Artículo original

Revista de Neurología Infantil

2015, vol. 30 (2) 200-208

Terapia acuática pediátrica sobre la función motora ª The Author (s) 2014 Reimpresiones y permisos:
sagepub.com/journalsPermissions.nav DOI:

y el disfrute en niños diagnosticados con parálisis

10.1177 / 0883073814535491 jcn.sagepub.com

cerebral de diversas severidades motoras

Chih-Jou Lai, MD 1,2,3 Wen-Yu Liu, PhD 4, Tsui-Fen Yang, MD 1,2,5

Chia-Ling Chen, MD, PhD 3,6, Ching-Yi Wu, ScD, OTR 7,
y Rai-Chi Chan, MD 1,2

Resumen
Este estudio investiga los efectos de la terapia acuática pediátrica en la función motora, el disfrute, las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud de los
niños con parálisis cerebral espástica de diversas severidades motoras. Los niños con parálisis cerebral espástica fueron asignados a un grupo de terapia acuática pediátrica (n ¼ 11;
edad Media ¼ 85.0 + 33,1 meses; Macho femenino ¼ 4: 7) o un grupo de control (n ¼ 13; edad Media ¼ 87,6 + 34,0 meses; Macho femenino ¼ 9: 4). Los resultados estadísticos indican
que el grupo de terapia acuática pediátrica tuvo una medida de función motora gruesa promedio mayor de 66 ítems después de la intervención que el grupo de control ( Z 2 ¼ 0,308, PAGS
¼. 007), incluso para niños con sistema de clasificación de función motora gruesa nivel IV (5.0 vs 1.3). El grupo de terapia acuática pediátrica tuvo puntuaciones más altas en la
Escala de disfrute de actividad física que el grupo de control después del tratamiento ( PAGS ¼

. 015). Estos hallazgos demuestran que la terapia acuática pediátrica puede ser una terapia efectiva y alternativa para niños con parálisis cerebral, incluso con un bajo nivel del
Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa.

Palabras clave

terapia acuática, parálisis cerebral de tipo espástico, terapia de piscina

Recibido el 1 de enero de 2014. Recibido revisado el 20 de marzo de 2014. Aceptado para su publicación el 17 de abril de 2014.

La parálisis cerebral, la discapacidad física infantil más común, describe un grupo
de trastornos no progresivos del cerebro en desarrollo prematuro que afectan
negativamente el movimiento y la postura, causando limitaciones en las
actividades y la participación. Además, la parálisis cerebral suele ir acompañada
de sensación, percepción, cognición, comunicación y problemas
musculoesqueléticos secundarios. 1 Las disfunciones motoras en niños con
aterrizan y participan menos en las actividades del patio de recreo, pero se involucran en
juegos más activos físicamente con sus compañeros en un entorno acuático. La presión
hidrostática ayuda en el entrenamiento muscular,
1 Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital General de Veteranos de Taipei, Ciudad de

parálisis cerebral resultan en actividades limitadas de la vida diaria y baja Taipei, Taiwán
2 Facultad de Medicina, Universidad Nacional Yang-Ming, Taiwán
participación en actividades de ocio, lo que afecta negativamente el disfrute y la
3 Instituto de Graduados de Intervención Temprana, Facultad de Medicina, Universidad Chang Gung,
calidad de vida de estos niños. 2
Taoyuan, Taiwán
4 4 Departamento de Fisioterapia, Universidad Chang Gung, Taoyuan, Taiwán
5 5 Departamento de Fisioterapia y Tecnología de Asistencia, Universidad Nacional Yang-Ming, Taiwán
Muchos estudios han señalado el potencial de los programas de terapia
acuática pediátrica para beneficiar significativamente a los niños con parálisis
6 6 Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, hospital Chang Gung Memorial, Linkou,
cerebral. 3,4 La terapia acuática tiene efectos fisiológicos que se pueden clasificar en
Taiwán
efectos térmicos y mecánicos. Los efectos mecánicos incluyen efectos tanto 7 7 Departamento de Terapia Ocupacional e Instituto de Graduados de Ciencias del Comportamiento, Facultad de

hidrostáticos como hidrodinámicos. 5 5 Los efectos mecánicos de la terapia acuática Medicina, Universidad Chang Gung, y Centro de Investigación del Envejecimiento Saludable en la Universidad

incluyen flotabilidad, presión hidrostática y fuerza hidrodinámica. La flotabilidad Chang Gung, Taoyuan, Taiwán

disminuye el efecto de la gravedad y permite a los niños con parálisis cerebral

Autor correspondiente:
realizar actividades que no pueden realizar en tierra. Por ejemplo, los niños con
Chia-Ling Chen, MD, PhD, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Chang Gung Memorial
parálisis cerebral en el Nivel IV de clasificación funcional motora gruesa tienen
Hospital, No. 5, Fuhsing St., Kwei-shan, Taoyuan 333, Taiwán. Correo electrónico: clingchen@gmail.com
dificultad para caminar
Lai et al.
y las fuerzas hidrodinámicas facilitan el equilibrio y el entrenamiento de la postura. Los efectos
térmicos pueden aumentar la elasticidad de los tejidos blandos, reducir el dolor y disminuir la
espasticidad en niños con parálisis cerebral. 5 5
El ejercicio en el agua disminuye la influencia de la gravedad, aumenta el soporte
postural, reduce la carga articular y el impacto, y mejora la fuerza aeróbica y muscular
para los niños con parálisis cerebral. 3 Estos beneficios hacen que la terapia acuática
sea un ambiente deseable para niños con parálisis cerebral. 3-8 Sin embargo, la
debilidad muscular, la mala alineación de las articulaciones y la contractura muscular
en niños con parálisis cerebral provocan dolor y fatiga, causando problemas de
compromiso y cumplimiento en la terapia convencional con base en tierra. 9-11 La terapia
acuática protege la integridad de las articulaciones más que los ejercicios terrestres. 12 y
ha demostrado ser útil para mejorar la función motora gruesa, 3,4 reduciendo la
espasticidad, aumentando la resistencia cardiorrespiratoria 13,14 y capacidad vital, y
mejora la marcha en niños con parálisis cerebral. 3,8
En niños diagnosticados con parálisis cerebral en los niveles IV y V del sistema de
clasificación funcional motora gruesa, las actividades en tierra son más difíciles que
para aquellos en los niveles I y II del sistema de clasificación funcional motora gruesa. 4
4 Los factores físicos y las barreras personales y ambientales pueden desempeñar un
papel en estas dificultades para los niños con los Niveles IV y V del Sistema de
Clasificación Funcional Motor. Por lo tanto, los niños con los Niveles IV y V del Sistema
de Clasificación Funcional Motor suelen mostrar una ligera mejoría después de la
terapia terrestre. La planificación de estrategias de tratamiento para niños con parálisis
cerebral severa es extremadamente difícil para los médicos. Es probable que la terapia
acuática sea muy beneficiosa para los niños con parálisis cerebral en los sistemas de
clasificación funcional motora de nivel IV y V. 4 4 Sin embargo, la mayoría de los
estudios se centraron en la terapia acuática pediátrica para niños y adolescentes con
parálisis cerebral de alto funcionamiento, es decir, poblaciones de niños y adolescentes
ambulatorios (diplejía y hemiplejia; Sistema de clasificación funcional motora gruesa
niveles I, II y III). 3,4,6-8 Hasta la fecha, los beneficios de la terapia acuática pediátrica
para niños con parálisis cerebral en los niveles IV y V del Sistema de clasificación
funcional motora gruesa siguen siendo desconocidos. Este estudio aplica la terapia
acuática pediátrica a niños con parálisis cerebral con diferentes severidades de función
motora, incluidos aquellos en el Nivel IV del Sistema de Clasificación Funcional Motora
Gruesa.
Las estrategias de rehabilitación para niños se centran en las necesidades físicas y
emocionales, incorporando el compromiso y el disfrute como aspectos clave de los
programas de rehabilitación pediátrica. 15 La caracterización de la terapia acuática
pediátrica como un éxito terapéutico está limitada por si las mejoras en la función
motora y el disfrute se pueden transferir a una mejor participación en las actividades de
la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud. Por lo tanto, este estudio
investiga si la terapia acuática pediátrica mejora la función motora, el disfrute, la
participación en actividades diarias y la calidad de vida relacionada con la salud de los
niños con parálisis cerebral espástica. Además, se identifica la mejora de la función
motora asociada con los subtipos de parálisis cerebral y los niveles del sistema de
clasificación funcional motora gruesa. Los resultados primarios se evaluaron mediante
la Escala de Ashworth modificada, la Medición de la función motora gruesa de 66 ítems
y la Escala de actividad física activa. Los resultados secundarios se evaluaron
mediante Vineland
201
Escala de comportamiento adaptativo y parálisis cerebral Calidad de vida - escala
proxy de padres. Presumimos que la terapia acuática pediátrica puede mejorar la
función motora, reducir la espasticidad y aumentar el disfrute de los niños con
parálisis cerebral, mejorando aún más su participación en las actividades de la vida
diaria y su calidad de vida relacionada con la salud.
Materiales y métodos
Participantes
Los niños con parálisis cerebral espástica fueron reclutados del Departamento de Medicina
Física y Rehabilitación en 2 hospitales terciarios. Los criterios de inclusión fueron los
siguientes: diagnóstico de parálisis cerebral espástica; edad de 4 a 12 años; Niveles del
sistema de clasificación de la función motora gruesa de I a IV dieciséis; y capacidad de seguir
instrucciones. Los criterios de exclusión fueron los siguientes: recibir inyecciones de toxina
botulínica o cirugía no antes de 6 meses antes del inicio del proyecto; un trastorno psiquiátrico
o trastorno de comunicación como el autismo o el retraso mental; epilepsia mal controlada;
problemas de la piel como heridas abiertas; o infección activa. La Junta de Revisión
Institucional para Estudios Humanos en el Hospital Chang Gung Memorial aprobó el protocolo
del estudio. Los participantes y sus padres o tutores dieron su consentimiento informado.
Diseño y procedimiento
Este estudio prospectivo, casi ciego, cuasiexperimental, utilizó las pautas del acuerdo de
Estándares Consolidados de Informes de Ensayos (Figura 1). Un estudio "cuasi-experimental"
es un estudio empírico que estima el efecto causal de una intervención en una población
objetivo. Este tipo de estudio carece de asignación aleatoria a grupos de tratamiento o control.
Por lo tanto, este estudio se define como cuasi-experimental porque carece de aleatorización.
Entre los 46 candidatos elegibles, solo 24 niños completaron el estudio. Diecinueve niños se
retiraron del estudio al momento de la inscripción. Los motivos fueron la participación en otros
estudios (n ¼ 8), apretados horarios familiares (n ¼ 5), y sin voluntad (n ¼ 6) Después de que
comenzó el estudio, se perdieron 3 niños: 1 debido a otro horario familiar, 1 debido a un
problema de transporte y 1 debido al tratamiento de inyección de toxina botulínica. Los 24
participantes restantes se clasificaron en el grupo de terapia acuática pediátrica (n ¼ 11) o el
grupo de control (terapia convencional) (n ¼ 13) según sus preferencias (Figura 1). Los niños en
el grupo de terapia acuática pediátrica participaron en un programa de terapia acuática
pediátrica de 12 semanas durante 1 hora dos veces por semana además de la terapia
convencional. Los niños del grupo de control continuaron con sus terapias convencionales
originales. A excepción de la Escala de disfrute de la actividad física, todos los participantes se
sometieron a una serie de evaluaciones de medidas de resultado primarias y secundarias antes
y después de la intervención de 12 semanas dentro de 1 semana. La Escala de disfrute de la
actividad física se utilizó más tarde para medir el disfrute después de la intervención. La Escala
de disfrute de actividad física ha sido validada en niños de primaria pero carece de experiencia
en niños con parálisis cerebral. 17
Los niveles del sistema de clasificación de la función motora gruesa y los subtipos de
parálisis cerebral de todos los participantes fueron determinados por el mismo fisiatra (CL
Chen). La escala de Ashworth modificada 18 años y 66 puntos de medición de la función motora
gruesa fueron aplicados por 3 fisioterapeutas con 1 a 4 años de experiencia clínica y
asignación ciega al grupo. La terapia acuática pediátrica individual fue implementada por 1
fisioterapeuta certificado que tenía más de 10 años de experiencia en terapia acuática
pediátrica y familiaridad con el desarrollo neurológico humano y la biomecánica de la terapia
acuática.
202 Revista de Neurología Infantil 30 (2)

Figura 1. Diagrama de flujo de estudio.

Programas de rehabilitación convencional la intensidad aumentó por la repetición de cada movimiento a medida que mejoró la capacidad del niño. El

objetivo era mejorar la capacidad motora gruesa en la deambulación y la participación de forma segura
La terapia convencional se define como la terapia en la que los niños participaban antes del
mientras jugaba con sus compañeros.
estudio. La terapia convencional comprendía programas de rehabilitación basados ​en tierra y
enfocados en habilidades básicas de movilidad, como pararse, caminar, subir escaleras y
alcanzar u operar una silla de ruedas. 19 Estos ejercicios incluyeron estiramiento, entrenamiento Concepto Halliwick
de fuerza, entrenamiento físico, manejo de la espasticidad y uso de equipo de asistencia y
El concepto Halliwick fue desarrollado por James McMillan y se ha aplicado a niños con
adaptación. 19,20 Estos programas de entrenamiento se basaron en el desarrollo neurológico, la
discapacidades. 5,21 Para los niños con discapacidades, la hidroterapia sigue un programa
integración sensorial o el teorema de Bobath. 6 6 La frecuencia y duración promedio de la terapia
de 10 puntos: ajuste mental; retirada; control de rotación transversal; control de rotación
convencional de ambos grupos se presentan en la Tabla 1. Los programas convencionales sagital; control de rotación longitudinal; control de rotación combinado; empuje hacia arriba;
variaron entre los participantes; sin embargo, la mayoría de los niños habían recibido equilibrio de quietud; deslizamiento turbulento, progresión simple; y movimientos básicos
rehabilitación física y terapia ocupacional en sesiones de 30 minutos de 2 a 3 veces por de natación. 5 5
semana.

Datos demográficos y clínicos.

Los datos demográficos basales incluyeron edad, sexo, altura corporal y peso corporal (Tabla 1). Se
Intervención de terapia acuática pediátrica
registraron las complicaciones, el logro del objetivo y los motivos y tiempos de ausencia

El programa de terapia acuática pediátrica comprendió 5 a 10 minutos de calentamiento y relacionados con la terapia acuática pediátrica. Los datos clínicos fueron el nivel del sistema de

estiramiento, 40 minutos de ejercicios en la piscina y 5 a 10 minutos de ejercicios para refrescarse. El clasificación de la función motora gruesa, el subtipo de parálisis cerebral y la terapia de

agua de la piscina era de 33 C a 36 C (91.4 F- rehabilitación aplicada. El nivel del Sistema de clasificación de la función motora gruesa clasifica la

96,8 F). El programa de terapia acuática pediátrica fue diseñado en base al concepto de Halliwick, 21 quegravedad de las alteraciones motoras y califica los movimientos autoiniciados de un niño,
combina juego, diversión, habilidades de autoayuda y objetivos relacionados con la discapacidad. enfatizando sus habilidades funcionales (es decir, sentarse, gatear, pararse y caminar) y la
necesidad de dispositivos de asistencia (andadores, muletas y bastones) y movilidad con ruedas. dieciséis
El concepto Halliwick se centra en mejorar la fuerza muscular, el control motor en el tronco y las
El sistema de clasificación de la función motora gruesa tiene una escala de 5 puntos, que va desde
extremidades, la circulación, los patrones de respiración, el equilibrio estático y dinámico para los
el nivel I para '' independiente '' hasta el nivel V para '' dependiente ''. dieciséis
patrones de la marcha y el tono postural. Usando este enfoque, el programa y los objetivos
funcionales individuales se adaptaron a la condición física inicial y al nivel de actividad de cada
participante; de lo contrario, los conceptos de neurodesarrollo se integraron en el programa de
acuerdo con la condición física de cada participante. Los padres que participaron en el ejercicio
acuático ayudaron a sus hijos a adaptarse y funcionar en el ambiente acuático. El programa de
Medidas de resultado primarias
intervención comprendió entrenamiento aeróbico y anaeróbico. Por ejemplo, para un niño de 6
años que fue diagnosticado con diplejía espástica y que tenía el Nivel III del Sistema de Las medidas de resultado primarias fueron la puntuación de la escala de Ashworth modificada, 18 años

Clasificación de la función motora gruesa, el terapeuta diseñó actividades de patada con una tabla el puntaje de la Medida de la función motora gruesa de 66 ítems y el puntaje de la Escala de disfrute de

de patada y agua caminando en aguas poco profundas como entrenamiento aeróbico; El la actividad física. 16,22 La puntuación de la Escala de Ashworth modificada fue para las extremidades

entrenamiento de fuerza y ​resistencia como el entrenamiento anaeróbico incluyó elevaciones de los superiores (es decir, los flexores del codo y la muñeca) y las extremidades inferiores (es decir, el flexor

dedos del pie y del talón, equilibrio sobre un pie, sentadillas, saltos y saltos. Ejercicio de la rodilla y el flexor plantar del tobillo) del lado más afectado (Tabla 2). Los coeficientes de correlación

intraclase de la confiabilidad testretest y la confiabilidad entre evaluadores de la Medida de la función

motora gruesa de 66 ítems están en los rangos 0.967 a 0.999 y 0.800 a

Lai et al. 203

Tabla 1. Datos demográficos y clínicos al inicio de los grupos de control y terapia parálisis cerebral. 25,26 La escala proxy de calidad de vida de los padres con parálisis cerebral
acuática pediátrica. una
tiene 7 dominios: bienestar social y aceptación; participación y salud física; marcha; bienestar
emocional y autoestima; dolor e impacto de la discapacidad; acceso a servicios; y salud familiar.
Datos PAT (n ¼ 11) Control (n ¼ 13) PAGS Se calculó la media algebraica de los valores de los ítems para cada dominio. A medida que
aumenta la media, aumenta la calidad de vida, a excepción del dominio del dolor y el impacto de
Base
la discapacidad. Se utilizó el proxy de los padres del cuestionario de calidad de vida de la
Datos demográficos
parálisis cerebral china. 25 La consistencia interna de esta escala es de 0,74 a 0,92 para los
Edad (mes) 91.5 + 36,5 80.5 + 28,4 . 582 si
cuidadores primarios. Para los cuidadores primarios, la fiabilidad test-retest de 2 semanas es de
Género
0,76 a 0,89. 25
Masculino 4 (36,4) 9 (69,2) . 683 C
Hembra 7 (63,6) 4 (30,8)
Altura del cuerpo (cm) 118,8 + 17,8 114,6 + 15,4 . 794 si
Peso corporal (kg) 23.5 + 10,5 19,6 + 5.3 . 561 si
Análisis de datos y estadísticas
Datos clinicos
Rehabilitación Todas las pruebas posteriores al tratamiento se realizaron dentro de 1 semana después de la
PT (h / sem) 0.91 + 0,54 1.15 + 0,59 . 253 si intervención final. Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Paquete Estadístico para las
OT (h / semana) 0.59 + 0,49 1.23 + 0,86 . 107 si Ciencias Sociales versión 18.0. La muestra independiente 2 t- la prueba se aplicó a variables
Subtipos de CP . 096 C continuas (es decir, edad, altura corporal, peso corporal, frecuencia de tratamiento y Escala de
Diplejia 3 (27,3) 6 (46,2) disfrute de la actividad física) y la prueba exacta de Fisher se aplicó a variables categóricas (es
Tetraplejia 5 (45,5) 4 (30,8) decir, subtipos de género y parálisis cerebral) para determinar las diferencias iniciales entre los
Hemiplejia 3 (27,3) 3 (23,1)
grupos . La prueba de Mann-Whitney se aplicó para analizar las diferencias en los datos ordinales
Nivel GMFCS . 149 re
(nivel del sistema de clasificación de la función motora gruesa) entre los 2 grupos. Para investigar si
yo 1 (9.1) 1 (7.7)
el grupo de terapia acuática pediátrica mejoró más que el grupo control en el postratamiento, se
II 4 (36,4) 6 (46,2)
aplicó el análisis de covarianza a cada variable de resultado (es decir, Escala de Ashworth
III 3 (27,3) 3 (23,1)
modificada, Medida de la función motora gruesa de 66 ítems, Escala de comportamiento adaptativo
IV 3 (27,3) 3 (23,1)
de Vineland y Calidad de la parálisis cerebral -de-Vida-escala de proxy padre). El rendimiento

Abreviaturas: PC, parálisis cerebral; GMFCS, sistema de clasificación funcional del motor previo a la prueba fue la covariable; grupo fue la variable independiente; y las puntuaciones de
grueso; OT, terapia ocupacional; PAT, terapia acuática pediátrica; PT, fisioterapia. rendimiento posteriores al tratamiento fueron variables dependientes separadas. El tamaño del
efecto se calculó para cada variable de resultado para identificar la magnitud de las diferencias de
una Los valores se expresan como media + desviación estándar o N (%)
si Prueba t independiente de 2 muestras.
grupo. Los efectos grandes, moderados y pequeños fueron representados por un Z 2 de 0.138, 0.138

C Prueba exacta de Fisher. a 0.059 y 0.059 a 0.01, respectivamente. La prueba de rango con signo de Wilcoxon se aplicó para
re Prueba de Mann-Whitney. determinar el cambio de puntaje de la Medida de la función motora gruesa de 66 ítems entre los 2
**
P < . 05. grupos por el nivel del Sistema de clasificación de la función motora gruesa (II-IV) y los subtipos de
parálisis cerebral. Los participantes con el Nivel I del Sistema de clasificación de la función motora
gruesa no se incluyeron en este análisis porque su puntaje inicial de la Medida de la función motora
0.978, respectivamente. 23 La puntuación de la Medida de la función motora gruesa de 66 ítems se gruesa de 66 ítems fue de 100 puntos. UNA PAGS- el valor <.05 se consideró estadísticamente
obtuvo mediante el análisis de la covarianza de los valores de los resultados del seguimiento con la significativo (1 cola).
corrección de las diferencias iniciales (Tabla 2). Se utilizaron grabaciones de video de 5 niños con

diferentes niveles del Sistema de Clasificación de la función motora gruesa para determinar la

confiabilidad entre evaluadores e intraevaluadores de la Medida de la función motora gruesa de 66

ítems antes del inicio del estudio. Los coeficientes de correlación intraclase para la fiabilidad entre

evaluadores y dentro del evaluador de la Medida de la función motora gruesa de 66 ítems fueron 0.959

y 0.955, respectivamente.

Finalmente, la Escala de disfrute de actividad física, una herramienta bien definida con
buena validez y confiabilidad, 17 se aplicó para evaluar los niveles de disfrute de la actividad física
Resultados

de cada niño después de la intervención. Para la fisioterapia pediátrica, el disfrute o la

Los datos demográficos basales y los datos clínicos, incluida la frecuencia de
"sensación de diversión" es importante y afecta la participación de niños con parálisis cerebral;
tratamiento para la terapia física y ocupacional, los subtipos de parálisis cerebral y
Por lo tanto, esta escala era apropiada. 2
los niveles del Sistema de clasificación de la función motora gruesa, no difirieron
entre los 2 grupos (Tabla 1).
La tasa media de asistencia para el grupo de terapia acuática pediátrica fue del 88,3%; La

Medidas de resultado secundario principal causa de ausencia fue la infección del tracto respiratorio superior. No existieron

complicaciones relacionadas con la terapia acuática pediátrica.

Las medidas de resultado secundarias fueron las puntuaciones en la Escala de Comportamiento Adaptativo de

Vineland, la Parálisis Cerebral, la Calidad de Vida, la escala de poder de los padres. 24,25 Los coeficientes de

confiabilidad de la mitad dividida y de prueba-prueba para los puntajes de la Escala de Comportamiento

Adaptativo de Vineland variaron desde un valor medio de 0.83 para habilidades motoras hasta un valor medio de Análisis descriptivo
0.94 para el puntaje compuesto. 24 Solo la puntuación en las actividades del dominio de la vida diaria de la Escala

de Comportamiento Adaptativo de Vineland se utilizó como medida de resultado en este estudio. La escala
En cuanto al logro del objetivo de la terapia acuática pediátrica, 1 niño logró una

proxy de calidad de vida de los padres con parálisis cerebral es una medida de la calidad de vida relacionada progresión simple y 1 niño necesitó orientación sobre turbulencias de acuerdo con el
con la salud específica de los niños con programa de 10 puntos de Halliwick. Tres niños lograron un equilibrio independiente
en el agua después de 12
204 204 Revista de Neurología Infantil 30 (2)

Tabla 2. Estadística descriptiva e inferencial para el análisis de las medidas de resultado de los grupos de control y terapia acuática pediátrica. una

Pretratamiento Postoperatorio ANCOVA

Variables PAT (n ¼ 11) Control (n ¼ 13) PAT (n ¼ 11) Control (n ¼ 13) F 1,17 PAGS valor Tamaño del efecto Z 2

MAS si
Tobillo 2.1 + 0.7 1.8 + 0.6 2.1 + 0.8 1.7 + 0.8 0.263 . 614 0,014
Rodilla 1.8 + 0.8 1.3 + 0.9 1.8 + 0.8 1.3 + 0.9 <0.001 1.000 0,904
Muñeca 1.3 + 0.8 1.3 + 0.8 1.3 + 0.8 0.9 + 1 <0.001 1.000 <0.001
Codo 1.3 + 0.8 1.0 + 1.1 1.3 + 0.8 1.0 + 1.1 <0.001 1.000 <0.001
GMFM-66 61,2 + 18,7 64,6 + 19,4 66,2 + 18,2 65,3 + 19,1 7.565 . 007 * 0,308
VABS
La vida diaria 72,1 + 48,5 93.7 + 43,8 81.8 + 48,9 92.1 + 38,5 0.380 . 393 0,023
CPQOL
Social 64.5 + 10,8 76,4 + 8,9 76.5 + 7.6 76,4 + 10,8 0,187 . 336 0,014
Marcha 64.8 + 7.8 70.5 + 16,2 68,6 + 3.6 67.0 + 14,3 0,060 . 406 0.004
Participación 70.1 + 8.6 70.5 + 14,9 69,6 + 8.3 68.5 + 14,6 0.200 . 332 0,018
Emocional 72,1 + 7.1 63.5 + 8,9 65.5 + 9.0 62,3 + 12,5 0,715 . 201 0,046
Acceso 60,3 + 16,5 64,4 + 13,8 62,9 + 10,6 63.5 + 12,8 0.211 . 327 0,017
Dolor y discapacidad 41,1 + 9.4 42.7 + 14,8 37,1 + 12,6 43.5 + 16,3 0,493 . 253 0,066
Salud familiar 68.0 + 13,0 62,6 + 11,7 63,1 + 12,3 62.5 + 17,8 1.405 .129
129 0,098

Abreviaturas: ANCOVA, análisis de covarianza; CPQOL, Cuestionario de calidad de vida de parálisis cerebral; GMFM-66, Medida de la función motora gruesa-66; MAS, puntaje de Ashward modificado; PAT,
terapia acuática pediátrica; SD, desviación estándar; VABS, Vineland Adaptive Behavior Scale.
una Los datos se presentaron como el número o la media + DE.
si Tobillo: el grado de espasticidad del flexor plantar del tobillo, lado más afectado; Rodilla: el grado de espasticidad del flexor de la rodilla, el lado más afectado; Muñeca: el grado de espasticidad del flexor de la

muñeca, el lado más afectado; Codo: el grado de espasticidad del flexor del codo, el lado más afectado.
**
P < . 05.

semanas de intervención, 2 lograron rotación combinada, 1 logró rotación
longitudinal, 2 lograron rotación transversal y 1 lograron desconexión en el agua.
Los participantes en el Sistema II de Clasificación de la función motora gruesa
(60%) y con el subtipo de parálisis cerebral dipléjica espástica (75%) lograron
mayores avances en el logro de la meta (más avance que el equilibrio en aguas
tranquilas según el programa de 10 puntos de Halliwick) otros niveles del sistema
de clasificación de la función motora gruesa (33%) y con otros subtipos de
parálisis cerebral (29%).
el grupo de terapia acuática mejoró más que el grupo de control para niños en el
Sistema II de Clasificación de la Función de Motor Grueso ( PAGS ¼. 011) y para niños
con el subtipo dipléjico espástico ( PAGS ¼. 032), según lo determinado por la prueba
de Wilcoxon firmado. Además, el cambio en las puntuaciones de la Medida de la
función motora gruesa de 66 ítems fue mayor en el grupo de terapia acuática pediátrica
que en el grupo de control, incluso para los niños con nivel IV del Sistema de
clasificación de la función motora gruesa (5.0 frente a 1.3) (Figura 2).

Seis niños con sistema de clasificación de función motora gruesa nivel IV

Medidas de resultado primarias
El análisis de los resultados de la covarianza demuestra que la terapia acuática
pediátrica tuvo un efecto significativo y grande en la puntuación de la Medida de la
función motora gruesa de 66 ítems (Tabla 2), con el grupo de terapia acuática pediátrica
experimentando un mayor aumento después de la intervención que el grupo control ( F 1,17 pediátrica, una niña de 8 años con tetraplejia, aumentó su puntaje de la Medida de la
¼ 7.565,
Z 2 ¼ 0,308, PAGS ¼. 007). Además, la terapia acuática pediátrica mejoró el puntaje promedio
de 66 puntos de la Medida de la función motora gruesa en 4,7 puntos. Sin embargo, no
existieron cambios posteriores al tratamiento para las puntuaciones de la Escala de Ashworth
modificada de miembros superiores y miembros inferiores de ambos grupos mediante el
análisis de covarianza (Tabla 2). A la luz de los niveles de disfrute de la actividad física, el
grupo de terapia acuática pediátrica tuvo puntajes promedio de la Escala de actividad física
postintervención significativamente más altos que el grupo de control (grupo de terapia
acuática pediátrica, 98.9 + 10,1; grupo de control, 88.9 + 16,9; PAGS ¼. 015).
El cambio en la puntuación de 66 ítems de la función de la función motora gruesa se
asoció con los subtipos de parálisis cerebral y los niveles del sistema de clasificación de
la función motora gruesa. El pediatra
participaron en este estudio (Tabla 3): 3 en el grupo de terapia acuática pediátrica y 3
en el grupo de control. En el postratamiento, los niños en el grupo de terapia acuática
pediátrica obtuvieron mayores ganancias en la función motora gruesa y las
puntuaciones de la Escala de disfrute de la actividad física que en el grupo control
(93-107 vs 62-79). Por ejemplo, el caso número 2 en el grupo de terapia acuática
función motora gruesa en 10 puntos después de 12 semanas de intervención. El
cambio en la puntuación de la Medida de la función motora gruesa de este niño pasó
del percentil 50-75 al
> Percentil 97 basado en la curva de referencia para el sistema de clasificación
de la función motora gruesa nivel IV. 27 Los otros 2 niños en el grupo de terapia
acuática pediátrica mejoraron del percentil 25-50 al percentil 50-75 y del
percentil 50-75 al percentil 75-90, respectivamente (Tabla 3). Sin embargo, las
puntuaciones de la Medida de la función motora gruesa disminuyeron (el mismo
percentil en el postratamiento basado en la Curva de referencia para el Nivel IV
del Sistema de clasificación de la función motora gruesa) para 2 de los 3 niños
en el grupo de control en el postratamiento.
Lai et al.
Figura 2. Los puntajes de cambio de la Medida de la función motora gruesa (GMFM-66) de seis ítems de
acuerdo con los niveles del Sistema de clasificación de la función motora gruesa.
Medidas de resultado secundario
Las estadísticas descriptivas revelaron que las actividades del dominio de la vida diaria de Vineland
Adaptive Behavior Scale fueron comparables para ambos grupos. Sin embargo, el análisis de los
resultados de covarianza muestra que no hubo diferencias significativas para los 2 grupos en las
actividades de las puntuaciones del dominio de la vida diaria de la Escala de Comportamiento
Adaptativo de Vineland después de la intervención (Tabla 2). Para la calidad de vida relacionada con
la salud, los puntajes totales o los puntajes totales de la Parálisis Cerebral de la Calidad de Vida de los
padres o las puntuaciones totales no fueron diferentes entre los 2 grupos (Tabla 2).
Discusión
Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que investiga la efectividad de la
terapia acuática pediátrica para mejorar la función motora y el disfrute de la terapia
para niños con parálisis cerebral espástica de diversas severidades motoras. El
programa de terapia acuática pediátrica mejoró más la función motora gruesa
(mediante la medición de la función motora gruesa de 66 ítems) y generó un mayor
disfrute que la terapia convencional (según la escala de disfrute de la actividad física).
Sin embargo, las mejoras en el tono muscular, las actividades de la vida diaria y la
calidad de vida relacionada con la salud fueron comparables para ambos grupos. Estos
hallazgos sugieren que la terapia acuática pediátrica mejora la función motora y el
disfrute de los niños con parálisis cerebral espástica, incluso para los niños con el Nivel
IV del Sistema de Clasificación de la Función Motora Gruesa que tienen una capacidad
muy limitada para realizar actividades en tierra. Sin embargo, los efectos beneficiosos
sobre la terapia acuática pediátrica en la función motora no se tradujeron en mejoras
en las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud.
Cabe destacar que la terapia acuática pediátrica tuvo efectos beneficiosos sobre la función
motora gruesa, ya que el puntaje promedio de la Medición de la función motora bruta de 66 ítems
aumentó en 4.7 puntos. Según Wang y Yang, 28 Puntajes de 66 elementos de la Medida de la
función motora gruesa
205
3.7 indican una gran mejoría, los puntajes de 1.6 a 3.6 indican una mejoría
clínicamente significativa, y los puntajes <1.6 indican que no hay mejoría clínicamente
significativa. Se informó una mejora promedio en la puntuación de 66 puntos de la
Medida de la función motora gruesa de 3.2 puntos en 3.5 meses después de un
ejercicio en tierra. 29
Una posible explicación para el aumento en la puntuación de la Medida de la función
motora gruesa de 66 ítems en el corto período de este estudio puede ser que la
terapia acuática pediátrica ejerza efectos térmicos y mecánicos. Los efectos térmicos
son beneficiosos para el dolor y la reducción de la espasticidad. Los efectos
mecánicos proporcionan beneficios al disminuir la influencia de la gravedad y la carga
articular, y al facilitar el soporte postural y la fuerza muscular. 5,29
Otra explicación importante es que la terapia acuática pediátrica promueve el
disfrute, brindando una oportunidad para aumentar la motivación de los niños y
los padres, facilitando la mejora del rendimiento motor para los niños. Este
hallazgo sugiere que el programa de terapia acuática pediátrica en este estudio
es una alternativa efectiva a la terapia convencional para niños con parálisis
cerebral espástica.
Además, la terapia acuática pediátrica es incluso beneficiosa para niños con
parálisis cerebral severa. En este estudio, la mejora en la puntuación de 66 ítems de la
función de la motricidad gruesa fue mayor en el grupo de terapia acuática pediátrica que
en el grupo de control para niños con sistema IV de clasificación de la función motora
gruesa (5.0 frente a 1.3). Todos los niños con nivel IV del Sistema de clasificación de la
función motora gruesa en el grupo de terapia acuática pediátrica obtuvieron mayores
ganancias en los percentiles de 66 ítems de la Medición de la función motora gruesa
después de la intervención basada en la curva de referencia para el nivel IV del Sistema
de clasificación de la función motora gruesa. Sin embargo, 2 niños con nivel IV del
Sistema de clasificación de la función motora gruesa en el grupo de control no habían
cambiado los percentiles de 66 ítems de la puntuación de la Medida de la función motora
gruesa. 27 Además, los participantes con niveles IV del Sistema de clasificación de la
función motora gruesa en el grupo de terapia acuática pediátrica tuvieron puntuaciones
más altas en la Escala de disfrute de actividad física que en el grupo de control. Este
resultado analítico es importante para los niños con parálisis cerebral severa porque su
capacidad para realizar actividad física en tierra es muy limitada para los niños, y falta
evidencia de que la terapia acuática pediátrica afecte positivamente a los niños con el
Nivel IV del Sistema de Clasificación de la Función del Motor Crudo. 3,4,31,32 La terapia
acuática reduce la carga articular e involucra a los niños fácilmente, ayuda a los
terapeutas en el fortalecimiento, el equilibrio y el entrenamiento de habilidades
funcionales, y reduce el síndrome de sobreuso. 12 Los niños con clasificación de la
función motora cruda del sistema IV aumentan su confianza y realizan tareas difíciles
con poco esfuerzo. 31 Además, la terapia acuática puede ser divertida y aumentar la
motivación. 3
No se informaron efectos secundarios durante la terapia acuática pediátrica en este
estudio. Estos hallazgos indican que la terapia acuática pediátrica es una terapia
segura y efectiva para niños con discapacidad motriz severa.
Los participantes de la terapia acuática pediátrica con diplejía espástica y niños con
nivel II del Sistema de clasificación de la función motora gruesa tuvieron una mejoría
mayor en sus puntajes de la Medida de la función motora gruesa de 66 ítems que los
niños con otros niveles del Sistema de clasificación de la función motora gruesa y
parálisis cerebral
206 Revista de Neurología Infantil 30 (2)

Tabla 3. Datos demográficos y clínicos para niños clasificados como sistema de clasificación de la función motora gruesa Nivel IV.

Caso GMFM inicial Percentil GMFM final Percentil Cambiar GMFM Puntuación

grupo de números Años Diagnóstico Género Puntuación inicial Puntuación final Puntuación PACES

2 PAT 8 y 6 meses SQ Hembra 45,91 50-75 57,33 > 97 11,42 101

99 PAT 5 y 7 meses SQ Hembra 43,61 25-50 44,2 50-75 0,59 93
12 C 5 y 1 mes SQ Hembra 41,38 25-50 40,91 25-50 - 0,47 62 62

14 C 5 y 5 meses SQ Macho 42,2 25-50 48,73 75-90 6.53 77

19 PAT 11 y 11 meses SQ Macho 42,85 50-75 45,91 75-90 3,06 107
28 C 9 y 8 meses SQ Hembra 40,2 25-50 38,08 25-50 - 2.12 79

Abreviaturas: C, grupo control; GMFM, Medida de la función motora gruesa de 66 ítems; PAT, grupo de terapia acuática pediátrica; Percentil, percentil de GMFM-66 según la curva de referencia para el sistema de
clasificación de la función motora gruesa nivel IV; PACES, Escala de disfrute de actividad física; SQ, cuadriplejia espástica.

subtipos La razón es probable que los niños con diplejía espástica o 2 grupos Se necesita más estudio con un tamaño de muestra más grande y un seguimiento más

discapacidad motora leve tuvieran más oportunidades de realizar ejercicios o largo.

actividades acuáticas que los niños con tetraplejia o discapacidad motora más
grave. Por ejemplo, los niños con discapacidad leve, en comparación con los
niños con discapacidad marcada, realizaron más ejercicios de fortalecimiento,
ejercicios de estiramiento y actividades motoras gruesas como patear y acariciar.
Además, la terapia acuática pediátrica indujo más disfrute que el grupo de
control. En este estudio, el grupo de terapia acuática pediátrica tuvo un mejor
puntaje promedio de la Escala de actividad física promedio que el grupo de control.
Los niños diagnosticados con parálisis cerebral espástica exhiben debilidad
muscular con espasticidad, lo que conduce a una mala alineación y contractura de
las articulaciones, causando dolor y restricciones físicas que comprometen su
calidad de vida relacionada con la salud. 9-11 La terapia acuática pediátrica se
caracteriza por ejercicios más lúdicos y sin peso, requiere menos esfuerzo y ofrece
más actividades sin dolor, en comparación con la terapia convencional. 29,32 Las
lesiones por esfuerzo repetitivo, como la tendinitis y el dolor muscular, son un
problema típico de los niños con parálisis cerebral. Además, su gasto de energía
relacionado con el espástico y los problemas de transferencia y locomoción
generalmente reducen la resistencia muscular, la fuerza muscular, el equilibrio, la
En este estudio, el tono muscular no difirió entre los grupos después de la
intervención. Este hallazgo probablemente se deba al pequeño tamaño de la muestra y al
hecho de que el tono muscular se midió en un día de terapia no acuática. El tono muscular
generalmente disminuye inmediatamente después del ejercicio, y luego aumenta
gradualmente horas después. 33,34 Estudios previos revelaron que la terapia acuática
pediátrica puede aumentar el rango de movimiento al aumentar la elasticidad como efecto
térmico. 5 5 Este estudio no pudo llegar a ninguna conclusión sobre los efectos de la terapia
acuática pediátrica en el manejo de la espasticidad, por lo que se justifica un estudio
adicional.
La tasa de asistencia media del 88,3% para el grupo de terapia acuática
pediátrica fue mayor que la de estudios anteriores. 14,32,35
Para aumentar las tasas de asistencia, los estudios futuros pueden llevar a cabo la terapia
por la noche o temprano en la noche y utilizar la terapia acuática comunitaria.
Limitaciones de estudio
Los resultados están limitados por el diseño del estudio, incluido el muestreo de conveniencia sin

coordinación y las habilidades motoras. El ejercicio aeróbico de bajo impacto con aleatorización, un tamaño de muestra limitado, las características de los participantes y un período de

entrenamiento de fuerza resistivo y bajo riesgo de trauma o lesión caracterizan la intervención corto. Inicialmente, el diseño del estudio fue un ensayo controlado aleatorio; sin embargo, la

terapia acuática pediátrica. Estas cualidades mejoran las percepciones de la terapia mayoría de los padres querían seleccionar el grupo de sus hijos en función de sus preferencias

acuática pediátrica como algo más parecido al juego que al ejercicio. El disfrute es personales. Además, en la sociedad conservadora de Taiwán, la mayoría de los padres de los

fundamental porque estimula al niño a participar en la terapia, aumenta su nivel de participantes se sentirían avergonzados de usar el traje de baño en una piscina pública para ayudar a

energía y lo motiva y estimula a mantener una rutina. Estos hallazgos sugieren que sus hijos a adaptarse y funcionar en un entorno acuático; Algunos de los padres en este estudio

la terapia acuática pediátrica es un ejercicio alternativo efectivo para niños con solicitaron unirse al grupo de control por este motivo. El muestreo de conveniencia puede causar sesgo

parálisis cerebral espástica. de selección. La intervención de 12 semanas es demasiado corta para detectar los cambios en la calidad

de vida relacionados con la salud. Existe un problema ético cuando los niños con parálisis cerebral

espástica son asignados al grupo de terapia acuática pediátrica sin terapia convencional; por lo tanto, es

difícil comparar el efecto de la terapia acuática pediátrica sola con la terapia convencional. Las

diferencias entre los grupos en la dosis terapéutica pueden tener diferentes efectos. La intensidad del

Los efectos beneficiosos sobre la terapia acuática pediátrica, como las mejoras en dolor no se incluye como una medida de resultado porque este estudio incluye niños en edad preescolar.

la función motora, no se tradujeron en mejoras en las actividades de la vida diaria y la El sesgo y el error son típicos en los puntajes de dolor visual, que también son subjetivos y carecen de

calidad de vida relacionada con la salud. Una posibilidad es que el número de casos confiabilidad en niños menores de 6 años. La intensidad del dolor no se incluye como una medida de

fue demasiado pequeño y la duración de la intervención fue demasiado corta (12 resultado porque este estudio incluye niños en edad preescolar. El sesgo y el error son típicos en los

semanas) para observar la mejora en la calidad de vida. Los padres completaron la puntajes de dolor visual, que también son subjetivos y carecen de confiabilidad en niños menores de 6

escala del cuestionario de calidad de vida de Vineland Adaptive Behavior Scale y años. La intensidad del dolor no se incluye como una medida de resultado porque este estudio incluye

Parálisis Cerebral, y no reflejan directamente las impresiones de los niños. Además, la niños en edad preescolar. El sesgo y el error son típicos en los puntajes de dolor visual, que también son

evaluación posterior a la prueba puede haber sido demasiado corta para detectar subjetivos y carecen de confiabilidad en niños menores de 6 años. 36 La escala de actividad física no ha

diferencias entre sido validada para niños con

Lai et al.
parálisis cerebral. A pesar de estas limitaciones, se observaron efectos positivos
de la terapia acuática pediátrica en la función motora y el disfrute en niños
diagnosticados con parálisis cerebral espástica.
Conclusiones
La terapia acuática pediátrica generó mayores ganancias en la función motora
gruesa y el disfrute de la actividad física, especialmente para los niños con el
Sistema II de Clasificación de la función motora gruesa y el subtipo dipléjico
espástico. En particular, la terapia acuática pediátrica es una terapia novedosa
para niños con discapacidad motriz marcada porque el movimiento en los
ejercicios en tierra es limitado para esta población. Sin embargo, los efectos
beneficiosos sobre la función motora no se tradujeron en mejoras en las
actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud. Este
estudio exploratorio confirma que la terapia acuática pediátrica es una
alternativa segura y efectiva a las terapias terrestres, incluso para niños con
parálisis cerebral severa. Los estudios futuros deben incluir muestras de mayor
tamaño, períodos de seguimiento más largos, diferentes protocolos de terapia
acuática pediátrica,
Expresiones de gratitud
Estamos agradecidos por la participación de los niños, sus cuidadores y los
Departamentos de Medicina Física y Rehabilitación en el Hospital Chang Gung Memorial
y el Hospital General de Veteranos de Taipei. Ted Knoy es apreciado por su asistencia
editorial.
Contribuciones de autor
C-JL, CLC, W-YL conceptualizó el estudio y revisó e interpretó los resultados y revisó el
manuscrito en todas las etapas. C-JL escribió el primer manuscrito. T-FY y C-YW
organizaron y analizaron los datos y revisaron el manuscrito. R-CC aprobó el manuscrito
final. Todos los autores contribuyeron a la crítica y revisión del borrador final del artículo.
Declaración de intereses en conflicto
Los autores declararon no tener posibles conflictos de intereses con respecto a la
investigación, autoría y / o publicación de este artículo.
Fondos
Los autores divulgaron la recepción del siguiente apoyo financiero para la investigación,
autoría y / o publicación de este artículo: Los autores desean agradecer al Consejo
Nacional de Ciencias y al Hospital Chang Gung Memorial, Taiwán, por apoyar financiera
/ parcialmente esta investigación bajo contrato No. NSC 101-2314-B-182-004-MY3 y No.
CMRPG 3A0541, respectivamente.
Aprobación ética
Este estudio fue aprobado por la junta de revisión institucional del Hospital Chang Gung
Memorial. Los participantes y sus padres o tutores dieron su consentimiento informado.
El número de registro de ensayo clínico de este estudio es el siguiente: 98-1947B; el
número del sistema de registro del protocolo de ensayo clínico es 01049581.
207
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