SEGUIMIENTO EGRESO PROGRAMA PAI-IA

Fecha de entrevista: ____________

Fecha de egreso: _____________
Profesional a cargo: ___________________________

I. IDENTIFICACIÓN

Nombre completo: ______________________________________________________

RUT: ________________________
Comuna de residencia actual: ________________________
Domicilio actual: ________________________________________________________
Teléfono: ______________________________________________________________

II. ESTADO ACTUAL Y SU EVOLUCIÓN DESPUÉS DEL TRATAMIENTO.

Estado emocional

- Autoestima: _______________________________________________________
- Autolesiones, ideación suicida: ________________________________________
- Patrón de sueño: ___________________________________________________
- Patrón de alimentación: ______________________________________________
- Mantención de habilidades adquiridas en el programa: ______________________
- Se encuentra en tratamiento de salud mental: ________________________________
- Datos de contacto del centro: ______________________
- Estado de salud física: ______________________________________________

Aspecto conductual

- Se encuentra inserto en sistema escolar: SI_____ NO_____

- Desempeño escolar:
o Asistencia (regular, interrumpida, no asiste, desertor): ________________
o Peligro de repitencia: ____
o Presencia de dificultades de aprendizaje, describir: ___________________
___________________________________________________________
- Condición ocupacional:
o Estudiando, trabajando, cuidador responsable, otro ___________________
___________________________________________________________
o Presencia de hobbies, actividades recreativas:
___________________________________________________________

Ambiente social
 - Ambiente familiar/cuidadores (con quién vive, relaciones, dinámica familiar):
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________
- Relaciones interpersonales:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

- Grupo de pares (grupos de referencia y de pertenencia):

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

- Posibles factores de riesgo: ¿vinculo con grupo de consumo? ¿conductas de riesgo?

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________

Indagar en potencial recaída

- Estadio de la dimensión motivacional

o Precontemplativo _____
o Contemplativo _____
o Preparación _____
o Acción _____
o Mantenimiento _____

- ¿Ha existido consumo desde el egreso?

SÍ
NO

Si es así:

Droga Tiempo de Dosis Frecuencia Vía de Consume Consume

consumo post- adminis- actualme- solo/acomp
egreso tración nte
Identificar presencia de algunas de las siguientes situaciones posteriores al egreso:

o Intoxicación aguda _____ o Violencia Intrafamiliar _____

o Síndrome de dependencia _____ o Abuso sexual _____
o Síndrome de abstinencia _____ o Abandono _____
o Negligencia _____
o Explotación sexual comercial _____
o Riesgo suicida _____
o Maltrato infantil _____
o Otro, ¿cuál? _________________________________________________