ANEXO 3

FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA

RÁPIDA. COVID-19

N° de Registro 45623

Tipo de document: ( X ) DNI ( ) Carnet de Extranjería ( ) Pasaporte

Número de documento Celular 55 83798168

Edad 17 años Sexo MASCULINO

Nombres Apellido Paterno Apellido Materno

ERICK XOLALPA NEGRETE

Dirección
CUACONTLE NORTE N.3 SAN SEBASTIAN, XOCHIMILCO

Departamento Provincia Distrito

¿Es personal de salud? ( X ) SI ( ) NO Profesión: ESTUDIANTE

¿Tiene síntomas? ( X ) SI ( ) NO Fecha de inicio desíntomas: 17 / 03 / 23

Marque los síntomas que presenta:
Tos SI Fiebre/ escalofrío NO Cefalea NO
Dolor de garganta SI Malestar general NO Irritabilidad/ confusión NO
Congestión nasal SI Diarrea SI Dolor NO
Dificultad respiratoria NO Náuseas/ vómitos SI Otros:

La siguiente información es de manejo exclusivo del personal sanitario a cargo de la Prueba Rápida
DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA .

Fecha de ejecución de la prueba rápida: 24 / 03 / 23

Procedencia de la solicitud de diagnóstico:

Llamada al 113 Contacto con caso confirmado SI Persona extranjero (migraciones)
De EESS Contacto con caso sospechoso SI Personal de salud
Otro

Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la SEGUNDA PR, en caso de

tener como resultado de la primera
( ) Reactivo IgM ( ) Reactivo IgM
( ) Reactivo IgG ( ) Reactivo IgG
( ) Reactivo IgM/IgG ( ) Reactivo IgM/IgG
( ) No Reactivo ( ) No Reactivo
( ) Inválido

Clasificación Clínica de Severidad: ( ) Leve ( X ) Moderado ( ) Severo

¿El paciente presenta alguna condición de riesgo? ( ) SI (X ) NO ¿Cuál?:

DATOS DEL PERSONAL QUE REALIZA LA PRUEBA RÁPIDA .

Nombres y Apellidos: XOLALPA NEGRETE ERICK
Número de DNI: