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La necrosis puede definirse como la muerte celular patolgica reconocible por los signos

morfolgicos de la necrofanerosis. Estos son: en el citoplasma, hipereosinofilia y prdida de


la estructura normal; en el ncleo, picnosis, cariolisis o cariorrexis (figura 2.18). La picnosis
es la retraccin del ncleo con condensacin de la cromatina; la cariolisis, la disolucin del
ncleo; la cariorrexis, la fragmentacin del ncleo en trozos con cromatina condensada. Las
alteraciones del citoplasma y ncleo son coexistentes. La picnosis, cariolisis y cariorrexis no
constituyen etapas de la alteracin nuclear; representan, aparentemente, formas distintas de
reaccin.

Figura 2.18.
Signos de la necrofanerosis.
A la izquierda, clula
normal; a la derecha,
cariorrexis (arriba), picnosis
nuclear (al medio) y
carilisis (abajo).
Hipereosinofilia representada
por mayor densidad de
puntos.
En esta definicin se destacan dos ideas: por una parte, el carcter patolgico de la necrosis
como la manifestacin ms grave de enfermedad a nivel celular; por otra, la base
morfolgica, dada por los signos de la necrofanerosis, en el reconocimiento de la necrosis.
La primera idea excluye de la necrosis toda muerte celular que no sea manifestacin de
enfermedad, es decir la apoptosis que ocurre en la muerte celular normal en los tejidos
lbiles, es decir, en los que estn sometidos normalmente a un recambio de clulas, como los
eritrocitos, las clulas epidrmicas, las clulas de los epitelios respiratorio y digestivo,
etctera. Se excluye tambin la muerte celular dentro del proceso de remodelacin de
rganos en desarrollo. No abarca tampoco la muerte celular que ocurre en el organismo
muerto, como fenmeno cadavrico. No comprende, por ltimo, la muerte de clulas
separadas del organismo y producida por la accin de lquidos fijadores, pues dicha muerte
no es manifestacin de enfermedad.
La segunda idea excluye de la necrosis otras formas de muerte celular patolgica o apoptosis
asociada a condiciones patolgicas, que no se manifiestan en los signos de la necrofanerosis,
as por ejemplo, la muerte celular por la que puede producirse una atrofia numrica.
Necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis
Desde el momento en que acta una noxa, se producen en la clula alteraciones morfolgicas
y funcionales que durante algn tiempo son reversibles si cesa la accin nociva. De hecho, a
la microscopa de luz no se conoce ninguna alteracin en la clula an viva que indique con
certeza dao celular irreversible conducente a necrosis. Con microscopa electrnica se han
descubierto alteraciones que, segn lo muestra la llamada necrosis de reperfusin (vase ms
adelante), indican en la clula viva muerte inevitable. Estas lesiones, llamadas irreversibles,
consisten en floculaciones de la matriz de las mitocondrias. Puede considerarse que la clula
muere en el momento en que la prdida de funciones vitales es irreversible aunque cese la
accin nociva. Signos de funciones vitales de la clula son: movimientos celulares
(perceptibles con microscopa de contraste de fases), tincin granular del citoplasma con
colorantes vitales sin tincin del ncleo, respiracin celular (manifestada por consumo de
oxgeno) y existencia de un potencial de membrana.

Necrobiosis
Se llama necrobiosis el proceso celular que media entre el momento en que la clula muere y
el momento en que se presenta la necrofanerosis. Durante este periodo la clula no muestra
alteraciones a la microscopa corriente; con este mtodo de examen la necrobiosis dura 6 a 8
horas. Con el microscopio de fase contrastada pueden verse algunas alteraciones nucleares a
las 2 horas de ocurrida la muerte celular y a las 4 horas: ncleo granular y ncleo con halo
brillante, respectivamente. Con el microscopio electrnico se encuentran las primeras
alteraciones consideradas irreversibles entre 1 y 2 horas despus de iniciada una isquemia
experimental en el epitelio heptico y tubular renal y de 20 a 60 minutos en las fibras
miocrdicas, esto es muy poco antes del momento en que parece ocurrir la muerte celular (60
minutos en los epitelios indicados, 30 minutos en fibras miocrdicas). El concepto de
necrobiosis, sin embargo, naci del estudio con microscopa de luz.

Necrofanerosis
Los signos de necrofanerosis estn definidos claramente con microscopa de luz, se
presentan, por lo general, no antes de 6 horas de ocurrida la muerte celular y pueden persistir
das o semanas e incluso meses. En neuronas necrticas del hombre los primeros signos de la
fase siguiente, la necrolisis, se observan en el ncleo a los 5 das de ocurrida la muerte
celular.

Necrolisis
Se denomina necrolisis el proceso de desintegracin y disolucin de la clula necrtica,
proceso que en ciertas condiciones se acompaa de infiltracin de clulas polinucleares y
remocin de los detritus celulares por macrfagos.

Nomenclatura
El concepto de necrosis se refiere esencialmente a clulas, la destruccin de la sustancia
intercelular en la necrosis es un hecho secundario e inconstante y que se observa bajo ciertas
condiciones. En todo caso, no es uniforme la terminologa usada para designar la destruccin
del material intercelular que puede acompaar a una necrosis. Algunos autores hablan por
ejemplo de "necrosis de fibras colgenas", uso que aqu no se comparte.
El trmino de necrosis comprende la muerte celular y el proceso que le sigue, es decir, la
necrobiosis, necrofanerosis y necrolisis (figura 2.19). Los autores angloamericanos lo usan de
manera algo diferente: el momento en que ocurre dao celular irreversible lo llaman "punto
sin retorno" ("point of no return"), a la muerte celular que se produce en ese momento, la
llaman simplemente "muerte celular", y denominan "necrosis" el proceso que sigue a la
muerte celular refirindose en particular a la necrofanerosis.

Figura 2.19.
Esquema de las fases de la necrosis.

Genesis Causal
Los factores que pueden producir necrosis son de naturaleza tan variada como los indicados
en la etiologa general. Dos son sin embargo los que se han usado ms frecuentemente para
comprender la patogenia de la necrosis: la hipoxia por isquemia y ciertos factores txicos
como las radiaciones ionizantes.

Patogenia
a. Necrosis por hipoxia
En este modelo la alteracin primaria en la clula se produce en las mitocondrias, en las que
se frena la oxidacin fosforilativa y disminuye as la produccin de ATP. El descenso de
ATP tiene fundamentalmente dos consecuencias: puesta en marcha de la glicolisis
(anaerbica) y detencin de los procesos activos que requieren
ATP. La glicolisis lleva a un rpido consumo del glicgeno, acumulacin del cido lctico y
descenso del pH, al que se atribuye la condensacin de la cromatina nuclear. Los procesos
activos que se detienen son tres: bomba de sodio, agregacin de los polirribosomas junto a la
membrana del retculo endoplasmtico y captacin de calcio en las mitocondrias. As, se
producen entrada de agua y sodio a la clula y dispersin de los polirribosomas. La clula y
las mitocondrias aparecen hinchadas; los grnulos mitocondriales desaparecen; el retculo
endoplasmtico se halla dilatado; los polirribosomas dispersos. Estas alteraciones son
reversibles y se desarrollan en los primeros 15 minutos de hipoxia. Alrededor de los 20
minutos se producen cristolisis y aparecen floculaciones de la matriz de las mitocondrias, que
indican aparentemente lesin irreversible de la clula. Estas floculaciones parecen
corresponder a protenas desnaturalizadas. No est aclarado exactamente por qu se produce
esta alteracin.
Normalmente la concentracin de iones de calcio en el lquido extracelular es muy superior a
la concentracin de ese elemento en el citosol: los valores respectivos son del orden de 10-3
y 10-7M. En condiciones normales, las mitocondrias captan iones de calcio cuando tiende a
subir la concentracin en el citosol. La concentracin dentro de las mitocondrias es del orden
de 10-5M. Cuando el descenso de ATP es acentuado, se produce salida de iones de calcio de
las mitocondrias al citosol, lo que activa las fosfolipasas y proteasas, que actan entonces
sobre la membrana celular, el citoesqueleto y la membrana de los organelos, y producen
rupturas de membranas y filamentos. Las rupturas de la membrana celular indican tambin
dao celular irreversible y permiten gran aflujo de iones de calcio al citosol, la lesin de la
membrana mitocondrial hace que el flujo de iones de calcio inunde tambin las mitocondrias:
as se produce la mineralizacin mitocondrial. La lesin de la membrana lisosomal permite la
salida de las enzimas lisosomales, con lo que se produce la autodigestin (autlisis).

b. Necrosis por radiacin
En este modelo la noxa corresponde a radicales libres producidos por la radiacin ionizante.
La lesin primaria se produce en la membrana celular. Las alteraciones que siguen son
similares a las de las ltimas fases de la necrosis por hipoxia, fases en que la entrada de iones
de calcio al citosol, la activacin de las enzimas y las lesiones de las membranas celulares
desempean el papel principal. Las lesiones mitocondriales se producen tardamente en
comparacin con la necrosis por hipoxia. Entre otras noxas que actan de manera similar a
las radiaciones ionizantes, est el tetracloruro de carbono.

c. Necrosis de reperfusin
En este modelo estudiado en la isquemia experimental del miocardio y de particular
importancia en la patologa humana, a diferencia de la necrosis por hipoxia, la necrosis se
produce no durante isquemia, sino cuando se la interrumpe reperfundiendo sangre. Se trata
de una isquemia prolongada, pero transitoria, de unos 20 minutos, es decir, que alcanza a
producir floculaciones de la matriz mitocondrial. Al reperfundir el tejido en este estado, el
fenmeno se manifiesta caractersticamente por bandas de contraccin que comprenden
varios sarcmeros y que se alternan con bandas de rarefaccin, en las que las miofibrillas
aparecen rotas y las mitocondrias desplazadas en acmulos (figura 2.20). En las bandas de
contraccin, en cambio, el material filamentoso aparece disgregado y aglutinado. Se cree que
al final del perodo de isquemia se producen alteraciones celulares tales que hacen reaccionar
anormalmente a la clula frente a la reperfusin con la produccin de altas cantidades de
radicales libres, que, en comparacin con la necrosis hipxica por isquemia mantenida,
alteran precozmente la membrana celular y el citoesqueleto con rpida mineralizacin de las
mitocondrias. En este modelo se superponen as los mecanismos de los dos modelos antes
descritos.

Figura 2.20.
Necrosis de reperfusin
de fibras miocrdicas.
Partes de dos fibras
separadas por un disco
intercalar; a la derecha,
fibra normal; a la
izquierda, fibra con
bandas de contraccin,
entre stas rarefaccin
de filamentos,
mitocondrias
mineralizadas y
desplazadas en
acmulos.
Formas de Necrosis
Clsicamente se distinguen dos formas principales: la necrosis de coagulacin y la necrosis
de colicuacin. Los signos que permiten distinguir estas formas son esencialmente
macroscpicos y se observan, por lo tanto, cuando la necrosis alcanza dimensiones
adecuadas, como los infartos.
a. Necrosis de coagulacin
La zona necrtica, cuando ya hay necrofanerosis, aparece tumefacta, amarillenta; en los
infartos, carece de la estructura normal. Si la necrosis es extensa, aunque no corresponda a un
infarto, puede haber destruccin de la trama fibrilar, como sucede en las necrosis masivas del
hgado.
Al microscopio, las clulas comprometidas presentan los signos tpicos de la necrofanerosis
(figura 2.21). En general, se reconoce la estructura del rgano por las siluetas de las clulas y
fibras. Se habla de una necrosis estructurada.

Figura 2.21.
Aspecto microscpico de
la necrosis de
coagulacin en
miocardio. A la derecha,
fibras con signos de
necrofanerosis: picnosis
nuclear, hipereosinofilia
del citoplasma, prdida
de la estiracin normal.
El proceso necroltico se desarrolla lentamente; si la necrosis es extensa, se produce un
proceso reparativo que deja una cicatriz. Si es pequea y afecta slo el parnquima, se
colapsa la trama fribilar.
La necrosis de coagulacin tiene dos variantes: la necrosis de caseificacin y la necrosis
crea o de Zenker.
Necrosis de caseificacin. Ella presenta una superficie de corte homognea, blanquecino
amarillenta, con un aspecto similar al queso (mantecoso). Ocurre con mayor frecuencia en la
tuberculosis, en la forma exudativo-caseosa, en la que primero se produce un exudado, que se
caseifica junto con el tejido inflamado (figura 2.22).

Figura 2.22.
Necrosis de caseificacin
en pulmn.
A la izquierda alvolo con
exudado antes de la
caseificacin. Esta afecta
tanto al exudado como las
paredes alveolares
(indicado por lineas). A la
derecha, zona caseificada.
En la necrosis de caseificacin constantemente se necrosan las clulas y se destruye la trama
fribilar; las ms resistentes a esta destruccin son las fibras elsticas. Al microscopio el tejido
comprometido aparece como una masa eosinfila en la que, en general, las siluetas de las
estructuras son confusas; se habla por eso de una "necrosis no estructurada". Los caracteres
particulares de la necrosis de caseificacin se deben a ciertas substancias grasas, que en el
bacilo tuberculoso corresponden a lipopolisacridos. La caseificacin puede producirse
tambin en otras inflamaciones, como en la sfilis y en el carcinoma de clulas renales,
llamado tambin hipernefroma, que contiene substancias grasas.
Necrosis crea. Zenker describi esta lesin en los msculos abdominales en la fiebre
tifoidea, en la que se presenta especialmente en las porciones inferiores de los msculos
rectos. El aspecto macroscpico es similar al de la cera: focos amarillo-verdosos, opacos,
homogneos. La lesin puede verse en la musculatura esqueltica en otras enfermedades
infecciosas. Al microscopio el sarcoplasma muestra una fuerte hipereosinofilia (figura 2.23).
Por extensin se ha descrito una necrosis crea en el miocardio, donde las fibras
comprometidas presentan un aspecto microscpico similar. En ocasiones las masas
hipereosinfilas del sarcoplasma no se acompaan de alteraciones del ncleo; en estos casos
no se trata de una necrosis; se habla entonces de coagulacin del sarcoplasma o degeneracin
crea o de Zenker.

Figura 2.23.
Necrosis y degeneracin crea de
fibras musculares esquelticas. Arriba,
una fibra normal; debajo de ella, una
con necrosis crea; abajo, dos fibras
con degeneracin crea (sin
alteraciones nucleares)
b. Necrosis de colicuacin
La necrosis de colicuacin se presenta casi exclusivamente en el sistema nervioso central,
con mayor frecuencia en infartos cerebrales, en que es ms manifiesta en la substancia
blanca; puede ocurrir tambin en el pncreas como componente de pancreatitis necrticas.
Est condicionada en particular por caractersticas del tejido comprometido. No se trata de
una forma esencialmente diferente de la necrosis de coagulacin, se trata, en particular, de
una necrosis con rpida e intensa necrolisis producida por una intensa actividad enzimtica.
Ello se manifiesta macroscpicamente en la transformacin de la zona comprometida en una
cavidad, en cuyos bordes se aprecia al microscopio una intensa actividad macrofgica. En el
cerebro las zonas de cavitacin comienzan a producirse en la tercera semana de evolucin de
un infarto; los macrfagos, que corresponden a la microgla, aparecen a los cuatro das de
evolucin. Ellos contienen material graso producto de la desintegracin de la mielina, en
forma de gotitas y grnulos, por lo que esos macrfagos reciben el nombre de "corpsculos
grnulo-adiposos"; suelen contener adems, hemosiderina, producto de la degradacin de la
hemoglobina fagocitada (figura 2.24).

Figura 2.24.
Corpsculo grnulo-adiposo en
encefalomalacia: microgla con
gotitas de material graso y
partculas de hemosiderina en
el citoplasma.
Los caracteres particulares de la necrosis de colicuacin en el tejido nervioso, especialmente
de la substancia blanca, se explican por su pobre contenido en protenas y su alto contenido
en substancias grasas. Se sabe que en la necrosis de coagulacin el pH, despus de descender
bajo lo normal, sube y se mantiene sobre siete durante la necrofanerosis; debido a esta
alcalinidad la actividad enzimtica es baja, y el material necrtico, de alto contenido proteico,
es lisado lentamente. En la necrosis de colicuacin el pH se mantiene cido, lo que favorece
la actividad enzimtica. El medio cido se explica por la liberacin de cidos grasos
producidos en la desintegracin de la mielina. En el pncreas, la necrosis de colicuacin se
explica por el alto contenido en enzimas proteolticas de ste rgano.
El pncreas tambin tiene un alto contenido en lipasas, que, al necrosarse las clulas, se
liberan y actan sobre el tejido adiposo vecino: se produce una adiponecrosis (mal llamada
"necrosis grasa"). En la adiponecrosis se lisan los triglicridos y se liberan grandes
cantidades de cidos grasos; se producen as jabones de calcio lo que da un aspecto
finamente granular basfilo a los focos necrticos.
En algunos procesos sptico-toxmicos, en algunos casos de hipoxia y en algunas
inflamaciones, se producen en el miocardio focos microscpicos de miolisis del parnquima
con conservacin de la membrana basal de las fibras comprometidas (figura 2.25). El
intersticio tampoco se compromete. La lesin no se da a nivel macroscpico. Se trata tambin
de una necrosis con rpida necrolisis; los mecanismos patogenticos no se conocen.

Figura 2.25.
Milisis en miocardiocitos. Las
fibrs comprometidas, en su
mayor parte con citoplasma de
aspecto vaco, con escaso
material granular y filamentoso.



Lesin celular irreversible: Necrosis

IV.3. Patrones de Necrosis
Necrosis por coagulacin
En este tipo de necrosis se produce una coagulacin de las protenas estructurales de
la clula, para lo cual se inactivizan las enzimas proteolticas por estabilizacin de las
membranas lisosomales e, incluso, por coagulacin de las propias enzimas. A
diferencia de lo que ocurre en el estado de tumefaccin, en la necrosis por coagulacin
se observa una prdida de agua que condiciona la momificacin de la clula.
La necrosis por coagulacin aparece en situaciones de isquemia o infarto de rganos
slidos como corazn, rin y bazo, en los tumores de crecimiento rpido y en las
necrosis por quemaduras y cidos o bases fuertes.
En el cerebro, debido a la gran cantidad de lpidos que contiene la mielina, es
imposible la coagulacin de las protenas.
Macroscpicamente, las reas de necrosis por coagulacin ofrecen un aspecto
acartonado y seco, de color gris o amarillento. Microcpicamente, es una necrosis
estructurada, es decir, que no se pierde la arquitectura normal del rgano o tejido
donde asienta, y se dibujan los contornos de las estructuras y de las clulas, las cuales
pierden el ncleo y aparecen formando masas homogneas eosinfilas. A veces afecta
a clulas aisladas. Sobre las reas de necrosis es frecuente el depsito posterior de
calcio (calcificacin)

Necrosis de coagulacin en corazn. Imagen macroscpica.


A, miocardio normal. B, Miocardio con necrosis por coagulacin

Necrosis de coagulacin en rin. Imagen macroscpica.


Necrosis coagulativa y licuefactiva. A, infarto renal con necrosis por coagulacin. B, Foco de necrosis por licuefaccin en rin
debida a diseminacin fngica.
Necrosis de colicuacin
Es el tipo de necrosis que aparece en lesiones tisulares, en las que predominan los
fenmenos de autolisis o heterolisis por activacin de enzimas proteolticos. Es tpica
de las inflamaciones purulentas de cualquier tejido y de las necrosis de cualquier
origen del sistema nervioso central. El contenido purulento de flemones y abscesos
est formado por leucocitos polimorfonucleados neutrfilos y tejido necrtico por
licuefaccin. Las reas de necrosis de otros tipos sufren con frecuencia infecciones
sobreaadidas o fenmenos de licuefaccin enzimtica y se transforman en focos de
necrosis colicuativa.
El tejido necrtico por licuefaccin ofrece un aspecto de lquido denso y sanioso de
color gris. Este material necrtico tiende a salir y forma fstulas de trayectos
irregulares que desembocan en cavidades naturales o en la piel.
En el cerebro, la necrosis produce un reblandecimiento seguido de licuefaccin,
formndose un magma semilquido rico en lpidos. Posteriormente aparecen
macrfagos (clulas de la microgla) que fagocitan parte del material necrtico (clulas
granuloadiposas) mientras que el resto se disuelve en el lquido cefalorraqudeo.

Necrosis colicuativa en cerebro. Imagen macroscpica. Necrosis colicuativa en miocardio. Imagen microscpica.

Necrosis caseosa
Se trata de una forma de necrosis tpica de la tuberculosis y de algunas enfermedades
infecciosas granulomatosas, como la sfilis o la lepra. Su nombre se debe al aspecto de
queso fundido que presentan las reas necrosadas. En la necrosis caseosa tiene lugar
un proceso de coagulacin proteica que condiciona una necrosis de coagulacin con
depsitos de lpidos complejos procedentes de las cpsulas de los bacilos destruidos.
Microscpicamente se observa una masa poco estructurada, homognea y eosinfila.
La calcificacin del tejido necrtico es muy frecuente.

Necrosis caseosa. Imagen macroscpica. Necrosis caseosa. Imagen microscpica.

Necrosis caseosa en pulmn tuberculoso. Foco de necrosis grasa con saponificacin en mesenterio.

Necrosis enzimtica
La necrosis qumica o enzimtica la provocan cidos o lcalis fuertes. As ocurre en la
pancreatitis aguda por salida a la cavidad abdominal de los fermentos excretados por
el pncreas exocrino. Aparece siempre que existe una destruccin del tejido
pancretico. Las proteasas, en especial la tripsina, producen una digestin de los
tejidos, incluyendo la pared de los vasos, con la consiguiente hemorragia. Las lipasas
pancreticas hidrolizan los triglicridos de la grasa peripancretica e incluso, epiploica
y del meso. As se liberan cidos grasos y glicerol. Los cidos grasos reaccionan con
sales de calcio precipitadas de la sangre y forman jabones clcicos, mientras que el
glicerol es reabsorbido por la sangre o precipita.
Macroscpicamente, las reas de necrosis adoptan un color blanco amarillento por
necrosis de la grasa, o de color rojo por necrosis de la pared de los vasos con la
consiguiente hemorragia. Microscpicamente, el tejido graso se muestra de un color
gris homogneo en las preparaciones teidas con hematoxilina-eosina. El parnquima
pancretico sufre una necrosis desestructurada con mltiples microhemorragias. La
calcificacin de los focos de necrosis es muy frecuente.


Necrosis enzimtica en pncreas. Necrosis enzimtica en pncreas.

Necrosis gangrenosa
La necrosis gangrenosa se produce en los tejidos mesenquimales, sobre todo de las
extremidades inferiores, por un proceso de isquemia en general, debido a trombosis o
a arteriopatas del tipo de la arteriosclerosis, arteriopata diabtica o tromboangitis
obliterantes. Si no se produce una sobreinfeccin del tejido necrtico, la isquemia, la
deshidratacin del tejido y la coagulacin de las protenas estructurales producen una
desecacin de la extremidad que se conoce con el nombre de gangrena seca. Si se
sobreaade una infeccin, el tejido sufre una necrosis de tipo colicuativo, lo que se
denomina gangrena hmeda.
La gangrena gaseosa es una gangrena hmeda en la que la infeccin la provocan
grmenes anaerobios que liberan toxinas, las cuales condicionan una proteolisis de los
tejidos. sta facilita la rpida progresin de la necrosis, que se hace patente en el
edema, la crepitacin de los tejidos por acumulacin de bullas de gas y en la
fermentacin de los azcares por las toxinas bacterianas.