Actualizacion Convulsiones

Actualización: convulsiones en el
recién nacido
Dr. Guillermo Agosta
Jefe del Servicio de Neurología Infantil, Hospital Italiano
de Buenos Aires
Dra. Clarisa Maxit

Médica de Planta del Servicio de Neurología Infantil, Hospital Italiano
de Buenos Aires
Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Lic. Patricia Ostrowski
Diseño didáctico
Introducción
Doctor Yrene
Las convulsiones son la Patricia
emergencia neurológica másMartinez
frecuente del período
neonatal y, a su vez, ocurren con más frecuencia en este momento de la vida que
Segovia
en cualquier otro. Suelen ser de los primeros signos de afección del sistema ner-
vioso central en los recién nacidos.
Las convulsiones constituyen un desafío para los neonatólogos y los pe-

diatras y son un signo de preocupación, tanto para los clínicos como pa-
ra los padres.
En esta Unidad didáctica analizamos las nuevas evidencias sobre etiología,
diagnóstico, tratamiento y pronóstico de las convulsiones que se presentan en el
recién nacido.

Objetivos
Al finalizar la lectura de esta Unidad didáctica usted estará en condiciones de:
• Identificar el grupo de riesgo de padecer crisis neonatales.
• Reconocer los posibles episodios convulsivos.
• Definir los estudios iniciales que se deben solicitar.
• Indicar el tratamiento específico.
Doctor• Conocer
Yrene el pronósticoPatricia Martinez
de las convulsiones en el período neonatal en Segovia
relación con la etiología.
51
Esquema conceptual
CONVULSIONES EN EL RECIÉN NACIDO
Epidemiología
Fisiopatología
Etiología
Causas
Doctor YreneSintomáticas
Patricia Martinez Segovia
Idiopáticas
Encefalopatías epilépticas del recién nacido
Clasificación clínica de las crisis neonatales
Diagnóstico
Diferencial
Doctor Tratamiento
Yrene Patricia Martinez Segovia
Detección y tratamiento de la causa subyacente
Tratamiento anticonvulsivante
Pronóstico

Epidemiología
Los métodos que determinan la incidencia de las crisis convulsivas neonata-
les difieren entre los diversos estudios y esto explica, de alguna manera, la varia-
bilidad de los datos publicados.
Los criterios para reconnocer una crisis convulsiva pueden, a su vez, variar de
un centro a otro, lo cual también contribuye a la diferencia que se observa entre
los distintos trabajos.
Se ha comunicado una incidencia del 0,15 al 0,5% de todos los nacidos

vivos. Bergman y cols. encontraron una incidencia del 20% de los recién
nacidoss en la unidad de cuidados intensivos. A su vez, numerosos estudios dan
cuenta de que la incidencia es inversamente proporcional al peso de nacimie en-
to (5,5/1000 en los de menos de 1000 gramos y 2,8 en 1000 en los de más de
3000 gramos).
52
Fisiopatología
Una crisis o convulsión es consecuencia de una actividad hipersincróni-
ca de un grupo de neuronas del sistema nervioso central (despolarización
de neuronas).
El trastorno puede permanecer confinado en un n grupo limitado de neuronas

o generalizarse al resto de la corteza cerebral.
Si bien los mecanismos que generan las convulsiones neonatales se desco-

nocen, la despolarización excessiva puede ser secundaria a los siguientes meca-
nismos:
Doctor• Trastorno
Yrene Patricia
en la generación de energía (por hipoxia, Martinez
isquemia o hipogluce- Segovia
mia), con la consiguiente falla en el mantenimiento de la bomba de sodio y
potasio y alteración en la repolarización y despolarización neuronal.
• Exceso de los neurotransmisores excitadores sobre los inhibidores.
• Relativa deficiencia del neurotransmisor inhibidor (GABA).
• Mayor despolarización provocada por la interacción del calcio y el magne-
Doctor sioYrene Patricia Martinez Segovia
con la membrana neuronal, lo cual inhibe el ingreso de sodio ante la hi-
pocalcemia o la hipomagnesemia.
Etiología
La gran mayoría de las convulsiones neonatales son consecuencia de un pe-
queño número de causas.
Determinar la etiología es crítico para establecer un tratamiento apropia-
do y realizar un pronóstico adecuado.
Ante un episodio paroxístico, nos debemos preguntar:

• ¿Este episodio es un evento convulsivo?
• ¿Es ésta una enfermedad del recién nacido o es un signo de la enfermedad
subyacente que está padeciendo?
Las convulsiones como signo de un trastorno más amplio son la causa más fre-
cuente de convulsiones en el período neonatal. Algunos ejemplos son:
• encefalopatía hipóxico-isquémica
• hipoglucemia
• meningitis
• errores congénitos del metabolismo
53
También pueden presentarse convulsiones idiopáticas.
El espectro de sus causas es amplio, e incluso pueden presentarse convul-

siones en recién nacidos sanos con examen neurológico normal y en quie-
nes los estudios en busca de una enfermedad de base son normales. Un ejemplo
son las convulsiones neonatales familiares benignas.
Cuadro 1. Etiología de las convulsiones en el recién nacido
Etiología Porcentaje
Encefalopatía hipóxico-isquémica 46
Infección del sistema nervioso central 17
Hemorragia intracraneana 10
Infarto cerebral 6
Trastornos metabólicos agudos 5
Errores congénitos del metabolismo 4
Malformaciones del sistema nervioso central 4
Intoxicación materna con drogas
Crisis neonatales benignas 2
Encefalopatías epilépticas neonatales
Analicemos a continuación la etiología de las convulsiones en el recién naci-

do agrupada de la siguiente manera:
Doctor Yrene
• causas sintomáticas Patricia Martinez Segovia
• causas idiopáticas
• encefalopatías epilépticas del recién nacido
Causas de convulsiones sintomáticas

Doctor
Dentro Yrene Patricia Martinez Segovia
de este grupo, se encuentran:
• encefalopatía hipóxico-isquémica
• hemorragias intracraneanas
• trastornos metabólicos
• infecciones intracraneanas
• errores congénitos del metabolismo
54
Encefalopatía hipóxico-isquémica
La encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI), en general secundaria a asfixia pe-
rinatal, es la causa más común de las crisis neonatales, tanto en el niño de tér-
mino como en el prematuro. Comprende el 50% de los casos de convulsiones en
el primer mes de vida.
Las convulsiones ocurren en la mayoría de los niños con encefalopatía hipó-

xico-isquémica moderada a severa y, de manera característica, los episodios se
presentan en las primeras 24 horas.
Las convulsiones suelen ser intensas, recurrentes y no es rara la presencia

de mal epiléptico. El tratamiento es urgente.
Hemorragias intracraneanas
Si se pudieran aislar los cuadros de encefalopatía hipóxico-isquémica o trau-
máticas, hasta el 10% de las convulsiones neonatales serían secundarias a he-
morragias intracraneanas.
Analicemos a continuación sus distintos tipos.

Hemorragia subaracnoidea primaria
Las convulsiones por lo general se presentan en el segundo día de vida y el ni-
ño se encuentra bien entre los episodios convulsivos.
La sangre en el espacio subaracnoideo no es extensión de un hematoma sub-

dural, intraventricular o intracerebeloso. Se descartan también los hematomas in-
traparenquimatosos y los trastornos de la coagulación, así como las malforma-
ciones vasculares o los tumores. La sangre se localiza en la convexidad, en es-
pecial en la fosa posterior. La fuente del sangrado serían los pequeños canales
vasculares de la involución de las anastomosis de las arterias leptomeníngeas
presentes en el cerebro en desarrollo.
El diagnóstico se realiza mediante tomografía en el contexto de una punción

lumbar (PL) con líquido cefalorraquídeo con glóbulos rojos. La ecografía suele
ser negativa por su baja sensibilidad para determinar la ecogenicidad en la con-
vexidad del cerebro.
Siempre se debe sospechar hemorragia subaracnoidea en recién nacidos de

término o cerca del término, sin antecedentes de asfixia severa y que se encon-
traban bien antes de las crisis y entre ellas.
El pronóstico es bueno. En este sentido, el 90% de los niños que sólo manifes-
taron convulsiones como síndrome neonatal presentaron un desarrollo normal.
Doctor EnYrene Patricia Martinez Segovia
forma excepcional se observa en el período neonatal una evolución
catastrófica asociada con hemorragia massiva que lleva a la muerte o a
una secuela neurológica grave.
55
Hemorragia intraventricular de la matriz germinal
Esta lesión, que es subependimaria, es característica de los bebés prematuros
y cuando se presenta suele ocurrir en los tres primeros días de vida.
Las convulsiones se presentan cuando ocurren lesiones graves o que da-

ñan el parénquima circundante.
En general, cuando el sangrado intraventricular es masivo, las crisis suelen ser

tónicas generalizadas.
Doctor Yrene
Hemorragia subdural Patricia Martinez Segovia
La hemorragia subdural suele asociarse con un hecho traumático con
contusión cerebral, cuyo resultado es el fenómeno convulsivo.
La hemorragia más común ocupa la convexidad y las crisis suelen ser focales.
Aparecen en las primeras 48 horas de vida.
Doctor Yrene
Trastornos Patricia Martinez Segovia
metabólicos
Dentro de los trastornos metabólicos que pueden ser motivo de convulsiones
en el recién nacido merecen especial atención los siguientes:
• hipoglucemia
• hipocalcemia
• hipomagnesemia
Veamos cada uno de ellos en detalle.
Hipoglucemia
La definición de qué nivel de glucemia es suficientemente bajo para que se
considere hipoglucemia es difícil de determinar en el período neonatal.
Doctor Algunos
Yrene Patricia
autores denominan Martinez
hipoglucemia significativa a valores menores
de 30 mg/dL en el recién nacido de término y menores de 20 mg/dL en el
Segovia
prematuro.
Así, se sugiere que, dados los efectos negativos en el neurodesarrollo, se debe

corregir todo valor de glucemia menor o igual a 40 mg/dL cuando existe sinto-
matología.
La hipoglucemia se presenta con más frecuencia en:
• niños pequeños para la edad gestacional
• hijos de madres diabéticas
56
Los signos neurológicos que la acompañan son:
• temblor o estremecimiento (jitteriness)
• estupor
• hipotonía
• apnea
• convulsiones
El inicio suele ocurrir en el segundo día de vida, aunque en los hijos de ma-
dres diabéticas insulinodependientes se presenta desde las primeras horas des-
pués del nacimiento.

Así como la hipoglucemia se suele observar en el contexto de los cuadros de
encefalopatía hipóxico-isquémica, rara vez es manifestación de errores congé-
nitos del metabolismo.
Hipocalcemia e hipomagnesemia
Definimos hipocalcemia a niveles de calcio total menores de 8 mg/dL en

el recién nacido de término y de 7,5 mg/dL en el prematuro (algunos au-
tores consideran menos de 7 mg/dL).
La hipocalcemia tiene dos picos de incidencia en el recién nacido:
• El primero ocurre al segundo o tercer día de vida y es más frecuente en los
niños con bajo peso, hijos de madres diabéticas y a menudo acompaña la en-
cefalopatía hipóxico-isquémica. La frecuencia de convulsiones con hipocal-
cemia se estima en el 3 a 13%, pero por lo general es una causa asociada de
crisis. La respuesta terapéutica al calcio intravenoso (gluconato de calcio) es
determinante en el papel etiológico de la hipocalcemia en la convulsión.
• La hipocalcemia que se presenta en forma tardía en el período neonatal es
más claramente el factor etiológico de las convulsiones. Suele estar presen-
te con hipomagnesemia en forma aislada. Clásicamente son bebés grandes
que consumen leche de vaca, en la cual no hay una buena relación calcio-
fósforo y fósforo-magnesio. Las crisis suelen ser focales, tanto clínica como
electroencefalográficamente.
Su frecuencia ha disminuido por la mayor alimentación con pecho o fórmu-
las de inicio.
Consideramos que estamos en presencia de hipomagnesemia cuando en-

contramos valores menores de 1,5 mg/dL.
La hipomagnesemia primaria se produce debido a una alteración en la absor-

ción del magnesio. Las crisis suelen iniciarse entre las dos y las cuatro semanas.
Puede haber hipocalcemia asociada.
El tratamiento con magnesio parenteeral previene la recurrencia de las cri-

sis y la muerte.
57
Infecciones intracraneanas
Las infecciones intracraneanas bacterianas o virales (meningitis y/o ence-
falitis) son una causa frecuente de convulsiones.
En las infecciones bacterianas, E. coli y estreptococos del grupo B son los

agentes causales más frecuentes. La meningitis bacteriana se observa con mayor
frecuencia luego de la primera semana.
En la encefalitis herpética suelen presentarse crisis en el contexto infeccioso

y también surgen habitualmente luego de la primera semana.
Doctor Es Yrene Patricia

importante resaltar el papel del análisis del líquidoMartinez
cefalorraquídeo en Segovia
todo niño con convulsiones y síndrome de sepsis o encefalopatía y en las
crisis convulsivas sin diagnóstico claro.
Las infecciones intrauterinas del grupo TORCH cuando son suficientemente

severas pueden debutar con crisis convulsivas en los primeros días de vida.
Doctor Yrene
Accidente vascular Patricia Martinez Segovia
La incidencia de accidente vascular en el período neonatal es más alta que en
otro momento de la infancia. Si bien se cree que estos valores están subestima-
dos, se considera una incidencia de 1 en 4000 recién nacidos vivos.
El trastorno más frecuente es la afección del territorio de la arteria cerebral

mediaa.
Doctor Yrene
Se deben Patricia
buscar malformaciones Martinez
cardíacas o alteraciones de la coagulación, Segovia
por ejemplo:
• mutación del factor V de Leiden
• anticardiolipinas maternas
• mutación del gen protombina G2021A
Trastornos en la migración neuronal

Doctor Yrene
Distintos Patricia
trastornos en el desarrollo Martinez
del cerebro pueden dar lugar a convulsio- Segovia
nes que se presentan en cualquier momento del período neonatal. Ejemplos de
ellos son:
• lisencefalia o esquisencefalia
• trastornos de la migración neuronal
• detección de agenesia del cuerpo calloso
Doctor La Yrene Patricia Martinez Segovia

resonancia magnética tiene un papel fundamental en la evaluación de
todo recién nacido con convulsiones y en la detección de las malforma-
ciones del sistema nervioso central.
58
Errores congénitos del metabolismo
Los errores congénitos del metabolismo son causados por mutaciones del
DNA que producen proteínas anómalas, en las que su estructura y su fun-
ción se alteran.
La incidencia real se desconoce, pero se estima de 1 en 1000 recién nacidos

vivos y se calcula que existen por lo menos 1000 errores congénitos del metabo-
lismo que pueden debutar en el período neonatal.
A continuación analizaremos en profundidad distintos errores del metabolismo

que pueden provocar convulsiones en el recién nacido con mayor frecuencia.

Hiperglicinemia no cetósica
La hiperglicinemia no cetósica (NKH) puede definirse como un error con-

génito del sistema de clivaje de la glicina, lo cual da por resultado una
acumulación de glicina en los líquidos corporales.
Doctor Yrene
Se trata Patricia
de un trastorno de
de 1/250.000.
Martinez
herencia autosómica recesiva con una prevalencia Segovia
En la mayoría de los casos se expresa como una enfermedad grave del perío-
do neonatal, de inicio en los dos primeros días de vida, aunque se describieron
períodos libres de hasta 42 días.
Las manifestaciones inicciales son:
Doctor• letargia
• dificultades en la alimentación
• hipo
• apneas
• alteración del tono muscular
• oftalmoparesia intermitente que en ocasiones progresa a una oftalmoplejía
Doctor externa
Yrene bilateral Patricia Martinez Segovia
Las convulsiones siempre son prominentes y por lo general, de tipo miocló-
nico.
Debe sospecharse este diagnóstico en cualquier recién nacido con con-

vulsiones con hipo intratables.
El EEG muestra un patrón de paroxismo-supresión.
59
Las concentraciones de glicina son considerablemente elevadas en sangre,
orina y líquido cefalorraquídeo.
Para un diagnóstico correcto, se mide la relación glicina-líquido cefalo-

rraquídeo/plasma que en forma característica está elevada (0,1-0,3 para
un rango normal de 0,01-0,03).
Esta relación permite distinguir la hiperglicinemia no cetósica de otros tras-

tornos que cursan con glicina elevada (acidemia propiónica y acidemia metil-
malónica) y que son las hiperglicinemias cetósicas. No existe cetosis ni acidosis,
ni patrón anormal de ácidos orgánico os en sangre u orina.
Doctor Yrene
No se cuenta Patricia
en la actualidad con un tratamiento eficaz.Martinez Segovia
Deficiencia en el cofactor de molibdeno y de sulfito oxidasa

La deficiencia de molibdeno es una alteración rara.
El molibdeno es un elemento que sirve de cofactor esencial para la reac-

ción de sulfito oxidasa, xantino deshidrogenasa y aldehído oxidasa.
La herencia es autosómica recesiva. Los niños nacen en término. El inicio es
en la primera o la segunda semana de vida.
Comienza con dificultades para alimentarse, seguidas de:

• convulsiones refractarias al tratamiento
• hipomotilidad
• hipotonía axial con rigidez de miembros
• signos piramidales
Las convulsiones pueden ser parciales y tónicas generalizadas o con sa-

cudidas mioclónicas erráticas.
El perímetro cefálico al nacer en general es normal.

El EEG se caracteriza por paroxismos multifocales o un patrón de paroxismo
supresión.
El áciido úrico es un antioxidante natural potente y se sugiere que sus concen-

traciones bajas llevan al aumento de radicales libres que contribuirían al daño
característico de la deficiencia de molibdeno.
Doctor Yrene
Los pacientes con déficit dePatricia Martinez
sulfito oxidasa aislada presentan un curso clínico
y neuropatológico similar, lo cual sugiere que la disminución de la actividad de
Segovia
la sulfito oxidasa es central al síndrome clínico .
60
La concentración de ácido úrico es llamativamente baja y se convierte en
la clave que lleva a pensar en este diagnóstico (por deficiencia de la xan-
tino oxidasa).
Los productos que contienen sulfuro son evidentes en la orina. En este senti-
do, los individuos afectados excretan grandes cantidades de:
• sulfitos
• tiosulfatos
• S-sulfocisteína
• ácido úrico
Dependencia de piridoxina
Se trata de un trastorno raro de herencia autosómico recesiva que causa
convulsiones graves en el período neonatal. La incidencia al nacer es de
1/157.000.
Doctor En laYrene Patricia

forma de presentación Martinez
neonatal clásica, los recién
dencia de piridoxina se presentan con episodios de:
nacidos con depen- Segovia
• irritabilidad
• inquietud
• hipotonía
• trastornos en la alimentación
DoctorLas convulsiones
Yrene Patricia
se inician Martinez
en la primera semana de vida y pueden ser de dis- Segovia
tintos tipos:
• motoras generalizadas o focales
• mioclónicas
Pueden presentarse como estados de mal epiléptico reiterados.
Doctor Las
Yrene
convulsiones sonPatricia Martinez
refractarias a la medicación anticonvulsivante habi-
tual, pero responden bien a la administración de vitamina B6 (piridoxina).
Segovia
La piridoxina de la dieta esstá implicada como cofactor en numerosas reaccio-
nes enzimáticas, incluida la decarboxilasa de ácido glutámico, que convierte el
glutamato en ácido gammaaminobutírico (GABA), el principal neurotransmisor
inhibitorio del sistema nervioso central.

Hasta el momento, la epilepsia por dependencia de piridoxina es un diagnós-
tico clínico basado en la respuesta terapéutica a la vitamina B6. Para confirmar-
lo, se debe suspender la piridoxina luego de lo cual se deben presentar convul-
siones que ceden de nuevo con la administración de piridoxina.
61
Se debe realizar una prueba terapéutica con piridoxina a todo paciente
pediátrico con convulsiones de origen desconocido.
Trastorno del ciclo de la urea

El amonio se convierte en urea por la acción de seis enzimas:
• n-acetilglutamato sintetasa (NAGS)
• carbamilfosfato sintetasa (CPS) y ornitil transcarbamilasa (OTC), que están
en la mitocondria de los hepatocitos
• argininosuccínico
liasa (ASL), argininosuccínico sintetasa (ASS) y arginasa
que son enzimas del citosol
Los trastornos clínicos que se asocian con el déficit de estas enzimas se pue-
den manifestar en el período neonatal. Se calcula una incidencia global de
1/30.000 nacidoos vivos.
La sintomatología clínica es uniforme en todos estos trastornos y las diferen-

cias suelen ser insignificantes. Los pacientes nacen en término sin dismorfias.
Luego de un intervalo libre de 1 a 5 días, comienzan con:
• rechazo al alimento
• vómitos
• irritabilidad
• tendencia al opistótonos
• letargia
• convulsiones
La taquipnea es llamativa, con radiografía de tórax normal y con alcalosis res-

piratoria (la taquipnea sería consecuencia de la estimulación directa del amonio
sobre el centro respiratorio). En general, los síntomas comienzan luego de la in-
gesta de leche.
Doctor SinYrene Patricia
tratamiento rápido, Martinez
se instalan el coma, la atonía y la muerte, que Segovia
ocurre por apnea.
El hallazgo de hiperamoniemia con alcalosis respiratoria en ausencia de

cetoacidosis y los niveles de urea normales o reducidos en los resultados
de laboratorio son altamente sugestivos de un trastorno del ciclo de la urea.

La prresencia o la ausencia de citrulina plasmática y de ácido succínico y áci-
do orótico en orina permiten diferenciar entre los trastornos.
62
El tratamiento intensivo puede salvar la vida. En los niños que sobreviven, las
secuelas neurológicas pueden ser graves si el tratamiento no se inició antes de la
instalación del coma.
El pronóstico variará según:
• duración e intensidad de la hiperamoniemia
• gravedad del defecto bioquímico
Acidosis lácticas congénitas

La acidosis láctica se encuentra en el recién nacido en general en forma
secundaria a una alteración en la perfusión en el niño gravemente enfer-
mo, pero en algunos casos obedece a errrores congénitos del metabolismo.
El ácido láctico puede elevarse en forma secundaria en:
• acidemias orgánicas
• trastornos de la oxidación de los ácidos grasos
Se debe considerar acidosis láctica primaria cuando se debe a:
Doctor•• defecto
del metabolismo del ácido pirúvico
trastornos:
✓ del ciclo de Krebs
✓ de la cadena respiratoria
✓ de gluconeogénesis y del metabolismo del glucógeno
Los trastornos mitocondriales producen alteraciones multisistémicas, en las

cuales el grado de compromiso del cerebro, el músculo y el corazón es variable.
Los recién nacidos afectados por estos trastornos presentan:
• hipotonía
• irritabilidad
• trastornos respiratorios
• convulsiones
• dificultades en la alimentación
• vómitos
Es frecuente la hepatomegalia. El peso al nacer suele ser bajo.
Sin tratamiento, la mayoría de los niños mueren en los primeros días o se-
manas de vida. Otros sobreviven con secuelas neurológicas variables o,
excepcionalmente, sobreviven con secuelas mínimas.
63
Los signos clínicos que indican una enfermedad mitocondrial incluyen:
- bajo peso para la edad gestacional
- rasgos dismórficos sutiles
- malformaciones cerebrales estructurales
- presencia de afección multisistémica
- miocardiopatía
Las investigaciones de laboratorio obligadas para verificar una enfermedad

mitocondrial son las siguientes:
• Medición del lactato (N < 2,2) y piruvato (N 0,04-0,01) en sangre, líquido
Doctorcefalorraquídeo
Yrene y orina. ElPatricia Martinez
ácido láctico aparece en orina
tración es sangre es mayor de 6.
cuando la concen- Segovia
• Medición de los cuerpos cetónicos (hidroxibutirato y acetoacetato) y de la
glucemia. La relación beta-OH-butirato/acetoacetato es menor de 2.
• Medición de carnitina (total y libre) y ésteres de acilcarnitina y glicil carnitina.
• Análisis de los ácidos orgánicos que sirven para diferenciar los trastornos
mitocondriales de las acidemias orgánicas que cursan con acidosis láctica.
Deficiencia en el transportador de la glucosa
La glucosa es un combustible esencial para el cerebro. Se han identificado al
menos seis proteínas transportadoras de glucosa que facilitan su difusión a través
de las membranas lipofílicas. En los seres humanos, el transportador de la gluco-
sa eritrocitario (transportador de la glucosa tipo 1 -Glut 1-) es el más extensamen-
te estudiado y parece ser idéntico al que se encuentra en el endotelio de los ca-
pilares cerebrales.
Un defecto en el transportador de la glucosa interferiría el metabolismo
energético cerebral y su función.
Los niños afectados presentan disminución del transporte de glucosa a través

de la barrera hematoencefálica, con el resultado de hipoglucorraquia en el líqui-
do cefalorraquídeo.
Los pacientes pueden ser normales en el momento del nacimiento o mostrar

hipootonía.
Las convulsiones comienzan en los primeros meses de vida, por lo habitual

luego del primer mes, aunque, dado lo reciente de la descripción, no se descar-
ta un inicio más temprano. Las convulsiones pueden ser de diferentes tipos, e in-
cluyen:
• convulsiones generalizadas
• sacudidas mioclónicas
• ausencias atípicas
64
El diagnóstico se basa en el hallazgo de una glucorraquia persistentemente ba-
ja en ausencia de las causas comunes de hipoglucorraquia, como las infeccio-
nes, la hipoglucemia o la hemorragia subaracnoidea.
Una relación normal de glucosa-líquido cefalorraquídeo-sangre es de 0,65. En

la deficiencia de Glut 1, esta relación es de 0,19 a 0,44. El ácido láctico en el lí-
quido cefalorraquídeo es normal o se encuentra disminuido.
La dieta cetogénica puede brindar un gran beneficio. Las cetonas produ-

cidas por esta dieta proveen a estos niños un combustible alternativo pa-
ra aportar la energía que el cerebrro necesita en ausencia de niveles normales de
glucosa.
Trastorno en el metabolismo de la biotina
La biotina, una vitamina del complejo B, actúa como grupo protésico de

cuatro carboxilasas.
Existen dos defectos del ciclo de la biotina. Ambos derivan en una deficien-
Doctor Yrene
cia múltiple Patricia
de carboxilasas Martinez
y responden a la administración de biotina. Ellos Segovia
son:
• Deficiencia de biotinidasa: en general se presenta en etapas tempranas de la
vida. Algunos casos de comienzo neonatal se han descrito con convulsiones
graves y las anormalidades características en la piel. Es frecuente el estridor
laríngeo.
• Deficiencia de holocarboxilasa sintetasa: suele presentarse en las primeras
Doctor horas
Yrene Patricia
de vida. La mayoría Martinez
de los pacientes tienen anormalidades respirato-
rias, como apneas o hiperpnea, letargia con irritabilidad, anorexia y vómi-
Segovia
tos. Entre el 25 y el 50% presenta convulsiones. Las convulsiones pueden ser
tónicas generalizadas, motoras parciales o crisis mioclónicas multifocales.
Por lo común son resistentes al tratamiento con antiepilépticos y mejoran
con dosis grandes de biotina. El EEG muestra un patrón de paroxismo supre-
sión y espigas multifocales.
Doctor Todos
Yrene Patricia
los recién nacidos Martinez
afectados por este trastorno tienen acidosis me- Segovia
tabólica con cetoacidosis, aciduria orgánica y, con frecuencia, hiperamo-
niemia.
El tratamiento de la crisis aguda es el de una urgencia metabólica con el

agregado de biotina, 40 mg/día. Los síntomas clínicos y los hallazgos de
laboratorio mejoran con rapidez.
65
Enfermedad por orina de jarabe de arce
Esta enfermedad es causada por un defecto en el metabolismo de los ami-

noácidos de cadena ramificada debido a una deficiencia de la enzima al-
facetoacil CoA descarboxilasa.
Se hereda en forma autosómica recesiva. La prevalencia se estima en

1/200.000. La forma de presentación más común es la neonatal.
Entre el cuarto y el séptimo día de vida comienzan:

• dificultades
para alimentarse
• disminución del estado de alerta
En los días posteriores se instalan:

• episodios de apnea
• sacudidas mioclónicas
• temblor grueso
• movimientos repetitivos de flexión y extensión
• alteraciones del tono
• convulsiones parciales o generalizadas
• espasmos opistotónicos
Doctor Elñalolor
Yrenecaracterístico dePatricia
la orina (similar al de azúcar Martinez
quemada) es una se-
clínica importante, así como la reacción intensamente positiva a ceto-
Segovia
nas en orina. Ambos datos son claves para el diagnóstico.
La orina de los recién nacidos con enfermedad de jarabe de arce muestra al

analizarla ser muy positiva para cetonas. La acidosis metabólica no es un hallaz-
go prominente hasta las etapas más tardías del curso de la enfermedad, en las
que se encuentra acidosis metabólica con cetosis y anion gap aumentado.
El diagnóstico se realiza por el análisis cuantitativo de los aminoácidos plas-

máticos. El patrón característico es el de una elevación de los aminoácidos de
cadena ramificada y de los cetoácid dos de cadena ramificada en orina, plasma y
líquido cefalorraquídeo.
66
Causas idiopáticas
Dentro de las causas idiopáticas, merecen especial atención los siguientes
trastornos:
• convulsiones neonatales familiares
• crisis de los cinco días
Analicemos cada uno de ellos.
Convulsiones neonatales familiares

Este tipo de convulsiones se presentan a los dos o tres días de vida y pueden
Doctor Yrene
ser parciales Patricia Martinez Segovia
o generalizadas.
De manera típica se asocian con:

• desviación de la mirada hacia un lado
• hipertonía
• crisis mioclónicas (a veces)
DoctorLas crisis
Yrene pueden ocurrirPatricia Martinez
15 a 20 veces al día. El EEG interictal puede ser Segovia
normal.
Las crisis suelen desaparecer en el primer año de vida y se consideran be-

nignas.
El diagnóstico se puede realizar con el antecedente familiar de crisis en el pe-

ríodo neonataal. Los estudios diagnósticos (sangre, EEG y resonancia magnética)
son normales. Se han encontrado dos genes asociados con este trastorno, en los
cromosomas 8 y 20.
Crisis de los cinco días

Estas crisis se presentan en niños de término.
En la primera semana de vida suelen observarse crisis bruscas hasta 15 a 20

veces en un día. Las crisis son clónicas y fluctúan entre el lado izquierdo y el
derecho. En general persisten menos de 24 horas.
La etiología se desconoce.
Este trastorno corresponde al 5% de las convulsiones neonatales en los ni-

ños de término.
Los estudios diagnósticos (EEG, resonancia magnética y neurometabólicos)

son normales.
67
Encefalopatías epilépticas neonatales
Existen dos síndromes epilépticos catastróficos en el período neonatal:
• síndrome de Ohtahara
• encefalopatía mioclónica temprana
Estos dos síndromes tiene características comunes:

• inicio en los primeros 10 días de vida
• presencia de enfermedad neurológica grave
• retraso en el desarrollo
• crisis intratables
Síndrome de Ohtahara
Las crisis son de tipo de espasmos tónicos reiterados. Pueden ser aisladas o
agrupadas. El EEG interictal muestra un patrón de paroxismo-supresión.
Las malformaaciones cerebrales son la etiología más frecuente.

Doctor El pronóstico
es malo. En este sentido, un tercio de los pacientes afecta-
dos muere en el primer año.
Encefalopatía mioclónica temprana

Las convulsiones se caracterizan por ser sacudidas mioclónicas aisladas o es-
pasmos mioclónicos graves. El EEG interictal muestra un patrón de paroxismo-
supresión.
Las causas más frecuentes de esta enfermedad son los errrores congénitos del me-
tabolismo, en especial la acidemia propiónica y la hiperglicinemia no cetósica.
Las crisis suelen ser resistentes a todo tratamiento.
Doctor Actividad
Yrene1 Patricia Martinez Segovia
a. Complete el siguiente cuadro sobre la etiología de las convulsiones en el re-
cién nacido.
Tipo de Patología Forma de Grupo Incidencia Diagnóstico Tratamiento

causa presentación etario
68
b. De acuerdo con el cuadro precedente, ¿cuáles son a su criterio los princi-
pales factores de riesgo de convulsión en el recién nacido? Justifique.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Clasificación clínica de las crisis neonatales

Las crisis neonatales son difíciles de identificar y clasificar. En este sentido:
Doctor• Algunas
Yrene crisis pueden Patricia Martinez
presentar manifestaciones motoras
sin representación en el EEG.
o de la conducta Segovia
• Los registros de video-EEG dan cuenta de episodios electroencefalográficos
sin correlación con episodios clínicos.
• Las crisis en este período de la vida tienen características sutiles, no pre-
sentes en la niñez tardía o en la adultez, que las hacen más difíciles de re-
conocer.
Doctor• Las
Yrene Patricia
proyecciones neocorticales Martinez
no están desarrolladas en forma completa al
nacer aunque las proyecciones subcorticales están mejor mielinizadas. Co-
Segovia
mo resultado, algunas crisis neonatales serían del tallo cerebral o subcorti-
cales con poca expresión en el EEGG de superficie.
Los distintos tipos de crisis neonatales pueden descubrirse como:

• Crisis sutiles: se presentan con movimientos de bicicleta o pedaleo, chupe-
teo, movimientos oculares y apneas. Son más frecuentes en recién nacidos
prematuros. Los movimientos oculares, como desviación de la mirada hori-
zontal o apertura ocular con fijación de la mirada, son el tipo de crisis sutil
más frecuente en los niños prematuros y de término. De manera caracterís-
tica estas crisis no tienen correlato electroencefalográfico. Aún se discute si
realmente son crisis del tallo cerebral o sólo se trata de un fenómeno de li-
beración de tronco.
Las apneas como manifestación crítica requieren consideraciones especia-
les. En el prematuro, muy rara vez son un evento epiléptico. En cambio, son
manifestación de prematrurez, sepsis o trastornos respiratorios. En los niños
mayores, la apnea crítica se asocia a menudo con otros fenómenos convul-
sivos, como desviación de la mirada, movimientos orolinguales o apertura
ocular.
• Crisis clónicas: pueden ser focales o multifocales. Se presentan con más fre-
cuencia en recién nacidos de término. Casi siempre se asocian con altera-
ciones electroencefalográficas focales.
Doctor• rebral
Crisis tónicas: corresponden a un origen mixto de disfunción del tronco ce-
Yrene Patricia
y a otro de origen Martinez
cortical. Cuando la crisis tónica es generalizada, es Segovia
raro que se encuentre un correlato electroencefalográfico. Si la crisis tónica
es focal, es muy probable que en el registro del EEG se encuentra alteración.
69
• Crisis mioclónicas: se observan tanto en los niños prematuros como en los de
término. Pueden tener correlato EEG o no. En los niños con encefalopatía hi-
póxico-isquémica severa, el mioclono es de origen anóxico y refleja el daño
del tronco cerebral. Las mioclonías son la expresión de dos síndromes epilép-
ticos graves: el síndrome de Ohtahara y la epilepsia mioclónica precoz.
Cuadro 2. Tipos de crisis clínicas (adaptado de Volpe, 1995)
Frecuencia relativa (%) EEG
Tipo Término Pretérmino

Sutiles
Clónicas
54
23
48
32
Variable
+
Mioclónicas 18 13 +
Tónicas 5 7
generalizadas -
focales +
Doctor Actividad
Yrene2 Patricia Martinez Segovia
Justifique la siguiente afirmación y mencione sus consecuencias: “Las crisis
neonatales son difíciles de identificar y de clasificar”.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Diagnóstico
En este momento de la vida del paciente, es importante que ante un episodio
paroxístico nos preguntemos:
• ¿Este episodio es un evento convulsivo?
Doctorestá padeciendo?
• ¿Ésta es la enfermedad del recién nacido o es un signo de la enfermedad que
La lista de enfermedades que pueden causar convulsiones, como ya vimos, es

extensa.
Es fundamental una historia clínica completa para una orientación correc-

ta de los estudios iniciales.
70
El examen físico puede mostrarnos claves diagnósticas, como:
• presencia de estigmas genéticos o dismorfias
• presencia de máculas en la piel (p. ej., neurofibromatosis, hipomelanosis
de Ito, incontinencia pigmentaria)
• alteraciones en el pelo (enfermedad de Menkes)
• presencia o no de alteraciones del tono muscular y del estado de
conciencia
Estas claves son fundamentales para orientar los estudios iniciales del re-
cién nacido con crisis convulsivas.
La historia clínica completa y el examen físico cuidadoso, en la mayoría
de los casos, hacen innecesarios muchos estudios posteriores.
En el cuadro 3 se sugieren las evaluaciones iniciales en un recién nacido con

convulsiones.

Cuadro 3. Investigación inicial del recién nacido con convulsiones
Primera línea Glucemia

Calcio iónico, sodio y magnesio
Función hepática
pH arterial
Cetonas en orina
Punción lumbar: citoquímico, cultivos y ácido láctico
y glucorraquia
Ecografía de cerebro
EEG
Segunda línea Resonancia magnética de cerebro

Amonio, aminoácidos, ácido láctico en sangre
Ácidos orgánicos y tiosulfatos en orina
Considerar prueba terapéutica con piridoxina
Dosaje de biotinidasa en sangre
Aminoácidos en líquido cefalorraquídeo
De estos estudios, la determinación de la glucemia y de la calcemia y la pun-

ción lumbar son fundamentales para el pronto tratamiento de la hipoglucemia,
la hipocalcemia o la meningitis bacteriana.
Doctor Sin
Yrene Patricia
embargo, es el criterio Martinez
clínico el que debe primar en cada niño con Segovia
crisis y orientar los estudios.
71
La ecografía cerebral está disponible en casi todos los centros, es fácil de rea-
lizar y es útil para evaluar trastornos como:
• hemorragias periventriculares
• malformaciones grandes del sistema nervioso central
• hidrocefalia
La ecografía cerebral no es útil para el diagnóstico de:

• infarto cerebral
• hemorragia subdural
• hemorragia subaracnoidea
• trastornos en la migración neuronal
Si el recién nacido persiste con crisis o tiene anormalidades al realizarle el
examen neurológico, el estudio de elección es la resonancia magnética de cere-
bro o la tomografía computarizada en los casos de hemorragias subdural y suba-
racnoidea.
La necesidad de realizar estudios en busca de errores congénitos del me-

tabolismo debe basarse en:
• historia clínica
• evolución
• resultados de los estudios realizados
• antecedentes de enfermedades neuroencefálicas en otros hermanos o en la
familia
Doctor NoYrene Patricia Martinez Segovia

siempre existe relación entre crisis clínicas y registro EEG y no hay que
demorar los estudios hasta obtener un EEG ictal.
El EEG es valioso en la evaluación del recién nacido con convulsiones porque

puede ayudar a:
• Distinguir entre episodios sutiles y crisis verdaderas.
• Observar si un paciente paralizado presenta crisis convulsivas.
• Definir las características del registro electroencefalográfico interictal, que
es de valor pronóstico. Los registros con baja amplitud o un patrón de pa-
roxismo-supresión son los que presentan peor prronóstico.
En la actualidad se realizan monitorizaciones continuas con EEG de amplitud

integrada (aEEG). Hasta ahora, su utilización estaría indicada en el recién naci-
do paralizado farmacológicamente para detectar crisis no evidenciables en la clí-
nica y para predicción de pronóstico en el niño de término con compromiso neu-
rológico.
72
El aEEG podría se útil en la evaluación del recién nacido con episodios o
movimientos poco claros para definirlos como crisis convulsivas y ayu-
dar a determinar la indicación de un fármaco antiepiléptico.
Episodios motores paroxísticos del recién nacido

que no son convulsiones
Los siguientes son causas de movimientos repetitivos que, al observarse, pue-
den llevar a pensar en convulsiones y, por lo tanto, deben evaluarse como diag-
nósticos diferenciales de crisis convulsiva en el período neonatal:
Doctor• deMioclonías
benignas del sueño del recién nacido: se caracterizan por crisis
mioclonías sólo durante el sueño. Suelen comenzar en la primera sema-
na de vida y en bebés sanos con examen neurológico normal. Los episodios
son de sacudidas mioclónicas de miembros superiores y/o inferiores, por lo
general bilaterales y simétricas. Pueden iniciarse focalmente. Suelen durar
minutos, pero se describieron casos de 40 minutos y ocurren sólo durante el
sueño y en particular, durante el sueño REM. El EEG durante los episodios y
entre los episodios es normal. Suelen resolverse antes de los 4 meses de vi-
da y el desarrollo neurológico es normal.
Doctor• Jitteriness
: es un trastorno del movimiento que puede confundirse con con-
vulsiones. Sólo se observa en el recién nacido. Se caracteriza por movimien-
tos de temblor y, en ocasiones, de clonus. No se acompaña de fenómenos
oculares (p. ej., fijación de la mirada). Es exquisitamente sensible de estímu-
lo y el movimiento cede con la restricción física suave. Durante el jitteriness
no se observan manifestaciones autonómicas, las cuales son frecuentes en
las convulsiones.

Actividad 3
a. Mencione los estudios que, a su criterio, son fundamentales para arribar a
un diagnóstico adecuado.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. Justifique su respuesta al ítem a teniendo en cuenta las posibilidades y las

limitaciones de cada uno de los exámenes.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
73
Tratamiento
El recién nacido con crisis convulsivas se debe tratar con rapidez.
Existen dos principios de tratamiento:

• Detectar y tratar la causa subyacente (hipoglucemia, hipocalcemia, etc.).
• Evaluar la necesidad de controlar las crisis, lo cual implica considerar los
efectos beneficiosos de detener algunas o todas las crisis frente a los efectos
secundarios de la medicación antiepiléptica.
Doctor Antes
Yrene Patricia
de iniciar cualquier Martinez
tipo de tratamiento, debemos estar seguros de
que la ventilación y la perfusión del recién nacido son adecuadas.
Segovia
Detección y tratamiento de la causa subyacente

Hipoglucemia
Si se detecta hipoglucemia y el paciente se encuentra con convulsiones,
es necesaria la administración intravenosa de 2 mL/kg de dextrosa al
10% y luego, mantener un flujo de hasta 8 mg/kg/min, si es necesario (evitar la
hiperglucemia).
Hipocalcemia
se detecta hipocalcemia, debe administrarse gluconato de calcio al 5%
Doctor Siintravenoso
Yrene Patricia
en una dosis Martinez
de 4 mL/kg (200 mg/kg) lentamente y con mo- Segovia
nitor cardíaco.
Este tratamiento no se administra a todo niño que comienza con convul-

siones.
Doctor Yrene
El fenobarbital Patricia
puede controlar Martinez Segovia
las crisis por hipocalcemia.
Hipomagnesemia
Si se encuentra hipomagnesemia, se debe administrar sulfato de magne-
sio en solución del 50% por vía intramuscular a razón de 0,2 mL/kg.
74
Tratamiento anticonvulsivante específico
La decisión de iniciar un tratamiento con anticonvulsivantes específicos en un
recién nacido con convulsiones es motivo de debate debido a que distintos estu-
dios han mostrado que:
• Las crisis prolongadas y de difícil control se asocian con peor pronóstico en
comparación con las crisis breves y de fácil control.
• La gravedad de la etiología de las convulsiones en el recién nacido es la que
puede ser la causa del difícil control de las crisis y del mal pronóstico.
• Muchos fármacos anticonvulsivantes no son eficaces para controlar las cri-
sis, tanto clínicas como EEG.
Doctor• Existen
Yrene anormalidadesPatricia Martinez
EEG (o crisis EEG) en una proporción de pacientes Segovia
tratados con respuesta clínica exitosa (ausencia de crisis clínicas).
• Las convulsiones breves y recurrentes en el cerebro inmaduro pueden, a
largo plazo, disminuir en forma permanente el umbral convulsivo y produ-
cir un déficit significativo en la memoria y en el aprendizaje. Esto se demos-
tró en estudios llevados a cabo en animales.
estos trabajos, se sugiere tratar las crisis prolongadas o recurreentes,

Doctor Ante
Yrene
en particular las quePatricia
comprometan la ventilaciónMartinez
o la perfusión. Segovia
En esta línea, Levene propone el tratamiento de las convulsiones en el recién
nacido cuando el paciente sufre tres o más crisis por hora o una que dura tres
o más minutos.
El fenobarbital es el fármaco de primera elección para la mayoría de los

autores. Se debe administrar una dosis inicial de 20 mg/kg por vía intra-
venosa en 10 a 15 minutos.
Es necesario monitorizar para evitar la depresión respiratoria.
Esta dosis es eficaz en el control del 40% de las crisis. Cuando se administran
10 mg/kg más se logra el control del 70% de las crisis.
DoctorSe sugiere
completar con dosis en bolo de 5 a 10 mg/kg hasta una dosis total
de 40 mg/kg si la convulsión persiste.
No deben administrarse dosis mayores de 40 mg/kg ya que no proporcio-

nan un efecto anticonvulsivante adicional.
DoctorLa dosis
Yrene Patricia
de mantenimiento Martinez
es de 4 mg/kg/día y se inicia a las 12-24 horas de Segovia
la dosis de carga y en 2 dosis diarias. Debe solicitarse concentración sanguínea
para comprobar que esté en el rango terapéutico (25-30 µg/mL).
75
La difenilhidantoína es el fármaco de segunda línea si las crisis persisten, lue-
go de la dosis de fenobarbital (40 mg/kg). La dosis de carga es de 20 mg/kg,
diluida en solución fisiológica, que se infunde a un ritmo no mayor de 1 mg/kg
min para evitar las arritmias cardíacas.
La fosfofenitoína (sal de la difenilhidantoína) es útil en neonatología, ya que

se puede utilizar en soluciones con dextrosa porque no se precipita y puede ad-
ministrarse rápidamente. No se han comunicado casos de necrosis de tejido
blando, como ocurre con la difenilhidantoína intravenosa que es altamente alca-
lina.
Los niveles terapéuticos de difenilhidantoína se encuentran entre los 15 y los

20 µg/mL. La dosis de mantenimiento es de entre 5 y 8 mg/kg/día por vía intra-
venosa y la primera se administra a las 12 horas de la dosis inicial.
Un estudio prospectivo doble ciego realizado por Painter y cols. docu-

mentó que:
• Cuando el fenobarbital se utilizaba como primer fármaco se lograba el con-
trol en el 42% de las crisis neonatales.
• Si la difenilhidantoína se combinaba con el fenobarbital, la eficacia aumen-
Doctor Yrene
taba al 62%. Patricia Martinez Segovia
• Si la difenilhidantoína se utilizaba primero, la eficacia era del 43% y si se
le sumaba posteriormente el fenobarbital, la eficacia era del 63%.
Este trabajo muestra la necesidad de nuevas alternativas terapéuticas.
Doctor Yrene
El lorazepam, Patricia
una benzodiazepina Martinez
de probada acción anticonvulsivante en Segovia
niños mayores y en adultos, tiene un inicio de acción rápido (menos de 5 minu-
tos) y una vida media larga (18 a 24 horas).
Ha mostrado que es eficaz en las convulsiones neonatales como fármaco o

de segunda y tercera línea y se plantea su utilización como primera elec-
ción en el mal epiléptico neonatal.
Doctor Según
Yrene
la bibliografía y Patricia Martinez
en nuestra experiencia, produce menos depresión Segovia
resp
piratoria e hipotensión que el diazepam.
La dosis es de 0,05 mg/kg a 0,1 mg/kg por vía intravenosa.
El valproato de sodio se ha utilizado para el manejo de las crisis intratables.

Se utiliza en una dosis de carga de 20 mg/kg por vía intravenosa lenta en 20 mi-
nutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 20 mg/kg/día en dos dosis dia-
rias. Los niveles terapéuticos son de 50 a 100 µg/mL.
76
El riesgo de hepatotoxicidad en recién nacidos es de 1 en 500. Se ha co-
municado hiperamoniemia de resolución espontánea o luego de la sus-
pensión del fármaco.
El tiopental se ha empleado con éxito en niños con asfixia neonatal y crisis

refractarias en una dosis de 10 mg/kg administrados en 2 minutos. Su utilización
es causa frecuente de hipotensión y genera la necesidad de utilizar vasopresores
o expansores.
Algunos trabajos refieren la utilización de lidoccaína como segunda o tercera

línea en una dosis de carga de 2 mg/kg seguida de una infusión de 6 mg/kg/h. Es
necesario vigilar el rango terapéutico (3 a 6 mg/L).
Doctor No
debe utilizarse con difenilhidantoína por el riesgo combinado de arrit-
mias.
Los tratamientos con to opiramato, zonisamida, lamotrigina y levetirazepam

son recientes y requieren mayores estudios clínicos.
Boylan y cols., en un trabajo reciente con monitorización video-EEG, han

utilizado midazolam como fármaco de segunda línea luego del fenobar-
bital, sin obtener respuesta y con mala evolución posterior. Estos hallazgos de-
berán evaluarse en nuevos estudios, pero en la actualidad no se recomienda su
empleo.
Creemos importante mencionar la conclusión de la revisión sistemática

de Cochrane: no existe evidencia de estudios aleatorizados controlados
que apoyen o no la utilización de un tratamiento con anticonvulsivantes especí-
ficos en recién nacidos con crisis. Y no se pueden hacer recomendaciones a la
luz de los datos obtenidos. Por lo tanto, deben realizarse estudios placebo. Asi-
mismo, una estratificación basada en la etiología de las crisis podría mostrar que
la eficacia en el tratamiento puede variar en función de ella.
Doctor Actividad
Yrene 4 Patricia Martinez Segovia
a. Defina tres premisas básicas para la detección y el tratamiento de las cau-
sas subyacentes de convulsiones en el recién nacido.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Doctor Yrene
b. Elabore
vulsivante.
Patricia
un algoritmo con la secuencia para seguir enMartinez
el tratamiento anticon- Segovia
Podrá cotejar su respuesta b. en la página 82.
77
Pronóstico
Las convulsiones neonatales son casi siempre sintomáticas o secundarias a
otra enfermedad que compromete el sistema nervioso central. Cuando es así, en
general, el pronóstico es malo.
Estudios prospectivos realizados sobre pacientes con convulsiones y crisis

electroencefalográficas documentadas muestran una mortalidad de alre-
dedor del 30% y en los sobrevivientes, la presencia de:
• epilepsia (50%)
• parálisis cerebral (60%)
• retraso en el desarrollo (40%)
En un estudio que evaluó a niños con encefalopatía hipóxico-isquémica, el

100% con más de cinco crisis por hora tuvo retraso psicomotor.
Sin embargo, hay que señalar que cuando la causa de las convulsiones son la
hemorragia subaracnoidea o la hipocalcemia tardía o las convulsiones neonata-
lees idiopáticas, el pronóstico es bueno y casi siempre con recuperación sin se-
cuelas.
Es decir que la etiología de las convulsiones tiene un papel de importan-

cia en la determinación del pronóstico.
Los recién nacidos con errores congénitos del metabolismo tienen una mor-
bilidad significativa, sobre todo si carecen de un diagnóstico temprano, y ésta es
una urgencia neurológica, ya que el suplemento con vitaminas apropiadas o una
dieta con restricción de aminoácidos adecuada o un aumento de la glucosa pue-
de cambiar el futuro de ese niño.
Los estudios compleementarios dan información valiosa no sólo para el

diagnóstico, sino también sobre el pronóstico. En este sentido:
• La presencia de un patrón EEG de base anormal como paroxismo-supresión
Doctoro conYrene Patricia
baja amplitud persistente por más de 12 horas esMartinez
de mal pronóstico. Segovia
• La presencia de un registro EEG normal es de buen pronóstico.
• La observación de malformaciones cerebrales o encefalomalacia multiquís-
tica en la tomografía computarizada o en la resonancia magnética de cere-
bro por lo general se asocia con epilepsias refractarias. Es necesario consi-
derar en este grupo de pacientes la evaluación para una eventual cirugía de
epilepsia en los primeros meses de vida. Los estudios preliminares muestran
que una intervención temprana deriva en un mejor pronóstico, probable-
mente gracias a la gran plasticidad del cerebro a esta edad.
78
Existe una estrecha relación entre la presencia de crisis neonatales, la etio-
logía de las crisis y las secuelas posteriores. Sin embargo, estudios en ani-
males han demostrado que las crisis recurrentes pueden causar daño neuronal y
alteraciones en la sinaptogénesis con repercusión posterior, así como disminu-
ción del umbral convulsivo (epilepsia) y alteraciones cognitivas o del desarrollo
y esto aun de manera independiente de la etiología de las convulsiones.
Actividad 5
a. ¿Cuáles son los factores que determinan que el pronóstico sea bueno o ma-
lo en las convulsiones en el recién nacido?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
b. A modo de síntesis, le proponemos responder las siguientes preguntas.

1. ¿Qué es y cómo reconocer una crisis convulsiva en el período neonatal?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
2. ¿Cuál es la causa más frecuente de convulsiones en el recién nacido?

............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. ¿Qué estudios diagnósticos están indicados en un recién nacido con crisis

convulsivas?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Doctor4. ¿Qué
papel tiene el EEG en el manejo del recién nacido con crisis convul-
sivas? ¿Cuándo debe realizarse?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
79
5. ¿Cuándo deben administrarse antiepilépticos en un recién nacido con
crisis convulsivas?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
6. ¿Durante cuánto tiempo debe ser tratado un recién nacido que presentó
convulsiones?
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Podrá cotejar su respuesta b. en la página 82.
Errores frecuentes
• Si bien la causa más frecuente de convulsiones en el período neonatal es la

Doctor Yrene
encefalopatía Patricia
hipóxico-isquémica, no todo recién nacidoMartinez
con crisis convulsi- Segovia
vas presenta una encefalopatía hipóxico-isquémica. Por ello es importante co-
nocer bien los antecedentes del parto y documentar la posible presencia de
asfixia o de hipoxia-isquemia, ya que es indispensable para el diagnóstico.
• Un episodio aislado y de corta duración no requiere el inicio de un trata-
miento con fármacos antiep pilépticos. Es frecuente observar que ante una
crisis se realiza una impregnación con fenobarbital, lo cual no es correcto.
Doctor Yrene
• La ecografía cerebral tienePatricia Martinez
un papel limitado en la evaluación del recién na- Segovia
cido con convulsiones y no excluye la presencia de hemorragia subaracnoi-
dea, hematomas subdurales o trastornos de la mig gración neuronal entre
otros diagnósticos.
• Un error habitual es considerar refractarias a las crisis cuando en realidad
se han tratado parcialmente o con dosis sub
bterapeúticas (p. ej., dosis de
carga de fenobarbital de 10 mg/kg).
Doctor Yrene
El siguiente Patricia
caso clínico le permitirá Martinez
aplicar algunos de los conceptos aborda- Segovia
dos en esta Unidad didáctica.
Caso clínico
Usted tiene en su unidad a un recién nacido de término de 12 horas de vida
del que le refieren que presenta movimientos clónicos del hemicuerpo izquier-
do de 3 minutos de duración y 3 por hora.
80
Se trata de un recién nacido de término por cesárea de urgencia por rotura
uterina, con 40 semanas de edad gestacional.
El APGAR es 3/5. Requiere asistencia respiratoria mecánica.
Actividad 6
a. De acuerdo con los datos presentados, usted piensa que (marque con una
X la respuesta correcta):
Doctor1. neurometabólica.
La causa más probable de las convulsiones es el debut de una enfermedad
2. La encefalopatía hipóxico-isquémica suele presentarse con crisis en las pri-
meras 24 horas de vida.
3. No es necesario ningún tratamiento hasta realizar los estudios pertinentes.
4. La presencia de convulsiones no empeora el pronóstico de la encefalopatía
hipóxico-isquémica.
5. Si son convulsiones, deberían ser generalizadas.
Doctorb. Mencione
qué tratamiento indicaría y justifique su respuesta.
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
Podrá cotejar su respuesta a. en la página 83.

Conclusiones
Las convulsiones en el período neonatal en general indican la presencia de
una agresión al sistema nervioso central.
Doctor Encontrar
Yrene Patricia
la etiología es de suma importancia, no Martinez
to sino también para el pronóstico.
sólo para el tratamien- Segovia
La causa más frecuente de crisis en el recién nacido es la encefaalopatía hipó-
xico-isquémica.
La historia clínica completa y el examen físico deben orientar los estudios ini-
ciales.
81
Los estudios con animales muestran que no sólo la etiología, sino también
las crisis pueden afectar al cerebro en desarrollo y, por lo tanto, compro-
meten el pronóstico de ese niño en forma independiente de la causa.
La detección precoz de las convulsiones y el tratamiento adecuado son el de-

safío para los próximos trabajos de investigación. La utilización de monitores
electroencefalográficos que permitan la detección de crisis eléctricas y clínicas y
la respuesta terapéutica y su impacto en el desarrollo serán claves fundamenta-
les en la determinación de un tratamiento eficaz.
Nuestras respuestas
Actividad 4
b. Algoritmo para el tratamiento anticonvulsivante:
Dosis de carga inicial:

fenobarbital 20 mg/kg IV
No responde Responde
DoctorFenobarbital
Mantenimiento: fenobarbital
5 a 10 mg/kg 3 a 5 mg/kg/día
hasta 40 mg/kg (dosis total)
No responde
Difenilhidantoína Mantenimiento: difenilhidantoína

20 mg/kg 5 a 7 mg/kg/día
No responde
Lorazepam
0,05 mg/kg
No responde
DoctorÁcidoYrene
valproico Patricia Martinez Segovia
Tiopental
Lidocaína
Actividad 5
b.
1. Las crisis son la manifestación motora o clínica de la activida
ad hipersincró-
nica de un grupo de neuronas. En el período neonatal suelen ser clónicas, tóni-
cas, mioclónicas o sutiles (p. ej., chupeteos, movimientos de pedaleo). Pueden
ser parciales o generalizadas.
82
Llevan a pensar en crisis convulsivas:
• repetición estereotipada de un movimiento
• presencia de cambios autonómicos
• persistencia de la actividad ante el cambio de postura o la fijación suave
2. Lo más frecuente es que la convulsión exprese otra enfermedad; dentro de

ellas, la encefalopatía hipóxico-isquémica es la causa más frecuente, seguida por
las hemorragias intracraneanas y las infecciones del sistema nervioso central.
3. La historia clínica del bebé y el examen neurológico son fundamentales pa-

ra determinar qué estudios se han de realizar. Orientados en función de estos
datos y el conocimiento de las causas más frecuentes, si no hay antecedentes cla-
ros de asfixia perinatal, son necesarios un examen de líquido cefalorraquídeo y
un estudio por imágenes del sistema nervioso central mediante tomografía com-
putarizada o resonancia magnética.
4. El registro electroencefalogrráfico o polisomnográfico permite definir episo-

dios paroxísticos como crisis convulsivas en un gran número de los casos y po-
sibilita evaluar la presencia de encefalopatías epilépticas (síndrome de Otahara)
y la detección de crisis en bebés curarizados. También es cierto que un registro
normal (sin foco eléctrico) no excluye la posibilidad de que se trate de episodios
críticos.
Pero el EEG no sólo tiene valor diagnóstico (es una crisis o no), sino también
pronóstico, teniendo en cuenta no tanto la presencia de paroxismos sino más
bien la organización de base (p. ej., un registro EEG normal confiere buen pro-
nóstico en general).
DoctorCon Yrene Patricia
respecto a la segunda pregunta, el EEG rara vez esMartinez
un estudio “emergen- Segovia
te” y no debe esperarse su
u realización para iniciar los tratamientos y los estudios
necesarios en un recién nacido con crisis convulsivas reiteradas o prolongadas.
5. Existe controversia acerca de cómo y cuándo tratar las convulsiones neona-

tales. Está en discusión la inocuidad de los fármacos anticonvulsivantes en el ce-
rebro en desarrollo. Sugerimos, al igual que otros autores, tratar las crisis que son
recurrentes (dos o más por hora) y prolongadas (de más de un minuto).
6. El riesgo de recurrencia de las crisis luego del período neonatal es bajo.
Si el bebé no presentó más crisis y la causa aguda que las precipitó fue supera-
da y el examen neurológico es normal, no hay razón para continuar el trata-
miento luego del alta de la unidad de neonatología o antes del alta si la interna-
ción se prolonga por otras causas. Si existen anormalidades en el examen neu-
rológico y/o el EEG es patológico un tiempo más prolongado es recomendable
continuar con el plan y suspenderlo si continúa libre de crisis y se normalizan
los hallazgos.
Actividad 6
a. 2.
83
Lecturas sugeridas
Boylan G, Rennie J. Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol 2003;
16:177-81.
Cochrane Database Syst Rev 2004 Oct 18; 4: CD004218.
Levene M. The clinical conundrum of neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed
2002;86;75-7.
Volpe JJ. Neonatal seizures. En: Volpe JJ. Neurology of the Newborn. 3rd ed. Filadelfia, WB
Saunders; 1995. pp. 172-207.
Zupan ML. Neonatal seizures. Pediatr Clin North Am 2004; 51:961-78.
84

Actualizacion Convulsiones

Cargado por

Información del documento

Descripción original:

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Actualizacion Convulsiones

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Actualización: convulsiones en el

Dra. Clarisa Maxit

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Las convulsiones constituyen un desafío para los neonatólogos y los pe-

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

CONVULSIONES EN EL RECIÉN NACIDO

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Se ha comunicado una incidencia del 0,15 al 0,5% de todos los nacidos

El trastorno puede permanecer confinado en un n grupo limitado de neuronas

Si bien los mecanismos que generan las convulsiones neonatales se desco-

Ante un episodio paroxístico, nos debemos preguntar:

El espectro de sus causas es amplio, e incluso pueden presentarse convul-

Cuadro 1. Etiología de las convulsiones en el recién nacido

Analicemos a continuación la etiología de las convulsiones en el recién naci-

Causas de convulsiones sintomáticas

Las convulsiones ocurren en la mayoría de los niños con encefalopatía hipó-

Las convulsiones suelen ser intensas, recurrentes y no es rara la presencia

Analicemos a continuación sus distintos tipos.

La sangre en el espacio subaracnoideo no es extensión de un hematoma sub-

El diagnóstico se realiza mediante tomografía en el contexto de una punción

Siempre se debe sospechar hemorragia subaracnoidea en recién nacidos de

Las convulsiones se presentan cuando ocurren lesiones graves o que da-

En general, cuando el sangrado intraventricular es masivo, las crisis suelen ser

Así, se sugiere que, dados los efectos negativos en el neurodesarrollo, se debe

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Definimos hipocalcemia a niveles de calcio total menores de 8 mg/dL en

Consideramos que estamos en presencia de hipomagnesemia cuando en-

La hipomagnesemia primaria se produce debido a una alteración en la absor-

El tratamiento con magnesio parenteeral previene la recurrencia de las cri-

En las infecciones bacterianas, E. coli y estreptococos del grupo B son los

En la encefalitis herpética suelen presentarse crisis en el contexto infeccioso

Doctor Es Yrene Patricia

Las infecciones intrauterinas del grupo TORCH cuando son suficientemente

El trastorno más frecuente es la afección del territorio de la arteria cerebral

Trastornos en la migración neuronal

Doctor La Yrene Patricia Martinez Segovia

La incidencia real se desconoce, pero se estima de 1 en 1000 recién nacidos

A continuación analizaremos en profundidad distintos errores del metabolismo

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

La hiperglicinemia no cetósica (NKH) puede definirse como un error con-

Las manifestaciones inicciales son:

Debe sospecharse este diagnóstico en cualquier recién nacido con con-

Para un diagnóstico correcto, se mide la relación glicina-líquido cefalo-

Esta relación permite distinguir la hiperglicinemia no cetósica de otros tras-

Deficiencia en el cofactor de molibdeno y de sulfito oxidasa

El molibdeno es un elemento que sirve de cofactor esencial para la reac-

Comienza con dificultades para alimentarse, seguidas de:

Las convulsiones pueden ser parciales y tónicas generalizadas o con sa-

El perímetro cefálico al nacer en general es normal.

El áciido úrico es un antioxidante natural potente y se sugiere que sus concen-

Doctor En laYrene Patricia

Pueden presentarse como estados de mal epiléptico reiterados.

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Trastorno del ciclo de la urea

La sintomatología clínica es uniforme en todos estos trastornos y las diferen-

La taquipnea es llamativa, con radiografía de tórax normal y con alcalosis res-

El hallazgo de hiperamoniemia con alcalosis respiratoria en ausencia de

Doctor Yrene Patricia Martinez Segovia

Acidosis lácticas congénitas

Se debe considerar acidosis láctica primaria cuando se debe a:

Los trastornos mitocondriales producen alteraciones multisistémicas, en las

Es frecuente la hepatomegalia. El peso al nacer suele ser bajo.