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Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Marcar con un check ( √ ) si está correcto y con un aspa (X) si está para reparar
1. IDENTIFIQUE LOS RIESGOS POTENCIALES 2. EVALUE LOS RIESGOS 3. CONTROLE LOS RIESGOS 4. CONTINUE EL TRABAJO
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Descripción:
FOTO 03 FOTO 04
Descripción: Descripción:
AKD-P-065-SSOMAC-F-03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA
NOMBRE DE LA TAREA A REALIZAR: CODIGO PETS:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN LA TAREA: Nuevo 1 - 2 años 2 - 5 años 5 a más Presenta Antecedente de Accidentes No Presenta Antecedente de Accidentes
6
ACTOS SUB ESTANDARES
1
2
3
CAUSA(S) INMEDIATA(S)
CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES
1
2
3
ACCION(ES) CORRECTIVA(S) INMEDIATA
ACCIÓN CORRECTIVA - CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ANALISIS DE CAUSA RAIZ
CAUSA(S) BASICA(S)
1
FACTORES PERSONALES 2
3
1
FACTORES DE TRABAJO 2
3
IT ACCION CORRECTIVA PERMANENTE RESPONSABLE DEL LEVANT. CARGO FECHA ESTIMADA DE TERMINO FIRMA
1
2
3
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Descripción:
FOTO 03 FOTO 04
Descripción: Descripción:
AKD-P-065-SSOMAC-F-04
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC Página 1 de 2
INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO :
MAQUINA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detallar:
PERIODO: DIARIO MENSUAL CODIGO-CINTA COLOR:
USO, CONDICION Y
IT LISTA DE HERRAMIENTAS MANTEMIENTO CORRECTO OBSERVACIONES ENCONTRADAS
SI NO
1 ALICATE CORTADOR
2 ALICATE DE PRESION
3 ALICATE DE PUNTA
4 ALICATE MECANICO
5 ARCO DE SIERRA
6 FUNDA DE ARCO DE SIERRA
7 BARRETA
8 CAJAS DE HERRAMIENTAS
9 CAJAS DE TUBOS
10 CINCEL
11 COLGADORES DE CASETAS
12 COLGADORES PARA HERRAMIENTAS
13 COMBA 12 LIBRAS
14 COMBA 8 LIBRAS
15 COMBA DE 20 LIBRAS
16 DESARMADOR ESTRELLA
17 DESARMADOR PLANO
18 EMBUDO PARA LLENAR COMBUSTIBLE
19 ESPATULA
20 ESTUCHE DE LLAVES MIXTAS
21 INYECTOR DE ACEITE MANUAL
22 JUEGO DE DADOS
23 JUEGO DE LIMAS
24 JUEGO DE LLAVES HEXAGONALES
25 LAMPAS
26 LLAVE TIPO Y
27 LLAVE CADENA
28 LLAVE FRANCESA N° 12
29 LLAVE FRANCESA N° 18
30 LLAVE FRANCESA N° 24
31 LLAVE FRANCESA N° 8
32 LLAVE PARA TUBO INTERIOR HQ (BISAGRA)
33 LLAVE PARA TUBO INTERIOR NQ
34 LLAVE PARA TUBO INTERIOR PQ
35 LLAVE STILSON N° 48
36 LLAVE STILSON N° 18
37 LLAVE STILSON N° 24
38 LLAVE STILSON N° 36
39 LLAVES HEXAGONALES
40 MARTILLO DE BOLA
41 MARTILLO PARA MUESTRA (GOMA)
42 NIVEL
43 PATA DE CABRA
44 PICO
45 CIZALLA
46 RASTRILLO
47 ROSCA DE TUBERIAS
48 TUBERIAS
49 OTRO:
50 OTRO:
AKD-P-065-SSOMAC-F-04
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC Página 2 de 2
1 FOTO 01 FOTO 02
FOTO 02:
FOTO 03 :
2 FOTO 03 FOTO 04
FOTO 04:
FOTO 05 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
FECHA DE
IT N° DE OBSERVACION RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA EJECUCION FECHA DE VERIFICACION
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
CAMPAMENTO
EQUIPO / VEHICULO CLASIFICACION
TALLER
N° INSPECCION CONDICION IDENTIFICADA ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA % CUMP.
DE CUMPLIMIENTO
A B C
2 Salchicha Absorvente
3 Trapos industriales
4 Bolsas de PVC
6 Escoba de mano
10 Guantes de Nitrilo
13 Otros:
14 Otros:
15 Otros:
16 Otros:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas
B: Moderado: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas.
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
FOTO 01
FOTO 02 FOTO 03
PRESIÓN DE AGUA
INSPECCIÓN
TARJETA DE
ROTULADO
LAVAOJOS
TAPONES
VALVULA
ACCESO
VASIJA
ITEM EQUIPO/ CODIGO CAPACIDAD OBSERVACION
B M B M B M B M B M B M B M
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
FOTO 01
FOTO 02 FOTO 03
EQUIPOS/VEHICULOS
CAMPAMENTO
OFICINAS
2
Tarjeta de Inspección de
Botiquines
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Otros:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
MEDIDAS DE CONTROL FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION VERIFICACION FIRMA
1
2
3
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:
AKD-P-065-SSOMAC-F-07
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE BOTIQUINES
REGISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Descripción:
FOTO 03 FOTO 04
Descripción: Descripción:
AKD-P-O65-SSOMAC-F-08
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 04
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 2
INSPECCION DE CAMIONETAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ÁREA INSPECCIONADA: PROYECTO
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PLACA DE VEHICULO: KM. INICIO:
FECHA Y HORA INSPECCIÓN: FECHA DE ULT. MATTO.: KM. FIN:
NOMBRE DEL CONDUCTOR: N° LICENCIA/CATEGORIA: TURNO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detallar:
NOTA: Probar freno de mano enganchando en 2da y soltando el embrague Medición de Emisión de Monóxido:
¿Se encuentra este vehículo apto para su conducción? SI NO Fecha de medición:
¿Se encuentra Ud. En buenas condiciones para manejar? SI NO Emisión de Monóxido (Resultado): p.p.m.
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FIRMA FIRMA
INSPECCION DE CAMIONETAS
REGISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Descripción:
FOTO 03 FOTO 04
Descripción: Descripción:
FOTO 05 FOTO 06
Descripción: Descripción:
AKD-P-065-SSOMAC-F-09
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 02
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
OBJETIVO:
Cumple
INSPECCION OBSERVACIONES
SI NO NA
1. CILINDROS
1.1 Los cilindros estan correctamente afianzados o estrobados para evitar caídas.
1.2 Los cilindros se encuentran sin abolladuras o dañados en su estructura.
1.3 Los cilindros se encuentran ubicados de manera vertical asegurados con cadenas.
1.4 Los cilindros de oxígeno y acetileno cuentan con su tapa protectora.
1.5 Los cilindos cuentan con una llave central cada uno.
1.5.1 Presión del cilindro de oxigeno por encima de 200 bar.
1.5.2 Presión del cilindro de acetileno por encima de 15 bar.
1.5.3 Los cilindros cuentan con su respectiva tarjeta HMIS y sus hojas MSDS.
1.5.4 Los cilindros cuentan con su certificado de prueba hidrostática vigente.
1.5.5 Los manómetros instalados a los cilindros tienen su certificación.
Válvulas sucias (con aceite, grasa, etc).
Se encuentran válvulas abiertas cuando no están siendo usadas.
La válvula de sobrepresión tiene el rango indicado por norma.
1.6 La válvula del cilindro de Oxigeno esta identificada con la Norma CGA 540.
La válvula del cilindro de Acetileno esta identificada con la Norma CGA 510.
La válvula del cilindro de Argón esta identificada con la Norma CGA 580.
Las válvulas de seguridad o arrestadores se encuentran en el extremo de las mangueras.
2. REGULADORES
2.1 Reguladores de presión sucios (con aceite, grasa, etc).
2.2 Está identificado el tipo de gas a ser utilizado.
2.3 Cañón de la tubería recto, tuerca, asiento o conexión en mal estado.
2.4 Presión de salida de oxigeno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.5 Presión de salida de acetileno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.6 Los tornillos para ajustar la presión gira con mucha dificultad.
2.7 Indicadores o vidrios enastillables inadecuados.
3. VALVULAS ANTIFLAMA (ANTIRETORNO)
3.1 Válvula antiretorno en buenas condiciones.
3.2 Las tenazas, cables y conexiones se encuentran en óptimas condiciones operativas.
3.3 Presencia de fugas.
4. MANGUERAS
4.1 Las mangueras cumplen con las especificaciones SABS, en cuanto a tipo y color.
4.2 Las mangueras se encuentran con presencia de aceite, grasa, etc.
4.3 Las mangueras presentan defectos en su superficie (cortes, quemaduras).
4.4 Las tuercas de conexión de las mangueras son adecuadas .
4.5 Las uniones de las mangueras utilizan el tipo correcto de dispositivos de unión.
4.6 Se puede probar el flujo en reversa, en las válvulas de chequeo y de parada.
5. BOQUILLAS Y SOPLETES
5.1 Presentan daño superficial o estan sucias (con aceite, grasa, etc. )
5.2 Las válvulas giran con dificultad.
5.3 Las válvulas pivote están derechas.
5.4 Tiradores en buenas condiciones y asegurados.
5.5 Las válvulas para cortar el oxígeno no cierran completamente.
5.6 La tuerca de la boquilla, asientos, orificios y conexiones en buen estado.
5.7 La tuerca de la boquilla cumple con el tamaño correcto para aplicaciones con gas.
El soplete se encuuentra en buenas condiciones.
5.8 No tiene soplete
Se realiza un buen mantenimiento del soplete.
OTRAS OBSERVACIONES
6 Las máquinas soldadoras cuentan con su línea a tierra.
8 Cuenta con extintor.
9 Cuenta con estuche de herramientas.
10 Vehículo para traslado de equipo en buenas condiciones.
11 Chispero en buenas condiciones (adecuado).
12 Los balones de oxigeno y acetileno se encuentran almacenados de manera correcta.
13 Se realiza un correcto almacenamiento de los balones de oxígeno.
Nota: Coloque un check. Si el equipo está defectuoso, debe ser rotulado “Defectuoso”; informar a la persona responsable de su reparación e indicar en la casilla de Observación.
RESULTADOS DE LA INSPECCION
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
REGISTRO FOTOGRAFICO
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
OBJETIVO:
FOTO 03 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLANES DE ACCIÓN
IT OBSERVACION N°FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
13
12
11
10
OBJETIVO:
PROYECTO:
CODIGO
TIPO DE INSPECCION:
TIPO
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
CAPACIDAD DE CARGA
FECHA DE MANTENIMIENTO
Planeada
UBICACION
Perforación
No Planeada
Ubicación Correcta
Acceso libres
Extintor codificado
(NTP 350.021)
Otro Detallar:
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Pictograma legible de forma de uso
INSPECCION DE EXTINTORES
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Página 1 de 2
corrosión
Vigencia: 13/01/2017
AKD-P-065-SSOMAC-F-11
Otros
AKD-P-065-SSOMAC-F-11
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE EXTINTORES
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
REGISTRO FOTOGRAFICO
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
EQUIPO
OBJETIVO:
OPERATIVO
SI NO SI NO Bota agua
TIPO DE INSPECCION:
1
SI NO SI NO Esta engrasada BOMBA CONECCION
SI NO SI NO Cuenta con tarjeta ACTIVIDAD ECONÓMICA:
SI NO SI NO Esta en buen estado N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
Se atasca la bomba
2
SI NO SI NO CANALETAS TORRE
coneccion
SI NO SI NO Se atasca la manguera
SI NO SI NO Esta picado
SI NO SI NO Esta picado
4
SI NO SI NO Esta engrasado
Tiene todo sus
5
SI NO SI NO GUIADOR DE CABLE
Planeada
componentes
SI NO SI NO
Esta regulado según el
grado
SI NO SI NO
Están todas las
herramientas
Cuentan con la cinta del
6
SI NO SI NO HERRAMIENTAS
mes
SI NO SI NO Están en buen estado
SI NO SI NO
Esta identificad ala
capacidad
7
Perforación
SI NO SI NO Esta nivelada
Cuenta con todos los jebes
8
SI NO SI NO PARRILLA
de seguridad
SI NO SI NO Cuenta con la guarda
SI NO SI NO
Los seguros están en buen
10
SI NO SI NO
Están con winp check(las
11
MANGUERAS
Otro Detallar:
que corresponden)
SI NO SI NO Están bien ubicadas
ÁREA INSPECCIONADA:
SI NO SI NO
La manguera Kelly Tiene
GESTIÓN SSOMAC
protector
SI NO SI NO
12
SI NO SI NO
El equipo cuenta con
todos los pasamuros
SI NO SI NO
13
SI NO SI NO Se encuentran a la vista
SI NO SI NO
Al abrirse la rotación llega
a "0"
SI NO SI NO
14
SI NO SI NO
17
SI NO SI NO
18
SI NO SI NO
Cuenta con válvula de
19
apretadas
SI NO SI NO
Cuenta con todos los
pasadores
SI NO SI NO
20
Página 1 de 3
SI NO SI NO
21
Se encuentra en lugar
AKD-P-065-SSOMAC-F-12
SI NO SI NO
accesible
SI NO SI NO
El equipo cuenta con
todas sus escaleras
SI NO SI NO
Están las escaleras en
22
1 de 3
3/01/2017
OMAC-F-12
22
ESCALERAS
SI NO SI NO
Están las escaleras en su
sitio y aseguradas
Nombre
FECHA DE
CHEQUEO OBSERVACIONES PREGUNTA MAQUINA
EQUIPO OPERATIVO
SI NO SI NO Cuenta con eslinga o estrobo
1
TACHOS DE
2
SI NO SI NO
La plataforma cuenta con todas las bermas
Cargo
necesarias
Firma
BERMAS DE
3
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
SI NO SI NO
BANDEJAS
5
Fecha
GESTIÓN SSOMAC
POZA DE
7
SI NO SI NO Es de as dimensiones necesarias
Firma
SI NO SI NO
Es de la dimensiones adecuadas para todos INGRESO DE
10
Página 2 de 3
Vigencia:13/01/2017
AKD-P-065-SSOMAC-F-12
SI NO SI NO
El equipo cuenta con todos los letreros
necesarios
SI NO SI NO
11
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:
1 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
2 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
3 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
4 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
5 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
Firma Firma
Nombre del Supervisor SSOMAC Nombre del Supervisor Operaciones
1 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
2 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
3 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
4 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable
OBJETIVO:
DESCRIPCION OBSERVACIONES
CANTIDAD ULTIMA FECHA DE ENTREGA
NUEVO REPOSICION ENTREGADA (En caso de ser reposición)
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
REGISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 1
FOTO 2
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
FOTO 3 FOTO 4
DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:
Firma Firma
Nombre del
Nombre del Supervisor Responsable
Inspector
Firma Firma
Nombre del Despachador: Nombre del Supervisor Responsable
EVALUACION DE PETAR
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación MAQUINA:
PROYECTO: TIPO DE PETAR: Altura ✘ Caliente Izaje Trabj. Eléctricos
FECHA:
CONSIDERACIONES:
Para la evaluación correspondiente, marcar con un X, tomando en cuenta, en una escala del 1 al 5 donde:
1. Malo 2. Regular 3. Bueno 4. Muy Bueno 5. Excelente
CALIFICACION:
IT CONCEPTOS A EVALUAR OBSERVACIONES
1 2 3 4 5
1 Aplicación de medidas de seguridad.
2 Conocimiento y aplicación del procedimiento respectivo.
3 Descripción del Trabajo/Tarea/Actividad.
4 Reconocimiento y Uso de las herramientas, equipos y materiales.
5 Identificación del PETS asociado.
6 Identificación del Equipo de Protección Personal requerido.
PUNTAJES SUBTOTALES GUIA PARA 30 puntos corresponde un 100% ----- 20 puntos corresponde un 67 %
25 puntos corresponde un 83 % ----- 15 puntos corresponde
PUNTAJE un 50 % 10 puntos corresponde un 33 % ----- 05 puntos
PUNTAJE TOTAL (Suma de subtotales) Porcentaje total TOTAL
corresponde un 17 %
Firma Firma
Nombre del evaluador: Nombre del Supervisor Responsable
CALIFICACION 3 CALIFICACION 4
1 El personal respeta parcialmente las medidas de seguridad. 1 Conoce en su totalidad las medidas de seguridad, y las aplica parcialmente.
2 El personal conoce parcialmente los procedimientos respectivos. / Ejecuta parcialmente. 2 El personal conoce los procedimientos a la perfección. / Ejecuta Parcialmente.
3 El personal identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. 3 Identifica y evalúa los peligros asociados de la tarea. Ejecuta parcialmente.
4 El personal usa correctamente las herramientas correspondientes a cada tarea. 4 Conoce el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea. Ejecuta parcialmente.
5 Identifica parcialmente el EPP requerido para la tarea a realizar./ Usa EPP incompleto. 5 Identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP incompleto.
CALIFICACION 5 LEYENDA
1 El personal conoce y respeta en su totalidad las medidas de seguridad. 5 Conoce Totalmente / Ejecuta Totalmente
CALIFICACION
2 El personal conoce los procedimientos a la perfección y lo ejecuta. 4 Conoce Totalmente/ Ejecuta Parcialmente
3 Identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. Ejecuta al 100%. 3 Conoce Parcialmente / Ejecuta Parcialmente
4 Conoce al 100% el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea y lo aplica. 2 Conoce Parcialmente / No ejecuta
5 El personal identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP. 1 Desconoce/No ejecuta
AKD-P-065-SSOMAC-F-17
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 02
Vigencia: 01/02/2016
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
FOTO 4
COMENTARIO
OBJETIVO:
ADMINISTRADOR
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable
Vigencia: 13/01/2016
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE LUMINARIA
Cumple
OBSERVACIONES
INSPECCIÓN SI NO NA
NIVELES
Aceite de motor
Refrigerante
Combustible
ESTADO
Panel de Controles
Sistema Eléctrico
Faja de Alternador
Torre de Iluminación
Cable de Torre
Lamparas / Faros
Vidrios
Carroceria
Llantas
Bateria
Puesta a Tierra
Pines
Pernos
Extintor
Bandeja
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha:
Firma:
AKD-ST-050-SSOMAC-F-01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 02
Vigencia:13/0572017
GESTIÓN SSOMAC Página: 1 de 1
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
POZAS DE FLUIDOS
PLATAFORMA
A1 Cuenta con las medidas. B: 5.0 m X b= 3.0 m X h= 1.50 m
A2 Cuenta con las medidas. B: 3.0 m X b= 3.0 m X h= 1.50 m
A3 Cuenta con las medidas. B: 2.0 m X b= 2.0 m X h= 1.0 m
A4 Cuenta con las medidas. B: 1.5 m X b= 1.5 m X h= 1.0 m
OBSERVACIONES
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE EJECUCION FECHA DE VERIFICACION FIRMA
Firma Firma
Nombre del Verificador Nombre del Supervisor Responsable
RESPONSABLE DEL REGISTRO
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
AKD-ST-050-SSOMAC-F-03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA
ACTIVIDAD ECONOMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO:
PROYECTO: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detallar:
C: CORRECTO NC: NO CORRECTO NA: NO APLICA
IT DESCRIPCION C NC NA OBSERVACIONES
1 CONDICIONES DE PLATAFORMA
1.1 Accesos a plataforma
1.2 Talud superior/inferior
1.3 Drenaje hacia poza de lodos
2 AISLAMIENTO DE ENERGÍA
2.1 Paradas de Emergencia
2.2 Puntos de bloqueo (con dispositivo de aislamiento colocado)
2.3 Tarjetas y candadados de aislamiento
4 CONDICIÓN DE ACCESORIOS DE PERFORACIÓN
4.1 Guardas en la máquina
4.2 Block elevador
4.3 Bomba connection
4.4 Wip check en mangueras
4.5 Cabeza del tubo interior
4.6 Estado de las mangueras hidráulicas
4.7 Billas y resortes del pescador
4.8 Seguro en "R"
4.9 Tercer seguro del pescador
4.10 Pasador del tercer seguro del pescador
4.11 Cable principal
4.12 Pasador de pin de cable principal
4.13 Cable wireline
4.14 Porta tuberías (caballetes)
4.15 Canaleta
4.16 Porta tubo interior (cadenas)
4.17 Escaleras en plataforma (antideslizante, tarjetas de inspección, fijación, etc.)
5 CONDICIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
5.1 Caja de herramientas
5.2 Llaves stilson
5.3 Llaves bisagra
5.4 Barretas, picos, lampa
5.5 Combas de 4 y 8 libras
5.6 Martillo de baquelita y de bola
5.7 Martilo de bola
5.8 Alicates
5.9 Llaves mixtas
5.10 Llaves hexagonales (pulgadas,milimétricas)
5.11 Aceitero manual
5.13 Llaves francesas
5.14 Nivel
5.16 Desarmador plano y estrella
6 EQUIPOS DE EMERGENCIA
6.1 Extintores
6.2 Botiquín
6.30 Camilla
6.4 Lava ojos
7 MEDIO AMBIENTE
7.1 Contenedores de residuos sólidos (residuos segregados)
7.2 Kit de emergencia (paños, salchichas, bolsas, guantes de nitrilo)
7.3 Bandejas de contención
7.4 Condiciones de los SSHH
7.5 Hojas MSDS
8 TORMENTAS ELECTRICAS
8.1 Detector de tormentas electricas
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable
Fecha: 31/12/2016
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: UNIDAD MINERA: AREA / PROYECTO:
TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO: EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA
CABEZA OJOS Y CARA OIDO RESPIRATORIO MANOS PIES ROPA PROTECTORA CALIENTE EQUIPO DE EMERGENCIA
DESCRIPCIÓN
FECHA DE ENTREGA FECHA ESTIMADA DE TAFILET CORTAVIBARBIQUCASCO BSOBRELESOBRELELENTES LENTES LENTE OLENTE CINSERTOTAPON POREJERARESPIRAFILTRO PFILTRO GUANTE GUANTES
GUANTES
GUANTES
GUANTES
BOTA CUBOTA CUBOTAS DCAPOTINCHALECO
CHALECO
OVEROL OVEROL
D MAMELUC
KCP TRABLOQUEAD
CARETA CARETA CASACA PANTALOGUANTES
MANDIL ESCARPIGORRO C
MANGA DCANDADO
OTROS: FIRMA DEL TRABAJADOR
"LA LABOR DE SEGURIDAD DEBERÁ SER UNO DE LOS FACTORES IMPORTANTES EN LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE TODOS LOS INTEGRANTES DE AK DRILLING INTERNATIONAL S.A."
9
8
7
6
5
4
3
2
1
IT
14
13
12
11
10
NOMBRE
OBJETIVO:
PROYECTO:
TIPO DE INSPECCION:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Nombres y Apellidos
FIRMA
Ajuste Correcto
Uso de Barbiquejo
Planeada
Perforación
Estado de Tafilete
Correcta atadura
√=Conforme
seguridad
Zapatos de
Uso continuo
Otro Detallar:
CARGO
pruebas de presión
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
GESTIÓN SSOMAC
FIRMA
Adicionales
FECHA
Guantes de soldar
Ajuste adecuado
personal
AKD-ST-051-SSOMAC-F-03
Guardado o almacenado
Protector Solar
adecuadamente
AKD-ST-051-SSOMAC-F-03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC Página: 2 de 2
INSPECCION Y VERIFICACION DE EPPs
REGISTRO FOTOGRAFICOS DE LA INSPECCION
IT FOTOGRAFIA DESCRIPCCÓN DE LA OBSERVACIÓN
FECHA DE
ENTREGADO EN ULTIMA
IT EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL PROYECTO CODIGO TALLAS CANTIDAD REGULAR MALO OBSERVACIONES
BUENO ENTREGA
(Puede seguir (Necesita
trabajando ) Cambio)
1
2
3
4
5
6
7
EVIDENCIAS MAS RESALTANTES
IT
FOTOGRAFIAS DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
FOTO 01:
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
FOTO 02:
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Firma Firma
Nombre del Trabajador Nombre del Evaluador
CONSIDERACIONES:
La información que se solicita deberá ser de acuerdo a la evaluación en cada proyecto, considerando la información histórica con la que se cuenta referente a la entrega de EPP a cada trabajador.
La vida útil que se maneja en Lima, es de acuerdo a la información proporcionada por nuestros proveedores. Favor de tomar la información de manera referencial.
La evaluación solicitada deberá realizarse por caa puesto de trabajo; en caso de que un EPP descrito en la relación, no corresponda, colocar N/A.
Firma Firma
Nombre del Evaluador Nombre del Supervisor Responsable
INSPECCION DE GUARDAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO
MAQUINA:
LABORAL:
PROYECTO: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Planeada No Planeada Otro Detallar:
IT DESCRIPCION SI NO
1 Existen guardas en las máquinas.
2 Se dispone de un inventario de resguardos, previo a la inspección.
3 Todos los resguardos cuentan con codificación, visible y clara.
4 Se cumple con el color de las guardas (Amarillo).
5 Las guardas se encuentran en buen estado.
6 Cumplen con la función de protección para evitar el acceso hacia puntos móviles durante la operación.
7 Las aberturas de la malla es de 1/2" por lado como máximo.
8 Los pines de las guardas se encuentran en buen estado para su correcta utilización.
El operador y ayudantes conocen todas las guardas fijas y movibles con los que cuenta la máquina en la cual realizan sus
9 actividades.
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
FOTO 01:
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1
FOTO 02:
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FOTO 03:
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2
FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05:
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
ITEM MEDIDAS DE CONTROL N ° DE FOTO RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
MOSQUETONES
(Amortiguador de
IT CODIGO DEL MATERIAL UBICACION MATERIAL MATERIAL LISTO PARA OBSERVACIONES
LUBRICACION
FIBRAS DE LA
UNIONES DE
(ANILLOS D)
(GANCHOS)
PROTECTOR
LIMPIO DETERIORADO USARSE
COSTURAS
ARGOLLAS
PLASTICO
HEBILLAS
ESLINGA
CORREA
Impacto)
OJALES
DRIZA
SI NO SI NO SI NO
ARNES DE SEGURIDAD:
1
2
3
DISPOSITIVO AUTO RETRACTIL:
1
2
LÍNEA DE VIDA:
1
2
3
LÍNEA DE POSICIONAMIENTO:
1
CORREA ANTITRAUMA:
1
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:
AKD-P-060-SSOMAC-F-04
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN
Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
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CONDICIONES
CONDICIONES
FECHA DE INSTALACION FECHA DE ULTIMO FECHA DE PROXIMO
REPARACION
REPARACION
REPOSICION
IT MAQUINA OBSERVACIONES
EN BUENAS
EN BUENAS
CORRECTO
(Según comentario) MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
CODIGO DIMENSIONES
1 50 pies 30 pies
2 50 pies 30 pies
3 50 pies 30 pies
4 50 pies 30 pies
5 50 pies 30 pies
6 50 pies 30 pies
7 50 pies 30 pies
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FIRMA FIRMA
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación DD ÁREA INSPECCIONADA: Plataforma S2-SAG EQUIPO DE IZAJE: CAMIÓN GRÚA BKE-776
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: 44 PROYECTO: Quellaveco FECHA Y HORA INSPECCIÓN: 07/08/2023 22:20:00
OBJETIVO: Identificar las condiciones subestandar de los accesorios de izaje
OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :
OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :
OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
Favorables
Ninguna
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACIÓN MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO RESPONSABLE DEL CONTROL FIRMA
EJECUCIÓN VERIFICACIÓN
1
2
3
Firma Firma
Nombre del Inspector: Alfonso Ranilla Cárdenas Nombre del Operador del Equipo de Izaje: Edwin Bellido
Una vez impreso este formato se convierte en una copia no controlada. Verificar su vigencia en Google Drive
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AKD-P-061-SSOMAC-F-03
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC Página 1 de 1
CAPACIDAD DE
IT MAQUINA/UNIDAD TIPO DE CABLE CARGA EN DIAMETRO HEBRAS GANCHOS GRILLETES TRIZADURAS, DOBLES FECHA DE ULTIMO FECHA DE
TONELADAS MTTO ULTIMO CAMBIO
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION N° FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
GASES COMPRIMIDOS
IT DESCRIPCION
N°________ N°________ N°________ N°________
Se encuentra en posición vertical (válvula hacia arriba) y sujetados a una estructura estable con cadenas o fajas
3 de sujeción.
4 El transporte manual de cilindros se realiza mediante las “carretillas de mano para cilindro”.
Los cilindros serán almacenados, separando los llenos de los vacíos, los cuales deberán estar debidamente
5 señalizados.
Los cilindros de gas oxidante (oxígeno, cloro, etc.) se encuentran separados 6.5 metros de cilindros de gas
5 inflamable (acetileno, propano, etc.)
19 El lugar de almacenamiento temporal o permanente esta protegido de la intemperie (calor y lluvia extremos).
20 Otros :
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE DE FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION N° FOTO FIRMA
(Descripción) CONTROL EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
1 FOTOGRAFÍA
2 FOTOGRAFÍA
3 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO RESPONSABLE DE FECHA DE EJECUCION FECHA DE FIRMA
CONTROL VERIFICACIÓN
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
Proyecto:
Fecha Elaboración:
Jefe de Proyecto y/o Sup. Operaciones:
Coordinador/Supervisor SSOMAC:
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
10
11
12
13
14
15
SSO-RG-028
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD Versión: 01
Vigencia: 11/01/2012
DEPARTAMENTO DE SSOMAC Página 2 de 2
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
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19
20
21
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24
25
Proyecto:
Fecha Elaboración:
Jefe de Proyecto y/o Sup. Operaciones:
Coordinador/Supervisor SSOMAC:
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
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SSO-RG-028
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD Versión: 01
Vigencia: 11/01/2012
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It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
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Proyecto:
Fecha Elaboración:
Jefe de Proyecto y/o Sup. Operaciones:
Coordinador/Supervisor SSOMAC:
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
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SSO-RG-028
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD Versión: 01
Vigencia: 11/01/2012
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It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
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