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Hemorragia Preparto y Posparto

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37

Hemorragia preparto y posparto

Jennifer M. Banayan, MD, Jennifer E. Hofer, MD, Barbara M. Scavone, MD

Í N D I C E D E L C A P Í T U LO
Mecanismos de la hemostasia, 901 Espectro de la placenta acreta, 913
Hemorragia preparto, 901 Opciones de tratamiento invasivo, 915
Placenta previa, 902 Respuesta en equipo a la hemorragia, 917
Desprendimiento de la placenta, 904 Prevención de la mortalidad, 917
Rotura uterina, 905 Protocolos y abordaje en equipo, 918
Vasa previa, 906 Terapia transfusional, 920
Hemorragia posparto, 907 Riesgos y beneficios, 920
Atonía uterina, 907 Estrategias de transfusión, 921
Traumatismo genital, 911 Técnicas de conservación de la sangre, 922
Placenta retenida, 912 Tratamiento de la hemorragia masiva, 923
Inversión uterina, 912

La hemorragia obstétrica es la causa más frecuente de mortalidad MECANISMOS DE LA HEMOSTASIA

materna en todo el mundo, y es responsable aproximadamente del
15% de los fallecimientos maternos.1 La Organización Mundial La contracción uterina, estimulada por sustancias oxitócicas
de la Salud calcula que la hemorragia grave es una complicación endógenas liberadas después del parto, constituye el mecanismo
del 10,5% de los partos con nacidos vivos en todo el mundo y principal de control de la pérdida de sangre durante el parto. La
conlleva una tasa de letalidad del 1%.1 Las tasas de mortalidad tetania uterina crea fuerzas de corte que separan la placenta de la
materna y la mortalidad causada por hemorragias varían amplia- pared uterina a través de la capa de la decidua uterina (v. fig. 4.3).
mente en varias regiones del mundo (v. capítulo 39).1 En EE. UU., Además, la contracción uterina estrecha las arterias espirales y las
la hemorragia constituye el 11,4% de las muertes relacionadas con venas placentarias que se extienden por el miometrio e irrigan el
el embarazo (aproximadamente 1,9 muertes relacionadas con el lecho placentario.
embarazo son causadas por hemorragia por cada 100.000 nacidos Después de la rotura de la integridad vascular, los mecanismos
vivos).2 La hemorragia es la causa más frecuente de ingreso de de la coagulación comprenden: 1) agregación plaquetaria y for-
las pacientes obstétricas en la unidad de cuidados intensivos, mación de tapones; 2) vasoconstricción local; 3) polimerización
y es un factor de riesgo de isquemia e infarto de miocardio y del coágulo, y 4) fortificación de tejido fibroso del coágulo. La
de accidente cerebrovascular.3-5 La disfunción orgánica es una activación y agregación plaquetaria ocurren rápidamente después
complicación en el 16% de los casos de hemorragia obstétrica del daño endotelial. Las plaquetas activadas liberan difosfato de
acompañada de transfusión de 5 o más unidades de concentrado adenosina, serotonina, catecolaminas y otros factores que facilitan
de eritrocitos (CE).6 la vasoconstricción local y la hemostasia. Estos factores también
La hemorragia y la morbilidad grave que causa están aumen- activan la cascada de la coagulación. El resultado final de la cas-
tando en EE. UU. y otros países de rentas altas, principalmente cada es la conversión de fibrinógeno en fibrina y la estabilización
a expensas del incremento de la hemorragia posparto, en lugar del coágulo sanguíneo (v. capítulo 44).
de la hemorragia previa al parto.7-10 La explicación de este incre-
mento no se conoce totalmente, pero parece estar relacionada
con el aumento de las tasas de atonía uterina posparto, así como con
HEMORRAGIA PREPARTO
el aumento de la implantación placentaria anómala, que coincide El sangrado vaginal previo al parto puede ocurrir hasta en el 25%
con el incremento de las tasas de cesáreas.7,8,11 La mayor parte de las mujeres embarazadas; afortunadamente, solo una fracción
de los resultados adversos relacionados con la hemorragia de estas pacientes experimentan hemorragia que pone en peli-
se consideran evitables.12 gro la vida.13 La mayoría de los casos ocurren durante el primer

© 2021. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 901

trimestre. Las causas de la hemorragia preparto varían desde ticas antes del tercer trimestre se resuelve con frecuencia a medida
cervicitis hasta anomalías de la implantación placentaria, como que avanza el embarazo. De hecho, el 90% de las placentas iden-
la placenta previa y el desprendimiento de la placenta. La mayor tificadas como bajas al comienzo del embarazo se normalizarán
amenaza de hemorragia previa al parto no es para la madre, sino en el tercer trimestre.25 La ausencia de dolor abdominal y/o de un
para el feto. Hace varias décadas, el sangrado vaginal durante el tono uterino anómalo ayudan a distinguir la placenta previa del
segundo y el tercer trimestres se asociaba con tasas de mortalidad desprendimiento placentario. Sin embargo, la ausencia de estos
perinatal hasta del 80%. Los datos más recientes sugieren que el factores no excluye el desprendimiento y las pacientes con placenta
sangrado preparto secundario a placenta previa y desprendimien- previa corren el riesgo de tener desprendimiento placentario
to de placenta provoca muchas menos muertes neonatales que las simultáneamente.
publicadas previamente.14,15
Tratamiento obstétrico
Placenta previa El tratamiento obstétrico se basa en la gravedad de la hemorragia
La placenta previa ocurre cuando la placenta cubre el cuello ute- vaginal y en el estado de madurez del feto. El trabajo de parto
rino. En el pasado, la clasificación se realizaba en función de la activo, la hemorragia persistente, un feto maduro (edad gestacio-
relación entre la placenta y el orificio cervical interno, utilizando nal de 36 semanas o mayor) o un estado fetal no tranquilizante
términos como total, parcial y marginal. Con los avances en la deben dictar el parto.26 El feto está en riesgo por dos procesos
ecografía transvaginal que permiten la localización precisa del fisiopatológicos distintos: 1) separación placentaria progresiva
borde placentario en relación con el orificio cervical interno, estos o repentina que causa insuficiencia uteroplacentaria, y 2) parto
términos se usan con menos frecuencia. En su lugar, si alguna prematuro y sus secuelas. El primer episodio de sangrado de forma
porción de la placenta se superpone al orificio cervical interno, característica se detiene espontáneamente y rara vez causa shock
se conoce como previa, y cualquier placenta cercana a este orificio materno o afectación fetal. Se ha demostrado que el tratamiento
se denomina de implantación baja.16,17 expectante en el hospital prolonga el embarazo un promedio de
4 semanas después del episodio de sangrado inicial.26 Los signos
Epidemiología vitales maternos se evalúan con frecuencia y la concentración de
La incidencia de placenta previa varía en todo el mundo, pero hemoglobina se verifica a intervalos periódicos. La valoración
se calcula que es de 1 de cada 200 gestaciones a término, lo que fetal incluye la realización frecuente de una prueba sin estrés o
corresponde a una prevalencia de 4 por cada 1.000 nacimientos.18 perfil biofísico y la evaluación ecográfica del crecimiento fetal.
La causa exacta no está clara, pero el traumatismo uterino previo La hemorragia puede prevenirse mediante limitaciones de la
(p. ej., cicatriz de una cesárea previa) es un hallazgo común. La pla- actividad física y la abolición de las exploraciones vaginales y del
centa puede implantarse en el área de la cicatriz, que generalmente coito, aunque la evidencia que respalda estas medidas es limitada.
incluye el segmento uterino inferior. Las afecciones relacionadas El tratamiento ambulatorio ha tenido buenos resultados en
con la placenta previa abarcan la multiparidad, la edad materna pacientes cuidadosamente seleccionadas.27 El tratamiento ambu-
avanzada, los antecedentes de tabaquismo, el feto masculino, la latorio está reservado para pacientes estables sin sangrado en las
cesárea u otra intervención quirúrgica uterina anteriormente y la 48 h anteriores que tienen acceso telefónico y capacidad de ser
placenta previa anteriormente.18,19 Las mujeres asiático-america- transportadas rápidamente al hospital. El tratamiento expectante
nas poseen mayor riesgo de placenta previa comparadas con las requiere acceso inmediato a un centro médico con cobertura obs-
mujeres caucásicas de EE. UU.20 La presencia de placenta previa tétrica y anestésica las 24 h y una unidad de cuidados intensivos
aumenta la probabilidad de anomalías fetales, retraso del desa- neonatales.26
rrollo neurológico y síndrome de muerte súbita del lactante, y el En la mayoría de los casos de placenta previa diagnosticados
riesgo de que la madre necesite una histerectomía periparto.14,21,22 entre las 24 y 34 semanas de gestación, se administra un corticoes-
teroide (p. ej., betametasona) para acelerar la madurez pulmonar
Diagnóstico fetal.26 Un número notable de pacientes con placenta previa tienen
La ecografía transvaginal es el «estándar de oro» para el diagnós- trabajo de parto prematuro, lo que puede provocar el sangrado. El
tico de placenta previa. La evaluación sistemática de la relación uso de tocólisis en mujeres con placenta previa es controvertido.
entre la placenta y el cuello uterino casi ha eliminado la necesi- Algunos obstetras pueden administrar terapia tocolítica para dis-
dad de una exploración de doble configuración (es decir, una minuir las contracciones uterinas prematuras con el objetivo de
exploración vaginal con todos los médicos preparados para una estabilizar la hemorragia preparto. Se ha demostrado que la rito-
cesárea inmediata).17 La medición de la distancia desde el borde drina prolonga el embarazo en mujeres con placenta previa, pero
de la placenta hasta el orificio interno predice la probabilidad de ningún estudio ha confirmado una disminución de la frecuencia
hemorragia preparto y la necesidad de cesárea.23,24 La resonancia ni de la gravedad de la hemorragia vaginal.26,28 Los obstetras deben
magnética (RM) también es útil para el diagnóstico de placenta sopesar las posibles consecuencias cardiovasculares de la terapia
previa, pero su uso no es práctico en la mayoría de los casos de tocolítica en caso de hemorragia materna frente a las consecuencias
hemorragia preparto. del parto prematuro. La terapia tocolítica no está indicada para
El signo clínico clásico de placenta previa es el sangrado vaginal pacientes con hemorragia no controlada o para aquellas en quienes
indoloro durante el segundo o tercer trimestres. Se debe suponer se sospecha desprendimiento de placenta. Aunque el tratamiento
que todas las parturientas con sangrado vaginal indoloro después expectante reduce el riesgo de prematuridad, no lo elimina.
de la semana 20 de gestación tienen placenta previa hasta que se Los fetos de mujeres con placenta previa pueden correr el
demuestre lo contrario. Se debe evitar la exploración digital o con riesgo de otras complicaciones, como la restricción del crecimien-
espéculo hasta que la ecografía excluya el implante placentario to fetal (anteriormente conocida como restricción del crecimiento
anormal. La placenta previa diagnosticada en pacientes asintomá- intrauterino).29 Varios factores pueden explicar la asociación entre

la placenta previa y la restricción del crecimiento fetal. En primer gica.32 Los tiempos quirúrgicos, la pérdida de sangre estimada, la
lugar, el segmento uterino inferior puede estar menos vascula- diuresis y las puntuaciones de Apgar fueron similares en los dos
rizado que los sitios normales de implantación placentaria. En grupos. La anestesia combinada intradural-epidural, o incluso la
segundo lugar, la placenta a menudo se adhiere a un área de tejido anestesia intradural de inyección única, se consideran aceptables
fibroso. En tercer lugar, las pacientes con placenta previa tienen para pacientes sin hemorragia activa.
una mayor incidencia de sangrado durante el primer trimestre, lo Las pacientes que tienen placenta previa, incluso sin sangrado
que puede facilitar una separación placentaria parcial, que reduce preoperatorio activo, continúan en riesgo de una mayor pérdida
el área de la superficie para el intercambio placentario. En cuarto de sangre intraoperatoria al menos por tres razones. En primer
lugar, aunque la pérdida de sangre por la placenta previa es casi lugar, el obstetra puede lesionar una placenta localizada anterior-
completamente materna, el traumatismo de la placenta con la mente durante la incisión uterina. En segundo lugar, después del
exploración vaginal o el coito puede provocar cierta pérdida de parto, el sitio de la implantación en el segmento uterino inferior,
sangre fetal, lo que podría restringir el crecimiento fetal.29 Además, que carece de músculo uterino en comparación con el fondo, no
puede ocurrir una mayor incidencia de anomalías congénitas en se contrae tan bien como el sitio de la implantación en el fondo
los fetos de mujeres con placenta previa.14 uterino normal. En tercer lugar, una paciente con placenta previa
Los expertos recomiendan que a las mujeres con una distancia tiene mayor riesgo de placenta acreta, especialmente si existen
entre el borde placentario y el orificio interno mayor de 1 cm se antecedentes de cesárea anterior (v. más adelante) (tabla 37.1).19
les ofrezca una prueba de parto, porque el riesgo de hemorragia Por estas razones, puede ser aconsejable colocar dos catéteres
preparto y la necesidad de cesárea durante el parto son bajos en intravenosos de gran calibre antes del inicio de una cesárea pro-
esta situación.23 Las pacientes con una previa total (la distancia gramada o urgente. No existe consenso sobre la necesidad de
entre el borde placentario y el orificio interno es inferior a 1 cm) disponer de productos sanguíneos en estas pacientes, pero parece
y/o una hemorragia importante necesitarán un parto abdominal, prudente ordenar la tipificación de la sangre, pruebas cruzadas y
al igual que algunas pacientes con estado fetal no tranquilizante. asegurar la disponibilidad de productos sanguíneos. Si las pruebas
de imágenes preoperatorias indican la posibilidad de placenta
Tratamiento anestésico acreta, se deben hacer preparativos para una pérdida masiva de
Todas las pacientes ingresadas con sangrado vaginal deben ser sangre.
evaluadas por un profesional de anestesia a su llegada. Se debe Las pacientes con placenta previa y sangrado preoperatorio
considerar especialmente la exploración de la vía aérea, la eva- activo constituyen un desafío importante para el equipo de aten-
luación del volumen intravascular y los antecedentes de cesá- ción anestésica. Con frecuencia, estas pacientes acaban de acudir
rea anterior u otras técnicas que crean una cicatriz uterina. La al hospital y el tiempo para su valoración es mínimo. En estos
reanimación con volumen debe iniciarse utilizando una solución casos, la evaluación de la paciente, la reanimación y la preparación
salina equilibrada que no contenga dextrosa (p. ej., Ringer lactato, para el parto quirúrgico se realizan simultáneamente. Debido a
solución salina normal). Las mujeres con placenta previa pueden que el sitio de la placenta es la fuente de la hemorragia, el san-
permanecer ingresadas en el hospital durante algún tiempo antes grado puede continuar sin cesar hasta que se extraiga la placenta
del parto, y se debe mantener al menos un catéter intravenoso si y el útero se contraiga. La evaluación preoperatoria requiere una
la hemorragia es recidivante o se prevé un parto inminente. La evaluación cuidadosa de la vía aérea y del volumen intravascular
medición de la concentración de hemoglobina puede estar indi- de la mujer de parto. Se deben colocar dos catéteres intravenosos
cada después de un episodio de hemorragia. Se debe garantizar de gran calibre y pedir productos sanguíneos según sea necesario.
la disponibilidad de sangre cruzada. La American Association of Los equipos de administración de sangre, los calentadores de
Blood Banks (AABB) recomienda repetir estas pruebas cada 3 días líquidos y el equipo para la monitorización invasiva deben estar
en mujeres embarazadas debido al riesgo bajo, pero definido, inmediatamente disponibles. Inicialmente, se perfunden de forma
de desarrollo de un nuevo aloanticuerpo durante el embarazo.30 El rápida cristaloides o coloides que no contengan dextrosa. En
uso de dispositivos de compresión secuencial de las extremidades algunos casos, la paciente necesita transfusión antes de que esté
inferiores puede disminuir el riesgo de tromboembolia venosa en disponible sangre cruzada compatible, y se debe administrar
pacientes encamadas. La profilaxis farmacológica puede ser sus- sangre con tipo específico o tipo O, Rh negativo.
pendida debido al riesgo de hemorragia.
La elección de la técnica anestésica depende de la indicación y
de la urgencia del parto, de la gravedad de la hipovolemia materna TABLA 37.1 Riesgo de placenta acreta
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y de los antecedentes obstétricos (p. ej., cesárea anterior y riesgo de en pacientes con placenta previa: relación
placenta acreta). Existen pocos datos fiables para guiar la elección con el número de cesáreas previas
de la anestesia en casos de implante placentario anómalo. Datos
de encuestas revelan que los profesionales de anestesia obstétrica Número de cesáreas Porcentaje de pacientes
prefieren la anestesia neuroaxial en pacientes con placenta previa previas con placenta acreta
sin sangrado activo ni déficit de volumen intravascular. 31 Un 0 3
ensayo clínico controlado con asignación aleatoria que compa- 1 11
ró la anestesia epidural con la anestesia general para la cesárea 2 40
en mujeres con placenta previa en ausencia de sangrado activo 3 61
demostró que la anestesia epidural estaba asociada con: 1) una 4 o más 67
presión arterial más estable después del parto, y 2) tasas de trans- Modificado de Silver RM, Landon MB, Rouse DJ, et al. Maternal
fusión y volúmenes de transfusión más bajos con mediciones de morbidity associated with multiple repeat cesarean deliveries.
hematocrito similares el día después de la intervención quirúr- Obstet Gynecol. 2006;107:1226–1232.

La inducción de la anestesia general de secuencia rápida es la fetal ocurre debido a la pérdida del área de la superficie placentaria
técnica de elección en pacientes sangrantes. La elección del fárma- para el intercambio materno-fetal de oxígeno y nutrientes.
co de inducción intravenoso depende del grado de inestabilidad
cardiovascular. En pacientes con shock hipovolémico grave, la Epidemiología
intubación traqueal se puede lograr sin fármaco de inducción, El desprendimiento de placenta es una complicación en el 0,4-1%
aunque esta situación es infrecuente. Se debe administrar una de las gestaciones. La incidencia en EE. UU. aumentó durante la
dosis baja de propofol en mujeres con hemorragia continua. La década de los noventa, particularmente entre las mujeres afro
ketamina y el etomidato son fármacos de inducción alternativos americanas, y luego se estabilizó después de 2000.15,37 Las causas del
útiles para pacientes hemodinámicamente inestables. La ketamina desprendimiento no se conocen bien, pero varias afecciones son
en dosis de 0,5-1 mg/kg tiene una excelente historia de seguridad factores de riesgo conocidos de desprendimiento (cuadro 37.1).38,39
y eficacia en la práctica de la anestesia obstétrica. Los fenómenos
de despertar, como las alucinaciones y las pesadillas, son poco Diagnóstico
frecuentes cuando la dosis no excede de 1 mg/kg. La ketamina La presentación clásica del desprendimiento consiste en sangrado
puede causar depresión miocárdica directa, que puede provocar vaginal, dolor uterino y aumento de la actividad uterina, pero no
hipotensión en pacientes con hipovolemia grave. El etomidato en todos los síntomas están siempre presentes. En casos de despren-
dosis de 0,3 mg/kg causa depresión cardíaca mínima y su empleo dimiento oculto, el sangrado vaginal puede estar ausente y puede
es seguro en pacientes obstétricas.33 Una dosis baja es adecuada producirse una infraestimación grave de la hipovolemia materna.
en pacientes con hemorragia grave. Entre las desventajas del eto- El sangrado puede ser indoloro. En algunos casos, el desprendi-
midato está el dolor durante su administración, las mioclonías y miento puede manifestarse como parto prematuro idiopático.
la posible supresión corticosuprarrenal.34 Las pacientes pueden tener varios patrones de frecuencia cardíaca
El(los) fármaco(s) elegido(s) para el mantenimiento de la fetal (FCF) no tranquilizantes, como bradicardia, desaceleraciones
anestesia depende(n) de la estabilidad cardiovascular de la madre. tardías o variables y pérdida de la variabilidad. El diagnóstico
En pacientes con sangrado moderado y sin afectación fetal, se de desprendimiento de la placenta es principalmente clínico,
puede administrar óxido nitroso al 50% con oxígeno y una con- pero, en un subconjunto de casos, la ecografía puede ayudar a
centración baja de un anestésico halogenado volátil antes del confirmarlo. La ecografía es muy específica para el diagnóstico
nacimiento para evitar el despertar materno. La concentración de de desprendimiento de placenta (96%), pero no es muy sensible
óxido nitroso o de anestésico halogenado puede reducirse o ser (24%). 40 También es útil para determinar la localización de
omitida en casos de hemorragia materna grave o afectación fetal. la placenta, y puede descartar la placenta previa como causa de la
En estos casos, se puede administrar una benzodiacepina como hemorragia vaginal. La exploración ecográfica puede determinar
midazolam para proporcionar amnesia. si está presente un hematoma retroplacentario o subcoriónico. Los
La oxitocina se debe administrar mediante perfusión intrave- hallazgos normales no excluyen el diagnóstico de desprendimiento
nosa inmediatamente después del nacimiento. El sitio de implan- placentario.
tación del segmento uterino inferior relativamente sin músculo
no se contrae tan eficazmente como el fondo uterino. Si la hemo- Fisiopatología
rragia continúa, puede ser mejor suspender por completo el anes- Entre las complicaciones del desprendimiento de placenta se
tésico halogenado volátil después del nacimiento y sustituirlo encuentran el shock hemorrágico, la coagulopatía y la afectación
por óxido nitroso al 70% y un opioide intravenoso o ketamina. o la muerte fetal. Un tercio de las coagulopatías en el embarazo
Estos medicamentos, junto con pequeñas dosis de midazolam, se son atribuibles al desprendimiento, y la coagulopatía se asocia con
pueden administrar sin causar relajación uterina importante ni la muerte del feto.41 El tejido placentario expone el factor tisular
depresión cardiovascular. Se puede considerar una perfusión de
dosis bajas de propofol y/o ketamina, con la precaución de que el
propofol causa disminución de la contractilidad uterina de una CUADRO 37.1 Afecciones asociadas
manera dependiente de la dosis.35,36 Algunos profesionales de anes- con el desprendimiento de la placenta
tesia sostienen que la monitorización del índice biespectral (BIS)
Afecciones obstétricas
puede ser útil para reducir el riesgo de despertar intraoperatorio • Edad avanzada de la madre
en los casos en los cuales se suspende el anestésico volátil, aunque • Multiparidad
este tema es motivo de controversia. • Preeclampsia
Si la placenta no se separa fácilmente, puede existir placenta • Rotura prematura de membranas
acreta. En estos casos, se debe prever la pérdida masiva de sangre y • Corioamnionitis
la necesidad de histerectomía tras la cesárea (v. más adelante). La
necesidad de monitorización hemodinámica invasiva varía entre las Enfermedades maternas coexistentes
pacientes. El catéter arterial permanente es útil para pacientes con • Hipertensión
inestabilidad hemodinámica o para las que necesitan la determina- • Enfermedad respiratoria aguda o crónica
ción frecuente del hematocrito y mediciones de gases en la sangre. • Drogodependencia
• Consumo de cocaína
Desprendimiento de la placenta • Tabaquismo materno o paterno
El desprendimiento de la placenta se define como la separación
Traumatismos
completa o parcial de la placenta de la decidua basal antes del naci-
• Directo (p. ej., abdominal cerrado)
miento del feto. La hemorragia materna puede revelarse por sangra- • Indirecto (p. ej., lesión por aceleración/desaceleración)
do vaginal o puede estar oculta detrás de la placenta. La afectación

y otras sustancias procoagulantes en las membranas celulares,42 y Parto vaginal. Se puede ofrecer analgesia neuroaxial para el
se piensa que, cuando sangra la interfase deciduoplacentaria (es parto en caso de desprendimiento siempre que se haya tratado la
decir, existe desprendimiento), estas sustancias tromboplásicas se hipovolemia y el estado de coagulación sea normal. Se ha cues-
liberan dentro de la circulación central, lo que provoca coagulopa- tionado la idoneidad de la analgesia neuroaxial debido a la sim-
tía de consumo y coagulación intravascular diseminada (CID).43 patectomía que la acompaña en pacientes con riesgo de extensión
Aunque algunos casos de desprendimiento ocurren de manera del desprendimiento y de hemorragia adicional; sin embargo,
aguda (p. ej., en el contexto de un traumatismo), muchos despren- el riesgo de que la analgesia neuroaxial empeore la taquicardia
dimientos son complicaciones de anomalías placentarias crónicas asociada con la hemorragia y la hipotensión puede mitigarse
de larga duración. Los investigadores han observado una fuerte mediante el reemplazo adecuado del volumen intravascular y
relación entre el desprendimiento, la restricción del crecimiento el uso de vasopresores. Una paciente con desprendimiento que
fetal y la preeclampsia, y las tres afecciones comparten factores de acude para un parto vaginal puede tener una coagulopatía grave,
riesgo similares.44 La evidencia histológica de invasión trofoblás- particularmente en el contexto de muerte fetal. En este caso, debe
tica superficial de las arterias espirales respalda la conclusión de ofrecerse analgesia intravenosa controlada por la paciente con
que la «enfermedad placentaria isquémica» puede ser la base de opioides.
la hipoxia placentaria crónica, que conduce a preeclampsia, res- Cesárea. La anestesia intradural, combinada intradural-epi-
tricción del crecimiento fetal y desprendimiento.44 La necrosis dural o epidural se puede administrar en pacientes estables en
decidual en el margen placentario y los infartos placentarios quienes el estado del volumen intravascular es adecuado y los
extensos son las anomalías más comunes en las pacientes que estudios de coagulación son normales. La anestesia general es de
sufren desprendimiento placentario y muerte fetal.45 Los lactantes elección en la mayoría de los casos de cesárea urgente acompañada
que mueren suelen tener un 14% menos de peso placentario, un de un estado materno inestable, un patrón de FCF no seguro
8% menos de peso corporal y una longitud corporal un 3% más o ambos. El propofol puede precipitar hipotensión intensa en
corta que los recién nacidos supervivientes del grupo de control pacientes con hipovolemia no reconocida; la ketamina y el eto-
de la misma edad gestacional.45 Los principales riesgos para el feto midato constituyen alternativas para la paciente con disminución
son la hipoxia y la prematuridad. La separación total o parcial de del volumen intravascular.
la placenta reduce el área de superficie de intercambio de gases y La reanimación intensiva del volumen es crucial. En casos
puede provocar la muerte fetal. El riesgo de muerte fetal intraute- de hemorragia intensa, la inserción de un catéter intraarterial
rina aumenta a medida que aumenta el área de desprendimiento, puede ayudar a reconocer rápidamente la hipotensión y per-
particularmente cuando la localización de la hemorragia es retro- mitir la toma de muestras frecuentes de sangre y la evaluación
placentaria en lugar de subcoriónica.46 El intercambio transpla- del estado de la anemia y la coagulación. Las pacientes con
centario inadecuado de oxígeno está agravado por la hipotensión desprendimiento corren el riesgo de hemorragia posparto por
materna, que disminuye el flujo sanguíneo uteroplacentario. El atonía uterina y coagulopatía; después del nacimiento, se debe
aumento de la tasa de mortalidad perinatal asociada con el des- perfundir oxitocina inmediatamente. La atonía uterina persis-
prendimiento de la placenta refleja tanto un alto riesgo de muerte tente obliga a la administración de otros fármacos uterotónicos
fetal como las consecuencias del parto prematuro. (v. más adelante). Los eritrocitos (E) y los factores de coagu-
lación deben reemplazarse según lo indicado por los estudios
Tratamiento obstétrico analíticos. Los expertos recomiendan un control estrecho y un
El tratamiento definitivo es el parto del feto y el alumbramiento reemplazo precoz de los factores de la coagulación, especial-
de la placenta, pero el grado de afectación materna y fetal y la edad mente del fibrinógeno, para minimizar el riesgo de desarrollar
gestacional estimada determinan el momento y la vía del parto. una coagulopatía.47
Si el feto está a término o casi a término y el estado materno y La mayoría de las mujeres de parto se recuperan rápida y com-
fetal es tranquilizador, el parto vaginal puede ser el idóneo. Si la pletamente después del nacimiento. Una minoría de pacientes
paciente está pretérmino, el grado de desprendimiento es mínimo posparto, especialmente las que tienen hipotensión o coagulopatía
y la madre y el feto no muestran signos de afectación, la paciente prolongadas, y que necesitan un volumen sanguíneo masivo y un
puede ser ingresada en el hospital y el embarazo puede continuarse reemplazo de productos sanguíneos, se controlan mejor en una
para optimizar la maduración fetal. El obstetra puede administrar unidad de cuidados intensivos multidisciplinaria.
un corticoesteroide para favorecer la madurez pulmonar del feto.
Si la madre desarrolla inestabilidad hemodinámica o coagulopatía, Rotura uterina
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o el estado fetal se vuelve inseguro, puede ser necesaria una cesárea La rotura del útero grávido puede ser desastrosa tanto para la
urgente. El parto vaginal es de elección para pacientes con muerte madre como para el feto. Debido a la variación en la nomen-
fetal intrauterina. clatura y en la gravedad, la determinación precisa de la morbilidad
materna y fetal secundaria a la rotura uterina es difícil. La variedad
Tratamiento anestésico más común de la lesión de la cicatriz uterina es la separación o
Si se sospecha desprendimiento, el profesional de anestesia debe dehiscencia; algunos casos son asintomáticos. La dehiscencia de
insertar un catéter intravenoso de gran calibre y evaluar la hemo- la cicatriz uterina se define como un defecto de la pared uterina
globina, el estado de la coagulación y la preparación de los pro- que no produce hemorragia excesiva ni anomalías de la FCF y no
ductos sanguíneos. Al medir el estado del volumen, el médico requiere cesárea urgente ni laparotomía posparto. Al contrario,
debe conocer la posibilidad de hemorragia oculta detrás de la la rotura uterina, menos común que la dehiscencia, se refiere
placenta. La colocación de una sonda uretral para controlar a un defecto de la pared uterina con hemorragia materna y/o
la diuresis puede ayudar al facultativo a evaluar la adecuación afectación fetal suficiente como para requerir cesárea urgente o
de la perfusión renal. laparotomía posparto.

CUADRO 37.2 Afecciones asociadas umbral clínicamente aplicable por debajo del cual no se debe
ofrecer la TOLAC.55
con rotura uterina
La rotura de una cicatriz de incisión uterina clásica (una
Afecciones obstétricas incisión vertical que involucra el fondo uterino muscular) se
• Intervención uterina previa asocia con una mayor morbilidad y mortalidad que la rotura de
• Inducción del parto una cicatriz de incisión uterina transversa baja, porque la pared
• Inducción con altas dosis de oxitocina
uterina anterior está muy vascularizada y puede incluir el área
• Inducción con prostaglandinas
de implantación de la placenta. La extensión lateral de la rotura
• Gran multiparidad (> 5)
puede afectar a los vasos uterinos principales y generalmente se
• Placenta con adherencia anómala
asocia con hemorragia masiva. La muerte materna secundaria a la
• Anomalía uterina congénita (p. ej., útero bicorne)
rotura uterina es infrecuente, aunque hubo tres muertes atribuidas
Enfermedades coexistentes maternas a rotura uterina en el informe trienal de los 2006-2008 en el Reino
• Trastornos del tejido conjuntivo (p. ej., síndrome de Ehlers- Unido.56 La encefalopatía hipóxico-isquémica neonatal asociada
Danlos) a la rotura o la mortalidad ocurre con tasas menores de una de
cada 1.000 pruebas de parto después de una cesárea en EE. UU.49
Traumatismos
Obstétricos Diagnóstico
• Aplicación de fórceps/rotación La presentación variable de la rotura uterina puede causar dificul-
• Versión podálica interna tades en el diagnóstico. La anomalía de la FCF es el primer signo de
• Presión excesiva sobre el fondo rotura uterina en más del 80% de las pacientes (v. capítulo 19).57
No obstétricos
La tríada de dolor abdominal, patrón anormal de FCF y sangrado
• Cerrado vaginal se observa con menos frecuencia (el 9% de los pacientes
• Penetrante con rotura).57 Otros signos de presentación son sangrado vaginal,
hipertonía uterina, interrupción del trabajo de parto, hipotensión
materna, pérdida de la estación fetal, disminución de la dilatación
Epidemiología cervical o un cambio de la presentación fetal. El dolor irruptivo
Afortunadamente, la rotura uterina se da de forma muy infre- y la necesidad de una nueva dosis frecuente durante la analgesia
cuente en la mujer con un útero sin cicatrices, pero puede ocurrir.48 neuroaxial para el parto también pueden indicar una rotura ute-
La cirugía uterina previa (p. ej., cesárea o miomectomía) aumenta rina inminente o en evolución.58
el riesgo, pero la incidencia de rotura uterina verdadera después
de la cesárea sigue siendo baja y ocurre con una tasa menor del Tratamiento obstétrico
1%.49 El cuadro 37.2 enumera enfermedades adicionales que se Las opciones de tratamiento de la rotura uterina son la repara
han asociado con rotura uterina.48,49 ción del útero, la ligadura arterial y la histerectomía. La reparación
Aunque la rotura de una cicatriz uterina previa puede ocurrir uterina es adecuada para la mayoría de los casos de separación de
en ausencia de trabajo de parto, ocurre con mayor frecuencia una cicatriz uterina transversa baja previa y para algunos casos
durante el trabajo de parto (v. capítulo 19). Un análisis retros- de rotura de una incisión clásica. Sin embargo, el riesgo de rotura
pectivo de base poblacional en más de 20.000 mujeres que se en un futuro embarazo permanece. Una desventaja de la ligadura
habían sometido a una cesárea previa demostró que el riesgo arterial es que puede que no controle la hemorragia y retrasa
de rotura uterina en las mujeres sin trabajo de parto era de 1,6 el tratamiento definitivo. La histerectomía puede ser necesaria,
de cada 1.000, mientras que en las mujeres con trabajo de parto aunque de forma infrecuente.49
espontáneo el riesgo aumentó aproximadamente 3 veces hasta
5,2 de cada 1.000.50 Entre las mujeres sometidas a inducción del Tratamiento anestésico
parto, el riesgo aumentó casi 5 veces hasta 7,7 de cada 1.000, y La evaluación de la paciente y la reanimación se inician mientras la
entre las mujeres sometidas a la inducción con prostaglandinas paciente se está preparando para una laparotomía urgente. Si se ha
el riesgo aumentó casi 16 veces hasta 24,5 de cada 1.000.50 Esta producido una rotura antes del nacimiento, es probable la afecta
aparente escalada del riesgo puede no ser el resultado del proceso ción fetal. La anestesia general puede ser necesaria, pero la inter-
de inducción/aumento per se, pero puede reflejar el hecho de que vención quirúrgica puede realizarse bajo anestesia neuroaxial en
el trabajo de parto prolongado aumenta el riesgo de rotura, y pacientes estables con la analgesia epidural para el parto preexistente.
los partos inducidos/aumentados son más prolongados que los El reemplazo de volumen intensivo es esencial, y puede ser necesaria
no inducidos/aumentados.51 Los factores de riesgo adicionales una transfusión. La diuresis debe ser controlada. La monitorización
de rotura uterina durante una prueba de parto después de una focalizada con ecografía cardíaca puede ser adecuada siempre que
cesárea (TOLAC) incluyen un intervalo entre los nacimientos exista incertidumbre sobre el estado del volumen intravascular.
menor de 12-16 meses, múltiples cesáreas previas, gestación
posparto, peso al nacer superior a 4.000 g, edad materna mayor Vasa previa
de 35 años y parto previo con hemorragia grave posparto.52,53 El Los vasa previa ocurren cuando los vasos sanguíneos fetales
parto vaginal anterior y el parto vaginal previo con éxito des- atraviesan las membranas fetales que cubren el orificio cervical
pués de una cesárea confieren una disminución del riesgo de interno. En consecuencia, los vasos fetales no están protegidos
rotura.54 La evidencia de disminución del grosor del segmento por la placenta o el cordón umbilical, y la rotura de las mem-
uterino inferior en la exploración ecográfica aumenta el riesgo branas puede ir acompañada de la rotura de un vaso fetal y la
de rotura, pero no se ha determinado con precisión el valor exanguinación del feto.

Existen dos tipos de vasa previa: de tipo 1, cuando los vasos reanimación neonatal exige atención al estado del volumen
están asociados con un cordón umbilical velamentoso, y de neonatal.
tipo 2, cuando los vasos conectan los lóbulos de una placenta
multilobulada o la placenta y un lóbulo succenturiado.59 Aunque Tratamiento anestésico
no existe una definición universal con respecto a la distancia La elección de la técnica anestésica depende de la urgencia de la
exacta entre los vasos fetales y el orificio interno que constituye cesárea. En muchos casos, es necesaria la anestesia general para
los vasa previa, muchos médicos usan un umbral de 2 cm.60 un nacimiento rápido.
Este límite se basa en una serie de casos que demostraron que
todos los partos urgentes causados por vasa previa tenían un
vaso fetal dentro de la distancia de 2 cm al orificio interno del HEMORRAGIA POSPARTO
cuello uterino.61
Existen definiciones contradictorias de la hemorragia posparto;
Epidemiología sin embargo, la definición más comúnmente aceptada es la pérdida
Los vasa previa ocurren de forma infrecuente (1 de cada 2.500 de sangre mayor de 500 ml después de un parto vaginal o mayor
a 1 de cada 5.000 partos).26 Debido a que conllevan la pérdi- de 1.000 ml después de una cesárea. El American College of Obs-
da de sangre fetal, los vasa previa se asocian con una alta tasa tetricians and Gynecologists (ACOG) define la hemorragia como
de mortalidad fetal (casi del 60% si no se reconocen los vasa una pérdida de sangre mayor o igual a 1.000 ml, o una pérdida
previa).62 El volumen sanguíneo del feto a término es de apro- de sangre acompañada de signos o síntomas de hipovolemia en
ximadamente 80-100 ml/kg. Por lo tanto, la cantidad de sangre las primeras 24 h posteriores al nacimiento.65 La hemorragia pos-
que se puede perder sin provocar la muerte fetal es pequeña. parto primaria ocurre durante las primeras 24 h, y la hemorra-
Además, la presencia de vasa previa expone a los vasos fetales gia posparto secundaria ocurre entre 24 h y 6 semanas después
vulnerables a la compresión de la parte de presentación fetal, lo del parto.65 La hemorragia posparto primaria es más probable
que da lugar a hipoxia y muerte del feto. Los factores de riesgo que provoque morbilidad o mortalidad materna. La figura 37.1
de vasa previa incluyen la presencia de inserción velamentosa del proporciona una visión general del tratamiento obstétrico de la
cordón, placenta previa o placenta baja en el segundo trimestre, hemorragia posparto.
lóbulos accesorios placentarios, fertilización in vitro y gestación La hemorragia posparto es la causa más común de mortalidad
múltiple.26 materna en todo el mundo y un factor contribuyente importante
de la mortalidad materna en EE. UU.2 La incidencia de la hemo-
Diagnóstico rragia posparto varía ampliamente entre las diferentes regiones
La ecografía se puede utilizar para visualizar la inserción velamen- del mundo;1 en EE. UU., la tasa actual de hemorragia posparto
tosa de los vasos,26,62 pero debe sospecharse vasa previa siempre es aproximadamente del 3%.7,8 La incidencia de hemorragia pos-
que ocurra sangrado con rotura de membranas, particularmente parto aumentó entre 1994 y 2006;7,8 durante este período, la tasa
si la rotura va acompañada de desaceleraciones de la FCF o bra- de transfusión por hemorragia posparto se duplicó con creces,
dicardia fetal. La hemorragia también puede ocurrir sin rotura de lo que indica que la hemorragia también se hizo más grave.7 La
membranas, lo que dificulta el diagnóstico. explicación de esta aceleración de la incidencia y gravedad no está
del todo clara, pero parece estar relacionada con el aumento de
Tratamiento obstétrico las tasas de atonía uterina posparto, así como con aumentos de la
El diagnóstico prenatal confiere un beneficio de supervivencia incidencia de implante placentario anormal, ambos coincidentes
neonatal: la mortalidad neonatal es del 3% cuando se diagnostican con el aumento de las tasas de cesáreas.7,8,11 Otros factores pueden
vasa previa prenatalmente, pero aumenta hasta el 56% cuando no ser las tasas crecientes de intervenciones obstétricas, como la
se hace.62 Cualquier mujer con riesgo de vasa previa debe hacerse inducción y el aumento del trabajo de parto,66-68 y la creciente
una exploración ecográfica con Doppler color transvaginal.62 prevalencia de obesidad,69,70 gestación múltiple,67,71 enfermeda-
El tratamiento de los vasa previa está dirigido a garantizar la des hipertensivas del embarazo72 y edad materna avanzada.9 Sin
supervivencia fetal. embargo, la creciente prevalencia de estos factores de riesgo no
El momento del parto refleja un equilibrio entre los riesgos explica por completo la tendencia al alza en la hemorragia pos-
asociados con el parto prematuro y el riesgo de la rotura de parto que se ha observado.7,8
los vasos si se permite que el embarazo continúe. Los expertos
Atonía uterina
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

abogan por la administración prenatal de esteroides entre las 30

y 32 semanas de gestación para promover la madurez pulmonar Epidemiología
fetal, y el ingreso hospitalario de la paciente entre las 30 y 34 se La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto
manas de gestación para asegurar el nacimiento pronto en grave y constituye aproximadamente el 80% de los casos; la inci-
caso de rotura de membranas. 63 Modelos matemáticos que dencia está aumentando en EE. UU.7,8 El cuadro 37.3 enumera las
comparan estrategias de parto para mujeres con vasa previa afecciones asociadas con la atonía uterina. Además de los mecanis-
revelan que los mejores resultados fetales ocurrirán con el mos hemostáticos normales, la hemostasia posparto conlleva la
parto programado entre las 34 y 35 semanas de gestación.64 liberación de sustancias uterotónicas endógenas, principalmente
La amniocentesis para evaluar la madurez pulmonar fetal no oxitocina y prostaglandinas, que contraen el útero y constriñen
está indicada, porque retrasar el parto generalmente no es una los vasos uterinos. La atonía uterina representa un fracaso de este
opción.59 proceso. Además, las mujeres de parto con hemorragia obstétrica
Los vasa previa rotos son una verdadera urgencia obstétrica pueden tener unas arterias uterinas que responden relativamente
que requiere un nacimiento inmediato del feto por cesárea. La poco a las sustancias vasoconstrictoras.73

Figura 37.1 Opciones de tratamiento de la hemorragia posparto. DDAVP, 1-desamino-8-d-arginina-vasopresina;

rFVIIa, factor VIIa recombinante; ROTEM, tromboelastometría rotacional; TEG, tromboelastografía; TXA, ácido
tranexámico.

CUADRO 37.3 Afecciones asociadas Diagnóstico

con atonía uterina Un útero atónico, poco contráctil y con hemorragia vaginal son
los hallazgos más comunes en pacientes con atonía uterina. La
Tratamiento obstétrico
• Cesárea
ausencia de sangrado vaginal no excluye este trastorno, porque el
• Parto inducido útero atónico y congestionado puede contener más de 1.000 ml
• Parto aumentado de sangre. El sangrado no reconocido puede manifestarse inicial-
mente como taquicardia; el empeoramiento de la hipovolemia
Afecciones obstétricas conduce eventualmente a hipotensión (tabla 37.2).74
• Gestación múltiple
• Macrosomía Tratamiento obstétrico y anestésico
• Polihidramnios
Profilaxis. El ACOG recomienda el tratamiento activo del
• Elevado número de partos
alumbramiento, incluido el masaje uterino y la administración
• Parto prolongado
• Parto precipitado
profiláctica de oxitocina para disminuir la pérdida de sangre y las
• Corioamnionitis necesidades de transfusión en comparación con el tratamiento
expectante.65,75,76 La oxitocina es el fármaco de primera elección
Enfermedades coexistentes maternas para la profilaxis de la atonía uterina después del parto de una
• Edad avanzada materna gestante durante el tercer trimestre. (El número de receptores de
• Enfermedad hipertensiva alta afinidad para la oxitocina aumenta en gran medida a término;
• Diabetes los uterotónicos alternativos son más eficaces en el primer y el
segundo trimestres del embarazo.) La oxitocina endógena es un
Otros polipéptido de nueve aminoácidos sintetizado en la hipófisis pos-
• Medicamentos tocolíticosa terior. La forma exógena del fármaco es una preparación sintética
• Elevada concentración de fármacos anestésicos halogena-
con un inicio rápido y una vida media corta.
dos volátiles
Desafortunadamente, la oxitocina exógena puede asociar
a
Agonistas del receptor β-adrenérgico, sulfato de magnesio. efectos secundarios graves, como vasodilatación, taquicardia,

TABLA 37.2 Clasificación del shock del Advanced Trauma Life Support (ATLS)
Clase 1 Clase 2 Clase 3 Clase 4
Pérdida de sangre (%) a
< 15 15-30 30-40 > 40
Frecuencia cardíaca (lpm) < 100 100-120 > 120 > 140
Presión arterial sistólica (mmHg) Normal Normal Disminuida Disminuida
Presión de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) 14-20 20-30 30-40 > 35
Estado mental Ansiedad ligera Ansiedad moderada Ansiedad, confusión Confusión, letargo
Porcentaje del volumen sanguíneo total.
a

Modificado de American College of Surgeons Trauma Committee. Advanced Trauma Life Support for Doctors. 9th ed. Chicago, IL: American
College of Surgeons; 2012.

hipotensión, vasoconstricción coronaria, isquemia miocárdica CUADRO 37.4 Protocolo de oxitocina

y, rara vez, incluso la muerte, especialmente en mujeres hipovo- del centro de maternidad familiar
lémicas con otra afectación hemodinámica.77-81 Muchos de estos
de la University of Chicago
efectos adversos están directamente relacionados con la dosis de
oxitocina.82,83 La administración de fenilefrina con la oxitocina Use una preparación de la perfusión estándar: oxitocina 30 IU
puede mitigar las consecuencias hemodinámicas adversas de la en 500 ml de suero salino normal
oxitocina,84 pero la fenilefrina puede que no sea necesaria siempre
Cesárea sin exposición previa a la oxitocina o parto
que se evite la dosis de oxitocina en bolo y la velocidad de per- vaginal
fusión se mantenga por debajo de 1 UI/min, umbral en el cual • Comience la perfusión: 300 ml/h = 0,3 IU/min = 18 IU/h
las consecuencias hemodinámicas se vuelven manifiestas.82 Altas • En caso de atonía uterina: aumente a 600 ml/h = 0,6 IU/min
dosis de oxitocina administradas simultáneamente con grandes = 36 IU/h
volúmenes de líquidos intravenosos, especialmente los que con- • En caso de que continúe la atonía: aumente a 900 ml/h =
tienen agua libre, pueden provocar hiponatremia, convulsiones 0,9 IU/min = 54 IU/h
y coma debido a la similitud estructural de la oxitocina con la
vasopresina.85 Cesárea con exposición previa a la oxitocina intraparto
La oxitocina se metaboliza rápidamente por oxitocinasas hepá- • Comience la perfusión: 600 ml/h = 0,6 IU/min = 36 IU/h
ticas y se elimina por la orina y la bilis, lo que da lugar a una vida • En caso de atonía uterina: aumente a 900 ml/h = 0,9 IU/min
media menor de 6 min. En consecuencia, una perfusión intrave- = 54 IU/h
nosa prolongada es más eficaz que la administración en bolo para
En caso de atonía persistente, considere:
prevenir la atonía uterina.86 La administración de un bolo de 5 UI
• Metilergonovina 0,2 mg i.m. × 1
de oxitocina antes de la perfusión no proporciona beneficios
• 15-metil prostaglandina F2α 0,25 mg i.m. (puede repetirse
en comparación con la perfusión sin bolo87 y puede causar más cada 15 min hasta 8 dosis)
alteraciones hemodinámicas. La dosis de oxitocina necesaria para
generar un tono uterino satisfactorio después del parto es menor Después de la atonía, si remite:
de lo que se pensaba anteriormente (v. capítulo 26). La DE90 de • Disminuya la oxitocina a 60 ml/h = 0,06 IU/min = 3,6 IU/h
la oxitocina en bolo para obtener un tono uterino satisfactorio
i.m., intramuscular.
en los primeros 3 min posteriores a la cesárea en mujeres sin
Modificado de Foley A, Gunter A, Nunes KJ, et al. Patients
trabajo de parto es de 0,35 UI;88 la DE90 es casi 10 veces mayor, undergoing cesarean delivery after exposure to oxytocin during
aproximadamente 3 UI, en mujeres sometidas a cesárea después labor require higher postpartum oxytocin doses. Anesth Analg.
del aumento de la labor de parto o inducción con oxitocina.89 De 2018;126:920–924.
manera similar, la DE90 de oxitocina administrada en perfusión
sin dosis en bolo es de aproximadamente 0,3 UI/min en mujeres sin
trabajo de parto,90,91 pero de aproximadamente 0,7 UI/min en demuestran la eficacia de dosis de oxitocina más bajas que las uti-
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mujeres expuestas a oxitocina durante el trabajo de parto antes lizadas tradicionalmente ponen en duda la seguridad de la práctica
de la cesárea.91 de inyectar de 10-40 UI de oxitocina en una solución cristaloide
Munn et al.92 asignaron al azar a mujeres sometidas a cesárea de 1 l y perfundir la solución a una velocidad no especificada, a
intraparto para recibir una perfusión profiláctica de oxitocina menudo «abierta» (es decir, con flujo dependiente de la gravedad).
a 2,67 o a 0,33 UI/min durante 30 min después del parto. La Las dosis administradas con este método pueden acercarse a las
dosis más alta se asoció con una menor necesidad de uterotónicos alcanzadas con la administración en bolo. El cuadro 37.4 contiene
secundarios (19 frente a 39%, respectivamente; P < 0,001); sin un protocolo sugerido para la administración de oxitocina en el
embargo, esta dosis alta de oxitocina puede estar asociada con alumbramiento.94
taquicardia e hipotensión clínicamente relevantes, y otros autores La carbetocina es un agonista del receptor de oxitocina sin-
no han demostrado diferencias en los resultados relacionados tético alternativo disponible en Canadá, el Reino Unido y otros
con el sangrado después de introducir protocolos que emplean países, pero no en EE. UU. Un gran ensayo clínico multinacio-
dosis de oxitocina en el rango inferior.93 La toma de conciencia nal aleatorizado de no inferioridad (N = 29.645) encontró que
de los peligros de la administración de altas dosis y los datos que la carbetocina no era inferior a la oxitocina para la prevención de la

hemorragia posparto y en la necesidad de fármacos uterotónicos poco conocido, pero el efecto uterotónico probablemente está
adicionales después del parto vaginal.95 La carbetocina tiene una mediado por el agonismo serotoninérgico; los alcaloides del
acción de mayor duración que la oxitocina, lo que elimina la cornezuelo de centeno también son débiles agonistas de los
necesidad de perfusión prolongada. receptores α-adrenérgicos y dopaminérgicos.97 La adminis-
Tratamiento. A pesar de las medidas preventivas, puede tración parenteral de un alcaloide del cornezuelo de centeno
ocurrir atonía uterina posparto. Es imprescindible la respuesta se asocia con una alta incidencia de náuseas y vómitos.97 No se
multidisciplinaria a la atonía. Las medidas generales de reanima- recomienda la administración intravenosa en bolo debido a la
ción abarcan: 1) acceso intravenoso adicional de gran calibre; propensión a causar graves trastornos del sistema cardiovascular;
2) administración intravenosa de soluciones cristaloides y coloides incluso su administración intramuscular puede causar vasocons-
y de vasopresores; 3) determinación analítica de la concen- tricción, hipertensión, isquemia miocárdica e infarto causados
tración de hemoglobina o hematocrito y evaluación del estado por vasoespasmo coronario, 98,99 accidente cerebrovascular, 100
de la coagulación, y 4) preparación en el banco de sangre de convulsiones100 y la muerte.98,101 Afortunadamente, estos efectos
productos sanguíneos para transfusión. La compresión bima- adversos graves ocurren de forma infrecuente.102 Las pacientes
nual y el masaje del útero y la perfusión continua de oxitocina con mayor riesgo son las que padecen hipertensión preexis-
pueden ayudar a restaurar el tono uterino. Desafortunadamente, tente; sin embargo, la hipertensión repentina y marcada tam-
existen pocos datos de alta calidad para guiar la terapia si estas bién puede ocurrir en pacientes previamente normotensas. La
estrategias de tratamiento fallan, y la práctica actual se basa en combinación de un alcaloide del cornezuelo de centeno seguido
la opinión de expertos y el juicio clínico. En el caso de una res- de un vasopresor puede provocar una hipertensión excesiva. Las
puesta inadecuada a la oxitocina, se deben emplear fármacos contraindicaciones relativas del uso de alcaloides del cornezuelo
uterotónicos adicionales. Actualmente hay tres clases de medi- de centeno son hipertensión, preeclampsia, enfermedad vas-
camentos disponibles para el tratamiento de la atonía uterina: cular periférica y cardiopatía isquémica. El tratamiento de la
oxitocina, alcaloides del cornezuelo de centeno y prostaglandinas vasoconstricción y la hipertensión inducidas por el cornezuelo
(tabla 37.3). puede necesitar la administración de un potente vasodilatador,
Los alcaloides del cornezuelo de centeno naturales son como nitroglicerina o nitroprusiato de sodio; la presión arterial
sintetizados por un hongo que comúnmente infesta el centeno y el electrocardiograma deben vigilarse de cerca después de la
y otros granos. La ergonovina y la metilergonovina (una pre- administración, especialmente en el contexto de hemorragia.
paración semisintética con un perfil farmacológico idéntico) Las prostaglandinas de las familias E y F han ganado una
son los dos alcaloides del cornezuelo de centeno disponibles gran aceptación como terapia de escalada cuando la oxitocina en
para su uso actualmente. Ambos medicamentos se dispensan dosis altas es inadecuada. Las concentraciones de prostaglandinas
en ampollas que contienen 0,2 mg. Cuando se administran por endógenas aumentan durante el trabajo de parto y alcanzan su
vía intramuscular, tienen un inicio rápido de acción y el efecto punto máximo en el momento de la separación de la placenta.
uterotónico generalmente dura 2-4 h. Los alcaloides del corne- Se piensa que la atonía uterina puede representar un fallo en el
zuelo de centeno son estables a temperatura ambiente durante aumento de las concentraciones de prostaglandinas durante el
períodos prolongados.96 alumbramiento de la placenta en algunas mujeres.103,104 Las pros-
Debido a que los alcaloides del cornezuelo de centeno taglandinas aumentan la concentración de calcio libre intracelular
producen rápidamente contracciones uterinas tetánicas, su en el miometrio, lo que en última instancia conduce a un aumento
uso se limita al período posparto. El mecanismo de acción es de la actividad de la cinasa de la cadena ligera de la miosina. Los

TABLA 37.3 Farmacoterapia para la atonía uterina

Fármaco Dosis y vía Contraindicaciones relativas Efectos secundarios Observaciones
Oxitocina Perfusión i.v. a Ninguna Taquicardia Duración del efecto breve
0,3-0,9 IU/min Hipotensión
Isquemia miocárdica
Retención de agua libre
Ergonovina 0,2 mg i.m. Hipertensión Náuseas y vómitos Duración de acción prolongada
o metilergonovina Preeclampsia Constricción arteriolar Puede repetirse una vez
Enfermedad coronaria Hipertensión pasados 30 min
15-metilprostaglandina 0,25 mg i.m. Hiperreactividad bronquial Fiebre Puede repetirse cada 15 min
F2α Hipertensión pulmonar Estornudos hasta 2 mg
Hipoxemia Náuseas y vómitos
Diarrea
Broncoconstricción
Misoprostola 600-1.000 µg Ninguna Fiebre Uso sin receta
p.r., sublingual Estornudos
o bucal Náuseas y vómitos
Diarrea
i.m., intramuscular; i.v., intravenosa; p.r., rectal.
a
Un metaanálisis indica que el misoprostol no proporciona beneficios y aumenta los efectos adversos cuando se administra a mujeres con
hemorragia posparto que están siendo tratadas con altas dosis de oxitocina.111

efectos secundarios comunes observados después de la adminis- inspeccionarse cuidadosamente en estas pacientes. La tomografía
tración de prostaglandinas comprenden fiebre, escalofríos, diarrea, computarizada (TC) y/o la resonancia magnética pueden ser
náuseas y vómitos.97 útiles para detectar la presencia, la localización y la extensión
La 15-metilprostaglandina F 2α, o carboprost, se emplea del posible hematoma.113
comúnmente. Su administración puede tener éxito en el control Los hematomas pélvicos se pueden clasificar en cuatro tipos:
de la hemorragia cuando todos los demás tratamientos farmaco- vaginales, vulvares, vulvovaginales y retroperitoneales.112 Los
lógicos han fallado. La dosis recomendada es de 0,25 mg (250 µg) hematomas vaginales son el resultado de una lesión de tejidos
administrada por vía intramuscular, que puede repetirse cada blandos durante el parto y pueden involucrar el sangrado de la
15-30 min; la dosis total no debe exceder los 2 mg (ocho dosis). rama descendente de la arteria uterina.112,114 El uso de fórceps o
Desafortunadamente, este valioso fármaco necesita refrige- ventosa para la extracción aumenta el riesgo.114 Un estudio en
ración y rara vez puede causar broncoespasmo, relación ventila- Suecia de todos los casos de hematomas vaginales entre 1987
ción-perfusión anómala, aumento de la fracción de derivación y 2000 encontró una prevalencia de aproximadamente 1 de
intrapulmonar e hipoxemia en pacientes susceptibles.105,106 La cada 1.240 partos.115 Los investigadores identificaron la nuli-
metilergonovina puede ser un fármaco de segunda elección más paridad, la edad materna avanzada y el peso al nacer superior
eficaz que el carboprost. Los datos retrospectivos de la Maternal- a 4.000 g como factores de riesgo de hematoma vaginal. Otros
Fetal Medicine Units Network demostraron que las mujeres tra- factores de riesgo pueden ser el período expulsivo del parto
tadas con metilergonovina tenían menos probabilidades de sufrir prolongado, la gestación múltiple, la preeclampsia y las varices
morbilidad relacionada con la hemorragia que las que recibieron vulvovaginales.112
carboprost.107 Los hematomas vulvares suelen afectar a ramas de la arteria
El misoprostol es un análogo de la prostaglandina E1 que se pudenda.112 La lesión generalmente se señala como dolor extremo
ha utilizado con éxito para la maduración cervical y la induc- o manifestaciones clínicas de hipovolemia secundaria a la pérdida
ción del parto. Aunque no es tan eficaz como la oxitocina, la de sangre.112 Se pueden observar pequeños hematomas vaginales o
administración profiláctica de misoprostol reduce la incidencia vulvares que no se están agrandando y se pueden tratar de forma
de hemorragia posparto en comparación con el placebo. 108 conservadora con compresas de hielo y analgésicos orales. En los
Además, el misoprostol es termoestable en situaciones tropicales hematomas extensos se debe realizar una incisión y se evacuan.
y no necesita acceso intravenoso para su administración. Estas Los vasos sangrantes deben ser ligados. A menudo no se puede
características lo convierten en una alternativa atractiva a la identificar una fuente de sangrado específica. Recientemente se
oxitocina y los alcaloides del cornezuelo de centeno en áreas ha informado del uso con éxito de la embolización arterial para
de bajos recursos, donde la tasa de mortalidad materna por disminuir la hemorragia y ayudar en el tratamiento quirúrgico
hemorragia es alta.109 de los hematomas del aparato genital.114 Puede ser necesaria la
Un ensayo clínico controlado aleatorizado multinacional reanimación con volumen y la transfusión.
extenso y un metaanálisis posterior indican que el misopros- Los hematomas retroperitoneales son los hematomas menos
tol no proporciona beneficios y aumenta los efectos adversos comunes y más peligrosos relacionados con el parto. La hemo-
cuando se administra a mujeres con hemorragia posparto que rragia retroperitoneal ocurre después de la laceración de una
ya están siendo tratadas con dosis altas de oxitocina. 110,111 Al de las ramas de la arteria hipogástrica. La lesión generalmente
igual que otras prostaglandinas, el misoprostol puede estar aso- ocurre durante la cesárea o de forma infrecuente después de la
ciado con fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y diarrea.108,110 La rotura de una cicatriz uterina transversa baja durante el parto. Un
vida media prolongada del misoprostol puede ser una opción hematoma que se origina en el ligamento ancho puede diseccionar
atractiva para pacientes que experimentan hemorragia posparto el espacio retroperitoneal a lo largo de las paredes laterales de la
tardía. Se administra comúnmente una dosis de 600-1.000 µg pelvis y puede extenderse hasta los riñones.
por vía rectal; se ha descrito la administración por vía oral, bucal Los síntomas del sangrado oculto dependen del tamaño del
y sublingual.65,108 hematoma y de la velocidad a la que se forma. En algunos casos,
Si la hemorragia y la atonía persisten a pesar de la adminis- la taquicardia progresiva o la hipotensión brusca pueden ser
tración intensiva de múltiples clases de fármacos uterotónicos, se el primer signo de sangrado. El diagnóstico de un hematoma
deben considerar técnicas invasivas. Entre las técnicas invasivas se retroperitoneal debe considerarse siempre que después del parto
encuentran el taponamiento con globo intrauterino, las suturas de una paciente tenga una disminución inesperada del hematocrito
compresión uterina, la embolización de las arterias que irrigan el o una taquicardia e hipotensión inexplicables. Otros signos
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útero, la ligadura quirúrgica de las arterias y la histerectomía tras y síntomas son inquietud, dolor abdominal bajo, una masa
la cesárea (v. más adelante). dolorosa sobre el ligamento inguinal que desplaza un útero
firme hacia el lado contralateral y una hemorragia vaginal con
Traumatismo genital hipotensión desproporcionada a la pérdida de sangre externa.
Las lesiones de parto más comunes son laceraciones y hemato- También puede aparecer íleo, edema unilateral de la pierna,
mas del perineo, la vagina y el cuello uterino. La mayoría de las retención urinaria y hematuria.112 Es necesario un alto índice
lesiones tienen consecuencias mínimas, pero algunas laceracio- de sospecha; en mujeres obesas puede ser especialmente difícil
nes y los hematomas puerperales se asocian con una hemorragia la exploración del abdomen en busca de signos de hematoma
importante, ya sea inmediata o tardía. 112 El reconocimiento y retroperitoneal.
el tratamiento oportunos pueden minimizar la morbilidad y Ocasionalmente, un hematoma retroperitoneal puede ser
la mortalidad.112 Se deben sospechar laceraciones del aparato autolimitado y no necesita intervención quirúrgica. Los hemato-
genital en todas las pacientes que tienen sangrado vaginal a pesar mas posiblemente mortales necesitan laparotomía exploradora y
de un útero firme y contraído. El cuello uterino y la vagina deben ligadura de los vasos hipogástricos. Fliegner116 informó de que 38

de 39 pacientes con un hematoma del ligamento ancho recibieron de antibióticos,122 pero los estudios publicados ni respaldan ni
una transfusión de sangre. Ocho (21%) de las pacientes necesita- refutan esta recomendación.123
ron una histerectomía.
Tratamiento anestésico
Tratamiento anestésico La extracción manual de la placenta puede ser dolorosa y nece-
La elección de la técnica anestésica para la reparación de lacera- sitar analgesia. En algunos casos, la administración de pequeñas
ciones genitales y la evacuación de hematomas pélvicos depende cantidades de sedantes y analgésicos es adecuada para permitir
del área afectada, las necesidades quirúrgicas, el volumen/estado la exploración y la extracción manual de la placenta por un obs-
hemodinámico de la paciente y la urgencia de la intervención. La tetra experto. La administración de anestésico local a través de
infiltración local y una pequeña dosis de opioides intravenosos un catéter epidural permanente puede ser útil.124 En ausencia de
son suficientes para el drenaje de algunos hematomas vulvares; catéter permanente, se puede considerar la anestesia neuroaxial
sin embargo, la reparación de laceraciones extensas y el drenaje de novo en pacientes que no están sangrando de forma intensa y
de hematomas vaginales necesitan grados importantes de anal- están hemodinámicamente estables. A veces es necesaria la anes-
gesia o anestesia. Un bloqueo del nervio pudendo puede que no tesia general, particularmente en pacientes hemodinámicamente
sea técnicamente factible debido a la distorsión anatómica o al inestables.
dolor intenso del hematoma. La anestesia intradural o epidural En los casos en los que la contracción uterina inferior o cervical
puede ser necesaria, aunque el facultativo debe tener precaución impide el paso de la placenta, es necesaria la relajación uterina
al iniciar (o extender) un bloqueo neuroaxial en una paciente para la extracción manual. Tradicionalmente, los profesionales
hipovolémica. En algunos casos, puede ser necesaria la anestesia de anestesia realizaban una inducción de anestesia general de
general con intubación traqueal. La laparotomía exploradora por secuencia rápida, seguida de la administración de una dosis alta de
un hematoma retroperitoneal generalmente necesita la adminis- un anestésico halogenado volátil para relajar el útero. Sin embargo,
tración de anestesia general. la inducción de la anestesia general en una mujer de parto con-
lleva el riesgo de intubación traqueal fallida, ventilación fallida
Placenta retenida y/o aspiración de contenido gástrico.
La placenta retenida se define como la incapacidad de liberar De forma alternativa, se puede administrar nitroglicerina
la placenta por completo en los primeros 30 min posteriores para la relajación uterina. La nitroglicerina proporciona un
al nacimiento del lactante y ocurre aproximadamente en el inicio rápido de relajación fiable del músculo liso y una vida
3% de los partos vaginales. 117-119 La placenta retenida gene- media plasmática corta (2-3 min).125 La nitroglicerina se ha
ralmente se debe a una de tres causas: 1) la placenta puede administrado para varias urgencias obstétricas sin efectos
estar bloqueada por detrás de un útero/cuello uterino inferior secundarios clínicamente relevantes.125 Peng et al. 126 descri-
contraído (placenta incarcerada); 2) la placenta puede estar bieron la eliminación con éxito de la retención placenta en 15
adherida a la pared uterina (placenta adherente), o 3) puede partos después de la administración de 500 µg de nitroglicerina
estar invadiendo el miometrio (placenta acreta). La gravedad intravenosa. Otros han usado una dosis notablemente más baja
de la hemorragia varía desde mínima a grave y puede poner de nitroglicerina (50-100 µg) con resultados similares. 127 La
en peligro la vida y necesitar transfusión.118 El riesgo de hemo- nitroglicerina también puede administrarse por vía sublingual
rragia posparto aumenta de forma importante si el intervalo mediante aerosol o tabletas. Un estudio doble ciego, aleatori-
entre el nacimiento del lactante y el alumbramiento de la pla- zado y controlado comparó la nitroglicerina sublingual con el
centa excede los 30 min.117,119 La oxitocina profiláctica facilita placebo para el tratamiento de la placenta retenida; la placenta se
la separación placentaria de la pared uterina y, en general, la extrajo con éxito en los primeros 5 min en las 12 pacientes que
oxitocina profiláctica administrada antes del alumbramiento de recibieron nitroglicerina en comparación con solo 1 de las 12 que re
la placenta no está asociada con placenta retenida después del cibieron placebo.128 La nitroglicerina probablemente provoca
parto vaginal.120,121 Los factores de riesgo de placenta retenida relajación del músculo liso uterino al liberar óxido nítrico, que
abarcan antecedentes de placenta retenida, parto prematuro, disminuye temporalmente la presión arterial sistémica de la
uso de oxitocina durante el trabajo de parto, preeclampsia y paciente. Debido a la corta vida media plasmática de la nitro-
nuliparidad.117,118 glicerina, es infrecuente que los bolos conduzcan a hipotensión
sostenida. Sin embargo, la administración de nitroglicerina exige
Tratamiento obstétrico el control atento de la presión arterial.
El tratamiento de la placenta retenida durante el período pos-
parto temprano a menudo conlleva una tracción suave del cor- Inversión uterina
dón umbilical, masaje uterino, extracción manual e inspección La inversión uterina, o la reversión desde dentro a fuera de
de la placenta. Si la extracción manual no tiene éxito, puede ser todo o parte del útero, es un acontecimiento infrecuente, pero
necesario un legrado. Es posible que el médico deba suspender posiblemente desastroso. Se asocia con hemorragia posparto
la oxitocina durante el legrado y luego, una vez que la placenta grave, y la inestabilidad hemodinámica puede empeorar por la
se haya liberado por completo, reiniciarla para aumentar el tono bradicardia simultánea mediada por reflejo vagal. La incidencia
uterino. La eventual eliminación de la placenta generalmente publicada de este trastorno varía ampliamente; informes recien-
promueve la contracción uterina y la reducción de la hemo- tes sugieren una incidencia de aproximadamente 1 de cada 3.400
rragia, pero se justifica la observación cuidadosa de pruebas de nacimientos.129
hemorragia recidivante. Debido a que la extracción manual de Los factores de riesgo de inversión uterina comprenden
la placenta aumenta el riesgo de endometritis, la Organización atonía uterina, cordón umbilical corto, anomalías uterinas y
Mundial de la Salud recomienda la administración profiláctica tratamiento excesivamente intenso del alumbramiento de la

placenta, que incluye la presión inadecuada sobre el fondo o la

tracción excesiva del cordón umbilical.129 La terapia uterotónica
puede convertir una inversión parcial en una inversión completa.
Una placenta implantada de forma anómala (p. ej., placenta
acreta) puede reconocerse por primera vez cuando ocurre la Decidua Increta: 17%
inversión uterina. normal

Diagnóstico
Muchos casos de inversión uterina son evidentes debido a la
hemorragia y a una masa en la vagina, pero otros pueden no ser
tan evidentes. Se debe sospechar la inversión en todos los casos
de hemorragia posparto. La exploración ecográfica puede mos- Acreta: 78% Percreta: 5%
trar hallazgos característicos, como una zona ecolúcida dentro
de una masa ecógena que llena la cavidad uterina en la vista
transversal. 130 Tradicionalmente, los obstetras han declarado
que el shock es desproporcionado en relación con la pérdida de
sangre, pero es más probable la subestimación de la hemorragia
obstétrica. Una inversión incompleta que no sobresalga a través Figura 37.2 Relaciones uteroplacentarias encontradas en el implante
del introito es más probable que dé lugar a la ausencia o retra anómalo de placenta. (Tomado de Francois KE, Foley MR. Antepartum
so del diagnóstico.112 and postpartum hemorrhage. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL,
et al., eds. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 6th ed.
Tratamiento obstétrico Philadelphia, PA: Elsevier; 2012:424.)

El objetivo del tratamiento es la recolocación inmediata del útero,

incluso antes de la extracción de la placenta, pero puede ser difícil
de lograr. Todos los medicamentos uterotónicos deben suspen- Epidemiología
derse de forma inmediata. El obstetra debe intentar corregir la El aumento de la incidencia de placenta acreta refleja el aumento
inversión aplicando presión a través de la vagina sobre el fondo de la tasa de cesáreas, con un tiempo de retraso de aproxima-
uterino; se pueden usar fórceps anillados en el cuello uterino para damente 6 años.135 Entre 1994 y 2007, la tasa de histerectomía
aplicar la tracción opuesta. La inserción de un globo intrauterino periparto por implante placentario anómalo creció un 20% en
puede resultar útil durante el tratamiento de la inversión uterina, EE. UU., un aumento completamente explicado por el ajuste de
ya que evita la reinversión.131 la creciente prevalencia de cesáreas previas entre mujeres con
edad fértil.11 El porcentaje de cesáreas en EE. UU. aumentó desde
Tratamiento anestésico el 20,7% en 1997 hasta el 32,9% en 2009, como resultado de un
A menudo, el tono uterino impide la recolocación del útero, y la aumento tanto de cesáreas primarias como repetidas y una dis-
relajación uterina es necesaria para que la reducción uterina tenga minución de la tasa de TOLAC.136,137 Afortunadamente, la tasa
éxito. Se ha informado del uso de nitroglicerina para facilitar la de cesáreas se estabilizó después de 2009 y disminuyó hasta el
relajación y la recolocación del útero.132,133 Es posible que sean 31,9% en 2016.138
necesarias dosis intravenosas bastante grandes (200-250 µg), y La cesárea anterior u otra intervención quirúrgica uterina
el profesional de anestesia generalmente necesitará soporte de previas aumentan el riesgo de placenta previa y de placenta acreta.
circulación con líquidos intravenosos y vasopresores. Puede ser La combinación de placenta previa con cesárea previa aumenta de
necesaria la administración de anestesia general con un anes- forma sinérgica el riesgo de coexistencia de placenta acreta, parti-
tésico halogenado volátil, no solo para la relajación uterina, sino cularmente si la placenta es anterior y recubre la cicatriz uterina.
también como preparación para una laparotomía en caso de que Un estudio observacional prospectivo multicéntrico determinó
sea necesario corregir la inversión. Una vez que se ha recolocado el la relación entre la placenta previa, la cesárea previa y placenta
útero, se desea un útero firme y bien contraído. Se debe perfundir acreta.19 La placenta previa sin cirugía uterina previa confirió un
oxitocina, y pueden ser necesarios medicamentos uterotónicos riesgo del 3% de placenta acreta. En mujeres con placenta previa
adicionales. y una cesárea anterior, el riesgo de placenta acreta fue del 11%.
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En pacientes con placenta previa y antecedentes de dos cesáreas

Espectro de la placenta acreta previas, la incidencia de placenta acreta aumentó hasta el 40%.
La placenta acreta se define como una placenta que invade total La incidencia de placenta acreta fue mayor del 60% en mujeres
o parcialmente la pared uterina y es inseparable de ella.134 Se con placenta previa y antecedentes de tres o más cesáreas previas
producen tres tipos de placenta acreta (en conjunto, denomi- (v. tabla 37.1). Otro estudio documentó una relación positiva
nados espectro de placenta acreta) (fig. 37.2). La placenta entre la extensión de la invasión de la pared uterina y el número
acreta vera se define como la adherencia de la placa basal de de cesáreas previas.139
la placenta directamente al miometrio uterino sin una capa
decidual intermedia. La placenta increta se refiere a una placenta Diagnóstico
en la cual las vellosidades coriónicas invaden el miometrio. La En algunos casos de placenta acreta, la afección se sospecha
placenta percreta representa la invasión a través del miometrio por primera vez durante el parto vaginal, cuando el obstetra
de la serosa y, a veces, de los órganos adyacentes, con mayor observa la dificultad para separar la placenta de la pared
frecuencia la vejiga.134 uterina. 140 El diagnóstico definitivo se realiza después de la

laparotomía. El diagnóstico prenatal de placenta acreta facilita ser necesario modificar la incisión uterina para evitar cortar la
una planificación eficaz. El diagnóstico prenatal se asocia con placenta.
menos morbilidad materna y neonatal, que incluye una dis- La inserción preoperatoria de los catéteres con globo de la
minución de la pérdida de sangre en el momento del parto y arteria ilíaca interna es controvertida. De manera óptima, los
la transfusión de menos unidades de productos sanguíneos.141 globos se inflan después del parto como un medio para minimizar
La ecografía es una herramienta de detección útil en pacientes la sangre del campo quirúrgico y disminuir la pérdida de sangre
con placenta previa y/o cesárea previa, y es la modalidad de y las necesidades de transfusión. Los estudios de cohorte retros-
imagen principal para hacer el diagnóstico de placenta acreta. pectivos han informado de datos contradictorios sobre los efectos
Sin embargo, entre las mujeres con riesgo de placenta acreta, la de la colocación de un catéter con globo sobre la pérdida de sangre,
ecografía tiene una sensibilidad y especificidad imperfectas.134 las necesidades de transfusión y la duración de la intervención
La resonancia magnética puede ayudar a confirmar el diagnós- quirúrgica.147-150
tico en pacientes en riesgo con estudios ecográficos no con- Pueden surgir múltiples complicaciones debidas a la coloca-
cluyentes.134 Los modelos matemáticos que usan la presencia ción de estos dispositivos, algunas de ellos con graves alteracio-
o ausencia de placenta previa, el número de cesáreas previas y nes de la vascularización e isquemia de las extremidades inferio-
la solidez de las pruebas ecográficas de placenta acreta pueden res.148,150-152 La introducción de los catéteres arteriales, incluso sin
aumentar la sensibilidad y la especificidad del diagnóstico de insuflación, puede causar bradicardia fetal, lo que hace necesario
placenta acreta.142 un parto urgente.153 Si se emplean, por lo tanto, los catéteres con
globo de la arteria ilíaca interna, deben colocarse en el quirófano
Tratamiento obstétrico para evitar su desplazamiento durante el transporte y permitir
El ACOG recomienda que los médicos que trabajan en hos- un parto rápido en caso de que se produzca afectación fetal.
pitales pequeños sin suministros adecuados del banco de sangre Los autores de un artículo de revisión de 2012 opinaron que la
trasladen a las pacientes con placenta acreta a un centro de evidencia actual, limitada a informes de casos, series de casos
atención terciaria, porque se prevé la necesidad de transfusión y pequeños estudios retrospectivos, es inadecuada para guiar
masiva.134,143 Las pacientes tratadas en centros con profesionales la toma de decisiones clínicas.154 La Society for Maternal-Fetal
de obstetricia y anestesia internos las 24 h, disponibilidad Medicine (SMFM) recomienda reservar el uso profiláctico de
inmediata de un oncólogo ginecológico, banco de sangre com- catéteres con globo intraarteriales para mujeres bien asesoradas
pletamente abastecido y servicios de radiología intervencionis- con un fuerte deseo de preservación de la fertilidad, para las que
ta sufren menos morbilidad que las tratados en hospitales sin rechazan los productos sanguíneos y para las que tienen pla-
estos servicios.144 El parto planificado con todos los colabora- centa percreta no resecable.155 El uso profiláctico de la oclusión
dores multidisciplinarios necesarios presentes comparado con con globo endovascular de reanimación de la aorta (REBOA)
el parto urgente se asocia con menos morbilidad materna, que reduce la pérdida de sangre durante la intervención quirúrgica
conlleva menos transfusiones, menos complicaciones y menos de la placenta acreta, según un metaanálisis de estudios obser-
ingresos a la unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, las vacionales.156
circunstancias pueden obligar a un parto urgente, y los centros Se han descrito dos formas de terapia conservadora para la
que tratan a las mujeres con sospecha de placenta acreta deben placenta acreta. En pacientes seleccionadas con una placenta
tener la capacidad de movilizar a todo el equipo perioperatorio acreta parcial, las áreas focales pequeñas de invasión placenta-
en cualquier momento. Algunos casos de hemorragia vaginal ria pueden tratarse mediante legrado y sobresutura. Alterna-
lejos del término se resuelven espontáneamente, y el trata- tivamente, puede ser posible dejar la placenta intacta in situ,
miento expectante puede prolongar la duración del embarazo, cerrar el útero y el abdomen, y esperar la involución placentaria
al menos hasta el tercer trimestre. Sin embargo, el riesgo de espontánea.157-159 Sin embargo, las pacientes tratadas de forma
hemorragia prenatal grave aumenta a medida que aumenta conservadora a menudo necesitan terapias adicionales, como
la edad gestacional. 144 Por lo tanto, la elección del momento inflado del globo de la arteria ilíaca interna, embolización o
del parto supone el equilibrio entre este riesgo y los riesgos metotrexato. Algunas pacientes tratadas de esta manera han
neonatales asociados con el parto prematuro. El análisis de tenido embarazos con éxito;157 sin embargo, se ha informado de
decisión indica que la edad gestacional de 34 semanas es el complicaciones, como hemorragia secundaria, desarrollo de coa-
momento de elección para el parto planificado en la mayoría gulopatía, necesidad posterior de histerectomía y sepsis.157,159,160
de las circunstancias clínicas que involucran placenta previa y El ACOG considera que la histerectomía periparto planificada
evidencia de placenta acreta.145 es el tratamiento de elección para pacientes con placenta acreta
La mayoría de las pacientes con placenta acreta conocida deben y aconseja al obstetra que reserve estrategias de conservación
someterse a una cesárea programada pretérmino y a una his- uterina para pacientes hemodinámicamente estables que desean
terectomía con la placenta dejada in situ, porque es probable la fertilidad en el futuro.134
que los intentos de extirpar la placenta inicien una hemorragia.
Debido a que el valor predictivo positivo de la ecografía puede Tratamiento anestésico
ser bajo, es razonable esperar al alumbramiento espontáneo de El tratamiento anestésico es similar al de otros casos de hemo-
la placenta o incluso intentar la extracción manual en casos en rragia posparto grave e histerectomía periparto (v. más adelante).
los que el diagnóstico no está claro, aunque la extracción manual La sospecha preoperatoria de anomalías de la implantación pla-
puede aumentar el riesgo de lesión de la vejiga.134,146 La colocación centaria debe alertar al profesional de anestesia sobre la posibili-
preoperatoria de stents ureterales puede minimizar la lesión del dad de pérdida de sangre y transfusión masiva.161 La pérdida de
aparato urinario.134 Una incisión cutánea vertical en la línea media sangre inicial puede ser mínima, pero puede volverse rápidamente
puede proporcionar una exposición quirúrgica óptima, y puede torrencial si el lecho placentario está alterado o si los cirujanos

encuentran tejido placentario inevitable durante el transcurso de es una sustancia oclusiva temporal, y el flujo a través de estos
la histerectomía. vasos regresa con el tiempo, preservando tanto el útero como la
fertilidad.169 Las tasas de éxito publicadas para el control urgente
Opciones de tratamiento invasivo de la hemorragia posparto con este abordaje varían entre el 70 y el
Independientemente de la causa de la hemorragia obstétrica, las 100%.166 El éxito del tratamiento de la hemorragia aguda posparto
medidas conservadoras de primera elección puede que no con- con esta modalidad requiere un acceso rápido a un centro con
trolen la hemorragia. En estos casos, las técnicas invasivas deben angiografía y un radiólogo intervencionista experto. La paciente
realizarse con prontitud una vez que se ha producido el nacimien- debe ser observada y vigilada cuidadosamente mientras se somete
to para evitar morbilidad grave y mortalidad. Las opciones de a la técnica. Se ha informado de complicaciones isquémicas de la
segunda elección, como el taponamiento con globo intrauterino, terapia de embolización, pero el riesgo se reduce con el uso de
las suturas de compresión uterina, la embolización arterial angio- técnicas selectivas.166,170,171
gráfica y la ligadura de la arteria uterina y/o de la arteria ilíaca La ligadura quirúrgica bilateral de las arterias uterinas (sutu-
interna, pueden ayudar a evitar la histerectomía.162 Desafortuna- ras de O’Leary) puede usarse para controlar la hemorragia durante
damente, no hay ensayos clínicos controlados aleatorizados que la laparotomía.172 En caso de hemorragia no controlada, el ciruja
evalúen la eficacia y la seguridad relativas de estas opciones para no puede proceder con una técnica más compleja que implica
guiar el tratamiento. En casos de hemorragia intratable, la his- la ligadura de las arterias tuboováricas y uterinas ascendentes y
terectomía puede ser necesaria. descendentes. También se puede considerar la ligadura de la arteria
El taponamiento con globo intrauterino es un método ilíaca interna, aunque es más difícil de realizar. Las tasas de éxito
conservador para controlar la hemorragia posparto, especial- informadas son muy variables, y parece que la ligadura arterial se
mente cuando se sospecha atonía uterina o hemorragia en el usa con menos frecuencia que en el pasado.65 La rica circulación
segmento uterino inferior.65 La técnica puede reducir las tasas colateral del útero a término probablemente contribuya al fracaso
de histerectomía.163 Un globo intrauterino puede desplegarse del control de la hemorragia, al igual que la naturaleza desafiante
rápidamente, es necesaria una analgesia mínima tanto para la de la técnica en sí misma. La congestión de las vísceras pélvicas,
inserción como para la extracción, y conserva la fertilidad. La la variabilidad de la anatomía vascular y el aumento del flujo
hemorragia continua puede estar oculta detrás del globo. El sanguíneo durante el embarazo contribuyen al riesgo de com-
fracaso también puede ser atribuido al prolapso a través de un plicaciones cuando se utiliza este abordaje. El éxito de la ligadura
cuello uterino parcialmente abierto. En estos casos, el globo se quirúrgica permite preservar la fertilidad. Se ha informado de
puede recolocar y afianzar aplicando fórceps anillados bilate- complicaciones isquémicas y neuropatías.166
rales al cuello uterino o colocando un cerclaje cervical. Se ha La histerectomía periparto es el tratamiento definitivo para
informado de pocas complicaciones, aunque existen problemas la hemorragia posparto que no responde a las terapias médicas
de infección.164 y a otras terapias invasivas. Las dos indicaciones más comunes
Las suturas de compresión uterina (p. ej., la sutura de de esta intervención son la atonía uterina y la placenta acreta.11
B-Lynch165) son más útiles en casos de atonía uterina refractaria, Entre 1994 y 2007, la tasa general de histerectomía periparto
pero también se han utilizado en casos de placenta retenida y aumentó en un 15% en EE. UU., debido a un aumento del
placenta acreta.166 Una revisión sistemática, basada principalmente 130% de las histerectomías por atonía y del 20% de las his-
en informes de casos aislados y series de casos, y, por lo tanto, terectomías por anomalías de implantación placentaria. 11 El
sujeta a sesgos de informe, calculó una tasa de éxito del 92% con aumento de las histerectomías por anomalías placentarias se
esta técnica,166 pero la tasa de éxito (evitar la histerectomía) en un explica completamente por un aumento de la tasa de cesáreas.11
ensayo clínico prospectivo poblacional fue más modesta (75%).167 Las mujeres de parto con antecedentes de cesárea previa tie-
La sutura puede deslizarse fuera del fondo uterino y dar lugar al nen más de 5 veces más probabilidades de necesitar una his-
fracaso de la compresión La colocación de suturas de compresión terectomía periparto que las que no tienen este antecedente,
puede preservar la fertilidad, pero faltan datos sobre los efectos y el riesgo de histerectomía aumenta progresivamente con el
a largo plazo sobre la fertilidad y el desenlace de los embarazos. número creciente de cesáreas previas.11,19 La incidencia de his-
Entre las complicaciones se encuentran infección, necrosis uterina terectomía periparto causada por rotura uterina ha disminuido
y erosión de la sutura.166 Un informe de un caso aislado describe en EE. UU. porque la tasa de TOLAC ha disminuido.11 La his-
placenta acreta y rotura uterina, presumiblemente causadas por terectomía programada periparto también se puede realizar
una sutura de compresión uterina que se había colocado después por anomalías ginecológicas coexistentes, especialmente por
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de un parto anterior.168 tumores malignos.

La embolización arterial angiográfica puede ser adecuada La histerectomía periparto es una intervención quirúrgica
si la pérdida moderada de sangre continúa y si la paciente está técnicamente desafiante; el útero está hipertrofiado, la exposi-
estable para el transporte a la sala de radiología intervencionista. ción puede ser difícil, los vasos se edematizan y el útero grávido
Las arterias uterinas, que son ramas del tronco anterior de las recibe una rica irrigación de sangre colateral. La presencia de
arterias ilíacas internas, proporcionan el suministro principal de adherencias firmes por intervenciones quirúrgicas previas puede
sangre al útero. Las arterias ováricas y vaginales también hacen complicar aún más la intervención. En comparación con la his-
una contribución considerable al flujo sanguíneo uterino durante terectomía no obstétrica, las pacientes sometidas a histerectomía
el embarazo. Durante la angiografía, el radiólogo puede identificar obstétrica tienen más probabilidades de sufrir hemorragia post
los vasos responsables de la hemorragia y embolizar estos vasos operatoria y necesidad de transfusión de sangre, de sufrir una
con una esponja de gelatina (Gelfoam). En un pequeño porcentaje lesión intraoperatoria del aparato urinario y de experimentar
de casos puede ser necesaria la colocación de una espiral metá- complicaciones perioperatorias, como infección de la herida,
lica además de las esponjas de gelatina. La esponja de gelatina tromboembolia venosa y complicaciones médicas cardiovasculares

y de otro tipo.173 La mortalidad es más de 25 veces mayor en la la pelvis, permitiendo así la reanimación hemodinámica y hemos-
histerectomía periparto que en la histerectomía realizada fuera tática y el control quirúrgico. El pinzamiento aórtico requiere
de este período.173 experiencia en cirugía vascular y disección retroperitoneal, pero
La histerectomía urgente periparto se asocia con mayor pérdida puede ser necesario para lograr la hemostasia. Se han observado
de sangre, coagulopatía más intensa y mayores tasas de trans- disfunciones cardíacas y renales leves en pacientes no obstétricas
fusión comparada con la histerectomía periparto planificada.174 si el tiempo de pinzamiento aórtico excede los 50 min.177 Si es
Una revisión sistemática de 2010 sobre histerectomía pospar- necesario un tiempo de pinzamiento prolongado, el profesional de
to urgente debida a hemorragia reveló una tasa de morbilidad anestesia debe prepararse para la acidosis láctica y la hipotensión
perioperatoria del 56% y una tasa de mortalidad del 2,6%.175 Es en el momento en que se libera la pinza. Se puede insertar un
necesaria la transfusión en un 44% o más de las pacientes.175 Una globo aórtico endovascular de forma urgente a través de la arteria
revisión multicéntrica mostró que la pérdida de sangre promedio femoral, y la inflación parcial justo por debajo de las arterias
en la histerectomía obstétrica urgente fue de 2.526 ml, con unas renales puede ser suficiente para facilitar la visualización qui-
necesidades de transfusión en promedio de 6,6 unidades de CE; rúrgica mientras se preserva el flujo sanguíneo distal.178 Entre las
en las intervenciones programadas, la pérdida de sangre promedio técnicas quirúrgicas avanzadas para controlar los vasos sanguíneos
fue de 1.319 ml, y el reemplazo en promedio fue de 1,6 unidades congestionados y friables están las suturas de teflón o fieltro con
de CE (tabla 37.4).174 compresas de refuerzo, la aplicación rápida de pinzas rectas y la
Debido a los aspectos técnicos desafiantes de la intervención, aplicación de selladores quirúrgicos de alta presión.179,180
el obstetra puede optar por realizar una histerectomía subtotal, La anestesia para la histerectomía periparto es con frecuencia
en la que el cuello uterino se deja in situ. Los abordajes subtotales un desafío, porque la pérdida masiva de sangre puede ocurrir de
están asociados con menos lesiones quirúrgicas urinarias y de manera impredecible.161 Un equipo experto y cualificado es inva-
otro tipo, y con una estancia hospitalaria más breve,173,175 pero luable y crucial para el éxito del resultado (v. más adelante). Los
con mayor necesidad de transfusión en promedio y con tasas de profesionales de anestesia pueden elegir anestesia neuroaxial en una
reintervención más frecuentes que la histerectomía total.173 La his- paciente debidamente preparada. La manipulación intraperitoneal,
terectomía subtotal no es adecuada para pacientes con sangrado la disección y la tracción exceden a las maniobras similares necesa-
del cuello uterino, del segmento uterino inferior o de ambos (p. ej., rias para la cesárea sola. El mantenimiento de un nivel sensitivo de
implantación de la placenta en el segmento uterino inferior). anestesia de T4 y una sedación juiciosa pueden reducir la necesidad
La compresión manual de la aorta puede ser una técnica que de conversión intraoperatoria a anestesia general. En un estudio
salve vidas en caso de hemorragia obstétrica catastrófica.176 La multicéntrico de histerectomía periparto, ninguna de los 12 pacien-
compresión aórtica eficaz contra un cuerpo vertebral en la parte tes que recibieron anestesia epidural continua para la histerectomía
superior del abdomen debería disminuir el flujo de sangre hacia programada o urgente necesitó la inducción intraoperatoria de

TABLA 37.4 Tratamiento quirúrgico y complicaciones de histerectomías obstétricas

urgentes frente a programadas
Programadas (N = 21) Urgentes (N = 21) Valor de P
Anestesia
Epidural 8 4
Intradural 0 1
General 13 16
Tiempo quirúrgico (min) 137 ± 55 148 ± 62 NS
Histerectomía NS
Total 21 19
Subtotal 0 2
Pérdida de sangre estimada (ml) 1.319 ± 396 2.526 ± 1.240 < 0,001
Hipotensión intraoperatoria 6 (29%) 13 (62%) < 0,05
Cristaloides intraoperatorios (ml) 4.062 ± 1.512 5.374 ± 2.340 < 0,05
Transfusión intraoperatoria 7 (33%) 17 (81%) < 0,01
Transfusión intraoperatoria o postoperatoria 10 (48%) 18 (86%) < 0,01
Unidades totales transfundidas 1,6 ± 1,9 6,6 ± 5,4 < 0,001
Hematocrito en el alta (%) 30 ± 4 30 ± 4 NS
Lesión intraoperatoria
Ureteral 1 (5%) 0 NS
Cistotomía 1 (5%) 0 NS
Necesidad de reintervención 0 1 (5%) NS
Días de ingreso hospitalario 5,5 ± 1,3 7,3 ± 4,3 < 0,05
Mortalidad 0 0 NS
NS, no significativo.
Los valores son n o media ± DE.
Modificado de Chestnut DH, Dewan DM, Redick LF, et al. Anesthetic management for obstetric hysterectomy: A multi-institutional study.
Anesthesiology. 1989;70:607–610.

anestesia general.174 En una revisión retrospectiva de un único rápida de líquidos y hemoderivados si el equipo de atención está
centro, 79 pacientes se sometieron a histerectomía más cesárea con previendo y tratando una pérdida de sangre importante.
anestesia neuroaxial, de las cuales el 21% necesitaron conversión
a anestesia general.181 La duración quirúrgica más prolongada y los
antecedentes de tres o más cesáreas aumentaron las probabilidades RESPUESTA EN EQUIPO A LA HEMORRAGIA
de necesitar la conversión a anestesia general.
Es improbable que la anestesia intradural de inyección única Prevención de la mortalidad
proporcione anestesia de duración suficiente para una histerecto- Los datos de la Investigación confidencial sobre salud materno-
mía no prevista. Las pacientes que han dado a luz por vía vaginal infantil del Reino Unido y de la investigación confidencial
con analgesia epidural previa para el parto pueden ser tratadas con sobre fallecimientos maternos de Francia revelan que las muertes
éxito mediante la extensión del bloqueo epidural, pero una maternas por hemorragia en entornos de altos recursos a menudo
consideración minuciosa del estado hemodinámico debe preceder se pueden prevenir y relacionar con una atención deficiente.56,184
a la administración de anestésicos locales en el espacio epidural. En un estudio estatal, se descubrió que el 93% de las muertes
Los modelos animales sugieren que la simpaticólisis establecida relacionadas con hemorragias se pueden evitar, en comparación
antes del inicio de la hemorragia reduce la respuesta excesiva de con el 40% de los fallecimientos por todas las causas relaciona-
catecolaminas a la pérdida de sangre y puede mejorar la supervi- dos con el embarazo.12
vencia.182 Sin embargo, la inducción de simpaticólisis durante la Los retrasos en el diagnóstico y el tratamiento de la hemorragia
hemorragia puede afectar a la perfusión de órganos terminales e posparto aumentan la gravedad de la hemorragia.124,184 Entre las
incluso precipitar una parada cardiopulmonar.182 mujeres que desarrollan hemorragia posparto por atonía uterina
A medida que aumenta la magnitud de la pérdida de sangre, la después de un parto vaginal, los factores de riesgo para progresar a
anestesia general se convierte en la técnica anestésica de elección. hemorragia grave (definida como una disminución de la concen-
En primer lugar, las pacientes muy hipotensas pueden necesitar tración de hemoglobina mayor de 4 g/dl) incluyen el retraso de
intubación traqueal para la protección de la vía aérea. En segundo la administración de oxitocina y de la exploración manual del
lugar, los grandes cambios en los líquidos y la transfusión masiva útero.124 Los retrasos de más de 10 min en la llamada a un obs-
pueden afectar negativamente a la oxigenación, por lo que se hace tetra o al profesional de anestesia para ayudar al control de la
necesario el control de la ventilación a través de un tubo endotra- hemorragia también aumentan las probabilidades de gravedad,
queal. En tercer lugar, estos mismos cambios de líquidos aumentan presumiblemente por retrasar el tratamiento. Curiosamente, la
el edema de la vía aérea, lo que puede hacer que la ventilación falli- analgesia epidural para el parto protege contra la hemorragia
da/la intubación traqueal fallida sean más probables a medida que grave, con toda probabilidad al permitir una exploración uterina
avanza la intervención quirúrgica. En cuarto lugar, la transfusión más rápida y completa.124
masiva de productos sanguíneos a menudo da lugar a la necesidad Los retrasos en la atención probablemente se deben a varios
de administración conjunta de potentes vasopresores y cloruro de factores, como a las dificultades para calcular con precisión la
calcio y, por lo tanto, de una vía venosa central; la colocación pérdida de sangre y para diagnosticar la hipovolemia y el shock
de un catéter venoso central puede realizarse más fácilmente des- maternos, a la falta de control y de tratamiento intensivo de la
pués de la inducción de la anestesia general. En todos los casos, coagulopatía, y a la falta de coordinación de las respuestas del
las pacientes con riesgo de histerectomía periparto tratadas con equipo. Los profesionales a menudo subestiman la cantidad de
anestesia neuroaxial deben ser informadas previamente de que hemorragia, y el grado de subestimación aumenta a medida que
la incomodidad intraoperatoria o la hemorragia intensa pueden aumenta el volumen de pérdida de sangre (fig. 37.3).185-188 La
obligar a la inducción intraoperatoria de anestesia general. precisión del cálculo de la pérdida de sangre puede mejorarse
La inducción de anestesia general en caso de hemorragia severa con el uso de compresas de recolección calibradas. 188,189 La ins-
puede obligar al empleo cuidadoso de pequeñas dosis de fármacos trucción del facultativo con el uso de escenarios de simulación
de inducción no cardiodepresores, como la ketamina o el etomi- con volúmenes sanguíneos conocidos mejora la precisión de los
dato. La circulación debe apoyarse con reemplazo de volumen cálculos.186,190,191 La separación de los líquidos no sanguíneos (es
intravascular y vasopresores según sea necesario. Una revisión de decir, cambiar el recipiente de aspiración después de la evacuación
las muertes maternas por hemorragia posparto en Francia reveló del líquido amniótico) y el peso de los paños y la ropa mejoran la
que 5 de las 38 muertes fueron posteriores a una parada cardíaca valoración.192 Es imprescindible que los médicos tengan un umbral
después de la inducción de anestesia general.183 bajo para el diagnóstico de la hemorragia posparto.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Independientemente de la técnica anestésica utilizada, se deben Una segunda explicación posible de los retrasos en el diagnóstico
insertar dos o más catéteres intravenosos de gran calibre. La moni- y el tratamiento se relaciona con las dificultades para diagnosticar el
torización invasiva de la presión arterial puede ayudar a reconocer shock hipovolémico en pacientes jóvenes sanas. El Advanced Trau-
rápidamente la hipotensión y proporcionar acceso a las frecuentes ma Life Support (ATLS) del American College of Surgeons’ Trauma
extracciones de sangre. Se debe alertar al banco de sangre sobre la Committee define cuatro etapas de shock hipovolémico en función
posible necesidad de una transfusión masiva. Al menos 4 unidades del grado de pérdida de sangre (v. tabla 37.2).74 Las pacientes obs-
de CE deben estar disponibles de forma inmediata, con productos tétricas a menudo están ligeramente taquicárdicas y puede que no se
sanguíneos adicionales, como plasma y crioprecipitados, fácil- desarrollen frecuencias preocupantes de taquicardia (mayor de 120
mente disponibles sin demora. El ACOG recomienda considerar lpm) hasta que la paciente haya perdido el 30-40% de su volumen
la recuperación de sangre intraoperatoria en casos con posibilidad sanguíneo total. Del mismo modo, la hipotensión y los cambios
de transfusión masiva (v. más adelante).65,134 Se debe tener acceso a del estado mental son signos tardíos. Hallazgos como estos han
fármacos vasoactivos (p. ej., fenilefrina, adrenalina), calentadores llevado al desarrollo de sistemas de alerta temprana para detectar
de líquidos, un calentador de aire forzado y equipos para perfusión acontecimientos adversos inminentes (tabla 37.5).193,194 Las varia-

TABLA 37.5 Criterios maternos de alerta

precoz
Presión arterial sistólica (mmHg) < 90
o > 160
Presión arterial diastólica (mmHg) > 100
Frecuencia cardíaca (lpm) < 50
o > 120
Frecuencia respiratoria (respiraciones/min) < 10 o > 30
Saturación de oxígeno con aire ambiental, < 95
a nivel del mar (%)
Oliguria (ml/h durante ≥ 2 h) < 35
Agitación, confusión o falta de respuesta
de la madre: paciente con preeclampsia
que informa de cefalea que no remite
o de dificultad para respirar
Figura 37.3 Pérdida de sangre estimada visualmente (PSEv) y pérdida Criterios maternos de alerta precoz del Council on Patient Safety in
de sangre estimada calculada (PSEc) en función del modo del parto. Women’s Healthcare/National Partnership for Maternal Safety. Los
Los cuadros ilustran los percentiles 25, 50 y 75, y las patillas ilustran factores desencadenantes anómalos de presión arterial, frecuencia
los percentiles 10 y 95. La pérdida de sangre estimada calculada cardíaca, frecuencia respiratoria y/o saturación de oxígeno deben
se obtuvo multiplicando el volumen calculado de sangre materna confirmarse en los primeros 10 min y, si se confirma la anomalía, se
por el porcentaje del volumen de sangre perdida, donde el volumen debe llamar al facultativo para valorar a la paciente a pie de cama;
de sangre materna calculado = 0,75 × {[altura materna en centíme- la oliguria y los síntomas desencadenantes de la paciente deben
tros × 2,54 × 50] + [peso materno en kilogramos × 0,45 × 25]} y incitar a una acción inmediata. Las enfermeras de cabecera siempre
porcentaje del volumen sanguíneo perdido = [hematocrito previo al deben sentirse cómodas para intensificar sus preocupaciones en
parto – hematocrito posterior al parto]/hematocrito previo al parto. La cualquier momento.
PSEv fue estadísticamente diferente de la PSEc en todos los modos Tomado de Mhyre JM, D’Oria R, Hameed AB, et al. The maternal
de parto, lo que demuestra una subestimación de la PSEv con el early warning criteria: A proposal from the National Partnership for
aumento de la PSEc. C, cesárea; PVE, parto vaginal espontáneo; Maternal Safety. Obstet Gynecol. 2014;124:782–786.
PVQ, parto vaginal quirúrgico. (Tomado de Stafford I, Dildy GA, Clark SL,
Belfort MA. Visually estimated and calculated blood loss in vaginal
and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2008;199:519.e1–e7.)
rragia. La National Partnership for Maternal Safety, patrocinada
por el Council on Patient Safety in Women’s Healthcare del ACOG,
bles fisiológicas, como los signos vitales, la oxigenación y el estado ha publicado un paquete de seguridad de las pacientes, una colec-
mental, se vigilan regularmente, y se definen los umbrales que ción de prácticas basadas en la evidencia diseñadas para mejorar
desencadenan la evaluación del médico a pie de cama. Los sistemas la detección temprana y la respuesta a la hemorragia, y para dis-
maternos de alerta temprana no son específicos de la hemorragia. minuir la morbilidad y la mortalidad maternas relacionadas con
Estos sistemas suelen tener valores predictivos positivos bajos y la hemorragia.197 Subraya los abordajes en equipo; el empleo de
valores predictivos negativos altos en la predicción de la morbilidad protocolos, educación y simulacros multidisciplinarios, y la revi-
materna.193 Sin embargo, cuando se usan como parte de un abordaje sión de los casos de hemorragias graves. El paquete también exige
sistemático para la seguridad materna, los sistemas de alerta tem- la cuantificación de la pérdida de sangre, el reconocimiento de los
prana materna pueden reducir la morbilidad materna grave.195 primeros signos de hipovolemia, el control precoz de la anemia y la
Otro factor que puede conducir a demoras en la atención es la coagulopatía, y la transfusión adecuada de productos sanguíneos.
velocidad con la que se desarrolla la coagulopatía en el contexto El paquete de hemorragia obstétrica se divide en cuatro sec-
de una hemorragia obstétrica. El consumo rápido de factores de ciones: preparación, reconocimiento y prevención, respuesta e
coagulación, especialmente fibrinógeno, durante la hemorragia informes y sistemas de aprendizaje (fig. 37.4).197 Recomienda que
obstétrica ha llevado a los expertos a recomendar un control y cada unidad de maternidad mantenga un carrito de hemorragia
tratamiento intensivos de la coagulopatía, especialmente de la con acceso al material importantes, instrumentos quirúrgicos y
hipofibrinogenemia.47,196 La hemorragia posparto y otros san- medicamentos. Aconseja relacionarse con el banco de sangre local
grados del lecho placentario, como en el desprendimiento, parece para garantizar la disponibilidad rápida de productos sanguíneos
que desencadenan una coagulopatía desproporcionada en relación y anima a la creación de un protocolo de transfusión masiva. Se
a la cantidad de la pérdida de sangre o a la dilución de los factores aconseja a los facultativos que evalúen el riesgo de hemorragia
de coagulación (v. más adelante). Una vez que se desarrolla la en múltiples momentos a lo largo del tiempo, incluso prenatal-
coagulopatía, se acelera la necesidad de recursos adicionales (p. ej., mente, al ingreso en la unidad de partos, al comienzo del período
productos sanguíneos). El(los) sistema(s) de cada centro mediante expulsivo y después del parto. El paquete resalta la medición
el(los) cual(es) se activan el personal y los recursos rápidamen cuantitativa acumulada de la pérdida de sangre en lugar del cálculo
te debe(n) estar claramente definido(s) previamente. visual, y recomienda que cada unidad obstétrica desarrolle un
protocolo para tratar todas las etapas de la hemorragia obstétrica.
Protocolos y abordaje en equipo Finalmente, anima al empleo de reuniones, sesiones informativas,
Debido a que los retrasos en la atención durante la hemorragia pos- revisiones multidisciplinarias y comités de mejora de la calidad.
parto dan lugar a desenlaces desfavorables, los esfuerzos se centran Se ha evaluado la eficacia de estos abordajes. Los investigadores
en el reconocimiento precoz y el tratamiento rápido de la hemo- analizaron los resultados antes y después de la introducción de un

Figura 37.4 Paquete de seguridad sobre hemorragia obstétrica del Council on Patient Safety in Women’s
Healthcare/National Partnership for Maternal Safety Patient. (Copyright © American College of Obstetricians
and Gynecologists, 2015. Reproducido con autorización.)

programa integral de hemorragia, y observaron una reducción Los valores moderados de la anemia posparto están asociados
en la gravedad de la hemorragia, menos casos de coagulopatía, con fatiga. Sin embargo, la fatiga es transitoria y, en el plazo de
una disminución de los hemoderivados transfundidos y una 1 semana, las puntuaciones de calidad de vida relacionadas con la
reducción no significativa del número de histerectomías puer- fatiga y la salud son similares en las pacientes posparto que estaban
perales realizadas en el período posprotocolo.198,199 El estado de anémicas en el alta y las que no lo estaban.206 La transfusión de
California fue testigo de una disminución drástica de la tasa de 1 o 2 unidades de CE a mujeres de parto hemodinámicamente
morbilidad materna grave relacionada con la hemorragia después estables, moderadamente anémicas, no tienen ningún efecto sobre
de la implementación de un paquete de hemorragia.200 Este tipo la duración de la estancia hospitalaria.207 Se desconoce el efecto de
de programas tienen efectos positivos sobre los acontecimientos la anemia moderada sobre la lactancia.
centinela y los pagos por mala práctica.201
Riesgos asociados con la transfusión
La transfusión de hemoderivados se asocia con riesgos conoci-
TERAPIA TRANSFUSIONAL dos, como la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión
(TACO), la lesión pulmonar aguda relacionada con la trans-
A pesar de los avances en la prevención, el diagnóstico y el tra- fusión (TRALI), reacciones inmunitarias, complicaciones infec-
tamiento de las complicaciones hemorrágicas del embarazo, aún ciosas y errores administrativos que dan lugar a incompatibilidad
existe la posibilidad de una pérdida de sangre importante. Todos ABO (v. tabla 54.2).
los facultativos que prestan atención a mujeres embarazadas La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión (TACO)
deben comprender las indicaciones, los riesgos y los beneficios ocurre aproximadamente en el 1% de los pacientes transfundi-
de la transfusión. La transfusión puede estar indicada para el dos.208 Puede venir a continuación de la transfusión de tan solo
tratamiento de la anemia intensa después de una hemorragia obs- 1 unidad de CE,209 pero la probabilidad de TACO aumenta a medida
tétrica moderada o para preservar la vida durante la hemorragia que aumenta el volumen de plasma transfundido.208
masiva.202 La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión
(TRALI) se define como una nueva lesión pulmonar aguda (ALI)
Riesgos y beneficios que ocurre en las primeras 6 h posteriores a la transfusión en un
Riesgos de la anemia paciente sin factores de riesgo alternativos de ALI.210 Generalmente
La anemia es frecuente durante el embarazo y conlleva muchos efec- va acompañada de hipoxemia, leucopenia transitoria y signos radio-
tos adversos (v. capítulo 44). El contenido de oxígeno de la sangre
y el aporte de oxígeno a los tejidos dependen de la concentración
de hemoglobina. Varias respuestas fisiológicas compensadoras
CUADRO 37.5 Criterios recomendados
pueden contrarrestar el efecto negativo de la anemia sobre el trans-
para TRALI y posible TRALI
porte de oxígeno, especialmente si se mantiene la euvolemia con la
expansión del volumen intravascular después de una hemorragia Criterios de TRALI
moderada. La taquicardia y el aumento del volumen sistólico • Lesión pulmonar aguda
se combinan para aumentar el gasto cardíaco, aumentando el • Inicio agudo
aporte de oxígeno. La anemia disminuye la viscosidad sanguínea • Hipoxemia
y la resistencia vascular sistémica, mejorando el flujo sanguíneo a Entorno de investigación: Pao2/Fio2 ≤ 300 o Spo2 < 90%
con aire ambiente
los tejidos. La extracción de oxígeno tisular aumenta durante los
Fuera del entorno de investigación: Pao2/Fio2 ≤ 300 o
estados anémicos. Tres líneas de evidencia respaldan la seguridad
Spo2 < 90% con aire ambiente u otra evidencia clínica
de la anemia normovolémica y normotensiva. Weiskopf et al.203
de hipoxemia
estudiaron los efectos de la hemodilución normovolémica aguda
• Infiltrados bilaterales en la radiografía frontal del tórax
sobre el aporte y la extracción de oxígeno. A medida que la concen- • Sin evidencia de aumento de presión en la aurícula izquierda
tración de hemoglobina disminuye, baja la resistencia vascular (p. ej., sobrecarga circulatoria)
sistémica y la frecuencia cardíaca, y aumentan el volumen sis- • Sin lesión pulmonar aguda preexistente antes de la trans-
tólico y el índice cardíaco. La tasa de transporte de oxígeno y la fusión
saturación de oxihemoglobina venosa mixta no disminuyeron, y • Ocurre durante o en las primeras 6 h desde la transfusión
el lactato plasmático no se acumuló hasta que la concentración de • Sin relación temporal con factores de riesgo alternativos de
hemoglobina alcanzó 5 g/dl. En segundo lugar, la experiencia con lesión pulmonar aguda
pacientes que rechazan la transfusión de sangre confirma que las
tasas de morbilidad y mortalidad son comparables a la población Criterios de posible TRALI
quirúrgica general hasta que las concentraciones de hemoglobina • Lesión pulmonar aguda
caen por debajo de 5 g/dl. Finalmente, la oxigenación postopera- • Sin lesión pulmonar aguda preexistente antes de la trans-
toria del tejido de la herida y el depósito de colágeno de la herida fusión
se conservan con la anemia leve, sin mostrar deterioro hasta que • Ocurre durante o en las primeras 6 h desde la transfusión
la concentración de hemoglobina postoperatoria cae por debajo • Clara relación temporal con un factor de riesgo alternativo
de lesión pulmonar aguda
de 5 g/dl.204 Estos datos se han observado en pacientes sanas, no
embarazadas y voluntarias que estaban en reposo. La extrapo- TRALI, lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión.
lación de estos resultados a pacientes enfermas o embarazadas Tomado de Kleinman S, Caulfield T, Chan P, et al. Toward an
puede que no esté justificada, ya que la anemia conlleva un mayor understanding of transfusion-related acute lung injury: statement of
riesgo en pacientes con enfermedad cardiovascular.205 a consensus panel. Transfusion. 2004;44:1774–1789.

gráficos de edema pulmonar en ausencia de sobrecarga circulatoria La transmisión del CMV se reduce mediante la administración
(cuadro 37.5).210 La TRALI se produce cuando anticuerpos frente de CE seronegativos o leucorreducidos.219
el antígeno leucocítico humano (HLA) de clase I y II de los neu- Ocurre ocasionalmente contaminación bacteriana, con mayor
trófilos o posiblemente de los monocitos del plasma del donante frecuencia durante la transfusión de plaquetas. Debido a que las
reaccionan con los leucocitos del receptor, lo que conduce a un plaquetas pueden sufrir cambios conformacionales a tempe-
aumento de la permeabilidad microvascular pulmonar, edema raturas inferiores a 18 °C, generalmente se almacenan entre 20
intersticial y alveolar, y extravasación de los neutrófilos a los espacios y 24 °C. Esta temperatura de almacenamiento más cálida (en
alveolares.211 Las donantes femeninas multíparas son más propensas comparación con la utilizada para los CE) aumenta el riesgo de
a portar los anticuerpos ofensivos.212 En consecuencia, en 2006, las proliferación bacteriana. En 2004, la AABB ordenó el análisis de
agencias de recolección de sangre de EE. UU. instituyeron normas todas las plaquetas para detectar contaminación bacteriana. El uso
de transfusión de plasma de donantes solo masculinos, y la tasa de plaquetas con cultivos negativos ha dado lugar a una reducción
de TRALI ha caído hasta aproximadamente un tercio de su valor del riesgo de transfusión séptica a 1 de cada 75.000.220
previo (aproximadamente 1 caso por cada 12.000 unidades trans- La reacción transfusional hemolítica es una complicación
fundidas).212 Las técnicas de recolección de multicomponentes infrecuente; ocurre con mayor frecuencia como resultado de la
mediante aféresis también disminuyen el riesgo de TRALI.211 administración accidental de sangre ABO incompatible.217 La
La administración alógena de eritrocitos también aumenta el hemólisis intravascular aguda generalmente produce fiebre, esca-
riesgo de inmunomodulación relacionada con la transfusión lofríos, náuseas, enrojecimiento, y dolor en el tórax y el flanco. Los
(TRIM). Los mecanismos para el desarrollo de la TRIM no se signos que pueden manifestarse durante la anestesia general son
conocen completamente, pero, después de la transfusión de eri- hipotensión, taquicardia, CID y hemoglobinuria. La atención de
trocitos, el huésped desarrolla tolerancia inmunitaria y un período apoyo inmediata consiste en la interrupción de la transfusión, el
de supresión inmunitaria generalizada. Las consecuencias de la tratamiento de la hipotensión y de la hiperpotasemia, la adminis-
tolerancia y la supresión inmunitarias incluyen una mayor inci- tración de un diurético y la alcalinización de la orina. Los análisis
dencia de infecciones nosocomiales, infecciones postoperatorias y de la concentración de hemoglobina en la orina y el plasma y
recidivas de tumores.213 Además, ocurre el microquimerismo, por la detección de anticuerpos confirman el diagnóstico. Se debe
el cual las células/ADN de los donantes persisten en el huésped realizar una segunda prueba cruzada.
durante varios años, lo que predispone al receptor a enfermedades Los cambios bioquímicos y otros que ocurren durante el alma-
autoinmunes.213 Se sugiere que la TRIM aumenta el riesgo durante cenamiento de sangre pueden conducir a complicaciones en el
toda la vida de neoplasias malignas de células no sólidas.214 Estas receptor, particularmente cuando los productos sanguíneos se
repercusiones es más probable que se manifiesten a medida que perfunden rápidamente, como durante una transfusión masiva
pasa el tiempo y, por lo tanto, pueden afectar más a pacientes obs- por hemorragia grave. El anticoagulante utilizado para la recogida
tétricas jóvenes que a pacientes de mayor edad. La leucorreducción y almacenamiento de la sangre contiene citrato, que se une al
puede tener una función modesta en la mitigación de la TRIM.211 calcio ionizado. El citrato se metaboliza rápidamente en el hígado
El riesgo de transmisión de virus debida a la transfusión de y, por lo general, no conduce a una hipocalcemia relevante. Sin
sangre alógena continúa disminuyendo con la detección completa embargo, en pacientes con hipotermia, enfermedad hepática o que
de donantes y el uso de pruebas de amplificación de ácidos nuclei- necesitan una perfusión rápida de múltiples unidades de productos
cos (tecnología de ácidos nucleicos [NAT]).215 El riesgo residual de sanguíneos, el citrato puede acumularse y provocar la disminución
transmisión después de las pruebas de NAT y serológicas de sangre del calcio ionizado. La hipocalcemia da lugar a reducción de la con-
de donantes es aproximadamente de 1 de cada 2 millones tanto tractilidad cardíaca, hipotensión y elevación de la presión venosa
para el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) como para el central. La concentración de citrato es 7 veces mayor en el plasma
virus de la hepatitis C (VHC).216,217 La NAT no se usa de forma sis- fresco congelado (PFC) y las plaquetas que en los CE.
temática para detectar el virus de la hepatitis B (VHB). En cambio, La transfusión de sangre almacenada puede provocar acidosis,
la detección sistemática en el donante del antígeno de superficie hiperpotasemia e hipotermia. La sangre almacenada desarrolla un
de la hepatitis B (HBsAg) y del anticuerpo antinúcleo (HBc) ha pH bajo causado por la adición de citrato-fosfato-dextrosa ácida y la
reducido en gran medida el riesgo de transmisión del VHB, con acumulación de ácidos láctico y pirúvico como resultado del meta-
un riesgo actual de transmisión debida a una transfusión de sangre bolismo de los eritrocitos y de la glucólisis. A pesar del pH más bajo,
de 1 de cada 350.000.215,217 También se ha publicado la transmisión la transfusión de sangre rara vez causa acidosis importante siempre
por transfusión de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. Los grados que la perfusión tisular siga siendo adecuada. La concentración de
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

de infectividad son muy bajos,215 pero, debido al largo período de potasio aumenta en la sangre almacenada. Habitualmente, el potasio
incubación de este prion, los síntomas pueden no ser evidentes transfundido se mueve hacia dentro de las células o se excreta en
hasta varios años después de la transfusión.218 El primer caso de la orina y no se acumula en el receptor, pero puede desarrollarse
virus del Nilo occidental transmitido a través de una transfusión hiperpotasemia a medida que la sangre se transfunde rápidamente
de sangre se identificó en 2002; desde 2003, se ha implementado a un paciente hipotérmico y acidótico. Los CE y el plasma se man-
un análisis sistemático de sangre, que virtualmente elimina este tienen a 4 °C y deben administrarse a través de un dispositivo de
riesgo.215 El citomegalovirus (CMV) se transporta en los mono- calentamiento para prevenir el desarrollo de hipotermia.
citos de donantes asintomáticos y puede ser transmitido a los
receptores de transfusiones de sangre no infectados. La mayoría Estrategias de transfusión
de las infecciones subsiguientes son asintomáticas o leves, pero Varios ensayos clínicos controlados aleatorizados han comparado
la infección por CMV de un paciente inmunodeprimido y/o un el uso de prácticas de transfusión restrictivas y liberales, basadas en
feto o neonato puede conducir a secuelas graves. La tasa de trans- umbrales de hemoglobina más bajos o más altos, principalmente
misión puede ser tan alta como del 30% sin técnicas preventivas. en pacientes no embarazadas; estos ensayos clínicos no lograron

demostrar el beneficio de una estrategia liberal y sugirieron que el segura es administrar sangre específica ABO y Rh. Si se desconoce
uso de umbrales de hemoglobina más altos puede ser nocivo.221-224 el grupo sanguíneo y son necesarios productos sanguíneos de
De hecho, el uso de umbrales desencadenantes de hemoglobina inmediato, se pueden administrar eritrocitos Rh negativos del
más bajos reduce el riesgo de recibir una transfusión de eritrocitos grupo O y plasma del grupo AB.
(riesgo relativo [RR], 0,61; intervalo de confianza [IC] del 95%,
0,52-0,72), reduce el volumen de eritrocitos transfundido y no Técnicas de conservación de la sangre
afecta la tasa de acontecimientos adversos, como infarto de mio- La anemia ferropénica es el tipo más común de anemia durante
cardio, otros acontecimientos cardíacos o accidentes cerebrovas- el embarazo, porque la eritropoyesis fetal ocurre a expensas de las
culares.225 Además, las estrategias restrictivas están asociadas con reservas de hierro materno (v. capítulo 44). La terapia oral con
una reducción de la mortalidad hospitalaria (RR, 0,77; IC del hierro es un pilar de la prevención y el tratamiento de la anemia
95%, 0,62-0,95) y una tendencia hacia una menor mortalidad a en mujeres embarazadas, pero, desafortunadamente, la terapia
los 30 días (RR, 0,85; IC del 95%, 0,7-1,03).225 En un ensayo clínico oral no se tolera bien y el hierro puede absorberse mal a través
aleatorizado multicéntrico de 2014, las pacientes obstétricas esta- del aparato digestivo. La terapia intravenosa con hierro corrige
bles que sufrieron hemorragia posparto y desarrollaron anemia la anemia de manera más rápida y fiable que la terapia oral.233-235
aguda (4,8-7,9 g/dl) fueron asignadas al azar a recibir transfusión Entre las posibles ventajas de la transfusión de sangre autó-
de eritrocitos o ninguna intervención. 226 No hubo diferencias loga se encuentran evitar el riesgo de algunos acontecimientos
aparentes entre los dos grupos, aparte de una ligera diferencia en adversos relacionados con la transfusión y reducir las demandas
las puntuaciones de fatiga pasada 1 semana. Tanto la AABB como de suministro de sangre. Los tres métodos de transfusión autóloga
la American Society of Anesthesiologists (ASA) recomiendan son: 1) donación preoperatoria (antes del parto); 2) hemodilución
estrategias restrictivas de transfusión.202,217 normovolémica, y 3) recuperación de sangre intraoperatoria. Las
La AABB recomienda además que la transfusión no esté guiada dos primeras opciones no se recomiendan durante el embarazo.
solamente por el umbral de la concentración de hemoglobina.217 La donación autóloga preoperatoria causa anemia, puede que
Los facultativos deben considerar los síntomas y los desencade- no reduzca el riesgo de transfusión alógena, no puede usarse en
nantes fisiológicos de la paciente, como el estado mental, el pH urgencias y no es rentable debido a las dificultades para predecir
sanguíneo, la concentración de lactato, la diuresis y, si se dispone la necesidad de transfusión en pacientes obstétricas, incluso en las
de vía central, la saturación de oxígeno venoso central, para guiar que tienen los factores de riesgo de hemorragia tradicionales.236
la transfusión. Cada paciente tendrá un umbral de oxígeno crítico La hemodilución normovolémica también puede que induzca
diferente, un punto en el cual el metabolismo cambia de aeróbico anemia y no reduzca el riesgo de transfusión alógena.237 La ter-
a anaeróbico. La utilización de desencadenantes de transfusión cera opción, la recuperación de sangre intraoperatoria, es una
sintomáticos y fisiológicos en lugar de un valor absoluto de hemo- técnica mediante la cual se aspira la sangre derramada durante
globina puede dirigir la transfusión de sangre hacia las necesidades la intervención quirúrgica, se procesa mediante centrifugación,
de cada paciente. se lava y se filtra antes de la transfusión a la paciente. Los eri-
Las prácticas de transfusión varían ampliamente227 y a menudo trocitos procesados de esta manera tienen una excelente tasa de
se desvían de las guías clínicas nacionales e institucionales.228-231 supervivencia.
Dadas las pruebas actuales, parece razonable que la transfusión Tradicionalmente, existía la preocupación de que el procesa-
deba considerarse en pacientes obstétricas con una concentración miento de la sangre aspirada y recuperada del campo quirúrgico
de hemoglobina inferior a 7 g/dl y en las que tienen evidencia no eliminara adecuadamente el líquido amniótico, los restos feta-
clínica de capacidad de transporte de oxígeno inadecuada. les o las células del feto, y de que la reinfusión pudiera precipitar
La hemorragia activa puede dar lugar a transfusiones en algu embolia del líquido amniótico. Sin embargo, estos problemas
nas pacientes con una concentración de hemoglobina superior a son infundados, ya que los procesos de recuperación modernos
7 g/dl.65 eliminan eficazmente estos restos fetales contaminantes.238,239 El
La preparación óptima para una posible transfusión en el lavado y la filtración eliminan el factor tisular, que está involu-
período periparto es controvertida. Muchos profesionales de crado en la fisiopatología de la embolia del líquido amniótico.240
anestesia piensan que la posible necesidad de transfusión y la Combinando estos procesos con el uso de un filtro de agotamiento
paciente ocasional que desarrolla un anticuerpo de la exposición de leucocitos, se reducen en gran medida los restos fetales.241,242 La
al antígeno fetal durante el embarazo justifican la realización sis- concentración de células escamosas fetales en la sangre recogida
temática de tipificación de la sangre en el ingreso en el hospital después de la filtración es igual a la de la sangre venosa mater-
para el parto. Otros señalan que esta prueba es innecesaria en na.242 En todos los casos de posible contaminación, se recomienda
mujeres sanas sin factores de riesgo de hemorragia periparto y una configuración de doble aspiración, aunque esto aumenta el
pruebas de anticuerpos negativas durante todo el embarazo. Dada volumen de sangre no procesada y disminuye la relación coste-
la baja tasa de transfusión en este grupo, el número necesario para efectividad de la técnica.243 Una línea de aspiración está conectada
tratar es alto. Las guías de práctica clínica de la ASA sobre anestesia al sistema de succión general y se utiliza para eliminar el líquido
obstétrica establecen que la decisión de realizar tipificación debe muy contaminado inmediatamente después de la amniotomía y
basarse en la historia clínica materna, las complicaciones hemo- el nacimiento; se utiliza una segunda línea de aspiración después
rrágicas previstas y las normas del centro local.232 En pacientes del nacimiento para transferir la sangre derramada en el sistema
con detección de anticuerpos positivos se deben realizar pruebas de recuperación.
cruzadas para evitar el retraso en la obtención de productos san- Se han acumulado informes de experiencia clínica con recu-
guíneos en caso de necesidad. peración celular en pacientes obstétricas en los últimos años; no
Si es necesaria la sangre rápidamente y los resultados de la se han descrito informes de síndrome de dificultad respiratoria
detección de anticuerpos no están disponibles, la opción más aguda, de CID ni de otras complicaciones.244-251 Los autores de

un informe de un caso aislado atribuyeron la muerte materna a Las pruebas analíticas estandarizadas, como el tiempo de pro-
embolia de líquido amniótico inducida por la recuperación celu- trombina (TP), el tiempo de tromboplastina parcial activado
lar,252 pero muchos expertos no aceptan la causa de la muerte en (TTPa), el cociente normalizado internacional (INR) y el aná-
este caso como embolia de líquido amniótico, porque la paciente lisis de fibrinógeno de Clauss requieren tiempos de respuesta
estaba bastante enferma con preeclampsia de características graves relativamente largos, lo que hace que sean poco prácticos para
(síndrome de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, recuento bajo guiar la terapia de transfusión durante la hemorragia masiva. La
de plaquetas [HELLP]) y coagulopatía, y el análisis post mortem monitorización viscoelástica con tromboelastografía (TEG) y
no fue concluyente con respecto al diagnóstico de embolia de tromboelastometría rotacional (ROTEM) muestra gráficamente
líquido amniótico.241 la cinética de la formación de coágulos y la fibrinólisis en tiempo
Existen algunos riesgos maternos mínimos. El sistema de elimi- real.256 En algunos estudios, la terapia de transfusión guiada por
nación de células no distingue entre los eritrocitos maternos y los la monitorización viscoelástica, en lugar de la transfusión con
fetales, y es probable que la transfusión de sangre lavada exponga una proporción fija de productos sanguíneos, reduce la adminis-
a la madre a una mayor cantidad de eritrocitos fetales que la que tración de hemoderivados, específicamente plasma y plaquetas,
ocurre comúnmente durante el parto.241,242 Es posible la isoinmu- sin aumentar la pérdida de sangre ni las anomalías de la coagu-
nización de la madre, y debe administrarse la inmunoglobulina lación.257-259
anti-D de forma guiada por las pruebas de Kleihauer-Betke en el
período posparto.238,239,244 Productos sanguíneos
A pesar de los posibles riesgos, la recuperación de sangre intra Se transfunde sangre completa o componentes. La sangre com-
operatoria durante la cesárea se considera ampliamente segura. El pleta es una opción ideal para mantener el volumen intravascular
ACOG ha declarado que, en casos de sospecha de placenta acreta, en caso de una hemorragia masiva. Un estudio observacional
«se debe considerar la tecnología de ahorro de células, si está dis- basado en la población de 1.540 pacientes obstétricas que necesi-
ponible».65 Las guías de práctica clínica de la ASA sobre anestesia taron transfusión comparó los resultados entre las pacientes que
obstétrica recomiendan: «En casos de hemorragia intratable, recibieron solo sangre completa (43%), solo CE (39%) o terapia
cuando no está disponible la sangre del banco o la paciente rechaza multicomponente (19%).260 La sangre total se asoció con tasas
la sangre almacenada, considere la recuperación intraoperatoria más bajas de necrosis tubular aguda que las otras dos prácticas de
de células si está disponible».232 Muchos expertos defienden esta transfusión. Sin embargo, pocas unidades de donantes se almace-
técnica como una posible solución ante el aumento de la escasez nan como sangre completa en el banco de sangre moderno. La alta
de sangre almacenada, el aumento del coste de la transfusión de demanda de componentes sanguíneos, como plaquetas, plasma y
sangre alógena y los problemas de infecciones relacionadas con la crioprecipitados, obliga al fraccionamiento de más del 90% de la
transfusión y los errores administrativos.238,239,241 El análisis econó- sangre del donante en componentes sanguíneos. La terapia con
mico del uso de la recuperación celular en obstetricia demuestra componentes sanguíneos proporciona al paciente solo los produc-
que su rentabilidad puede depender, en parte, del volumen de tos necesarios y ayuda a extender la vida útil de cada unidad de
casos de un centro y del volumen previsto de la pérdida de sangre. sangre del donante, porque los derivados de 1 unidad de sangre
Por lo tanto, este procedimiento puede resultar útil en casos de pueden usarse para tratar a varios pacientes. Las características de
transfusión masiva. Además, la transfusión de sangre recuperada los productos sanguíneos comúnmente administrados se resumen
es aceptable para muchas pacientes testigos de Jehová.253 en la tabla 37.6. Durante la reanimación masiva, se debe tener
cuidado para evitar la hipotermia, la acidosis y la hipocalcemia,
Tratamiento de la hemorragia masiva porque estas afecciones contribuyen a la coagulopatía.
Durante la reanimación inicial de la paciente con hemorragia, Concentrado de eritrocitos. Las unidades de CE se preparan
las soluciones de cristaloides calientes que no contienen dex- eliminando el plasma de la sangre completa y reemplazándolo
trosa (p. ej., solución de Ringer lactato, salina normal) y/o los con aditivos para mejorar la supervivencia de los eritrocitos. Estas
coloides (p. ej., albúmina al 5%) son opciones aceptables para el unidades están empaquetadas con conservantes y anticoagulantes
reemplazo de volumen. Durante la hemorragia masiva, se vuel- (citrato, fosfato, dextrosa, adenina) y tienen una vida útil de 42
ve necesaria la terapia de reemplazo de sangre. La coagulopatía días. Cada unidad tiene un volumen de aproximadamente 300 ml
puede desarrollarse rápidamente en la paciente sangrante debido con un hematocrito del 70%. La transfusión de 1 unidad de CE
a la dilución del reemplazo de sangre con cristaloides y CE, y al aumenta la concentración de hemoglobina aproximadamente en
consumo de factores hemostáticos. Además, la hemorragia obs- 1 mg/dl en ausencia de hemorragia continua.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tétrica puede estar asociada con el consumo acelerado de factores, Plasma. Una unidad de plasma tiene un volumen de apro-
especialmente durante el sangrado del lecho placentario.43,254 La ximadamente 250 ml y contiene factores de coagulación. Los
fibrinólisis también puede desempeñar una función durante el componentes del plasma reemplazan los factores de coagulación
sangrado uterino.255 La CID empeora aún más la hemorragia cuando se agotan, como puede ocurrir durante una transfusión
(v. más adelante). Entre los procesos patológicos relacionados con masiva o en presencia de CID. Se puede considerar la adminis-
el embarazo comúnmente asociados con CID se encuentran la tración de plasma para la corrección del sangrado microvascular
embolia de líquido amniótico, el desprendimiento de placenta, la si el TP es mayor de 1,5 veces el normal, el INR es mayor de 2 o
infección uterina, la muerte fetal intrauterina y la hemorragia gra- el TTPa es más del doble del normal. El plasma no debe usarse
ve posparto.43 Los objetivos finales de la transfusión son el cese de para tratar la hipovolemia o como un suplemento proteico. Una
la hemorragia, la estabilidad hemodinámica, la diuresis de 0,5 ml unidad de plasma por cada 20 kg de peso corporal es una dosis
a 1 ml/kg/h, la disminución del lactato sérico, la demostración de inicial adecuada. El uso profiláctico del plasma no es eficaz para
una mejor perfusión de órganos terminales y la estabilización disminuir la pérdida de sangre en pacientes con riesgo de hemo-
de las mediciones analíticas de la coagulación. rragia masiva.261

TABLA 37.6 Características de los componentes sanguíneos

Volumen Condiciones
Componente Dosis por dosis Duración de almacenaje Respuesta esperada
Concentrado 1 unidad 250-325 ml 21-42 días 1-6 °C1 g/dl de aumento de la
de eritrocitos concentración de hemoglobina
Plasma 10-15 ml/kg 200 ml Congelado: 1 año Congelado: ≤ −18 °C Corrección del TP, TTPa, INR
Descongelado: Descongelado: por reposición de factores
24 h 1-10 °C de la coagulación
Plaquetas Plaquetas procedentes 200-250 ml 5 días 20-24 °C con Aumento de recuento de
de 4-6 unidades de agitación continua plaquetas de 30.000-60.000/
sangre o 1 unidad de y suave mm3
aféresis de plaquetas
Crioprecipitado 10 unidades agrupadas 100 ml Congelado: Congelado: ≤ −18 °C Aumento de las concentraciones
1 año Descongelado: de fibrinógeno, factor
Descongelado/ 1-10 °C von Willebrand, factor VIII,
agrupado: 4 h factor XIII
TTPa, tiempo de tromboplastina parcial activado; INR, cociente normalizado internacional; TP, tiempo de protrombina.
Modificado de Sanford K, Roseff S. A surgeon’s guide to blood banking and transfusion medicine. In: Spiess BD, Spence RK, Shander A, eds.
Perioperative Transfusion Medicine. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams and Wilkins; 2006:179–198.

Crioprecipitado. El crioprecipitado se prepara a partir de plas- responsable de la diferencia en las concentraciones de fibrinógeno
ma descongelado y contiene fibrinógeno, factor VIII, factor de von entre los dos grupos. Otros investigadores han confirmado que las
Willebrand, fibronectina y factor XIII. En el contexto de la hemorragia disminuciones del fibrinógeno se correlacionan mejor que otras
posparto, el crioprecipitado se usa para reemplazar el fibrinógeno, medidas hemostáticas con la gravedad de la hemorragia.264,265
que se consume rápidamente durante la hemorragia obstétrica. El El consumo rápido de fibrinógeno durante la hemorragia
embarazo normal es un estado de hipercoagulabilidad, y la actividad obstétrica hace necesario un control precoz y un tratamiento
de la coagulación alcanza su punto máximo en el momento del par- intensivo de la hipofibrinogenemia. Durante la hemorragia activa,
to,260,262 posiblemente debido a un aumento de la concentración del los facultativos deben intentar mantener una concentración de
factor tisular circulante y a la potenciación de la vía de la coagulación fibrinógeno mayor de 150-200 mg/dl.196 Cada dosis de criopre-
dependiente del factor tisular.263 Se piensa que el factor tisular y otras cipitado suministrada por la mayoría de los bancos de sangre
sustancias procoagulantes se liberan del sitio de implantación placen- contiene 5-10 unidades de crioprecipitado de un solo donante,
taria en el momento de la separación placentaria, lo que aumenta la y cada unidad de crioprecipitado contiene aproximadamente
formación de trombina y cumple una función hemostática importan- el doble de fibrinógeno de 1 unidad de plasma. Por lo tanto, el
te después del parto.42,43 En el contexto de un sangrado continuo del método más eficiente para reemplazar el fibrinógeno durante la
lecho placentario, estas sustancias tromboplásicas pueden continuar hemorragia obstétrica puede ser administrar crioprecipitado.266
entrando en la circulación y, en casos graves, pueden conducir a una En un estudio de cohortes prospectivo multicéntrico de víctimas
coagulopatía de consumo y a CID.254 de traumatismos (n = 1.175), la administración de crioprecipitado
El consumo de fibrinógeno parece desempeñar una función en comparación con grandes dosis de plasma se asoció con una
central en la fisiopatología de la hemorragia periparto. Charbit disminución del riesgo de fracaso multiorgánico.267
et al.196 identificaron de forma prospectiva a 128 pacientes que El concentrado de fibrinógeno es una fuente alternativa de fibri-
tenían hemorragia posparto y clasificaron la hemorragia como nógeno y se ha utilizado para restaurar los valores de fibrinógeno en
grave (disminución de la concentración de hemoglobina de más pacientes con hemorragia posparto.268 El concentrado de fibrinógeno
de 4 g/dl, transfusión de 4 o más unidades de CE o necesidad de no parece mejorar la hemostasia a menos que las concentraciones de
intervención hemostática invasiva) o no grave. Las pacientes que fibrinógeno hayan caído por debajo de 200 mg/dl.257 Este producto
desarrollaron hemorragia grave tenían menores concentraciones está aprobado actualmente en EE. UU. para el tratamiento de la
de fibrinógeno, protrombina, factor V y antitrombina comparadas hemorragia aguda en pacientes con hipofibrinogenemia congénita,
con las pacientes sin hemorragia grave. Estas diferencias iniciales pero en algunos países ha reemplazado al uso de crioprecipitado para
eran más destacadas para el fibrinógeno; una concentración de el tratamiento de la hipofibrinogenemia adquirida.
fibrinógeno menor de 200 mg/dl en el momento del diagnóstico Plaquetas. La trombocitopenia puede desarrollarse después
de la hemorragia tenía un valor predictivo positivo del 100% de una transfusión masiva secundaria a dilución, y la transfusión
para la hemorragia grave, mientras que una concentración de de plaquetas puede ser necesaria cuando la hemorragia va acom-
fibrinógeno mayor de 400 mg/dl tenía un valor predictivo negativo pañada de un recuento de plaquetas inferior a 50.000/mm3. Este
del 79% para la hemorragia grave posterior. Los cambios de la grado de trombocitopenia es inusual a menos que la pérdida de
coagulación eran compatibles con una coagulopatía de consumo, sangre supere los 5.000 ml o haya coagulopatía de consumo.269 La
porque estaban acompañados de aumentos de los complejos de trombocitopenia también puede ocurrir asociada a enfermedades
trombina-antitrombina y de las concentraciones de dímero d, obstétricas coexistentes, como el síndrome HELLP. En pacientes
ambos marcadores de coagulación excesiva. Además, debido a sin hemorragia, tradicionalmente se ha sugerido un umbral de
que la caída en la concentración de fibrinógeno fue el doble que transfusión de 20.000/mm3, aunque muchos facultativos adminis-
la caída en la concentración de hemoglobina, la dilución no fue la tran plaquetas antes de que el recuento de plaquetas disminu-

ya hasta este valor. La disfunción plaquetaria asociada con la uterotónica temprana, la evaluación oportuna del facultativo
hemorragia también puede hacer necesaria la administración de médico y la relación fija temprana de la transfusión pueden redu-
plaquetas. Una unidad de plaquetas de un donante aumenta el cir las necesidades de transfusión al asegurar el tratamiento en
recuento de plaquetas en 5.000-10.000/mm3 en un adulto medio. una etapa temprana de la hemorragia.195,198,199 La monitorización
El banco de sangre generalmente proporciona plaquetas de donan- viscoelástica puede acelerar la transición entre la transfusión de
tes agrupados al azar o plaquetas de aféresis de un solo donante proporción fija hacia la transfusión dirigida a un objetivo, y así
obtenidas de un donante con ABO y Rh compatible, aunque la evitar la transfusión innecesaria de plasma y plaquetas.259
compatibilidad ABO no es esencial. Una unidad de plaquetas de
aféresis es equivalente a 4-6 unidades de plaquetas agrupadas. Tratamiento farmacológico
Factor VII activado recombinante. El factor VIIa se une no
Relación fija de transfusión solo al factor tisular, sino también con baja afinidad a plaquetas
La relación óptima de transfusión plasma:CE sigue siendo un tema activadas por la trombina. Esta unión de baja afinidad a las pla-
de investigación y debate. Borgman et al.270 trataron de describir la quetas activadas permite la activación directa del factor X a Xa en
asociación entre esta relación y la supervivencia en una revisión la superficie de la plaqueta activada, evitando la necesidad normal
retrospectiva de víctimas de combate en Irak entre 2003 y 2005. Los de factores VIIIa y IXa. La activación del factor X conduce a una
investigadores identificaron a 246 pacientes que necesitaron trans- pequeña explosión de trombina. Esta trombina, a su vez, activa más pla
fusión masiva y los separaron en grupos de relación plasma:CE baja quetas. Además, el factor VIIa mejora la agregación y la adhesión
(relación media 1:8), media (relación media 1:2,5) y alta (relación plaquetarias. El factor VII activado recombinante (rFVIIa) está
media 1:1,4). La relación alta se asoció de forma independiente aprobado actualmente en EE. UU. para el tratamiento y la profilaxis
con mayores probabilidades de supervivencia después de corregir de hemorragias en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de
los factores de confusión (OR, 8,6; IC del 95%, 2,1-35,2). Después los factores VIII y IX, hemofilia adquirida y deficiencia congénita del
de la publicación de estos datos, algunos expertos recomendaron factor VII. Sin embargo, se ha publicado su uso fuera de ficha técnica
una relación plasma:CE de 1:1 durante la hemorragia masiva. Sin en múltiples situaciones clínicas, como la hemorragia posparto.278
embargo, muchos autores,271 como Borgman et al.,270 señalan las La mayoría de las recomendaciones con respecto a rFVIIa se
limitaciones bien conocidas de los datos retrospectivos, que incluyen basan en informes de casos aislados o datos de series de casos,
la posible existencia de factores de confusión no identificados. Estos que son difíciles de interpretar porque falta la administración
autores expresaron que las muertes en el grupo de relación baja estandarizada y los grupos de control adecuados frente a los cuales
ocurrieron mucho antes que las muertes en el grupo de relación alta, valorar la respuesta terapéutica.279,280 Existe el problema de que
lo que aumenta la posibilidad de que los del grupo de relación el rFVIIa pueda aumentar la probabilidad de acontecimientos
baja tuvieran lesiones más graves y muriesen antes de que el plasma tromboembólicos, especialmente porque la hemorragia obs-
pudiera ser descongelado y administrado (p. ej., sesgo de supervi- tétrica grave y la histerectomía periparto aumentan el riesgo de
vencia). De hecho, si el análisis se ajusta al sesgo de supervivencia, complicaciones trombóticas. Se desconoce la incidencia de estos
el beneficio de la supervivencia asociado con la relación plasma:CE acontecimientos. Los acontecimientos arteriales (p. ej., infarto
alta desaparece.271,272 Además, un estudio en víctimas civiles de de miocardio, trombosis cerebral) son más probables que los
traumatismos identificó una relación plasma:CE de 1:2 a 1:3 como acontecimientos venosos,281,282 y dependen de la dosis281 y de la
la óptima para la supervivencia.273 edad.282 Leighton et al.283 desaconsejan la administración de rFVIIa
La extrapolación de datos de jóvenes de sexo masculino vícti- en situaciones de embolia de líquido amniótico, porque el factor
mas de traumatismos a la hemorragia durante el parto parece pla- tisular puede desempeñar una función en su fisiopatología y las
gada de posibilidades de error. Una publicación de 2013 describió complicaciones trombóticas pueden aumentar.
la revisión retrospectiva de las historias clínicas de 142 mujeres Dada la eficacia y seguridad desconocidas del rFVIIa, así como
que tuvieron hemorragia posparto y necesitaron transfusión en su alto coste, no se recomienda el uso de rFVIIa en la práctica obs-
las primeras 6 h posteriores al parto.274 Las pacientes se dividieron tétrica. En 2005, un panel de consenso de expertos estadounidenses
en dos grupos según su respuesta al tratamiento con sulprostona: juzgó que el uso de rFVIIa para el tratamiento de la hemorragia
aquellas en las que el sangrado se controló con sulprostona sola posparto es adecuado solo cuando la hemorragia continúa a pesar
y las que necesitaron técnicas intervencionistas avanzadas. El del reemplazo de factores de la coagulación.284 Las directrices de
análisis de escala de propensión reveló que una relación plasma:CE la ASA recomiendan considerar la terapia con rFVIIa «cuando las
alta (mayor de 1:2) se asoció con menos necesidades de técnicas opciones tradicionales para tratar la hemorragia excesiva debida a
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intervencionistas. Los estudios retrospectivos como estos solo la coagulopatía se han agotado».202 Es importante destacar que el
pueden demostrar una asociación entre la relación plasma:CE y el mantenimiento de la normotermia y la corrección de la acidosis son
resultado, y no pueden determinar la causalidad. Los investigado- necesarias para una actividad óptima del rFVIIa; la optimización
res han pedido uniformemente ensayos clínicos aleatorizados de del recuento de plaquetas, el fibrinógeno y el calcio sérico también
alta calidad para definir adecuadamente la relación óptima plas- son recomendables, ya que el rFVIIa exige que estas sustancias sean
ma:CE durante la reanimación de la hemorragia masiva.270,272-275 eficaces. Varios autores han pedido ensayos clínicos aleatorizados
Muchos bancos de sangre y hospitales tienen protocolos de controlados con placebo sobre el uso del rFVIIa para la hemorragia
transfusión masiva mediante los cuales los productos sanguí- posparto, pero este ensayo clínico será difícil de realizar, dada la
neos se entregan en el quirófano en proporciones fijas. Dichos imprevisibilidad de la hemorragia obstétrica masiva.
protocolos permiten que el banco de sangre proporcione com- Terapia antifibrinolítica. El ácido tranexámico se une al plas-
ponentes más rápidamente y pueden animar a los facultativos a minógeno, bloquea su activación e inhibe así la fibrinólisis. La
evitar y/o tratar con mayor eficacia la coagulopatía (fig. 37.5).276,277 administración de ácido tranexámico disminuye la pérdida de
La cuantificación sistemática de la pérdida de sangre, la terapia sangre y el riesgo de transfusión, y no aumenta las tasas de aconte-

Descargado para Luis Pinela (lpinela998@puce.edu.ec) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 25, 2020.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Figura 37.5 Ejemplo de algoritmo de transfusión sobre la hemorragia obstétrica que integra un protocolo de
transfusión masiva con terapia dirigida por objetivos. aFFLEV y FIBTEM A5: pruebas de TEG y ROTEM, res-
pectivamente, que evalúan la contribución de la fibrina a la formación de coágulos al eliminar la contribución
de las plaquetas durante la prueba. bTEG Ly30 y ROTEM EXTEM ML son pruebas que evalúan la fibrinólisis
del coágulo. E, eritrocitos; INR, cociente normalizado internacional; i.v., intravenosa; PLT, plaquetas;
PTM, protocolo de transfusión masiva; ROTEM, tromboelastometría rotacional; TEG, tromboelastografía;
TXA, ácido tranexámico.

cimientos tromboembólicos en pacientes quirúrgicos con elevada sobre las tasas de histerectomía y la preservación de la fertilidad
pérdida de sangre.285 En pacientes con traumatismos, disminuye en mujeres con hemorragia. Sin embargo, la administración de
el riesgo de muerte por hemorragia sin aumentar el riesgo de ácido tranexámico probablemente disminuya la pérdida de sangre
acontecimientos tromboembólicos o muertes.286 y las tasas de transfusión, de forma similar a sus efectos en otras
En pacientes obstétricas de bajo riesgo, el uso profiláctico de circunstancias no obstétricas con elevadas pérdidas de sangre.285,286
ácido tranexámico disminuye muy modestamente la pérdida Frente a estos posibles beneficios, se deben sopesar los posibles
de sangre,287 pero la fibrinólisis puede desempeñar una función riesgos asociados con la administración de ácido tranexámico.
más importante durante la hemorragia posparto. Las pacientes Aunque los datos sobre acontecimientos tromboembólicos en
sangrantes después del parto muestran concentraciones eleva- pacientes no obstétricas285,286 y en pacientes obstétricas288 son
das de dímero d y de complejos plasmina-antiplasmina, ambos tranquilizadores, las mujeres de parto presentan hipercoagulabi-
marcadores de fibrinólisis, en comparación con las pacientes no lidad y se debe tener precaución. Un grupo de casos desarrollaron
sangrantes, y la administración de ácido tranexámico atenúa estos trombosis cortical renal y lesión renal irreversible entre 18 mujeres
aumentos.255 Los resultados de un gran ensayo clínico multinacio- tratadas con ácido tranexámico para la hemorragia posparto en
nal controlado con placebo de la terapia con ácido tranexámico Francia.289 Las dosis de ácido tranexámico utilizadas en estos casos
en casos de hemorragia posparto, el ensayo clínico WOMAN, se fueron más altas que las empleadas en el ensayo clínico WOMAN
publicaron en 2017.288 Las pacientes con hemorragia que recibie- e incluyeron una perfusión prolongada del fármaco. Se advierte
ron terapia con ácido tranexámico en las primeras 3 h posteriores a los profesionales que no excedan las dosis de 1 g administradas
al diagnóstico de hemorragia sufrieron menos mortalidad causada lentamente durante 10 min; esta dosis puede repetirse una vez si
por hemorragias que las que recibieron placebo. No se observaron la hemorragia continúa después de 30 min.288 No se recomienda
diferencias en los acontecimientos adversos (incluidos los acon- la perfusión continua. Se observó trombosis aortoilíaca después
tecimientos tromboembólicos venosos y arteriales) entre los dos del uso simultáneo de ácido tranexámico y catéter con globo
grupos. Sin embargo, la mayoría de las pacientes incluidas en el intraarterial durante una histerectomía tras cesárea urgente.290
ensayo clínico WOMAN procedían de países con recursos bajos Pueden ocurrir convulsiones de forma dependiente de la dosis.291
y medios; la extrapolación de estos resultados a entornos de altos El ácido tranexámico atraviesa la placenta.292 Por último, existen
recursos, como los hospitales de EE. UU., puede que no sea válida. múltiples informes de inyección accidental de ácido tranexámico
Más del 7% de las que murieron de hemorragia en el estudio lo dentro del espacio intratecal, lo que lleva a convulsiones incon-
hicieron sin haber recibido ningún producto sanguíneo. El tapo- trolables y a la muerte en 24 h.293
namiento uterino se usó solo en el 7% de las pacientes del estudio, La función del ácido tranexámico en los protocolos de hemo-
y las suturas de refuerzo uterinas, solo en el 3%.288 Además, el rragia en entornos de altos recursos aún no se ha determinado.
índice general de letalidad (muertes por hemorragia) en el grupo Parece plausible que el ácido tranexámico pueda beneficiar a las
de control fue del 2,6%, que supera en gran medida el índice de mujeres que muestran hiperfibrinólisis en el monitor viscoelástico.
países con altos recursos (muy probablemente menos de 1:10.000). El ACOG establece que «el ácido tranexámico debe considerarse
Estos factores hacen que sea extremadamente improbable que en situaciones de hemorragia obstétrica cuando falla la terapia
EE. UU. sea testigo de beneficios de supervivencia similares con el médica inicial. Es probable que el uso precoz sea superior a la
ácido tranexámico. Se desconoce el efecto del ácido tranexámico demora en el tratamiento…».65

▉ ▉P U N T O S C L AV E
• La hemorragia obstétrica es la causa más común de mortalidad • La atonía uterina es la causa más común de hemorragia pos-
materna en todo el mundo y uno de los principales factores parto.
contribuyentes a la mortalidad materna en los países desarro- • La incidencia de placenta acreta está aumentando debido a la
llados. mayor tasa de cesáreas.
• La mortalidad y la morbilidad más grave que ocurren después • La frecuencia de la histerectomía periparto está aumentando
de una hemorragia obstétrica se consideran evitables y son debido a un incremento de la incidencia de atonía uterina y
causadas por demoras en el reconocimiento y el tratamiento. placenta acreta.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

• La estimación visual de la hemorragia vaginal a menudo subes- • Las pacientes con placenta acreta corren un alto riesgo de
tima la verdadera pérdida de sangre; la capacitación de los hemorragia masiva y deben tratarse solamente en centros con
facultativos, la separación del líquido amniótico, el uso de com- especialistas multidisciplinarios, como radiólogos intervencio-
presas calibradas y el peso de los paños y las sábanas mejoran nistas y un banco de sangre bien provisto.
la precisión de la estimación. • Las respuestas del equipo multidisciplinario que subrayan la
• La hipotensión y la taquicardia son signos tardíos de shock estimación precisa de la pérdida de sangre, los primeros signos
hipovolémico. de advertencia de shock y la respuesta rápida a la pérdida de
• La hemorragia preparto generalmente constituye una amenaza sangre y a la coagulopatía se asocian con menor morbilidad
mayor para el feto que para la madre. materna.
• La hemorragia posparto está aumentando tanto en frecuencia • La coagulopatía se desarrolla rápidamente durante la hemo-
como en gravedad en el mundo desarrollado, principalmen rragia del lecho placentario y puede ser desproporcionada con
te como resultado de un incremento de la incidencia de atonía respecto a la pérdida o dilución de sangre debido al rápido
uterina. consumo de fibrinógeno.

• La recuperación de sangre intraoperatoria puede salvar la vida entornos de bajos recursos. Se desconoce su efecto en entornos
en casos de hemorragia intratable si no hay sangre alógena de altos recursos, pero puede disminuir la pérdida de sangre y
disponible o si la paciente rechaza la sangre alógena. el riesgo de la transfusión.
• La administración de ácido tranexámico durante la hemorragia
posparto disminuye las muertes causadas por hemorragia en

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