Expositores: DANIELA DEPAZ hIDALGO VICTOR DE LA CRUZ CMARA Las enfermedades periodontales afectan tanto a nios como adolescentes, es comn que ambos grupos presenten altos niveles de placa bacteriana, cuadros de inflamacin gingival y sangrado al sondaje o cepillado. Esta enfermedad se evidencia en nios sanos pero usualmente se desarrolla con mayor frecuencia en nios que presentan un problema sistmico como leucemia, diabetes u otros, que condicionan la aparicin de la enfermedad periodontal o en pacientes afectados por algn sndrome como Papillon Lefreve, Sndrome de Down, Sndrome de Ehlers Danlos, entre otros INTRODUCCION Las enfermedades periodontales tienen una alta prevalencia en nios y adolescentes, observando un 70% de nios mayores de 7 aos con gingivitis y un 30% con enfermedades periodontales. El desarrollo de estas patologas se puede dar en etapas tempranas y progresar durante la adolescencia, llegando a comprometer los tejidos gingivales,periodontales, el sistema de soporte y las piezas dentarias. CARACTERISTICAS DEL PERIODONTO SANO Epitelio : ( +) Delgado, (-) Queratinazado Conjuntivo: (+) Vascularizado. Margen Gingival: (+) Grueso y redondeado Col: zona de encia proximal con depresion central labil. Encia: rosa palido,muy vascularizada Aspecto aterciopelado,brillante, Menor queratinizacin. Adaptacion holgada al cuello del diente CARACTERISTICAS DEL PERIODONTO SANO Encia Interdentaria :En zona anterior forma de silla de montar por los diastemas. En zona molar puede estar a nivel de la zona oclusal. Encia Adherida: Delgada angosta Profundidad del surco ,variable entre 1 2 mm. En vestibular el promedio es de 1.15 mm, en mesial 2.06 mm y en distal 2.08 mm. Es CARACTERISTICAS DEL PERIODONTO SANO Ancho menos variable,es casi parejo (resiste bien el stress). Ligamento Periodontal.- (+) ancho,en denticin decidua. (-) fibroso,(+) mas vascularizada. Hueso Alveolar.- (+) vascularizacin (-) trabeculado. Alveolar: Durante la etapa de germinacin y erupcin presenta una cortical visible radiogrficamente. L.dura (+)delgada,y proceso alveolar (+) esponjoso,espacios medulares(+) amplios (-)trabeculas CARACTERISTICAS DEL PERIODONTO SANO Presenta un color variable segn la raza, un rojo intenso caracterstico de poblaciones de raza blanca a un color rosado coral con presencia de pigmentaciones melnicas en personas de raza mestiza o negra. Paciente de 9 aos de edad de sexo femenino y raza mestiza, se evidencia la presencia de pigmentaciones melnicas. Paciente de 6 aos de edad, presenta: enca adherida de color rosado coral, lisa y brillante. EXMEN PERIODONTAL En nios debe tomar 6 piezas dentarias permanentes, las 4 primeras molares permanentes y 2 incisivos (11, 21, 31, 41), usar la sonda periodontal recomendada por la OMS se evaluar la presencia de placa blanda/calcificada, sangrado al sondaje, presencia de bolsas periodontales, recesin gingival, lesiones de furcacin y movilidad dental. Es necesario evaluar el color, contorno y consistencia de los tejidos gingivales, as mismo la presencia de exudado, hemorragia crevicular y el ancho de la enca insertada. Slo se tomaran radiografas en casos en los cuales la clnica del paciente justifica la exposicin radiogrfica. Factores de riesgo Etiologa - Raza: los adolescentes de raza negra presentan 5.5 ms probabilidades de desarrollar periodontitis agresiva generalizada, localizada y periodontitis crnica comparados con adolescentes de raza blanca (Loe y Brown). - sostienen que la profundidad al sondaje prdida de insercin en adolescentes de raza negra entre 12 15 aos es de 14.7% comparado con los adolescentes hispanos que presentan solo el 9.6% (Perry y Newman). Gnero: Las mujeres se encuentran afectadas 2.5 veces ms que los hombres, segn (Hormand y Frandsen). factores locales: pacientes que realizan una adecuada higiene oral y asisten peridicamente a sus controles( E.Periodontal Nula). Hbito de fumar: hay diferencias en la saturacin de oxgeno de la hemoglobina en la enca de fumadores y no fumadores, lo que sugiere que los fumadores tienen impedimentos funcionales en la microcirculacin La flora bacteriana: pueden iniciar una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales cuando se encuentran expuestos a factores locales. (Slots y Rams). Especies de bacterias como: A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Capnocytophaga, Eikenella corrodens, P. intermedia y el Campilobacter rectus, a menudo se cultivan en la .placa subgingival en pacientes con periodontitis. 4 agresiva. CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES GINGIVALES GINGIVITIS ASOCIADA A PLACA DENTAL ENFERMEDADES GINGIVALES INFLUENCIADAS POR MEDICACIN - Agrandamiento gingival inducido por drogas ENFERMEDADES GINGIVALES MODIFICADAS POR FACTORES SISTMICOS - Gingivitis asociadas a hormonas esteroideas GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA BACTERIANA Afecta a nios y adolescentes entre los 10 15 aos de edad, el factor etiolgico es la placa bacteriana, la cual origina inflamacin de la enca papilar y marginal as como sangrado durante el cepillado. presente en pacientes que presentan: restauraciones desbordantes caries amplias con bordes cortantes pacientes que se encuentran en tratamiento de ortodoncia pacientes con discapacidad motora pacientes con leucemia durante la etapa activa de quimioterapia. Paciente de 8 aos de edad de sexo masculino, con presencia de placa bacteriana en todas las piezas dentarias. Se observa proceso inflamtorio a nivel de la enca papilar y adherida.de enca papilar y adherida. Paciente de sexo masculino de 12 aos de edad, presenta agrandamiento gingival localizado entre piezas 12 - 11 - 21 22. Inflamacin coloracin rojo intenso textura lisa sangrando Presencia de placa bacteriana GINGIVITIS INDUCIDA POR PLACA Influencia por mala higiene oral, la dieta y el tiempo Colonizacin a nivel supragingival Comn en nios en proceso eruptivo Tratamiento Fase I Fase III Eliminar el factor etiolgico: Placa bacteriana Mantener ndices bajos de microorganismos Educacin y motivacin IHO Fisioterapia IHO peridicos Reevaluacin Enfermedad gingival inducida por frmacos El agrandamiento gingival suele comenzar despus de tres meses de medicacin, y alcanza su intensidad mxima a los 12-18 meses de tratamiento. Frmacos que las producen: FENITOINA, CICLOSPORINAS, NIFEDIPINO Paciente de sexo masculino de 13 aos de edad, recibe tratamiento anticonvulsivante, presenta agrandamiento en Paciente de sexo masculino de 13 aos de edad, recibe tratamiento anticonvulsivante, presenta agrandamiento gingival generalizado en ambos maxilares gingival generalizado en ambos maxilares DEFINICION Feinotoina Civlosporina Nefidipino ENFERMEDADES GINGIVALES INDUCIDAS POR FARMACOS HIPERPLASIA GINGIVAL Aspectos qumicos Localizacin SIGNOS Y SNTOMAS TRATAMIENTO TECNICAS QUIRRGICAS HIPERPLASIA GINGIVAL LEVE HIPERPLASIA GINGIVAL MODERNA HIPERPLASIA GINGIVAL GRAVE GINGEVECTOMIA CON BISTURIS PERIODONTALES CIRUGIA CON RAYOS LASER ELECTROCIRUGIA CIRUGIA INTERNA CON COLGAJOS BICELADOS Gingivitis asociada a hormonas esteroideas Este tipo de patologas afecta a pre pberes y adolescente, se caracteriza por presentar una marcada respuesta inflamatoria y eritema grave, como consecuencia de las fluctuaciones hormonales propias de esta etapa. Gingivitis asociada al embarazo adolescente Las caractersticas son similares a la gingivitis convencional: presencia de clculo Un incremento en el volumen de la enca Agrandamiento a nivel papilar, el puntillado superficial se pierde debido al edema Aumenta el sangrado gingival, que en estados avanzados puede presentar dolor ligero, halitosis y sensacin de boca sucia. Gingivitis asociada al embarazo adolescente En menor proporcin, se presentan agrandamientos gingivales denominados granulomas, pulis o tumores del embarazo. Este granuloma gravdico, es una reaccin inflamatoria proliferativa fibrovascular exagerada que se presenta generalmente en la enca. Enfermedad gingival asociada a factores nutricionales El vnculo entre la dieta y la enfermedad periodontal es muy cercano, ya que, las bacterias metabolizan los residuos de alimentos que consumimos diariamente, acidificando el medio bucal y formando la placa bacteriana. Por lo tanto el estado nutricional de cada persona es un factor modulador en la enfermedad periodontal, no acta por s solo en el padecimiento periodontal, pero s acta como un elemento agravante en la gingivitis o periodontitis. Enfermedad gingival asociada a factores nutricionales Dficit de vitaminas A, B Y C ENFERMEDAD GINGIVAL DdeDeficiencia de vitaminas Desnutricin Vitamina A VitaminaB VitaminaC Aguda Crnica Caracterticas Dficit Caractertica Dfecit Deficiencia Clasificacin de Waterlow Liposoluble Se encuentra en productos animales Carotenoides en productos vegetales Hiperplasia gingival forma bolsas y clculos subgingivales degeneracin inflamatoria Exacerba Enfermedad periodontal Hidrosoluble Formado por coenzimas Metabolismo carbohidratos protenas lpidos Inflamacin encas y mucosa Hipersensibi lidad Factor modular Gingivitis Aumento exagerado: Imflamaci n sangrado Agrava Gingivitis Edema hemorragia transtorno f. periodontales degeneracin f. colgenas Predispone Enferme dad periodon tal Falta de peso Para la edad Falta de talla para la edad Repercusin en cavidad oral 1% 25% Segn ENDES 2000 Aumento Caries Lesiones esmalte Maloclusin Gingivitis CLASIFICACIN DE ENFERMEDADES PERIODONTALES PERIODONTITIS CRNICA - Localizada - Generalizada PERIODONTITIS AGRESIVA - Localizada - Generalizada PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD SISTMICA - Asociada a desrdenes genticas - Asociada a desrdenes no hematolgicos - Asociada a desrdenes hematolgicos ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROTIZANTES - Gingivitis ulcerativa necrosante - Periodontitis ulcerativa necrosante PERIODONTITIS CRNICA PERIODONTITIS AGRESIVA PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD SISTMICA ENFERMEDADES PERIODONTALES NECROZANTES PERIODONTITIS CRNICA Proceso de evolucin lento y su grado de afectacin se relaciona con la cantidad de placa dental y clculo acumulado. LOCALIZADA GENERALIZADA Afecta el 30% de las piezas dentarias Afecta ms del 30% de las piezas dentarias BACTERIAS INVOLUCRADA -Porphyromona gingivalis -A. Actinomicetecomitans -Bacteroides Forsitus -Prevotella Intermedia -Campilobacter Rectus CARACTERSTICAS CLNICAS 1. Alteraciones del color , la textura y el volumen de la encia marginal 2. Sangrado durante el sondeo de la zona de la bolsa gingival 3. Menor resistencia de los tejidos marginales blandos al sondeo. 4. Prdida de nivel de insercin con el sondeo 5. Retraccin del margen gingival 6. Prdida de hueso alveolar (pareja angulada 7. Exposicin de la furcacin radicular 8. Aumento de la movilidad dentaria 9. Migracin y finalmente expoliacin de los dientes. PERIODONTITIS CRNICA CARACTERSTICAS GENERALES La PC es prevalente en adultos pero puede presentarse en nios. La magnitud de la destruccin de los tejidos periodontales que se observa en determinados pacientes guarda relacin con la higiene bucal y los niveles de placa. La biopelcula subgingival alberga una variedad de especies bacterianas. El clculo subgingival est invariablemente presente en los sitios enfermos La gravedad de la PC a nivel de los sitios se puede clasificar segn el grado de prdida de insercin clnica (PIC) como Leve (PIC=1-2 mm), moderada (PIC=3-4 mm) y avanzada (PIC menor igual 5mm) PACIENTE CON PERIODONTITIS CRNICA TRATAMIENTO El tratamiento inicial de la periodontitis consiste en la eliminacin de la placa supragingival, por medio del desbridamento supragingival y subgingival. La motivacin del paciente para practicar el cuidado casero apropiado. PERIODONTITIS AGRESIVA CARACTERISTICAS PRIMARIAS Historia clnica sin particularidades Prdida de insercin y destruccin sea rpidas. Agregacin familiar de casos. CARACTERSTICAS SECUNDARIAS Cantidad de depsitos microbianos incompatible con la magnitud de la destruccin del tejido periodontal Proporcin elevada de Aggregatibacter actinomycetemcomitans y de Porphyromonas gingivalis Anormalidades de los fagocitos. La progresin de la prdida de insercin y de la prdida sea puede ser autolimitante. LOCALIZADA GENERALIZADA PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA (PAL)P Antes conocida con el nombre de periodontitis juvenil localizada o PJL. CARACTERSTICAS: Aparicin en el perodo circumpber. Presentacin localizada en el primer molar y los incisivos, con prdida de insercin interproximal al menos en dos dientes permanentes, Potente respuesta de anticuerpos sricos contra los agentes infecciosos. Aspecto clnico y radiogrfico de una joven de 15 aos con PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA Aspecto clnico y radiogrfico de una joven de 14 aos con PERIODONTITIS AGRESIVA LOCALIZADA PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA (PAG)P Antes conocida con el nombre de periodontitis juvenil generalizada o PJG o periodontitis generalizada de aparicin temprana (PGAT) CARACTERSTICAS Afecta casi siempre a personas menores de 30 aos pero los pacientes pueden ser mayores La prdida de insercin interproximal generalizada afecta al menos a tres dientes permanentes que no son primeros molares ni incisivos. Naturaleza episdica pronunciada de la destruccin de la insercin y del hueso alveolar. Escasa respuesta de anticuerpos sricos contra los agentes infecciosos. Radiogrfias de una joven de 14 aos con PERIODONTITIS AGRESIVA GENERALIZADA TRATAMIENTO El objetivo del tratamiento es la supresin o eliminacin de la flora patgena (A.a., P. gingivalis, etc) y se ha sugerido el uso de antibiticos como complemento del desbridamiento mecnico. Los antibiticos se utilizan de dos maneras: 2) Con un enfoque gradual por etapas una vez concluido el tto. inicial. El tratamiento se inicia con raspado y alisado sistemtico de todas las superficies radiculares accesibles e higiene bucal minuciosa. En 4 a 6 semanas se procede a la reevaluacin clnica del caso: SI persiste, se planifica una segunda fase de tto: Procedimientos qx adecuados, El tratamiento antimicrobiano sistmico se inicia apanas se termianan las intervenciones quirrgicas 1) Combinados con instrumentacin intensiva por un periodo corto despus de lograr la eliminacin adecuada de la placa en un periodo de motivacin previo al tto. Enfoque terapeutico de un estudio: 1. Eliminacin adecuada de la placa supragingival (menos del 25% de los sitios dentarios con placa detectable). 2. Instrumentacin subgingival mediante la combinacin de instrumentacin manual y mecnica intensiva realizada durante un periodo de 2 das. 3. Administracin de antibiticos compuesto por metronidazol (500mg, tres veces al da durante 7 das) combinado con amoxicilina (500mg, tres veces al da durante 7 das). PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD SISTMICA Son cuadros raros, que con frecuencia se inician entre el perodo de erupcin de los primeros dientes temporales y los 4 o 5 aos de edad. Hay afectacin de los neutrfilos, monocitos o linfocitos, Alterando la produccin y actividad de la citoquinas y otros mediadores de la respuesta inflamatoria. En este tipo de pacientes por lo general se facilita la agregacin de bacterias periodontales PERIODONTITIS COMO MANIFESTACIN DE UNA ENFERMEDAD SISTMICA Problemas periodontales asociados desrdenes hematolgicos Problemas periodontales asociados a desrdenes no hematolgicos Enfermedad periodontal asociada a desrdenes genticos Enfermedad periodontal asociada a desrdenes genticos EL SNDROME DE DOWN: Se asocia a la presencia de arteriolas y capilares perifricos estrechos y delgados e hipoxia en los tejidos en la regin anterior de la mandbula lo cual reduce el suministro sanguneo. LA HIPOFOSFATEMIA: Presencia de taurodontismo y ausencia de cemento, hay una rpida destruccin sea y por lo tanto una exfoliacin prematura de las piezas deciduas y permanentes. SNDROME DE EHLERS DANLOS: Afeccin del colgeno IV y VIII, presentan cuadros severos de inflamaci y si no son tratados a tiempo la consecuente reabsorcin alveolar. SNDROME DE PAPILLON LEFREVE: Hay una mutacin del gen que codifica la Catepsina C que ocasiona defectos gingivales los cuales favorecen el desarrollo y progresin de la enfermedad periodontal y ms severa en denticin decidua. Problemas periodontales asociados a desrdenes no hematolgicos DIABETES MELLITUS TIPO I Hay destruccin de tejido conectivo, adelgazamiento y ruptura de la membrana basal de los capilares y reabsorcin alveolar. HISTIOCITOSIS DE CLULAS DE LANGERHANS Hay prdida severa de hueso alveolar, movilidad dentaria y ausencia de mltiples piezas, radiogrficamente se visualiza un aspecto de dientes flotantes en medio de la lesin. Problemas periodontales asociados desrdenes hematolgicos Se clasifican en dos tipos: INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Afectan a las clulas T o leucocitos, se relacionan con el dficit de anticuerpos, disfuncin de fagocitos y desrdenes en los neutrfilos Cuadros de prdida de insercin sea o infecciones por microorganismos como Porfiromona Gingivalis y A. Actinomicetecomitans. INMUNODEFICIENCIAS SECUNDARIAS Causadas por frmacos inmunosopresores usado en quimioterapia, enfermedades como VIH y en el tratamiento de tumores. El sndrome de Wiskott Aldrich y Louis Bar (ataxia telangiectasia): problemas gingivales que progresan a cuadros periodontales severos. La Deficiencia de la Adhesin de Leucocitos, hay disminucin de la capacidad de los neutrfilos de migrar en la circulacin hacia los sitios con inflamacin e infeccin ENFERMEDA PERIODONTAL NECROSANTE (EPN) Periodontitis ulcero necrosante Gingivitis ulcero necrosante LESIONES QUE SLO AFECTAN EL TEJIDO GINGIVAL LESIONES CON PRDIDA DE INSERCIN PERIODONTAL E INCLUYE LESIONES EN ENCIA, LIGAMENTO PERIODONTAL Y HUESO ALVEOLAR - Afeccin gingival inflamatoria destructiva. - Ms frecuente en adolescentes a partir de los 15 aos y en nios en estados de desnutricin. -Puede afectar varias piezas dentarias o estar generalizada. Gingivitis ulcero necrosante BACTERIAS INVOLUCRADAS -Fusobacteriumspp -Selenomonas spp -Prevotella intermedia -Treponema Spp FACTORES DE RIESGO -La pobre higiene oral -El estrs -El hbito de fumar -La infeccin por VIH. Gingivitis ulcero necrosante CARACTERSTICAS CLNICAS Se desarrollan con rapidez, son dolorosas y sangrantes. Papilas y mrgenes gingivales necrticos y ulcerados, aspecto que parece producido por un sacabocados. Tejido esfacelado de color blanco amarillento o grisceo, mal denominado seudomembrana. Al eliminar el material esfacelado produce sangrado y exposicin del tejido adyacente ulcerado. Crteres interproximales (la papila se separa en 2, V y L, con una depresin necrtica interpuesta) Prdida de cresta sea alveolar Periodontitis ulcero necrosante Consecuencia de la gingivitis ulcero necrosante no tratada. -La lesin ha progresado hasta la zona dentogingival y se extiende por toda la unidad dentoalveolar Hay una rpida destruccin de: - Hueso alveolar -Tejidos de soporte. La enfermedad avanza y se genera necrosis de partes pequeas o grandes del hueso alveolar, produciendo secuestros, estos pueden abarcar no slo hueso interproximal sino tambin hueso cortical vestibular y lingual o palatino adyacente.
Puede haber tumefaccin
de ganglios linfticos submandibulares asi como tambin cervicales., Puede comprometer el estado general con cuadros de fiebre, malestar, adinamia, adenopatas sub mandibulares. Periodontitis ulcero necrosante DIAGNSTICO DIFERENCIAL TRATAMIENTO Se divide en dos fases: TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA: Objetivos: 2. Evitar el dolor y el malestar que pueden comprometer seriamente la ingestin de alimentos: - Uso suplementario de antibiticos: metronidazol en dosis de 250 mg 3 veces al da, en pacientes con VIH es muy eficaz para reducir el dolor agudo y promover la cicatrizacin, penicilina 1 milln de UI 3 veces al da. 1. Eliminar la manifestacin de la actividad de la enfermedad: -Por medio de un raspado radicular (ultrasnico). -Sustituir el cepillado dental por un control qumico de la placa: Agua oxigenada (al 3%) o clorhexidina al 0.2% SI SE SOSPECHA DE UN PACIENTE CON VIH SEROPOSITIVO, DERIVARLO A SU MDICO, Y EN LA ATENCIN SE DEBE TENER BIOSEGURIDAD. SI EL PACIENTES CON VIH se presenta con candidiasis oral se desarrolla durante el periodo de tratamiento con ATB, administrar un antimictico: Miconazol TRATAMIENTO EN LA FASE DE MANTENIMIENTO Una vez completado el tratamiento de la fase aguda, la necrosis y los sntomas agudos habrn desaparecido. - Las reas antes necrticas, estarn curadas. - Los crteres gingivales se habrn reducido de tamao, aunque casi siempre existirn defectos. Estas sern reas que predisponen a la recidiva de EPN. Con crteres poco profundos, el TTO es: Gingivectoma simple. Con crteres profundos, el TTO puede requerir ciruga por colgado. No recomendable en pacientes con VIH por el retardo de la cicatrizacin. El tratamiento concluir con los defectos eliminados y en condiciones ptimas para el control futuro de la placa, efectuando una higienizacin interproximal intensiva para evitar la recidiva de la enfermedad. TRATAMIENTO Problemas periodontales causados por Piercings Venta et al, sostiene que entre el 3.4% 20% de los piercings se encuetran en la cavidad oral y en zonas periorales. El 48% presenta problemas periodontales en la zona de apoyo del piercing, el cual puede ser sobre el diente o la enca, las lesiones periodontales se relacionan en un 64.3% de casos con el uso de piercings linguales y en un 35.7%con los colocados en el labio inferior. CARACTERSTICAS Cuadros de inflamacin crnica. Sangrado. Recesiones gingivales: Leve, moderada o severa, siendo las zonas ms afectadas a nivel de las piezas 31 41, por lingual (piercing lingual) y por vestibular (piercing labial inferior). Hiperplasia gingival. Presencia de bolsas periodontales, con el uso del piercing lingual. Abrasin de la superficie radicular: Con aumento de la sensibilidad y una predisposicin a la caries en la zona expuesta. Prdida de hueso. Movilidad de la pieza dentaria. TRATAMIENTO RECESIN GINGIVAL: Tratamiento definitivo implicara ciruga mucogingival . Las tcnicas quirrgicas que podramos emplear para la ciruga mucogingival seran las siguientes: Injertos libres (autgenos): I. L. de enca y de tejido conectivo. Injertos pediculados: Colgajo de reposicin lateral, oblicuo-rotado, de doble papila. CONCLUSIONES Es importante reconocer las diferentes patologas que afectan los tejidos periodontales en nios y adolescentes, de tal forma que se intercepte a tiempo el inicio de la enfermedad. Es necesario concientizar a los padres, nios y adolescentes sobre la importancia de realizar una adecuada higiene oral. En pacientes que presenten signos de enfermedad periodontal en ausencia de factores locales agravantes ser necesario enviar una interconsulta al mdico pediatra con la finalidad de descartar algn compromiso sistmico. En pacientes que desarrollen problemas periodontales como consecuencia de patologas sistmicas es necesario mantener contacto estrecho con el mdico tratante con la finalidad de interceptar el problema periodontal a tiempo y poder brindar una adecuada atencin al paciente..