ANEXO 1:

Encuesta para la Investigación Epidemiológica de brotes de Enfermedad Transmitida por Alimentos (ETA)
I. Información del establecimiento que notifica:
Establecimiento que notifica: Responsable de la notificación: Fecha notificación: Teléfonos:
Región:

II. Información del caso índice: (entreviste en profundidad a la primera persona que le haga sospechar de un brote ETA):
Signos y síntomas (marque con una X según corresponda)
Nombre: Diagnóstico clínico: Alimentos sospechosos:
RUT: Fecha de atención: Gastrointestinales Neurológicos Otros
Sexo: Edad: Hora de atención: Nauseas Parestesia Fiebre
Ocupación: Fecha inicio de síntomas: Fecha consumo: Vómitos Hipoestesia Deshidratación
Teléfono: Hora inicio síntomas: Hora de consumo: Diarrea líquida Parálisis Decaimiento
Primer síntoma: Periodo de incubación: Diarrea con mucosidad Espasmo muscular Hipotensión
Dirección de residencia: Diarrea con sangre Cefalea Rush Cutáneo
Dolor - Cólico abdominal
Lugar de consumo alimento sospechoso: Dirección:
Lugar de preparación alimento sospechoso: Dirección: Otro: Otro:
Lugar de compra alimento sospechoso: Dirección: Otro: Otro:

III. Información del resto de los expuestos: (Entreviste a todas las personas sanas o enfermas que consumieron alimentos sospechosos)
Signos y síntomas
Alimentos sospechosos (Registrelos en los
Información del paciente Información clínica (Registrelos en los espacios y
espacios y luego marque con una cruz)
Otros
luego marque con una cruz)

¿Hubo toma Muestra

alimento sospechoso

alimento sospechoso
¿Requirió atención?

Hospitalización?

Fecha consumo
Fecha atención
Fecha inicio de

Hora consumo
Hora atención
Hora inicio de
¿Enfermó?

¿Requirió

síntomas

síntomas

clínica?
SI/NO

SI/NO
SI/NO
Sexo Lugar de
Nombre Completo Edad Teléfono
(H/M) consumo

10

IV. Observaciones: