21-02-2023 Inspección de Camionetas - Y.chavez - Sem 08

AKD-P-065-SSOMAC-F-01
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

Versión: 03
Vigencia: 13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SALUD, SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO : MAQUINA:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No Planeada Otro Detallar:
CALIFICACION PROGRAMADO TERMINO
IT CONDICION OBSERVADA ACCION CORRECTIVA DESCRIPCION DE LA ACCION CORRECTIVA RESPONSABLES % cumplimiento
A B C D Fecha Fecha
FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

1 FOTOGRAFIA DE LA ACCION CORRECTIVA
ESTANDAR

ESTANDAR

3 ESTANDAR FOTOGRAFIA DE LA ACCION CORRECTIVA

ESTANDAR
Versión: 04
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SALUD, SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

ESTANDAR

6 ESTANDAR FOTOGRAFIA DE LA ACCION CORRECTIVA

ESTANDAR
Clasificación de las Condiciones Subestándar: RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

A. Mayor. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas.
B. Moderado: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas.
C. Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de 07 días.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Supervisor Responsable:
RESPONSABLE DEL REGISTRO
NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC Página 1 de 2
INSPECCIÓN CONTROL DE RIESGOS

OBJETIVO:
Marcar con un check ( √ ) si está correcto y con un aspa (X) si está para reparar
I. PERSONAL SI NO II. ENTORNO SI NO N/A
1. Estan calificados para el trabajo. 1. Superficie de trabajo es segura (incluye taludes, pisos).
2. Existe procedimiento de trabajo. 2. Accesos estan en buenas condiciones
2.1. Si existe el procedimiento antes mencionado, ¿lo conoce?. 3. Espacio de plataforma cumple con el estándar.
3. Han realizado antes este trabajo. 4. La iluminacion es adecuada.
4. Conoce y está familiarizado con el equipo y las herramientas empleadas. 5. Existen protecciones adecuadas (mecánicas y/o eléctricas).
5. Estan en buenas condiciones físicas. 6. Canalización de aguas superficiales.
6. Se dió instrucciones para el(los) trabajos. 7. Para comenzar el trabajo existe orden y limpieza.
Acciones Correctivas, Fecha responsable. Acciones Correctivas, Fecha responsable.
III. EQUIPO Y HERRAMIENTAS SI NO IV. PERMISOS/ BLOQUEOS REQUERIDOS SI NO N/A

1. Máquina Perforadora en buenas condiciones. Permisos de trabajo en caliente.
2. Vehículos de apoyo en buenas condiciones. *Observador de fuego.
3. Equipos auxiliares en buenas condiciones. *Extintores operativos.
4. Camionetas en buenas condiciones. Bloqueo de energía (mecánica,eléctrica, hidráulica, neumática).
5. Guardas de máquina en buenas condiciones. * Tarjeta, pinza y candado.
6. Accesorios en buen estado (poleas, cables, estrobos, etc.). Permisos de trabajo en altura (PETAR).
7. Escaleras revisadas y aprobadas. * Check list de arneses.
8. Caballetes y colgadores de herramientas.
9. Linea autoretráctil. (Fecha de ultimo mantenimiento______________)
V. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO VI.EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A

1. Protección de cabeza (casco). 8. Protección de cuerpo (overol).
2. Protección de los ojos (lentes de seguridad). 9. Protección de oídos (tapones y orejeras).
3. Protección de pie (zapatos de seguridad). 10. Mandil de soldador.
4. Protecciones de las manos adecuada (guantes). 11. Protección del agua (Ropa de agua).
5. Protección respiratoria (respiradores). 12. Protección de Empeine (Metatarzales ).
6. Protección contra caídas (arneses). 13. Protección de piel (Protector Solar).
7. Protección de la cara (careta).
VII.LISTA DE VERFICACION DE ELEMENTOS DE GESTION SI NO SI NO N/A

1. Sistema de Seguridad. (5 puntos). 7. Check list de Cisterna.
2. Charlas de 5 minutos. 8. Check list de camionetas.
3. Evaluacion de Riesgos a Nivel Grupal ERNG. (ATS) 9.Check list Morooka.
4. Procedimiento de trabajo seguro (PETS). 10. Reporte de incidentes.
5. Plan de emergencias y contingencias. 11. Manual Hojas MSDS de Aditivos utilizados.
6. Check list de máquina perforadora.
VIII. MEDIO AMBIENTE SI NO IX. KIT PARA CONTROL DE DERRAMES SI NO N/A

1. Cilindros de residuos (blanco ,verde , azul , rojo ,amarillo ,negro 7. Cilindro del kit de emergencias.
marrón ) 8. Bolsas para residuos.
2. Letrero de clasificación de residuos. 9. Paños absorventes, trapo industrial.
3. Bandejas de contención de lodos de tubería (Cantidad :__________) 10. Salchicha absorvente.
4. Bandejas para aditivos (Cantidad:___________) 11. Guantes.
5. Bandejas para bombas (Cantidad.___________) 12. Xostales, balde.
6. Bandeja para máquina perforadora (Cantidad:___________) 13. Pico, Pala.
BUENA CLASIFICACION DE RESIDUOS.
REQUIERE EVACUACION DE RESIDUOS.
X. EQUIPOS Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD SI NO XI. EXTINTORES PORTATILES SI NO N/A

1. Detector de tormentas. 1. Tarjeta de inspección.
2. Radios de Comunicación. 2. Base porta extintor.
3. Baterias y cargadores. 3. Etiqueta de recarga.
4. Botiquin (implementado). 4. Precinto de seguridad.
5. Camilla: Madera , Polietileno .
XII. SEÑALIZACION SI NO SEÑALIZACION SI NO N/A
1. Letreros de seguridad. 2. Cintas reflectivas alrededor del equipo.
1.1. Bienvenida AK Drilling. 3. Cintas de seguridad rojas.
1.2. Peligro solo personal autorizado. 4. Cinta de seguridad amarillo.
1.3. Zona de parqueo. 5. Conos de seguridad ( Pequeños , Grandes )
1.4. Poza de lodos. 6. Estacas de madera y/o metálicas ( Cantidad:________)
1.5. Tubos de Perforación. 7. Malla de seguridad.
1.6. Clasificación Residuos. 8. Rombos NFPA (tanque de combustible).
1.7. Aditivos, (grasas y aceites). 9. Rombo DOT (tanque de combustible).
1.8. Herramientas. 10. Rombo UN (tanque de combustible).
1.9. Uso obligatorio de EPP. 11. HMIS III.
12. Guardas señalizadas.
XIII. ACCESORIOS DE SEGURIDAD PARA CAMIONETAS Y VEHICULOS DE APOYO

SI NO SI NO N/A
1. Tacos de seguridad (2 unid). 8. Pértiga.
2. Conos (2 unid). 9. Circulina.
3. Herramientas manuales. 10. SOAT.
4. Botiquin (implementado). 11. Tarjeta de propiedad.
5. Extintor. 12. Cinturones de seguridad.
6. Llanta de repuesto. 13. Neblineros.
7. Triángulos de Seguridad. 14. Cables para baterías.
XIV. POZA DE LODOS BOMBA DE AGUA , MANGUERAS Y SSHH

SI NO SI NO N/A
1. Dimensiones adecuadas. 8. Poza de fluidos al 80%.
2. Señalización con cinta. 9. Bandeja de contencion para bomba lister.
3. Letreros de poza de lodos. 10. Fugas de conexiones y válvulas.
4. Poza de fluidos con geomembrana o plástico. 11. Servicios higiénicos portátiles.
5. Poza de contingencia. 12. Mantenimiento de SSHH.
6. Canalización con geomembrana o plástico. 13. Baño cuenta con berma de seguridad.
7. Mangueras enterradas. 14. Baño cuenta con pértiga (Zona de operación en Mina).
XV. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos en Campo
1. IDENTIFIQUE LOS RIESGOS POTENCIALES 2. EVALUE LOS RIESGOS 3. CONTROLE LOS RIESGOS 4. CONTINUE EL TRABAJO
ENCERRAR EN UN CIRCULO LOS RIESGOS DEL TRABAJO A REALIZAR

1. Intoxicación 8. Golpes 15. Sobreesfuerzos
2. Sordera 9. Electrocución 16. Caídas de rocas
3. Gaseado 10. Colisión. 17. Atrapamiento
4. Silicosis 11. Volcamiento 18. Contacto con objetos cortantes
5. Derrumbes/deslizamientos 12. Hundimiento 19. Proyección de materiales
6. Incendio 13. Resbalamiento 20. Atropellamiento
7. Explosión 14. Caídas 21. otro
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA
Firma Firma

GESTIÓN SSOMAC
Página 3 de 3
REGISTRO FOTOGRAFICO
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Descripción:
FOTO 03 FOTO 04
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA
NOMBRE DE LA TAREA A REALIZAR: CODIGO PETS:
TIEMPO DE EXPERIENCIA EN LA TAREA: Nuevo 1 - 2 años 2 - 5 años 5 a más Presenta Antecedente de Accidentes No Presenta Antecedente de Accidentes
TIPO DE OBSERVACION: Se informó al trabajador No se informó al trabajador Cumplió al 100%
CATEGORIA DE RIESGO: Alto Moderado Leve FECHA DE OBSERVACION:
ANALISIS DE LA EJECUCION DE LA TAREA

1
DESCRIBIR EL PASO(S) QUE NO SE CUMPLIO, O 3

QUE PASO(S) DE LA TAREA NO ES CORRECTA 4
5
6
ACTOS SUB ESTANDARES

1
2
3
CAUSA(S) INMEDIATA(S)
CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES

1
2
3
ACCION(ES) CORRECTIVA(S) INMEDIATA
ACCIÓN CORRECTIVA - CONDICIONES SUB ESTANDARES
1
2
3
ANALISIS DE CAUSA RAIZ
CAUSA(S) BASICA(S)
1
FACTORES PERSONALES 2
3
1
FACTORES DE TRABAJO 2
3
IT ACCION CORRECTIVA PERMANENTE RESPONSABLE DEL LEVANT. CARGO FECHA ESTIMADA DE TERMINO FIRMA
1
2
3
Firma Firma
* Al enviar el formato de OPT realizado, es obligatorio adjuntar las fotografías respectivas.
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 2 de 2
OBSERVACION PLANEADA DE TAREA
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 FOTO 04
Versión: 03
INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES Y DE PODER
ACTIVIDAD ECONÓMICA: Perforación ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO :
MAQUINA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
PERIODO: DIARIO MENSUAL CODIGO-CINTA COLOR:
USO, CONDICION Y
IT LISTA DE HERRAMIENTAS MANTEMIENTO CORRECTO OBSERVACIONES ENCONTRADAS
SI NO
1 ALICATE CORTADOR
2 ALICATE DE PRESION
3 ALICATE DE PUNTA
4 ALICATE MECANICO
5 ARCO DE SIERRA
6 FUNDA DE ARCO DE SIERRA
7 BARRETA
8 CAJAS DE HERRAMIENTAS
9 CAJAS DE TUBOS
10 CINCEL
11 COLGADORES DE CASETAS
12 COLGADORES PARA HERRAMIENTAS
13 COMBA 12 LIBRAS
14 COMBA 8 LIBRAS
15 COMBA DE 20 LIBRAS
16 DESARMADOR ESTRELLA
17 DESARMADOR PLANO
18 EMBUDO PARA LLENAR COMBUSTIBLE
19 ESPATULA
20 ESTUCHE DE LLAVES MIXTAS
21 INYECTOR DE ACEITE MANUAL
22 JUEGO DE DADOS
23 JUEGO DE LIMAS
24 JUEGO DE LLAVES HEXAGONALES
25 LAMPAS
26 LLAVE TIPO Y
27 LLAVE CADENA
28 LLAVE FRANCESA N° 12
32 LLAVE PARA TUBO INTERIOR HQ (BISAGRA)
33 LLAVE PARA TUBO INTERIOR NQ
34 LLAVE PARA TUBO INTERIOR PQ
35 LLAVE STILSON N° 48
39 LLAVES HEXAGONALES
40 MARTILLO DE BOLA
41 MARTILLO PARA MUESTRA (GOMA)
42 NIVEL
43 PATA DE CABRA
44 PICO
45 CIZALLA
46 RASTRILLO
47 ROSCA DE TUBERIAS
48 TUBERIAS
49 OTRO:
50 OTRO:
Versión: 03
INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES

EVIDENCIAS MAS RESALTANTES
IT
FOTOGRAFIAS DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
FOTO 01 :
1 FOTO 01 FOTO 02
FOTO 02:
1 FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
2 FOTO 03 FOTO 04
FOTO 04:
FOTO 05 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
PLAN DE ACCION
IT N° DE OBSERVACION RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA FECHA DE FECHA DE VERIFICACION

EJECUCION
FIRMA FIRMA

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 2
INSPECCION DE KIT DE EMERGENCIA
OBJETIVO:
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X=No conforme NA=No Aplica
CAMPAMENTO
EQUIPO / VEHICULO CLASIFICACION
TALLER
N° INSPECCION CONDICION IDENTIFICADA ACCION CORRECTIVA RESPONSABLE FECHA PROGRAMADA % CUMP.
DE CUMPLIMIENTO
A B C
1 Paños Absorventes (Uso general)
2 Salchicha Absorvente
3 Trapos industriales
4 Bolsas de PVC
5 Bandeja Metálica (cap. 02 gal.)
6 Escoba de mano
7 Cajón de almacenaje de accesorios
8 Lampa tipo cuchara
9 Pico y/o palana
10 Guantes de Nitrilo
11 Tarjeta de Inspección de Kit Emergencia
12 Se cuenta con los implementos completos
13 Otros:
14 Otros:
15 Otros:
16 Otros:
A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de 24 horas
B: Moderado: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas.
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FIRMA FIRMA
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE KIT DE EMERGENCIA
FOTO 01
FOTO 02 FOTO 03
Descripción: Descripción: Descripción:
FOTO 04 FOTO 05 FOTO 06

Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Pagina: 1 de 2
INSPECCIÓN DE LAVA OJOS
OBJETIVO:
LAVAOJOS
PRESIÓN DE AGUA
INSPECCIÓN
TARJETA DE
ROTULADO
LAVAOJOS
TAPONES
VALVULA
ACCESO
VASIJA
ITEM EQUIPO/ CODIGO CAPACIDAD OBSERVACION
B M B M B M B M B M B M B M
Leyenda: B = Bueno M= Malo
FIRMA FIRMA

Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Pagina: 1 de 1
INSPECCIÓN DE LAVA OJOS
FOTO 01
FOTO 02 FOTO 03

Version: 03
Pagina: 1 de 2
OBSERVACION
Version: 03
Pagina: 1 de 1
3
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 2
INSPECCION DE BOTIQUINES
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
PROYECTO : MAQUINA:
OBJETIVO:
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X=No conforme NA=No Aplica
CAMPAMENTO EQUIPOS/VEHICULOS
OFICINAS
TALLER
IT DESCRIPCION DE INSUMOS
______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

1
Manual Basico de Primeros
Auxilios
2
Tarjeta de Inspección de
Botiquines
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23 Otros:
PLAN DE ACCION
MEDIDAS DE CONTROL FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION VERIFICACION FIRMA
1
2
3
Firma Firma
NOMBRE: CARGO: FECHA: FIRMA:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE BOTIQUINES
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 FOTO 04
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN AKD-P-065-SSOMAC-F-08
GESTIÓN SSOMAC Versión: 04
FORMATO Vigencia: 13/01/2017
INSPECCIÓN DE CAMIONETAS
ACTIVIDAD ECONÓMICA: PERFORACION DIAMANTINA ÁREA INSPECCIONADA: PLATAFORMA DDH 034 PROYECTO: QUELLAVECO
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: 41 PLACA DE VEHICULO: VAL 785 KM. INICIO: 63585
FECHA Y HORA DE INSPECCIÓN: 21/02/2023 09:00 Hrs. FECHA DE ULT. MATTO.: 06/10/2022 KM. FIN: 63585
NOMBRE DEL CONDUCTOR: ELMER AYAMAMANI N° LICENCIA/CATEGORÍA: H29643965 A Tres C TURNO: DIA
NOTA: Marcar √ CORRECTO X INCORRECTO F FALTANTE R REPARAR NA NO APLICA
CONDICIONES DEL VEHÍCULO

VERIFICACIÓN - GENERAL/EXTERNA VERIFICACIÓN - INTERNA
DESCRIPCIÓN ESTADO OBSERVACIONES DESCRIPCIÓN ESTADO OBSERVACIONES
FAROS DELANTEROS √ ORDEN Y LIMPIEZA √
FAROS NEBLINEROS √ CINTURONES DE SEGURIDAD √
FARO DIRECCIONAL DELANTERO (DER/IZQ) √ ALARMA DE RETROCESO √
FARO DIRECCIONAL POSTERIOR (DER/IZQ) √ TIMÓN (DIRECCIÓN) √
FARO PIRATA √ PEDALES √
LUCES DIRECCIONALES Y DE PELIGRO √ CLAXON √
LUZ DE EMERGENCIA √ CHAPA DE CONTACTO √
LUCES DE RETROCESO √ PANEL DE CONTROLES √
LUCES DE FRENO √ ANTENA RADIO AM/FM √
PÉRTIGA √ RADIO AM/FM √
LUZ ESTROBOSCÓPICA (CIRCULINA) √ VERDE RADIO DE COMUNICACIONES √ RADIO BASE
NEUMÁTICOS Y AROS/LLANTA DE REPUESTO √ POLIZA VEHICULAR √
ESPEJOS (IZQUIERDO/DERECHO) √ TARJETA PROPIEDAD √
ESPEJO RETROVISOR INTERIOR √ SOAT (VIGENTE) √
PARABRISAS DELANTERO Y POSTERIOR √ REVISIÓN TÉCNICA VEHICULAR (VIGENTE) √
LUNAS LATERALES √ BARRA ANTIVUELCOS √
PLUMILLAS (LIMPIA PARABRISAS) √ ODÓMETRO/VELOCÍMETRO √
PINTURA DE CARROCERIA / CABINA √ FRENO DE MANO √
OTROS: √ OTROS: N/A
VERIFICACIÓN - ESTADO MECÁNICO/ELÉCTRICO VERIFICACIÓN - ELEMENTOS DE SEGURIDAD
DESCRIPCIÓN ESTADO OBSERVACIONES DESCRIPCIÓN ESTADO OBSERVACIONES
SISTEMA DE FRENOS √ EXTINTOR √
FRENO DE ESTACIONAMIENTO √ HERRAMIENTAS (Alicate, desarmadores, etc) √
SISTEMA DE DIRECCION √ TACOS DE SEGURIDAD √
SISTEMA ELECTRICO √ GATA MECÁNICA √
FAJA DE ALTERNADOR √ TUERCAS Y PERNOS √
BATERIA √ SEGURO DE TUERCAS √
MANGUERA DE RADIADOR √ LLAVE DE RUEDAS √
VERIFICACIÓN - ACCESORIOS TRIÁNGULO DE SEGURIDAD √
DESCRIPCIÓN ESTADO OBSERVACIONES CONOS DE SEGURIDAD (REFLECTIVOS) √
ASIENTOS - TAPIZ √ MEDIDOR DE PRESIÓN DE AIRE √
MANDOS Y MANIJAS DE PUERTAS √ HOJAS MSDS √
TAPAS DE MOTOR Y RADIADOR √ BOTIQUÍN √
TAPA DE TANQUE DE COMBUSTIBLE √ LINTERNA √
CABLE PARA BATERIA √ KIT DE EMERGENCIAS √
CABLE PARA REMOLQUE √ PETS N/A
PARACHOQUES √ OTROS: N/A
ENCENDEDOR NA OTROS: N/A
FUGAS CONTROL DE COMBUSTIBLE
ACEITE MOTOR SI NO AL INICIO E 1/4 1/2 3/4 F
REFRIGERANTE SI NO AL RETORNO E 1/4 1/2 3/4 F
NIVELES ESTADO DE LA CARROCERÍA

Normal (*) Rellenar Cant. Rell. (gal)
rellenar y escribir la cantidad rellenada.
(*) Si no es normal entonces marcar
ACEITE MOTOR √ ...……………. Gal. N° ABOLLADURAS

SISTEMA DIRECCIÓN √ ...……………. Gal. 0
REFRIGERANTE √ ...……………. Gal. N° RASPONES
COMBUSTIBLE √ ...……………. Gal. 0
LIQUIDO DE FRENOS √ ...……………. Gal. N° MICAS ROTAS
LIQUIDO DE EMBRAGUE √ ...……………. Gal. 0
AGUA LIMPIA PARABRISAS √ ...……………. Gal.
AIRE √ ...……………. Gal.
NOTA: Probar freno de mano enganchando en 2da y soltando el embrague Medición de Emisión de Monóxido:
¿Se encuentra este vehículo apto para su conducción? SI NO Fecha de medición: N/A
¿Se encuentra Ud. En buenas condiciones para manejar? SI NO Emisión de Monóxido (Resultado): p.p.m.
FAVORABLE
NINGUNA
CAMIONETA OPERATIVA PARA LA CIRCULACION EN LA UNIDA MINERA QUELLAVECO
Firma Firma
Nombre del Inspector: YETSON CHAVEZ Nombre del Responsable de la Camioneta ELMER AYAMAMANI
NOMBRE: YETSON CHAVEZ FLORES CARGO: INGENIERO SSOMAC FECHA: 21/02/2023 FIRMA:
Una vez impreso este formato se convierte en una copia no controlada. Verificar su vigencia en Google Drive
Página 20 de 60
SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN AKD-P-065-SSOMAC-F-08
GESTIÓN SSOMAC Versión: 04
FORMATO Vigencia: 13/01/2017
INSPECCIÓN DE CAMIONETAS
FOTO 01 FOTO 02
Descripción: Se evidencia el buen estado de las llantas tanto Descripción: Camioneta bien estacionada con señaléticas
delanteras como las posteriores. informativas en buen estado.
FOTO 03
FOTO 04
Descripción: Se evidencia tacos de seguridad en buen estado más Descripción: Se evidencia luces estroboscopicas operativas.
extintor inspeccionado a inicios del mes de febrero.
FOTO 05 FOTO 06
Una vez impreso este formato se convierte en una copia no controlada. Verificar su vigencia en Google Drive
Página 21 de 60
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE EQUIPOS DE OXICORTE

N° DE TRAB.EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
PROYECTO: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Planeada No Planeada Otro Detallar:
Cumple
INSPECCION OBSERVACIONES
SI NO NA
1. CILINDROS
1.1 Los cilindros estan correctamente afianzados o estrobados para evitar caídas.
1.2 Los cilindros se encuentran sin abolladuras o dañados en su estructura.
1.3 Los cilindros se encuentran ubicados de manera vertical asegurados con cadenas.
1.4 Los cilindros de oxígeno y acetileno cuentan con su tapa protectora.
1.5 Los cilindos cuentan con una llave central cada uno.
1.5.1 Presión del cilindro de oxigeno por encima de 200 bar.
1.5.2 Presión del cilindro de acetileno por encima de 15 bar.
1.5.3 Los cilindros cuentan con su respectiva tarjeta HMIS y sus hojas MSDS.
1.5.4 Los cilindros cuentan con su certificado de prueba hidrostática vigente.
1.5.5 Los manómetros instalados a los cilindros tienen su certificación.
Válvulas sucias (con aceite, grasa, etc).
Se encuentran válvulas abiertas cuando no están siendo usadas.
La válvula de sobrepresión tiene el rango indicado por norma.
1.6 La válvula del cilindro de Oxigeno esta identificada con la Norma CGA 540.
La válvula del cilindro de Acetileno esta identificada con la Norma CGA 510.
La válvula del cilindro de Argón esta identificada con la Norma CGA 580.
Las válvulas de seguridad o arrestadores se encuentran en el extremo de las mangueras.
2. REGULADORES
2.1 Reguladores de presión sucios (con aceite, grasa, etc).
2.2 Está identificado el tipo de gas a ser utilizado.
2.3 Cañón de la tubería recto, tuerca, asiento o conexión en mal estado.
2.4 Presión de salida de oxigeno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.5 Presión de salida de acetileno inadecuada (superior a 15 Bar).
2.6 Los tornillos para ajustar la presión gira con mucha dificultad.
2.7 Indicadores o vidrios enastillables inadecuados.
3. VALVULAS ANTIFLAMA (ANTIRETORNO)
3.1 Válvula antiretorno en buenas condiciones.
3.2 Las tenazas, cables y conexiones se encuentran en óptimas condiciones operativas.
3.3 Presencia de fugas.
4. MANGUERAS
4.1 Las mangueras cumplen con las especificaciones SABS, en cuanto a tipo y color.
4.2 Las mangueras se encuentran con presencia de aceite, grasa, etc.
4.3 Las mangueras presentan defectos en su superficie (cortes, quemaduras).
4.4 Las tuercas de conexión de las mangueras son adecuadas .
4.5 Las uniones de las mangueras utilizan el tipo correcto de dispositivos de unión.
4.6 Se puede probar el flujo en reversa, en las válvulas de chequeo y de parada.
5. BOQUILLAS Y SOPLETES
5.1 Presentan daño superficial o estan sucias (con aceite, grasa, etc. )
5.2 Las válvulas giran con dificultad.
5.3 Las válvulas pivote están derechas.
5.4 Tiradores en buenas condiciones y asegurados.
5.5 Las válvulas para cortar el oxígeno no cierran completamente.
5.6 La tuerca de la boquilla, asientos, orificios y conexiones en buen estado.
5.7 La tuerca de la boquilla cumple con el tamaño correcto para aplicaciones con gas.
El soplete se encuuentra en buenas condiciones.
5.8 No tiene soplete
Se realiza un buen mantenimiento del soplete.
OTRAS OBSERVACIONES
6 Las máquinas soldadoras cuentan con su línea a tierra.
8 Cuenta con extintor.
9 Cuenta con estuche de herramientas.
10 Vehículo para traslado de equipo en buenas condiciones.
11 Chispero en buenas condiciones (adecuado).
12 Los balones de oxigeno y acetileno se encuentran almacenados de manera correcta.
13 Se realiza un correcto almacenamiento de los balones de oxígeno.
Nota: Coloque un check. Si el equipo está defectuoso, debe ser rotulado “Defectuoso”; informar a la persona responsable de su reparación e indicar en la casilla de Observación.
RESULTADOS DE LA INSPECCION
DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLE
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES
FOTO 1 FOTO 2 FOTO 3 FOTO 4 FOTO 5
CILINDROS REGULADOR VALVULA MANGUERAS BOQUILLAS Y SOPLETES
Firma Firma

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE ESCALERAS Y BARANDAS

ACTIVIDAD ECONÓMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
PROYECTO: MAQUINA:
OBJETIVO:
SEMESTRAL
Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X = Necesita Reparar NA=No Aplica
ESCALERAS :
IT DESCRIPCION
N°________ N°________ N°________ N°________ N°________ N°________
1 Cuenta con código visible y legible.
2 Su ubicación es estable.
3 La base se encuentra en buenas condiciones y es antideslizante.
4 Sus accesorios no presentan corrosión, desgaste o pandeo (peldaños).
5 Los peldaños se encuentran espaciados 30cm entre sí.
5 Las conexiones entre peldaños se encuentran firmes y seguras.
6 Los puntos de soldadura/ uniones se encuentran asegurados.
7 Las piezas móviles de la escalera se encuentran aceitadas o engrasadas.
8 Sus partes (peldaños, barandas) no tienen residuos de aceite o grasa.
9 Se cuenta con pasamanos.
10 Los peldaños cuentan con superficie antideslizante.
11 Los pasamanos se encuentran en buen estado y fijados a la escalera.
12 El lugar de almacenamiento se encuentra ordenado, seco y limpio.
13 Las cadenas de las escaleras de tijera se encuentran en buen estado.
14 Fuera de servicio. Indicar Fecha:
15 Color de escalera (Amarillo)
16 Otros
FOTOS TOMADA EN LA INSPECCION DESCRIPCION DE LA OBSERVACION ENCONTRADA
FOTO 01 :
1 FOTO 01 FOTO 02 FOTO 02:
FOTO 03 :
2 FOTO 03 FOTO 04 FOTO 04:
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE ESCALERAS Y BARANDAS
FOTO 05 :
3 FOTO 05 FOTO 06
FOTO 06:
PLANES DE ACCIÓN
IT OBSERVACION N°FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA
EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma

9
8
7
6
5
4
3
2
1
IT
13
12
11
10
OBJETIVO:
PROYECTO:
CODIGO
TIPO DE INSPECCION:
TIPO
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
CAPACIDAD DE CARGA
FECHA DE MANTENIMIENTO
Planeada
UBICACION
Perforación
No Planeada
Ubicación Correcta
Acceso libres
Extintor codificado
Pictograma legible de clase de fuego

GESTIÓN SSOMAC
(NTP 350.021)
Otro Detallar:
Pictograma legible de forma de uso
INSPECCION DE EXTINTORES
Legible etiqueta de recarga

MAQUINA:
Identifica tipo de carga
Colgador y/o Soporte

ÁREA INSPECCIONADA:
Cuenta con pasador y precinto de

seguridad
FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
Manómetro, verificar presión
Manija de acarreo en buen estado
Manguera limpia y en buen estado
Boquilla o Tobera limpia y sin

obstrucciones
Cuenta con abrazadera o sujetador de

mangueras en buen estado
Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad
Cilindro limpio, sin abolladuras, sin

Versión: 03
Página 1 de 2
corrosión
Pintura en buen estado de la botella.
Otros
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 2 de 2
INSPECCION DE EXTINTORES
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL EJECUCION VERIFICACION FIRMA
FOTO 1 FOTO 2 FOTO 3 FOTO 4 FOTO 5 FOTO 6
FOTO: FOTO: FOTO: FOTO: FOTO: FOTO:
Firma Firma

FECHA DE CHEQUEO OBSERVACIONES PREGUNTA MAQUINA
EQUIPO
OBJETIVO:
OPERATIVO
SI NO SI NO Bota agua
TIPO DE INSPECCION:
1
SI NO SI NO Esta engrasada BOMBA CONECCION
SI NO SI NO Cuenta con tarjeta ACTIVIDAD ECONÓMICA:
SI NO SI NO Esta en buen estado N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
Se atasca la bomba
2
SI NO SI NO CANALETAS TORRE
coneccion
SI NO SI NO Se atasca la manguera
SI NO SI NO Esta picado
SI NO SI NO Está doblado CABLE PRINCIPAL 3
SI NO SI NO Es del diámetro adecuado
SI NO SI NO Esta picado
4
SI NO SI NO Esta doblado CABLE WIRE LINE

SI NO SI NO Tiene uniones
SI NO SI NO Esta engrasado
Tiene todo sus
5
SI NO SI NO GUIADOR DE CABLE
Planeada
componentes
SI NO SI NO
Esta regulado según el
grado
SI NO SI NO
Están todas las
herramientas
Cuentan con la cinta del
6
SI NO SI NO HERRAMIENTAS
mes
SI NO SI NO Están en buen estado
SI NO SI NO
Esta identificad ala
capacidad
7
Perforación
SI NO SI NO Esta la cantidad necesaria CABALLETES

SI NO SI NO Esta ordena la tubería
No Planeada
SI NO SI NO Esta nivelada
Cuenta con todos los jebes
8
SI NO SI NO PARRILLA
de seguridad
SI NO SI NO Cuenta con la guarda
SI NO SI NO Cuenta con los 2 mixers

9
SI NO SI NO Tiene fugas de aceite MIXERS

SI NO SI NO Cuenta con sus guardas
SI NO SI NO Cuenta con los 3 seguros
SI NO SI NO
Los seguros están en buen
10
estado SEGUROS DE PESCADOR

SI NO SI NO
Los seguros tienen un
lugar de ubicación
MAQUINA:
SI NO SI NO Están en buen estado
SI NO SI NO
Están con winp check(las
11
MANGUERAS
Otro Detallar:
que corresponden)
SI NO SI NO Están bien ubicadas
SI NO SI NO
La manguera Kelly Tiene
GESTIÓN SSOMAC
protector
SI NO SI NO
12
Están en buen estado PROTECTOR DE MAGUERA

SI NO SI NO El protector se atasca
SI NO SI NO
El equipo cuenta con
todos los pasamuros
SI NO SI NO
13
Están en buen estado PASA MUROS

INSPECCIÓN ACCESORIOS Y PARTES
SI NO SI NO Se encuentran a la vista
SI NO SI NO
Al abrirse la rotación llega
a "0"
SI NO SI NO
14
Esta en buen estado GUARDA DE ROTACION

SI NO SI NO
Los terminales están
limpios
SI NO SI NO
todas las guardas
SI NO SI NO
15
Están en buen estado GUARDAS

SI NO SI NO
Las guardas están
codificadas
SI NO SI NO
botador de muestra
SI NO SI NO
16
Esta en buen estado BOTADOR DE MUESTRA

SI NO SI NO
Se mantiene en lugar
accesible
RESPUESTA
SI NO SI NO Esta en buen estado
SI NO SI NO
17
Esta limpio ROD ESPINER

SI NO SI NO
Se encuentra cubierto de
la lluvia
SI NO SI NO Tiene fugas de aceite
SI NO SI NO
18
Esta Limpio CABEZAL DE ROTACION

SI NO SI NO Esta alineado
SI NO SI NO Tiene fugas de agua

PROYECTO:
SI NO SI NO
Cuenta con válvula de
19
seguridad BOMBA DE LODOS

SI NO SI NO
Están tuercas de tapas
apretadas
SI NO SI NO
Cuenta con todos los
pasadores
SI NO SI NO
20
Esta bien ajustada PRENSA DE PIE

SI NO SI NO
Cuenta con todas las
mordazas
SI NO SI NO Esta en buen estado
Versión: 03
Página 1 de 3
SI NO SI NO
21
Esta limpio BLOCK ELEVADOR

Se encuentra en lugar
SI NO SI NO
accesible
SI NO SI NO
todas sus escaleras
SI NO SI NO
Están las escaleras en
22
buen estado ESCALERAS

n: 03
1 de 3
3/01/2017
OMAC-F-12
22
ESCALERAS
SI NO SI NO
Están las escaleras en su
sitio y aseguradas
Nombre
FECHA DE
CHEQUEO OBSERVACIONES PREGUNTA MAQUINA
EQUIPO OPERATIVO
SI NO SI NO Cuenta con eslinga o estrobo
1
SI NO SI NO Esta ordenada CASETA
SI NO SI NO Cuenta con su caja de herramientas
Nombre del Inspector:

SI NO SI NO Cuenta con todos los tachos que necesita
TACHOS DE
2
SI NO SI NO Esta la basura que corresponde en los tachos

BASURA
SI NO SI NO Están ordenados los tachos
SI NO SI NO
La plataforma cuenta con todas las bermas
Cargo
necesarias
Firma
BERMAS DE
3
SI NO SI NO Son las bermas de las dimensiones adecuadas

SEGURIDAD
SI NO SI NO
SI NO SI NO Cuenta con línea de vida

4
SI NO SI NO Su arnés esta inspeccionado LINEA DE VIDA
SI NO SI NO Esta la línea de vida en buen estado
SI NO SI NO Cuenta con todas las bandejas necesarias
BANDEJAS
5
SI NO SI NO La bandejas son de la capacidad necesaria

CONTENCION
SI NO SI NO Están limpias las bandejas
SI NO SI NO La luminaria esta con su mantenimiento al día
Fecha
GESTIÓN SSOMAC

6
CONLUSIONES Y RECOMENDACIONES SI NO SI NO cuenta con los focos necesarios LUMINARIA

SI NO SI NO Esta bien ubicada la luminaria

SI NO SI NO la poza esta cercada
POZA DE
7
SI NO SI NO La poza es de las dimensiones necesaria

LODOS
SI NO SI NO La poza esta impermeabilizada

Nombre del Supervisor Responsable:
SI NO SI NO La plataforma esta cerca de un talud

Firma
8
SI NO SI NO la berma esta a la distancia necesaria del talud TALUD
SI NO SI NO El talud esta revisado por geotecnia
SI NO SI NO El parqueo esta en un sitio adecuado

9
SI NO SI NO Esta señalizado PARQUEO
SI NO SI NO Es de as dimensiones necesarias
Firma
SI NO SI NO La plataforma cuenta con ingreso de vehículos

SI NO SI NO
Es de la dimensiones adecuadas para todos INGRESO DE
10
los vehículos VEHICULOS
SI NO SI NO Están señalizados los vehículos

Versión: 03
Página 2 de 3
Vigencia:13/01/2017
SI NO SI NO
El equipo cuenta con todos los letreros
necesarios
RESPUESTA
SI NO SI NO
11
Están todos los letreros bien ubicados LETREROS
SI NO SI NO Los letreros son legibles

DESCRIPCIÓN:
Versión: 03
Vigencia:13/01/2017
GESTIÓN SSOMAC
Página 3 de 3

DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INVENTARIO DE EQUIPOS POR MAQUINA

MAQUINA: FECHA Y HORA INVENTARIO:
PROYECTO:
ESTADO
IT EQUIPOS MODELO CODIGO OBSERVACIONES
BUENO MALO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
IT
1 FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
PARTICIPANTE(S) DEL INVENTARIO DE EQUIPOS DE MAQUINA

IT NOMBRE CARGO FIRMA
1
2
3
4
Firma Firma
Nombre del Supervisor SSOMAC Nombre del Supervisor Operaciones

Nombre Cargo Fecha Firma
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
INVENTARIO DE MATERIALES E INSPECCION DE MAQUINA

N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCION: Pleneada No Planeada Otro Detallar:
INVENTARIO DE MATERIALES DE SEGURIDAD

ESTADO ACTUAL
DESCRIPCION CANTIDAD OBSERVACIONES
BUENO MALO (Colocar la observación en caso de encontrar el material en malas condiciones)
BLOQUE RETRACTIL C/ CABLE 3/16" Y 30 PIES, MOSQUETON 3/4"

DETECTOR DE TORMENTAS
LAVAOJOS PORTATIL 21 GAL. CAP. MOD. GRAVITYFLO (SE-4000)
GEOMENBRANA DE 20m x 07m
MATERIALES DE PRIMEROS AUXILIOS
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS - MADERA
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS POLIETILENO COLOR AMARILLO
BOTIQUIN IMPLEMENTADO (SEGUN ESTANDAR)
MATERIALES DE SEÑALIZACIÓN
CINTA DE PELIGRO ROJO
CINTA DE PELIGRO AMARILLO
CINTA REFLECTIVA 3M DE 2"
CONO DE SEGURIDAD CHICO 18"
CONO DE SEGURIDAD GRANDE 28"
MALLA DE SEGURIDAD NARANJA
BANDEJAS DE CONTENCION / ESTACAS
BANDEJA GRANDE (2.20cm x 0.90cm)
BANDEJA MEDIANA (0.98cm x 0.98cm)
BANDEJA CHICA (0.98cm x 0.60cm)
PORTAEXTINTOR
ESTACAS DELIMITADORAS DE FIERRO (1.20m X 3/8)
PARIHUELAS
CILINDROS DE RESIDUOS SOLIDOS
CILINDRO AMARILLO (RESIDUOS METALICOS)
CILINDRO MARRON (RESIDUOS ORGANICOS)
CILINDRO VERDE (VIDRIO)
CILINDRO CELESTE (RESIDUOS INORGANICOS)
CILINDRO ROJO (RESIDUOS PELIGROSOS)
CILINDRO NEGRO (RESIDUOS GENERALES)
KIT DE EMERGENCIA
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 140 LT S/PLIEGUE (100 UNIDADES)
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 200 LT (COLORES) (MILLAR)
PAÑO ABSORVENTE 17"X19" (100 UNIDADES)
PAÑO ABSORVENTE (ROLLO)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x8' (6 UNIDADES)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x 4' (12 UNIDADES)
TRAPO INDUSTRIAL
GUANTES DE NITRILO DE CAÑA LARGA
PICO
PALANA (LAMPA)
LETRERO DE SEGURIDAD AKD
USO DE EPP
PELIGRO MAQUINA DE PERFORACION
PUNTO DE REUNION EN CASO DE EMERGENCIA
BIENVENIDA
CLASIFICACION DE RESIDUOS
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
SOLO PERSONAL AUTORIZADO
ZONA DE PARQUEO
POZA DE LODOS
TUBERIA DE PERFORACION
GRASA / ACEITES
ADITIVOS
HERRAMIENTAS
SALIDA DE EMERGENCIA
BLOQUEO Y SEÑALIZACION
SISTEMA DE BLOQUEO-CAJA DE CORTE DE ENERGIA
PINZA LOCKOUTS LOCK OUT PARA 6 CANDADOS
CANDADO LOCK OUT
TAG OUT (BOLSA 25 UNIDADES)
SISTEMA CONTRA CAIDAS
ARNES DE SEGURIDAD
LINEA DE VIDA DE NYLON
LINEA DE VIDA CON AMORTIGUADOR DE IMPACTO
LINEA DE VIDA CON DOBLE GANCHO
EXTINTORES PQS
EXTINTOR 2 KG.
EXTINTOR 4 KG.
EXTINTOR 6 KG.
EXTINTOR 9 KG.
EXTINTOR 12 KG.
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 2 de 2
INVENTARIO DE MATERIALES E INSPECCION DE MAQUINA

INSPECCION DE MAQUINA PERFORADORA
FUGAS GUARDAS SEÑALIZACION
COMPONENTE A INSPECCIONAR OBSERVACIONES ENCONTRADAS
SI NO N/A SI NO N/A SI NO N/A
MOTOR
CAJA DE CAMBIOS
CAJA DE TRANSFERENCIA
RADIADOR
COMPRESORA
BOMBA DE AGUA (BEAN PUMP)
MANGUERAS
CILINDROS HIDRAULICOS
BOMBA HIDARAULICA
PARTES MOVILES DEL MASTIL
FAJAS DE ALTERNADOR
MANOMETROS
PARRILLA DE TRABAJO
CABLE WERI LINE
CABLE PRINCIPAL
MASTIL
VERIFICACION DE: OBSERVACIONES ENCONTRADAS:
PUNTOS DE ATRAPAMIENTO
WINE CHECK DE MANGUERAS
GUARDAS
PARADAS DE EMERGENCIA
SISTEMA DE BLOQUEO DE ROTACION
CINTURON DE SEGURIDAD
AJUSTE DE PERNOS
ALARMA DE RETROCESO
ESTADO DE LLANTAS
LUCES
ESPEJOS
ASIENTOS
OTROS :
IT
PARTICIPANTE(S) DEL INVENTARIO E INSPECCION DE MAQUINA

IT NOMBRES Y APELLIDOS CARGO FIRMA
Firma Firma
Nombre del Inspector Nombre del Supervisor Responsable

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
INSPECCION DE MATERIALES DE SEGURIDAD

OBJETIVO:
MATERIAL SOLICITADO MATERIAL ENTREGADO
DESCRIPCION OBSERVACIONES
CANTIDAD ULTIMA FECHA DE ENTREGA
NUEVO REPOSICION ENTREGADA (En caso de ser reposición)
BLOQUE RETRACTIL C/ CABLE 3/16" Y 30 PIES, MOSQUETON 3/4"

DETECTOR DE TORMENTAS
LAVAOJOS PORTATIL 21 GAL. CAP. MOD. GRAVITYFLO (SE-4000)
GEOMENBRANA DE 20m x 07m
MATERIALES DE PRIMEROS AUXILIOS
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS - MADERA
CAMILLA DE PRIMEROS AUXILIOS POLIETILENO COLOR AMARILLO
BOTIQUÍN IMPLEMENTADO (SEGÚN ESTANDAR)
MATERIALES DE SEÑALIZACION
CINTA DE PELIGRO ROJO
CINTA DE PELIGRO AMARILLO
CINTA REFLECTIVA 3M DE 2"
CONO DE SEGURIDAD CHICO 18"
CONO DE SEGURIDAD GRANDE 28"
MALLA DE SEGURIDAD NARANJA
BANDEJAS DE CONTENCION / ESTACAS
BANDEJA GRANDE (2.20cm x 0.90cm)
BANDEJA MEDIANA (0.98cm x 0.98cm)
BANDEJA CHICA (0.98cm x 0.60cm)
PORTAEXTINTOR
ESTACAS DELIMITADORAS DE FIERRO (1.20m X 3/8)
PARIHUELAS
CILINDROS DE RESIDUOS SOLIDOS
CILINDRO AMARILLO (RESIDUOS METALICOS)
CILINDRO MARRON (RESIDUOS ORGANICOS)
CILINDRO VERDE (VIDRIO)
CILINDRO CELESTE (RESIDUOS INORGANICOS)
CILINDRO ROJO (RESIDUOS PELIGROSOS)
KIT DE EMERGENCIA
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 140 LT S/PLIEGUE (100 UNIDADES)
BOLSAS PARA RESIDUOS DE 200 LT (COLORES) (MILLAR)
PAÑO ABSORVENTE 17"X19" (100 UNIDADES)
PAÑO ABSORVENTE (ROLLO)
SALCHICHA ABSORVENTE 8" 10' Bolsa de 4 unidades
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x8' (6 UNIDADES)
SALCHICHA ABSORVENTE DE 3"x 4' (12 UNIDADES)
TRAPO INDUSTRIAL
GUANTES DE NITRILO DE CAÑA LARGA
PICO
PALANA (LAMPA)
LETRERO DE SEGURIDAD AKD
USO DE EPP
PELIGRO MAQUINA DE PERFORACION
PUNTO DE REUNION EN CASO DE EMERGENCIA
BIENVENIDA
SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE
SOLO PERSONAL AUTORIZADO
ZONA DE PARQUEO
POZA DE LODOS
TUBERIA DE PERFORACION
GRASA / ACEITES
ADITIVOS
HERRAMIENTAS
SALIDA DE EMERGENCIA
MATERIALES DE BLOQUEO
PINZA LOCK OUT PARA 6 CANDADOS
CANDADO LOCK OUT
TAG OUT (BOLSA 25 UNIDADES)
EXTINTORES PQS
EXTINTOR 2 KG.
EXTINTOR 4 KG.
EXTINTOR 6 KG.
EXTINTOR 9 KG.
EXTINTOR 12 KG.
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
INSPECCION DE MATERIALES DE SEGURIDAD
FOTO 1
FOTO 2
DESCRIPCIÓN:
DESCRIPCIÓN:
FOTO 3 FOTO 4
DESCRIPCIÓN: DESCRIPCIÓN:
Firma Firma
Nombre del
Nombre del Supervisor Responsable
Inspector

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
REGISTRO DE ENTREGA DE SISTEMA LOCK OUT-TAG OUT

ACTIVIDAD ECONÓMICA: AREA:
PROYECTO:
CODIGO DE FECHA DE ENTREGA FECHA DE NOTA

IT APELLIDOS NOMBRES CARGO FIRMA
TRABAJADOR TARJETA CANDADO PINZA CAPACITACIÓN APROBATORIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Firma Firma
Nombre del Despachador: Nombre del Supervisor Responsable

Nombre Cargo Fecha: Firma
Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 2
EVALUACION DE PETAR
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación MAQUINA:
PROYECTO: TIPO DE PETAR: Altura Caliente Izaje Trabj. Eléctricos 1
FECHA: 2
CONSIDERACIONES: 3
Para la evaluación correspondiente, marcar con un X, tomando en cuenta, en una escala del 1 al 5 donde: 4
1. Malo 2. Regular 3. Bueno 4. Muy Bueno 5. Excelente 5
CALIFICACION:
IT CONCEPTOS A EVALUAR OBSERVACIONES
1 2 3 4 5
1 Aplicación de medidas de seguridad. 1
2 Conocimiento y aplicación del procedimiento respectivo. 2
3 Descripción del Trabajo/Tarea/Actividad. 3
4 Reconocimiento y Uso de las herramientas, equipos y materiales. 4
5 Identificación del PETS asociado. 5
6 Identificación del Equipo de Protección Personal requerido.
PUNTAJES SUBTOTALES GUIA PARA 30 puntos corresponde un 100% ----- 20 puntos corresponde un 67 %
25 puntos corresponde un 83 % ----- 15 puntos corresponde
PUNTAJE
un 50 % 10 puntos corresponde un 33 % ----- 05 puntos
PUNTAJE TOTAL (Suma de subtotales) Porcentaje total TOTAL
corresponde un 17 % 1
2
Firma Firma 3
Nombre del evaluador: Nombre del Supervisor Responsable 4
5
Nombre: Cargo Fecha: Firma:
Version: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página: 2 de 2
MATRIZ GUIA DEL EVALUADOR

CALIFICACION 1 CALIFICACION 2
El personal no conoce y no respeta las medidas de seguridad. 1 El personal conoce parcialmente, pero no aplica las medidas de seguridad.
El personal desconoce totalmente la existencia de los procedimientos. 2 El personal conoce parcialmente, pero no ejecuta los procedimientos respectivos.
El personal no identifica y/o evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. 3 El personal identifica parcialmente los peligros y riesgos asociados a la tarea.
Desconoce el uso correcto de las herramientas correspondientes a cada tarea. 4 Conoce parcialmente el uso correcto de las herramientas, pero no lo aplica.
No sabe identificar el EPP apropiado para la tarea a realizar. / No usa EPP. 5 Identifica parcialmente el EPP requerido para la tarea a ejecutar. / No usa EPP.
CALIFICACION 3 CALIFICACION 4
El personal respeta parcialmente las medidas de seguridad. 1 Conoce en su totalidad las medidas de seguridad, y las aplica parcialmente.
El personal conoce parcialmente los procedimientos respectivos. / Ejecuta parcialmente. 2 El personal conoce los procedimientos a la perfección. / Ejecuta Parcialmente.
El personal identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. 3 Identifica y evalúa los peligros asociados de la tarea. Ejecuta parcialmente.
El personal usa correctamente las herramientas correspondientes a cada tarea. 4 Conoce el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea. Ejecuta parcialmente.
Identifica parcialmente el EPP requerido para la tarea a realizar./ Usa EPP incompleto. 5 Identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP incompleto.
CALIFICACION 5 LEYENDA
El personal conoce y respeta en su totalidad las medidas de seguridad. 5 Conoce Totalmente / Ejecuta Totalmente
CALIFICACION
El personal conoce los procedimientos a la perfección y lo ejecuta. 4 Conoce Totalmente/ Ejecuta Parcialmente
Identifica y evalúa correctamente los peligros asociados de la tarea. Ejecuta al 100%. 3 Conoce Parcialmente / Ejecuta Parcialmente
Conoce al 100% el uso de las herramientas correspondientes a cada tarea y lo aplica. 2 Conoce Parcialmente / No ejecuta
El personal identifica correctamente el EPP requerido para cada tarea./ Usa EPP. 1 Desconoce/No ejecuta
Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página: 1 de 1
ENTREGA - RECEPCION DE PLATAFORMAS

SUPERVISOR OPERACIONES : PROYECTO: CLIENTE:
SUPERVISOR SSOMAC : MAQUINA: FECHA:
SUP. DEL CLIENTE PLATAFORMA :
CONDICION
PUNTOS DE INSPECCION DESCRIPCION FOTOGRAFIAS
SI NO
I. ACCESO A LAS PLATAFORMAS:
1. Presencia de derrames de combustible o lubricantes.
2. Presencia de derrames de fluidos de pertoración. FOTO 1
3. Presencia de residuo común o desechos en acceso y alrededores.
4. Sistemas de drenaje funcionando.
II. PLATAFORMAS DE PERFORACION:
1. Presencia de derrame de combustible y/o lubricantes.
2. Presencia de residuos de perforación (PAG).
3. Presencia de residuo común o desechos en la plataforma y alrededores.
4. Presencia de derrame de fluidos de perforación.
FOTO 2
5. Canal de evacuación de fluidos, limpio.
6. Se colocó berma para cerrar el ingreso.
8. Obturación y sellado con bloque de cemento del pozo perforado.
III. POZA DE FLUIDO DE PERFORACION:
1. Ingreso del canal de evaluación de fluidos cerrado.
2. Presencia de hidrocarburos en poza de lodos.
3. Presencia de absorvente con hidrocarburos.
4. Presencia de rfesiduo común o desechos en la poza de lodos.
5. Presencia de fluidos en la perforación. FOTO 3
6. Presencia de agua subterránea en la poza de lodos.
7. Se retiró el by-pass del canal.
8. Se retiró el plástico o tinas.
IV. SERVICIOS HIGIENICOS:
1. Presencia de residuo común ó desechos en el área.
FOTO 4
2. Pozo ciego correctamente tapado.
COMENTARIO
SUPERVISOR DE OPERACIONES SUPERVISOR SSOMAC SUPERVISOR DEL CLIENTE
FIRMA : FIRMA : FIRMA :

Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE MANTENIMIENTO CORRECTIVO VEHICULOS DE APOYO
OBJETIVO:
NOMBRE RESPONSABLES FIRMA
ENCARGADO DE MANTENIMIENTO (PROVEEDOR)
ENCARGADO DE MANTENIMIENTO AK DRILLING
JEFE / ENCARGADO DE SEGURIDAD AK DRILLING
JEFE / ENCARGADO DE PROYECTO AK DRILLING
ADMINISTRADOR
IT CONDICION OBSERVADA ACCION CORRECTIVA FECHA DE LEVANTAMIENTO EVIDENCIA
Firma Firma
Nomb re: Cargo: Fecha: Firma:

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
Version: 01
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCIÓN DE LUMINARIA

N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA:
PROYECTO : FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
TIPO DE INSPECCIÓN: Planeada No planeada Otro Detallar:
Cumple
OBSERVACIONES
INSPECCIÓN SI NO NA
NIVELES
Aceite de motor
Refrigerante
Combustible
ESTADO
Panel de Controles
Sistema Eléctrico
Faja de Alternador
Torre de Iluminación
Cable de Torre
Lamparas / Faros
Vidrios
Carroceria
Llantas
Bateria
Puesta a Tierra
Pines
Pernos
Extintor
Bandeja
Firma Firma
Nombre: Cargo: Fecha:
Firma:
AKD-ST-050-SSOMAC-F-01
Vigencia:13/0572017
GESTIÓN SSOMAC Página: 1 de 1
VERIFICACION DE ACCESOS Y PLATAFORMAS DE PERFORACION

SUPERVISOR OPERACIONES : PROYECTO: CLIENTE:
SUPERVISOR SSOMAC : MAQUINA: FECHA:
SUP. DEL CLIENTE PLATAFORMA :
Rellenar en los recuadros con: √=Comforme X = Necesita Reparar N/A= No Aplica

PLATAFORMA Y ACCESOS A1 (PARA MAQUINA DE POZOS DE AGUA)
A.- PLATAFORMA B.- ACCESOS

1 Dimensiones de 15 x 22 m (no incluida cuneta). 1 Dimensiones de 4 m.
2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura. 2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura.
3 Cuenta con Cuneta de drenaje. 3 Cuenta con Cuneta de drenaje.
FOTO 1 FOTO 2
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm. 4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 Cm.
5 Bombeo del 5%. 5 Bombeo del 2%.
6 Pendiente máxima 12%.
OBSERVACIONES OBSERVACIONES
PLATAFORMA Y ACCESOS A2 (PARA MÁQUINA SCHRAMM Y EDM-DD)
C.- PLATAFORMA D.- ACCESOS

1 Dimensiones de 10 x 15 m (no incluida cuneta) 1 Dimensiones de 3 m
2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura 2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura
3 Cuenta con Cuneta de drenaje 3 Cuenta con Cuneta de drenaje
FOTO 3 FOTO 4
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm 4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm
5 Bombeo del 5% 5 Bombeo del 2%
6 Pendiente máxima 20 %
PLATAFORMA Y ACCESOS A3 (PARA MAQUINA DD-UDR)
E.- PLATAFORMA F.- ACCESOS

1 Dimensiones de 8 x 10 m (no incluida cuneta) 1 Dimensiones de 2.5 m
2 Bermas de seguridad de 0.8 m de altura 2 Bermas de seguridad de 0.3 m de altura
3 Cuenta con Cuneta de drenaje 3 Cuenta con Cuneta de drenaje
FOTO 5 FOTO 6
4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm 4 Cuenta con sanjas de coronación 0.30 cm X 0.40 cm
5 Peralte del 0.5% 5 Peralte 2%
6 Pendiente máxima 20 %
PLATAFORMA Y ACCESOS A4 ( PARA MÁQUINA RC - BAGGY)
G.- PLATAFORMA H.- ACCESOS

1 Dimensiones de 6 x 8 m (no incluida cuneta) 1 Dimensiones de 2.5 m
2 Señalización 2 Señalización
3 Peralte del 0.5% 3 Peralte 2%
FOTO 7 FOTO 8
4 Berma de seguridad 0.8 m 4 Pendiente máxima 25 %
POZAS DE FLUIDOS
PLATAFORMA
A1 Cuenta con las medidas. B: 5.0 m X b= 3.0 m X h= 1.50 m
OBSERVACIONES
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE EJECUCION FECHA DE VERIFICACION FIRMA
Firma Firma
Nombre del Verificador Nombre del Supervisor Responsable
Nombre: Cargo: Fecha: Firma:
INSPECCIÓN DE PLATAFORMA
ACTIVIDAD ECONOMICA: ÁREA INSPECCIONADA:
N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: PROYECTO:
OBJETIVO
C: CORRECTO NC: NO CORRECTO NA: NO APLICA
IT DESCRIPCION C NC NA OBSERVACIONES
1 CONDICIONES DE PLATAFORMA
1.1 Accesos a plataforma
1.2 Talud superior/inferior
1.3 Drenaje hacia poza de lodos
2 AISLAMIENTO DE ENERGÍA
2.1 Paradas de Emergencia
2.2 Puntos de bloqueo (con dispositivo de aislamiento colocado)
2.3 Tarjetas y candadados de aislamiento
4 CONDICIÓN DE ACCESORIOS DE PERFORACIÓN
4.1 Guardas en la máquina
4.2 Block elevador
4.3 Bomba connection
4.4 Wip check en mangueras
4.5 Cabeza del tubo interior
4.6 Estado de las mangueras hidráulicas
4.7 Billas y resortes del pescador
4.8 Seguro en "R"
4.9 Tercer seguro del pescador
4.10 Pasador del tercer seguro del pescador
4.11 Cable principal
4.12 Pasador de pin de cable principal
4.13 Cable wireline
4.14 Porta tuberías (caballetes)
4.15 Canaleta
4.16 Porta tubo interior (cadenas)
4.17 Escaleras en plataforma (antideslizante, tarjetas de inspección, fijación, etc.)
5 CONDICIÓN DE LAS HERRAMIENTAS
5.1 Caja de herramientas
5.2 Llaves stilson
5.3 Llaves bisagra
5.4 Barretas, picos, lampa
5.5 Combas de 4 y 8 libras
5.6 Martillo de baquelita y de bola
5.7 Martilo de bola
5.8 Alicates
5.9 Llaves mixtas
5.10 Llaves hexagonales (pulgadas,milimétricas)
5.11 Aceitero manual
5.13 Llaves francesas
5.14 Nivel
5.16 Desarmador plano y estrella
6 EQUIPOS DE EMERGENCIA
6.1 Extintores
6.2 Botiquín
6.30 Camilla
6.4 Lava ojos
7 MEDIO AMBIENTE
7.1 Contenedores de residuos sólidos (residuos segregados)
7.2 Kit de emergencia (paños, salchichas, bolsas, guantes de nitrilo)
7.3 Bandejas de contención
7.4 Condiciones de los SSHH
7.5 Hojas MSDS
8 TORMENTAS ELECTRICAS
8.1 Detector de tormentas electricas
Firma Firma

SISTEMA DE GESTIÓN INTEGRADO Version: 06
Fecha: 31/12/2016
TARJETA DE CONTROL DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD o EMERGENCIA
ACTIVIDAD ECONOMICA: Perforación N° TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: UNIDAD MINERA: AREA / PROYECTO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: PUESTO DE TRABAJO: DNI N° :
EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL EQUIPO DE EMERGENCIA

TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO:
NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO
CABEZA OJOS Y CARA OIDO RESPIRATORIO MANOS PIES ROPA PROTECTORA CALIENTE EQUIPO DE EMERGENCIA
DESCRIPCIÓN
FECHA DE ENTREGA FECHA ESTIMADA DE
TAFILET CORTAVIBARBIQUCASCO BSOBRELESOBRELELENTES LENTES LENTE OLENTE CINSERTOTAPON POREJERARESPIRAFILTRO PFILTRO GUANTE GUANTES
GUANTES
GUANTES
GUANTES
BOTA CUBOTA CUBOTAS DCAPOTINCHALECO
CHALECOOVEROL OVEROL
D MAMELUC
KCP TRABLOQUEAD
CARETA CARETA CASACA PANTALOGUANTES
MANDIL ESCARPIGORRO C
MANGA DCANDADO
OTROS: FIRMA DEL TRABAJADOR
NOMBRES Y APELLIDOS: CARGO: FECHA: FIRMA:
"LA LABOR DE SEGURIDAD DEBERÁ SER UNO DE LOS FACTORES IMPORTANTES EN LA EVALUACIÓN DEL DESEMPEÑO DE TODOS LOS INTEGRANTES DE AK DRILLING INTERNATIONAL S.A."
9
8
7
6
5
4
3
2
1
IT
14
13
12
11
10
NOMBRE
OBJETIVO:
PROYECTO:
TIPO DE INSPECCION:
ACTIVIDAD ECONÓMICA:
Nombre del Inspector:

N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL:
Rellenar en los recuadros con:
Nombres y Apellidos
FIRMA
Ajuste Correcto
Uso de Barbiquejo
Planeada
Perforación
Estado de Tafilete
Mantiene en buen estado

Casco de seguridad
Tiene punta reforzada con acero

Básico
Correcta atadura
√=Conforme
seguridad
Zapatos de

No Planeada
Uso continuo en la labor

Lentes de
seguridad
Mantenerlos en buen estado
Aseguramiento de bolsillos y cierres

para evitar la caída de objetos
Overol

(Uniforme)
Uso continuo
Otro Detallar:
Guardarlo separados de los

Guantes
contaminados y en los bolsillos

auxiliares del overol
Colocar correctamente, que no
permita el pase del ruido
Tapones
auditivos
Mantiene un buen estado

X=No conforme
Fijar bien los cartuchos y realizar las
CARGO
pruebas de presión
Guardarlo en bolsa, desechar los

descartables una vez esten saturados
Protector
Respiratorio
MAQUINA:
Debajo del mentón, bien sujeto

GESTIÓN SSOMAC
Colocarlo fijado al casco

Barbiquejo
INSPECCION Y VERIFICACION DE EPPs
Sobre el overol

Nombre del Supervisor Responsable:

N/A= No aplica
Guardarlo en bolsa y cajón de

almacenamiento
escarpines,
Ropa de cuero

capucha, mandil)
(Casaca, pantalón,
Uso continuo durante la labor
Guardarlo en caja de almacenamiento
FIRMA
Adicionales

Guantes de soldar
FECHA
Ajuste adecuado
Guardarlo en cajón metálico de

almacenamiento
Careta facial
Correctamente sellados en el rostro
Guardarlo en cajón metálico de

almacenamiento
Lentes de corte
Se encuentra libre de grasas, aceites,

etc.
Las tallas son las adecuadas para el
personal
Ropa de Agua

FIRMA
Se encuentra sin deformaciones y bien

sujetado al zapato
Guardarlo en bolsa y desecharlo una
vez saturado
Metatarzales
Los trabajadores cuentan con

protector solar personal.
Versión: 03
Página: 1 de 2
Es usado correctamente por el

personal
Guardado o almacenado
Protector Solar
adecuadamente
GESTIÓN SSOMAC Página: 2 de 2
INSPECCION Y VERIFICACION DE EPPs
REGISTRO FOTOGRAFICOS DE LA INSPECCION
IT FOTOGRAFIA DESCRIPCCÓN DE LA OBSERVACIÓN
1 FOTO DETALLE FOTOGRAFICO

Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
EVALUACION DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
NOMBRES Y APELLIDOS:
TALLAS: OVEROL CHALECO ZAPATO
CODIGO DE TRABAJADOR:
CARGO: MAQUINA: FOTOGRAFIA DEL TRABAJADOR
PROYECTO: FECHA DE EVALUACION:
SUPERVISOR SSOMAC : SUPERVISOR DE OPERACIONES:
ESTADO DEL EPP
FECHA DE
ENTREGADO EN
IT EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL CODIGO TALLAS CANTIDAD REGULAR MALO ULTIMA OBSERVACIONES
PROYECTO BUENO ENTREGA
(Puede seguir (Necesita
trabajando ) Cambio)
1
2
3
4
5
6
7
IT
FOTO 01:
FOTOGRAFIA FOTOGRAFIA
1
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
2
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
3
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
4
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
5
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
6
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 01:
7
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
Firma Firma
Nombre del Trabajador Nombre del Evaluador
RESPONSABLE DEL REGISTO

Versión: 01
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
IDENTIFICACION DE LA VIDA UTIL DE LOS EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL
Proyecto:
Fecha Elaboración:
Jefe de Proyecto y/o Sup. Operaciones:
Coordinador/Supervisor SSOMAC:
CONSIDERACIONES:
La información que se solicita deberá ser de acuerdo a la evaluación en cada proyecto, considerando la información histórica con la que se cuenta referente a la entrega de EPP a cada trabajador.
La vida útil que se maneja en Lima, es de acuerdo a la información proporcionada por nuestros proveedores. Favor de tomar la información de manera referencial.
La evaluación solicitada deberá realizarse por caa puesto de trabajo; en caso de que un EPP descrito en la relación, no corresponda, colocar N/A.
Vida Útil de EPP

(Información proporcionada de Proyecto)
Vida Útil
IT Equipo de Protección Personal (Días) Personal Diamantina Personal Aire Reverso
(Ficha Técnica) Supervisor Supervisor Soldador
Perforista Auxiliar Mecánico Perforista Auxiliar Mecánico
Operac. SSOMAC Operac. SSOMAC
1 Overol Térmico 180

2 Overo Delgado 90
3 Botin de cuero punta de acero 180
4 Casco 360
5 Botas de Jebe 360
6 Chaleco 90
7 Lentes Claros / Oscuros 15
9 Guantes Hycron 15
10 Guantes Nitriflex 15
11 Guantes de Cuero 15
12 Guantes de Soldador 60
13 Protectores de Oído 180
14 Tapones de Silicona 90
15 Tapones Desechables 1
16 Respirador doble vía 180
17 Casaca para Soldador 180
18 Mandil de soldador 180
19 Careta de Soldar 180
20 Careta de Esmerilar 180
Firma Firma
Nombre del Evaluador Nombre del Supervisor Responsable

INSPECCION DE GUARDAS
N° DE TRAB. EN EL CENTRO
MAQUINA:
LABORAL:
OBJETIVO:
IT DESCRIPCION SI NO
1 Existen guardas en las máquinas.
2 Se dispone de un inventario de resguardos, previo a la inspección.
3 Todos los resguardos cuentan con codificación, visible y clara.
4 Se cumple con el color de las guardas (Amarillo).
5 Las guardas se encuentran en buen estado.
6 Cumplen con la función de protección para evitar el acceso hacia puntos móviles durante la operación.
7 Las aberturas de la malla es de 1/2" por lado como máximo.
8 Los pines de las guardas se encuentran en buen estado para su correcta utilización.
El operador y ayudantes conocen todas las guardas fijas y movibles con los que cuenta la máquina en la cual realizan sus
9 actividades.
FOTO 01:
1
FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03:
2
FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05:
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
PLAN DE ACCION
ITEM MEDIDAS DE CONTROL N ° DE FOTO RESPONSABLE DE CONTROL FECHA DE FECHA DE FIRMA
Firma Firma

GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SISTEMA CONTRA CAIDAS
OBJETIVO:
INSPECCION DE SISTEMA CONTRA CAIDAS

VERIFICAR EL ESTADO DE:
Colocar (√) si es "bueno" ó (X) si es "malo" y (N/A) si "No Aplica"
MOSQUETONES
MATERIAL MATERIAL LISTO PARA
(Amortiguador de
IT CODIGO DEL MATERIAL UBICACION OBSERVACIONES
LUBRICACION
FIBRAS DE LA
UNIONES DE
(ANILLOS D)
(GANCHOS)
PROTECTOR
LIMPIO DETERIORADO USARSE
COSTURAS
ARGOLLAS
PLASTICO
HEBILLAS
ESLINGA
CORREA
Impacto)
OJALES
DRIZA
SI NO SI NO SI NO
ARNES DE SEGURIDAD:
1
2
3
DISPOSITIVO AUTO RETRACTIL:
1
2
LÍNEA DE VIDA:
1
2
3
LÍNEA DE POSICIONAMIENTO:
1
CORREA ANTITRAUMA:
1
RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA
FIRMA FIRMA
Versión: 03
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
CONTROL DE MANTENIMIENTO BLOQUE RETRACTIL

N° DE TRAB. EN EL CENTRO LABORAL: MAQUINA
OBJETIVO:
VERIFICACION DE
DESCRIPCION DEL BLOQUE RETRACTIL CABLES USO DE DRIZA LA FUERZA DE
DETENCION
CONDICIONES
CONDICIONES
FECHA DE INSTALACION FECHA DE ULTIMO FECHA DE PROXIMO
REPARACION
REPARACION
REPOSICION
IT MAQUINA OBSERVACIONES
EN BUENAS
EN BUENAS
CORRECTO
(Según comentario) MANTENIMIENTO MANTENIMIENTO
CODIGO DIMENSIONES
1 50 pies 30 pies
2 50 pies 30 pies
3 50 pies 30 pies
4 50 pies 30 pies
5 50 pies 30 pies
6 50 pies 30 pies
7 50 pies 30 pies
FIRMA FIRMA

Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE ACCESORIOS Y EQUIPOS DE IZAJE

PLACA DE GRUA : FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
I. CABLES II. ESLINGAS DE ACERO

1- Condiciones del diámetro. 1- Doblamientos con deformación.
2- Hilo trenzado. 2- Indicador de Máxima carga.
3- Oxidación. 3- Torones rotos.
4- Dobleces. 4- Dilatación.
5- Irregularidades. FOTO 1 5- Decoloración por exceso de temperatura. FOTO 2
6- Disminución de diámetro por desgaste. 6- Presenta Desgaste.
7- Alargamientos. 7- Con presencia de corrocion.
8- Aplastado. 8- Alambres cortados.
9- Se encuentran bien almacenados. 9- Se encuentran bien almacenados.
10- Fecha del último cambio.
OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :
III. ESTROBOS IV. ESLINGAS SINTETICAS (SCRAB)

1- Gastado o con abuso mecánico. 1- Etiqueta de capacidad de carga.
2- 03 Hebras rotas. 2- Quemaduras cáusticas o ácidas, grasas.
3- Presenta fatiga. 3- Rasgaduras, Hilos Rotos.
4- Visión del número de registro. FOTO 3 4- Cortes. FOTO 4
Deterioro de uniones (rotas, desgastados)
5- Condición de anillo de sellado y/o soporte. 5-
en empalmes.
6- Placa de máxima carga. 6- Nudos, ojales.
7- Se encuentran bien almacenados. 7- Aplastado.
7 Se encuentran bien almacenados.
V. GANCHOS VI. GRILLETES

1- Indicación carga máxima. 1- Indicación carga máxima.
2- Seguro de cierre. 2- Torceduras.
3- Desgastes. 3- Hilos del pasador en mal estado.
4- Fisura. 4- Pasador doblado.
FOTO 5 FOTO 6
5- Deformaciones. 5- Estado del eje de poleas.
6- Abertura de cuello (máximo 15%). 6- Desgaste por roce .
7- Trizaduras o torceduras. 7- Se encuentran bien almacenados.
8- Se encuentran bien almacenados.
PLAN DE ACCION
RESPONSABLE DE FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO FIRMA
CONTROL EJECUCION VERIFICACION
Firma Firma
Nombre del Inspector: Nombre del Responsable del Equipo (Grua):
INSPECCION DE CABLES DE MAQUINA PERFORADORA/UNIDADES
OBJETIVO:
CAPACIDAD DE
IT MAQUINA/UNIDAD TIPO DE CABLE CARGA EN DIAMETRO HEBRAS GANCHOS GRILLETES TRIZADURAS, DOBLES FECHA DE ULTIMO FECHA DE
TONELADAS MTTO ULTIMO CAMBIO

FOTO 01 :
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
PLAN DE ACCION
FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION N° FOTO MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA
Firma Firma

Versión: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE GASES COMPRIMIDOS

OBJETIVO:
GASES COMPRIMIDOS
IT DESCRIPCION
N°________ N°________ N°________ N°________
1 Aspecto físico de cilindros, sin abolladuras, rajaduras, etc.
2 Cuenta con capuchones ó casquetes.
Se encuentra en posición vertical (válvula hacia arriba) y sujetados a una estructura estable con cadenas o fajas
3 de sujeción.
4 El transporte manual de cilindros se realiza mediante las “carretillas de mano para cilindro”.
Los cilindros serán almacenados, separando los llenos de los vacíos, los cuales deberán estar debidamente
5 señalizados.
Los cilindros de gas oxidante (oxígeno, cloro, etc.) se encuentran separados 6.5 metros de cilindros de gas
5 inflamable (acetileno, propano, etc.)
6 Verificar si no hay fugas con una solución de agua y jabón.
7 Estado de mangueras (dañadas, con grasa, etc.).
8 Condiciones de almacenamiento: seco, limpio, ordenado.
9 Cuenta con certificado de prueba hidrostática cada 5 años.
10 Sopletes (golpeados, taponeados).
11 Conexiones ó acoples defectuosos (válvula, boquilla).
12 Manómetros (deteriorados, sucios, etc.).
13 Cuenta con válvula antiretroceso (arrestallama).
14 Estado de Boquillas: limpieza y calidad.
15 Identificación del producto, etiqueta MSDS.
16 Prevención contra incendio: extintor, letreros de advertencia.
17 Rotulado: Rombo NFPA, Pictograma de información de riesgos.
18 Procedimientos (forma de uso y personal autorizado).
19 El lugar de almacenamiento temporal o permanente esta protegido de la intemperie (calor y lluvia extremos).
20 Otros :

FOTO 01 :
1 FOTO 02:
FOTO 01 FOTO 02
FOTO 03 :
2 FOTO 04:
FOTO 03 FOTO 04
FOTO 05 :
3
FOTO 06:
FOTO 05 FOTO 06
PLAN DE ACCION
MEDIDAS DE CONTROL RESPONSABLE DE FECHA DE FECHA DE
IT OBSERVACION N° FOTO (Descripción) CONTROL EJECUCION VERIFICACION FIRMA
Firma Firma

SISTEMA INTEGRADO DE GESTION
Version: 02
GESTIÓN SSOMAC
Página 1 de 1
INSPECCION DE SISTEMA DE DISPOSICION DE RESIDUOS SOLIDOS
MAQUINA: FECHA Y HORA INSPECCIÓN:
OBJETIVO:
CALIFICACIÓN PROGRAMADO TERMINO

IT CONDICION O PRACTICA SUBESTANDAR ACCIÓN CORRECTIVA RESPONSABLES % cumplimiento
A B C Fecha Fecha
1 FOTOGRAFÍA
2 FOTOGRAFÍA
3 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
4 FOTOGRAFÍA
Clasificación de las Condiciones Subestándar:

A. Mayor/Mayor. La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B. Serio/Serius: La acción correctiva deberá ser completada antes de 48 horas
C. Menor/Minor: La acción correctiva deberá ser completada antes de 07 dias.
PLAN DE ACCION
IT OBSERVACION MEDIDAS DE CONTROL (Descripción) N°FOTO RESPONSABLE DE FECHA DE EJECUCION FECHA DE FIRMA
CONTROL VERIFICACIÓN
Firma Firma

AKD-P-010-SIG-F-06
MATRIZ DE PELIGROS, RIESGOS Y CONTROLES

SEGURIDAD
Proyecto:
Fecha Elaboración:
It Tarea/Sub-Proceso/Actividad Descripción del Peligro Descripción del Riesgos Descripción de los Controles
10
11
12
13
14
15
SSO-RG-028
SISTEMA INTEGRADO DE GESTION AKD Versión: 01
DEPARTAMENTO DE SSOMAC Página 2 de 2
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
V°B° SUPERVISOR DE OPERACIONES V°B° SUPERVISOR SSOMAC

AKD-P-010-SIG-F-07

SALUD OCUPACIONAL
Proyecto:
Fecha Elaboración:
10
11
12
13
14
15
SSO-RG-028
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

AKD-P-008-SIG-F-01

MEDIO AMBIENTE
Proyecto:
Fecha Elaboración:
10
11
12
13
14
15
SSO-RG-028
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25

21-02-2023 Inspección de Camionetas - Y.chavez - Sem 08

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

21-02-2023 Inspección de Camionetas - Y.chavez - Sem 08

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

AKD-P-065-SSOMAC-F-01

SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN

INSPECCION DE SALUD, SEGURIDAD Y MEDIO AMBIENTE

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

FOTOGRAFIA DE CONDICCION O ACTO SUB

Clasificación de las Condiciones Subestándar: RESULTADOS DE LA INSPECCIÓN

NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:

INSPECCIÓN CONTROL DE RIESGOS

III. EQUIPO Y HERRAMIENTAS SI NO IV. PERMISOS/ BLOQUEOS REQUERIDOS SI NO N/A

V. EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO VI.EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL SI NO N/A

VII.LISTA DE VERFICACION DE ELEMENTOS DE GESTION SI NO SI NO N/A

Acciones Correctivas, Fecha responsable. Acciones Correctivas, Fecha responsable.

VIII. MEDIO AMBIENTE SI NO IX. KIT PARA CONTROL DE DERRAMES SI NO N/A

X. EQUIPOS Y ACCESORIOS DE SEGURIDAD SI NO XI. EXTINTORES PORTATILES SI NO N/A

XIII. ACCESORIOS DE SEGURIDAD PARA CAMIONETAS Y VEHICULOS DE APOYO

XIV. POZA DE LODOS BOMBA DE AGUA , MANGUERAS Y SSHH

XV. Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos en Campo

ENCERRAR EN UN CIRCULO LOS RIESGOS DEL TRABAJO A REALIZAR

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

NOMBRE Y APELLIDOS CARGO FIRMA

RESPONSABLE DEL REGISTRO

ANALISIS DE LA EJECUCION DE LA TAREA

DESCRIBIR EL PASO(S) QUE NO SE CUMPLIO, O 3

ACTOS SUB ESTANDARES

ACCIÓN CORRECTIVA - ACTOS SUB ESTANDARES

INSPECCIONES DE HERRAMIENTAS MANUALES

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

IT N° DE OBSERVACION RESPONSABLE DE CONTROL FIRMA FECHA DE FECHA DE VERIFICACION

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:

1 Paños Absorventes (Uso general)

5 Bandeja Metálica (cap. 02 gal.)

7 Cajón de almacenaje de accesorios

8 Lampa tipo cuchara

9 Pico y/o palana

11 Tarjeta de Inspección de Kit Emergencia

12 Se cuenta con los implementos completos

RESPONSABLE DEL REGISTRO

NOMBRE: CARGO: FECHA: FRIMA:

Descripción: Descripción: Descripción:

FOTO 04 FOTO 05 FOTO 06

Descripción: Descripción: Descripción:

Leyenda: B = Bueno M= Malo

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Descripción: Descripción: Descripción:

FOTO 04 FOTO 05 FOTO 06

Descripción: Descripción: Descripción:

Rellenar en los recuadros con: √=Conforme X=No conforme NA=No Aplica

______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______ ______

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CONDICIONES DEL VEHÍCULO

NIVELES ESTADO DE LA CARROCERÍA

ACEITE MOTOR √ ...……………. Gal. N° ABOLLADURAS

DESCRIPCIÓN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIÓN

CAMIONETA OPERATIVA PARA LA CIRCULACION EN LA UNIDA MINERA QUELLAVECO

RESPONSABLE DEL REGISTRO

INSPECCION DE EQUIPOS DE OXICORTE

__