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TEMA:
AUTOR
Patricio Alejandro Parada Flores
TUTOR
DR. Juan José Macio Pincay MSc.
CERTIFICAMOS
Presentado por:
Tutores:
____________________________ ___________________________
Dr. Juan José Macio Pincay MSc. Dr. Marco Ruiz P. MSc.
TUTOR ACADÉMICO TUTOR METODOLÓGICO
__________________________________
Dr. Miguel Álvarez Avilés MSc.
DECANO (e)
I
AUTORÍA
C.I. 17392141-1
II
AGRADECIMIENTO
Agradecer a Vanessa Mero Macías por estos tres últimos años donde ha
sido más que mi novia, sino un factor indispensable de apoyo
incondicional y de constancia absoluta en todo lo que eh necesitado
realizar para culminar esta carrera de forma óptima y continua afrontando
obstáculos y alegrías.
III
DEDICATORIA
Quisiera dedicar este logro a mis padres Pabla Vivian Flores Rodríguez y
Patricio Esteban Parada Sáez por ser un pilar fundamental en mi vida
alentándome y dándome fuerzas con su apoyo incondicional en cada
paso que eh dado y daré, sobretodo en este camino a la obtención de mi
título profesional como odontólogo, mis más sinceras gratitudes los amo.
IV
INDICE GENERAL
Contenido pág.
CERTIFICACIÓN DE TUTORES I
AUTORÍA II
AGRADECIMIENTO III
DEDICATORIA IV
RESUMEN X
ABSTRACT XI
INTRODUCCIÓN 1
CAPITULO I 2
EL PROBLEMA 2
V
INDICE GENERAL
Contenido pág.
CAPÍTULO II 6
MARCO TEORICO 6
ANTECEDENTES 6
2.1.1 Generalidades. 7
2.1.5 Tratamiento. 14
VI
INDICE GENERAL
Contenido pág.
2.3 Selección del anestesico local para los pacientes con hipertension
arterial. 24
2.3.2.1 epinefrina: 25
VII
INDICE GENERAL
Contenido pág.
2.3.2.2 norepinefrina: 25
2.3.2.3 levonordefrina: 25
2.3.4.1 mepivacaina. 29
2.4.2 IIntraoperatorio 33
2.4.4 Postoperatorio 37
VIII
INDICE GENERAL
Contenido pág.
CAPITULO III 46
MARCO METODOLÓGICO 46
4. CONCLUSIONES. 48
5 RECOMENDACIONES. 49
BIBLIOGRAFÍA 50
ANEXOS 52
IX
RESUMEN
X
ABSTRACT
XI
INTRODUCCIÓN
Puede ser una condición asintomática por largos períodos pero finalmente
lleva a un daño en órganos que incluyen riñón, corazón, cerebro y ojos. El
odontólogo puede jugar un rol importante en la detección de la
hipertensión y en el monitoreo de su tratamiento. Si el paciente está en
desconocimiento de su condición, el odontólogo puede ser el primero en
detectar una elevación de la presión arterial o síntomas de la enfermedad
hipertensiva o ambos.
1
CAPITULO I
EL PROBLEMA
Área: Pregrado.
Periodo: 2013-2014.
2
¿Qué tipo de anestésico se debe usar en pacientes hipertensos?
¿Qué riesgos puede tener la anestesia en un paciente hipertenso?
¿Qué riesgo se puede presentar en una cirugía con pacientes
hipertensos?
¿Cuáles son las manifestaciones bucales que presenta un paciente
hipertenso?
3
quirúrgica, ayudando al mismo tiempo a la resolución de la práctica que
diariamente cubrimos en las clínicas de cirugía de la facultad de
odontología los alumnos de los últimos años de la carrera.
Esta investigación es viable ya que cuenta con todos los recursos para ser
llevada a cabo, ya que se realizara en la facultad piloto de odontología
contando con recurso humano, material de apoyo, recursos bibliográficos
y económicos que garantizan su realización e el tiempo previsto y con las
características de calidad necesarias.
4
Relevante: esta investigación será importante para la comunidad
estudiantil y odontológica.
5
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
ANTECEDENTES
6
siglo XX se sabía que la restricción dietaría con el objeto de disminuir el
peso corporal, junto con la disminución en la ingesta
de alcohol y café eran causas de disminución en los niveles diastólicos
y sistólicos de la presión arterial. (wikipedia, 2014)
2.1.1 GENERALIDADES.
7
paciente es de especial importancia valorarle de forma integral. (Peña,
2002)
Edad.
Sexo (masculino).
Raza (negra).
Diabetes mellitus.
8
crónica, que no produce dolor, a veces produce algunas molestias. Da
síntomas graves, cuando lleva mucho tiempo instalada. Puede provocar:
(Indriago, 2007)
Falla renal.
Accidente cerebro-vascular.
Insuficiencia coronaria.
Infarto.
Falla cardiaca congestiva.
Ceguera.
Encefalopatía.
Obesidad y dieta.
Sedentarismo.
Cigarrillo.
Consumo de alcohol.
Depresión y stress.
La relación entre la ingesta de sodio y la hipertensión sigue siendo
controversial. Los estudios más recientes muestran solamente una
modesta disminución en los niveles de presión arterial con la reducción de
la ingesta de sodio. Sin embargo la evidencia clínica demuestra que la
ingesta de sodio se relaciona con daño a nivel de "órganos
blanco"(corazón, los riñones, el cerebro o la retina) como hipertrofia
ventricular y enfermedad renal. Si bien es cierto que en los pacientes
hipertensos se evidencia el beneficio de la reducción en la ingesta de
sodio para prevenir el daño a nivel de "órganos blancos", el beneficio de
ésta disminución en la población general es cuestionable debido a los
pocos beneficios en la prevención de la enfermedad y a los problemas
derivados de una disminución crónica en la ingesta de sodio (ej;
problemas cardiovasculares no dependientes de la presión arterial).
(Indriago, 2007)
9
La presencia de una lesión que produzca hipertensión arterial (ej;
feocromocitoma) es el factor etiológico de la hipertensión secundaria.
Mientras que solamente la activación simpática juega un rol importante en
la patogénesis de hipertensión esencial o primaria. Por lo tanto es
importante una buena evaluación médica que excluya uno u otro tipo de
hipertensión. (Indriago, 2007)
Para decir que un paciente es hipertenso debe ser encontrado con cifras
tensionales elevadas por lo menos de 3 a 6 veces en diferentes visitas,
médicas o en registros efectuados por farmacéuticos o enfermeros. Estos
registros para ser contados requieren que el paciente no esté en el
momento de la toma de la tensión arterial bajo una severa situación de
estrés inusual. No debe haber fumado o consumido sustancias (cocaína
en las horas previas). (Rey, 2011)
10
menos 5 minutos entre cada registro para que los mismos sean
confiables. (Indriago, 2007)
11
Los limites superiores para la normotensión son 130/80 mm Hg para la
presión de 24 horas, 135/85 mm Hg para la presión diurna y 120/70 mm
Hg para la presión nocturna. (Indriago, 2007)
12
Si la presión sistólica es inferior a 130 mm Hg y la diastólica menor a 85
mm Hg, el paciente puede ser evaluado nuevamente dentro de 2 años
para efectos de diagnóstico cardiológico, lo cual no impide que su
odontólogo revise su presión arterial en cada consulta. (Indriago, 2007)
Los pacientes con presión normal-alta deben ser revaluados otra vez por
su cardiólogo dentro del año siguiente al establecimiento del diagnóstico.
Para los pacientes en estadio 1 de hipertensión el chequeo debe
realizarse nuevamente dentro de dos meses. (Indriago, 2007)
13
Hemorragia Cerebral.
Infarto Agudo al Miocardio.
Edema Pulmonar.
Dolor en pecho, producto del edema pulmonar.
2.1.5 TRATAMIENTO.
.GRUPO A:
14
hipertensión comienzan inmediatamente terapia medicamentosa.
(Indriago, 2007)
GRUPO B:
GRUPO C:
15
2.1.5.2 tratamiento no farmacológico de la hipertensión:
16
Dieta baja en grasas y colesterol. Si bien no existe evidencia clara de la
relación entre ingesta de grasa-hipertensión, ésta si está francamente
relacionada con el estilo de vida, obesidad, etcétera. (Peña, 2002)
17
2.2 MANEJO ODONTOLÓGICO
18
de HTA, la etapa en la que está clasificada, la terapia que ha recibido y
las cifras de presión arterial que son de esperarse en la persona.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Para efectos del manejo dental, los pacientes hipertensos pueden ser
clasificados en relación con el control médico que se tenga sobre sus
cifras tensionales y el tipo de comportamiento frente a esta enfermedad.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
19
bien controlados generalmente no requieren de modificaciones
importantes en su manejo. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
20
de despertar, con un máximo a media mañana, por lo que parece mas
sensato atender a los pacientes hipertensos por la tarde. En particular
debe procurarse optimizar al máximo el tiempo de la consulta, tratando de
abarcar el mayor número de acciones clínicas y evitando sesiones
prolongadas. Los hipertensos en etapas 2, 3 y 4 pudieran mostrar
prolongado el tiempo de sangrado, por lo que debe tomarse esta
observación en consideración al realizar procedimientos que impliquen
sangrado, ya que podrían sangrar de manera abundante. La
programación de cada cita estará estratégicamente determinada por el
exceso de estrés físico y mental a que el paciente será sometido,
pudiendo influir el número y duración de las citas o la elección del sitio de
prestación de los servicios (consultorio o ambiente hospitalario).
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
21
proteínas animales o hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a
lo normal (urea ≥ a 46 y creatinina ≥ a 1.2 mg) obligan a referir al paciente
a la consulta médica y a ser cautos con la administración de
medicamentos que se excreten por los riñones. El examen general de
orina permite identificar la perdida de proteínas. Ante resultados
anormales de las pruebas de laboratorio, la referencia del paciente a la
consulta médica es prioritaria. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
22
El empleo de diuréticos y anticolinérgicos o con sus efectos, debe alertar
al médico sobre la extensión y sofisticación del tratamiento, ya que la falta
de saliva incrementa el riego de desarrollar caries y enfermedad
periodontal. en estos pacientes deben extremarse las medidas de control
de placa bacteriana y de visitas de mantenimiento. (Castellanos/Diaz/Gay,
2002)
23
epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL de anestésico a una
disolución de 1:100,000, lo que equivale a mas de 11 cartuchos (1
cartucho = 1.8 mL), cantidad difícil se superar en procedimientos dentales
rutinarios. Algunos autores recomiendan el empleo de 0.054 mg de
epinefrina (tres cartuchos de anestésico con vasoconstrictor a una
concentración de 1:100,000) en pacientes en etapa 2.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
Dar hemostasia local, lo que mejora las condiciones del campo operatorio.
(Martín, 2001)
24
los receptores adrenérgicos: alfa 1, alfa 2, beta 1 y beta 2. Estos
receptores se encuentran en varios tejidos y órganos, sin embargo,
predomina un tipo generalmente: (Martín, 2001)
2.3.2.1 epinefrina:
2.3.2.2 norepinefrina:
2.3.2.3 levonordefrina:
25
de 0.544 ug/minuto de epinefrina (0.009µg/Kg/minuto); y que en un tubo
carpule de Lidocaína al 2% con epinefrina al 1:100.000 (18µg) la cantidad
de esta última es cerca de 36 veces lo que secreta la médula adrenal en
reposo por minuto. Después de la inyección de 1 tubo con éstas
características los niveles plasmáticos se aumentan en 2 a 3 veces sin
producir cambios en el gasto cardíaco o en la PA. Con 5.4 ml de solución
(3 tubos) los niveles plasmáticos aumentan 5 a 6 veces, acompañándose
de un aumento del gasto cardíaco y aumento de la presión sistólica, pero
sin síntomas adversos. En un estudio, se compararon los cambios
hemodinámicos tras la inyección de lidocaína con epinefrina y
norepinefrina en pacientes normotensos e hipertensos, y se concluyó que
los cambios en la presión arterial y en el gasto cardíaco fueron similares
pero con una alteración más marcada (aumento en presión arterial y
descenso del gasto cardíaco) en el caso de la norepinefrina. Por lo tanto,
la concentración de norepinefrina de 1: 20.000.-1:30.000 está
contraindicado en pacientes hipertensos según éste estudio. (Martín,
2001)
Como conclusión, se puede decir que el uso de más de dos tubos carpule
con epinefrina al 1:100.000 se puede asociar con aumento del riesgo de
cambios hemodinámicos adversos dentro de la atención odontológica.
Además, se recomienda evitar el uso de norepinefrina y levonordefrina en
pacientes con HTA debido a la estimulación de receptores alfa 1. (Martín,
2001)
Cuando sus cifras aún bajo tratamiento médico, son mayores a 160
mmHg en la presión sistólica y 100 mmHg en la diastólica.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
26
Cuando su condición actual se desconozca. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
27
convertidora de angiotensina), agonistas centrales, vasodilatadores y
bloqueadores α. El uso prolongado de dichos fármacos eleva 5 mmHg la
presión arterial de los pacientes normo e hipertensos. Aun cuando la cifra
pareciera inocua, este aumento sostenido de la presión arterial es
significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y en
15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Al parecer
el efecto nocivo en el uso por largo plazo de estos medicamentos radica
en el incremento en la resistencia periférica y la función cardiaca. Por ello,
es prudente que el clínico prescriba regímenes a corto plazo de AINE y
otros analgésicos, en pacientes que están bajo terapia antihipertensiva
con el grupo de medicamentos anteriormente señalado.
(Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
28
posibilidades de toxicidad (temblores, convulsiones, taquicardia e
hipertensión arterial, entre otras manifestaciones). (Gúzman, 2003)
2.3.4.1 Mepivacaina.
29
perioperatorias específicas. Esta idea se apoyó sobre todo por estudios
realizados a finales de los años; 70s y comienzos de los´80s. (Hernández,
2005)
30
perioperatorias. Prys-Roberts encontró que los hipertensos con control
deficiente y una presión arterial media mayor o igual a 129.5 mmHg,
presentaron una mayor incidencia de hipotensión y cambios
electrocardiográficos sugerentes de isquemia miocárdica, durante el
mantenimiento de la anestesia general. Recientemente, Hollenberg
encontró que una historia de hipertensión era uno de los cinco mayores
predictores de isquemia miocárdica postoperatoria. (Hernández, 2005)
31
estos valores, son más susceptibles a isquemia perioperatoria, arritmias y
labilidad hemodinámica. (Hernández, 2005)
32
abruptamente, el paciente hipertenso mostrará signos de isquemia
cerebral a niveles de presión arterial mayores que un paciente normo-
tenso. (Hernández, 2005)
2.4.2 INTRAOPERATORIO
33
más vulnerables a los cambios bruscos de PA y consiguiente modificación
del flujo vascular tisular. (Parodi, 2013)
34
Esmolol: es un agente bloqueante ß-adrenérgico, cardioselectivos, de
corta acción. Es hidrolizado rápidamente por la vía de la esterasa del
eritrocito y no es dependiente de la función renal o hepática. Debido a
sus propiedades farmacocinéticas, algunos autores lo consideran un
“beta-bloqueante ideal” para el uso en pacientes críticamente enfermos.
Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en bolo, como en
infusión. Es particularmente útil en la hipertensión postoperatoria severa.
Es un agente de elección en situaciones que aumentan el gasto cardíaco,
la frecuencia cardíaca y la presión arterial. (Parodi, 2013)
35
Fenoldopam: es un agonista de la dopamina (DA1 agonista) de acción
corta y tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción
de sodio. Aunque la estructura del fenoldopam es similar a la dopamina,
es específico sólo para receptores DA1 y es 10 veces más potente que la
dopamina como vasodilatador renal. Es rápida y extensamente
metabolizado por unión en el hígado, sin participación del sistema
enzimático del citocromo P450. Asimismo, mejora la depuración de
creatinina, el flujo urinario y la excreción de sodio en pacientes
severamente hipertensos; por consiguiente sería de elección en pacientes
con insuficiencia renal. (Parodi, 2013)
36
En efecto los cirujanos maxilofaciales solicitan a los anestesiólogos
disminuir la presión arterial en procedimientos que generalmente causan
hemorragia significativa, como la osteotomía de Le Fort. Esta anestesia
hipotensiva produce una reducción global de las pérdidas de sangre. En
el contexto de a cirugía odontológica en el consultorio bajo anestesia
local, esto algunas veces no es posible, pero se deben tomar
precauciones si se planea una cirugía oral agresiva y el paciente se
encuentra hipertenso (por ejemplo, extracciones de todos los dientes
presentes con alveoloplastia), especialmente si el paciente está tomando
antiagregantes o anticoagulantes como aspirina o warfarina. La tendencia
actual es no suspender la warfarina para cirugía oral. El enfoque racional
para estos pacientes, especialmente si la presión arterial esta elevada, es
realizar una o dos extracciones y verificar anticoagulación adecuada
antes de continuar el procedimiento. (Rosa, 2010)
2.4.4 POSTOPERATORIO
37
la aparición de hipertensión arterial en el postoperatorio con mayor
frecuencia que otros. (Parodi, 2013)
38
desarrollo de caries, periodontopatias e infecciones micoticas en la
mucosa bucal se erosione y se torne susceptible a traumatismos ante
estímulos menores; las protesis removibles parciales y totales pueden
volverse irritantes por esta razón, aun cuando sean perfectas desde el
punto de vista de su diseño y elaboración; la saliva sirve además de
interfase entre las placas y las mucosas, favoreciendo su adherencia por
incremento de la tensión superficial, su carencia o ausencia puede
provocar desaptacion protésica. (Castellanos/Diaz/Gay, 2002)
39
2.6 MARCO CONCEPTUAL
40
con un solo tumor o múltiples tumores. las manifestaciones clínicas son
producto de la secreción excesiva de catecolaminas, en
particular hipertensión arterial. a este tumor se le llama también
paraganglioma adrenal.
41
Xerostomía: la xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal
debido a la disminución de saliva, provocada por una alteración del
funcionamiento de las glándulas salivales
42
estudio, para la solución del problema o la situación problemática a la que
se alude.
Habilidad
43
Dominio del diseño metodológico y empleo de métodos y técnicas de
investigación, de manera tal que demuestre de forma escrita lo acertado
de su diseño metodológico para el tema estudiado;
44
2.8 OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICIÓN
INDICADORES ITEMS
INDEPENDIENTE CONCEPTUAL
Identificando
correctamente el Conocimiento
Conocer
estadio de la sobre valores Test/prueba
estadios y sus
hipertensión de la presión cuestionario.
indicaciones.
arterial. arterial.
VARIABLE DEFINICIÓN
INDICADORES ITEMS
DEPENDIENTE CONCEPTUAL
Cumpliendo la
correcta
Se disminuiría el Aplicar
manera de
riesgo quirúrgico correctamente - Estetoscopio.
tomar la
en cirugía oral y las medidas de - Tensiómetro
presión para
maxilofacial. medición de la - Hora de la cita
disminuir
presión arterial.
riesgos en la
cirugía
45
CAPITULO III
MARCO METODOLÓGICO
46
3.4 POBLACIÓN Y MUESTRA
47
4. CONCLUSIONES.
48
5 RECOMENDACIONES.
Después de realizado el estudio, el autor sugiere las siguientes
recomendaciones que considera relevante para quienes estén
interesados en el tema y deseen realizar investigaciones sobre el mismo.
49
BIBLIOGRAFÍA
50
9. Péndola, M. (diciembre de 2007). http://www.sibudec.cl.
Recuperado el 15 de diciembre de 2013, de
http://www.sibudec.cl/ebook/UDEC_Anestesicos_Locales.pdf
51
ANEXOS
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53
54