Skeletal Trauma 6th Edition-25-Min-1

Machine Translated by Google
Entendimiento y 25
tratamiento crónico
Osteomielitis
David W Lowenberg | Markus Rupp | Volker Alternativo
Sir Alexander Ogston (1844–1929), profesor de cirugía en
HISTORIA Aberdeen, describió la osteomielitis como un “forúnculo de la médula
ósea” e identi có microorganismos en abscesos agudos.
La osteomielitis puede ocurrir por una variedad de razones y, a Fue el primero en nombrar a estas bacterias estafilococos por
menudo, es el resultado de fracturas abiertas. Por lo tanto, es bastante sugerencia de Geddes, un profesor de griego en Aberdeen, porque
obvio que la osteomielitis ha acompañado a la humanidad y también las bacterias crecían en masas como racimos de uvas.10
a los animales durante miles o incluso millones de años. La evidencia El cirujano estadounidense Hiram Winnett Orr (18771956) realizó
más antigua de osteomielitis probablemente se encontró en una un trabajo clave sobre el manejo de la osteomielitis a principios del
fractura espinal infectada de un reptil dimetrodon pérmico de 250 a siglo XX, con descripciones detalladas de los protocolos quirúrgicos,
290 millones de años. Además, el esqueleto de un hombre de Java el manejo posoperatorio y los resultados.4,11,12 En su protocolo,
(Homo erectus) de aproximadamente 500 000 años de antigüedad todo el hueso necrótico debía ser removido con una “salcerización”
muestra posibles signos de una pseudoartrosis infectada.1 El papiro de la cavidad resultante, seguida de la inmovilización de la extremidad
de Edwin Smith (3000–2500 a. descripciones de infección ósea.2,3 en una posición neutral.13
El descubrimiento de la penicilina por Sir Alexander Fleming (1881–
En la antigüedad, Hipócrates (460370 a. C.) describió el vínculo 1955) en 1928 revolucionó todo el campo de la medicina, incluido el
entre las fracturas abiertas y la necrosis del hueso.4,5 tratamiento y el resultado de la osteomielitis. Uno de los primeros
Los romanos también contribuyeron a una comprensión y un informes sobre la nueva “droga maravillosa” en la osteomielitis del
tratamiento más profundos de la osteomielitis; Celsus, por ejemplo, Royal Hospital of Sick Children en Glasgow en 1948 mostró una
recomendó el desbridamiento y la importancia de preservar el tejido enorme disminución en la mortalidad cuando se usó penicilina en el
óseo vital.6 Enfatizó que el desbridamiento debe continuar hasta que tratamiento de la osteomielitis hematógena. También observó
se encuentre un hueso sangrante. Hoy en día, el difunto George restauración radiográfica de hueso más normal con la inducción de
Cierny lo acuñó como el “signo del pimentón” y sigue siendo un sello este tratamiento.14
importante en el procedimiento de desbridamiento quirúrgico actual. El avance de las técnicas de jación interna también estuvo
acompañado por la complicación de la osteomielitis, que se denominó
La historia de la osteomielitis postraumática siempre se ha “osteomielitis postoperatoria”. El austriaco Lorenz Böhler (1855–
asociado con lesiones de combate. La invención de las armas de 1973), uno de los fundadores de la cirugía traumatológica ortopédica
fuego condujo a un tremendo aumento de heridas abiertas y fracturas, moderna, dijo en 1930: “La innovación más peligrosa en el tratamiento
que a menudo tenían que someterse a procedimientos de amputación, de las fracturas recientes es el abordaje quirúrgico fundamental,
como lo describe el barón Jean Larrey (1766–1842), un cirujano militar en especialmente cuando lo practican los novatos, sin la indicación
ejército de Napoleón. Se dice que realizó más de 200 amputaciones adecuada. y con asepsia insuficiente y materiales inadecuados.” Se
a soldados en la “Bataille de la Moskova” el 26 de agosto de 1812, basó en la recomendación de Robert Koch de usar métodos de
durante la invasión de Napoleón en Rusia. esterilización más seguros y confiables.
Los descubrimientos clave en bacteriología y antisepsia de Louis técnicas con el uso de calor y vapor en comparación con la
Pasteur (1822–1895), Robert Koch (1843–1910) y Joseph Lister desinfección con ácido.15
(1827–1912) mejoraron significativamente la comprensión de la Después de la Segunda Guerra Mundial, los principios y técnicas
fisiopatología de las infecciones bacterianas, incluida la osteomielitis.7 quirúrgicas mejoradas combinadas con el manejo adecuado del
Ignaz Semmelweis (1818–1865) de Budapest, descrito como el espacio muerto mediante la introducción de injertos musculares
“salvador de las madres”, descubrió el vínculo entre la desinfección locales y libres ayudaron a mejorar el suministro de sangre y el
de manos y la incidencia de fiebre puerperal. Descubrió que el simple resultado en pacientes con osteomielitis crónica. 16 Otra evolución
hecho de que un médico se lavara las manos reducía drásticamente importante se realizó en el campo de la administración local de
la incidencia de tales infecciones.8 Sus observaciones fueron antibióticos mediante polimetilmetacrilato (PMMA) para lograr altas
posteriormente confirmadas por Louis Pasteur, quien identificó concentraciones locales en el hueso y reducir las concentraciones
microbios en la fiebre puerperal pero también en forúnculos y sistémicas y las complicaciones sistémicas, como la nefrotoxicidad y
osteomielitis.8 Joseph Lister describió su técnica aséptica para la la ototoxicidad por aminoglucósidos. El descubrimiento clave para
cirugía con ácido fénico9, lo que llevó al término “vendaje de Lister”, esto lo hizo HansWilhelm Buchholz para las infecciones de las
y también discutió su aplicación en fracturas abiertas. articulaciones periprotésicas (PJI, por sus siglas en inglés) y se
informó en 1970.17 Sir John Charnley dudaba de este concepto y respondió en un
707
librosmedicos.org
708 Sección primera — PRINCIPIOS GENERALES
Buchholz, nada se escapa de la piedra”. Sin embargo, Wahlig y Dingeldein enfermedad y niveles elevados de azúcar en la sangre que comprometen los
pudieron demostrar claramente la cinética de liberación favorable de sistemas de respuesta a infecciones locales y sistémicas del huésped.
diferentes antibióticos a partir de PMMA,18 lo que allanó el camino para la pacientes diabéticos.
invención de perlas de PMMAgentamicina por parte de Klaus Klemm
(19322000) al mejorar la liberación de antibióticos a través de una superficie
más alta. área del portador de PMMA en pequeñas perlas y resultó exitoso
para el tratamiento de la osteomielitis.19 Otros factores de riesgo sistémicos para la osteomielitis en adultos
incluyen la enfermedad vascular periférica, las úlceras por presión y las
Claramente, la osteomielitis no es una dolencia nueva. Ha existido desde intervenciones quirúrgicas, así como la edad debido a la naturaleza
el comienzo de la historia de los mamíferos. Su tratamiento ha sido pobre en inmunocomprometida del envejecimiento . También se ha encontrado que
el mejor de los casos hasta la era reciente. Claramente, ciertas características los leucocitos tienen un riesgo elevado de osteomielitis.34–37 Además, el
distintivas del tratamiento han evolucionado durante los últimos 250 años abuso de drogas por vía intravenosa (IV) es un factor de riesgo significativo
que han ayudado a formar una base para nuestro tratamiento actual. para la osteomielitis.38
Estos se abordan más a fondo a lo largo de este capítulo.
EPIDEMIOLOGÍA
EPIDEMIOLOGÍA DE LA POSTRAUMÁTICA Y
OSTEOMIELITIS POSTOPERATORIA
De acuerdo con Lew y Waldvogel,20 la infección crónica, no diseminada por
vía hematógena, ocurre secundaria a un foco de infección contiguo después Además de las fracturas de riesgo sistémico, las fracturas abiertas con
de un traumatismo, por inoculación después de una intervención quirúrgica, contaminación bacteriana de los tejidos blandos y el hueso tienen un mayor riesgo.
por infección secundaria a insuficiencia vascular. riesgo de desarrollar osteomielitis. Ramón Gustilo fue uno de los pioneros en
ciencia, o debido a la ruptura de la piel con la creación de heridas debido a evaluar cientí camente la asociación entre la gravedad del trauma tisular y
la neuropatía periférica. La diseminación hematógena puede ocurrir debido el desarrollo de osteomielitis. En uno de sus artículos de revisión,39 se
a una serie de razones. encontró que las tasas de infección profunda en el contexto de fracturas
abiertas oscilaban entre el 2 % y el 50 %. Basado en sus estudios
EPIDEMIOLOGÍA DE HEMATÓGENOS observacionales, propuso, junto con Anderson, un nuevo sistema de
clasi cación para fracturas abiertas dependiendo de la severidad de la
OSTEOMIELITIS
lesión de partes blandas.40,41 Esta clasi cación de GustiloAnderson ha
La epidemiología de la osteomielitis hematógena aún difiere entre países sido ampliamente aceptada y adoptada y utiliza tres tipos generales de
desarrollados y del tercer mundo. La osteomielitis hematógena crónica se lesiones con una subclasi cación de lesiones tipo III y permite estimar el
observa con menos frecuencia en los países industrializados.21 Estudios riesgo de osteomielitis postraumática según el tipo de lesión. Las fracturas
previos de Noruega entre 1965 y 199422,23 y Lituania24,25 informaron una abiertas tipo I y II se asocian con un riesgo de infección de alrededor del 2 %
incidencia anual de osteomielitis hematógena de aproximadamente 10 a 14 en comparación con el 10 % al 50 % de las lesiones tipo III.39–41 Además,
casos por 100 000 niños en comparación con aproximadamente 43 casos las fracturas tipo IIIC con lesiones neurovasculares en la pierna tienen un
por cada 100 000 niños. niños maoríes.26,27 Un trabajo exhaustivo reciente riesgo significativamente mayor. riesgo de infección en comparación con los
sobre la epidemiología de la osteomielitis en los Estados Unidos en un tipos IIIA y IIIB.42,43 CourtBrown con rmó estos hallazgos también para
estudio de cohorte histórico basado en la población de 1969 a 2009 llevado las fracturas de la diáfisis de la tibia tratadas con clavos intramedulares en
a cabo en Olmsted, Minnesota,28 mostró una incidencia de 8 a 10 casos de un artículo de revisión, con tasas de infección del 0 % al 3,2 % en lesiones
osteomielitis por 100.000 añospersona en niños. con lesiones blandas leves. lesiones tisulares (cerradas, lesiones Gustilo
Anderson tipos I y II) en comparación con 17,5% a 23,1% en lesiones Gustilo
Anderson tipo IIIB con lesiones graves de tejidos blandos.44 La carga de
La misma publicación reveló una incidencia anual independiente ajustada enfermedad de las fracturas de tibia infectadas para los Estados Unidos se
por edad y sexo de osteomielitis de 21,8 casos por 100.000 añospersona, estimó Alt (Cuadro 25.1), con aproximadamente 1620 infecciones y costos
incluidas las causas hematógenas, relacionadas con la diabetes mellitus, financieros de aproximadamente $83.3 millones por año. Creemos que esto
contiguas e iatrogénicas.28 Curiosamente, la incidencia de osteomielitis probablemente se subestima debido al hecho de que muchos pacientes con
aumentó durante estos 40 años . de 11,4 casos por 100.000 añospersona osteomielitis crónica postraumática se ven obligados a vivir simplemente con
en el período de 1969 a 1979 a 24,4 casos por 100.000 añospersona en el la enfermedad porque a menudo no se ofrecen opciones de tratamiento
período de 2000 a 2009. La incidencia se triplicó entre las personas mayores razonables.
de 60 años, lo que se atribuye principalmente a la diabetes osteomielitis
relacionada, con un aumento de 2,3 casos por 100.000 añospersona en el
período de 1969 a 1979 a 7,6 casos por 100.000 añospersona en el período
de 2000 a 2009. Las úlceras por presión, principalmente en pacientes encamados, con
extensión contigua al hueso, son las principales responsables de la
osteomielitis de la pelvis y del calcáneo45–47. Este es frecuentemente el
caso en personas que padecen paraplejia y cuadriplejia.
EPIDEMIOLOGIA DE LA OSTEOMIELITIS SECUNDARIA En la mayoría de los casos se pueden encontrar infecciones polimicrobianas
con diferentes organismos del ambiente externo.
A LA INSUFICIENCIA VASCULAR Y
La osteomielitis crónica no es solo una consecuencia de ciertos factores
TRASTORNOS SISTÉMICOS
predisponentes, sino que también se asocia con un mayor riesgo de que el
Los pacientes diabéticos sufren de neuropatía periférica con pérdida de la paciente desarrolle otras condiciones mórbidas e incluso una mayor
sensación protectora combinada con microvascularización. probabilidad de muerte. In amación crónica
librosmedicos.org
CAPÍTULO 25 — COMPRENSIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA 709
es la causa predominante de osteomielitis en la población adulta. Entre el
Tabla 25.1 Número estimado y costos de fracturas de tibia
38 % y el 67 % de las osteomielitis crónicas son aproximadamente del 33 %
infectadas por año para los Estados Unidos 55 al 55 % de las reportadas
causadas por S. aureus.
todos los casos de osteomielitis por S. aureus pueden atribuirse a cepas de
Estimado S. aureus resistentes a la meticilina (MRSA , por sus siglas en inglés).
Número Estimado iniciativas preventivas.58 Otros microbios importantes implicados en causar
de Cerrado Número osteomielitis que se observan comúnmente en la práctica clínica incluyen
y abierto Infectado Streptococcus spp., Bacteroides spp., Staphylococcus spp. coagulasa
Eje tibial Infección Tibia negativa , Corynebacteria spp., Klebsiella spp., Bacillus
fracturasa Tarifab Costos de fracturasc
Cerrado 46,000 2% 920 47,2 millones de dólares
spp., Enterococcus faecalis, Propionibacterium acnes y el muy importante
Abierto 8000 8,8% 700 $ 36,1 millones
patógeno Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas se ve más comúnmente
Total 54.000 1620 83,3 millones de dólares en lesiones del pie y la parte inferior de la pierna.
En su estado crónico de biopelícula, Pseudomonas se esconde perfectamente
una población estadounidense de 318 millones, una incidencia de fracturas de la en el cuerpo, y su biosfera de biopelícula a menudo vive en armonía con su
diáfisis tibial de 17/100 000 y una distribución del 85 % de fracturas cerradas huésped. Las diferencias en la prevalencia de ciertos organismos pueden
frente al 15 % de fracturas abiertas (Weiss et al., 2008). depender de la ubicación anatómica de la osteomielitis, la vía de infección,
b
Investigadores de SPRINT, 2008. los factores del huésped y el origen regional de los casos descritos.54,59 Sin
C
Basado en costos de $51,364 por caso (Thakore et al.).
embargo, hemos visto muchos casos de ciertos microbios descritos como
De Alt V. Implantes con recubrimiento antimicrobiano en trauma y
que tienen una prevalencia en una parte del cuerpo (p. ej., Propionibacterium
ortopedia: una revisión clínica y un análisis de riesgobeneficio.
alrededor de las glándulas apocrinas entre el cuello y la línea del pecho) que
Lesión. 2017;48:599–607.
causa osteomielitis patógena en una ubicación muy distante del cuerpo (p.
ej., osteomielitis tibial; véase la fig. 25.4).
en el cuerpo se ha relacionado directamente con una mayor incidencia de Los estafilococos son organismos ubicuos y elementos de la ora natural

enfermedades cardíacas.48 de la piel. El trauma con ruptura de la envoltura de la piel permite la
Los pacientes con osteomielitis crónica y drenaje crónico de senos inoculación de tejido blando y óseo. Porque S. aureus
paranasales tienen un riesgo bajo de cambios malignos del epitelio del tracto es, con mucho, la bacteria más común que causa osteomielitis, los factores
sinusal en 0,2% a 1,6% de los casos, siendo el carcinoma de células de virulencia estafilocócica, además de la propia biopelícula, se han abordado
escamosas la forma más común de transformación maligna, que debe intensamente en la investigación clínica y experimental. En primer lugar, los
sospecharse en pacientes con la tríada de síntomas elevados, secreción factores de adhesión expresados por S. aureus, como las proteínas de unión
fétida y hemorragia.49,50 También se demostró que la osteomielitis crónica a bronectina y las proteínas de unión a colágeno, facilitan la unión al tejido
en los ancianos está asociada con un riesgo de mortalidad significativamente herido después de la inoculación. En el caso de la implantación de
mayor en comparación con los controles sin osteomielitis crónica, con una biomateriales o implantes ortopédicos, la matriz extracelular y las proteínas
tasa de incidencia de 2,29 (2,01 a 2,59) frente a 1,89 (1,66 a 2,15) tras plasmáticas ( bronectina, colágeno, vitronectina, brinógeno, laminina,
ajustar por edad, sexo, comorbilidades e ingresos mensuales51. trombospondina, sialoproteína ósea, elastina o factor de von Willebrand)
cubren rápidamente las superficies extrañas. La colonización de superficies
extrañas por factores de adhesión contra la capa de proteína derivada del
Además, las consecuencias psicosociales y económicas de la discapacidad huésped, que cubre los dispositivos ortopédicos, puede considerarse como
a largo plazo tienen un impacto negativo significativo en la calidad de vida el primer paso en la formación de biopelículas. Para el desarrollo de
de los pacientes52 que padecen osteomielitis crónica, incluida la separación biopelículas se expresan adhesinas intercelulares, que permiten la formación
de la familia, la pérdida del trabajo, etc., y estos a menudo representan el el de cúmulos celulares.20 En segundo lugar, son relevantes los factores que
mayor costo para el paciente y la mayor carga económica para la sociedad. promueven la evasión de las defensas del huésped. La proteína A (SpA) de
Por lo tanto, debería ser bastante evidente que el costo para la sociedad de S. aureus es una proteína de superficie que se une a la región Fc de la
la osteomielitis crónica representa una carga social y de salud real. inmunoglobulina G (IgG), lo que evita que las regiones Fc de la IgG se unan
a los receptores Fc de los fagocitos. Además de estos efectos antifagocíticos
de SpA, se demostró que la unión al receptor 1 del factor de necrosis tumoral,
que se expresa en las células preosteoblásticas, induce la apoptosis y la
pérdida ósea. Además, se demostró que la unión de SpA a los osteoblastos
PATOGÉNESIS
induce la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear
kappa B (RANKL) y la secreción de citoquinas proinflamatorias, lo que
ORGANISMOS CAUSANTES
conduce a la estimulación de la osteoclastogénesis y la resorción ósea.60
Según nuestro mejor conocimiento actual, la principal causa de osteomielitis En tercer lugar, la capacidad de obtener acceso intracelular a las células
es la infección bacteriana. La osteomielitis hematógena suele ser huésped es un importante factor de virulencia. Se ha demostrado que tanto
monomicrobiana en la mayoría de los casos, mientras que en la osteomielitis S. aureus como Staphylococcus epidermidis invaden los osteoblastos. Las
postraumática después de una fractura abierta y exposición al agua, suelo, proteínas de superficie, como la proteína de unión a bronectina, permiten
cuerpos extraños y flora cutánea, es probable que se produzca una infección que los estafilococos formen complejos con las integrinas osteoblásticas, lo
polimicrobiana.53 que conduce a la internalización consecutiva. Por lo tanto, los estafilococos
Los patógenos aerobios grampositivos (89 %) son, con diferencia, la intracelulares están protegidos de la inmunidad del huésped.
causa más frecuente de infección ósea, seguidos de los aerobios
gramnegativos (45 %) y los anaerobios (16 %).54 Staphylococcus aureus
librosmedicos.org
A
B
Fig. 25.1 Internalización de Staphylococcus aureus en células similares a osteoblastos (flechas) en un modelo de infección de cultivo celular con grupos extracelulares
adicionales de S. aureus (puntas de flecha) examinados mediante microscopía óptica (A). División de la bacteria (flechas) dentro de la célula similar a un osteoblasto en
microscopía electrónica de transmisión (B).
y antibióticos.55 Finalmente, las capacidades destructivas caracterizan la con la aparición de SCV. Además de su fenotipo y su tasa de crecimiento y
virulencia estafilocócica. Las exotoxinas atacan las células huésped y características metabólicas reducidas, estos SCV no producen factores de
enzimas como las hidrolasas degradan la matriz extracelular. virulencia, que estimulan la liberación de citocinas y la respuesta inmunitaria.
Esto promueve la invasión bacteriana y la penetración en los tejidos.20 Diferentes mecanismos, como niveles bajos de ATP, actividad de catalasa
Las variantes de colonias pequeñas (SCV) se describieron por primera vez en 1910. defectuosa y actividad de transporte de electrones deprimida, son
Según su nombre, la característica más obvia es que forman colonias que responsables de la menor captación de aminoglucósidos en la célula y
tienen casi una décima parte del tamaño de las colonias creadas por pueden explicar la resistencia a los antibióticos. El crecimiento lento
bacterias de tipo salvaje. Se ha esclarecido la supervivencia intracelular, así comparable, con su división reducida de la pared celular en SCV, es una
como el crecimiento de S. aureus en células eucariotas, como los razón de la ineficacia de los antibióticos que actúan sobre la pared celular.
osteoblastos (fig. 25.1).61 El
La invasión intracelular de los microbios les permite La importancia fisiopatológica se hizo evidente después de que se
para evitar los mecanismos de defensa innatos y no innatos del huésped descubriera que las concentraciones inhibitorias mínimas de los
como el anticuerpo del huésped y la respuesta fagocítica. Al hacerlo, se aminoglucósidos eran hasta 16 veces más altas para las SCV en comparación
ocultan de todos los mecanismos de defensa del cuerpo porque ya no se con los tipos de colonias normales.64
reconocen como extraños. Debido a que casi todos los antibióticos, excepto Sin embargo, se debe tener en cuenta que aún no se ha determinado la
la rifampicina, utilizados en la práctica clínica no atraviesan la membrana de relevancia clínica de la persistencia intracelular de S. aureus como SCV, y
la célula eucariota, no tienen ningún efecto sobre las SCV porque la cubierta no se ha comprobado ninguna recurrencia real de la enfermedad.
de las células huésped protege a las SCV de dicha exposición.62 Las SCV rmados debido a estos SCV intracelulares. Sin embargo, la fase sésil de
luego entran en un estado metabólico reducido . una vez que son existencia y el ocultamiento intracelular con un crecimiento reducido similar
intracelulares. En esencia, se comportan como la fase sésil de crecimiento y características metabólicas representan claramente las defensas de los
de una biopelícula. microbios que superan los mecanismos de defensa actuales del huésped y
Con su tasa metabólica reducida y su ciclo generacional muy reducido, las modalidades terapéuticas para combatirlos.
también se ha con rmado una producción reducida de alfatoxina por parte
de estos microbios. Esencialmente, los SCV están tratando de coexistir de
manera efectiva con la célula huésped que han invadido porque les beneficia
PAPEL DE LOS HONGOS Y OTROS PATOGENOS
coexistir pacíficamente con su nueva biosfera de células huésped.
Ya se han descrito más de 100.000 especies de hongos; entre ellos, se sabe
Los SCV se han demostrado en una amplia gama de géneros y especies que 150 son patógenos para humanos o animales. Sin embargo, en
bacterianos, incluidos S. aureus, S. epidermidis, Staphylococcus pacientes inmunocompetentes, la osteomielitis fúngica juega un papel
capitis, P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Salmonella serovares, Vibrio tangencial en comparación con las infecciones óseas y articulares causadas
cholerae, Shigella spp., Brucella melitensis, Escherichia coli, Lactobacillus por bacterias. Sin embargo, para los pacientes inmunocomprometidos, las
acidophilus, Serratia marcescens y Neisseria gonor rhoeae. Además de la infecciones óseas micóticas o parasitarias pueden tener consecuencias
osteomielitis, las VCS se pueden evidenciar en abscesos, tejidos blandos, devastadoras, lo que puede reconocerse por la tasa de mortalidad de los
vías respiratorias y sangre.63 pacientes que padecen osteomielitis por Aspergillus , que se reporta hasta
Se han asociado infecciones recrudescentes o persistentes
librosmedicos.org
CAPÍTULO 25 — COMPRENSIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEMIELITIS CRÓNICA 711
al 25%65. Como en cualquier enfermedad infecciosa, los factores del fox tenia, está restringida a las regiones templadas de América del Norte,
huésped juegan un papel determinante en la patogenia. Los factores de Europa y Asia. En comparación con la infestación de otros órganos
riesgo para infecciones fúngicas son la inmunosupresión por enfermedad (hígado, 70%; pulmones, 20%), la hidatidosis ósea es rara (1% a 2,5%).
o medicación (p. ej., factor de necrosis antitumoral α), abuso de drogas En el 50% de todas las parasitosis óseas la manifestación es espinal.62,69
por vía intravenosa, diabetes mellitus, VIH, trasplante de órganos, uso de
antibióticos de amplio espectro, hiperalimentación parenteral y la
presencia de un tumor permanente. catéter. En general, las vías de DESARROLLO DE UNA BIOPELÍCULA Y PAPEL DE UNA
infección de la osteomielitis fúngica son las mismas que las de la infección bacteriana.
BIOPELÍCULA EN OSTEOMIELITIS
La diseminación hematógena, la infección contigua después de un
traumatismo, una cirugía o la inserción de una prótesis articular y la El término biopelícula fue introducido por JW Costerton70 entre principios
infección por insuficiencia vascular tienen el potencial de terminar en una y mediados de la década de 1980. En el tratamiento de la osteomielitis,
osteomielitis fúngica. Los patógenos fúngicos más comunes para la es muy útil para el médico comprender la evolución de una biopelícula.
osteomielitis son las especies de Candida , que generalmente se pueden y su papel en las infecciones en fase crónica. Esto es así, como en
encontrar en la piel y las membranas mucosas en personas sanas. palabras del primer autor, “para vencer a un microbio, primero hay que
La osteomielitis por Candida es causada con mayor frecuencia por ser capaz de pensar como tal”. El punto de esto es que si uno puede
Candida albicans y se encuentra en las vértebras, el esternón, las aprender a comprender qué está haciendo un microbio y por qué lo está
costillas, el fémur, las caderas, los huesos faciales, el húmero, el pie, el haciendo en un huésped, entonces se vuelve un poco más fácil tratar el
tobillo y la tibia. Los segundos patógenos fúngicos más comunes para la problema. Por esta razón, se justifica una explicación de la maduración
osteomielitis son las especies de Aspergil lus (A. fumigatus, A. avus., de una infección en el hueso.
A. niger, A. terreus), que son mohos saprofitos ubicuos. Se describe la Después de la inoculación inicial de hueso o un implante con un
diseminación contigua de infecciones pulmonares o de los senos célula planctónica de flotación libre, comienza la adhesión de dichas
paranasales, pero también ocurre diseminación hematógena en adultos. células al hueso, al tejido blando o a la superficie del implante. Debe
existir
Así la localización más frecuente es lógicamente las vértebras. Sin embargo, al igual quue
n tema
con Ccandida
omún para tal adhesión y maduración de la infección, y
especies, el crecimiento de especies de Aspergillus en hemocultivos es es la existencia o el desarrollo de tejido/hueso no viable o necrótico o la
raro.66 existencia de una sustancia extraña no viva. Sin esto, un nido de infección
La coccidiomicosis es una enfermedad fúngica endémica en el no puede desarrollar un "punto de apoyo". El acto de adherencia
suroeste de los Estados Unidos, México y algunas áreas de América evoluciona entonces de un fenómeno reversible a uno irreversible, y
Central y del Sur. Es causada por Coccidioides immitis (endémica de comienza la formación de biopelículas. Para que las bacterias creen esta
California) o Coccidioides posadasii (endémica de otras regiones). La “fortaleza”, necesitan material para la construcción. Los bloques de
incidencia estimada en los Estados Unidos ha aumentado a construcción de una biopelícula están compuestos de proteínas,
aproximadamente 150 000 por año como resultado del aumento de la mucopolisacáridos y ácidos nucleicos. Estos tres componentes representan
población en las regiones endémicas. Después de la inhalación de el material de las células muertas, por lo que debe haber un componente
artrosporas, alrededor del 40% de los pacientes infectados desarrollan de muerte celular procariota controlada que permita que el material
síntomas clínicos que a menudo se asemejan a bronquitis o neumonía construya la estructura.
adquirida en la comunidad. La manifestación extrapulmonar es poco Los microbios ahora comienzan a actuar como una colonia de organismos
frecuente (~0,5% a 5%). Depende principalmente del estado inmunológico multicelulares; se están comunicando entre sí para que ocurra este
de los pacientes (20% a 50% de diseminación en pacientes proceso altamente organizado. La colonia pronto comienza la producción
inmunocomprometidos). Sin embargo, se informan diferentes incidencias de exopolisacáridos para seguir construyendo esta fortaleza altamente
de diseminación extrapulmonar para pacientes de ascendencia caucásica estructurada en la que habita (Fig. 25.2).
(0,5%), con incidencias varias veces más altas en pacientes de Eventualmente, se construye una estructura compleja, hidrófoba y
ascendencia africana y filipina. multicanal. Desafortunadamente, nadie hasta la fecha ha podido mostrar
La piel, el sistema nervioso central y el sistema musculoesquelético son en tiempo real cuánto tiempo lleva el proceso desde la adhesión
los sistemas de órganos extrapulmonares más frecuentemente afectados. bacteriana hasta la formación de una biopelícula madura.
Los sitios preferidos de infección ósea son los extremos de los huesos Estas estructuras son verdaderamente omnipresentes en la naturaleza y
largos y, debido a la diseminación hematógena, la columna vertebral y la son parte integral de cómo los microbios interactúan con la naturaleza.71
pelvis.67,68 En la práctica clínica, sin embargo, el primer autor ha visto Se encuentran en una variedad de entornos, desde rocas en arroyos
osteomielitis por coccidiomicosis en la mayoría de los huesos del cuerpo, hasta intercambiadores de calor en el fondo del océano e implantes de
incluyendo todos los huesos largos y los huesos de la mano y los pies. dispositivos médicos. Durante los últimos 25 años, su importancia en las
Por lo general, es de crecimiento lento pero de naturaleza destructiva, infecciones médicas se ha vuelto cada vez más apreciada, de tal manera
con una respuesta inflamatoria mucho menos vigorosa que la que se que el Instituto Nacional de Salud de EE. UU. ha anunciado: "Las
observa en los casos bacterianos. biopelículas son importantes desde el punto de vista médico y representan
Otros patógenos inusuales, como Histoplasma, Blastomyces, más del 80% de las infecciones en el cuerpo" (anuncios de programas
y Cryptococcus o las especies aún menos comunes Sporothrix, Rhizopus, PA03047 y PA06537).71
Peteriellidum, Trichophyton, Acremonium y Scedosporium , pueden Una vez en este complejo de biopelícula, las líneas celulares de la
causar osteomielitis micótica. Todos ellos se diseminaron por vía colonia microbiana se transforman en una fase sésil de crecimiento. El
hematógena al hueso o como infección contigua, ambas sello distintivo de esta fase es su tasa metabólica marcadamente reducida
promovida por la inmunocompetencia reducida del huésped.66 y el aumento del ciclo generacional, con una disminución resultante en la
La parasitosis con compromiso esquelético en términos de osteomielitis susceptibilidad a los antibióticos.72 Se ha demostrado que esta
también es rara. Por lo general, las tenias Echinococcus causan disminución de la susceptibilidad a los antibióticos se altera por un factor
osteomielitis parasitaria, principalmente E. granulosus y E. multilocularis. de hasta 103
, lo
que hace que las mediciones de la concentración inhibitoria
Mientras que E. granulosus, la tenia del perro, tiene una distribución mínima (CMI) sean prácticamente insignificantes para determinar la
geográfica mundial, E. multilocularis, también conocida como la eficacia de un antibiótico dado para el tratamiento en tales situaciones.73
librosmedicos.org
A C
Fig. 25.2 Formación de biopelícula dentro del canal intramedular de la tibia en un modelo de infección ósea de conejo con signos de infección crónica de las
partes corticales e intramedulares por microscopía óptica (A). Ampliación del área de la caja que muestra colonias de S. aureus alrededor de secuestradores
óseos (B). Un aumento mayor muestra la formación de biopelícula (flecha) alrededor de las bacterias y la infiltración bacteriana del secuestrador (flecha doble) (C).
Por lo tanto, el complejo de biopelícula representa una gran barrera repoblar continuamente la colonia de líneas celulares de la biopelícula en
para la terapia con antibióticos sistémicos en el tratamiento de tales forma de células planctónicas o de fase sésil.72–74
infecciones. Esto es cierto por lo menos por cuatro razones.74 La primera Existen otras dos barreras para la eficacia de los antibióticos en el
es la naturaleza hidrofóbica altamente estructurada del complejo de tratamiento de biopelículas en la osteomielitis crónica. Uno de ellos es el
biopelícula. Esto inhibe inherentemente el flujo libre de antibióticos en el ciclo generacional de las líneas celulares microbianas frente a sus
suero para penetrar e interactuar con los microbios en fase de células huéspedes humanos (Tabla 25.2). Se puede apreciar que su rápido
sésiles. La matriz semiimpermeable tridimensional también sirve como crecimiento y ciclo generacional no permiten competencia en la capacidad
barrera para que los microbios puedan de un microbio para mutar y adaptarse a los cambios en el entorno del
en realidad se esconden dentro del “lodo primordial” de esta matriz de organismo en comparación con el de su huésped humano.
biopelícula.74 La tercera razón es, como se mencionó anteriormente, la
fase sésil de crecimiento de la población microbiana en la biopelícula. Su La otra ventaja de una colonia de biopelículas es que posee una
tasa metabólica marcadamente reducida explica gran parte de este efecto verdadera biblioteca genética a su disposición. Este concepto ha sido
porque los antibióticos están diseñados para funcionar en células en un aclarado por Garth Ehrlich y su trabajo sobre la hipótesis del genoma
estado planctónico de rápido crecimiento. Por último, la existencia de distribuido.75–77 Para entender esto, uno debe darse cuenta primero de
células persistentes en la colonia representa la barrera final. que en la naturaleza, al igual que en las infecciones en humanos, la
mayoría de las infecciones en las que se ha desarrollados están
Se estima que las células persistentes representan aproximadamente compuestos de especies multibacterianas.78 Esto tiene sentido conceptual,
el 1% de la población de la colonia de biopelícula. Estas son células especialmente en el mundo del trauma, donde una fractura abierta
microbianas con el mismo genotipo que las células de la colonia nativa conduce a la osteomielitis crónica. No hay razón para creer que una sola
que existen esencialmente en un estado latente. Por lo tanto, estas células especie de organismo colonizaría por sí sola una herida de este tipo y
son tolerantes a los antibióticos (no resistentes, una distinción importante) únicamente crecería y formaría una biopelícula sin que otros organismos
a todos los antibióticos descritos actualmente. Las células persistentes del entorno estuvieran presentes y se unieran. En el estudio de Palmer et
representan un grupo nuevo de células tolerantes a múltiples fármacos que pueden
al.,78 el
librosmedicos.org
Cuadro 25.2 Ciclos generacionales de organismos
Ciclos generacionales de fases celulares bacterianas comparadas
Con el Ciclo Humano
Organismo Ciclo de generación
Bacterias 20–30 minutos
(planctónicas)
procariótico lisis de la celula ADN libre
Bacterias Horas a 1 día pared y
organismo segmentos
(sésiles, en biopelícula) fuga de ADN
humanos 20–30 años
Reimpreso con permiso de Lowenberg DW, Watson JT, Levin LS. Avances
en la comprensión y el tratamiento de las infecciones musculoesqueléticas.
AAOS Instr Curso Lect.
2015;64:37–49.
los autores demostraron que en las seudoartrosis, no solo el 88% estaban Adherencia y Incorporación de

infectados o colonizados, sino que al menos el 62% eran de naturaleza transporte de libre ADN libre en
multiorgánica. Este estudio probó solo 188 microbios diferentes, y ADN en la colonia microbio de colonia
microbio
seguramente más que este número existen en nuestro mundo que pueden
actuar como patógenos. Fig. 25.3 Una representación esquemática del mecanismo de transformación genética
Una biopelícula está compuesta no solo de mucopolisacáridos y proteínas, que ocurre dentro de una biopelícula para incorporar ADN libre "almacenado" en el
sino también de ácidos nucleicos. Estos ácidos nucleicos en forma de ADN genoma de un microbio. (Cortesía, David Lowenberg, MD.)
se encuentran en la biopelícula. Esto representa parte de los desechos
celulares que viven en la biopelícula y sirve como una "biblioteca genética",
por así decirlo, para que la colonia celular activa la use e incorpore para los
rasgos que pueda necesitar con el tiempo para ayudar a proteger la colonia
de la biosfera. Si la colonia considera necesario incorporar resistencia a un
antibiótico en particular en el que tiene almacenado ese rasgo de ADN, puede
simplemente incorporar este rasgo por transformación en su genoma El mismo pensamiento puede aplicarse cuando se desarrolla una
bacteriano (Fig. 25.3). septicemia aguda después de la reactivación de una osteomielitis crónica
subyacente. Las únicas opciones para explicar esto siguen siendo un cambio
De hecho, se ha demostrado que esto ocurre y, por lo tanto, representa agudo en la colonia de biopelículas mediante el cual la colonia libera grandes
una "biblioteca superior al genoma" para que la colonia de biopelículas la use volúmenes de células planctónicas en el entorno del huésped o una diferencia
según lo considere necesario.74 Ahora se puede apreciar mejor el poder de profunda en el estado inmunitario del huésped de tal manera que se altera el
una colonia de biopelículas y cómo se comporta realmente. como una equilibrio homeostático. Sin embargo, algo invariablemente se altera en el
entidad multicelular en lugar de lo que clásicamente hemos considerado equilibrio entre estas dos aparentes "biosferas simbióticas" para causar el
bacterias como organismos unicelulares. cambio en el equilibrio. Hasta este momento, los detalles de los factores de
Nuevas investigaciones también han demostrado que la mayoría de las inflexión siguen siendo desconocidos.
biopelículas que causan infecciones no solo son polimicrobianas, sino que
una biopelícula polimicrobiana es, de hecho, más virulenta y produce una
biopelícula más robusta.79 Dichos estudios también han demostrado que
tales biopelículas Las películas tienen una matriz más gruesa como parte de TIPOS Y CLASIFICACIÓN
su mecanismo de defensa. DE OSTEOMIELITIS
Cuando uno piensa en ello, una vez que una biopelícula se establece en
el anfitrión, es ventajoso para la colonia de biopelículas coexistir pacíficamente En el tratamiento de casos de osteomielitis, es imperativo caracterizar el tipo
con el anfitrión. Si la colonia libera continuamente células planctónicas en el y la extensión de la osteomielitis que se está tratando. Es vital que el médico
huésped, esencialmente está “contaminando su mundo” y causando su diferencie no solo la cronicidad, sino también matices como la ubicación en
propia destrucción final. el segmento óseo y en el hueso. Esto también debe incorporarse al host.
Por lo tanto, una colonia inteligente trata de coexistir simbióticamente con el Hemos encontrado que de nir el huésped/paciente también es imperativo
anfitrión. Esta es la razón por la que pueden existir casos de osteomielitis en el tratamiento efectivo de esta condición (Cuadro 25.1).
crónica en un huésped durante años sin que se presente ningún signo de
infección. Sin embargo, pueden reaparecer más tarde sin razón aparente. Ha
sido la observación del primer autor, sin embargo, que a menudo un evento Las implicaciones de si una infección ósea es aguda o crónica se vuelven
desencadenante que altera la inmunología y la fisiología del huésped tiende bastante importantes por varias razones. En aras de la clari cación,
a preceder a tales recurrencias (Fig. 25.4). definiremos infección aguda como aquella en la que el tipo celular primario
es la fase planctónica.
librosmedicos.org
C
D
mi
Fig. 25.4 Una mujer de 80 años con buena salud se presentó con una fístula del seno del muslo lateral distal izquierdo supurante de 2 semanas de duración que
se desarrolló espontáneamente después de una batalla contra la gripe. En el historial médico, el paciente había sufrido una osteomielitis hematógena del fémur
distal izquierdo a los 14 años, que había sido tratada en ese momento con un desbridamiento abierto. Por antecedentes, también fue tratada con penicilina en el año
de su lanzamiento en 1943. Curó sin incidentes y permaneció completamente asintomática hasta esta presentación. (A) Fotografía de la cara lateral del muslo
izquierdo que muestra el tracto sinusal de drenaje. (B) Radiografía anteroposterior (AP) del fémur distal izquierdo. (C) Radiografía lateral del fémur distal izquierdo.
(D) Fotografía intraoperatoria de ventana femoral elíptica y canal intramedular desbridado. (E) Secuestro intramedular extirpado en el momento del desbridamiento.
librosmedicos.org
F GRAMO
H I
Fig. 25.4, continuación (F) Radiografía AP posoperatoria que muestra el manejo del espacio muerto con bolsita de microesferas de antibiótico y estabilización con placa puente
de antibiótico para evitar fracturas. (G) Radiografía postoperatoria lateral. (H) Radiografía AP después de retirar la microesfera antibiótica y la placa puente con antibiótico con
injerto óseo del defecto y placa puente. (I) Radiografía lateral después del injerto y la placa. Continuado
librosmedicos.org
j k
Fig. 25.4, (J) Radiografía AP 5 meses después del injerto y la placa. El paciente deambula de forma independiente sin dolor, sin evidencia
continuación de infección recurrente. (K) Radiografía lateral 5 meses después del injerto y la placa. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
Es bien sabido que estos casos de osteomielitis hematógena aguda
Recuadro 25.1 Caracterización del segmento
en niños se tratan con éxito con la administración adecuada de
osteomielítico antibióticos sistémicos. Esta diferencia en la fase celular microbiana
combinada con la naturaleza hidrofóbica e impermeable de una
1. Infección aguda versus crónica
biopelícula madura representa el delineador clave de la osteomielitis
2. Inoculación hematógena vs. directa
aguda frente a la crónica. Este capítulo se centra en la caracterización
3. Ubicación en el hueso
y el tratamiento de las enfermedades crónicas.
a. Epifisario vs metafisario vs diafisario
b. Ubicación mixta osteomielitis.
C. ¿Se puede conservar una articulación acompañante?
Cuando uno se encuentra con un caso de osteomielitis crónica,
4. Salud de la envoltura de tejido blando circundante es útil tratar de determinar la causa. Especialmente en los
5. Osteomielitis tipo CiernyMader traumatismos, la causa suele deberse a la lesión sufrida.
6. Clasificación de hospedantes de CiernyMader por el paciente Esto puede deberse a una fractura abierta con
7. Deformidad ósea acompañante y/o deformidad axial introducción directa de un microbio en el hueso o porque
de cirugía realizada para ayudar a reducir y estabilizar el hueso.
Cortesía de David W. Lowenberg, MD. Esto entonces se convierte en una "causa y efecto" bastante sencilla.
Sin embargo, en ocasiones, uno se encuentra con un paciente con
un nido crónico de osteomielitis sin antecedente de traumatismo o
cirugía local que lo explique. En estos casos, lo más probable es que
del crecimiento de células microbianas en el sitio de la infección. el microbio se propague por vía hematógena. En la población adulta,
Tales infecciones están presentes por un tiempo finito y corto. Una el médico debe tratar de localizar la fuente de tal siembra del hueso
biopelícula madura no ha tenido la oportunidad de desarrollarse por o una razón inmunológica por la que esto ha ocurrido (Fig. 25.5). La
completo y las células no han tenido la oportunidad de convertirse mayoría de las veces, se puede establecer una razón, y esto es
en una fase sésil de crecimiento. De hecho, nadie sabe exactamente importante para tratar de optimizar la condición del huésped para
cuántos días o semanas lleva esta conversión. Un ejemplo típico de evitar más incidencias de siembra y propagación. Desafortunadamente,
una osteomielitis aguda sería el de la presentación inicial de una sin embargo, hay momentos en los que no se puede establecer la
osteomielitis hematógena, como se ve típicamente en niños razón o la fuente.
pequeños, con una localización arteriolar terminal en la metáfisis/ Uno quiere tener en cuenta la ubicación en un hueso largo al
región epifisaria de los huesos largos. Esto es importante porque caracterizar el caso de la osteomielitis crónica en cuestión. Esto se
afecta directamente el tratamiento que se brinda al paciente. debe a que afecta directamente el tratamiento prestado.
librosmedicos.org
al paciente Una ubicación exclusivamente diafisaria a menudo opción de tratamiento. También se debe decidir en estos casos
ofrece más opciones de tratamiento al cirujano para la vía periarticulares si el reemplazo articular o la artrodesis deben
constructiva tomada después de la erradicación de la infección. incluirse en el algoritmo de tratamiento.
Desafortunadamente, las opciones pueden ser más limitadas Como cirujanos ortopédicos, con demasiada frecuencia nos
centramos únicamente en el hueso y no prestamos suficiente
cuando uno se enfrenta a una osteomielitis puramente epifisaria o metafisariaepifisaria.
Es imperativo tener en cuenta estos factores antes de iniciar el atención a la envoltura de tejido blando circundante. Cuando se
tratamiento para poder establecer un plan de tratamiento razonable. trata de casos de osteomielitis crónica, la envoltura de tejido blando
Si esto se considera no reconstruible, entonces la amputación circundante se ve afectada negativamente. Esto es especialmente
podría ser una opción más razonable. cierto si la causa subyacente se debió a un trauma. Uno necesita un saludable
Fig. 25.5 Un hombre de 68 años con linfoma cutáneo comenzó un nuevo régimen quimioterapéutico dirigido. Dos semanas después de la infusión, el paciente se volvió
septicémico con infección del tracto urinario y dolor progresivo y severo en el muslo izquierdo. En los cultivos de orina creció Escherichia coli.
Las radiografías de su fémur izquierdo revelaron un sutil festoneado endóstico en la parte media del eje. (A) Radiografía anteroposterior (AP) del fémur izquierdo; observe los
cambios endoóseos en el eje medio. (B) Radiografía lateral del fémur izquierdo con los mismos cambios endósticos. (C) Imagen de resonancia magnética (IRM) T1 coronal de la
diáfisis femoral izquierda que muestra cambios intramedulares compatibles con osteomielitis. Continuado
librosmedicos.org
D mi
Fig. 25.5, continuación (D) RM coronal T2 con supresión de grasa del segmento corolario de la diáfisis femoral. (E) Resonancia magnética sagital con recuperación de inversión tau
corta (STIR) del segmento corolario de la diáfisis femoral. Estos estudios de imagen combinados con el cuadro clínico fueron altamente consistentes con osteomielitis hematógena de
CiernyMader tipo 1. Debido a otros problemas médicos, la remisión para el tratamiento se retrasó 6 semanas. Luego fue visto y tratado con desbridamiento intramedular mediante
fresado suave y lavado del canal intramedular. Luego se colocó un clavo antibiótico personalizado para el manejo del espacio muerto y la administración local de antibióticos. Todos los
cultivos intraoperatorios desarrollaron E. coli. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
Cuadro 25.3 Clasificación de CiernyMader de la osteomielitis crónica
Estadio Tipo anatómico Etiología típica Tratamiento
1 Medular Clavo intramedular infectado Extracción del implante infectado y

desbridamiento intramedular aislado
2 super ciales; sin compromiso de Herida crónica, que conduce a la colonización y Retire las capas de hueso infectado hasta que

espesor total de la corteza afectación focal de un área super cial de hueso se identifica hueso viable
debajo de la herida
3 Compromiso de espesor completo de un segmento Traumatismo directo con El hueso no afectado está presente al mismo tiempo

cortical de hueso; el endostio está desvascularización resultante y siembra del nivel axial, por lo que la porción osteomielítica
involucrado, lo que implica diseminación hueso. puede extirparse sin comprometer la estabilidad
intramedular del esqueleto
4 La infección es permeativa y afecta una Desvascularización mayor con La resección conduce a una segmentación o

porción segmentaria del hueso. colonización del hueso defecto casi segmentario, que resulta en la pérdida de la
estabilidad de la extremidad
Impreso con permiso de David W. Lowenberg, MD
envoltura de tejido blando para la erradicación y reconstrucción de 1980 y principios de 1990 por el difunto George Cierny y John
la zona de osteomielitis. Una envoltura de tejido blando atrófica o Mader. Se basó en la observación de un gran número de casos de
distrófica proporcionará un riego sanguíneo deficiente al área de osteomielitis crónica y se desarrolló no solo para categorizar la
reconstrucción ósea y, a menudo, puede provocar la ruptura de la afección sino también para ayudar a guiar el tratamiento.
herida y la infección recurrente resultante. Por lo tanto, es imperativo El esquema de clasi cación es bastante fácil e intuitivo. Se
que el médico no solo reconozca una envoltura deteriorada, sino describen cuatro etapas de la osteomielitis, pero no representan
que también conozca el método más apropiado para el manejo y la un continuo directo en la profundidad de la afectación ósea (Tabla
reconstrucción de los tejidos blandos. 25.3).
La clasi cación más utilizada y aceptada de la osteomielitis de La osteomielitis CM en etapa 1 representa un proceso endóstico
huesos largos sigue siendo el esquema de clasi cación de Cierny intramedular puro. Esto es más comúnmente de naturaleza
Mader (CM).80 Este se desarrolló principalmente en el iatrogénica y es causado por una varilla intramedular infectada. Tambien es
librosmedicos.org
Cuadro 25.4 Clasificación fisiológica de huéspedes de CiernyMader
Tipo Estado de infección Factores perpetuantes Tratamiento
A Respuesta fisiológica normal Poco o ningún compromiso sistémico Sin contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico

o local
B (local) Activo localmente Trauma previo o cirugía en el área; Considere el potencial de curación de los tejidos blandos

Deterioro de la respuesta seno crónico; tapa gratis; alteración del y hueso, considerar medidas complementarias
suministro vascular local
B (sistémico) Sistémicamente activo Diabetes, inmunosupresión, Tratar alteraciones metabólicas/nutricionales corregibles
Deterioro de la respuesta enfermedad vascular o metabólica anormalidades primero
C Infección grave Compromiso sistémico grave y Tratamiento supresor o amputación

estresores
Reimpreso con permiso de Lowenberg DW. Seudoartrosis, consolidación defectuosa y osteomielitis, en Boyer MI (ed): AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, ed. 2.
Rosemont, IL, Academia Estadounidense de Cirujanos Ortopédicos, 2014.
visto por diseminación hematógena en pacientes con inmunodeficiencia cicatrizar localizado en la extremidad en el sitio de la osteomielitis y sus
ciencia a menudo causada por un estado de enfermedad crónica (p. ej., alrededores (fig. 25.6).
cáncer, enfermedad autoinmune). Es moderadamente común en la naturaleza.
Las etapas 2 a 4 representan un continuo en la profundidad de la enfermedad,
desde el exterior hacia el interior del segmento óseo. La etapa 2 involucra el
DIAGNÓSTICO
lado perióstico del hueso sin extensión a la superficie endóstica y al canal
medular. De hecho, representa la forma más rara de osteomielitis encontrada
PRUEBAS APROPIADAS
por el primer autor. La etapa 3 involucra una región de espesor completo de
hueso infectado/necrótico que va desde la superficie perióstica hacia el canal El diagnóstico de la osteomielitis requiere una combinación de buenas
medular. Sin embargo, no representa un defecto segmentario con afectación habilidades clínicas y estudios de diagnóstico adecuados. La sospecha
circunferencial completa. Esto significa que la resección circunferencial en el clínica es clave para el diagnóstico precoz y la base del éxito del tratamiento.
tratamiento no es necesaria. Una historia detallada de la enfermedad es de suma importancia. Esto no
solo facilita el diagnóstico correcto, sino que también es relevante para las
En la experiencia del primer autor, esto representa la etapa más común de decisiones de tratamiento y la evaluación de complicaciones.
la osteomielitis crónica encontrada en la práctica clínica. La osteomielitis en Las quejas de los pacientes a menudo incluyen los síntomas cardinales
etapa 4 representa una porción segmentaria completa de compromiso óseo. de la infección, como rubor, calor, dolor, tumor y functio laesa. Además,
La resección de este deja un defecto segmentario en el hueso afectado. El puede ocurrir fiebre leve, así como drenaje alrededor del área del
ejemplo por excelencia y la definición de esto sería una seudoartrosis traumatismo, cirugía o infección de la herida.81 Los pacientes que padecen
diafisaria infectada. Las seudoartrosis infectadas de la diáfisis, por lo tanto, osteomielitis crónica a menudo informan síntomas vagos y generalizados.
se encuentran en el estadio 4 por de nición porque entonces es
absolutamente necesaria la resección de la seudoartrosis. Uno puede Además, se describe el dolor cíclico que aumenta con la fiebre, así como el
apreciar, entonces, que este esquema de estadificación ayuda a definir el alivio del dolor cuando la cavidad del absceso se descomprime a través de
tratamiento y, por lo tanto, su valor en la práctica clínica. una fístula.82 Se debe evaluar un historial de traumatismos y cirugías
previas. El mecanismo de la lesión y el tratamiento resultante son importantes
Cierny y Mader también fueron bastante sabios al darse cuenta de que la para describir mejor la fisiopatología de la lesión. Siempre que sea posible,
condición del huésped juega un papel igualmente importante en la se deben obtener los resultados de diagnósticos microbiológicos previos y
estadificación de la enfermedad para el tratamiento. Por esta razón, también antibióticos para el tratamiento de infecciones pasadas de huesos y tejidos
estadificaron al huésped en cuanto a la capacidad fisiológica (tanto local blandos. Las comorbilidades juegan un papel crucial en la curación de los
como sistémica) del paciente para combatir la enfermedad y sobrevivir al tejidos blandos y la respuesta inmunitaria del huésped y en el resultado de
tratamiento proporcionado (Tabla 25.4). la terapia planificada. Además, las enfermedades sistémicas como la
De hecho, aprendieron que en algunos pacientes (huéspedes tipo C), el enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal crónica, la diabetes y la
tratamiento podría ser peor que la enfermedad crónica. inmunodeficiencia y sus secuelas, como el edema de las extremidades y el
En tales casos, la amputación, o simplemente vivir con la infección crónica, deterioro micro y macrovascular, deben tenerse en cuenta al seleccionar el
se convirtió en el método de tratamiento preferido resultante. enfoque terapéutico óptimo para el paciente. , que va desde el rescate de
una extremidad hasta la amputación de una extremidad.83
Se puede ver que existen varias permutaciones en la estadificación de un
paciente con osteomielitis, lo que tiene una gran similitud con los sistemas
de estadificación utilizados en oncología. Por ejemplo, a un paciente se le El examen físico comienza con la inspección. La hinchazón, el eritema,
puede diagnosticar osteomielitis crónica en estadio 3B (local) de la mitad las heridas abiertas y los senos paranasales que drenan indican infección.
del eje de la tibia. Esto de ne un segmento osteomielítico no circunferencial Sin embargo, la distinción entre infección de tejidos blandos y osteomielitis
de grosor completo de la tibia en un paciente con fisiología local y capacidad es difícil.84 Se debe realizar una inspección en busca de sensibilidad,
alteradas. hinchazón y anomalías estructurales. Trivial
librosmedicos.org
A B
C D
Fig. 25.6 Varón de 69 años que sufrió una herida de bala 40 años antes. Había sido tratado con cuidado local de heridas y yeso en ese momento en Vietnam.
El paciente ahora presentaba dolor en la rodilla. Gozaba de buena salud, con una ligera hipertensión y sin enfermedad arterial periférica. (A) Fotografía que
muestra la envoltura de tejido blando deteriorada y el tracto sinusal crónico ( huésped Blocal tipo CiernyMader ). (B) Vista anteroposterior (AP) de la tibia
proximal izquierda. (C) Vista lateral de la tibia izquierda. (D) Vista AP del eje mecánico con soporte de peso de ambas extremidades inferiores que muestra la
desviación del eje mecánico resultante y la enfermedad degenerativa del compartimento medial. El paciente se presentó por dolor en la parte media de la rodilla
secundario a enfermedad artrítica. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
librosmedicos.org
las lesiones cutáneas pueden ser trayectos sinusales que se extienden hasta el pueden ser microorganismos extraños u otros desechos biológicos. Es muy
hueso. Para los pacientes diabéticos, la prueba del probetobone es un método importante comprender que en muchos, si no en la mayoría, de los casos de
preciso y económico para determinar la osteomielitis en el síndrome del pie diabético.85 osteomielitis crónica, la colonia de biopelícula no libera células planctónicas, por lo
A menudo, se subestima la extensión de la infección y, especialmente en pacientes que no se liberan desechos ni microorganismos extraños en la circulación
con diabetes, los signos y síntomas pueden estar enmascarados por enfermedad sistémica para que el huésped los ataque. Por lo tanto, la CRP permanece normal.
vascular y neuropatía.
Desafortunadamente, ninguno de los signos y síntomas descritos es
patognomónico de osteomielitis. El diagnóstico diferencial incluye tumores benignos
VALOR DE LAS CULTURAS
y malignos, quistes benignos, enfermedades óseas metabólicas y hereditarias,
enfermedad de células falciformes, infartos óseos, hemoglobinopatías y reacciones Clásicamente, la piedra angular del tratamiento antimicrobiano apropiado de la
a cuerpo extraño. Por lo tanto, estos requieren un estudio de diagnóstico osteomielitis es identificar el microorganismo causante. El método más eficaz
adicional.86 consiste en obtener muestras de tejido profundo del hueso afectado y del tejido
blando. La recolección y el cultivo de hisopos de los tractos sinusales abiertos y el
líquido de drenaje es fácil de realizar, pero arrojará resultados engañosos porque
PAPEL DE LOS ÍNDICES INFLAMATORIOS
los organismos oportunistas a menudo coexisten en los sitios superficiales
Las pruebas de laboratorio estándar para el diagnóstico de la osteomielitis incluyen periféricos y el tracto sinusal y, de hecho, no representan el organismo profundo
el recuento de glóbulos blancos (WBC), los niveles de proteína C reactiva (CRP) real responsable. Un estudio prospectivo que incluyó a 100 pacientes comparó
en suero y la tasa de sedimentación de eritrocitos (ESR). cultivos de muestras no óseas con cultivos de huesos profundos. En sólo el 30%
Estos valores de laboratorio son bastante inespecíficos para la infección ósea de estos
frente a una serie de otras entidades. Por lo tanto, la detección de osteomielitis
mediante pruebas de laboratorio por sí solas no tiene ningún valor real. los cultivos super ciales se alinearon con los cultivos óseos profundos.54 Para
El valor de estos estudios existe si son elevados en el momento del diagnóstico de evitar resultados falsos negativos, se recomienda obtener cultivos antes de
la infección porque luego pueden ser seguidos como un barómetro de la e cacia comenzar el tratamiento antimicrobiano.
del tratamiento. Para las seudoartrosis infectadas, la mayor sensibilidad y Además, se deben tomar varias biopsias intraoperatorias porque la mayoría de la
especificidad se informaron para los niveles de CRP, 60 % (95 % intervalo de línea celular en la biopelícula de la osteomielitis crónica se encuentra en una fase
confianza [IC], 42 % a 76 %) y 86 % (95 % IC, 42 % a 99 %) , respectivamente, en sésil de crecimiento. Estos son generalmente difíciles de cultivar y representan
comparación con la VSG, el recuento de leucocitos y la interleucina6 (IL6). Sin una de las razones por las que hay una tasa tan alta de falsos negativos de cultivos
embargo, los expertos en el cuidado y tratamiento de la osteomielitis pueden positivos en tales casos.90 Además, el cultivo en sí mismo puede ser la razón de
con rmar que los marcadores inflamatorios elevados están presentes como los falsos negativos. La incapacidad para cultivar patógenos exigentes puede
máximo en el 50% de estos casos de osteomielitis crónica. El uso acumulativo de deberse a la falta de un medio ideal para el cultivo de muchos organismos y al
biomarcadores (VSG, PCR, recuento de glóbulos blancos, IL6) muestra una hecho de que no podemos cultivar la gran mayoría de los microbios que existen en
probabilidad de predicción confiable, pero los cuatro parámetros elevados son la tierra debido a la falta de un medio ideal en el que cultivar todos. bacterias Los
raros en pacientes con pseudoartrosis infectadas. No obstante, el 77,8% de los microorganismos micobacterianos, anaerobios, fúngicos y parásitos también son
pacientes con resultados negativos en los cuatro parámetros sufren de posibles razones para los resultados falsos negativos. Por lo tanto, los cultivos
pseudoartrosis infectada.87,88 Por lo tanto, se necesita una prueba de laboratorio deben procesarse especialmente si los microbios comúnmente cultivados no son
más estricta y especí ca para la osteomielitis. Se informó que los niveles de detectables y la apariencia clínica indica infección con estas otras entidades
procalcitonina sérica (PCT), un indicador que generalmente se usa para las microbianas.20 Se ha demostrado que aumenta el rendimiento del cultivo al liberar
infecciones bacterianas sistémicas, como la meningitis bacteriana, el shock los organismos adheridos fuera de la biopelícula.91 En este sentido, las bacterias
séptico, la bacteriemia y la pielonefritis, tienen un rendimiento diagnóstico similar de la biopelícula en sí mismas pueden ser una razón para los resultados negativos
para diagnosticar la osteomielitis del pie diabético en comparación con el del cultivo. Por lo tanto, los métodos independientes del cultivo, como los métodos
rendimiento diagnóstico de la PCR sérica. niveles.89 Se informó que la sensibilidad de detección basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), son más
y la especificidad de la PCT eran del 67 % (IC del 95 %, del 37 % al 88 %) y del 90 precisos para el diagnóstico en casos de cultivo negativo y posiblemente en todos
% (IC del 95 %, del 78 % al 96 %), respectivamente, para el diagnóstico de los casos en el futuro para delinear mejor la naturaleza multiespecífica de muchas
osteomielitis y sepsis. artritis con un kit de prueba PCT con una sensibilidad de estas infecciones. 78
funcional de 0,5 ng/mL. Estudios adicionales con ensayos de PCT aún más
sensibles pueden mejorar el rendimiento de las pruebas de PCT en la identi cación
de la osteomielitis,87 pero hasta el momento, no se ha encontrado que sea una
herramienta útil en la práctica clínica.
Las muestras de tejido de hueso y fístula crónica deben examinarse
histopatológicamente. Más de cinco neutrófilos por campo de alta potencia sugiere
Es importante que los médicos comprendan el significado de los índices infección (sensibilidad del 43 % al 84 %; especificidad del 93 % al 97 %); la
inflamatorios y lo que realmente están midiendo. visualización de lesiones granulomatosas por tinción de ZiehlNeelsen permite el
La ESR es una prueba antigua que es bastante inespecífica. Simplemente mide la diagnóstico de infección micobacteriana antes que el cultivo.20
velocidad a la que los glóbulos rojos salen de la solución.
(asentarse con la gravedad). Esta tasa se ve afectada directamente por la cantidad
de proteína en el suero del huésped: cuanto mayor sea la cantidad de proteína
ANÁLISIS DE ADN
flotante, más rápida será la tasa de sedimentación de los glóbulos rojos.
Se introdujeron métodos de diagnóstico molecular basados en PCR para mejorar
La PCR no representa un solo compuesto sino más bien al menos 20 proteínas la con rmación o exclusión de infecciones en los últimos 10 años. Son muy
diferentes. Cada una de estas proteínas está involucrada en la digestión de sensibles para el diagnóstico de infecciones crónicas. La técnica de PCR fue
sustancias consideradas extrañas para el huésped. Estos desarrollada por Nobel
librosmedicos.org
ganador del premio Kary Mullis en 1983. La técnica permite la replicación y Una técnica prometedora, que no es un método basado en ácidos nucleicos,
ampliación de pequeñas cantidades de ácido nucleico que se encuentran en es la ionización por desorción láser asistida por matriz junto con espectrometría
el momento de la biopsia del tejido.92 Las técnicas para esto se han ampliado de masas de análisis de tiempo de vuelo (MALDITOF/
y mejorado y ahora representan una herramienta valiosa en la detección de EM). La ionización con láser suave de bacterias intactas o extractos de
una gran cantidad de microbios, especialmente aquellos que son exigentes y bacterias se utiliza para detectar la superficie proteica y peptídica única de
de crecimiento lento o difíciles de cultivar en el laboratorio.93 Para la una especie bacteriana mediante espectrometría de masas.103 Estas huellas dactilares:
osteomielitis, la utilidad de la amplificación por PCR se ha demostrado cada especie de bacteria produce un espectro diferente—permite teóricamente
especialmente en la osteomielitis con cultivo negativo.94, 95 Sin embargo, en identificar microorganismos de una manera económica, confiable y rápida.104
la evaluación de infecciones musculoesqueléticas, la PCR no es actualmente Recientemente, se publicaron varios informes de casos de osteomielitis con
una herramienta de diagnóstico estándar. patógenos poco comunes detectados por MALDI TOF/MS.105–108
Debido al potencial de la PCR, en el futuro se deben considerar técnicas
básicas de PCR. Recientemente, se ha demostrado que una combinación de PCR con
Para detectar infecciones bacterianas, la PCR de amplio rango actúa como espectrometría de masas como se describe para la espectrometría de masas
un sistema de detección universal. Para este método se utilizan cebadores de ionización por electrospray de PCR (PCRESI/MS) combina la detección
dirigidos contra la secuencia del gen del ARN ribosomal 16S, que es un gen rápida de la presencia de infección, la identidad del patógeno y los marcadores
conservado evolutivamente que existe exclusivamente en casi todas las de resistencia en PJI, pero aún no se ha convertido en una práctica en el
bacterias. En el caso de un resultado positivo, el producto de PCR se diagnóstico de la osteomielitis.109
secuencia directamente y se compara con secuencias de ADN bacteriano de
especies conocidas en bases de datos. Los inconvenientes de este método ESTUDIOS DE IMAGEN Y NUCLEAR
son los resultados falsos positivos que utilizan cebadores de PCR no
ESTUDIOS DE MEDICINA
especí cos que detectan la contaminación bacteriana y el análisis de
secuencias y la comparación de bases de datos que consumen mucho tiempo.96 Para la osteomielitis crónica, así como en la práctica ortopédica diaria, las
La PCR especí ca de patógenos permite una identi cación más rápida imágenes radiográficas siguen siendo la piedra angular para el diagnóstico y
y sensible de los microorganismos. Los ensayos que prueban solo el ADN de la detección de patología ósea, incluido el diagnóstico de osteomielitis.
un cierto número de especies que se sabe que causan infecciones permiten
la detección directa tanto de la presencia como de la identidad de un patógeno. Si se sospecha osteomielitis, se deben realizar radiografías simples. Los
Especialmente para bacterias de crecimiento lento, la PCR especí ca de beneficios de la radiografía convencional son su amplia disponibilidad, bajo
patógenos ofrece una herramienta de diagnóstico confiable. costo y baja exposición a la radiación.
Además, el perfil de resistencia a los antimicrobianos es posible con la Las radiografías simples siguen siendo la herramienta más accesible y
detección directa de genes de resistencia. Por ejemplo, la detección basada económica en la detección inicial de infecciones óseas y otras patologías
en PCR se ha establecido en diagnósticos clínicos para genes de resistencia, óseas. La reacción perióstica, la erosión cortical, la osteopenia focal, la
como el gen mecA en MRSA y el gen rpoB para resistencia a rifampicina en osteólisis y el festoneado endóstico pueden ser
M. tuberculosis.93 reveladas por radiografías simples.110 Las características características de
Ha existido el temor de que después del tratamiento con antibióticos, las la osteomielitis subaguda o crónica pueden demostrarse mediante radiografías
células bacterianas muertas puedan permanecer en el paciente huésped en convencionales, como el involucro, que es una capa de hueso nuevo que
el sitio de la infección previa. El temor ha sido que esto podría dar lugar a crece fuera del foco de infección; secuestro, que es un trozo de hueso muerto
resultados falsos positivos posteriores para la infección al utilizar la técnica de separado del hueso viable por el tejido de granulación que lo rodea; y la
PCR. Sin embargo, en realidad no se ha encontrado que este sea el caso, y cloaca, que es una abertura en un involucro que permite el drenaje de material
la investigación ha sugerido que el ADN microbiano libre en una herida del purulento y necrótico.111 Sin embargo, los cambios líticos generalmente no
huésped se digiere y elimina en cuestión de días. Además, se han utilizado se detectan hasta que se destruye al menos del 50% al 75% de la matriz
tintes como el bromuro de etidio para eliminar el ADN de las células que ósea.112 Signos de artritis séptica, como el estrechamiento del espacio
carecen de integridad de la pared celular. articular y la erosión cortical, así como las anomalías de los tejidos blandos,
Sin embargo, la inhibición completa de la replicación del ADN de células como la hinchazón, las estrías radiolúcidas y la periostitis, pueden proporcionar
bacterianas muertas no es posible. Por lo tanto, se ha introducido la PCR con información adicional. Sin embargo, aunque se informa que la sensibilidad y
transcriptasa inversa para detectar el ARN, que tiene una vida media más la especificidad de las radiografías simples son del 60 % y el 67 %,
corta y se degrada rápidamente después de la muerte de las células respectivamente, las radiografías simples a veces no son adecuadas como un
bacterianas. Se ha informado que el uso de ARN mensajero y ARN ribosómico estudio de imagen aislado.113
para la PCR cuantitativa con transcriptasa inversa se usa para determinar la
carga de bacterias viables, lo que minimiza los resultados falsos positivos
después de la terapia con antibióticos.97,98 La tomografía computarizada (TC) proporciona las imágenes más
La hibridación in situ con fluorescencia (FISH) es otro método de biología detalladas del hueso cortical. El secuestro y la fístula intraósea quedan
molecular basado en ácidos nucleicos para la detección de ácidos nucleicos claramente identificados. Además, la TC de alta resolución con reconstrucciones
(ADN y ARN). Una sonda de ADN, ARN o ácido nucleico modificado sagitales y coronales puede ayudar a de nir con precisión el estadio CM de
complementario marcado se une a secuencias de ADN o ARN complementarias. la lesión osteomielítica, y el primer autor considera que esta es la herramienta
Esto permite la localización de ADN y ARN en muestras de tejido, que se más sensible en la
utiliza para un amplio campo de aplicaciones de diagnóstico en oncología, estadificación de tales lesiones. La reacción perióstica, el grado de afectación
detección prenatal y enfermedades infecciosas naturales.99101 Para la intramedular y la in ltración del tejido blando acompañante pueden
osteomielitis, la detección de S. aureus se demostró por primera vez. tiempo determinarse con precisión con este estudio de imagen.
por FISH en un modelo de conejo de osteomielitis.102 En el futuro, los estudios De manera análoga al gas dentro de los abscesos, el gas intramedular se
clínicos pueden aclarar su significado como una herramienta de diagnóstico detecta mejor con CT. Sin embargo, la formación de gas, siendo un rasgo muy
en la práctica clínica. especí co de la osteomielitis, es un hallazgo infrecuente.
En el caso de la presencia de implantes, la TC facilita la operatoria
librosmedicos.org
biopsias de planificación y guías. Para el seguimiento del tratamiento, la gammagrafía incluyen osteomielitis hematógena general e infecciones de
TC permite medir la cantidad de consolidación ósea en la consolidación prótesis articulares. Esto puede explicar la alta precisión diagnóstica
ósea.111 reportada. Debido a que, lamentablemente, faltan estudios confiables
Actualmente, la resonancia magnética nuclear (RMN) es una sobre la precisión de la gammagrafía de WBC en la osteomielitis crónica,
herramienta diagnóstica ampliamente difundida con el beneficio de la no vale la pena exponer al paciente a este examen elaborado.
diferenciación entre hueso y tejido blando, la afectación de la médula ósea
y la detección temprana de osteomielitis. El eco de espín rápido ponderado Los procedimientos híbridos que combinan medicina nuclear y técnicas
en T1 muestra una señal baja, mientras que las imágenes ponderadas en radiológicas muestran los esfuerzos para aumentar el valor diagnóstico
T2 se caracterizan por señales altas en la osteomielitis aguda. Aunque la de los estudios de medicina nuclear. Además de
osteomielitis crónica muestra una mayor variabilidad en la RM debido a su La combinación de TPBS y gammagrafía de leucocitos con tomografía
estado de activación, la osteomielitis crónica muestra un cuadro similar. computarizada por emisión de fotón único (SPECT)/TC, la tomografía por
Las secuencias cortas de recuperación de la inversión tau (STIR) emisión de positrones con 18F fluorodesoxiglucosa (FDGPET)/TC es
caracterizadas por la supresión de la grasa muestran normalmente un un procedimiento híbrido que se realiza con más frecuencia, pero aún
aumento de las señales de fluidos en el hueso y los tejidos blandos fuera de la rutina clínica normal.
afectados . por aplicación de contraste de gadolinio. No obstante, distinguir Los leucocitos utilizan la glucosa como fuente de energía. Por lo tanto, la
la osteomielitis del edema de la médula ósea circundante y la determinación 18FFDG marcada radiactivamente se enriquece en sitios de alta actividad
del estado de actividad de la osteomielitis no se puede lograr con precisión metabólica, como infecciones e in amación, que se utiliza para FDGPET.
con la resonancia magnética, y esto sigue siendo un desafío diagnóstico. De forma rutinaria, la FDGPET y la TC se realizan en sucesión inmediata,
lo que permite la correlación de la información fisiopatológica y anatómica.
Para la osteomielitis postraumática se reportó una sensibilidad entre 86%
y 94% y una especi cidad entre 76% y 100%117
Además, la cirugía reciente, la presencia de implantes y el tejido cicatricial a menudo
limitan el valor de la resonancia magnética.114 (Cuadro 25.5). Sin embargo, la evidencia para el uso de FDGPET/
Los estudios de imágenes de medicina nuclear utilizan radiofármacos, La TC en la osteomielitis sigue siendo baja y debe probarse en la rutina
que se administran al paciente por vía intravenosa. clínica.
A diferencia de los estudios radiológicos, que utilizan fuentes de radiación El papel de PETMRI recientemente introducido para problemas
externas, las imágenes se producen por la radiación emitida en la ubicación cardiológicos y neurológicos aún debe establecerse en el diagnóstico de
de la enfermedad dentro del paciente. infecciones del sistema musculoesquelético.
Las exploraciones óseas de medicina nuclear trifásica (TPBS) que En resumen, las radiografías de alta calidad siguen siendo un estudio
utilizan 99m tecneciometilendifosfonato (99mTcMDP) detectan áreas de de imagen muy útil y valioso en la detección y planificación del tratamiento
mayor perfusión ósea y recambio óseo. inicial para la osteomielitis crónica. El valor de la tomografía computarizada
Los tumores, la curación de fracturas y las infecciones, como la radica en su capacidad para brindar una "hoja de ruta" más clara para
osteomielitis, aumentan la permeabilidad capilar, lo que permite la fuga la estadificación de la lesión y para la planificación quirúrgica preoperatoria.
capilar de 99mTcMDP. Además, el 99mTcMDP se adsorbe en el mineral La resonancia magnética puede ser valiosa para delinear aún más la
de hidroxiapatita cristalina en el frente de mineralización del hueso que extensión intramedular de las lesiones en estadio 1 y buscar un posible salto.
representa el crecimiento óseo por la actividad de los osteoblastos.
Por lo tanto, el depósito de 99mTcMDP es un marcador no solo de la
perfusión ósea local sino también del recambio óseo.115 Las tres fases se
Tabla 25.5 Medidas de precisión diagnóstica para
diferencian como la fase del flujo sanguíneo (0 a 60 segundos después de
la osteomielitis postraumática
la inyección [pi]); fase de acumulación de sangre (2 a 5 minutos pi); y la
periférica
tercera fase (2 a 4 horas pi), también llamada fase estática, que representa
el metabolismo óseo.116 Si las dos primeras muestran un aumento de la Modalidad de imagen Sensibilidad especi cidad
captación del trazador con una captación ausente o leve en la fase tardía,
radiografías simples 60% 67%
es probable que haya una infección de los tejidos blandos. El aumento de
la captación del trazador en las tres fases es compatible con osteomielitis. Connecticut 47% 60%
No obstante, hay que tener en cuenta que un TPBS triple positivo sigue
resonancia magnética 82%–100% 43%–60%
siendo inespecífico de osteomielitis, y las fracturas, tumores, metástasis y
otras anomalías óseas se asemejan al TPBS triple positivo111. TPBS 89%–100% 0%–10%
Gammagrafía de glóbulos blancosa 50%–100% 40%–97%

Otra técnica de imagen de medicina nuclear para la determinación de
la infección musculoesquelética es la gammagrafía de WBC o la FDGPETb 83%–100% 51%–100%
gammagrafía de leucocitos. Los leucocitos marcados con un radiotrazador
a
específico (p. ej., indio111) se infiltran en el hueso y el tejido blando Incluye WBC/CT.
b
infectados. Los inconvenientes de este procedimiento son el elaborado Incluye FDGPET/CT.
Datos de Govaert GA, FF IJ, McNally M, et al. Exactitud de
proceso de etiquetado de los leucocitos y los puntos temporales de
modalidades de diagnóstico por imágenes para la osteomielitis
obtención de imágenes de 3 a 4 horas y de 20 a 24 horas después de la
postraumática periférica: una revisión sistemática de la literatura reciente.
reinyección, respectivamente. La imagen de punto de tiempo dual es
Eur Nucl Med Mol I. 2017;44:1393–1407; complementado por Al
necesaria porque el aumento de la acumulación de leucocitos indica Sheikh W, Sfakianakis G, Mnaymneh W, et al. Infecciones óseas
infección, mientras que una disminución o una captación estable en el subagudas y crónicas: diagnóstico mediante gammagrafía ósea MDP
tiempo implica que no hay infección sino inflamación o captación fisiológica con In111, Ga67 y Tc99m y radiografía.
de la médula ósea.116 En la osteomielitis crónica, la sensibilidad y la Radiología. 1985; 155: 501–506.
especificidad de los leucocitos gammagrafía son bajos. En la literatura, la mayoría de los estudios de WBC
librosmedicos.org
lesiones dentro de un hueso largo. En nuestra experiencia, los estudios de imagen antibióticos intravenosos crónicos en el cuidado de tales infecciones tiene, en el
de medicina nuclear tienen menos aplicación clínica desde un punto de vista mejor de los casos, una utilidad y e cacia limitadas en el cuidado de esta afección.
práctico que los otros estudios de imagen mencionados. El TPBS no es adecuado La planificación de los cuidados de nitivos en el tratamiento de la osteomielitis
para diagnosticar osteomielitis debido a su baja especi cidad, pero puede ser crónica debe seguir un algoritmo que sea mejor seguir en cada caso tratado; esto
útil en el diagnóstico de casos de osteomielitis crónica en estadio 1 y posibles ayuda a reducir el riesgo de perder un paso en el plan de tratamiento. En la amplia
lesiones más pequeñas en el hueso cortical. Sin embargo, no es útil para excluir experiencia del primer autor en el tratamiento de la osteomielitis, esta escalera de
un proceso osteomielítico crónico. La gammagrafía de WBC es ocasionalmente tratamiento ayuda a maximizar los resultados al mismo tiempo que minimiza las
apropiada para el diagnóstico de sospecha de osteomielitis con fractura reciente, posibilidades de omitir un posible paso necesario en el tratamiento. Se utiliza en
cirugía y material de osteosíntesis in situ, pero generalmente no es necesaria. todos los casos y sirve como una herramienta útil para con rmar que se ha
FDGPET/CT es un procedimiento rápido de obtención de imágenes de todo el diseñado un plan de tratamiento razonable (Recuadro 25.2).
cuerpo con alta sensibilidad y especi cidad, pero aún no se ha probado en la
práctica clínica, es costoso y, en general, es innecesario y, por lo tanto, sigue Esto puede parecer un poco pesado, pero una vez que el cirujano se familiarice
siendo más una herramienta de investigación por ahora. con los pasos, descubrirá que vale la pena el ejercicio mental.
Como se revisó en la sección anterior sobre modalidades de diagnóstico, la
imagen de la lesión en cuestión generalmente se puede lograr de manera
suficiente con el uso de radiografías simples y, a menudo, una tomografía
PLANIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE computarizada. Esto suele ser todo lo que se necesita para definir la extensión
OSTEOMIELITIS CRÓNICA del segmento osteomielítico para la planificación quirúrgica (Fig. 25.7).
Sin embargo, hay momentos en que la extensión de la lesión es menos clara.
Cuando se tratan casos de osteomielitis crónica, es imperativo desarrollar un plan En estos casos, el uso de modalidades de imágenes más avanzadas, como la
de atención completo antes de la intervención quirúrgica. La mayoría de las veces, resonancia magnética, puede ser muy útil. Sin embargo, hay que recordar que un
un diagnóstico puede y debe establecerse antes de la intervención quirúrgica. estudio de resonancia magnética tiende a sobrestimar la extensión del segmento
Con la experiencia, la necesidad de una biopsia quirúrgica para establecer el osteomielítico. Esto se debe a que la resonancia magnética realmente está
diagnóstico se convierte en la rara excepción y no en la regla. Este es un punto describiendo la in amación presente en el hueso, y esto a menudo se extiende
importante de comprender porque la estrategia de tratamiento clásica dependía más allá de los bordes de la región del hueso infectado y desvitalizado. Por lo
de la obtención de una muestra de tejido para establecer un organismo infeccioso tanto, esto debe tenerse en cuenta al planificar la cirugía. Ha sido la experiencia
junto con la especiación del microbio para adaptar la terapia antibiótica sistémica del primer autor que en tales casos, el cirujano debe confiar en la tomografía
en el momento de la escisión de nitiva en la atención general. Como ha computarizada y los hallazgos clínicos en el momento de la cirugía para determinar
aprendido el cirujano ortopédico experimentado que trata la osteomielitis, el uso la escisión quirúrgica de nitiva.
de
La resonancia magnética es especialmente útil en los casos en que existe una preocupación
Recuadro 25.2 Algoritmo de escalera de tratamiento en la planificación preoperatoria para el tratamiento de la osteomielitis
crónica
1. Localice el sitio y la extensión de la lesión osteomielítica. F. ¿Ayudaría una transferencia de músculo libre con el entorno local de la
a. ¿Es aislado o multifocal? herida proporcionando un flujo sanguíneo local mejorado?
2. De nir la etapa de CiernyMader (1 a 4). 5. ¿La lesión está lo suficientemente confinada como para que pueda tratarse en
a. Si la lesión es un estadio 4, ¿es posible una reconstrucción ósea tras un una sola intervención quirúrgica o el tratamiento requiere un enfoque por etapas?
desbridamiento completo?
3. De nir el tipo de huésped CiernyMader a tratar. a. Si el tratamiento requiere procedimientos por etapas, ¿se requerirá un
a. Tipo A, Blocal, Bsistémico, C cirujano plástico?
b. En caso de acogida B o C, de nir con precisión los motivos y obstáculos b. Si se considera necesaria la asistencia quirúrgica plástica, consulte antes del
que pueden plantear durante el transcurso del tratamiento. procedimiento índice para asegurarse de que el paciente sea candidato
C. Si el paciente es un huésped Bsistémico o C que se considera para para la transferencia de tejido adecuada.
tratamiento en lugar de amputación, ¿será necesario un curso prolongado C. Si se realiza por etapas, ¿cómo se manejará el defecto óseo y de tejidos
de antibióticos sistémicos? blandos en los períodos intermedios?
d. Si es un huésped Bsistémico , ¿puede el paciente someterse al tipo de d. ¿ Cómo se gestionará el espacio muerto ?
reconstrucción ósea o de tejido blando que podría ser necesaria, o se debe 6. ¿Será necesaria la estabilización esquelética del segmento óseo?
reclasificar al paciente como huésped C? a. Si es así, ¿esto será mejor manejado por externos o internos?
4. De ne el estado de la envoltura de tejido blando. ¿fijación?
a. ¿Está intacta la envoltura de tejido blando? b. Si se prefiere la jación externa, ¿interferirá esto de alguna manera con el
b. ¿Hay un tracto sinusal y requiere escisión? tratamiento de nitivo a largo plazo del defecto óseo?
C. Si se hace una incisión, ¿se puede cerrar?
d. ¿Será necesaria una reorganización o transferencia local de tejidos blandos? C. ¿El defecto óseo resultante requiere reconstrucción/injerto y, de ser así, es
significativo hasta el punto de que podría requerirse transporte óseo?
mi. ¿Será necesaria una transferencia de tejido libre para lograr una envoltura
de tejido blando cicatrizada? 7. ¿Cuándo y cómo se realizará la reconstrucción ósea?
Cortesía de David W. Lowenberg, MD.
librosmedicos.org
A B
Fig. 25.7 Varón de 62 años con osteomielitis inactiva. El paciente tenía hinchazón ocasional y aumento del calor en la parte distal de la pierna con
dolor. No tenía herida supurante ni síntomas sistémicos. (A) Radiografía anteroposterior de tibia distal derecha. (B) Radiografía lateral de tibia distal
derecha. Obsérvese la extensión bastante clara de la afectación con márgenes radiográficos relativamente nítidos. (Reimpreso con autorización de
Lowenberg DW. A technotheoretical approach to the management of osteomyelitis. Tech Orthop. 2015;30(4):209–214.)
para "lesiones de salto" dentro de un segmento óseo porque estas se host frente a un host de tipo Blocal . En realidad, el tipo Blocal es la
detectarán bastante bien con esta modalidad de imagen. También norma y no la excepción en la mayoría de los casos de osteomielitis
mostrará el grado de compromiso óseo en la osteomielitis en etapa 1 postraumática. Es importante que los cirujanos tengan esto en cuenta
de CM, siempre que no haya hardware presente. en su planificación preoperatoria en el tratamiento de estos casos. Los
Una vez que se han obtenido y analizado estos estudios de matices de la alteración de la perfusión local y las envolturas cutáneas
imágenes, el cirujano generalmente puede determinar con precisión el atróficas pueden tener grandes implicaciones en el resultado final y
estadio CM del segmento de osteomielitis. Esto es especialmente requieren una cuidadosa consideración de cómo funcionan las condiciones.
importante para determinar porque por lo general tiene una relación puede optimizarse a lo largo del curso de tratamiento global.
directa con el tipo de tratamiento iniciado. Se puede apreciar la Hemos aprendido a través de la experiencia que cuando hay dudas en
necesidad de esta delimitación, particularmente en cuanto a si la cuanto a distinguir entre un host de tipo A y de tipo Blocal , entonces
infección es una lesión en etapa 3 o en etapa 4, porque generalmente uno debe optar por defecto por la designación de tipo Blocal y las
se llevan a cabo diferentes métodos de tratamiento para la reconstrucción óimplicaciones
sea. que trae a las posibles decisiones de tratamiento porque
A continuación, se debe tener en cuenta el tipo de huésped CM algunas de nuestras fallas fueron causadas repetidamente por hacer
para la planificación del tratamiento. Ciertamente, en un huésped tipo lo contrario.
C, uno podría detener la vía del algoritmo en este punto si se determina Como se implica a lo largo de este capítulo, se debe analizar
que el tratamiento es demasiado oneroso para que lo soporte el críticamente la envoltura de tejido blando. La experiencia del primer
paciente y, por lo tanto, el tratamiento para este huésped se vuelve peor queautor ha sido que la principal causa de fracaso en el salvamento de la
viviendo con la enfermedad. Aunque bastante raro, en la práctica extremidad y el tratamiento de la osteomielitis de las extremidades
clínica real, esto ocasionalmente se convierte en una realidad. Esto es sigue siendo la falta de atención a la cubierta de tejido blando. A
especialmente cierto en un paciente bastante anciano con una menudo, cuando se evalúa un caso de osteomielitis postraumática
osteomielitis crónica simple en estadio 3 con un tracto sinusal de crónica, uno se enfrenta a un tracto sinusal que drena o drena
drenaje aislado que es sistémicamente asintomático y ha tenido esta intermitentemente. Hemos aprendido que uno debe mirar más allá de
afección durante muchos años. En tal circunstancia, a menudo es la los confines del tracto sinusal y observar todo el tejido circundante. A
mejor decisión dejar que la persona continúe con su vida tal como menudo hay piel atrófica alrededor de esta área en una extensión
está sin más intervención porque el tratamiento significativamente mayor que solo el tracto sinusal. A menudo también
ser potencialmente peor que la enfermedad actual. hay músculo cicatricial y brótico con vascularidad y viabilidad
Una diferencia sutil que se debe considerar críticamente cuando se limitadas alrededor del área del seno. Una envoltura de tejido de este
prepara el anfitrión es la distinción entre un tipo A tipo proporciona un entorno de mala cicatrización de heridas para cualquier
librosmedicos.org
procedimiento de salvamento y reconstrucción que se lleva a cabo. Al realizar la planificación preoperatoria y reconocer que la cubierta de tejido
Esto debe evaluarse antes de la intervención quirúrgica inicial porque, en tales blando requerirá modi cación para incluir una reorganización de tejido blando
casos, es una mejor alternativa planificar la escisión de esto en el desbridamiento (p. ej., colgajo de rotación) o transferencia de tejido libre, es imperativo que el
índice para permitir un eventual lecho de tejido blando sano y la creación de lo cirujano tenga en cuenta la morbilidad de ambas opciones. Hemos observado
que Cierny denominó "una herida viva". Esto requiere la colaboración de un que en una extremidad ya afectada, un colgajo de rotación (p. ej., el vientre
microcirujano capacitado para ayudar en la colocación planificada de una medial del gastrocnemio) a menudo puede causar una mayor morbilidad en la
transferencia de tejido libre para permitir una envoltura de tejido blando bien función posterior de la extremidad afectada que si se tratara de un tejido libre.
vascularizada y cicatrizada.
se realizó la transferencia. Esto es especialmente cierto con el advenimiento
Cuando se corta una envoltura de tejido blando dañada como se ha descrito de las cosechas parciales de músculo para la transferencia de tejido libre.118,119
anteriormente, a menudo no se puede cerrar este tejido dañado, e incluso si se Otra razón menos apreciada para la transferencia de tejido libre en el
puede cerrar con éxito, la herida a menudo no cicatriza. Por esta razón, es cuidado de la osteomielitis crónica implica la introducción de un ambiente más
mejor planificar una consulta con un microcirujano calificado en las etapas de saludable para la herida en la “zona de dolor” afectada.
planificación preoperatoria para que esto pueda abordarse y planificarse de lesión." Este concepto se popularizó inicialmente en la década de 1980.120
manera inteligente. La alternativa de tratar de hacer una incisión alejada del Sin embargo, perdió credibilidad debido a que el pensamiento estaba viciado.
tejido blando afectado (como el lado opuesto de la extremidad) y hacer un túnel Estos pacientes fueron tratados con transferencia de tejido libre, pero sin prestar
para resecar el segmento osteomielítico generalmente es una mala decisión atención a la resección de todo el hueso infectado (fig. 25.8). El hueso infectado
porque al hacerlo, se destruye la sangre sana. Suministro y envoltura de tejido no se abordó con un desbridamiento completo y completo de todo el hueso
blando alrededor de ese segmento óseo. Hemos descubierto que es mucho infectado y desvitalizado. Por lo tanto, hubo una alta tasa de recurrencia de
mejor aceptar el problema del tejido blando por lo que es y extirparlo con el infección y tractos sinusales debido a esto, con solo buenos resultados a corto
plan de devolverle una cubierta de tejido blando sano mediante técnicas plazo.
modernas de transferencia de tejido libre microquirúrgico. Esta es la razón por
la que un cirujano ortopédico que desee seguir una carrera en el tratamiento de Con la comprensión adecuada de la necesidad de una resección completa
la osteomielitis debe estar versado en el conocimiento de los métodos y las de todo el hueso infectado y desvitalizado, independientemente del defecto
indicaciones para la transferencia de tejido libre. segmentario que podría crearse como resultado, queda un papel para la
consideración de la transferencia de tejido libre a tal
miembro para mejorar las condiciones locales de acogida. Hemos encontrado
que esto es un adyuvante valioso en el tratamiento de extremidades
comprometidas con una cubierta de tejido blando crónicamente comprometida
Otro factor en la envoltura de tejido blando es el estado y la ubicación del que afecta aún más la vascularización del hueso adyacente.
tracto sinusal en sí. En áreas de mejor tejido blando Otra consideración importante en el tratamiento de la osteomielitis crónica
cobertura, como el muslo, no es raro que el tracto sinusal no esté al mismo involucra el tipo de transferencia de tejido libre elegido para recrear una cubierta
nivel en la extremidad que el sitio óseo de la patología que lo acompaña. Esto de tejido blando deficiente o comprometida. Ha habido un gran resurgimiento
se debe a que la salida sigue el camino de menor resistencia y la gravedad en la popularidad de las transferencias de tejido fasciocutáneo libre, como el
también juega un papel en este camino. Por lo tanto, es común que dicho tracto colgajo anterolateral del muslo (ALT), por microcirujanos en el cuidado de
sea distal dichas extremidades. Aunque proporcionan una cobertura estéticamente
ya veces ligeramente posterior a su origen en el hueso. Por regla general, los agradable, el trabajo realizado por Mathis et al. entre 1982 y 1990 mostró la
planos fasciales impiden que dicho tracto los supere, por lo que si la penetración relativa superioridad del colgajo muscular.121–124 Estos autores demostraron
cortical externa del tracto desde el hueso es anterior al tabique intermuscular en un modelo de perro que había un aumento significativo del flujo sanguíneo
de la parte lateral del muslo, no seguirá posterior a este. Sin embargo, si el sitio en el lecho de la herida debajo de un musculocu
de penetración es posterior al tabique intermuscular, hemos visto lesiones
femorales medias que se presentan con un trayecto sinusal cerca de la fosa colgajo taneo en comparación con un colgajo fasciocutáneo. También hubo
poplítea. Es importante que el cirujano se dé cuenta de esto y mire a lo largo una disminución significativamente mayor en el recuento de células bacterianas
de un segmento de la extremidad cuando el signo de presentación sea un con el tiempo y un mayor grado de inhibición y eliminación del crecimiento
tracto sinusal. bacteriano después de la inoculación debajo de los colgajos musculocutáneos
en comparación con los colgajos fasciocutáneos.
En casos de un tracto sinusal en un sitio distante del afectado Además, se encontró que con la reinyección bacteriana en la capa dérmica
hueso, a menudo hemos descubierto que es innecesario resecar el tracto y, en de un colgajo fasciocutáneo, hubo mayor necrosis de la piel que con el mismo
cambio, dejarlo y usarlo como un "barómetro", por así decirlo, para controlar si inóculo en la dermis de
la resección y la erradicación de la infección fueron exitosas. La excepción a colgajos musculocutáneos.121 También se observó que la muerte de la piel
esto son los casos en los que se acumula tejido blando necrótico a lo largo del con inyección bacteriana en el lecho de la herida ocurrió el 86 % de las veces
trayecto. En tales casos, probablemente sea mejor al menos limpiar esto. en colgajos fasciocutáneos en comparación con ningún caso en colgajos
Independientemente de si se extirpa el tracto, el objetivo del tratamiento sigue musculocutáneos en estos perros. También se observó que no había diferencia
siendo la creación de una "herida viva". en la susceptibilidad a la infección entre la inoculación dérmica de bacterias en
musculocutáneos
Uno debe acostumbrarse al concepto de que una herida no solo implica el Colgajos en comparación con el tejido nativo del huésped. Por último, este
tejido blando sino que también implica la salud del hueso. En otras palabras, en trabajo encontró que la actividad fagocítica de los leucocitos era 1,5 veces
el tratamiento de la osteomielitis, una "herida" implica todos los componentes mayor y la tasa de eliminación de bacterias intracelulares era 3 veces mayor
del tejido, incluido el hueso, en el área de la infección. Esto es un poco contrario en los lechos de las heridas debajo de un colgajo musculocutáneo en
a lo que solemos pensar como cirujanos ortopédicos, pero sigue siendo un comparación con los colgajos fasciocutáneos en este modelo de perro. Todos
cambio de paradigma importante. estos datos apuntan a una ciencia razonablemente buena que respalda la
eficacia superior del músculo en comparación con el fasciocutáneo y
librosmedicos.org
A B
Fig. 25.8 Varón de 54 años que desarrolló osteomielitis tibial proximal crónica secundaria a una fractura 30 años antes. Se sometió a un desbridamiento limitado del hueso infectado y
transferencia de músculo dorsal ancho libre sobre el segmento óseo 25 años antes. Cinco años después de esto, comenzó nuevamente a desarrollar drenaje intermitente debajo del colgajo.
Esto luego empeoró 2 años antes con un tracto sinusal drenante, y se presentó para evaluación. (A) Imagen de resonancia magnética (IRM) coronal T2 con supresión de grasa de lesión
osteomielítica residual con foco necrótico y edema óseo circundante. (B)
Resonancia magnética T2 sagital que muestra la lesión y el tracto sinusal que sale en el borde inferior de la transferencia libre del músculo dorsal ancho. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
tejido subcutáneo para proporcionar un entorno de herida local mejorado para Hemos encontrado que esto se logra mejor a través del uso de un
erradicar las células planctónicas residuales que podrían existir en el lecho de la bolsa abierta de microesferas de antibiótico (fig. 25.9).
herida. Esta técnica sigue siendo el método preferido de gestión del espacio muerto
En la planificación y el tratamiento de la escisión ósea, se debe determinar en tales casos y ha sido utilizada por el primer autor durante más de 20 años,
qué cantidad de resección ósea se requiere. Si se considera que la lesión es con resultados reproducibles y excelentes. Proporciona lo mejor de todos los
bastante pequeña, a veces lo único que se necesita es una escisión muy limitada mundos para una herida, ya que permite que la herida evolucione en un entorno
de una porción de la corteza que no es del espesor total. Si uno también está saludable para la población celular local, estando bañada en suero y hematoma.
planeando cerrar una cubierta de tejido blando intacto al mismo tiempo que la
escisión ósea, a menudo también es prudente administrar un antibiótico de Este sería normalmente un entorno perjudicial porque representa un medio ideal
depósito local en el sitio como complemento y también proporcionar cualquier para el crecimiento procariótico.
"manejo del espacio muerto". El primer autor a menudo logra esto con una Sin embargo, este medio ahora está enriquecido con una alta dosis de
espuma de gel hecha a la medida y un complejo cargado de polvo antibiótico. administración local de antibióticos, lo que elimina las células planctónicas
Esto se ocupa de la gestión del espacio muerto y la administración local de residuales y también actúa contra el entorno alterado de las bacterias en fase
antibióticos en dosis altas adyuvantes para las células liberadas en fase sésil. Esto se debe a las concentraciones suprafisiológicas que se pueden lograr
planctónica libre. con este método de administración y elución. Esto proporciona un entorno local
en el tejido huésped mucho más saludable que el de un entorno no fisiológico
Es imperativo en esta etapa de la planificación de la resección ósea volver de alta presión negativa. De hecho, según nuestra experiencia, la terapia de
una vez más a la envoltura de tejido blando. Si se creará un defecto de tejido heridas con presión negativa es directamente dañina para el hueso cortical, y
blando en el momento de la resección ósea, entonces el cirujano debe planificar hemos visto numerosos casos de necrosis ósea cortical como resultado directo
cómo se manejará inicialmente la envoltura combinada de hueso y tejido blando de la terapia de heridas con presión negativa. Nuestros microcirujanos ahora
porque, en la mayoría de los casos, la cobertura definitiva de tejido blando no se también aprecian esto y prefieren esterilizar una herida con una bolsa abierta de
realiza en este momento. cirugía de desbridamiento índice. microesferas de antibiótico en lugar de usar un sistema de tratamiento de heridas
con presión negativa.
En tales casos, la práctica habitual del primer autor es crear una cobertura
temporal de la herida afectada y, al mismo tiempo, proporcionar una Independientemente del método que se emplee, la gestión del espacio
administración local de antibióticos en dosis altas. muerto sigue siendo una parte integral del método de tratamiento general.
librosmedicos.org
A B C
Fig. 25.9 Estado masculino de 28 años después de un accidente de peatón versus vehículo de motor cuando intenta cruzar una autopista. El paciente sufrió múltiples
traumatismos, entre ellos esta fractura abierta de tibia y peroné izquierdos tipo 3B con defectos óseos segmentarios. Se sometió a un desbridamiento en serie del hueso
necrótico y del tejido blando con una bolsa abierta de microesferas de antibiótico antes de la transferencia de músculo libre. (A) Lecho de la herida desbridado antes de
colocar la bolsa de microesferas. (B) Bolsa de cuentas personalizada colocada en el lecho de la herida. (C) Bolsa de perlas después de la cobertura con un apósito
impregnado de yodo de celofán pegajoso circunferencial. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
No es casualidad que la reconstrucción del hueso sea la última
Cuadro 25.6 Algoritmo por pasos para el
paso en esta escalera de tratamiento. Esto es intencional porque
tratamiento de la osteomielitis crónica
invariablemente fallará a menos que los tres pasos anteriores se
orden temporal Paso de reconstrucción realizado completen con éxito.
Después del desbridamiento exitoso del hueso afectado, el
1 Extirpar todos los huesos y tejidos blandos
desvitalizados/infectados.
cirujano debe decidir si el defecto óseo creado requiere estabilización
esquelética. Claramente, los pequeños defectos a menudo no
2 Maneja el espacio muerto. requieren ninguna estabilización esquelética. Sin embargo, la CM
3 Obtenga un sobre de tejido blando curado.
grande en etapa 3 y esencialmente la mayoría, si no todos, los casos
en etapa 4 requieren algún tipo de estabilización de la extremidad.
4 Reconstruir el defecto óseo.
Esta no es la etapa de la planificación preoperatoria en la que es
mejor que el cirujano planee un plan de nitivo para la reconstrucción
Reimpreso con permiso de David W. Lowenberg, MD. a largo plazo del defecto óseo creado. El cirujano debe decidir
primero si la mejor opción es la jación interna de nitiva frente a la
jación externa de nitiva frente a una jación puente externa
inicial a corto plazo seguida de una jación interna. Todas estas
opciones son elecciones viables y razonables que deben adaptarse
en el cuidado de la osteomielitis crónica. Es un componente clave en individualmente al problema en cuestión y la situación en el anfitrión.
el algoritmo de tratamiento y no debe pasarse por alto. Esto incluiría el estado psicológico y emocional del anfitrión, así
Este algoritmo se resume en la Tabla 25.6. como las capacidades físicas del anfitrión para hacer frente a estos
Al tratar casos de osteomielitis crónica, es importante que el diferentes métodos de tratamiento.
cirujano siga esta escalera de tratamiento ordenada. Uno puede Cuando se elige la jación inicial utilizando jación interna, el
saltarse un paso en la escalera de tratamiento (p. ej., no abordar primer autor prefiere combinar esto con un sistema de administración
directamente la envoltura de tejido blando si ya existe una envoltura de antibióticos. Las placas y clavos recubiertos con antibióticos
bien vascularizada y cicatrizada), pero no es razonable ignorar pueden servir para lograr esto. El primer autor ha utilizado placas
ninguno de los pasos o su orden en el tratamiento de tales casos. de cemento impregnadas de antibiótico a altas dosis en el manejo inicial de
librosmedicos.org
osteomielitis crónica durante los últimos 20 años en más de 150 casos, con La belleza del sistema de estadificación CM es que ayuda a decidir las
gran éxito. Sigue siendo uno de los métodos preferidos para el tratamiento mejores opciones de tratamiento para el paciente.
provisional en muchos de estos casos (v . fig. 25.4). Lo mismo se puede hacer Ahora describimos nuestros métodos de tratamiento preferidos para la
con la construcción de clavos de cemento impregnados de antibiótico. reconstrucción utilizando este sistema de estadificación.
Preferimos usar la técnica de la placa en la mayoría de los casos porque la Cuando se diagnostica una lesión en etapa 1, debe abordarse desde el
mayoría de las lesiones de CM tratadas se encuentran en la etapa 3, por lo aspecto intramedular del hueso si es posible para minimizar la interrupción del
que existe una lesión quirúrgica resultante en el periostio, y preferimos limitar periostio. Esta sigue siendo la indicación perfecta y principal para el uso de
la lesión tanto a la antibióticos personalizados/
los lados perióstico y endóstico del hueso diafisario tanto como sea posible en clavos intramedulares de cemento. La lesión se delimita primero mediante
el tratamiento de esta afección. Por lo tanto, para las lesiones en estadio 3, estudios de imagen apropiados. Luego se fresa e irriga suavemente
las placas antibióticas y la jación circular puente se han convertido en las (suponiendo que se trate de un hueso largo) para erradicar la infección. Se
modalidades de tratamiento preferidas tanto en la fase aguda de desbridamiento debe tener cuidado de escariar esto solo en la medida necesaria para eliminar
como en la fase de reconstrucción ósea del tratamiento. La placa de antibiótico la infección. Entonces, el espacio muerto se trata mejor con la dosis alta
se puede convertir en una placa estándar en el momento del injerto óseo para personalizada de antibiótico/clavo de cemento. Este implante generalmente
reconstruir el defecto diafisario que se ha creado. se deja colocado durante 6 a 8 semanas.
Si el paciente tiene algún grado significativo de inmunosupresión (es decir, un
Si el segmento osteomielítico es un estadio 4 de CM, tendemos a tratarlo huésped sistémico de tipo B de CM ), entonces, a veces, se realiza una
con un jador circular o un clavo bloqueado con antibiótico y luego injertos segunda revisión con desbridamiento repetido y reemplazo de un nuevo antibiótico/
óseos para defectos de 2 cm o menos. Para defectos de más de 2 cm, El clavo de cemento está garantizado. Este implante se vuelve a retirar de 6 a
seguimos prefiriendo el transporte óseo porque tiene una tasa de éxito de más 8 semanas más tarde (fig. 25.10).
del 95 % en nuestras manos y, en la mayoría de los huéspedes, es Las lesiones en estadio 2 de CiernyMader son en realidad la forma más
extremadamente reproducible. rara de osteomielitis que se encuentra en la práctica clínica. Esto es
A
Fig. 25.10 Una mujer de 58 años que 8 años antes había sido tratada por una fractura cerrada de la tibia en la unión del tercio proximal del tercio distal derecho derecho.
Tenía dolor continuo desde poco después de la cirugía y solo podía deambular distancias cortas debido al dolor. Le dijeron que no pasaba nada.
Luego se sometió a una gammagrafía ósea con Tc99, que mostró una mayor captación a lo largo de la mayor parte de la diáfisis. Para ello fue tratada con dinamización de la
fractura con retirada de los tornillos de enclavamiento distal a pesar de que la fractura llevaba muchos años cicatrizada. El dolor persistió. Luego fue remitida para su atención. El
paciente tenía marcadores inflamatorios normales durante este período de 8 años. Le diagnosticaron osteomielitis de CiernyMader tipo 1 y se sometió a la extracción de la uña,
irrigación y escariado del canal, y colocación de una uña personalizada de cemento/antibiótico en dosis altas. En los cultivos intraoperatorios creció Propionibacterium acnes. No
se prescribieron antibióticos sistémicos distintos de los antibióticos perioperatorios y un ciclo de cefalexina oral de 5 días. Seis semanas después, se retiró el clavo con antibiótico.
Su dolor óseo profundo se resolvió dentro de los 5 días posteriores a la extracción inicial de la uña y nunca regresó con un seguimiento de 3 años. (A) Radiografía anteroposterior
(AP) de la tibia derecha poco después de la punción índice.
(B) Radiografía lateral de la tibia derecha poco después de la colocación de la varilla índice. Continuado
librosmedicos.org
C D
mi F
Fig. 25.10 (continuación) (C) Radiografía AP 3 años después de la colocación de varillas índice; observe una ligera reacción perióstica en la mitad de la diáfisis. (D) Radiografía
lateral 3 años después del índice con varilla. (E) Radiografía AP 8 años después de la varilla índice, con aumento de la reacción perióstica del eje medio e hipertrofia cortical.
(F) Radiografía lateral 8 años después del índice con varilla.
librosmedicos.org
GRAMO
I j
Fig. 25.10, continuación (G) Gammagrafía ósea de la tibia derecha que muestra una mayor captación del trazador en la región diafisaria de la diáfisis media. (H) Corte de tomografía
computarizada (TC) axial del eje medio de la tibia que muestra hueso perióstico nuevo alrededor de la osteomielitis intramedular. En esencia, se había formado un involucro alrededor
de la osteomielitis endóstica. (I) Radiografía AP después del desbridamiento intramedular y la colocación de un clavo personalizado con antibiótico/cemento.
(J) Radiografía lateral después de la colocación del clavo de cemento/antibiótico. Continuado
librosmedicos.org
k L
Fig. 25.10, continuación (K) Radiografía AP 7 meses después de la extracción del clavo con antibiótico/cemento; El paciente permaneció completamente asintomático. (L) Laterales
de la radiografía 7 meses después de la extracción del clavo con antibiótico/cemento. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
porque muchas lesiones en etapa 2 no son lo que parecen en la necesario, esto suele ocurrir dentro de una semana después del
presentación clínica inicial. La regla del primer autor es suponer que desbridamiento. Si es necesaria una transferencia de tejido libre, la
todas las lesiones de estadio 2 de CM percibidas son en realidad lesiones reconstrucción ósea generalmente se retrasa de 3 a 4 meses para
de estadio 3 hasta que se demuestre lo contrario. En una verdadera permitir que el colgajo cicatrice por completo antes de que se eleve para
lesión en estadio 2, la rebaba o el corte del segmento necrótico diafisario una mayor reconstrucción o injerto óseo. Si no es necesaria la
hasta que se encuentre un buen sangrado suele ser suficiente para el tratamiento.
reconstrucción de los tejidos blandos, se deja que la piel cicatrice aún
El espacio muerto suele tratarse mejor con un material reabsorbible o no más con la bolsa de cuentas colocada, por lo general durante 6 a 8
reabsorbible cargado de antibiótico (fig. 25.11). semanas. Luego se inicia la reconstrucción ósea (ver Fig. 25.4). Este
Si hay una cubierta de tejido blando comprometida, se debe realizar enfoque conduce a resultados extremadamente predecibles y
un tratamiento adecuado y completar la reconstrucción antes de la reproducibles en nuestras manos, con una tasa de curación de al menos el 95 %.
reconstrucción del hueso, como se describe en la escalera de Una palabra de precaución en el tratamiento de las lesiones de estadio
reconstrucción (consulte la Tabla 3 de CM implica el uso de clavos de cemento/antibióticos. En muchas
25.6). Si esto se organiza de alguna manera, nuestro método de ocasiones, el primer autor ha recibido casos de tratamiento fallido de
tratamiento intermedio preferido sigue siendo una bolsita abierta con osteomielitis crónica de MC estadios 3 y 4 tratados con antibióticos/clavos
microesferas de antibiótico. Se debe recordar que si se ingresa al canal de cemento en los que el cirujano tratante consideró que este dispositivo
intramedular mientras aún se intenta encontrar hueso sangrante, curaría dichas infecciones. De ninguna manera, ni este ni ningún otro
entonces, por de nición, se trata de una lesión en etapa 3 de CM y debe sistema local de administración de antibióticos proporciona una cura
tratarse como tal. de nitiva para este problema. La cura consiste en un desbridamiento
En la experiencia del primer autor, las lesiones en estadio 3 de MC adecuado y completo junto con un manejo apropiado del espacio muerto.
son el estadio más común de osteomielitis crónica que se encuentra en Cuando se usan incorrectamente para lo que están destinados a hacer,
la práctica clínica. La escalera de reconstrucción en la Tabla 25.6 estos dispositivos fallarán constantemente en tales aplicaciones.
representa la piedra angular para el tratamiento de estas lesiones en
estadio 3 y estadio 4. El desbridamiento de todo el hueso necrótico y los El tratamiento de las lesiones en etapa 4 de CM requiere la escisión
tejidos blandos seguido del manejo del espacio muerto (en nuestras circunferencial en bloque del segmento óseo infectado. Una pseudoartrosis
manos, esto suele ser con el uso de una bolsita de microesferas infectada representa tal escenario y es un ejemplo prototipo de tal lesión.
antibióticas, ya sea cerrada o abierta) sigue siendo la piedra angular del tratamiento inicial.
La clave para el tratamiento de las lesiones de estadio 4 de CM es el
Preferimos la saucerización del hueso, generalmente en forma de elipse reconocimiento de que la lesión es, de hecho, una lesión de estadio 4.
sin bordes ni esquinas agudas. La porción en platillo debe ser lo Por lo tanto, la diferenciación entre una lesión en etapa 3 y etapa 4 es
suficientemente grande como para permitir la escisión de todo el hueso crítica. Lo inverso también es de suma importancia para diferenciar; el
desvitalizado/infectado dentro del canal medular y debe permitir la primer autor ha visto muchos casos de “overkill” en los que una lesión en
colocación de microesferas de antibiótico en el defecto óseo. Si el defecto estadio 3 se trata como si fuera una lesión en estadio 4. Esto provoca
creado es lo suficientemente importante como para comprometer la tiempo de tratamiento innecesario y trauma para el paciente. No hace
estabilidad del esqueleto, entonces la estabilización del esqueleto se falta decir que una verdadera lesión en estadio 4 requiere una resección
realiza con jación externa o una placa puente impregnada de antibiótico/ circunferencial. De nuevo preferimos el injerto autógeno para reconstruir
cemento. Si la reconstrucción de tejidos blandos es posteriormente el defecto óseo si
librosmedicos.org
D
Fig. 25.11 Una mujer de 17 años sufrió una abrasión profunda en la región pretibial izquierda a los 13 años. Se curó sin incidentes. A los 16 años empezó a sentir dolor en la
diáfisis tibial en el sitio de la vieja abrasión. Las radiografías revelaron una lesión lítica con bordes escleróticos en la corteza anterior. Este fue cortado por otro cirujano después
de ser diagnosticado como un absceso de Brodie. Los cultivos intraoperatorios fueron negativos.
Después de 3 meses, esto no se curó más, y el paciente seguía teniendo dolor y no podía volver al voleibol competitivo. Por este motivo, fue derivada para su atención. Esto se
observó durante otros 9 meses, con solo una leve mejoría en su dolor cuando intentaba jugar voleibol.
Las radiografías nunca pudieron mostrar la curación completa de la corteza anterior y, con el tiempo, la transparencia anterior empeoró. La familia entonces accedió a la
reintervención. Fue llevada de nuevo al quirófano (OR) para un nuevo desbridamiento con diagnóstico de osteomielitis crónica con una lesión en estadio 2 de CiernyMader. El
defecto se rellenó para el manejo del espacio muerto con una mezcla de cemento cargada de antibiótico en dosis altas. Los cultivos desarrollaron S. aureus sensible a la
meticilina. Solo se administraron antibióticos perioperatorios. A las 6 semanas del postoperatorio, se retiró el cemento y se aplicó el injerto óseo. La paciente curó sin incidentes,
con resolución completa de su dolor. A) Radiografía anteroposterior (AP) 4 meses después de biopsia excisional de lesión lítica de lesión pretibial derecha diagnosticada como
absceso de Brodie. (B) Radiografía lateral de la lesión. (C) Radiografía AP 7 meses después de la biopsia excisional, con cicatrización incompleta de la lesión. (D) Radiografía
lateral 7 meses después de la escisión. Continuado
librosmedicos.org
mi
GRAMO
Fig. 25.11, continuación (E) Radiografía lateral 9 meses después de la biopsia por escisión. (F) Radiografía lateral 12 meses después de la biopsia por escisión, con falta
persistente de cicatrización y mayor transparencia indicativa de osteomielitis en curso, con bordes escleróticos. (G) Radiografía AP después de repetir el desbridamiento y
el relleno del defecto anterior con una dosis alta de cemento antibiótico. (H) Radiografía lateral después del redesbridamiento.
es menor de 2 a 3 cm y transporte óseo para defectos más grandes La técnica de membrana inducida ha mostrado tasas de éxito en
(Fig. 25.12). Se han descrito otras técnicas, como la técnica de la el rango medio a bajo del 80 % para lograr una unión a menudo
membrana inducida y el acortamiento agudo del defecto resultante dependiente del implante. Estos números aún no coinciden con la
con posterior alargamiento del segmento del miembro afectado. tasa de éxito del transporte óseo. El acortamiento agudo con
Los autores continúan favoreciendo el transporte óseo como el alargamiento de segmentos distantes se ha descrito durante
método de elección en defectos más grandes. El primer autor ha muchos años, pero los autores lo encuentran peor tolerado por
practicado regularmente esta técnica para defectos más grandes pacientes con mayor alteración en la mecánica muscular y, por lo
durante los últimos 28 años, con una tasa de éxito superior al 95%. El tanto, prefieren el transporte óseo si se puede realizar.125
librosmedicos.org
I j
Fig. 25.11, continuación (I) Radiografía AP 4 meses después de la remoción del cemento y el injerto óseo del defecto. Resolución completa de todos los síntomas.
(J) Radiografía lateral. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
A B C
Fig. 25.12 A una mujer de 14 años se le diagnosticó sarcoma osteogénico en la tibia proximal derecha por lo que se sometió a quimioterapia, radiación y resección con colocación
de un aloinjerto intercalar y placas junto con injerto de piel alrededor de la tibia proximal. Al año estaba libre de enfermedad, pero desarrolló una seudoartrosis con deformidad en
varo, que se sometió a una nueva placa. Dos semanas después de esta cirugía, ocurrió una infección profunda. Esto se trató inicialmente con antibióticos intravenosos y luego
orales para la supresión, pero este tratamiento fracasó. Luego fue programada a los 15 años para una amputación por encima de la rodilla (AKA). La familia se negó y la
trasladaron para que la atendieran. Se sometió a una resección en bloque del segmento del aloinjerto (que era una osteomielitis en estadio 4 de CiernyMader [CM]) con resección
de cualquier hueso huésped necrótico y estabilización con un fijador de anillo. Luego se sometió a un transporte óseo de distal a proximal para el defecto tibial de 15 cm. El sitio
de atraque no quería sanar debido a una cubierta de tejido blando deficiente, por lo que se realizó transferencia de músculo libre para mejorar el lecho de la herida con injertos
repetidos y transporte óseo de segmento corto repetido al sitio de atraque para comprimirlo y mantener la extremidad. longitud. Continuó sanando con extremidades de igual
longitud y alineación normal de las extremidades. Le faltan 21 años para completar el tratamiento, está casada, tiene hijos y trabaja como dentista. (A) Radiografía anteroposterior
(AP) de la tibia derecha después de la resección, la colocación del aloinjerto y las placas. (B) Radiografía lateral. (C) Radiografía AP 1 año después de la operación, con varo y
seudoartrosis en el sitio de interfaz proximal.
Continuado
librosmedicos.org
D mi F
GRAMO
H I
Fig. 25.12, continuación (D) Radiografía lateral. (E) Radiografía AP tras resección en bloque de osteomielitis crónica estadio 4 CM con defecto tibial de 15 cm. (F) Radiografía
lateral. (G) Radiografía AP temprana en el transporte óseo. (H) Radiografía AP posterior en transporte óseo. (I) Radiografía AP después de la extracción del marco con falla en
la unión del sitio de acoplamiento después de los injertos debido a una cubierta de tejido blando deficiente.
librosmedicos.org
j k L
METRO norte
Fig. 25.12, continuación (J) Radiografía lateral. (K) Radiografía AP después de completar el tratamiento con transferencia de músculo libre al sitio de acoplamiento
con injerto óseo repetido y estabilización del marco; 4 meses después de retirar la estabilización del jador circular. (L) Radiografía lateral. (M) Radiografía AP 16
años después de finalizar el tratamiento. (N) Radiografía lateral. (Cortesía de David W. Lowenberg, MD.)
librosmedicos.org
También se han descrito bien los injertos óseos vascularizados, como no representan una cura de la condición de ninguna manera. Cuando se
la transferencia libre de peroné. Los reservamos principalmente para el hace correctamente, esto no significa la administración continua de un
uso de defectos segmentarios en los huesos largos de la extremidad antibiótico por vía sistémica. Idealmente, implica la administración
superior que no soportan peso debido a la alta tasa de fracturas tardías intermitente del antibiótico de menor espectro que se pueda usar con
del peroné con la deambulación y el aumento de la actividad debido al éxito y durante el menor tiempo posible.
largo tiempo requerido para que se produzca una hipertrofia adecuada. ocurrir.126 La idea es que el antibiótico sistémico ataque solo las células planctónicas
A la luz de los datos más recientes, también es importante que el liberadas de la colonia de biopelícula. Esto es para controlar y reducir
cirujano tratante se dé cuenta de que, en realidad, es probable que estén cualquier efecto sistémico y, de hecho, indicar a la colonia de biopelícula
infectadas más pseudoartrosis de las que habíamos apreciado previamente.78 que deje de liberar células planctónicas. Las colonias a menudo responden
El cirujano experimentado en el tratamiento de seudoartrosis e infecciones de esta manera y simplemente vuelven a existir sin desprendimiento
es muy consciente de esto y sospechará de este hecho cuando se planctónico y en su fase sésil dentro de la matriz de biopelícula.
encuentre con una seudoartrosis. Es nuestra práctica actual cuando
tratamos cualquier seudoartrosis tener un alto índice de sospecha de que La razón por la que es importante limitar el tipo y la cantidad de
podría estar infectado y asegurarnos de tener esto en cuenta en su antibiótico consumido por el paciente radica en el “daño colateral”. Este
tratamiento. daño implica la promoción de un mayor desarrollo de la resistencia a los
antibióticos. Esto ha sido con rmado por la Administración de Drogas y
Alimentos de los EE. UU. (FDA) como un problema de salud importante.128–
AMPUTACIÓN PARA TRATAMIENTO
130 Un conjunto reciente de experimentos de Baym et al. ha demostrado
A pesar de nuestros mejores esfuerzos, algunas extremidades lo rápido que puede ocurrir la resistencia microbiana con dosis crecientes
simplemente no se pueden salvar debido a la extensión de la infección, de un antibiótico.131 Esto ahora se ha reconocido como un problema de
la neuropatía distal, la cubierta de tejido blando no reconstruible, el estado salud mundial.
psicológico del paciente o la salud general del paciente. En estos casos, La otra razón por la que es importante limitar el uso crónico de un
es razonable considerar la amputación de una extremidad. La mayoría antibiótico en un individuo radica en la salud y
estaría de acuerdo en que esta es especialmente la opción razonable en bienestar de la persona tratada. El consumo crónico de antibióticos
los ancianos, especialmente si la osteomielitis es secundaria a cambios sistémicos, independientemente de la vía de administración, altera la
de Charcot y neuropatía. En estos casos, una amputación bien hecha por ora microbiana natural del individuo. Esto es especialmente cierto en el
debajo de la rodilla, a través de la rodilla o por encima de la rodilla suele caso de la flora intestinal del individuo. La flora intestinal se ha implicado
ser el tratamiento de elección. Según nuestra experiencia, con los en el mantenimiento de la salud adecuada de un individuo. Las alteraciones
métodos más nuevos de recuperación de la extremidad, la mayoría de los en la ora intestinal natural ahora se han implicado en una serie de
casos de osteomielitis en la población de pacientes más jóvenes en los estados de enfermedad y también se han implicado en la alteración de la
que existe un buen huésped se tratan con bastante éxito con la capacidad del huésped para absorber y metabolizar nutrientes. Combatir
preservación de la extremidad. Sin embargo, las tasas de amputación de la infección y enfermar aún más en lugar de ayudar al huésped. Es
las extremidades inferiores tienden a permanecer en alrededor del 10 % imperativo que el cirujano comprenda esto y tenga cuidado al prescribir
de los casos de osteomielitis crónica de las extremidades inferiores.127 cualquier régimen crónico de antibióticos a un paciente.
Obviamente, una amputación de nivel inferior (por debajo de la rodilla)
permite una mejor función que más proximal (por encima de la rodilla).
Cuando se decide la amputación, el cirujano debe tener cuidado en la
planificación quirúrgica adecuada para el "ajuste fino" del nivel de
CONSEJOS Y PERLAS EN EL TRATAMIENTO
amputación en el segmento particular de la extremidad. La clave para una
amputación exitosa con los tipos de prótesis actualmente en uso sigue Al concluir esta sección sobre el tratamiento de la osteomielitis crónica,
siendo una cubierta de tejido blando estable y adecuada. A veces, la merece la pena destacar algunos puntos clave. La osteomielitis crónica
consulta con un cirujano plástico versado en procedimientos de es una enfermedad quirúrgica. Hemos encontrado que el papel de la
reordenamiento de tejidos blandos es muy valiosa. Creemos que la administración sistémica continua de antibióticos tiene poco o ningún
consulta preoperatoria con los protésicos que trabajarán con el paciente valor, y los datos recientes muestran que esto probablemente también
después de la amputación también es fundamental. Por lo tanto, esto podría causar daño a la capacidad del huésped para combatir infecciones
requiere un enfoque de equipo bien planificado. de manera efectiva. Los datos para esta conclusión se mencionaron anteriormente.
Por lo tanto, las características del tratamiento, tal como se describen en la Tabla
En cuanto a la extremidad superior, se debe tratar de evitar la 25.6 debe seguirse, y la administración de antibióticos a largo plazo se
amputación si es posible. Esto también es cierto en los ancianos, ya que deja intencionalmente fuera de la lista de esta tabla.
a los pacientes generalmente les va mal con la amputación de las No se puede subestimar la importancia del manejo adecuado de la
extremidades superiores. En los ancianos, la pérdida de una extremidad envoltura de tejido blando y su contribución para optimizar el resultado.
superior no solo afecta la función de la extremidad superior, sino también Hemos discutido anteriormente que una cubierta de tejido blando más
la movilización, ya que estos pacientes a menudo tienen comorbilidades sana por sí sola no puede curar la osteomielitis.120 Sin embargo, sin una
concomitantes y deterioro de la capacidad de deambulación. Por lo tanto, cubierta de tejido blando sana y estable, la reconstrucción del hueso
a menudo requieren una ayuda ambulatoria, y con una extremidad puede fallar. Es por eso que nuestro enfoque es que, en cualquier caso
superior deficiente, esto se convierte en un problema grave. de osteomielitis crónica con una cubierta de tejido blando alterada, es
imperativo un enfoque de equipo con la incorporación de microcirujanos
experimentados para una atención adecuada.
TERAPIA DE SUPRESIÓN ANTIBIÓTICA
Otro tema que se ha dejado fuera del arsenal de tratamiento es el
En algunos pacientes que son verdaderos huéspedes de CM tipo C, el oxígeno hiperbárico. Ha sido nuestra observación que el oxígeno
tratamiento es más peligroso que la enfermedad. En tales casos, a hiperbárico agregó poco al cuidado de los pacientes tratados por
menudo surge la discusión sobre la terapia supresiva . La terapia supresiva hace
osteomielitis crónica, a pesar de los informes al
librosmedicos.org
contrario.135,136 Sin embargo, en 2012 Shandley et al. publicado trabajo fase sésil del crecimiento procariótico, hemos limitado mucho su uso en el
cientí co básico que con rma nuestras observaciones. Demostraron en un tratamiento de la osteomielitis crónica. En pacientes que son huéspedes CM tipo
modelo de osteomielitis en ratones que el oxígeno hiperbárico no agregaba A o CM tipo Blocal , los antibióticos intravenosos se limitan al período de
eficacia en la curación de la infección y, en el caso de MRSA, en realidad resección perioperatoria y generalmente se administran durante 2 a 3 días.
aumentaba la patogenicidad del Staphylococcus . Ocasionalmente, los pacientes se van a casa con un régimen de antibióticos
137
Aunque el oxígeno hiperbárico podría tener algunos orales de 5 a 7 días. Con este algoritmo de tratamiento, que el primer autor ha
beneficios en la cicatrización de heridas diabéticas y algunas otras aplicaciones utilizado durante casi 25 años, se ha logrado una cura/erradicación a largo plazo
discretas, debido a su carga para el paciente, el costo y la falta de eficacia, no de la infección sin recurrencia en aproximadamente el 95% de los pacientes
se usa en el tratamiento de la osteomielitis crónica. tratados. Por esta razón, la práctica del primer autor es que solo el 5% de los
pacientes tratados por osteomielitis crónica salen del hospital con una línea IV
Por último, mucho se ha dicho a lo largo de los años sobre el riesgo de dejar para la administración de antibióticos. Durante este período de tiempo, hubo
un tracto sinusal crónico y la transformación resultante en un carcinoma de episodios en los que los médicos de enfermedades infecciosas instituyeron el
células escamosas. Esto ha sido bien revisado recientemente por Panteli et uso de antibióticos a largo plazo a pesar de las recomendaciones de no hacerlo.
al.138 En la experiencia combinada de todos los autores, esto solo se ha
encontrado en un total de tres ocasiones, y en los tres casos, esta no fue la causa
de la muerte final del paciente. . Aunque esta entidad está bien reconocida, sus Nunca hubo una mejora percibida en el resultado con esta práctica.
implicaciones clínicas probablemente sean menos preocupantes de lo que se
informó anteriormente. No estamos solos en este pensamiento; imita la práctica a largo plazo del
difunto George Cierny. Otros autores también informaron resultados similares en
el pasado.142 Todos los datos sobre el uso a largo plazo de antibióticos
sistémicos en el tratamiento de la osteomielitis crónica son, en el mejor de los
PAPEL DE LOS ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN LA casos, anecdóticos, sin ninguna ciencia detrás de las conclusiones.143 El
TRATAMIENTO DE LA OSTEOMIELITIS CRÓNICA razonamiento de tal perspectiva es que sin ellos, hay una alta tasa de recurrencia.
Por definición, eso es afirmar que el nido de hueso muerto, biopelícula e infección
Al concluir este capítulo, no se puede excluir un problema al que se ha enfrentado nunca se abordó o extirpó adecuadamente en primer lugar y, por lo tanto, no
el cirujano ortopédico que trata la osteomielitis crónica durante muchos años. representa un argumento razonable para su práctica. También existen datos de
Ese problema involucra el uso y la duración de los antibióticos intravenosos. No que este uso a largo plazo de antibióticos sistémicos altera el microbioma
hay duda de que un médico experto en enfermedades infecciosas es una parte intestinal y, por lo tanto, altera el metabolismo y la absorción de alimentos y
integral del equipo de tratamiento en el cuidado de dichos pacientes. El primer nutrientes. Esto altera negativamente la salud del huésped y perjudica la
autor tiene dos médicos de enfermedades infecciosas a quienes ayudó a capacidad del huésped para combatir infecciones.
capacitar en la subespecialidad de enfermedades infecciosas musculoesqueléticas,
y estos son los únicos dos médicos de enfermedades infecciosas consultados en
el cuidado de pacientes con osteomielitis crónica. Nuestros médicos especialistas Por lo tanto, recomendamos la administración adecuada de antibióticos con
en enfermedades infecciosas con esta capacitación especializada adicional el uso limitado de cualquier antibiótico sistémico a largo plazo en el tratamiento
comprenden la inutilidad y el peligro de la administración crónica de antibióticos de todos los huéspedes de CM tipo A y tipo Blocal . El tratamiento de los
sistémicos y evitan esta práctica en el tratamiento de la osteomielitis crónica. Es hospedadores CM tipo Bsistémico y tipo C sigue siendo discutible.
imperativo que el médico de enfermedades infecciosas y el cirujano ortopédico Siguiendo la constelación de herramientas de diagnóstico y tratamiento
estén bien versados y actualizados en el tratamiento de esta entidad y descritas en este capítulo, el cirujano experimentado debería ser capaz de lograr
comprendan el daño potencial de la administración crónica de antibióticos una tasa de curación muy alta en esta condición que alguna vez fue intratable.
sistémicos. No se puede compensar una escisión incompleta e inadecuada del
hueso y el tejido blando infectados con la administración de antibióticos sistémicos
para atacar una colonia de biopelícula en fase sésil de crecimiento; claramente
REFERENCIAS
no funciona.
1. Alt V, Schnettler R. Antecedentes históricos. En: Schnettler R, Steinau HU, eds. Cirugía
séptica de huesos y articulaciones. Stuttgart: Thieme; 2010.
2. Pecho JH. El papiro quirúrgico de Edwin Smith. Burmingham, Alabama:
la biblioteca de clásicos de la medicina; 1984.
Datos recientes han demostrado claramente los peligros de la administración
3. Walter G, et al. Algoritmos de tratamiento de la osteomielitis crónica.
crónica de antibióticos sistémicos, así como su contribución al desarrollo de Dtsch Arztebl Int. 2012;109(14):257–264.
cepas resistentes de organismos.130,131 4. Klenerman L. Historia de la osteomielitis del Journal of Bone and Joint Surgery: 1948 a
Su uso también se ha implicado en la inducción de otros estados de enfermedad, 2006. J Bone Joint Surg Br. 2007; 89(5):667–670.
incluidas las enfermedades psiquiátricas.139 Esta creciente resistencia a los
5. Hipócrates, Sobre las fracturas, Ed. Withington ET, trad. Cambridge, MA: Prensa de la
antibióticos, combinada con una disminución de la producción de nuevos
Universidad de Harvard; 1984.
antibióticos, está dando lugar a lo que algunos ahora denominan una "era 6. Pickett J. Una breve reseña histórica de la osteomielitis. Ann Med Historia.
posterior a los antibióticos" en la atención médica.140 Desde entonces la década 1935; 7: 183–191.
7. Cheyne WW. Ensayos recientes de varios autores sobre las bacterias en relación
de 1980, ha habido una disminución general del 90% en las aprobaciones de nuevos antibióticos.
a la Enfermedad. Nueva Sociedad Sydenham; 1886.
Muchas compañías farmacéuticas se han negado a desarrollar nuevos antibióticos
8. Propiedad intelectual de Semmelweis. Die Aetiologie, Der Begriff Und Die Prophylaxis
debido a las cargas de desarrollo, regulatorias y económicas que existen.140 Des Kindbett ebers. Hartleben; 1861.
Todo esto apunta a nuestra necesidad como cirujanos responsables de practicar 9. Lister J. Sobre el principio antiséptico en la práctica de la cirugía. Br Med J.
la administración adecuada de antibióticos.141 1867;2(351):246–248.
10. Ogston A. Informe sobre microorganismos en enfermedades quirúrgicas. hermano
Med J. 1881; 1: 369–362.
Por todas estas razones, además del hecho de que los niveles sistémicos de
11. Orr HW. Una nueva era de tratamiento para la osteomielitis y otras infecciones.
antibióticos en humanos son esencialmente inactivos contra el St. Paul, MN: Bruce Publishing; 1930.
librosmedicos.org

Skeletal Trauma 6th Edition-25-Min-1

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Skeletal Trauma 6th Edition-25-Min-1

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Machine Translated by Google

Cerrado 46,000 2% 920 47,2 millones de dólares

en el cuerpo se ha relacionado directamente con una mayor incidencia de Los estafilococos son organismos ubicuos y elementos de la ora natural

los autores demostraron que en las seudoartrosis, no solo el 88% estaban Adherencia y Incorporación de

Estadio Tipo anatómico Etiología típica Tratamiento

1 Medular Clavo intramedular infectado Extracción del implante infectado y

2 super ciales; sin compromiso de Herida crónica, que conduce a la colonización y Retire las capas de hueso infectado hasta que

3 Compromiso de espesor completo de un segmento Traumatismo directo con El hueso no afectado está presente al mismo tiempo

4 La infección es permeativa y afecta una Desvascularización mayor con La resección conduce a una segmentación o

Tipo Estado de infección Factores perpetuantes Tratamiento

A Respuesta fisiológica normal Poco o ningún compromiso sistémico Sin contraindicaciones para el tratamiento quirúrgico

B (local) Activo localmente Trauma previo o cirugía en el área; Considere el potencial de curación de los tejidos blandos

B (sistémico) Sistémicamente activo Diabetes, inmunosupresión, Tratar alteraciones metabólicas/nutricionales corregibles

Deterioro de la respuesta enfermedad vascular o metabólica anormalidades primero

C Infección grave Compromiso sistémico grave y Tratamiento supresor o amputación

Gammagrafía de glóbulos blancosa 50%–100% 40%–97%

También podría gustarte