CASO 01

INTEGRANTES GRUPO 11:

- MAURICIO NAMUCHE GRECIA
- MERINO NEYRA ELIZABETH
- MONTENEGRO OLORTIGA DARA
- MORAN JIMENEZ KAREN
- MOREY BARRIA VALERIA
DATOS BÁSICOS: ★ McBurney (+)
★ Blumberg (+)
★ Varón 25 años
★ Rovsing (+)
★ Antecedente de hernioplastia abierta a los 17 años por hernia
★ Hemograma leucocitos 16 800
inguinal izquierda
★ Dolor abdominal tipo cólico en FID (Ab 8%, Seg 80%, Eo 16% Bas 0%
★ Disminución del apetito Mo 0% Linf 10%)
★ Malestar general ★ Proteína C reactiva: 24mg/L
★ Náuseas sin vómitos
★ Glicemia 150 mg/d
★ Tratamiento para el dolor con Ibuprofeno 400 mg; al persistir
★ Ecografía abdominal: imagen
dolor tramadol 50 mg
★ Exacerbación del dolor en FID al caminar tubular no compresible de
★ Dolor en todo el hemiabdomen inferior 8mm de diámetro transverso,
★ FC: 110x’ líquido libre en volumen
★ T: 39°C
aproximado de 300 cc en FID y
★ Abdomen levemente distendido
FRV
★ RHA ausentes
★ Dolor a la palpación superficial en hemiabdomen inferior
PROBLEMAS DE SALUD:

★ Apendicitis aguda
★ Antecedente de hernioplastia abierta a los 17 años por hernia
inguinal izquierda
★ Hiperglucemia
 APENDICITIS AGUDA COMPLICADA - PERITONITIS

- Dolor en (hemiabdomen
superior) que migra a FID.
- Fiebre, náuseas y vómitos,
anorexia y malestar general.
- Temperatura >38°
- Mcburney, Blumberg, Rovsing
- Leucocitosis (16800 cel/mm3) con
desviación a la izquierda y PCR
(24 mg/L),
- Imágenes por ecografía: Diámetro
apendicular (8mm), Líquido libre
intraperitoneal (300 cc FID y FRV)
que es un signo de perforación.
PLAN DIAGNÓSTICO

1. Hemograma y PCR : La sensibilidad y especificidad de estas pruebas de laboratorio para el diagnóstico de

apendicitis aguda se encuentran reportadas de 57 a 87% para la proteína C reactiva y de 62 a 75% para la
leucocitosis
2. TAC abdominal CC: Representa uno de los estudios de imagen que nos permite un diagnóstico más
preciso y, asimismo, diferenciar entre apendicitis aguda perforada y no perforada.
3. Examen de orina : para asegurarse de que la causa del dolor no es una infección de las vías urinarias o
un cálculo renal.
4. Glucosa basal y hemoglobina glicosilada
 PLAN TERAPEÚTICO

Ingreso

● Reposo relativo logrando la movilización precoz.

● Indicar exámenes complementarios. A su llegada: glucemia, creatinina, gasometría, osmolaridad
plasmática, hemograma completo y eritrosedimentación, rayos X de tórax A-P, electrocardiograma.
● Ceftazidima (bbo de 1 gramo): 1-2 gramos por vía endovenosa cada 8 horas.
● Amikacina (bbo de 500 mg) . Administrar 15 mg/kg. de peso en una dosis única diaria disueltos en
200 ml de solución salina por vía endovenosa.
● Metronidazol (fco de 500 mg). Administrar 500 mg. por vía endovenosa a intervalos de 6- 8 horas.
● El tratamiento quirúrgico: laparotomía con exploración completa de la cavidad abdominal, exéresis
del foco séptico, desbridamiento de colecciones, limpieza de esfacelos, lavado peritoneal con suero
salino.
1. Sin considerar los exámenes auxiliares ¿Qué diagnóstico y diagnósticos
diferenciales usted puede atribuir al caso planteado?

★ DIAGNÓSTICO : APENDICITIS AGUDA

★ COLECISTITIS AGUDA: Dolor abdominal pero la diferencia es que es de tipo
cólico , Murphy(+) ( dolor , náuseas , fiebre) , Leucocitosis y fiebre .
★ OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: Podemos pensar en este diagnóstico por la distensión
abdominal que generalmente es en el epigastrio si es alta o si es baja en el
abdomen y por la disminución o ausencia de los RHA , además de las náuseas pero
lo descartamos porque el dolor es de tipo cólico y acompañado con vómitos
★ ITU: Sobre todo las pielonefritis, pueden presentarse con dolor en el cuadrante
inferior derecho. Normalmente el dolor comienza o se irradia a la fosa lumbar,
asocian síndrome urinario bajo y la fiebre puede ser elevada lo cual no es lo más
característico en las apendicitis agudas.
2. Según la escala de Alvarado modificada, que puntaje obtendría, y en base a ese
resultado cuál sería la decisión terapéutica por tomar? ¿Existen otras escalas con mejor
sensibilidad y especificidad? Menciónelas.

ESCALA DE ALVARADO: sensibilidad

del 97.2%, una especificidad del 27.6%,
un valor predictivo positivo del 83.3%,
un valor predictivo negativo del 72.7%
y una exactitud diagnóstica del
82.5%.

Puntaje obtenido: 9 puntos, la conducta a seguir sería

tratamiento quirúrgico Apendicectomía
ESCALA RIPASA: RIPASA demostró mayor ESCALA AIR: sensibilidad del 81.9%, una especificidad
precisión diagnóstica en comparación con el del 89.5%, un valor predictivo positivo del 96.7%, un
valor predictivo negativo del 56.7%, una proporción de
puntaje de Alvarado, con una sensibilidad del
falsos positivos del 10.5%, una proporción de falsos
98,8% y una especificidad del 71,4% negativos del 18.1% y una exactitud diagnóstica del
83.5%.
3. ¿Solicitaría usted exámenes auxiliares adicionales? Y si es así ¿Cuáles serían?
Fundamente su respuesta
Existen otros exámenes que se pueden realizar para el diagnóstico de apendicitis, como la tomografía
computarizada, sin embargo, en el caso clínico las manifestaciones clínicas, los estudios laboratoriales y de
imágen, son suficientes para el diagnóstico de la enfermedad, además del costo económico elevado que
conlleva hacer más exámenes innecesarios.

4. ¿Considera pertinente haber solicitado la ecografía abdominal para la decisión terapéutica?

¿Podría esta influir en la decisión del abordaje quirúrgico sea abierto o laparoscópico, si es
que esta es la decisión?

Existen diversas escalas para realizar el diagnóstico que no requieren de imágenes, y no influye en la decisión
terapéutica ya que si se decide por abierta o laparoscópica depende del cirujano, excepto si existen
contraindicaciones.
5. ¿Qué indicaciones preoperatorias son las que usted indicaría?

- NPO , CFV
- NaCl 0.9% 1-2 litros
- Metamizol 1-2 gr IV
- Cefotaxima 2gr IV + metronidazol 500 mg IV , 60 minutos antes de la cirugía
- Metoclopramida 10mg IV
- Omeprazol 20MG IV
- Solicitar hemograma completo , perfil de coagulación ,grupo sanguíneo y factor
Rh
- Consentimiento informado
6. ¿Cuál es la indicación terapéutica ideal para el caso? ¿Podría plantearse un manejo no operatorio?
Fundamente la respuesta

Según la escala de alvarado el paciente presenta >7 puntos por lo tanto es candidato para una apendicectomía. En
este caso debería ser manejo operatoria ya que el paciente llega con un cuadro agudo y complicado pues presenta
signos de peritonitis clínicos y apoyados por la ecografía abdominal que muestra líquido libre en cavidad.

Apendicectomía Abierta:
● Incisiones oblicuas
(McBurney) o
transversas(Rockey-Davi)
en ausencia de peritonitis
● Incisiones medianas
infraumbilicales, en caso
de peritonitis.
Apendicectomia Laparoscopica:
Laparoscopia dx, util en px obesos, acceso a la aspiración,
variantes anatómicas del apéndice, menor incidencia de ISO,
menor incidencia de hernias postincisionales, menor dolor
postoperatorio y mejores resultados cosméticos.
Desventajas: mayor costo del procedimiento laparoscópico, no
disposición de equipos en los centros médicos.
Contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica, Tx de la
coagulación, Tx respiratorio, muchas cirugías abdominales previas,
EPOC, Hipertensión portal, Infección pared abdominal
7. Explique los mecanismos fisiopatológicos que justifican la migración del dolor y los
mecanismos fisiopatológicos de la apendicitis.
 CASO 02

INTEGRANTES GRUPO 11:

- MAURICIO NAMUCHE GRECIA
- MERINO NEYRA ELIZABETH
- MONTENEGRO OLORTIGA DARA
- MORAN JIMENEZ KAREN
- MOREY BARRIA VALERIA
DATOS BÁSICOS: ★ PA: 90/70 mmHg
★ SaO2:94%
★ Mujer 74 años ★ Piel y mucosas: Palidez ++/+++
★ Antecedente DM2 controlada con tratamiento con Metformina
★ ·Ano: en posición Sims se observa
850 mg 1 tblt c/24 hrs
lesión elevada perianal de color
★ Antecedente de Apendicectomía abierta hace 15 años
violáceo tensa con ulceración
★ Prurito anal hace 6 meses que se exacerba con comidas
central puntiforme. Tacto rectal
picantes
★ Rastros de sangre post defecación desde hace 1 mes evidencia sangrado rectal rojo

★ Sensacion de masa en region anal rutilante, además masas a las 12

★ Dolor leve en la región anal y 6 en posición genupectoral, las
★ Tratamiento antiparasitario, medidas locales y corticoides cuales protruyen frente a
tópicos maniobras de Valsalva
★ Dolor en la región anal exacerbado hasta hacerse insoportable reduciendo espontáneamente
★ Sangrado rojo rutilante post defecación, se controla con ★ Hb 7.5 g/dL
medidas compresivas
★ Hto 21.5%
★ FC: 130 x’
★ Glicemia 140 mg/dL
PROBLEMAS DE SALUD:

★ Hemorragia digestiva baja

★ Hemorroides grado IV y grado II en posición 6-12
★ Anemia severa
★ Eosinofilia
★ Antecedente DM2 controlada
★ Apendicectomía abierta hace 15 años
1. SHOCK HIPOVOLÉMICO POR HEMORRAGIA DIGESTIVA 2. ENFERMEDAD HEMORROIDAL GRADO II
BAJA DEBIDO A HEMORROIDES
Y GRADO IV

1. En las manifestaciones clínicas presenta sangrado

(rojo rutilante al finalizar defecación), prolapso, prurito
2. Lesión elevada perianal de color violáceo tensa con
ulceración central puntiforme, además masas a las 12
y 6 que protruyen frente a maniobras de Valsalva
reduciendo espontáneamente

3. ANEMIA SEVERA

- Palidez ++/+++, y laboratorio: Hb 7.5 mg/dL; Hto:

21.5%
PLAN DIAGNÓSTICO
- Hemograma: El análisis de sangre puede ayudar a determinar el alcance del sangrado y si el paciente
tiene anemia.
- Anoscopia : Una anoscopia es un procedimiento en el que se utiliza un tubo pequeño llamado anoscopio
para observar el revestimiento del ano y el recto.La anoscopia se usa para diagnosticar hemorroides,
fisuras anales, y algunos cánceres.
- Colonoscopia :Se debe considerar una colonoscopia total (si no se realizó recientemente) para descartar
una fuente de sangrado proximal, y está estrictamente indicada para pacientes mayores de 45 años o con
factores de riesgo de cáncer colorrectal, en caso de anemia, peso pérdida, cambio en el hábito intestinal o
en ausencia de respuesta a la terapia inicial.
 PLAN TERAPEÚTICO
Medidas farmacológicas
Estabilización del paciente
● Flavonoides:Diosmina 450mg|Hesperidina 50mg,
● Hospitalización dosis: 4 primeros días (3 tomas), seguido de tres
● NPO días (2 tomas). Dosis mantenimiento: 900/100
● CFV c/6hrs mg/día.
● 2 accesos venosos catéter N°18 ,NaCl 0.9% 1000 cc ● Aplicación de torundas tópicas de hamamelis
● solicitar grupo sanguíneo ABO , factor Rh según sea necesario: Cursos cortos de
● Transfusión sanguínea supositorios de cortisona. (2 o 3 veces al día por
● sondaje vesical , laxantes una semana)
Tratamiento de las hemorroides Ligadura con banda elástica
● Aplicación de un anillo de goma o caucho en la
Hemorroides de grado II base de la hemorroide que se pretende
estrangular, preferiblemente 2-3 cm por encima de
Medidas higiénico dietéticas la línea pectínea -> desprendiéndose entre el 7º-
12º día y creando una ulceración y fibrosis en el
● Aporte complementario de fibra y aumentar la ingesta de líquidos (al
menos 2 litros de agua al día), con el objetivo de aumentar la masa
lecho necrosado
de materia fecal y el calibre de las heces. Hemorroides de grado IV
● Asesoramiento sobre los hábitos de defecación, como evitar el Hemorroidectomía de escisión:
esfuerzo y limitar el tiempo en el váter. El procedimiento se realiza con el paciente en
● Practicar el aseo de las regiones anal y perianal con agua y jabón, decúbito prono flexionado, con frecuencia con
en lugar de papel. anestesia vigilada/sedación y anestesia local o
● Baños de asiento con agua tibia de 15 minutos de 2 a 3 veces/día. espinal, y los defectos elípticos resultantes se
cierran por completo con sutura crómica.
1. ¿Cuáles son las medidas iniciales a considerar luego
de la admisión hospitalaria de la paciente?
★ Hospitalización
★ NPO
★ CFV c/4-6hrs
★ 2 accesos venosos catéter N°18 ,NaCl 0.9% 1000 cc
★ Analgesia
★ solicitar grupo sanguíneo ABO , factor Rh
★ Transfusión sanguínea
★ sondaje vesical
★ laxantes
2. Explique la fisiopatología de la formación de las hemorroides

Se sitúan en tres áreas constantes: lateral izquierda, anterolateral y posterolateral

derecha, a las 3, 7 y 11 horarias en posición de litotomía. Se trata del deslizamiento
hacia debajo de las almohadillas, que actuarían de forma fisiológica para asegurar
un cierre más efectivo del conducto anal. El deslizamiento provoca el
engrosamiento, el prolapso y el sangrado. En condiciones normales las
almohadillas vasculares se encuentran mantenidas en su situación por el tono de
los músculos esfinterianos. Durante el acto de la defecación, se abre el canal anal y
se relaja la musculatura esfinteriana, al mismo tiempo que se produce un aumento
brusco de la presión dando lugar a la distensión de las paredes vasculares del plexo
hemorroidal. Hay dos teorías para explicar la enfermedad hemorroidal:

a) Teoría mecánica

b) Teoría hemodinámica
3. Explique las diferencias anatómicas y clínicas de las hemorroides internas y externas
HEMORROIDES EXTERNAS HEMORROIDES INTERNAS
Zona de Abajo de la línea pectínea Arriba de la línea pectínea
aparición
Histología Epitelio escamoso Epitelio cilíndrico
Inervación Inervación somática Inervación visceral
Drenaje venoso Ramas terminales de las venas Ramas terminales de las venas hemorroidales media
hemorroidales inferiores -> y superior -> Sistema Vena Porta
sistema Vena Cava
Dolor Habitualmente sí Habitualmente no
Prurito si no
Inflamación si no
Sangrado ocasionalmente con frecuencia
¿Se puede si no ,salvo que prolapsen
palpar desde el
exterior?
4. Para el caso ¿Qué grado de hemorroides internas presenta la paciente según la
clasificación de Goligher? ¿Qué otras clasificaciones conocen? Descríbalas.

Hemorroides Grado IV - II según la clasificación de Goligher .

5. Describa los tratamientos conservadores para el manejo de las hemorroides internas como la escleroterapia y la
ligadura con banda elástica. ¿Cuáles son sus ventajas y desventajas? ¿Conoce alguno más?

ESCLEROTERAPIA
- Inyección en el espacio areolar submucoso, encima de pedículos hemorroidales a tratar ->
sustancia irritante -> reacción inflamatoria e induración fibrosa -> devascularización, fijación,
retracción y atrofia parcial de los paquetes hemorroidales -> evita el sangrado y reduce el prolapso
cuando éste es incipiente.
- Se pueden utilizar el fenol al 5% en aceite de almendras dulces, la quinina-urea, el etoxiesclerol y
ALTA (Sulfato de Aluminio y Ácido Tánico)

LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA

- Aplicación de un anillo de goma o caucho en la base de la hemorroide que se pretende estrangular,
preferiblemente 2-3 cm por encima de la línea pectínea -> desprendiéndose entre el 7º-12º día y
creando una ulceración y fibrosis en el lecho necrosado
- Se colocan 2 - 8 bandas por sesión, con intervalo de 4 semanas

COAGULACIÓN INFRARROJA:

-Se emplean habitualmente 3-4 coagulaciones por cada paquete hemorroidal y tratando 1-2
pedículos por sesión.
-Los rayos infrarrojos son generados por una lámpara halógena de tungsteno, actuando la energía
irradiada sobre la superficie de la mucosa a 100 º C, siendo la profundidad y la intensidad de la
quemadura proporcional al tiempo de aplicación.
-No se precisa analgesia de forma sistemática, advirtiendo que puede apreciarse sangrado discreto
hasta la cicatrización de la úlcera creada, que puede oscilar entre 3-4 semanas.
ESCLEROTERAPIA LIGADURA CON BANDA ELÁSTICA FOTOCOAGULACIÓN POR INFRARROJOS

>Éxito: 59 – 84% >Éxito: 50- 100% >Éxito: 67 – 96%

>Recurrencia: 30% a los 4 años >Recurrencia: 68% a los 4 años >Recurrencia: 68% a los 4 años

>Complicaciones: >Complicaciones: >No elimina el prolapso

● Dolor (70%) ● Dolor >Complicaciones:

● Impotencia ● Sepsis
● Abscesos ● Abscesos ● Dolor
● Retención urinaria ● Retención urinaria ● Sangrado
● Sangrado (0.5 – 8%) ● Úlcera
6. Describa las diferencias, ventajas y desventajas de las técnicas de hemorroidectomía de Milligan-
Morgan y de Ferguson.

TÉCNICA MILLIGAN-MORGAN FERGUSON

DIFERENCIAS · Técnica abierta · Técnica cerrada

· Es la técnica más usada · La incisión resultante se cierra
· Ligadura del pedículo con sutura continua
hemorroidal, manteniendo la
cubierta mucosa
· Tiempo de curación: 8 semanas

VENTAJAS · Menor secreción

· Cicatrización rápida (8 días)
· Menor dolor posoperatorio

DESVENTAJAS · Mayor tiempo de cicatrización

· Mayor dolor posoperatorio
7. Qué medidas generales, tanto medicamentosas como higiénico-dietéticas usted hubiera indicado si hubiera manejado en un inicio a la paciente

cuando se presentó por primera vez al médico general (Considerar que en este momento probablemente la paciente tuvo hemorroides de grado I-II).

Medidas higiénico dietéticas

● Como recomendación comenzar con el aporte complementario de fibra y aumentar la ingesta de
líquidos (al menos 2 litros de agua al día), con el objetivo de aumentar la masa de materia fecal y el
calibre de las heces.
● Asesoramiento sobre los hábitos de defecación, como evitar el esfuerzo y limitar el tiempo en el váter.
● La restricción de alimentos o bebidas irritantes para el recto y canal anal
● Practicar el aseo de las regiones anal y perianal con agua y jabón, en lugar de papel.
● Baños de asiento con agua tibia de 15 minutos de 2 a 3 veces/día.
Medidas farmacológicas
● Flavonoides:Diosmina 450mg|Hesperidina 50mg, dosis: 4 primeros días (3 tomas), seguido de tres
días (2 tomas). Dosis mantenimiento: 900/100 mg/día.
● Aplicación de torundas tópicas de hamamelis según sea necesario: Cursos cortos de supositorios de
cortisona. (2 o 3 veces al día por una semana)
 CASO 03

INTEGRANTES GRUPO 11:

- MAURICIO NAMUCHE GRECIA
- MERINO NEYRA ELIZABETH
- MONTENEGRO OLORTIGA DARA
- MORAN JIMENEZ KAREN
- MOREY BARRIA VALERIA
DATOS BÁSICOS:
★ Mujer 30 años
★ Antecedente de Obesidad
★ Antecedente de 2 cesáreas previas hace 5 y 3 años
★ Dolor abdominal intenso tipo cólico en HCD hace 72 hrs post ingesta de alimentos
★ Náuseas y vómitos alimenticios y de aspecto bilioso
★ Automedicación con 2 tblt compuestas de Metamizol + Hioscina
★ Intensificación del dolor post ingesta de alimentos
★ Sensación de alza térmica no cuantificada
★ T: 38°C
★ Abdomen dolor a la palpación profunda en HCD
★ Murphy (+)
★ Hemograma: leucocitos 15 300 (Ab 0%, Seg 90%, Eo 16% Bas 0% Mo 0% Linf 20%)
★ Glicemia 200 mg/dl
★ Ecografía abdominal superior: Vesícula biliar de 50 x 70 mm, distendida conteniendo en su interior múltiples
litos el más grande de 1,5 cm. Pared de 7 mm. Colédoco proximal de 4 mm
Problemas de salud:

★ Colecistitis (criterios de Tokio)

★ Hiperglucemia
★ Obesidad
★ Antecedente de 2 cesáreas previas hace 5 y 3 años
PLAN DIAGNÓSTICO
- Hemograma
- PCR
- Ecografía abdominal : es la mejor prueba para detectar cálculos biliares. La prueba también
puede desencadenar hipersensibilidad abdominal localizada sobre la vesícula biliar (signo de
Murphy ecográfico).
- Transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina total: solicitar enzimas que detectan colestasis (gamma
glutamil transpeptidasa, GGT, y fosfatasa alcalina, FA) y moléculas que comprueben la capacidad
de transporte hepático (BT) , con el fin de descartar una obstrucción de la vía biliar principal.
- Lipasa y amilasa : además, evaluar la posible obstrucción del drenaje pancreático con la
determinación de los niveles de lipasa o amilasa.
COLECISTITIS AGUDA LITIÁSICA GRADO II (MODERADA)
 TRATAMIENTO
MANEJO MÉDICO: Estabilización: Analgesia: AINES (Keterolaco) o con opioides (mepiridina/
● Hospitalización morfina)
● Hidratación parenteral
● NPO (puede estar indicada SNG → evita el Antipiréticos : Metamizol
estímulo de la contracción vesicular, íleo
Antibiótico profilaxis : Piperacilina/tazobactam (3.375-4,5g/6
paralítico y dilatación gástrica)
hrs) o Ceftriaxona + metronidazol (1g/24hrs + 500mg/8hrs)
● Sustitución de la pérdida de volumen
extracelular y la corrección de las alteraciones
Colelap temprana (<72 hrs)
electrolíticas
1. ¿Cuáles son las medidas iniciales que implementaría en la paciente una
vez admitida al nosocomio?

★ Hospitalizacion
★ NPO
★ CFV c/6hrs
★ NaCl 0.9% 1000 cc
★ Metamizol
★ Antibiotico profilaxis
★ Analgesicos (AINES preferencia)
★ Colelap temprana
2. Explique la anatomía de la vesícula biliar, sus principales relaciones e irrigación,
inervación.
Generalidades:

● Ubicación : Cara visceral del hígado

● Medidas: 7-10 cm largo , 3-4 cm ancho
● Capacidad: 30 – 50 ml hasta 300 ml
● Áreas: Fondo, cuerpo, infundíbulo o
bolsa de Hartmann y cuello (válvulas de
Heister)
● Irrigación: A. Cistica
● Inervación: SNP: N. Vago; SNS:
Preganglionar T8-T9
Triángulo Hepatocístico o de Budde:

Relaciones anatómicas: - Reborde inferior de hígado

- Conducto cístico
- Hígado - Conducto hepático común
- Píloro
- Duodeno Triángulo de Calot:
- Colón
- Vías biliares - Conducto cístico
- Páncreas - Arteria Cística
- Conducto Hepático común
3. Explique los mecanismos fisiopatológicos involucrados en la colecistitis aguda.
4. ¿Qué criterios ecográficos son valorados para el diagnóstico de colecistitis? Correlaciónelo
con el caso.

- Signo de Murphy sonográfico: consiste en la aparición del signo de Murphy cuando se comprime
la vesícula biliar con la sonda sonográfica.
- Distensión vesicular: una vesícula biliar de longitud >8 cm y/o ancho de >4 cm sugiere la
presencia de un proceso inflamatorio/obstructivo de la vesícula y/o vía biliar.
- Engrosamiento de la pared vesicular: Se define como una pared de espesor superior o igual
a los 4 mm.
- Signo de WES (Wall Echo Shadow): Ausencia de luz vesicular, con sombra acústica.
- Signo del Doble Halo: Indica edema de la pared vesicular.
- Presencia de calculos vesiculares retenidos
- Colecciones Líquidas Perivesiculares
5. Describa los criterios diagnósticos de colecistitis según la TG18 y correlacione con el caso planteado

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE TOKIO 2018

A. Signos de Inflamación Local:

1. Signo de Murphy
2. Masa, dolor o defensa en Hipocondrio derecho
A. Signos de Inflamación Sistémica:
1. Fiebre
2. Proteína C reactiva (PCR) elevada
3. Recuento de GB elevados. (15 300)
A. Hallazgo Imagenológico característico de Colecistitis Aguda:
1. Pared vesicular mayor a 4 mm (7mm)
2. Aumento del tamaño de la vesícula biliar: (50 x 70 mm)
● largo mayor a 8 cm
● ancho mayor a 4 cm
1. Imagen en doble halo
2. Líquido perivesicular

De acuerdo con los criterios diagnósticos de TOKIO es diagnóstico definitivo ya que

presenta los 3 items
6. Describa los grados de severidad de colecistitis aguda según la TG18 y relacione con el caso planteado.

CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

I. GRADO I (LEVE)
● No cumple criterio para Grado II o III

I. GRADO II (MODERADO): Al menos uno de los siguientes:

● Glóbulos Blancos mayor a 18.000
● Masa palpable dolorosa en HD
● Duración de síntomas por más de 72 hs.
● Marcada inflamación local (gangrena, enfisema, absceso pericolecístico o hepático, peritonitis biliar)

El paciente se encuentra en Grado II se debe optar por una Colecistectomía laparoscópica o por vía percutánea

I. GRADO III (SEVERO): Al menos uno de los siguientes:

● Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere vasopresores (dopamina, noradrenalina)
● Disfunción neurológica: Alteración del estado mental
● Disfunción respiratoria: Razón PA O2/ FiO2 menor a 300ç
● Disfunción renal: Oliguria, Creatinina mayor a 2 mg/dL
● Disfunción hepática: INR mayor a 1.5
● Disfunción hematológica: Plaquetas menor a 100.000
7. ¿Cuáles son las alternativas quirúrgicas que podríamos ofrecer a la paciente? y
¿Cuál es la más recomendada? ¿Por qué? Explique.

Colecistectomía laparoscópica: Se asocia con beneficios como menor mortalidad

operatoria, menor dolor postoperatorio, menor duración de la estadía hospitalaria y menor
tiempo de recuperación. Considerándose esta técnica adecuada para la paciente

Colecistectomía abierta: se practica en una minoría de pacientes que tienen

contraindicaciones para la colecistectomía laparoscópica
 CASO 04

INTEGRANTES GRUPO 11:

- MAURICIO NAMUCHE GRECIA
- MERINO NEYRA ELIZABETH
- MONTENEGRO OLORTIGA DARA
- MORAN JIMENEZ KAREN
- MOREY BARRIA VALERIA
DATOS BÁSICOS:
★ Varón 65 años
★ Antecedente Hernioplastía laparoscópica por hernia inguinal bilateral hace 5 años y Antrectomía hace 10 años por cáncer
gástrico
★ Hace 1 año episodios de dolor abdominal tipo cólico en HCD que se exacerba con la ingesta de alimentos grasos
★ Hace 2 días ictericia
★ Dolor persistente en HCD
★ Tratamiento con Metamizol 500 mg 2 tblt
★ T: 38°C
★ Piel y mucosas: Ictericia ++/+++
★ Abdomen dolor a la palpación profunda en HCD
★ Murphy (+)
★ Hemograma: leucocitos 16 500 (Ab 6%, Seg 80%, Eo 16% Bas 0% Mo 0% Linf 21%)
★ Hb 11 g/dL, Hto 34 %
★ Proteína C reactiva: 30 mg/L.
★ Bilirrubina total 9 mg/dl (BD: 6 BI: 3), Amilasa: 140 U/L, FA: 400 UI/L, TGO: 120 U/L, TGP: 180 U/L
★ TP: 22 seg INR: 1,4
★ Ecografía abdominal: Vesícula biliar de 40 x 65 mm, conteniendo en su interior múltiples litos pequeños de hasta 5 mm de
diámetro. Pared de 6 mm. Colédoco proximal de 10 mm, no se logra evidenciar lito.
PROBLEMAS DE SALUD:

★ Colangitis
★ Anemia Leve
★ Antecedente Hernioplastía laparoscópica por hernia inguinal
bilateral hace 5 años
★ Antecedente Antrectomía hace 10 años por cáncer gástrico
PLAN DIAGNÓSTICO

- Hemograma , urea ,creatinina , perfil de coagulación

- La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un tipo especial de examen por
RMN que produce imágenes detalladas de los sistemas hepatobiliar y pancreático, abarcando al hígado,
la vesícula biliar, los conductos biliares, el páncreas y los conductos pancreáticos.
- Transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina total: solicitar enzimas que detectan colestasis (gamma glutamil
transpeptidasa, GGT, y fosfatasa alcalina, FA) y moléculas que comprueben la capacidad de transporte
hepático (BT) , con el fin de descartar una obstrucción de la vía biliar principal.
- Lipasa y amilasa : además, evaluar la posible obstrucción del drenaje pancreático con la determinación
de los niveles de lipasa o amilasa.
COLANGITIS GRADO II (MODERADA)
TRATAMIENTO
1. ¿Cuáles son las medidas iniciales que implementaría en el paciente una vez
admitido en el nosocomio?

★ Hospitalización
★ NPO
★ CFV c/6 hrs
★ Nacl 0.9% 1000 cc
★ Metamizol 1gr EV c/6 hrs PRN a dolor
★ Antibioticoterapia empírica: ceftriaxona 1gr c/12 hrs + metronidazol 500 mg
c/8 hrs
2. Explique la fisiopatología de la colangitis y mencione las causas más frecuentes.

Causas:

● Coledocolitiasis
● Estenosis Biliar benigna
y maligna
● Anomalías biliares
congénitas
● Infecciones parasitarias
de la vía biliar
● Disfunción de
derivaciones
biliodigestivas
● Post-CPRE
● Colangitis piógena
recurrente
3. Qué exámenes auxiliares cree pertinente solicitar para determinar los procedimientos
terapéuticos (laboratorio e imágenes). Fundamente su respuesta.

- La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) es un tipo especial de

examen por RMN que produce imágenes detalladas de los sistemas hepatobiliar y
pancreático, abarcando al hígado, la vesícula biliar, los conductos biliares, el páncreas y los
conductos pancreáticos.
- Hemograma
- Urea y creatinina
- Bilirrubina
- Perfil de coagulación
4. Describa los criterios diagnósticos de colangitis según la TG18 y correlacione con el caso.

A. Inflamación sistémica

A-1. Fiebre (>=38°C) y/o escalofríos

A-2. Datos de laboratorio: Evidencia de respuesta inflamatoria

- Leucocitosis >10.000 o <4000

- PCR >1 mg/dl

B. Colestasis

B-1. Ictericia (BT >2mg/dl)

B-2. Datos de laboratorio: Pruebas de función hepática anormales (Incremento de enzimas hepáticas ALP, r-GPT (GGT), AST y ALT
>1.5 LSN)

C. Imágenes

C-1. Dilatación biliar

C-2. Evidencia de la etiología en imágenes (estenosis, piedras, stent, etc.)

5. Describa los criterios de severidad de colangitis según la TG18 y correlaciones con el caso.

CRITERIOS DE GRAVEDAD BASADO EN TG18

I. GRADO I (LEVE)
● No cumple criterio para Grado II o III
I. GRADO II (MODERADO): Existen al menos 2 de las siguientes condiciones:
● Leucocitosis > 12 000 mcL o leucopenia < 4 000 mcL
● Fiebre elevada > 39 ºC
● Edad > 75 años
● Hiperbilirrubinemia > 5mg/dl
● Hipoalbuminemia < 70% del límite inferior del rango normal
I. GRADO III (SEVERO): Al menos uno de los siguientes:
● Disfunción cardiovascular: hipotensión que requiere vasopresores (dopamina, noradrenalina)
● Disfunción neurológica: Alteración del estado mental
● Disfunción respiratoria: Razón PA O2/ FiO2 menor a 300ç
● Disfunción renal: Oliguria, Creatinina mayor a 2 mg/dL
● Disfunción hepática: INR mayor a 1.5
● Disfunción hematológica: Plaquetas menor a 100.000
6. ¿Qué es la CEPRE? ¿Qué características, ventajas y desventajas ofrece esta?

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un procedimiento que combina la endoscopia

gastrointestinal de la parte superior del aparato digestivo y radiografías para tratar los problemas de los conductos biliares y
pancreáticos.
7. Describa las alternativas quirúrgicas que podemos ofrecer al paciente con diagnóstico de
coledocolitiasis.

Los pacientes con riesgo bajo de coledocolitiasis: carecen de pruebas funcionales

hepáticas alteradas, ictericia, colangitis, pancreatitis y de una evidencia imagenológica de
cálculos en el colédoco, el tratamiento estándar consiste en una colecistectomía
laparoscópica sin colangiografía intraoperatoria

Los pacientes con riesgo alto de coledocolitiasis tienen evidencia ecográfica de

cálculos en el colédoco, niveles de bilirrubina mayores de 4 mg/dl, colangitis ascendente
clínica, o un colédoco dilatado en los estudios ecográficos, con una bilirrubina mayor de
1.8 mg/dl. En estos pacientes, se recomienda una CPRE.

Los pacientes que se encuentran en un riesgo intermedio, su tratamiento es

controversial. colecistectomía laparoscópica temprana con colangiografía intraoperatoria
GRACIAS