DIABETES GESTACIONAL

Hay dos patologías bastante frecuentes, toca tenerlos claros para abordarlos de manera adecuada.
Hay varias definiciones para el tema de diabetes, no se han puesto de acuerdo muchas asociaciones
• Por la ADA es “Diabetes diagnosticada en el segundo o tercer trimestre del embarazo que no
fue claramente evidente antes de la gestación.” Paciente pre diabética que nunca ha sido diabética
y ahora en el segundo o tercer trimestre le encuentran una alteración en el metabolismo
• La del colegio americano es “Condición en la cual La intolerancia a los carbohidratos se
desarrolla durante el embarazo.”
• NICE adopta el de la ADA
• España dice “Es la que aparece o se reconoce por primera vez durante la actual gestación”
Entonces, en la esencia del concepto es una enfermedad que aparece por primera vez en el embarazo pero
TODAS las pacientes que son diagnosticadas como diabéticas gestacionales después de dos meses se les
debe hacer una curva (Para ver si es diabética y no lo sabía).
Fíjense, 285 millones de gestantes en todo el mundo, 6,4% prevalencia global
• La incidencia de DMG en mujeres caucásicas es de 0.4%, en mujeres negras de 1.5%, en
mujeres asiáticas de 3.5-7.3%, en mujeres de India Subcontinental de 4.4% y en mujeres nativas
de América de 16%, eso es un problema muy importante para nosotros.
Por eso es un problema muy importante para nosotros, es un problema de raza, probablemente también de
alimentación, ustedes saben la cantidad de harinas que comemos nosotros, y también el problema económico
porque vienen y dicen señor usted deje de comer tanta papa y tanta cosa y como salmón y de don va a tener
plata para comer salmón, entonces tenemos que orientarla en otras cosas centrados en la calidad económica
de la paciente.
Esta es la mortalidad perinatal asociado a la diabetes gestacional y como el adecuado manejo de la
enfermedad ha permitido mejoras en esa tasa de mortalidad.
Afecta más o menos al 15% de la población con unas variaciones dependiendo de la población y de los
criterios diagnósticos, a nivel global de 21 millones de 127 millones de nacimientos se ven afectados por
niveles de azúcar elevados y se estima que un 25% de la población se da con resultados de alteración en el
metabolismo.
los factores de riesgo, historia de diabetes, historia de muerte fetal no explicada, alto índice de masa corporal,
curva límite o sospechosa en embarazo previo, glucosuria en embarazo anterior, familia con historia de
diabetes, estos son todos factores de riesgo para desarrollar diabetes del embarazo.
hay factores de alto riesgo y de bajo riesgo y eso va a impactar en las posibilidades de que una paciente
haga o no una diabetes del embarazo, fíjense el síndrome de ovarios poliquísticos esta paciente está en
riesgo para diabetes del embarazo, Para cáncer por eso nosotros no podemos seguir como ginecólogos
enfocando el problema ovarios poliquísticos en solo un problema ginecológico, en un problema de acné, de
caída de cabello, de piel grasa, sino que hay que enfocarlo como un problema de salud, como un síndrome
metabólico, y estas pacientes sí que son de riesgo para el tema de diabetes en embarazo.

Cuando tenemos factores tenemos un riesgo elevado y si acaso un 0.6% cuando no tengo ningún factor
asociado para hacer una diabetes antes del embarazo. O sea que yo a través de la historia clínica de la
paciente, del examen clínico ya yo puedo ir enfocando pacientes de riesgo y obviamente que a estas
pacientes yo debo evaluarlas más tempranamente que las otras embarazadas.

Esta es la clasificación clásica de la diabetes que ustedes conocen de la asociación americana de diabetes.
Diabetes en el embarazo; digamos es muy diferente la paciente que ya es diabética, que ya viene tomando
hipoglucemiantes orales, o que esta poniéndose insulina o que está controlada a través de su estilo de vida
que es diabética pre gestacional se debe manejar con su estilo de vida, la que está ya con su estilo de vida
muy probablemente en el embarazo va a necesitar medicamentos, y la que está con medicamento
posiblemente va a tener que modificar las dosis a lo largo del embarazo y la que definitivamente no es
diabética antes del embarazo, es una paciente que se va a identificar en el embarazo por primera vez, se va a
hacer el manejo con estilo de vida, y que probablemente es un mensaje importante que deben llevar a casa el
85% de las mujeres diabéticas gestacionales se controlan, les va bien a punta de controlar la alimentación y
hacer un buen programa de ejercicio.

Lo podemos resumir en dos frases, 4 veces a la semana 40 a 50 minutos, preferiblemente aeróbicos de alto
impacto, con buena tasa y tipo de alimentación se puede controlar. Entonces en la población de alto riesgo o
en la población de bajo riesgo, yo les decía si yo tengo esta paciente no puedo esperar hasta las 24-48
semanas para hacerle la curva, yo tengo que hacérsela antes, porque si esa curva me sale alterada yo puedo
hacer cosas, entonces a esta pacientes yo debo hacerle GLUCOSA EN LA PRIMERA VISITA y si esa glucosa
y hemoglobina glicosilada me salen NORMALES yo observo a la paciente y le doy sus recomendaciones
generales y entre semana 24 y 28 Y si sale normal, entre la semana 32 y 36, yo le hago la curva y las
pacientes que tienen un bajo riesgo simplemente les hago su glucemia al principio y si esta normal le hago su
curva entre la semana 24 a 28.
Lo van a encontrar en la literatura americana, los americanos siguen haciendo O Sullivan que es la prueba de
50g y en esa prueba la glucosa sale por encima de 140 la hora y allí ellos si hacen la curva de glicemia de
100g, nosotros ni hacemos o Sullivan, nosotros a toda la población de bajo riesgo entre la semana 24 y 28 le
hacemos la curva, no con 100 si no con 75g, esos no somos nosotros, esa es una recomendación de la
asociación internacional para el estudio de la diabetes en el embarazo y esa fue una conducta que se tomó en
determinación de un estudio que ahorita se los muestro.
¿Cómo se hace el diagnóstico de diabetes en el embarazo? Si la glucemia basal es mayor de 125 en 2 o más
tomas o si se presenta una glucemia al azar mayor de 200 y hay síntomas de diabetes. Nosotros la
sobrecarga de 100g no la utilizamos, es la utilizan los americanos. Y con 75 g con un valor alterado ya sea en
ayunas de 92 máximo y ya sea a la hora 180 máximo, ya sea a las 2 horas 153 máximo, si yo tengo un valor
alterado de esos 3 yo puedo hacer el diagnóstico. Esta sobrecarga de 75 g con determinación a las 2 horas,
esa curva es de la OMS para gente no embarazada, eso no se usa en el embarazo, esa es la que debemos
usar 2 meses después del parto para clasificarla como una diabetes después del embarazo o una diabetes
antes del embarazo.
Ahí les decía, esta es la que usan los americanos con los 100gs a las 3 horas y esta es la que utilizamos
nosotros y muchos otros países hoy día. Y esta es la curva de la OMS que es la que debemos usar después
del embarazo o antes. Ya saben, 92, 180 y 153, con un valor alterado hacemos el diagnóstico. Si es una
paciente con bajo riesgo, se la hago entre semana 24 y 28.

Si tengo una paciente de alto riesgo, la vuelvo a aplicar en el momento en el que vea a la paciente, si sale
normal hacerla entre semana 24-28 y luego la semana 32-36.
La hemoglobina glicosilada podría ser una herramienta útil, de hecho la ADA dice que si uno encuentra una
hemoglobina glicosilada por encima de 6,5% desde el primer trimestre, se hace diagnóstico de diabetes
prenatal, todo el mundo está de acuerdo con eso pero digamos conociendo uno la fisiopatología de la
enfermedad probablemente eso es un criterio que en el mediano plazo se va a imponer.
Este es el famoso estudio HAPO, famoso porque realmente es un estudio que cambió el tamizaje diagnóstico
de la diabetes gestacional, es un estudio multicéntrico, en 9 países, en algo así como 25 mil pacientes, duro 6
años y fue publicado en el New England Journal of Medicine, finalizó en octubre de 2006 y se obtuvieron los
resultados en el 2008, curiosamente lo que estábamos haciendo o lo que se hace con la curva de 100, la
antigua que usábamos nosotros y que usan ahora lo americanos, esa curvan finalmente marcaba el riesgo de
que una paciente fuera diabética a 15 años pero no se metía con resultados perinatales, en el estudio HAPO,
que es un estudio prospectivo se miraba con cierto resultado de niveles de azúcar cuál eran los resultados
maternos, fetales y neonatales, o sea lo que uno quiere saber, literalmente si, a uno le interesa saber que le
va a pasar a la señora dentro de 15-20 años pero yo también quiero saber cómo va a estar la mama, como va
a estar el feto, como va a estar el neonato con esos niveles de azúcar y eso fue finalmente lo que hizo el
estudio HAPO con la carga de 75g, con la muestra en ayunas 1 hora y 2 horas, y vieron estos resultados
primarios y estos resultados secundarios, fíjense: Peso por encima del percentil 90, cesárea, hiperglicemia
neonatal, péptido C en el cordón umbilical por encima del percentil 90, típicas alteraciones metabólicas de
diabetes asociado eso a un trabajo de parto distócico, a una cesárea, ya lo otro fueron parto pre término,
distocia de hombros, lactancia,etc. Y todo eso se metió en cuartiles, la glucemia en ayunas a la hora y a las
dos horas y finalmente en lo que determinó el estudio HAPO es que con estos valores que mostré,
definitivamente ahí yo tenía más cesáreas, más elevaciones del péptido C, más niños con hipoglucemia
hospitalizados, más fetos con peso estimado por encima del percentil 95 y a partir de ahí de su publicación en
el 2008 comienza todo el trabajo de la Asociación Internacional de Diabetes en el Embarazo, que inclusive la
ciudad de barranquilla hizo parte del proyecto Conjuntamente con la universidad del norte hace algunos años
inclusive hubo unos invitados de la asociación internacional de diabetes y embarazo con el cual compartimos
escenarios e hicimos todo el trabajo probando esta prueba mostrando resultados muy adecuados, esto genero
muchas polémicas a lo largo de los años a nivel de cuál sería la mejor curva si de 100 de 75 y los americanos
concluyen que ellos no pueden adoptar la curva de 75 porque eso definitivamente dispara las estadísticas de
diabetes gestacional un 30% más eso haría un sobre diagnósticos y eso les crea a ellos un problema y
sobrecosto de salud que ellos no pueden asumir y ustedes saben que el americano cuando dice que va a
generar consulta perinatológica, tiene consulta cada tanto ya ellos la tienen presupuestada si no, no pueden
asumir eso y eso les genera problemática.
Aquí como a veces no hay nada y no pasa nada, a veces hay pacientes que necesitan glucómetro y no hay y
no pasa nada porque el sistema de salud no da los recursos.
Entonces por lo pronto ellos siguen manejando la curva de 100 pero eso es otro país y en el nuestro no
hacemos Sullivan hay algunos médicos que si pero el sistema de salud no lo recomienda y debemos hace la
curva de 75.
Una vez identificada la población en riesgo, una vez realizada la prueba diagnóstica ahora lo que viene es el
seguimiento y fíjense en los objetivos, entre 70 y 95 la glicemia basal y la glicemia después de una hora de la
comida idealmente no debe estar por encima de 140, debe estar entre 90 y 140 y cuando yo hago eso no a la
hora si no a las dos horas debe estar por debajo el azúcar debe estar por debajo de 120, la glicosilada por
debajo de 6 y debe haber ausencia de cetonuria e hipoglucemia. Yo solamente con ejercicio, con alimentación
el 80-85% de las pacientes con diabetes gestacional puede cumplir esos objetivos y se dice en líneas
generales, que si yo de un universo de glucometrias o glucemias, yo tengo un 70% o más de valores dentro
de estos rangos, yo estoy cumpliendo y la paciente no necesita hacer ninguna modificación. Acuérdense que
esto es algo progresivo, acuérdense que la progesterona, que el estrógeno, la hormona del lactógeno
placentario, que la resistencia a la insulina, que, si ustedes quisieran resumir en dos palabras la fisiopatología
de la enfermedad, es el aumento de la resistencia a la insulina, ese es el problema de la diabetes en el
embarazo. Y hay una cantidad de factores hormonales que hacen que esto aparezca en el embarazo y vaya
aumentando a lo largo de la gestación. Si yo tengo un páncreas de un metabolismo sano, esa resistencia no
va a ser tan importante para que impacte o haga el diagnóstico y produzca los efectos materno fetales y si yo
tengo el metabolismo al límite o un factor de riesgo, probablemente no tolere en ese nuevo medio hormonal y
la resistencia a la insulina se vuelva realmente un problema y una patología. Entonces yo con estilos de vidas
resuelvo y logró estos controles en el 80-85% de las pacientes.
En nuestro sistema se supone que la paciente, solamente la paciente que está con terapia con insulina es a la
que el sistema le da el glucómetro y las tiras, entonces obviamente el solo monitor porque hay pacientes que
necesitan para uno saber que con el estilo de vida se están controlando, entonces ¿cómo lo hace uno? Con
glucometrías, pero si no los tienen porque el sistema no se los da, a veces es muy complicado y eso es una
de las barreras de nuestro sistema de salud para el control de este tipo de pacientes.

● Glucometría por lo menos tres veces diarias, previas y post a la ingesta de alimentos.
● Exploración física cada 15 días (talla, peso, hablar con la paciente sobre qué dificultades ha tenido).
● Se recomienda un control mensual de orina HbA1c
● Realizar ecografía mensual para ver el crecimiento fetal, acuérdense que aquí hay un problema de
sobre-crecimiento, el feto se me dispara por encima del percentil 90.
Si identificó una paciente que está cumpliendo con la alimentación, con el ejercicio, se cuida, está tomando las
medidas en general y por alguna razón tenemos identificado, a esa paciente hay que hospitalizar para
estudiarla.

● Hacer una reducción significativa de los carbohidratos, de las harinas procesadas.

● Ejercicio por lo menos 30 minutos diarios, con que ustedes logren que una paciente haga ejercicio 4 a
5 veces a la semana estamos bien.

PAUTAS ADA 2019

Las recomendaciones de la asociación americana de diabetes para nosotros es muy importante porque están
basadas en ensayo clínico y sus recomendaciones han demostrado que son útiles para el manejo de estos
pacientes.

● Los niveles de hemoglobina glicosilada disminuyen en el embarazo, obviamente su cinética es

mayor y posiblemente no capture bien la hiperglucemia postprandial, por lo cual debe usarse como
una medida de control, nunca se ha propuesto como una prueba fundamental de diagnóstico, fíjense
que se ha propuesto como una medida de control y como una medida que le puede indicar a uno
hiperglucemia en ayunas al principio del embarazo.
● Se sigue haciendo énfasis en los cambios de estilo de vida y el uso de la insulina como el
medicamento preferido para tratar la hiperglucemia en la DMG en la medida que no haya respuesta al
estilo de vida, o sea para ese 15 o 20% de pacientes de a pesar de hacer las cosas o que su disciplina
no le permite tener una alimentación adecuada, esas pacientes deben usar la insulina como primera
línea.
● La metformina y la Gliburida (glibenclamida) no deben usarse como agentes de primera línea, ya que
ambos atraviesan de la placenta y pueden tener efectos fetales. Sin embargo hay estudios en la
literatura que hablan de la seguridad del glibemide, que hablan de la seguridad de la metformina.
- Los estudios demuestran que no hay diferencias en efectos perinatales entre la glibenclamida y la
metformina.
- Como ustedes saben en algunos casos en el hospital a las pacientes cuesta iniciarles insulina por el
tema de salud. La insulina es un arma complicada, hay que saberla manejar. Entonces a veces
preferimos cuando no tenemos todo ese tipo de apoyos, especialistas en la institución, y cosas así
preferimos darles hipoglucemiantes orales.

Fíjense que cuando usamos metformina en pacientes con síndrome de ovarios poliquísticos la usamos para el
control para que ovule y se embarace, una vez se confirme el embarazo se debe suspender. Esta es una
recomendación importante que a veces los médicos no hacen, la paciente se embaraza y como ella tiene
riesgo para diabetes debe seguir tomando la metformina.
En pacientes embarazadas con DM e hipertensión se sugieren objetivos de presión arterial entre 120-160 y
entre 80-105 para las pacientes hipertensas con diabetes. Definitivamente las pacientes diabéticas hay que
decirles antes que se embaracen que estén controladas y están con hipoglicemiantes orales. En el embarazo
los controles probablemente no sean los más estrictos y adecuados y eso genera consecuencias a largo plazo
y a las pacientes hay que decirles que eso puede ocurrir para que ellas definan cuántos hijos quieren tener, sí
quieren volver a embarazarse. Lo más importante en una mujer diabética antes del embarazo es que con él
Con el perinatologo, el diabetólogo, el endocrinólogo, se logre un buen plan para la diabetes, ya sea con el
ejercicio ya sea con la alimentación, con la insulina o con el hipoglucemiante. Estas pacientes deben tener
laboratorios, tomar multivitamínicos, el ácido fólico es fundamental, deben ser valoradas por el oftalmólogo
que evalúe cómo está su retinopatía y en grado o si no la tiene, si hay que hacer algún procedimiento antes
de que ella se embarace y una vez se embarace; las consecuencias que esto puede traer para su
enfermedad.
En el escenario de una diabetes gestacional, preferiblemente usar insulina NPH o cristalina o combinadas,
aunque también pueden utilizar las demás, obviamente sigue siendo más fácil encontrar en el sistema de
salud la NPH, aunque hay pacientes que vienen medicada con la lispro, con una diabetes gestacional que no
se controló y está siendo controlada con insulina lispro.
La dosis inicial es 0,1 hasta una unidad por kilo al final del embarazo, debido a la resistencia a la insulina por
el embarazo, usualmente iniciamos con una dosis de insulina NPH en la noche y si no se puede aumentar las
dosis dependiendo del trimestre, acuérdense que empiezan con 0,1 por kilo y al final del embarazo 1 unid por
kilo, o un tercio de NPH o un tercio de cristalina y así podrá dividir las dosis, un tercio de NPH en las noches
y un tercio de cristalina antes del desayuno, almuerzo y comida. Pero vuelvo y les repito el 85% de las
pacientes se controla con dieta y ejercicio. La metformina de segunda elección, es un medicamento útil y
seguro, lo hemos usado para ovarios poliquisticos, pacientes que han estado expuestas por problemas de
fertilidad, entonces las pacientes se embarazan y no nos damos cuenta y miles de millones de fetos han
nacido expuestos a metformina , realmente no hubo resultados perinatales. Obviamente son estudios que
no han sido demostrados, pero es un medicamento con el cual hemos tenido experiencia. Si Ud. tiene la
posibilidad de tener una paciente pobremente asesorada, a veces es mejor darle una metformina.

La glibenclamida es otro hipoglucemiante oral, los pocos estudios que hay demuestran su utilidad.

En qué momento debemos terminar el embarazo, obviamente esto siempre genera polémica, pero alrededor
de las 29 semanas y si yo tengo una paciente bien controlada a las 39 semanas. Si yo tengo una paciente
descompensada a pesar de toda la medicación y tratamiento, es una paciente que desafortunadamente hay
que terminar antes. Entre más rápido saque un bebé de madre con diabetes gestacional, se me van a morir
menos bebés, porque hay un riesgo alto de muerte fetal in útero, como la (37 26) se glicosila mucho, se
vuelve muy afín por el oxígeno, entonces a pesar de que está muy bien oxigenada la sangre, la hemoglobina
(37 35) al feto. Eso es un riesgo, pero por otro lado, entre más descompensada la diabetes, la posición de las
proteínas del surfactante se alteran, entonces la maduración pulmonar de los hijos de madre diabéticas se
retrasa. Si lo saco muy rápido, inmadurez, membrana hialina, salen con tensiones pulmonares cheverisimas,
de las cosas que más temen los neonatólogos es alta causa de morbimortalidad.

Hay que buscar un equilibrio en esas madres que no tienen un control adecuado de la enfermedad, para
llevarla lo más posible a una edad gestacional, 36, 37, 38 semanas, y tomar la decisión con el mejor control y
con prueba de maduración pulmonar.
De pronto dar un ciclo de maduración pulmonar qué sabemos que nos va a alterar mucho más la (39:00) de la
glicemia y entonces en esos pacientes (39:03-39:05) de insulina o de hipoglucemiantes, eso se vuelve
realmente un problema por lo que hablamos, la alta frecuencia de mortalidad en útero y la frecuencia de
alteraciones de la función pulmonar en estos fetos que no nos permiten tomar decisiones tranquilamente,
porque si estos fetos estuvieran maduros o por lo menos igual de maduros que población general, muchos de
esos fetos los sacaríamos en 36-37 semanas.
Esto es lo que les pasa, fetos macrosómicos, este es el problema diferente a los otros; cabe resaltar que en
las mujeres diabéticas de largo plazo, que tienen problemas renales, retinopatías, estos bebés pueden hacer
RCIU, porque así se vuelve la placenta con más riesgo, con infarto, con problemas; con la diabética
gestacional, únicamente hace fetos macrosómicos + preclamsia + poli hidramnios, igual que un diabético el
feto tiene mucha azúcar entonces orina bastante; riesgo de muerte fetal y lo que hablábamos de riesgo de
morbilidad neonatal, con todas las alteraciones de electrolitos, todas las alteraciones respiratorias y con todas
las alteraciones cardiovasculares porque esos fetos pueden hacer atrofias ventriculares asociadas a
hiperinsulinemia que genera un factor de crecimiento que puede alterar la función del corazón.
Toda madre que tenga diabetes en el embarazo, pasada dos o tres meses debe hacerse una curva de
glicemia de 75g y si ese valor a las 2 horas está alterado, esa paciente se clasifica como una diabética no solo
del embarazo si no como una diabética no identificada y esa paciente debe seguir con su control adecuado,
probablemente ya en el próximo embarazo sea una paciente que conozcamos como una diabética y que se
debe manejar como tal desde el principio.