P14.INSP.F03 v1.

1 PLANILLA DE MUESTRA
Relacionado a: P14.INSP
Fecha publicación: 01/08/2023

PLANILLA PARA TOMA DE MUESTRAS

Solicitante: CONTROL UNION SERVICES SAC Atención: Maria del Pilar Kuriyama
Dirección: Av. Petit Thouars 4653 Piso 6 Of. 603 Miraflores, Lima
cert.org.peru@controlunion.com; reportes.peru@controlunion.com;
Correos para envío de informes:
jtinta@controlunion.com; comercial.peru@controlunion.com
IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA
Producto: HOJAS DE SACHA INCHI Fecha muestreo: 10/08/2023
Muestreado por: BRYAN GRANADOS Tipo de auditoria: Surveillance announced
PLANT, PROC, Unidad donde se tomó la F04 - AGROINDUSTRIAS
Código cliente: 818036 Módulo SIC muestra: HORIZONTE VERDE

Lugar de muestreo HV-AL-21 - Jorge Amasifuen Ishuiza - Finca "El Mirador" (Almendrillo)
(agricultor/finca/parcela/lote/código) HV-AL-22 - Nilton Sangama Amasifuen - Finca "Santa Aurora" (Almendrillo)

Retroactiva / Adición de campos Categoría producto

Motivo del análisis: nuevos - Operador certificado Hojas
muestreado:
No. Precintos: Laboratorio 33947 Cliente: 33942 CU: 33941
Parámetros a evaluar 1: C.Liquida + C. Gaseosa Parámetros a evaluar 2:

Laboratorio para análisis: (Auditor a cargo debe marcar el laboratorio correspondiente)

Las muestras serán enviadas al laboratorio indicado durante auditoría.
Los laboratorios citados a continuación se encuentran aprobados por CU, con quienes tiene un acuerdo de trabajo firmado.

NORMEC - Groen TLR International TLR International Lab Peru

Ceimic Chile Spa
Agro Laboratories Perú
AGQ Perú AGQ Labs & Tech México CNTA SAC dba Mérieux Ceimic Perú
AGQ Chile Labs & Technological
AGQ USA Analitica Alimentaria Analitica SA
S.A. Services AGQ S L
Agrorum
Primoris Costa Rica Primoris Colombia Primoris Bélgica GALAB Laboratories GmbH
(Eurofins)
Nota:
La prioridad para la toma de muestras es: producto, hoja o suelo respectivamente, dependerá del riesgo que observe el
auditor.
La contramuestra del cliente será utilizada sólo en caso excepcional de pérdida de muestra del auditor por situaciones
ajenas a él o en caso se considere haya pérdida de integridad. De ser el caso, se solicitará al cliente nos proporcione la
contramuestra.
Declaración:
Al firmar este documento, el cliente da conformidad del laboratorio seleccionado y acepta los procedimientos seguidos por
el auditor durante la toma de muestra y custodia; y ubicación de donde la muestra fue tomada.

Nombre y firma del auditor Nombre y firma del cliente

(Firmar los mapas adjuntos)

Para ser llenado por CU:

[Código anterior: MGP INSP.F02]

P14.INSP.F03 v1.1 PLANILLA DE MUESTRA
Relacionado a: P14.INSP
Fecha publicación: 01/08/2023

Fecha recepción muestra oficina: Fecha envío al laboratorio:

[Código anterior: MGP INSP.F02]