Cefalea en niños

Jessica Klein, MD,* Thomas Koch, MD*

*Division of Pediatric Neurology, Medical University of South Carolina, Charleston, SC

Brecha de práctica
El dolor de cabeza es una queja común en niños y adolescentes. Aunque es esencial un enfoque eficiente, organizado
y metódico de la historia clínica y el examen físico del paciente, muchos profesionales no están familiarizados con un
enfoque de mejores prácticas para el dolor de cabeza. Esto puede resultar en dificultades con la toma de decisiones
con respecto a pruebas adicionales, como imágenes del cerebro, así como opciones de tratamiento.

Objetivos
Después de completar este artículo, los lectores deberían poder:
1. Reconocer elementos clave de la historia y el examen físico asociados con dolores de cabeza de diversas
etiologías.
2. Comprender el papel de la neuroimagen en la evaluación del dolor de cabeza en niños.
3. Describa el manejo apropiado de los dolores de cabeza y los roles de la terapia abortiva y la terapia
preventiva en pacientes con dolores de cabeza recurrentes.

Introducción
El dolor de cabeza es una queja común en niños y adolescentes y muchas veces provoca mucha ansiedad
para el practicante y los padres. Por lo tanto, es importante que los proveedores comprendan el enfoque
para la evaluación del dolor de cabeza. Un historial completo de dolor de cabeza y un examen neurológico
focalizado son críticos y, en la mayoría de las situaciones, permiten al proveedor distinguir entre los
trastornos de dolor de cabeza primario (p. Ej., Migraña, tensión o dolor de cabeza diario crónico) y los
trastornos de dolor de cabeza secundarios (p. Ej., Los que se ven con tumores cerebrales , síndrome de
seudotumor cerebral, meningitis crónica, hidrocefalia, hipertensión o enfermedades febriles agudas). El
rendimiento de las pruebas de diagnóstico auxiliares depende de la información obtenida durante la
recopilación de datos. ( 1 )

TABLA 1. Preguntas básicas de dolor de cabeza

1. ¿Cuándo comenzó a tener dolor de cabeza (s)?
2. ¿Cuál es el patrón temporal de sus dolores de cabeza?
- aparición repentina del primer dolor de cabeza de por vida
- dolores de cabeza episódicos, normales en el medio
- frecuentes dolores de cabeza no progresivos
- empeoramiento gradual de los dolores de cabeza
- una mezcla de dolor de cabeza diario con empeoramiento episódico
3. ¿Dónde te duele la cabeza con los dolores de cabeza?
4. ¿Cómo se sienten sus dolores de cabeza (latidos, golpes, puñaladas, apretones, etc.)?
5. ¿Qué haces cuando te duele la cabeza?
6. ¿Cuánto tiempo suelen durar tus dolores de cabeza?
7. Con tus dolores de cabeza tienes:
- náuseas
- vómitos
- fotofobia
- fonofobia
- mareos
- entumecimiento
- debilidad
- visión doble
8. ¿Recibe una señal de advertencia o puede notar que se está produciendo un dolor de cabeza?
9. ¿Alguna vez te ha despertado un dolor de cabeza por la noche o está presente a primera hora del despertar?
10. ¿Alguna vez ha tenido una convulsión?
11. ¿Alguna actividad, comida o medicamento empeora los dolores de cabeza?

Historia de dolor de cabeza y examen físico
El enfoque inicial para el paciente con dolor de cabeza comienza con
un conjunto enfocado de preguntas basadas en el dolor de cabeza
(Tabla 1). Las respuestas a estas preguntas permiten al proveedor
comenzar a distinguir entre las características características de un
trastorno de cefalea primaria y las que sugieren un trastorno de
cefalea secundaria y determinar si está indicada la prueba
neurodiagnóstica.
Establecer cuánto tiempo han estado ocurriendo los dolores de
cabeza es crucial. Los dolores de cabeza secundarios al síndrome de
seudotumor cerebral o tumores cerebrales generalmente
empeoran durante varias semanas y persisten de manera poco
común durante más de 6 meses sin la presencia de anomalías
manifiestas en el examen neurológico. (2) En un paciente con 2 años
de dolor de cabeza intermitente que es asintomático entre
episodios de dolor de cabeza, el aumento de la presión intracraneal
es muy poco probable. A continuación, debe considerarse el patrón
temporal de los dolores de cabeza del paciente. Un inicio agudo de
dolor de cabeza en un paciente sin antecedentes de dolor de cabeza
podría deberse a una enfermedad febril, mientras que el inicio
severo fulminante de dolor de cabeza puede sugerir eventos más
ominosos, como una hemorragia subaracnoidea o evaluaciones de equilibrio y coordinación abordan las
intraparenquimatosa. (3) En el último caso, se recomienda la
obtención de imágenes cerebrales urgentes. Del mismo modo, un
niño con dolores de cabeza que empeoran progresivamente
también justifica la obtención de imágenes del cerebro. Por el
contrario, los episodios recurrentes de dolores de cabeza que duran
de 1 a 4 horas con náuseas y fotofobia y / o fonofobia asociadas con
períodos de bienestar a intervalos son característicos de la migraña
y, por lo general, no justifican la neuroimagen. Los dolores de cabeza
diarios o casi diarios que han estado presentes por más de 3 meses
con ausencias escolares frecuentes sugieren dolor de cabeza diario
crónico, por ejemplo, tipo de tensión crónica o dolor de cabeza
crónico de migraña o, más comúnmente, una mezcla de ambos. Este
patrón mixto de dolor de cabeza puede observarse en hasta el 22%
de los niños con dolores de cabeza. Aunque la ubicación y la calidad
del dolor de la migraña en los adultos es típicamente temporal
unilateral y de naturaleza punzante, en los niños y adolescentes
jóvenes es típicamente bilateral frontal o temporal. Los niños
pequeños con frecuencia tienen dificultades para describir la calidad
de su dolor, pero pueden decir que se siente como un martillo o con
el corazón latiendo en su cabeza. El dolor occipital justifica una
cuidadosa consideración de la necesidad de neuroimagen porque,
aunque el dolor en esta ubicación puede ocurrir con migraña con
aura del tronco encefálico, anteriormente llamada migraña de tipo
basilar, también se puede observar con neoplasias de fosa posterior
y malformaciones de Chiari. Un historial completo de dolor de
cabeza implica preguntar sobre las características de la señal de
alerta porque estas características están asociadas con una tasa más
alta de anormalidades cerebrales y deberían generar preocupación
por posibles tumores, abscesos, aumento de la presión intracraneal,
malformaciones vasculares o hemorragias intracraneales. (2) En
estos casos, se justifican más pruebas de diagnóstico con
neuroimagen. El tipo (tomografía computarizada, resonancia
magnética [MRI], angiografía por resonancia magnética [MRA],
venografía por resonancia magnética [MRV]) y el momento de la
neuroimagen se basarían en la presentación del paciente. Esta lista
de banderas rojas incluye menores de 3 años de edad; inicio reciente
(<6 meses) con un patrón que empeora constantemente (frecuencia
o intensidad); despertar temprano por la mañana con dolor de
cabeza o vómitos; visión doble; empeoramiento del dolor de cabeza
al esforzarse; inicio explosivo; presencia de convulsiones; cambio de
humor, estado mental o rendimiento escolar asociado; y estigmas
neurocutáneos (máculas caféalait, máculas hipopigmentadas). (2) La
Tabla 2 muestra las características comunes observadas con dolores
de cabeza primarios y secundarios, lo que permite al proveedor
construir un diagnóstico diferencial para los dolores de cabeza del
paciente en función de los datos recopilados de la historia. Después
de la historia, un examen físico completo en un paciente con dolores
de cabeza incluye atención cuidadosa a la presión arterial, un
examen neurológico detallado y fondo de ojo. El examen
funduscópico es crítico en la evaluación del aumento potencial de la
presión intracraneal. Si un examen de fondo de ojo no dilatado es
subóptimo, es apropiada la derivación a fondo de ojo dilatado. La
presencia o ausencia de edema del nervio óptico es de suma
importancia para determinar si los dolores de cabeza del paciente
tienen una etiología secundaria. Otras características clave en el
examen neurológico incluyen la respuesta pupilar a la luz y la
motilidad extraocular. La presencia de diplopía es otra característica
importante observada con muchas causas secundarias de dolor de
cabeza. Es necesario evaluar la fuerza y simetría facial, así como la
fuerza y simetría motrices para excluir una hemiparesia u otra
anormalidad motora que sugiera una patología focal. Las
preocupaciones por la participación de la fosa posterior, y la simetría
de los reflejos y la marcha completan la evaluación de las
características focales que pueden sugerir una causa secundaria de
los dolores de cabeza.
TRASTORNOS PRIMARIOS
La tercera edición de la Clasificación Internacional de los Trastornos
del Dolor de Cabeza (ICHD-3) divide los dolores de cabeza en dolores
de cabeza primarios y secundarios. (5) Los dolores de cabeza
primarios son trastornos idiopáticos o genéticos sin causa
secundaria conocida, en contraste con los dolores de cabeza
secundarios, que son dolores de cabeza causados por factores
externos como tumores, traumatismos, aumento de la presión
intracraneal, infección o los efectos de sustancias o medicamentos.
En la mayoría de las situaciones, los resultados de la historia y el
examen físico sugieren un patrón compatible con un trastorno de
cefalea primaria. La familiaridad con el espectro de los trastornos de
cefalea primaria que se observan en niños y adolescentes es
importante para que el proveedor de atención primaria analice las
opciones de tratamiento adecuadas. El diagnóstico de los trastornos
de cefalea primaria es clínico y se basa en los criterios diagnósticos
de ICHD-3 (https: //www.ichd-3. Org /). (5)
Migraña
La migraña es el tipo de dolor de cabeza primario más común en
niños, con una prevalencia general de 9.1% (6) y un rango reportado
de 1.2% (niños pequeños) a 23% (adolescentes), (1) y es uno de los
más comunes razones para derivar a un neurólogo pediátrico. La
migraña generalmente se divide en migraña sin aura y migraña con
aura (5) Aproximadamente el 20% de las migrañas se pueden asociar
con un aura anterior, que generalmente es visual pero puede incluir
entumecimiento, debilidad, disartria, dificultades de coordinación y
confusión. (5) El impacto que las migrañas frecuentes pueden tener
en un niño o adulto joven es significativo. Los niños con migraña, y
en particular el subgrupo con cefalea crónica diaria, tienen puntajes
de calidad de vida más bajos en el Inventario de calidad de vida
pediátrica, similar a los niños con artritis y cáncer. (7)
Los criterios de ICHD-3 para el diagnóstico de migraña sin aura son
los siguientes (5):
A. Al menos 5 ataques que cumplen los criterios B a D
B. Duración del ataque de dolor de cabeza de 2 a 72 horas para niños
menores de 18 años (no tratados o tratados sin éxito)
C. El dolor de cabeza tiene al menos 2 de las siguientes 4
características:
1) ubicación unilateral o bilateral en niños menores de 18 años y con
frecuencia frontal, 2) calidad pulsante, 3) intensidad de dolor
moderada o severa, y 4) agravación o evitación de actividad física de
rutina (por ejemplo, caminar o subir escaleras)
D. Durante el dolor de cabeza, ocurre al menos 1 de los siguientes:
1) náuseas y / o vómitos y 2) fotofobia y fonofobia
E. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Los criterios de ICHD-3 para el diagnóstico de migraña con aura son
los siguientes (5):
A. Al menos 2 ataques que cumplan los criterios B y C
B. Uno o más de los siguientes 6 síntomas de aura totalmente
reversibles: visual, sensorial, habla y / o lenguaje, motor, tronco
encefálico y retina
C. Al menos 3 de las siguientes 6 características: 1) al menos 1
síntoma de aura se extiende gradualmente durante 5 minutos o
más, 2) 2 o más síntomas ocurren en sucesión, 3) cada síntoma de
aura individual dura de 5 a 60 minutos, 4) al menos 1 síntoma de
aura es unilateral, 5) al menos 1 síntoma de aura es positivo, y 6) el
aura se acompaña, o se sigue en 60 minutos, por dolor de cabeza
D. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Dolor de cabeza diario crónico
El dolor de cabeza crónico diario suele ser una combinación de
migraña crónica y dolores de cabeza crónicos de tipo tensional.
"Dolor de cabeza que ocurre 15 o más días al mes durante más de 3
meses que tiene las características de dolor de cabeza de migraña al
menos 8 días al mes" se considera migraña crónica. (5)
Los criterios de diagnóstico para la cefalea crónica diaria son los
siguientes (5):
A. Dolor de cabeza (tipo migraña o tipo tensión) en 15 o más días al
mes durante más de 3 meses y cumple los criterios B y C
B. Ocurre en un paciente que ha tenido al menos 5 ataques que
cumplen los criterios B a D para la migraña sin aura y / o los criterios
B y C para la migraña con aura
C. En al menos 8 días al mes durante más de 3 meses, cumpliendo
cualquiera de los siguientes: 1) criterios C y D para migraña sin aura,
2) criterios B y C para migraña con aura, y 3) creído por el paciente
ser migraña al inicio y aliviada por un triptán o derivado de ergot
D. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos
Aunque el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos, a
veces denominado dolor de cabeza de rebote, es un trastorno
secundario del dolor de cabeza y, como tal, no es el tema central de
este artículo, es una entidad importante para discutir porque puede
complicar el manejo de los trastornos del dolor de cabeza primario.
Se puede observar dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos en más del 50% de los pacientes que tienen 15 o más
días de dolor de cabeza por mes. Es crucial identificar si el uso
excesivo de medicamentos está contribuyendo a la carga de dolor
de cabeza de un paciente porque el manejo de esta entidad es
específico para eliminar el uso excesivo de agentes abortivos
agudos. El tratamiento eficaz del dolor de cabeza por uso excesivo
de medicamentos puede conducir a una reducción en la cantidad de
días de dolor de cabeza por mes que experimenta un paciente y
también puede mejorar la respuesta a los agentes preventivos
diarios. En los pacientes que no usan en exceso agentes abortivos
agudos, es importante que su proveedor los aconseje sobre cómo
prevenir el dolor de cabeza por uso excesivo de medicamentos. (5)
Los criterios de diagnóstico para el dolor de cabeza por uso excesivo
de medicamentos son los siguientes (5):
A. Dolor de cabeza que ocurre al menos 15 días al mes en un
paciente con un trastorno de dolor de cabeza preexistente
B. Uso excesivo regular durante más de 3 meses de 1 o más
medicamentos que se pueden tomar para el tratamiento agudo o
sintomático del dolor de cabeza.
C. No se explica mejor por otro diagnóstico de ICHD-3
Síndromes periódicos de la infancia
Además de los síndromes de cefalea primaria común, existen varios
síndromes periódicos infantiles en presencia o ausencia de dolor de
cabeza que deben considerarse en niños que presentan eventos
paroxísticos recurrentes. La migraña abdominal es un síndrome de
dolor abdominal paroxístico con o sin vómitos que dura horas o días.
El síndrome de vómitos cíclicos ocurre cuando los pacientes tienen
horas o días de vómitos a intervalos regulares predecibles. "Es
típicamente una condición episódica autolimitada que ocurre en la
infancia, con períodos de normalidad completa entre episodios". (5)
La calidad predecible y cíclica es su marca registrada. El vértigo
paroxístico benigno involucra episodios recurrentes de vértigo con
síntomas asociados que duran minutos a horas en niños más
pequeños, y la tortícolis paroxística benigna en niños muy pequeños
involucra episodios recurrentes de tortícolis con síntomas asociados
que duran minutos o días. En todos estos síndromes, el paciente no
presenta síntomas con hallazgos normales en el examen
neurológico entre los ataques. (5) Los niños con estos síndromes
periódicos tienen un mayor riesgo de desarrollar migraña en el
futuro.
Los criterios de diagnóstico para la migraña abdominal son los
siguientes (5):
A. Al menos 5 ataques de dolor abdominal que cumplan los criterios
BaD
B. El dolor tiene al menos 2 de las siguientes 3 características:
ubicación en la línea media, periumbilical o mal localizada; calidad
opaca o "simplemente dolorida"; e intensidad moderada o severa
C. Al menos 2 de los siguientes 4 síntomas o signos asociados:
anorexia, náuseas, vómitos y palidez
D. Los ataques duran de 2 a 72 horas cuando no se tratan o se tratan
sin éxito
E. Ausencia total de síntomas entre ataques
F. No atribuido a otro trastorno.
Los criterios de diagnóstico para el síndrome de vómitos cíclicos son
los siguientes (5):
A. Al menos 5 ataques de náuseas y vómitos intensos, cumpliendo
los criterios B y C
B. Estereotípico en el paciente individual y recurrente con
periodicidad predecible.
C. Todos los criterios D a H
D. Las náuseas y los vómitos ocurren al menos 4 veces por hora.
E. Los ataques duran al menos 1 hora, hasta 10 días.
F. Los ataques ocurren con al menos 1 semana de diferencia
G. Libertad total de síntomas entre ataques
H. No atribuido a otro trastorno.
PRUEBAS ADICIONALES
En general, las pruebas de laboratorio y la electroencefalografía no
se recomiendan para la evaluación de dolores de cabeza recurrentes
en niños. En un niño con hallazgos normales en el examen
neurológico que tiene un patrón estable de dolores de cabeza
recurrentes sin características de bandera roja, no se indica
neuroimagen de rutina. (8) La neuroimagen con una tomografía
computarizada de la cabeza es apropiada en presentaciones
urgentes agudas. En algunas circunstancias, una resonancia
magnética cerebral limitada (rápida) puede ser preferible si está
disponible. Una resonancia magnética cerebral limitada puede ser
particularmente útil en pacientes que requieren imágenes urgentes,
pero requerirían anestesia para una resonancia magnética cerebral
completa debido al tiempo requerido para la adquisición de
imágenes. En pacientes no urgentes en los que se determina que se
requiere neuroimagen, el cerebro de IRM es el estudio de elección
dado los detalles que proporciona y la falta de exposición a la
radiación. (9) Las imágenes vasculares con ARM y MRV pueden
considerarse en circunstancias específicas. Por ejemplo, si existe
preocupación por un aneurisma arterial, es adecuada una ARM. Si
existe preocupación por la trombosis del seno venoso o la estenosis
del seno venoso (que se puede ver en el síndrome de seudotumor
cerebral), el MRV es apropiado. Se debe considerar una punción
lumbar en pacientes con cefalea aguda aislada o cefalea crónica
progresiva después de que se haya obtenido la neuroimagen. La
documentación de la presión de apertura del líquido
cefalorraquídeo es crucial para el establecimiento de una mayor
presión intracraneal, y el análisis del líquido cefalorraquídeo tiene
como objetivo evaluar la infección, inflamación y hemorragia.
TRATAMIENTO
El tratamiento de los dolores de cabeza y las migrañas en los niños
consiste en un enfoque multifacético que incluye modificaciones del
estilo de vida, agentes abortivos, agentes preventivos, terapias
complementarias e intervenciones de procedimiento.
Modificaciones de estilo de vida
Las modificaciones del estilo de vida son una base imprescindible
sobre la cual construir un plan de tratamiento. La optimización de
estos factores puede mejorar las posibilidades de un tratamiento
exitoso. El uso de productos electrónicos de última hora, la falta de
higiene del sueño, la falta de hidratación, las comidas erráticas, el
consumo de cafeína, la falta de ejercicio de rutina, el estrés y la
depresión y el uso excesivo de medicamentos pueden contribuir al
control deficiente del dolor de cabeza.
Se debe preguntar a todos los pacientes sobre su patrón de
sueño y la higiene del sueño. Los problemas de sueño que son
importantes para abordar incluyen la cantidad de sueño apropiada
para la edad, cuándo están durmiendo (todo de noche o durmiendo
la siesta durante el día), la detección de apnea del sueño y el
asesoramiento contra el uso de pantallas (teléfonos inteligentes,
computadoras, televisión) cerca de la hora de acostarse.
Es necesario evaluar el estado de hidratación, y se debe
preguntar a los pacientes qué tipos de líquidos consumen, lo que
enfatiza la necesidad de una mejor ingesta de agua y electrolitos. A
menudo, establecer una meta para la cantidad de micciones por día
puede ser útil en lugar de una cantidad fija de consumo de agua
porque esto explica mejor la actividad física o las variaciones de
esfuerzo. Sugerimos beber suficiente agua para tener 6 o más
micciones por día.
La detección de los hábitos alimenticios y de ejercicio de los
pacientes también es importante. Se debe aconsejar a los pacientes
sobre una alimentación saludable, alcanzar un peso saludable y no
saltear comidas. La dieta puede afectar significativamente el manejo
del dolor de cabeza. Los pacientes pueden encontrar que sus
dolores de cabeza se ven afectados por bebidas, alimentos o aditivos
particulares. Rutinariamente proporcionamos una hoja de
información sobre alimentos para considerar limitar o evitar en
pacientes con dolor de cabeza (Tabla 3). El consumo de cafeína
siempre debe evaluarse, y el uso de cafeína de rutina debe ser
desalentado. El ejercicio cardiovascular regular es importante para
los pacientes con dolores de cabeza y debe ser altamente
recomendado.
Además, los pacientes deben ser evaluados para detectar estrés,
ansiedad y depresión. Estos problemas pueden afectar en gran
medida la carga del dolor de cabeza y, si se descubren, deben
abordarse mediante técnicas de manejo del estrés, terapia
psicológica o derivación psiquiátrica cuando sea necesario.
Finalmente, la detección del uso excesivo de medicamentos es
una parte importante para obtener un historial completo de dolor
de cabeza. Si se descarta el uso excesivo de medicamentos, es
imprescindible aconsejar al paciente y a la familia sobre cómo
prevenir el uso excesivo de medicamentos. Si el uso excesivo de
medicamentos es un factor, el tratamiento consiste en detener el
uso excesivo de medicamentos abortivos agudos. A menudo se
recomienda detenerlos por completo durante un período de 2
semanas, seguido de la reintroducción de su uso con la frecuencia
adecuada. Los dolores de cabeza del niño pueden empeorar durante
este período de lavado. Si esto ocurre, se puede considerar un
puente con un paquete de dosis cónicas de metilprednisolona si es
apropiado para el paciente individual.
Hacer que la familia mantenga un registro o calendario de dolor
de cabeza puede ayudar a evaluar la carga del dolor de cabeza e
identificar los desencadenantes evitables. También puede sacar a la
luz algunos de los problemas de estilo de vida revisados aquí.
Opciones de medicación
Las opciones de medicación se dividen en tratamiento abortivo (o
inmediato) para el dolor de cabeza y las molestias asociadas y
tratamiento preventivo para pacientes que tienen una importante
carga mensual de dolor de cabeza. La carga del dolor de cabeza es
un compuesto de la frecuencia del dolor de cabeza, generalmente
evaluada durante un mes, y la gravedad y duración del dolor de
cabeza. Aunque no existe una herramienta estandarizada de
evaluación de la carga, la cantidad de discapacidad que un niño
experimenta por dolores de cabeza puede evaluarse utilizando la
puntuación de la Evaluación de la discapacidad de la migraña
pediátrica (PedMIDAS). Esta herramienta de puntuación de 6
preguntas proporciona una evaluación estandarizada y rastreable
del impacto de los dolores de cabeza del paciente en su vida escolar
y hogareña, así como en la participación en actividades
extracurriculares. (10) En función de la carga del dolor de cabeza, el
paciente, la familia y el proveedor pueden desarrollar juntos una
estrategia de tratamiento. Por lo general, al momento de considerar
un agente preventivo diario o si un agente abortivo agudo o "cóctel"
no es efectivo, un niño es derivado a un neurólogo pediátrico para
obtener más recomendaciones. Hacer que el paciente traiga su
calendario de dolor de cabeza, así como cualquier modificación en
el estilo de vida y medicamentos (con la dosis) que haya intentado,
puede ser muy útil para formular un plan de tratamiento en el
futuro.
Terapia Abortiva. Una combinación de descanso e hidratación
son primeros pasos importantes y deben reforzarse. La mayoría de
los pacientes y las familias generalmente comenzarán con el uso de
un medicamento de venta libre (OTC) como un medicamento
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) o acetaminofeno. Se ha
encontrado que el ibuprofeno y el acetaminofeno son efectivos y
seguros en niños con migraña en ensayos doble ciego controlados
con placebo. Para optimizar la eficacia de los medicamentos de
venta libre, se debe enfatizar que deben tomarse tan pronto como
el paciente sienta que le comienza el dolor de cabeza. Cuando sea
posible, los pacientes con migraña con aura deben tomar su terapia
abortiva tan pronto como se detecte la aura. Este enfoque simple
puede ser beneficioso siempre que se advierta al paciente y a la
familia sobre el riesgo de uso excesivo y dolores de cabeza de rebote
si los OTC se usan de forma crónica durante más de 10 a 15 días por
mes. Las opciones de medicamentos combinados de venta libre que
contienen acetaminofén, aspirina, cafeína o butalbital tienen un
mayor riesgo de causar dolor de cabeza por uso excesivo de
medicamentos. (12)
Un enfoque de "cóctel de migraña" se usa con frecuencia como
terapia abortiva aguda en el hogar y generalmente consiste en un
AINE, un agente antiemético, fluidos orales y, a veces, un
antihistamínico. Algunos pacientes también se benefician de la
adición de una bebida con cafeína si el dolor de cabeza ocurre en la
mañana. Si esto no es efectivo, se puede agregar un triptán al cóctel
de migraña.
 El uso de medicamentos triptanos puede ser útil para la terapia
abortiva, especialmente en niños mayores y adolescentes, aunque
aparte de rizatriptán y almotriptán, su uso está en gran medida fuera
de etiqueta. (13) En los estudios, tanto el sumatriptán nasal como el
zolmitriptán nasal tienen los mejores datos de eficacia en pediatría.
Sin embargo, la mayoría de los proveedores inician el tratamiento
con un triptán oral. Además de la opción de administración nasal con
sumatriptán y zolmitriptán, tanto el rizatriptán como el zolmitriptán
están disponibles en tabletas orales en desintegración, que
permiten una administración más fácil a los niños más pequeños.
A veces, un paciente no obtendrá un alivio adecuado de su
cóctel de migraña en casa y luego se presentará al departamento de
emergencias para recibir tratamiento adicional. En este contexto, a
menudo se usa un cóctel de migraña intravenosa (IV) y
generalmente consiste en un medicamento para el dolor como el
ketorolaco IV combinado con un medicamento contra las náuseas,
líquidos IV y, a veces, un antihistamínico. Si no es efectivo, se pueden
probar otros medicamentos abortivos, como magnesio IV, ácido
valproico IV, metilprednisolona IV y dihidroergotamina IV.
Ocasionalmente, un paciente puede ser ingresado en el hospital
para el tratamiento continuo del dolor. La Tabla 4 enumera las
opciones de tratamiento abortivo comúnmente utilizadas, incluidos
los triptanos.
Terapia preventiva. La terapia preventiva involucra
medicamentos que el paciente toma todos los días para
eventualmente reducir la frecuencia y severidad de sus dolores de
cabeza. Al iniciar la terapia preventiva, uno debe considerar
cuidadosamente el riesgo de un medicamento diario versus el
efecto sobre la calidad de vida debido a la carga de dolor de cabeza
del niño. Los dolores de cabeza frecuentes e incapacitantes pueden
conducir a una discapacidad severa, ya que los niños pierden tiempo
excesivo de la escuela y comprometen las actividades sociales y
domésticas normales. La carga del dolor de cabeza puede conducir
a sentimientos de desesperanza y depresión. Además, la carga de
dolor de cabeza del niño puede tener un efecto significativo en el
tiempo de trabajo familiar y de los padres y la estabilidad financiera.
Es importante aconsejar al paciente y a la familia que estos
medicamentos generalmente se comienzan con una dosis baja y se
incrementan gradualmente y, como tal, demoran un tiempo en
comenzar a funcionar.
Hay 4 clases principales de medicamentos utilizados para la
terapia preventiva: antihistamínicos, antiepilépticos, antidepresivos
/ ansiolíticos y antihipertensivos. En 2017, el New England Journal of
Medicine publicó el ensayo de prevención de la migraña infantil y
adolescente (CHAMP). Este ensayo analizó la eficacia y las
diferencias de eventos adversos entre topiramato (dosis objetivo de
2 mg / kg por día), amitriptilina (dosis objetivo de 1 mg / kg por día)
y placebo. No encontraron diferencias estadísticamente
significativas en la reducción de la frecuencia o la discapacidad del
dolor de cabeza (medida por las puntuaciones de PedMIDAS) entre
los 3 grupos y encontraron tasas más altas de efectos adversos en
los grupos de fármacos activos. Específicamente, encontraron que
"el porcentaje de pacientes con una reducción relativa del 50% o
más en el número de días de dolor de cabeza fue del 66% con
amitriptilina, del 71% con topiramato y del 68% con placebo". (15)
Comentan sobre la alta tasa de respuesta al placebo, que es típica
de ensayos previos de dolor de cabeza, y señalan que esto puede
Resumen
• El dolor de cabeza es una queja común en niños y adolescentes y muchas veces genera mucha
ansiedad para el practicante y los padres.
• Con base en la evidencia de investigación y el consenso, (1) (2) (5) (6) (9) un historial completo de
dolor de cabeza y un examen neurológico centrado siguen siendo pasos críticos en la evaluación
del niño con dolor de cabeza. En la mayoría de las situaciones, estos pasos permitirán al proveedor
distinguir entre los trastornos de cefalea primaria, que incluyen migraña, tensión o dolor de
beneficiar a los niños con migraña. (15) A pesar de los resultados de
este ensayo, el topiramato y la amitriptilina todavía se usan
comúnmente como opciones preventivas de primera línea, al igual
que la ciproheptadina. La selección de con qué agente comenzar y
la duración del tratamiento deben individualizarse haciendo
coincidir las necesidades específicas y las comorbilidades del
paciente con la eficacia de la medicación y el perfil de efectos
adversos. Por ejemplo, un paciente con migraña y obesidad puede
beneficiarse del topiramato dada la posible pérdida de peso que
puede ocurrir con este medicamento. Por otro lado, en un niño con
asma no controlada, se deben evitar los bloqueadores beta. Ver la
Tabla 5 para medicamentos preventivos y pautas de dosificación.
Terapias complementarias. Las terapias complementarias
pueden ser muy útiles para el tratamiento del dolor de cabeza y son
particularmente útiles en pacientes con dolor de cabeza crónico
diario. Las terapias comunes incluyen suplementos vitamínicos
(riboflavina, magnesio, melatonina, CoQ10) y hierbas (Petadolex
[Linpharma Inc, Oldsmar, FL], matricaria). Las terapias psicológicas
con biorretroalimentación, la terapia cognitiva conductual y la
terapia de relajación, así como las terapias físicas con acupuntura,
masajes y terapia craneosacral, pueden ser herramientas
importantes para tratar la migraña y los dolores de cabeza crónicos.
(16)
La riboflavina, el óxido de magnesio y la melatonina son
opciones comunes de la clase de agentes preventivos
complementarios. A veces se usan en lugar de comenzar un
medicamento preventivo diario o como terapias complementarias
en un paciente que ya está tomando un medicamento preventivo
diario. La dosificación es individualizada para el paciente y depende
de la edad y el peso del niño. El rango de dosificación de riboflavina
es de 25 mg diarios para un niño pequeño o pequeño a la dosis
máxima recomendada de 400 mg diarios para un adolescente que
está cerca o en peso adulto. Del mismo modo, el rango de
dosificación de óxido de magnesio es amplio y puede variar desde
125 mg diarios para un niño pequeño o pequeño hasta la dosis
máxima recomendada de 400 mg dos veces al día para un
adolescente cerca o en peso adulto. La terapia con melatonina
puede ser útil para pacientes con migraña que tienen disfunción de
iniciación del sueño que no se trata adecuadamente con una mejor
higiene del sueño. Las dosis generalmente varían de 1 a 5 mg antes
de acostarse.
Intervenciones de procedimiento
Las intervenciones de procedimiento generalmente se usan cuando
otras terapias no han producido alivio. Estos incluyen bloqueos
nerviosos (occipital, esfenopalatina, trigémino, etc.), toxina
botulínica, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea y cirugía de
migraña. Existe una experiencia limitada con estas intervenciones de
procedimiento en niños y adolescentes. Muchos consideran que la
cirugía de migraña todavía es experimental, y la American Headache
Society advierte el uso general.
 cabeza diario crónico, y trastornos de cefalea secundaria, como los que se observan con
hidrocefalia, enfermedades febriles agudas, hipertensión, meningitis crónica, tumores cerebrales,
o síndrome de seudotumor cerebral. (2) Si realizar pruebas de diagnóstico auxiliares depende de
los detalles revelados durante la recopilación de datos. (1)
• Según la evidencia de la investigación, la neuroimagen no está indicada de manera rutinaria en
niños con hallazgos normales de exámenes neurológicos que tienen dolores de cabeza
recurrentes, pero debe considerarse en pacientes con hallazgos anormales de exámenes
neurológicos, convulsiones, nuevos dolores de cabeza severos, cambios en el tipo de dolor de
cabeza o síntomas de disfunción neurológica. ocurriendo con sus dolores de cabeza. (8)
• Basado en algunas pruebas de investigación y consenso de expertos, el tratamiento del dolor de
cabeza y la migraña en niños (13) (14) (16) consiste en un enfoque multifacético que incluye
modificaciones del estilo de vida, agentes abortivos, agentes preventivos, terapias
complementarias y, rara vez, intervenciones de procedimiento. (13) (14) (16)

TABLA 3. Dieta y dolores de cabeza

Desencadenantes dietéticos para dolores de cabeza:
1. Cafeína (refrescos, café, té)
2. MSG y productos de soya
3. chocolate
4. Alimentos que contienen nitrito (hot dogs, embutidos, salchichas)
5. Edulcorantes artificiales (sacarina, aspartamo)
6. Algunos quesos / lácteos (quesos curados, crema agria, yogurt, leche entera, suero de leche, helado)
7. Nueces y mantequilla de nuez (mantequilla de maní, maní)
8. Vinagre y condimentos que contienen vinagre (salsa de tomate, mostaza, mayonesa)
9. Ciertas frutas / jugos (cítricos, pasas, frambuesas, ciruelas rojas, papayas, maracuyá, dátiles, aguacates)
10. Ciertas verduras (habas, habas, habas, chucrut, vainas de guisantes, lentejas)
11. Levadura fresca en productos horneados (bagels, rosquillas, masa madre, masa de pizza, pretzels suaves,
pastel de café)
12. Bocadillos (cenas de TV, papas fritas)
13. cerveza y vino

Alimentos alternativos seguros:

1. American o requesón, leche baja en grasa
2. Pasta, papas, cereal de arroz.
3. Cordero, pollo
4. Brócoli, coliflor, col
5. Manzanas
6. Gelatina, mermelada, caramelo duro, miel
7. Gelatina, sorbete, galletas.