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1
Glándulos de Meibomio
Secreción Meibomiana
3

Secreción meibomiana
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DISFUNCION DE GLANDULAS DE • Estabiliza película lagrimal
MEIBOMIO (DGM) • Retrasa la evaporación
• Ayuda a mantener una superficie óptica lisa y estable
• Mantiene lágrimas sin derramarse
David Díaz Valle. Hospital Clínico San Carlos

1 3

DGM DGM & Ojo seco

DGM Workshop 2011 Prevalencia
4 5

¨ “Alteración crónica y difusa de las glándulas meibomianas,

caracterizada por obstrucción de los orificios glandulares
y/o cambios cuantitativos/cualitativos en la secreción
glandular. Ello puede resultar en alteración film lagrimal,
síntomas de irritación ocular, inflamación y enfermedad de
la superficie ocular”
Principal causa de ojo seco evaporativo
SOS evaporativo es el más frecuente
Tong. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010; 51: 3449-3454
Lemp MA. Cornea 2012; 31: 472-8.
§ 49-58% de los ojos secos son evaporativos.
§ 30% adicional son mixtos (ADE + EDE). Suelen ser los más
severos
§ 80-85% casos de SOS son parcialmente evaporativos.
§ La principal causa de ojo seco evaporativo es la
disfunción de las glándulas de Meibomio.

4 5

DGM & Ojo seco Clasificación DGM

Estudios Poblacionales. España
6 8

¨ 654 pacientes mayores 40 años

¨ Prevalencia ojo seco 11%
¨ Prevalencia DGM 30.5%
¨ Mayoría casos DGM eran formas asintomáticas (22%)
¨ DGM estaba presente en 45% de los pacientes con ojo seco
(1ª enfermedad relacionada).

IOVS 2012

Cornea 2010

6 8

1
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DGM
subtipos
9 10

¤ DGM hipersecretora
(previamente seborrea meibomiana)
¤ DGM hiposecretora
DGM obstructiva no cicatricial primaria DGM obstructiva cicatricial secundaria (rosácea)
n Sin obstrucción orificios glandulares

n Con atrofia glandular

¤ DGM obstructiva
n Con / sin cicatrización
n DGMONO

DGM no obvia no cicatricial primaria

DGM obstructiva DGM obstructivaDGM no obvia.
cicatricial SOS con(rosácea)
secundaria escasos signos externos de DGM.
Expresibilidad aterada

9 10

DGM
Fisiopatología
11

Obstrucción orificios
meibomianos
• Hiperqueratinización epitelio ductal
+ espesamiento secreciones.
• Obstrucción con frecuencia no-obvia
(infraestimada)
• Estasis glandular conduce a atrofia
glandular progresiva con escaso
infiltrado inflamatorio.

12

11 12

DGM DGM
Diagnóstico Síntomas
13 14

• Síntomas similares a SOS

①Síntomas § Escozor, picor ocular

②Signos clínicos §

§
Sensación c. Extraño
Enrojecimiento ocular y palpebral.
③Inspección orificios glandulares § Fotofobia, dolor ocular
Parpadeo excesivo
④Expresión glandular
§

§ Pesadez palpebral
§ Expresibilidad • Empeoramiento matutino
§ Calidad sebo • No correlación con
exploración,….
• Historia de orzuelos/chalacion

13 14

2
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DGM DGM
Signos clínicos Exploración
15 16

Manifestaciones clínicas DGM

Margen palpebral Secreciones espesas
Conviene seguir un orden en la
Orificios glandulares dilatados y obstruidos
Telangiectasias
Cambios en la línea de Marx
exploración:
Cicatrización palpebral Común en enfermedad avanzada • Superficie ocular
Chalazion Frecuente (incluso múltiple) • Margen palpebral
Conjuntiva Inyección leve-moderada con reacción papilar en conjuntiva tarsal
Concreciones erosivas o no
• Orificios glandulares
Frecuente (50%)
• Expresión glandular (facilidad de expresión
Sequedad ocular
Córnea QPS inferior, infiltrados marginales, neovascularización, pannus, cicatrización corneal y y calidad del sebo meibomiano).
flicténulas

Enfermedad dermatológica Rosácea

asociada

Adaptado de Frith et al. The eye in clinical practice. Blackwell 2001

15 16

Superficie Ocular DGM

Exploración Margen Palpebral
18

Normal DGM

BUT Borde libre Grosor aprox 2 mm Engrosado, hiperqueratinizado, irregular (festoneado)

LH a 10x, luz azul cobalto, instilar 1 gota fluoresceína, esperar aprox 30”. Medir 2 veces y
promediar. T-BUT normal > 10”. Vascularización No Telangiectasias
Relevante en el Dx de SOS evaporativo (indicador de estabilidad lagrimal)
17 Unión cutáneo- Inmediatamente post a los Posición más anterior, con queratinización y metaplasia escamosa.
mucosa (Marx) orificios meibomianos Score 0-3.

TINCIONES Orificios Redondos, anteriores a línea

Marx, no taponados
Capping: cúpula grasa sobre el orificio
Pouting: elevación del orificio
Después del BUT. Esperar 1-2 min tras la Fluoresceína. LH a 16x Posición más posterior
Fluoresceína: tinción corneal / RB o VL: conjuntiva Obliteración y estrechamiento del orificio
Evalúa daño en la superficie ocular Exposición del ducto glandular (cuadro cicatricial)
Escalas: Oxford / Van Bjlisterveld / Oxford SICCA
Acinos glandulares Morfología regular Peor visualización en párpados inflamados
Dropout: atrofia del tejido glandular
Concreciones
SCHIRMER Chalacion
Mide producción o volumen lagrimal (en 5’) Secreción Clara Turbia: dificil expresión
Más estandarizado sin anestesia (usar Fluoresceína) Cúpula de aceite clara con la Granular
Relevante en el Dx de SOS acuodeficiente expresión digital Semisólida (“pasta de dientes”)
Normal > 5 mm x 5 min Ausencia de secreción

17 18

19 20

Pérdida tejido glandular capping

g Irregularidad Hiperemia
hiperemia
es poutin
vascularización
ecion
concr engrosamiento

Telangiectasias Irregularity

19 20

3
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Unión Cutáneo-Mucosa
Línea de Marx
21 22

¨ Los orificios meibomianos se abren al margen palpebral

justo anterior a la unión cutáneo-mucosa (línea de Marx).
¨ Marx line scoring:
¤ 0: completamente posterior a los orificios meibomianos
¤ 1: parte de la línea de Marx toca los orificios meibomianos
¤ 2: Línea de Marx discurre por los orificios
¤ 3: Marx line discurre por el margen palpebral anterior a ellos.

21 22

Meibografía
Keratograph
23

NIBUT Menisco lagrimal

24 Estructura glandular Hiperemia

23 24

Paciente de 25 años con estructura glandular conservada

Paciente de 72 años con DGM moderada-severa y pérdida importante
de tejido glandular (>75%)

25 26

25 26

4
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Expresibilidad Glandular
29

• Presión digital o empleo de torundas,

bastoncillos,.. (presión máxima tolerada)
• Meibomian gland expresser (Tear Science, Inc,
Morrisville). Presión constante sobre 8 GM x 15 sec.
• Evaluación
• Nº GM exprimibles sobre total de 6-8 en PI
• 0: todas
• 1: 3-4 GM
• 2: 1-2 GM
• 3: Ninguna

DGM muy severa con pérdida completa del tejido glandular

27

27 29

Secreción Meibomiana
Calidad del Meibum
Am J Ophthalmol 2016; 169:125-137
30

Evaluación
Sobre total de 6-8 GM en PI
• 0: claro
• 1: turbio
• 2: turbio y con detritus (granular)
• 3: Espeso o pastoso (pasta de dientes)
• 4. Inexprimible

31

30 31

Complicaciones DGM Inestabilidad lagrimal

32 33

§ Inestabilidad film lagrimal §DGM principal causa OS evaporativo

§ Intolerancia lentes de contacto §58% SOS son evaporativos y 30% mixtos
(EDE+ADE). Tong. IOVS 2010.
§ Complicaciones
§85% casos de SOS son al menos parcialmente
• Palpebrales evaporativos.
• Corneales §Interrelación patogénica DGM / OS
- Queratoconjuntivitis meibomiana
- Neovascularización (Q. Flictenular)
- Lesiones estromales
BUT muy acortado
- Infiltrados periféricos
- Ulceras corneales
- Cicatrización corneal
• Problemas quirúrgicos y complicaciones

32 33

5
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Calidad Visual & DGM Intolerancia LDC

35

§ Prevalencia DGM en usuarios de LDC (50%)

superior a pobl. general (39%) Foulks. Eye Contact Lens
2010.
§ DGM es una de las principales causas de
intolerancia a las LDC. Depósitos lipídicos sobre
LDC.
§ Uso prolongado LDC afecta negativamente
estructura glándulas meibomio. Arita. Ophthalmology 2009.
§ Mayor tasa de cierre orificios glandulares y
viscosidad del sebo en casos CPG. Mathers 1992.
§ Mayor riesgo de queratitis infecciosa si DGM.

34

34 35

Otras complicaciones potencialmente graves

Complicaciones Corneales

36 38

36 38

Problemas de epitelización Problemas de epitelización

39 40

Defectos epiteliales
• QPS s/t inferior Problemas de
• QPS confluente gruesa post-QP. Shiozawa et al. 2003 adherencia epitelial
•
•
Mayor incidencia QPS tras QP en DGM.
Importancia del tto de la DGM
Problemas de adherencia ECR

• Queratitis pseudodendrítica.
• Central – paracentral epitelial
• Línea de avance/coalescencia epitelial (epitelio opaco
morfología Y).
Pseudodendritic keratitis associated with meibomitis. Jain et al. Eye 2007
ECR

39 40

6
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Queratoconjuntivitis meibomiana
Complicaciones corneo-conjuntivales
Queratoconjuntivitis Meibomiana
41 42

McCulley et al. 1977. Inestabilidad film

lagrimal + inflamación ocular + daño
superficie ocular en pacientes con
blefaritis crónica.

41 42

Queratoconjuntivitis flictenular severa Blefaritis “maligna”

Tras 4 semanas de calor + higiene + tetras VO + corticoides/ATB tópicos + Inflamación/neovascularización corneal crónica con adelgazamiento y perforación corneal
humectantes

43 44

43 44

COMPLICACIONES CORNEALES
Infiltrados corneales periféricos

45 46

Infiltrados corneales periféricos

• Infiltrados estromales superficiales de
naturaleza inmune
• Zona superior-inferior
• Intervalo claro hasta el limbo
• Puede existir alteración epitelial
• Reacción hipersensibilidad exotoxinas
(Depósito complejos Ag-AC, infiltración linfocitos)
• Cultivo negativo
Complicaciones infecciosas
Absceso corneal por Staph aureus en paciente con DGM severa

45 46

7
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Problemas Quirúrgicos Tratamiento de la DGM

Cirugía de la catarata
47

• DGM y SOS evaporativo pueden inducir errores en lecturas Medidas físicas: calentamiento – masaje - limpieza
KM (ametropías postop). Medicación tópica
• Incremento colonización microorganismos. Ppal causa n Lágrimas lipidicas
endoftalmitis es flora párpados y anejos. Speaker MG. Ophthalmology 1991. n Antibióticos tópicos: Azitromicina, eritromicina
• BUT acortado y mala calidad visual postop (LIOs premium) n Ciclosporina
n Esteroides
Medicación oral
n Tetraciclinas
n Azitromicina
n AG esenciales
Lipiflow
IPL
Reducción evaporación
48

47 48

Medidas físicas
Higiene palpebral

En cualquier
paciente con
DGM ¨ Son la base del tratamiento
¨ El objetivo es remover escamas y costras del borde libre
¨ Y exprimir la secreción meibomiana de las glándulas obstruidas
total o parcialmente.
¨ Mejoría sintomática y aumento TBUT1

Calentamiento Masaje mecánico Limpieza

49 1. Paugh JR, Knapp LL, M artinson JR, Hom M M . M eibom ian therapy in problem atic contact lens w ear. O ptom Vis Sci 1990;67:803–806 .
50

49 50

Calentamiento palpebral Masaje palpebral

¨ Aplicar una compresa previamente calentada (40ºC) ¨ Ayuda en la expresión de las GM obstruidas.
sobre los párpados cerrados durante unos 5 minutos. ¨ Debería realizarse desde la raiz del iris hacia el borde libre
¤ Derretimiento escamas-costras y mejora fluidez secreción meibomiana. usando presión digital o algún dispositivo adaptado.
¤ Escasamente estandarizado
¤ Nuevos sistemas de aplicación de calor aportan calor constante de forma
controlada.

1. Yokoi N , M ossa F, Tiffany JM , Bron AJ. Assessm ent of m eibom ian gland function in dry eye using m eibom etry. Arch O phthalm ol 1999;117:723–729. 1. Geerling G, Tauber J, Baudouin C, Goto E, Matsumoto Y, O'Brien T, Rolando M, Tsubota K, Nichols KK. The international workshop
2. M cCulley JP, Shine W E. M eibom ian secretions in chronic blepharitis. Adv Exp M ed Biol 1998; 438:319 –326. on meibomian gland dysfunction: report of the subcommittee on management and treatment of meibomian gland dysfunction. Invest
51 52
3. N agym ihalyi A, Dikstein S, Tiffany JM . The influence of eyelid tem perature on the delivery of m eibom ian oil. Exp Eye Res. 2004;78:367–370. Ophthalmol Vis Sci 2011;52:2050-64

51 52

8
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Limpieza palpebral Eyelid Cleansing Products

¨ El borde libre debe limpiarse mediante frotamiento suave con

un bastoncillo de algodón o una gasa, evitando el contacto § Tradicionalmente, limpiadores faciales o champú
con el globo ocular. infantil diluido han sido los productos
empleados.
§ Actualmente, nuevos sistemas de limpieza y
nuevos productos ayudan a hacer el proceso
más aceptable y confortable.
§ Mejor cumplimiento y adherencia al tratamiento
a largo plazo.

Debería ser un procedimiento de rutina como lavado de manos o higiene

53 dental 54

53 54

Antibióticos tópicos

• Tetraciclinas: doxicilina, minociclina

• Macrólidos: eritromicina, azitromicina
• Acido fusídico

Azitromicina colirio

Efecto antibiótico, inhibidor de lipasas,

disminuye AG libres, bloqueo de MMPs,
antiinflamatorio, antioxidante, antiapoptótico…

Niveles terapéuticos prolongados a nivel de la SO

Eliminar escamas-costras del borde libre y exprimir el sebo meibomiano Efficacy of azithromycin 1% ophthalmic solution for treatment of ocular surface disease from posterior blepharitis.
Opitz DL, Tyler KF.. Clin Exp Optom. 2011
de las glándulas obstruidas. Topical azithromycin therapy for meibomian gland dysfunction: clinical response and lipid alterations.
Foulks GN, Borchman D, Yappert M, Kim SH, McKay JW. Cornea. 2010 Ju
The international workshop on meibomian gland dysfunction: executive summary. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011;52(4):1922-1929.
55
56

55 56

Azitromicina tópica Tratamiento del demodex

58

Efectivo y bien tolerado en el tratamiento de la DGM

Foulks et al. Cornea 2010 ¨ Conocimiento incompleto del papel del
Haque et al. Cornea 2010
O pitz et al. Clin Exp O ptom 2011
.
Demodex en DGM. Simbiosis entre
Régimen recomendado Demodex y bacterias patógenas.
1 gota/12 x 2 días y c/24 h x 1 mes
¨ Limpieza palpebral con aceite del árbol
del té
¨ Reduce síntomas inflamación en la SO.

Demodex-Associated Bacillus Proteins Induce an Aberrant Wound Healing

Response in a Corneal Epithelial Cell Line: Possible Implications for Corneal Ulcer
Formation in Ocular Rosacea Invest Ophthalmol Vis Sci 2012 apr

Eficacia similar (ligeramente superior) a tratamiento con Doxiciclina VO 100 mg/12 h x 2 m

Foulks et al. Cornea 20012 57

57 58

9
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Medidas Nutricionales Tetraciclinas VO

59 60
§ Ácidos grasos Omega-3 inhiben síntesis de mediadores lipidicos (AA) y bloquean IL-1 y Propiedades antibacterianas
TNF-alfa (efecto antiinflamatorio). Se encuentran en la dieta rica en pescado y algas. Disminuye exoenzimas lipolíticas Regula
lipasas bacterianas
Suplementos nutricionales
§ Omega-6 propiedades proinflamatorias. Predominio en la dieta occidental (rica en carne). Anticolagenolítico
§ Los ácidos grasos esenciales producen una mejoría en los síntomas irritativos y en la tinción Disminuye actividad de
colagenasas y MMP.
de la SO con verde lisamina. Barabino S. Cornea 2003.
§ Restricción calórica y nutrición apropiada protegen frente al estrés oxidativo (efecto
antienvejecimiento) Tsubota. O phthalm ic Res 2010

Antiangiogénico
Antiinflamatorio
Disminuye IL-1 y TNF-alfa
Reduce la pérdida de células epiteliales

Dougherty JM , M cCulley JP, Silvany RE , et al. The role of tetracycline inchronic blepharitis. Invest O phthalm ol Vis Sci 1991;32:2970–5

59 60

Tetraciclinas VO Corticoides
61 62

§ Principal indicación § No indicados de primera línea en el tratamiento de la DGM

§ Acne Rosacea (enfermedad crónica de curso generalmente benigno)
§ Ojo seco evaporativo asociado a DGM
§ Efecto anticolagenolóitico § Deben reservarse para el tratamiento de brotes agudos o
complicaciones:
§ Dosificación
§ Flicténulas corneales
§ Dosis óptima no establecida
§ 50-100 mg/dia doxiciclina § Infiltrados marginales
§ Mantenimiento 2-3 meses § Orzuelo
§ Dosis más bajas podrían ser suficientes en DGM (20 m g). Yoo et al. § Chalacion (inyección intralesional)
Korean J O phthalm ol 2005

§ Efectos adversos: Molestias gástricas, fototoxicidad, niños < 8 años

y embarazadas

Stone DU, Chodosh J. Oral tetracyclines for ocular rosacea: an evidencebased review of the literature. Cornea
2004;23:106-9

61 62

Ciclosporina Sistema térmico de pulsación

Lipiflow®
63 64

§ Aprobada por la FDA para el tratamiento del ojo

seco.
§ Varios estudios señalan eficacia de CyA en la rosácea
y en la DGM1,2,3
§ Resultados difíciles de interpretar (mayoría casos déficit
capa acuosa asociada).

§ Procedimiento de 12 min en el que se aplica calor a

la superficie interna de ambos párpados + presión
pulsátil a la superficie externa (expresión de glándulas
1. Perry HD, Doshi-Carnevale S, Donnenfeld ED, Solom on R, Biser SA, Bloom AH. Efficacy of com m ercially available topical cyclosporine A
0.05% in the treatm ent of m eibom ian gland dysfunction. Cornea. 2006;25:171–175.
2.
3.
Rubin M , Rao SN . Efficacy of topical cyclosporin 0.05% in the treatm ent of posterior blepharitis. J O cul Pharm acol Ther. 2006; 22:47–53.
Schechter BA, Katz RS, Friedm an LS. Efficacy of topical cyclosporine for the treatm ent of ocular rosacea. Adv Ther. 2009;26:651–659.
meibomianas)

63 64

10
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Sistema térmico de pulsación Luz Pulsada Intensa

Lipiflow® IPL®
65 66
§ Ampliamente usado en patología dermatológica que cursa con
telangiectasias y eritema facial.
§ Se ha demostrado que un tto único con Lipiflow se asocia a § IPL (580-1200 nm) Induce producción y liberación de calor en estructuras
mejoría significativa en los síntomas, secreción meibomiana y diana
BUT.

• Mejoría en expresibilidad glandular en seguimiento a 3 años

§ El efecto dura entre 6- 12 meses
Finis et al. Cornea 2014
Greiner et al. Curr Eye Res 2013
Greiner et al. Clin Exp Opthalmol 2013

• Equipo costoso

65 66

Luz Pulsada Intensa

IPL® Conclusiones
67 68

§ DGM enfermedad muy prevalente y principal causa de ojo seco.

§ Tratamiento novedoso de la DGM, especialmente la § Curso benigno aunque potenciales complicaciones severas
asociada a rosácea § Exploración completa con especial atención al borde libre (orificios
glandulares, línea Marx). No olvidar expresión glandular.
§ Mejoría sostenida en signos y síntomas. No EAs § Algoritmo de tratamiento escalonado.
Craig et al. IOVS 2015
Toyos et al. Photomed Laser Surg 2015 § Recomendaciones ambientales / dietéticas
§ Calor + masaje palpebral

§ 4 sesiones (días 1-15-45-75) §

§
Lágrimas artificiales (suplementos lipídicos)
Antibióticos tópicos
Jiang et al. J Ophthalmol 2016
§ Tetraciclinas orales
§ Antiinflamatorios (st si complicaciones)
§ Lipiflow/IPL

67 68

MUCHAS GRACIAS
diazvalle@icloud.com

69

11