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ALIADOS CLAVE DEL REJUVENECIMIENTO FACIAL

Plus
ÍNDICE
05 HYALSENSE® FINE PLUS, HYALSENSE® ULTRA PLUS Y 33 9. OTRAS MEJORAS ESTÉTICAS Y EFECTOS COSMÉTICOS
HYALSENSE® SUBQ, ALIADOS CLAVE DEL DE HA.
REJUVENECIMIENTO FACIAL.
10. PROPIEDADES ADYUVANTES DE LIDOCAÍNA EN EL
06 1. AVANCE EN LOS CONCEPTOS: LA BÚSQUEDA 37 USO DE AH COMO TERAPIA ANTIENVEJECIMIENTO.
CIENTÍFICA PARA PROLONGAR LA JUVENTUD.
41 11. FACTORES PARA CONSIDERAR AL ELEGIR AH COMO
09 2. REJUVENECIMIENTO FACIAL, DE LA CIRUGÍA TERAPIA DERMOCOSMÉTICA.
A LOS TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS. 11.1. Concentración.
11.2. Módulo de elasticidad.
11 3. TIPO DE RELLENOS DÉRMICOS. 11.3. Viscoelasticidad y viscosidad compleja.
11.4. Reticulado (cross-linking).
15 4. BREVE HISTORIA DEL USO DEL AH A TRAVÉS 11.5. Agente reticulador.
DEL TIEMPO. 11.6. Tamaño de las partículas.
11.7. Monofásico y Bifásico.
17 5. PROPIEDADES ANTIENVEJECIMIENTO DEL ÁCIDO 11.8. Ácido Hialurónico y Neocolagenogénesis
HIALURÓNICO (AH).
50 12. HYALSENSE® 1ER. ÁCIDO HIALURÓNICO EN EL MUNDO
20 6. METABOLISMO NATURAL DEL ÁCIDO HIALURÓNICO. 100% RETICULADO.

22 7. SÍNTESIS DE AH PARA SU APLICACIÓN ESTÉTICA. 61 13. VOLUMINIZACIÓN, ESCULTURA, TÉCNICA Y CUIDADO.

13.1. Tercio superior del rostro.
25 8. EFICACIA DERMATOLÓGICA DEL ÁCIDO 13.2 Tercio medio del rostro.
HIALURÓNICO. 13.3. Tercio inferior del rostro.
8.1. Eficacia antiarrugas de AH.
8.2. Tratamiento de pliegues nasolabiales (PNL) a base de HA.
8.3. Propiedades antienvejecimiento de AH.
Plus
HYALSENSE® FINE PLUS, HYALSENSE® ULTRA PLUS
Y HYALSENSE® SUBQ, ALIADOS CLAVE
DEL REJUVENECIMIENTO FACIAL.

El ácido hialurónico (AH) desempeña un papel importante en la regulación de

diversos procesos biológicos , mediados principalmente por su actividad
inmunomoduladora, antinflamatoria y de regeneración tisular. Debido a su
notable potencial biomédico y de regeneración de tejidos, este se ha empleado
como un componente imprescindible de tratamientos médicos y productos
cosméticos. El uso de AH ha demostrado resultados favorables en la tensión y
elasticidad de la piel, la reducción de cicatrices y arrugas, el rejuvenecimiento
facial, la mejoría de las puntuaciones estéticas, y la longevidad (1).
La seguridad, tolerancia y eficacia de AH como inyección de relleno intradérmica
facial en conjunto uso con lidocaína, también han sido bien documentadas para el
tratamiento de varios tipos de problemas de la piel, demostrando una eficacia
prometedora adicional posiblemente asociada a la mejor tolerancia durante la
realización del procedimiento. La presente revisión tiene como objetivo resumir y
evaluar críticamente los desarrollos recientes y las investigaciones clínicas sobre
la eficacia y seguridad cosmética del uso de AH con lidocaína.

5
 1. AVANCE EN LOS CONCEPTOS: LA BÚSQUEDA CIENTÍFICA
PARA PROLONGAR LA JUVENTUD.

Desde los albores de la civilización, los hombres han

buscado la vida eterna. En el poema sumerio la Epopeya
de Gilgamesh, un escrito de más de 4.000 años, el
protagonista está aterrado por la idea de su propia
muerte y se embarca en una búsqueda infructuosa de la
inmortalidad (2). A través del tiempo, la ciencia va
logrando lo “imposible”, y así lo muestra el filósofo
Stephen Cave en su libro “ La inmortalidad: la búsqueda
para vivir por siempre y cómo esta impulsa la civilización”,
en donde sostiene que la idea de desafiar la muerte por
medios espirituales, tecnológicos, o por un legado propio,
impulsa la mayor parte de nuestras vidas, conduciendo la
civilización misma (2). De este modo, los actuales
progresos científicos y tecnológicos nos obligan a
recapitular nuestra actual comprensión del
envejecimiento, con la capacidad de extender la Figura 1. Expectativa de vida en población Latinoamericana SALURBAL 2010-2016.
expectativa de vida y preservar la salud por más tiempo(2).

6

Hace unas décadas, el concepto del envejecimiento como una
enfermedad curable, se ha implantado, pero solo hasta el año
2015, el Instituto Nacional de Salud (NIH en inglés) de los
EEUU otorgó fondos para la investigación en este campo (2).
De todo el desarrollo de la medicina, el campo de los
procedimientos en la piel es un área muy dinámica, que por
relacionarse con la apariencia de juventud ha tenido en los
últimos años un crecimiento inusitado. La Sociedad
Estadounidense de Cirugía Plástica Estética informó
recientemente que se gastaron más de 1,6 mil millones de
dólares en inyectables en el año 2019. Dentro de los cuales,
entre los procedimientos no quirúrgicos, la inyección de ácido
hialurónico ocupó el segundo lugar más alto, con 749,409
procedimientos realizados (3). Los principales procedimientos
utilizados para mejorar el aspecto y salud de la piel se resumen
en la tabla 1 (4).
PROTECTORES DE LA PIEL Los protectores solares reducen el
daño por el sol. El cuidado diario
Y CUIDADO DE LA PIEL mejora la calidad y la experiencia.
ABRASIÓN DÉRMICA Abrasivos químicos aplicados
QUIMICA
directamente a la piel, mejoran la
apariencia de la piel envejecida.
Energía lumínica o térmica se utiliza
TERAPIAS NO ABLATIVAS para mejorar la textura, los cambios
de color y las cicatrices.
Los tratamientos láser, en los cuales
TERAPIAS ABLATIVAS se induce ablación en el tejido que
contiene agua (tejido apidérmico)
La inyección local causa denervación
TOXINA BOTULÍNICA temporal, resultando en la relajación de
la hiperfuncionalidad de los músculos.
Recuperación de la disminución del
RELLENOS DÉRMICOS volumen en las líneas de expresión y
en arrugas de moderadas a extremas.
Tabla 1. Tratamientos frecuentemente usados para mejorar la apariencia facial.
7
Plus
2. REJUVENECIMIENTO FACIAL, DE LA CIRUGÍA A LOS TRATAMIENTOS
NO QUIRÚRGICOS.

El “facelift” definido como la cirugía cosmética para eliminar las arrugas no deseadas en la cara, fue un concepto
que se introdujo a principios del siglo, e implicaba la extirpación simple del exceso de piel en las partes laterales de
la misma. Sin embargo, un efecto postoperatorio a largo plazo no se podía esperar, porque la fuerza de tracción se
basa en el vector de la piel superficial. De este modo, se fue comprendiendo que la piel tiene la propiedad
inherente de la viscoelasticidad, que involucra la presión y relajación de esta, frente a diferentes fuerzas (5).

Con la introducción de los rellenos y de la toxina botulínica se inició la época del rejuvenecimiento facial no
quirúrgico, proporcionando este nuevo concepto como el uso de acciones dermatológicas en un enfoque no
quirúrgico que logra beneficios a nivel de la dermis, posibilitando cierta demora y reversión del proceso del
envejecimiento. De 1997 al 2007, los procedimientos quirúrgicos aumentaron en un 114% y los no quirúrgicos en
un 754% (5), siendo las mujeres las principales usuarias de este recurso hasta en el 91% de los casos (5). En la
actualidad, la situación de diferencia de géneros en el uso de estas alternativas se ha equilibrado (3).

La demanda de cuidados no quirúrgicos, o mínimamente invasivos, se explica por diferentes razones, entre estas la
disminución en el tiempo de inactividad por la conveniencia social y laboral de una rápida recuperación, la
reducción de los costos, el deseo del público de métodos sencillos y sin dolor, y el deseo de evitar los problemas
de la cirugía cosmética invasiva, que tienen un impacto final significativo.

9
3. TIPO DE RELLENOS DÉRMICOS.

Aunque la intervención quirúrgica permanece en un lugar importante, la reposición de

volumen para lograr una apariencia más joven está a la vanguardia de la ciencia
estética. Los rellenos faciales inyectables son una forma ideal para restaurar el
volumen facial y el contorno. Están dirigidos a un amplio espectro de pacientes, tanto
para quienes buscan una mejora estética mínima, como para los que desean un
complemento eficaz de la cirugía facial (6). Dentro de las grandes ventajas que tienen
estas intervenciones, se destacan el bajo riesgo de complicaciones y el menor costo
en comparación con una intervención quirúrgica, además de la obtención de
resultados más rápidos, con un mínimo de tiempo de inactividad.

De acuerdo con la Sociedad Americana de Cirugía Plástica Estética en el año 2014, la

aplicación de ácido hialurónico (AH) era la segunda intervención no quirúrgica más
realizada, condición que se mantiene hasta la actualidad (3). El objetivo del
tratamiento con rellenos dérmicos inicialmente fue corregir las líneas de expresión
leves y las arrugas más profundas, pero con la mayor comprensión de los complejos
cambios que se producen con el envejecimiento, se ha cambiado el enfoque, y hoy
en día, se utilizan en la restauración del volumen en prácticamente todas las áreas de
la cara, bien sea solos o en procedimientos que se combinan con la toxina botulínica.

11
 Este avanzado enfoque requiere un conocimiento profundo de la
anatomía facial, así como de las interacciones entre la piel, los Colágeno bovino, colágeno porcino,
tejidos blandos, los músculos y los huesos. La implantación de XENOTRASPLANTE AH derivado de aves, AH derivado de
bacterias, polimetilmetacrilato (PMM)
rellenos faciales en la totalidad de la cara y la colocación de estos
en los compartimentos de grasa específicos han demostrado que
puede proporcionar una apariencia más natural y un rostro AUTOGÉNICO Colágeno, grasa, plasma, fibroblastos
cultivados
integral más juvenil. Los rellenos dérmicos se pueden clasificar
con base en varios criterios: profundidad de la implantación (en la ALOGÉNICO Colágeno cultivado, colágeno de
dermis superficial, media, profunda, y a niveles subcutáneos); cadáver, fascia cadavérica
longevidad de la corrección (temporal, semipermanente, y
permanente); capacidad alergénica (si requiere prueba de alergia SINTÉTICOS Hidrogeles, silicona, hidroxiapatita de
calcio, politetrafluoroetileno expandido
antes del procedimiento); composición del agente (xenoinjertos,
aloinjertos, autoinjerto, semi o totalmente sintéticos); y por su
comportamiento de estimulación (capacidad de conducir Tabla 2. Tipos de rellenos dérmicos.
procesos fisiológicos de proliferación del tejido) versus rellenos
de remplazo (efecto de sustitución del espacio)(7,8). Estas
características se resumen en la tabla 2.

12
 No teratogénico
La búsqueda de un voluminizador ideal se mantiene dentro de la No infeccioso
SEGURIDAD No carcinogénico
investigación médica. En la Tabla 3 se muestran las propiedades No inmunogénico
deseadas del relleno dérmico ideal bajo parámetros de seguridad, Con bajo potencial de abuso
eficacia y practicidad (7,9).
Persistente a largo plazo
(no necesariamente permanente)
EFICACIA Que no migre
Sensación natural
Resultados reproducibles

Costo-efectivo
Fácil de usar
PRACTICIDAD Aprobado por las entidades
regulatorias
Extraible si es necesario
Larga vida de almacenamiento

Tabla 3. Propiedades deseadas del relleno dérmico ideal bajo parámetros

de seguridad, eficacia y practicidad.

13
Plus
4. BREVE HISTORIA DEL USO DEL AH A TRAVÉS DEL TIEMPO.
El AH fue descubierto por dos científicos estadounidenses de la
Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York: Karl Meyer,
quien es considerado el padre de la química de los
glicosaminoglicanos y su asistente John Palmer, en 1934, cuando
fueron capaces de aislar esta sustancia del humor vítreo de los ojos
de las vacas. En la década de 1950, la estructura química del AH
fue descifrada por este grupo y dada a conocer a la humanidad,
encontrando que se compone por dos moléculas de azúcar. El
nombre de ácido hialurónico (hialuronan), se deriva de "hyalos",
término griego que significa vidrio, la cual describe con precisión su
aspecto transparente, y ácido urónico, porque inicialmente fue
aislado como un ácido, pero se comporta como una sal en
condiciones fisiológicas (hialuronato sódico) (10,11).
La primera aplicación biomédica del AH se llevó a cabo en la
década de 1950 cuando se utilizó para un reemplazo vítreo durante
una cirugía ocular. Para las aplicaciones médicas, el AH se aisló
inicialmente del cordón umbilical y poco después, de crestas de
gallo. Más tarde, el AH se aisló a partir de otras fuentes y las
características estructurales y biológicas de este polisacárido se
investigaron más a fondo en varios laboratorios. Muchas personas
contribuyeron al conocimiento del AH, pero quien le dedicó su
vida entera a explorar el potencial terapéutico fue el húngaro
Endre Balazs, a quien se le atribuyen la mayoría de los
descubrimientos relacionados con esta molécula (10,11).
Hasta el momento, el AH se ha utilizado ampliamente en la cirugía
ocular, en la reparación de heridas, y para el tratamiento de las
articulaciones en la artritis (10). No obstante, en la última década
ha cobrado un papel importante terapéutico en muy diversos
campos, principalmente en el área dermatológica y cosmética, en
donde se convierte en una herramienta útil e innovadora en el
tratamiento del envejecimiento.(1) En la actualidad, principalmente
después de su aprobación por la FDA en el campo de los
voluminizadores, ha ganado una impresionante buena reputación y
se convirtió en el producto más prescrito y aplicado para los fines
estéticos conocidos. En los capítulos 8 y 9 se hará una descripción
detallada de los beneficios del AH en campo dermocosmético.
15
Plus
5. PROPIEDADES ANTIENVEJECIMIENTO
DEL ÁCIDO HIALURÓNICO (AH).

Las moléculas de la matriz extracelular (MEC) presentes en

el glucocálix (entre célula y célula) además de proporcionar
OH
un marco de soporte ejercen importantes efectos sobre la HO O
función celular. Estas forman una capa altamente organizada
compuesta principalmente por glucosaminoglicanos (GAG), O O
proteoglicanos, factores de crecimiento y colágeno. El ácido HO O O
hialurónico (C 28 H 44 N 2 O 23 ) es un GAG sulfatado HO
O NH OH
compuesto por dos disacáridos poliméricos repetidos de
ácido D-glucurónico y N -acetil- D -glucosamina (Figura 1),
que pertenece a las moléculas de la MEC.(12) La estructura O n
del ácido hialurónico exhibe así, una notable capacidad para CH3
unirse y retener aproximadamente 1000 veces su peso en
agua, por lo cual tiene un papel importante en la regulación ÁCIDO HIALURÓNICO
de varios procesos biológicos y en el mantenimiento de la
homeostasis en el cuerpo (13). Figura 2. Estructura química ácido hialurónico.

17
 La abundancia natural de este biopolímero en el cuerpo humano,
aunado a su biodegradación y biocompatibilidad, son
características llamativas para su uso como tratamiento
dermocosmético. Esta molécula se encuentra presente en todos
los tejidos, no obstante, hasta un 50% de esta se encuentra en la
dermis, lo que explicaría su potencial papel en la hidratación
dérmica y recuperación de volumen por este medio, que da como
resultado una piel más suave, tersa y radiante (1). El AH es un
polisacárido natural de la matriz extracelular que normalmente se
encuentra en los tejidos humanos, donde proporciona un bajo
grado de inmunogenicidad.
En la piel envejecida, las concentraciones de AH están
particularmente ausentes, lo que puede contribuir a la
desorganización del colágeno y las fibras de elastina provocando la
presencia de líneas finas en la piel, arrugas y pliegues nasolabiales.
En condiciones de homeostasis, el AH también se encuentra en la
periferia y en las interfaces de colágeno y elastina, lugares donde
facilita la retención de estos componentes en una configuración
adecuada. La hidratación de la piel y la estimulación de la
18
producción de colágeno favorecen la regeneración celular y, por
ende, favorecen así la atenuación de líneas de expresión y la
disminución de arrugas ya desarrolladas que generalmente
aparecen con la edad (1).
El uso de AH en forma de hidrogel, película, crema, espuma y gel
ha mostrado una amplia gama de actividades farmacológicas que
incluyen propiedades antiinflamatorias (14), cicatrización de heridas
y regeneración de tejidos (15), inmunomoduladoras (16),
anticancerígenas y proliferativas (17), antidiabéticas (18),
antienvejecimiento (19), reparadoras de la piel (20), y cosméticas (21).
Casi todos los productos que tienen propiedades hidratantes,
protectoras de la piel y de antienvejecimiento contienen AH, y,
por ende, es importante entender que este no es un producto
tóxico ni sensibilizante, por lo que se utiliza de forma segura para
todo tipo de pieles sin riesgo de reacciones alérgicas. El uso más
innovador, se presenta mediante la inyección específica en
pliegues de la piel, arrugas profundas, y para levantar y remodelar
el rostro debido a sus características únicas que imitan los
materiales naturales que se encuentran en las células (1).
Plus
 6. METABOLISMO NATURAL DEL ÁCIDO HIALURÓNICO.
El AH es un polímero natural que se sintetiza biológicamente en
el cuerpo, cuya producción es continua y altamente controlada
por un proceso enzimático. La producción se da a nivel de
fibroblastos, queratinocitos y condrocitos, en donde constituye un
componente importante de la masa tisular con síntesis muy alta (10).
Las enzimas encargadas de su síntesis son las AH-sintetasas
(HAS1, HAS2 y HAS3), que se encuentran integradas en la
membrana celular, por ende la síntesis se realiza en la superficie
interna de la membrana plasmática, para posteriormente
exteriorizarse a nivel extracelular por poros de membrana (19).
Mediante la repetición de unidades de disacáridos se forma un
polímero lineal, cuya extensión estará determinada por la adición
de un monosacárido unido al extremo reductor de la cadena. El
número de disacáridos en una molécula puede llegar a tener
10000 o más unidades, lo que se traduce en un peso molecular
alrededor de 4000000 de daltons (10). Existen una variedad de
proteínas que se unen al AH llamadas hialaderinas, que actúan
como receptores de AH cuando se encuentran en la superficie
celular.(19) El AH en piel representa hasta el 50% de la cantidad
20
corporal total, siendo representativamente mayor en la dermis con
respecto a la epidermis, y significativamente mayor en la dermis
papilar con respecto a la reticular, en donde regula el equilibrio
osmótico y además funciona como un tamiz que mejora la acción
de superficies celulares estabilizando las estructuras en piel
mediante interacciones electrostáticas (19).
La degradación de ácido hialurónico es un proceso dinámico que
puede ocurrir por reacciones enzimáticas y no enzimáticas.
Dentro de los procesos enzimáticos, los principales actores son las
hialuronidasas, beta-D-glucoronidasas y beta-N
-acetilhexoaminidasas, que básicamente degradan el AH por
hidrolisis de las uniones entre los dos disacáridos (10,19). El AH de
origen natural se descompone rápidamente y se elimina a través de
los vasos linfáticos y por metabolismo hepático. La vida media es
de 3 a 5 minutos en sangre, en piel puede ser de hasta un día y en
cartílago hasta por máximo 3 semanas. Por ende para producir un
material viscoelástico con vidas medias más largas se necesita una
preparación o fabricación especial (19).
Plus
 7. SÍNTESIS DE AH PARA SU APLICACIÓN ESTÉTICA.

El AH es de estructura idéntica en todos los vertebrados, por lo cual no hay

especificidad antigénica de una especie a otra, y, por lo tanto, existe un bajo
potencial de alergia o de reacción inmunogénica. Existen diversas fuentes de AH
como bacterias (Streptococcus zooepidemicus), la cresta del gallo, el cordón
umbilical humano, y el humor vítreo bovino. Y bajo el precepto previamente
expuesto, se considera que las pocas reacciones adversas que pueden producirse,
se deben al proceso de elaboración o de los contaminantes de ácido nucleico,
más que al origen de la fuente (22).

22
 ADQUISICIÓN DE MATERIAS PRIMAS
Inspección de almacenamiento
de las materias primas
Limpieza y esterilización
de instrumentos
Se requiere aplicar un conjunto de modificaciones químicas al AH, con el 1º Mezcla de materias
primas: disolución del AH
objetivo de utilizarlo como relleno dérmico con el fin de prolongar su vida 2º Mezcla de materias
media y por ende su efecto en la longevidad. El AH empleado para este fin primas: adición del agente reticulador

se proporciona en forma de polvo seco, y la combinación de este con agua Reacción de cross-linking: Incubación
15 +- 3 horas, a temperatura de 25 3 ºC +-
forma una solución viscosa de AH, solución que es conocida como AH Inspección del proceso:
“libre” (10). Si este producto se utilizara como un relleno dérmico, sería Medición del peso

1º diálisis: 6 veces (24 +- 4 horas/diálisis)

eliminado rápidamente del sitio de la inyección mediante el drenaje o por
las vías de degradación, en un promedio de menos de una semana. Para 2º diálisis: 6 veces (24 +- 4 horas/diálisis)
superar la rápida degradación y eliminación de las soluciones de AH Pulverización
“libre”, se desarrolló la tecnología del AH reticulado. Almacenamiento de las materias
primas (jeringas, tapones de goma)

La reticulación (cross-linking) crea una red del polímero, transformando Envasado del producto (llenado)

una solución viscosa en un gel débil. Esta forma de gel del AH, se Inspección del proceso: Se confirma
la cantidad exacta
comporta como una barrera física y química para impedir el drenaje o la
Esterilización: F0= Por encima de 12
degradación (10). Hyalsense® es el primer AH del mundo, 100% reticulado.
Productos intermedios
Por esta razón se describe brevemente su proceso de fabricación, en la
Examen de sustancias extrañas
Figura 3, destacando (marco anaranjado), el profundo y cuidadoso paso (inspección visual)
del reticulado que marca en parte la gran diferencia de este producto.
Empaque

PRODUCTO TERMINADO

Figura 3. Proceso de producción de Hyalsense®.

Primer ácido hialurónico 100% reticulado.
23
Plus
8. EFICACIA DERMATOLÓGICA DEL ÁCIDO HIALURÓNICO.

Anti-enve-
jecimiento
Anti- Anti-arrugas
Muchos investigadores han buscado determinar la eritemático
eficacia de las formulaciones a base de HA para el
rejuvenecimiento de la piel, revelando que esta molécula
tiene un papel importante en la rectificación de varios Anti-
defectos de la piel como arrugas, pliegues nasolabiales y Mejorar la pliegues
elasticidad nasolabial
envejecimiento, que se han asociado con su capacidad de la piel
ÁCIDO
para aumentar el volumen de tejidos blandos, mejorar la HIALURÓNICO
hidratación de la piel y estimular la producción del
colágeno (1). Las propiedades más reconocidas de AH se Aumento
Estimular tejido suave
resumen en la figura 2. A continuación, se resumen los el colágeno
principales beneficios dermatológicos del AH a la luz de
la evidencia.
Aumento
Mejorar la piel
hidratación
de la piel Rejuve-
necimiento
facial

Figura 4. Propiedades del AH asociadas al rejuvenecimiento facial.

25
 8.1. Eficacia antiarrugas de AH.
La aparición de arrugas es uno de los signos típicos de los procesos
de envejecimiento y las diferentes causas que favorecen la
formación de estas incluyen posiciones habituales para dormir,
pérdida de masa corporal, inmersión prolongada en agua,
expresiones faciales habituales, daño solar, tabaquismo y mala
hidratación (23). Las arrugas referidas a las finas líneas que aparecen
en la piel pueden convertirse en profundas hendiduras o surcos en
algunas personas, y el lugar más frecuente de aparición es
alrededor de los ojos, la boca, la frente, las manos y el cuello (24).
El envejecimiento es uno de los principales factores que
contribuyen a la formación de arrugas (25,26). La pérdida progresiva
de espesor en la piel envejecida comienza con un adelgazamiento
de la epidermis y un aplanamiento de la unión dermoepidérmica,
con la consecuente atrofia en los tejidos subcutáneos (grasa,
músculos y huesos) que trae como consecuencia una mayor
prominencia de los pliegues de la piel, con la piel suprayacente
colgando de puntos de inserción profunda (23).
26
El análisis basado en la evidencia reveló que la eficacia antiarrugas
del AH depende del peso molecular cuando su administración es
tópica, lo que se debe a las diferencias en la absorción percutánea
en el estrato córneo. Un ensayo clínico en el que participaron 76
mujeres, de edad entre los 30 y 60 años que tenían arrugas
perioculares aplicó una formulación de crema al 0,1% (p / p) que
contenía diferentes pesos moleculares de AH (50, 130, 300,
800, 2000 kDa) dos veces al día durante un período de 60
días(21). Los autores observaron mejores resultados en el nivel de
hidratación de la piel, elasticidad de la piel y reducción de las
arrugas perioculares en mujeres que usaron el producto que
contiene AH de bajo peso molecular (21).
En vista de estos resultados que mostraron una clara relación de la
absorción percutánea dependiente del peso molecular, otros
investigadores han probado AH de tamaño ultrapequeño
(nano-HA) que contienen formulaciones tópicas (loción, suero y
crema) (27), En este ensayo clínico, se trató durante 8 semanas a 33
mujeres que tenían arrugas periorbitarias, con una edad promedio
de 45 años. Las mediciones se realizaron en las regiones
periorbitales investigando la estructura tridimensional, la
hidratación de la piel, la elasticidad de la piel y la intensidad del
eritema. Los resultados revelaron una mejoría significativa en las
líneas finas en 2 semanas, y una mejor elasticidad de la piel en 2 a 8
semanas de tratamiento (27), que al parecer se asociaron a una
mayor absorción percutánea de nanopartículas de AH cuando la
aplicación del producto es tópica.
Dentro de las vías de administración, también se ha evaluado la
seguridad, tolerancia y eficacia de la inyección intradérmica de AH
en el tratamiento de las arrugas faciales y el rejuvenecimiento de la
piel. En gran parte de estos estudios los pacientes fueron
evaluados mediante la Escala de Mejora Estética Global (GAIS por
sus siglas en inglés), y en la mayoría de las personas expuestas no
aparecieron efectos adversos graves; sin embargo, algunos
pacientes mostraron presencia de hematomas, edema y dolor a la
palpación que se resolvieron hasta siete días después del
procedimiento (28,30). La tolerancia y eficacia del relleno inyectable
de AH también se evaluó en el rejuvenecimiento facial completo.
Un estudio tomó 77 sujetos con una edad promedio de 54 años
que fueron tratados durante 6 meses (31). Al final del período de
tratamiento, el 92,1% de los sujetos mostraron una mejoría
significativa en la profundidad de las arrugas (31). Sin informar
efectos secundarios graves durante o después del final del
estudio(31), demostrando que el rejuvenecimiento facial completo
con AH es una alternativa terapéutica eficaz y segura en
participantes con múltiples indicaciones.
La capacidad antiarrugas y anticicatrices del relleno inyectable a
base de AH también se ha comparado con muchos otros
implantes inyectables comúnmente utilizados, como el colágeno
bovino inyectable (Zyderm y Zyplast), la matriz de gelatina (Fibrel)
y los implantes sintéticos de politetrafluoroetileno (Gore-tex) para
el rejuvenecimiento facial(32). Los resultados revelaron que el
relleno inyectable a base de AH mostró la eficacia más
prometedora para el aumento de tejidos blandos, que era
equivalente al colágeno(32), resultados que también fueron
validados por otros investigadores.(33)
27
 8.2. Tratamiento de pliegues nasolabiales (PNL) a base de HA.
Los pliegues nasolabiales son las arrugas o líneas profundas que se forman
desde la base de la nariz hasta las comisuras de la boca. La apariencia de
los pliegues nasolabiales se suele ver en los rasgos faciales como "líneas de
sonrisa". A medida que una persona envejece, el pliegue se vuelve más
evidente. Las causas comunes de los pliegues nasolabiales son el
envejecimiento, el daño solar, la pérdida de peso excesiva y el tabaquismo,
por degradación de las fibras de colágeno y elastina que apoyan la
integridad de la estructura de la piel (1).
El tratamiento reciente de los pliegues nasolabiales se basa en el uso del
estiramiento de la piel mediante cirugía, radiofrecuencia, ultrasonido y
láser. No obstante, muchas investigaciones han buscado conocer la
eficacia antipliegue nasolabial de los rellenos dérmicos de AH, solos o en
combinación con otros procedimientos cosméticos. La eficacia
antipliegue nasolabial de los rellenos dérmicos que contienen AH de
origen no animal mostró una mejor eficacia y tolerancia en comparación
con el colágeno bovino.(34)
La calidad del relleno dérmico de AH se ha mejorado para proporcionar
una inyección más cómoda mediante la incorporación de lidocaína (HAL)
para el tratamiento de los pliegues nasolabiales, en donde los pacientes
informaron experimentar menos dolor durante el procedimiento y
28
obtener un mejor resultado estético en comparación con procedimientos
de relleno dérmico previos con solo con AH.(35) En este ensayo clínico
participaron 3566 pacientes, en 16 países. Para el análisis comparativo,
todos los pacientes fueron reclutados porque habían recibido
previamente rellenos faciales con AH. Por lo tanto, recibieron el nuevo
relleno de ácido hialurónico que incorpora lidocaína (AHL). Los pacientes
experimentaron menos dolor durante el procedimiento en comparación
con los rellenos dérmicos anteriores, con una mejoría significativa en el
resultado estético y una experiencia de inyección más cómoda para la
mayoría de los pacientes con AHL que los rellenos dérmicos
anteriores(35). Además de la mejoría del cumplimiento del paciente
lograda después de la inclusión de lidocaína en la fórmula de AH, también
se ha investigado su efecto sobre la longevidad de los pliegues
antinasolabiales, no obstante, la eficacia adicional de lidocaína es limitada.
Algunos autores manifiestan como conclusión que se han observado altos
niveles de satisfacción del paciente y beneficios prolongados debido a la
persistencia del producto, y que en aquellos pacientes que necesitaban un
tratamiento adicional requirieron únicamente una "recarga" en lugar de un
nuevo tratamiento completo (36). No obstante, no existe evidencia que
atribuya este beneficio únicamente a la lidocaína. La evidencia actual del
uso de lidocaína como adyuvante en la aplicación de AH se presenta de
manera más detallada en el capítulo 9.
En un intento por manipular el comportamiento de liberación y las
características fisicoquímicas del relleno intradérmico (IDF, por
sus siglas en ingles “intradermal filler”), se han diseñado dos tipos
diferentes de rellenos; 1) monofásico y 2) bifásico. La literatura ha
sugerido una eficacia y durabilidad comparables de ambos tipos de
IDF; sin embargo, las IDF monofásicas son más cohesivas debido a
los tamaños homogéneos de las microesferas. Se realizó un ensayo
intraindividual, aleatorizado, multicéntrico, doble ciego, para
evaluar el efecto de la inclusión de lidocaína en la seguridad,
eficacia y durabilidad de la IDF monofásica y bifásica (37). En este
ensayo clínico, 58 pacientes con PNL moderados a graves fueron
tratados con AH IDF monofásica que contiene lidocaína en el lado
izquierdo de la cara y AH IDF bifásica que contiene lidocaína a la
derecha lado de la cara. Los resultados revelaron una mejoría
significativamente mayor en la gravedad de las arrugas con AH
IDF monofásico (37). Resultados con un comportamiento similar en
otros estudios contemporáneos (38), en los que se demostró que el
relleno de AH monofásico tenía menor elasticidad y mayor
viscosidad que el relleno de AH bifásico. Ambos tratamientos
fueron bien tolerados con solo reacciones adversas leves y
transitorias (38).
La durabilidad y longevidad de la IDF es vital para el aumento de
tejidos blandos. Entre varias técnicas para mejorar la durabilidad y
longevidad de AH IDF, se evaluó la eficacia clínica de una terapia
combinada con AH IDF e inyección subcutánea de dióxido de
carbono (39). Los resultados revelaron que la combinación de
inyección subcutánea de dióxido de carbono con relleno de AH
mejoró significativamente las correcciones de este, en
comparación con la IDF sin dióxido de carbono (39). El dióxido de
carbono tiene la capacidad de mejorar la calidad y la elasticidad de
la dermis, al aumentar la liberación de oxígeno al tejido mediante la
optimización del efecto Bohr.
Otras alternativas que buscan determinar el efecto de
prolongación de la longevidad del AH, han probado su uso
conjunto con terapia combinada de radiofrecuencia intradérmica
en los PNL de leves a graves (40). Los resultados revelaron que el
tratamiento combinado puede proporcionar efectos sinérgicos y
duraderos para la corrección cosmética de los PNL (40). No
obstante, este efecto no puede generalizarse, y por el contrario, un
estudio que evaluó la eficacia del tratamiento combinado utilizando
un dispositivo de infrarrojos no ablativo (IR) y un relleno de AH,
reveló que la eficacia fue equivalente en el grupo control en el que
solo se administró AH (41).
29
 8.3. Propiedades antienvejecimiento de AH.

El envejecimiento es un proceso natural que debilita las funciones

biológicas y la capacidad de adaptarse al estrés metabólico. A
medida que aumenta la edad, los tendones, los vasos sanguíneos y
la piel pierden elasticidad. Esto se debe a la formación de enlaces
cruzados entre las moléculas de colágeno que alteran la estructura
y forma de las moléculas activas, por lo que no pueden llevar a
cabo sus funciones en las células (1). Muchos investigadores han
demostrado que la inyección subcutánea del AH mejora el
volumen facial, que es una parte importante del rejuvenecimiento.
Bajo esta consideración, se realizó un estudio multicéntrico,
abierto, de seis meses de duración, con la aplicación de AH en las
mejillas al inicio del estudio en pacientes con pérdida bilateral de
volumen cigomático (42). Los resultados al final del tratamiento
evidenciaron una corrección óptima de hasta el 65,8% de las
arrugas, con una alta satisfacción del paciente (92,1%) (42). De
manera similar, otro ensayo clínico evaluó la eficacia de un relleno
facial subdérmico a base de AH inyectado en la zona media de la
cara (43). Los resultados revelaron una mejoría significativa en el
mantenimiento del volumen facial, que se mantuvo hasta 18 meses
después del inicio del tratamiento (43).

30
La deformidad en la zona lagrimal también es uno de los síntomas
más comunes del proceso de envejecimiento debido a la pérdida
de volumen y la hiperactividad muscular, y en este contexto se ha
evaluado la eficacia del AH también como un relleno en el
rejuvenecimiento periorbitario. Se llevó a cabo un ensayo clínico
en el que participaron 151 pacientes a los que se les administró un
volumen medio de 0,48 ml de AH semireticulado para lograr la
corrección de la deformidad periorbitaria (44). La mayoría de los
pacientes mostraron una gran satisfacción y tolerancia al
tratamiento, con una notable mejoría del efecto cosmético
postratamiento con complicaciones mínimas (44). Resultados
semejantes se presentaron en otros estudios con el mismo
objetivo,(45,46) en los que incluso se evaluó el papel de AH en la
corrección del surco nasoyugal, obteniendo un alto grado de
satisfacción de las personas expuestas con mínimo traumatismo
tisular (47).
La elasticidad, humedad y turgencia de la piel son los mejores
parámetros para medir los efectos del tratamiento con AH. Un
estudio utilizó el producto a base de ácido hialurónico natural y
evaluó si es capaz de restaurar la elasticidad y turgencia de la piel.
Se administraron dos tratamientos con AH nativo a 20 pacientes
con signos distintos a sustanciales de la piel del rostro con una
edad media de 52 años. Las aplicaciones en un intervalo de 14 días
encontraron que hubo una mejora significativa en la turgencia y
elasticidad. Aproximadamente el 95% de los médicos y de los
pacientes juzgaron los resultados del tratamiento como muy
buenos o buenos.(48)
31
Plus
9. OTRAS MEJORAS ESTÉTICAS Y EFECTOS COSMÉTICOS DE AH.
Además de propiedad antiarrugas, antienvejecimiento y correctiva
de los pliegues nasolabiales, el uso de AH también ha demostrado
un potencial importante en el aumento del volumen de tejidos
blandos, hidratación, piel radiante y como estimulador de
colágeno. Duranti y col. (49) llevó a cabo un ensayo clínico en el que
participaron 158 pacientes que fueron tratados con un implante
facial intradérmico de AH para el aumento o remodelación de la
cara y los labios. Los resultados demostraron una mejora notable y
un aumento de los tejidos blandos después de 8 meses (49). Otros
autores, han coincidido en estos beneficios, asegurando que el
relleno dérmico a base de AH ha demostrado un beneficio
adicional en el tratamiento de la pérdida de volumen facial y la
deficiencia del contorno (50,51). En un estudio de etiqueta abierta(50),
se inscribieron sesenta adultos (40 a 60 años) con pérdida de
volumen bilateral de moderada a grave o deficiencia de contorno.
Los resultados se evaluaron 6 meses después del tratamiento,
observando una mejoría significativa en las puntuaciones de FVLS
(Escala de pérdida de volumen facial) y GAIS (Escala de mejora
estética global) (50).
Otra característica atractiva es el aumento en la producción
endógena de colágeno, la principal proteína estructural de la matriz
extracelular dérmica. Para evaluar la eficacia de la inyección de
relleno dérmico de AH en la biosíntesis de colágeno , Wang et al.
(52)
llevó a cabo un ensayo clínico en el que se inscribieron once
sujetos sanos (edad promedio de 74 años) con piel del antebrazo
lesionada por el sol. El relleno dérmico de AH se inyectó en el
antebrazo de cada sujeto y se evaluó la eficacia en términos de
síntesis de novo de colágeno mediante análisis
inmunohistoquímico, reacción en cadena de polimerasa
cuantitativa y microscopía electrónica. Los resultados revelaron
que los sujetos inyectados con relleno dérmico reticulado de AH
mostraron un mayor aumento en la deposición de colágeno
alrededor del relleno en comparación con los grupos de control
(inyectados con solución salina normal). Los fibroblastos en la piel
inyectada con relleno demostraron estiramiento mecánico y un
fenotipo biosintético. Las evidencias resultantes validaron que la
inyección intradérmica de AH reticulado estimula la síntesis de
colágeno y restaura parcialmente los componentes de la matriz
33
 extracelular dérmica que se pierden en la piel lesionada por rayos
UVA-UVB (52). Estos resultados también fueron validados por
otro grupo de investigación (53), en el que la eficacia de la síntesis
de colágeno se evaluó en términos de expresión de proteínas y
genes de procolágeno, metaloproteinasas de matriz (MMP) e
inhibidores de tejido de MMP (TIMP1) usando pruebas ELISA y
PCR , respectivamente. La mejoría considerable en la síntesis de
colágeno, la expresión de procolágeno y el aumento de los niveles
de MMP y TIMP1 fueron evidentes 1 mes después de recibir la
inyección intradérmica de AH y se mantuvieron por un periodo de
al menos 6 meses (53).
Los rellenos de AH también han mostrado mayores propiedades
de relleno de espacio en pacientes que presentan malformaciones
faciales congénitas o adquiridas (54). En este estudio, se
34
inyectaron tres rellenos de AH diferentes disponibles
comercialmente (15 mg / ml, 17,5 mg / ml, 20 mg / ml) en 32
pacientes (de 13 a 32 años) con malformaciones faciales
congénitas o adquiridas en un total de 46 sesiones. La evaluación
clínica fue realizada por los pacientes y el cirujano plástico, 15 días
después de las inyecciones y 6 a 18 meses después de esta. La
evaluación posterior al tratamiento reveló una notable eficacia de
relleno de espacio, al tiempo que evidenció un mayor potencial
para mejorar la elasticidad de la piel y la suavidad de los tejidos
cicatrizantes (54). Este estudio observacional demostró que la
inyección intradérmica de AH reticulado estimula la producción de
varios componentes de la matriz extracelular, incluidos el colágeno
dérmico y la elastina, por lo que podrían utilizarse en
malformaciones congénitas o adquiridas con el fin de mejorar el
aspecto estético y por ende la calidad de vida.
Dentro de los signos más comunes de envejecimiento, el déficit de
volumen de la mitad de la cara (MVD) es una de las indicaciones
de uso el uso recientemente estudiadas. Few et al. (55) llevaron a
cabo un ensayo clínico en el que inscribieron a 235 sujetos con
MVD relacionada con la edad de moderada a grave. Todos los
pacientes recibieron AH para dar volumen. En las visitas de
seguimiento trimestrales durante 2 años los pacientes calificaron
como eficaz y bien tolerada esta terapia, con resultados que
duraron hasta 2 años. El notable potencial del relleno dérmico de
AH para corregir la MVD relacionada con la edad también ha sido
evidenciado por otros investigadores (56,57). En un intento por
elevar los rasgos faciales, Bertucci et al. (58) realizaron un estudio
abierto de 24 semanas en el que reclutaron a 40 adultos (18 a 65
años) con MVD bilateral de moderada a sustancial o deficiencia de
contorno. Probaron la eficacia cosmética del relleno dérmico de
AH con lidocaína al 0,3 al restaurar la MVD inmediatamente
después del procedimiento (58), al igual que en otros estudios en
los que se observaron la restauración adicional del contorno de los
labios y del área perioral.(59,60)
Las evidencias moleculares y clínicas experimentales revelaron
que los efectos rejuvenecedores y antiarrugas de la piel
producidos por la aplicación / administración de AH se deben a su
capacidad para estimular hidratación, generar volumen y a la
síntesis de colágeno mediante la inducción de fibroblastos en la
dermis. La mayor producción de colágeno suaviza la piel, reduce
las arrugas y mejora la elasticidad y longevidad de la piel.
35
Plus
10. PROPIEDADES ADYUVANTES DE LIDOCAÍNA EN EL USO DE AH COMO
TERAPIA ANTIENVEJECIMIENTO.
Las inyecciones de relleno de ácido hialurónico para corregir la
pérdida de volumen facial y las arrugas se han convertido en el
procedimiento cosmético más común y popular para las personas
que buscan un aumento facial. No obstante, el dolor y la
incomodidad son las principales quejas de los pacientes que
requieren procedimientos cosméticos con rellenos dérmicos.
Varios métodos anestésicos, incluidos los agentes anestésicos
tópicos, la inyección de anestésicos locales, la anestesia infiltrativa
y la terapia de hielo y enfriamiento, se han considerado para aliviar
el dolor y disminuir las molestias durante las inyecciones de relleno.
En consonancia a esto, se han introducido varios productos de
inyección de ácido hialurónico incorporados con lidocaína al
0,1-3% para mejorar la comodidad del paciente. Desde entonces,
se han realizado varios estudios in vitro y estudios clínicos, para
confirmar que la adición de lidocaína puede disminuir el dolor sin
afectar las características del producto, el contenido de AH o las
propiedades terapéuticas de este.
La lidocaína es un anestésico local del grupo amida, que también
tiene propiedades antiarrítmicas, y desde su aprobación, ha sido
utilizada ampliamente con estas dos indicaciones durante varias
décadas. Su mecanismo dinámico está determinado por su afinidad
por canales iónicos de sodio y la duración de su efecto por su tasa
de disociación, que en dosis farmacológicas es menor de 10
segundos. Este medicamento experimenta una rápida y extensa
N-desalquilación oxidativa secuencial por el citocromo P450 3A4
en el hígado para producir dos metabolitos activos,
monoetilglicilxilidida (MEGX) y glicilxilidida (GX) (61), que se han
relacionado ampliamente con el efecto antiarrítmico y tóxico
(cardiaco y neurológico) de este medicamento (62). Aunque la
lidocaína tiene un perfil anestésico seguro, se necesitan más
estudios sobre las alteraciones farmacocinéticas (PK) cuando se
usa en conjunto con AH para garantizar su seguridad.
37
 El uso adyuvante de lidocaína para el control del dolor en la
realización de rellenos faciales con AH ha cobrado importancia a
través de los años, y actualmente se evaluó la probabilidad de
interferencia de lidocaína y/o de sus metabolitos activos,
monoetilglicilxilidida (MEGX) y glicilxilidida (GX), en la inyección
conjunta con ácido hialurónico (3). El objetivo de este estudio
preclínico se basó en la evaluación de cambios en los perfiles
farmacocinéticos de la lidocaína contenida en la inyección de ácido
hialurónico para garantizar su seguridad, encontrando que la
incorporación de lidocaína del 0,3 al 3%, en el relleno de ácido
hialurónico para inyección no manifestó alteraciones PK
estadísticamente significativas del compuesto en modelos
murinos(3).
Los primeros estudios clínicos de este beneficio adicional brindado
por lidocaína se consideraron a partir del año 2009, cuando el
grupo de investigación Monheit, investigó el efecto de lidocaína
para el control del dolor y la interferencia de esta en el efecto de
relleno del AH (63). El ensayo prospectivo, aleatorizado y doble
ciego dividió la cara de cada paciente para definir la eficacia y
seguridad de las dos intervenciones (AH con lidocaína al 0,3% en
un pliegue nasolabial versus AH solo en el pliegue contralateral).
En este tipo de intervenciones se documentó que el dolor
38
disminuyó en más de un 50% cuando el procedimiento se realizó
con el uso de lidocaína, con respecto al uso del mismo relleno sin
lidocaína en todos los momentos (0, 15, 30, 45 y 60 minutos
después de la inyección - p <.05). La mayor diferencia en el dolor
se registró en el momento de la inyección y luego el efecto
disminuyó gradualmente durante el período de 60 minutos.
Ambos rellenos fueron bien tolerados y no hubo diferencia en el
resultado después de 2 semanas (63). Meses después, Raspaldo y
colaboradores, (36) evaluaron si la inclusión de lidocaína afecta la
longevidad de los rellenos de ácido hialurónico. Los resultados
fueron significativamente mejores a favor de AH con lidocaína
preincorporada para la evaluación del dolor tanto subjetiva como
objetiva después de la inyección (ambos P <0,001), y el
seguimiento a largo plazo de los pacientes después de casi un año
mostró que el 91% (52/57) de los pacientes no tenían evidencia de
asimetría facial observando altos niveles de satisfacción del
paciente, sin embargo, los investigadores confirmaron que la
lidocaína no tuvo ningún efecto sobre la longevidad del relleno, los
beneficios prolongados debido a la persistencia del producto no
pudieron asociarse únicamente a la administración adicional de
lidocaína, incluso en aquellos pacientes que necesitaban un
tratamiento adicional, que en su momento se beneficiaron de una
"recarga" en lugar de un nuevo tratamiento completo (36).
Un estudio clínico multicéntrico, doble ciego, aleatorizado, más
reciente con control activo y con diseño de cara dividida comparó
el alivio del dolor logrado por el relleno de AH con lidocaína al
0,3% (AH-Lidocaína) versus el relleno de AH sin lidocaína (AH)
en la corrección de líneas finas nasolabiales (64). Los resultados
inmediatamente después del tratamiento mostraron que hasta el
95,2% de los sujetos que fueron tratados con AH-lidocaína
informaron una reducción del dolor importante a los 15, 30, 45 y
60 minutos después del tratamiento. Según las puntuaciones
medias de WSRS (Wrinkle Severity Rating Scale) y GAIS (Global
Aesthetic Improvement Scale), con una incidencia baja de
reacciones locales en el lugar de la inyección que se presentaron
de manera similar en los dos grupos, por lo que se infirió que el
perfil de seguridad de AH-Lidocaína fue comparable a los de AH,
sin afectar la eficacia del relleno de AH. Estudios
contemporáneos se han realizado para determinar la eficacia y
seguridad de esta combinación evidenciando conservación en
efectividad, mejoría en satisfacción con un pequeño porcentaje
de eventos adversos (65), y es así como, Hung Huang y
colaboradores evaluaron la seguridad y eficacia durante 24 meses
de dos rellenos de ácido hialurónico con lidocaína cuando se
utilizan para el tratamiento estético de cara completa (66). Los
volúmenes medios totales utilizados fueron de 4,7 ml y 3,1 ml en
el primer y segundo tratamiento, respectivamente. La eficacia se
presentó de manera significativa en el 90% de los pacientes, con
mejoría estética a largo plazo y una satisfacción alta por parte de
los sujetos que se mantuvo durante 24 meses. Las indicaciones
de tratamiento repetido mostró un perfil de seguridad
satisfactorio, encontrando reacciones adversa solo en el 16% de
los sujetos, la mayoría de intensidad leve y transitorias, en donde
el dolor local y la presencia de hematomas fueron los más
prevalentes, con una duración máxima de 3 días (66). Kopera y
colaboradores,(67) encontraron resultados similares, en donde
después del uso de AH más lidocaína el 95,1% de los sujetos
mostraron una mejora de al menos 1 grado del NLF-SRS
(nasolabial fold severity rating scale) a partir de las 4 semanas
después del tratamiento, con resultados que se extendieron hasta
la semana 24. La intervención en este grupo de pacientes fue
bien tolerada, y sólo se notificaron efectos adversos leves,
principalmente reacciones locales en el lugar de la inyección que
fueron temporales(67).
La luz de la evidencia actual determina que el uso de lidocaína en
la aplicación de ácido hialurónico es una medida efectiva que
minimiza el dolor y la inconformidad durante la realización del
procedimiento y hasta 1 hora después de este, sin interferir en su
eficacia, con buena tolerancia y mínimos efectos adversos
asociados.
39
Plus
11. FACTORES PARA CONSIDERAR AL ELEGIR AH COMO TERAPIA DERMOCOSMÉTICA.

Durante años el material “estándar” para los rellenos faciales fue el colágeno.
Luego con la llegada del AH todo el panorama cambió y trajo al mundo de la
plástica facial más cerca del implante "ideal". El uso de AH es particularmente Concentración del AH
atractivo para el aumento de tejidos blandos ya que es hidrófilo y un Costo
componente extracelular normal de la piel. Su exquisita naturaleza hidrofílica
permite la obtención de mayores volúmenes de AH en relación con su masa. Cross-linking (Reticulado)
Grado o porcentaje de reticulado
Para comprender el porqué de todo esto, hay que reconocer las Cantidad en el producto de AH
características de este inyectable. En su estado natural su vida es corta, pero reticulado versus cantidad no reticulada
al ser apropiadamente reticulado su efecto puede persistir de 6 a 18 meses o Tipo de agente usado en el proceso de
incluso más. A demás, su efecto puede ser revertido tras el uso de reticulación
hialuronidasas, que tiene la capacidad de degradar las reticulaciones y el AH Duración del efecto o de la corrección
aplicado(8). La duración del efecto depende de varios factores, dentro de los
que sobresalen una mayor concentración de AH, un aumento del porcentaje Módulo elástico (G´)
de reticulación, el tipo de agente reticulador utilizado, e incluso la técnica de Nivel de hidratación del producto en la jeringa
aplicación, siendo esta última una condición que puede optimizarse al lograr
mayor comodidad del paciente durante el procedimiento, cuando se minimiza Tecnología del dimensionamiento (sizing technology)
el dolor local mediante el uso de Hyalsense® fine plus, Hyalsense® Ultra plus
y Hyalsense® SubQ plus que cuentan con AH más lidocaína. Estos factores
Tabla 4. Factores para considerar en el momento de determinar
de describen a continuación y se resumen en la tabla 4. que tipo de AH utilizar.

41
 Administrado en la piel, el AH construye una red elástica
dentro de las líneas de expresión y las arrugas, dando a la piel
un aspecto rejuvenecido. Las diferencias en la formulación y la
producción de un relleno dérmico son de suma importancia,
pues de estas determinan sus propiedades físicas que tienen
efecto en rendimiento clínico final.
42
11.1. Concentración.
La concentración hace referencia a la cantidad de ácido hialurónico
encontrado en un producto, y se determina en mg/ml. La
concentración total de AH estará determinada por la suma del gel
de AH insoluble más el AH libre o soluble, este último es declarado
por algunos fabricantes como lubricante que facilita la
administración del producto durante la intervención, mas no
interfiere con la efectividad en antienvejecimiento, al ser una
molécula de rápida degradación (68). Finalmente, solo el AH
reticulado resiste la degradación enzimática y de radicales, por lo
cual la duración de su eficacia se determinará por la concentración
de AH reticulado y otros factores, más que por la concentración
total de AH. Los fragmentos de AH no reticulado, junto con los
“ligeramente” reticulados, y pequeñas fracciones sueltas de AH
reticulado, están incluidos en la medición de la concentración global
o total, pero sólo permanecen en la piel durante un tiempo limitado
e igualmente, solo contribuyen en forma mínima o nula a la
longevidad del relleno (68,69).
11.2. Módulo de elasticidad.
La mayoría de los rellenos dérmicos basados en el AH son
viscoelásticos, dado que contienen componentes elásticos (que son
sólidos) y viscosos (que son líquidos), y pueden ser evaluados usando
pruebas dinámicas. La característica reológica que describe esta
propiedad se conoce como “elastic modulus”, o módulo de
elasticidad. El módulo de elasticidad es un número que representa la
resistencia de un objeto o de una sustancia a ser deformado
elásticamente cuando se le aplica una fuerza. A mayor valor del
módulo elástico, el material será más rígido o, en otras palabras,
menos elástico (68,69).
Dentro del concepto de módulo elástico se encuentran varias
constantes elásticas, que se diferencian por el tipo de cambio que se
produce, que en el caso de los rellenos dérmicos de AH, hará
referencia específicamente del módulo elástico transversal (G´), que
está asociado con el cambio de forma que experimenta un material
bajo la acción de fuerzas tangenciales o cortantes. Este módulo
elástico G´, no implica cambios de volumen, solo de forma, es decir
puede “deformarse” pero a volumen constante, y de este modo va a
reflejar qué tan rígido es, o de la misma manera qué tan elástico
es(68,69). A continuación, en la figura 5 se explica la medición de G´.
A B FUERZA APLICADA
Plato en movimiento
Gel
Plato fijo
Figura 5. Módulo de elásticidad tipo G´. A. El objeto se deforma por la presión o fuerza
ejercida, pero no existe cambio en el volumen. B. La medición de G´ se obtiene cuando un
gel a evaluar se coloca sobre un plato en un laboratorio de medición. Luego, un segundo
plato se coloca también sobre el gel y se aplica una fuerza lateral establecida con
parámetros de medición. La medición resultante dará un valor G´ para cada relleno
dérmico evaluado. Luego, con la cifra obtenida es fácil realizar tablas comparativas.
Un relleno dérmico que se logre fabricar con la menor G´, gracias a
una avanzada tecnología, sencillamente será más flexible, con la
enorme ventaja, que se estirará y recogerá, sin afectar su volumen
en las zonas donde esté colocado, siguiendo las fuerzas dinámicas
que se producen durante el movimiento de los músculos faciales,
proporcionando un apoyo más natural y acorde con el resto del
conjunto facial o corporal, logrando así mantener la armonía y la
proporción integral.
43
 11.3. Viscoelasticidad y viscosidad compleja.

La viscoelasticidad es la propiedad de los materiales que presentan
características tanto viscosas como elásticas cuando se someten a
una presión o deformación, que dependen del tiempo durante el cual
se aplique la tensión. La viscosidad compleja, es otra propiedad
importante, que describe la resistencia al flujo de un producto a una
determinada temperatura, por lo que se convierte en una condición
importante al momento de fabricar y aplicar el AH en relleno
dérmico.
Un relleno debe permanecer “estable” dentro de un rango mínimo
de temperatura. Finalmente, entre más alto es el valor de la
viscosidad compleja, mayor es la resistencia para fluir en el estado
estructurado, es decir en la forma de gel para este caso. La
viscosidad compleja tiene que ver entonces con la resistencia del AH
para salir de la jeringa, y la viscoelasticidad al estado del gel durante el
tiempo en que se está aplicando el relleno y en el tiempo en el que
ingresa en la dermis, para evitar así, su dispersión en lugares no
deseados y garantizar su administración local y específica. (68,69)
Propiedades como, viscoelasticidad y viscosidad compleja (VC)
ayudan a determinar cómo el relleno de AH se comporta durante y
después de su respectiva aplicación. Durante el proceso de
inyección, la viscocidad compleja afecta cómo el relleno fluye desde
la aguja, es decir, la capacidad de la fase fluida para resistir las fuerzas
de corte. Por otra parte, la viscoelasticidad y el módulo de elásticidad
se encargan de la capacidad para resistir la deformación mientras se
está inyectando en la piel. Una vez inyectado, tanto la VC como la
G´ influyen en la forma como el relleno resiste las fuerzas de
tracción sobre la piel, que se causan por el movimiento de la cara
mientras dure el relleno (68–70).

44
11.4. Reticulado (cross-linking).
El AH tiene una excelente biocompatibilidad y afinidad por las
moléculas de agua, pero es un polímero soluble que se elimina
rápidamente cuando se inyecta en la piel normal en su estado natural
exhibiendo propiedades biomecánicas pobres como relleno dérmico.
Por lo tanto, para proporcionar la capacidad de relleno de arrugas
requiere una modificación química para mejorar sus propiedades
mecánicas y el tiempo de duración en el sitio del implante,
manteniendo la biocompatibilidad y la actividad biológica,
propiedad que está determinada por la reticulación del AH(68,70).
La reticulación (cross-link) en forma sencilla consiste en un enlace
químico, que une una parte de la cadena de un polímero con otra
parte de la cadena de otro polímero. De esta manera se forma una
molécula compleja. En el caso del AH es frecuente que el agente
reticulante se una solamente en un extremo, dejando el otro
extremo colgante o pendiente. Por lo tanto, el grado total de la
modificación se puede definir como la sumatoria del porcentaje de
AH reticulado + el porcentaje del AH pendiente(68,70).
El número de enlaces covalentes y el porcentaje de AH reticulado
con modificación completa (el agente reticulante se une a los dos
extremos) determinara la duración del efecto por una disminución
importante en su degradación intrínseca. Si un gel de AH es
elaborado con avanzada tecnología, y es reticulado de manera
completa, al 100% (Hyalsense®), se generará una estructura
uniforme, pues moléculas enteras, con todos sus enlaces, se unirán a
otras iguales en diferentes planos, por lo que podría ser representado
como la arquitectura ordenada y simétrica de un panal de abejas. De
la misma manera, en una visión integral de todas sus dimensiones, se
puede representar como una red totalmente estructurada, simétrica,
uniforme, estable y con la arquitectura que permite una elasticidad
superior y una rápida recuperación de la forma (figura 6)(68–70).
A B C
Figura 6. A. Un gel reticulado a 100% (Hyalsense®), de manera completa, forma una
estructura ordenada y uniforme como la de un panal de abejas. B. En la vista
multidimensional el gel con estas características forma una red con arquitectura estable
que proporciona una elasticidad superior y una correcta recuperación de la forma, C. El
proceso de reticulado puede ser completo o incompleto, en esta figura se ilustra la
estructura secuencial de los dos azúcares que conforman el ácido hialurónico.
45
 11.5. Agente reticulador.
La modificación que se realiza a través del proceso de reticulado
(cross-linking) estará determinado por el tipo de agente utilizado en dicho
proceso, que es la sustancia que crea puentes intermoleculares de
carbono para impedir la acción de la hialuronidasa endógena, lo que se
traduce en un material con una mayor longevidad y con mayores
propiedades viscoelásticas. Existen varios agentes utilizados en el proceso
de reticulación, sin embargo, 1,4- butanodiol diglicidiléter (BDDE) es el
agente de reticulación usado para estabilizar la mayoría de los productos
de AH para voluminización disponibles en el mercado. Su capacidad para
reticular se atribuye a la reactividad de los grupos epóxido presentes en los
dos extremos de la molécula. Bajo condiciones básicas (pH>7), estos
grupos preferentemente reaccionan con el alcohol primario más accesible
en la cadena principal de AH formando una conexión de enlace éter. La
estabilidad superior del enlace éter (con respecto al enlace éster o amida)
es una de las razones por las que el producto tienen una duración clínica
superior a 1 año (71). BDDE es biodegradable, y ha sido bien estudiado en
más de 50 estudios conducidos durante mínimo 15 años y con más de
9.000 pacientes, en donde se ha reportado con muy favorable perfil de
seguridad y una excelente tolerancia, por lo cual la FDA autoriza su uso
en niveles de hasta 2ppm (71).
46
11.6. Tamaño de las partículas.
Las partículas que componen un gel reticulado para voluminización deben
tener en lo preferible, un determinado tamaño para que pueda inyectarse
fácilmente a través de una aguja. En los esfuerzos para reducir los efectos
secundarios no deseados, como el dolor, hematomas, hemorragia y
edema, se emplean agujas de pequeño calibre (27-G y 30-G). Por lo
tanto, las partículas deben pasar a través de estas agujas de luz fina, con
una fuerza de extrusión estable. Los fabricantes de rellenos de AH utilizan
diversos métodos para producir las partículas que formarán el producto.
Esto ha dado lugar a geles que contienen partículas con diferentes
tamaños y con rangos de tamaño amplios o estrechos dentro de la
distribución porcentual de las mismas, este proceso se conoce como
“tecnología del dimensionamiento”. Durante este proceso, se debe
prestar atención al tamaño de la partícula promedio, así como a la
distribución del tamaño de la partícula, debido a que las partículas de gel
más grandes son más difíciles de empujar a través de una aguja de
pequeño calibre que puedan provocar un flujo interrumpido o esporádico
de producto a través de la aguja. La producción de partículas
prácticamente del mismo tamaño o que se encuentren en un rango muy
estrecho de variación con tecnología de vanguardia, permiten la
administración más uniforme y precisa del producto, que permite un
mejor control en la colocación del gel (68).
11.7. Monofásico y Bifásico.

Hay dos tipos de HA reticulado, con características distintivas: el Además, el AH no reticulado está relacionado con una mayor
bifásico y el monofásico. El tipo bifásico se origina con el primer probabilidad de efectos no deseados como dolor, hematoma y
producto en el mercado, hacia 1996, el cual era un AH derivado de edema en el momento de la aplicación. Si un gel es elaborado con
las aves. Es un tipo de producto heterogéneo pues contiene dos avanzada tecnología, adecuada G´, superior elasticidad, así como
tipos de AH, un AH reticulado que se encuentra en suspensión facilidad y precisión de extrusión, no necesitará “un lubricante”,
dentro de un AH no reticulado, el cual actúa en teoría como un razón por la cual el gel monofásico es el preferido (8,72).
vehículo o portador “lubricante”. Una segunda generación de geles
bifásicos se produce por origen biotecnológico. Por el contrario, el
gel tipo monofásico consta de una mezcla homogénea de AH de
alto y bajo peso molecular, por lo que son fáciles de inyectar, estos A B
pueden subclasificarse en monodensificados (se mezcla el AH y la
reticulación en un solo paso) o polidensificados (el AH reticulado el
cual recibe un incremento de la reticulación en un segundo
paso)(8,72).

Los monofásicos poseen una eficacia superior, pues el porcentaje de

AH no reticulado de los bifásicos tiene una vida media muy corta al Figura 7.
ser degradado rápidamente por acción de las hialuronidasas. A. El gel de tipo monofásico se genera cohesividad entre las partículas.
B. Los geles de tipo bifásico son elaborados en forma de partículas independientes,
que no guardan una relación integral.

47
 11.8. Ácido Hialurónico y Neocolagenogénesis

El AH ahora es el relleno más utilizado, reemplazando el colágeno Para la exitosa fórmula de un AH es esencial comprender el impacto de
inyectable, dentro de los rellenos temporales. Antes, se presumía que el factores tales como el peso molecular, la estructura molecular, la
AH actuaba por las propiedades de añadir volumen mediante la concentración y el grado de reticulación, sobre las características reológicas
hidratación y de llenar espacio. Sin embargo, nuevas investigaciones como la viscoelasticidad, la viscosidad compleja y el ángulo de fase, que
sugieren que el AH también induce neocolagenogénesis a través de están directamente relacionadas con aspectos del rendimiento del producto,
cambios en la estructura y la función de la MEC. Una comprensión más que está directamente determinado por la aplicación fácil, la fuerza de
clara del proceso molecular del envejecimiento y los efectos tanto de extrusión, la resistencia a la deformación en el sitio de intervención, la
factores intrínsecos y extrínsecos en la piel ha llevado al reconocimiento reducción del dolor, la elasticidad superior y la durabilidad.
de que el déficit de colágeno se deriva principalmente de una disminución
de la presión mecánica en la MEC. Aunque varios agentes de relleno
inducen neocolagenogénesis a través de reacciones inflamatorias
granulomatosas, estudios recientes han demostrado que la producción de
colágeno después de la inyección de AH se genera a través de un soporte
estructural mejorado dentro de la MEC dérmica, que induce la activación
y elongación de los fibroblastos, lo que inicia la síntesis y deposición de
colágeno tipo I. Estos resultados proporcionan interesantes
oportunidades para el uso futuro, en particular para la estimulación
terapéutica de colágeno en el envejecimiento de la piel humana facial y
corporal(73,74).

48
Plus
 12. HYALSENSE® 1ER. ÁCIDO HIALURÓNICO EN EL MUNDO 100% RETICULADO.
Hyalsense® es el nuevo relleno dérmico, o voluminizador con la más
avanzada tecnología disponible en el mercado y es el fruto del
desarrollo de Laboratorios Hugel Pharma Co, una compañía de
biotecnología cuya casa matriz se encuentra en Corea del Sur.
Hyalsense® llega a Colombia en asociación con Laboratorios
Lafrancol y Laboratorios Abbott. Como parte del desarrollo de
Hyalsense® se encuentra la tecnología HexaLink , la cual es un
acrónimo de High Elasticity (elasticidad superior), Even
Crosslinking (reticulado uniforme), Xtremely Pure Crosslinked HA
(ácido hialurónico reticulado extremadamente puro) y Advanced
Safety (seguridad avanzada).
50
Existen muchos aspectos que en conjunto convierten a Hyalsense®
en un producto de avanzada, y de primera categoría. Por ejemplo,
en la relación con su elasticidad superior, una de sus características
reológicas es el ángulo de fase, del cual se puede decir que presenta
el menor ángulo de fase. Recordemos que, a menor ángulo de fase,
hay una mayor o mejor capacicdad de respuesta a la deformación.
Esto también se traduce en que Hyalsense® presenta una tasa de
recuperación elástica más veloz, siendo prácticamente la mejor de
los productos auditados. El menor ángulo de fase, en otras palabras,
hace que Hyalsense® sea más estable, y mantenga la forma original
(el lugar y el tamaño no cambian) por más tiempo en el sitio donde
fue colocado, por lo que hace que no sea necesario volver a inyectar
al poco tiempo. Los productos con mayores ángulos de fase, se
“esparcen” más fácilmente, y obligan a nuevas intervenciones en
periodos más cortos de tiempo, pues el efecto positivo inicial se
pierde. En la Figura 8 y en la Tabla 5 y 6, se exponen las diferencias
de G´ y ángulo de fase de los diferentes productos que se
encuentran en el mercado (75).
 PRINCESS
JUVEDERM
ELRAVIE
Hyalsense®
700

600
NOMBRE DEL PRODUCTO VALOR DEL G´
NOMBRE DEL PRODUCTO ÁNGULO DE FASE
Viscosidad compleja (Pa)

500 Ultra volume Restylane 445.15

Hyalsense® Sub-Q Princess Volume 7.4
Restylane Perlane 602.01
400 Volume Deepline JVB de la compañia A 14. 1
Juvéderm Ultra 91.40
Voluma Volift JVB de la compañia A 11.55
300 Juvéderm Ultra Plus 133.06
Hyalsense® Ultra Volbella JVB de la compañia A 7.8
Juvéderm Voluma 245.55
200 EL de la compañia C 10.6 Pincess Filler 69.49
Lite EL de la compañia C 8.6
100 Pincess Voluma 200.95
Hyalsense® Fine
EL de la compañia C 9.4 Prevelle 230-260
0 Hyalsense® Fine 7.3
0 2 4 6 8 10 14 16 18
Hyalsense® Fine 80 +- 15
12
Hyalsense® Ultra 7.8 Hyalsense® Ultra
Ángulo de fase raso (grados) 160 +- 15
Hyalsense® Sub- Q 7.8 Hyalsense® Sub- Q 270 +- 15
Figura 8. Tabla 5. Tabla 6.
Viscocidad compleja y ángulo de fase entre Valores de ángulo de fase entre diferente tipo Valores de G´entre diferente tipo
diferente tipo de AH disponibles en el mercado. de AH disponibles en el mercado. de AH disponibles en el mercado.

51
 Even Crosslinking - Reticulado Uniforme

La producción de Hyalsense® con la tecnología más avanzada,

permite que el agente reticulador utilizado (BDDE) sea expuesto a
mayor reacción que otros productos, realizándose primero una
incubación de 15 ± 3 horas, a una baja temperatura (25 ±3 ºC). PRODUCTO COMPETIDOR HYALSENSE®P (Fine, Ultra, Sub-Q)

Posteriormente se realiza una primera “diálisis” 6 veces que toma un

tiempo de 24 ± 4 horas. El proceso se repite en una segunda diálisis,
otra vez por 6 veces, y con un promedio de tiempo igual. Este
proceso en el reticulado de Hyalsense®, realizado a baja temperatura
y por largo tiempo, genera un reticulado uniforme. El tamaño de las
partículas, las cuales a diferencia de otros productos que tienen al
mismo tiempo partículas grandes y pequeñas, mantienen un tamaño
pequeño y un rango muy estrecho en sus dimensiones, generando
en la práctica partículas pequeñas del mismo tamaño, como se Figura 9. Comparación del tamaño de las partículas entre Hyasense® y otro producto a
observa en la Figura 9 (75). base de AH disponible en el mercado.

52
La evidencia de la uniformidad del
tamaño pequeño de las partículas de
Hyalsense®, se puede ver en la Figura
10, en donde se presentan los tres
tipos del producto (Fine, Ultra y
Sub-Q), y su comparativo con un
producto competitivo. Obsérvese
como en el caso de Hyalsense® existe
un rango muy reducido (± de 50µm a
500µm) en todas sus presentaciones,
versus el muy amplio rango de tamaños
(de 50µm a 2000µm) de un producto
competidor (75).

Figura 10. En el resultado de la medición del tamaño de las partículas, con el contador Coulter, se observa la importante diferencia
en el rango del tamaño entre los tipos de Hyalsense®: Fine, Ultra y SubQ versus un productor competidor.

53
 Con Hyalsense® se muestra un reticulado en forma hexagonal,
totalmente regular.

Además, el reticulado logrado con Hyalsense® produce una

estructura arquitectónica organizada, similar a la que se
encuentra en un panal de abejas, la cual, ha probado una
gran eficacia en la resistencia a la deformación y en la
durabilidad. En la figura 11, se observan las moléculas del AH
de Hyalsense®, ya reticuladas al 100% con el agente El producto de la compañía A, muestra un reticulado
BDDE, formando una red simétrica, de forma hexagonal totalmente irregular.
repetida, estable, y ordenada, que le permite una elasticidad
superior, manteniendo la forma aún en exposición a la
presión ejercida por los movimientos dinámicos de los
músculos y de la piel. La elaboración del primer AH 100%
reticulado genera un producto de gran resistencia y
durabilidad, que se traduce de manera directa en gran
satisfacción para el paciente (75).
El producto de la compañía B, muestra un reticulado
totalmente irregular.

Figura 11. En la observación microcópica de las estructuras, se evidencia la diferencia

entre el tipo de reticulado irregular de otros productos versus el reticulado ordenado,
simétrico y uniforme de Hyalsense®.

54
La concentración de hasta 24 mg/mL en todas las
presentaciones de Hylsense® , junto con su tecnología de
reticulación, hacen que su estructura presente una
densidad especial, con mayor resistencia a las 35
FUERZA DE EXTRUSIÓN VS. DISTANCIA

N
hialuronidasas de la dermis, lo que hace que se tome 30
NOMBRE DEL PRODUCTO

mucho más tiempo para completar la degradación, Restylane 16.3

25
cuando se compara con otros productos. La combinación

Fuerza de extrusión (N)

Juvéderm Refine 11.7

de estos factores acabados de mencionar, se alcanza un Juvéderm Ultra 16.0

nuevo estándar en el rendimiento del producto, pues 15
Hyalurónica 23.1
permite una excelente precisión en el momento de la
Teosyal Deep lines 20.2
aplicación, debido al tamaño uniforme de las partículas 5
que se mantienen sin cambio, y de la adecuada Hyalsense® Ultra 18.5
0
viscoelasticidad, permitiendo que la fuerza de extrusión 0 2 4 6
Distancia (mm)
8 10 12

sea estable, durante todo el proceso de la inyección. En la

figura 12 se observa la regularidad, la estabilidad y la baja
cantidad de fuerza necesaria para la extrusión con
Figura 12. Relación de la fuerza de extrusión con la distancia. La fuerza de extrusión de Hyalsense® se mantiene
Hyalsense®, versus la de los otros productos (75). estable durante el proceso de inyección, permitiendo facilidad y precisión para la ubicación del producto.

55
 Extremely Pure Crosslinked HA
Ácido Hialuronico Reticulado Extremadamente Puro

Princess volume

La completa reticulación de Hyalsense®, determina directamente su Juvéderm voluma

Juvéderm volbella
Hyalsense® Sub-Q
pureza, beneficio que se ha relacionado con menores cambios Hyalsense® Ultra
Hyalsense® Fine
inflamatorios locales en el momento del procedimiento. Esta
característica aporta además la ventaja de “no perder volumen”,
3.0
situación vista con otros productos que tienen un muy variable
porcentaje de AH no reticulado, fácilmente degradado por 2.5

hialuronidasas. El AH no reticulado presenta una mayor absorción

2.0
de agua en el sitio aplicado en comparación con el AH reticulado, lo

Volumen (mL)
que se traduce en mayor edema y rápida degradación, que hará que 1.5

el paciente “reclame” por el cambio observado en pocos días,

1.0
necesitándose “retoques” mucho antes de tiempo (75).
0.5

En el pasado se dijo que este AH no reticulado servía como

0.0
lubricante, y de hecho muchos productores lo utilizan para que la 0 2 4 Hyalsense® demuestra 1.5 veces menor absorción = menor hinchazón

aplicación sea suave. No obstante, este aspecto de “lubricación” 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24

definitivamente no es necesario con Hyalsense®, puesto que la Tiempo (horas)

tecnología en su fórmula permite que se aplique con una fuerza de
extrusión baja y estable. Un punto adicional dentro de las
características de extrema pureza de Hyalsense®, se pueden Figura 13. Relación de reticulación y absorción de agua. El AH no reticulado genera rápida y mayor
absorción de agua, cuando se compara con el AH reticulado de Hilsense®, lo que resulta en mayor
observar en la Figura 13.
edema y rápida degradación cuando se usa un producto con AH no reticulado.

56
Advanced Safety - Seguridad Avanzada

Con el avance de la tecnología y de los procesos de fabricación, se va llegando a niveles superiores en la calidad de los productos. Esta
ventaja se ve reflejada en la práctica clínica, al obtenerse mejores resultados en el paciente y mejor rendimiento de los productos,
aumentando la calidad brindada y competitividad en el mercado. En la Tabla 7 y Tabla 8 se describen diversos factores determinantes en la
fabricación que pueden influir en la presentación de eventos adversos. Hyalsense, se asocia en menor riesgo de eventos adversos y
complicaciones asociadas por la seguridad avanzada utilizada en su producción.

CARACTERÍSTICAS SÍNTOMAS
PRINCIPALES CLÍNICOS
J R P T Hyalsense®
Carga de Cuerpo extraño: Reacciones Endotoxinas
proteína Complejo Ag - Ac alérgicas (EU/ml) 0.5 0.5 0.09 0.2 <0.03
Macrófagos, Ederma, fiebre,
Endotoxinas fagocitosis eritema BDDE (ppm) <2 0.5 N/A <2 <0.5
Residuos Carga de
BDDE químicos Inflamación proteína (%) N/A N/A N/A <0.05 <0.05
Osmolaridad
Osmolaridad Desbalance de
Hinchazón (mOsm/kg) N/A N/A N/A N/A 300
fluidos extracelulares

Tabla 7. Factores relacionados con el proceso de fabricación Tabla 8. Comparación diferentes factores relacionados con el proceso de
que pueden asociarse a eventos adversos. fabricación que pueden asociarse a eventos adversos entre los diferentes
productos a base de AH disponibles en el mercado versus Hyalsense®.

57
 Actualmente Hyalsense® Sub-Q Plus, Hyalsense® Fine Plus y Hyalsense® Ultra Plus, cuentan con aprobación del INVIMA para ser usado
como tratamiento en la corrección de arrugas medias a profundas mediante inyección en la capa media de la dermis y en tratamiento de
aumento de el volumen facial, con registro sanitario No.: INVIMA 2021DM-0023281 aprobado el 6 de abril del 2021. La aprobación se da
como biomaterial para restauración de tejido y contiene ácido hialurónico reticulado 24 mg/ml más lidocaína clorhidrato 3 mg/ml, como
medida para manejo de dolor durante el tratamiento (76). Las presentaciones disponibles para el uso en Colombia se resumen a continuación
en la tabla 9.

PRESENTACIONES DE HYALSENSE®
(ácido hialurónico reticulado 24 mg/ml más lidocaína clorhidrato 3 mg/ml)

Sub Q Plus Caja Por 2 Jeringas Prellenadas X 1,1 Ml + 4 Agujas 25g

Caja Por 2 Jeringas Prellenadas X 1,1 Ml + 4 Agujas 30g

Ultra Plus Caja Por 2 Jeringas Prellenadas X 1,1 Ml + 4 Agujas 27g

Tabla 9. Presentaciones de Hyalsense® (ácido hialurónico reticulado 24 mg/ml más lidocaína clorhidrato 3 mg/ml) disponible en Colombia.

58
 A continuación, se describen las características de las diferentes presentaciones de Hyalsense® disponibles en Colombia (76).

TIPO Ultra Plus Sub Q Plus

ÁCIDO HIALURÓNICO 24 mg/ml

LIDOCAÍNA 3 mg/ml
ENVASE 2 jeringas prellenadas x 1.1ml
VALOR G´ 90 Pa 160 Pa 270 Pa
Usado para aumento del tejido facial

Tratamiento de arrugas finas y Tratamiento de arrugas medianas Creación y restauración de volúmenes

medias, líneas periorbitales, y profundas, surcos nasogenianos faciales, contorno del rostro, mejillas,
INDICACIONES contorno y aumento de labios. y líneas marioneta. pómulos y mentón.

La adición de lidocaína produce un efecto de alivio del dolor durante el tratamiento.

AGUJA 30G 27G 25G

4 unidades 4 unidades 4 unidades

RECOMENDACIONES Producto estéril. Usar una sola vez.

Debe ser usado y aplicado por un profesional médico calificado.
GENERALES Almacenar a temperatura no mayor a 30°C.
Proteger de la luz y no se debe congelar.

Tabla 10. Características de las diferentes presentaciones de Hyalsense® disponibles en Colombia.

59
Plus
13. VOLUMINIZACIÓN, ESCULTURA,
TÉCNICA Y CUIDADO
Muchas de las características faciales pueden ser alteradas en
forma leve o importante en adultos sin importar la edad. La
aplicación de un relleno en mejillas, barbilla, nariz, cejas, o
ángulo de la mandíbula se usan con el fin de logara cambios
locales y específicos en una zona de la cara. Un voluminizador
tiene la capacidad y la ventaja de lograr incrementos muy
pequeños para crear leves o también importantes cambios, que
no se pueden producir de forma precisa mediante el empleo de
técnicas quirúrgicas(77).
La inyección de un relleno es en extremo dependiente de la
técnica, pues básicamente se va a colocar en 3 dimensiones un
material debajo de la superficie de la piel para aumentar el
volumen, cambiar la superficie, o llenar una arruga. El grado de
corrección y de volumen requerido depende en gran medida de
la técnica de inyección y del área a intervenir(77).
A continuación, se describen las recomendaciones generales a
tener en cuenta en el momento de realizar un procedimiento de
relleno dérmico.
13.1. Tercio superior del rostro.
En el análisis del tercio superior de la cara se debe evaluar la calidad de la piel, la
cantidad de daño solar y envejecimiento según la escala de Glasgow en frente,
cejas y párpados. Los ojos son probablemente la unidad estética más
importante en el cuerpo humano, no obstante, la subunidad periorbital superior
es una de las primeras regiones faciales en mostrar signos de envejecimiento,
por lo que requiere mayor cuidado. La piel del párpado es la más delgada en el
cuerpo, a menudo con menos de 1 mm de espesor, y es la única que
prácticamente no tiene grasa subcutánea, por lo que la sustancia ideal para el
tratamiento de esta región debe ser biocompatible, no inmunogénica, estable y
segura, y debe ofrecer buenos resultados dermocosméticos, con una duración
a largo plazo y complicaciones mínimas(78). Hyalsense® Fine Plus es el producto
ideal para este fin, al ser un relleno de AH 100% reticulado con elasticidad
superior que se adapta de manera fisiológica a las muy delicadas características
anatómicas de esta región, con mínimo dolor por el efecto anestésico local
brindado por la lidocaína incluida en esta presentación. La indicación de uso va
dirigida a la aplicación del producto a partir de la zona media de la dermis, por lo
cual el dispositivo prellenado deberá insertarse con un ángulo de
aproximadamente 45° con aplicación en retroinyección lenta (78).
61
 Las líneas simétricas que se desarrollan entre las cejas por la acción
muscular prolongada responden muy bien a toxina botulínica. Sin
embargo, es muchos casos cuando el paciente tiene profundos surcos en
el entrecejo, un relleno con AH es absolutamente indicado. Al realizar
una terapia combinada se producen mejores resultados (79). Es
importante que la implantación del relleno de AH se complete sin
corrección excesiva. De otro lado, como esta zona es muy sensible a la
oclusión de los vasos, la aplicación debe ser superficial para minimizar el
riesgo de pequeñas necrosis cutáneas. Las líneas horizontales de la frente
son el defecto resultante por la acción dinámica. Pero también las
arrugas en esta área podrían ser no dinámicas, que resultan
principalmente de la pérdida de volumen del tejido subyacente. La
inyección superficial a través de la técnica de punción seriada de AH,
proporciona buenos resultados estéticos (80). La hiperactividad de los
músculos subyacentes perioculares, por la sonrisa y el entrecerrado,
62
sumado a la atrofia de la grasa, se traduce en la aparición de las famosas
“patas de gallo”. Las arrugas más profundas perioculares califican y
responden bien al tratamiento con capas de AH, utilizando la técnica del
enhebrado lineal retrógrado o la de las punciones en serie a través de una
aguja calibre 32. Sin embargo, esta es una técnica que no puede
generalizarse, dada la delicada naturaleza de la piel de esta zona, que la
predispone a riesgo de irregularidades en forma de bultos o
protuberancias y presencia de hematomas (80). La comprensión de la
composición y de las características del gel (concentración, porcentaje
de reticulación, pureza, viscosidad, G´) se convierte en la herramienta
para lograr el efecto deseado y reducir la incidencia de las
complicaciones.
13.2 Tercio medio del rostro.
En el tercio medio del rostro, la grasa se distribuye en varios
compartimentos bien definidos en capas superficiales y profundas.
Durante el proceso de envejecimiento específico en esta área, los tejidos
blandos y óseos pierden volumen, el exceso de piel de la mejilla se
produce y comienza a dominar en la parte inferior de la cara, que hace
que esta se perciba como triste, pesada y cansada. A medida que se
pierde volumen y los tejidos descienden, se alarga el párpado inferior y
las bolsas malares se vuelven prominentes debido a la inmovilización del
ligamento zygomaticocutaneo. Como resultado de estos cambios, las
“mejillas de manzana” de la juventud se pierden y se presenta
aplanamiento y formación de surcos en la zona central de las mismas,
con desplazamiento medial importante que profundiza los pliegues
nasolabiales. La sustitución adecuada del volumen perdido y la provisión
de la estructura son herramientas que combaten estos signos de
envejecimiento, creando una apariencia más joven (81,82).
Antes de la aparición de las técnicas volumétricas, el uso de relleno en
esta zona se limitaba a suavizar la superficie de la piel y líneas de arrugas.
El resultado era mejorar la tensión y la estructura de la piel, sin embargo,
no resolvían el problema de la pérdida de volumen de tejido en las partes
superior y media de la cara, ni tampoco el exceso de piel en la parte
inferior de la misma. En la actualidad, con el desarrollo de las técnicas se
permite el modelado en tres dimensiones, a través de la reconstrucción
de la pérdida de volumen asociado con los cambios en las estructuras de
tejido blando y del hueso (81,82). El aumento del tejido dentro de la
lágrima a través de las mejillas restaura el aspecto joven y saludable de la
cara, y la luz se refleja de otra forma dando la impresión de frescura.
Además, la restauración del volumen a nivel de las mejillas reduce la
flacidez de la piel en la parte inferior y de paso también la profundidad de
los pliegues nasolabiales (81,82). En teoría según lo aprobado por la FDA
para esta área se comprenderán tres subregiones para el tratamiento: la
región zigomático malar, la mejilla anteromedial, y la región
submalar.(55) La zona infraorbitaria se ha incluido en esta zona, no
obstante, las particularidades anatómicas predisponen mayor riesgo de
complicaciones. En la zona de las mejillas el reto es ofrecer un cambio de
forma apropiada y no simplemente voluminizar o hacerla más llena. Debe
primero crearse un soporte estructural y luego corregir la pérdida de
volumen, valorando al paciente en animación (sonrisa total).(55)
Conocer las características del gel AH y elegir un adecuado producto
determinara el resultado final con un mínimo riesgo de complicaciones.
Hyalsense® Sub Q Plus, es el producto ideal en la definición del
contorno del rostro y en la creación y restauración de volúmenes faciales
a nivel de mejillas, pómulos y mentón.
63
 13.3. Tercio inferior del rostro.
El tercio inferior de la cara demuestra la pérdida clínica de volumen
principalmente en el pliegue nasolabial, las líneas en el área perioral,
las líneas de marioneta, la mandíbula, y el mentón. El área de
tratamiento del pliegue nasolabial, es el banco de prueba de los
estudios de aprobación de la FDA, y sigue siendo un pilar del
tratamiento clínico. Sin embargo, algunos cuestionan que no es un
signo prominente del envejecimiento, pues es una característica
normal de la cara en la juventud y no debe ser completamente
eliminado.(77)
El grado de corrección de la profundidad debe ser modesto y de
aspecto natural. Además de profundidad del pliegue nasolabial, puede
existir una o varias arrugas a lo largo de la longitud del pliegue, y
deben tenerse en cuenta. Las recomendaciones son variables, pero al
parecer colocar relleno tanto en la dermis profunda o en la unión
dérmica subcutánea, así como en la dermis media, proporciona una
forma más completa de corrección de las arrugas, así como de la
profundidad del pliegue.Para el llenado del pliegue de base, algunos
utilizan la técnica de abanico, con la inserción de la aguja
inferiormente en el pliegue, y avanzan superior y en diagonal hasta el
ápice en la base de la nariz, inyectando en forma retrógrada, con
pequeñas cantidades en cada paso, hasta obtener la corrección
óptima (77). Hyalsense® Ultra Plus, se convierte en el producto ideal
para este fin, dada su concentración, porcentaje de reticulación, G´,
pureza y viscosidad, con el beneficio adicional de mejoría en la
comodidad del paciente secundaria al efecto anestésico brindado por
la administración conjunta de lidocaína.
64
En muchos casos no solo existe una línea profunda extendiéndose
desde la comisura, sino que hay pérdida de volumen en el área
alrededor. Como tal, el borramiento completo es deseable pero
nunca se logra en la práctica, debido a septos fibrosos ("ligamentos")
que dividen los compartimentos de grasa en esta región, así como a
los anexos dérmicos a la fascia muscular. No obstante, una mejora
significativa debe y puede ser lograda. Inicialmente las arrugas
superficiales en la comisura bucal se corrigen mejor si primero se
rellena el pliegue y luego se infiltran pequeñas cantidades en toda la
zona de la piel en la esquina de la boca para estructurar los tejidos. La
corrección en dos planos (dermis y tejido subcutáneo) puede
proporcionar una corrección más completa. El llenado directo de la
línea de marionetas y algunas inyecciones cruzadas para estructurar la
piel plana es también común. Puede haber necesidad de corregir los
contornos de las depresiones en la ranura mentolabial. El tratamiento
de toda esta zona es altamente individualizado, y es otra de las áreas
que puede ser tratada con una terapia combinada de toxina botulínica
y luego AH inyectado(77).
Finalmente, una línea de la mandíbula bien contorneada es un
aspecto importante de la corrección estética de la cara inferior. La
migración hacia abajo de las almohadillas de grasa de la mejilla y la
resorción ósea producen un vacío indeseado, y laxitud en el borde
medio de la mandíbula. El AH es excelente para remodelar y
contornear la zona, mediante el levantamiento y el endurecimiento
de la flacidez senescente (80).
 Plus
HYALSENSE PLUS® Dispositivo médico, Forma farmacéutica: N/A, Vida útil: 2 años,
Indicaciones: Hyalsense plus está indicado para ser usado para aumento del tejido facial.
Hyalsense plus se utiliza en correcciones de arrugas faciales medias a profundas por inyección en
la capa media de la dermis. La adición de lidocaína produce un efecto de alivio del dolor durante
el tratamiento. CONTRAINDICACIONES: No inyecte Hyalsense Plus en el contorno de los
ojos. El producto no debe inyectarse en un vaso sanguíneo (intravascular). Mujeres embarazadas
o en período de lactancia. Pacientes menores de 18 años. Pacientes con hipersensibilidad al
ácido hialurónico. Pacientes propensos a desarrollar una cicatriz hipertrófica. El producto no
debe estar asociado con tratamientos láser, peeling químico o dermo abrasión. El producto no
debe utilizarse en un sitio con inflamación o infección de la piel. El producto no se debe utilizar
en pacientes con hipersensibilidad a la lidocaína clorhidrato. Consideraciones debería ser dada a
dosis total de lidocaína administrada si es dental o de administración tópica usada
conjuntamente. Altas dosis de lidocaína (más de 400 mg) pueden causar reacción tóxica aguda
presentando síntomas que afectan al sistema nervioso central y la conducción cardiaca.
Lidocaína debe ser usado con precaución en pacientes que están recibiendo otros analgésicos
locales o agentes estructuralmente p.ej. Ciertos antiarrítmicos, efectos sistémicos tóxicos puede
ser adicionados. Lidocaína debe ser usado con precaución en pacientes con epilepsia, con
problemas, conducción cardiaca, daño severo de la función hepática, o disfunción renal severa.
Inyecciones Peribulbares de anestésicos locales tienen un bajo riesgo de disfunción muscular
ocular persistente. ADVERTENCIAS Hyalsense Plus es solo para utilizarse como implante
intradérmico y/o subcutáneo. Confirme que el producto no haya vencido y que la esterilidad del
producto no ha sido comprometida antes de su uso. El producto es para una sola aplicación, no
reutilice, ya que puede llevar a una infección severa. Las agujas y jeringas utilizadas deben
desecharse en lugares designados para ello. PRECAUCIONES Hyalsense Plus está empacado
para utilización en un solo paciente. No re-esterilizar. No utilizar si el empaque está abierto o
dañado. Hyalsense Fine Plus, no debe ser inyectado en un área donde hay un implante.
Hyalsense Plus, no debe ser mezclado con otros productos antes de implantarse. Los productos
con ácido hialurónico es sabido que son incompatibles con sales de amonio cuaternario como el
cloruro de benzalconio. No utilizar en pacientes con trastornos hemorrágicos o pacientes que
hayan recibido terapia con anticoagulantes trombolíticos o inhibidores de agregación plaquetaria
en las dos semanas previas. De igual forma, recomendamos no tomar aspirinas, antinflamatorios
no esteroideos o altas dosis de vitamina C la semana antes de la inyección. Se debe recomendar
al paciente no utilizar maquillaje 12 horas después de la inyección, así como evitar la exposición
prolongada al sol UV, así como al frio y calores extremos por dos semanas después de la
inyección. Si la aguja está bloqueada, no aumente la presión, detenga la misma y cambie la aguja.
Posología: Según prescripción médica. Vía de administración: Intradérmica. Condiciones de
almacenamiento: Almacenar a no más de 30° en su envase y empaque original. Proteger de
luz/no congelar. Registro Sanitario: INVIMA 2021DM-0023281

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