Micetoma

Es un síndrome anatomoclínico constituido por aumento de volumen y deformación de la región con lesiones
de aspecto nodular, fistulizadas, de las que sale un exudado filante en el cual se deben encontrar los
elementos parasitarios llamados “granos”. Afecta piel, hipodermis, a menudo huesos, y a veces vísceras, se
localiza con mayor frecuencia en el pie.

Etiología
Existen dos clases de micetomas: los producidos por eumicetos u hongos verdaderos, llamados micetomas
eumicéticos, y los producidos por actinomicetos: micetomas actinomicéticos. Se consideran 27 especies de
hongos verdaderos y 10 de actinomicetos.
Micetoma Actinomicetos Granos pequeños N. asteroides
N. caviae
N. brasiliensis
Granos grandes y amarillos S. somaliensis
A. madurae
Granos rojos A. pelletieri
Eumicetos Granos negros M. mycetomatis,
M. grisea
Pyrenochaeta romeroi
L. senegalensis
L. tompkinsii
Exophiala jeanselmei
Phialophora verrucosa
Curvularia lunata
Granos blancos P. boydii
Scedosporium apiospermum
Acremonium falciforme
A. recifei
Neotestudina rosatii
Fusarium spp.
Aspergillus nidulans,
Microsporum
Trichophyton spp.

Epidemiologia
-Existe en todo el mundo, sobre todo en países intertropicales entre el
ecuador y el trópico de Cáncer.
-El micetoma en general predomina en la India, Sudán, Brasil,
Venezuela y México.
-Micetomas actinomicéticos son 90% de los casos en México.
-Los micetomas eumicéticos descritos en México no pasan de unos
15 casos, y el agente causal encontrado más a menudo ha sido
Madurella mycetomatis.
-Predomina en varones, con una proporción de 2-4:1.
-En México, los pacientes son principalmente campesinos de baja condición socioeconómica.
-Jalisco, Michoacán, Veracruz, Guerrero, Hidalgo, Oaxaca y Morelos.
-Entre la tercera y quinta décadas de la vida.

Patogenia
-Los agentes del micetoma se encuentran en la Naturaleza: tierra, madera, vegetales, espinas.
-Se introducen a la piel de humanos a través de algún traumatismo
-Casi siempre por una espina vegetal, pero es posible que lo hagan mediante la astilla de una madera,
piedras, instrumentos metálicos o picaduras de animales contaminados por tierra.
-Después de la incubación los microorganismos emiten filamentos en los tejidos.
-Como una forma de resistencia se aglomeran en colonias más o menos compactas denominadas “granos”.
-Se eliminan en una secreción mucoide a través de fístulas.
-En los tejidos alrededor del grano actinomicético se observa una reacción supurativa, formada principalmente
por polimorfonucleares, fibrosis y neoformación vascular.
-En el eumicetoma la reacción es granulomatosa.
-El daño se extiende por contigüidad, y las alteraciones óseas dependen de la osteofilia de la reacción
huésped-parásito.
-En la última fase de invasión pueden afectar tendones, nervios y vasos sanguíneos y linfáticos; en ocasiones
hay diseminación linfática o hematógena.
-Se ha detectado respuesta inmunitaria celular adaptativa deficiente con baja producción de interferón-γ
(IFNγ) y altas concentraciones de inmunoglobulinas (IgG 3, IgG 4).

Cuadro clínico
El periodo de incubación puede variar desde semanas o meses hasta años. El sitio tiene relación directa con
el punto de inoculación, el sitio más frecuente son las extremidades inferiores (64%) (predomina en pie, pero
puede observarse en pierna, rodilla y muslo) o superiores (14%) (mano, antebrazo, brazo, hombro); la pared
abdominal; la región esternal y el dorso (17 a 25%), y es raro en la cara o la cabeza. En México se presenta
más en la espalda y la nuca. Por lo general es un padecimiento unilateral y asimétrico.
El síndrome se caracteriza por incremento de volumen, deformación de la región y abundantes orificios
fistulosos, sitios de salida de un exudado filante o seropurulento donde se encuentran los llamados “granos”.
Con gran frecuencia se advierte en el orificio de la fístula un rodete mamelonado, carnoso, que antiguamente
se confundía con nódulos; asimismo, el orificio puede encontrarse en el fondo de una depresión; a veces se
observan ulceraciones y costras melicéricas. Aparecen cicatrices más o menos retráctiles, fibrosas,
hiperpigmentadas o hipopigmentadas.
La evolución es lenta, pero inexorable, sin regresión espontánea. Se extiende tanto en la superficie como en
planos profundos, tejido subcutáneo, los músculos y huesos. Hay invasión, e incluso destrucción de los
huesos pequeños, como los del pie y las vértebras, mientras que los grandes, como la tibia y el fémur,
resisten más. Se producen entonces periostitis y cavidades llamadas geodos de diferente tamaño según la
especie causal.
Los micetomas mesodorsales, luego de afectar las vértebras, llegan a la médula espinal y causan paraplejía;
los laterodorsales invaden la pleura y el pulmón, y a veces salen por la pared anterior del tórax.
Los casos actinomicéticos, que son más frecuentes en México, suelen coexistir con infección bacteriana
agregada, lo que da por resultado dolor y síntomas generales, como pérdida de peso, anemia, febrícula y
quizá amiloidosis visceral; los casos extremos pueden culminar con la muerte.
Diagnóstico
Para el diagnóstico se usa lo siguiente:
 Examen directo. Se toman unas gotas del exudado seropurulento y se colocan entre lámina y
laminilla con unas gotas de lugol o sin él, y se observan los llamados “granos”.
 Cultivo. Se hace en gelosa glucosada de Sabouraud al 2% o en Sabouraud más antibióticos (micosel)
y a las dos o tres semanas crecerán las colonias. En ocasiones semeja una “palomita de maíz”.
 Histopatología. Biopsia profunda de alguna lesión fistulizada. Difieren no sólo en forma y tamaño, sino
en sus propiedades tintoriales según la especie, por lo que el estudio histológico es uno de los
métodos más útiles para determinar la especie. Por lo general, la epidermis muestra hiperqueratosis y
acantosis con elongación de los procesos interpapilares y zonas de ulceración. En la dermis hay
infiltrados de linfocitos, histiocitos y formación de abscesos de polimorfonucleares con algunos
eosinófilos, es decir, no se forma un verdadero granuloma. En el interior de estos microabscesos se
encuentran los granos.
 Estudios radiológicos. Para observar lesiones óseas.

Pronostico
Depende de tres circunstancias que deben determinarse: sitio, grado de avance y profundidad, así como la
especie causal.

Tratamiento
-Tratamiento farmacológico
 N. brasiliensis. Diamino difenil sulfona (DDS) y el trimetroprim + sulfametoxazol (sultrim), son los dos
medicamentos más usados. La dosis habitual es de 200 mg de DDS y cuatro tabletas de sultrim por
lapsos de seis a nueve meses. La mejoría se inicia a los tres meses.
 EI tratamiento de los eumicetomas continúa siendo un reto terapéutico, cerca de 50% de los casos
tratados con imidazoles y triazoles responden a éstos, particularmente cuando se encuentra limitado al
tejido celular subcutáneo. El ketoconazol (400 mg/día), itraconazol (300 a 400 mg/día), anfotericina B
(0.5 a 1.25 mg/kg) y la terbinafina (500 a 1 000 mg) han sido reportados como efectivos. El tratamiento
debe administrarse durante un periodo de dos a cuatro años.
-Tratamiento quirúrgico
En los micetomas actinomicetos debe evitarse la debridación y amputaciones por la facilidad de diseminación;
por el contrario, son de utilidad en los eumicetomas en lesiones limitadas y resistentes al tratamiento, pero
siempre deben acompañarse de tratamiento oral.