Entrevista a padres

Fecha:__________________

I.-Datos generales.
Nombre del niñ@:___________________________________ Sexo:______
Fecha de nacimiento:________________________________ Edad:______
Domicilio:______________________________________________________
______________________________________________________
Teléfono casa:_____________ Otro:_______________________________
Nombre de la Escuela :___________________________________________
Grado:______ Grupo:_____ Turno:_____________ part___ oficial___
religión __________________.
II.-Motivo de consulta.
Aprendizaje ( ) Lenguaje ( ) Conducta ( ) Otro ( )
Descripción del problema:_________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
¿Cuándo lo detectan?____________________________________________
¿Cómo y quién lo detectó?________________________________________
______________________________________________________________
Actitud de la familia ante el problema:________________________________
______________________________________________________________
Fue atendido anteriormente: si ( ) no ( )
Dónde :________________________________________________________
Diagnóstico previo:_______________________________________________
Pruebas aplicadas y cuando:_______________________________________

III.-Antecedentes del desarrollo.

Características del embarazo:______________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Número de gesta y problemas significativos en el embarazo:______________
Caídas ( ) Medicamentos ( ) Problema emocional ( ) infecciones ( )
Amenaza de aborto( ) intoxicaciones ( ) Radiaciones ( )

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Incompatibilidad sanguínea ( ).
Aclare:______________________________________________________________
__________________________________________________________________
Características del parto:______________________________________________
__________________________________________________________________
______________________________________________________________
Peso del producto:__________ talla:_______ Termino s/m:_____________
Coloración:____________ Apgar:_________________
Describa la etapa de lactancia y destete:__________________________________
___________________________________________________________________
A qué edad:
Sostuvo la cabeza_________(4/12)
Se sentó ____________(7/12)
Gateo___________(10/12)
Se para solo_________(10/12)
Camino solo__________(1.2/1.6)
Hablo _______________
Dice su nombre_______(3 años)
controlo esfínteres :d______ n____
Grado de autosuficiencia: total Parcial Nulo
Bañarse ___ _____ ____
Vestirse ___ _____ ____
Comer ___ _____ ____
Tareas ___ _____ ____
Lenguaje actual:___________________. Lateralidad ________________
Algún problema en motricidad gruesa o fina:___________________________
______________________________________________________________
Presenta algún trastorno del sueño:
Temores nocturnos( )
Pesadillas( )
Sueño intranquilo ( )
Sonambulismo ( )
Rechina los dientes ( )
Como lo ha solucionado la familia:___________________________________

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***hubo algún acontecimiento que aconteciera y considera importante
comentar:______________________________________________________
En general, ¿cómo describiría el estado de ánimo promedio del niñ@?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV.-Historia médica.
Vacunas completas _________ por qué ____________________________________
Reacción:____________________________
Operaciones:_________________________Edad y motivo:________________________
Alguna enfermedad significativa:__________
Ha sufrido de alguno de estos padecimientos:
● Convulsiones
● Desmayos
● Deficiencia visual
● Problemas de audición
● Dolores de cabeza
● Problema de ojo,oído o garganta
● Fiebres altas
● Cuello inflamado
● Problemas del corazón
● Deficiencia pulmonar o bronquial
● Asma
● Problemas del estómago
● Estreñimiento
● Hernias
● Diarrea
● Alergias (qué tipo)
● Obesidad
● Peso bajo
● Anemia
● Problemas de riñón
● Pie plano
● Problemas de piel
● Falta de coordinación
Padecimientos heredo-familiares: P/M/otro
● Alcoholismo papá mamá aba/mat abo/mat aba/pat abo/pat

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 ● Farmacodependencia
● Epilepsia
● Deficiencia mental
● Diabetes
● Enfermedades venéreas
● Hipoacusia
● Parálisis cerebral
● TDA /TDAH diagnosticado
● Otra. _______________________________________________

V.-Ambiente familiar y estructura socioeconómica.

Nombre de la madre:___________________________________ edad:_____
Ocupación:______________________. Horario de labores:________
Nombre del padre:_____________________________________. edad:_____
Ocupación:______________________. Horario de labores:_______
Estructura familiar:__________________________________________________
Familia: nuclear___. extendida______
Casados. Separados. Divorciados. Unión libre.
Madre soltera. Padre soltero. Viud@.
*Padres ausentes, Quien es el tutor?___________________________________________.
Con quién duerme El Niñ@?_________________________________________________.
Ha habido alguna pérdida significativa recientemente (muerte, cambio de casa, etc):______
_________________________________________________________________________.
Cómo interactúa el menor con:
Papá.____________________________________________________________________.
Mama___________________________________________________________________.
Hermanos________________________________________________________________.
Otros____________________________________________________________________.
Cómo se integra El Niño a las actividades familiares:______________________________
_________________________________________________________________________
Vivienda: Casa Departamento.
Propio Rentado
*sin renta y viviendo con otro familiar._______________.
Otras personas que vivan en la misma casa:_____________________________________.
Servicio médico con el que cuenta:_____________________________________________.
La vivienda cuenta con:
● Luz

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 ● Agua potable
● Piso
● Teléfono
● Baño propio o compartido
● Que otro servicio consideras falta tener.__________________________________.
● Describe los servicios con los que cuenta tu colonia:_________________________
__________________________________________________________________.
VI.-Dinámica social y conducta.
Describe cómo es El Niño física y emocionalmente:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Presenta alguna de estas conductas frecuentemente:
● Berrinche
● Agresividad
● Masturbacion
● Orinarse en la cama
● Exceso de alimentación
● Autoagredirse
● Llanto excesivo
● Incontinencia intestinal
● Rechazo de alimentos
● Morderse las uñas
● Succión del pulgar
● Otros:
Actitud asumida por los padres:________________________________________________
_________________________________________________________________________
Formas de castigo: y como?
● Corporal
● Amenazas
● Verbal
● Encierro
● Explicación
● Privación/prohibición
● Otros
Presenta miedos:No. Si. a_________________________________________________.
Cómo presenta sus miedos:

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 ● Temblor
● Llanto
● Reírse
● Sudor en manos
● Aceleración de latidos del corazón
● Otros:
Actitud de los padres frente a travesuras o conductas inadecuadas:
Hostilidad (castigos). Padre. Madre
Afectó (comprensión)
Restricción (regaños)
Permisibilidad (flexibilidad)
Indiferencia (no se le hace caso)
Describa las siguientes conductas del niño:
● Adaptación a la escuela

● Conducta durante el juego

● Relación con amigos

● Que mira en t.v.

● Qué hábitos ha desarrollado

● Horario de dormir (mencionar horario de siesta si la hay).

● Qué decisiones se le permite tomar al niño?

VI.-Trayectoria escolar (escuela, años cursados, asistencia,rendimiento escolar,

conducta e interacción con compañeros y maestros ).
Preescolar:

Primaria:

Secundaria:

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**Algo que se quiera destacar de algún nivel escolar:

**Qué espera de su hj@?

Padre de familia.
Qué está usted dispuest@ a hacer para ayudar en el aprendizaje de su hijo?

_____________________________________________
Nombre y firma de padre o tutor

____________________________________________
Nombre y firma del psicoterapeuta

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Comentarios finales.

Quién o quienes asistieron a la entrevista?

_________________________________________________________________________

Actitud que mostraron:

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Fortalezas:
1. ___________________
2. ___________________
3. ___________________
4. ___________________
5. ____________________

Puntos de importancia:
1. ____________________
2. ____________________
3. ____________________
4. ____________________
5. ____________________

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 Hoja de seguimiento

Fecha Trabajo en terapia Observaciones

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