TECNOLOGÍA DEL CUIDADO DE

ENFERMERÍA AL ADULTO CLÍNICO

TEMA: HISTORIA CLÍNICA

MODULO I
NTS 139-2018/MINSA/DGAIN “NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS”

DOCENTE A CARGO: Mag. Bilmir Aguilar Cahuana

Abancay, setiembre 2022

Información importada y resumida de:

NTS 139-2018/MINSA/DGAIN “NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS”
DISPONIBLE EN: httpbvs.minsa.gob.pelocalMINSA4379.pdf
 HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIONES OPERATIVAS

Historia Clínica
Es el documento médico legal, en el que se
registra los datos de identificación y de los
procesos relacionados con la atención del
paciente, en forma ordenada, integrada,
secuencial e inmediata a la atención que el
médico u otros profesionales de salud brindan al
paciente o usuario de salud y que son refrendados
con la firma manuscrita o digital de los mismos.
Las historias clínicas son administradas por las
IPRESS.
HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIONES OPERATIVAS

Historia Clínica Electrónica

Es la historia clínica registrada en forma
unificada, personal, multimedia, refrendada con
la firma digital del médico u otros profesionales
de la salud, cuyo tratamiento (registro,
almacenamiento, actualización, acceso y uso) se
realiza en estrictas condiciones de seguridad,
integralidad, autenticidad, confidencialidad,
exactitud, inteligibilidad, conservación y
disponibilidad a través de un Sistema de
Información de Historias Clínicas Electrónicas, de
conformidad con las normas aprobadas por el
Ministerio de Salud, como órgano rector.
 HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIONES OPERATIVAS

Historia Clínica Informatizada

Es la historia clínica soportada en
medios electrónicos que permiten su
almacenamiento, actualización y
recuperación, en una amplia gama de
posibilidades para el uso de la
información clínica, procesos y
metodologías estandarizadas. Dicha
historia clínica no utiliza la firma
digital para refrendar su contenido.
 HISTORIA CLÍNICA

DEFINICIONES OPERATIVAS

Disponible en: https://lpderecho.pe/diferencias-firma-electronica-firma-digital/

 HISTORIA CLÍNICA

PARTES O FORMATOS BÁSICOS DE LA HCL

Formatos Básicos

Formatos en Consulta Externa Formatos en Emergencia.

Formatos en Hospitalización
 HISTORIA CLÍNICA

1 Partes o formatos de HCL de Hospitalización (Essalud Abancay) 2

Hoja gráfica de funciones Hojas de Balance
Vitales Hidro-Electrolítico
Contiene como mínimo: Contiene como
●Nombres y Apellidos del mínimo:
paciente. ●Nombres y Apellidos
● N° de Historia Clínica. del paciente.
● Departamento, servicio, ●Servicio, N° de cama.
N° de cama. ●Fecha y hora de
● Registro de: Temperatura, registro.
frecuencia cardiaca, ● Peso.
frecuencia respiratoria y ●Registro de ingresos y
presión arterial del egresos, por turnos y
paciente. el total del día.
● Peso. ●Nombres y apellidos,
●Número de deposiciones, firma, sello y
orina, total de balance colegiatura de la
hídrico. enfermera.
 HISTORIA CLÍNICA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización

Anamnesis
3 Examen clínico
● Controles de las funciones vitales.
Se consigna los siguientes datos: ● Examen clínico general.
● Fecha y hora de atención. ● Examen clínico regional.
●Enfermedad actual: síntomas y signos
principales, forma de inicio, curso,
relato de la enfermedad y funciones
biológicas. Diagnóstico
●Antecedentes personales: generales ●Diagnóstico (s) presuntivo (s) o
(incluir antecedentes pre y postnatales definitivo (s) de acuerdo con el CIE -10
cuando corresponda el caso), o la versión vigente.
fisiológicos y patológicos. ●Firma, sello y colegiatura del
● Antecedentes familiares. profesional de la salud que brinda la
atención.
 HISTORIA CLÍNICA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización

4
Evolución
La frecuencia de las evoluciones se realiza, como
mínimo, una vez al día, pudiendo ser mayor
dependiendo del estado del paciente. Contiene como
mínimo:
● Fecha y hora de la evolución atención, apreciación Tratamiento
5
subjetiva, apreciación objetiva, verificación del ●Indicaciones terapéuticas: dieta,
tratamiento y dieta, interpretación de exámenes y cuidados de enfermería y de otros
comentario, terapéutica y plan de trabajo, firma, profesionales que sean considerados
sello y colegiatura del médico que brinda la atención. necesarios, medicamentos
Plan de trabajo (consignando presentación, dosis,
● Exámenes de ayuda diagnóstica. frecuencia y vía de administración).
●Procedimientos médico– quirúrgicos. ●Nombres y apellidos, sello, firma y
● Interconsultas. colegiatura del médico que prescribe.
 HISTORIA CLÍNICA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización

Notas de Enfermería 7
Notas de Enfermería Contiene como mínimo:
● Nota de ingreso: fecha, hora,

6
forma en que el paciente ingresa.
Breve descripción de la condición
del paciente: funciones vitales,
Exámenes Auxiliares funciones biológicas, estado
Donde se adjuntan general.
resultados de ●Evolución durante la
exámenes de sangre, hospitalización: anotar los signos
orina, radiografías, y síntomas significativos,
Ecografías, consignando fecha y hora.
Electrocardiogramas ● Tratamiento aplicado.
y otros. ● Nombres y apellidos, firma, sello
y colegiatura de la enfermera.
 HISTORIA CLÍNICA

8 Partes o formatos de HCL de Emergencia

Formato de Consentimiento Informado

En el caso práctica de procedimiento o
intervenciones que puedan afectar psíquica o 9
físicamente al paciente, y la participación del Formato de Encuesta de
paciente en actividades de docencia debe realizarse y satisfacción
registrarse el consentimiento informado, para lo cual El cual se aplica al momento del
se utiliza un formato establecido de acuerdo con la alta de paciente. Se le facilita el
normatividad vigente. Se exceptúa de lo dispuesto en formato al paciente para que
situaciones de emergencia. responda según las preguntas que
En caso de menores de edad o pacientes con contiene la encuesta.
discapacidad mental se tomará el consentimiento
informado a su madre o padre, apoderado o
representante legal.
 HISTORIA CLÍNICA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización:

Epicrisis
10
Debe ser elaborada por el médico tratante al egreso del paciente.
Contiene como mínimo:
11
● Fecha y hora de ingreso, servicio, número de cama, diagnóstico de ingreso
●Resumen de la enfermedad actual, examen físico, exámenes auxiliares, evolución y
Informe de Alta
tratamiento. El Informe de Alta se entrega a
●Procedimientos terapéuticos y/o diagnósticos realizados, con sus respectivos todo paciente al momento de su
códigos. egreso de la Institución Prestadora
● Complicaciones. de Servicios de Salud, sin ningún
● Fecha y hora del egreso, estadía total (días). costo; el mismo es redactado en un
● Tipo de alta, condición de egreso. lenguaje claro y sin uso de
● Diagnóstico principal y secundario (CIE -10, o versión vigente).
abreviaturas,
●Información sobre mortalidad (si fuera el caso); indicar si se realizará necropsia y
causas de muerte.
● Nombre y Apellidos, firma, sello y colegiatura del médico tratante en la
hospitalización.
 HISTORIA CLÍNICA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización:

Kardex de enfermería

12 Orden de alta

13 Formato de interconsultas

14 Kardex de enfermería

Formato de exoneración
15
de responsabilidad

16 Otros
 ENFERMERÍA

Partes o formatos de HCL de Hospitalización:

12 Orden de alta

13 Formato de interconsultas

14 Kardex de enfermería

Formato de exoneración
15
de responsabilidad

16 Otros