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Formulario
Formulario
10339929-7
29-05-1967 Chileno
REGISTRO GENERAL
Fecha de Ingreso
25-08-2022
Indique el NOMBRE COMPLETO y seleccione el CARGO de quienes realizan la salida. Se puede ingresar
máximo a tres profesionales, quienes quedan registrados en calidad de responsables de la información
contenida en la presente ficha de salida.
TIPO DE SALIDA
1. Indique la Fecha de Salida del Dispositivo * 2. Indique el tipo de salida del dispositivo. *
22-08-2023 Interrupción
EVALUACIÓN Y MOTIVOS DE SALIDA
3. Indique el nivel de logro de los siguientes criterios para evaluar la salida de la mujer *
Medianamente No
Logrado Logrado Logrado
4. MOTIVOS DE INTERRUPCIÓN
Indique cuál de los siguientes motivos movilizaron al equipo profesional a solicitar el retiro de la mujer del
dispositivo.
DAÑO PSICOSOCIAL
5. Indique los factores asociados a daño psicosocial en relación a la violencia sexual vivida: *
Sí No
La mujer no ha podido retomar sus estudios u otras actividades de formación y/o capacitación
producto de la violencia sexual vivida.
Familiares o redes de apoyo significativas insisten en que mujer mantenga contacto con persona
que ejerció violencia sexual.
6. Indique el nivel de daño psicosocial considerando la presencia de los factores consignados en pregunta
anterior, y los criterios de evaluación de la salida de la mujer: *
Moderado