Reimpresión oficial de UpToDate®

www.uptodate.com © 2023 UpToDate, Inc. y / o sus filiales. Todos los derechos reservados.

Apendicitis aguda en adultos: evaluación diagnóstica

AUTORES: Ronald F Martin, MD, Stella K Kang, MD, MS
EDITOR DE SECCIÓN: Martin Weiser, MD
EDITOR ADJUNTO: Wenliang Chen, MD, PhD

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro proceso de revisión por pares está
completo.

Revisión de literatura actual a través de: Mayo de 2023.

Este tema se actualizó por última vez: 01 de diciembre de 2021.

INTRODUCCIÓN

La apendicitis es común y se ve en hasta 1 de cada 10 individuos durante toda la vida. La

mayoría de los casos están presentes entre las edades de 10 y 30 años. Existe un ligero
predominio masculino entre los pacientes que presentan antes de los 30 años ( hombre:
proporción femenina aproximadamente 3: 2 ). ( Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre 'Epidemiología'.)

Este tema revisa la evaluación diagnóstica de la sospecha de apendicitis en adultos no

embarazadas, incorporando la evaluación clínica, las pruebas de laboratorio y los exámenes
de imágenes. El diagnóstico de apendicitis en niños y mujeres embarazadas se discute por
separado, al igual que la patogénesis, las manifestaciones clínicas, el diagnóstico diferencial y
el manejo. ( Ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Apendicitis aguda en el embarazo" y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y
diagnóstico diferencial" y "Gestión de la apendicitis aguda en adultos".)

ENFOQUE GENERAL

La evaluación de los pacientes con sospecha de apendicitis se debe al objetivo de identificar a

todos los pacientes que presentan apendicitis aguda lo antes posible en su curso clínico, al
tiempo que minimiza la tasa de laparoscopia / laparotomía no terapéutica. El diagnóstico
perdido de apendicitis, especialmente cuando está perforado, puede dar lugar a resultados
adversos graves para el paciente, mientras que las operaciones no terapéuticas incurren en
morbilidad quirúrgica sin tratar la afección subyacente.
En todo el mundo hay más de 80 herramientas de diagnóstico para la apendicitis, la mayoría
de las cuales dependen de un médico con acceso a valores de laboratorio. La precisión fue
alta en todas las herramientas de diagnóstico [1].

Como ejemplo, la puntuación de Alvarado ( tabla 1) utiliza datos de la historia, el examen

físico y las pruebas de laboratorio para describir la probabilidad clínica de apendicitis aguda.
Aquellos con un puntaje bajo de Alvarado se someten a pruebas para evaluar diagnósticos
alternativos. En pacientes con una puntuación más alta de Alvarado, se utilizan imágenes y
exploración laparoscópica quirúrgica para mejorar la especificidad de la evaluación y
minimizar la probabilidad de una laparotomía negativa ( algoritmo 1).

La evaluación de la apendicitis en adultos no embarazadas puede ser particularmente

desafiante en varias poblaciones, incluyendo:

● Mujeres en edad reproductiva.

● Pacientes mayores y frágiles ( eg, inmunodeprimidos, comorbilidades múltiples )

En mujeres en edad reproductiva, las patologías ginecológicas ( eg, enfermedad inflamatoria

pélvica, torsión anexal ) pueden imitar la apendicitis clínicamente. Los pacientes mayores y
frágiles pueden presentar características clínicas no clásicas o inespecíficas.

Tasa de apendicectomía negativa ( tasa operativa no terapéutica ) — La tasa de

apendicectomía negativa ( NAR ), también conocida como tasa operativa no terapéutica, para
la supuesta apendicitis se define como la proporción de todas las muestras de apéndice
vermiformes enviadas sin evidencia patológica de inflamación aguda y se considera una
métrica de calidad en el tratamiento de la apendicitis. Históricamente, el NAR aceptable ha
variado dependiendo de la edad del paciente y el sexo y la disponibilidad de imágenes. En
hombres jóvenes y sanos con dolor en el cuadrante inferior derecho, se ha considerado
aceptable un NAR inferior al 10 por ciento, mientras que una tasa que se acerca al 20 por
ciento a menudo se observó en mujeres en edad reproductiva en las que otros procesos
pélvicos pueden confundir la evaluación [2,3]. Los NAR observados han disminuido en la
última década, lo que probablemente sea atribuible, en parte, a la mayor utilización de
imágenes [4].

Los estudios muestran que la adición de tomografía computarizada ( CT ) o ultrasonido a la

evaluación clínica de la sospecha de apendicitis está asociada con una reducción en el NAR sin
un aumento asociado en la tasa de perforación [5-10]. En un estudio retrospectivo de 19.327
pacientes en 55 hospitales en el estado de Washington durante seis años, las probabilidades
de apendicectomía negativa para pacientes no fotografiados fueron 3.7 veces más altas que
las que recibieron imágenes ( 95% CI 3.0-4.4 ) [10]. El beneficio de la imagen fue
independiente de la edad, el sexo y el recuento de glóbulos blancos ( WBC ). La perforación
apendicaria fue la misma entre los pacientes que fueron y no fueron fotografiados ( 18.8
versus 15.6 por ciento ).
Las mujeres adultas tienen más del doble de probabilidades que los hombres de tener una
apendicectomía no terapéutica por sospecha de apendicitis aguda [5,11-14]. Las imágenes
con CT pueden disminuir el NAR en esta población. Una revisión retrospectiva de un solo
centro de 1425 pacientes consecutivos encontró que las mujeres adultas evaluadas con una
TC preoperatoria tenían una NAR significativamente menor en comparación con aquellas que
no se sometieron a CT ( 21 versus 8 por ciento) [5].

Perforación — Una proporción de apendicitis produce perforación, lo que puede provocar

complicaciones potencialmente mortales si no se trata, incluida la infección intraabdominal,
sepsis, abscesos intraperitoneales y, rara vez, la muerte [15]. Unas pocas horas de retraso
entre la presentación del paciente con síntomas y el tratamiento no parecen estar asociadas
con un mayor riesgo de perforación.

La tasa de perforación en los ingresos hospitalarios por apendicitis aguda en los Estados
Unidos de 2001 a 2010 fue del 30 por ciento [dieciséis], pero se han informado tasas tan altas
como 80 por ciento en poblaciones específicas de alto riesgo [17]. La revisión retrospectiva de
9048 adultos con apendicitis aguda encontró que los factores asociados con un mayor riesgo
de perforación son [18]:

● Sexo masculino ( razón de riesgo [ RR ] 1.24, IC 95% 1.08-1.43 )

● Aumento de la edad ( RR 1.04, IC 95% 1.03-1.04 )
● Tres o más enfermedades comórbidas ( RR 2.8, IC 95% 1.36-3.49 )
● Falta de cobertura de seguro médico ( RR 1.43, IC 95% 1.24-1.66 )

En este estudio, el tiempo medio desde la presentación hasta la operación ( 8.6 horas ) no se
asoció con el riesgo de perforación [18].

EVALUACIÓN INICIAL

Evaluación clínica — La precisión diagnóstica de la evaluación clínica para la apendicitis

aguda depende de la experiencia del médico examinador [19-24]. El paciente que presenta
dolor abdominal agudo debe someterse a un examen físico completo, incluido un examen
rectal digital. Las mujeres deben someterse a un examen pélvico. Las mujeres en edad
reproductiva deben ser consultadas sobre la posibilidad de embarazo.

Los síntomas y signos clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. En el examen, puede estar presente la sensibilidad del cuadrante inferior derecho,
junto con los signos clásicos de irritación peritoneal ( eg, sensibilidad del rebote, protección,
rigidez, dolor referido ). Otros signos ( eg, los signos de psoas u obturador ) pueden ayudar al
médico a localizar el apéndice inflamado [25,26]. Esto se discute con más detalle por
separado. ( Ver "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico
diferencial", sección sobre "Manifestaciones clínicas'.)

Es importante destacar que se debe mantener un alto índice de sospecha para el diagnóstico
de apendicitis al evaluar pacientes mayores y frágiles, que pueden presentar síntomas no
clásicos ( eg, dolor abdominal generalizado, falta de leucocitosis ).

Pruebas de laboratorio — La evaluación de laboratorio de pacientes con sospecha de

apendicitis debe incluir:

● Los glóbulos blancos ( WBC ) cuentan con diferencial

● Proteína reactiva C sérica ( CRP )
● Prueba de embarazo en suero en mujeres en edad fértil

El rendimiento diagnóstico de los dos primeros estudios es moderado individualmente, pero

la sensibilidad mejora sustancialmente en combinación ( tabla 2) [27]. Alguna evidencia
limitada también sugiere que la evaluación repetida de laboratorio ( WBC, CRP ) puede
aumentar la sensibilidad en la detección de apendicitis, especialmente en pacientes que
presentan [ temprano28]. Sin embargo, ningún recuento de glóbulos rojos o nivel de PCR
puede confirmar o excluir de manera segura y suficiente el diagnóstico sospechoso de
apendicitis aguda. Como ejemplo, un estudio multicéntrico retrospectivo de 1024 adultos con
sospecha de apendicitis informó que con una prevalencia de enfermedad del 57 por ciento (
580 diagnosticada con apendicitis ), un valor de corte anormal de WBC > 10 x 109/L o CRP > 10
mg / L produjo un valor predictivo positivo ( PPV ) de 61.5 ( 95% CI 58.4-64.7 ) y un valor
predictivo negativo ( NPV ) de 88.1 ( 9% CI 81.8-94.4 ) [29].

Otros han investigado la utilidad de la relación neutrófilo-linfocito ( NLR ). Un metaanálisis de

17 estudios observacionales en los que participaron cerca de 9000 pacientes de todas las
edades ( algunas embarazadas ) encontró que NLR, con un valor de corte de 4.7, apendicitis
prevista con una sensibilidad del 89 por ciento y especificidad del 91 por ciento ( área bajo
curva [ AUC ] 0.96 ). NLR a un valor de corte de 8.8, por otro lado, predijo apendicitis
complicada con una sensibilidad del 77 por ciento y especificidad del 100 por ciento ( AUC
0.91 ) [30].

Aunque se ha observado que las elevaciones leves en la bilirrubina sérica ( bilirrubina total >
1.0 mg / dL ) son un marcador de perforación apendicaria con una sensibilidad del 70 por
ciento y una especificidad del 86 por ciento [31], la prueba no es discriminatoria y
generalmente no es útil en la evaluación de pacientes sospechosos de apendicitis aguda.

Cálculo de la puntuación de Alvarado — La puntuación de Alvarado se puede utilizar para

identificar pacientes con una probabilidad muy baja de apendicitis aguda a fin de triajearlos
para evaluar otras causas de dolor abdominal. Los pacientes con un puntaje alto de Alvarado
deben ser evaluados con imágenes antes del tratamiento.
Si bien se han propuesto varios sistemas de puntuación para estandarizar la evaluación clínica
y de laboratorio para la apendicitis aguda [32-34], la puntuación modificada de Alvarado es la
más utilizada [35,36].

La escala modificada de Alvarado asigna una puntuación a cada uno de los siguientes criterios
de diagnóstico ( tabla 1):

● Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho ( 1 punto )

● Anorexia ( 1 punto )
● Náuseas o vómitos ( 1 punto )
● Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho ( 2 puntos )
● Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho ( 1 punto )
● Fiebre > 37.5 ° C ( > 99.5 ° F ) ( 1 punto )
● Leucocitosis del recuento de glóbulos blancos > 10 x 109/L ( 2 puntos )

La puntuación se obtiene sumando los componentes. Los valores más altos indican una
mayor probabilidad de apendicitis. La puntuación total máxima es de 9. El puntaje original de
Alvarado incluía el desplazamiento a la izquierda como un factor adicional, lo que resultó en
un puntaje total de 10 [35].

Las puntuaciones de < 4 y < 5 se han evaluado como un límite para el bajo riesgo de
apendicitis aguda en la literatura y han resultado en una probabilidad general igualmente
baja de apendicitis aguda con ya sea puntaje de corte [37,38]. A los fines del triaje, se
selecciona la puntuación de < 4 por su potencial para descartar apendicitis con mayor certeza,
dada la variabilidad informada en la prevalencia de apendicitis aguda en pacientes con una
puntuación de 4 [37-39]. El triaje inicial en el trabajo de diagnóstico de apendicitis usando la
puntuación de Alvarado es el siguiente ( algoritmo 1):

● Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis y se
les debe evaluar para otros posibles diagnósticos. ( Ver "Apendicitis aguda en adultos:
manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre "Diagnóstico
diferencial' y "Causas del dolor abdominal en adultos", sección sobre 'Síndromes de
dolor abdominal inferior'.)

● Los pacientes con una puntuación de ≥ 4 deben ser evaluados para determinar la
apendicitis. Se debe realizar una evaluación quirúrgica e imágenes, si están disponibles.

Una puntuación baja de Alvarado ( < 4 ) tiene más utilidad de diagnóstico para "descartar" la
apendicitis que una puntuación alta ( ≥ 7 ) para "regular" el diagnóstico [27]. La precisión de la
puntuación en mujeres en edad reproductiva es equivalente a la de todos los adultos [27]. En
una revisión sistemática de 42 estudios retrospectivos y prospectivos que incluyeron a más de
8300 pacientes con sospecha de apendicitis aguda y / o dolor en el cuadrante inferior
derecho, en general, El 99 por ciento de los pacientes con apendicitis aguda tenían una
puntuación de > 4 [37]. En contraste, una puntuación alta ( ≥ 7 ) solo tenía una utilidad de
diagnóstico deficiente ya que la especificidad general era del 81 por ciento.

IMAGEN

Selección de modalidad. — Las imágenes se utilizan principalmente para aumentar la

especificidad de la evaluación diagnóstica para la apendicitis y para disminuir la tasa de
apendicectomía negativa. La tomografía computarizada ( CT ) es la modalidad preferida, con
ecografía y resonancia magnética ( MRI ) reservada para poblaciones radiosensibles como
mujeres embarazadas y niños. CT demuestra la mayor precisión diagnóstica y las tasas más
bajas de exámenes no diagnósticos ( es decir, la no visualización del apéndice ). Sin embargo,
como el trabajo acelerado es una prioridad en la sospecha de apendicitis, la elección de la
imagen está sujeta a la disponibilidad de la tecnología del escáner y la experiencia del
radiólogo ( tabla 3) [40]. En un estudio observacional mundial contemporáneo de más de
4000 pacientes sospechosos de apendicitis aguda, el 21.2 por ciento se sometió a TC
abdominal, el 43.3 por ciento se sometió a ultrasonido abdominal ( US ), el 6.7 por ciento se
sometió a CT y EE. UU, y el 28.8 por ciento no se sometió a ninguna investigación radiológica
[41].

Tomografía computarizada — Abdominopelvic CT se recomienda como la prueba preferida

en la evaluación de imágenes de sospecha de apendicitis en adultos ( imagen 1 y
imagen 2) [40]. Si está disponible, se deben usar protocolos de adquisición de imágenes de
baja dosis de radiación, ya que no comprometen la precisión diagnóstica [42-45]. Se
recomienda el contraste intravenoso, aunque la TC sin contraste es una alternativa aceptable
cuando el contraste intravenoso está contraindicado. El uso del contraste oral o rectal varía
mucho entre las prácticas individuales debido a las compensaciones que existen en la
conveniencia del diagnóstico, la confianza del diagnóstico y la tolerabilidad del paciente con el
examen ( ver más abajo ).

CT demuestra una mayor precisión diagnóstica que la ecografía o la resonancia magnética

( tabla 2). Otras ventajas de CT incluyen menos variabilidad en el rendimiento de
diagnóstico que la ecografía o la resonancia magnética. CT demuestra las tasas más bajas de
pruebas no diagnósticas ya que el apéndice normal se visualiza en casi todos los casos
( tabla 3). En comparación con la resonancia magnética, los escáneres de TC y la experiencia
del radiólogo están más disponibles, y la mayoría de los pacientes toleran mejor el examen.
Como las imágenes de TC generalmente incluyen el abdomen y la pelvis, el examen evalúa
otras patologías si el paciente demuestra que no tiene apendicitis. Las desventajas de la TC
son la exposición del paciente a la radiación ionizante y el contraste yodado.

La dosis de radiación efectiva estimada de CT abdominal es de 8 a 10 mSv con la dosis

estándar y de 2 a 4 mSv con técnicas de dosis bajas [42]. Para poner estos números en
contexto, la dosis efectiva de la radiación de fondo anual es de 3.1 mSv y de la radiografía
abdominal simple es de 0.7 mSv. Un estudio de población coreano informó una asociación
entre la tomografía computarizada para la apendicitis y un mayor riesgo de neoplasias
hematológicas ( índice de tasa de incidencia [ IRR ] 1.26, IC del 95% 1.09-1.45; p.ej, leucemia [
IRR 1.40, IC 98.75% 1.04-1.87 ] ), especialmente en niños, pero no de cáncer general ( IRR 1.04,
IC 95% 0.99-1.09 ) [46]. Aunque provocativos, estos resultados deben interpretarse con
cautela porque el diseño del estudio no controlaba los factores de confusión, no está claro si
el enfoque en las neoplasias hematológicas se determinó a priori, Las diferencias absolutas
entre los dos grupos son pequeñas y pueden no ser clínicamente relevantes, algunos
pacientes pueden haber sufrido más de una tomografía computarizada y, finalmente, Este
estudio no especificó si se utilizó la técnica estándar o de baja dosis. ( Ver "Riesgos de imagen
relacionados con la radiación".)

La administración de contraste intravenoso se recomienda en los exámenes de TC realizados

para el diagnóstico de apendicitis. Las contraindicaciones relativas a la administración de
contraste son [47]:

● Insuficiencia renal ( tasa de filtración glomerular estimada [ eGFR ] < 30 ml / minuto por
1.73 m2)
● Antecedentes de reacción de hipersensibilidad al contraste yodado

La TC sin contraste es una alternativa aceptable si el contraste intravenoso está

contraindicado. Si bien se observa una precisión diagnóstica razonablemente alta con CT sin
contraste [48,49], el contraste intravenoso mejora el valor del examen de otras maneras. En
pacientes con perforación apendicea donde la TC se usa no solo para el diagnóstico sino
también para la planificación del tratamiento, el contraste mejora la delimitación de la flema o
el absceso. En un estudio, se realizó un diagnóstico alternativo en 42 por ciento ( 893 de 2122
) de pacientes sin apendicitis, y el diagnóstico patológico se caracterizó mejor con la
administración de contraste intravenoso [50].

El uso del contraste oral o rectal varía mucho entre las prácticas individuales. La ventaja del
contraste enteral es que distende el intestino, mejorando la visualización del apéndice. La
administración de contraste oral retrasa el escaneo en una o dos horas. El contraste rectal
evita este retraso pero no se tolera bien.

Las características de imagen de la apendicitis aguda en la TC abdominal son [51-53]:

● Espesor de doble pared apendiceo ampliado ( > 6 mm )

● Engrosamiento de la pared del apéndice ( > 2 mm )
● Cordón de grasa periapendicéica
● Mejora de la pared del apéndice
● Apéndico ( visto en una minoría de pacientes )
No se recomienda diagnosticar apendicitis en base a un solo criterio. Como ejemplo, aunque
el diámetro apendiceo es mayor en pacientes con apendicitis, más del 20 por ciento de los
pacientes sin apendicitis tienen un diámetro apendiceo > 7 mm [54].

Un metaanálisis de 72 estudios sobre la capacidad de la TC para diagnosticar apendicitis en

adultos informó una sensibilidad del 95 por ciento ( 95% IC 95 a 97 por ciento ) y una
especificidad de 96 por ciento ( 95% CI 93 a 97 por ciento ). En el análisis de subgrupos, el
rendimiento diagnóstico en adultos mayores y en mujeres en edad reproductiva fue similar al
observado en toda la cohorte, aunque la especificidad demostró intervalos de confianza más
amplios [27]. La TC realizada con técnicas de baja dosis de radiación demuestra un
rendimiento diagnóstico comparable a la CT de dosis estándar [55]. La no visualización del
apéndice ( resultado no diagnóstico ) ocurre en 10 a 20 por ciento del examen y disminuye,
pero no elimina la probabilidad de un diagnóstico positivo de apendicitis [56-58].

Una revisión Cochrane de 2019 de 64 estudios encontró que CT tenía una sensibilidad
resumida del 95 por ciento ( 95% CI 93 a 96 por ciento ) y una especificidad resumida del 94
por ciento ( 95% CI 92 a 95 por ciento ) al diagnosticar apendicitis en adultos [44]. En el
análisis de subgrupos, la sensibilidad resumida fue mayor para la TC con contraste
intravenoso, contraste rectal y contraste intravenoso y oral, pero no solo contraste oral, en
comparación con la TC sin contraste. La especificidad resumida no mejoró con la mejora del
contraste. En comparación con la CT de dosis estándar, la CT de dosis bajas no difirió en el
rendimiento.

Un resultado positivo de CT indica que se debe iniciar el tratamiento para la apendicitis,

mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice normal y que la
apendicitis es altamente improbable como diagnóstico. Un resultado no diagnóstico no
descarta apendicitis, y la evaluación continua está justificada ( algoritmo 1).

Ultrasonido — Un ultrasonido abdominal centrado en el cuadrante inferior derecho es el

examen de imagen preferido en niños y mujeres embarazadas y se recomienda sobre CT en
estas poblaciones. En otras poblaciones, el ultrasonido representa una alternativa a la TC si
esta última no está fácilmente disponible ( por ejemplo, dentro de tres horas ) ( imagen 3 y
imagen 4). ( Ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico" y
"Apendicitis aguda en el embarazo".)

Las ventajas del ultrasonido incluyen la falta de radiación ionizante y el contraste intravenoso.
A diferencia de CT o MRI, la ecografía se puede realizar junto a la cama ( tabla 3). Sin
embargo, una desventaja importante es que el ultrasonido demuestra una precisión
diagnóstica más baja que la TC o la resonancia magnética ( tabla 2). El rendimiento de la
prueba es muy variable y depende de la especificación del paciente ( eg, el hábito corporal, la
incomodidad y el estado de alerta, la ubicación del apéndice en relación con el intestino
suprayacente ) y las variables específicas del operador ( eg, experiencia ). Las tasas de
exámenes indeterminados son altas, con 50 a 85 por ciento de los apéndices normales no
visualizados [59,60]. Finalmente, la compresión gradual del apéndice, integral del examen de
ultrasonido, puede causar molestias significativas del paciente en pacientes con apendicitis.

Las características de imagen de la apendicitis aguda en ultrasonido incluyen [61-63]:

● Apéndice no compresible con un diámetro de espesor de doble pared de > 6 mm

● Dolor focal sobre el apéndice con compresión.
● Apendicolito
● Aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicea inflamada
● Fluido en el cuadrante inferior derecho

Un metaanálisis de 38 estudios sobre la capacidad del ultrasonido para diagnosticar

apendicitis informó una sensibilidad del 85 por ciento ( 95% CI 79 a 90 por ciento ) y una
especificidad del 90 por ciento ( 95% CI 93 a 95 por ciento ) [64,65].

Un resultado positivo de ultrasonido indica que se debe iniciar el tratamiento para la

apendicitis, mientras que un resultado negativo indica que se ha visualizado un apéndice
normal y que la apendicitis es altamente improbable como diagnóstico. Es importante
destacar que un resultado no diagnóstico no descarta apendicitis, y la evaluación continua
está justificada ( algoritmo 1).

Resonancia magnética — La resonancia magnética del abdomen debe usarse en la

evaluación de imágenes de apendicitis sospechada en ( imagen 5 y imagen 6) [40]:

● Mujeres embarazadas ( ver "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y

diagnóstico")
● Niños mayores que pueden cooperar con el examen ( ver "Apendicitis aguda en niños:
manifestaciones clínicas y diagnóstico")

Se recomienda la resonancia magnética sobre la TC en estas poblaciones, ya que minimizar la

exposición a la radiación ionizante es una prioridad. Si está fácilmente disponible, la
resonancia magnética también puede sustituirse por TC en mujeres jóvenes ( edad < 30 años )
en las que los diagnósticos ginecológicos permanecen en el diagnóstico diferencial después
de la evaluación y el examen clínico inicial. Sin embargo, una experiencia general menor con
la evaluación de resonancia magnética para la apendicitis aguda contribuye a una mayor
variabilidad en sus características de rendimiento de prueba en comparación con la TC.

Una ventaja de la resonancia magnética sobre la TC es que no expone al paciente a radiación

ionizante o contraste yodado intravenoso ( tabla 3). El contraste intravenoso se puede
administrar para mejorar la precisión si las imágenes sin contraste no son diagnósticas. La
precisión de diagnóstico es comparable a la TC y es mejor que la ecografía ( tabla 2). Una
revisión Cochrane de 58 estudios sobre el diagnóstico de apendicitis por resonancia
magnética informó una sensibilidad resumida de 0.95 por ciento ( 95% CI 0.94-0.97 ) y una
especificidad resumida de 0.96 ( 95% CI 0.95-0.97 ). La sensibilidad y la especificidad se
mantuvieron altas en el análisis de subgrupos para mujeres embarazadas ( sensibilidad 0.96 [
95% CI 0.88-0.99 ]; especificidad 0.97 [ 95% CI 0.95-0.98 ] ) s% CI 0.95-0.97 ]; especificidad 0.96
[ 95% CI 0.92-0.98 ] ); y adultos ( sensibilidad 0.96 [ 95% CI 0.93-0.97 ]; especificidad 9,
independientemente de las diferentes técnicas y protocolos de escaneo [66].

La tasa de exámenes no diagnósticos es más alta que la informada con CT pero más baja que
la del ultrasonido, con 20 a 40 por ciento de los apéndices normales no visualizados [67].
Similar a la TC, la resonancia magnética permite la detección de diagnósticos alternativos si el
paciente no tiene apendicitis. Sin embargo, el examen en sí es menos tolerado que la
ecografía o la TC. Por lo general, se requiere que el paciente permanezca quieto en un imán
durante > 10 minutos; Esto puede ser muy incómodo para aquellos que son claustrofóbicos,
muy jóvenes o mayores y aquellos con dolor significativo. Las contraindicaciones relativas
comunes incluyen marcapasos cardíacos y hardware quirúrgico metálico implantado. ( Ver
"Evaluación del paciente para implantes metálicos o eléctricos, dispositivos u cuerpos
extraños antes de la resonancia magnética", sección sobre 'Evaluación de implantes,
dispositivos u cuerpos extraños para resonancia magnética' y "Evaluación del paciente para
implantes metálicos o eléctricos, dispositivos u cuerpos extraños antes de la resonancia
magnética".)

Radiografía simple — La radiografía simple no se recomienda en el trabajo de diagnóstico de

sospecha de apendicitis, ni los hallazgos en la radiografía simple cambian el nivel de sospecha
de apendicitis. El examen no visualiza el apéndice.

EXPLORACIÓN CIRÚRGICA

En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la sospecha

clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imágenes son negativos, no diagnósticos o
no están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo puede diagnosticarse
intraoperatoria o patológicamente.

ENLACES DE DIRECTRIZ DE SOCIEDAD

Los vínculos con la sociedad y las directrices patrocinadas por el gobierno de países y
regiones seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. ( Ver "Enlaces de la
directriz de la sociedad: apendicitis en adultos".)

RESUMEN
● La evaluación de pacientes con sospecha de apendicitis se basa en el objetivo de
identificar a todos los pacientes que presentan apendicitis aguda y minimizar la tasa de
apendicectomía negativa ( tasa operativa no terapéutica ). El diagnóstico perdido de
apendicitis, especialmente cuando está perforado, puede dar lugar a resultados
adversos graves para el paciente. ( Ver 'Enfoque general' arriba. )

● La evaluación diagnóstica de niños y mujeres embarazadas difiere de la de los adultos

no embarazadas y se discute por separado. ( Ver "Apendicitis aguda en el embarazo" y
"Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y diagnóstico".)

● Los síntomas y signos clínicos que sugieren apendicitis incluyen antecedentes de dolor
abdominal central que migra al cuadrante inferior derecho, anorexia, fiebre y náuseas /
vómitos. ( Ver 'Evaluación clínica' arriba y "Apendicitis aguda en adultos: manifestaciones
clínicas y diagnóstico diferencial".)

● El examen físico inicial de pacientes con sospecha de apendicitis debe incluir un examen
rectal digital. Las mujeres también deben someterse a un examen pélvico. ( Ver
'Evaluación clínica' arriba y "Apendicitis aguda en niños: manifestaciones clínicas y
diagnóstico".)

● La evaluación de laboratorio de la sospecha de apendicitis debe incluir glóbulos blancos

( WBC ) con proteína C reactiva diferencial y sérica ( CRP ). Se debe realizar una prueba de
embarazo en suero para mujeres en edad fértil. ( Ver 'Pruebas de laboratorio' arriba. )

● La puntuación de Alvarado se puede utilizar para identificar pacientes con una

probabilidad muy baja de apendicitis aguda a fin de triajearlos para evaluar otras causas
de dolor abdominal ( tabla 1). ( Ver 'Cálculo de puntaje de Alvarado' arriba. )

• Es poco probable que los pacientes con una puntuación de 0 a 3 tengan apendicitis y
se les debe evaluar para otros posibles diagnósticos. ( Ver "Apendicitis aguda en
adultos: manifestaciones clínicas y diagnóstico diferencial", sección sobre
"Diagnóstico diferencial' y "Causas del dolor abdominal en adultos", sección sobre
'Síndromes de dolor abdominal inferior'.)

• Los pacientes con una puntuación de ≥ 4 deben ser evaluados para determinar la
apendicitis. Se debe realizar una evaluación quirúrgica e imágenes, si están
disponibles.

● Para la mayoría de los pacientes con sospecha de apendicitis, recomendamos la

tomografía computarizada abdominópica ( CT ) con contraste intravenoso. Las técnicas
de baja dosis de radiación, si están disponibles, deben usarse para la adquisición de
imágenes. Si está disponible, la resonancia magnética ( MRI ) es aceptable como
sustituto de la TC en mujeres jóvenes ( edad < 30 años ) en las que los diagnósticos
 ginecológicos todavía se incluyen en el diagnóstico diferencial después de la evaluación
clínica inicial. ( Ver 'Tomografía computarizada' arriba y 'Resonancia magnética' arriba. )

● Si CT no está fácilmente disponible ( < 3 horas ), recomendamos una ecografía

abdominal. La ecografía demuestra una menor precisión diagnóstica y mayores tasas de
exámenes no diagnósticos que la TC o la resonancia magnética. ( Ver 'Ultrasonido'
arriba. )

● En una minoría de pacientes, la exploración quirúrgica puede estar justificada si la

sospecha clínica de apendicitis es alta, pero los estudios de imágenes son negativos, no
diagnósticos o no están disponibles. En tales pacientes, la apendicitis solo puede
diagnosticarse intraoperatoria o patológicamente. ( Ver 'Exploración quirúrgica' arriba. )

El uso de UpToDate está sujeto a Términos de uso.

Tema 96169 Versión 20.0

GRÁFICOS

Puntuación modificada de Alvarado para el diagnóstico de apendicitis

Característica Puntos

Dolor migratorio en el cuadrante inferior derecho 1

Anorexia 1

Náuseas o vómitos 1

Sensibilidad en el cuadrante inferior derecho 2

Sensibilidad de rebote en el cuadrante inferior derecho 1

Fiebre > 37.5 ° C ( > 99.5 ° F ) 1

9
Leucocitosis del recuento de glóbulos blancos > 10 × 10 /litro 2

Total 9

El puntaje de 0 a 3 indica que la apendicitis es poco probable y se deben realizar otros

diagnósticos. El puntaje de ≥ 4 indica que el paciente debe ser evaluado para detectar apendicitis.

C: centígrado; F: Fahrenheit.

Modificado de: Alvarado A. Una puntuación práctica para el diagnóstico temprano de apendicitis aguda. Ann Emerg Med
1986; 15: 557.

Gráfico 111766 Versión 2.0

Algoritmo: evaluación diagnóstica de sospecha de apendicitis

CT: tomografía computarizada; MRI: resonancia magnética.

* Los médicos experimentados pueden usar el juicio clínico en lugar de la puntuación de Alvarado.

¶ Imágenes disponibles en < 3 horas.

Δ Realice imágenes si está disponible durante el período de observación.

◊ Se recomiendan protocolos de adquisición de imágenes de baja dosis de radiación y, si están disponible
magnética puede sustituir la TC en mujeres < 30 años cuando las condiciones ginecológicas son una consi

§ Las mujeres en edad reproductiva deben someterse a una exploración laparoscópica para buscar otras c
realiza en el momento de la laparoscopia. La mayoría de los otros pacientes pueden proceder con apendic

Gráfico 111767 Versión 3.0

Prueba de rendimiento para el diagnóstico de apendicitis

Prueba Sensibilidad ( 95% CI ) Especificidad ( 95% CI )

WBC 0.84 ( 0.73 a 0.92 ) 0.67 ( 0.50 a 0.81 )

CRP 0.81 ( 0.74 a 0.87 ) 0.54 ( 0.42 a 0.64 )

WBC y CRP 0.93 ( 0.86 a 1.00 ) 0.62 ( 0.37 a 0.86 )

CT 0.96 ( 0.95 a 0.97 ) 0.96 ( 0.93 a 0.97 )

EE. UU. 0.85 ( 0.79 a 0.90 ) 0.90 ( 0.83 a 0.95 )

resonancia 0.95 ( 0.88 a 0.98 ) 0.92 ( 0.87 a 0.95 )

magnética

CI: intervalos de confianza; WBC: recuento de glóbulos blancos; CRP: proteína C reactiva; CT:
tomografía computarizada; NOSOTROS: ultrasonido; IRM: resonancia magnética.

Datos de: Dahabreh IJ, Adam GP, Halladay CW, et al. Diagnóstico del dolor en el cuadrante inferior derecho y sospecha de
apendicitis aguda. Revisión comparativa de efectividad No. 157. ( Preparado por el Centro de Prácticas Basado en
Evidencia Brown bajo el Contrato No. 290-2012-00012-I. ) Publicación AHRQ No. 15 ( 16 ) -EHC025-EF. Rockville, MD:
Agencia de Investigación y Calidad de la Atención Médica; Diciembre de 2015.

Gráfico 111705 Versión 3.0

Modalidades de imagen para el diagnóstico de apendicitis

  Ventajas Desventajas

EE. UU. Sin radiación ionizante Precisión diagnóstica inferior a CT o

MRI

Ampliamente disponible, incluso al Variabilidad dependiente del paciente

lado de la cama y del operador en el rendimiento de
diagnóstico

  Las altas tasas de exámenes

indeterminados con 50 a 85% de los
apéndices normales no
visualizado [ 1,2 ]

CT Alta precisión diagnóstica Radiación ionizante

Tasas más bajas de exámenes Contraste yodado intravenoso

indeterminados con 80 a 90% del necesario para un rendimiento
apéndice normal visualizado [ 3,4,5 ] diagnóstico óptimo

resonancia Sin radiación ionizante Disponibilidad limitada

magnética
Alta precisión diagnóstica Requiere que el paciente permanezca
quieto en un escáner cerrado durante
10 a 30 minutos.

Tasas moderadas de exámenes no  

diagnósticos con apéndices normales
[6]
del 20 al 30% no visualizado

NOSOTROS: ultrasonido; CT: tomografía computarizada; MRI: resonancia magnética.

Referencias:
1. Yabunaka K, Katsuda T, Sanada S, Fukutomi T. Aspecto sonográfico del apéndice normal en adultos. J Ultrasound
Med 2007; 26:37.
2. Williams R, Shaw J. Escaneo por ultrasonido en el diagnóstico de apendicitis aguda en el embarazo. Emerg Med J
2007; 24: 359.
3. Benjaminov O, Atri M, Hamilton P, Rappaport D. Frecuencia de visualización y grosor del apéndice normal en CT
helicoidal no mejorado. Radiología 2002; 225: 400.
4. Nikolaidis P, Hwang CM, Miller FH, Papanicolaou N. El apéndice no visualizado: incidencia de apendicitis aguda
cuando faltan cambios inflamatorios secundarios. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 889.
5. Johnson PT, Horton KM, Kawamoto S, et al. MDCT para sospecha de apendicitis: efecto del grosor de la sección de
reconstrucción sobre la precisión del diagnóstico, la tasa de visualización del apéndice y la confianza del lector
utilizando imágenes axiales. AJR Am J Roentgenol 2009; 192: 893.
6. Nikolaidis P, Hammond N, Marko J, et al. Incidencia de visualización del apéndice normal en diferentes secuencias
de resonancia magnética. Emerg Radiol 2006; 12: 223.

Gráfico 111772 Versión 2.0

CT apéndice normal

Apéndice normal. Las imágenes de la pelvis de una tomografía

computarizada con contraste intravenoso y oral muestran un
apéndice ( flecha ) que está lleno de aire con un espesor de pared de
doble capa de < 6 mm.

CT: tomografía computarizada.

Gráfico 83460 Versión 3.0

Apendicitis aguda por TC

Apendicitis aguda. Las imágenes de la pelvis ( A y B ) de una TC con contraste

intravenoso y oral muestran un apéndice engrosado ( flecha ) que contiene un
apendicolito y un líquido circundante que indica inflamación.

CT: tomografía computarizada.

Gráfico 83459 Versión 5.0

Apéndice normal de ultrasonido

Apéndice normal. La imagen de un ultrasonido abdominal muestra

un apéndice ( flecha roja gruesa ) que mide < 6 mm en un grosor de
doble capa ( calibres ) que se originan en la base cecal ( flecha
blanca delgada ). Las estructuras normales circundantes incluyen el
ciego ( COE ), el intestino delgado ( DD ) y los vasos ilíacos ( ).

Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.

Gráfico 70354 Versión 5.0

Apendicitis aguda por ultrasonido

Apendicitis aguda. La imagen de una ecografía abdominal con

Doppler muestra un apéndice engrosado ( calibres ) con pared
hipervascular. El diagnóstico fue confirmado quirúrgicamente.

Cortesía de Christoph F Dietrich, MD.

Gráfico 56139 Versión 6.0

Apéndice normal de resonancia magnética

Apéndice normal. Las imágenes ponderadas por MR T2 ( A y B ) de la

pelvis en una paciente embarazada muestran el apéndice ( flecha ) que
es < 6 mm de espesor de pared de doble capa que se origina en el
ciego ( asterisco ).

IRM: resonancia magnética; MR: resonancia magnética.

Cortesía de Susanna I Lee, MD, PhD.

Gráfico 111699 Versión 1.0

Apendicitis por resonancia magnética

Apendicitis aguda. La imagen de la pelvis ponderada por T2 sagital

MR muestra un apéndice engrosado ( flecha ) con edema
circundante que se origina en el ciego ( asterisco ).

IRM: resonancia magnética; MR: resonancia magnética.

Cortesía de Stella K Kang MD, MS.

Gráfico 111702 Versión 1.0

