No.

Orden S SHUa Para mayor información

Cel (318) 786-0908
Fecha DD MM AA Ciudad complementare@tbtbglobal.com

Información del paciente

Nombre Fecha de nacimiento DD MM AA

C.C. Peso Teléfono Cel.

EPS Sexo M F Correo electrónico

Estado del paciente

Hospitalizado Ambulatorio MAT primera vez MAT recurrente

Información clínica (Marque con una X las condiciones observadas en su paciente)

Compromiso renal Hematológico Otros
Insuficiencial renal Si No Hemólisis Si No Síntomas gastrointestinales Si No
Creatinina LDH Esquistocitos
Síntomas neurológicos Si No
Trombocitopenia Si No
Diálisis Si No
Plaquetas Síntomas cardiovasculares Si No

Plasmaféresis ó Síntomas respiratorios Si No

Si No
Infusión de plasma

Infecciones Embarazo Medicamentos Otra, ¿Cuál?

Lupus Hipertensión maligna Cirugías

Prueba solicitada (Marque con una X todas las pruebas que requiera)
ADAMTS 13 Frotis de sangre periférica STEC Coombs directo

LDH Reticulocitos Haptoglobina

Información médico
Nombre
Teléfono
Correo electrónico
Institución
Firma y sello
Especialidad

Recomendaciones: Para toma de ADAMTS 13

Toma de muestra 1. Colectar una muestra de sangre en tubos de citrato de sodio 3.2% (tubo tapa azul).
y centrifugación: 2. Las muestras no tienen ninguna utilidad si se toman después de una plasmaféresis.
3. Los tubos de 5 ml ofrecen suficiente muestra para el análisis.
4. No usar nunca EDTA como anticoagulante.
5. Llevar a centrifugación inmediatamente (2.500 a 3.500 rpm /15 minutos.)
6. No usar el freno al detener la centrifuga.
Separación del 1. Separar el plasma obtenido pos-centrifugación en tres tubos Eppendorf de capacidad 1,5ml.
plasma y 2. Agregue en cada tubo un volumen de 0,8ml del plasma evitando en forma absoluta la contaminación con las células.
conservación: 3. Lleve a congelación las tres balas a una temperatura inferior a -20ºC inmediatamente mientras se lleva acabo los procesos administrativos de la
remisión de la muestra.
4. La muestra debe permanecer congelada hasta llegar a lugar de análisis.
 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA REALIZACIÓN DE ESTUDIOS DE LABORATORIO

En la ciudad de __________________ a los _____ (__) días del mes de ________ de _______, yo_____________________________ , autorizo la realización en mi o en el menor o persona en
condición de discapacidad ________________________ del cual soy el representante legal/tutor, del procedimiento de toma, envío y procesamiento de la muestra de sangre para estudios de
laboratorio, así como el uso de los datos y/o resultados obtenidos para el análisis, diagnóstico o descarte de la enfermedad ____________. Entiendo que el estudio no generará ningún costo para mi
persona ya que será pagado por una empresa patrocinadora. Igualmente autorizo que las muestras biológicas tomadas por ________________, ordenadas por mi médico tratante quien me ha explicado
la finalidad de las mismas, sean enviadas al laboratorio quien cuenta con la capacidad técnica y científica para procesarlas y reportarlas (en adelante el Laboratorio) el cual se puede encontrar en otra
localidad, bien sea dentro del territorio nacional o fuera de él. Así mismo, autorizo que los resultados del estudio de laboratorio y cualquier derivado del mismo, sean enviados a las organizaciones que
abogan por los derechos de los pacientes (PAOs), al laboratorio encargado de tomar las muestras y a mi médico tratante, y en forma anonimizada a la empresa farmacéutica patrocinadora que podría
ayudar con un posible tratamiento, sus colaboradores y sus médicos especialistas consultores.
Con la firma de este documento declaro expresamente lo siguiente:

a) He recibido, leído y entendido una explicación por escrito de los estudios de laboratorio.
b) He recibido explicaciones apropiadas en relación a la enfermedad ______________ y las posibilidades de prevención/tratamiento y el objetivo, tipo, alcance y significado de los estudios de laboratorio
planificados, incluyendo los riesgos asociados a la colecta de sangre. Todas mis preguntas han sido respondidas. He tenido tiempo suficiente para reflexionar sobre esta información.
c) Con el consentimiento firmado, el Laboratorio almacenará sus datos personales, resultados médicos y muestra, los cuales están sujetos a confidencialidad médica. Solo usted como paciente y
únicamente por escrito puede otorgar la liberación de la información.
Yo doy mi consentimiento para que mis registros médicos y resultados sean almacenados y utilizados según lo estipulado por las normas legales y reglamentarias para el periodo legal hasta que yo
revoque mi consentimiento por escrito al Laboratorio.
d) Entiendo que los resultados también pueden servir para investigación y la mejora del diagnóstico y tratamiento de enfermedades raras. En estos casos, sus datos personales serán anonimizados o
encriptados (se crea un seudónimo) por lo que los mismos no podrán ser considerados como datos personales que lo identifiquen.
Doy mi consentimiento para que los resultados almacenados en la base de datos sean proporcionados y utilizados por médicos, científicos, investigadores y laboratorios que procesan las pruebas.
Entiendo que no será posible determinar mi identidad.
e) Adicionalmente a todo lo anterior, y conforme a la información que se me ha proporcionado, consiento a que mis datos personales e información relativa a exámenes médicos, sea anonimizada para
su posterior utilización a nivel estadístico, publicada en artículos científicos o médicos, y para fines educativos.
f) Doy mi consentimiento para que los datos anonimizados y no anonimizados puedan ser almacenados en bases de datos dentro y fuera del territorio nacional.
Además del tratamiento facultativo de mis datos personales, he sido informado que puedo retractarme de mi autorización y revocar este deseo en cualquier momento, sin la necesidad de proporcionar
una razón, y sin que haya sanción alguna. También entiendo que tengo derecho a no ser informado de los resultados de las pruebas (“el derecho a no saber”), caso en el cual daré a conocer mi decisión
con antelación a la entrega de las mismas. También conozco que puedo solicitar la interrupción de la prueba en cualquier momento del procedimiento, así como que mi material de prueba no anonimizado
sea destruido (incluyendo todos los componentes y los conocimientos obtenidos hasta dicho momento). Entiendo que no es posible solicitar la destrucción o la retractación del material médico
anonimizado.
Leído todo lo anterior, confirmo mi autorización para la realización de una toma de sangre para realizar estudios de laboratorio para analizar la cuestión médica anteriormente mencionada y para el
tratamiento de mis datos sensibles.
Firma del paciente (o representante/tutor): ______________________

POLÍTICA DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES

Antes de que usted decida entregar sus datos y/o los de su representado, es importante que lea la Política de Tratamiento de Datos Personales adoptada por el Responsable de Datos y en caso de estar
de acuerdo con la misma, firme el consentimiento acerca de los detalles del manejo que recibirán sus datos personales.
Al firmar el Consentimiento Informado usted acepta y autoriza expresa y voluntariamente, de manera gratuita y sin contraprestación alguna, sin que medie autorización adicional alguna de parte suya,
que sus datos personales tales como su nombre, fecha de nacimiento, número de cédula o identificación, dirección, números telefónicos, correos electrónicos, entre otros datos de contacto; y/o datos
sensibles sobre su condición sexual, de salud mental o física o afección, datos y/o resultados de las pruebas de laboratorio a practicarse incluyendo datos clínicos y paraclínicos, su género, su origen racial
o étnico, datos biométricos y demográficos; en adelante referidos a ellos como los datos; los cuales son requeridos para determinar su identificación, información de contacto y perfil de salud; serán
tratados de la siguiente manera:
1) Salvo las excepciones establecidas por la ley, los datos serán conocidos únicamente por: i) El laboratorio Responsable del Tratamiento, quien directa o indirectamente será el encargado de tomar las
muestras de sangre y biológicas prescritas, y de recopilar, usar y entregar los datos a su médico tratante; ii) El laboratorio tomador de la muestra, como Encargado del Tratamiento quien remitirá los
resultados al Responsable del Tratamiento; iii) La empresa farmacéutica patrocinadora del programa la cual podría ayudar con un posible tratamiento como encargado del manejo de la información
conocerá sus datos únicamente con fines estadísticos; iv) Organizaciones que abogan por los derechos de los pacientes; v) Su médico tratante u otros médicos consultores vi) Laboratorios que procesan
las pruebas. Por favor tome en cuenta que los resultados del examen pueden ser publicados en la literatura médica pero usted no será identificado, por lo tanto, cuando se trate de fines académicos
y/o estadísticos, se garantiza que sus datos de identidad serán suprimidos y los terceros recibirán la información en forma disociada de su identidad, es decir codificada con un nivel adecuado de
protección que asegure la máxima confidencialidad de dicha información.
2) Al firmar el consentimiento informado, acepta que la toma y transporte de las muestras así como la realización de los estudios y la veracidad de los resultados, podrán ser responsabilidad de
laboratorios terceros obligados a confidencialidad y bajo supervisión de TUDO BEM TUDO BOM ANDEAN, SAS. como Responsable del Tratamiento. Con la firma del consentimiento informado, manifiesta
estar de acuerdo en que el laboratorio le contacte y/o al médico tratante para solicitar información adicional relacionada a con el diagnóstico de las pruebas practicadas.
3) Los datos recolectados serán guardados digitalmente en una base de datos que permita posteriormente su asociación, confrontación o utilización. Toda la información recibida será codificada. Los
datos no estarán disponibles en internet u otros medios de comunicación masiva, salvo en las bases de datos de las sociedades mencionadas, quienes en todo caso garantizan la seguridad y
confidencialidad en el tratamiento de la información. Se garantiza que la muestra y los datos no serán usados en propósitos diferentes a los mencionados salvo previa autorización suya. Bajo ninguna
circunstancia se cederán y/o traspasaran y/o transferirán datos a integrantes de la organización, aun cuando sus funciones hayan cesado y/o a personas ajenas a las organizaciones referenciadas, salvo
previa autorización suya o que esto sea requerido por una autoridad debidamente facultada por ley o por resolución judicial, y previa notificación por escrito a usted como Paciente. La transferencia
internacional de los datos se realizara en todo caso a personas naturales o jurídicas que cumplan con los estándares mínimos de seguridad exigidos por las autoridades colombianas. Todo esto
estipulado en una cláusula de confidencialidad que hace parte del contrato suscrito entre los receptores de la información y el Responsable del Tratamiento.
4) Si se llega a requerir información sobre datos sensibles o sobre datos de niñas, niños o adolescentes, puede abstenerse de responder, al ser facultativo, no está obligado a autorizar el tratamiento de
estos datos o puede limitar la información que desea suministrar y sobre la cual autorizaría su tratamiento. El no suministrar sus datos sensibles no limita ni condiciona los servicios prestados por el laboratorio.
5) Los datos siempre le pertenecerán a usted y/o a su representado y por lo tanto como titular de la información tiene los siguientes derechos: i) Podrá obtener en cualquier momento y sin restricciones
la información acerca de la existencia de los datos que han sido recopilados y que son objeto de tratamiento. ii) Podrá de forma gratuita conocer, modificar, actualizar y rectificar sus datos personales
frente a los Responsables del Tratamiento o Encargados del Tratamiento, entre otros frente a datos parciales, inexactos, incompletos, fraccionados, que induzcan a error, o aquellos cuyo Tratamiento
esté expresamente prohibido o no haya sido autorizado. iii) Podrá solicitar prueba de la autorización otorgada al Responsable del Tratamiento salvo cuando esta no sea requerida legalmente; igualmente
que se le entregue personalmente una copia del registro que evidencie las modificaciones, actualizaciones, rectificaciones, revocatoria o eliminación de sus datos personales de la base de datos. iv) Será
informado por el Responsable del Tratamiento o el Encargado del Tratamiento, previa solicitud, respecto del uso que le ha dado a sus datos personales. v) Podrá presentar ante la Superintendencia de
Industria y Comercio quejas por infracciones a la ley de protección de datos personales. vi) Podrá revocar la autorización y/o solicitar la supresión o eliminación del dato, salvo que exista algún deber
legal o contractual, cuando en el Tratamiento no se respeten los principios, derechos y garantías constitucionales y legales. vii) Podrá acceder en forma gratuita a sus datos personales que hayan sido
objeto de Tratamiento, al menos una vez cada mes calendario y cada vez que existan modificaciones sustanciales a las políticas de tratamiento. Si retira su consentimiento los datos ya no podrán ser
utilizados ni compartidos con otros, aun así podrán utilizar los datos que les fueron compartidos antes que retirara su consentimiento.
6) Su consentimiento previo, expreso e informado para el uso de los datos no tiene una fecha de vencimiento específica, pero puede retirar su consentimiento y solicitar la supresión de los datos en
cualquier momento haciendo la notificación al Responsable y/o al Encargado del Tratamiento. La Política de Tratamiento entrará en vigencia el 31 de agosto de 2017.
Cualquier inquietud, solicitud de información, rectificación, verificación, consulta, petición o reclamo podrá presentarse ante el Responsable y/o Encargado del Tratamiento y se deberá realizar siguiendo el procedimiento
definido en la ley 1581 de 2012 y en su Decreto Reglamentarios 1377 de 2013, para lo cual podrá realizar su comunicación al correo electrónico: complementare@tbtbglobal.com o al celular (318) 786-0908.