1.

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: MLT
SEXO: Femenino
EDAD: 72 años
RELIGIÓN: Católico
LUGAR DE RESIDENCIA: Soledad de Graciano
FECHA DE NACIMIENTO: 17/07/1945
ESTADO CIVIL: Casada
ESCOLARIDAD: secundaria
OCUPACIÓN: ama de casa, madre de 15 hijos

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

Padres finados desconoce causa y si padecían alguna enfermedad crónico degenerativa

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Habita con su esposo en casa propia con piso de cemento y servicios de agua, luz y gas;
hacinamiento y zoonosis negado, viajes recientes negados.
Hábitos higiénicos: baño dos veces a la semana con cambio de ropa interior y exterior; lavado de
manos antes de cada comida y después de ir al baño; cambio de ropa interior y exterior 4 días de
la semana, lavado de dientes 3 días a la semana con falta de piezas dentales superiores
ocasionándole problemas de masticación principalmente en alimentos muy duros.
Toxicomanías: tabaquismo positivo a razón de 2 cigarrillos diarios

4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Hipertensión arterial sistémica de 5 años evolución, en tratamiento con losartán 50mg/día 1
cápsula VO cada 24 horas. Diabetes Mellitus tipo 2 de 5 años de evolución en tratamiento con
metformina de 800mg/día; refiere evacuaciones de consistencia semilíquida a partir de que le
aumentaron la dosis del fármaco. Manifiesta reflujo secundario a la cena principalmente
secundario al consumo de grasa e irritantes.

5. PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia hace un mes con pérdida involuntaria de peso de aproximadamente 10kg y cifras de glucosa
de 450mg/dl en ayuno con descontrol metabólico y desequilibrio de electrolitos; Hipertensión
arterial sistémica 140/100, refiere dolor muscular al realizar tareas domésticas especialmente al
lavar ropa, trastes y barrer. Reflujo secundario a la cena por lo menos 3 veces a la semana que no
se ha tratado médicamente.
Menciona en su recordatorio de 24 horas y dieta habitual consumo de dieta líquida principalmente
jugos, agua de sabor y caldos; en ocasiones pasa 24 horas sin ingerir alimentos debido a molestias
gastrointestinales y desorientación.

Normalmente podría realizar sus actividades dentro y fuera del domicilio, pero familiares refieren
que tiene una semana en cama incapaz de levantarse.

6. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Sistema locomotor: refiere dolor muscular al realizar tareas domésticas.
Sistema gastrointestinal: refiere de 3 a 5 evacuaciones diarias de consistencia semilíquida con
sospecha de melena; presencia de reflujo principalmente por las noches.
Estas últimas dos semanas ha presentado náuseas y anorexia; en ocasiones solo acepta líquidos.
Sistema urinario: Refiere más de 10 micciones al día, orina color amarillo sin alteraciones en el
olor, presenta orina espumosa y refiere incluso levantarse por la madrugada entre 3 y 4 veces.

7. EXPLORACIÓN FÍSICA
Paciente en cama de edad aparente a la cronológica, palidez generalizada de tegumentos, fatiga
extrema, debilidad, pérdida aparente de masa grasa y muscular debajo del ojo, sienes, clavículas,
omóplatos, cuádriceps, bíceps, tríceps, hombros, pantorrilla; desorientada, sudoración excesiva,
Cabello con falta de brillo natural, opaco y seco, deshidratada, piel quebradiza, agrietada y
escamosa; se observan úlceras por presión a nivel de los talones, con ausencia de piezas dentales
inferiores, el dorso de la lengua se observa saburral. Uñas de manos y pies quebradizas y
despigmentadas; no hay presencia de edema.

● INDICADORES ANTROPOMÉTRICOS: Completa los datos que te solicitan y realiza

la interpretación.
Medición Valor Interpretación

Peso actual 45kg Peso bajo

% PPI El porcentaje es de
PH 55kg
56.8181 (desnutrición)

Talla reportada 1.49m

IMC 20.2693 Peso insuficiente (SENPE)

Peso teórico ideal PTI= talla m2 X 21.5 1.49m2 X 24 = 53.2824

Complexión 9.93 mediana

Circunferencia muñeca 15cm normal

CMB 15cm Percentil: <5 (bajo)

PCT 5mm Percentil: <5 (bajo)

 PCSE 7mm Percentil: 5 (bajo)

PCB 3mm Percentil:

Área muscular de brazo masa muscular debajo del

7.85 promedio
corregida (cAMB)

Masa muscular total 7.32 Disminuida

Circunferencia de 26cm normal

pantorrilla

(bajo) aceptable
%Grasa (Siri) 19.91%

Grasa (kg) 8.896 Baja

MLG 91.104

Peso ideal 2.73kg más que

Peso ideal 43.73 kg
su peso actual

Peso ajustado 2.04kg más

Peso ajustado 47.04kg
que su peso actual

Peso mínimo 3.93kg menos

Peso mínimo 41.07kg
que su peso actual

Peso máximo 10.48kg mas

Peso máximo 55.48kg
que su peso actual

70cm normal
Circunferencia cintura

90cm normal
Circunferencia de cadera

Índice cintura cadera ICC= 70 cm /90 cm = 0.77 0.77 : normal

%Cambio de peso 18.18% significativa

● TAMIZAJE:
PESO actual: 45 kg

ALIMENTACIÓN respecto hace 1 mes: COME MENOS

como más
como igual
como menos

Tipo de alimentos: SÓLO LÍQUIDOS Y MUY POCOS

dieta normal
pocos sólidos
sólo líquidos
sólo preparados nutricionales
muy poco
ACTIVIDAD COTIDIANA en el último mes: SIN DATOS
normal
menor de lo habitual
sin ganas de nada
pasó más de la mitad del día
en cama o sentado
DIFICULTADES PARA ALIMENTARSE: SI
Si
No
Si la respuesta es sí, señale cuál/cuáles de los siguientes problemas presenta:
falta de apetito
ganas de vomitar
vómitos
estreñimiento
diarrea
olores desagradables
los alimentos no tienen sabor
sabores desagradables
me siento lleno enseguida
dificultad para tragar
problemas dentales
dolor, ¿dónde?:
depresión
problemas económicos

A partir de aquí, lo complementa el Médico

ENFERMEDADES: DIABETES, CAD, HIPERTENSIÓN Y DESHIDRATACIÓN.

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO:
OTROS TRATAMIENTOS:
ALBÚMINA antes de tratamiento oncológico: g/dl
PREALBÚMINA tras el tratamiento oncológico: g/dl

EXPLORACIÓN FÍSICA:
Pérdida de tejido adiposo: SI
SÍ. Grado:
No
Pérdida de masa muscular:SI
Sí. Grado:
No
Edemas y/o ascitis: NO
Sí. Grado:
No
Úlceras por presión: NO
Fiebre: NO

8. INDICADORES BIOQUÍMICOS: realiza la interpretación de los siguientes

parámetros de laboratorio
 Paraclínico Valor Valores normales Interpretación

Glucosa 289mg/dl 70-110mg/dl Hiperglucemia

Colesterol 80mg/dl <200mg/dl Niveles normales

Triglicéridos 300mg/dl <150mg/dl Hipertrigliceridemia

Hemoglobina 9g/dl 12-15g/dl Anemia

Urea 52mg/dl 5-20mg/dl Insuficiencia renal, hepática o cardiaca

Creatinina 0.5mg/dl 0.5-1.1mg/dl Niveles normales

Albúmina 2.20g/dl 0.0035-0.005g/dl Desnutrición

Na 110mmol/L 135-145mmol/L Deshidratación

¿Existe algún otro estudio (s) de laboratorio que te gustaría realizar y por qué?
Se solicita un EGO por probable proteinuria, Copro para valorar la presencia de
sangre en heces (melena), y Biometría hemática completa, tiempos de
coagulación en caso de confirmar la melena

9. INTERACCIÓN FÁRMACO-NUTRIENTE

Fármaco Efecto

Enalapril Los alimentos en general disminuyen la absorción del Enalapril, el

uso prolongado del fármaco origina deficiencia de zinc, este medicamento

incrementa las concentraciones de potasio sérico, Los antiácidos pueden
disminuir la biodisponibilidad del enalapril.

Metformina Los alimentos disminuyen su absorción . Su uso a largo plazo causa

deficiencia de vitamina B12 y ácido fólico.

10. DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Paciente con Diabetes Mellitus II descontrolada (cetoacidosis diabética), desequilibrio
hidroelectrolítico, pérdida de peso severa, anemia, reflujo gastroesofágico, hipertensión
arterial.
11. DIAGNÓSTICO NUTRICIO:
Px. Femenino, 72 años
Malnutrición relacionado a: Presencia de síntomas gastrointestinales (reflujo y
evacuaciones semilíquidas, baja ingesta, ayunos ocasionales); así como falta de
conocimientos sobre el tratamiento nutricional y médico para sus enfermedades
evidenciado por IMC de 20.26 el cual hace referencia a un bajo peso , CMB 15 cm, PCT 5
mm, PCB 3 mm, circunferencia de pantorrilla de 26 cm, porcentaje de cambio de peso de
56.81, Hemoglobina de 9 g/dL y albúmina de 2.20 g/dL.

12. REQUERIMIENTO ENERGÉTICO E INDICACIÓN DE DIETA HOSPITALARIA:

Cálculo de requerimiento energético, distribución de macronutrientes, aporte de
proteína en gramos/kg de peso e indicación de dieta hospitalaria. JUSTIFICA TU
RESPUESTA
Harris-Benedict
655 + (9,6 x P) + (1,9 x A) – (4,7 x E)
655 + (9,6 x 53.2) + (1,9 x 149) – (4,7 x 72)= 1110.42
1110.42 x 1.2 (ETA Y AF) = 1332.5 GET + (Factor de estrés) =
GET + (Factor de estrés) = 1332.5 x 1.3 = 1732.25 Cal
1.5g de proteína por kg de peso (actual): 45 x 1.5= 67.5g de proteína
67.5 x 4 (de carbohidratos) = 270 kcal

Calorías Gramos %

Carbo 944 236g 54.5%

Proteínas 270 67.5 g 15.5%

Grasas 519.6 129.9g 30%

13. RECOMENDACIONES NUTRICIAS PARA CONTROL DE PATOLOGÍAS DE BASE:

anexar bibliografía científica

Dieta baja en carbohidratos, hiposódica, dieta blanda, dieta suave (por el reflujo y falta
de piezas dentales).
Bibliografía

Interacción fármaco nutriente:

● Interacción fármaco nutriente: Ministerio de Sanidad política social e igualdad.

(2019, mayo). Ficha téncnica enalapril

https://cima.aemps.es/cima/pdfs/es/ft/77907/77907_ft.pdf

● Vademecum, V. (2016, 1 diciembre). Metformina Vadecum.

https://www.vademecum.es/principios-activos-metformina-a10ba02