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Lesiones intraepiteliales escamosas vulvares (neoplasia

intraepitelial vulvar)
AUTOR: Dra. Christine H. Holschneider
EDITORES DE SECCIÓN: Bárbara Goff, MD, Rochelle L Garcia, MD
REDACTOR ADJUNTO: Dra. Alana Chakrabarti

Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares
.

Revisión de la literatura actual hasta:  junio de 2023.

Última actualización de este tema:  21 de junio de 2023.

INTRODUCCIÓN

Las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares (SIL), anteriormente denominadas neoplasia

intraepitelial vulvar (VIN), son un grupo de afecciones premalignas de la vulva. No existen
métodos de detección de rutina para SIL vulvar o carcinoma vulvar.

En este tema, discutiremos la clasificación, las manifestaciones, el diagnóstico y el tratamiento

de SIL vulvar, con un enfoque en las lesiones de alto grado.

Las lesiones de SIL vulvar de bajo grado se analizan con más detalle en otra parte. (Consulte
"Condylomata acuminata (verrugas anogenitales) en adultos: epidemiología, patogenia,
características clínicas y diagnóstico" y "Condylomata acuminata (verrugas anogenitales):
tratamiento de las verrugas vulvares y vaginales" .)

El diagnóstico y el tratamiento del cáncer de vulva también se analizan por separado. (Consulte
"Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento" y "Carcinoma de
células escamosas de la vulva: estadificación y tratamiento quirúrgico" y "Carcinoma de células
escamosas de la vulva: tratamiento médico y pronóstico" .)

TERMINOLOGÍA Y EPIDEMIOLOGÍA
Terminología  :  la terminología y los sistemas de clasificación para SIL vulvar han cambiado
significativamente con el tiempo ( tabla 1 ). El sistema de clasificación más actual y
ampliamente aceptado fue publicado en 2015 por la Sociedad Internacional para el Estudio de
la Enfermedad Vulvovaginal (ISSVD) [ 1 ]. Esta revisión de tema utilizará la nomenclatura ISSVD
de 2015. Sin embargo, se reconoce que los estudios de respaldo citados en este tema pueden
haber utilizado ediciones anteriores de este sistema de clasificación, que se documentarán
cuando corresponda. Reconocemos que esto es una limitación de los datos existentes.

La terminología ISSVD 2015 para SIL vulvar es:

● Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL) de la vulva (LSIL vulvar, condiloma
plano o efecto del virus del papiloma humano [HPV]).

• Esta entidad se denominaba anteriormente neoplasia intraepitelial vulvar [VIN] 1.

● Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL) de la vulva (HSIL vulvar, VIN tipo
habitual [uVIN]).

• Esta entidad se conocía anteriormente como VIN 2 y VIN 3.

● VIN diferenciada (dVIN) : la dVIN incluye lesiones que no están asociadas con el VPH
pero sí con dermatosis vulvares, principalmente liquen escleroso.

• Esta entidad se denominaba anteriormente tipo VIN simplex.

Las características histopatológicas de estas entidades se describen a continuación. (Consulte

'Diagnóstico e histopatología' a continuación).

Epidemiología  :  en un estudio basado en datos de una base de datos nacional de cáncer de
los Estados Unidos, la incidencia de VIN 3 fue de 2,86 por 100 000 mujeres en el año 2000 [ 2 ];
sin embargo, la incidencia puede estar aumentando. En una base de datos de los Países Bajos,
la incidencia de HSIL vulvar (VIN 2,3) aumentó de 2,39 a 3,26 por 100 000 mujeres entre los
años 1991 y 2011 [ 3 ]. dVIN es raro, con la misma base de datos informando una incidencia de
0,08 por 100 000 mujeres entre los años 2006 y 2011 [ 3 ].

La prevalencia de SIL vulvar es mayor en pacientes premenopáusicas que en posmenopáusicas.

La edad promedio en el momento del diagnóstico es de 46 años según los datos de una
revisión sistemática de 97 estudios que incluyeron a más de 3300 mujeres con VIN 3 [ 4 ]. Las
mujeres menores de 50 años representan el 75 por ciento de los casos [ 2,5 ].
FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓN

Los factores de riesgo para SIL de alto grado vulvar (vHSIL; VIN 2,3) incluyen:

● Virus del papiloma humano (VPH) : la mayoría de los casos de SIL vulvar están asociados
con la infección por VPH. Los factores de riesgo de exposición incluyen el contacto sexual,
incluido el contacto genital, anal u oral con la vulva. El coito vaginal no es necesario para
transmitir el VPH.

• La prueba de VPH de la vulva generalmente no se realiza en entornos clínicos, pero en

estudios de investigación, la mayoría de las lesiones de SIL vulvar dan positivo para
VPH [ 6 ].

• La SIL de alto grado se asocia con mayor frecuencia con los subtipos de VPH de alto
riesgo [ 7 ]. En un metanálisis que incluyó 48 estudios, la prevalencia del VPH en SIL de
alto grado fue del 83 %; los genotipos de VPH más comunes fueron el VPH 16 (80 %)
seguido del VPH 33 (6 %) [ 8 ].

La SIL de bajo grado se asocia con mayor frecuencia con los subtipos de VPH de bajo
riesgo (6 y 11); sin embargo, en una minoría de lesiones se pueden encontrar tipos de
alto riesgo (16, 18, 31) [ 9 ]. En el metanálisis discutido anteriormente, la prevalencia de
VPH en SIL de bajo grado fue del 63 por ciento [ 8 ].

• La neoplasia escamosa asociada con el VPH en otros sitios del tracto genital inferior
también se asocia con SIL vulvar/neoplasia intraepitelial. Aproximadamente el 60 por
ciento de las pacientes con neoplasia intraepitelial vaginal (VaIN) 3 o VIN tienen
neoplasia intraepitelial cervical (CIN) preexistente o sincrónica, y cerca del 10 por ciento
de las pacientes con CIN 3 tienen neoplasia intraepitelial escamosa concomitante en
otros sitios (p. ej., 3 por ciento tienen VaIN 3 y 7 por ciento tienen VIN) [ 10-12 ].

• Las vacunas contra el VPH tetravalente y nonavalente, que son activas contra los
subtipos de VPH 6, 11, 16, 18 (tetravalente) y adicionalmente para el 31, 33, 45, 52, 58
(9-valente), disminuyen el riesgo de SIL vulvar [ 13-16 ]. En los Estados Unidos, solo está
disponible la vacuna 9-valente. Según los estudios de inmunogenicidad y eficacia, se
espera que la vacunación contra el VPH, en particular con la vacuna contra el VPH
nonavalente, tenga el potencial de prevenir hasta el 90 % de los carcinomas de vulva
asociados con el VPH [17 ] . (Consulte "Vacunación contra el virus del papiloma
humano" .)
 En un estudio de cohorte que incluyó a más de 500 000 pacientes de sexo femenino de
17 a 26 años, las pacientes vacunadas contra el VPH en comparación con las pacientes
no vacunadas contra el VPH tuvieron tasas más bajas de HSIL vulvar (55 versus 72
pacientes; cociente de riesgos instantáneos [HR] 0,48, IC del 95 %: 0,34-0,68) durante el
período de estudio de 6,4 años (promedio) [ 16 ]. Mientras que los pacientes que
recibieron la vacuna contra el VPH antes de los 16 años tenían las tasas más bajas de
enfermedad, la incidencia acumulada de la enfermedad fue baja.

● Fumar cigarrillos : fumar cigarrillos se ha asociado constantemente con el desarrollo de

SIL vulvar [ 18-20 ] y la recurrencia de la enfermedad [ 21 ].

• Una serie informó que 27 de 40 pacientes con VIN eran fumadores de cigarrillos en
comparación con 5 de 40 pacientes de la misma edad con enfermedad vulvar no
neoplásica (68 versus 13 por ciento) [22 ] . Se desconoce el mecanismo de la asociación.

• Se debe alentar a las pacientes a que dejen de consumir tabaco para reducir el riesgo
de SIL vulvar.

● Inmunodeficiencia : las SIL vulvares son más frecuentes en pacientes infectadas por el
VIH que en los controles no infectados [ 23,24 ]. (Ver "Neoplasia intraepitelial vulvar y
vaginal en pacientes con infección por VIH" .)

Las pacientes premenopáusicas tienen más probabilidades de tener HSIL vulvar asociado con el
VPH, mientras que las pacientes posmenopáusicas tienen más probabilidades de tener SIL
vulvar no asociado con el VPH.

El principal factor de riesgo para la VIN diferenciada (dVIN) es tener una dermatosis vulvar
asociada, como el liquen escleroso.

● La incidencia acumulada de carcinoma escamoso vulvar en pacientes con liquen escleroso

es del 6,7 por ciento; el riesgo es mayor en pacientes con liquen escleroso y VIN en
comparación con aquellos con liquen escleroso solo (18,8 frente a 2,8 por ciento de
incidencia acumulada a 10 años, respectivamente) [25 ] .

● Existe evidencia prospectiva de que la detección temprana y el manejo proactivo del

liquen escleroso pueden conducir a una reducción en el riesgo de desarrollar carcinoma
de células escamosas [ 26 ]. (Ver "Liquen escleroso vulvar", sección sobre 'Malignidad
asociada' ).

PATOGÉNESIS
El epitelio anogenital se deriva de la cloaca embrionaria e incluye el cuello uterino, la vagina, la
vulva, el ano y los tres centímetros inferiores de la mucosa rectal hasta la línea dentada. Dado
que toda la región comparte el mismo origen embriológico y es susceptible a agentes
exógenos similares (p. ej., infección por el virus del papiloma humano [VPH]), las SIL en esta
área suelen ser tanto multifocales (es decir, múltiples focos de enfermedad dentro del mismo
órgano) como multicéntricas ( es decir, focos de enfermedad que afectan a más de un
órgano). Por lo tanto, las pacientes con SIL vulvar pueden tener neoplasia escamosa sincrónica
o metacrónica de otros sitios del tracto genital inferior (cuello uterino, vagina, ano).

Como se detalló anteriormente, la SIL vulvar de bajo grado (LSIL) a menudo se asocia con
subtipos de VPH de baja oncogénesis y no se considera una lesión premaligna. Por el contrario,
la SIL de alto grado (HSIL) se asocia con subtipos de VPH altamente oncogénicos y es una lesión
premaligna (es decir, una neoplasia intraepitelial). (Consulte 'Factores de riesgo y prevención'
más arriba).

La patogenia de la VIN diferenciada (dVIN) es menos conocida que la de la HSIL y LSIL vulvar, y
el diagnóstico de la dVIN solitaria es muy desafiante. La dVIN suele ser unifocal y unicéntrica y,
a menudo, se asocia con el liquen escleroso, pero no con la infección por VPH. Si bien es menos
común que HSIL (la dVIN representa del 2 al 29 por ciento de las lesiones vulvares premalignas)
[ 9 ], la dVIN se encuentra junto a la mayoría de los carcinomas de células escamosas (SCC)
vulvar y se asocia con una progresión más rápida a SCC (ver 'Historia natural' a continuación).
Los pacientes con liquen escleroso con disqueratosis y paraqueratosis, hiperplasia y/o atipia
celular basal tienden a tener el mayor riesgo de progresión a SCC. No existen biomarcadores
conocidos para identificar de forma fiable a los pacientes con mayor riesgo.27,28 ]. (Ver "Liquen
escleroso vulvar" .)

HISTORIA NATURAL

Si no se trata, la SIL vulvar puede persistir, progresar o resolverse [ 4,29 ].

● Las SIL vulvares de bajo grado son manifestaciones benignas de la reacción de la piel a
una infección por el virus del papiloma humano; a menudo son autolimitados y
generalmente se resuelven en uno o dos años. Estas lesiones no deben considerarse
como potencialmente neoplásicas, excepto en casos excepcionales. Esto se discute con
más detalle en otro lugar. (Consulte "Condilomas acuminados (verrugas anogenitales) en
adultos: epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección
"Asociación con malignidad" .)
 ● Las SIL vulvares de alto grado (HSIL), por otro lado, son neoplasias intraepiteliales y se
estima que están asociadas con aproximadamente el 20 por ciento de los carcinomas de
células escamosas (SCC) de la vulva [ 9 ] . Una revisión sistemática de pacientes con VIN 3
incluyó 10 estudios en los que participaron 61 pacientes no tratados y 27 pacientes en los
que el VIN macroscópico quedó atrás después del tratamiento [ 4]. Ocho de las 88
pacientes (9 por ciento) progresaron a carcinoma vulvar invasivo durante uno a ocho años;
cuatro de estos pacientes habían recibido radioterapia previa en el tracto genital inferior y
uno estaba inmunodeprimido. Además, 13 estudios informaron una regresión espontánea
completa en el 1,2 por ciento de los pacientes (41/3322). Todos estos pacientes tenían
menos de 35 años (edad media 20 años); la regresión estuvo relacionada con el embarazo
en 17 de 41 casos. Se observó una tasa de progresión similar en la base de datos europea
discutida anteriormente (ver 'Epidemiología' arriba); el riesgo acumulado de 10 años de
desarrollar SCC vulvar con HSIL fue del 9,7 por ciento (95% CI 8-12 por ciento) [ 3 ].

● El VIN diferenciado (dVIN) tiene el mayor riesgo de progresión a SCC, que en algunos
estudios se estima en un 33 %, y es la lesión precursora putativa de aproximadamente el
80 % del SCC vulvar queratinizante [ 9,30 ] . En la base de datos europea discutida
anteriormente, el riesgo acumulado de 10 años de desarrollar SCC vulvar con dVIN fue del
50 por ciento (95% CI 22-78 por ciento) [ 3 ]. (Consulte "Cáncer de vulva: epidemiología,
diagnóstico, histopatología y tratamiento", sección "Carcinoma de células escamosas" ).

PRESENTACIÓN CLÍNICA

La SIL vulvar puede ser asintomática o presentarse con lo siguiente:

● Prurito vulvar : el prurito vulvar es la queja más común entre los pacientes sintomáticos.
Otros síntomas potenciales son dolor vulvar, ardor o disuria [ 31 ]. Puede ocurrir disuria si
hay una lesión periuretral o si la orina entra en contacto con una lesión en otro sitio. Una
revisión sistemática de 97 estudios que incluyeron a más de 3300 pacientes con VIN 3
informó que el 64 por ciento presentó prurito o dolor [ 4 ].

● Lesión vulvar : aproximadamente el 40 % de las pacientes con SIL vulvar son

asintomáticas y se diagnostican cuando la paciente nota una lesión, detectada durante un
examen ginecológico de rutina o en una colposcopia para citología cervical anormal [4 ] .
Puede notarse una lesión visible o una anomalía palpable. (Consulte 'Examen físico' a
continuación).
 ● Citología cervical anormal persistente sin anomalías identificadas en la biopsia
cervical : dado que las SIL en esta región a menudo son multicéntricas, la SIL vulvar
puede presentarse inicialmente con un resultado citológico cervical anormal, que en
realidad es representativo de la enfermedad en otros sitios cercanos del tracto genital
(como la vulva). , vagina y ano). (Ver 'Patogénesis' arriba.)

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA

Historia  :  la historia clínica debe incluir preguntas sobre los síntomas y los factores de riesgo
asociados con SIL vulvar (consulte "Presentación clínica" más arriba y "Factores de riesgo y
prevención" más arriba). Se debe preguntar a las pacientes sobre antecedentes de SIL vulvar,
verrugas genitales o cáncer de vulva, y sobre otras neoplasias del tracto genital inferior
asociadas con el virus del papiloma humano (VPH), más comúnmente neoplasia cervical. La
historia debe incluir preguntas sobre el tabaquismo, las condiciones asociadas con la
inmunosupresión y el estado de vacunación contra el VPH.

Examen físico  :  se debe realizar un examen ginecológico, con una inspección y palpación
minuciosas de la vulva y la ingle en busca de lesiones, cambios de color, masas o ulceraciones.

La mayoría de los SIL vulvares son multifocales (49 por ciento en una revisión sistemática [ 4 ]) y
están ubicados en la parte sin vello de la vulva [ 32 ]. Las lesiones a menudo son protuberantes
o verrugosas y blancas ( imagen 1 ), pero el color puede ser rojo ( imagen 2 ), rosa, gris o
marrón ( imagen 3 ). Las lesiones maculares ocurren principalmente en las superficies
mucosas adyacentes. No existe una apariencia clínica patognomónica y se puede observar más
de uno de estos patrones en el mismo paciente.

Los condilomas acuminados (verrugas genitales) pueden ser difíciles de diferenciar en el

examen de SIL vulvar de bajo grado. También puede ser difícil distinguir entre SIL de alto grado,
VIN diferenciado y carcinoma escamoso vulvar invasivo, que puede presentarse como una
placa, úlcera o masa (carnosa, nodular o verrugosa), y ambos pueden coexistir en una misma
paciente. Otras lesiones vulvares pueden simular VIN, incluido el liquen escleroso o el liquen
plano y el condiloma latum. (Ver "Condilomas acuminados (verrugas anogenitales) en adultos:
Epidemiología, patogenia, características clínicas y diagnóstico", sección "Manifestaciones
clínicas" y "Cáncer de vulva: Epidemiología, diagnóstico, histopatología y tratamiento", sección
"Presentación clínica" .)

Colposcopia  :  en nuestra práctica, realizamos colposcopias en pacientes con cualquiera de las
siguientes características:
 ● Lesión vulvar visible: se debe realizar una biopsia de la lesión visible, pero debido a la alta
prevalencia de lesiones intraepiteliales sincrónicas multicéntricas, la evaluación
colposcópica de todo el tracto genital inferior y el área perianal puede detectar lesiones
adicionales en pacientes con SIL vulvar.

● Síntomas persistentes consistentes con SIL vulvar pero sin lesiones visibles: las pacientes
que presentan prurito o dolor vulvar focal persistente, no tienen lesiones
macroscópicamente visibles y que continúan sintomáticas a pesar del tratamiento para
otras afecciones (p. ej., candidiasis, dermatitis, vulvodinia) deben evaluarse con
colposcopia

● Citología cervical anormal persistente sin neoplasia intraepitelial cervical en la biopsia.

(Ver 'Presentación clínica' arriba.)

La colposcopia de la vulva puede identificar lesiones subclínicas que no se aprecian en el

examen visual macroscópico y ayuda a definir la extensión de la enfermedad y guiar la biopsia.
Si no se dispone de colposcopia, una lupa proporciona un aumento similar y es fácil de usar.
(Consulte "Colposcopia", sección sobre 'Colposcopia vulvar' ).

Biopsia  :  cualquier lesión vulvar encontrada en el examen y/o la colposcopia que no se sabe si
es benigna/no neoplásica justifica una biopsia. Una vulva con múltiples áreas de anomalías
justifica múltiples biopsias. Si una lesión se trata sin biopsia y no se resuelve por completo o es
refractaria a un curso definido de terapia empírica, se debe realizar una biopsia para obtener
un diagnóstico definitivo.

Con poca frecuencia, una biopsia es apropiada en ausencia de una lesión visible. Si no se
encuentra ninguna lesión en la colposcopia y los síntomas no pueden explicarse por otro
diagnóstico, se debe realizar una biopsia del área sintomática de la vulva. (Consulte
"Diagnóstico diferencial" a continuación y "Lesiones vulvares: diagnóstico diferencial de
vesículas, ampollas, erosiones y úlceras" ).

El procedimiento para una biopsia vulvar se analiza por separado. (Consulte "Lesiones vulvares:
evaluación diagnóstica", sección "Procedimiento" .)

DIAGNÓSTICO E HISTOPATOLOGÍA

El diagnóstico de SIL vulvar se basa en los hallazgos histológicos observados en una muestra de
biopsia. Los sitios apropiados para la biopsia se identifican mediante examen físico y
colposcopia. (Ver 'Examen físico' arriba y 'Colposcopía' arriba.)
Con base en la evaluación patológica, se determina la clasificación histológica, de acuerdo con
la terminología discutida anteriormente. (Consulte 'Terminología y epidemiología' más arriba).

Las características de las tres entidades histopatológicas se describen a continuación (

tabla 2 ) [ 1 ]:

● SIL vulvar de bajo grado (LSIL) : LSIL se caracteriza por atipia citológica, más prominente
en los queratinocitos superiores, aumento de la actividad mitótica en el epitelio basal o
parabasal y maduración escamosa en los dos tercios superiores del epitelio.

● SIL vulvar de alto grado (HSIL) : la HSIL se caracteriza por la pérdida de la maduración de
la parte media (anteriormente VIN 2) y del tercio superior hasta el grosor completo
(anteriormente VIN 3) del epitelio escamoso. Las HSIL se pueden subdividir según sus
características morfológicas e histológicas ( imagen 4 ). Aunque cada uno de estos tipos
existe en forma pura, las mezclas de HSIL verrugoso y basaloide son comunes y se
clasifican juntas como HSIL vulvar.

• El subtipo basaloide tiene un epitelio engrosado con una superficie relativamente

plana y lisa. Histológicamente, consiste en células de tipo parabasal atípicas e
inmaduras con numerosas figuras mitóticas y núcleos hipercromáticos agrandados.

• El subtipo verrugoso (condilomatoso) se caracteriza por una superficie ondulada o

puntiaguda, lo que le da un aspecto condilomatoso. Histológicamente consiste en una
marcada proliferación celular con numerosas figuras mitóticas y maduración anormal,
pero puede tener alguna maduración (no todas las células basaloides).

Las HSIL vulvares suelen ser multifocales. Los surcos interlabiales, la horquilla posterior y
el perineo se ven afectados con mayor frecuencia por lesiones multifocales; la
enfermedad más extensa a menudo es confluente y afecta los labios mayores, menores y
la piel perianal. Existen lesiones confluentes o multifocales en hasta dos tercios de los
pacientes con HSIL [ 33 ].

● VIN diferenciado (dVIN) : el dVIN se encuentra comúnmente junto al carcinoma de

células escamosas queratinizante o en pacientes con antecedentes de cáncer de vulva. El
tipo diferenciado (simple) se refiere a lesiones en las que el epitelio está engrosado y
paraqueratósico con crestas epiteliales alargadas y anastomosadas. Las células anormales
se limitan a la porción parabasal y basal de las clavijas de la red con poca o ninguna atipia
por encima de las capas basales o parabasales [ 34 ]; p53 se expresa con frecuencia de
manera anormal (es decir, sobreexpresión en todo el epitelio, ninguna expresión o
expresión citoplásmica). dVIN es el supuesto precursor del cáncer de vulva negativo para
 el virus del papiloma humano [ 9,35,36 ]. Distinguir dVIN de proliferaciones escamosas
reactivas puede ser bastante difícil.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Las SIL vulvares suelen ser multifocales y las lesiones varían en apariencia. Por lo tanto, muchas
otras lesiones vulvares pueden simular SIL vulvar, incluido el cáncer de vulva, el condiloma
acuminado, el liquen escleroso, el liquen plano o el condiloma latum. Aunque los hallazgos del
examen físico pueden ser similares, estas lesiones pueden diferenciarse con una biopsia vulvar.
(Consulte 'Examen físico' más arriba).

Muchas lesiones vulvares, como las SIL vulvares, también se asocian con prurito y dolor vulvar;
los ejemplos incluyen candidiasis, dermatitis, molusco contagioso, liquen escleroso, liquen
plano, liquen simple crónico, psoriasis y virus del herpes simple. Una discusión más detallada
sobre el diagnóstico diferencial de las lesiones vulvares se encuentra en otra parte. (Consulte
"Lesiones vulvares: diagnóstico diferencial de vesículas, ampollas, erosiones y úlceras" .)

TRATAMIENTO

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado  :  las SIL vulvares de bajo grado (LSIL) son
equivalentes a los condilomas acuminados (verrugas anogenitales), no son lesiones
precancerosas, no deben considerarse lesiones potencialmente neoplásicas y no necesitan
tratamiento a menos que sean sintomáticas. El tratamiento de la LSIL sintomática se analiza en
detalle por separado. (Ver "Condylomata acuminata (verrugas anogenitales): Tratamiento de las
verrugas vulvares y vaginales" .)

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado

Decidir entre opciones  :  los objetivos para el tratamiento de SIL de alto grado vulvar (HSIL)
son prevenir el desarrollo de carcinoma escamoso vulvar y aliviar los síntomas mientras se
preserva la anatomía y función vulvar normales [ 13 ] . Las opciones de manejo para HSIL vulvar
incluyen escisión, terapia ablativa y tratamiento tópico.

Nuestro enfoque de tratamiento depende del nivel de preocupación por la enfermedad invasiva
según los resultados del examen y la biopsia, el historial de tratamiento previo y la ubicación y
focalidad de la(s) lesión(es). Los principios rectores son los siguientes ( algoritmo 1 ):
● La escisión generalmente está indicada para aquellas pacientes con HSIL vulvar que
tienen lo siguiente:

• Una lesión que es preocupante por una posible enfermedad invasiva (p. ej., elevada,
ulcerativa o con bordes irregulares), independientemente de los resultados de la
colposcopia/biopsia.

• Una lesión en el contexto de factores de riesgo clínicamente significativos de

enfermedad invasiva (p. ej., HSIL vulvar anterior, VIN diferenciado [dVIN] o carcinoma
vulvar; inmunosupresión o liquen escleroso).

Si la escisión de la lesión implica el riesgo de secuelas anatómicas o funcionales negativas

significativas (es decir, debido a su proximidad a la uretra, el ano o el clítoris), la paciente
debe ser remitida a un oncólogo ginecológico.

● Para los pacientes que carecen de cualquiera de las características enumeradas

anteriormente, nuestro enfoque en la presentación inicial es el siguiente:

• Para los pacientes con lesiones únicas, tratamos con escisión, siempre que se espere
una extirpación completa con resultados estéticos y funcionales satisfactorios.

• Por el contrario, para pacientes con cualquiera de las siguientes características,

sugerimos terapia ablativa con láser de CO 2 o coagulador de haz de argón en lugar de
escisión:

- Enfermedad multifocal.

- Lesiones que afectan el clítoris, la uretra, el ano o el introito vaginal (ya que la
escisión puede afectar la función o causar dispareunia).

• La terapia tópica con imiquimod se puede utilizar para pacientes cuidadosamente

seleccionados (p. ej., pacientes con lesiones del clítoris) que prefieren evitar la escisión
y la ablación, siempre que puedan cumplir con un ciclo de tratamiento prolongado
(cuatro a seis meses). (Consulte "Terapias tópicas" a continuación).

Para tales pacientes, el tratamiento con imiquimod o la escisión parecen tener

resultados similares, pero los datos son limitados. En un ensayo aleatorizado de no
inferioridad de fase 3 que incluyó a 98 pacientes con HSIL vulvar (la mayoría con
enfermedad unifocal) y que completaron el protocolo del estudio, el tratamiento con
imiquimod (crema al 5 % hasta tres veces por semana durante un máximo de 24
semanas) no fue inferior a la escisión o la ablación en términos de respuesta clínica
 (imiquimod: 80 por ciento; cirugía: 79 por ciento), eliminación del VPH y satisfacción
con el tratamiento a los seis meses [ 37 ]. La tasa general de eventos adversos tampoco
fue inferior, pero los tipos de eventos fueron diferentes (p. ej., grupo de imiquimod:
prurito local; grupo de escisión: dolor intenso).

● Para pacientes con lesiones recurrentes sin evidencia de invasión, generalmente

sugerimos terapia ablativa o tópica para evitar múltiples procedimientos de escisión que
pueden distorsionar la anatomía o resultar en deterioro de la función o dolor crónico. Esto
es especialmente relevante en pacientes con factores de riesgo de enfermedad recurrente
(p. ej., grandes fumadores, pacientes inmunocomprometidos). La elección entre terapia
ablativa y tópica (o tratamiento de modalidad combinada) se basa en muchos factores
específicos de la paciente, incluidos los antecedentes de tratamiento previo, la ubicación y
la focalidad de la(s) lesión(es) y las dermatosis vulvares coexistentes. El examen
colposcópico cuidadoso con biopsias para excluir la enfermedad invasiva es obligatorio
antes de comenzar el tratamiento. (Consulte 'Alternativas y tratamientos de última línea' a
continuación).

En términos de eficacia, hay pocos datos de alta calidad para guiar la elección del tratamiento
de HSIL vulvar, pero según la evidencia disponible, las intervenciones quirúrgicas mayores
parecen ser igualmente efectivas [4 ] . En una revisión de la literatura de 1905 pacientes
tratados quirúrgicamente, la frecuencia de recurrencia después de la vulvectomía, la
vulvectomía parcial, la escisión local y la ablación con láser fue del 19, 18, 22 y 23 por ciento,
respectivamente, durante un seguimiento medio de 39 meses [4] . ]. Sin embargo, un gran
estudio de una sola institución de 303 pacientes tratados por VIN encontró un mayor riesgo de
recurrencia después de la ablación con láser en comparación con la escisión (41,9 frente a 26,4
por ciento) [ 38 ] .

Opciones iniciales preferidas

Escisión  :  la escisión proporciona tanto tratamiento como una muestra de diagnóstico, lo
cual es valioso dado el riesgo de enfermedad invasiva oculta [ 39,40 ]. Los candidatos
apropiados para la escisión se discuten en otra parte. (Consulte 'Decidir entre opciones' más
arriba y 'Riesgo de carcinoma oculto' más abajo).

La técnica de escisión se describe en detalle por separado. (Consulte "Escisión local amplia de la
vulva y vulvectomía simple", sección "Técnica quirúrgica" .)

● Elección del tipo de escisión : la escisión local amplia generalmente se realiza para
pacientes con lesiones focales o pequeñas, mientras que la vulvectomía simple se reserva
para lesiones que son extensas o multifocales y muy sintomáticas, particularmente
cuando los tratamientos previos (por ejemplo, tratamientos tópicos, ablación con láser,
lesiones más pequeñas) extirpaciones) no han logrado controlar la enfermedad. La
vulvectomía desolladora rara vez está indicada. Más detalles sobre cada uno de estos
métodos se discuten a continuación.

• Escisión local amplia : la escisión local amplia, definida como la escisión de una lesión
individual con un margen de 1 cm, generalmente brinda resultados estéticos
satisfactorios. (Consulte "Escisión local amplia de la vulva y vulvectomía simple",
sección "Una o dos lesiones focales: escisión local amplia" .)

Mientras que el margen quirúrgico macroscópico después de la resección vulvar se

reduce en un 15 por ciento cuando se mide en la muestra final fijada, un margen
macroscópicamente negativo de 1 cm rara vez albergará una enfermedad significativa
[ 41 ] . Sin embargo, un margen de 1 cm a menudo es difícil de lograr ya que el cirujano
tiene que equilibrar el deseo de una escisión completa con la preservación de la
anatomía y función vulvar. En cuanto a la profundidad de la escisión, la extirpación de
la epidermis proporciona suficiente profundidad para el tratamiento de HSIL, siempre
que los márgenes estén limpios. La eliminación de una pequeña cantidad de dermis
subyacente ayuda a garantizar la ausencia de una enfermedad invasiva temprana.

Los márgenes epiteliales positivos son comunes y un factor de riesgo para la

enfermedad recurrente. Si hay una lesión residual macroscópicamente visible, debe
tratarse. Si un margen es positivo microscópicamente, pero no hay enfermedad
residual visible, el paciente puede ser seguido por observación clínica cercana y
colposcopía. Se proporciona un nuevo tratamiento si se produce otra lesión visible.
También es importante tener en cuenta que, debido a que las HSIL a menudo son de
naturaleza multifocal, un margen negativo solo reducirá el riesgo de recurrencia en ese
sitio, no el riesgo de recurrencia de HSIL de por vida en otras partes de la vulva.

• Vulvectomía simple o total: la vulvectomía simple o total se refiere a la extirpación de

toda la vulva junto con los tejidos perineales, según se indica, y generalmente incluye
algo de tejido subcutáneo [ 21 ]. (Consulte "Escisión local amplia de la vulva y
vulvectomía simple", sección "Lesiones extensas o multifocales: vulvectomía simple" .)

• Vulvectomía desolladora : la vulvectomía desolladora rara vez se realiza y requiere la

extirpación de la piel de la vulva a lo largo de un plano relativamente avascular debajo
de la epidermis mientras se preserva el tejido subcutáneo [ 42,43 ]. El cierre primario a
menudo se logra mediante el uso de un injerto de piel de espesor parcial.
 Terapia ablativa  :  para pacientes con HSIL vulvar en las que no hay preocupación por la
enfermedad invasiva y que tienen enfermedad multifocal o lesiones que afectan el clítoris, la
uretra, el ano o el introito vaginal, la terapia ablativa puede ser la mejor opción para preservar
la anatomía vulvar. . (Consulte 'Decidir entre opciones' más arriba).

Las principales limitaciones de la ablación con láser son que se requiere capacitación especial y
es posible que este equipo no esté disponible en todas las instituciones. Además, dado que el
tejido se ablaciona en lugar de extirparse, la coexistencia de cáncer invasivo debe excluirse
cuidadosamente mediante el uso liberal de biopsias dirigidas colposcópicamente antes del
procedimiento.

La vaporización con láser de CO 2 es la terapia ablativa más utilizada, pero también se pueden
utilizar la ablación con haz de argón [ 44 ] y la aspiración quirúrgica ultrasónica [ 45,46 ]. Solo se
requiere un tratamiento con láser en el 75 al 80 por ciento de los pacientes [ 47-49 ]. Es más
ventajoso cuando hay múltiples lesiones pequeñas [ 50,51]. El objetivo de la terapia ablativa es
tratar toda el área de anomalía intraepitelial. La colposcopia se utiliza para controlar la
profundidad de la destrucción del tejido a menos de 1 mm (para el epitelio sin pelo), lo que
eliminará la lesión intraepitelial y permitirá una cicatrización rápida. Se requiere una ablación
de 3 mm de profundidad en las áreas pilosas de la vulva porque la lámina de la raíz del cabello
tiende a extenderse hasta 2,5 mm y tiene un riesgo significativo de albergar HSIL [ 52 ] .

La terapia ablativa superficial puede ofrecer ventajas estéticas sobre los procedimientos de
escisión. Por el contrario, la vaporización profunda con láser da como resultado la destrucción
del apéndice de la piel, lo que conduce a la formación de cicatrices hipertróficas, anulando así
las ventajas cosméticas. Además, es posible que se prefiera otro método para las lesiones en las
áreas con cabello porque el tratamiento con láser destruye el folículo piloso [ 13 ].

Alternativas y tratamientos de última línea

Terapias tópicas

● Imiquimod : la crema de imiquimod (Aldara) es un modificador tópico de la respuesta

inmunitaria y, a menudo, es el tratamiento inicial preferido para la HSIL vulvar recurrente.
También se puede utilizar como terapia inicial para pacientes cuidadosamente
seleccionados (p. ej., pacientes con lesiones del clítoris) que prefieren evitar la escisión y la
ablación [ 37 ], siempre que puedan cumplir con un ciclo de tratamiento prolongado
(cuatro a seis meses).

El imiquimod se aplica tópicamente en lesiones individuales, no en toda la vulva. Un curso

típico consiste en aplicar una fina capa de crema de tres a cinco veces por semana (días
 alternos) durante una duración total de 16 semanas. Los efectos secundarios del
imiquimod son comunes y consisten principalmente en inflamación en el sitio de
aplicación, incluido eritema o erosiones de leves a moderados. Hasta dos tercios de los
pacientes reducen el número de aplicaciones debido a los efectos secundarios locales; por
lo tanto, algunos expertos sugieren un régimen de dosis creciente comenzando con una
aplicación una vez a la semana durante dos semanas, luego dos veces a la semana
durante dos semanas y luego, si se tolera bien, tres veces a la semana [37,53-55 ] .

Una revisión sistemática del tratamiento de VIN de alto grado con crema de imiquimod
que incluyó dos ensayos aleatorios y ocho estudios observacionales (un total de 162
pacientes) informó una tasa de respuesta completa del 51 %, una tasa de respuesta
parcial del 25 % y una tasa de recurrencia del 16 %. por ciento [ 56 ]. De manera similar, un
metanálisis de tres ensayos aleatorios que incluyeron a 104 pacientes encontró que la
crema tópica de imiquimod era superior al placebo para el tratamiento de HSIL vulvar
después de un curso de 16 semanas (el 58 % se eliminó con imiquimod versus el 0 % con
placebo) [57 ] . A los 12 meses del inicio de la terapia, se había desarrollado carcinoma
vulvar en 1 de 26 pacientes tratadas con imiquimod en comparación con 2 de 26 pacientes
en el grupo de placebo [ 53]. A los siete años de seguimiento, hubo dos cánceres de vulva
adicionales, ambos en pacientes con respuesta parcial o nula a la terapia inicial. No se
informaron datos de seguimiento a largo plazo para el grupo de placebo [ 58 ].

● Fluorouracilo : usamos fluorouracilo tópico solo en raras ocasiones y como último recurso
cuando otras terapias han fallado. La aplicación de crema de fluorouracilo provoca una
descamación química de HSIL; se han informado tasas de respuesta de hasta el 75 por
ciento [ 59,60 ]. Una desventaja de este enfoque es que a menudo se tolera mal debido a
la quemazón, el dolor, la inflamación, el edema o las ulceraciones dolorosas. Por esta
razón, el fluorouracilo tópico tiene un papel limitado en la terapia primaria de HSIL.

Terapia de modalidad combinada  :  los datos sobre la terapia de modalidad combinada
para la enfermedad primaria y recurrente son limitados y, como tal, reservamos esta opción
para un grupo muy selecto de pacientes cuya distribución de la enfermedad requiere una
terapia multimodal para permitir la preservación del órgano y evitar una interrupción
significativa de la Anatomía vulvar normal.

Un análisis retrospectivo de 303 pacientes con VIN tratados en una sola institución encontró
que las modalidades de tratamiento individuales (escisión, láser, imiquimod ) fueron
igualmente efectivas en el análisis multivariante. Sin embargo, la combinación de escisión y
vaporización con láser se asoció con una supervivencia sin recurrencia significativamente peor [
38 ]. Si bien esta asociación puede reflejar más una enfermedad de mayor riesgo y una
distribución de la enfermedad menos favorable, cuestiona el uso electivo de la terapia
combinada de primera línea y, por lo tanto, la usamos rara vez en la práctica clínica.

Terapias en investigación  :  el cidofovir tópico , un potente agente antiviral, parece tener una
eficacia similar a la del imiquimod para eliminar la HSIL vulvar [ 60 ]. Un ensayo aleatorizado
multicéntrico de fase II que comparó el gel tópico de cidofovir con imiquimod para el
tratamiento de la VIN en 180 pacientes demostró tasas de respuesta completa del 57 y el 61 por
ciento, respectivamente [ 61 ] .

Otras investigaciones preliminares incluyen el uso de vacunas diseñadas para provocar una
respuesta inmunitaria celular (las vacunas disponibles comercialmente provocan solo una
respuesta humoral) [ 6,62-65 ], indol-3-carbinol [ 66 ], sinecatequinas [ 67 ], terapia
fotodinámica [ 68 ], y el uso de agentes quimiopreventivos, como el gel de acetato de retinilo.

VIN diferenciado  :  para los pacientes con dVIN, recomendamos la escisión quirúrgica en
lugar de la ablación o la terapia farmacológica, ya que la dVIN se asocia con un alto riesgo de
desarrollar carcinoma invasivo. La toma de decisiones sobre el tipo de escisión sigue el mismo
proceso de toma de decisiones que para HSIL. (Ver 'Escisión' arriba.)

VIGILANCIA POSTERIOR AL TRATAMIENTO

Una vez finalizado el tratamiento, es obligatoria la vigilancia a largo plazo de todo el aparato
genital, dada la posibilidad de recurrencias tardías. En un estudio de casi 800 pacientes con VIN
de alto grado, se observó una tasa de recurrencia del 26 %; el 8 % de esas recurrencias
progresaron a cáncer y el 25 % fueron recurrencias tardías (44 a 196 meses después del
tratamiento inicial) [ 69 ] .

Sugerimos seguimiento con un examen ginecológico (incluyendo inspección visual de la vulva)

cada seis meses durante cinco años y luego anualmente. Se justifica una evaluación adicional
con colposcopia y biopsias si el paciente presenta síntomas y/o hallazgos en el examen
relacionados con la enfermedad adicional. (Ver 'Historia' arriba y 'Examen físico' arriba.)

RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD

Con un seguimiento prolongado, aproximadamente un tercio de las pacientes desarrollan SIL

vulvar recurrente independientemente de la modalidad de tratamiento empleada [
4,10,38,39,42,50,51,70,71 ]. Esto se discute con más detalle arriba. (Consulte 'Decidir entre
opciones' más arriba).
Los factores de riesgo para la enfermedad recurrente incluyen:

● Inmunosupresión [ 69 ].

● Presencia de enfermedad multifocal o multicéntrica (incluyendo neoplasia intraepitelial

vaginal metasincrónica o neoplasia intraepitelial cervical) [ 10,50,69 ].

● Tamaño de lesión grande (p. ej., 3 cm [rango de 1 a 7 cm]) [ 38 ].

● Edad >50 años [ 69 ].

● Márgenes positivos en la muestra de escisión: el riesgo de SIL vulvar recurrente es

aproximadamente tres veces mayor entre las pacientes con márgenes positivos en
comparación con los negativos en la muestra de escisión [ 38,39,71 ].

● Tabaquismo [ 38 ]; se debe alentar el abandono del hábito de fumar.

● Algunos estudios informan tasas más altas de recurrencia asociadas con la ablación con
láser que con la escisión (42 versus 26 por ciento) [ 64 ].

El riesgo de carcinoma vulvar sincrónico o posterior también difiere según el tipo histológico:

● SIL vulvar de alto grado (HSIL) : se ha informado que el riesgo de carcinoma escamoso
localmente invasivo posterior después del tratamiento inicial de VIN 3 es del 2 al 15 por
ciento [ 4,10,50,51,57,71-74 ]. Un metanálisis de ensayos aleatorizados que incluyó a 975
pacientes con HSIL vulvar informó el desarrollo de cáncer vulvar en el 15 % de las
pacientes con una mediana de seguimiento de 72 meses, independientemente de la
terapia ablativa o escisional [ 57 ] .

● VIN diferenciado (dVIN) : el riesgo de carcinoma invasivo no está bien establecido, ya

que este es un tipo histológico poco común y los datos se limitan a unos pocos estudios
pequeños; sin embargo, el riesgo parece ser bastante alto [ 30 ]. Este tipo histológico a
menudo se encuentra junto al carcinoma de células escamosas queratinizante o en
pacientes con antecedentes de carcinoma de vulva. Los datos disponibles incluyen un
estudio de 67 pacientes con un diagnóstico de dVIN solitario en el que el 33 por ciento
tenía un diagnóstico posterior de carcinoma vulvar [ 72 ]. En otro estudio, el 86 % de los
pacientes (n = 70) con dVIN también tenían carcinoma invasivo [ 75]. Este estudio aporta
poca información respecto a la elección del tratamiento o pronóstico de una paciente con
diagnóstico inicial de NVId porque incluyó pacientes con carcinoma de vulva previo,
sincrónico o posterior al diagnóstico de VIN.
Los SIL de bajo grado son lesiones benignas y, por lo tanto, no contribuyen al desarrollo de
carcinoma de vulva, excepto en casos raros. (Ver 'Historia natural' arriba).

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Riesgo de carcinoma oculto

● En el diagnóstico inicial : las series de casos retrospectivas informaron la presencia de

carcinoma escamoso oculto en 10 a 22 por ciento de los pacientes con un diagnóstico
preoperatorio de VIN que fueron tratados con escisión quirúrgica [10,39,76-78 ] . Una
revisión sistemática de 3322 pacientes tratados por VIN encontró carcinoma oculto en el
3,2 por ciento de los pacientes [ 4 ]. Esto último puede ser una subestimación ya que no
todos los pacientes se sometieron a terapia de escisión.

Los datos sobre los factores de riesgo de carcinoma oculto se limitan a pequeñas series de
casos. En una serie (n = 74), los pacientes con carcinoma oculto frente a los que no tenían
carcinoma oculto tenían significativamente menos probabilidades de tener enfermedad
multifocal (12 frente a 54 por ciento) [ 39 ]. Curiosamente, los pacientes con o sin
carcinoma oculto no difirieron significativamente por edad (la edad promedio fue de 45 a
46 años en ambos grupos) o VIN recurrente (carcinoma oculto 35 por ciento versus sin
carcinoma oculto 29 por ciento). La presencia de carcinoma invasivo tampoco se asoció
significativamente con el consumo de tabaco, las verrugas genitales o la neoplasia
cervical. Otra serie tampoco encontró un mayor riesgo de carcinoma coexistente en
pacientes mayores [ 10 ]. (Ver "Cáncer de vulva: epidemiología, diagnóstico, histopatología
y tratamiento", sección sobre 'Epidemiología' .)

● En el momento de la recurrencia : en la revisión sistemática de datos de 3322 pacientes

tratados por VIN, se encontró carcinoma oculto en el 3,3 % de los pacientes a los que se
les diagnosticó recurrencia de la enfermedad durante el seguimiento [ 4 ] . Parece haber
dos patrones distintos de carcinoma vulvar invasivo en estas pacientes. Un patrón es el
desarrollo de carcinoma invasivo en un sitio previo de SIL tratado de manera incompleta y
refleja la progresión de la enfermedad. En estos casos, el carcinoma se observa después
de una mediana de 2,4 años después del tratamiento [ 71 ]. En el otro patrón, un
carcinoma invasivo se desarrolla varios años más tarde en un sitio distinto del SIL
previamente tratado y representa una nueva neoplasia en el área de riesgo.

Manejo de SIL vulvar en el embarazo  :  los datos sobre SIL vulvar de alto grado (HSIL) y el
embarazo son extremadamente limitados. Se ha informado que aproximadamente el 15 por
ciento de los carcinomas vulvares ocurren en pacientes menores de 40 años [ 79 ]. Por lo tanto,
cualquier lesión vulvar observada durante el embarazo debe someterse a una biopsia como se
describió anteriormente para la paciente no embarazada (ver 'Biopsia' más arriba). Las
opciones de manejo para la paciente embarazada con SIL vulvar se dividen principalmente en
dos categorías principales:

● Terapia quirúrgica : el tratamiento quirúrgico con escisión local o terapia ablativa debe
seguir los mismos principios generales que para la paciente no embarazada (ver 'Escisión'
arriba y 'Terapia ablativa' arriba). Estas son las opciones de tratamiento preferidas para
HSIL en el embarazo, especialmente para el paciente alejado del parto.

● Manejo expectante hasta después del parto : una vez que se ha descartado
histológicamente el carcinoma invasivo, los médicos pueden considerar diferir el
tratamiento de HSIL para el período posparto, especialmente en pacientes diagnosticadas
en el tercer trimestre. Pequeñas series sugieren una posibilidad de regresión espontánea,
particularmente en pacientes asintomáticos menores de 30 años y que presentan HSIL
pigmentada multifocal [ 80 ]. Si bien varias de estas regresiones espontáneas se asociaron
con el embarazo, no hay datos sobre la incidencia de la regresión en esta población de
pacientes.

● Por lo general, no se recomienda el tratamiento médico : no se ha establecido

claramente la seguridad de imiquimod durante el embarazo [ 81,82 ], ni existen datos de
eficacia sobre el uso de imiquimod para el tratamiento de HSIL en el embarazo.

Manejo de SIL vulvar en pacientes infectadas por el VIH  :  las personas infectadas por el VIH
tienen un mayor riesgo de cánceres relacionados con el virus del papiloma humano. La SIL
vulvar ocurre comúnmente entre pacientes infectados con VIH. Una discusión completa sobre
el diagnóstico y tratamiento de SIL vulvar en pacientes con VIH se presenta en otra parte. (Ver
"Neoplasia intraepitelial vulvar y vaginal en pacientes con infección por VIH" .)

ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD

Los enlaces a las pautas patrocinadas por la sociedad y el gobierno de países y regiones
seleccionados de todo el mundo se proporcionan por separado. (Consulte "Enlaces de las
pautas de la sociedad: cáncer de vulva y cáncer de vagina" .)

RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● Terminología : la terminología de 2015 de la Sociedad Internacional para el Estudio de la
Enfermedad Vulvovaginal (ISSVD) para las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares
(SIL) incluye tres categorías ( tabla 2 ) (consulte 'Terminología y epidemiología' más
arriba):

• Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado vulvar (LSIL)

• Lesión intraepitelial escamosa de alto grado vulvar (HSIL)
• Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada (dVIN)

La LSIL vulvar es una lesión benigna y no se considera una lesión premaligna. Por el
contrario, HSIL y dVIN son condiciones premalignas (es decir, neoplasias intraepiteliales) y
están asociadas con el desarrollo de carcinomas de células escamosas de la vulva.
(Consulte 'Patogénesis' arriba y 'Historia natural' arriba).

● Factores de riesgo : los factores de riesgo de HSIL vulvar incluyen el virus del papiloma
humano, el tabaquismo y la inmunosupresión. El principal factor de riesgo para dVIN es
tener una dermatosis vulvar asociada, como el liquen escleroso. (Consulte 'Factores de
riesgo y prevención' más arriba).

● Patogenia : las SIL vulvares suelen ser multifocales (es decir, múltiples focos de
enfermedad dentro del mismo órgano) y multicéntricas (es decir, focos de enfermedad
que afectan a más de un órgano). Por lo tanto, tener enfermedades en más de un lugar
(vulva, vagina, cuello uterino o área perianal) es relativamente común. Por el contrario, la
dVIN suele ser unifocal y unicéntrica. (Ver 'Patogénesis' arriba.)

● Presentación clínica : la SIL vulvar puede ser asintomática y diagnosticarse cuando se

encuentra incidentalmente una lesión visible ( imagen 1 y imagen 2 y imagen 3 )
o una anomalía palpable en el examen pélvico. Entre los pacientes sintomáticos, el prurito
es la queja más común. Otras presentaciones incluyen dolor o disuria. (Ver 'Presentación
clínica' arriba.)

● Evaluación diagnóstica : el SIL vulvar puede ser difícil de distinguir clínicamente del
liquen escleroso o el liquen plano, especialmente cuando ocurren simultáneamente. Por
lo tanto, cualquier lesión en la vulva que no se sepa que es benigna amerita una biopsia,
al igual que cualquier lesión que no se resuelva con un curso definido de tratamiento
médico. Los sitios apropiados para la biopsia se identifican mediante examen físico y
colposcopia. La biopsia de tejido es necesaria para un diagnóstico definitivo. (Consulte
'Evaluación de diagnóstico' más arriba).
● Tratamiento : los objetivos del tratamiento son prevenir el desarrollo de carcinoma vulvar
invasivo y aliviar los síntomas mientras se preserva la anatomía y función vulvar normales.
El tratamiento se individualiza en función de los resultados del examen y la biopsia, el
historial de tratamiento previo y la ubicación y focalidad de la(s) lesión(es). (Ver
'Tratamiento' arriba.)

• LSIL : las LSIL vulvares no son lesiones precancerosas y no necesitan tratamiento a

menos que sean sintomáticas. (Consulte 'Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo
grado' más arriba).

• HSIL : para HSIL vulvar, nuestro enfoque es el siguiente ( algoritmo 1 ):

- Para lesiones que tienen características de alto riesgo (sobreelevadas, ulcerosas o

con bordes irregulares), o para pacientes con HSIL y factores de riesgo
significativos de enfermedad invasiva (p. ej., HSIL vulvar anterior, dVIN o
carcinoma vulvar; inmunosupresión; o liquen escleroso) , sugerimos un
tratamiento inicial con escisión quirúrgica en lugar de ablación o tratamiento
médico ( Grado 2C ). (Consulte 'Decidir entre opciones' arriba y 'Escisión' arriba).

- Para pacientes con enfermedad multifocal y/o lesiones que involucran la uretra, el
ano, el clítoris y/o el introito vaginal, sugerimos un tratamiento inicial con ablación
en lugar de escisión ( Grado 2C ). Los tratamientos tópicos pueden ser una
alternativa adecuada en pacientes seleccionados. Sin embargo, la escisión en estas
áreas conlleva el riesgo de deterioro de la anatomía o la función y no es una
opción adecuada. (Consulte "Terapia ablativa" más arriba y "Terapia tópica" más
arriba).

- El manejo de pacientes con HSIL vulvar recurrente debe individualizarse para

garantizar el control de la enfermedad mientras se mantiene la anatomía y la
función vulvar. Para muchos de estos pacientes, sugerimos terapia tópica con
imiquimod en lugar de repetir la escisión si no se sospecha enfermedad invasiva (
Grado 2C ). El examen colposcópico cuidadoso con biopsias para excluir la
enfermedad invasiva es obligatorio antes de comenzar el tratamiento.

• dVIN : para los pacientes con dVIN, sugerimos la escisión quirúrgica en lugar de la
ablación o la terapia farmacológica dado el alto riesgo de desarrollar carcinoma
invasivo ( Grado 2C ). (Consulte 'VIN diferenciado' más arriba).

● Vigilancia : a pesar del tratamiento, aproximadamente un tercio de las pacientes

desarrollan SIL vulvar recurrente. El riesgo de recurrencia con progresión a carcinoma
 invasivo es de aproximadamente 8 por ciento. Por lo tanto, es obligatoria la vigilancia a
largo plazo de todo el tracto genital inferior. Sugerimos seguimiento cada seis meses
durante cinco años después del último tratamiento y luego anualmente. (Consulte
'Vigilancia posterior al tratamiento' más arriba).

El uso de UpToDate está sujeto a los Términos de uso .

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Tema 3235 Versión 36.0
GRÁFICOS

Terminología ISSVD y LAST [1-4]

Año de
publicación y
1986 ISVD 2004 ISVD 2012 ÚLTIMO 2015 ISVD
grupo de
expertos

Terminología VIN 1 (displasia Condiloma LSIL* LSIL de la vulva

leve)* (efecto VPH)* (LSIL vulvar,
condiloma plano
o efecto VPH)*

VIN 2 (displasia VIN, tipo HSIL* HSIL (HSIL vulvar,

moderada)* habitual:* VIN tipo
VIN 3 (displasia VIN, tipo de habitual)*
severa)* valor
VIN, tipo
VIN 3 (carcinoma
basaloide
in situ)*
VIN, mixto
(tipo
verrugoso o
basaloide)

_
VIN diferenciado diferenciarse N/A (sin VIN diferenciado
¶ ¶
terminología
alternativa para
¶
dVIN)

ISSVD: Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal; ÚLTIMO: Terminología

escamosa anogenital inferior; VIN: neoplasia intraepitelial vaginal; VPH: virus del papiloma humano;
LSIL: lesión intraepitelial escamosa de bajo grado; HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado;
N/A: no aplicable; dVIN: neoplasia intraepitelial vaginal diferenciada.

* Generalmente relacionado con el VPH.

¶ Generalmente no está relacionado con el VPH.

Referencias:
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16:205.

Gráfico 129238 Versión 1.0

Placas blancas de HSIL vulvar

Placas blanquecinas sobreelevadas como manifestación de HSIL de

la vulva.

HSIL: lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Cortesía de Christine Holschneider, MD.

Gráfico 72661 Versión 5.0

HSIL macular rojo de la vulva

Lesión macular roja como manifestación de HSIL de vulva.

HSIL: lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Cortesía de Christine Holschneider, MD.

Gráfico 74997 Versión 5.0

HSIL macular marrón de la vulva

HSIL que se manifiesta como una lesión macular marrón de la vulva.

HSIL: lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado.

Cortesía de Christine Holschneider, MD.

Gráfico 75216 Versión 5.0

Características histológicas y terminología de las lesiones intrapeiteliales
escamosas vulvares

Lesiones intraepiteliales escamosas de bajo grado (LSIL) de la vulva (LSIL vulvar,

condiloma plano o efecto del virus del papiloma humano [HPV])

La atipia citológica se representa con mayor frecuencia por coilocitosis o hiperplasia de células
basales y aumento de la actividad mitótica, con maduración escamosa en los dos tercios
superiores del epitelio.

Lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (HSIL) de la vulva (HSIL vulvar,

VIN tipo habitual [uVIN])

La pérdida de maduración incluye la parte media (anteriormente VIN 2) y el tercio superior hasta el
espesor completo (anteriormente VIN 3) del epitelio escamoso. Los cambios citológicos pueden ser
significativos con figuras mitóticas extrañas y pleomorfismo significativo. No hay invasión del
estroma.

Tipo diferenciado de neoplasia intraepitelial vulvar (dVIN)

Las lesiones diferenciadas de VIN afectan la capa parabasal y exhiben formación de queratina. El
epitelio generalmente está engrosado y paraqueratósico con crestas interpapilares alargadas y
anastomosadas. Las células anormales tienen un citoplasma eosinofílico prominente y están
confinadas a la porción parabasal y basal de las clavijas de la red con poca o ninguna atipia arriba.

VIN: neoplasia intrapeitelial vulvar.

Adaptado de: Bornstein J, Bogliatto F, Haefner HK, et al. Terminología de las lesiones intraepiteliales escamosas vulvares de
la Sociedad Internacional para el Estudio de la Enfermedad Vulvovaginal (ISSVD) de 2015. J Low Genit Tract Dis 2016; 20:11.

Gráfico 67918 Versión 5.0

Histología de lesión intraepitelial escamosa vulvar

2015 y 2004 Sociedad Internacional para el Estudio de la

Enfermedad Vulvar (ISSVD) modificó la terminología para VIN: el
término VIN se aplica solo a lesiones escamosas histológicamente
de alto grado (términos anteriores: VIN 2 y VIN 3 y VIN diferenciado
3). En la clasificación de 2015, VIN 2,3 se combinan en HSIL vulvar.

VIN: neoplasia intraepitelial vulvar; HSIL: lesiones intraepiteliales

escamosas de alto grado.
Gráfico 67283 Versión 5.0
Opciones de tratamiento inicial para lesiones
intraepiteliales escamosas de alto grado comprobadas por
biopsia de la vulva

HSIL: lesión intraepitelial escamosa de alto grado; dVIN: neoplasia intraepitelial

vulvar diferenciada.

* La vulvectomía simple o de desollamiento rara vez está indicada y se reserva

para lesiones que son extensas o multifocales y muy sintomáticas. La
derivación a un oncólogo ginecológico es apropiada.

¶ La vaporización con láser de CO 2 es la terapia ablativa más utilizada. También

se puede utilizar haz de argón y aspiración quirúrgica ultrasónica.

Δ La terapia tópica con imiquimod se puede utilizar en pacientes

cuidadosamente seleccionados que pueden tolerar un ciclo de tratamiento
prolongado (de cuatro a seis meses) y que desean evitar la ablación. El
fluorouracilo tópico se usa solo en raras ocasiones cuando otros tratamientos
han fallado.
Gráfico 128550 Versión 3.0
Divulgaciones de contribuyentes
Christine H Holschneider, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar. Barbara Goff, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no elegibles
para revelar. Rochelle L Garcia, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con compañías no
elegibles para revelar. Alana Chakrabarti, MD No hay relación(es) financiera(s) relevante(s) con
compañías no elegibles para revelar.

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