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Revista Europea de Ortodoncia, 2022, 210–225

doi:10.1093/ejo/cjab047

Publicación de acceso anticipado 5 de octubre de 2021

Revisión sistemática

Cierre de espacios ortodónticos en mecánica de

deslizamiento: una revisión sistemática y metanálisis
biju sebastian1,, Aarthi Bhuvaraghan2,3y Badri Thiruvenkatachari3,

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/44/2/210/6381541 por invitado el 26 de julio de 2023

1Saveetha Dental College and Hospitals, 162, Poonamallee High Rd, Velappanchavadi, Chennai, Tamil Nadu 600077, India,2
Instituto Dental de Leeds, edificio Worsley, The Clarendon Way, Universidad de Leeds, Leeds LS2 9LU, Reino Unido,3Sree Balaji
Dental College and Hospital, Bharath Institute of Higher Education and Management, Pallikaranai, Chennai, Tamil Nadu
600100, India

Correspondencia a: Badri Thiruvenkatachari, Sree Balaji Dental College and Hospital, Velachery Main Road, Pallikaranai, Chennai Tamil
Nadu 600100, India. Correo electrónico:badri.t@manchester.ac.uk

Resumen
Antecedentes/Objetivos:El objetivo de esta revisión sistemática fue comparar los diferentes sistemas de aplicación
de fuerza para el cierre de espacios ortodónticos mediante mecánica deslizante.
Métodos de búsqueda:Se utilizaron múltiples fuentes, incluidas Cochrane Central, Ovid Medline, Embase, etc., para
identificar todos los estudios relevantes.
Criteria de selección:Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de diseños de grupos paralelos y de
boca dividida.
Participantes:Pacientes de ortodoncia de cualquier edad tratados con aparatos de ortodoncia fijos y que
requieran cierre de espacios.
Recogida y análisis de datos:Dos revisores realizaron de forma independiente y por duplicado la selección de
los resultados de la búsqueda, la extracción de datos y la evaluación de la calidad. Los estudios incluidos se
agruparon en estudios de brazos paralelos y de boca dividida y luego se realizó un análisis de subgrupos para
el tipo de subconjuntos de retracción; Retracción canina individual y en masa. Se realizaron un metanálisis
tradicional y un metanálisis en red (NMA) para comparaciones directas e indirectas de la tasa de cierre de
espacios.
Resultados:Se incluyeron trece estudios, seis de brazos paralelos y siete de boca dividida. El metanálisis tradicional que
comparó los resortes helicoidales cerrados de níquel-titanio (NiTi) y la cadena de potencia elastomérica para la tasa de
movimiento de los dientes mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de los resortes de NiTi (DM: 0,24; IC del
95 %, 0,03–0,45; I20%,PAG=0,02) y la comparación entre resortes de NiTi y ligaduras activas también mostró un resultado
estadísticamente significativo a favor de los resortes de NiTi (DM: 0,53; IC del 95 %, 0,44– 0,63; I20%,PAG0.00001) para la tasa
de movimiento dental. La NMA para la tasa de cierre de espacios mostró evidencia bastante confiable para los resortes
helicoidales de NiTi en comparación con la cadena elastomérica y las ligaduras activas. El resorte helicoidal de NiTi fue el
mejor clasificado entre todos los métodos de cierre de espacios.
Conclusiones:Hay evidencia de calidad moderada a favor de los resortes helicoidales de NiTi para la tasa de cierre del
espacio en comparación con la ligadura activa y evidencia de baja calidad a favor de los resortes de NiTi en
comparación con la cadena elastomérica. La clasificación de NMA mostró que los resortes helicoidales de NiTi son el
mejor método para cerrar espacios con un 99 % de posibilidades. Es evidente la necesidad urgente de estandarizar
los diseños de estudio y la necesidad de desarrollar conjuntos de resultados básicos acordados y conjuntos de
medición de instrumentos de resultados básicos.
Registro:PRÓSPERO CRD42020157811

© The Author(s) 2021. Publicado por Oxford University Press en nombre de la Sociedad Europea de Ortodoncia. Reservados todos los
210
derechos. Para obtener permisos, envíe un correo electrónico a: journals.permissions@oup.com
B. Sebastiánet al. 211

Introducción Protocolo y registro

El protocolo para esta revisión sistemática se registró en el registro
En la Ortodoncia actual, se ha incrementado el interés por brindar a nuestros
prospectivo internacional de revisiones sistemáticas (PROSPERO) de la
pacientes un tratamiento eficiente y cómodo en el menor tiempo posible. Hay
base de datos del Instituto Nacional de Investigación en Salud con el
varios factores que pueden influir en la duración del tratamiento de ortodoncia,
número CRD42020157811 (www.crd.york.ac.uk/PROSPERO).
incluido el plan de tratamiento diseñado, el tipo de aparato, la mecánica del
tratamiento, los niveles de fuerza y los factores relacionados con el paciente (1–3).
Reducir la duración del tratamiento tendrá beneficios tanto para los pacientes Criterio de elegibilidad
como para los médicos (4), además de reducir los riesgos iatrogénicos como la Los criterios de selección para esta revisión (PICO) fueron los siguientes:
reabsorción radicular y la descalcificación (5–8).
Se ha demostrado que la mecánica utilizada para el cierre de espacios influye Diseño del estudio

significativamente en la duración del tratamiento de ortodoncia (9). Desde la Ensayos controlados aleatorios con diseños de grupos paralelos y de boca
introducción del aparato de canto preajustado, la mecánica de deslizamiento ha dividida.
sido el método predominante de cierre de espacios (10,11). Sin embargo, el cierre
de espacios con mecánica deslizante tiene inconvenientes como la fricción, el
Participantes
atascamiento y las muescas (12). En un intento por superar estos inconvenientes,

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Pacientes de ortodoncia de cualquier edad tratados con aparatos de ortodoncia
se han probado varias opciones de aplicación de fuerza. Estos incluyen resortes
fijos y que requieran cierre de espacios.
helicoidales cerrados de níquel-titanio (NiTi), cadena de alimentación elastomérica,
resortes helicoidales de acero inoxidable, ligaduras activas (módulo atado con una
Intervención
ligadura y activado), elásticos e hilos elásticos. Desafortunadamente, ha habido
Cierre de espacios de ortodoncia con cadena de alimentación elastomérica, resortes helicoidales de
intentos limitados para comparar estos métodos y, por lo tanto, la elección de usar
NiTi o cualquier otro método.
estos sistemas depende de la preferencia del médico y no de pruebas sólidas.

Comparación
Con el uso de varios sistemas diferentes de aplicación de fuerza en la
Cierre de espacios de ortodoncia con resortes helicoidales de NiTi, resortes
ortodoncia clínica, un metanálisis tradicional solo permite múltiples comparaciones
helicoidales de acero inoxidable, ligaduras activas, elásticos, hilo elástico o
por pares para probar las intervenciones. Esto produce varias partes de evidencia
cualquier otro método o grupo de control no tratado.
para el mismo tipo de movimiento dental evaluado y, por lo tanto, no nos brinda
un resumen de la imagen completa. Un metanálisis en red (NMA) tiene la
capacidad de comparar cuantitativamente intervenciones que no se comparan Resultado primario

directamente en ensayos clínicos. Esta comparación directa en un comparador
común (intervención o control) no solo nos brinda información más útil, sino que
también respalda el ajuste del sesgo que de otro modo existiría si los ensayos se
compararan directamente. Además, el análisis de evidencia directa e indirecta
fortalece la base de evidencia. Más importante, la NMA nos brinda una evaluación
más concisa de toda la base de evidencia dentro de un solo análisis y permite
clasificar las intervenciones en orden de efectividad. Esto puede hacer que las
revisiones sistemáticas complicadas sean mucho más fáciles de interpretar para los
médicos y los lectores académicos.
La revisión sistemática anterior que involucró un metanálisis tradicional
evaluó la efectividad de los resortes helicoidales cerrados de NiTi versus la
cadena de alimentación elastomérica. Incluyeron sólo cuatro estudios; dos
diseños de boca dividida y dos ensayos controlados aleatorios (ECA) de
grupos paralelos (13). La calidad general fue deficiente y solo uno de los
cuatro ECA se consideró de bajo riesgo de sesgo. La revisión no evaluó
ningún otro método de cierre de espacios ni realizó una comparación
indirecta para fortalecer la evidencia. Este es el primer metanálisis en red
que evalúa los métodos de cierre de espacios en ortodoncia. Además, se han
publicado muchos ensayos clínicos relevantes en los últimos años (14–18).
Por lo tanto, en esta revisión sistemática nuestro objetivo es comparar los
diferentes sistemas de aplicación de fuerza para el cierre de espacios
durante el tratamiento de ortodoncia en términos de diferentes resultados:
tasa de movimiento dental, nivel de fuerza, efecto sobre el anclaje, efectos
periodontales, rentabilidad y resultados centrados en el paciente. utilizando
diseños de metaanálisis tradicionales y de red.
material y métodos
Esta revisión se llevó a cabo de acuerdo con las pautas Preferred
Reporting Items for Systematic reviews and Meta-analyses
(PRISMA) (19).
Tasa de movimiento dental (medida en mm/mes), medida a partir de
modelos de estudio, radiografías o clínicamente.
Resultados secundarios
(1) Nivel de fuerza medido en gramos, (2) Pérdida de anclaje, medida en mm,
(3) Percepción del dolor, medida utilizando la escala de dolor VAS, (4) Efectos
periodontales, medidos por la profundidad de la bolsa en mm y sangrado al
sondaje (dicotómica, si/no), (5) Costo medido en dólares, (6) Tipping de
dientes, medido en grados, (7) Reabsorción radicular, medida en mm y
porcentaje, (8) Daños, reportados descriptivamente.
Fuentes de información, estrategia de búsqueda y selección de
estudios
Se utilizaron varias fuentes para identificar todos los estudios relevantes
desde 1946 hasta el 28 de enero de 2020, independientemente de la
restricción de idioma y la fecha de publicación. Se realizaron búsquedas en el
Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL), la Base de
Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas, LILACS, Scopus, EMBASE,
MEDLINE (Ovid), Web of Science y EPUB antes de publicaciones y citas no
indexadas. También se realizaron búsquedas de integridad en PubMed, Web
of Science y Google Scholar. Además, los datos de la disertación (
www.tesis.com), Literatura gris (www.opengrey.eu), ClinicalTrials.gov (http://
www. ClinicalTrials.gov), y registro ISRCTN (http://
www.ensayoscontrolados.com) se buscaron estudios en curso y no
publicados. La estrategia de búsqueda para diferentes bases de datos se
muestra enTabla complementaria S1a–c. La búsqueda manual se llevó a cabo
para las revistas seleccionadas: American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, Angle Orthodontist, European Journal of
Orthodontics, Orthodontics and Craneofacial Research, Journal of
Orthodontics y British Journal of Orthodontics. Se intentó identificar estudios
no publicados o ensayos clínicos en curso mediante el contacto con el primer
autor de los informes de los ensayos. Listas de referencia de identificados
212
Se revisaron los artículos y los artículos de revisión relevantes para posibles
estudios adicionales.
El título y el resumen de los artículos potencialmente relevantes fueron
examinados de forma independiente y por duplicado por dos revisores (BS y
BT) que no estaban cegados a los autores ni a los resultados de la
investigación. Todos los desacuerdos se resolvieron después de la discusión
con el tercer revisor (AB). Dos revisores (BS y BT) examinaron la elegibilidad
de los artículos de texto completo de forma independiente y cualquier
discrepancia se resolvió después de la discusión con el tercer revisor (AB).
Elementos de datos y recopilación
Los dos revisores (BS y BT) extrajeron los datos de los estudios incluidos de forma
independiente y por duplicado mediante un formulario de extracción de datos
probado previamente. Las discrepancias en los datos extraídos se resolvieron
mediante discusión con el tercer revisor (AB). El formulario de extracción de datos
incluía (1) información general como detalles del extractor, hora, etc., (2)
información del estudio como título, año, autores, etc., (3) elegibilidad del estudio,
incluida la evaluación PICO, (4) riesgo de sesgo, (5 ) características de los estudios
incluidos como detalles del ensayo, participantes, intervenciones, etc., y (6)
resultados como tasa de movimiento dental, nivel de fuerza, pérdida de anclaje,
efectos periodontales, costo, inclinación de los dientes, reabsorción radicular, dolor
y daños.
Riesgo de sesgo/evaluación de la calidad en estudios individuales
El riesgo de sesgo dentro de los ECA de grupos paralelos y de boca dividida
se evaluó mediante la herramienta de la Colaboración Cochrane para evaluar
el riesgo de sesgo, como se describe en elManual Cochrane para Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones(20). Dos revisores independientes (BS y BT)
evaluaron el riesgo de sesgo por separado. Cualquier posible desacuerdo
entre los dos revisores se resolvió mediante discusión con el tercer revisor
(AB). El riesgo general de sesgo de cada estudio se resumió como bajo,
incierto o alto.
Resumen de medidas, enfoque de síntesis y
análisis.
Los datos recopilados se evaluaron y analizaron cuantitativamente mediante el
software Review Manager (RevMan versión 5.3; The Nordic Cochrane Centre, The
Cochrane Collaboration; Copenhague, Dinamarca). Se calcularon las diferencias de
medias con intervalos de confianza (IC) del 95% para resultados continuos como la
tasa de movimiento dental, el nivel de fuerza, la pérdida de anclaje, la percepción
del dolor, el costo, la inclinación de los dientes y la reabsorción radicular. En el caso
de resultados dicotómicos, como efectos periodontales adversos y daños, se
mostraron los cocientes de riesgos con intervalos de confianza del 95%.
La recopilación de datos se completó a partir de los estudios elegibles. Para todos los
datos faltantes, se intentó contactar al autor correspondiente por correo electrónico con
una solicitud para proporcionar más información. Se envió un correo electrónico de
recordatorio dos semanas después en caso de que no hubiera respuesta. La
heterogeneidad clínica de los estudios incluidos se calculó mediante la revisión del
protocolo y la metodología del estudio, las intervenciones de tratamiento, el momento de
la recopilación de datos, las técnicas de medición y los resultados medidos.
Se llevó a cabo un metanálisis tradicional para los ensayos que utilizaron
resultados similares y herramientas de evaluación similares. Para facilitar la
interpretación de la síntesis de datos, los estudios incluidos se agruparon en
estudios de brazos paralelos y de boca dividida. Luego se realizó un análisis de
subgrupos para el tipo de subconjuntos de retracción, retracción canina individual
y en masa. Se llevó a cabo un modelo de efectos fijos para el análisis con dos
estudios y un modelo de efectos aleatorios para el análisis con más de dos estudios
para los datos agrupados que representaban la posible heterogeneidad. La
heterogeneidad estadística se midió utilizando el I2prueba
Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2
y un valor de más del 50% se evaluó como heterogeneidad
significativa.
Como no todos los estudios evaluaron todos los sistemas, un segundo
conjunto de análisis utilizó un enfoque de metanálisis en red para hacer
comparaciones directas e indirectas entre los estudios. Un enfoque frecuentista
usando los métodos descritos por Whiteet al.(21) fue utilizado. Específicamente, el
enfoque general utilizó un modelo para contrastes de tratamiento (el modelo
"basado en contrastes" de Salantiet al.(22)), que considera los efectos del
tratamiento como efectos fijos y la heterogeneidad entre estudios como efectos
aleatorios.
La calidad de la evidencia resultante se clasificó utilizando el
enfoque 'Calificación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y
evaluación' (GRADE) (23).
El sesgo de publicación
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Se dibujarían gráficos de embudo estándar y gráficos de embudo mejorados
contorneados para identificar el sesgo de publicación si se incluyeran más de
10 estudios en el metanálisis (24).
Análisis adicionales
Se planificaron análisis de sensibilidad para abordar los estudios con mayor riesgo
de sesgo, sesgo de publicación y otras fuentes potenciales de heterogeneidad,
incluidos los efectos predominantes de al menos un estudio grande y las
diferencias en el resultado relacionadas con el sistema de aplicación de fuerza
específico para aislar su influencia en el resultado general.
Resultados
Selección y características de los estudios
La estrategia de búsqueda identificó 175 estudios y, después de eliminar los
duplicados, seleccionar títulos y resúmenes para su inclusión, un total de 25
artículos de texto completo potencialmente relevantes (13–18,25–43) fueron
recuperados para una evaluación adicional (Figura 1). El texto completo de
los estudios recuperados se evaluó para su inclusión mediante los criterios
de inclusión. Se excluyeron doce estudios adicionales debido a razones
específicas como se explica en Tabla complementaria S2(13,25–35). Un total
de 13 ensayos controlados aleatorios, seis estudios de grupos paralelos (14–
16,36–38) y siete estudios de boca dividida (17,18,39–43), se incluyeron para
el análisis final. Se estableció contacto con los autores correspondientes para
la aclaración de los datos en cinco estudios (15,dieciséis,18,37,43) y la
respuesta se obtuvo de tres autores (15,18,37)
De los seis estudios de grupos paralelos, cuatro realizaron retracción en
masa (14,36–38) y dos realizaron retracción canina individual (15,dieciséis)
como método de cierre de espacios. En consecuencia, hubo tres retracciones
en masa (39–41) y cuatro retracciones caninas individuales (17,18,42,43) en el
grupo de diseño de boca partida. Una versión resumida de las características
de los estudios incluidos se muestra enMesas 1y2, y se proporciona una
versión completa enCuadros complementarios S3 y S4.
Riesgo de sesgo en los estudios
Las evaluaciones de la calidad metodológica de los ECA se proporcionan en
Figuras 2y3.
Sesgo de selección
De los seis estudios de grupos paralelos (14–16,36–38), la asignación al azar y la
ocultación de la asignación se consideraron adecuadas para cuatro estudios (15,
36–38). para colmilloet al.(14) la asignación al azar se consideró adecuada y la
ocultación de la asignación como incierta. davidovCet al.(dieciséis) se consideró
poco claro en cuanto a la asignación al azar y de alto riesgo en cuanto a la
ocultación de la asignación.
B. Sebastiánet al.
!
168 registros identificados a través de 5 registros identificados a través de
referencias cruzadas!
búsquedas en bases de datos electrónicas
103 después de la eliminación de duplicados
103 proyectado
25 artículos de texto completo evaluados para
elegibilidad
13 estudios incluidos: 6 paralelos
grupo (4 en masa + 2 retracción
canina individual) y 7 ensayos de boca
dividida (3 en masa
+ 4 retracción canina individual)
Figura 1.Diagrama de flujo de elementos de notificación preferidos para revisiones sistemáticas y
metanálisis (PRISMA).
En el grupo de diseño de boca partida (17,18,39–43), la aleatorización se
consideró adecuada en tres estudios (17,41,42) y poco claro para los cuatro
restantes (18,39,40,43). Todos los estudios de boca dividida, excepto Khalidet
al.(18) se consideraron de alto riesgo en el ocultamiento de la asignación.
Sesgo de rendimiento y detección
No se realizó el cegamiento de los médicos y pacientes a la intervención debido a la
naturaleza de los ensayos clínicos. El cegamiento de los evaluadores de resultados
se realizó claramente en todos los estudios de grupos paralelos, excepto DavidoviC
et al.(dieciséis) y, por lo tanto, este estudio se consideró de alto riesgo de sesgo y el
resto se categorizó como de bajo riesgo (14,15,36–38).
Sin embargo, el cegamiento del evaluador de resultado no se realizó en
tres ensayos de boca dividida (39,40,42) que se consideraron con alto riesgo
de sesgo. Khanemasjediet al.(17) carecía de claridad al respecto y se
consideró poco claro, mientras que se consideró que el resto tenía un bajo
riesgo de sesgo (18,41,43).
sesgo de deserción
Entre los estudios de grupos paralelos, se consideró que cuatro ensayos tenían
bajo riesgo de sesgo con dos (15,37) sin reportar abandonos mientras que los otros
dos (14,dieciséis) tuvo un porcentaje aceptable de abandonos (<20%). normandoet
al.(38) se consideró que tenía un alto riesgo de sesgo debido a las altas tasas de
retiro y Dixonet al.(36) no informó el motivo de los abandonos y, por lo tanto, se
consideró un riesgo poco claro.
No hubo abandonos en cuatro ensayos de boca dividida y se consideró
que todos tenían bajo riesgo de sesgo (18,39,40,43). Las tasas de retiros
fueron altas en dos estudios y, por lo tanto, se consideró que tenían un alto
riesgo de sesgo (17,41). Soniset al.(42) no proporcionó ninguna información
sobre los retiros, por lo que se consideró que su riesgo no estaba claro.
Informes selectivos
Todos los resultados importantes se informaron en los ensayos incluidos (14– 18,
36–43). Por lo tanto, el riesgo de sesgo de informe en los estudios se consideró
bajo.
Otro sesgo
Ocho estudios (15,17,36–41) se consideró que tenían un alto riesgo de sesgo,
siendo el sesgo de género un problema importante en seis de los estudios (
15,17,36,37,39,40). El código aleatorio se rompió antes de terminar en
Normanet al.(38) y hubo una desviación grave del protocolo
2 registros adicionales identificados
a través de la búsqueda manual
78 excluidos
12 artículos de texto completo excluidos
con razones
213
de lo inicialmente previsto en Nightingaleet al.(41) y, por lo tanto, ambos se
consideraron de alto riesgo. El porcentaje de género y las características
iniciales no se informaron en dos estudios y se consideró que tenían un
riesgo incierto (dieciséis,42). Solo tres estudios se consideraron de bajo
riesgo (14,18,43).
Resumen de resultados de estudios individuales,
metanálisis tradicional y análisis de sensibilidad
Una versión resumida del resumen de los resultados de los estudios
individuales se informa enTabla 3y una versión completa enCuadro
complementario S5. Tres de los trece estudios no proporcionaron la
desviación estándar, el error estándar, el intervalo de confianza o el rango (
37,39,40). Para estos estudios, la SD se imputó de estudios realizados en
condiciones similares, con metodología y tamaño de muestra similares (44).
Bokas et al.(43) proporcionó un rango para el cierre del espacio y, por lo
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tanto, fue posible calcular SD (45).
Los análisis de los estudios de boca dividida y los estudios de grupos paralelos
se realizaron por separado. Además, se evaluaron individualmente los análisis de
los grupos de retracción canina y en masa. Se realizaron comparaciones con
respecto a la tasa de cierre de espacios entre las siguientes intervenciones dentro
de los subconjuntos:
Estudios de grupos paralelos con cierre de espacios en masa
Cadena portacables elastomérica frente a resortes helicoidales cerrados de NiTi
dos estudios (36,37) analizó las comparaciones entre la cadena de alimentación
elastomérica y los resortes de NiTi. Los resultados fueron estadísticamente
significativos, con una diferencia de medias de 0,24 mm (IC 95 %, 0,03–0,45; I20%,
PAG=0.02) (Figura 4a) favoreciendo los resortes helicoidales cerrados de NiTi.
Muelles helicoidales cerrados de NiTi frente a ligaduras activas
dos estudios (14,36) se incluyeron en el metanálisis y los resultados
mostraron una diferencia estadísticamente significativa con una diferencia
media de 0,53 mm (IC 95 %, 0,44–0,63; I20%,PAG<0.00001) (Figura 4b) a favor
de los resortes helicoidales cerrados de NiTi.
Muelles helicoidales cerrados de NiTi frente a otros métodos de cierre de
espacios La efectividad de los resortes helicoidales cerrados de NiTi con otros
métodos de cierre de espacios se comparó mediante los datos agrupados
derivados de los cuatro estudios incluidos (14,36–38) con 129 participantes. Los
resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas (DM: 0,25; IC
del 95 %, −0,16 a 0,65; I293%,PAG=0,23) entre resortes helicoidales cerrados de NiTi
y otros métodos como cadena de alimentación elastomérica, ligaduras activas y
resortes helicoidales de acero inoxidable (Figura 4c). Sin embargo, la
heterogeneidad estaba en un nivel inaceptable (yo293%; chi-cuadrado 45.16,PAG
0.00001) (Figura 4c) por lo que los resultados deben tomarse con cautela.
Análisis de sensibilidad
Se realizó un metanálisis adicional para evaluar la inclusión de estudios
sobre el resultado y la heterogeneidad estadística. Análisis de sensibilidad
investigando la influencia de Normanet al.(38) dieron como resultado
estimaciones a favor de los resortes helicoidales cerrados de NiTi (DM: 0,44;
IC del 95 %, 0,26–0,63; I253%,PAG˂0,00001) frente a otros métodos de cierre
de espacios (Figura 4d). Del mismo modo, la exclusión de Chaudhariet al. (37)
para evaluar el impacto de la variación de la edad de los participantes entre
los estudios informaron un hallazgo comparable a la síntesis original (DM:
0,24; IC del 95 %, −0,30‒0,79; I295%,PAG=0,38) (Figura 4e).
Estudios de boca dividida con cierre de espacio en masa
Muelles helicoidales cerrados de NiTi frente a otros métodos
Metanálisis realizado en este subconjunto utilizando datos agrupados de dos
estudios (39,41) no mostró diferencias estadísticamente significativas
Tabla 1.Resumen de las características de los estudios (ECA de grupos paralelos) (Versión resumida. La versión completa (larga) se muestra enTabla Suplementaria S3).
214

Estudiar Características

a) Retracción en masa
dixon 2002
Métodos Ubicación: Hospital Dental Universitario de Manchester, Reino Unido
Duración máxima del estudio: 4 meses
Diseño de prueba: Ensayo controlado aleatorizado de grupos paralelos
Participantes Edad:15,6 ± 2,5 años (Para 33 pacientes analizados) Género:10 hombres y
23 mujeres (para 33 pacientes analizados) Número aleatorizado:36
pacientes (12/grupo)
Número evaluado:33 pacientes (Grupo I-10; Grupo II-11; Grupo III-12) Grupo I:
Intervenciones cadena de alimentación Grupo II:Muelle helicoidal de NiTi Grupo III:ligadura
activa

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida a partir de modelos de estudio

Chaudhari 2015
Métodos Ubicación:CSMSS Dental College & Hospital, Aurangabad, Maharashtra, India
Duración máxima del estudio:4 meses
Diseño de prueba:Ensayo controlado aleatorio de grupos paralelos
Participantes Edad: Grupo 1:19,8 ± 2,6 años;Grupo 2:19,45 ± 3 años; totales: 19,62 ± 2,81
Género: Grupo 1: 4 machos y 16 hembrasGrupo 2:5 machos y 15 hembras
Número aleatorizado:40 (20/grupo) Número analizado:40 (20/grupo)* Grupo 1:
Resorte helicoidal cerrado de NiTi Grupo 2:Cadena elastomérica
Intervenciones

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida clínicamente

* Información recibida vía comunicación por correo electrónico con el autor (datos no publicados)
Norman 2016
Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia Hospital Dental de la Universidad de Manchester y Departamento de Ortodoncia Countess of Chester Hospital, Reino Unido Duración
máxima del estudio: 5,2 meses
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de grupos paralelos
Participantes Edad: Grupo I: 16,1 ± 2,8 años yGrupo II:16,1 ± 1,8 años
Género: Grupo I:10 machos y 9 hembras yGrupo II:9 machos y 12 hembras Número
aleatorizado:40 pacientes (Grupo I-19; Grupo II-21) Número evaluado:30 pacientes
(Grupo I-15; Grupo II-15) Grupo I:Muelle helicoidal de NiTi Grupo II:Resorte helicoidal de
Intervenciones acero inoxidable

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (medida en mm/mes), medida a partir de modelos de estudio
Colmillo 2017
Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia, Hospital de Estomatología de China Occidental, Universidad de Sichuan, China
Duración máxima del estudio: Comienzo a fin de retracción Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de grupos paralelos

Participantes Edad: Grupo I: 12,8 ± 0,9 años y GrupoYo:12,7 ± 0,9 años (para 36 pacientes analizados) Género:8
hombres y 10 mujeres para cada grupo (para 36 pacientes analizados) Número aleatorizado:42
pacientes (21/grupo) Número evaluado:36 pacientes (18/grupo)
Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2

Descargado de https://academic.oup.com/ejo/article/44/2/210/6381541 por invitado el 26 de julio de 2023

 B. Sebastiánet al.

Tabla 1.Continuado

Estudiar Características

Intervenciones Grupo I:Muelle helicoidal de NiTi

Grupo II:Módulo elastomérico
Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida en el modelo de estudio
b) Retracción canina individual
Talwar 2018
Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial, Nair Hospital Dental College, Mumbai, Maharashtra, India Duración
máxima del estudio: 3 meses
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de grupos
Participantes paralelos Edad:20,4 ± 3,52* años (rango= 15,2-27,5 años)
Género:10 10 machos y 20 hembras Número aleatorizado:
30 pacientes (15/grupo) Número evaluado:30 pacientes
(15/grupo) * Grupo I:Resorte helicoidal cerrado de NiTi
Intervenciones estándar Grupo II:Cadena elastomérica

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida a partir de modelos de estudio

* Información recibida vía e-mail de comunicación con el autor (datos no publicados)
DavidoviC,2018
Métodos Ubicación: Universidad de Banja Luka, Facultad de Medicina, Departamento de Ortodoncia, Banja Luka, República Srpska, Bosnia y Herzegovina
Duración máxima del estudio: 4 meses
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de grupos
Participantes paralelos Edad:12-18 años de edad al inicio del tratamiento
Género:No reportado
Número aleatorizado:25 (Asignación por grupo no mencionada)
Número evaluado:23 (Grupo 1–12; Grupo 2–11) Grupo 1:Cadena
Intervenciones Elástica Grupo 2:Resorte helicoidal cerrado de NiTi

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida clínicamente

ECA, ensayo controlado aleatorio.

215

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216 Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2

Tabla 2.Resumen de las características de los estudios (ECA de boca dividida) (Versión resumida. La versión completa (larga) se muestra enTabla
complementaria S4).

Estudiar Características

a) Retracción en masa
Samuels 1993
Métodos Ubicación: Universidad de Liverpool, Liverpool, Reino Unido
Duración máxima del estudio: 161 días
Diseño de prueba: Ensayo controlado aleatorizado de boca
Participantes dividida Edad: Media, 14 años 7 meses (rango, 11,1–17,1)
Género:5 machos y 12 hembras
Número aleatorizado: 17 pacientes; 38 cuadrantes (19 cuadrantes/grupo)
Número analizado: 17 pacientes; 38 cuadrantes (19 cuadrantes/grupo) Grupo I:
Intervenciones 150 g NiTi muelle helicoidal cerrado Grupo II:Módulo de retracción elástica

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/semana), medida a partir de modelos de estudio

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Samuels 1998
Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia y Odontología Restauradora, The Glenfield Hospital, Leicester, y los
Departamentos de Ortodoncia y Odontología Restauradora, Hospital Dental de la Universidad de Liverpool, Liverpool,
Reino Unido Duración máxima del estudio: 187 días
Diseño de prueba: Ensayo controlado aleatorizado de boca
Participantes dividida Edad: Media, 15 años 9 meses (rango, 9,8–24,10)
Género:6 machos y 12 hembras
Número aleatorizado: 18 pacientes; 36 cuadrantes (18 cuadrantes/grupo) Número
analizado: 18 evaluados; 36 cuadrantes (18 cuadrantes/grupo) Grupo I: 200 g NiTi
Intervenciones muelle helicoidal cerrado Grupo II:Resorte helicoidal cerrado de NiTi de 100 g

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/semana), medida a partir de modelos de estudio

ruiseñor 2003
Métodos Ubicación: Hospital Dental Eastman, Londres
Duración máxima del estudio: 182 días
Diseño de prueba: Ensayo controlado aleatorizado de boca
Participantes dividida Edad: Pacientes de 12 a 18 años Género:No reportado

Número aleatorizado: 15 pacientes; 40 cuadrantes (20 cuadrantes/grupo)

Número analizado: 8 pacientes; 22 cuadrantes (11 cuadrantes/grupo) Grupo I:
Intervenciones cadena elastomérica;Grupo II:Muelles helicoidales de NiTi
Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida en el modelo de estudio
b) Retracción canina individual
Sonis 1994
Métodos Ubicación: No reportado
Duración máxima del estudio: No reportado Diseño de
prueba: Ensayo clínico aleatorizado de boca dividida Edad: No
Participantes reportado Género:No reportado

Número aleatorizado: 27 pacientes; 100 cuadrantes (50 cuadrantes/grupo)

Número analizado: No reportado
Intervenciones Grupo I:Resorte helicoidal cerrado de NiTi;Grupo II:Elásticos de látex convencionales de 3/16”
Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/semana), medida clínicamente
Bokas 2006
Métodos Ubicación: Unidad de Ortodoncia de la Universidad de
Melbourne, Melbourne, Australia
Duración máxima del estudio: 112 días
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de boca
Participantes dividida Edad: Rango de edad: 13–14,5 años Género:6 machos
y 6 hembras
Número aleatorizado: 12 pacientes; 24 cuadrantes (12
cuadrantes/grupo)
Número analizado: 12 pacientes; 24 cuadrantes (12
cuadrantes/grupo)
Intervenciones Grupo I: cadena elastomérica Grupo II:Resorte helicoidal
de NiTi estándar Primario:Tasa de movimiento dental (mm/
Resultados mes), medida a partir de modelos de estudio
B. Sebastiánet al. 217

Tabla 2.Continuado

Estudiar Características

Khanemasjedi 2017
Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia, Facultad de Odontología, Universidad de Ciencias Médicas Ahvaz Jundishapur, Ahvaz,
Irán
Duración máxima del estudio: 3 meses
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de boca dividida
Participantes Edad: Media, 15 años 2 meses (rango 12,9-22,4) (Para 16 pacientes analizados) Sexo al inicio
del estudio:5 hombres y 11 mujeres (Para 16 pacientes analizados) Número aleatorizado: 24
pacientes; 62 cuadrantes (31 cuadrantes/grupo) Nnúmero analizado: 16 pacientes; 42
cuadrantes (21 cuadrantes/grupo) Grupo I: Cadena de memoria elástica Grupo II:Muelle
Intervenciones helicoidal de NiTi

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida clínicamente

Khalid 2018

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Métodos Ubicación: Departamento de Ortodoncia, Instituto de Odontología de las Fuerzas Armadas, Rawalpindi, Pakistán
Duración máxima del estudio: 4 semanas
Diseño de prueba: Ensayo clínico aleatorizado de boca
Participantes dividida Edad: Rango de edad de 18 a 45 años Género:14
hombres y 18 mujeres
Número aleatorizado: 32 pacientes; 64 cuadrantes (32 cuadrantes/grupo)
Número analizado: 32 pacientes; 64 cuadrantes* (32 cuadrantes/grupo) Grupo
Intervenciones A: Módulo elastomérico Grupo B:Resorte helicoidal cerrado de NiTi

Resultados Primario:Tasa de movimiento dental (mm/mes), medida clínicamente

* Información recibida vía comunicación por correo electrónico con el autor (datos no publicados)

ECA, ensayo controlado aleatorio.

entre resortes helicoidales cerrados de NiTi y cadenas portacables Pérdida de anclaje: resumen de dos estudios incluidos
elastoméricas o ligaduras activas (MD: 0,06; IC del 95 %, −0,03‒0,16; I20%,PAG Dos de los estudios incluidos informaron sobre la pérdida de anclaje y las
=0.18) (Figura 5a). intervenciones comparadas en ambos estudios fueron resortes helicoidales
cerrados de NiTi y cadena eléctrica elastomérica (37,43). Los Bokaset al.estudio

Estudios de boca dividida con retracción canina informó una tasa de pérdida de anclaje media por mes de 0,46 mm (rango: 0,81–
0,24) para el resorte de NiTi y 0,45 mm (rango: 0,68–0,19) para los grupos de
individual
cadenas elastoméricas, respectivamente, y la diferencia media no fue
Cadena portacables elastomérica frente a resortes helicoidales cerrados de NiTi
estadísticamente significativa (PAG=0.7) (43). En el Chaudhariet al.estudio, la tasa
dos estudios (17,43) se analizaron para comparar las dos intervenciones y no
media de pérdida de anclaje en 4 meses para el grupo de resortes de NiTi fue de
se encontraron diferencias estadísticamente significativas para el resultado
1,1 mm, mientras que para el grupo de cadenas elastoméricas fue de 0,82 mm y la
en el metanálisis (DM: −0,17; IC del 95 %, −0,41 a 0,07; I2
diferencia fue estadísticamente significativa (PAG=0.006) (37). No se intentó realizar
14%,PAG=0.17) (Figura 5b).
un metanálisis para este resultado debido a la heterogeneidad clínica entre los
estudios incluidos.
Muelles helicoidales cerrados de NiTi frente a otros métodos

Un total de tres estudios elegibles (17,18,43) se incluyeron con datos
agrupados de 120 participantes. El metanálisis no logró encontrar ninguna
diferencia estadísticamente significativa (DM: 0,11; IC del 95 %, −0,35‒0,57; I2
87%,PAG=0,65) entre resortes helicoidales cerrados de NiTi y otros métodos
como cadena de alimentación elastomérica o ligaduras activas (Figura 5c).
Sin embargo, la heterogeneidad fue alta (Figura 5c).
Análisis de sensibilidad
Para evaluar el impacto del estudio de Khanemasjediet al. (17) sobre las
estimaciones del efecto y la heterogeneidad estadística, se llevó a cabo un análisis
de sensibilidad que dio como resultado estimaciones a favor de los resortes
helicoidales cerrados de NiTi (DM: 0,36; IC del 95 %, 0,24–0,49; I20%,PAG
˂ 0.00001) (Figura 5d). Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad adicional
para explorar el impacto de la variabilidad de la edad de los participantes
entre los estudios al excluir el estudio de Khalidet al.(18). Esto condujo a una
reducción de la heterogeneidad a pesar de que los resultados resumidos no
cambiaron significativamente (DM: −0,15; IC del 95 %, −0,44‒0,15; I214%, PAG
=0,33) (Figura 5e).
Metanálisis de red
Los datos sugirieron que los valores de la tasa de movimiento eran
proporcionales al período de tiempo durante el cual se realizó la
medición, con mayor movimiento para un período de medición más
largo. Para estandarizar el período de medición, los estudios que no
informaron valores mensuales se convirtieron a la tasa de movimiento
por mes. Una inspección visual de los datos convertidos sugirió valores
similares en la escala convertida entre estudios con diferentes puntos
de tiempo originales de medición.
Un total de nueve estudios proporcionaron datos para el análisis (14–17,36,37,
39,41,43). La información sobre el número de estudios en los que se recopilaron
datos en cada grupo de tratamiento, junto con el patrón de las combinaciones de
tratamiento se muestra enFigura 6.
La información sobre el número de comparaciones directas entre
diferentes combinaciones de estudios también se muestra en el mapa de la
red en Figura 7. Se realizaron solo comparaciones directas y un metanálisis
en red. Los resultados de ambos conjuntos de análisis se muestran en Tabla
4. Una representación gráfica de los resultados del individuo.
218 Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2

los estudios en los que hubo una comparación directa entre sistemas, y
también las diferencias agrupadas del metanálisis en red se muestran en
Figura 8.
En general, el metanálisis tradicional y el NMA arrojaron resultados
bastante similares. Ambos conjuntos de análisis sugirieron una diferencia
significativa entre los resortes de NiTi y cada uno de los otros dos métodos,
ligadura activa y cadena elastomérica. Los otros dos métodos tuvieron
valores de resultado significativamente más bajos que los resortes de NiTi,
con la diferencia más grande con la ligadura activa (Tabla 4,Figura 7). Solo
hubo evidencia limítrofe de una diferencia entre la ligadura activa y los
sistemas de cadenas portacables en las comparaciones directas, pero esta
diferencia fue significativa en el NMA.
Los metanálisis tradicionales sugirieron un alto grado de heterogeneidad entre
los resultados del estudio para la comparación del resorte de NiTi y la cadena de
alimentación, pero una heterogeneidad mínima entre los dos estudios que

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compararon el resorte de NiTi y la ligadura activa.
La NMA también se usó para clasificar los estudios desde el mejor (tasa más
alta de movimiento dental) hasta el peor (movimiento más bajo). Se calculó el
porcentaje de probabilidad de que cada tratamiento tome cada rango. Estos
resultados se muestran numéricamente enTabla 5. Hubo pruebas bastante sólidas
de que el sistema de resortes de NiTi tuvo el mejor resultado, con un 99,6 % de
probabilidad de que este fuera el mejor sistema. Luego vino el método de la
cadena de alimentación en segundo lugar. La ligadura activa ocupó el tercer lugar,
con un 99,6 % de probabilidad de que este fuera el método de peor rendimiento.

Calidad de la evidencia (GRADE) y sesgo de publicación

La evaluación GRADE de la calidad de la evidencia recopilada encontró evidencia de
baja calidad a favor de los resortes helicoidales de NiTi para la tasa de cierre del
espacio en comparación con la cadena elastomérica y moderada para los resortes
helicoidales de NiTi a favor de las ligaduras activas ligadura activa (Tabla 6). Esto se
llevó a cabo a partir de los resultados de NMA. Los resultados del primero se
degradaron a bajo debido al alto riesgo de sesgo en los estudios incluidos. El
tamaño del efecto también fue pequeño, por lo que no se realizó una mejora. En el
grupo de ligadura activa, los resultados de la evidencia se redujeron por el riesgo
de sesgo en los estudios mientras que, como el tamaño del efecto fue grande, la
calidad general de la evidencia mejoró a moderada.

No se intentaron pruebas de evaluación del sesgo de publicación porque no se

incluyeron suficientes estudios en ningún metanálisis individual.

Discusión
Trece estudios (14–18,36–43) evaluó la efectividad de los resortes helicoidales
cerrados de NiTi utilizando un diseño de boca dividida o de grupo paralelo. Siete
estudios (15–17,36,37,41,43) evaluaron la cadena de alimentación elastomérica,
cuatro estudios (14,18,36,39) usaron ligaduras activas y un estudio analizó resortes
helicoidales de acero inoxidable (38) y elásticos de látex (42) (Tabla 3,Cuadro
Figura 2.Resumen de riesgo de sesgo: Juicios de los autores de la revisión: bajo riesgo de sesgo
complementario S5). Los resultados mostraron que los resortes helicoidales
(verde); riesgo de sesgo poco claro (amarillo); alto riesgo de sesgo (rojo).
cerrados de NiTi produjeron una mayor tasa de cierre del espacio en comparación
con cualquier otro método.

Calidad de los ensayos incluidos

La calidad general de los estudios incluidos en esta revisión es baja y ninguno de
los estudios se consideró de bajo riesgo de sesgo. El riesgo general de sesgo de
todos los estudios de grupos paralelos incluidos, excepto Fanget al., (14) se
consideró de alto riesgo de sesgo (Figura 2). El estudio de Fang y cols. se consideró
con riesgo de sesgo incierto porque los autores no informaron sobre el método de
ocultamiento de la asignación. Curiosamente, cuatro estudios se consideraron de

Figura 3.Gráfico de riesgo de sesgo: juicios de los revisores para los dominios específicos alto riesgo en la categoría de "otro sesgo" ya que tres de los estudios (15,36,37)
presentados como porcentajes. tuvo problemas relacionados con el sesgo de género y un estudio (38) era
Tabla 3.Resumen de los resultados de los ECA (Versión resumida. La versión completa (larga) se muestra enTabla Suplementaria S5).

Tipo de Sp. Número de pacientes/cuadrante* Duración de la recuperación Tasa media de movimiento

Estudiar cierre Grupos aleatorizados (analizados) en semanas dentario/mes o semana en mm (DE) PAGvalor
B. Sebastiánet al.

grupo paralelo
dixon 2002 en masa I: cadena de alimentación 12 (10) 4 0,58 ± 0,30/mes yo contra iii=0,45
Yo:Muelle helicoidal de NiTi 12 (11) 0,81 ± 0,51/mes II contra III=0.017 yo
tercero:ligadura activa 12 (12) 0,35 ± 0,23/mes contra ii=0.50
Chaudhari 2015 en masa 1: Muelle helicoidal cerrado de NiTi 20 (20) 4 0.87/mes 0.001
2: cadena elastomérica I: Muelle 20 (20) 0,62/mes
normando 2016 en masa helicoidal de NiTi 19 (15) 4 0,58 ± 0,24/mes 0.024
Yo:Resorte helicoidal de acero 21 (15) 0,85 ± 0,36/mes
Colmillo 2017 en masa inoxidable I: Muelle helicoidal de NiTi 21 (18) 4 1,06 ± 0,16/mes 0.000
Yo:Módulo elastomérico 21 (18) 0,52 ± 0,14/mes
Talwar 2018 Retracción caninaI: Muelle helicoidal cerrado de NiTi 15 (15) 4 1,62 ± 0,14/mes 0.000
Yo:Cadena elastomérica 15 (15) 1,33 ± 0,13/mes
davidovC,2018 Retracción canina1: Cadena Elástica 25 (23) 4 3,10 ± 1/4 meses ˃ 0.05
2: Muelle helicoidal cerrado de NiTi 3,94 ± 1,06/4 meses
boca partida
Samuels 1993 en masa I: 150 g NiTi muelle helicoidal 17/19 (17/19) Media, 6 semanas (rango, 5-8 0,26/semana 0.828
cerrado semanas)
Yo:Módulo de retracción elástica I: 17/19 (17/19) 0.19/semana
Samuels 1998 en masa 200 g NiTi muelle helicoidal 18/18 (18/18) Media, 49 días (rango, 26–días) 0,24/semana No reportado**
cerrado
Yo:Resorte helicoidal cerrado de NiTi 18/18 (18/18) 0,16/semana
de 100 g

Ruiseñor 2003 en masa I: cadena elastomérica 15/20 (8/11) 4–6 0,84 ± 0,52/mes 0,46 basado en MD/
0,21± 0,13/semana semana
Yo:Muelle helicoidal de NiTi 15/20 (8/11) 1,04 ± 0,80/mes
0,26 ± 0,20/semana
Sonis 1994 Retracción caninaI: Muelle helicoidal cerrado de NiTi 27/50 (No reportado) 3–6 0,51 ± 0,07/semana ≤0.0001 basado en MD/
Yo:Elásticos de látex convencionales de 27/50 (No reportado) 0,27 ± 0,05/semana semana
3/16”

Bokas 2006 Retracción caninaI: cadena elastomérica 12/12 (12/12) 4 1,68 (rango: 2,00–1,15)/mes 0.011
Yo:Resorte helicoidal de NiTi estándar 12/12 (12/12) 1,85 (rango: 2,33–1,11)/mes
Khanemasjedi Retracción caninaI: Cadena de memoria elástica 24/31 (16/21) 4 1,89 ± 0,36/mes 0.022
2017 II: Muelle helicoidal de NiTi 24/31 (16/21) 1,67 ± 0,39/mes
Khalid 2018 Retracción caninaA: Módulo elastomérico 32/32 (32/32) 4 0,77 ± 0,27/mes ˂ 0.001
B:Resorte helicoidal cerrado de NiTi 32/32 (32/32) 1,14 ± 0,26/mes

DE, desviación estándar; DM, diferencia de medias; ECA, ensayo controlado aleatorio.
* En estudios de boca dividida, se proporciona el número total de pacientes con aleatorización de cuadrantes por grupo.

** El análisis se realizó para los pacientes incluidos en los estudios de Samuels 1993 y 1998. No se informan los resultados de los estudios individuales.
219

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220 Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2

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Figura 4.(a–e) Metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de grupos paralelos que
compararon intervenciones (tasa de cierre de espacios).
Figura 5.(a–e) Metanálisis de ensayos controlados aleatorios (ECA) de boca dividida que
compararon intervenciones (tasa de cierre de espacios).
terminó antes de tiempo debido a limitaciones de recursos y tiempo y, por lo tanto, el

código aleatorio se rompió antes de finalizar.

En el diseño de boca dividida, todos los estudios excepto Khalidet al.(18) se

consideraron de alto riesgo de sesgo (Figura 2). Ninguno de los estudios tenía una
estrategia para el ocultamiento de la asignación. Además, tres estudios no lograron
realizar el cegamiento del evaluador (39,40,42). cuatro estudios (17, 39–41) fueron
juzgados de alto riesgo en otra categoría de sesgo, siendo el sesgo de género un
problema importante en tres de ellos (17,39,40).
Cuatro de los ensayos incluidos (36,37,41,43) en esta revisión también se
incluyeron en una revisión sistemática anterior (13). Habían denunciado a Dixonet
al.(36) por tener un bajo riesgo general de sesgo en todos los dominios
examinados y Bokaset al.(43) como riesgo incierto de sesgo debido a la falta de
descripciones sobre la generación de secuencias aleatorias y la ocultación de la
asignación. Contrariamente a esto, ambos estudios se consideraron con alto riesgo
de sesgo. en dixonet al., (36) de los 33 pacientes involucrados, 23 eran niñas y 10
niños, lo que indica un claro sesgo de género. Además, los autores mencionaron
una tasa de abandono del 10% en el estudio, pero no informaron el motivo de los
abandonos. El otro estudio (43) carecía de información sobre la generación de la Figura 6.patrón de red.
secuencia de asignación al azar y la ocultación de la asignación, por lo que se
consideró que presentaba un alto riesgo de sesgo en la evaluación. cierre de espacios. Aunque un diseño de boca dividida ayuda a eliminar las
variables biológicas entre los pacientes, puede tener efectos de arrastre desde la
intervención al lado del control, ya que no existe una barrera natural y esto puede
Boca dividida versus grupo paralelo introducir sesgos en los resultados (46,47). Por lo tanto, un diseño de boca dividida

Esta revisión incluyó ECA de diferentes diseños de estudio, como no es ideal para comparar diferentes sistemas de entrega de fuerza de cierre de

splitmouth (17,18,39–43) y brazo paralelo (14–16,36–38) para evaluar la espacios, ya que cerrar el espacio en un cuadrante tendrá un efecto en la posición

efectividad de diferentes sistemas de entrega de fuerza en la tasa de de los dientes en otros cuadrantes (38). Asimismo, el reportaje
B. Sebastiánet al.
Figura 7.Mapa de red.
de los ensayos de boca dividida con frecuencia es deficiente y la información
necesaria para realizar un metanálisis a menudo no está disponible directamente (
48). También enfrentamos un problema similar con respecto a la calidad general de
los ensayos de boca dividida incluidos. Para no diluir la calidad de la evidencia
informada, analizamos los ensayos de boca dividida con datos adecuados por
separado de los ensayos de grupos paralelos (46). Este enfoque fue diferente de la
revisión sistemática anterior que comparó la efectividad de los resortes
helicoidales cerrados de NiTi y la cadena de alimentación elastomérica donde dos
de los cuatro estudios incluidos tenían un diseño de boca dividida (13). En su
revisión, el metanálisis de los datos agrupados de los cuatro estudios encontró una
diferencia media estadísticamente significativa a favor de los resortes helicoidales
cerrados de NiTi (DM = 0,20 mm/mes, IC del 95 %: 0,12–0,28; I2
0%,PAG0,00001). La presente revisión está de acuerdo, con una diferencia
estadísticamente significativa (DM: 0,24; IC 95%: 0,03–0,45; I20%, PAG=0.02) (Figura
4a) favoreciendo los resortes helicoidales cerrados de NiTi en comparación con la
cadena de alimentación elastomérica en el grupo de cierre de espacio en masa de
brazos paralelos. Pero una comparación similar de las dos intervenciones en el
subconjunto de retracción canina individual de boca dividida no mostró ninguna
diferencia estadísticamente significativa para el resultado (Figura 5b) (17,43).
Manejo de datos de resultados que faltan
Cuatro estudios incluidos no proporcionaron información sobre la desviación
estándar. Para incluir estos estudios en nuestro metanálisis, se imputó la DE para
tres ensayos (37,39,40). un ensayo (43) había proporcionado el rango para el cierre
del espacio y SD se estimó a partir del rango observado (45). Los estudios han
demostrado que las publicaciones de ensayos no informan consistentemente las
DE para el cambio en los resultados desde el inicio (49, 50) y la omisión de dichos
estudios de un metanálisis debido a un informe incompleto puede introducir
sesgos y reducir el poder estadístico (50). Cuando no hay suficiente información
disponible para calcular las desviaciones estándar de los cambios, se pueden
imputar a partir de los valores de desviación estándar observados de otros
estudios de medidas de resultado similares, siempre que utilicen la misma escala
de medición, tengan el mismo grado de error de medición y tengan el mismo
seguimiento. periodo de subida (44,51,52). Adicionalmente, se realizó análisis de
sensibilidad para evaluar la robustez de los resultados en relación a los supuestos
realizados, como verificación para la imputación (53), y los resultados mostraron
que cualquier fuente de heterogeneidad asociada con los datos faltantes
imputados tuvo un efecto mínimo en la estimación general del metanálisis (Figura
4e). En nuestro metanálisis en red, utilizamos un método de imputación similar
para incluir los dos estudios con SD faltante. Sin embargo, se llevó a cabo una NMA
adicional para evaluar la efectividad del cierre de espacios sin
221
incluyendo los estudios con varianza faltante. Los resultados fueron muy
similares a los de las imputaciones.
Heterogeneidad
Se identificaron muchas fuentes posibles de heterogeneidad en cuanto a los
diseños de los estudios, variaciones metodológicas debidas principalmente al tipo
de retractación, el momento de las extracciones, la recopilación de datos, las
técnicas de medición y los resultados medidos. Los ensayos incluidos utilizaron
diferentes metodologías para evaluar la efectividad de los sistemas de aplicación
de fuerza, ya sea la retracción en masa (14,36–41) o retracción canina individual (
15–18,42,43). Esto afectaría significativamente la evaluación del resultado de la tasa
de movimiento dental, ya que los estudios en masa miden la tasa de cierre de
espacios de seis dientes anteriores, mientras que el otro grupo mide la tasa de
cierre de espacios de los caninos. Por lo tanto, a diferencia de las revisiones
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anteriores (13,27), subagrupamos los estudios individuales en consecuencia para
eliminar la heterogeneidad clínica en nuestro metanálisis tradicional.
Hubo variación en el período de seguimiento entre los estudios tanto en el
diseño de boca dividida como en el de grupos paralelos. Por ejemplo, en los dos
estudios individuales de retracción canina del grupo de diseño de brazos paralelos,
un estudio informó la tasa de retracción canina cada cuatro meses (dieciséis) y el
otro estudio informó la tasa cada mes (15). Por esta razón, no fue posible realizar
un metanálisis tradicional en el subgrupo. De manera similar, para los estudios de
boca dividida, tres estudios (39,40,42) informó sobre el cierre de espacios por
semana, tres estudios (17,18,43) informó la tasa de cierre de espacios por mes y un
estudio (41) informó de la tasa de cierre de espacios tanto semanal como mensual.
Para NMA, estandarizamos el período de medición, es decir, los estudios que no
informaron valores mensuales se convirtieron a la tasa de movimiento por mes.
Una inspección visual de los datos convertidos sugirió valores similares en la escala
convertida entre estudios con diferentes puntos de tiempo originales de medición.
Hubo más variación en los grupos de intervención con estudios que
evaluaron diferentes fuerzas en resortes de NiTi, resortes helicoidales de
acero inoxidable, cadena elastomérica, ligaduras activas y elásticos de látex (
Cuadro complementario S5). Esto, además de las variaciones clínicas
anteriores, restringió el número de metanálisis tradicionales que se podían
realizar. Para NMA, dos estudios (38,42) se excluyeron porque contenían
datos sobre sistemas de entrega distintos de los tres métodos más
habituales. Por lo tanto, después de la exclusión de estos sistemas
adicionales, no hubo otro sistema con el que realizar una comparación
dentro del estudio y, por lo tanto, no se pudo incluir en el análisis. Un
estudio más (40) compararon dos tipos diferentes de resortes de NiTi. Como
no hubo comparaciones entre diferentes sistemas de aplicación de fuerza,
este estudio también se excluyó de todos los análisis.
Análisis de sensibilidad
Entre los diversos otros factores postulados para afectar la tasa de
movimiento dental ortodóncico, ciertamente se ha demostrado que la edad
altera la velocidad del movimiento dental al afectar la densidad ósea y la
remodelación.54,55). Se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para evaluar
el impacto de esto al excluir del metanálisis aquellos estudios individuales
que informaron una edad media superior a 18 años (18,37). Pero los análisis
no pudieron mostrar ningún cambio significativo en los resultados
resumidos (Figuras 4ey5e). Un estudio (18) midió el resultado en términos de
apertura del espacio mesial al canino en lugar de cierre del espacio distal al
canino. El análisis de sensibilidad realizado al excluir este estudio mostró una
reducción significativa en I2(87%–14%).
Se realizaron más análisis de sensibilidad para evaluar el motivo de la
heterogeneidad inaceptable con un alto I2valor. Esto se vio cuando se
comparó el resorte de NiTi con otros métodos múltiples de cierre de
espacios. Análisis de sensibilidad investigando la influencia de dos estudios
222 Revista Europea de Ortodoncia, 2022, vol. 44, núm. 2

Tabla 4.Resumen de los resultados del metanálisis de redes.

Comparaciones directas Metanálisis de red

Grupo 1 Grupo 2 n estudios Diferencia (95% IC)(*) PAGvalor I2 Diferencia (95% IC)(*) PAGvalor

resorte NiTi ligadura activa 4 −0,43 (−0,55, −0,31) <0.001 55% −0,42 (−0,56, −0,28) <0.001
Cadena de poder 7 − 0,17 (−0,30, −0,03) 0.02 64% − 0,17 (−0,29, −0,05) 0.007
ligadura activa Cadena de poder 1 0,23 (0,03, 0,46) 0.05 - 0,25 (0,08, 0,42) 0.005

* Diferencias reportadas como Grupo 2 menos Grupo 1; Estadísticamente significantePAGvalores mostrados en negrita.

resortes y ligadura activa. Este resultado puede considerarse clínicamente

significativo ya que la fase de cierre de espacios en ortodoncia en una dentición no
apiñada con tratamiento de extracción puede durar entre seis y ocho meses. Si
esto se promedia, podría reducirse a la mitad el tiempo necesario para el cierre del
espacio. Sin embargo, la diferencia entre los resortes de NiTi y la cadena

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elastomérica puede no ser clínicamente significativa (DM 0,17 mm, IC del 95 %
0,03– 0,30,PAG=0.02) aunque los resultados fueron estadísticamente significativos.

Resultado secundario: evaluación de la pérdida de anclaje

Entre los estudios incluidos, hubo sólo dos ensayos (37,43) que analizó la
pérdida de anclaje y comparó ambos entre la cadena eléctrica elastomérica y
los resortes helicoidales cerrados de NiTi. Pero la heterogeneidad clínica
entre los estudios impidió la combinación de datos para el análisis. Los Bokas
et al.(43) tuvo una metodología de retracción canina individual de diseño de
boca dividida con refuerzo de anclaje usando TPA mientras que el Chaudhari
et al.(37) fue un estudio de cierre de espacios de retracción en masa de
Figura 8.Diagrama de bosque de comparaciones directas de estudios individuales
grupos paralelos sin refuerzo de anclaje. Otra diferencia notable fue que las
y diferencias agrupadas del metanálisis en red.
mediciones se realizaron en modelos de estudio en Bokaset al.(43) mientras
que el otro estudio utilizó cefalogramas laterales. Además, la estrategia de
Tabla 5.Ranking de tratamientos. medición de resultados también fue diferente con Bokaset al., (43) el ensayo
proporcionó la tasa mensual media y el otro estudio informó la pérdida de
Posición Resorte NiTi ligadura activa Cadena de poder
anclaje media después de cuatro meses. Por esta razón, una NMA no fue
1º 99,6% 0% 0,4% posible para esta medida de resultado.
2do 0,4% 0,4% 99,2%
3ro 0% 99,6% 0,4% Otros resultados secundarios
El informe de los resultados secundarios fue muy deficiente en los estudios
Las cifras son porcentajes estimados de cada tratamiento en cada posición. incluidos. Harms se discutió en dos ECA de los cuales Normanet al.(38) el
ensayo consideró la incidencia de roturas y distorsión de los resortes
(17,38) en el metanálisis general resultó en estimaciones que favorecían los helicoidales e informó que no se encontró ninguno, mientras que el
resortes helicoidales cerrados de NiTi con una reducción en I2valor (Figuras Khanemasjediet al.(17) no identificó daños, excepto los efectos secundarios
4dy 5d). Es importante señalar que la síntesis original no había reportado habituales del tratamiento de ortodoncia, como el dolor.
ninguna diferencia estadísticamente significativa (Figuras 4cy5c). Solo un ensayo (38) consideró la rentabilidad de las intervenciones e informó que el

costo de los resortes helicoidales de NiTi era de £32,29 por un paquete de diez y el costo

Evaluación de resultados primarios de los resortes de acero inoxidable de £7,34 por un paquete de diez. Ninguno de los

ensayos realizó un análisis sólido de evaluación de costos.

Los resultados de los seis análisis de subgrupos de nuestro metanálisis tradicional
y NMA se resumieron e interpretaron en consecuencia sobre la base de evidencia
relevante. Los resultados mostraron una diferencia estadísticamente significativa a
favor de los resortes helicoidales cerrados de NiTi. Nuestros resultados que
comparan la tasa de cierre del espacio del resorte helicoidal cerrado de NiTi y la
cadena elastomérica coincidieron con los resultados de una revisión anterior (13)
que encontraron la calidad moderada de la evidencia al respecto. En una revisión
sistemática similar de Barlowet al.(27) sobre la eficiencia de diferentes sistemas de
aplicación de fuerza, los autores no pudieron realizar un metanálisis debido a la
heterogeneidad de los datos.
NMA en el resultado primario nos permitió realizar comparaciones
directas e indirectas con más participantes incluidos en el análisis general
que el metanálisis tradicional. Esto fortalece la evidencia general disponible
sobre la técnica preferida de cierre de espacios. Los resultados del
metanálisis muestran un 0,43 mm (IC del 95 %: 0,31–0,55,PAG<0,001) por
mes diferencia media en el método de cierre de espacios entre NiTi
Ninguno de los ensayos analizó las consecuencias no deseadas del tratamiento, como
los efectos adversos del tratamiento, incluidos los efectos periodontales adversos, la
reabsorción radicular. Además, las experiencias relacionadas con el paciente, como el
dolor, permanecieron sin explorar.
Metanálisis de red
Esta es la primera NMA en la literatura para evaluar la tasa de movimiento de los
dientes utilizando diferentes técnicas de cierre de espacios. El NMA se llevó a cabo
para mejorar la precisión de los tamaños del efecto, permitiéndonos comparar
intervenciones que no eran posibles con el metanálisis tradicional. Los resultados
mostraron claramente un aumento en la confianza en los resultados sobre la
efectividad de los resortes helicoidales de NiTi en comparación con otras técnicas
de cierre de espacios. La clasificación de la NMA también mostró pruebas bastante
sólidas de que la bobina de NiTi es el mejor método para el cierre de espacios. Se
demostró que la ligadura activa es la peor.
 B. Sebastiánet al.

Tabla 6.Comparación de técnicas de cierre de espacios para la retracción en masa en mecánica deslizante utilizando la evaluación GRADE.

Paciente o población: Cierre de espacios ortodónticos en mecánica deslizante.

Configuración: Atención secundaria y terciaria.
Intervención: Cierre de espacios de ortodoncia con cadena de alimentación elastomérica, resortes de NiTi o cualquier otro método.
Comparación: Ortodoncia cierre de espacios con resortes helicoidales de NiTi, resortes helicoidales de acero inoxidable, ligaduras activas, elásticos, hilo elástico o cualquier otro método o grupo control sin tratar.

Riesgos comparativos ilustrados* (IC del 95 %)

Número de participantes Certeza de la
Resultados (estudios) Seguimiento evidencia (GRADO) Riesgo asumido diferentes métodos Resortes de NiTi de riesgo correspondiente Comentarios

Cierre de espacios con resortes 172 (7 ECA) ⊕ ⊕ 〇〇BAJO El promedio de cierre de espacios por El cierre de espacio medio por mes fue Datos del metanálisis de redes. La degradación se
de NiTi versus cadena eléctrica mes osciló entre0,35 a 1,89milímetro 0,17 mm más alto (0,04 más alto a realizó por riesgo de sesgo. No se realizó ninguna
0,30 más alto) actualización en el tamaño del efecto.

Cierre de espacios con resortes de 76 (3 ECA) ⊕ ⊕ ⊕ 〇MODERADO El cierre medio de espacios con El cierre medio del espacio fue 0,44 mm Datos del metanálisis de redes. La degradación se
NiTi versus ligadura activa resortes de NiTi osciló entre mayor (0,26 mayor a 0,61 mayor) realizó por riesgo de sesgo. Se realizó una
0,19 a 0,52milímetro actualización en el tamaño del efecto.

*El riesgo en el grupo de intervención(y su intervalo de confianza del 95%) se basa en el riesgo asumido en el grupo de comparación y elefecto relativode la intervención (y su IC 95%). CI:
Intervalo de confianza;CALIFICACIÓN: Graduación de recomendaciones, evaluación, desarrollo y evaluación. Grados de evidencia del grupo de trabajo GRADE

Alta certeza:Estamos muy seguros de que el verdadero efecto se encuentra cerca de la estimación del efecto.
Certeza moderada:Confiamos moderadamente en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto esté cerca de la estimación del efecto, pero existe la posibilidad de que sea sustancialmente diferente.
Certeza baja:Nuestra confianza en la estimación del efecto es limitada: el verdadero efecto puede ser sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
Certeza muy baja:Tenemos muy poca confianza en la estimación del efecto: es probable que el verdadero efecto sea sustancialmente diferente de la estimación del efecto.
223

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224
La NMA solo incluyó estudios en los que se informó una medición de la
variabilidad de los datos (p. ej., desviación estándar). dos estudios (37,39) fueron
excluidos por este motivo. Sin embargo, NMA adicional de los datos con DE
imputada para los dos estudios no mostró ninguna diferencia en el resultado en
comparación con sin imputación. Además, la NMA excluyó dos estudios (38,42) que
evaluó distintos de los tres sistemas de entrega de fuerza más comunes, y un
estudio (40) se excluyó porque compararon dos tipos diferentes de resortes
helicoidales de NiTi. Este último se excluyó porque no hubo comparaciones entre
los diferentes sistemas de administración de fuerza.
Limitaciones
La revisión estuvo limitada por el número de estudios incluidos en el metanálisis
tradicional. Esto se debió a la diferencia en los diseños de los estudios y la variedad
de medidas de resultado del estudio utilizadas. Además, hubo una falta de datos
suficientes con respecto a los resultados secundarios. Esto muestra la necesidad
urgente de estandarizar el diseño del estudio y la necesidad de desarrollar
conjuntos de resultados centrales estandarizados y acordados y conjuntos de
instrumentos de medición de resultados centrales para ensayos de ortodoncia (56).
El desarrollo de este resultado central combinado y un instrumento de medición de
resultados centrales evitaría la frustración de los investigadores que intentan
combinar evidencia sobre un tratamiento o una intervención de ortodoncia y, en
última instancia, permitiría a los pacientes tomar decisiones más informadas.
Conclusiones
1. La calidad general de la evidencia fue baja y once de trece estudios se
consideraron con alto riesgo de sesgo.
2. Hay evidencia de certeza moderada que favorece a los resortes helicoidales de
NiTi para la tasa de cierre del espacio en comparación con las ligaduras activas
y evidencia de certeza baja en comparación con la cadena eléctrica.
3. El ranking NMA mostró a los resortes de NiTi como el mejor método para el
cierre de espacios, seguido de la cadena elastomérica. Las ligaduras activas se
clasificaron como las menos eficaces de los tres métodos.
4. A partir de esta revisión, es evidente la necesidad urgente de estandarizar los diseños de
los estudios y la necesidad de desarrollar conjuntos de resultados centrales acordados
y conjuntos de instrumentos de medición de resultados centrales para los ensayos de
ortodoncia.
Material suplementario
Los materiales complementarios están disponibles en elRevista Europea de
Ortodonciaen línea.
Fondos
El estudio fue autofinanciado.
Conflicto de intereses
Ninguno declarado.
Disponibilidad de datos
Los datos relevantes para este artículo se compartirán previa solicitud
razonable al autor correspondiente.
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