Ambato, 3 de marzo del 2023

Artículo Científico

Tratamiento Eficaz de la
Hemorragia Obstétrica
Effective Treatment of Obstetric Hemorrhage

Autor:

1. Liliana Jacqueline Altamirano Erazo, 0000-0001-6725-2585, Estudiante de Tercer

Semestre de la Carrera de Obstetricia de la Universidad Regional Autónoma de los
Andes “UNIANDES”, Lily.altamirano1991@gmail.com.

Tutor
2. Ruth Alexandra Ramos Villacís, 0000-0002-3741-7925, Doctor en Medicina.
Especialista en Ginecología y Obstetricia. Profesor de la Universidad Regional
autónoma de los Andes, Ecuador. ruthramos@uniandes.edu.ec
RESUMEN

Si bien se han descrito una serie de factores de riesgo identificables para hemorragia
posparto, en muchos casos puede ocurrir en mujeres sin factores de riesgo histórico o
clínico. Se recomienda por tanto que el manejo activo de la tercera etapa del parto se realice
en todas las mujeres y que los profesionales estén preparados para manejar una hemorragia
posparto en la atención de cada parto.

Se puede decir que la causa más común de la HPP es porque el útero no puede contraerse
adecuadamente (atonía uterina), un aspecto clave de la prevención de la HPP es la terapia
uterotónica. Se dice que el medicamento más utilizado es la oxitocina inyectable, también
se usa con frecuencia la ergometrina o análogos, aunque está contraindicada para mujeres
con hipertensión arterial y enfermedad cardíaca. Sin embargo, ambos medicamentos
requieren la presencia de personal competente en la administración de medicamentos por
vía intramuscular o intravenosa, el uso de dispositivos estériles y técnicas de asepsia,
refrigeración y protección de la luz para la conservación del medicamento

Palabras Clave: Hemorragia PP, Atonía Uterina, Oxitocina

ABSTRACT

Although a number of identifiable risk factors for postpartum hemorrhage have been
described, in many cases it can occur in women without historical or clinical risk factors. It
is therefore recommended that active management of the third stage of labor be carried out
in all women and that professionals be prepared to manage postpartum hemorrhage in the
care of each delivery.

Since the most common cause of PPH is the failure of the uterus to contract properly
(uterine atony), a key aspect of PPH prevention is uterotonic therapy. It is said that the most
widely used drug is injectable oxytocin, ergometrine or analogues are also frequently used,
although it is contraindicated for women with high blood pressure and heart disease.
However, both medications require the presence of competent personnel in intramuscular or
intravenous drug administration, the use of sterile devices, and aseptic, refrigerating, and
light protection techniques for drug preservation.

Key Words: PP Hemorrhage, Uterine Atony, Oxytocin

Objetivos:

 Comparar y analizar las partes más importantes de los 20 artículos estudiados

referentes a la oxitocina y su trabajo frente a las hemorragias obstétricas.

 Describir las medidas más efectivas para la prevención de hemorragia posparto con
énfasis en el manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto.

 Identificar los factores de riesgo asociados a una mayor incidencia de hemorragia

posparto.

INTRODUCCIÒN

La hemorragia postparto es la pérdida sanguínea mayor a 1000ml o el sangrado asociado

con signos/síntomas de hipovolemia dentro de las primeras 24 horas posteriores al
nacimiento, independientemente de la ruta del parto. (Sileny, 2020)

La mortalidad materna debido a hemorragia postparto es de aproximadamente 2%, con

amplias variaciones en todo el mundo, dependiendo tanto de la salud general de las mujeres
embarazadas en la población como de los recursos para el tratamiento de hemorragia (3).
La incidencia varía dependiendo de los criterios utilizados para su diagnóstico. La
hemorragia postparto leve se define como una pérdida de sangre de ≥500mL, mientras que
la hemorragia postparto severa es cuando hay una pérdida de ≥1000mL,
independientemente de la causa (3). La incidencia de la hemorragia postparto es de
aproximadamente 5% en partos donde la pérdida sanguínea no es cuantitativamente tomado
y un 10% cuando si lo es (4).(Sileny, 2020)

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la principal causa de

morbimortalidad obstétrica a nivel mundial y corresponde a uno de los principales
problemas de salud pública.
Actualmente, se estima que la prevalencia es de 5%, sin embargo, en los últimos años su
incidencia ha aumentado debido a la manipulación médica del trabajo de parto, el uso
indiscriminado del parto por cesárea, la dificultad para la correcta identificación de factores
de riesgo y el incremento en los casos de atonía uterina (Dra. Silvana Fumero, 2020)

FISIOPATOLOGÍA
Tras el alumbramiento, el sangrado uterino se controla mediante dos mecanismos
hemostáticos principales. El primero es la contracción miometrial con compresión de los
vasos espirales, culminando en hemostasia mecánica. El segundo, mediante factores
hemostáticos liberados en la decidua, tales como el factor tisular, el inhibidor del activador
del plasminógeno-1 y factores de la coagulación sistémica. El proceso fisiopatológico más
comúnmente asociado a HPP primaria se da por perturbación de uno o ambos mecanismos.
(Dra. Silvana Fumero, 2020)
Figure 1Fuente: Dra. Silvana Fumero

EPIDEMIOLOGÌA

En el año 2008 ocurrieron 358 000 muertes maternas (MM) en el mundo, con un rango de
incertidumbre de entre 265 000 y 503 000. Si bien estas cifras representan una reducción de
34% con respecto al año 1990, el logro no es suficiente para cumplir las metas del quinto
Objetivo de Desarrollo del Milenio. Una revisión sistemática identificó la hemorragia
obstétrica como la causa más frecuente de MM incluso en los países desarrollados, con una
razón de 2,03 muertes por 100 000 nacidos vivos. Algunos países presentan tendencia al
aumento de su frecuencia y de las complicaciones. En África y Asia es la primera causa de
muerte materna y en América Latina ocupa el segundo lugar. Incluso cuando se conocen
intervenciones y recomendaciones con evidencia científica que ayudan a prevenir y tratar
esta complicación, existen dificultades para la transferencia del conocimiento a la práctica,
problema similar al que sucede en otros campos. (Alvarez Velez Gradis, 2013)

FACTORES DE RIESGO

 Multiparidad
 Antecedente de hemorragia
 puerperal en gestaciones anteriores
 Sobre-distensión uterina
 Alteración de la contractilidad uterina
 Parto prolongado o precipitado
 Complicaciones que se asocian con hemorragias ante parto
 Parto instrumentado
 Inducción o conducción del parto con oxitocina
 Tratamiento anticoagulante previo al parto
(Dra. Columbiè Teresa, 2019)

ETIOLOGÍA DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO INMEDIATO

 Atonía uterina
 Retención placentaria o de
 membranas ovulares
 Lesiones del canal blando del parto
 Rotura uterina
 Inversión uterina
 Placenta acreta

(Dra. Columbiè Teresa, 2019)

MANEJO DE LA HEMORRAGIA POSTPARTO

El manejo de la hemorragia postparto requiere de una intervención oportuna y rápida, las

medidas terapéuticas están enfocadas en prevenir la hipoperfusión, la coagulopatía, y
preservar un adecuado aporte de oxígeno, en primer lugar, se debe proporcionar oxígeno
para conseguir saturaciones mayores a 90%, canalizar dos accesos venosos con catéter N°
16 o N°18 o N°20, realizar pruebas de laboratorio, entre ellas: hemograma completo,
tiempos de coagulación, grupo y factor e iniciar infusión rápida de líquidos de preferencia
calientes realizar reposición de líquidos en infusión rápida con cristaloides, luego bolos de
500cc según evolución clínica hasta que la presión arterial sistólica sea mayor a 90 mmHg
y en caso de que la paciente presente preeclampsia, anemia y cardiopatías se debe evitar la
reposición rápida o en grandes volúmenes en ellas el manejo inicial será con bolos de
500cc. (Auquillas Gallo Joselyn Verónica, 2020)

Si la paciente presenta choque severo es recomendable transfundir 2 concentrados de

glóbulos rojos, se debe vaciar vejiga y colocar sonda vesical a drenaje con bolsa de
recolección para la monitorización del gasto urinario, se debe realizar una evaluación
rápida del estado general de la mujer incluyendo signos vitales: pulso, TA, respiración,
temperatura y valorar score mama. Se debe investigar la causa de la hemorragia postparto,
si la causa es la atonía uterina se debe iniciar masaje uterino o compresión bimanual
permanente, el puño de una mano se coloca en la vagina presionando la cara anterior del
útero, con la otra mano se comprime a través del abdomen la cara posterior del útero, y
administrar uterotónicos.

• Oxitocina 10 Ul/mL intramuscular (o 5 UI intravenoso lento) y 20-40 Ul en 1000 mL de

solución cristaloide en infusión intravenosa a 250 mL/h.

• Misoprostol 800 µg sublingual o vía oral u 800 µg vía rectal.

• Metilergonovina o Ergonovina (en ausencia de preeclampsia) 0,2 mg IM, se puede repetir

cada 2 a 4 horas, máximo 5 dosis (1 mg) en un período de 24 horas. (Auquillas Gallo
Joselyn Verónica, 2020)

Estructura bioquímica de la oxitocina y su receptor

La oxitocina está constituida por nueve aminoácidos (cisteína, tirosina, isoleucina, glicina,
asparangina, cisteína, prolina, leucina y glicina), un grupo amino terminal y un puente de
azufre entre las dos cisteínas. La estructura de la oxitocina es muy similar a otro
nonapéptido llamado vasopresina, que difiere de la primera en solo dos aminoácidos. Como
resultado de la duplicación de genes, el gen de la oxitocina se localiza en el mismo
cromosoma que la vasopresina. La oxitocina y la vasopresina contienen tres exones y dos
intrones muy homólogos. Los genes están separados por una región intergénica que varía
en longitud según la especie. A pesar de tener una estructura muy similar, sus funciones
biológicas son distintas. La vasopresina tiene importantes papeles fisiológicos en la
vasoconstricción y anti diuresis; en contraste, la oxitocina cumple funciones importantes
durante el parto: contracciones del miometrio y de las células mioepiteliales de la mama
para la eyección de leche.

RECEPTORES DE LA OXITOCINA

Los receptores de oxitocina se encuentran en: el útero, glándula mamaria, cerebro, riñón,
corazón, hueso, células endoteliales y tejido ovárico5,6 median las contracciones, secreción
de leche e inducen un comportamiento materno específico. (Àlvarez Zapata Elkin, 2018)

ANÀLOGOS DE LA OXITOCINA

Existe un análogo de la oxitocina: la Carbetocina, cuya acción es rápida y su vida media de

40 minutos es diez veces mayor que la de la oxitocina. Puede inyectarse por vía intravenosa
en una sola dosis inmediatamente después del nacimiento del producto para la prevención o
tratamiento de la atonía uterina y la hemorragia posparto. Las propiedades clínicas y
farmacológicas de la Carbetocina son similares a las de la oxitocina. Al igual que ésta, se
une a los receptores de oxitocina presentes en la musculatura lisa del útero, provoca
contracciones rítmicas y aumenta la frecuencia de las ya existentes y el tono uterino. La
ocurrencia de contracciones uterinas después de la administración de Carbetocina por vía
intravenosa o intramuscular es de alrededor de 1,2 ± 0,5 minutos. La acción de una sola
dosis de este fármaco administrado por vía intravenosa dura alrededor de una hora, lo cual
sugiere que puede actuar el tiempo suficiente para prevenir la hemorragia posparto. En
comparación con la oxitocina, la Carbetocina induce una respuesta uterina prolongada.

En estudios recientes se ha evaluado la eficacia de la dosis única de 100 mg de Carbetocina

comparada con 10 a 20 UI de oxitocina en infusión para la prevención de hemorragia grave
en las pacientes con riesgo alto de atonía uterina.(Juan Antonio Suárez, 2017)

METODOLOGÍA
El presente artículo de investigación es teórico, con la realización de búsquedas
bibliográficas. Este trabajo se centra en el estudio de las fases del diseño de la metodología
de revisión bibliográfica. Se procedió a revisar y analizar varios artículos de importancia en
Obstetricia en fuentes confiables como: Google académico, Scielo, PubMed, Redalyc,
Chemedia, RefSeek. HighBeam Research, entre otras. Después de haber leído y analizado
cada uno de los artículos, se procedió a discernir los conceptos y bases de datos que iban a
ayudar a conformar el presente artículo.

CONCLUSIONES

Después de haber realizado el presente trabajo de investigación se llegó a la conclusión de

que es de vital importancia el conocimiento de las medidas preventivas básicas como el
manejo activo de la tercera etapa de la labor de parto mediante el uso de uterotónicos,
masaje uterino, y tracción manual del cordón umbilical. Asimismo, se sugiere restringir el
uso de oxitócicos para la inducción o conducción del trabajo de parto y el uso
indiscriminado de episiotomía o parto por cesárea en ausencia de indicación médica clara.
Por otro lado, se debe realizar un examen meticuloso del área genital y perianal en busca
del origen anatómico del sangrado. La actuación médica inmediata se considera crucial
para evitar la progresión de la HPP a una patología de mayor severidad y el eventual
desarrollo de complicaciones. Por lo tanto, se sugiere un abordaje secuencial para la
contención del sangrado aunado a medidas de soporte vital.

Bibliografía
1. Alvarez Velez Gradis. (2013). Validación del Código Rojo. Obtenido de
Investigaciòn autònoma.

2. Auquillas Gallo Joselyn Verónica. (2020). Correlación carbetocina vs oxitocina en

prevención de hemorragia postparto. Obtenido de Tesis SPOCH.

3. Dra. Columbiè Teresa. (Octubre de 2019). Factores asociados a la hemorragia

obstétrica en el postparto inmediato. Obtenido de Revista Sinergia.
4. Dra. Silvana Fumero. (Junio de 2020). Hemorragia posparto primaria: diagnóstico y
manejo oportuno. Obtenido de Revista Sinergia.

5. Sileny, V. C. (Noviembre de 2020). Hemorragia Postparto. Obtenido de Revista

Mèdica Sinergia.

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