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OBSTET
CHIL OBSTET
GINECOLGINECOL
2006; 71(2):
2006;
114-120
71(2)

Trabajos Originales

INDICADORES DE CALIDAD DE ASISTENCIA EN


OBSTETRICIA
Hugo Salinas P.1,2, Marcia Erazo B.2a, Jorge Pastn M.1, Jessica Preisler R.1, Rodolfo Ide
V.1, Sergio Carmona G.3, Delia Opazo R.1b, Marcela Vsquez O.1b, Ana Sougarret S.1b,
Cristina Aleuanlli A.1b, Benjamn Carrasco S.4c, Daniel Erlij O.d , Paulina Seplveda R.d
1Departamento de Obstetricia y Ginecologa, Hospital Clnico de la Universidad de Chile. 2Programa de Doctorado en
Salud Pblica, Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Chile. 3Departamento de Obstetricia y Ginecologa,
Hospital Clnico San Borja Arriarn. 4Divisin de Operaciones, Hospital Clnico de la Universidad de Chile.
a Enfermera. b Matrona. c Ingeniero Civil Industrial. d Interno de Medicina, Universidad de Santiago.

RESUMEN

Se presenta una seleccin de indicadores de calidad de asistencia obsttrica, obtenidos a travs de una
acuciosa revisin internacional de los indicadores utilizados por organizaciones pblicas, privadas y sin
fines de lucro, que persiguen mejorar la prctica asistencial en maternidades. Se presenta la comparacin
de los estndares de dichos indicadores con los obtenidos en el Servicio de Maternidad del Hospital Clnico
de la Universidad de Chile el ao 2004, y la justificacin de la seleccin de los mismos. Se deja esbozado
el trabajo futuro mediante tcnicas que permitan la mejora de indicadores, a travs de sistemas por
posibilidades de mejora y/o sistemas de monitorizacin.

PALABRAS CLAVES: Indicadores de calidad, gestin clnica

SUMMARY

We present a selection of obstetrical care quality indicators, obtained through a diligent international
review of those used by public, private and non-profit organizations that seek to improve medical care
practice in the maternity wards. The comparison between these indicators standards and those from the
Maternity Department of the Hospital Clnico de la Universidad de Chile in the year 2004 is shown, along
with the justification of their selection. We outline the future work by techniques that allow the improvement
of indicators, through improvement odds and/or monitoring systems.

KEY WORDS: Quality indicators, clinical management

INTRODUCCION mdico, se logra obtener el mejor resultado con el


mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima
La Organizacin Mundial de la Salud define satisfaccin del paciente (1).
calidad de asistencia como el proceso en que Por lo tanto, y aunque resulte imposible formu-
cada enfermo recibe un conjunto de servicios diag- lar definiciones operativas de calidad asistencial
nsticos y teraputicos, en que teniendo en cuen- que logren satisfacer a todos los usuarios (2), se
ta todos los factores del paciente y del servicio lograr la calidad mxima si las personas que
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realizan la asistencia al enfermo tienen conoci- Improvement, la Joint Comission of Accreditation


mientos y destrezas adecuados y permanentemen- of Healthcare Organizations, la Agency for
te actualizados (aspecto cientfico de la asisten- Healthcare Research and Quality, entre otros, que
cia), si se dispone de los medios materiales nece- cuentan con indicadores propios de la especiali-
sarios (aspecto tecnolgico de la atencin), al dad (4-8).
menor costo posible (aspecto econmico de la Un segundo aspecto consider criterios de
calidad), y en todo momento colocando al usuario priorizacin de indicadores (4). Los criterios em-
como centro de toda la atencin (3). pleados fueron:
La calidad asistencial es entonces la suma de 1. Nmero de pacientes. Pacientes afectadas,
dos componentes: uno intrnseco, resultado de la en relacin a la incidencia del proceso en la espe-
suma de conocimientos, destrezas y tecnologa, y cialidad.
otro extrnseco, que es el componente humano de 2. Riesgo: Grado de repercusin en trminos
la asistencia, y en el que influyen, desde el trato al de mortalidad o morbilidad que supone la presen-
enfermo y sus familiares y la accesibilidad al siste- cia del proceso.
ma, hasta los aspectos relacionados con la 3. Variabilidad. Grado de variabilidad en la
hotelera. Se acostumbra a dar ms importancia a prctica clnica en cuanto al proceso diagnstico
este segundo aspecto de la asistencia, ya que son teraputico.
los factores que se perciben y por lo tanto ms 4. Consumo de recursos: Cantidad de recur-
fcilmente evaluables (calidad percibida), no sos humanos y tecnolgicos consumidos en la
actundose de igual forma con el aspecto tcnico atencin del proceso.
de la prestacin de salud. Por esta razn, distintos Finalmente se definieron los procesos, indica-
grupos de especialistas han estado trabajando en dores y estndares que se muestran en la Tabla I,
la construccin de indicadores de calidad de asis- analizndolos en base a la totalidad de la activi-
tencia, que pretenden identificar si la prestacin dad ambulatoria (consultas y procedimientos) y
efectuada fue adecuada, oportuna, segura, acce- hospitalaria del Servicio de Maternidad del Hospi-
sible, con la correcta utilizacin de recursos y en tal Clnico de la Universidad de Chile para el ao
perodos de tiempo razonables. 2004 (9), con el objeto de evaluar la causa de los
El objetivo del presente estudio ha sido propo- resultados obtenidos y lograr una mejora en nues-
ner indicadores de calidad, con el propsito de tra calidad de atencin.
establecer el nivel tcnico de nuestra asistencia y
en virtud de ello proponer aspectos a mejorar, RESULTADOS
cambiar o utilizar adecuadamente.
Los resultados de los indicadores selecciona-
MATERIAL Y MTODOS dos se muestran en la Tabla I. Respecto a los
indicadores de accesibilidad, el tiempo percibido
Se realiz una revisin bibliogrfica a travs de espera medio supera en 7 minutos el estndar
de internet a fin de extraer un sinnmero de pro- definido y el screening de malformaciones alcanza
cesos, indicadores y estndares utilizados por or- al 39,2%.
ganismos competentes, en diversos servicios y en Los indicadores de riesgo durante la hospitali-
diferentes pases. Mencin especial producto de zacin se acercan bastante a los estndares esta-
esta revisin, merecen los indicadores que se blecidos cuando stos se han considerado al
emplean en pases europeos (Alemania, Suecia, 100% de cumplimiento. No ocurre lo mismo con
Reino Unido, Espaa), en Australia, o en los Esta- los indicadores de atencin ambulatoria, desta-
dos Unidos de Norteamrica, pas este ltimo don- cando el screening de diabetes gestacional que
de destaca el esfuerzo ya desde 1990 del alcanza un 74,5%, el de colonizacin por S.
University Hospital Consortium, que agrupando agalactiae a un 48,8% y el screening de HIV a un
ms de 50 hospitales universitarios de dicho pas, 51%.
realiz un compendio de indicadores clnicos, que La profilaxis de anemia alcanza valores supe-
abarca la mayora de las especialidades mdicas riores a la recomendacin internacional debido a
y que incluye cerca de 100 indicadores de obste- que la tasa de anemia en embarazadas chilenas
tricia y ginecologa, usados por todos los hospita- es superior y el uso de fierro es ms ampliamente
les miembros de Consorcio o de organismos como utilizado, mientras la profilaxis anteparto en
el Physician Consortium for Performance gestantes Rh negativo no constituye hoy una nor-
Improvement, el Institute for Clinical Systems ma del Servicio.
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Tabla I
INDICADORES DE ASISTENCIA OBSTTRICA. PROCESOS, INDICADORES Y ESTNDARES. MATERNIDAD
HOSPITAL CLNICO DE LA UNIVERSIDAD DE CHILE, 2004

Indicador Estndar Observado


Embarazo normal
Tiempo de espera para atencin mdica 15 minutos 22 minutos
Screening de diabetes gestacional 100% 74,5%
Investigacin de colonizacin por S. Agalactiae 100% 48,8%
Profilaxis de anemia durante la gestacin (Hb < 10,5 g/dL) 50%* 78,3%
Profilaxis anteparto en gestante Rh negativo 100% 35,5%
Uso de transductor transvaginal en primer trimestre 100% 100%

Diagnstico prenatal de defectos congnitos


Prdidas gestacionales postamniocentesis 1% 0%
Ecografas de screening de malformaciones 100% 39,2%

Control fetal anteparto


Evaluacin por especialista de las pruebas de bienestar fetal 100% 100%
Embarazo y parto gemelar
Diagnstico de cigocidad 100% 18,7%

Amenaza de parto prematuro


Evaluacin de contraindicaciones de uso de tocolticos 100% 100%
Uso de betasimpaticomimticos con bomba de infusin 100% 90%
Induccin de madurez pulmonar 100% 73,7%

Rotura prematura de membranas


Profilaxis antibitica en gestaciones de pretrmino 100% 100%
Interrupcin de embarazo >34 semanas con RPM confirmada 100% 100%
Trastornos hipertensivos del embarazo
Aparicin de Eclampsia en gestantes con sndrome hipertensivo del embarazo, 0% 0%
con ms de 1 hora de ingreso al establecimiento

Diabticas embarazadas
Control metablico durante el embarazo 100% 95%
Control metablico durante el trabajo de parto 100% 100%
Restriccin de crecimiento intrauterino
Evaluacin ecogrfica seriada en fetos con RCIU 100% 100%
Estudio hemodinmico seriado en fetos con RCIU 100% 100%
Evaluacin seriada con RBNS en fetos con RCIU 100% 100%
Infeccin por VIH y embarazo
Screening de HIV 100% 51%
Asistencia de parto normal
Exmenes prenatales completos al momento del parto 100% 90%
Incidencia de desgarros perineales de III y IV grado 0% 3%
Parto con anestesia o analgesia adecuada 100% 98%
Frecuencia de partos inducidos por indicacin terapetica 100% 100%
Conduccin de parto con bomba de infusin continua 100% 90%
Cesrea
Tasa total de cesrea 20% 40,3%
Parto por va vaginal despus de cesrea 40% 22%
Intervalo indicacin-extraccin en cesrea de urgencia (<30 minutos) 100% 100%

Puerperio normal y patolgico


Metrorragia del puerperio parto por va vaginal 4% 3%
Metrorragia del puerperio cesrea 8% 4%
Endometritis del puerperio parto por va vaginal 1,5** 0%
Endometritis del puerperio cesrea 2,2** 0,8%

*Prevalencia de anemia en embarazadas chilenas (20), (21)


**Q3 Ministerio de Salud de Chile (22).
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La asistencia del parto normal se acerca a los busca a travs de una o ms exploraciones eco-
estndares definidos, mencin especial es la fre- grficas seleccionadas durante la gestacin con el
cuencia de partos inducidos por indicaciones hecho de lograr la identificacin de dichas malfor-
terapeticas, producto de complicaciones mdi- maciones y su manejo durante el embarazo o en
cas maternas, rotura prematura de membranas, el postparto (10,11).
corioamnionitis, sospecha de riesgo fetal, muerte
fetal y embarazo prolongado. En la resolucin del b) Indicadores de riesgo
parto por cesrea la tasa se eleva a 40,3% y los
partos por va vaginal despus de una cicatriz de El screening de diabetes gestacional, la inves-
cesrea de causa no permanente alcanzan al tigacin de S. Agalactiae, la profilaxis de anemia
22%. y la profilaxis antenatal en gestantes Rh negati-
Los indicadores de efectividad a excepcin del vas son indicadores de riesgo. El primero se mide
uso de transductor vaginal en el primer trimestre, entre la semana 24 y 28 de embarazo y busca
alcanzan al 18,7% cuando se analiza diagnstico descartar o confirmar la presencia de diabetes
de cigocidad y al 39,2% cuando se realiza con gestacional, pues su presencia sin el manejo ade-
fines de pesquisa de malformaciones. cuado incrementa la morbimortalidad perinatal
El uso de analgesia y/o anestesia durante el (12). La determinacin de Streptococo grupo B
parto, utilizado como un indicador de satisfaccin (SGB) mediante cultivo, se realiza entre las 35 y
alcanz al 98%. 37 semanas de gestacin y su adecuado trata-
La utilizacin de un mismo indicador para la miento contribuye a evitar la sepsis neonatal, que
evaluacin de riesgo y efectividad, o de riesgo, afecta a 1,3 a 3 por 1000 neonatos. La infeccin
efectividad y eficiencia fueron por lo general cum- por SGB corresponde a 18 a 32% de las infeccio-
plidos de acuerdo a los estndares internacio- nes neonatales, siendo la principal causa de
nalmente aceptados o cercanos a los mismos. morbimortalidad infantil (13).
La anemia afecta aproximadamente al 50% de
DISCUSION las embarazadas y la profilaxis en el embarazo,
busca evitar el desarrollo de dicha enfermedad
Los indicadores seleccionados pueden ser (14). Esta se consigue con la administracin
comparados con estndares nacionales e interna- profilctica de fierro, aunque el resultado de este
cionales o ser aplicados en dos perodos de tiem- indicador puede estar afectado por el nivel de
po distintos con el objeto de evaluar la evolucin cumplimiento teraputico de la paciente. La profi-
de la prctica asistencial. laxis con IgG anti factor Rh, en la semana 28 y
Ninguna versin de indicadores de calidad de tras la prctica de procedimientos invasivos busca
asistencia puede ser definitiva, por lo tanto cual- evitar la posibilidad de sensibilizacin materna,
quier propuesta necesariamente debe ser revisa- debido a transfusin feto materna en situacin de
da y adaptada peridicamente a medida en que incompatibilidad Rh (15).
cambia la prctica asistencial y la evidencia cien- Respecto a la amenaza de parto de pretr-
tfica aporta con nuevos datos respecto a la prc- mino y rotura prematura de membranas, se han
tica clnica (4). sindicado como indicadores de riesgo: la evalua-
cin de contraindicaciones de uso de tocolticos
a) Indicadores de accesibilidad (puede incluso incrementar la morbilidad materna
y perinatal), el uso de betasimpaticomimticos
El tiempo percibido de espera para la aten- con bomba de infusin continua (que impiden la
cin mdica permite evaluar la calidad de servicio administracin brusca del frmaco y sus corres-
por parte del paciente, y dice relacin con los pondiente efecto cardiovascular), la profilaxis
sistemas organizativos del centro, midiendo el antibitica en rotura prematura de membranas
tiempo percibido en minutos entre la hora de cita- (RPM) en gestaciones de pretrmino (13 a 60%
cin y la hora de entrada a la consulta. Este de las RPM desarrollan corioamnionitis, la sepsis
indicador permite objetivar el tiempo de espera, neonatal aumenta al doble, existe un 2 a 13% de
aunque la percepcin de demora por parte de la riesgo de endometritis (16), la profilaxis se ha
paciente puede verse afectada por la llegada de demostrado til en prolongar la gestacin) y la
la misma al centro con antelacin a la hora pro- interrupcin del embarazo con RPM comprobada
gramada. en gestaciones mayores de 34 semanas, tras pe-
El screening de malformaciones congnitas rodo de latencia igual o superior a 12 horas,
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pues su prolongacin aumenta la morbilidad ma- c) Indicadores de efectividad


terno fetal, sin beneficio adicional claro.
El control adecuado de la restriccin de creci- El uso de transductor transvaginal es un indi-
miento intrauterino (RCIU), a travs de controles cador de efectividad cuando es usado en el primer
seriados ecogrficos, hemodinmicas y con trimestre de la gestacin, pues incrementa la sen-
RBNS aportan informacin sobre bienestar fetal, sibilidad y especificidad de la exploracin ecogr-
pronstico, posibles conductas frente a un emba- fica. Se considera el mtodo de eleccin en esta
razo de riesgo e indicacin de interrupcin del etapa del embarazo por tener una mejor resolu-
embarazo. cin del contenido intrauterino, siendo capaz de
El screening de VIH permite establecer detectar embarazos tan iniciales como en la cuar-
las gestantes con serologa positiva a VIH y to- ta a quinta semana postmenstrual (10,11).
mar las conductas ms adecuadas respecto al El diagnstico de cigocidad y amnionicidad en
inicio de tratamientos y conductas especficas embarazo gemelar por debajo de las 14 semanas
que influyen en la morbimortalidad materno fetal de gestacin, es un claro indicador de efectividad,
de la enfermedad y la transmisin vertical de la pues la falta de diagnstico de dicha situacin
misma. puede dificultar el tratamiento de complicaciones
Durante la asistencia de parto normal son inherentes a la gestacin gemelar. Entre las com-
indicadores de riesgo: la presencia de exmenes plicaciones ms frecuentes destaca una mayor
completos anteparto (lo que permitir la deteccin tasa de abortos, mortalidad perinatal, parto prema-
de factores de riesgo y la posibilidad de empren- turo, restriccin de crecimiento fetal y pre-eclamp-
der acciones preventivas o terapeticas), la fre- sia. La mortalidad perinatal es 5 veces mayor que
cuencia de partos inducidos con indicacin mdica en embarazos nicos, siendo de 2% en los
(un exceso de partos inducidos puede reflejar la bicoriales y 5% en los monocoriales (10,11).
indicacin incorrecta de un procedimiento no exen- La induccin de madurez pulmonar es un indi-
to de riesgos), la conduccin de parto con bomba cador de efectividad, debido a que la administra-
de infusin continua (se necesita un instrumento cin de corticoides disminuye el sndrome de
que permita la infusin del medicamento en forma distress respiratorio neonatal y otras complicacio-
precisa y fcilmente regulable) y la incidencia de nes (17).
desgarros perineales de III y IV grado (una exce-
siva incidencia de desgarros perineales severos d) Indicadores de satisfaccin de usuario
puede implicar deficiencias en la asistencia del
parto). El nmero de partos con analgesia o anestesia
La cesrea es un procedimiento de ciruga adecuada es un indicador de satisfaccin del usua-
mayor, con los riesgos que ello conlleva. La indi- rio, pues se aplican tcnicas adecuadas que evi-
cacin inadecuada de cesrea (por primera vez o tan la sensacin de dolor durante los perodos de
posteriores a cicatrices de cesreas) puede por lo dilatacin y expulsivo y debieran ser ofrecidos al
tanto aumentar innecesariamente el riesgo y refle- 100% de las parturientas.
jar la inadecuada utilizacin de recursos (quirrgi-
cos, das camas ocupados). El intervalo indica- e) Indicadores de riesgo y efectividad
cin-extraccin en cesrea urgente debe ser infe-
rior a los 30 minutos, pues su indicacin implica la Las prdidas gestacionales post amniocentesis
extraccin inmediata del feto. son indicativas de riesgo y efectividad. La tasa de
La aparicin de hemorragia o fiebre en el prdidas gestacionales post amniocentesis ha de
puerperio son indicadores de riesgo. Las prdi- tener un valor tal que justifique la utilizacin de
das hemticas excesivas (se excluyen DPPNI y esta tcnica invasiva, entendiendo como prdida,
placenta previa) implican un riesgo materno y aquella de una gestacin menor de 22 semanas,
pudieran ser el reflejo de una conducta inadecua- tras un cuadro clnico de inicio a ms tardar en los
da durante el parto o cesrea, mientras que la 7 das siguientes de efectuada la puncin (18).
incidencia elevada de fiebre durante el puerperio El sndrome hipertensivo del embarazo es una
(igual o superior a 38C y duracin superior a 48 de las principales causas de morbilidad materna y
horas seguidas, entre los das 2 al 10 tras el fetal y dentro de stos sndromes, la aparicin de
parto) puede implicar medidas higinicas ina- eclampsia es la situacin ms grave, pues explica
decuadas u otras deficiencias en el manejo del an muchas causas de muerte materna. Se des-
parto. cribe que la pre-eclampsia es causa del 15 a 20%
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de mortalidad materna en paises desarrollados y terios de evaluacin y estudios, la implantacin de


de morbilidad aguda y largo plazo, muertes acciones de mejora y la reevaluacin) y mediante
perinatales, parto prematuro y restriccin de creci- sistemas de monitorizacin, que buscan medir y
miento fetal (19). Es un indicador de riesgo y evaluar en forma peridica, aspectos relevantes
efectividad, e implica tomar medidas profilcticas de la asistencia, mediante le uso precisamente de
conducentes a evitar su aparicin en mujeres ingre- estos indicadores de calidad, que constituyen la
sadas con el diagnstico de sndrome hipertensivo unidad bsica de un sistema de monitorizacin.
del embarazo en cualquiera de sus modalidades.
El adecuado control metablico durante el BIBLIOGRAFA
embarazo y el parto en gestantes diabticas es un
indicador de riesgo y efectividad. Durante la gesta- 1. World Health Organization. Regional Office for
cin, un adecuado manejo (Hb A1 en cada trimestre Europe. The principles of quality assurance. Report
inferior a 7% o glucosa post prandial inferior a 120 on a WHO meeting. Copenhagen. OMS. 1985. (Euro
mg/dl) disminuyen la morbimortalidad materna y Report and Studies Series, n94).
2. Vuori HV. El control de la calidad en los servicios
perinatal, mientras que durante el parto, diabticas
sanitarios. Conceptos y metodologa. Barcelona: SG
en tratamiento con insulina con cifras de glicemia Editores y Masson, 1989.
inferiores a 70 mg/dl o superiores a 100 mg/dl du- 3. Caractersticas de los buenos hospitales: la calidad.
rante el trabajo de parto incrementan la morbimor- (3 parte). (Editorial). Todo Hospital 1993;98:1-2.
talidad materna, fetal y neonatal y pueden estar 4. Indicadores de calidad asistencial en Obstetricia y
relacionadas con un inadecuado control durante el Ginecologa. Sociedad espaola de Obstetricia y
embarazo. Ginecologa, 2000.
5. NQMC. National Quality Measures Clearinghouse.
f) Indicadores de riesgo, efectividad y Hallado en: www.qualitymeasures.ahrq.gov
eficiencia 6. Institute for Clinical Systems Improvement. Intra-
partum fetal health rate management: percentage of
women who are assessed for risk status on entry to
La evaluacin por mdico especialista de las labor and delivery. NQMC: 000678, 2003.
pruebas de bienestar fetal miden el riesgo, la efec- 7. Joint Comisin of Accreditation of Healthcare
tividad y eficiencia respecto a dichos procedimien- Organizations. Pregnancy and related conditions:
tos, debido a que de ellos se derivan actitudes proportion of patients with third or fourth degree
teraputicas. Se incluyen en las pruebas de bien- perineal laceration. NQMC: 000221, 2002.
estar fetal: el perfil biofsico fetal (PBF), el registro 8. Agency for Health Care Research and Quality. Low
basal no stresante (RBNS), el test de tolerancia a birth weight: rate of infants with low birth weight.
las contracciones (TTC) y la amnioscopa, necesi- NQCM: 000755, 2004.
tando la constancia por escrito de los comentarios 9. Hospital Clnico de la Universidad de Chile. Anuario
2004. Divisin de Operaciones.
generados al especialista producto de su evalua-
10. Fleischer A, Manning F, Jeanty P, Romero R. Eco-
cin. Mencin especial la constituye la duracin grafa en Obstetricia y Ginecologa. Madrid: Marban.
excesiva del RBNS, sugerente de sufrimiento fe- 11. Nicolaides K, Falcon O. La ecografa 11-13+6 se-
tal, sin la toma de una actitud diagnstica y manas. Londres: Fetal Medicine Foundation, 2004.
terapetica adecuada, pues un RBNS patolgico 12. OSullivan JB, Charles D, Mahan CM, Dandrow RV.
con una duracin superior a los 35 minutos au- Gestational diabetes and perinatal mortality rate. Am
menta la morbimortalidad fetal. J Obstet Gynecol 1973; 116: 901-4.
13. Mercer BM. Prenatal screening for group B strepto-
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natal prophylaxis and intrapartum care. Am J Obstet
Gynecol 1995; 173(3Pt1): 837-41.
En trminos generales el proponer indicadores
14. Casanova BF, Sammel MD, Macones GA. Deve-
de calidad asistencial empieza a predisponer a un lopment of a clinical prediction rule for iron deficiency
servicio clnico a no slo realizar acciones diagns- anemia in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;
ticas y terapeticas en forma cuantitativa, sino que 193: 460-6.
a considerar la forma en que dichas acciones son 15. Kee Gung. Prevention of Rh alloimmunization. J
realizadas. La mejora de los indicadores anterior- Obstet Gynaecol Can 2003; 25(9): 765-73.
mente analizados estn siendo sometidos a 2 sis- 16. Mercer B. Preterm Premature Rupture of the Mem-
temas bsicos de trabajo: por posibilidades de branes: Current Approaches to Evaluation and
mejora (deteccin de posibilidades de mejora, su Management. Obstet Gynecol Clin North America
priorizacin, el anlisis causal, la definicin de cri- 2005; 32: 411-28.
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