios epidemiológicos han establecido que
la hiperuricemia se asocia fuertemente a enfermedad renal crónica en los pacien-
tes con DM2 y es un factor de riesgo independiente en los pacientes con FG me-
nor de 60 mL/min. Las calcificaciones de las arterias coronarias en los pacientes
con DM1 con normoalbuminuria demostraron que después de un seguimiento a
seis años se observa que por cada incremento de 1 mg/dL de ácido úrico se eleva
hasta 80% el riesgo de desarrollar proteinuria franca; por tanto, la importancia
que reviste el control del ácido úrico en esta población de pacientes tiene la finali-
dad de reducir sus niveles, aminorar la albuminuria y disminuir el daño tubuloin-
tersticial.29 La vitamina D disminuida (menor de 15 ng/mL) es muy frecuente en
los pacientes con enfermedad renal crónica; su disminución está asociada a la ac-
tivación del sistema renina–angiotensina y a lesión del podocito de manera direc-
418 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

Cuadro 23–1. Plan de acción clínica en la enfermedad renal crónica

Etapa ERC VFG (mL/min/1.73 m2) Plan de acción*
Riesgo de ERC > 60 sin daño renal Evaluación del riesgo de ERC
Reducción del riesgo de ERC
1 > 90 (con daño renal) Diagnóstico y tratamiento
Tratamiento en condiciones comórbidas
Reducción de la progresión
Disminución del riesgo cardiovascular
2 60 a 89 (con daño renal) Estimación de la velocidad de progresión renal
3 30 a 59 Evaluación y tratamiento de las complicaciones
4 15 a 29 Preparación para terapias renales de reemplazo
5 < 15 ( o diálisis) Terapias renales de reemplazo (si hay uremia)
* El plan de acción de cada etapa incluye acciones de etapas precedentes. VFG: velocidad de filtra-
ción glomerular; ERC: enfermedad renal crónica.

ta, además de que es responsable del paso de proteínas a través del glomérulo. Los
niveles bajos de vitamina D son un factor de riesgo para una mayor elevación de
creatinina, mayor albuminuria y progresión a enfermedad renal crónica (cuadro
23–1).30,31 En conclusión, se puede decir que el paciente diabético requiere contar
con un equipo multidisciplinario compuesto por enfermeras, médicos de primer
contacto, nutriólogas, educadoras en diabetes, trabajadoras sociales, endocrinó-
logos, internista y un envío oportuno al nefrólogo para una atención integral, con
el fin de evitar en la mayor medida posible esta complicación crónica tan devasta-
dora para el paciente y la familia.

ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICA Y NUTRICIÓN

Implicación nutricional

Como parte del manejo multidisciplinario del paciente con enfermedad renal dia-
bética (ERD), el apoyo nutricional deber ser incluido desde las primeras etapas
de la enfermedad. La nutrición juega un papel importante desde la etapa de pre-
diálisis hasta la terapia dialítica; prevenir la desnutrición en todos los estadios,
especialmente en los pacientes con TFG menor, y tratar las comorbilidades como
la diabetes mellitus, es uno de los retos más importantes. La primera intervención
es garantizar un soporte calórico, proteico y mineral adecuado.32–34
Es importante considerar que las intervenciones dietéticas en el paciente con
ERD son estrictas y con un apego complicado; se basan en la disminución de la
ingesta de proteínas, disminución de alimentos ricos en fósforo, restricción de
 Enfermedad renal diabética 419

azúcares simples, además de limitar el consumo de sodio, de líquidos y de algu-

nos tipos de frutas y verduras, para lograr el control del potasio. Nos enfrentamos
a recomendaciones que pueden conducir a desnutrición si no son llevadas y eva-
luadas por un profesional de la salud, condicionando al paciente a una serie de
complicaciones relacionadas con la pérdida de peso y desnutrición.32
Diversos factores como los que ya hemos mencionado pueden afectar el estado
nutricional y metabólico del paciente; esta situación requiere una combinación
de intervenciones terapéuticas que logren prevenir el agotamiento de proteína y
energía y preservar el estado nutricional; esto incluye optimizar la ingesta de nu-
trientes en la dieta, brindar tratamiento para alteraciones metabólicas tales como
acidosis o inflamación sistémica, y tratar las deficiencias ocasionadas por ingesta
insuficiente o terapias dialíticas.35 El impacto de la nutrición en la ERD ya está
bien descrito en pacientes en etapas predialíticas y dialíticas, y está asociado a una
mejora de la supervivencia.36
Por otra parte, existe además el síndrome de desgaste proteico (SDPE), enti-
dad clínica con alta prevalencia en pacientes con daño renal; se caracteriza por
ser un estado patológico en el que hay un descenso o desgaste continuo tanto de
los depósitos proteicos como de las reservas energéticas, incluyendo la pérdida
de grasa y músculo. Este es el resultado de la interacción de múltiples factores,
que conllevan a una alteración directa o indirecta del metabolismo proteico y
energético. Entre las causas principales del SDPE se encuentra la ingesta insufi-
ciente de nutrientes debido a la anorexia causada por el deterioro de la función
renal, restricciones dietéticas severas, hipercatabolismo, hipermetabolismo, co-
morbilidades, estrés oxidativo y acidemia. El SDPE en los pacientes en ERC está
asociada con un aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como una disminu-
ción en la calidad de vida.34
La prevalencia del SDPE en la ERC temprana es de 20 a 25%, y aumenta a
medida que progresa la enfermedad. Por otro lado, la uremia también es una com-
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plicación frecuente y contribuye a la desnutrición relacionada con la sintomato-

logía presente; los metabolitos urémicos, que también generan anorexia, pueden
ejercer efectos nocivos, como estrés oxidativo, difusión endotelial, sarcopenia y
disminución de la función renal.37

Intervención nutricional
Debido a la importante alteración en el estado nutricional ocasionada por la ERD,
en pacientes en los que la dieta oral es insuficiente es recomendada la suplemen-
tación nutricional, con la finalidad de reponer las reservas de proteína y energía
y de esta forma mejorar o preservar el estado nutricional.35
El manejo nutricional en los pacientes con ERD es una de las piedras angulares
en el tratamiento médico de los pacientes. Debido a los efectos que la enfermedad
420 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

tiene sobre el metabolismo, es necesario realizar restricción en diferentes nu-

trientes, con la finalidad de compensar los efectos secundarios de la falla renal.
La intervención dietética oportuna puede disminuir la progresión del daño renal,
de manera particular cuando inicia en etapas tempranas.33
Los objetivos de la nutrición en los pacientes con ERD son retrasar la progre-
sión de la enfermedad, mejorar o preservar el estado nutricional, disminuir los
síntomas urémicos, minimizar el catabolismo proteico, normalizar el desequili-
brio hidroelectrolítico, retrasar el inicio de la terapia dialítica y mejorar la calidad
de vida de los pacientes.37
Los cambios en la ingesta de proteínas en la dieta del paciente con ERD son
la base del tratamiento nutricional. Existe un consenso con respecto a los benefi-
cios que trae realizar una restricción dietética de proteínas para retrasar la progre-
sión de la ERC y las necesidades de la diálisis, siempre y cuando se suministre
la energía necesaria a través de hidratos de carbono y lípidos para preservar la
masa muscular y el estado nutricional. Aunque de manera fundamental la restric-
ción de proteínas es sólo un aspecto del tratamiento dietético en los pacientes con
ERC, las características y restricciones adicionales relacionadas con las proteí-
nas, como ya hemos mencionad,o incluyen modificaciones en la ingesta de líqui-
dos, carbohidratos simples, sodio, fósforo y potasio.33,38

Alfacetoanálogos

Los suplementos nutricionales desempeñan un papel importante como un medio

para la obtención de efectos benéficos y seguridad nutricional en el paciente con
daño renal. Las combinaciones de aminoácidos esenciales y cetoácidos son un
tipo de suplementación recomendada; sin embargo, esto debe acompañarse de
una dieta baja en proteínas para asegurar un aporte adecuado de aminoácidos
esenciales. Es necesario que se implemente de forma segura el aporte de proteí-
nas y fósforo, con el fin de obtener el beneficio de la restricción proteica mientras
se preserva el estado nutricional.38
El cetoácido o análogo de hidroxiácido es estructuralmente igual a su corres-
pondiente aminoácido esencial, excepto que el grupo amino (NH2) está unido al
segundo carbono alfa del aminoácido, que es remplazado por un grupo ceto o por
un grupo hidroxilo, de manera respectiva. El cetoácido y el análogo hidroxiácido
se transaminan a nivel intracelular utilizando la energía que proviene de la dieta
para convertirse en el aminoácido respectivo, aunque una proporción de estos
análogos se degradan en lugar de transaminarse. Debido a que carecen del grupo
amino que contiene nitrógeno en el carbono alfa, proporcionan al paciente una
carga menor del mismo. Se degradan en el cuerpo y generan menor producto de
desecho.39,40
 Enfermedad renal diabética 421

La característica bioquímica que hace indispensable al aminoácido es su es-

tructura de carbono. Los aminoácidos que son indispensables pueden ser sustitui-
dos por los correspondientes alfa–cetoácidos y en parte también por los hidroxiá-
cidos. Por lo tanto, los alfa–ceto y los hidroxiácidos son llamados aminoácidos
sin grupo amino, aminoácidos desaminados o análogos de aminoácidos.39,41
El organismo sintetiza los alfa–cetoácidos (aminoácidos desaminados) y asi-
mismo los hidroxiácidos en todo proceso de transaminación a partir de los corres-
pondientes aminoácidos. Los alfa–cetoácidos administrados de forma exógena
participan en procesos metabólicos de transaminación, supliendo al organismo
los elementos estructurales de las proteínas sin cargarlo de nitrógeno adicional
y permitiendo de esta forma la síntesis ex novo de aminoácidos.39,42
En los pacientes con uremia los requerimientos de los aminoácidos están in-
crementados. Además de L–isoleucina, L–leucina, L–lisina, L–metionina, L–fe-
nilalanina, L–treonina, L–triptófano y L–valina, también son considerados esen-
ciales en pacientes con uremia la L–histidina y la L–tirosina, que se vuelven
condicionalmente esenciales.41
En la medida en que progresa el daño renal y disminuye la TFG hay aumento
en la acumulación de nitrógeno; sin embargo, éste puede ser reutilizado uniendo
a los alfa–cetoácidos para sintetizar los L–aminoácidos correspondientes. La reu-
tilización del nitrógeno–amino puede tener dos vías, la primera la incorporación
directa del nitrógeno amino antes de formar la molécula de urea, la segunda la
reutilización del nitrógeno ureico liberado en el ciclo enterohepático de la
urea.38,39,41 Los beneficios del uso de alfacetoanálogos son disminuir las toxinas
urémicas, reducir la proteinuria, disminuir el riesgo de desnutrición, mejorar el
metabolismo de calcio–fósforo, así como la carga de potasio, mejorar la sensibili-
dad a la insulina y mejorar el perfil de lípidos; contribuye a mejorar la presión
sanguínea y el retraso de la progresión de la ERC, retrasa el inicio de la terapia
dialítica y mejora la calidad de vida de los pacientes.39,40
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La dosis apropiada del suplemento de alfacetoanálogos no ha sido realmente

establecida. Por lo tanto, son necesarios estudios posteriores para estandarizar el
tratamiento; sin embargo, la dosis utilizada en conjunto con una dieta baja en pro-
teínas de un aporte de 0.3 a 0.6 g/kg de peso corporal/día dependiendo de la etapa
de la ERC ha sido de 1 tableta/5 kg de peso corporal/día (0.1 g/kg de cuerpo peso/
día).39,40 El uso de alfacetoanálogos es una herramienta útil para el paciente con
ERC; se recomienda con el objetivo de retrasar la progresión de la enfermedad,
retrasar el inicio de la terapia dialítica y mejorar la calidad de vida.39

Suplementación con probióticos, prebióticos

La acumulación de toxinas es responsable de la sintomatología presente en el pa-
ciente con ERC; uno de los objetivos en el tratamiento de la ERD es su reducción.
422 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

Las toxinas provienen de diversas fuentes y se incrementan a medida que la enfer-

medad progresa; sin embargo, uno importante es su generación en el intestino,
por lo que la modulación de esta fuente de toxinas puede ser una estrategia apro-
piada para su control.42
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la complicación más frecuente en el
paciente con ERC, dando como resultado un aumento en las tasas de morbilidad
y mortalidad. Diversos factores de riesgo de ECV han sido ya descritos en este
grupo de pacientes. La pérdida de la función excretora urinaria ocasiona la reten-
ción de solutos tóxicos.
Estas moléculas ejercen toxicidad en todos los sistemas de órganos, trayendo
como resultado el síndrome urémico. En los últimos años se ha estudiado y evi-
denciado que la acumulación de estas toxinas urémicas puede ser un factor de
riesgo y contribuir a la aparición de ECV asociada a ERC. Por otra parte, se ha
vinculado a la microbiota intestinal con la producción de toxinas urémicas y el
desarrollo de ERC y ECV. Las terapias de intervención que se han estudiado y
aplicado recientemente con la finalidad de reducir las toxinas urémicas en pa-
cientes con ERC incluyen modificaciones en la ingesta dietética, el uso de prebió-
ticos y probióticos.
Sin embargo, se necesitan estudios futuros para determinar si estas terapias
realmente pueden reducir o eliminar las toxinas urémicas y de esta forma reducir
el riesgo de ECV.43
La microbiota intestinal participa en numerosos procesos fisiológicos; altera-
ciones en su composición, también conocidas como disbiosis intestinal, se carac-
terizan por la disminución de la diversidad y de la abundancia relativa de taxones
microbianos seleccionados en el intestino. Recientemente se ha evidenciado que
la composición de la microbiota intestinal en el paciente con ERC se encuentra
alterada. Una serie de factores contribuyen a la presencia de disbiosis en este gru-
po de pacientes; entre las más frecuentes encontramos tránsito intestinal lento,
alteración en la tolerancia a las proteínas, disminución de la ingesta de fibra dieté-
tica, terapia médica con hierro y el uso frecuente de antibiótico.43,44
La atención nutricional para la modulación de las alteraciones de la microbiota
intestinal es parte importante en el tratamiento del paciente con ERC. Los probió-
ticos son un grupo de carbohidratos no digeribles que modifican la actividad
microbiana de una manera que beneficia al huésped. Alimentos prebióticos obte-
nidos en la dieta, fibras y otros tipos de oligosacáridos, polisacáridos y almidones
resistentes son cada vez más reconocidos por el beneficio que ofrecen para man-
tener una microbiota intestinal saludable. Los prebióticos se refieren a microor-
ganismos vivos con la capacidad de mejorar la salud de un huésped cuando se
administran en cantidades apropiadas, y por último la terapia simbiótica contri-
buye a que el prebiótico nutra a los organismos administrados como un probiótico
y facilite su injerto y proliferación.45
 Enfermedad renal diabética 423

Tratamiento nutricional en la enfermedad renal

diabética (llamada previamente nefropatía diabética)

Una vez dado el diagnóstico de la enfermedad renal diabética (conocida como

nefropatía diabética) y establecido el estadio de la enfermedad renal crónica, es
elemental instaurar el tratamiento nutricional del paciente debido a que la nutri-
ción cobra especial importancia al estar directamente ligada con la evolución de
las diferentes patologías que acompañan a la enfermedad renal. El tratamiento
nutricional es individualizado, y se instaura de acuerdo a las metas particulares
de cada paciente propuestas por el equipo multidisciplinario, como lo hemos
mencionado en la parte previa de la implicación nutricional, y con un objetivo
específico: detener el progreso del daño renal, mantener aceptables los niveles
de glucosa y presión arterial y de esta forma evitar o frenar las complicaciones
asociadas a estas patologías.
El tratamiento nutricional es diferente en los diferentes estadios de la enferme-
dad renal crónica.
En pacientes no dializados el deterioro del estado nutricional a menudo co-
mienza en una fase temprana durante el curso de la enfermedad renal, cuando la
velocidad del filtrado glomerular se encuentra entre 28 y 35 mL/min/1.73 m2 o
incluso más alto.
La presencia de desnutrición es un importante predictor de un cuidado clínico
deficiente. Por lo tanto, es importante prevenir o corregir la desnutrición energé-
tico–proteica en estos pacientes.46
Las guías de tratamiento nutricional en pacientes con enfermedad renal cróni-
ca de la National Kidney Foundation refieren que el monitoreo del estado nutri-
cional de estos pacientes debe ser regular, y sugiere al menos una visita en un in-
tervalo de tres meses. Si se presenta alguna deficiencia o complicación que
empeore el estado nutricional de estos pacientes las visitas tienen que ser más fre-
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cuentes, todo esto con la finalidad de aplazar el uso de una terapia de reemplazo
renal (diálisis) y la morbimortalidad.46
El uso de técnicas efectivas para monitorear el estado nutricional es un compo-
nente esencial de los protocolos para prevenir o tratar la desnutrición en personas
con enfermedad renal crónica. La albúmina sérica, medir el peso corporal, una
evaluación global y la evaluación de la ingesta dietética se recomiendan debido
a que cada una predice la morbilidad y la mortalidad en los pacientes con enfer-
medad renal crónica o en diálisis. Se recomienda que dichas evaluaciones sean
cada uno a tres meses.47
En pacientes con una velocidad del filtrado glomerular igual a o menor de 15
mL/min/1.73 m2, con enfermedades concomitantes, ingesta inadecuada de nu-
trientes, deterioro en el estado de nutrición o desnutrición franca, se requiere un
monitoreo más frecuente.
424 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

Recomendación de proteínas en pacientes no dializados

De acuerdo a las guías de tratamiento nutricional en pacientes con enfermedad

renal crónica de la National Kidney Foundation, en pacientes con una velocidad
del filtrado glomerular menor de 25 mL/min/1.73 m2 se recomienda una dieta
baja en proteínas, 0.6 g/proteína/kg/día,46 mientras que la American Diabetes
Association recomienda un consumo de 0.8 g/proteína/kg/día.48
Los niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta (> 20% de las calorías
diarias por parte de las proteínas o > 1.3 g/kg/día) se han asociado con un aumento
de la albuminuria, una pérdida más rápida de la función renal y una mortalidad
por ECV, por lo que deben evitarse.
No se recomienda reducir la cantidad de proteína en la dieta por debajo de la
dosis diaria recomendada de 0.8 g/kg/día porque no altera las medidas glucémi-
cas, las medidas de riesgo cardiovascular ni el curso de la disminución de la tasa
de filtración glomerular.48
Cuando se implementan adecuadamente dietas bajas en proteínas y altas en
energía para mantener un estado de nutrición adecuado, de igual forma se tiene
que evitar que potencialmente se genere una elevación de los productos nitroge-
nados, y de esta forma evitar síntomas urémicos, así como la aparición de compli-
caciones metabólicas
La evidencia sugiere que una dieta baja en proteína puede retardar la progre-
sión del daño renal sin comprometer el control glucémico.46–48 Al menos 50% de
las proteínas ingeridas tienen que ser de alto valor biológico.
La recomendación energética diaria en pacientes no dializados y menores de
60 años de edad es de 35 kcal/kg/día y de 30 a 35 kcal/kg/día en pacientes mayo-
res de 60 años, debido a que estos últimos tienden a ser más sedentarios por la
edad. Una dieta con estos aportes energéticos crea un balance nitrogenado neutral
y ayuda a mantener una albúmina sérica adecuada, así como índices antropomé-
tricos.
Información precisa sobre la composición corporal es de mucha ayuda para
asesorar mejor el tratamiento nutricional; la dual energy X–ray absorptiometry,
DXApor sus siglas en inglés, es la forma más precisa de conocer con exactitud
la cantidad de músculo esquelético, grasa corporal, masa ósea y agua corporal;
sin embargo, una de sus limitaciones es que el equipo es costoso y de difícil ac-
ceso, por lo que la alternativa es usar la bioimpedancia eléctrica (BIA).
En pacientes con reemplazo renal de diálisis o hemodiálisis la recomendación
de consumo energético es de 35 kcal/kg/día en menores de 60 años de edad y de
30 a 35 kcal/kg/día en mayores de 60 años, ya que se induce un balance energético
neutral, además de ser un aporte adecuado para mantener los niveles de albumina
sérica y los indicadores antropométricos. El gasto energético de estos pacientes
es muy similar al normal en pacientes sanos.
 Enfermedad renal diabética 425

En la diálisis el desgaste de la proteína y la energía es común, y un mayor con-

sumo de proteínas en la dieta puede ser necesario para ayudar a preservar la masa
muscular y la función.34 La recomendación de consumo de proteínas es de 1.2 a
1.3 g/kg/día, y no bajar su consumo a menos que se demuestre un inadecuado es-
tado nutricional.46 En la hemodiálisis la recomendación de consumo de proteínas
es de 1.2 g/kg/día, y al menos 50% de las proteínas ingeridas tienen que ser de
alto valor biológico.
Existe una relación directa entre el consumo diario de proteínas con las medi-
das del estado nutricional, como los niveles de albúmina sérica, prealbúmina y
transferrina, peso corporal, el balance nitrogenado y, por ende, también con la
morbilidad y mortalidad del paciente. La ingesta de proteínas de menos de 0.75
g/kg/día es inadecuada para la mayoría de los pacientes con reemplazo renal. La
ingesta de 1.1 g de proteína/kg/día (con al menos 50% de la proteína de alto valor
biológico) puede mantener una buena nutrición de proteínas en algunos pacien-
tes, pero no es suficiente para mantener una buena nutrición en la gran mayoría
de los pacientes clínicamente estables que ingieren 25 o 35 kcal/kg/día.49
Para algunos pacientes con diabetes la restricción de sodio en la dieta puede
ser útil para controlar la presión arterial y reducir el riesgo cardiovascular,50 y la
restricción de potasio en la dieta puede ser necesaria para controlar la concentra-
ción sérica de potasio.51,52 Estas intervenciones pueden ser más importantes para
los pacientes con velocidad de filtrado glomerular reducida, en quienes la excre-
ción urinaria de sodio y potasio puede verse afectada. Las recomendaciones para
la ingesta de sodio y potasio en la dieta deben individualizarse en función de las
condiciones de comorbilidad, el uso de medicamentos, la presión arterial y los
datos de laboratorio.48

REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. World Health Organization: Global status on noncommunicable disease. Geneva, World

Health Organization, 2014.
2. Molictch M: Diabetic kidney disease–a clinical update from kidney disease: Improving
Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2015;87(1):20–30.
3. Adler SG: Comprehensive approach to diabetic nephropathy. Kidney Res Pract 2014;33:
121–131.
4. Brownlee M: The pathobiology of diabetic complications. Diabetes 2005;54:1615–1625.
5. Tuttle KR: Back to the future: glomerular hyperfiltration and diabetic kidney. Diabetes
2017;66:14–16.
6. Pacilli A, AMD–Annals Study Group: Epidemiology of diabetic kidney disease in adult pa-
tients with type 1 diabetes. Italy Diabetes Metab Res Rev 2016.
7. Tuttle K: Diabetic kidney disease: a report from an ADA Consensus Conference. Am J Kid-
ney Dis 2014;64(4):510–533.
8. National Kidney Foundation: KDOQUI clinical practice guideline for diabetes and CKD:
2012 update. Am J Kidney Dis 2012;60:850–886.
426 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)

9. Levey AS: A new equation to estimate glomerular filtration rate. Intern Med 2009;150:
604–612.
10. Cohen T: Pathologic classification of diabetic nephropathy J Am Soc Nephrol 2010;21:
556–563.
11. Fogo A: Fundamentals of renal pathology. En: Diabetic nephropathy. Springer, 2014:143–
152.
12. Mogensen CE: Microalbuminuria, glycemic control and blood pressure predicting out-
come in diabetes type 1 and type 2. Kidney Int Suppl 2004;66:40–49.
13. Shahbazian H: Diabetic kidney disease; review of current knowledge. J Renal Inj Prev
2013;2(2):73–80.
14. Wylie E: Diabetic nephropathy. Clin Med 2012;12:480–482.
15. Ansari A: Assessing glycemic control in patients with diabetes and end–stage renal failure.
Am J Kidney Dis 2003;41:523–531.
16. Rivelin JP: Glycaemic control in type 2 diabetic patients on chronic haemodialysis. Use
of continuous glucose monitoring system. Nephrol Dial Transplant 2009;24:2866–2871.
17. Ruggenenti P: The Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT) In-
vestigators: preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;351(19):
1941–1951.
18. Haller H, Trial Investigators: Olmesartan for the delay or prevention of microalbuminuria
in type 2 diabetes. N Engl J Med 2011;364(10):907–917.
19. Brenner BM: Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type
2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med 2001;345(12):861–869.
20. Fried LF: Combined angiotensin inhibition for the treatment of diabetic nephropathy. N
Engl J Med 2013;369(20):1892–1903.
21. Ninomiya T: Albuminuria and kidney function independently predict cardiovascular and
renal outcomes in diabetes. J Am Soc Nephrol 2009;20:1813–1821.
22. Vulto HG: Spironolactone in type 2 diabetic nephropathy: effects on proteinuria, blood
pressure and renal function. J Hypertens 2006;24:2285–2292.
23. Adelgair E: Effects of metformin on different non–diabetes–related conditions, a special
focus on malignant conditions: review of literature. J Clin Med Res 2017;9:388–395.
24. Moen MF: Frequency of hypoglycemia and its significance in chronic kidney disease. Clin
J Am Soc Nephrol 2009;4:1121–1127.
25. Endin CA: Blood pressure lowering in type 2 diabetes: a systematic review and meta–anal-
ysis. JAMA 2015;313:603–615.
26. Mancia G: 2013 ESH/ESC guideline for the management of arterial hypertension: the Task
Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hyperten-
sion (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–
1357.
27. SHARP Collaborative Group: Study of Heart and Renal Protection (SHARP): randomized
trial to asses the effects of lowering low density lipoprotein cholesterol among 9 438 pa-
tients with chronic kidney disease. Am Heart J 2010;160:785–794.
28. Wanner C: Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis.
N Engl J Med 2005;353:238–248.
29. De Cosmo S, AMD–Annals Study Group: Serum uric acid and risk of CKD in type 2 diabe-
tes. Clin J Am Nephrol 2015.
30. Wang Y: Vitamin D receptor signaling in podocytes protects against diabetic nephropathy.
J Am Soc Nephrol 2012;23:1977–1986.
31. De Zeeuw D: Selective vitamin D receptor activation with paricalcitol for reduction of albu-
 Enfermedad renal diabética 427

minuria in patients with type 2 diabetes (VITAL study): a randomized controlled trial. Lan-
cet 2010;376:1543–1551.
32. Piccoli GB: Vegetarian low–protein diets supplemented with ketoanalogues: a niche for the
few or an option for many? Nephrol Dial Transplant 2013:2295–2305.
33. Espinosa Cuevas MD: Enfermedad renal. Gac Med Mex 2016.
34. Pérez Torres A: Improvement in nutritional status in patients with chronic kidney dis-
ease–4 by a nutrition education program with no impact on renal function and determined
by male sex. J Renal Nutrition 2017:1–8.
35. Ikizler TA: Prevention and treatment of protein energy wasting in chronic kidney disease
patients: a consensus statement by the International Society of Renal Nutrition and Metabo-
lism. International Society of Nephrology, 2013.
36. Villain C: Relative prognostic impact of nutrition, anaemia, bone metabolism and cardio-
vascular comorbidities in elderly haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2018:
1–11.
37. Kovesdy C: Management of protein–energy wasting in non–dialysis–dependent chronic kid-
ney disease: reconciling low protein intake with nutritional therapy. Am J Clin Nutr 2013.
38. Garneata L: Ketoanalogue–supplemented vegetarian very low–protein diet and CKD pro-
gression. J Am Soc Nephrol 2016.
39. Anuja P, Shah M: Is there a role for ketoacid supplements in the management of CKD? Am
J Kidney Dis 2015.
40. Aparicio M: Keto acid therapy in predialysis chronic kidney disease patients: final consen-
sus. J Renal Nutrition 2012:22–24.
41. Fouque D: Adherence to ketoacids/essential amino acids–supplemented low protein diets
and new indications for patients with chronic kidney disease. BMC Nephrology 2016.
42. Dong J: Ketoacid supplementation partially improves metabolic parameters in patients on
peritoneal dialysis. International Society for Peritoneal Dialysis, 2015.
43. Velásquez MT: Gut microbiota and cardiovascular uremic toxicities. Toxins 2018.
44. Barrios C: Gut–microbiota–metabolite axis in early renal. Plos One 2015.
45. Adamberg K: The composition and metabolism of faecal microbiota is specifically modu-
lated by different dietary polysaccharides and mucin: an isothermal microcalorimetry study.
Beneficial Microbes 2017.
46. National Kidney Foundation: KDOQI Clinical practice guidelines for nutrition in chronic
renal failure. Am J Kidney Dis 2010;37:S66–S70.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

47. Marcen R, Teruel JL, de la Cal MA, Gámez C: The impact of malnutrition in morbidity
and mortality in stable haemodialysis patients. Spanish Cooperative Study of Nutrition in
Hemodialysis. Nephrol Dial Transplant 1997;12:2324–2331.
48. American Diabetes Association: Microvascular complications and foot care: standards of
medical care in diabetes–2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S105–S118.
49. Kopple JD, Shinaberger JH, Coburn JW, Sorensen MK, Rubini ME: Evaluating modi-
fied protein diets for uremia. J Am Diet Assoc 1969;54:481–485.
50. Mills KT, Chen J, Yang W et al., Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study Inves-
tigators: Sodium excretion and the risk of cardiovascular disease in patients with chronic
kidney disease. JAMA 2016;315:2200–2210.
51. James MT, Grams ME, Woodward M et al., CKD Prognosis Consortium: A meta–analy-
sis of the association of estimated GFR, albuminuria, diabetes mellitus, and hypertension
with acute kidney injury. Am J Kidney Dis 2015;66:602–612.
52. Thakar C, Christianson A, Himmelfarb J, Leonard A: Acute kidney injury episodes and
chronic kidney disease risk in diabetes mellitus. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:2567–2572.
428 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 23)
 24
Retinopatía diabética
Octavio Montiel Cervantes, María Teresa Muro Bermúdez

DEFINICIÓN

La retinopatía diabética es una microangiopatía crónica que afecta selectivamen-

te las arteriolas, los capilares y las vénulas precapilares retinianas, aunque tam-
bién pueden resultar afectados los vasos principales de la retina.1,2

ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, la diabetes mellitus (DM)

afecta actualmente a aproximadamente 171 millones de personas en todo el mun-
do. De ellas, probablemente de 10 a 20% tienen alguna forma de retinopatía y
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

aproximadamente 1.78 millones son ciegas. Se estima que 7.7% de la población

de 20 a 70 años de edad (439 millones) tendrá la enfermedad en 2030, de la cual
70% o más se concentrará en los países en desarrollo. Esta diferencia se basa en
factores como el crecimiento demográfico, el envejecimiento, la dieta inadecua-
da, la obesidad y el sedentarismo, además de reducciones en los umbrales de glu-
cosa en ayuno que actualmente se utilizan para el diagnóstico de la DM.3 Hoy en
día más de la mitad de ellos no han sido diagnosticados. En México 10% de la
población general padece DM, con 3 a 4% por encima de lo referido en otros paí-
ses.4
Actualmente la prevalencia estimada de diabetes en México asciende a 6.3 mi-
llones de personas (aproximadamente 7.5% de la población total), con una inci-

429
430 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 24)

dencia anual aproximada de 300 000 casos. La DM representa la principal carga

económica dentro de las instituciones del sector salud. Entre los años 2002 y 2004
en el Instituto Mexicano del Seguro Social se documentó un gasto anual de
452 064 988 dólares por la atención de pacientes que sufrían diabetes y un gasto
promedio anual de 3 193.95 dólares por paciente. Se estimó que los costos nacio-
nales de atención médica para la diabetes en México ascendieron en 2000 a
15 118 300 000 dólares.5
Una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes es la retinopatía, que
es considerada actualmente como la tercera causa de ceguera no reversible a nivel
mundial y la primera de ceguera no reversible en el adulto en edad productiva en
los países en vías de desarrollo. EUA registra alrededor de 10 000 casos de cegue-
ra por año. En esta misma población, pero con DM, la tasa de prevalencia de la
RD fue de 48%, de la cual 32% se ubicó en los rangos de moderada a severa. Se
estima que para 2050 el número de estadounidenses de 40 años de edad o más con
RD se triplicará y el número de casos de glaucoma entre los hispanos con diabetes
de 65 años de edad aumentará 12 veces. En México existen escasos estudios sobre
la prevalencia de RD. El estado de Durango señaló una prevalencia de 21.3% en
las personas con menos de cinco años de evolución de DM y 80.7% en las de 15
años de edad o más.15 En Guanajuato la incidencia de RD fue de 71% luego de
12 años de evolución de la DM.6

FACTORES DE RIESGO

Los pacientes con las siguientes características deben ser considerados con alto
riesgo de desarrollar RD: mal control metabólico, antigüedad de la diabetes (>
5 años), embarazo, dislipidemia (LDL > 100 mg/dL), hipertensión arterial (pre-
sión arterial de 130/80 mmHg), obesidad (índice de masa corporal de 30 kg/m2),
enfermedad renal (depuración de creatinina < 60 mL/min, albuminuria) y puber-
tad. Además, en la literatura médica se encuentran los siguientes indicadores de
riesgo: altos niveles de HbA1c, disminución del hematócrito, niveles elevados de
excreción urinaria de albúmina y desconocimiento de la enfermedad. La obesi-
dad es un factor de riesgo con asociación causal sin significación estadística; sin
embargo, la obesidad puede causar episodios de hiperglucemia que contribuyen
al daño ocular.
La RD es más frecuente en los mexicanoamericanos que en los blancos no his-
panos, por lo que es considerado como un factor de riesgo aún inexplicable. Por
otro lado, algunos factores sociodemográficos, como la edad cronológica, la es-
colaridad, el sexo del paciente y el tratamiento farmacológico no son considera-
dos como factores de riesgo.2,7–9
 Retinopatía diabética 431

ETIOLOGÍA

Teoría del daño neuronal

En la retina el metabolismo de la glucosa ocurre la mayoría de las veces por glu-
cólisis y sus metabolitos van del endotelio vascular a través de los astrocitos a las
neuronas, mientras que desde el exterior el metabolismo ocurre por fosforilación
oxidativa y los metabolitos de la glucosa llegan a las células de Müller y a los fo-
torreceptores desde la coroides por el epitelio pigmentado. De esta manera, las
capas internas de la retina son más susceptibles a los cambios hipóxicos que las
capas externas, que reciben mayor presión de oxígeno. Las vías inducidas por el
estrés del retículo endoplásmico se relacionan con la muerte neuronal. Una posi-
ble relación entre las anormalidades vasculares y las neurológicas pueden ser los
cambios en las células gliales en la fase precoz de la RD. La barrera hematorreti-
niana puede alterarse por los niveles altos de glutamato, lo cual puede conducir
a la muerte neuronal, debido a la alteración en la homeostasis del calcio por so-
breestimulación del glutamato. Algunos factores que están implicados en el ex-
ceso de glucosa incluyen el estrés oxidativo, la activación de la proteincinasa C
y la activación de los productos finales de la glucosilación y sus receptores. Los
mecanismos de daño vascular son el incremento de la permeabilidad vascular y
la leucostasis endotelial. En estudios post mortem las retinas de los diabéticos
muestran un incremento de los marcadores de apoptosis en células ganglionares.
La teoría del daño neuronal en la RD se demuestra en las pruebas funcionales,
como son las pruebas de descarte en los colores, los campos visuales y la prueba
de sensibilidad de contraste, que presentan alteraciones antes que las microvas-
culares observadas por tomografía óptica coherente (OCT) o por fluorangiogra-
fía retiniana. La microglía se activa debido a la alteración de la expresión de los
ligandos o receptores, lo cual produce citocinas proinflamatorias, así como tam-
bién la expresión de moléculas de adhesión que promueve la leucocitosis a ex-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

pensas de los monocitos y los neutrófilos. La expresión de citocinas (VEGF,

IGF–I) está aumentada en la diabetes, cerrando el círculo de hipoxia retiniana con
un daño vascular progresivo, que resulta en edema macular y neovascularización.
El estrés del retículo endoplásmico en el paciente diabético también participa
en la pérdida de los pericitos y la neovascularización. La activación de la HRas,
una proteína de bajo peso molecular, incrementa la apoptosis del capilar retiniano
en condiciones hiperglucémicas.10

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Esta complicación se caracteriza por ser una microangiopatía que produce dilata-
ciones saculares en los capilares venosos (rara vez en los arteriales) cercanos a
432 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 24)

las zonas de pobre perfusión que conforman los primeros cambios oftalmoscópi-
cos de este tipo de retinopatía, llamados microaneurismas, además de que existen
oclusiones microvasculares y cortocircuitos arteriovenosos y de neovasculariza-
ción. También se genera extravasación microvascular de los componentes plasmá-
ticos por daño de la barrera hematorretiniana, hemorragias, edema intrarretiniano
y fenómenos exudativos, cuya severidad, unida a las anormalidades de la micro-
vasculatura intrarretiniana, la topografía y el número de cuadrantes del polo pos-
terior que están involucrados, determina la gravedad y la severidad del tipo no
proliferativo. En la variedad proliferativa el principal elemento fisiopatológico
es la formación de neovasos como resultado de la isquemia del tejido retiniano
(razón por la que es considerada retinopatía hipóxica); los vasos se pueden locali-
zar en la papila o en cualquier otra parte de la retina y al romperse pueden determi-
nar hemorragias vítreas y prerretinianas, y proliferación fibrosa, que ejerce trac-
ción sobre la misma retina y ocasiona su desprendimiento. Otra complicación es
el glaucoma neovascular, que es secundario a la formación de vasos anormales
en el iris y en el seno camerular, formando una membrana fibrovascular que recu-
bre el trabéculo escleral y determina goniosinequias, lo que resulta en un aumento
acentuado de la presión intraocular. El edema macular diabético es la principal
causa de pérdida de visión en el paciente diabético, y se debe a fuga de los microa-
neurismas en el área macular y a falla de las barreras hematorretinianas tanto
interna como externa. Clínicamente, mediante biomicroscopia la retina se obser-
va edematosa, engrosada y de color grisáceo, debiéndose determinar la presencia
o no de edema macular clínicamente significativo, que amenaza el centro de la
mácula y, por tanto, la visión. El edema macular se define como:
S Engrosamiento de la retina dentro de los 500 mm del centro de la mácula.
S Presencia de exudados duros, con engrosamiento de la retina dentro de los
500 mm del centro de la mácula.
S Engrosamiento retiniano igual o mayor a un diámetro papilar, el cual esté
dentro de una zona del tamaño de un diámetro papilar del centro macu-
lar.11,12

CLASIFICACIÓN OFTALMOSCÓPICA
DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

La clasificación más utilizada es la del Early Treatment Diabetic Retinopathy

Study (ETDRS), cuyos estadios se mencionan a continuación:
S Sin RD aparente: ausencia de microaneurismas.
S RD no proliferativa (RDNP), cuyos subestadios son:
S Leve: sólo microaneurismas.
 Retinopatía diabética 433

Cuadro 24–1. Escala internacional de severidad de la retinopatía diabética

Nivel de severidad
Sin retinopatía aparente
Retinopatía no proliferativa leve
Retinopatía no proliferativa moderada
Retinopatía no proliferativa severa
Retinopatía proliferativa
Hallazgos en la oftalmoscopia bajo midriasis
Sin anomalías
Microaneurismas
Más que microaneurismas, pero menos que los hallaz-
gos de la severa
Más de 20 hemorragias en cada cuadrante, irregulari-
dades venosas en dos cuadrantes o anomalías vas-
culares en uno. No se evidencian signos de retino-
patía proliferativa
Uno o más de los siguientes:
Neovasos
Hemorragia vítrea o prerretiniana

S Moderada: microaneurismas asociados a menos de 20 hemorragias in-

trarretinianas en cada uno de los cuatro cuadrantes, exudados duros, exu-
dados algodonosos, arrosariamiento venoso en un cuadrante.
S Severa: microaneurismas más uno de los siguientes hallazgos: hemorra-
gias intrarretinianas severas (> 20) en cada uno de los cuatro cuadrantes,
arrosariamiento venoso en w 2C y AMIR en w 1C.
S RD proliferativa: neovasos y hemorragia prerretiniana o hemovítreo, con
o sin datos de alto riesgo.

El edema macular clínicamente significativo es la causa más frecuente de defi-

ciencia visual en los pacientes con diabetes y RD; se puede presentar en cualquier
estadio, y el evento fisiopatológico es la lesión de la barrera hematorretiniana in-
terna, causando salida de líquido intravascular y separación de los fotorrecepto-
res, alteración que disminuye la función visual.14
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

El cuadro 24–1 muestra de una manera resumida la clasificación de ETDRS.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico precoz de la RD es la mejor estrategia para evitar o retrasar la pér-

dida de visión y reducir los costos asociados a ella, permitiendo aplicar los proce-
dimientos terapéuticos que pueden evitar la progresión a la ceguera en 60% de
los casos si se realiza un buen control metabólico y de los factores de riesgo car-
diovascular.15 Se basa en la semiología clínica y la identificación oftalmoscópica
de las alteraciones retinianas descritas, documentando la presencia o ausencia de
alteraciones vasculares mediante la angiografía retiniana con fluoresceína o ve-
434 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 24)

rde de indocianina, así como en exámenes de diagnóstico para evaluar las estruc-
turas del fondo ocular y detectar fugas de este material o daños causados a los
vasos sanguíneos que nutren la retina. La angiografía retiniana con fluoresceína
o fluorangiografía es un auxiliar de diagnóstico muy importante en algunas pato-
logías oftalmológicas, dado que sirve tanto para establecer un diagnóstico certero
como para determinar el manejo terapéutico de las mismas, siendo la retinopatía
diabética una de las enfermedades en las que comúnmente se utiliza.16,17
La tomografía de coherencia óptica (OCT: optical coherence tomography) es
un instrumento que se ha utilizado para la detección del edema macular en diver-
sas enfermedades. La OCT es hoy en día la prueba más útil para diagnosticar y
clasificar el edema macular diabético; es un método de diagnóstico que permite
obtener mediciones cuantitativas reproducibles del grosor macular y documenta
cambios en el mismo. Se basa en la interferometría de baja coherencia y mide la
reflectividad óptica con una resolución de 10 mm. La OCT se utiliza en el segui-
miento de pacientes con edema macular antes y después del tratamiento con láser,
brindando datos objetivos para valorar la evolución y la respuesta al tratamien-
to.18,19

TRATAMIENTO

El tratamiento de una retinopatía diabética incluye:

S Fotocoagulación con láser.

S Terapia médica intravítrea.
S Tratamiento quirúrgico: vitrectomía.

La fotocoagulación con láser es el tratamiento para la retinopatía diabética. Las

indicaciones de fotocoagulación incluyen la retinopatía diabética no proliferativa
severa, la retinopatía diabética proliferativa (rubeosis del iris) y el edema macular
diabético. Hasta en 90% de los casos de retinopatía diabética proliferativa inicial
tratados con fotocoagulación en forma oportuna y adecuada se logra detener o
evitar su progresión.
En los pacientes con retinopatía proliferativa de alto riesgo el tratamiento con
láser reduce 50% la pérdida de visión severa (20/400 o peor). En casos especiales
se puede recomendar una fotocoagulación temprana, como cuando se requiere
cirugía inminente de catarata, en complicaciones sistémicas —como nefropatía
en diálisis—, en ojo único con retinopatía no proliferativa y en pacientes con mal
control sistémico poco confiables o que no puedan asistir a control por cuestiones
de lejanía. Al tratar con láser muchos casos se estabilizan. En caso de progresión
 Retinopatía diabética 435

de la retinopatía se puede aplicar más fotocoagulación. Si la retinopatía prolifera-

tiva progresa a pesar de una panfotocoagulación completa el paciente debe ser
referido al cirujano de vitreorretina para su tratamiento quirúrgico.20,21
Los fármacos anti–VEFG administrados con una inyección intravítrea mejora
la visión en los pacientes con edema macular diabético en comparación con nin-
guna mejoría promedio con la fotocoagulación con láser.
Hay tres fármacos anti–VEFG: aflibercept (EYELEA), bevacizumab (AVAS-
TIN) y ranibizumab (Lucentis). Los tres fármacos se usan para prevenir la pér-
dida y mejoría de la visión. Sólo aflibercept y ranibizumab han recibido autoriza-
ción para su comercialización para el tratamiento del EMD.
Los anti–VEFG funcionan evitando el crecimiento y la formación de neovasos
(vasos de alta permeabilidad, lo que logra acumulación extracelular de fluido y
proteínas), logrando disminuir el grosor del área macular (secando).
Los fármacos se administran una vez por mes, cada dos meses, de acuerdo a
la pérdida o ganancia de líneas de visión o con un régimen de tratar y prolongar,
es decir, espaciar si el padecimiento se ha estabilizado.
Los estudios multicéntricos RISE y RIDE demuestran que ranibizumab re-
vierte de manera significativa la pérdida de visión por EMD, y sobre todo ofrecen
el más largo seguimiento, en ensayos controlados hasta la fecha. Los beneficios
de ranibizumab fueron observados siete días después del inicio del tratamiento,
y las mejoras iniciales se han mantenido y mejorado; los pacientes tratados tuvie-
ron una agudeza visual corregida de 20/40 a 24 meses. Este nivel de agudeza vi-
sual permite realizar tareas como leer y conducir.
Cuando se empieza a perder la visión moderada o grave 20/50 o peor, afliber-
cept mostró mejora visual superior en promedio a la de ranibizumab o bevacizu-
mab, pero para pérdidas de visión leves de 20/40 a 20/30 los tres medicamentos
demostraron mejoras promedio similares.
La vitrectomía se indica en una hemorragia vítrea severa sin reabsorción, en
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la que se recomienda la cirugía precoz en pacientes sin el uso previo de láser, sin
visión contralateral, en diabetes mellitus tipo 1 y en rubeosis del iris. Otras indica-
ciones son retinopatía diabética proliferativa activa a pesar de una panfotocoagu-
lación completa, hemorragia prerretiniana o vítrea parcial que no permita realizar
una fotocoagulación, desprendimiento traccional de retina con compromiso ma-
cular o mixto traccional/regmatógeno y edema macular diabético con tracción vi-
treorretiniana significativa.13,22,23

PREVENCIÓN DE LA RETINOPATÍA DIABÉTICA

Con tratamiento médico y cuidados oftalmológicos apropiados en más de 90%

de los casos se puede prevenir la pérdida visual como resultado de la retinopatía
436 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 24)

diabética. El control óptimo de la glucemia y de los factores de riesgo cardiovas-

culares asociados (hipertensión arterial, dislipidemia) han resultado efectivos
para reducir la mortalidad y la morbilidad en las personas con diabetes.24 Un es-
tilo de vida saludable con ejercicios y control del peso puede disminuir el riesgo
de desarrollo de la diabetes en algunos pacientes. Aunque se sabe que los pacien-
tes con más de cinco años de diabetes tienen mayor probabilidad de padecer reti-
nopatía diabética, se recomienda referir al paciente al oftalmólogo en forma tem-
prana para poder calificar la retinopatía diabética y favorecer, mediante el manejo
conjunto, un mejor control de la diabetes que evite la pérdida visual.25,26

ACCIONES DIRIGIDAS A EVITAR

LAS PÉRDIDAS VISUALES SEVERAS

Atención primaria

S Diagnóstico precoz y tratamiento oportuno en los pacientes con retinopatía

diabética: educar al paciente y a sus familiares acerca de la importancia del
examen oftalmológico para la prevención de la retinopatía, considerando
que cualquier paciente diabético puede presentar RD y que la visión no se
puede utilizar como referencia.
S Corrección precoz de los factores de riesgo modificables para el desarrollo
y el agravamiento de la retinopatía diabética.

El personal médico relacionado con la atención del diabético tiene que enviar al
paciente a la consulta del oftalmólogo con las siguientes indicaciones:

S Pacientes con diabetes mellitus tipo 1: realizar el primer examen oftalmo-

lógico a cinco años de instaurada la enfermedad, con un control mínimo anual.
S Pacientes con diabetes mellitus tipo 2: realizar el primer examen oftalmo-
lógico en el momento del diagnóstico, con un control mínimo anual.
S Pacientes embarazadas: control prenatal o al empezar el primer trimestre
del embarazo y chequeo en cada trimestre.27

Atención secundaria

Cuando el oftalmólogo general, que puede encontrarse en los hospitales genera-

les o en clínicas de especialidades, examina el fondo de ojo de los diabéticos con
la pupila dilatada y encuentra algún signo de retinopatía envía el caso al retinó-
 Retinopatía diabética 437

logo. El retinólogo clasifica la retinopatía, realiza el tratamiento con láser y el

seguimiento de estos casos, y remite a la atención terciaria los casos que requieran
medicamentos intravítreos de antiangiogénicos o cirugía. También educa al pa-
ciente y a los familiares en cuanto a la importancia del tratamiento y en el segui-
miento de la retinopatía, e insistirá en el control de la diabetes y en la detección
precoz de otras complicaciones.

Atención terciaria

Considera restaurar la visión perdida; maneja el edema macular o las formas

avanzadas de la retinopatía proliferativa avanzada, como la hemorragia vítrea o
el desprendimiento de retina, y utiliza inyecciones intravítreas de antiangiogéni-
cos y/o cirugías. Educa al paciente y sus familiares en la importancia del trata-
miento y del seguimiento de las formas graves de la retinopatía, además de insis-
tir en el control de la diabetes y en la detección precoz de otras complicaciones
no oculares. Debe difundir entre la población general la siguiente información:

S La diabetes conlleva un riesgo real de ceguera.

S El control metabólico estricto es esencial para evitar la pérdida visual.
S La retinopatía diabética es asintomática y se detecta por un fondo de ojo,
para lo cual resulta esencial un examen anual de la retina.
S El tratamiento ayuda a preservar la visión útil. El oftalmólogo es el encarga-
do de evaluar, clasificar y tratar la retinopatía diabética.28

REFERENCIAS
1. González GA, García MA, Hernández GM, González RJLK: Características clínicas de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la retinopatía diabética en pacientes enviados al servicio de oftalmología. Rev Med Invest

2013;1(2):68–73.
2. Millán GYK, Wacher RNH, Bravo OJC, Garrido GNH, Mendoza TR et al.: Diagnós-
tico y tratamiento de la retinopatía diabética. Rev Med IMSS 2011;49(5):551–562.
3. Vergara MS, Jesús AS, Pellanda LC, Vilela MAP: Epidemiological and ophthalmologi-
cal findings in diabetic patients examined in a general hospital. Rev Bras Oftalmol 2014;73
(3):167–170.
4. Jiménez BMV et al.: Diagnóstico temprano de retinopatía diabética en el primer nivel de
atención. Colombia Médica 2015;46(1):14–18.
5. Cervantes CRA, Menchaca DR, Alfaro TB, Guerrero GM, Chayet BAS: Prevención
deficiente y tratamiento tardío de las complicaciones retinianas de la diabetes en México.
Gac Med Mex 2014;150:518–526.
6. Carrillo ALC, López LE, Hernández AC, Martínez CJA: Prevalencia de retinopatía dia-
bética en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en Hidalgo, México. Rev Mex Oftalmol
2011;85(3):142–143.
438 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 24)

7. Tseng ST, Chou ST, Low BH, Su FL: Risk factors associated with diabetic retinopathy on-
set and progression in diabetes patients: a Taiwanese cohort study. Int J Clin Exp Med 2015;
8(11):21507–21515.
8. Scanlon PH, Stratton IM, Leese GP, Bachmann MO, Land M et al.: Screening atten-
dance, age group and diabetic retinopathy level at first screen. Diabet Med 2015;4:1–5.
9. Frank RN: Diabetic retinopathy and systemic factors. Middle East Afr J Ophthalmol 2015;
22:151–156.
10. Tenorio G, Ramírez SV: Retinopatía diabética: conceptos actuales. Rev Med Hosp Gen
Mex 2010;73(3):193–201.
11. Rodríguez VE, Cervantes AF, Vargas SE, Ávalos MME, Juárez BDM et al.: Retinopatía
diabética. Incidencia y progresión a 12 años. Cir Ciruj 2005;73(2):79–84.
12. Carmona MLR, Hernández NF: Revisión bibliográfica: edema macular diabético, reper-
cusiones y tratamiento. Rev Med IMSS 2015;53(5):600–607.
13. Pighin MS, Penniecook SJA, Martínez DP, Espinoza GJ, Gómez BPA et al.: Bevacizu-
mab, uso e indicaciones oftalmológicas para retinopatía diabética en el Instituto de la Vi-
sión, Montemorelos, Nuevo León. Rev Mex Oftalmol 2013;87(1):25–31.
14. Rodríguez VE, Cervantes AF, Vargas SE, Ávalos MME, Juárez BDM et al.: Retinopatía
diabética. Incidencia y progresión a 12 años. Cir Ciruj 2005;73:79–84.
15. Rodríguez GLC, Gómez de Cádiz VA, Pérez RJ, Muñoz GJJ, García AJA et al.: Im-
plantación del cribado de retinopatía diabética mediante retinografía digital en atención pri-
maria. Aten Primaria 2013;45(3):149–156.
16. Prado SA, de Obaldía Faruggia I, Moreno G, Ortiz M: Prevalencia clínico–fluorangio-
gráfica de la retinopatía diabética (1977–2004). Rev Mex Oftalmol 2005;79(4):187–192.
17. Prado SA, Guido JA, Camas BJT: Prevalencia de retinopatía diabética en población me-
xicana. Rev Mex Oftalmol 2009;83(5):261–266.
18. Lima GV: Comparación del grosor macular con y sin edema en pacientes diabéticos mexi-
canos. Rev Mex Oftalmol 2007;81(4):214–218.
19. Hernández SL, Aranda SS, Orozco GLP, Aragón HO, Azuara AC et al.: Guía para el
diagnóstico y el tratamiento del edema macular diabético en derechohabientes del ISSSTE.
Rev Esp Med Quir 2015;20:321–327.
20. Lima GV: Cirugía para la retinopatía diabética y los cirujanos. Cir Ciruj 2008;76:277–278.
21. Lima GV, Razo BHDM, Asbun Bojalil J: Efecto de la fotocoagulación focal sobre el gro-
sor del punto central en edema macular diabético. Cir Ciruj 2011;79:395–401.
22. Barteselli G, Kozak I, El–Emam S, Chhablani J, Cortés MA et al.: 12–month results of
the standardized combination therapy for diabetic macular oedema: intravitreal bevacizu-
mab and navigated retinal photocoagulation. Br J Ophthalmol 2014;98:1036–1041.
23. Das A, Stroud S, Mehta A, Mehta S: New treatments for diabetic retinopathy. Diabetes
Obes Metab 2015;17:219–230.
24. Pascual de la Pisa B, Márquez CC, Cuberos SC, Cruces JJM, Fernández GM et al.:
Cumplimiento de indicadores de proceso en personas con diabetes tipo 2 y la vinculación
a incentivos en atención primaria. Atención Primaria 2015;47(3):158–166.
25. Lima GV, Rebollar GM: Comparación de la duración de la diabetes en pacientes con dife-
rentes grados de retinopatía. Med Int Mex 2005;21:403–408.
26. Scanlon PH, Stratton IM, Leese GP, Bachmann MO, Land M et al.: Diabetic Retinopa-
thy Screening Study Group. Diabet Med 2015;4:1–8.
27. Viquez VMV: Retinopatía diabética. Rev Costarr Salud Pub 2011;20(2):71–74.
28. Rodríguez RB et al.: Estrategia nacional para la prevención de ceguera por retinopatía dia-
bética. Rev Cub Oftalmol 2015;28(1):129–137.
 25
El ABC de la enfermedad
cardiovascular en la diabetes
mellitus
Luis Alonso González Tapia, Antonio González Chávez

Sin duda alguna, la diabetes mellitus es una patología epidémica, y su expresión

fenotípica (hiperglucemia) está representada principalmente por la diabetes tipo
2 (de 90 a 95%). Esta entidad afecta múltiples sistemas del organismo (quizá a
todos), y resulta (principalmente en aquellos sin manejo) en serias y devastadoras
complicaciones.1
La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal entidad comórbida y es
el proveedor principal de eventos adversos en los diabéticos (generalmente como
cardiopatía isquémica coronaria).2 De hecho, la combinación de estas dos entida-
des multiplica categóricamente la morbimortalidad y, por si fuera poco, la diabe-
tes mellitus (DM) contribuye directamente al desarrollo de enfermedad vascular
cerebral, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular e insuficiencia
cardiaca.3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

En el caso particular de la enfermedad aterosclerótica vascular, los portadores

de DM tienen un riesgo de dos a cuatro veces4 mayor para el desarrollo de enfer-
medad isquémica del corazón (principalmente por infarto del miocardio)5 y para
el desenlace negativo por mortalidad cardiovascular y mortalidad por cualquier
causa. Igualmente, para los pacientes con mal control glucémico (estudio ES-
CARVAL) la diabetes se correlaciona en forma lineal (en relación con el incre-
mento de la HbA1c) con el desarrollo de eventos adversos durante la hospitaliza-
ción, con 13.6% para la mortalidad total y 17.9% para la enfermedad isquémica
del corazón.6

439
440 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 25)

Infarto
previo o en
evolución
Isquemia Aterosclerosis
asintomática NO obstructiva

Angina Isquemia
estable miocárdica REVAS

Figura 25–1. El espectro amplio de la enfermedad isquémica del corazón.

ENFERMEDAD ISQUÉMICA DEL

CORAZÓN Y DIABETES MELLITUS

La enfermedad isquémica del corazón (EIC) (a modo simple) es la aterosclerosis

coronaria obstructiva que se manifiesta por la presencia de isquemia miocárdica.
La EIC puede ser crónica o aguda, y su espectro de presentación es amplio, ya
que puede ir desde el individuo “asintomático” con isquemia miocárdica impor-
tante hasta el que debuta con un infarto agudo del miocardio (síndrome coronario
agudo), o simplemente es el que tiene el antecedente de haber sido revasculari-
zado (cardiopatía isquémica crónica) (figura 25–1).
Ahora, independiente del tipo de diabetes, y a lo largo de la duración de la en-
fermedad (y de la edad de inicio), impacta de manera directa en el desarrollo de
la enfermedad cardiovascular y es un factor de riesgo para el desarrollo futuro de
eventos coronarios.
Basados en un metaanálisis de 37 estudios prospectivos (alrededor de 450 000
pacientes de 1966 a 2005) se puede demostrar que la enfermedad isquémica coro-
naria fatal fue mayor en los pacientes con diabetes (5.4 vs. 1.6%) y que el subgru-
po de mujeres tienen un riesgo 50% mayor de eventos fatales (tienen enfermedad
más extensa y no reciben tratamiento óptimo).7

¿Cuál es la magnitud del problema?

Queda claro que la diabetes magnifica el efecto negativo de la cardiopatía isqué-

mica y contribuye a un exceso de mortalidad. Esto debe llamar nuestra atención,
ya que la DM es una entidad crónica, debilitante y frecuente. De hecho, se estima
 El ABC de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus 441

Hiperglucemia

Enfermedad Diabetes y Hipertensión,

vascular resistencia dislipidemia,
aterosclerótica la insulina obesidad
avanzada

Inflamación,
estado
protrombótico

Figura 25–2. El efecto y la contribución de la diabetes en el desarrollo de daño vascular

avanzado.

que para 2030 hasta 430 millones de personas pueden padecerla (actualmente hay
más de 285 millones); esto demuestra que es un problema de salud global.3
Por si fuera poco, muchos pacientes no son diagnosticados con prontitud, ya
que su forma de presentación es “asintomática”, o simplemente ya muestran da-
tos de insuficiencia cardiaca con una imagen electrocardiográfica de infarto del
miocardio ya evolucionado y, por lógica, no tratado con oportunidad.
De hecho, la prevalencia de diabéticos que son sometidos a una intervención
coronaria percutánea (ICP) marca datos muy interesantes. Por un lado, 28.8% de
la población sometida a ICP tenían DM, 16% recibieron la sorpresa del diagnósti-
co y hasta 24.5% eran intolerantes a los carbohidratos, lo que explica que hasta
45.1% de los pacientes sometidos a ICP tienen DM y el resto de ellos (intolerantes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

a los CHO) podrían desarrollarla en breve.8

Al mismo tiempo, la exposición crónica a la hiperglucemia (y la resistencia a
la insulina) resulta en daño vascular avanzado, y esta inflamación de bajo grado
potencia a otros factores de riesgo (dislipidemia, hipertensión arterial, obesidad,
etc.), y en conjunto todos potencian un estado inflamatorio y protrombótico (fi-
gura 25–2).

¿Debemos buscar activamente?

Ciertamente, debemos buscar activamente tanto a la DM como a la CI, por su alta
prevalencia, letalidad, la disminución de los años efectivos de vida, por su rela-
ción con el desarrollo de otras enfermedades crónicas degenerativas, y de que en
escenarios complejos aumentará el desenlace negativo (p. ej., mortalidad).
442 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 25)

Surgen entonces varios escenarios clínicos con diferentes estrategias de diag-

nóstico, tratamiento y/o seguimiento. Consideramos a manera simplificada algu-
nos escenarios:

1. El paciente se presenta con un síndrome isquémico coronario agudo (infar-

to del miocardio con elevación o sin elevación del ST o angina inestable)
y, por tanto, deberá ser diagnosticado con prontitud,9 tratado con prioridad
(tratamiento antiisquémico, antitrombótico y revascularización percutá-
nea) de acuerdo a los lineamientos internacionales,10 y de forma activa bus-
car enfermedades crónicas generativas (p. ej., DM si así aplica), para final-
mente establecer el tratamiento a largo plazo (manejo multidisciplinario)
de prevención secundaria y de control glucémico (con efecto pleiotrópico)
con el enfoque en disminuir el riesgo cardiovascular y prevenir eventos fu-
turos. Por tanto, en este escenario el enfermo debutó y pasa al estrato de car-
diopatía isquémica crónica ya revascularizado y con control de factores de
riesgo.
2. Otro escenario es el de aquel ya con el diagnóstico de cardiopatía isquémica
crónica (ya sea por antecedente de un evento isquémico agudo o simple-
mente se presentó en el estrato de cardiopatía isquémica estable) y “ya está
revascularizado” (sea por intervención percutánea o cirugía de revasculari-
zación); por tanto, será conveniente estratificar con función ventricular
(ecocardiograma, electrocardiograma), mantener el tratamiento de preven-
ción secundaria, buscar isquemia miocárdica residual (si así aplica), y si no
tiene el diagnóstico debemos buscar activamente la concomitancia de la
diabetes mellitus y de otras enfermedades crónicas, como hipertensión o
dislipidemia (todo con el objetivo de disminuir la mortalidad a largo plazo).
Por tanto, en este escenario el paciente está estadificado y revascularizado,
y debe recibir tratamiento de prevención secundaria para nuevamente reali-
zar el diagnóstico y control de todos sus factores de riesgo, con el objetivo
de prevenir eventos cardiovasculares futuros.
3. El siguiente escenario es muy importante, y parte de un conocido con DM
y que tiene clínica de cardiopatía isquémica (angina de esfuerzo, disnea de
esfuerzo que cede con el reposo o con nitratos). En este escenario el pacien-
te con diabetes se considera de alta probabilidad; por lo tanto, deberá ser
valorado en conjunto por cardiología, recibir tratamiento antiisquémico,
antiplaquetario, estatinas, etc. Deberá estratificarse con el objetivo de esta-
blecer si tiene un infarto no reconocido (electrocardiograma), debe cuanti-
ficarse la función biventricular (pronóstica) y la movilidad segmentaria
(ecocardiograma), búsqueda de isquemia miocárdica (estudio de estrés fun-
cional si así aplica) y valorar la extensión de la enfermedad (cateterismo
cardíaco) con el objetivo de revascularizar (con intervención percutánea o
 El ABC de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus 443

cirugía, según sea el caso),11 y de acuerdo al escenario disminuir la mortali-

dad, sin olvidar el control de los factores de riesgo. Por lo tanto, nuevamente
establecemos un tratamiento que tenga efectos aditivos (pleiotrópicos) en
la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, controlamos los fac-
tores de riesgo, determinamos la extensión de la enfermedad y se revascula-
riza. Aclaramos que una cardiopatía isquémica no es tan estable (incluso si
considera que su paciente tiene buena capacidad funcional), si su fracción
de expulsión es baja o tiene más vasos afectados (multivascular); en estos
dos casos la supervivencia es menor; por lo tanto, llamar a estos escenarios
“estables” es incongruente y debemos siempre estadificar a los pacientes
(más al subgrupo de diabetes que frecuentemente son “atípicos”).
4. Imagine que su paciente tiene DM y no es cardiópata isquémico conocido
(generalmente la CI en DM es detectada en etapa avanzada), y aunque este
escenario puede lucir similar al anterior, deberá establecer un plan de tra-
bajo (juicioso) para determinar qué tan “estable” y qué tan asintomático es
su enfermo. Le recuerdo que este aspecto es de suma importancia, ya que
los pacientes con DM tienen tendencia a los síntomas “atípicos” de isque-
mia, tienen isquemia “silente” o incluso un “infarto del miocardio silente”,
y acuden a su valoración como “asintomático y estable para ajuste de trata-
miento”. Entonces, nuevamente deberá buscarse y estratificarse el riesgo
coronario del paciente, con base en la búsqueda de enfermedades crónicas
concomitantes; puede estadificar con un electrocardiograma (infarto previo
silente), un ecocardiograma (función ventricular y anormalidades de la mo-
vilidad segmentaria), lo que sugiere que no podemos dejarnos llevar por la
tolerancia al esfuerzo (estos pacientes tienen una respuesta retardada al de-
sarrollo de los síntomas en pruebas de esfuerzo, “incluso con isquemia ma-
nifiesta” (depresión del ST);12 tampoco podríamos considerar “asintomáti-
co” a un portador de DM que tiene una imagen electrocardiográfica de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

infarto antiguo no reconocido (silente), y mucho menos “asintomático y es-

table” al enfermo con fracción ventricular izquierda deprimida.
5. Otro aspecto a ser considerado es que los pacientes con DM tienen enferme-
dad coronaria más extensa13 (más enfermedad multivascular, incluso estan-
do asintomáticos),14 difusa15 y mayor miocardio en riesgo por una anatomía
no favorable y menor circulación colateral. Respecto a la “isquemia asinto-
mática en diabéticos”, es un punto importante a considerar, ya que estos pa-
cientes tienen reserva de flujo coronario disminuido (anormalidad mayor
en relación al incremento de la HbA1c).16 Por otro lado, la denervación au-
tonómica del corazón en diabetes favorece el desarrollo de isquemia “silen-
ciosa”,17 y predispone a inestabilidad eléctrica, favoreciendo el desarrollo
de arritmias.18 Igualmente, tienen tendencia a desarrollar mayor depresión
del segmento ST (aun asintomáticos) durante los estudios de estrés perfu-
444 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 25)

sión, y aquellos con más de dos factores de riesgo (dislipidemia, hiperten-

sión, tabaquismo, microalbuminuria o historia familiar de enfermedad pre-
matura) tienen más enfermedad multivascular, oclusión total crónica y poca
probabilidad de tener enfermedad de un solo vaso.

TRATAMIENTO CONJUNTO DE LA DIABETES

MELLITUS Y LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA19

Metformina
Para aquellos con enfermedad cardiovascular establecida (y si no tienen contrain-
dicación) la metformina es el medicamento de primera elección. La evidencia
que sustenta esta recomendación (internacional) se basa en el UKPDS 34, en el
que se observó una reducción del riesgo de muerte (por todas las causas) de 36%,
de MACE de 14.8 vs. 21.1% (contra aquellos que no usaron metformina) y reduc-
ción de 33% en el desarrollo de infarto del miocardio.20

Insulina
En el caso de la insulina y los eventos cardiovasculares no se mostraron diferen-
cias significativas en el desenlace. Sólo a muy largo plazo se mostró una reduc-
ción no significativa de infarto del miocardio (UKPDS). Por otro lado, en el estu-
dio ORIGIN (glargina) igualmente el punto coprimario no fue significativo.
Concluimos que estas terapias deberán utilizarse de acuerdo a las recomendacio-
nes internacionales, pero el beneficio cardiovascular es “neutro”.21

Inhibidores SGLT–2
La empagliflozina mostró en el estudio EMPA–REG a 3.1 de seguimiento medio
una reducción de muerte por causa cardiovascular de 38% y muerte por cualquier
causa de 32%, aunque sin diferencia en los eventos del infarto del miocardio o
evento vascular cerebral. Por tanto, este fármaco debería considerarse como un
tratamiento adjunto para el manejo de la DM y cardiopatía isquémica indepen-
dientemente de la hemoglobina glucosilada.22 En el caso de la canagliflozina, es
una opción promisoria de acuerdo al CANVAS (R).23

Agonistas GLP–1
Para el caso de la liraglutida (LEADER) sí disminuyó el riesgo cardiovascular,
y en el caso de la lixisenatida (ELIXA), la exenatida (EXSCEL) y la semaglu-
 El ABC de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus 445

Cuadro 25–1. Resumen de los fármacos antihiperglucémicos

y recomendación en portadores de enfermedad cardiovascular
Fármaco/clase Impacto Recomendación en subgrupo
cardiovascular de cardiopatía isquémica
Insulina e insulina glar- Neutro Podrá utilizarse de acuerdo a guías para
gina el control óptimo de la HbA1c (+10%)
Biguanidas (metformina) Disminuye el riesgo Primera línea si no hay contraindicación
GLP–1 Disminuye el riesgo, Recomendado en pacientes con alto
principalmente lira- riesgo cardiovascular
glutida
SLGT–2 Disminuye el riesgo con Recomendada principalmente empagli-
empagliflozina, cana- flozina e independiente de la HbA1c y
gliflozina lo reduce en conjunto a la MTF
Sulfonilureas Neutral Considerar como alternativa en caso
costo–prohibitivo

tida (SUSTAIN 6) es neutral.21 Sin embargo, basados en un metaanálisis que

combina los estudios previos, los GLP–1 mostraron 10% de reducción en el
punto combinado, 13% en el riesgo de mortalidad cardiovascular y 12% en mor-
talidad por todas las causas, sin efecto directo en infarto del miocardio, evento
vascular cerebral y angina inestable. Por tanto, de esta clase de fármacos deberá
considerarse principalmente liraglutida.24

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO10,25

Deberá utilizarse la AspirinaR en aquellos con cardiopatía isquémica establecida

en dosis de 75 a 100 mg al día como prevención secundaria, y como alternativa
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

clopidogrel en caso de alergia. Igualmente, deberá utilizarse la combinación As-

pirinaR + clopidogrel en el contexto agudo y después del implante de un stent
por 12 meses.

TRATAMIENTO ADJUNTO DE
LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA25

Los que ya se presentan después de un síndrome coronario agudo deberán ser tra-
tados con metoprolol, el cual disminuye la mortalidad y por lo menos dos años.
Igualmente, se utilizará este fármaco para disminuir la angina de esfuerzo y en
446 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 25)

conjunto de nitratos (efecto neutro en mortalidad). Otros fármacos como la rano-

lazina, además de disminuir la angina de esfuerzo, fueron útiles en este subgrupo
para disminuir la HbA1c.26
En el caso de la dislipidemia,27 queda claro que debe utilizarse, ya que es un
factor patogénico clave para la enfermedad vascular; de hecho, el número necesa-
rio a tratar en prevención secundaria es 19. El paciente deberá estadificarse en su
riesgo, pero generalmente este subgrupo de pacientes es de alto a extremo riesgo,
por lo que su nivel de LDL deberá ser menor de 70 mg/dL (muy alto riesgo); si
es de alto riesgo (100 mg/dL) y en casos de recurrencia de eventos coronarios a
pesar de tener niveles alrededor de 70 mg/dL el objetivo disminuirá a menos de
55 mg/dL. Las estatinas recomendadas son preferentemente la atorvastatina (más
después de un síndrome coronario agudo) y la rosuvastatina. En caso de no lograr
los objetivos terapéuticos se valora el inicio de ezetimiba, y si esto no es suficien-
te se valora el inicio de un PCSK9 (subcutáneo y aún muy caro).
En el caso de la hipertensión, podrán utilizarse los inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, que son los que tienen evidencia comprobada en
el posinfarto del miocardio con/sin insuficiencia cardiaca con reducción de la
mortalidad y del remodelado del ventrículo izquierdo, y obviamente como antihi-
pertensivos en nefropatía diabética. Otra opción será la amlodipina (igualmente
combinada con IECA), por su perfil metabólico neutro y su efecto antianginoso
claro con efectos en reducción de la mortalidad cardiovascular en su combina-
ción con benazepril o hidroclorotiazida (ACCOMPLISH).28 El objetivo de trata-
miento general será de 130 mmHg para la presión sistólica (si lo tolera) y en pa-
cientes mayores de 65 años de edad entre 130 y 140 mmHg. Se debe evitar
disminuir a menos de 120 mmHg, y la diastólica no debería ser menor de 80
mmHg.29

REVASCULARIZACIÓN CORONARIA
EN DIABETES MELLITUS

Las indicaciones no son diferentes en comparación de aquellos sin diabetes (aun-

que esta decisión es compleja y retadora). Esta indicación deberá realizarse por
un grupo multidisciplinario y en relación a las comorbilidades, la extensión y la
complejidad de la enfermedad coronaria (score SYNTAX). La misma deberá ser
funcional (tratando los vasos coronarios enfermos con evidencia de isquemia y
de tejido residual) y completa (no dejando enfermedad significativa que reduce
el beneficio de la revascularización). La opción del manejo médico se relega a
aquellos con enfermedad de uno a dos vasos que no incluya la descendente ante-
rior, que tengan buena tolerancia al esfuerzo, con un estudio funcional sin gran
 El ABC de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus 447

territorio en riesgo y con fracción de expulsión conservada. En el resto de los es-

cenarios es claro el beneficio en mortalidad por revascularización (afección del
tronco de la coronaria izquierda, enfermedad multivascular, gran territorio isqué-
mico, afección de la descendente anterior y fracción de expulsión disminuida).
En el caso del síndrome coronario agudo (infarto con elevación del segmento ST)
la mejor indicación es de revascularización percutánea primaria con implante de
stent, y en el caso del terreno estable a menor complejidad se favorece la interven-
ción percutánea, a mayor complejidad de la anatomía coronaria se favorece la re-
vascularización quirúrgica, pero en los casos de alta comorbilidad y alto riesgo de
muerte se favorece nuevamente la intervención percutánea, y en todos los escena-
rios intervencionistas se favorece el implante del stent liberador de fármaco.10

REFERENCIAS
1. Weber MB, Narayan KMV: Diabetes mellitus 1. Definition and epidemiology of type 2
diabetes mellitus. https://www–clinicalkey–es.pbidi.unam.mx:2443/service/content/pdf/
watermarked/3–s2.0–B9781455754182000010.pdf?locale=es_ES. Accessed September
24, 2018.
2. Rozado J, Alperi A, de la Hera JM: Impacto de la diabetes en la cardiopatía isquémica
estable: ¿podemos modularlo? Cardiocore 2018;53(3):97–100.
3. Mcguire DK, Inzucchi SE, Marx N: Diabetes and the cardiovascular system. https://
www–clinicalkey–es.pbidi.unam.mx:2443/service/content/pdf/watermarked/3–s2.0–B97
80323463423000517.pdf?locale=es_ES. Accessed September 24, 2018.
4. Preis SR, Hwang SJ, Coady S et al.: Trends in all–cause and cardiovascular disease mor-
tality among women and men with and without diabetes mellitus in the Framingham Heart
Study, 1950 to 2005. Circulation 2009;119(13):1728–1735.
5. Baena Díez JM, Peñafiel J, Subirana I et al.: Risk of cause–specific death in individuals
with diabetes: a competing risks analysis. Diabetes Care 2016;39(11):1987–1995.
6. Navarro PJ, Orozco BD, Gil GV et al.: Mortality and cardiovascular disease burden of
uncontrolled diabetes in a registry–based cohort: the ESCARVAL–risk study. BMC Cardio-
vasc Disord 2018;18(1):180.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.

7. Huxley R, Barzi F, Woodward M: Excess risk of fatal coronary heart disease associated
with diabetes in men and women: meta–analysis of 37 prospective cohort studies. BMJ
2006;332(7533):73–78.
8. De la Hera JM, Delgado E, Hernández E et al.: Prevalence and outcome of newly detected
diabetes in patients who undergo percutaneous coronary intervention. Eur Heart J 2009;
30(21):2614–2621.
9. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al.: Fourth universal definition of myocardial infarc-
tion (2018). Eur Heart J 2018.
10. Neumann FJ, Sousa Uva M, Ahlsson A et al.: 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocar-
dial revascularization. Eur Heart J 2018.
11. Windecker S, Neumann FJ, Jüni P, Sousa Uva M, Falk V: Considerations for the choice
between coronary artery bypass grafting and percutaneous coronary intervention as revas-
cularization strategies in major categories of patients with stable multivessel coronary arte-
ry disease: an accompanying article of the Task Force of the 2018 ESC/EACTS guidelines
on myocardial revascularization. Eur Heart J 2018.
448 Manual práctico del manejo de la diabetes mellitus... (Capítulo 25)

12. Ranjadayalan K, Umachandran V, Ambepityia G, Kopelman PG, Mills PG et al.: Pro-

longed anginal perceptual threshold in diabetes: effects on exercise capacity and myocardial
ischemia. J Am Coll Cardiol 1990;16(5):1120–1124. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
/2229758. Accessed September 26, 2018.
13. Natali A, Vichi S, Landi P, Severi S, L’Abbate A et al.: Coronary atherosclerosis in type
II diabetes: angiographic findings and clinical outcome. Diabetologia 2000;43:632–641.
14. Scognamiglio R, Negut C, Ramondo A et al.: Detection of coronary artery disease in
asymptomatic patients with type 2 diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 2006;47(1):65–71.
15. Melidonis A, Dimopoulos V, Lempidakis E et al.: Angiographic study of coronary artery
disease in diabetic patients in comparison with nondiabetic patients. Angiology 1999;50
(12):997–1006.
16. Yokoyama I, Momomura S, Ohtake T et al.: Reduced myocardial flow reserve in non–in-
sulin–dependent diabetes mellitus. J Am Coll Cardiol 1997;30(6):1472–1477. http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9362404. Accessed September 26, 2018.
17. Di Carli MF, Bianco Batlles D, Landa ME et al.: Effects of autonomic neuropathy on cor-
onary blood flow in patients with diabetes mellitus. Circulation 1999;100(8):813–819.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10458716. Accessed September 26, 2018.
18. Stevens MJ, Raffel DM, Allman KC et al.: Cardiac sympathetic dysinnervation in diabe-
tes: implications for enhanced cardiovascular risk. Circulation 1998;98(10):961–968.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9737515. Accessed September 26, 2018.
19. American Diabetes Association: Pharmacologic approaches to glycemic treatment: stan-
dards of medical care in diabetes–2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S73–S85.
20. Effect of intensive blood–glucose control with metformin on complications in overweight
patients with type 2 diabetes (UKPDS 34). UK Prospective Diabetes Study (UKPDS)
Group. Lancet (London England) 1998;352(9131):854–865. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/9742977. Accessed September 26, 2018.
21. Gale SE, Poon JL, Watson K: Antihyperglycemic medications and impact on cardiovas-
cular outcomes: a review of current evidence. Pharmacother J Hum Pharmacol Drug Ther
2018;38(7):739–757.
22. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al.: Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and
mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373(22):2117–2128.
23. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al.: Canagliflozin and cardiovascular and renal
events in type 2 diabetes. N Engl J Med 2017;377(7):644–657.
24. Bethel MA, Patel RA, Merrill P et al.: Cardiovascular outcomes with glucagon–like pep-
tide–1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes: a meta–analysis. Lancet Diabetes
Endocrinol 2018;6(2):105–113.
25. American Diabetes Association: Cardiovascular disease and risk management: standards
of medical care in diabetes–2018. Diabetes Care 2018;41(Suppl 1):S86–S104.
26. Arnold SV, McGuire DK, Spertus JA et al.: Effectiveness of ranolazine in patients with
type 2 diabetes mellitus and chronic stable angina according to baseline hemoglobin A1c.
Am Heart J 2014;168(4):457–465.e2.
27. Arrieta F, Iglesias P et al.: Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular. Actualización de las
recomendaciones del Grupo de Trabajo de Diabetes y Riesgo Cardiovascular de la Sociedad
Española de Diabetes (SED, 2018). Clín Investig Arterioscler 2018;30(3):137–153.
28. Jamerson K, Weber MA, Bakris GL et al.: Benazepril plus amlodipine or hydrochloro-
thiazide for hypertension in high–risk patients. N Engl J Med 2008;359(23):2417–2428.
29. Williams B, Mancia G, Spiering W et al.: 2018 ESC/ESH Guidelines for the management
of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39(33):3021–3104.