HISTORIA CLÍNICA

Folio:010203

FICHA DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Eric Martínez Frías Fecha: 3/05/20001
Lugar de Nacimiento: Mérida, Yucatán Edad: 21
Dirección: Calle 51 #258 x 46 y 44 col. Francisco de Montejo Sexo: M
Escolaridad: Universidad Religión: católica
Ocupación: Estudiante Tel.: 9991693551
Diagnóstico médico: Posible lesión en la rodilla Edo. Civil: Soltero
Patologías asociadas: Aparentemente sano
Factores de riesgo: Ninguno
Motivo de consulta: “Lesión en la rodilla derecha”SIC
Elaborado por: Perla Melissa García Apodaca

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Paternos:
Abuelo (70 años de edad): Aparentemente sano
Abuela(68 años de edad): Aparentemente sana
Tío/as. Aparentemente sanos
Familia nuclear:
Padre(48 años de edad): Aparentemente sano

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Esquema de vacunación
Completo
Incompleto
Tóxicos tetánoico: No
Fecha del último refuerzo:
No. De dosis:
Otras vacunas:

Alcoholismo: No
Inicio: 18 años
Cantidad: Bebedor social
Tipo de bebida: Ron
Tabaquismo: fumador social
Inicio: 18 años
Cantidad: 1 cajetilla al mes
Drogas ilícitas: No
 HISTORIA CLÍNICA
Inicio:
Cantidad:
Fármacos: Ninguno
Dosis: ———
Bebidas con cafeínas: Si, una taza al día
Tipo sanguíneo: O+

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

EVC previo: No
ISQ cerebral transitoria: No
Enfermedad vascular periférica: No
Gastritis: No
Trombosis arterial: No
Úlcera: No
Trombosis venosa: No
Hipergliceridemia:No
Cáncer: No
Colon irritable: No
Obesidad: No
Diabetes mellitus: No
Hipertensión arterial: No
Hipércolesterolemia:No
Enfermedades respiratorias: No
Enfermedades de la tiroides: No

Motivo de consulta
Px masculino de 21 años de edad, acude a consulta por dolor de rodilla, refiere que el dolor inició aumenta después de
estar parado mucho tiempo, refiere no lracticar ningún tipo de deporte de contacto o que implique cargar peso, refiere
que el dolor a evolucionado desde hace 5 meses y que le duele más durante la noche y que el dolor no lo deja dormir, a
la exploración se presenta una buena coloración, sin presencia de inflamación o aumento de temperatura, en la
exploración global de postura presenta elevacion en el hombro contrario y una ligera rotación interna de cadera
izquierda, rodillas en valgo y una pisada hacia prono.