CONTENIDO: no en diagnósticos, como es lo usual en una
• Introducción
• Historia clínica
• Proceso clínico/Hcl en el hospital y la APS
• HCOP y características
• Concepto de problema
• Estructura de HCOP
INTRODUCCIÓN
HISTORIA CLÍNICA
Entonces tenemos en primer lugar lo que es la
historia clínica, Lo primero siempre es saber los
conceptos básicos para nosotros, poder ya
entrar un poco más en lo que es la historia
clínica orientada al problema. Imagino que esto
lo deben de haber visto ya en medicina,
entonces es más que todo un recordaris, Y este
concepto se encuentra en la norma técnica de
salud para la gestión de la historia, el cual
pueden encontrar en el link que está en la parte
inferior de la diapositiva. Entonces tenemos de
que las definiciones que es un documento
médico legal. Eso es muy importante, dado que
toda la información que nosotros vamos a
registrar en ella tiene valor médico, legal para
cualquier proceso o procedimiento que de ella
se requieran. Aquí vamos a registrar datos de
identificación de los procesos relacionados con
la atención al paciente, además, no solamente
ellos, sino datos del mismo paciente que, por
ejemplo, como son la filiación, datos de él
mismo, sus antecedentes y luego ya de las
atenciones, no todo ello de forma ordenada,
integrada, secuencial e inmediata a la atención.
Significa que yo debo registrar mi vida NI bien
estoy atendiendo al paciente. Eh, todo lo
evaluado y todo lo que he podido recabar en la
atención no es después, tal vez al finalizar la
consulta, sí, pero aquí nada, mas no lo dejo
para mañana es en el mismo momento, el
mismo día.
Ahora bien, si bien existen diferentes modelos de
historia clínica, en 1969 el Dr. Lorenzo with
propuso este nuevo modelo de historia clínica que
lo llamó historia clínica orientada al problema
debido a que se trataba de entrar en problemas y
historia clínica tradicional.
PROCESO CLÍNICO
Entonces, por ejemplo, en el caso de una historia
clínica tradicional, se suele trabajar en base a una
necesidad de salud, viene un paciente por un x
motivo, por ejemplo, tenemos tal vez que viene por
una tiña de uñas y inmediatamente nosotros nos
abocamos a tratar de solucionar ese único
problema por el que viene. Hacemos lo que,
dependiendo de lo que el paciente perciba,
nosotros vamos a nosotros también percibir el
motivo por el cual está viniendo a consultar, vamos
a tomar acción, hacer la evaluación. Y de acuerdo
con ello, tomar medidas como, por ejemplo,
tratamientos. Esto en base al contexto de nosotros
como proveedor, si se dan cuenta en el caso del
contexto del paciente, es mucho más porque
realmente no sabemos a ciencia cierta si es que
este paciente ha venido solamente por una niña de
uñas o si es que está tiñas, tal vez tiene todo un
contexto. Tal vez trabaja en zonas muy húmedas,
tal vez está expuesto de forma constante a los
hongos y ese es el motivo por el cual el paciente
viene con este problema. Ahora esto, por ejemplo,
cómo les estaba comentando Es una sola
necesidad. ¿Sin embargo, es posible que el
paciente venga con múltiples necesidades. Y para
ello también se repite el mismo proceso. Hay
múltiples percepciones de parte nuestra, múltiples
acciones o tratamientos que vamos a tomar. Y
múltiples evaluaciones dependiendo de la
cantidad de problemas que tenga. Esto, por
ejemplo, genera una sobrecarga, por ello es por lo
que se suele utilizar en el caso de la historia clínica
tradicional, un solo problema para poder tratar.

Sin embargo, como les comentó en la historia
clínica tradicional, como nosotros estamos
evaluando un solo problema, no estamos viendo
un poco más allá. Lamentablemente, el paciente
no viene por una sola cosa, son muy pocos los
pacientes, en especial en el seguro, que vienen
por un solo problema. Les voy a poner un ejemplo
ya persona. De que los pacientes cuando venían
atenderse conmigo venia, no solamente, por
ejemplo, en este caso, no una tienda de uñas
puede venir también por un dolor de hombro.
Podría venir también por un dolor abdominal.
Podía venir porque su familia tiene hipertensión y
de pronto también quiere hacerse su descarte de
hipertensión y otras cosas que puede tener,
necesidades para tratar de solventar. Entonces en
ese caso, por ejemplo, en. Qué es lo que a
nosotros nos va a servir más porque tengamos en
cuenta de que tenemos a una persona que va a
querer que le solucionemos todo en una consulta
y recordemos que las consultas no son de 15,20 o
30 minutos como para poder solucionar todos los
problemas son de máximo 10 a 15 minutos, a lo
mucho exagerando, entonces tenemos que ver la
forma de poder ayudarle lo más rápido y lo más
pronto posible en por el corto tiempo que tenemos.
Entonces tenemos, pues acá más o menos la
estructura que tiene una historia clínica o el
proceso clínico tradicional que suele tener una
historia que tiene la primera parte llenada por el
médico que ustedes ya conocen esa parte me
imagino ya al derecho y al revés, no que es
primero de los datos de filiación. Luego vienen los
antecedentes, la enfermedad actual, luego viene el
examen físico, se examen físico general o región.
Y finalmente los diagnósticos y además del plan de
trabajo, luego, por ejemplo, ya viene las notas de
enfermería, bien de todo lo que es laboratorios
interconsultas, eh que han sido respondidas y
puede ser notas adicionales del médico y además
también lo que son los resultados de rayos X todo
ello en una historia clínica tradicional que me
imagino en algún momento ustedes al momento
de buscar información en esta historia, debe ser
bastante complicado, bastante complejo, porque si
se dan Suele tener una estructura que no permite
poder evaluar muchos problemas, casi siempre es
de un problema principal, muchos problemas
secundarios. A diferencia de la historia clínica
orientada al problema en la historia clínica
orientada al problema, tenemos de que en
diferentes momentos diferentes días podemos
seguir viendo tal vez de toda mi lista de problemas
el problema, por ejemplo, 1,3, 4 el día. De hoy el
día de mañana, por ejemplo, ya vi el problema dos
y cuatro o de acá a un mes estoy viendo ya no
esos de allí, si no estoy viendo nuevamente el 3
porque le toca su control y de acá tal vez medio
año nuevamente estoy volviendo a ver el problema
1, 3 y cuatro y así sucesivamente. Entonces se dan
cuenta como éste está estructura, nos va a facilitar
un poco más el poder, identificar el poder, ordenar
las atenciones de acuerdo con los tipos de
problemas.
Entonces para poder hacer una diferencia entre 1
y otro Proceso clínico tradicional. Vemos que no
se registran problemas, casi siempre tenemos que
leer toda la historia clínica para encontrar la
información y buscar mucho tiempo atrás, incluso
información de tal vez problemas antiguos. No
tenemos listas de problemas si no tenemos por allí
perdido en algún lugar, en alguna hoja, tal vez el
motivo de consulta por el que vino hace 10 años
no y no lo tenemos al alcance de la mano. Como
en una lista. Además, las interconsultas
generalmente son tienen sugerencias
inadecuadas o repiten estudios que ya se hicieron,
por falta de información, Además de ello, también
es complicado seguir la evolución de un problema
debido a que generalmente se registra en base a
el motivo actual, o sea, el motivo por el cual está
viviendo ahorita a la consulta y nada más.
Además, también es difícil realizar un estudio de
eficacia porque requiere revisar toda la historia y
no sé si ustedes en algún momento habrán visto
en las historias clínicas, especialmente de los
pacientes hospitalizados, por ejemplo, más de 2
semanas son historias clínicas gigantes donde hay
que estar buscando las notas anteriores. Además
de ello, también es difícil realizar cuidados
preventivos en estas historias clínicas, por lo
mismo que les acabo de comentar ahorita,
además que es poco útil para educar y para poder.
Investigar por lo mismo que la información no la
tenemos tan orden es un poco difícil de
informatizar las historias clínicas tradicionales
difícilmente se pueden informatizar. No sé si es
que alguno de ustedes tal vez conozca o haya
tenido contacto, por ejemplo, con las historias de
electrónica que hay en el seguro, sea en el seguro
clásico de salud o en las apps que brindan
atención también tercerizada, los seguros como
son el botón y el kaelin, que tienen historias
clínicas electrónicas. Allí, la información
generalmente está orientada al problema,
dependiendo también de si el profesor. Tiene la
capacidad de poder orientar a en problemas sus
atenciones, no entonces, por ejemplo, en más de
una ocasión yo me he perdido buscando,
buscando y buscando las atenciones. Porque
suele estar también a pesar de estar
informatizado, suele estar desordenado porque los
médicos no suelen organizarse en base a los
problemas, sino en base solamente a por lo que
está viendo. En este motivo no hay lista de
problemas, no hay lista de absolutamente nada y
1 termina perdiéndose también buscando incluso
resultados. Entonces ahí tenemos un gran
problema en estas historias clínicas tradicionales.
En caso, por ejemplo, de los de las historias
clínicas orientadas al problema, que era algo
que. En mi caso, por ejemplo, yo suelo utilizar en
el kaelin que podría listar de los pacientes todos
sus problemas e ir viéndolos poco a poco
conforme siguiera viniendo a las consultas.
entonces ahí, por ejemplo, tenemos que es
disponible cada vez que se necesite, porque yo ya
tengo la lista de los problemas por los cuales está
viniendo de la persona, además que yo expongo
de manera eficiente la anamnesis examen físico
complementarios porque voy dirigido al problema
por el cual está viniendo. Informa adecuadamente
de la evolución del paciente de acuerdo con el
problema, además que la información es confiable,
especialmente en las situaciones legales, y sirve
también bastante para lo que es docencia,
investigación y por lo mismo de que está ordenado
es compatible con la informatización.
HCOP Y CARACTERÍSTICAS
Entonces tenemos que el HCOP o la historia
clínica orientada. El problema es un tipo de historia
clínica, es solamente un modelo, pero qué es lo
que nos va a permitir este modelo Tener la
información de la forma más eficiente y al mismo
tiempo tener acceso a la información del paciente
de forma más rápida y exacta, porque tenemos los
problemas en la primera hoja, ahora vamos a ver
a qué me refiero, no la lista de problemas. En
además de ello, no solamente toma en cuenta los
problemas biológicos, sino también los
psicológicos y sociales. Recuerden lo que
habíamos comentado en la primera sesión de que
el modelo en el que nosotros tenemos que
centrarnos el modelo de atención, no estamos
hablando del modelo de historia clínica, sino el
modelo de atención está relacionado a una
atención al modelo biopsicosocial, entonces es
más completo, no solamente veo la parte
biológica, sino también psicológica y social.
Además, provee soporte adecuado para la
medicina preventiva, que es lo que en realidad
nosotros tenemos que trabajar más porque la
medicina recuperativa es mucho más costosa.
Además, permite educación médica continua,
investigación de acuerdo a los problemas que yo
estoy o que quiero investigar y es una herramienta
muy imprescindible para aplicar un sistema de
garantía de calidad ósea permite auditar de forma
más ordenada, más organizada, además de que
permite también el trabajo interdisciplinario. No
solamente son mis notas como médico, sino las
notas de enfermería, las notas de Psicología que
viene una y otra siguiendo. De acuerdo en base a
la lista de problemas.

CONCEPTO DE PROBLEMA
PROBLEMA
Entonces vamos a entrar a lo que es el concepto
de problema, esto es muy importante saber porque
es la unidad básica del HC recuerda, no son los
diagnósticos ahora cuáles pueden ser problemas
Puede ser en realidad cualquier queja
observación, hecho que el paciente o nosotros
como médicos percibamos como anormales.
Puede ser tal vez dolor de hombro, dolor de
garganta, tos, etcétera. Todos esos son problemas
y generalmente es de orientación, tiempo,
proveedor, o sea, va a depender del tiempo en el
que se presenta el problema y va a depender de
mí para darle la importancia que requiere y
generalmente estos problemas suelen
considerarse porque en el caso de Medicina
familiar nosotros no tenemos un diagnóstico
definitivo debido a la tensión longitudinal, o sea,
tenemos diagnósticos definitivos. Me refiero. A que
usualmente vienen las personas por problemas es
un poco difícil en la atención primaria tener un
diagnóstico definitivo, salvo que tengamos las
herramientas en el caso, por ejemplo, del
laboratorio o imágenes que nos puedan confirmar
a ciencia cierta y poder tener ya diagnósticos
definitivos, no? Y de acuerdo también al problema
OA la patología por el cual está viniendo del
paciente.
Entonces tenemos acá una lista en realidad de
problemas o de ejemplos de problemas, para que
vean más o menos cuáles son los posibles
problemas que podemos tener tenemos entonces
que puede ser, por ejemplo, el diagnóstico de una
enfermedad puede ser ya un diagnóstico definitivo,
como les había comentado, pueden ser definitivos
que tenemos las herramientas para poder tener,
para poder dar el diagnóstico definitivo. También
puede ser una deficiencia o una incapacidad que
puede ser, por ejemplo, en el caso de una
discapacidad, Oseguera, etcétera. En el caso de
síntomas, también se pueden considerar
problemas. Los síntomas también se pueden
considerar a los signos como problemas, alergias,
lesiones, antecedentes familiares, síndromes
diagnosticados, etcétera. Acá pueden ver de que
en realidad a todo se puede considerar como un
problema, con excepción de los diagnósticos
posibles, o sea, de los descartar. O de posible
hipertenso. Ya eso, por ejemplo, no es un
problema, tenemos de que puede ser una presión
arterial elevada, pero no posible, hipertensión
arterial o descartar hipertensión arterial. Eso, por
ejemplo, no es un problema, entonces muy
importante a tener en cuenta de que es problema
y que no es un problema.
ESTRUCTURA DE HCOP
1. LISTA DE PROBLEMAS
Tenemos entonces en primer lugar lo que es la
lista de problemas. Es la primera página de la
historia clínica y De hecho es la parte una de
las partes más importantes, por no decir la más
importante dentro de la estructura del HCOP,
porque esta primera página es el listado de todos
los problemas que tiene el paciente. Generalmente
se hace después de la primera consulta. ¿Por
qué? Porque yo estoy recién atendiendo al
paciente y a partir de los motivos de consulta que
ha tenido la persona, yo le voy a yo los voy a
enumerar. o los voy a letras. Y entonces va a
actuar como un índice, va a ser como una tabla de
contenido. Sí se puede organizar de diferentes
maneras de acuerdo con las necesidades. Estas
necesidades pueden ser activas o inactivas
dependiendo del problema que sea, que puede ser
un problema crónico o puede ser un problema
agudo.
Entonces tenemos, en el caso de los problemas
crónicos o permanentes, que estos son, pues
mayor a 6 meses y pueden ser, como decía antes,
no activos o inactivos, dependiendo de si están
controlados o no. En este momento no sé es que,
por ejemplo, están bien controlados. Se podría
decir que están. Activos: pero controlados
inactivos que pues son como antecedentes, pero
que no se han manifestado aún en la persona.
Tenemos en el caso, por ejemplo, de los activos
que pueden generar una acción, no influyen
activamente en el presente como diabetes, puede
ser una descontrolado, de una hipertensión
controlada o no controlada, depresión e inclusive
también podría ser el desempleo un problema.
Recuerden que nosotros estamos considerando
acá problemas, no solamente biológico, sino
también problemas psicológicos. Y sociales.
Además, tenemos que este problema puede ser
este problema es crónico, puede ser inactivo
también, o sea que no requiere una acción
inmediata para lo que es diagnóstico, tratamiento,
pero si es necesario conocer su existencia en el
caso, por ejemplo, de antecedentes, no para mí
es, por ejemplo, muy importante saber que en el
caso de una. Paciente, mujer joven. Tiene un
antecedente de cáncer de mama en una hermana,
porque eso lo hace propensa a poder desarrollar
esta enfermedad o problema en un futuro alergias,
por ejemplo yo, etcétera cualquiera de esa
información. Nos puede ser. Y, generalmente los
problemas crónicos tienen o se les asigna un
número. A diferencia de los problemas agudos,
generalmente los problemas agudos, como duran
menos de 6 meses, se le suele asignar a ellos, por
ejemplo, una letra no y si es que en el caso de que
estos problemas agudos duren más de 6 meses,
ya no son solamente problemas agudos o
transitorios, ya pasan a ser problemas crónicos de
acuerdo con el criterio del médico, entonces ahora
vamos a ver un ejemplo como para que ustedes
puedan. Tener una idea de ello
Entonces, acá podemos ver un ejemplo de una
lista de problemas, tanto de problemas crónicos
como de problemas agudos Tenemos entonces en
el listado de los problemas crónicos. Recuerden
que enumeraciones no 1 2 3 4 5, dependiendo de
El problema que sea y activos o inactivos también
no. Entonces tenemos, por ejemplo, en el caso de
él, el problema de obesidad, que es un problema
activo en a diferencia del problema del padre con
cáncer de colon, que es un problema inactivo.
¿Por qué? Ahorita no me está generando un
problema si no es un antecedente importante.
Pero que por el momento no se está manifestando.
Luego también tenemos que en el cuarto problema
tabaquismo, que el cual fue identificado como
activo en octubre de 2005, pero para diciembre de
2005 ya pasó a ser inactivo, que significa que el
paciente ha dejado de fumar. Además de ello,
tenemos una lista de problemas transitorios,
tenemos, por ejemplo, a b c d , etcétera,
dependiendo de los problemas por los que tengan
que tenemos, por ejemplo, en el primer lugar
lumbalgia aguda que presentó en ese en esa
primera consulta y también registró presión arterial
elevada ese mismo día. Ahora nosotros tenemos
acá de que este paciente vamos a ponerlo del
señor JE. El día 21 de octubre del 2005 vino a
atenderse por primera vez no y debido a ellos que
nosotros le hicimos esta hoja de olivo de
problemas identificados todos estos problemas, 7
problemas en total, 5 problemas crónicos y dos
problemas agudos, sin embargo, no se quedó allí
no, sino el paciente siguió viniendo. Tenemos 6
problemas y posteriormente, ya en enero del 2006,
recién se agrega lo del valor de presión arterial
elevada luego de haber venido a un control
Entonces, luego de hacerle la evaluación
correspondiente a ese registro de presión arterial
alta, vemos de que ya no es solamente un registro
de. Presión arterial alta sino ya está pasando a ser
un problema crónico y incluso se le ha dejado una
nota.El 12 de enero del 2006 pasa a números 5 y
ya sería hipertensión arterial y este problema ve ya
quedaría como que entre comillas resuelto porque
ya se tiene un diagnóstico definitivo, no? Ahora
esta lista de problemas, por ejemplo, nos va a
ayudar, como les había comentado para organizar
la información, pero siempre recuerde que,
aunque yo tenga, por ejemplo, problemas
crónicos, problemas agudos y transitorios, siempre
tengo que evaluar al paciente de acuerdo a la
necesidad que se presente en el momento.
Entonces, si yo veo acá, por ejemplo, toda esta
lista de problemas, yo creería que está viniendo,
tal vez por lo de la presión alta o tal vez por lo de
la obesidad, pero no en realidad, este paciente
vino a la consulta por lumbalgia, vino por un dolor
de espalda. Pero si se dan cuenta toda la
información que le saque en una sola primera
consulta para poder intervenir en todo lo demás no
es muy importante, no solamente centrados en el
único problema por el cual y en el paciente ha sido
tratar de abarcar lo más que se pueda en el resto
de los problemas y enlistarlos. En realidad, nos va
a ayudar a poder tomar decisiones.
 2. BASE DE DATOS Y, bueno, tenemos las dos últimas partes de la
base de datos que corresponde, la primera a
Entonces habiendo visto ya la primera parte, que
INFORMACIÓN ESPECÍFICA DEL PROBLEMA,
es la lista de problemas que tenemos, la segunda
o sea, el motivo por el cual el paciente está
parte, que es la base de datos, no en esta parte de
viniendo a la consulta puede ser un motivo o
la base de datos ya es más que todo la
pueden ser varios problemas específicos en la
recolección de información, o sea toda la
primera consulta para poder iniciar nuestra lista de
información que pueda recolectar del paciente. Se
problemas. Y bueno, a partir de esta información y
podría decir inclusive que esta base de datos es la
de información de rutina anamnesis podemos
historia en sí. O sea, la afiliación, los
también recabar información. O sea, se podría
antecedentes, la enfermedad actual, etcétera.
decir que acá ya es específico de los problemas o
entonces ahí tenemos, por ejemplo, de qué trata
del problema por el cual está viniendo a la consulta
vos de recolectar esta mayor cantidad de
y por último, EL DESARROLLO DE
información de nuestros pacientes para tenerla
PROBLEMAS. Que ya permite sistematizar u
sistematizada y por lo tal evitar que se disperse la
organizar la información, esto en caso de que no
información por ahí Entonces muy importante que
se complete, se va a registrar en la lista de
esta cara. Por ejemplo, la base de datos también
problemas transitorios y luego, con el pasar de las
este después nada más de la lista de problemas.
citas que vamos a seguir teniendo con el paciente
La lista de problemas debe ser la primera hoja de
irlos ampliando. También incluye lo que es el
la historia y la base de datos. Las siguientes hojas
desarrollo de la familia grama, que sólo vamos a
para poder tener la información ordenada.
ver en clases posteriores.
Entonces vemos que esta base de datos tiene 3
partes, la primera parte es la información de
rutina, que es lo que les había comentado.
Antecedentes familiares, antecedentes personales
quirúrgicos, hábitos, se podría decir incluso hasta
el perfil del paciente, tanto social y familiar que
ustedes deben de haber visto en la historia clínica
de la persona que se incluyen o cuales se las
condiciones de vida o el tipo de. De vivienda que
tiene la. Persona no como es más o menos el
ambiente familiar y si es que hay enfermedades
que sean concomitantes al problema por el cual
está viniendo del paciente, luego ya viene Y bueno ya la base de datos en sino en donde se
información que el médico va a recabar van a desarrollar los problemas que se encuentran
adicional, no solamente los antecedentes que enlistados en la lista de problemas, o sea, acá se
podrían recaudarse por un cuestionario si no ya va a ampliar un poco más sobre la información de
información que yo mismo le voy a extraerse, cada 1 de los problemas, vemos que 1 de ellos, el
podría decir que yo mismo voy a recolectar, mejor número dos, como recuerdan los números son
dicho. En la consulta estamos hablando de cómo crónicos y las letras son agudos. El número dos de
hacer, por ejemplo, en mi familia grama para tener obesidad se ha ampliado la información que ésta
más información y ordenar cuál es la estructura viene desde la adolescencia. Ya he realizado
familiar y las relaciones dentro de la familia. múltiples tratamientos dietéticos, incluso
Además de completar los datos de rutina que recibiendo medicación homeopática y el último
corresponde sí o sí al médico, estamos hablando tratamiento fue hace 3 años. Esto es de
de examen físico, resultados, exámenes de importancia, aunque para nosotros como
laboratorio, eficacia de tratamientos, etc. científicos. No eh no sea realmente relevante lo de
la medicación homeopática, pero para el paciente
si es importante, ya que ellos han recurrido a ello
a pesar de haber ya he intentado de todo. Me
imagino entonces es muy importante apuntarlo
porque para el paciente es importante, luego viene
lo del cáncer de colon en la familia. Y ampliamos
un poquito de información y lo que tenemos es que
el padre falleció de cáncer de colon metastásico en
1994. Entonces muy importante esta información
para poder hacer cuando corresponde el descarte
de cáncer de colon en el paciente. El tabaquismo
recuerde que es muy importante definir si es que
es consumo de tabaco nada más o si es que está
o si es tabaquismo Entonces el paciente comenta
o mencionó que fumaba una cajetilla por día desde
hace 10 años y que he intentado dejar de fumar
sin éxito y que le gustaría dejarlo, Ya son
apreciaciones comentarios propios del paciente.
Respecto a los problemas agudos, tenemos en
primer lugar la lumbalgia aguda, que menciona
que hace 10 días hizo mal movimiento y aún
continúa con el dolor, no recibiendo medicación.
Recuerden que acá este problema, el problema
principal por el cual venía del paciente y los demás
se han ido agregando que incluso si nos ponemos
a indagar un poquito más esta lumbalgia, si puede
haber aparecido por un mal movimiento, pero
recuerden que tenemos también lo de la obesidad.
Entonces puede estar también predisponiendo,
disponiendo al paciente a que pueda aparecer no
solamente con un movimiento, sino incluso con
una mala postura o estando parado o caminando.
Por último, el registro alto de presión arterial, que
es un problema que apareció también en esa
misma cita. El paciente no se reconoce como
hipertenso, al parecer siempre tuvo la presión
baja. Ha sido un hallazgo, entonces esta es la
ampliación del desarrollo de los problemas en
base de datos y posteriormente ya seguimos con
la historia, no para ir ampliando cuál va a ser el
plan que vamos a optar con este paciente.
3. PLANES INICIALES
El plan, entonces se puede manejar en el
momento de los problemas priorizados, o sea, ver
cuál va a ser es que se le va a tomar pruebas, si
es que se le va a dar tratamiento, si se va a
programar, monitoreo, etcétera de acuerdo al
problema por el cual nosotros queremos ir, ya he
tenido cuáles van a ser las pautas a seguir y de los
problemas que aún todavía no entramos muy.
Mucho ya posteriormente, en las siguientes citas
ya vamos a ir planteando, Entonces, cada
problema identificado debe tener un plan inicial,
puede ser un plan diagnóstico de monitoreo,
tratamiento o de educación, dependiendo del
problema que tenga el paciente. Ejemplo, tenemos
de que en el caso De la presión arterial es muy
importante identificar si es que el paciente tiene o
no hipertensión arterial, entonces acá, por
ejemplo, aplicaría realizar medidas diagnósticas.
Para ver lo de su presión arterial, tal vez con un
AMPA en domicilio o si es que tenemos que la
disponibilidad del equipo o tenemos tal vez algún
cardiólogo en nuestro establecimiento. La
derivación para un mapa no idealmente para poder
optimizar el uso de los recursos, se le solicita
inicialmente un AMPA para poder definir con ellos
si es que aplica para la referencia o la interconsulta
cardiología para que se pueda realizar. Un mapa
en caso no sea concluyente este AMPA Qué más
tenemos Ayuda a evitar omisiones y también
preservar la lógica de las acciones, por lo mismo
que ya estamos planteando acciones dependiendo
del problema no y cada plan está encabezado por
el número y título del problema, el cual vamos a
ver en la siguiente diapositiva.
Entonces acá tenemos las medidas que se van a
tomar o cuál es el plan, dependiendo del problema
en el caso, como les había comentado de B, ve
que es el registro elevado de presión arterial.
Tenemos que el plan es diagnóstico, control de
presión arterial en dos semanas. Acá como que ha
sido tal vez muy escueto lo que se ha escrito,
porque idealmente sería no que sea indicado un
AMPA control de presión arterial en la mañana y
en la noche, solo en la noche, solo en la mañana,
mañana, tarde y noche, por una o dos semanas
seguidas con registros y en una hoja o cuaderno.
Y que eso se va a ver de acá en dos semanas. la
siguiente consulta estoy ampliando un poco más
porque esto da como les digo, solamente un
ejemplo muy escueto, Y De igual forma, cada 1 de
los problemas que se han generado un plan
diagnóstico que sería el dx de tratamiento txd,
monitoreo MXIX de educación. Entonces, cada 1
de ellos tiene indicaciones diferentes. En el caso
del tabaquismo, el Consejo médico, que sería
educativo principalmente y si es que en caso el
paciente desea dejar de consumir tabaco, ya se le
podría tal vez plantear una interconsulta a
psiquiatría para poder apoyarnos en el tratamiento
para eliminación de adicciones no y así
sucesivamente. Cada 1 de los problemas que
tiene el paciente lo que sí es muy importante que
recuerden es que no todos los problemas se van a
solucionar en una consulta. Recuerdan que esto
es imposible porque como les había comentado,
de las citas son más o menos de 10 a 15 minutos
exagerando 20 minutos. Entonces hay que
optimizar los tiempos. Es posible que en una cita
logremos evaluar el problema 1 y dos en otra cita,
el problema 3 cuatro y en otras sí, tal vez el AYB,
ahora siempre priorizando el problema por el cual
está viniendo, si es que está viniendo por
lumbalgia, priorizamos el ahí un problema o dos
problemas más, dependiendo del tiempo que
tengamos para poder trabajarlo, entonces así es
como se trabaja generalmente en las consultas. Y,
en este caso con el checo.
4. NOTAS DE EVOLUCIÓN
Por último, tenemos las notas de evolución que ya
son las evoluciones consecutivas conforme el
paciente vaya viniendo porque ya tenemos nuestra
lista de problemas que se va a ir actualizando si es
que hay nuevos problemas. Ósea, resuelven los
problemas. Tenemos también ya los datos
generales o la base de datos de acuerdo con los
problemas que tiene y tenemos ya también el plan
inicial, entonces ya viene ya las notas de
evolución, que es lo que se va a ir registrando,
cada cita que venga, no, entonces acá nos
guiamos del zoo, en este caso contra la traducción
ya en español, que sería de subjetivo objetivo,
evaluación y planificación. En el caso de subjetivo,
nosotros vamos a escribir acá los síntomas del
paciente, lo que nos refiere e incluso las
impresiones subjetivas expresadas por el
paciente, que esto sí estoy segura de que cada 1
debe de haber ya visto en el hospital porque se
utiliza bastante en hospitalización para las
evoluciones, objetivo que ya son los signos del
paciente, la parte física evaluada del paciente y,
por último, los resultados de los exámenes
complementarios en caso haya resultados. La
evaluación de nosotros estamos colocando ya la
interpretación y resolución del problema con los
diagnósticos en función a la evidencia registrada,
puede hacer diagnósticos, problemas, etcétera y
por último, en la planificación de las conductas que
se tomarán, que puede ser ya en este caso de
acuerdo al plan inicial o de acuerdo a los planes
que se van a ir planteando consecutivamente.
Recuerden que el plan inicial puedes iniciar con
unos problemas y luego consecutivamente ya
pueden ir avanzando con el resto de los
problemas. Entonces, eso se coloca en
planificación.
Entonces, siguiendo el mismo ejemplo, tenemos
acá dos evoluciones para que vean cómo es que
se ve una evolución con la HCOP si se dan cuenta
es bastante ordenada y estoy colocando acá los
números de los problemas o las letras de los
problemas, de acuerdo a lo que estoy
evolucionando en el caso. Por ejemplo, del día 17
de febrero del 2006 yo realice un control o sede del
problema de control o chequeo adulto en el
segundo lugar, lo del problema de la obesidad y en
quinto lugar lo de la hipertensión. Porque ya
diagnosticada hipertensión En la parte subjetiva,
qué cosa es lo que el paciente me ha referido que
está cumpliendo la dieta hipocalórica hiposódica
también está manifestándome que no está
realizando ningún tipo de ejercicio y que está
tomando sus 5 miligramos en la pedir al día
respecto a la parte objetiva. Y ahí viene la parte
física, no peso, si es que ha habido baja o cambios
de peso, la presión arterial, cómo se está
manteniendo frecuencia cardíaca y tal vez alguna
parte del examen físico, si es que realizó el
examen físico que podría ser tal vez tal vez de los
pliegues o podría ser tales Pero iba detrás
domínalo. Etcétera la parte que ya sería los
diagnósticos o problemas que tenemos, la
obesidad hipertensión no controlada, porque
definitivamente no está controlando vio
hipertensión. Y, cuál va a ser el plan
definitivamente control con enfermería porque casi
nos tenemos que apoyar mucho con la enfermería,
con su médico familiar, por la hipertensión arterial
no controlada. Recuerden que todavía no está en
niveles como para que cardiología lo vea, que se
puede todavía mantenerse en atención primaria,
luego seguir con dieta calórica hiposódica y
ejercicio que ella sería la parte terapéutica, El
enalapril se puede continuar tal vez 5 miligramos
por día y en mi caso tal vez recomendaría un poco
más. No estoy muy segura realmente cuántos días
ha pasado porque no tenemos toda la historia acá,
pero aparentemente todavía se está esperando a
ver que la presión se estabilice. Desde que se
inició el tratamiento, no. Y se insiste en el Consejo
para realizar actividad física ya posteriormente, el
día 23 estamos hablando de más o menos 6 o 7
días después. El paciente indica que está
cumpliendo con el tratamiento, la presión arterial
se sigue manteniendo no controlada la frecuencia
cardíaca. Por minuto 70, la hipertensión no
controlada, entonces ya acá optamos por
aumentar la enalapril a 10 miligramos por día.
Entonces si podemos tener la historia ordenada
REFLEXIONES Y
CONCLUSIONES
REFLEXIONES
Y entonces tenemos acá algunas preguntas que
fueron apareciendo conforme fui haciendo la
revisión, conforme revisando el. O avanzando en
la exposición. Entonces lo primero es ¿me aporta
más una historia clínica tradicional que la
HCOP? En realidad, como les había comentado,
va a depender porque son modelos de historia
clínica. Al fin y al cabo, ambas. Tienen la
información que yo necesito y en ambas yo voy a
registrar la información de los pacientes. La idea
para poder usar una u otra es cuál es la que me
sea de más utilidad respecto a organización, cual
mes más fácil poder encontrar la información. Y
cual en realidad es más práctico poder ubicar todo,
entonces es justamente como un punto para,
reflexionó. En ambas puedo utilizarlas en una
misma historia. Eso también es un punto de
reflexión. ¿Por qué? Porque podría ser como que
si y como que no, porque recuerden que utilizar
dos modelos en una sola es un poco complicado y
va a depender en realidad como les, como les
comentaba de las situaciones, igualito que los
modelos de atención biológico y biopsicosocial voy
a utilizar el biológico y determinada situación. Y el
bio psico social en otras De igual forma, también
la historia clínica orientada al problema, junto con
la historia clínica tradicional. Sin embargo, en este
caso, como ya es un modelo de historia, o sea,
estamos hablando de un modelo de organización
de la información, la recomendación tal vez sería
utilizar una de ambas, porque si no ya sería
complicado el intentar ver el orden entre una u otra
dentro de una sola historia. En qué situaciones
debo utilizar una u otra, como ya les había
comentado, esto no va a depender en realidad de
que tanto yo me quiero ordenar o de qué tanto ya
estoy acostumbrado al otro tipo de historias, no en.
Respecto a la atención en si yo voy a trabajar o es
recomendable trabajar una sola necesidad o
varias necesidades, recuerden. Recuerden de que
hay va a depender en realidad no solamente del
paciente, sino del proveedor, no? Si por ejemplo,
yo me centro en el yo como proveedor, a mí me
conviene más trabajar una sola necesidad. Pero si
nos ponemos en los zapatos del paciente. Van a
darse cuenta que no vienen por una sola
necesidad. O sea, imagínense una persona que ha
esperado incluso o posiblemente dos o 3 meses
para una cita vendrá por una sola cosa que
posiblemente este paciente haya sacado la cita, tal
vez por no ser una niña de uñas, pero tal vez está
llegando acá a mí ya no sólo con la tía de uñas
está. Llegando con dolor. De hombro, dolor de
abdomen, etcétera. Entonces se dan cuenta de
que no solamente viene por una sola necesidad,
sino por. Varias ahora yo de acuerdo a qué debo
brindar atención de acuerdo a lo que yo como
médico me conviene, a mí me conviene una. Y me
tengo que cerrar alguna o realmente tengo que
hacer mi atención de acuerdo a lo que el paciente
necesite y el paciente necesita más, entonces está
como para reflexionar si debo de dar o buscar dar
solución a una necesidad o a varias. Y cómo
organizarme justo Por eso existe la HCOP para
poder organizarme, para poder dar atención a
varias necesidades y debería orientarse a
diagnósticos o problemas. Recuerden que no
todos los problemas son diagnósticos, muchas
veces son solamente síntomas molestias, una
cefalea, por ejemplo, no me dice mucho, o sea ya
es una cefalea, pero es un diagnóstico en sí. Hasta
poder llegar al diagnóstico, definir si extensional
mixsu, etcétera. Una migraña ya pasó
posiblemente varias citas. Entonces muy
importante, tal vez considerar si solamente me voy
a centrar en diagnósticos o también me voy a
centrar en problemas.

CONCLUSIONES

Entonces, ya como conclusiones tenemos no que

la checo tiene un mayor uso en los sistemas de
atención primaria debido a que es bastante
práctica, es muy fácil organizarlo. ¿incluso cómo
se menciona? Allí también optimiza la
organización de la información de la historia
clínica, permite tener la información mucho más
rápida, más organizada y fácil, y además también
es útil para conseguir notas de atención claras
breve, si bien organizadas. Bien listo. Muchas
gracias.