LECTURA 3 Clinical Features, Diagnosis, and Treatment of Neonatal Encephalopathy - UpToDate

20/8/2020 Clinical features, diagnosis, and treatment of neonatal encephalopathy - UpToDate
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Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la

encefalopatía neonatal
Autor: Yvonne Wu, MD, MPH
Editores de sección: Douglas R. Nordli, hijo, MD, Leonard E Weisman, MD
Editor adjunto: John F Dashe, MD, PhD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y nuestro se completa proceso de revisión
por pares .
Revisión de la literatura vigente hasta: julio de 2020. | Este tema se actualizó por última vez: 10 de julio de 2019.
INTRODUCCIÓN Y DEFINICIÓN
La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, que se caracteriza por

una alteración de la función neurológica en los primeros días de vida en un bebé nacido a las 35
semanas de gestación o más, que se manifiesta por un nivel reducido de conciencia o convulsiones,
a menudo acompañadas de dificultad para iniciar y mantener respiración, y por depresión del tono y
reflejos [ 1 ].
Esta sección revisará el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la encefalopatía neonatal. La

patogenia de la encefalopatía neonatal se analiza en otra parte. (Ver "Etiología y patogenia de la
encefalopatía neonatal" ).
ETIOLOGÍA
La encefalopatía neonatal puede resultar de una amplia variedad de condiciones. La encefalopatía

hipóxico-isquémica (EHI) o asfixia al nacer es responsable de algunos, pero no de todos, los casos
de encefalopatía neonatal. Dado que la naturaleza subyacente de la lesión cerebral que causa
deterioro neurológico en un recién nacido a menudo no se comprende bien, la "encefalopatía
neonatal" ha surgido como el término preferido para describir el síndrome clínico de disfunción del
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 1/34

sistema nervioso central en el período neonatal porque no implica una enfermedad específica.
etiología o fisiopatología subyacente. (Ver "Etiología y patogenia de la encefalopatía neonatal" ).
Determinar si un evento hipóxico-isquémico agudo contribuyó a la encefalopatía neonatal es un

desafío, ya que no existe una prueba estándar de oro para el diagnóstico. Los diversos signos
clínicos de la EHI, que incluyen puntuaciones de Apgar bajas, pH del cordón bajo, convulsiones
neonatales y encefalopatía, son inespecíficos y pueden ocurrir en ausencia de lesión cerebral global
hipóxico-isquémica o secuelas neurológicas a largo plazo. Sin embargo, cuando los síntomas
clínicos sugieren que la EHI es la causa más probable de encefalopatía neonatal, un diagnóstico de
"presunta EHI" suele ser apropiado mientras se esperan resultados de pruebas adicionales y
mientras se instituyen terapias neuroprotectoras diseñadas específicamente para tratar la EHI. [ 2 ].
(Consulte 'Marcadores de hipoxia-isquemia aguda' a continuación)."Etiología y patogenia de la
encefalopatía neonatal", sección sobre "Factores de riesgo" y
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia de encefalopatía neonatal depende de cómo se defina el síndrome, pero las

estimaciones publicadas varían entre 2 y 9 por 1000 nacimientos a término [ 3-6 ]. A medida que el
término "encefalopatía neonatal" se volvió cada vez más favorecido, se demostró en una población
estadounidense que el diagnóstico de "asfixia al nacer" disminuyó entre los años 1991 y 2000 [ 3 ].
En una revisión de 2010, la incidencia estimada de encefalopatía neonatal fue de 3,0 por 1000
nacidos vivos (IC del 95%: 2,7-3,3), mientras que la incidencia estimada de encefalopatía hipóxico-
isquémica (un subconjunto de encefalopatía neonatal) fue de 1,5 por 1000 nacidos vivos (95%). % IC
1,3-1,7) [ 7 ].
Los factores de riesgo preparto e intraparto de encefalopatía neonatal se revisan por separado. (Ver
"Etiología y patogenia de la encefalopatía neonatal", sección sobre "Factores de riesgo" ).
PRESENTACIÓN CLÍNICA
El neonato encefalopático puede tener un estado anormal de conciencia (p. Ej., Hipertenso, irritable,
letárgico u obnubilado), disminución de los movimientos espontáneos, dificultades respiratorias o de
alimentación, tono deficiente, postura anormal, ausencia de reflejos primitivos o actividad convulsiva.
En la sala de partos, el bebé a menudo exhibirá puntajes de Apgar bajos y un llanto débil o ausente.
La gravedad de la encefalopatía neonatal se puede clasificar como leve, moderada o grave según
estos hallazgos clínicos (consulte "Predictores clínicos" a continuación). Los recién nacidos que
presentan encefalopatía neonatal moderada a grave a menudo requieren reanimación inmediata.

EVALUACIÓN
El diagnóstico de encefalopatía neonatal requiere una búsqueda de etiologías potenciales. En una

declaración de consenso, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda
una evaluación integral en todos los casos de encefalopatía neonatal [ 1 ]. Esta evaluación debe
incluir una valoración del estado clínico neonatal y la consideración de todos los factores que
potencialmente pueden contribuir a la encefalopatía neonatal, incluidos los antecedentes médicos
maternos, antecedentes obstétricos, factores intraparto (incluidos los resultados de la monitorización
de la frecuencia cardíaca fetal y eventos centinela agudos) y patología placentaria.
La presencia de oliguria, miocardiopatía o pruebas de función hepática anormales pueden sugerir un

evento hipóxico-isquémico global. La neuroimagen juega un papel clave en la evaluación de la
encefalopatía neonatal y puede proporcionar información sobre la naturaleza, el patrón y la gravedad
de la lesión cerebral [ 8,9 ]. Se recomienda un historial materno y familiar completo, incluido un
historial de trastornos tromboembólicos, pérdida previa del embarazo, infección materna y uso de
drogas por parte de la madre. Los trastornos metabólicos, los olores inusuales, las características
dismórficas y las anomalías congénitas pueden sugerir la presencia de un error innato del
metabolismo o un trastorno genético.
Evaluación rápida - Una evaluación clínica rápida de los recién nacidos a término con la
presentación de la encefalopatía neonatal es necesaria para determinar la elegibilidad para la
hipotermia terapéutica, que por lo general se inicia el plazo de seis horas después del nacimiento.
(Consulte 'Hipotermia terapéutica' a continuación).
Marcadores de hipoxia-isquemia aguda : es muy probable que la encefalopatía neonatal se deba

a hipoxia-isquemia aguda cuando están presentes una o más de las siguientes condiciones ( tabla 1
) [ 1 ]:
● Signos neonatales compatibles con un episodio agudo de hipoxia-isquemia periparto o

intraparto:
• Puntuación de Apgar <5 a los 5 minutos y a los 10 minutos

• PH de la arteria umbilical fetal <7.0, o déficit de bases ≥12 mmol / L, o ambos
• Lesión cerebral aguda observada en la resonancia magnética cerebral o en la
espectroscopia de resonancia magnética (MRS) compatible con hipoxia-isquemia
• Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-
isquémica (EHI)

● Factores adicionales compatibles con un evento agudo de hipoxia-isquemia periparto o

intraparto:
• Un evento centinela hipóxico o isquémico que ocurre inmediatamente antes o durante el

trabajo de parto y el parto, como rotura del útero o desprendimiento de placenta severo
• Patrones del monitor de frecuencia cardíaca fetal compatibles con un evento agudo
periparto o intraparto, como un patrón de categoría III
• La neuroimagen revela un patrón de lesión cerebral que es típico de la lesión hipóxico-
isquémica en el recién nacido, incluida la sustancia gris nuclear profunda o la lesión de la
cuenca (zona fronteriza)
• No hay evidencia de otros factores temporales proximales o distales que podrían estar
contribuyendo a la encefalopatía.
Los patrones del monitor de frecuencia cardíaca fetal se revisan por separado. (Consulte
"Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal intraparto: descripción general" ).
Investigaciones : se recomiendan las siguientes pruebas e investigaciones para evaluar la

etiología de la encefalopatía neonatal:
● Muestras de sangre de cordón umbilical para determinar el pH arterial y venoso umbilical y el

déficit de bases.
● Un examen macroscópico e histológico de la placenta y el cordón umbilical puede proporcionar

evidencia de una causa contribuyente, como una lesión vascular placentaria o una infección /
inflamación, o una trombosis del cordón umbilical [ 10 ].
● Un hemograma completo y diferencial para evaluar una posible infección, hemorragia y / o

trombocitopenia.
● Gasometría arterial, calcio sérico, magnesio, glucosa y electrolitos para guiar el manejo. Estos
deben evaluarse al principio del curso y según sea necesario.
● Se miden las enzimas hepáticas y la creatinina sérica para identificar lesiones en otros órganos
terminales.
● Hemocultivos bacterianos para descartar sepsis y cultivos virales si existe una preocupación
específica.
● Se deben realizar pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de

tromboplastina parcial (PTT) y el dímero D si hay sangrado o supuración para descartar
coagulopatía intravascular diseminada.

● Electroencefalografía (EEG) para determinar si existen convulsiones clínicas o electrográficas y

evaluar la actividad eléctrica de fondo, ya que estos hallazgos pueden afectar el tratamiento y
pronóstico de la encefalopatía neonatal. El EEG generalmente se obtiene el primer día de vida
(antes o durante el tratamiento) y el monitoreo del EEG se continúa durante al menos 24 horas o
más si hay convulsiones electrográficas. El EEG integrado de amplitud es una herramienta útil
junto a la cama que puede detectar actividad convulsiva en bebés con encefalopatía neonatal y
proporcionar información adicional junto a la cama con respecto a la actividad eléctrica de fondo.
(Consulte 'Electroencefalografía' a continuación y 'Predictores de EEG' a continuación y
"Características clínicas, evaluación y diagnóstico de convulsiones neonatales").
● Resonancia magnética cerebral entre los cuatro y siete días de edad. Los hallazgos específicos
en la resonancia magnética cerebral pueden ser útiles para determinar la patogenia y el
pronóstico de la encefalopatía neonatal. La ecografía craneal no es tan sensible como la
resonancia magnética, y la tomografía computarizada de la cabeza en el período neonatal
agudo tiene poca sensibilidad para la detección de lesiones, además de imponer una exposición
evitable a la radiación. (Consulte 'Neuroimagen' a continuación).
● Pruebas específicas para errores congénitos del metabolismo, incluidos amoníaco, lactato y
piruvato, aminoácidos séricos y ácidos orgánicos en orina para descartar una causa metabólica
de encefalopatía neonatal. Se sugieren pruebas genéticas (p. Ej., Microarrays de citogenética y
de hibridación genómica comparativa [CGH]) si el niño es dismórfico o presenta anomalías
congénitas.
● Punción lumbar, si existe la posibilidad de infección intracraneal (p. Ej., Fiebre, recuento elevado
de glóbulos blancos, erupción cutánea, hemocultivo positivo y / o lesión de herpes materna o
infección documentada), ya que la meningitis puede simular los signos y síntomas de la
encefalopatía neonatal. Los antibióticos se inician hasta que se descarta una infección y se inicia
el tratamiento con aciclovir si se sospecha el virus del herpes simple. (Ver "Punción lumbar:
indicaciones, contraindicaciones, técnica y complicaciones en niños" ).
Neuroimagen : recomendamos una resonancia magnética del cerebro para los bebés con
encefalopatía neonatal a fin de establecer la presencia y el patrón de la lesión y predecir el resultado
neurológico. Por lo general, la resonancia magnética del cerebro se realiza entre los cuatro y siete
días de edad, cuando aún son evidentes las anomalías en las imágenes ponderadas por difusión, y
después de que el bebé haya completado la hipotermia terapéutica.
La neuroimagen juega un papel muy importante en la evaluación de los lactantes con encefalopatía
neonatal. La resonancia magnética cerebral proporciona la información más útil (consulte 'IRM
cerebral' a continuación), y la resonancia magnética cerebral neonatal es el estándar de atención en

los centros de atención terciaria en los Estados Unidos y otros países desarrollados. Sin embargo,
los recursos necesarios para transportar, monitorear y apoyar a los bebés enfermos durante este
procedimiento, y la experiencia altamente especializada necesaria para interpretar los estudios de
resonancia magnética cerebral neonatal, pueden no estar fácilmente disponibles en todos los
hospitales. La ecografía craneal tiene baja sensibilidad para la lesión cerebral hipóxico-isquémica
debida a HIE y rara vez es útil en la evaluación de recién nacidos con encefalopatía neonatal, a
menos que exista la preocupación de una hemorragia intracraneal grande.
La TC de cabeza tiene poco o ningún papel en la neuroimagen de los lactantes con encefalopatía
neonatal, dada la exposición excesiva a la radiación y la menor sensibilidad en comparación con la
RM [ 9 ]. (Consulte "Enfoque de la neuroimagen en niños", sección sobre "Radiación" ).
Resonancia magnética cerebral : una resonancia magnética cerebral es la herramienta de

imagen más sensible para detectar lesiones corticales y de la sustancia blanca, lesiones profundas
de la sustancia gris, infarto arterial, hemorragia, malformaciones cerebrales del desarrollo y otras
causas subyacentes de encefalopatía neonatal [ 8,9,11-14 ] .
Ciertos patrones de distribución de la lesión cerebral que se observan en recién nacidos a término y
prematuros tardíos se consideran típicos de la lesión cerebral hipóxico-isquémica ( imagen 1 ). Estos
son [ 15 ]:
● Lesión de los núcleos grises profundos (especialmente la putamina posterior y el tálamo

anterolateral) [ 11,16-19 ], que también se corresponde con el daño cerebral observado en
modelos animales de asfixia total aguda [ 20 ]. En un estudio de 48 recién nacidos a término con
encefalopatía que probablemente sufrieron privación de oxígeno aguda y total debido a un
evento centinela, este patrón de lesión gris profunda en la resonancia magnética cerebral estaba
presente en el 74% [ 19 ]. La lesión del tronco encefálico también puede ser común en estas
circunstancias [ 2,21 ].
● Lesión paraagital de la corteza cerebral y sustancia blanca subcortical en la distribución de la

cuenca arterial. Esto puede ocurrir en el contexto de una hipoxia leve o isquemia de duración
prolongada o crónica, o también puede ocurrir a veces en el contexto de un evento centinela
agudo [ 22 ].
Por el contrario, algunos patrones de lesión cerebral observados en la resonancia magnética

cerebral sugieren que la hipoxia-isquemia global periparto nojuegan un papel en la causa de la
encefalopatía neonatal. Estos incluyen infarto arterial focal, infarto venoso, hemorragia
intraparenquimatosa o intraventricular aislada, kernicterus y patrones de resonancia magnética que
sugieren encefalopatías metabólicas. Además, la presencia de porencefalia o encefalomalacia
sugeriría que el bebé experimentó una lesión más antigua que ocurrió lejos del momento del

nacimiento. La presencia de una malformación cerebral como la lisencefalia sugeriría que la

encefalopatía neonatal es el resultado de un desarrollo cerebral anormal, a diferencia de una lesión
cerebral aguda que ocurre alrededor del momento del nacimiento. En algunos casos, se pueden
observar hallazgos tanto de una lesión cerebral aguda como de una lesión antigua y / o disgenesia
cerebral, lo que sugiere una patogénesis mixta.
Además de la resonancia magnética convencional, la espectroscopia de resonancia magnética

(MRS) puede proporcionar información complementaria útil sobre la naturaleza y el pronóstico de la
lesión cerebral subyacente a la encefalopatía neonatal [ 8,12 ]. Para evaluar la presencia de lesión
cerebral hipóxico-isquémica, es más útil obtener espectros de lugares que son particularmente
susceptibles a la lesión. Por lo tanto, se evalúan con mayor frecuencia dos regiones de interés: los
núcleos grises profundos (putamen y / o tálamo) y la sustancia blanca posterior. Se ha demostrado
que una relación elevada de lactato a n-acetil aspartato (NAA) en los núcleos de color gris oscuro es
un indicador útil de lesión hipóxico-isquémica y un predictor de mal pronóstico [ 23,24 ].
Craneal ecografía - ultrasonido craneal tiene la ventaja de ser no invasivo y normalmente está
disponible junto a la cama del bebé. La ecografía craneal tiene una alta sensibilidad y especificidad
(91 y 81 por ciento, respectivamente) para localizar hemorragias y evaluar el tamaño ventricular [ 25
]. Puede detectar daño grave de la sustancia blanca parasagital, edema cerebral y lesiones quísticas
obvias, pero no visualiza adecuadamente los límites externos de la corteza cerebral [ 26 ], ni la
ecografía craneal es una herramienta sensible para identificar la mayoría de las anomalías de la
sustancia blanca. que se detectan mejor mediante resonancia magnética cerebral [ 27 ]
Electroencefalografía : el EEG puede ayudar a distinguir las convulsiones neonatales de otros

fenómenos y también puede identificar las convulsiones subclínicas. Aunque el electroencefalograma
no es útil para determinar la causa de la encefalopatía neonatal, puede proporcionar evidencia de la
presencia y gravedad de la encefalopatía, además de proporcionar información de pronóstico.
(Consulte 'Pronóstico' a continuación).
El electroencefalograma integrado de amplitud que utiliza un registro continuo, de uno o dos canales
de la actividad eléctrica cerebral de fondo, es fácil de usar e interpretar al lado de la cama y se ha
utilizado para distinguir la encefalopatía neonatal leve de la grave en ensayos clínicos grandes y para
diagnosticar convulsiones neonatales [ 28 ].
TRATAMIENTO
La hipotermia terapéutica es el tratamiento de elección (en las primeras seis horas de vida) para la
encefalopatía neonatal que cumple los criterios de presunta encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI)

(ver "Indicaciones" más abajo) y está disponible en centros con experiencia. (Consulte 'Hipotermia
terapéutica' a continuación).
El tratamiento de apoyo de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una

unidad de cuidados intensivos neonatales. Los principales objetivos incluyen el mantenimiento de la
homeostasis fisiológica y el tratamiento de las manifestaciones externas de la lesión cerebral [ 29,30
]. Los aspectos centrales de la atención de apoyo incluyen los siguientes (consulte 'Tratamiento de
apoyo' a continuación):
● Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitando hipoxemia o hiperoxia)
● Mantenimiento de una perfusión suficiente del cerebro y los órganos (evitación de la hipotensión
o hipertensión sistémica; evitación de la hiperviscosidad)
● Mantenimiento del estado metabólico normal (p. Ej., Normoglucemia, estado nutricional, pH)
● Control de convulsiones
● Control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)
Hipotermia terapéutica - hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a 33 a 35 ° C (91,4 a

95,0 ° F) y se inicia dentro de las primeras seis horas después del parto, es la terapia
neuroprotectora solamente probado para el tratamiento de la encefalopatía neonatal.
Dados los datos de los ensayos controlados y metanálisis (ver 'Efectividad' a continuación) que
muestran el beneficio de la hipotermia terapéutica, sugerimos el uso de enfriamiento terapéutico de
todo el cuerpo o la cabeza como terapia temprana (comenzando en las primeras seis horas de vida)
durante el término o recién nacidos prematuros tardíos con encefalopatía neonatal que cumplen
criterios estrictos y son tratados en centros experimentados capaces de proporcionar una atención
integral [ 31 ]. La implementación de la hipotermia terapéutica debe seguir los protocolos publicados
empleados en uno de los principales ensayos publicados. (Ver 'Implementación' a continuación).
Existe un consenso entre los expertos en que la hipotermia terapéutica debería estar disponible más
ampliamente, en función del beneficio y la seguridad de la hipotermia y la falta de otros tratamientos
eficaces [ 32-34 ]. Por lo tanto, la hipotermia se ha convertido en el estándar de atención en la
mayoría de las unidades de cuidados intensivos neonatales en los Estados Unidos, Europa, Australia
y Japón, y las guías nacionales apoyan el uso de hipotermia terapéutica para los bebés que cumplen
con los criterios utilizados en los ensayos publicados [ 35- 38 ].
Indicaciones : en general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica requieren lo

siguiente [ 31 ]:

● Edad gestacional ≥36 semanas y ≤6 horas de edad (algunos centros usan la edad gestacional
≥34 a 35 semanas como un criterio adicional, aunque faltan datos de apoyo)
● Acidosis metabólica o mixta con un pH de ≤7.0 o un déficit de bases de ≥16 mmol / L en una
muestra de sangre de cordón umbilical o cualquier sangre obtenida dentro de la primera hora
después del nacimiento
● Uno de los siguientes:
• Una puntuación de Apgar a los 10 minutos de ≤5

• Reanimación continua (p. Ej., Ventilación asistida, compresiones torácicas o medicamentos
cardíacos) iniciada al nacer y continuada durante al menos 10 minutos
● Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico
Se ha demostrado que la hipotermia terapéutica solo mejora los resultados en lactantes con
encefalopatía de moderada a grave. Se desconoce si este tratamiento mejora los resultados en los
lactantes con grados más leves de encefalopatía. Debido a que los ensayos clínicos originales
utilizaron diferentes definiciones de encefalopatía moderada a grave, existe una variación en la
práctica en cuanto a cómo se define este criterio de inclusión. La mayoría de los centros utilizan un
examen Sarnat modificado ( tabla 2 ), con o sin información adicional sobre la presencia de
convulsiones. El examen de Sarnat valora la gravedad de las anomalías en el nivel de conciencia, la
actividad espontánea, el tono, la postura, los reflejos primitivos y la función autónoma [ 39 ].
Eficacia : el tratamiento con hipotermia mejora la supervivencia y el resultado a los 18 meses

para los lactantes con encefalopatía neonatal que cumplen los criterios especificados para la
presunta EHI moderada a grave. Esta conclusión está respaldada por un metaanálisis de 2012 de
siete ensayos controlados aleatorios de hipotermia terapéutica en los que participaron 1214 recién
nacidos con encefalopatía neonatal de moderada a grave [ 40 ]. En todos los ensayos incluidos, la
hipotermia se inició dentro de las seis horas posteriores al nacimiento. La calidad metodológica
general de los ensayos incluidos fue alta. Se anotaron las siguientes observaciones:
● A los 18 meses, la hipotermia terapéutica en comparación con la atención habitual dio lugar a
una reducción significativa en el resultado primario compuesto de muerte o discapacidad
importante del desarrollo neurológico (48 frente a 63 por ciento, cociente de riesgos [RR] 0,76;
IC del 95%: 0,69 a 0,84) [ 40 ] .
● En el análisis de subgrupos, el beneficio de la hipotermia terapéutica para reducir la muerte o la

discapacidad grave del desarrollo neurológico fue estadísticamente significativo para los recién
nacidos con EHI moderada y grave (RR 0,67; IC del 95%: 0,56 a 0,81 y RR 0,83; IC del 95%:
0,74 a 0,92, respectivamente) [ 40 ]. Para salvar a un recién nacido de la muerte o de una
discapacidad grave, el número necesario a tratar (NNT) para aquellos con EHI moderada fue de
6, mientras que el NNT para aquellos con EHI grave fue de 7.
● El riesgo reducido de muerte o discapacidad importante del desarrollo neurológico se observó

tanto con el enfriamiento corporal total como con el enfriamiento selectivo de la cabeza (RR
0,75; IC del 95%: 0,66-0,85 y RR 0,77; IC del 95%: 0,65-0,93, respectivamente) [ 40 ].
● La hipotermia terapéutica aumentó la supervivencia con un resultado neurológico normal a los

18 meses (40 frente a 24 por ciento, RR 1,63; IC del 95%: 1,36-1,95) [ 40 ].
Un metaanálisis de 2013 llegó a conclusiones similares [ 41 ].
Los datos limitados sobre la seguridad y la eficacia a largo plazo de la hipotermia terapéutica
sugieren que el beneficio se extiende más tarde hasta la infancia. El ensayo del NICHD evaluó los
resultados a las edades de seis a siete años para 190 de los 209 participantes originales del ensayo [
42]. La proporción que murió o tuvo un puntaje de cociente intelectual (CI) <70 fue menor para los
niños asignados al grupo de hipotermia en comparación con el grupo de control (47 versus 62 por
ciento) pero la diferencia simplemente perdió la significación estadística (RR 0,78; IC del 95%: 0,61
-1,01). En el ensayo TOBY, con datos de resultado disponibles para 280 de los 325 sujetos originales
disponibles, la proporción de niños que sobrevivieron hasta las edades de seis o siete años con una
puntuación de CI ≥ 85 fue significativamente mayor para el grupo de hipotermia en comparación con
el grupo de control ( 52 versus 39 por ciento, RR 1,31; IC del 95%: 1,01-1,71) [ 43 ]. Si bien estos
resultados son prometedores, se necesitan más pruebas para confirmar el beneficio a largo plazo de
la hipotermia terapéutica.
A pesar de los resultados positivos de los ensayos clínicos, la hipotermia terapéutica iniciada dentro
de las seis horas posteriores al nacimiento tiene una eficacia limitada, como lo ilustra el metaanálisis
de 2012 de los ensayos principales, en el que casi la mitad de todos los bebés que fueron tratados
con hipotermia murieron o tuvieron discapacidad importante del neurodesarrollo a los 18 meses [ 40
]. Además, no se ha estudiado la utilidad de esta terapia para bebés con restricción severa del
crecimiento intrauterino, encefalopatía leve o prematuridad [ 44-47 ]. Por lo tanto, se necesitan con
urgencia terapias y estudios neuroprotectores adicionales para la encefalopatía neonatal [ 34 ].
La utilidad de iniciar la hipotermia terapéutica después de seis horas después del nacimiento no está
probada y los datos son limitados. Un ensayo controlado asignó al azar a 168 recién nacidos a
término con EHI a hipotermia terapéutica durante 96 horas a partir de las 6 a 24 horas después del
nacimiento o hasta que no enfriaran [ 48 ]. Entre los 18 y los 22 meses de edad, la hipotermia se
asoció con una tendencia no significativa hacia una reducción en el resultado combinado de muerte
o discapacidad moderada a grave en comparación con el no enfriamiento (24,4 frente a 27,9 por
ciento, reducción del riesgo absoluto 3,5 por ciento, IC del 95%: -1 a 17 por ciento). Por lo tanto,
https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=se… 10/34

existe incertidumbre con respecto a la verdadera efectividad de la hipotermia terapéutica de inicio

tardío.
Implementación : la hipotermia debe iniciarse dentro de las primeras seis horas después del
parto y continuar durante 72 horas a la temperatura objetivo. La temperatura rectal debe mantenerse
entre 33 y 35 ° C (91,4 a 95,0 ° F), con la temperatura objetivo establecida normalmente en 33,5 ° C.
Aunque faltan comparaciones directas, el enfriamiento selectivo de la cabeza y el enfriamiento de
todo el cuerpo parecen tener una seguridad y eficacia similares. Sin embargo, se prefiere el
enfriamiento de todo el cuerpo al enfriamiento de la cabeza en la mayoría de los centros en los
Estados Unidos debido a la facilidad de administración. El enfriamiento de todo el cuerpo también
proporciona un acceso más fácil al cuero cabelludo para el monitoreo de electroencefalografía
(EEG). El enfriamiento se puede iniciar y mantener durante el transporte neonatal si es necesario
trasladar al bebé a un centro especializado [ 49,50 ].
La hipotermia durante 72 horas con la temperatura rectal mantenida entre 33 y 35 ° C (91,4 a 95,0 °
F) es la estrategia utilizada por los ensayos aleatorizados que establecieron la eficacia de esta
intervención. Cuatro ensayos (NICHD [ 51 ], TOBY [ 52 ], neo.nEURO.network [ 53 ] e ICE [ 54 ])
utilizaron enfriamiento de todo el cuerpo a una temperatura rectal objetivo de 33,5 ° C o 92,5 ° F
(rango de 33 a 34 ° C [91,4 a 93,2 ° F]). Tres ensayos (CoolCap [ 28 ] y otros dos [ 55,56 ])
emplearon enfriamiento selectivo de la cabeza, con una temperatura rectal mantenida en los dos
ensayos de enfriamiento de cabeza más grandes de 34 a 35 ° C (93,2 a 95,0 ° F) [ 28,55 ].
La duración de la hipotermia en los ensayos fue de 72 horas, con la excepción de un ensayo

pequeño que dejó de enfriar entre 48 y 72 horas para los recién nacidos que se recuperaron
neurológicamente [ 56 ]. En un ensayo controlado aleatorizado posterior de 364 recién nacidos con
EHI que se detuvo temprano por inutilidad y evidencia de aumento de la mortalidad en los brazos
experimentales, la estrategia de hipotermia más prolongada (120 horas) o más profunda (32 ° C
[89,6 ° F]), o ambos, no redujeron la muerte neonatal temprana o la muerte o la discapacidad a los
18 meses en comparación con la hipotermia durante 72 horas a 33,5 ° C (92,3 ° F) [ 57,58 ].
Hipotermia terapéutica de baja tecnología - baja tecnología La baja tecnología, que puede
usarse en países de ingresos bajos y medianos, se logra típicamente con bolsas de enfriamiento,
paquetes u otros métodos no eléctricos, y parece ser beneficiosa para el tratamiento de la EHI
neonatal. aunque la evidencia es menos sólida que para los ensayos discutidos anteriormente que
emplearon sistemas de enfriamiento eléctricos avanzados. En una revisión sistemática y un
metanálisis de 2015 de tres ensayos controlados aleatorios con más de 460 lactantes, el grupo
asignado a la hipotermia terapéutica de baja tecnología tuvo una tasa de mortalidad
significativamente menor en comparación con el grupo asignado a la terapia estándar, ambos al alta
hospitalaria (12 versus 20 por ciento, RR 0,6, IC del 95%: 0,39 a 0,92) ya los 6 a 24 meses (18

versus 28 por ciento, RR 0,63, IC del 95%: 0,43 a 0,93) 59]. De manera similar, la tasa de morbilidad
neurológica a los 6 a 24 meses en los sobrevivientes fue significativamente menor para el grupo
asignado a la hipotermia terapéutica de baja tecnología (20 versus 45 por ciento, RR 0,46, IC del
95%: 0,33 a 0,63).
Efectos adversos : la hipotermia terapéutica generalmente se tolera bien, pero los efectos
adversos a corto plazo en los ensayos aleatorizados incluyeron bradicardia sinusal y trombocitopenia
[ 41 ]. La necrosis grasa subcutánea, con o sin hipercalcemia, se ha observado como una posible
complicación rara [ 60,61 ].
Manejo de apoyo : además del tratamiento con hipotermia terapéutica, el manejo sugerido de la
encefalopatía neonatal incluye las siguientes recomendaciones:
● Trate las convulsiones con fenobarbital , lorazepam , fosfenitoína o levetiracetam . El agente

terapéutico óptimo, así como la duración del tratamiento, no se han evaluado adecuadamente.
Este tema se analiza en detalle por separado. (Consulte "Tratamiento de las convulsiones
neonatales" ).
● Use ventilación de alta frecuencia, óxido nítrico o terapias de oxigenación por membrana
extracorpórea, según estén disponibles, para bebés con hipertensión pulmonar persistente a fin
de mantener la oxigenación.
● Reemplace el volumen y use agentes inotrópicos según sea necesario para mantener la presión
arterial y la perfusión cerebral adecuada. Sin embargo, deben evitarse la hipertensión sistémica
y la sobrecarga de volumen, que pueden empeorar el edema cerebral.
● El tratamiento temprano puede ser crucial para el resultado si se sospecha un trastorno

metabólico. Se debe interrumpir la alimentación, corregir la acidosis y la hipoglucemia y
considerar un tratamiento específico, como la suplementación vitamínica o la hemodiálisis,
previa consulta con un genetista o especialista en metabolismo pediátrico.
Las medidas de apoyo generales para los lactantes con un evento hipóxico-isquémico perinatal se
revisan en detalle por separado. (Consulte "Asfixia perinatal en recién nacidos a término y
prematuros tardíos", sección sobre "Atención de apoyo general" ).
Cuando no se utiliza hipotermia terapéutica, sugerimos un estrecho seguimiento de la temperatura

corporal central y evitar la hipertermia. Aunque no está comprobado si la reducción de la temperatura
corporal a niveles normotérmicos altera el resultado en este contexto, los análisis secundarios de los
lactantes de control en los ensayos NICHD y CoolCap encontraron una asociación significativa entre
la temperatura elevada y el resultado adverso [ 62-64 ]. Estos datos de observación no establecen
una causalidad y se necesitan estudios adicionales para determinar si la reducción de la temperatura
a niveles normotérmicos mejorará los resultados neurológicos en los bebés que no reciben
hipotermia terapéutica.
Perspectivas futuras - Se está estudiando una variedad de posibles tratamientos neuroprotectores

para prevenir la cascada de efectos nocivos después de la hipoxia-isquemia [ 65,66 ]. Por ejemplo, la
eritropoyetina tiene propiedades neuroprotectoras en modelos animales de lesión cerebral hipóxico-
isquémica y accidente cerebrovascular neonatal [ 67 ]. Las dosis altas de eritropoyetina, tanto en
conjunto con hipotermia como en monoterapia, se han mostrado prometedoras en ensayos
aleatorizados preliminares para reducir la lesión cerebral y mejorar los resultados motores en
lactantes con EHI [ 68-71 ]. Sin embargo, se necesita la confirmación de ensayos más grandes.
PRONÓSTICO
La probabilidad y la extensión del daño cerebral están relacionadas con la gravedad de la

encefalopatía. La mayoría de los lactantes con encefalopatía leve se desarrollan normalmente,
mientras que los lactantes con encefalopatía moderada a grave tienen más probabilidades de
desarrollar morbilidad neurológica a largo plazo [ 5,72-76 ]. Las anomalías graves en la resonancia
magnética cerebral suelen estar asociadas con anomalías marcadas en el electroencefalograma
(EEG) y un resultado deficiente.
Rango de resultados : la hipotermia terapéutica reduce la muerte y la discapacidad entre los

bebés con encefalopatía neonatal, pero los resultados siguen siendo subóptimos. En una revisión
sistemática de 1214 recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI) que fueron tratados
con hipotermia terapéutica, casi la mitad murió o tuvo una discapacidad importante del
neurodesarrollo a los 18 meses, mientras que el 40 por ciento tuvo un resultado neurológico normal [
40 ].
Entre los supervivientes, las secuelas neurológicas permanentes de la lesión cerebral neonatal
pueden ser leves, como dificultades de aprendizaje o trastorno por déficit de atención, o pueden ser
graves e incapacitantes, como parálisis cerebral, epilepsia, discapacidad visual o trastornos
cognitivos y del desarrollo graves. Un informe de 110 sobrevivientes de encefalopatía neonatal
encontró que los puntajes del cociente intelectual (CI) subnormal entre los seis y los siete años de
edad estaban presentes en más del 25 por ciento de los niños en general; se encontró una
puntuación de CI <70 entre los supervivientes con y sin parálisis cerebral en el 96 y el 9%,
respectivamente [ 77 ]. La parálisis cerebral se desarrolla en aproximadamente el 13% [ 78 ].
Aunque existe un mayor riesgo de parálisis cerebral asociada con la encefalopatía neonatal, no es
una consecuencia inevitable. En la mayoría de los casos de parálisis cerebral o deficiencias

posteriores del desarrollo, la causa está relacionada con afecciones distintas de la encefalopatía
neonatal previa. (Ver "Parálisis cerebral: epidemiología, etiología y prevención" ).
Predictores clínicos : aunque las definiciones varían, un grado más severo de encefalopatía
neonatal, según la categorización de los criterios de Sarnat modificados ( tabla 2 ), y la presencia de
convulsiones se asocian con un mayor riesgo de resultados adversos.
Los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal leve tienen una alta probabilidad de ser
normales en el seguimiento [ 5,72 ]. Los lactantes con encefalopatía moderada tienen un riesgo de
entre el 20 y el 35 por ciento de secuelas posteriores de la agresión, aunque aquellos cuyos
exámenes neurológicos son completamente normales en una semana y cuya resonancia magnética
cerebral no muestra evidencia de lesión tienen una buena probabilidad de un resultado normal [
74,79 ] . En la era anterior al advenimiento de la hipotermia terapéutica, los lactantes con
encefalopatía grave tenían un 75% de riesgo de morir en el período neonatal y, entre los
supervivientes, un riesgo casi universal de secuelas [ 72,74,80,81 ].
Las convulsiones neonatales también pueden ser un factor predictivo de un mal resultado [ 82,83 ].
Predictores de neuroimagen : la resonancia magnética cerebral y la espectroscopia de

resonancia magnética (MRS) predicen fuertemente los resultados a largo plazo después de la
encefalopatía neonatal [ 84-87 ]. Por lo general, la resonancia magnética del cerebro se realiza
después de recalentar al bebé, entre los 4 y 7 días de edad, cuando aún se pueden observar
anomalías en las imágenes ponderadas por difusión. La MRI y MRS del cerebro neonatal son
biomarcadores validados y bien aceptados de la gravedad de la EHI , el resultado neurológico [
11,88-92 ] y la respuesta al tratamiento después de la hipotermia [ 93-98 ]. Se ha demostrado que
una señal anormal en la rama posterior de la cápsula interna que se aprecia en una resonancia
magnética cerebral obtenida en las dos primeras semanas de vida predice un resultado neurológico
adverso [ 84,99]. En los recién nacidos a término con encefalopatía neonatal, las lesiones que
afectan los ganglios basales bilaterales y los tálamos que se detectan mediante RM en las primeras
semanas de vida se han asociado con resultados neurológicos deficientes y muerte [ 11,19,84 ]. En
un estudio, las lesiones del tronco encefálico en la RM se asociaron con un mayor riesgo de muerte [
84 ]. Algunos informes sugieren que un patrón de cuenca de lesión cerebral (es decir, que involucra
las regiones fronterizas de los principales territorios vasculares cerebrales) en la resonancia
magnética cerebral neonatal se asocia con déficits cognitivos, del lenguaje y motores a largo plazo,
incluso entre niños sin discapacidades importantes como parálisis cerebral [ 22,88,100,101]. Sin
embargo, las anomalías aisladas de la señal de distribución de las cuencas hidrográficas en la RM
cerebral ponderada por difusión no se asocian invariablemente con un resultado deficiente a corto
plazo [ 102 ].

En un estudio realizado antes del advenimiento de la hipotermia terapéutica, el 30% de los lactantes
con encefalopatía neonatal demostró una RM de cabeza completamente normal durante el período
neonatal, lo que indica un buen pronóstico [ 11 ]. En los lactantes con EHI que se tratan con
hipotermia terapéutica (consulte "Hipotermia terapéutica" más arriba), las tasas de resonancia
magnética cerebral normal son incluso más altas, oscilando entre el 41 y el 54 por ciento [ 93,94,103
]. Es de destacar que la evidencia disponible sugiere que el tratamiento con hipotermia no afecta el
valor de la RM para predecir el resultado después de la encefalopatía neonatal [ 93,94,96 ].
La resonancia magnética ponderada por difusión puede detectar la presencia de una lesión cerebral
aguda; es decir, lesión que ocurrió dentro de los 7 a 10 días anteriores al estudio. Por lo tanto, las
imágenes ponderadas por difusión pueden distinguir qué bebés con encefalopatía neonatal han
sufrido una lesión cerebral significativa que se asocia con un resultado adverso dentro de una
ventana de tiempo que a menudo incluye el momento del parto [ 18,85,86,104 ].
La ERM puede detectar concentraciones elevadas de lactato y disminución de N-acetil aspartato

(NAA), lo que indica alteraciones del estado metabólico de regiones específicas del cerebro y
presagia un peor pronóstico [ 12,105-107 ]. Un estudio multicéntrico prospectivo que utilizó
resonancia magnética de 3 Teslas encontró que las concentraciones de NAA tálamo medidas dentro
de los 14 días posteriores al nacimiento predijeron resultados adversos del desarrollo neurológico a
los dos años con una sensibilidad y especificidad del 100 y 97 por ciento, respectivamente [ 108 ].
Informes anteriores habían sugerido un valor predictivo más bajo para MRS. En un metaanálisis de
2010 de estudios de un solo centro, las proporciones elevadas de Lac / NAA en el tálamo o los
ganglios basales demostraron una sensibilidad combinada del 82 por ciento y una especificidad del
95 por ciento para el resultado del desarrollo neurológico [ 23], y una revisión sistemática de 2013
encontró que la MRS no era tan predictiva del resultado como otros parámetros de MRI [ 86 ].
Predictores de EEG : los resultados del EEG y la electroencefalografía integrada en amplitud

(aEEG) pueden proporcionar información de pronóstico útil en la encefalopatía neonatal. Por tanto, la
mayoría de los centros que tratan a lactantes con encefalopatía de moderada a grave realizarán una
monitorización con EEG durante al menos 24 horas, o más si se observan convulsiones
electrográficas [ 109 ]. Otros centros de enfriamiento realizan un monitoreo EEG continuo durante el
enfriamiento y el recalentamiento para evaluar la presencia de convulsiones subclínicas y para
evaluar los cambios en el fondo del EEG a lo largo del tiempo [ 110 ]. Un EEG que muestra
anomalías de fondo graves, como supresión de ráfagas, isoelectricidad o voltaje extremadamente
bajo, presagia una mayor probabilidad de muerte o secuelas neurológicas significativas a largo plazo
[ 111-114]. Dado que las anomalías graves en la RM cerebral suelen estar asociadas con anomalías
marcadas en el EEG y un resultado precario, el EEG puede ser especialmente útil como herramienta
de pronóstico en el contexto de anomalías moderadas en la RM [ 115,116 ].

Una revisión sistemática de 2012 identificó 29 estudios observacionales que evaluaron 13 pruebas
de pronóstico aplicadas a recién nacidos a término (n = 1306) con EHI que tenían al menos 18
meses de seguimiento [ 86 ]. Cuando se obtuvieron dentro de la primera semana después del
nacimiento, las pruebas de pronóstico con mejor rendimiento fueron aEEG (sensibilidad y
especificidad combinadas, 0,93 y 0,90) y EEG de rutina (sensibilidad y especificidad combinadas,
0,92 y 0,83). Sin embargo, los intervalos de confianza para estos datos fueron amplios debido al
pequeño número de pacientes en los estudios incluidos.
En los lactantes con encefalopatía neonatal sometidos a hipotermia terapéutica, un aEEG

persistentemente anormal a las 48 horas de edad predice más un resultado adverso que un aEEG
anormal a una edad más temprana. Un metanálisis de 2017 incluyó nueve estudios con datos de
pacientes individuales que evaluaron la precisión pronóstica del aEEG en varios puntos de tiempo (6,
24, 48 o 72 horas) después del nacimiento en bebés a término (n = 520) con encefalopatía neonatal
tratados con terapias hipotermia [ 117]. El hallazgo principal fue que un aEEG persistentemente
gravemente anormal a las 48 horas fue predictivo de un resultado adverso del desarrollo neurológico
(es decir, muerte o discapacidad moderada a grave) al año o más. En los datos agrupados, un aEEG
anormal a las 48 horas tenía una buena sensibilidad (85 por ciento) y especificidad (93 por ciento),
mientras que un aEEG anormal a las 6 horas tenía una buena sensibilidad (96 por ciento) pero una
baja especificidad (39 por ciento).
Biomarcadores : no hay biomarcadores establecidos para determinar la extensión de la lesión

cerebral neonatal o predecir el resultado en bebés con encefalopatía neonatal. En una revisión
sistemática publicada en 2009, la interleucina 1B sérica, la interleucina 6 sérica, la enolasa
específica de neuronas (NSE) del líquido cefalorraquídeo y la interleucina 1B del líquido
cefalorraquídeo (todas medidas antes de las 96 horas) fueron predictores putativos de resultados
anormales a la edad ≥12 meses en supervivientes [ 118]. Sin embargo, todos los estudios incluidos
tuvieron un número reducido de pacientes y una heterogeneidad significativa. En informes
posteriores pequeños y no controlados de recién nacidos a término con encefalopatía neonatal que
fueron tratados con hipotermia, los niveles séricos de S100b, NSE, proteína ácida fibrilar glial
neuronal (GFAP) y ubiquitina carboxil-terminal hidrolasa L1 (UCH-L1) se correlacionaron con
resultados neurológicos [ 119-122 ]. Dadas las deficiencias de estos datos, se necesitan más
estudios para determinar si alguno de estos biomarcadores es útil para la evaluación temprana de
los lactantes con encefalopatía neonatal.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
● La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, caracterizado por

una función neurológica alterada en los primeros días después del parto en un bebé nacido a las
35 semanas de gestación o más, que se manifiesta por un nivel de conciencia por debajo de lo
normal o convulsiones, a menudo acompañadas de dificultad para iniciar y mantener respiración
y con depresión de tono y reflejos. La encefalopatía neonatal puede resultar de una amplia
variedad de condiciones. Los episodios hipóxico-isquémicos agudos son responsables de
algunos casos de encefalopatía neonatal, pero no de todos. (Consulte 'Introducción y definición'
más arriba).
● Los recién nacidos a término que presentan encefalopatía neonatal pueden requerir reanimación
inmediata y deben ser evaluados lo más rápido posible para determinar la elegibilidad para
hipotermia terapéutica, que debe iniciarse dentro de las seis horas posteriores al nacimiento.
(Consulte 'Presentación clínica' arriba y 'Evaluación rápida' arriba).
● Todos los bebés con encefalopatía neonatal deben someterse a una evaluación integral, incluida
una evaluación del estado clínico neonatal y todos los factores potencialmente contribuyentes,
como el historial médico materno, antecedentes obstétricos, factores intraparto (incluidos los
resultados de la monitorización de la frecuencia cardíaca fetal y problemas relacionados con el
parto), y patología placentaria. La neuroimagen, especialmente la resonancia magnética
cerebral, a menudo proporciona información sobre la naturaleza, el patrón y el alcance de la
lesión cerebral. (Consulte 'Evaluación' más arriba).
● Varios marcadores son útiles para determinar la probabilidad de que un evento hipóxico-
isquémico agudo periparto o intraparto contribuya al desarrollo de encefalopatía neonatal ( tabla
1 ). (Ver 'Marcadores de hipoxia-isquemia aguda' más arriba).
● Para los recién nacidos a término o prematuros tardíos con encefalopatía neonatal que cumplen
los criterios especificados para la encefalopatía hipóxico-isquémica presunta (EHI), sugerimos el
uso de enfriamiento terapéutico de la cabeza o enfriamiento de todo el cuerpo mantenido
durante 72 horas a 33 a 35 ° C (91,4 a 95,0 ° C). F) y comenzó dentro de las primeras seis horas
después del parto en centros experimentados ( Grado 2A ). (Consulte 'Hipotermia terapéutica'
más arriba).
● El tratamiento de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una unidad de

cuidados intensivos neonatales. Los aspectos centrales de la atención de apoyo incluyen los
siguientes (consulte 'Tratamiento' arriba y 'Manejo de apoyo' arriba):
• Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitando hipoxemia o hiperoxia)

• Mantenimiento de una perfusión suficiente del cerebro y los órganos (evitación de la
hipotensión o hipertensión sistémica; evitación de la hiperviscosidad)
• Mantenimiento del estado metabólico normal (p. Ej., Normoglucemia, estado nutricional, pH)
• Control de convulsiones
• Control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)

• Vigilancia estrecha de la temperatura corporal central y medidas para evitar o minimizar la
hipertermia
● La mayoría de los lactantes con encefalopatía leve se desarrollan normalmente, mientras que
los lactantes con encefalopatía moderada a grave tienen más probabilidades de desarrollar
morbilidad neurológica a largo plazo. Las anomalías graves en la resonancia magnética cerebral
suelen estar asociadas con anomalías marcadas en el electroencefalograma (EEG) y un
resultado deficiente. Las secuelas neurológicas permanentes pueden ser leves, como
dificultades específicas de aprendizaje o trastorno por déficit de atención, o pueden ser graves e
incapacitantes, como parálisis cerebral, epilepsia, discapacidad visual y trastornos cognitivos y
del desarrollo graves. (Consulte 'Pronóstico' más arriba).
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Tema 6216 Versión 32.0

GRÁFICOS
Marcadores de un evento agudo de hipoxia-isquemia periparto o intraparto
Signos neonatales compatibles con un evento agudo periparto o intraparto:
Puntuación de Apgar <5 a los 5 minutos y a los 10 minutos

Acidemia de la arteria umbilical fetal: pH de la arteria umbilical fetal <7,0, o déficit de bases ≥12 mmol / L, o
ambos
Evidencia de neuroimagen de lesión cerebral aguda observada en la resonancia magnética o la resonancia
magnética cerebral consistente con hipoxia-isquemia
Presencia de insuficiencia orgánica multisistémica compatible con encefalopatía hipóxico-isquémica
Tipo y momento de los factores contribuyentes que son compatibles con un evento agudo
periparto o intraparto:
Un evento centinela hipóxico o isquémico que ocurre inmediatamente antes o durante el trabajo de parto y el
parto:
Útero roto
Desprendimiento de placenta severo
Prolapso del cordón umbilical
Embolia de líquido amniótico con hipotensión e hipoxemia maternas graves y prolongadas coincidentes
Colapso cardiovascular materno
Exanguinación fetal por vasa previa o hemorragia feto-materna masiva
Patrones del monitor de frecuencia cardíaca fetal consistentes con un evento agudo periparto o intraparto,
particularmente un patrón de frecuencia cardíaca fetal de categoría I en la presentación que se convierte en uno
de los siguientes patrones:
Patrón de categoría III
Taquicardia con desaceleraciones recurrentes
Variabilidad mínima persistente con desaceleraciones recurrentes
El momento y el tipo de patrones de lesión cerebral basados en estudios de imágenes consistentes con una
etiología de un evento agudo periparto o intraparto. Los patrones bien definidos en la resonancia magnética
cerebral típicos de la lesión cerebral hipóxico-isquémica en el recién nacido son:
Lesión de la sustancia gris nuclear profunda (es decir, ganglios basales o tálamo)
Lesión cortical de la cuenca (zona fronteriza)
No hay evidencia de otros factores proximales o distales que puedan estar contribuyendo
El resultado del desarrollo es cuadriplejía espástica o parálisis cerebral discinética:
Es menos probable que otros subtipos de parálisis cerebral se relacionen con eventos agudos de hipoxia-isquemia
intraparto
Pueden ocurrir otras anomalías del desarrollo, pero no son específicas de la encefalopatía hipóxico-isquémica
intraparto aguda y pueden surgir de una variedad de otras causas
IRM: resonancia magnética; MRS: espectroscopia de resonancia magnética.
Fuente: Encefalopatía neonatal y resultado neurológico, segunda edición. Informe del Grupo de Trabajo sobre Encefalopatía
Neonatal del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Obstet Gynecol 2014; 123: 896.
Gráfico 96192 Versión 2.0

Patrones de lesión cerebral en la resonancia magnética en

recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica
Patrones de lesión cerebral en recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémica en

T1, T2 y DWI.
IRM: resonancia magnética; DWI: imágenes ponderadas por difusión; BGT: lesión
predominante en los ganglios basales / tálamo; WS: cuenca con necrosis laminar cortical y
lesión de la sustancia blanca subcortical; Global: patrón global con lesión cerebral total.
Reproducido de: Massaro AN. Resonancia magnética para el pronóstico del desarrollo
neurológico en el lactante a término de alto riesgo. Semin Perinatol 2015; 39: 159.
Ilustración utilizada con el permiso de Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.


Gravedad de la encefalopatía neonatal, según el sistema de puntuación Sarnat

modificado
Anomalía Anormalidad Anormalidad Incapaz de

Categoría Normal
leve moderada severa evaluar
1. Nivel de Normal Hiperactivo o Letárgico o con Capacidad de N/A

consciencia irritable poca respuesta respuesta mínima
o nula
2. Actividad Normal Ligeramente Disminuido Ausente N/A

espontánea disminuido
3. Postura Normal Flexión distal Flexión distal, Decerebrate N/A

leve extensión
completa
4. Tono Normal Hipertónico Hipotónico Flácido N/A
5. Reflejos primitivos
a. Chupar Normal N/A Débil o muerde Ausente Incapaz de

evaluar
b. Moro Normal Umbral bajo para Débil o Ausente Incapaz de

provocar incompleto evaluar
6. Autonómico
a. Alumnos Normal N/A Constreñido Dilatada y fija o N/A

con lentitud
reactiva;
asimétrico
b. Respiración Normal N/A Respiración Intubados y N/A

periódica ventilados
Encefalopatía: al menos tres de los seis criterios presentes.

Grave: más síntomas en la columna de graves que moderados.
Moderado: más síntomas en la columna moderada.
Leve: más síntomas en la columna leve. Si los signos de encefalopatía se distribuyen por igual entre las categorías
leve, moderada y grave, la gravedad de la encefalopatía se basa en el nivel de conciencia [1] .
NA: no aplica.
Adaptado de: Sarnat HB, Sarnat MS. Encefalopatía neonatal después de sufrimiento fetal. Un estudio clínico y
electroencefalográfico. Arch Neurol 1976; 33: 696.
Información adicional de:
1. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, et al. Hipotermia de cuerpo entero para recién nacidos con encefalopatía
hipóxico-isquémica. N Engl J Med 2005; 353: 1574.
2. Wu YW, Mathur AM, Chang T, et al. Eritropoyetina e hipotermia en dosis altas para la encefalopatía hipóxico-isquémica:
un ensayo de fase II. Pediatría 2016; 137: e20160191.

Divulgaciones del colaborador

Yvonne Wu, MD, MPH Nada que revelar Douglas R Nordli, Jr, MD Consejos de consultores / asesores:
Eisai Pharmaceuticals; Zogenix Pharmaceuticals [Neurología]. Leonard E Weisman, MD Beca / Investigación
/ Apoyo a ensayos clínicos: Vax-Immune [Diagnóstico de ureaplasma, vacunas, anticuerpos, otros dispositivos
de diagnóstico médico y preanalíticos]. Titular de la patente: Baylor College of Medicine [Diagnóstico de
Ureaplasma, vacunas, anticuerpos, proceso de preparación de muestras biológicas]. Participación en acciones /
Opciones sobre acciones: Vax-Immune [diagnóstico de Ureaplasma, vacunas, anticuerpos, otros dispositivos de
diagnóstico médico y preanalíticos]. John F Dashe, MD, PhD Nada que revelar
Contributor disclosures are reviewed for conflicts of interest by the editorial group. When found, these are
addressed by vetting through a multi-level review process, and through requirements for references to be
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LECTURA 3 Clinical Features, Diagnosis, and Treatment of Neonatal Encephalopathy - UpToDate

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20/8/2020 Clinical features, diagnosis, and treatment of neonatal encephalopathy - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la

La encefalopatía neonatal es un síndrome heterogéneo, clínicamente definido, que se caracteriza por

Esta sección revisará el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de la encefalopatía neonatal. La

La encefalopatía neonatal puede resultar de una amplia variedad de condiciones. La encefalopatía

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 1/34

Determinar si un evento hipóxico-isquémico agudo contribuyó a la encefalopatía neonatal es un

La incidencia de encefalopatía neonatal depende de cómo se defina el síndrome, pero las

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 2/34

El diagnóstico de encefalopatía neonatal requiere una búsqueda de etiologías potenciales. En una

La presencia de oliguria, miocardiopatía o pruebas de función hepática anormales pueden sugerir un

Marcadores de hipoxia-isquemia aguda : es muy probable que la encefalopatía neonatal se deba

● Signos neonatales compatibles con un episodio agudo de hipoxia-isquemia periparto o

• Puntuación de Apgar <5 a los 5 minutos y a los 10 minutos

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 3/34

● Factores adicionales compatibles con un evento agudo de hipoxia-isquemia periparto o

• Un evento centinela hipóxico o isquémico que ocurre inmediatamente antes o durante el

Investigaciones : se recomiendan las siguientes pruebas e investigaciones para evaluar la

● Muestras de sangre de cordón umbilical para determinar el pH arterial y venoso umbilical y el

● Un examen macroscópico e histológico de la placenta y el cordón umbilical puede proporcionar

● Un hemograma completo y diferencial para evaluar una posible infección, hemorragia y / o

● Se deben realizar pruebas de coagulación como el tiempo de protrombina (PT), el tiempo de

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 4/34

● Electroencefalografía (EEG) para determinar si existen convulsiones clínicas o electrográficas y

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 5/34

Resonancia magnética cerebral : una resonancia magnética cerebral es la herramienta de

● Lesión de los núcleos grises profundos (especialmente la putamina posterior y el tálamo

● Lesión paraagital de la corteza cerebral y sustancia blanca subcortical en la distribución de la

Por el contrario, algunos patrones de lesión cerebral observados en la resonancia magnética

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 6/34

nacimiento. La presencia de una malformación cerebral como la lisencefalia sugeriría que la

Además de la resonancia magnética convencional, la espectroscopia de resonancia magnética

Electroencefalografía : el EEG puede ayudar a distinguir las convulsiones neonatales de otros

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 7/34

El tratamiento de apoyo de la encefalopatía neonatal moderada y grave debe realizarse en una

● Mantenimiento de una ventilación adecuada (evitando hipoxemia o hiperoxia)

● Control del edema cerebral (evitar la sobrecarga de líquidos)

Hipotermia terapéutica - hipotermia terapéutica, mantenida durante 72 horas a 33 a 35 ° C (91,4 a

Indicaciones : en general, los criterios de elegibilidad para la hipotermia terapéutica requieren lo

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=sea… 8/34

● Uno de los siguientes:

• Una puntuación de Apgar a los 10 minutos de ≤5

● Encefalopatía moderada a grave en el examen clínico

Eficacia : el tratamiento con hipotermia mejora la supervivencia y el resultado a los 18 meses

● En el análisis de subgrupos, el beneficio de la hipotermia terapéutica para reducir la muerte o la

● El riesgo reducido de muerte o discapacidad importante del desarrollo neurológico se observó

● La hipotermia terapéutica aumentó la supervivencia con un resultado neurológico normal a los

Un metaanálisis de 2013 llegó a conclusiones similares [ 41 ].

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=se… 10/34

existe incertidumbre con respecto a la verdadera efectividad de la hipotermia terapéutica de inicio

La duración de la hipotermia en los ensayos fue de 72 horas, con la excepción de un ensayo

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=se… 11/34

● Trate las convulsiones con fenobarbital , lorazepam , fosfenitoína o levetiracetam . El agente

● El tratamiento temprano puede ser crucial para el resultado si se sospecha un trastorno

Cuando no se utiliza hipotermia terapéutica, sugerimos un estrecho seguimiento de la temperatura

Perspectivas futuras - Se está estudiando una variedad de posibles tratamientos neuroprotectores

La probabilidad y la extensión del daño cerebral están relacionadas con la gravedad de la

Rango de resultados : la hipotermia terapéutica reduce la muerte y la discapacidad entre los

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=se… 13/34

Predictores de neuroimagen : la resonancia magnética cerebral y la espectroscopia de

https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-diagnosis-and-treatment-of-neonatal-encephalopathy/print?search=asfixia perinatal&source=se… 14/34

La ERM puede detectar concentraciones elevadas de lactato y disminución de N-acetil aspartato