Código SSA.FOR.

020 N° REGISTRO
NOTIFICACIÓN PRELIMINAR DE ACCIDENTE / INCIDENTE Y/O
Versión: 03
POTENCIAL DE PERDIDA
Fecha 15/02/2021
DATOS GENERALES (SEDE - UBICACIÓN DE EVENTO)
División de Negocio Minería Gerente de Proyecto / Sede Wilber Bastidas Vilchez
Proyecto / Sede Shougang Hierro Perú Área Equipos
Lugar Exacto Plataforma de mantenimiento - Mina 05 Fecha 06/02/23 Hora 17:35:00
Reportado por Victor Huaranga Ricaldi Turno Día
DATOS GENERALES ACCIDENTE / INCIDENTE
Clasificación del evento Daño a la Persona Potencial del Evento Alto
Sub Clasificación para daño a la persona Incapacitante INC Fuente de Energía Mecánica
Consecuencia del evento Amputación traumática entre hombro y codo
Tipo de Evento Atrapado por un objeto o entre objetos
Descripción En el momento que se realizaba el desmontaje del reductor de giro de la pala CH-08, este ofrece resistencia,
el técnico realiza maniobras de palanqueo con una barretilla sujetada con el brazo derecho para liberar el
componente, momento en el cual este se libera súbitamente donde es aprisionado el brazo derecho entre
la herramienta de izaje y el chasis del equipo.

Acciones Inmediatas 1 Se paralizó todas las actividades.

2 Se evacúa al tópico de Shougang
3 Se reporta a Supervisión, SSOMA, Jefatura de Taller y Seguridad SHP.
4 Se traslada al colaborador hacia el Hospital de Marcona.
FOTOGRAFÍAS DE RECREACIÓN DEL EVENTO

Izaje de herramienta para sacar Palanqueo con barretilla Aprisionamiento de brazo

componente sujetada con el brazo derecho entre la herramiento
derecho de izaje y el chasis del equipo.

SECCIÓN DE INVESTIGACIÓN PRELIMINAR, (En caso de potenciales y consecuencias altas se debe realizar un informe de
investigación de accidentes, usar tabla TASC)
Probables Causas Inmediatas
Actos Subestándares Condiciones Subestándares
1 En Investigación 1 En Investigación
2 2
PLAN DE ACCIÓN / ACCIONES CORRECTIVAS TOMADAS
Fecha Fecha
Descripción Responsable
Propuesta Ejecutada
6/02/2023
1 Parada de Seguridad Miguel Jurado
7/02/2023
2