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FORMATO INTEGRADO PARA REPORTE DE EVENTOS

SEGURIDAD, SALUD Y MEDIO AMBIENTE

CUASI ACCIDENTES PELIGRO=RIESGO DIA MES AÑO


APA ACDM-ACPT

MARQUE CON UNA X EL TIPO DE EVENTO SEGURIDAD SALUD M. AMBIENTE 5'S


REPORTADO
NIVEL DE SEVERIDAD PROBABLE

AREA (SECCIÓN) SITIO (LUGAR DE OCURRENCIA) FECHA HORA

DESCRIPCIÓN DE EVENTO:

ACCIONES GENERADAS PARA EL CONTROL-MEJORA

REPORTADO POR: CARGO:

CONDICIÓN INSEGURA COMPORTAMIENTO ACTO INSEGURO


FORMATO INTEGRADO PARA REPORTE DE EVENTOS
SEGURIDAD SALUD Y MEDIO AMBIENTE

DE ACUERDO AL EVENTO PRESENTADO, DEFINA NIVEL DE SEVERIDAD Y MARQUE CON X.


POTENCIAL A: Requiere hacer intervención inmediata, alta probabilidad de ocurrencia de un evento (accidente)

POTENCIAL B: Su condición da espera para la intervención, tiempo estimado (1) una semana

POTENCIAL C: Su condición da espera para la intervención, tiempo estimado (15) quince días

OBSERVACIONES:

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