HEMOPTISIS

MASIVA /
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
INTEGRANTES:
➔ Arellán Marquez Cecy
➔ Pintado Brito Manuel
➔ Risco Valenzuela Camila
➔ Tuanama Aquino Kiara
➔ Zuñe Romero David

GRUPO C3P6
 HEMOPTISIS MASIVA
Expulsión de sangre roja por la boca, Independientemente de la magnitud: desde
proveniente del árbol respiratorio por las estrías hemáticas hasta hasta hemoptisis
debajo de glotis francas.

Expectoración de sangre >600ml/24hrs.

->8ml/kg en 24 hrs. Caracteristicas 

->100ml/24hrs x 6días
❏ Mayoría se auto limitan espontáneamente
Como se hace el diagnóstico:
❏ Evaluación completa y sistemática: Origen, Etiología

localización (topografía) o Cuantificación
❏ Examen físico Países desarrollados Países endémicos
❏ Laboratorio (particularmente en niños) –
- Bronquitis - Mycobacterium
especialmente hemoglobina y hematocrito. - Carcinoma tuberculosis
❏ Bacteriología (esputo) broncogénico - Paragonimus
- Bronquiectasias westermani
 DIAGNÓSTICO Semiológico

EXAMEN FÍSICO

ANAMNESIS

La existencia de sangrado debe ser descartado a nivel de
1. Duración, cuánto tiempo está la
fosas nasales, encías, lengua y mejillas, como ya les había
hemoptisis por ejemplo, solo está en
dicho antes
las mañanas,después de lavarse la
• Hemoptisis surge al exterior por golpes de tos, recuerden
boca, tendría que descartar el
la hemoptisis siempre va precedida de tos.
sangrado de encías.
• Color rojo intenso mezclada con espuma o burbujas
2. Cantidad de sangre expectorada.
• Cosquilleo previo en la garganta
3. Características de la hemoptisis,
• Ex. F. debe ser completo como las circunstancias lo permitan.
rojo rutilante, acompañado de
Baja de PA Shock. Revisar la presión arterial o si hay shock
burbujas que es el aire que sale del
• La presencia de equimosis, petequias y esplenomegalia
pulmón.
Desorden hematológico como causa de la hemoptisis o un
4. Factores desencadenantes o
síndrome linfoproliferativo
agravantes, qué intensifica el
• Acropaquias Enf. Supurativa crónica, bronquiectasias,
sangrado .
carcinomas.
5. Síntomas acompañantes
• Adenopatías en áreas supraclaviculares y/o la presencia de
6. Factores yatrógenos
hepatomegalia y/o masas abdominales Carcinomatosis o
7. Factores ambientales
linfoma
8. Antecedentes relacionados con
• Exploración torácica “Sonido traqueal”, indicador de
la hemoptisis
sangre aun no expectorada Roncus y sibilancias Neumonía,
9. Historia familiar relacionada a
EPOC o en la bronquitis aguda Sibilancias localizadas
hemoptisis
Aspiración de un cuerpo extraño o un carcinoma endobronquial
 EXÁMENES DIAGNÓSTICOS MANEJO CLÍNICO

COMPLEMENTARIOS


Requieren Mantenerse en Se intenta

Se ha utilizado el
intubación decúbito lateral, embolización
TRATAMI endotraqueal a fin recostado sobre el como método
Actualmente
fotocoagulación
la taponamiento
bronquial con balón
de mantener la hemitórax donde correctivo, con
ENTO
 permeabilidad de la se origina el buenos resultados
rayo láser neumotaponador o con
catéter de Fogarty
vía aérea. sangrado en mano expertas
HEMORRAGIA DIGESTIVA

HEMATEMESIS
Pérdida de sangre con el vómito.
HEMATOQUECIA
Es una deposición con sangre pura, roja, con
o sin coágulos, con o sin materia fecal.
DEFINICIONES
MELENA ENTERORRAGIA
Materias fecales negras o alquitranadas, Hemorragia de origen intestinal sin
malolientes (hemoglobina en hematina). especificar su lugar de origen
PROCTORRAGIA
SANGRE OCULTA
Es sangre rutilante, roja, no mezclada con
Sangre en materia fecal no detectable
materias fecales.
 ANATOMÍA

Características generales
● Órgano en forma de saco y de C
● Volumen interno:
○ Aproximadamente 50 ml cuando está
vacío
○ Hasta 4 L cuando está lleno

Localización
● Cuadrante superior izquierdo de la cavidad
peritoneal
● Conectado a:
○ El esófago en su extremo proximal
○ El duodeno en su extremo distal
 Irrigación arterial
● La irrigación arterial es del tronco celíaco.
● Arco vascular de la curvatura menor:
○ Arteria gástrica izquierda:
○ Arteria gástrica derecha:
○ Arco vascular de la curvatura mayor:
○ Arteria gastroepiploica izquierda:
○ Arteria gastroepiploica derecha:
● Arterias gástricas cortas

-Capa mucosa: Gruesa y con pliegues longitudinales.

Revestimiento epitelial con glándulas mucosas → Secreción
ácida: Fundus gástrico y cuerpo del estómago. Secreción más
alcalina: antro y canal pilórico.
-Capa submucosa: Gruesa y formada por tejido conjuntivo
laxo. Numeroso vaso y nervios.
-Capa muscular: 3 planos de fibras musculares lisas:
superficial o longitudinal – media o circular – profunda (fibras
oblicuas)
-Capa serosa: Peritoneo
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
ALTA
 Definición y
Etiología
La hemorragia digestiva (HD) es toda pérdida
de sangre proveniente del tubo digestivo.

La hemorragia digestiva alta consiste en la

pérdida de sangre intraluminal en el tubo
digestivo, que se produce proximalmente al
ángulo de Treitz o flexura duodeno yeyunal.

● Hematemesis: 25% de los casos

● Melenas: 50 % de los casos
● Hematoquecia: Evacuación de sangre
roja parcialmente digerida.
FISIOPATOLOGÍA
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CUANTÍA DE LA
PÉRDIDA

SCORES
 DIAGNOSTICO TRATAMIENTO

❏ Anamnesis y exploración física

❏ Hemograma, bioquímica, estudio de
coagulación
❏ EDA
 Signos vitales, llenado capilar, hidratación, estado
Evaluación del paciente de conciencia y coloración mucocutánea

Presión Arterial Normal Endoscopía < 24 hrs

(compensado)
Estabilidad
Hemodinámica A. Evaluar ABC
Presión Arterial ↓ B. Aportar O2 al 100% por naricera o
(descompensado) mascarilla de no reinhalación
C. Instalar 2 vías venosas periféricas gruesas
(de 14-18 G)
D. Reanimar con NaCL 0.9%,1 - 2 L. a chorro
E. Aportar hemoderivados

➔ Anamnesis: Edad / Antecedente de episodios previos o vómitos previos/ Uso

Establecer el origen de medicamentos / Enfermedades crónicas / Hábitos tóxicos/ Características
del sangrado del sangrado y cuantía, tiempo de evolución
➔ Examen físico: Signos vitales / Dolor abdominal / Tacto rectal
 ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

Px.Hemodinámicamente Estables

● Realizarla entre las 2 y 24 horas desde su admisión.

● Sirve para identificar hallazgos endoscópicos de
bajo riesgo que pueden ser dados de alta
tempranamente

Medios Terapéuticos

Terapias de inyección farmacológica → Inyección

local de epinefrina, agentes esclerosantes

T. Térmicas o de coagulación → Sonda de

electrocoagulación mono o bipolar

Terapias mecánicas → Hemoclips, sutura, ligadura de

bandas o endoloop.
 TTO. ESPECÍFICO
ULCERAS PÉTICAS

● Tto. endoscopico
Forrest Ia, Ib, IIa y/o ● Internar por 5 d
tamaños > 2 cm ● Omeprazol EV 80 mg, bolo; infusion de 8 mg / hr
x 72 hrs
ALTO RIESGO
● Realizar lavado → retirar cuágulo
● Tto. endoscopico
Forrest IIb
● Omeprazol EV 80 mg, bolo; infusion de 8 mg / hr
x 72 hrs

● Omeprazol 20-40 mg cada 12 horas VO

● No terapia endoscópica
BAJO RIESGO Forrest IIc y III
● No hospitalización
● Candidato a alta precoz
 DETENER EL SANGRADO
● Omeprazol EV 80 mg bolo
VÁRICES INICIO ● Octreotide EV bolos 0,25 mg c/ 15 min
● Terlipresina Bolo de 2 mg c/ 4 horas x 24 hrs
T. EDA
OTRAS ALTERNATIVAS

Ligadura de bandas elasticas

Embolización mediante Taponamiento con balón
angiografía

ceftriaxona en dosis de 1 gramo IV

ANTIBIOTICOS por 5- 7 días
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
BAJA
 Definición y
Generalidades
● Hemorragia originada en el tracto digestivo
distal al ángulo de Treitz.
● Se manifiesta en forma de hematoquecia y
menos frecuentemente como melena.
● El 90 % de los casos se origina en colon y
recto y solo 10% en intestino delgado.
● Corresponde a un 20 a 25 % de todas las
hemorragias digestivas.
● Se presenta con una frecuencia de 33 casos
por 100.000 habitantes.
● Es motivo de ingreso hospitalario cada vez
más frecuente, sobre todo en ancianos.
Etiología
 ⦿ ADOLESCENTES Y ADULTOS JÓVENES:
DIVERTÍCULO DE MECKEL, ENFERMEDAD
INFLAMATORIA INTESTINAL (EII), PÓLIPOS.

⦿ ADULTOS HASTA LOS 60 AÑOS:

CAUSAS MÁS
COMUNES DIVERTÍCULOS,NEOPLASIAS, PILIPOS, EII,
SEGÚN EDAD COLITIS INFECCIOSA, HEMORROIDES

⦿ ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS:

ANGIODISPLASIAS, DIVERTÍCULOS, NEOPLASIAS,
COLITIS ISQUEMICA
 CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA VISIBILIDAD DE LA CAUSA

HEMORRAGIA VISIBLE: SE EXTERIORIZAN POR

HEMORRAGIA OCULTA: HEMORRAGIAS DE POCA
HEMATEMESIS, MELENA O HEMATOQUESIA Y EL ORIGEN
MAGNITUD, MÉTODOS DE RUTINA NEGATIVO
ES DESCUBIERTO POR EXÁMENES DE RUTINA
Etiología -
DIVERTÍCULOS

● Solo el 5 % de pacientes con divertículos sufrirá

esta complicación, sin embargo su alta prevalencia
hace que sea una de las etiologías más frecuentes.
● La hemorragia en el 80 % es autolimitada.
● Tras un primer episodio de hemorragia 2º a
divertículos, puede recurrir hasta un 25 % en 4
años.
● El tratamiento quirúrgico debe reservarse para los
pacientes con hemorragia persistente o recurrente
en los que ha fallado el tratamiento endoscópico.
● La embolización arterial es una alternativa para
los pacientes con alto riesgo quirúrgico.
Etiología -
ANGIODISPLASIA
● Frecuente en pacientes mayores de 60 años,
con enfermedades asociadas, generalmente
cardiovasculares o insuficiencia renal.
● Histológicamente consiste en acúmulos de
vasos dilatados en la mucosa y la submucosa
de la pared intestinal que se identifican más
frecuentemente en el ciego y colon
ascendente.
● La hemorragia puede ser crónica oculta o
aguda visible recurrente.
● Tratamiento endoscópico.
 ● Se presentan generalmente como pérdidas hemática crónicas o hemorragias agudas
intermitentes leves, rara vez producen sangrado agudo grave.

Etiología - ● La hemorragia aguda inmediata tras la polipectomía es debida a hemostasia

inadecuada de los vasos del tallo del pólipo, puede presentarse hasta 14 días posterior.

PÓLIPOS ● El diagnóstico de un tumor sangrante en el colon puede efectuarse fácilmente

mediante colonoscopia, en intestino delgado su detección requerirá la cápsula
endoscópica o la arteriografía.
● Tratamiento quirúrgico o endoscópico.
Etiología – ● Hace referencia a enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

ENFERMEDAD ● Más frecuentemente es secundaria a colitis ulcerosa.

● Diferencia una de otra no es imperativo en el caso de una hemorragia
INFLAMATORIA aguda, debido a que ambas tienen manejo similar en la etapa aguda.

INTESTINAL ● Tratamiento con inmunomoduladores.

Etiología –
COLITIS ISQUEMICA
● La colitis isquémica se presenta en ancianos con
ateroesclerosis y enfermedad cardiovascular.
● La causa es una reducción brusca y normalmente
transitoria del flujo sanguíneo mesentérico por
hipotensión, bajo gasto o vasoespasmo. Las
vasculitis y algunos fármacos o drogas son causas
más infrecuentes.
● El cuadro suele presentarse con dolor abdominal
agudo seguido de rectorragia y diarrea,
autolimitadas en casi todos los casos.
● La colitis pseudomembranosa y gérmenes
invasivos pueden cursar con hemorragia digestiva
aguda, en general autolimitada y muy raramente
masiva.
Etiología -
HEMORROIDES
● Las características peculiares de la
pérdida sanguínea causada por las
hemorroides y el fácil acceso a la zona
anorrectal permiten que el diagnóstico
diferencial con otras lesiones sea
relativamente fácil.
● Cuando la hemorragia es importante o
recurrente debe practicarse
tratamiento endoscópico o quirúrgico.
Cuadro clínico
● La anamnesis y exploración física
aportan datos que pueden ser útiles
para diferencia la etiología y gravedad
de la HDB.
● La hematoquecia es la forma de
presentación más frecuente de HDB,
pero en algunos casos también puede
presentarse en forma de melena.
(Intestino delgado y colon ascendente )
● Hasta 10 % de pacientes que se
presentan con hematoquecia en
realidad tienen una hemorragia
digestiva alta, un ejemplo es el sangrado
gástrico de alto debito con transito
intestinal aumentado.
 Sin dolor abdominal 🡪 Divertículos,
angiodisplasia.

Acompañado de dolor abdominal 🡪 Etiología

isquémica o inflamatoria.

Cuadro clínico Constipación 🡪 Hemorroides, ulcera rectal o

tumor.

Dolor anal 🡪 Fisura anal, hemorroides

complicadas.

Cambios en el hábito intestinal 🡪 Neoplasia.

CLASIFICACIÓN

SEGÚN LA
CUANTÍA DE LA
HEMORRAGIA
 ● Laboratorio → Es útil para identificar procesos asociados y puede
orientar hacia la etiología.

Citológico completo, plaquetas, urea creatinina, APP, KPTT, grupo y factor

sanguíneo. El hematocrito no es útil para valorar la perdida sanguínea ya que
este no se modifica hasta las 8-24 hs.

Métodos Hematocrito
complementarios Volemia reciente no se modifica.
Cuando pasan líquidos disminuye (24-72 hrs)

Ionograma Hemoglobina
Función hepática y Descenso por anemia
Cambios por vómitos y
coagulación
diarreas Transfusiones <7g/dl
Antecedentes de
hepatopatías e
hipertensión portal
 Métodos
complementarios

● Colonoscopia 🡪 Se considera la
exploración inicial de elección para el
diagnóstico de la HDB por su
sensibilidad, seguridad y potencial
terapéutico. Se consigue identificar
lesiones potencialmente hemorrágicas
en el 53%-97% de los casos.
No es posible asegurar que la lesión
observada sea la única causa porque
frecuentemente esta no presenta
hemorragia activa o signos de
hemorragia reciente.
Como desventaja requiere preparación
colónica, idealmente con 4 a 6 litros de
polietilenglicol.
 Métodos
complementarios

● Anoscopia y rectoscopia 🡪
Permite descartar hemorroides y
fisura anal, así como otros procesos
localizados en el recto, como
neoplasia o úlcera.
 Métodos
complementarios

● Radioisótopos 🡪 La
gammagrafía con hematíes
marcados con 99mTc es una
exploración no invasiva que
puede detectar la
hemorragia activa con un
débito inferior al de la
arteriografía (0,1 a 0,4
ml/min).
Esta exploración identifica
sangrado activo en,
aproximadamente, el
20%-40% de los pacientes.
 Métodos
complementarios

● Arteriografía 🡪 Puede demostrar

extravasación de contraste cuando
exista hemorragia activa con un
débito superior a 0,5 mL/min,
identifica el origen de la hemorragia
intestinal aproximadamente en la
mitad de los pacientes.
También puede diagnosticar lesiones
no sangrantes al demostrar el patrón
vascular anómalo característico de la
angiodisplasia o tumores.
Además tiene potencial terapéutico
mediante embolización selectiva del
vaso con hemorragia activa.
 ● TAC 🡪 Permite una buena definición anatómica, es capaz
de detectar lesiones como pólipos, divertículos etc.
Métodos La angiografía por tomografía computarizada es una
complementarios modalidad de diagnóstico atractiva porque está
ampliamente disponible, es rápida y mínimamente
invasiva.
 ● Cápsula endoscópica 🡪 cámara en forma de cápsula que,
tras la deglución por el paciente, avanza por el peristaltismo
Métodos complementarios y permite el examen endoscópico de la totalidad del tracto
digestivo.
Se la utiliza solo con fines diagnósticos, capacidad limitada
para localizar con precisión la lesión identificada, no permite
aplicar tratamiento.
 ● Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo
inicial del tratamiento es la reanimación y el mantenimiento de
la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia, la
Tratamiento corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea y
corrección de coagulopatías.

● El tratamiento definitivo es diferente dependiendo de la

etiología de la hemorragia.
 EVALUACIÓN Y MANEJO INICIAL

1. Determinar la forma de presentación clínica.

2. Evaluar el ABC prestando atención al estado Hemodinámico.
3. Discriminar:
A) Paciente inestable hemodinamicamente → Iniciar resucitación.
B) Paciente estable hemodinamicamente → Interrogatorio y ex físico destinado a orientar sobre
etiología.
4. SNG: (en caso de duda de hemorragia digestiva alta)
A) Confirma el Dx de HDA
B) Evalúa la actividad del sangrado (sangre roja → sangrado activo; sangre oscura con coágulos →
sangrado no activo).
C) Vacía el contenido gástrico → previniene broncoaspiración y facilita la FEDA.
5. En pacientes con depresión del sensorio → IOT
CRITERIOS DE En pacientes jóvenes, sin patología de base,
hemodinámicamente estables y sin evidencia de sangrado
activo, puede mantener conducta expectante con cifras de
TRANSFUSIÓN hemoglobina inferiores a 7 g/dl, si la anemia se tolera bien.

PACIENTE TRANSFUSIÓN OBJETIVO Hb

Estable sin hemorragia Hb ≤ 7g/dL 7-9 g/dL
activa, ni cardiopatía.
Con hemorragia activa y/o Hb ≤ 8 g/dL 9-10 g/dL
cardiopatía.

CORRECCIÓN DE LA COAGULACIÓN.

DICUMARÍNICOS: Tto
INR en niveles supraterapéuticos Vit K
Si hemorragia activa e inestabilidad Vit K + concentrado de factores protrombóticos
GRACIAS !!!