Santiago Arrotcharen 

Apuntes de ecografía pulmonar 

2020 

Ecografía pleuropulmonar
La  ultrasonografía  se  adapta  al  paciente  desde  1950,  llegando  a  usarse  en 1990 en pacientes críticos. 
Múltiples trabajos como el de ​Daniel A. Lichtenstein son de dicha época.  
La  ecografía  debe  ser  considerada  como  una  herramienta  que  salva  vidas,  con  buen  costo-beneficio, 
que  ahorra  tiempo  y  dinero,  y  que  es  cuenta  con  evidencia  contundente  sobre  su  uso.  Esto  se 
acompaña  de  comodidad  para  el  clínico  en  una  situación  crítica  y  el  paciente,  y  su  rapidez  de 
obtención  e  interpretación  en  vivo,  que  no  logran  ser  medidas  científicamente,  haciendo  de  la 
ecografía al pie de cama (​point-of-care​) una herramienta muy ”elegante” (​ 1)​ .  
Un  estudio  prospectivo  comparó  la  decisión  diagnóstica  de  la  ecografía  (point-of-care)  y la radiografía 
con  la  tomografía  computada.  Se  demostró  una  precisión  del  93%  para  el  derrame  pleural,  95%  del 
síndrome  alveolointersticial  y  97%  para  la  consolidación  con  la  ecografía.  La  radiografía  logró un 47%, 
72% y 75% respectivamente ​(2)​.  
La  ecografía  pleuropulmonar  sufre  consecuencias  de  la  presencia  de  aire  en  el  medio  que queremos 
evaluar,  pudiendo  ser  considerado  el  aire  un  enemigo  de  la  ecografía.  Por  esto,  en  la  ultrasonografía 
toráxica  se  intenta  obtener  información  sobre  los  artefactos,  interpretandolos  en  nuestro  beneficio. 
Pero  esto  es  una  ventaja,  ya  que  la  mayoría  de  las  patologías  pulmonares  presentan  líquido  (o 
secreciones)  que  alteran  dichas  imágenes  facilitando  su  identificación.  Como  refiere  D.  Lichtenstein 
“algunos artefactos son inútiles, otros salvan vidas”. 
La  ecografía  toráxica  tiene  indicaciones y preguntas precisas, con respuestas sencillas. Por ello cuenta 
con evidencia contundente sobre su mayor utilidad que la radiografía en múltiples patologías ​(3)​. 

Aspectos técnicos
Cualquier  ecógrafo  es  útil  en  la  ecografía pleuropulmonar. La mayoría de los patrones se derivan de la 
pleura o son propios de ella. 
Se  deberá  elegir  la  sonda  adecuada  para  la  investigación  de  cada  sector  del  tórax.  Recomendamos 
utilizar  sondas  de  alta  frecuencia  (5  o  más  MHz)  para  ver  la  pared  y  la  pleura,  logrando  tener  una 
buena  definición  de  nuestro  objetivo. Para artefactos del pulmón profundo debemos utilizar sondas de 
baja frecuencia con mayor penetración en el parénquima.  
La  exploración  puede  realizarse  con  el  paciente  en  decúbito  dorsal,  ventral  o  sentado.  Recordar  que 
para cambios de posición, puede existir movimientos del líquido y el aire dentro del tórax.  
Dividir  el  tórax  en  tres  zonas  anatómicas:  anterior,  lateral  y  posterior,  limitadas  por  la  líneas  axilares 
anterior y posterior. Estas zonas se dividen a la mitad, generando dos secciones (superior e inferior). 
La  exploración  debe  comenzar  por  la  cara  anterior,  zona  superior.  Se comienza con el transductor en 
sentido  longitudinal,  dirigiendo  la  sonda  en  sentido  céfalo-caudal.  Ante  cualquier  hallazgo  se  puede 
rotar  el  transductor  en  sentido  transversal,  evitando  así  la  sombra 
costal.  
En  caso  de  no  obtener  una  buena  imagen  debemos  chequear  la 
cantidad  de  gel,  la  posición  del  transductor,  considerar  si  existe 
enfisema subcutáneo o neumotórax. 
Pulmón normal
Obteniendo  una  imagen  longitudinal  veremos  la  piel  con  el  celular 
subcutáneo  y  luego  una  capa  muscular.  Se  debe  observar  las 
costillas  con  su  sombra  posterior,  quedando  en  medio  de  ellas  la 
pleura  y  el  tejido  pulmonar.  La  forma  observada  se  conoce  como 
signo  del  murciélago  (imagen  A).  La  pleura  es  hiperecogénica, 
presentando  un  movimiento  denominado  deslizamiento  pleural  o 
sliding.  Este  deslizamiento  ocurre  entre  ambas  pleuras,  visceral  y 
parietal.  En  esta  perspectiva  se  puede  colocar  en  Modo  M 
generando  lo  que  se  conoce  como  signo  de  la playa (Imagen B). El 
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deslizamiento y signo de la playa pueden verse alterados en varias patologías. 

La  presencia  de  líneas  A  (artefacto  de  aire)  son  a  causa  de  reverberaciones  de  la  pleura, vistas como 
proyecciones  equidistantes y paralelas entre sí en lo que corresponde al parénquima. Nos hablan de la 
presencia de aire pulmonar, por lo que son normales. 

Artefactos
Líneas A
Ya  descritas  previamente.  Son  líneas  hiperecogénicas,  paralelas  a  la 
pleura  y  equidistantes  entre  sí,  con  una  distancia  idéntica  a  la  distancia 
entre  la  piel  y  la  pleura.  Son  artefactos  generados  por  aire  presente 
debajo  de  la  pleura.  En  la  mayoría  de  los  casos son benignos y hablan de 
buena aireación pulmonar. 

Líneas B
Artefacto  ecográfico  vertical,  hiperecoico,  que  corre  en  forma 
perpendicular  a  la  pleura.  Se  definen  como  colas  de  cometas, 
originadas  en  la  pleura,  que  se  mueven  con  el  deslizamiento  pleural. 
Están  bien  definidas,  son  largas,  no  desaparecen  y  borran  a  las líneas 
A.  Existen  varios  tipos  de  líneas  B,  lo  importante  es  la  cantidad  y  la 
separación  entre  ellas  como  orientación  diagnóstica.  Se  generan  por 
alta  impedancia  acústica  por  septos  o  líquido  intersticial. Se considera 
normal  la  presencia  de  dos  por  espacio  intercostal,  más  de  3 
configuran el Sd. intersticial o patrón tipo B. 
 
Líneas E y Z
Son  consideradas  artefactos  cortos,  no  deben  confundirse  con  líneas  B.  Las  líneas  E  son  artefactos 
superficiales  a  la pleura, generados por cuerpos extraños o enfisema subcutáneo. Los Z son verticales, 
menos  ecogénicas  que  la  pleura, anchas, mal definidas y que no borran líneas A. No se mueven con el 
deslizamiento.  

Síndrome intersticial
La ecografía nos proporciona buena información al momento de valorar la presencia de engrosamiento 
intersticial,  ya  sea  por  líquido,  inflamación  o  fibrosis.  Se  asocia  al  edema  pulmonar  la  presencia  de 
líneas  B,  encontrando  3  o  más  por  espacio  intercostal.  La  aparición  de  líneas  B  puede  ser  precoz, 
evidenciando  líquido  antes  que  la  radiografía.  En  caso  de  aporte  de  líquidos  también  nos  brindará 
información antes que la diuresis o la PVC.  
Existen  varios  patrones  de  líneas  B  que  se  asocian  con  hallazgos  de  la  tomografía.  Existen  dos 
patrones,  uno  con  líneas  B  múltiples  separadas  por 3 mm (Líneas B3) y otro presenta líneas separadas 
por  7  mm  (líneas  B7).  El  primer  patrón  se  correlaciona  con  edema  pulmonar  (vidrio  deslustrado  en 
tomografía). El segundo asociado a enfermedades intersticiales, como engrosamiento de tabiques ​(4)​. 
A  medida  que  haya  mayor  presencia  de  líneas  B  el  pulmón irá tomando el aspecto de pulmón blanco. 
Siempre  deben  diferenciarse  de  artefactos  cortos,  similares  a  las  líneas  B.  La  aplicación  no  solo 
engloba  el  momento  del  diagnóstico,  sino  que  también  el  seguimiento.  La  utilidad  de  las  líneas  B 
ecográficas  en  point-of-care  nos sirven para ver edema pulmonar, patología intersticial, descartar otros 
diagnósticos, guías tratamientos y respuesta al aporte de fluidos. 
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Defecto de surfactante
La  imagen  ecográfica  típica  es  de  pulmón  blanco.  La  afectación  puede  ser  simétrica  o  asimétrica.  La 
línea  pleural  también  se  encuentra  afectada,  mostrando  un  engrosamiento  mayor  de  0,5  mm.  Por 
debajo  pueden  aparecer áreas con consolidaciones pequeñas o de mayor tamaño simulando el patrón 
“tissue-like”.  El  broncograma  puede  aparecer  en  regiones  posteriores.  Esto  debe  ser  en  ausencia  de 
áreas de patrón normal en al menos un espacio intercostal longitudinalmente.  
Taquipnea transitoria del recién nacido
Se  puede  objetivar  un  cuadro  característico  dado  por  un  patrón  de  pulmón  blanco  en  campos 
inferiores,  con  presencia  de  pulmón  prácticamente  normal  en  sectores  superiores.  La  línea  pleural  es 
normal.  La  presencia  del  punto  doble  pulmón  es  patognomónico  de  esta  entidad.  Dicho  signo  se 
produce por la unión entre el campo superior e inferior, con patrones diferentes.  

Consolidación
Produce  un  patrón  típico  llamado  tissue-like  (tejido  aparente  o  hepatización).  Observándose  una 
densidad  similar  a  la  del  hígado  o  bazo.  Veremos  menos  artefactos  y  más  imágenes  reales 
correspondientes  a  alveolos  con  líquido  u  otra  sustancia.  El  hallazgo  de  broncograma  aéreo  es 
indicativo  de  un  proceso  infiltrante  con  consolidación,  llamado  patrón  tipo  C.  El  broncograma 
ecográfico  se  observa  como  estructuras  hiperecogénicas,  puntiformes  o  tubulares.  El  broncograma 
puede  ser  estático  o  dinámico,  para  diferenciarlos  podemos 
apoyarnos con el modo M.  
Ciertas  consolidaciones  profundas  pueden  observarse  como 
líneas  B  sin  deslizamiento  pulmonar.  Muchas  veces  en  sectores 
posteriores  se  observan  líneas  B,  y  en  anteriores  próximos  a  la 
consolidación se observa el patrón tipo C.  
La  imagen  de  consolidación  ecográfica  puede  asociarse  a 
neumonía,  atelectasia  o  procesos  infiltrativos.  La  neumonía  se 
asocia a broncograma dinámico y las atelectasias a estático.  
Más  allá  del  diagnóstico,  la  ecografía  nos  puede  ser  útil  para  el 
seguimiento durante un tratamiento específico. 

Aspiración meconial
Se  puede  visualizar  como  condensaciones  alveolares  difusas,  parcheadas.  Estas  consolidaciones 
surgen  desde  la  pleura,  pueden  presentar  hepatización  y  tienen  rebordes  que  puede  confluir  entre 
varias  consolidaciones.  Puede  aparecer  broncograma  aéreo.  Considerar  esta  patología  ante  la 
presencia de neumotórax. 

Aireación pulmonar
Las  imágenes  del  ultrasonido  en  el  parénquima  pulmonar  derivan  de  la  relación  aire/fluido.  La 
progresiva  disminución  del  aire  generará  artefactos,  pudiéndose  objetivar  de manera semicuantitativa 
dicha alteración. Esto tiene varias implicancias clínicas al momento de decidir en cada instante posibles 
conductas  a tomar. Se pueden categorizar cuatro estados de aireación, patrón norma (denominado N)l, 
moderada  pérdida  (patrón  B1),  severa  pérdida  de  ventilación  (patrón  B2)  y  patrón  de  consolidación 
(denominado  C).  El  patrón  normal  es  el  ya  mencionado  previamente.  El  patrón  B1  presenta  líneas  B 
separadas  por  5-7  mm,  viéndose  líneas  A  entre  ellas.  El  patrón  B2  muestra  abundantes  líneas  B, 
pudiendo coalescen dando imagen de pulmón blanco. El patrón C ya fue descrito como consolidación.  
Existe  un  score  de  aireación  que  otorga  un  puntaje  según  el  peor  patrón  observado,  siendo  N  cero 
puntos, B1 un punto, B2 dos puntos y C tres puntos.  
Bouhemad  y  col.  ​(5)  diseñaron  un  Score  de  reaireación  para  cuantificar  de  forma  objetiva  el  estado 
pulmonar.  Se  analizan  las  zonas  superior e inferior, tanto anteriores, medios como posteriores de cada 
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hemotórax.  Se  otorga  un  puntaje  según  los  cambios  observados en cada región al pasar de una PEEP 

de 0 a 15, asignando un puntaje de 1,3 y 5. Mayor puntaje a mayor cambio de categoría.  
Estos  scores  en  tiempo  real  permiten  valorar  múltiples  tratamientos  realizados,  desde  aumentos  de 
PEEP para reclutamiento, respuesta a antimicrobianos, mejoría luego de un derrame, etc.   

Neumotórax
La  sospecha  de  neumotórax  empieza  por  la  clínica,  generalmente  se  solicita  una  Rx.  de  tórax  para 
confirmarlo.  La  ecografía  pulmonar  ha  demostrado  tener  una  alta  especificidad  y  sensibilidad  para  el 
diagnóstico  de neumotórax, muy similares a la tomografía, cercanas 
al 86 y 97% ​(6)​.   
Se  recomienda  analizar  en  regiones  anteriores  del  tórax,  con 
transductores  de  alta  frecuencia.  La  realización  de  pasos 
sistemáticos ayudan a descartar o confirmar neumotórax.  
El  primer  paso  es observar la presencia de deslizamiento pleural, lo 
que  evidencia  dos  pleuras  unidas.  En  donde  exista  deslizamiento 
no  habrá  neumotórax  (VPN  100%).  En caso de ser difícil observar el 
deslizamiento,  el  modo  M  nos  es  de  gran  ayuda,  evidenciando  el 
patrón  de  código  de  barras.  Este  patrón  sustituye  al  signo  de  la 
playa (especificidad del 95%).  
Tanto  la  presencia  de líneas B como el pulso pulmonar (transmisión 
del  latido  cardíaco)  descartan  el  neumotórax  (Sensibilidad  del 
100%).  
Observar  el  punto  pulmonar  confirma  el  neumotórax,  siendo  100%  específico.  Es  el  punto  donde 
logramos  encontrar  hallazgos  de  pulmón  normal  con  aquellos  de  neumotórax.  Se  observa  tanto  en 
modo  B  como  modo  M.  Se  buscará  deslizando  la  sonda  desde  los  sectores  anteriores  a  posterior. 
Cuanto  más  posterior  sea,  mayor  tamaño  del  neumotórax,  entendiendo  que  la  ausencia  de  punto 
pulmonar nos puede hablar de un neumotórax total. 

Derrame pleural
La  ecografía  es  un  método  con  buen  rendimiento  para  observar  derrame  pleural,  incluso  antes  de 
poder detectarse por radiografía. La sensibilidad y especificidad se acercan al 100%. 
Técnicamente  se  debe  utilizar  una  sonda  de  alta  frecuencia  y 
colocarla  longitudinalmente.  Se  observará  el  líquido  en  zonas 
declives,  y  a  mayor  nivel  mayor  volumen.  Iniciar  la  exploración  en 
dichas  zonas  e  ir  ascendiendo, inverso al neumotórax. Se observará 
el líquido como una imagen anecoica. En caso se presentar exudado 
podrá  verse  una  imagen  hipoecoica,  pudiendo  contener  septos  y 
partículas  (signo  del  plancton).  Un  signo  característico  del  derrame 
es  el  del  cuadrilátero.  Este  se  genera  al  observar  una  imagen 
anecoica  delimitada  por  arriba  por  la  pleura  parietal,  abajo  por  la 
pleura visceral, y sus lados serán las sombras acústicas costales.  
Al  colocar  el  modo  M  se  identifica  el  signo  del  sinusoide.  El  mismo  es  una ondulación en dicho modo 
producida  por  una  variación  de  la  distancia  interpleural  con  los  movimientos  respiratorios.  Este 
movimiento se reduce con derrames más viscosos.  
Al  medir  la  distancia  del  derrame,  multiplicando  por  20,  se  logra  una  estimación  del  volumen  del 
mismo. 

Procedimientos
Toracocentesis
El  objetivo  de  la ecografía en la toracocentesis es la correcta elección del lugar para lograr una técnica 
efectiva  y  también  mayor  seguridad  en  el  procedimiento.  Podremos  medir  el  tamaño  de  derrame, 
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estimar  su  volumen  y  elegir  el  punto  más  adecuado  para  la  punción.  Posteriormente  se  puede 
controlar la presencia de neumotórax como complicación.  
Para  visualizar  el  derrame  se  pueden  usar  transductores  de  baja  y  alta  frecuencia,  se  seleccionará 
según  cada  caso.  De  ser  posible  colocar  al  paciente  sentado,  colocando  la  sonda  en  sentido 
longitudinal.  Se  debe  deslizar  la  sonda  hacia  atrás  hasta  la región paravertebral, iniciando en sectores 
cefálicos.  
Se  recomienda  medir la distancia entre la piel y el derrame para estimar la distancia de punción, la cual 
se debe realizar observando en tiempo real la aguja. 

Intubación
Constituye  una  ayuda  muy  importante  y  en  tiempo  real  para  realizar  una  intubación,  tanto  como  guía 
como  para  comprobar  el  adecuado  posicionamiento  del  tubo  endotraqueal.  Los  objetivos  son  la 
comprobación  de  intubación  en  vía  aérea  difícil,  detección  de  intubación  bronquial  selectiva  y control 
posterior  de  las  cuerdas  vocales.  La detección de intubación bronquial selectiva se realiza mediante la 
constatación  de  falta  de  desplazamiento  pleural  (generalmente  a  izquierda),  retirando  el  tubo 
progresivamente podremos observar en tiempo real el inicio del desplazamiento.  
Al  observar  movimiento  de  las  cuerdas  vocales  en  la  respiración  se  puede  descartar  la paresia de las 
mismas.  Las  cuerdas  verdades  son  estructuras triangulares, hipoecoicas que a nivel median presentan 
líneas hiperecoicas que corresponden a ligamentos vocales. 

Protocolos y escalas
En  la  ecografía  Point-of-care  (al  pie  de  cama)  del  tórax  existen  ciertas  preguntas  que  queremos 
responder, estas pueden agruparse en: 
W.​ Water (Agua): Hay presencia de agua u otro líquido?, En un lugar o cantidad anómala? 
A. ​Aire: Hay presencia de aire?, Existe aire en un sitio o cantidad anómala? 
M. ​Motilidad: Está conservada la motilidad de ciertas estructuras? En amplitud y patrón normal? 
S. ​Size (Tamaño): Medición de alteraciones (p.e. Derrame) 
D. ​Doppler: Útil en ciertas patologías. 
 
El  ​protocolo  BLUE  (Bedside  Lung  Ultrasound  in Emergency) ​intenta organizar el flujograma con el fin 
de  responder  estas  preguntas  generales,  con  gran  utilidad  en  la  clínica  diaria.  Recordar  que  el 
protocolo fue creado para adultos, pero puede aplicarse a patologías neonatales y pediátricas ​(1)​. 
 
El  ​protocolo  TRUE  (Tracheal  Rapid  Ultrasound  Scan)  se realiza colocando la sonda transversalmente 
sobre  la  pared  anterior  del  cuello,  por  el cartílago tiroides. La tráquea es fácilmente identificable por la 
interfase  mucosa  agua,  generando  una  línea  hiperecoica.  El  esófago  es  posterior  y  lateralizado  a  la 
izquierda  a  dicho  nivel,  siendo  una  cavidad  virtual.  En  caso  de  intubación  esofágica  se  apreciará  una 
segunda columna de gas adyacente a la traqueal.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Santiago Arrotcharen 
Apuntes de ecografía pulmonar 
2020 

Bibliography
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