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"Racionalizacin Diagnstica del Abdomen Agudo no

Traumtico:Actualizacin Bibliogrfica"
Poster no.:

S-0045

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del pster: Presentacin Electrnica Educativa


Autores:

A. M. Carrillo Colmenero, Ana M, M. Libana Carpio, M. D. D.


Redondo Olmedilla, M. Arrebola Pascual, J. Martnez Ferrol; Jan/
ES

Palabras clave:

Patologa, Agudo, Estudios de eficacia, Coste-efectividad,


Asuntos socio-econmicos, Ultrasonidos, TC, Radiografa simple,
Emergencia, Educacin, Abdomen

DOI:

10.1594/seram2012/S-0045

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Objetivo docente
El abdomen agudo no traumtico puede definirse como aquel cuadro caracterizado por
la aparicin brusca de dolor intenso, localizado difuso en el abdomen de etiologa
diversa, que corresponde a patologa clnica quirrgica.
Constituye una amenaza vital donde adquiere mxima importancia un diagnstico rpido
y certero.
Dentro del abdomen hay mltiples rganos que pueden causar dolor agudo, y en
ocasiones la clnica y analtica son inespecficas; en ste contexto la radiologa adquiere
gran valor en la determinacin del diagnstico y en la eleccin de la actitud teraputica
ms adecuada.
Nuestros objetivos son:
1.
2.

3.

Exponer las tendencias actuales en el manejo del abdomen agudo


Definir el valor diagnstico (en trminos de sensibilidad: S, especificidad: E
y precisin diagnstica: P) de las distintas tcnicas de imagen (radiologa
convencional, ecografa, TC y resonancia magntica: RM)
Mostrar las pruebas diagnsticas de mayor idoneidad segn la ACR
(American College of Radiology) en funcin de la sospecha diagnstica

Revisin del tema


Realizamos una revisin bibliogrfica de la literatura reciente a partir de las principales
bases de datos referenciales (Pubmed y EMBASE), con el fin de analizar las tendencias
actuales, ventajas, inconvenientes e indicacin principal de las distintas tcnicas
diagnsticas.
Podemos resumir los hallazgos en:
- Existen 2 tendencias en el manejo radiolgico del abdomen agudo:
1) uso indiscriminado de exploraciones complejas (TC,RM) en todos los pacientes
2) diagnstico "paso a paso", con tcnicas avanzadas cuando sea necesario: demostr
ser ms eficiente en trminos de rentabilidad; el 80% de pacientes no necesitaron
pruebas diagnsticas avanzadas; slo las necesitaron de entrada aquellas patologas
que necesitaban una estadificacin inicial (pancreatitis, diverticulitis,.).
- Valor diagnstico de las distintas pruebas de imagen:

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Radiologa Convencional: sobrepasada por el resto de tcnicas; tiene un


valor limitado en condiciones especficas, como en sospecha de obstruccin
intestinal (Imgenes 1 y2). Relativa baja S (30%), E (87%) y P (56%).
Ecografa: de eleccin inicial en sospecha de patologa de va biliar (95% S
y E), urolgica (90%S y E) ginecolgica, apendicitis(55-96%S y 85-98%E)
y en pacientes con riesgo a radiacin a la nefrotoxicidad del contraste
yodado (embarazadas , nios,.); Imgenes 3, 4, 5, 6 y 7.
TC:de eleccin por coste-efectividad (mayor S que ecografa, 89 vs 70%)
cuando ecografa no concluyente, en sospecha de pancreatitis, obstruccin,
perforacin patologa vascular.

Proporciona diagnstico certero y reproducible.

Tcnica ms sensible y especfica en deteccin de aire extraluminal


(>95%).

Signos altamente especficos de isquemia intestinal (82%S y 93%E).

Las reconstrucciones sagitales y coronales permiten mejorar la


precisin diagnstica y deteccin de patologa sutil

Imgenes 8, 9, 10, 11, 12,13 y 14.

RM:alternativa prometedora al TC.

Ventajas: ausencia radiacin, gran campo de visin, excelente


contraste tisular, pacientes con riesgo a nefrotoxidad; principalmente
nios y embarazadas, en particular cuando la ecografa es
inconcluyente.

Inconvenientes: alto coste, disponibilidad, compatibilidad con equipos


de cuidados intensivos, necesidad de radilogos entrenados.

Imgenes 15,16 y 17.


- Criterios de Idoneidad de Pruebas Diagnsticas de la ACR :
Basada en la mxima: "la tcnica correcta, para el paciente adecuado, y en el tiempo
indicado".
Se adjudica una escala de valor (del 1 al 9), segn lo apropiada que est la tcnica de
imagen en funcin del problema clnico; se indica el valor relativo de radiacin (mSv) de
cada una; Resumen de las pruebas con mxima indicacin segn problema clnico:

1. Dolor abdominal agudo y fiebre sospecha de absceso:


TC abdomen y pevis con contraste (escala de valor: 8)
Variante mujer embarazada: Ecografa (escala de valor: 8)

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2. Pancreatitis aguda:
Ecografa (escala de valor: 8) y TC con contraste (escala de valor: 8)
3. Ictericia:
+Variante 1: dolor abdominal agudo; al menos 1 de los siguientes:
fiebre, historia de ciruga biliar, colelitiasis conocida: Ecografa
(Escala valor: 9)
+Variante 2: indolora; al menos 1 de los siguientes: prdida peso,
fatiga, anorexia, duracin sntomas >3meses: TC abdomen sin y
con contraste (escala valor: 8)
+Variante 3: cuadro clnico y de laboratorio hacen obstruccin
mecnica improbable: Ecografa (escala de valor: 8)
+Variante 4: cuadro clnico confuso no descrito en anteriores
escenarios: Ecografa (escala de valor: 8)
4. Dolor en fosa ilaca izquierda (sospecha diverticulitis):
TC de abdomen y pelvis con contraste (escala de valor: 9)
5. Dolor en fosa ilaca derecha (sospecha apendicitis):
TC abdomen y pelvis con contraste(escala de valor: 8)
Variante embarazada nio (<14aos): ecografa (escala de
valor: 8)
6. Dolor en hipocondrio derecho: Ecografa (escala de valor: 9)
7. Sospecha obstruccin de alto grado de intestino delgado:
TC con contraste (escala de valor: 8)

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Variante sospecha obstruccin incompleta de intestino delgado :


* TC enteroclisis (escala de valor: 8)
* RM enteroclisis (escala de valor: 8)
* TC de abdomen y pelvis con contraste (escala de valor: 8)
8. Sospecha de masa abdominal palpable:
TC de abdomen con sin contraste (escala valor: 8)
9. Dolor brusco en flanco (sospecha enfermedad litisica):
TC de abdomen y pelvis sin contraste (8)
10. Enfermedad de Crohn:
+Variante 1: adulto, presentacin inicial : entero-TC (escala
valor: 9)
+Variante 2: nio joven presentacin inicial : entero-TC enteroRM (escala valor: 9)
+Variante 3: exacerbacin en adulto: TC con contraste (9)
entero-TC (9)
+Variante 4: nio joven, exacerbacin aguda: TC con contraste,
entero-TC entero-RM (9)
+Variante 5: adulto con enfermedad conocida, estable, sntomas
moderados : entero-TC (9)
+Variante 6: nio joven con enfermedad conocida, estable ,
sntomas moderados: entero-RM (9)
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Fig. 1: Radiografa de abdomen simple: dilatacin de asas de intestino delgado que


confirma la sospecha clnica de obstruccin intestinal.

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Fig. 2: Radiografa en bipedestacin en obstruccin mecnica, que muestra niveles


hidroaros asimtricos en asas de intestino delgado.

Fig. 3: Ecografa abdominal diagnstica de apendicitis aguda.

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Fig. 4: Ecografa plvica: masa qustica con pequea rea basal ecognica en relacin
con teratoma qustico (confirmdado histolgicamente).

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Fig. 5: Ecografa plvica: en parametrio izquierdo (lateral a tero y suprayacente a


ovario) se observa una formacin compleja vascularizada en relacin con embarazo
ectpico tubrico (confirmado).

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Fig. 6: Ecografa plvica: lesin parametrial compleja (heterognea y de paredes


vascularizadas), correspondiente a absceso tubrico (confirmado)

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Fig. 7: Ecografa plvica: Coleccin multiseptada con contenido heterogneo en relacin


con absceso tuboovrico derecho (confirmado histolgicamente).

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Fig. 8: TC: Reconstruccin coronal. Aumento de grosor parietal en colon derecho e


izquierdo en relacin con proceso inflamatorio agudo.

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Fig. 9: Escanograma: gas extraluminal en paciente con abdomen agudo

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Fig. 10: TC: neumoperitoneo y retroneumoperitoneo en el paciente correspondiente a


fig.9, secundario a lcera duodenal perforada.

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Fig. 11: TC: Reconstruccin coronal que muestra la distribucin del gas extraluminal en
el paciente anterior.

Fig. 12: TC: utilidad en el estadiaje radiolgico de pancreatitis aguda

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Fig. 13: TC: lesin sacular hiperdensa en fase arterial correspondiente a aneurisma de
la arteria gastroduodenal.

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Fig. 14: TC: reconstruccin sagital mostrando el hallazgo comentado en fig.13

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Fig. 15: RM plvica: secuencia potenciada en T1 mostrando lesin hipointensa de gran


tamao en paciente de 15 aos con dolor agudo

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Fig. 16: RM plvica:secuencia T2 de la paciente anterior, que evidencia una alta


intensidad de seal y algunos septos.

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Fig. 17: RM plvica de la misma paciente: secuencia potenciada en T2 en plano sagital;


dicha lesin qustica corresponda a quiste ovrico gigante (confirmado).

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Conclusiones
- La aproximacin diagnstica "paso a paso" ha demostrado ser ms eficiente; las
excepciones fueron las enfermedades que requeran estadificacin inicial.
- El uso indiscriminado de radiologa simple no ha demostrado ser eficaz.
- La ecografa debe ser la 1prueba ante cuadros de origen biliar, dolor plvico
ginecolgico, apendicitis, diverticulitis en mujeres en edad frtil, embarazadas y nios.
- El TC constituye la herramienta ms rentable en trminos de valor diagnstico global;
si bien usando 1 ecografa y TC slo en casos ecogrficamente inconcluyentes, resulta
la mayor sensibilidad y disminuye la exposicin a radiacin.
- La RM es una alternativa prometedora en casos donde el TC est inicialmente
contraindicado.

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