Introducción a la hipertensión

*Habla por unos minutos acerca del cumpleaños de la universidad*

Hace poco estuvimos de aniversario en la Universidad y estamos cumpliendo 153 años. ustedes son el honor que es estar en la Universidad nacionalizado en el
compromiso y la responsabilidad de ser integrante de la Nacho por lo que nos sentimos muy orgullosos de serlo

es muy curioso que Manuel María de los Santos Acosta Castillo fue quien tuvo la primera idea de fundar la Universidad Nacional y si ustedes ven el antecedente es como contradictorio
en donde fue un militar general médico político abogado voy a hacer ser presidente durante un periodo relativamente largo de la historia y el primer rector que tuvimos fue Manuel
Ancízar

les presento la asociación colombiana de farmacología la cual pertenecemos la gran mayoría y la asociación es un grupo de médicos farmacólogos que nos hemos reunido para tratar
de mantener la historia de la farmacología en Colombia y hay mucha gente que está en el entorno regulatorio en Colombia y es un ente consultor en las decisiones farmacológicas del
país.

Entremos en tema.
Vamos a hablar de fármacos cardiovasculares y patología cardiovascular en donde el primer grupo
farmacológico que encontramos es antihipertensivos, pero entiendan una cosa, y es que los antihipertensivos
como espero se entienda, es un grupo que tiene muchas aplicaciones en Cardiología. Viendo específicamente
el tema hipertensión, yo pregunto si es importante cuestionarnos como médicos si lo que estamos tratando,
realmente es la enfermedad que pretendemos manejar: En el caso de la hipertensión, realmente cuando
nosotros hacemos su diagnóstico, ¿realmente estamos tratando un paciente hipertenso?
*alguien responde* Yo opinaría que no necesariamente siempre vamos a hablar de una hipertensión esencial,
sino que incluso en la mayoría de los casos puede ser una enfermedad de base o algo secundario que puede
desembocar a una presentación de hipertensión, y hay que siempre pensar que no va a ser una hipertensión
esencial pero otra condición.
¿qué es indispensable para hacer un diagnóstico adecuado de hipertensión?
*alguien responde* De pronto un seguimiento periódico de las cifras tensionales no solamente una medición
de momento, pero ya más con un tiempo
establecido

Estas son las pautas que tiene la mayoría de

las guías para un diagnóstico adecuado de
hipertensión. Como decía bien el compañero,
el diagnosticar hipertensión, la mayoría de los
pacientes, ellos llegan con temores a consulta
y con miedo a enfrentarse al médico y que
éste les diga que está enfermo: Eso ya es un
motivo de preocupación. O que con temor de
llegar a sistemas de salud donde no son
amables: Realmente no hay un Sistema de
salud donde uno se sienta a gusto desde que
entró al edificio hasta que llega al consultorio.
Si la gente fuera amable uno llegaría más
tranquilo a consulta, pero uno encuentra
porteros que no son muy generosos en
cuanto a cariño y tranquilidad que le puedan brindar a un paciente, luego encontrarán enfermeras que dan
preconsultas y que están en condiciones de estrés que quieren sacar al paciente rápidamente y lo que hacen
es generar angustia en este; luego encuentran a pacientes que antes de entrar al consultorio tienen deseos de
orinar pero no hay baños y tienen que entrar, y eso les genera estrés.
Yo tuve la oportunidad de trabajar con la secretaria de salud y manejar el programa de hipertensión de
secretaria, y me aterraba que la gente tuviera que llegar a las 4:00 de la mañana para poder acceder a una
cita con un médico que empezaba su turno a las 7:00 de la mañana, pero llega a las 10:00 de la mañana.
Aparte
que no había un solo tensiómetro en ninguno de los consultorios, y eso es una vergüenza. Miren en sus
rotaciones por los diferentes hospitales y centros de salud o por donde tenga que rotar y miren si hay
tensiómetros, o si en los consultorios el tensiómetro es bueno o que no hayan sido remendados o de
fonendoscopios que todavía tengan cauchos como estructura primaria de este y que estos cauchos no están
puestos con esparadrapo. Por lo que en estas condiciones de toma dudo si realmente se puede pedir a un
paciente que cuando yo le haga la medición de presión arterial esa lectura que yo estoy tomando sea correcta.
(no es fácil y yo no digo que no se puede hacer lo que digo es cómo sería ideal hacerlo). Pero tengamos nosotros nuestro instrumental
y la medida de lo posible hagamos las cosas bien.
Hoy en día hay otra cosa que es muy importante y es que tenemos que enseñarles a los pacientes a hacer
tomas en casa. Yo recuerdo en nuestras épocas qué hay cosas que ustedes no conocieron y que se
conservan en la Academia Nacional de Medicina como piezas de historia de la medicina y son los
tensiómetros de columna de mercurio, ¿ustedes los conocen?
Es bien interesante saber que tal vez eran los tensiómetros que permitían una calibración de por vida, pero
hoy en día tanto los tensiómetros anaeroides como los tensiómetros digitales se descalibran. Eso no implica
que no los podamos usar, pero los profesores le decían a uno que cuando empezó la moda de los
tensiómetros digitales, nunca usáramos eso porque es un horror. Pero es un arma muy importante hoy en día
y más para el paciente, porque más o menos un 20% de las consultas en las cuales se diagnostica
hipertensión, están relacionadas a hipertensión de bata blanca. Esta hipertensión de bata blanca son todas
las situaciones que generan estrés en el paciente previo a la consulta.
Yo no sé si en algún momento el doctor le diga al paciente que no tome café antes de la consulta o que no
tome bebidas con efecto estimulante como té, que procure antes de salir de su casa orinar, porque cuando
llegue al hospital tendrá globo vesical, y estará estresado.
Como médicos exijamos a las enfermeras y aquellas personas que hacen la preconsulta, que sean amables,
porque eso les parece muy difícil hacer eso. De tal manera que podamos evitar sesgos de preconsulta que
haga que el paciente entre en estrés y nos afecte las tomas de tensión. Hagamos eso. Sé que el tiempo la
consulta no es el adecuado, pero la amabilidad siempre será adecuada. Si yo le genero estrés al
paciente desde el momento en el que se me presenta el paciente; Me han pasado la historia clínica previa en
una preconsulta elemental en donde dice el nombre del paciente. ¿Yo por qué tengo que decirle al paciente
que entre y decirle que se sienta si yo tengo el nombre del paciente? Eso es una apertura para romper
cualquier cosa: “Hola Carlos, por favor siéntese, ¿cómo se encuentra usted?”. Romper esa frialdad, dejar ese
ego médico de semidios es importante.
Enseñarle al paciente a tomarse la tensión arterial con un tensiómetro digital es sencillo:
Póngase el brazalete adecuadamente, que quede ajustado en el brazo: Que cuando le recomiende yo hacerse
una toma de presión arterial, cuando lo vaya a comprar este aparato que se encuentra con precios de 80000 -
120000 pesos (muy buenos), y es de por vida que lo tiene que utilizar el paciente, o sea, eso es una compra
que favorece al paciente y hay que hacérselo entender así.
Escoge el tamaño del brazalete: comprar un tensiómetro pediátrico para una persona de talla grande no sirve
y lo opuesto se cumple también. Antes de comprarlo pida el favor de explicarle que hay diferentes tamaños de
brazaletes para que le recomienden un brazalete que sea adecuado al tamaño de su brazo.
Es fácil decirles que lo aprieten bien, decirles que espichen el botón y esperar a que el aparato les arroje una
lectura.
Les tienen que decir que tiene un número alto y un número bajo que dice presión sistólica y diastólica y que
también le mide la frecuencia cardiaca.
Le piden el favor que se haga una toma en la mañana y en la noche: La toma de la mañana que sea cuando él
apenas se levanta y se sienta, se lo ponga y haga la medición. Este procedimiento que lo realice en la noche
con un intervalo de 12 horas, cuando ya este para acostarse y que esa primera toma la deseche y que
descanse 5 minutos y vuelva a usar el aparato: La segunda toma la registra.
Hay guías que dicen que tiene que hacerse una tercera toma, pero eso fastidia al paciente y crea al paciente
un rechazo hacia la toma de presión arterial. Pero sí es importante recomendar al paciente a hacer el
procedimiento con dos tomas y que lo haga por la mañana y a la noche de la misma manera.
Hacerlo durante 7 días consecutivos esa toma de la misma manera, y que cuando concluye a esos 7 días,
haga un promedio de las tomas de cada día y ese le da la mayor probabilidad de hacer una buena toma de
presión arterial, mucho mejor que el que el doctor haga.
Y usted mismo también debería cumplir eso con las mismas condiciones. Hable con el paciente y vea y
asegúrese que ese rostro esté tranquilo y que el brazo esté apoyado en una superficie adecuado y que la
tensión arterial se pueda tomar sentado y acostado, de tal manera que si yo bajo estas condiciones encuentro
que el paciente sigue con cifras tensionales altas, lo puedo declarar hipertenso. No solamente con una toma,
pero yo tengo que hacer por lo menos 3 tomas para hacer un diagnóstico de hipertensión arterial y
tienen que ser separadas con intervalos separados de 15 a 30 días y eso es lo que usted debería hacer.
para tratar hipertensión tengo que hacer diagnóstico de hipertensión
La segunda pregunta que les tengo es que ustedes ya saben que el paciente tiene hipertensión y el objetivo
como médico es bajar las cifras tensionales, ¿ustedes creen que el objetivo primario es bajarle esas cifras
tensionales al paciente?
*responde alguien* yo pensaría que inicialmente sí es la prioridad porque las cifras elevadas pueden estar
relacionados con accidentes vasculares y cuando ya esté controlado se puede realizar la investigación de qué
es lo que está causando este problema.
Es válido lo que usted dice, El objetivo primario sería bajar las cifras tensionales porque yo le estoy tratando
una enfermedad que dice que es hipertensión por lo que yo tengo que poner el paciente normotenso, pero cuál
es el objetivo de volverlo normotensivo. ¿A que cifras lo tengo que bajar?, ahorita lo miraremos. Pero sí
debemos bajar cifras tensionales, pero en el sentido de que cada paciente hipertenso es un mundo, usted
verá un paciente gordito, otro delgado, otro paciente que sea nefropata, otro diabético, otro con enfermedad
coronaria y a otro con enfermedad isquémica cerebral o cardiaca y encontrará a un paciente hipertenso de
raza blanca o afrodescendiente. El objetivo es bajar cifras tensionales, pero el objetivo es encontrar la mejor
alternativa para ese paciente que yo tengo que tratar porque todos los medicamentos antihipertensivos bajan
la presión arterial. El objetivo es bajar las cifras tensionales, pero hay que hacerlo bien y hacerlo de una
manera adecuada
La tercera pregunta que les hago es, ¿las comorbilidades que les he hablado influyen en la decisión
terapéutica que ustedes van a tomar? si el paciente es diabético hipertenso o anginoso, obeso, ¿eso les
influye en la toma de decisión terapéutica que va a tener?
*responden* Yo creo que sí, no sólo por las comorbilidades, pero por ejemplo con interacciones de
medicamentos o en el caso de personas con problemas renales también según los medicamentos que sean
más o menos tóxicos para eliminación renal entre otras cosas.
Perfecto, y es que los medicamentos se absorben, distribuyen, metabolizan, y eliminan, entonces si yo sé que
es la farmacocinética a través de la cual se comporta un medicamento pues yo tengo que pensar que el
paciente tiene deterioro de la función orgánica, la pregunta que yo me haría es si el medicamento es un
profármaco o no lo es, porque sí lo es si el paciente tiene un deterioro importante de la función hepática y que
la mayoría de los medicamentos se transforman en hígado y que éstos profármacos dan su metabolito activo
después de una transformación hepática es
importante saber estos datos. es importante
entonces a ver si el paciente es nefropatía si el
medicamento es de excreción renal y si esto es
un obstáculo para su eliminación. Hay que
recomendarle al paciente que este medicamento
se tome en ayunas o con alimentos las
interacciones fármaco alimento. creo que es
indispensable. hasta el momento no les he
hablado nada de fármacos ni medicamentos.
La hipertensión es esto, el paciente inicia con
hipertensión, pero no hay un solo paciente
que sea hipertenso puro. no van a encontrar
uno. El paciente que tenga hipertensión ya tiene
una causa fundamental o la principal para tener
mayor riesgo cardiovascular. El paciente
hipertenso normalmente es un paciente que
tiene ateroesclerosis (nosotros desde que
nacemos tenemos aterosclerosis), tienen
antecedentes de enfermedad isquémica del
corazón como infarto miocárdico, y por eso han
hecho remodelación miocárdica y alteración de
la función ventricular que han terminado por
hacer una falla cardiaca, que tienen compromiso renal y que con eso hacen macro o micro proteinuria y que
casi siempre tienen disfunción endotelial, son diabéticos y tienen factores de riesgo asociados como el estrés
que son obesos sobrepeso con síndrome metabólico.
Pretender yo como médico pensar que tratar hipertensión es solo bajar las cifras tensionales, no es sensato
como acto médico tomar esa conducta. Para saber todo lo que les acabo de decir, hay que hacer una buena
consulta e historia clínica porque nos han enseñado hacer buena semiología, a mí me da mucha tristeza
cuando oigo en repetidas oportunidades a expositores diciendo que lo trascendental es bajar cifras
tensionales. Esa cifra tensional alta la tiene un paciente, no un ser inanimado, ese paciente tiene una cantidad
de historia clínica como para que usted tome una decisión a la rápida.
Si esto es así, tengo que enterarme de eso, por lo que hay que pedirle laboratorio básico:

- un cuadro hemático
- una glicemia pre y post: Si no quieren pedir o no pueden, al menos una glicemia basal y así sabrán si
tiene una alteración en el metabolismo de los carbohidratos o si ya es diabético.
- Perfil lipídico: Es obligatorio y en la medida que sea posible. Aquí ustedes consiguen LDL, HDL,
colesterol total. Más tarde ahondamos más en esto
- TSH
- Electrocardiograma, con esto saben si tiene una arritmia y si ésta es auricular o ventricular y si ha tenido
un infarto previo o si hay una alteración de la conducción, o saber si tiene un bloqueo
auriculoventricular y el grado del bloqueo.
- Pídale un parcial de orina un nitrógeno ureico y la creatinina para saber la función renal
Con este laboratorio básico ojalá lo tuviese un paciente, para que antes de tomar una decisión de intervención
farmacológica usted pudiera entender que hace y que medicamento idealmente debe tomar.
Hoy en día casi que ninguna patología
cardiovascular acepta que se intervenga un
paciente con este tipo de patologías si usted
no ha medido el riesgo cardiovascular. ¿Han
hecho ustedes el ejercicio? ¿Les han
recomendado alguna calculadora?
*Framingham*
En Colombia tenemos una escala de
Framingham corregido de tal manera qué
miremos. Esta es de referencia.
Framingham les tengo un poco historia, es
una población de 68000 personas en donde el 72% son blancos el 5% afrodescendientes el 0.3% son
amerindios y el 6.3% son asiáticos el 0.07 isleños del Pacífico 10.9% de otras razas: Dentro de esa despectiva
forma de clasificar en otras razas. El 80% de la población de Framingham es de un valor cultural altísimo
porque tienen doctorado, especialización, magister. ¿Esa es la población nuestra? Chévere.
Hay una calculadora de riesgo que independientemente diría yo de lo que uno mida es buena y se la
recomiendo qué es la calculadora de la asociación americana de Cardiología, es igual de gringa, pero el
cálculo de los valores que usted está poniendo en la calculadora son cálculos de valores del paciente, no le
veo problema a esta: http://tools.acc.org/ascvd-risk-estimator
Si ustedes hacen clic sobre esta dirección la calculadora impajaritablemente los va a llevar a hacerle unas
preguntas simples como el colesterol total, ¿Me entiende por qué es importante un perfil lipídico? Les va a
preguntar los niveles de HDL, colesterol total, edad del paciente, si el paciente ha tenido antecedentes de
enfermedad isquémica, por lo que tiene que saber muy bien la historia clínica del paciente; si es fumador. Le
va a pedir una cantidad de datos que usted nos va a ver de una manera simple sí habla con el paciente y ha
podido recolectar esos datos.
Recuerde algunas cosas, el riesgo cardiovascular es alto, muy alto y extremo, por lo que es muy fácil, casi que
no se deben usar las calculadoras pero recomiendo que las usen, Si un paciente es diabético, es de alto riesgo
cardiovascular, si es nefropata crónico, es de alto riesgo cardiovascular, o si tiene antecedentes de
enfermedad isquémica es de alto riesgo cardiovascular, si un paciente tiene antecedentes familiares de
enfermedad isquémica temprana es de alto riesgo cardiovascular, entonces eso ya les da a ustedes el dato de
no tener que sacar el riesgo cardiovascular en esas situaciones.
No hay ninguna guía que no recomienda no calcular el riesgo, porque es a partir de esto que usted puede
cambiar la decisión terapéutica. Es importante hacerlo y pienso que hay algunas patologías que se relacionan
con hipertensión y riesgo cardiovascular como el ovario poliquístico, el fibrinógeno alto, la proteína C reactiva
elevada, la uricemia elevada, la TSH elevada y es porque las patologías asociadas a estos marcadores
intervienen con el riesgo cardiovascular.
otras recomendaciones de calculadoras de riesgo cardiovascular:

- https://www.dtu.ox.ac.uk/riskengine/ Si el paciente es
diabético una muy buena opción es la UKPDS qué es la
calculadora de riesgo cardiovascular del Reino Unido, Incluye
dentro de la medición de riesgo la hemoglobina glicosilada y es
una calculadora que es interesante porque le dice con gráficas y
colores el riesgo del paciente de acuerdo a lo que encontraron.
en la americana luego de hacer el cálculo le dice que el paciente
tiene tanta probabilidad a 10 años de hacer accidente
cardiovascular. cuando la calculadora le hice del 15% las
personas se relajan, pero no es así: plantéale al paciente que está
en una rifa y que en este sorteo hay 100 boletas y que compró 15
boletas para esa rifa por lo que la probabilidad que se gane es
altísima.
- https://heartscore.escardio.org/2012/calcResult.aspx?
model=europelow (estaba en su diapositiva)
Es lo que les estoy diciendo en donde el riesgo bajo es
aquellos que no tienen factores de riesgo y yo creo que la
humanidad no encontrará ningún Santo que no tenga
factores de riesgo cardiovascular.
El riesgo moderado cuando tiene 1 o dos factores de riesgo
cardiovascular y casi todos estamos metidos ahí
El riesgo alto es aquel que sea paciente diabético con
enfermedad renal crónica o el paciente con antecedentes
de enfermedad isquémica como infarto agudo o
enfermedad cerebrovascular previa yapas además de estas enfermedades si le agrega antecedentes de
infarto de eventos cerebrovasculares pasará a riesgo muy alto. Si tiene falla cardiaca también este riesgo muy
alto. si a esto le añade enfermedad cardiovascular prematura familiar Además que sea diabético o nefropata
 es un paciente con riesgo extremo y esto nos sirve para tomar decisiones por ejemplo el tratamiento de
normolipemiantes y determinar las metas de manejo. Es importante calcular esto, pero de manera simple
saber una enfermedad de base o con antecedentes
de enfermedad isquémica es un paciente de
riesgo alto por lo menos.
Usted tiene las cifras tensionales del paciente,
clasifíquelas, Yo les doy dos recomendaciones:
la clasificación que da la Sociedad Europea de
Cardiología son muy buenas, y las guías de la
sociedad americana de Cardiología son muy
recientes pero han sido muy criticadas. Pero en
algo tienen razón.
Aquí están las guías europeas Y nos dicen que
todo lo que esté por encima de 140 sistólica y
90 sistólica se considera como hipertensión.

Por debajo de 140 encuentra unos rangos:

- normal que está entre 120-129 sistólica y 80-

84 de diastólica
- Un paciente con cifras tensionales normales altas con 130-139 de sistólica y 85-89 diastólica.
De ahí en adelante empiezan a graduar la hipertensión donde:

- Grado 1 es de 140-159
- Grado dos de 160-179
- Grado 3 todo aquello que esté por encima de 180
Con diastólicas:

- Grado 1 90-99
- grado 2 100-109
- grado 3 por encima de 110
Voy a poner una variedad de hipertensión que
se encuentra muy frecuentemente porque es
la hipertensión más diagnosticada en el
adulto mayor, que es la hipertensión sistólica
aislada, es decir aquella hipertensión que
es solamente porque el paciente tiene una
presión sistólica elevada. Toda aquella
persona que tenga presiones sistólicas
elevadas por encima de 140 pero
diastólicas por debajo de 90.
Todo iba muy bien hasta aquí aparecen las
guías del 2017 o 2018 de la asociación
americana de Cardiología que dicen (Omar lo
interrumpe para que arregle las diapositivas
que se ven pequeñas)
Ellos dicen que es normal y produjo mucha risa, pero les voy a dar un poco el antecedente histórico para que
puedan entender por qué decidieron eso. Del estudio SPRINT, que fue un estudio pagado por el Instituto
nacional americano de salud y la pregunta que se hizo este estudio fue cuál es el punto J o descenso máximo
al cual se puede llevar un paciente hipertenso. Todos dijeron que 120/80, y todo el mundo se alarmó por qué la
mayoría de guías incluida la americana antes que saliera esta, decía que la meta para llevar a un paciente a
tensión arterial dentro de El límite de normalidad era 140/90. el paciente hipertenso entonces tenía que
llevarse a esa cifra. Todas las guías europeas y americanas con excepciones como por ejemplo que el
paciente fuera diabético o si tiene una nefropatía o un antecedente de enfermedad isquémica como infarto o
accidente cerebrovascular, que lo lleváramos a 130/80.
Y luego aparecen estas guías que toman fuerza en el 2018.
La meta del paciente tiene que ser 120/80. Todo el mundo pensó que a la asociación se enloqueció. Esto
porque en pacientes por encima de 70 años la perfusión cerebral depende de la presión sistólica y si usted
baja tanto la presión arterial sistólica, corre el riesgo de cambiar de una hipertensión a un accidente cerebral
isquémico. Así que decidieron crear también una categoría de prehipertensión. ¿se acuerdan la guía
europea? allá
prehipertensión se le daba un paciente entre 130-139 Y entre 80-89.
En esta guía:

- Paciente con 120-129 y diastólica <80 es prehipertenso (presión sanguínea elevada) - Estadio 1 de
hipertensión con cifras de 130-139 y diastólica de 80-89: Lo que anteriormente se considera como pre
hipertensión ahora se considera hipertensión estado 1: es hipertenso cuando la presión sistólica pasa 120
Le hicieron la siguiente reflexión a los americanos y la implicación en la salud pública de ese corte: cualquier
paciente que tenga 125/80 tendría una presión sanguínea elevada. los pacientes que antiguamente no eran
hipertensos ahora sí lo son y esto implica que el seguro de vida vale más y qué las EPS y los centros de salud
prepagada tengan el derecho de negarles el tratamiento. Una locura.
Siguieron con lo mismo porque el estudio SPRINT indicó que en una población grande de hipertensos muy
grande con metas menores a 120/80 redujo en un 25% la morbimortalidad cardiovascular. Esto es muy
importante, pero yo no puedo generalizar que esa sea la meta y yo sigo convencido en que las guías europeas
siguen siendo una buena alternativa, donde 140/90 es la meta, pero si tiene otras comorbilidades que
contribuyan, su meta sea de 130/80
Tampoco volverlo pediátrico, en donde un paciente que tenga 170/100 mayor de 70 años y le tenga que decir
que su meta es de 120/80 le va a producir un ACV isquémico. No hay que ser tan folclóricos y hay que tomarlo
con el contexto.
Ellos clasifican la hipertensión a estadio dos la que antiguamente correspondían 1 y
2: - Hipertensión grado 2: >140 y diastólica >90

Ya no hay más clasificaciones y esa clasificación de 140-159 para grado 1, 160-180 grado 2 y >180, para los
americanos ya no existe. Para ellos, >140/90 ya es hipertensión y hay que hacer medidas dramáticas.
¿Cuál es la opinión de la mayoría?
Estamos de acuerdo en que la prehipertensión se empiece a pensar más tempranamente, eso está bien, se
debe empezar a preocupar cuando el paciente está limítrofe e intervenir ese paciente manera temprana con
medidas no farmacológicas. el problema con estas medidas es que implican en decirle al paciente: “Pachito es
que usted se está estresando sin necesidad”. Pachito tiene 65 años, acaba de ser pensionado y está
angustiado porque antiguamente ganaba 800000 pesos y la pensión sólo le reconoce 60%. Está buscando
cómo vivir, ya tiene hijos, está en un final de vida, está pensando que debe seguir pagando las cuotas de su
casa que no le alcanzarán, que se quedará solo. ¿Eso será motivo para angustiarse?
Entonces llegan a consultar al médico y le dicen “pachito no se angustie que Dios proveerá, bájele el estrés“.
Dígale a un paciente con sobrepeso y obesidad que baje de peso, dígale a uno de esos pacientes que el
azúcar es un veneno y que tiene que cambiar hábitos alimenticios, cambiar las harinas, bajar su consumo y
una harina por comida. Dígale a un paciente hipertenso que durante todas las veces de su vida le han dado
sopa, en un país con cultura de la sopa que tiene papa, yuca y arracacha, que solo puede tomar sopa si es de
verduras, Dígale a un paciente hipertenso que cambie las harinas por zanahoria, espinaca, acelga, a ver si es
fácil de cumplir; Que haga ejercicio de manera adecuada 30 minutos con intensidad moderada todos los días.
La recomendación hoy en día es hacer intervención temprana farmacológica y esta concepción de los
gringos es bueno en torno a eso, en donde pacientes con 130-139 y 80/89, hágale cálculo del riesgo
cardiovascular y si éste a 10 años es mayor a 10% empiece la terapia farmacológica, adicionalmente a
todo lo que usted vea necesario que se pueda cumplir por terapia no farmacológica, donde esta terapia es
transversal, independientemente de los fármacos suministrados, se tiene que hacer. Es difícil, pero se tiene
que hacer, no todo lo puedo tratar con medicamentos si va a seguir con hábitos de vida anormales. (les pido el
favor que jueguen con la calculadora y solo cambien que sea fumador y como cambia el riesgo cardiovascular)

Yo no concibo que alguien del personal de salud recomienda cosas que no cumpla como un cardiólogo
fumando, o una persona que ha tenido una formación de 7 años en el entorno de salud no entendido que el
tabaquismo es un hábito que incrementa de manera dramática la morbimortalidad y que no es un buen
ejemplo para la comunidad.
En lo que es pre-hipertensión solo terapia no farmacológica y una intervención farmacológica cuando el
cálculo de riesgo cardiovascular sea mayor al 10% en una prehipertensión.
Entonces empiezan una serie de decisiones (recalca en que hasta este momento no ha hablado de medicamentos, pero en
la racionalidad de elegir un medicamento y lo que se debe hacer antes de tomar esa decisión) Yo los quiero oír hablar de esto.

*Omar responde* a mí me parece que es un tema que uno deja de lado y se enfoca solo en la teoría y las
guías de práctica y deja a veces de lado todos los ámbitos personales y reflexivos que debe tener en cuenta
para poder manejar un paciente correcta y acertadamente
Es afortunado que se encuentre una isla de pensamiento en torno del acto médico racional por todas las
razones que les he dicho, estamos frente a un paciente en donde podemos hacerlo bien las cosas.
Entonces ya se por todas las cosas que menciono ahorita que el paciente es hipertenso y que el paciente
puede tener afectaciones de otros órganos y comorbilidades y sé que Adicionalmente el paciente tiene riesgos
cardiovasculares y que este riesgo le puedo medir y graduar y también conozco las cifras tensionales que ha
tenido el paciente y el estado de hipertensión que por la guía americana o la europea puede estar aunque yo
les recomiendo que empleen la europea. ahora es mi decisión de saber darles medicamentos o no.
- Según la americana los pacientes con
130-139 y 80/89 Que si le hago el calculo de
riesgo cardiovascular mayor a 10% en los
siguientes 10 años lo empezó a tratar con
medicamentos.
- Para la europea todo paciente que
pase de 140/90 voy a empezar a darle
medicamentos
La siguiente pregunta es saber cuántos
medicamentos voy a darle.
Hace más o menos dos fines de semana
teníamos una reunión con un grupo de
personas que son muy importantes en
Cardiología como el doctor Efraín Gómez
que es el jefe de la unidad de cuidado
intensivo de la Shaio, el doctor Patricio
López qué ha estado al frente de estudios
como CARMELA, HOPE, PURE (este recibió
premio en el congreso europeo), Y estos estudios son chéveres por algunas cosas como por ejemplo emplear
población latinoamericana. (también una internista de endocrinología, Maritza Pérez)
Había una discusión para mirar la intervención farmacológica temprana. Lo propone la guía americana. Los
europeos también, para diabéticos o enfermedad renal. La decisión es que si el paciente:

- Para los europeos entre 130-140 y 80-90 darle monoterapia

- 160-180 y 100-110 darle dos medicamentos
- Estadio 3 >180/110 inicio con tres medicamentos
La pregunta que hay que hacerse aquí es que si empecé con un medicamento cuál debo darle y lo mismo
para empezar con dos y tres fármacos. Esa es más o menos la conducta a tomar.
Voy a tratar el paciente con 1,2 o con 3 medicamentos.

- tengo medicamentos que actúan en el sistema renina angiotensina aldosterona como inhibidores de la
enzima convertidora de angiotensina IECA y los bloqueadores del receptor de aldosterona BRA - Fármacos
que bloquean los canales de calcio como los dihidropiridinicos y los no dihidropiridinicos - Tengo diuréticos
para tratar la hipertensión como los de asa, tiazídicos y ahorradores de potasio - Tengo beta bloqueadores
selectivos y no selectivos
estos son los 4 grupos que se utilizan para el manejo
de la hipertensión
Les propongo una cosa y es algo que encontré en las
guías nice del Instituto de Salud de Inglaterra. Muy
buenas guías. Proponen lo siguiente, y se lo ofrezco
como algo general para cerrar la sesión.

(Esta imagen es la mas parecida a la del profe, la

diferencia es que en la casilla de “step 1” para
mayores de 55 años solo esta opción
farmacológica C, y en “Step 2”, para las
diapositivas del profesor, solo aparece A+C)
- Si usted tomó la decisión en el paso 1 día ser
monoterapia y elegir un medicamento según él
paciente como regla general por debajo de los 55 años empleo un IECA o BRA. Para pacientes
estadio 1 debajo de 55 años.
- Pacientes mayores de 55 años o de raza negra o que iban en la región caribeña se usa un bloqueador de
canal de calcio
Tengo un paciente hipertenso que reúnen las condiciones mencionabas aquí en estadio 1 y decido un solo
medicamento entonces para menores de 55 años preferiré inhibidores de la eca o BRA, y si es mayor de 55
años o raza negra, le doy un bloqueador de canal de calcio (más si es de raza negra).
- Pacientes en estadio dos se usa un IECA/BRA + bloqueador de canal de calcio
- Pacientes en estadio tres se usa un IECA/BRA + bloqueador de canal de calcio + diurético tiazídico
Si se cumple esa premisa que les había enviado antes en donde estadio uno sea un medicamento para
estadio dos, dos medicamentos y para el estadio tres, tres medicamentos
En este estado 1 empezamos con dosis bajas y el paciente no se controla vamos elevando progresivamente
las dosis hasta llegar al límite de la dosis. Si no respondió aún en estadio 1,1 solo medicamento le doy dos
medicamentos.
Para estadio dos de inicio se dan dos fármacos de entrada. Los que sugiere la guía NICE.
En estadio 3 de entrada 3 medicamentos: IECA/BRA, bloqueador canal de calcio, diuretico tiazídico como
hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida
Ese es el ABC de hacer un tratamiento y enfoque adecuado de hipertensión.
Y en la guía NICE en su paso 4, nos dice que si usted tiene a su paciente en terapia triple con las terapias más
altas de cada uno de esos medicamentos, que el paciente no se controla, piense que está tratando una
hipertensión resistente y que este en un altísimo porcentaje, lleva implícito hipertensión secundaria. Busquen
por qué está ese paciente realizando resistencia: Como un tumor secretante de catecolamina o
hiperaldosteronismo o una coartación aórtica. ¿Estoy tratando una hipertensión resistente a medicamentos
cuando puedo resecar el tumor secretante de catecolaminas y solucionar el problema?
Sugieren algunas cosas para ese caso como que si usted llega ese estadio y no logra controlar las cifras
tensionales agregue otros medicamentos como Alfa bloqueadores y/o beta-bloqueadores. ¿Por qué insisto en
esto? Porque es que anteriormente la gente decía que la primera elección para el tratamiento hipertensión
eran diuréticos, y que el segundo grupo es segunda elección son los beta bloqueadores. ¿Usted cree que es
la mejor elección de primera línea?

Nos promete que será apasionante la siguiente clase