HISTORIA CLINICA

Nombr Fech dd/mm/ Gener

e: a: aaaa o
HombreMujer
Ocupació F. dd/mm/
n: Nacimiento: aaaa

Ninguna
Alergias a Médicamentos u otras sustancias

Ninguna
Actuales medicamentos, Vitaminas, Suplementos Prescriptas
Sustancia Dosis Sustancia Dosis

Operaciones y Hospitalizaciones Ninguna

Historia Medica de Padecimientos Ninguna

Alta Presión Frecuencia Cardiaca Bronquitis Depresión Otros:

Diabetes Neumonía Ulcera Alcoholismo

Cáncer Indigestión Hepatitis Drogadicción

Anemia Diarrea Artritis Hemorroides

Historial Familiar Ninguna

Madre Padre Hermanas Hermano Abuela Abuelo